Formulário Combinado
Por favor preencha este formulário em letra de IMPRENSA maiúscula
Abertura de Conta
É um Cliente existente?* Sim
Não
(Se sim, por favor preencha os dados das suas contas abaixo)
Número de Conta*
Para abertura de uma nova conta (a preencher pela agência):
Tipo de Conta:
Tipo de Cliente:
Informação Adicional:
Conta Salário
Colaborador
Código de produto
Conta Corrente
BAW
Nome da empresa
Código do vendedor
Conta Poupança
Outro
Código da empresa
Código do segmento
Conta Crescente
Subsegmento:
Conta Múltipla
Agência
Premier
Prestige
Personal
Detalhes do Cliente
Primeiro Requerente*
Outro requerente (titulares de contas solidárias, conjuntas ou mistas necessitam de preencher dois ou mais formulários)
Dados Pessoais*
Tipo de Cliente:
Funcionário
Título
BAW
Outro
Sexo: F
Nome(s)
Documento de Identificação:
BI
Passaporte
Local de Emissão
DIRE
outro
NUIT
Nº Doc. Identificação
Data de Emissão
Nacionalidade
M
Data de Nascimento
Naturalidade
D D /
M M /
A A A A
País de Residência
Filiação
Estado Civil:
Solteiro(a)
Regime de casamento
Casado(a)
Divorciado(a)
Bens adquiridos
Separado(a)
Comunhão geral de bens
Viúvo(a)
Separação de bens
Nº de dependentes
Nome do Conjuge
Endereço residencial
Tempo no endereço actual
Tempo no endereço anterior
Empregador
Se está a menos de três anos no endereço actual, indique o endereço anterior
Própria
Indique se a residência é:
Arrendada
Telefone de casa (e Indicativo)
Casa de familiares
Telemóvel e Indicativo (Obrigatório)
Outro
Correio electrónico
Dados de Emprego*
Ocupação
Trabalhador por conta própria
Nome da empresa
Tipo de contrato:
Trabalhador por conta de outrem
(Se trabalha por conta de outrem preencha os campos seguintes)
Departamento
Tempo Determinado
Indeterminado
Tempo de Serviço
Se o contrato é por tempo determinado, indique a validade
Rendimento Mensal Bruto?
Endereço do Local de Trabalho
Telefone do trabalho
Detalhes bancários do requerente
Banco
Nº de Conta
Tipo de Conta
Tempo no Banco
1.
2.
Total/Dívida
Pagamentos Mensais
Pessoal
Outros Cartões de Crédito
Crédito à Habitação
Nome do Banco emissor
Leasing
Limite de Crédito total e montante em dívida
Por favor complete a secção seguinte relativa
a pessoas de contacto em caso de emergência.
PARENTE (em endereço diferente do requerente)
Nome e Apelido
Nome e Apelido
Relação com o primeiro titular do Cartão
Relação com o primeiro titular do Cartão
Endereço
Endereço
Telefone (casa)
* Campos de preenchimento obrigatório
Telefone (casa)
Telefone (T)
1
Telefone (T)
FRE189
Empréstimos actuais
Formulário Combinado
Por favor preencha este formulário em letra de IMPRENSA maiúscula
Cartão de Débito
Solicita um Cartão de Débito?*
Sim
Não
(a ser preenchido pela Agência)
Nº do Cartão de Débito
Nº de Conta Associada ao Cartão
SMS Alerta
Solicita o serviço de notificação por SMS?
Nº de contas a associar ao serviço:
Sim
Não
(Se sim, preencha os campos abaixo)
1.
2.
3.
Nº de telemóvel a associar ao serviço: 1.
2.
3.
Correio electrónico a associar ao serviço: 1.
2.
3.
Língua em que pretende receber a SMS
Português
Inglês
Período em que não pretende receber a SMS:
das
h h : m m
às
h h : m m
Serviços de Canais Electrónicos
Pretende aderir aos serviços?
Sim
Seleccione os canais electrónicos que pretende subscrever:
Nº de contas a associar:
(Os Clientes que quiserem subscrever ao serviço de Internet Banking
podem fazê-lo na página de Internet do Banco - www.barclays.co.mz)
Não
Extracto Electrónico
1.
2.
Nº de telemóvel a associar ao Serviço:
Operadora Móvel
Correio electrónico para recepção do extracto electrónico
Conta Poupança Salário+
Pretende abrir uma Conta Poupança Salário+ ?
Sim
Código de Produto:
Não
Montante para abertura de conta
(A ser transferido da conta salário)
Prestige (214)
Personal (213)
Montante por extenso
(valor mínimo 1,000.00MT e valor máximo 500,000.00MT)
Montante por extenso
Montante de reforço
Conta para Débito
(do Barclays)
Pretende abrir uma Conta Poupança à Ordem?
Sim
Início
Fim
Código de Produto:
Não
Montante para abertura de conta
(A ser transferido da conta salário)
Premier (215)
Premier (215)
Prestige (214)
Personal (213)
Montante por extenso
(valor mínimo 5,000.00MT e valor máximo 500,000.00MT)
Montante por extenso
Montante de reforço
Conta para Débito
(do Barclays)
Fim
Início
Cartão de Crédito
Solicita um Cartão de Crédito?*
Sim
Não
Detalhes do Cartão de Crédito
Especifique o tipo de Cartão de Crédito (Barclaycard)*:
VISA Classic
VISA Gold
VISA Platinum World Miles
Limite solicitado*
Nome a colocar no Cartão*
Cartão Suplementar*
Precisa de um Cartão Suplementar?
Sim
Tipo de Cartão: VISA Classic
VISA Gold
Não
VISA Platinum World Miles
Informação adicional:
Nome a colocar no Cartão
(valor mínimo 5,000.00MT e valor máximo 500,000.00MT)
* Campos de preenchimento obrigatório
2
FRE189
Local de nascimento
Formulário Combinado
Por favor preencha este formulário em letra de IMPRENSA maiúscula
Apelido
Nacionalidade
Nome(s) próprio(s)
País de residência
Data de nascimento
Sexo: Masculino
BI/DIRE/Passaporte nº
Feminino
Data
Assinatura do titular
do Cartão adicional
Endereço electrónico
Instrução de Débito
Por favor indique a conta para débito dos pagamentos
Conta a abrir junto com o formulário
Conta com os detalhes abaixo
Número de Conta
Autorizo o Barclays a debitar a minha conta para o pagamento
mensal da minha dívida no valor de:
Agência
10%
100%
Outros
%
Entrega de extracto
Por E-mail
Ao domicílio
Ao serviço
Data
Assinatura do Cliente
Ao balcão domiciliário
Seguro Funeral
Deseja subscrever ao produto Seguro Funeral?
Sim
Não
Beneficiário
Documento de Identificação:
BI
Passaporte
DIRE
Contacto Telefónico (e Indicativo)
outro
Nº Doc. Identificação
Endereço
Instrução Permanente Para Reforços Crescente
Nº de Conta para Débito
Moeda
(do Barclays)
Início
Fim
Periodicidade: Mensal
Montante
,
Pretende abrir uma Conta de Depósitos Fixos?
Montante por Extenso:
Sim
Não
Montante para abertura de conta
(A ser transferido da conta salário)
Código de Produto:
Premier (215)
Prestige (214)
Personal (213)
Montante por extenso
(valor mínimo 5,000.00MT e valor máximo 500,000.00MT)
Montante por extenso
Montante de reforço
Conta para Débito
Pretende abrir uma Conta Poupança Pura?
(do Barclays)
Sim
Não
Montante para abertura de conta
Início
Fim
Código de Produto:
Premier (215)
Prestige (214)
Personal (213)
Montante por extenso
(A ser transferido da conta salário)
Montante por extenso
Montante de reforço
Conta para Débito
(do Barclays)
Início
Fim
Descoberto Bancário
Deseja subscrever um descoberto bancário?
Sim
Não
Montante para abertura de conta: Numerário
Extenso
Finalidade
Por favor indique a conta para débito dos seus pagamentos
Número de Conta
3
FRE189
Código da Agência
Formulário Combinado
Por favor preencha este formulário em letra de IMPRENSA maiúscula
Declaração do Cliente
Os dados pessoais inseridos neste formulário são obrigatórios e destinam-se à eventual adesão a quaisquer produtos ou serviços oferecidos e previstos no
presente documento, sendo tratados e processados informaticamente pelo Barclays Bank Moçambique, S.A. (“Barclays”) que assegura a confidencialidade
e tratamento dos mesmos em conformidade com a lei. O Cliente expressamente autoriza o Barclays a proceder ao tratamento dos dados que lhe sejam
transmitidos, os quais podem ser usados pelo Barclays no desenvolvimento da sua actividade ou na comercialização de novos produtos e/ou serviços,
incluindo acções realizadas através de aparelhos de chamada automática, aparelhos de telecópia, por correio electrónico, SMS – Serviço de Mensagens
Curtas, MMS – Serviço de Mensagens Multimédia, ou outros meios que permitam a recepção de mensagens independentemente da intervenção dos
destinatários. Mais autoriza a cedência dos respectivos dados a quaisquer entidades terceiras, incluindo entidades jurídicas do Grupo Barclays, com quem
tenha subcontratado operações de tratamento de dados pessoais, ou com quem mantenha relações de grupo e comerciais.
O Cliente declara que as informações por si prestadas são verdadeiras e correctas, ficando desde já o Barclays autorizado a confirmar a veracidade das
mesmas, directamente ou por intermédio de quaisquer entidades que forneçam informações comerciais ou de crédito, designadamente instituições de
crédito indicadas no presente formulário, Banco de Moçambique ou entidade patronal. A omissão ou inexactidão dos dados fornecidos pelo Cliente são da
sua inteira responsabilidade podendo impedir a concessão do produto solicitado.
Declara ainda ter recebido um cartão de débito não activado, com o número ___________________, válido até ___/___ e respectivo envelope selado com o
PIN. O Cliente também declara estar ciente que o mencionado cartão de débito será activado pelo Banco num prazo de 48 horas, desde que estejam
preenchidos todos os requisitos para o efeito.
No âmbito do regime FATCA o Cliente compromete-se a fornecer todas as informações e documentos adicionais que o Barclays lhe solicitar para efeitos de
cumprimento das respectivas obrigações de comunicação de informações exigidas pelo referido regime, incluindo a Autorização de Divulgação de
Informação e Requisitos FATCA, autorizando o Barclays a proceder à divulgação de informação junto das autoridades tributárias relevantes, renunciando a
quaisquer direitos que lhe assistam de limitar ou impedir a divulgação às autoridades tributárias, ao abrigo de leis de protecção de dados, de sigilo bancário
ou a fins aplicáveis, relativas à informação que o Barclays comunica para cumprir com as referidas obrigações
Concordo(amos) com os presentes termos e condições que nos forem entregues em cópia sobre todos os produtos subscritos no presente formulário,
depois de os ter(mos) lido e compreendido, pelo que em confirmação, assino(amos) a seguir.
Assinatura dos Titulares da Conta*
Data
D D /
M M /
A A A A
Data
D D /
M M /
A A A A
A Preencher pelo Banco*
Conferência de assinatura(s)
ID do Cliente
Balcão Barclays
Código do Balcão para levantamento do Cartão
Assinatura do Gerente/Sub-Gerente
Nome do Vendedor
Data
D D /
M M /
A A A A
Comentários
* Campos de preenchimento obrigatório
4
FRE189
Queira por favor contactar a Linha do Cliente Barclays, através do número 1223, para obter assistência prestada por uma equipa disponível 24 horas por dia.
