Revista nº-32 - ULS Castelo Branco

N.º 34
1º TRIMESTRE 2013 N.º 32
PROPRIEDADE
Unidade Local de Saúde de Castelo Branco
Anotada no Instituto da Comunicação Social
Depósito Legal - 105483/96
eISSN - 2182-2603
Latindex - Revista de Saúde Amato Lusitano 5057
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Dr. Sérgio Barroso (Oncologia)
ARTIGO ORIGINAL - PÁG. 6
À
PÁG. 14
DECISÃO DE “NÃO REANIMAR” EM CONTEXTO PRÉ-HOSPITALAR
ESTUDO DE OPINIÃO - EQUIPA VMER - UNIDADE LOCAL DE
SAÚDE, EPE - CASTELO BRANCO
ARTIGO ORIGINAL - PÁG. 15 À PÁG. 18
RASTREIO DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS NOS PROFISSIONAIS DO CENTRO DE SAÚDE DE VILA DE REI - PORTUGAL
E SEUS FAMILIARES
ARTIGO DE REVISÃO - PÁG. 19 À PÁG. 24
ALERGIA A VENENO DE HIMENOPTEROS
ARTIGO DE REVISÃO - PÁG. 25 À PÁG. 30
HEMOCULTURAS
CASO CLÍNICO - PÁG. 31 À PÁG. 35
DEFICIÊNCIA DE GLICOSE -6- FOSFATO DESIDROGENASE A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO - PÁG 36 À PÁG. 40
GIST GÁSTRICO - CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO- PÁG. 41 À PÁG. 46
COLECISTITE XANTOGRANULOMATOSA - A PROPÁSITO DE
UM CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO- PÁG. 47 À PÁG. 51
IN-EXSUFLAÇÃO MECÂNICA EM CUIDADOS INTENSIVOS
A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO DE ATELECTASIA PULMONAR
IMAGEM EM MEDICINA- PÁG. 52 À PÁG. 54
UNICYSTIC PLEXIFORM AMELOBLASTOMA - CASE REPORT
IMAGEM EM MEDICINA- PÁG. 55 À PÁG. 57
PNEUMATOSIS COLI: ASPECTOS ENDOSCÓPICOS E ALGUNS
ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS.
DOSSIER ESPECIAL- PÁG. 58 À PÁG. 73
III DIA DO INTERNO - RESUMOS - POSTERS E COMUNICAÇÕES
Dr. António Banhudo
Vivemos numa época de crise sócio-económica que não
poupa os profissionais de sáude. O congelamento da progressão nas carreiras e das respectivas vantagens materiais inerentes acarreta desmotivação cada vez mais notória. Para ultrapassar esta situação há que restaurar os
valores ético-científicos desviando os profissionais da
simples, embora merecida, recompensação material, no
sentido do reconhecimento inter-pares. Este resulta muito da informação que conseguimos transmitir daquilo que
é realizado pelas equipas multidisciplinares nas diversas
áreas de actuação em Hospitais e Centros de Saúde. As
publicações científicas são uma boa forma de o conseguir. A nossa Revista procura ser um órgão de divulgação técnico-científica na área da saúde que disponibiliza
o seu espaço aos profissionais que nos submetem os
seus trabalhos. Temos vindo a reestruturar os órgãos técnicos com o objectivo de melhorar aspectos
determinantes como sejam: o tempo de avaliação dos
trabalhos, a sua revisão, a qualidade, equilíbrio editorial,
assim como a periodicidade da publicação electrónica.
No primeiro editorial, da revista renovada, traçámos um
caminho e uma meta que pretendemos atingir, sabemos
que o percurso é sinuoso mas estamos habituados a desafios. Juntos, conseguiremos contribuir para restaurar a
vontade dos profissionais em desenvolver as suas actividades em busca da melhoria contínua e ainda revelar aos
colegas o que produzimos e submeter o que publicamos
ao escrutínio dos nossos pares.
DECISÃO DE “NÃO REANIMAR” EM CONTEXTO PRÉHOSPITALAR
ESTUDO DE OPINIÃO - EQUIPA DE VMER - UNDIDADE LOCAL DE
SAÚDE, EPE - CASTELO BRANCO
“Do not resuscitate” - Pré-hospital order
Opinion study - VMER - Local Health Uni
Bárbara Susana Clímaco REBELO (2),Cláudia Isabel Custódio Roque ISCA (1); ,Isabel Maria Barroca dos Santos LINO (1), João Pedro Oliveira VALENTE (3),Maria Leonor Rosa
Roque CASTELO(1),Paula Cristina Caldeira MARQUES (4), Silvia Cristina Gil Mendes LUCAS (1)
RESUMO
ABSTRACT:
Considerando a pessoa como um ser holístico que encerra em si a dignidade inerente à sua condição humana
é muito importante que o fim de vida seja considerado
um momento do ciclo vital em que todos os seus direitos devem ser respeitados. No que concerne à Decisão
de Não Reanimar (DNR) considera-se que existe necessidade absoluta de esclarecimento da sociedade em geral, e dos profissionais de saúde, em particular.
Neste intuito procedeu-se à implementação de um inquérito de opinião aos profissionais da Viatura Médica de
Emergência e Reanimação da Unidade de Saúde Local,
EPE de Castelo Branco, profissionais da emergência préhospitalar que se deparam muitas vezes com o dilema
da reanimação útil/fútil em contexto pré-hospitalar.
A DNR é uma questão que não tem resposta fixa. É importante saber quando e como iniciar eficazmente uma
reanimação, mas não menos importante é saber quando
devemos parar. As linhas que se seguem não se assumem com cariz de resposta, mas sim como um ponto
de reflexão sobre o fim da vida humana e o dilema ético
de iniciar ou suspender o suporte avançado de vida.
Considering the person as a holistic that carries with it
the inherent dignity of the human condition is very
important that the end of life is considered a time of
their life cycle in which all rights must be respected.
Regarding the decision Do Not Resuscitate (DNR)
considers that there is absolute need for clarification of
the society in general and health professionals in particular.
In this way, we proceeded to the implementation of an
opinion survey to the VMER-ULS, EPE, Castelo Branco
professionals, that work’s at pre-hospitalar emergency,
often faced with the dilemma of resuscitation useful /
futile
The DNR is an issue that has no answer. Is very
important know, when and how to start an effective
resuscitation, but no less important is knowing when
to stop. The next lines doesn’t take us answers, but
rather a point of reflection on the end of human life
and ethical issues related to start or stop advanced
life support.
Palavras-chave: Decisão de Não Reanimar (DNR); PréHospitalar.
Keywords: Do Not Resuscitate (DNR); Pre-hospital
context.
Correspondência do Autor: Bárbara Susana Clímaco Rebelo
Email: [email protected]
UNIDADE LOCAL DE SAÚDE E.P.E. :
HOSPITAL AMATO LUSITANO, CASTELO BRANCO
CENTRO DE SAÚDE SÃO MIGUEL, CASTELO BRANCO
1)
2)
3)
4)
LICENCIADO
LICENCIADO
LICENCIADO
LICENCIADA
EM
EM
EM
EM
ENFERMAGEM; MESTRANDA EM ENFERMAGEM DE SAÚDE INFANTIL E PEDIATRIA
ENFERMAGEM; PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO SOCIAL; MESTRANDA EM ENFERMAGEM DE SAÚDE INFANTIL E PEDIATRIA
ENFERMAGEM; PÓS-GRADUAÇÃO EM GESTÃO DE UNIDADES DE SAÚDE; MESTRANDO EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA;
ENFERMAGEM; ESPECIALIDADE E MESTRANDA EM ENFERMAGEM DE SAÚDE INFANTIL E PEDIATRIA;
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INTRODUÇÃO
“Não reanimar” significa não utilizar qualquer meio de
Suporte Avançado de Vida para manter a vida da pessoa. A pertinência desta temática imerge da dificuldade
e dos problemas éticos que a decisão citada suscita em
todos os seus intervenientes, não havendo uniformização desta decisão em Portugal. Citando Figueiredo [1] “a
sabedoria prática é um principio imprescíndivel da boa deliberação, isto é, permite avaliar uma determinada situação e decidir o momento correcto da acção.”
A BIOÉTICA E A SAÚDE
O termo “Bioética” surge pela primeira vez nos Estados
Unidos em 1971, através de Van Potter, numa obra
intitulada “Bioethics: Bridge to the Future” e posteriormente, por André Hellegers que lhe atribui um novo sentido,
o de ética biomédica. Emerge assim, a ciência que relaciona a vida com o comportamento do homem [2]. A
bioética médica e de enfermagem é uma ética normativa
cujo principal objectivo é estabelecer regras ou códigos de comportamento ético. Visa, essencialmente, a
qualidade dos cuidados prestados, em que todas as
ações desenvolvidas devem promover o bem do utente,
família e comunidade. Neste sentido surgem os princípios da “Beneficência”, da “Não Maleficência”, da “Autonomia” e da “Justiça” que obrigam o técnico de saúde a
precaver-se contra a obstinação terapêutica, não mobilizando meios tecnologicamente avançados quando é
previsível, do ponto de vista científico, que não se vão
obter os benefícios esperados.
O Relatório Belmont (1978) seguiu o pensamento de
Frankena (1963), incluindo a não-maleficência como parte
da beneficência e estabeleceu duas regras gerais: a de
não causar o mal e a de maximizar os benefícios possíveis e minimizar os danos possíveis. Para Beauchamp e
Childress (1994), a beneficência é uma acção feita em
benefício de outros, e o seu princípio estabelece esta
mesma obrigação, não o confundindo com benevolência (virtude de se dispor a agir no benefício dos outros).
Em qualquer acto médico existe o risco de causar dano,
mas dada a exigência da beneficência, é o dever de agir
no interesse do doente que prevalece, abstendo-se de
lhe causar dano ou de o enganar [3].
Já o “Princípio da Justiça” preconiza que cada pessoa
tenha tudo a que tem direito e que seja tratado com
equidade e igualdade. Os médicos e enfermeiros, pelos
seus conhecimentos e experiência, podem valorizar de
forma mais racional e objectiva a situação do doente,
tomando a atitude terapêutica mais relevante, para alcançar o bem-estar deste. Na prática diária dos profissionais de saúde é distinguida a manutenção da dignidade do indivíduo [1].
O profissional deixa de ser paternalista quando esclarece claramente o doente sobre as características da sua
doença, todas as hipóteses de tratamento bem como
as possibilidades de sucesso e os riscos de fracasso ou
de complicações, e lhe permite tomar as suas decisões
livremente. Se o não fizer , estará a infringir a autonomia
do doente. Mas, este consentimento “só é possível se o
doente possuir as faculdades mentais necessárias para
compreender a informação, e esta terá de ser facilitada de
forma adequada às competências do doente” [1].
Para Pellegrino (1988), nos últimos 25 anos, a autonomia
destronou a beneficência como o princípio da ética
médica [3]. Na reanimação como em qualquer outro procedimento de emergência, a consagração do “Princípio
da Autonomia” tem os seus limites mais estreitos. O consentimento para a reanimação cárdio-respiratória num
doente incapaz de comunicar a sua vontade, resultaria
certamente na sua morte! Aplica-se pois o “Princípio da
Beneficência”. Em emergência médica, os dilemas éticos
tomam outra proporção. Trata-se de escolher, num momento fugaz! Para isso não basta a simples intuição, nem
a boa intenção, nem a adesão aos costumes da medicina mas sim, uma adequada formação profissional que
permita identificar, enfrentar e resolver estes dilemas num
curto espaço de tempo. Pretende-se que os profissionais tomem a decisão correcta, tendo em conta todos
os factores relevantes e que evitem agir sob a pressão
da situação.
A BIOÉTICA EM CONTEXTO PRÉHOSPITALAR - ESTUDO DE OPINIÃO
O atendimento pré-hospitalar coaduna-se com um tipo
de assistência que merece destaque pelas suas particularidades. Carateriza-se por ser realizado fora do ambiente tradicional (hospitais ou centros de saúde), em que
os profissionais se deslocam para o local onde o doente
necessita de atendimento, num breve período de tempo. Este tipo de atendimento requer políticas e estratégias de saúde pública para que a vítima de doença súbita possa ser imediatamente atendida, reduzindo o seu
sofrimento. Os profissionais, em contrapartida, esperam
que o seu trabalho seja adequadamente reconhecido e
que lhes sejam fornecidas condições aceitáveis de trabalho e segurança.
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REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:6-14
Os profissionais de emergência devem possuir vastos
conhecimentos médicos, larga experiência no exercício
da profissão, capacidade de improvisação face a situações inesperadas e dedicação extrema à sua actividade, acrescida da necessidade de aplicar os fundamentos éticos, por vezes em ambientes tumultuosos e desafiadores. Frequentemente, familiares assistem em desespero a decisões e manobras assustadoras, mas vitalmente essenciais. Assim, a equipa de emergência deve
assumir a responsabilidade do saber científico, da necessidade da ação e do compromisso com a vida em
favor do bem-estar do paciente (princípio da
beneficiência), avaliando a gravidade do quadro clínico
apresentado e o risco de vida iminente. Após os momentos mais críticos, deve fornecer aos familiares todas
as informações necessárias com veracidade (Art. 46 do
Código de Ética Médica) [4].
A emergência médica pré-hospitalar teve, nos últimos
anos em Portugal, um grande crescimento, quer em meios técnicos, quer em recursos humanos. No nosso país,
a emergência médica pré-hospitalar é regulada e dirigida
pelo INEM (Instituto Nacional de Emergência Médica),
entidade coordenadora e participante no Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM). Actualmente, o INEM
entende que é prioritário reforçar a organização interna
do SIEM, devendo concentrar esforços na consolidação,
formação e diferenciação profissional. Este facto é essencial para continuar a melhorar o serviço prestado aos
cidadãos, permitindo salvar vidas e obter ganhos em
saúde, tendo em conta os princípios éticos.
Em 1965, Jude & Elam defenderam que o fundamento da
“Reanimação Cardio-Respiratória” (RCR) era “o doente ser
recuperável”, mas desde aí têm sofrido muitas e diversas modificações [5]. Como manobra de emergência, a
reanimação não requer consentimento informado e é
executada sob o princípio da beneficência. Contudo, o
doente terminal, ou com poucas hipóteses de sobrevivência por mais de que um período curto de tempo, ou
com deficiência grave e profunda levanta problemas e
dilemas de difícil resposta, elevando a preocupação, se
os esforços de reanimação estão a ser correctamente
empregues.
O doente inconsciente e que não possa exprimir a sua
vontade, constitui para a medicina moderna, um problema emocional, ético e jurídico, contudo o direito de ser
reanimado, faz parte das garantias de acesso à qualidade de vida. São conhecidas duas situações de excepção:
- Vontade do doente expressa em relação à RCR antes
da Paragem Cárdio-Respiratória (PCR)- é conhecido o direito que assiste o doente esclarecido recusar qualquer
tratamento médico, mesmo quando tal atitude resulte
num agravamento do seu estado ou mesmo a morte [6];
- Quando o médico achar que a RCR se revelará inútil refere-se aos casos em que, na opinião do médico assistente, tais manobras se revelem inúteis [6].
Nenhum médico está ética ou legalmente obrigado a
executar um tratamento, mesmo que pedido pelo doente, se esse procedimento se tornar inútil ou fútil. A futilidade deve ser definida em função da relação existente
entre tratamento, terapêutica e cuidado. Um tratamento é considerado fútil quando tem uma reduzida probabilidade de ter valor terapêutico, ou seja, quando acarreta riscos crescentes sem um benefício associado.
Introduzimos aqui o conceito de “Decisão de Não Reanimar”, bem como os seus intervenientes: o doente, os
familiares, o médico, o enfermeiro, a instituição e a sociedade em geral.
Uma PCR ocorrida em contexto extra-hospitalar, é habitualmente inesperada. A decisão de iniciar, continuar ou
suspender manobras de RCR, são tomadas pela equipa
médica no local. Na maioria das vezes, não se tem acesso à informação clínica, detalhada e precisa do doente,
pelo que, a reanimação é iniciada o mais rapidamente
possível, mesmo que existam dúvidas sobre o tempo
real da paragem e/ou sobre possíveis existências de
doenças graves (exceptuando os casos de lesão incompatível com a vida). Espera-se o início das manobras de
RCR, com eficácia cientificamente comprovada e rigor
na ação desenvolvida. Como noutras áreas da medicina,
as manobras de RCR são suportadas por “guidelines”,
mantidas em conformidade com o “estado de arte” pelo
Conselho Português de Ressuscitação (CPR), representante
em Portugal do European Resuscitation Council (ERC) [7].
A DNR é também clínica e eticamente aceitável à luz do
princípio da não maleficência, quando a relação riscobenefício é desequilibrada e excessivamente penosa para
o doente. A decisão de não reanimar uma vítima implica
idêntica responsabilidade ética e moral.
Alguns profissionais sentem que a DNR colide com o
princípio da beneficência e o dever profissional de impedir a morte da vítima por todos os meios disponíveis,
dando prioridade à vida biológica, ainda que penosa,
colocando em segundo lugar a qualidade da vida, face
à simples existência. Para alguns autores, o dever de
beneficência depende da probabilidade de êxito, quali-
8
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:6-14
dade de vida e duração da mesma.
Uma PCR ocorrida em contexto extra-hospitalar, é habitualmente inesperada. A decisão de iniciar, continuar ou
suspender manobras de RCR, são tomadas pela equipa
médica no local. Na maioria das vezes, não se tem acesso à informação clínica, detalhada e precisa do doente,
pelo que, a reanimação é iniciada o mais rapidamente
possível, mesmo que existam dúvidas sobre o tempo
real da paragem e/ou sobre possíveis existências de
doenças graves (exceptuando os casos de lesão incompatível com a vida). Espera-se o início das manobras de
RCR, com eficácia cientificamente comprovada e rigor
na ação desenvolvida. Como noutras áreas da medicina,
as manobras de RCR são suportadas por “guidelines”,
mantidas em conformidade com o “estado de arte” pelo
Conselho Português de Ressuscitação (CPR), representante
em Portugal do European Resuscitation Council (ERC) [7].
A DNR é também clínica e eticamente aceitável à luz do
princípio da não maleficência, quando a relação riscobenefício é desequilibrada e excessivamente penosa para
o doente. A decisão de não reanimar uma vítima implica
idêntica responsabilidade ética e moral.
Alguns profissionais sentem que a DNR colide com o
princípio da beneficência e o dever profissional de impedir a morte da vítima por todos os meios disponíveis,
dando prioridade à vida biológica, ainda que penosa,
colocando em segundo lugar a qualidade da vida, face
à simples existência. Para alguns autores, o dever de
beneficência depende da probabilidade de êxito, qualidade de vida e duração da mesma.
Alfaro-Lefevre (2001) considera que o dilema ético-moral envolve uma situação em que existem algumas intervenções possíveis, mas nenhuma delas parece
satisfatória, sendo uma exigência escolher a melhor de
todas. Podemos assim dizer, que existe um dilema ético
quando um profissional se questiona se uma intervenção é eticamente apropriada. A problemática da decisão é, assim, uma constante na vida dos profissionais, e
de forma mais evidente nos profissionais do meio préhospitalar [8].
Um modelo para a tomada de decisão, segundo Pilar
(1994), é um conjunto sistemático de princípios que
motivam e guiam as acções. Tais princípios justificam e
explicam as referidas ações, que se desenvolvem com
base nos objectivos vitais ou nos direitos dos outros,
relativamente ao cuidado de que carecem. No entanto,
o mesmo autor alerta para o facto de que é necessário
tomar consciência de que, não fazer nada, inibir-se de
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:6-14
atuar, também é tomar uma decisão, pelo que é preciso
avaliar as consequências de cada decisão antes de decidir [9].
É tremendo o impacto emocional, social e financeiro dos
doentes em encefalopatia anóxica. Este dramático quadro ocorre após cerca de 3 a 5 minutos de anóxia, e
leva muitas vezes os profissionais de saúde a julgaremna pior que a própria morte.
Contudo, o diagnóstico de “lesão cerebral irreversível”
ou “morte cerebral”, não é possível ser feito em ambiente pré-hospitalar, como tal, não deve ser utilizado como
critério para não iniciar ou suspender a RCR. Em Portugal, a legislação não é explícita quanto ao valor legal do
chamado “testamento vital” pelo que não será por si só
impedimento ao início da reanimação. Apenas o Art. 150º
do Código Penal Português (Capítulo IV - Dos crimes
contra a liberdade pessoal) regula a proteção da pessoa
jurídica face a intervenções e tratamentos médico-cirúrgicos sem consentimento do doente [10].
Com este artigo, pretendemos a promoção da reflexão
sobre a temática, para além de contribuir para que a sua
consciencialização seja uma realidade mais presente.
Neste intuito de abordagem dinâmica e com sentido
de manifestação por quem a conhece na prática, procedeu-se à implementação de um inquérito aos profissionais da Viatura Médica de Emergência e Reanimação
(VMER) da Unidade de Saúde Local, EPE (Entidade Pública
Empresarial) de Castelo Branco. Equipa constituida por
médicos e enfermeiros, que procedem à execução de
cuidados de saúde em contexto pré-hospitalar, aos quais
se coloca inúmeras vezes a questão : Reanimar, sim ou
não?
MATERIAL E MÉTODOS
CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO
ALVO
A VMER de Castelo Branco iniciou funções a 3 de Janeiro
de 2005. À data do estudo era constituída por 17 médicos e 18 enfermeiros, mantém a sua operacionalidade
em 100%.
A área de abrangência geográfica da VMER engloba o
concelho de Castelo Branco, Vila Velha de Ródão, Proença-a-Nova, Sertã, Vila de Rei, Oleiros, Penamacor e
Idanha-a-Nova, sendo por vezes solicitada a sua intervenção nos concelhos do Fundão e Covilhã. Salvar vidas torna-se uma tarefa árdua quando a distância que
separa o socorro da vítima pode ultrapassar os 90 Km’s.
Na realidade que vivemos, a capacidade de resposta da
9
VMER tem sido gradualmente optimizada, muitas vidas
são salvas, muitas vidas são prolongadas, pequenos
“milagres” são realizados.
Apesar dos membros da equipa de emergência médica
desempenharem funções distintas, todo o esforço e trabalho dos mesmos culmina na prestação de cuidados
ao doente no pré-hospitalar, em todas as suas dimensões. Esta é a realidade presente na equipa da VMERULS-CB, EPE, população alvo do estudo de opinião “ DNR
em Contexto Pré-Hopitalar”.
Foi aplicado um questionário anónimo a todos os elementos da equipa VMER. O questionário com seis questões fechadas tem o objectivo prinicipal de conhecer a
percepção dos profissionais de saúde que aqui
desempanham funções face à DNR em contexto préhospitalar.
A implementação do questionário foi autorizada pela
Comissão de Ética da referida instituição Unidade Local
de Saúde - Hospital Amato Luistano, EPE. As respostas
ao questionário foram tratadas de forma agregada, estando salvaguardada a confidencialidade dos dados
obtidos.
A análise estatística dos resultados, tem como objectivo a formulação de ilações contribuindo de algum modo,
para a reflexão. “Na perspectiva ética ninguem é dono do
saber. É necessário partilhar o conhecimento e aperfeiçoar
a praxis para que as decisões sejam íntegras e adequadas
ao fim bom, ao supremo bem e à felicidade da pessoa
humana” [1].
RESULTADOS
O anonimato inerente aos questionários ditou que 8 dos
questionários preenchidos não se encontravam identificados no que concerne à categoria profissional (Médico
ou Enfermeiro), pelo que a sua análise recaiu apenas nas
abordagens em que esta característica não era preponderante.
Gráfico 1: Caracterização da População
Alvo - Categoria Profissional.
1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012
1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012
1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012
1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012
1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012
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Gráfico 2: Caracterização da População
Alvo - Sexo.
10
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32 :6-14
Gráfico 3: Caracterização da
População - Idade (Anos).
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Analisando a questão número 1 (A DNR é 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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mais difícil de decidir em emergência 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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pré-hospitalar?), os dados revelam-nos 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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que para a classe médica parece ser mais 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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difícil tomar a decisão “Não Reanimar”. 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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42,85% dos médicos inquiridos concorda 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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que a “Decisão de Não Reanimar” é a mais 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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difícil de decidir em contexto pré-hospita- 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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lar. Apenas 16% dos enfermeiros que de- 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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sempenham funções na VMER partilham 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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dessa opinião, não existindo assim unifor- 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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midade de resposta entre médicos e en- 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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fermeiros. Esta conclusão, poderá indicar- 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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nos que no seio da equipa de saúde, ape- 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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sar da decisão conjunta e do espírito de 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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equipa vivenciado, a decisão final de « não 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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Gráfico 4: Questão 1- A decisão “Não Reanimar” é mais difícil de decidir em
reanimar », será fundamentalmente uma res- 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456
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emergência pré-hospitalar?
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(gráfico 4)
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ponsabilidade médica.
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A questão 2 do questionário (A presença
a DNR! Assiste-se a um índice de respostas divididas
da família do paciente, influencia a DNR?), à semeentre os questionários médicos e de enfermagem, com
lhança da anterior pergunta, denota um índice de resligeira prevalência para a concordância parcial (42,85%
posta bastante heterogénea entre médicos e enfermeido total dos inquiridos). Os enfermeiros discordam na
ros da VMER. As opiniões dividem-se entre a concorsua maioria (83,33%) com a questão apresentada. Este
dância total, concordância parcial e também
indicador poderá levar-nos a reflectir sobre o facto dos
discordância, sobre o facto da presença da família do
enfermeiros não atribuirem um papel fundamental aos
paciente no momento da assistência pré-hospitalar pomeios técnicos existentes no meio hospitalar, ou por
der influenciar na DNR tomada pela equipa da VMER.
outro lado, sentirem que o equipamento bem como os
No que se refere à questão 3 (A limitação de meios
conhecimentos, que se encontram ao seu dispor são
humanos e técnicos interfere na DNR ?), esta presuficientes para que a tomada de decisão “não reanitende investigar no seio da equipa da VMER, se a limitamar” seja em consciência e responsabilidade ética.
ção tecnológica e de meios humanos (de diferentes áreA questão 2 do questionário (A presença da família do
as profissionais), em contexto extra-hospitalar, condiciona
11
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:6-14
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Gráfico 5: Questão 3 - A ausência de meios humanos e técnicos interfere na DNR?
paciente, influencia a DNR?), à semelhança da anterior pergunta, denota um índice de resposta bastante
heterogénea entre médicos e enfermeiros da VMER. As
opiniões dividem-se entre a concordância total, concordância parcial e também discordância, sobre o facto da
presença da família do paciente no momento da assistência pré-hospitalar poder influenciar na DNR tomada
pela equipa da VMER.
No que se refere à questão 3 (A limitação de meios
humanos e técnicos interfere na DNR ?), esta pretende investigar no seio da equipa da VMER, se a limitação tecnológica e de meios humanos (de diferentes áreas profissionais), em contexto extra-hospitalar, condiciona
a DNR! Assiste-se a um índice de respostas divididas
entre os questionários médicos e de enfermagem, com
ligeira prevalência para a concordância parcial (42,85%
do total dos inquiridos). Os enfermeiros discordam na
sua maioria (83,33%) com a questão apresentada. Este
indicador poderá levar-nos a reflectir sobre o facto dos
enfermeiros não atribuirem um papel fundamental aos
meios técnicos existentes no meio hospitalar, ou por
outro lado, sentirem que o equipamento bem como os
conhecimentos, que se encontram ao seu dispor são
suficientes para que a tomada de decisão “não reanimar” seja em consciência e responsabilidade ética.
Na questão 4 (Os princípios éticos, que evitam o
tratamento fútil prevalecem sempre na DNR?), 47%
do total dos inquiridos (médicos e enfermeiros) concorda que os príncipios ético-profissionais evitam a obstinação terapêutica, procurando balizar a conduta profissional pela consciência. No entanto, verificamos ainda
uma percentagem significativa de profissionais (29,41%)
que discorda da afirmação apresentada nesta questão,
factor que poderá ser alvo de reflexão.
Gráfico 6: Questão 4 - Os
princípios éticos, que evitam
o tratamento fútil
prevalecem sempre na DNR?
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REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:6-14
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experiência profissional da 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901
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equipa da VMER é 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901
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determinante na DNR?.
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Na questão 5 (A experiência profissional da equipa
da VMER é determinante na DNR?), assistimos a uma
uniformidade de respostas entre classes profissionais
(médico e enfermeiro), existindo 85,29% do total dos
inquiridos a concordar (total ou parcialmente) com o facto da experiência profissional precedente de cada um,
ser decisiva e determinante no momento de “Não Reanimar” em contexto pré-hospitalar. (gráfico 7)
Por último, a questão 6 (A dificuldade burocrática inerente à Certificação de Óbito intervém na DNR?),
permitiu-nos constatar que 28 profissionais (de um total de 34 inquiridos), discordam com a afirmação mencionada nesta questão. Analisando em detalhe as respostas de médicos e enfermeiros, existe uniformidade de
resposta, concluindo que a burocracia inerente à
certificação de óbito em meio pré-hospitalar, não interfere com a DNR. Podemos concluir que, a tomada de
decisão por parte do médico é baseada em dados científicos que demonstram o estado irreversível do doente,
porém é sempre uma decisão difícil de tomar, e em contexto pré-hospitalar muito mais. A ausência de linhas
orientadoras sobre a DNR, pode motivar cada profissional a agir de forma “que pense ser a mais correta”, não
existindo uma uniformidade global. Deste modo, constatámos que a homogenidade de resposta entre ambos
os grupos profissionais nem sempre é possivel, no entanto prevalece. Factor este, que realça a experiência
peculiar existente entre cada classe, médicos e enfermeiros, pois apesar de trabalharem em equipa com objectivos comuns apresentam observações da prática
distintas.
DISCUSSÃO
Em ética não há verdades absolutas, há sim princípios
de referência que devem nortear o comportamento e as
decisões, em função do contexto em que são invocadas
e da experiência de quem os utiliza. A ética médica assenta num pressuposto do valor fundamental - a Vida
Humana. A Ética em emergência surge como forma de
reflexão. O avanço tecnológico motiva o profissional de
saúde, buscando profissionalismo, usando técnicas avançadas em doentes, para dar respostas a procedimentos
terapêuticos, justificados pela necessidade de proteger
a vida humana [8].
Com os avanços tecnológicos surgem novos paradigmas
para a Bioética, os investigadores do mundo contemporâneo recorrem a novos conhecimentos técnicos. É neste ambiente marcado pela dor, sofrimento, medo da
morte, ansiedade, desejo de ser atendido como pessoa
e não com simples objecto que surge a transformação
no agir humano. A humanização na saúde necessita ser
resgatada urgentemente.
Qualquer abordagem do tema “Reanimação” envolve
inúmeras faces, sejam éticas, técnicas, morais ou jurídicas. Podemos referir que todos os doentes acometidos
de PCR, devem ser reanimados, com excepção aos casos anteriormente referidos.
Pela análise dos dados obtidos, a valorização do item
“A DNR é mais difícil de decidir em emergência pré-hospitalar” revela preocupação por parte do médico (42,85%)
uma vez que lhes cabe a decisão de iniciar ou não tratamento de suporte avançado de vida e/ou suspendê-lo,
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REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:6-14
sem ter acesso à informação clínica detalhada do doente. O médico tem a obrigação ética de respeitar a vontade, não devendo interferir com juízos de valor pessoais e garantir o direito de ser reanimado antes de discutir a DNR. A Lei Portuguesa é clara e explícita, nesta
matéria, assinalando com clareza que a decisão final é
médica. Mas, em contexto pré-hospitalar, tudo é mais
complexo! Estamos cientes que as decisões tomadas
acerca do fim de vida de um doente não são certamente fáceis e a abstenção de tratamentos desproporcionados como é o caso da decisão de não reanimar, pode
colocar dilemas éticos aos profissionais de saúde.
Em relação ao item “A limitação de meios humanos e
técnicos interfere na DNR?”, os profissionais denotam
confiança nos meios e materiais que possuem ao seu
dispor na realização das suas técnicas, sendo os enfermeiros aqueles que demonstram maior nível de confiança, discordando da questão (83% dos 55,88% que discordam totalmente).
A análise dos resultados à questão “Os princípios éticos
que evitam o tratamento fútil prevalecem sempre na
DNR?” é contrária à nossa expectativa, uma vez que,
apenas 47% dos inquiridos concordam totalmente com
esta medida e existe uma percentagem moderada de
profissionais que discorda (29,41%). Talvez a justificação para esta atitude resida no fato de alguns profissionais privilegiarem o princípio da beneficência e da justiça, em detrimento de outros, nomeadamente situações
em que o respeito pelo princípio da autonomia pode
colidir com o da beneficência, não-maleficência ou da
justiça.
Do ponto de vista ético e do ponto de vista jurídico, a
decisão de não reanimar e suspensão de medidas de
suporte avançado de vida, não diferem. É importante
saber quando e como iniciar eficazmente uma reanimação, mas não menos importante é saber quando devemos parar. Os profissionais de de saúde não são obrigados a prestar cuidados de saúde cujo objetivo não seja
o benefício do doente. Para a variável experiência profissional, não se verificaram grandes diferenças estatísticas nos dois grupos profissionais estudados, em que
ambos consideram a experiência profissional uma peça
fundamental na tomada da DNR [8].
CONCLUSÕES
Após realização desta análise, concluímos que a temática
da “DNR” em contexto pré-hospitalar, é uma área de
escassa referência bibliográfica. Sugerimos que sejam
efetuados mais estudos nesta dimensão, de forma a
explorar e a aumentar os conhecimentos sobre este tema
que ainda levanta muitas controvérsias, e que, possivelmente, permitirá uma padronização na aplicação da DNR,
contribuindo para uma maior qualidade de vida e respeito pela dignidade do doente e do profissional de
saúde que dele cuida.
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14
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:6-14
RASTREIO DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS NOS
PROFISSIONAIS DO CENTRO DE SAÚDE DE VILA
DE REI – PORTUGAL E SEUS FAMILIARES
Screening of Staphylococcus aureus in Ocupational Health Center of Vila de Rei – Portugal and their families
Francisco RODRIGUES1, Hugo GERALDES2, Tiago BARATA3, Sílvia BEATO4, Carina SANTOS5, Emília GONÇALVES2, Elsa ALVES2.
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: O Staphylococcus aureus (S. aureus) surge como
uma das principais bactérias associadas aos cuidados de
saúde, nomeadamente na sua vertente meticilino resistente (MRSA), sendo um importante factor de mortalidade para os pacientes. Muitas vezes é adquirido por estes
através do contato com os Profissionais de Saúde. Estes
são assim um veículo prioritário na possibilidade de transmissão desta bactéria aos doentes, que por si só já se
encontram imunodeprimidos. Existe ainda a possibilidade de num futuro de imunossupressão destes Profissionais de Saúde esta bactéria ser uma das principais responsáveis por situações de patologia.
Objectivos: Avaliar a prevalência de S. aureus e MRSA nos
Profissionais de Saúde do Centro de Saúde de Vila de Rei.
Material e métodos: O estudo incidiu sobre 10 Profissionais
de Saúde e 10 dos seus Familiares. A todos foi feita uma
zaragatoa nasal, com posterior pesquisa da presença de
S. aureus e MRSA, através de metodologia manual (catalase,
coagulase, meio de cultura MANITOL (bioMérieux) e através de metodologia automatizada VITEK 2
(bioMérieux).Resultados: Obteve-se uma prevalência geral
na amostra de 10% de S. aureus, sendo que os Profissionais
de Saúde surgem com um valor de 10% e os Familiares
dos Profissionais de Saúde com uma prevalência de 10%.
Em relação ao MRSA a prevalência obtida, em ambos os
grupos, foi de 0%.
Discussão: A partir dos resultados percebe-se que os valores
obtidos estão muito abaixo dos esperados e atingidos em
vários trabalhos internacionais, que encontram sempre valores mais elevados tanto de S. aureus como de MRSA.Conclusão:
Pode-se associar estes bons valores a uma actuação técnica
correcta, por parte dos Profissionais de Saúde deste Centro
de Saúde.Pese embora, os resultados obtidos neste trabalho
não corroborarem os estudos realizados na área, a sua
prevalência na comunidade e Profissionais de Saúde deve ser
alvo de contínua vigilância e preocupação.
Palavras-chave: Staphylococcus aureus; Staphylococcus
aureus meticilino resistente (MRSA); Profissionais de Saúde;
Introduction: Staphylococcus aureus (S. aureus) has
emerged as one of the main bacteria associated with
health care, particular in its methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA), being an important factor
in mortality for patients. It is often purchased by these
by contacting the Health Professionals. These are just a
vehicle priority in the possibility of transmission of
bacteria to patients which in itself already
immunocompromised. There is still the possibility of a
future immunosuppresion of these Health Professionals
is to be one of the main bacteria responsible for disease
situations.
Objective: To evaluate the prevalence of S. aureus and
MRSA in the Health Professionals Health Center of Vila
de Rei.Material and Methods: The study focused on 10
Health Professionals and their Families (10). Everyone was
a nasal swab, with subsequent detection of the presence
of S. aureus and MRSA, using manual methods (catalase,
coagulase, MANITOL culture medium (bioMérieux) and
by automated methods, VITEK 2 (bioMérieux). Results:
Results showed an overall prevalence in the sample of
10%, and the Health Professionals come up with a value
of 10% and the Family of Healthcare Professionals with a
prevalence of 10% for the presence of S. aureus.
Regarding MRSA prevalence obtained in both groups
was 0%.
Discussion: From the results we see that the values are
far below the expected and obtained in various
international studies, which are always much higher
values of S. aureus as MRSA. Conclusion: We can associate
these good values to a good technical action on the
part of the Health Professionals.Although the results of
this work do not corroborate the studies in the area, its
prevalence in the community and Health Professionals
should be subject to continuous surveillance and
concern.
Keywords: Staphylococcus aureus; MRSA; Health
Professionals.
15
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:15-18
INTRODUÇÃO
O Staphylococcus aureus (S. aureus) surge como um enorme problema na área da Saúde Pública, nomeadamente
quando associado a infeções adquiridas durante os cuidados de saúde (IACS). Para além da natural agressividade
desta bactéria, a sua variante resistente à meticilina
(MRSA) é cada vez mais comum, principalmente na
mucosa nasal dos Profissionais de Saúde, que podem
atuar como portadores, servindo de veículo para a passagem do microrganismo de doente a doente1,2.Surge
como cada vez mais importante, à semelhança do que
se faz atualmente nos Países Nórdicos, um rastreio aos
Profissionais de Saúde, a fim de constatar o seu estado
de portador e poder atuar preventivamente, resultando
em ganho de qualidade, e também de segurança para o
próprio e para os doentes com os quais contata.
enças crónicas e contato com portadores (importância
do rastreio aos Familiares diretos dos Profissionais de
Saúde3).Atualmente surge como uma das principais bactérias associadas às infeções nos cuidados de saúde,
apresentando-se como causa de mortalidade bastante
importante nos doentes com algum tipo de
imunossupressão4.
1.2 - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Existem várias metodologias para o seu diagnóstico em
laboratório, sendo que o método automatizado, com
recurso a um conjunto de provas bioquímicas é o mais
utilizado. Pode ainda recorrer-se, para o seu despiste, a
metodologia de aglutinação, com a utilização de partículas látex sensibilizadas, ou com a sementeira do produto biológico em meios de cultura diferenciais5.
1 - STAPHYLOCOCCUS AUREUS
1.3 - TRATAMENTO
Coco Gram positivo, que pode ser um habitante normal
da flora Humana, sem qualquer tipo de risco aparente,
mas que, contudo, numa baixa de imunidade do seu
portador ou na possibilidade de ser transmitido a um
doente se pode revelar extremamente patogénico.É também uma bactéria muito associada a infeções alimentares, nomeadamente pela sua enorme capacidade de resistência ao NaCl, tornando-a bastante comum em determinados alimentos da dieta mediterrânea2.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece a
importância do rastreio, afim da identificação dos portadores assintomáticos e do seu necessário tratamento,
nomeadamente quando estes indivíduos possam, pela
sua actividade diária, constituir um risco para os seus
pacientes, que ao encontrarem-se habitualmente
imunodeprimidos surgem como um terreno fértil e propício à invasão e desenvolvimento da bactéria, com
consequências de aumento da morbilidade e mortalidade do paciente6.
1.1 - MRSA
O Staphylococcus aureus resistente à meticilina está a
aumentar a sua prevalência, nomeadamente nos Profissionais de Saúde. Em comunidade os seus valores tendem a ser baixos. Os principais fatores de risco que podem influenciar a sua presença são a existência de um
internamento recente numa Unidade de Saúde, exposição a terapêutica com antibióticos, frequência de locais
de Saúde (nomeadamente dos seus trabalhadores), do-
OBJETIVOS
O principal objetivo deste trabalho é conhecer a
prevalência de Staphylococcus aureus na mucosa nasal
dos funcionários do Cento de Saúde de Vila de Rei.
Este
trabalho
tem
como
objetivos
complementares:Relacionar a profissão desempenhada
com a prevalência de Staphylococcus aureus;Avaliar a
prevalência de Staphylococcus aureus nos Familiares dos
Correspondência do Autor: Professor Doutor José Barbas Rodrigues
Email: [email protected]
TRABALHO
LABORATORIAL REALIZADO NA
ESCOLA SUPERIOR
DE
SAÚDE DR. LOPES DIAS, INSTITUTO POLITÉCNICO
DE
CASTELO BRANCO
E NA
UNIDADE LOCAL
DE
SAÚDE
DA
GUARDA
1) DOUTOR EM SAÚDE PÚBLICA PELA UNIVERSIDADE DE SALAMANCA, MESTRE EM MICROBIOLOGIA CLÍNICA PELA UNIVERSIDADE DE COIMBRA, FACULDADE DE MEDICINA. COORDENADOR DA
LICENCIATURA EM ANÁLISES CLÍNICAS E DE SAÚDE PÚBLICA DA ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DR. LOPES DIAS DO INSTITUTO POLITÉCNICO DE CASTELO BRANCO.
2) ESTUDANTES DO CURSO DE LICENCIATURA EM ANÁLISES CLÍNICAS E DE SAÚDE PÚBLICA, ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DR. LOPES DIAS DO INSTITUTO POLITÉCNICO DE CASTELO BRANCO.
3) LICENCIADO EM ANÁLISES CLÍNICAS E DE SAÚDE PÚBLICA PELA ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DR. LOPES DIAS DO INSTITUTO POLITÉCNICO DE CASTELO BRANCO. ASSISTENTE DA
LICENCIATURA EM ANÁLISES CLÍNICAS E DE SAÚDE PÚBLICA DA ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DR. LOPES DIAS DO INSTITUTO POLITÉCNICO DE CASTELO BRANCO
4) MESTRE EM CIÊNCIAS BIOMÉDICAS PELO INSTITUTO DE HIGIENE E MEDICINA TROPICAL. ASSISTENTE DA LICENCIATURA EM ANÁLISES CLÍNICAS E DE SAÚDE PÚBLICA DA ESCOLA SUPERIOR DE
SAÚDE DR. LOPES DIAS DO INSTITUTO POLITÉCNICO DE CASTELO BRANCO.
5) MESTRE EM MICROBIOLOGIA PELA UNIVERSIDADE DE AVEIRO. ASSISTENTE DA LICENCIATURA EM ANÁLISES CLÍNICAS E DE SAÚDE PÚBLICA DA ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DR. LOPES DIAS
DO INSTITUTO POLITÉCNICO DE CASTELO BRANCO. TÉCNICA DE ANÁLISES CLÍNICAS E DE SAÚDE PÚBLICA NA UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DA GUARDA.
16
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:15-18
Profissionais de Saúde do Centro de Saúde de Vila de
Rei;Relacionar a prevalência de Staphylococcus aureus nos
Familiares dos Profissionais de Saúde com a sua
profissão;Identificar a presença de Staphylococcus aureus
resistente à meticilina tanto nos Profissionais de Saúde
como nos seus Familiares.Relacionar o número de serviços diferentes onde os Profissionais de Saúde desempenharam funções nos últimos cinco anos, com a presença
de Staphylococcus aureus;Avaliar a importância dada a
este tema por parte dos Profissionais de Saúde.
MATERIAL E MÉTODOS
A amostra foi constituída por 20 indivíduos, sendo 10
Profissionais de Saúde do Centro de Saúde de Vila de
Rei e 10 Familiares desses Profissionais. A escolha da
amostra foi aleatória, tendo sido constituída pelos Profissionais de Saúde que se encontravam escalados em
funções no Centro de Saúde de Vila de Rei no dia da
colheita e ainda pelos seus Familiares que optaram por
se dirigir ao Centro de Saúde de Vila de Rei nesse mesmo dia.Foi realizada uma colheita nasal, com zaragatoa,
a todos os participantes e aplicado um inquérito sóciodemográfico. As zaragatoas foram semeadas em meios
de cultura apropriados (Manitol e MRSA Cromogenic
(biomerieux). Foram ainda realizados os testes de catalase
e coagulase.Todas as culturas positivas para
Staphylococcus aureus foram confirmadas, através de sistema automatizado VITEK, sendo posteriormente realizado o seu antibiograma. O tratamento estatístico dos
dados foi efetuado através do programa Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS), versão 16.0 para
Windows, para determinação de frequências e teste de
÷2 da independência, para avaliar a associação entre as
variáveis, considerando como significativo o valor de p
<0,05.
HIPÓTESES
Para a realização deste trabalho sustentámo-nos em algumas hipóteses:
1.Existe uma elevada prevalência de Staphylococcus
aureus entre os Profissionais de Saúde;
2.Os Familiares dos Profissionais de Saúde, independentemente da sua profissão base, apresentam níveis elevados de prevalência de Staphylococcus aureus, devido
ao contato com possíveis portadores;
3.Existe uma elevada prevalência de Staphylococcus
aureus resistentes à meticilina (MRSA) entre os Profissionais de Saúde;
RESULTADOS
Foram rastreados vinte indivíduos, sendo 50% Profissionais de Saúde e 50% Familiares de Profissionais de Saúde. De entre os Profissionais de Saúde, 50% são Enfermeiros, 20% Médicos, 20% Auxiliares e 10% Administrativos. Em relação à profissão dos Familiares dos Profissionais de Saúde verifica-se que 50% são Estudantes, 20%
Administrativos, 10% Comerciantes, 10% Enfermeiros e
10% Reformados.Foi avaliado o número de serviços de
saúde em que os Profissionais de Saúde desempenharam as suas funções nos últimos cinco anos, constatando-se que 73,9% estiveram sempre neste mesmo Centro
de Saúde, 21,7% desempenharam funções em dois serviços e 4,3% estiveram em três serviços de saúde diferentes nos últimos cinco anos.A totalidade dos Profissionais de Saúde, assim como dos seus Familiares, nunca
realizou qualquer rastreio para esta bactéria, embora
também todos eles (100%) considerem importante a sua
realização.Em relação à prevalência de S. aureus, esta
apresentou-se positiva em 10% dos elementos da nossa
amostra, sendo que 50% destes eram Profissionais de
Saúde.O Profissional de Saúde que apresentou S. aureus
positivo era Enfermeiro, do sexo masculino, ao passo
que o Familiar de Profissional de Saúde que também
apresentou positividade para este microrganismo era
Comerciante e também do sexo feminino. Verificou-se
que não existia relação de parentesco entre ambos.
DISCUSSÃO
Não poderíamos começar esta discussão sem salientar
o facto de a participação neste trabalho, tanto por parte dos Profissionais de Saúde, como dos seus Familiares
ter sido muito elevada. A maioria dos Profissionais de
Saúde que desempenham atividade profissional no Centro de Saúde de Vila de Rei realizou o rastreio, tendo
ainda despertado os seus próprios Familiares para o
mesmo. Há uma prova, inequívoca da necessidade de
prosseguir com estes trabalhos, pois o interesse dos Profissionais de Saúde é cada vez mais elevado, o que demonstra uma consciencialização cada vez maior, não
só com a sua saúde, mas principalmente com a problemática das infeções associadas aos cuidados de saúde7. No trabalho agora apresentado foi encontrada uma
prevalência de 10% de S. aureus na amostra total. De
entre os Profissionais de Saúde a prevalência foi também de 10%.Quando comparada com trabalhos recentes em organizações semelhantes, constata-se que
estamos perante valores muito baixos, pois seria de es17
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:15-18
perar, de acordo com publicações atuais, prevalências
na casa dos 20 a 40% de S. aureus8. Já em relação ao S.
aureus meticilino resistente (MRSA) o cenário ainda é mais
animador, uma vez que não foram detetados nos Profissionais de Saúde aqui analisado, sendo que se poderia,
em comparação com estudos internacionais, admitir
valores que variavam entre 5% e 20% de portadores na
mucosa nasal 4 .Se integrarmos os valores que
correspondem aos Familiares dos Profissionais de Saúde
(podendo estes ser considerados população geral) em
relação à prevalência de S. aureus (10%), observamos
que estamos perante valores muito baixos, quando comparados com trabalhos que fazem este mesmo rastreio
à população geral, cujos valores variam entre 20% e 40%9.
Já comparando em função do S. aureus meticilino resistente (MRSA), cujo valor obtido neste trabalho foi de
0%, constata-se, uma vez mais, a existência de um nível
inferior ao esperado na população em geral, que rondaria os 1% a 2%10. Ressalve-se ainda que, não obstante de
os Familiares de Profissionais de Saúde poderem ser considerados no grupo de população geral, eles apresentam um fator de risco teórico, que se prende com a convivência diária com indivíduos potencialmente
portadores11.Há ainda a reter deste estudo, a preocupação demonstrada, não só, como já vimos, pelos Profissionais de Saúde que estão no terreno a tratar os pacientes, mas também pelos dirigentes da Instituição, que
rapidamente se apressaram a dar o seu aval para a realização do trabalho, demonstrando que também eles
estão despertos e conscientes para a problemática12.
CONCLUSÃO
Com este trabalho podemos concluir que existe um interesse, por parte dos Profissionais de Saúde, assim como
dos seus dirigentes, no controlo desta bactéria.Podemos
ainda constatar que este Serviço de Saúde surge com
valores muito positivos, indicativos de boas práticas clínicas e de bons cuidados de higiene, uma vez que os
seus Colaboradores apresentam valores muito baixos de
prevalência de S. aureus na mucosa nasal e ainda nenhum
deles possui MRSA positivo.Conseguiu-se testar as três
hipóteses colocadas no início do trabalho, constatandose que nenhuma se mostrou verdadeira. Todos os
objetivos delineados para este trabalho foram concretizados.
AGRADECIMENTOS
Os autores gostariam de agradecer à empresa
PROBIOLÓGICA SA, à empresa FRILABO SA, ao Diretor do
Laboratório de Patologia Clínica da ULS da Guarda, à
Direção da Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias e à
Direção da ULS de Castelo Branco por todo o apoio prestado durante este trabalho.
Um agradecimento especial a todos aqueles que acederam colaborar neste trabalho.
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18
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:15-18
ALERGIA A VENENO DE HIMENÓPTEROS
HYMENOPTERA VENOM ALLERGY
Alexandra RODRIGUES1, Joana RIBEIRO2
RESUMO
ABSTRACT
Inúmeros insetos podem provocar reações locais mas
uma picada de himenópteros (abelhas e vespas) pode
ser fatal. A picada de himenópteros tem de ser tratada
de forma atempada e correta tanto em meio pré hospitalar como hospitalar. No entanto se for feito um correto diagnóstico pode ser prevenida e tratada. A presente
revisão pretende alertar para os riscos destas picadas e
orientar sobre o seu tratamento.
Palavras-chave:
Alergia, himenópteros, reações à picada, tratamento.
Many insects cause local reactions after a bite sting hurt,
but in same people, they could be fatal. Hymenoptera
stings must be correctly identified on time in order to
establish an effective treatment, both in a hospital as in
pre-hospital environment. However, a correct diagnosis
can prevent and treated a dramatic situation. The aim of
this review is to alert for the risks and treatment of this
insect stings.
Keywords:
Venom allergy, hymenoptera, sting reactions, treatment
INTRODUÇÃO
ENTOMOLOGIA
De entre as muitas espécies de insetos que podem provocar reações alérgicas, são as abelhas e vespas as responsáveis pelas reações de maior gravidade. As manifestações orgânicas são variadas, podendo ser apenas
locais ou de maior gravidade originando-se uma reação
sistémica. A reação anafilática pode representar, para
um pequeno número de pacientes, um risco fatal, e ocorre devido ao desenvolvimento de IgE específica contra
os componentes do veneno1,2.
As abelhas e as vespas (vespa de terra e vespa do papel) são insetos pertencentes à ordem dos hymenoptera
(himenópteros) existindo várias famílias relacionadas5 (figura 1)
, que abundam em toda a Europa nomeadamente no
nosso país.
Em geral, as picadas de insetos produzem uma reação
local, existindo situações potencialmente mortais. Os
insetos da ordem hymenoptera são habituais causadores
de picadas acidentais2.
Os himenópteros são uma ordem de insetos com metamorfose completa, dois pares de asas solidárias durante
o voo e cuja larva não pode sobreviver sozinha, contando com mais de 100000 espécies. Nestas espécies constam as abelhas e as vespas6.
A abelha (Apis mellifera) é um inseto social herbívoro
que vive em colmeias e produz mel e cera. As abelhas,
mais concretamente as obreiras, possuem no final do
abdómen um aguilhão venenoso utilizado para defesa da colmeia, também conhecido como ferrão, que
apresenta um extremo dentado que impede a sua saída, pelo que o inseto morre por evisceração após a
picada7. Já as vespas (Vespa sp., Vespula sp. e Polistes
sp.) são também animais sociais, de abdómen anelado de cor amarela e negra. De hábito carnívoro, as
vespas fêmeas são providas tal como as abelhas obreiras de um aguilhão venenoso, mas que não fica inserido na vítima picada. A espécie Vespa frequentemente
INCIDÊNCIA
A prevalência na Europa de pessoas alérgicas ao veneno de himenópteros é de 20%, podendo existir reações
locais ou sistémicas. Nos apicultores a prevalência pode
variar entre 15% a 43%, sendo as reações sistémicas graves mais raras nas crianças2,3. Bilò et al. estimam a incidência de casos fatais na Europa entre 0,009 e 0,45 por
milhão de habitantes por ano, resultando em cerca de
100 mortes/ano4.
Em 1993 a Academia Europeia de Alergologia e
Imunologia Clínica (EAACI) publica as primeiras recomendações relativamente à administração de imunoterapia
específica com veneno de himenópteros. Cinco anos
depois, em 1998 a OMS em colaboração com as Academias Europeia e Americana de Alergologia e
Imunologia Clínica (EAACI e AAAAI) publica um artigo de
opinião conjunto sobre a eficácia da vacina2.
1.ENFERMEIRA A DESEMPENHAR FUNÇÕES NO SERVIÇO DE URGÊNCIA DA ULSCB, EPE
2.ESTUDANTE DE 4º ANO DA LICENCIATURA EM ENFERMAGEM DA ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DR. LOPES DIAS
19
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:19-24
Figura 1- Classificação taxonómica dos insetos himenópteros mais relevantes desde o ponto de alergia
na Península Ibérica (adaptado de Krishna et al.)5
situa os seus ninhos nos ocos dos troncos e no solo,
enquanto que os da espécie Vespula sp. costumam
ser aéreos, predominando em ambientes rurais 7. Quanto às vespas do papel (Polistes sp.), também carnívoras, podem alimentar-se de néctar das flores. Distinguem-se das outras espécies pelo seu abdómen
fusiforme. De carácter predominantemente urbano,
formam colónias habitando em característicos ninhos
de papel6,7 (figuras 2 a 6).
A potencial gravidade das reações de
hipersensibilidade a picadas ocorre em pessoas com anticorpos IgE específicos contra o veneno destes insetos, desenvolvidos diretamente através da exposição a
picadas prévias3.
O desenvolvimento de IgE específica contra os componentes do veneno presente
no aguilhão de alguns himenópteros pode
causar imediatamente após a picada dois
tipos de reações alérgicas: reações locais
e reações sistémicas ou generalizadas1.
As reações locais exuberantes recebem
este nome quando o edema no local da
picada tem um diâmetro superior a 10 cm
de diâmetro e podem demorar entre 24
horas e uma semana até a sua total resolução. Quando a picada acontece na cabeça ou na face, a sintomatologia é de
maior gravidade, pois para além do edema
local, há ocasiões em que pode aparecer
edema laríngeo, com a consequente obstrução das vias aéreas superiores. Perante
esta situação o doente deverá ser vigiado
em meio hospitalar. As reações
sistémicas ou anafiláticas são mais frequentes no grupo etário dos 20 anos, e aparecem caracteristicamente
CLASSIFICAÇÃO DAS REACÇÕES À
PICADA
O veneno presente no aguilhão é composto por diversas substâncias, segundo as espécies, assim o veneno
da abelha é constituído por fosfolipase A2, hialuronidase,
melitina, fosfatase ácida, apamina e péptido 401, no
entanto o veneno de vespa (Vespula e polistes) contém
fosfolipase A1, hialuronidase, fosfatase ácida, antigénio
5 (neurotoxina) e quinina, capazes de produzir uma
reação alérgica2. Por outro lado, existem outros compostos comuns a eles tais como a histamina, dopamina,
noradrenalina e proteases, causadores de dor, edema e
leve inflamação local1.
Figura 2 - Abelha (Apis mellifera)
Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Abelha-europeia
20
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:19-24
tação brusca de grandes quantidades de veneno de
múltiplas picadas em simultâneo destes insetos (cerca de 50 picadas nas crianças e mais de 100 no adulto), e que uma vez ter sido instaurado tratamento urgente no local, o doente deve ficar em observação e
fazer terapêutica em meio hospitalar (anti-histamínicos,
corticóides e antibiótico)6. No entanto, há casos documentados de diversas reações raras (vasculites, doença do soro, glomerulonefrite, etc.) de escassa frequência de aparição8.
DIAGNÓSTICO DE ALERGIA AO VENENO
DE HIMENÓPTEROS
Figura 6 - Dolichovespula sylvestris
Fonte: http://www.uknature.co.uk/D.sylvestris-info.html
entre os 15 a 20 minutos após a picada, embora em
alguns casos o seu tempo de latência pode chegar
até as 72 horas. A sintomatologia deste tipo de reações
compreende manifestações sistémicas: cutâneas (urticária/angioedema), gastrointestinais, respiratórias
(broncospasmo) e cardiovasculares (hipotensão, angina e até o shock distributivo) podendo ser classificadas em graus em função da gravidade clínica, de acordo com a escala de Müller (Tabela 1)8. Por outro lado, também existem as reações tóxicas, resultado da liber-
O diagnóstico de alergia ao veneno de himenópteros
baseia-se na história clínica de reação local exuberante ou sistémica a uma picada e na demonstração da
existência de IgE específica para o veneno do inseto
agressor, através da realização de provas cutâneas e
ou testes in vitro para doseamento sérico da IgE específica9,7.
Para elaborar a história clínica é impreterível avaliar a
reação à picada, percebendo se é alérgica ou não,
determinando a sua gravidade e optando pelo tratamento a seguir5,10. Certos dados devem constar na história clínica, nomeadamente qual o inseto causador
da picada, identificação que nem sempre é fácil para
o utente. Determinadas características diferenciam alguns insetos, como referido anteriormente, nomeadamente sabendo que a abelha deixa um ferrão fixo na
pele, enquanto as vespas (Vespa, Vespula e Polistes)
não.
Tabela 1 - Classificação das reações à picada segundo Müller
Fonte: Adaptado de Pedro M.E., Tavares B.8
21
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:219-24
No entanto, ainda que a identificação do inseto não
seja imediatamente conseguida, são fundamentais dados como o número de picadas, época do ano em
que ocorreu, local e características da lesão (se apresenta ou não ferrão)2,9,7.
Os testes cutâneos devem realizar-se quando o utente
sofreu uma reação sistémica e quando se considera a
imunoterapia específica como tratamento adequado.
Através dos testes cutâneos os mastócitos são estimulados com estrato de veneno. Perante a dificuldade frequente de identificar o himenóptero causador
da reação, estas provas realizam-se com todos os
extratos disponíveis, tendo em conta os dados presentes na história clínica. As provas não devem ser
realizadas nas duas semanas que se seguem à picada
para evitar falsos negativos. No entanto, alguns autores recomendam a realização das provas imediatamente após a reação e algumas semanas mais tarde, conseguindo-se melhores resultados, já que alguns pacientes só demonstram sensibilização na primeira semana após a picada7.
Ainda assim, cerca de um terço dos doentes com história de reação sistémica grave com picada de himenóptero
têm testes negativos. Ocorrem ainda casos fatais de
anafilaxia em que estudos in vitro revelam níveis muito
baixos de IgE. Por este motivo, consideram-se os seguintes
critérios de diagnóstico de alergia a veneno de
himenópteros em doentes inclusivamente com testes
diagnósticos de resultado negativo9:
1.História de anafilaxia induzida pela picada de
himenóptero;
2.Testes cutâneos intradérmicos negativos com veneno
Figura 3 - Vespa (Vespula sp.) Fonte: http://es.wikipedia.org/wiki/Avispa
puro;
3.Testes in vitro negativos para todos os venenos;
4.Ausência de imunoterapia com veneno de himenóptero,
prévia ou atual;
5.Reação anafilática numa nova picada.
No entanto poderá ser feita imunoterapia específica com
veneno de himenópteros em adultos e crianças com história de reação sistémica onde tenha havido comprometimento
respiratório, cardiovascular, angioedema e urticária de modo
a manter a qualidade de vida dos doentes. Existem estudos
que nos referem que cerca de 80% de doentes com alergia
a veneno de himenópteros ficam protegidos com este tipo
de tratamento11. A imunoterapia específica deverá ser feita
em meio hospitalar com administrações mensais durante
um período que pode ir dos 3 aos 5 anos8.
A atuação dos profissionais de saúde (médicos e enfermeiros) perante a picada de himenópteros é de grande
importância tanto na área pré-hospitalar (primeiros cuidados) como no serviço de urgência (estabilização e tratamento sintomático) como posteriormente com o encaminhamento para a consulta da especialidade (tratamento
específico, prevenção e capacitação do utente). No serviço de urgência a observação é um instrumento de grande
importância de modo a identificar os principais sintomas
das reações graves á picada, o profissional deverá manter
o doente calmo e colaborante durante o tratamento.
TRATAMENTO
O tratamento de urgência efetua-se de acordo com o
tipo de reação que o paciente apresenta2.
Perante uma reação local e presença de ferrão, este
Figura 4 - Vespa do papel (Polistes dominulus)
Fonte: http://fr.wikipedia.org/wiki/Polistes_dominula
22
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:19-24
Fig. 7 - Anapen Adulto® (0,3 mg) e Anapen Júnior® (0,15 mg)
Fonte: http://www.emergencyresponse.com.au/anaphylaxis.html
deve ser removido imediatamente, sem ser comprimido
para não haver libertação adicional de veneno. A colocação de frio sobre o local ajuda a reduzir a dor e o
edema. Deve ser realizada lavagem do local com água e
sabão, desinfetando-se posteriormente com
iodopovidona de forma a prevenir a infeção, assim como
a utilização de antihistamínicos2.
Por outro lado, perante uma reação sistémica, o tratamento de eleição imediato é a administração de adrenalina
pela sua rapidez de ação e potência, sendo a via intramuscular a via de administração preferencial5,10,12. Independentemente da resposta ao tratamento imediato, da
presença de sintomas potencialmente mortais e da necessidade de observação prolongada, a pessoa picada
deve ser encaminhada imediatamente para o hospital.
Pode ser também importante o tratamento da anafilaxia
através da adoção de outras medidas como a reposição
rápida de fluidos por via intravenosa. Por vezes, a administração de anti-histamínicos e corticosteroides podem
aliviar a presença de sintomas cutâneos1,2.
Caso a reação sistémica não ceda ao tratamento imediato deve-se:
1.Administrar novamente adrenalina IM;
2.Puncionar veia periférica para administração de terapêutica
3.Administrar anti-histamínicos, corticosteroides;
4.Monitorizar o doente;
5.Colocar oxigénio por máscara facial;
6.No caso de broncospasmo, realizar nebulização com
Salbutamol1,8.
Os utentes com risco de reação à picada de himenópteros
devem ser portadores de um estojo de emergência que
contenha uma caneta-seringa para auto-injecção13, denominado por ANAPEN®, com uma dose única de adrenalina2.
Em Portugal está disponível nas farmácias mediante prescrição médica, no caso dos adultos a dosagem é de 0,3
mg de adrenalina e nas crianças de 0,15 mg de adrenalina
(figura 7)
que deverá ser administrado na face externa da
coxa durante cerca de 10 segundos8.
REPICADURA
O risco de desenvolver uma nova reação sistémica depois de uma repicadura ronda os 20% para utentes que
sofreram uma reação generalizada prévia de carácter
leve, e os 50% para aqueles que sofreram uma reação
mais grave. Estes dados sugerem que o grau de gravidade da reação é um fator essencial para determinar o
risco de reexposição. A repicadura intra-hospitalar com
himenópteros vivos é um método utilizado, principalmente, para avaliar a eficácia da imunoterapia com veneno puro. Também se utiliza para fins de investigação
para conhecer os mecanismos da anafilaxia14.
Em Portugal esta prova de provocação com
himenópteros vivos não é utilizada8.
CUIDADOS A TER DE MODO A EVITAR A
PICADA
Existem diversas medidas de prevenção a ter em conta
de modo a prevenir a picada de himenópteros8,9, princi23
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:19-24
palmente quando se é alérgico ao veneno. Referimos
essencialmente:
1.Evitar roupa colorida e perfumes;
2.Evitar estender roupa ao ar livre;
3.Evitar comer ao ar livre ou mexer em fruta ou comida;
4.Evitar mexer nos contentores do lixo;
5.Evitar a proximidade de colmeias;
6.Evita o uso de perfumes ou ambientadores;
7.Em casa coloque redes de proteção nas portas e janelas;
8.Evitar atividades ao ar livre (jardinagem, cortar relva
ou andar descalço na relva);
9.Não se aproximar de zonas arbustivas, árvores de fruto ou caixotes de lixo, colmeias ou ninhos de vespa;
10.Evite correr, montar a cavalo, andar em bicicleta ou
mota em zonas de campo de modo a evitar a colisão
com estes animais;
11.Manter-se vigilante em zonas com piscina;
12.Manter as janelas do automóvel fechadas, quando
em viagem;
13.Evitar movimentos bruscos quando uma abelha/ vespa se aproxima.
7.Nevot Falcó, S.; Guilarte Clavero, M. Hipersensibilidad a veneno de
himenópteros in Protocolos de Inmunología Clínica y Alergología. Asociación
Española de Pediatría y Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica.
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2012 em: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/11himenopteros.pdf
8.Pedro, M. E.; Tavares, B. Alergias a veneno de himenópteros in Taborda
Barata, L. et al (2011). Fundamentos de Imunoalergologia – da epidemiologia ao
tratamento, Lidel: edições técnicas, 153-164
9.Pedro, M. E.; Santos, M.. Controvérsias em Imunoalergologia – Venenos,
alergia sem IgE., Rev Port Imunoalergol 2009 (17). 7-11
10.Bonifazi, F. Jutel, M., Bil B. M. et Al.. Prevention and treatment of
hymenoptera venom allergy: guidelines for clinical practice. Allergy 2005:
60: 1459–1470
11.Lang, R., Hawranek, T. Hymenoptera Venom Immunotherapy and Field
Stings. J Investig Allergol Clin Immunol 2006; Vol. 16(4): 224-231
12.Ben-Shoshan M, Clarke AE. Anaphylaxis: past, present and future. Allergy.
2011; 66: 1–14.
13.Frew A.J. What are the ‘ideal’ features of an adrenaline (epinephrine)
auto-injector in the treatment of anaphylaxis? Allergy 2011; 66: 15–24.
14.Soriano, V., Férnandez, J. et al.. Repicaduras intrahospitalarias con
himenópteros – Artículo de opinión. Alergologia e Inmunologia Clínica. 2000.
(6) Vol.15, 388-393.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A reação à picada de himenópteros pode ser muito grave e mesmo fatal, mas com o diagnóstico e tratamento imediato e adequado é possível revertê-la. É importante que a pessoa alérgica ao veneno de himenópteros
seja referenciada e acompanhada em consultas da especialidade (imunoalergologia) para esclarecer o diagnóstico e avaliar a realização de imunoterapia específica bem como fazer um adequado ensino na administração de terapêutica de urgência fora das unidades
hospitalares.
BIBLIOGRAFIA
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1v0n1601a13086722pdf001.pdf
2.Pedro, M. E. Alergia ao veneno de himenópteros, Rev Port Imunoalergol.
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1220.
6.Oliveira, L. (1997). Nova Enciclopédia Larousse. Lisboa: Círculo de Leitores,
Lda.
Figura 5 - Vespula sp.
Fonte: http://es.wikipedia.org/wiki/Vespidae
24
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:19-24
HEMOCULTURAS
BLOOD CULTURES
Paulo Manuel Ferreira da COSTA1, Maria Eufémia Quelhas de Carvalho CALMEIRO2, Rosa Maria Santos da SILVA3
RESUMO
ABSTRACT
É um desafio para qualquer clínico o tratamento rápido
e eficaz das bacteriémias.
Neste contexto, as hemoculturas são um exame importante na sua identificação permitindo muitas vezes a
adequação da antibioterapia empírica inicial.
Neste artigo são referidos alguns dos estudos mais recentes publicados na literatura. Com base nesses estudos, os autores fazem uma revisão do conceito de
hemoculturas e algumas das suas controvérsias: quando realizar, método de colheita, quantidade necessária
de sangue, número necessário culturas, hemoculturas de
aeróbios e anaeróbios.
Palavras-chave:
Hemoculturas; Colheitas de hemoculturas; Contaminação
It is a challenge for any clinician to do a prompt and
effective treatment of bacteraemia.
In this context, blood cultures are an important exam in
their identification, often allowing the adequacy of initial
empirical antibiotic therapy.
This article contains references to some of the more
recent studies published in the literature. Based on these
studies, the authors review the concept of blood
cultures and some of its controversies: when implement,
sampling method, the necessary amount of blood,
number of cultures required, aerobic and anaerobic
blood cultures.
Keywords:
blood culture, blood cultures sampling; Contamination
INTRODUÇÃO
envolvido 2,3 . A contaminação culmina no uso
inapropriado de antibióticos, no eventual desenvolvimento de resistências, bem como no desperdício de recursos financeiros. Bates et al reportaram um aumento de
20% nas despesas hospitalares resultantes da realização de testes adicionais, tratamento antibiótico e aumento do tempo de internamento4. As hemoculturas são
uma prática comum nos hospitais, contudo ainda existem várias controvérsias no que respeita aos vários
condicionantes deste procedimento.
A bacteriémia é sinónimo de infecção que pode frequentemente ser ameaçadora da vida, e como tal, o reconhecimento da sua presença é de extrema importância.
A identificação dos microrganismos responsáveis permite que os antibióticos de largo espectro usados no
tratamento inicial empírico, possam ser substituídos por
outros de espectro mais reduzido e apropriado. As culturas de sangue são um dos procedimentos mais importantes efectuados no laboratório de microbiologia clínica.1 Uma das suas principais limitações é o potencial de
contaminação da amostra que pode resultar da introdução de microrganismos oriundos da pele do doente, mãos
do técnico, equipamento contaminado ou durante o
processo laboratorial. Desse modo, o sucesso depende
em grande parte, dos métodos usados na sua colheita.
Está comprovado que se consegue obter uma redução
da contaminação usando uma técnica de colheita apropriada e recorrendo a formação educacional do pessoal
1 - INTERNO INTERNATO MÉDICO DE MEDICINA INTERNA;
2 - ASSISTENTE MEDICINA INTERNA;
3 - ASSISTENTE GRADUADA MEDICINA INTERNA
SERVIÇO DE MEDICINA , HOSPITAL AMATO LUSITANO, UNIDADE LOCAL
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:25-30
DE
SAÚDE
DE
QUAIS OS DOENTES QUE DEVERÃO
REALIZAR HEMOCULTURAS?
Uma vez que a prevalência de bacteriémia é baixa, a
maior parte das culturas é colhida em doentes com baixo índice de bacterémia5. Assim, é de importância crucial
seleccionar os doentes candidatos às hemoculturas,
evitando a realização de culturas desnecessárias. Será
possível então evitar o uso desnecessário de antibióti-
CASTELO BRANCO
25
cos (resultantes de culturas falsos positivos) reduzindose os gastos inerentes? Com esta perspectiva, vários
autores tentaram criar modelos capazes de prever o risco de bacteriémia. Bates et al6 e Leibovici et al7, usando
variáveis clínicas e analíticas simples (como a temperatura, presença de abdómen agudo, suspeita de
endocardite, comorbilidades, cateter venoso central,
entre outras) criaram modelos que se mostraram úteis
nas amostras testadas, mas que falharam na validação e
reprodutibilidade. Jaimes et al8 conseguiram uma relação estatisticamente significativa entre as variáveis tempo
de internamento, uso de cateter venoso central, idade
superior a 30 anos, frequência cardíaca e”90, temperatura e”37.8ºC, leucócitos e”12000 e o risco de
bacteriémia. Mais recentemente, Tokuda et al9 criaram
um algoritmo simples, de fácil utilização, capaz de classificar os doentes, com febre aguda, em diferentes grupos de risco de bacteriémia (baixo, intermédio e alto). O
algoritmo foi realizado usando como variáveis, a presença de arrepios, frequência cardíaca e diagnóstico
médico de baixo risco de bacteriémia. Consideraram diagnósticos de baixo risco doenças como faringite aguda, bronquite aguda e agudização de DPOC, diarreia infecciosa aguda, síndrome virusal, doença inflamatória
pélvica, otite média aguda, sinusite aguda e processo
não infeccioso. Este estudo à semelhança de outros anteriormente realizados, mostrou a importância dos arrepios na detecção de bacteriémia. Estes autores chegam
mesmo a defender que deveria ser obrigatório inquirir
todos os doentes febris acerca da presença de arrepios.
O algoritmo proposto também carece de
reprodutibilidade. Paul et al10, por seu lado, criaram um
sistema informático (TREAT), usando não só variáveis clínicas, mas também probabilidades estatísticas, capazes de identificar doentes com baixo risco de bacteriémia
(obtiveram resultados estatisticamente significativos,
com poder de discriminar presença de bacteriémia). Contrariamente, aos anteriores este programa conseguiu ser
reproduzido com eficácia em diferentes amostras. Contudo o sistema informático falhou na identificação de 7
doentes com bacteriémia, que considerou como sendo
de baixo risco, e portanto não merecedores de
hemoculturas. Os autores concluíram que o programa
pode não só melhorar a selecção dos doentes que deverão realizar hemoculturas (evitando o uso desnecessário de antibióticos e o desperdício de recursos financeiros), como identificar indivíduos de alto risco que
podem beneficiar de exames mais caros e específicos,
nomeadamente análises moleculares. Referem, contudo,
que este programa deverá ser avaliado noutros hospitais e sob outras condicionantes. A procalcitonina também tem sido incluída em modelos de decisão.11 Reller L
et al12, na revisão que efectuaram, definiram apenas duas
indicações para as quais se deve realizar hemoculturas:
1) nos doentes hospitalizados, com febre (e”38ºC) combinada com leucocitose ou neutrofilia, antes do uso de
terapia antibiótica sistémica; 2) em infecções localizadas ou sistémicas incluindo, suspeita de sepsis, meningite, osteomielite, artrite, pneumonia bacteriana aguda
não tratada, febre de origem desconhecida em que abcessos ou outras infecções bacterianas são suspeitas
ou possíveis.
MÉTODO DE COLHEITA
Por definição, a especificidade de uma hemocultura está
directamente relacionada com o número de resultados
falsos positivos. Ao se reduzir a contaminação, ou seja,
os falsos positivos, aumentar-se-á por conseguinte a
especificidade deste importante meio de diagnóstico.5
Pelo que, se torna importante definir o melhor método
de colheita5,12,13, de modo a minimizar os riscos de contaminação. A colheita deve, preferencialmente, ser efectuada num local limpo; todo o equipamento deve estar
acomodado num recipiente limpo; o equipamento potencialmente reutilizável (ex. torniquete) deve ser limpo
e descontaminado previamente; efectuar lavagem correcta das mãos; colocação de material de protecção
individual; escolher o local a puncionar e efectuar uma
correcta desinfecção da pele (ver tabela 1).
O recurso a elementos treinados na realização de
flebotomias e colheita hemoculturas diminui a taxa de
contaminação3. É, pois, desaconselhável a utilização de
qualquer técnico para o fazer, contrariando a prática vigente na maioria dos hospitais portugueses. A incorrecta de desinfecção da pele parece ser a principal causa
de contaminação, contudo sabe-se que pelo menos 20%
das bactérias alojadas na pele sobrevivem às técnicas
de desinfecção (algumas bactérias encontram-se em
camadas profundas da pele ou em outras estruturas que
os anti-sépticos não conseguem penetrar)5. Existem vários estudos comparativos das diferentes soluções
iodadas existentes, contudo apesar de se verificar diferentes taxas de contaminação, esta parece depender
mais de técnica usada em detrimento do tipo de solução usada5. Os laboratórios que detectarem contaminações superiores a 3%, deverão implementar medidas de
reeducação, uma vez que a maioria se deve à má técni-
26
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:25-30
Tabela 1: regras para desinfecção da pele e
colheita de hemoculturas
Tabela 2: numero de culturas de
acordo com patologia
Fonte: DGS
27
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:25-30
ca de flebotomia, nomeadamente limpeza da pele inadequada.
QUAL O VOLUME DE SANGUE
RECOMENDADO?
O volume máximo a inocular deve respeitar as normas
do fabricante, no entanto o volume mínimo também deve
ser tomado em consideração, uma vez que volumes
baixos podem ser insuficientes para o crescimento
bacteriano (as culturas podem ser falsamente negativas12,14). Segundo as normas da Direcção Geral da Saúde13, no caso dos adultos, deve-se inocular 10 a 30 ml e
nas crianças 1 a 5 ml de sangue (nas crianças são necessários menores volumes porque nestes a concentração
de microrganismos durante o período de bacteriémia é
maior). Não se deve encher demasiado os frascos pois
pode causar leituras falsamente positivas; para melhor
controlo de volume deverá marcar-se o nível no frasco
antes da colheita.
PODEM SER REALIZADAS POR
CATETERES?
A facilidade de obter amostras de sangue pelo cateter
já existente é tentadora. Esta prática é contudo controversa, uma vez que alguns autores referem aumento do
potencial de contaminação da amostra e do doente,
pela manipulação do cateter. Falagas et al15, fizeram uma
revisão da literatura publicada entre 1970 e 2005 sobre
o tema. Da análise dos dados, chegaram à conclusão
que a colheita de hemoculturas por cateter, em doentes
críticos ou com doença maligna, mostra uma maior sensibilidade e valor preditivo negativo, comparativamente
com as culturas de sangue periférico. Daqui advém que,
realizando culturas através do cateter, se falhará menos
na identificação dos casos verdadeiros de bacteriémia,
e esta será excluída com mais segurança nos casos de
culturas negativas. Os autores defendem, que em certas
populações, e na presença de cateter, se deverá fazer
pelo menos uma colheita pelo cateter15. Quando se compara as culturas efectuadas com sangue colhido através
de uma linha arterial e por venopunção, os resultados
obtidos pelas duas técnicas são equivalentes15.
QUANTAS COLHEITAS SE DEVEM FAZER
E QUANDO?
De um modo geral, na maioria dos doente adultos, serão suficientes 3 hemoculturas de volume apropriado. O
número óptimo vai, no entanto, depender do estado clí-
nico do doente, grau de suspeição de infecção e a urgência do tratamento12. Idealmente deveriam ser realizadas com o mínimo de uma hora de intervalo (no sentido de maior probabilidade de detectar microrganismos
nas bacterémias intermitentes) e antes do inicio da
antibioterapia, no entanto em situações de emergência,
ou em doentes com alta probabilidade de bacteriémia
continua, o intervalo pode ser encurtado para 10 minutos ou menos, colhidas em locais diferentes. Nos doentes em que se suspeite de bacteriémia intermitente ou
bacteriémia por agentes normalmente contaminantes,
deverão ser realizadas vários grupos de culturas com 6
a 36 horas de intervalo12. Apesar do exposto, alguns
autores defendem não existir diferença significativa entre as culturas obtidas simultaneamente comparativamente com as obtidas em intervalos. A colheita de apenas uma hemocultura é raramente aconselhável ou suficiente. Duas culturas podem ser suficientes nos casos
em que se prevê que o agente não seja um potencial
contaminante (ex: em doentes com pneumonia ou sepsis
de origem intra-abdominal). O uso de 3 culturas é normalmente adequado quando se suspeita de bacteriémia
continua e a probabilidade de bacteriémia é alta (ex:
doentes com suspeita de endocardite infecciosa que não
receberam antibióticos). Por último, o uso de 4
hemoculturas pode ser razoável no caso de alta probabilidade de bacteriémias e se suspeite que o microrganismo envolvido seja um contaminante comum (ex:
Staphylococcus coagulase-negativo), nomeadamente nas
situações de endocardite em válvula prostética e infecções endovasculares devido a dispositivos infectados
(ex: pacemakers). As 4 culturas também podem ser necessárias para diagnosticar endocardites em doentes que
receberam antibióticos nas duas semanas anteriores.12 A
Direcção Geral de Saúde (DGS)13 define também algumas situações clínicas expostas na tabela 2. Finalmente, as culturas não devem ser efectuadas no pico febril e
quando são realizadas mais do que uma hemocultura
sequencialmente estas devem ser efectuadas em veias
periféricas diferentes13.
DEVE-SE SER TAMBÉM REALIZADA
PARA ANAERÓBIOS?
Alguns autores defenderam que a cultura para anaeróbios
só deveria ser efectuada selectivamente18-20, uma vez que
as infecções por anaeróbios estariam a diminuir (estatística fornecida por estudos realizados com dados colhidos nos anos 70-80), e as fontes das infecções por bac-
28
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:25-30
térias anaeróbias serem clinicamente fáceis de identificar. Contudo, relatos recentes têm mostrado que esta
realidade está a mudar, verificando-se um crescimento
no número de anaeróbios isolados. Este aumento recente do número de infecções por anaeróbios pode ser
explicada em parte, pela modificação das características da população, ou seja, tem-se verificado um aumento do número de doentes imunodeprimidos, com patologias cancerígenas, com transplantes medulares e idade avançada (mais propensos a infecções por
anaeróbios). Numa população com estas características
torna-se mais difícil detectar as fontes de bacteriémia
por anaeróbios, pois é actualmente mais variada, especialmente entre os doentes imunodeprimidos ou com
doenças de bases complexas. Alguns autores defendem
um
maior
recurso
a
hemoculturas
para
18,19
anaeróbios
.Contudo na literatura não é claro em que
número/proporção de culturas para aeróbios e
anaeróbios deverão ser realizadas.
PODE SER REALIZADA APÓS INICIO DE
ANTIBIOTERAPIA?
É frequente na prática clínica que, após 72 horas de antibiótico, os doentes permaneçam com febre. Existem
recomendações acerca do número de culturas e a melhor altura para as colher será antes da antibioterapia,
contudo não existem recomendações para as situações
em que o doente mantém febre e já iniciou antibioterapia.
Grace et al22 realizaram um estudo retrospectivo no sentido de responder a esta questão. Estes autores elegeram para o seu estudo, doentes hospitalizados, com
hemoculturas pré e pós inicio de antibioterapia (excluíram doentes que receberam antibióticos nas 72h antes
da admissão, doentes com infecções nosocomiais, admitidos em Unidades de Cuidados Intensivos, contagem
de neutrófilos <500 células/mm3 e doentes admitidos
nos Serviços de neurologia, cirurgia, ginecologiaobstreticia, psiquiatria ou pediatria). Realizaram, nesse
grupo de doentes hospitalizados, uma análise estatística para encontrar elementos que conseguissem prever
hemocultuas positivas após inicio de antibiótico. Concluíram que o resultado das culturas pós antibiótico
poderia ser previsível, baseado no resultado da cultura
pré antibioterapia e que poucos agentes foram isolados
nessas culturas que não tivessem sido nas préantibioterapia. O número e o tipo de comorbilidades, a
idade, temperatura, contagem de leucócitos, avaliados
depois do inicio da antibioterapia, não servem como
elementos indicativos de culturas positivas. Em relação
aos microrganismos, concluíram que o S. aureus e os
Streptococus teriam maior probabilidade e os aeróbios
gram-negativos menor probabilidade, de serem isolados
nas culturas pós antibiótico. Estes achados são condizentes com outros estudos. Segundo estes autores devese esperar pelo resultado das primeiras culturas antes
de pedir as subsequentes. Segundo a revisão de Reller
et al11 o uso anterior de antibióticos mais frequentemente atrasa do que inibe o crescimento bacteriano. As culturas após inicio de antibiótico devem ser colhidas imediatamente antes da próxima toma de antibiótico.
CUIDADOS A TER COM OS FRASCOS?
Os cuidados a ter com os frascos de hemoculturas devem obedecer ás especificações do fabricante. No que
diz respeito aos “Bact/Alert®”, os mais utilizados nos
Hospitais Portugueses deve-se cumprir as seguintes regras: armazenar à temperatura ambiente; observar a data
de validade; confirmar que não existem fracturas; não
usar frascos que tenham caído; confirmar que o sensor
está intacto (os frascos têm um sensor que detecta CO2
produzido pelo crescimento das bactérias); não usar frascos cujo sensor se encontra amarelo; confirmar a cor
correcta do meio de cultura (deverá ter uma cor azulesverdeada); não usar frascos com meios culturais turvos; não introduzir ar da seringa; rotular sempre os frascos, com o nome do doente, data, hora, e local da colheita; ter o cuidado para não tapar o código de barras.
COMO DISTINGUIR UMA INFECÇÃO DE
UMA CONTAMINAÇÃO?
Apesar das suas limitações, as hemoculturas são essenciais na detecção de bacterémia. É fundamental e de
grande importância clínica diferenciar culturas verdadeiramente positivas das contaminadas. Existem várias
condicionantes que podem ajudar nesta distinção: a
identidade do microrganismo isolado; o número
hemoculturas positivas; tempo para a sua positividade;
quantidade de crescimento; indícios clínicos e
laboratoriais e fonte da cultura (cateter ou venopunção).
As duas primeiras são as mais importantes.5 De facto
têm sido reportados microrganismos, que na maioria dos
casos, correspondem a bacteriémia; são eles o
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia,
Escherichia coli e outras Enterobacteriaceas,
Pseudomonas aeruginosa e Candida albicans. Do mesmo modo existem microrganismos reportados como
29
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:25-30
sendo quase sempre contaminantes: Staphylococcus
coagulase-negativos, Corynebacterium species, Bacillus
species para além do Bacillus anthracis,
Propionibacterium acnes, Micrococcus species,
Streprococci do grupo Viridans, Enterococci e Clostridium
perfigens grupo. 5 Na maioria das situações os
Staphylococcus coagulase-negativos são considerados
como sendo contaminação. No entanto, tem-se verificado que estes microrganismos podem ser fonte de
bacteriémias verdadeiras, nomeadamente nos doentes
com próteses e cateteres venosos centrais. De ressalvar
contudo que os microrganismos citados como
contaminantes frequentes podem constituir bacteriémia
verdadeira particularmente se crescerem em várias culturas5. As culturas polimicrobianas não devem ser consideradas à partida contaminação, uma vez que 6 a 21%
dessas culturas correspondem a verdadeiras
bacteriémias5. Factores indicativos de cultura falsamente positiva são: crescimento após 72h de incubação
(excepto nos casos em que o crescimento possa ser
suprimido por administração previa de antibióticos) e
ausência de leucocitose com desvio esquerdo e dados
clínicos não consistentes com bacteriémia12.
CONCLUSÕES
Podemos concluir que as hemoculturas se revestem de
grande importância clínica. Apesar de serem pedidas por
rotina continuam a existir falhas nas várias etapas do
seu processo. Deverá ser cumprida as indicações para a
realização das mesmas, observar as regras de colheita
para evitar as contaminações e fazer uma correcta interpretação dos resultados. Os autores deste trabalho de
revisão pretendem não só contribuir para uma melhor
interpretação dos resultados das hemoculturas, diminuição do uso desnecessário de antibióticos minimizando
o aparecimento de resistências, redução de custos inerentes, mas também estimular a criação de equipas intrahospitalares que avaliem os métodos de colheita das
hemoculturas, as taxas de contaminação e outros fac-
tores de gestão clínica.
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30
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:25-30
DEFICIÊNCIA DE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE –
A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO.
Glucose - 6 - Phosfate dehydrogenese defeciency - a case report
Olga GOMES1;Maria do Castelo BILÉU 2;Lucia BORGES3
INTRODUÇÃO
ABSTRACT
A Glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é uma enzima
citoplasmática cuja função primordial é assegurar o potencial “redox” da célula. Existe em todas as células do
organismo humano e em todos os organismos da cadeia evolutiva, desde os protozoários às plantas e animais, o que pressupõe que a sua actividade seja factor
biológico indispensável.
A necessidade da actividade de G6PD no glóbulo vermelho para assegurar níveis suficientes de NADPH e
glutatião reduzido fica provada pelo facto de indivíduos portadores de variantes com actividade reduzida
sofrerem episódios de hemólise intravascular por acção
de factores oxidantes (favas, fármacos e infecções) ou
anemia hemolítica persistente.
Os autores apresentam o caso de uma mulher previamente saudável com quadro de astenia, anorexia e cansaço 2
dias após ingestão de favas. Analiticamente é de salientar
hemoglobina de 7.3 g/dL que recuperou espontaneamente.
O diagnóstico molecular mostrou que a doente era portadora em heterozigotia da variante A- (A menos) da G6PD.
Palavras-chave: Glucose-6-fosfato-desidrogenase,
Favismo, Variante A-.
Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) is a
cytoplasmic enzyme whose primary function is to
ensure the cellular redox potential. It exists in all cells
of the human body and in all organisms of the
evolutionary chain, from protozoa to plants and
animals, which implies that its activity is an
indispensable biological factor.
The need for activity of G6PD in the red blood cell to
ensure sufficient levels of NADPH and reduced
glutathione is proved by the fact that individuals
bearing a reduced activity variant suffer episodes of
intravascular hemolysis by the action of oxidizing
factors (fava beans, drugs and infections) or persistent
hemolytic anemia.
The authors present the case of a previously healthy
woman with asthenia, anorexia and fatigue two days
after ingestion of fava beans. Analytically, the only relevant
alteration was a hemoglobin of 7,3 g/dl which
spontaneously recovered.
Molecular diagnosis revealed the patient was a
heterozygous carrier of A- (A minus) G6PD variant.
Keywords: Glucose 6-phosphate dehydrogenase,
Favism, A- Variant.
CASO CLÍNICO
Antecedentes pessoais de quadro depressivo desde há
2 anos. Fumadora de 20 UMA e abstinente há 2 anos,
sem hábitos alcoólicos nem consumo de drogas recreativas.
Antecedentes familiares irrelevantes, negando anemias
de transmissão hereditária.
É de salientar a existência de uma sobrinha de 23 anos,
actualmente a residir no Brasil, com história de anemia
não esclarecida.
Medicada em ambulatório e de forma regular com
Fluoxetina e Clonazepam.
Objectivamente apresentava-se consciente, orientada e
Doente do sexo feminino, 41 anos de idade, casada,
natural do Brasil, residente em Aveiro há 7 anos,
advogada.
Recorreu ao Serviço de Urgência com sintomas de
astenia, anorexia, cansaço para esforços mínimos e
cefaleias halocraneanas com agravamento progressivo
e instalação de icterícia e colúria, com três dias de evolução. Sem outras queixas, nomeadamente respiratórias
ou urinárias. Negava consumo de qualquer fármaco e
referia ingestão de favas dois dias antes do aparecimento dos sintomas.
1. Interna Complementar de Medicina Interna do Hospital Infante D.Pedro, EPE (HIP)
2. Assistente Graduada de Medicina Interna do HIP
3. Assistente Graduada de Imunohemoterapia,Directora do Serviço de ImunoHemoterapia do HIP
31
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:31-35
colaborante, bom estado geral, eupneica,
hemodinamicamente estável, icterícia marcada da pele e
escleróticas, abdómen mole, depressível, indolor à
palpação e sem hepatoesplenomegalia.
Analiticamente, hemoglobina de 7,2 g/dL, bilirrubinémia
total de 14,7 mg/dL com bilirrubinémia directa de 0,88 mg/
dL, LDH de 341 UI/dL. Bioquímica hepática, renal e tempos de coagulação sem alterações (Tabela 1).
A ecografia abdominal revelou fígado e baço com estrutura
e dimensões dentro dos parâmetros da normalidade, sem
dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas.
para um controlo de 8,3, confirmando o diagnóstico de
Défice de G6PD.
O diagnóstico molecular – recorrendo a estudos de 1) amplificação por PCR do exão 5 do gene G6PD e pesquisa da
mutação 376A>G (126Asn>Met) e 2) amplificação dos
exões 3 e 4 e pesquisa da mutação 202G>A (68Val>Met)
[os indivíduos são classificados como A- quando apresentam as duas mutações 376A>G e 202G>A] –mostrou
que a doente era portadora em heterozigotia da variante A(A menos) da G6PD, tendo sido o resultado de Act (% N) de
50,6%.
DISCUSSÃO
Tabela 1 – Exames laboratoriais efectuados
A doente ficou internada na Sala de Observações, não tendo sido transfundida com concentrado de Glóbulos Vermelhos, por se encontrar assintomática e
hemodinamicamente estável, tendo feito apenas terapêutica de suporte. Devido à suspeita de se tratar de anemia
hemolítica por défice de G6PD, foi pedido o doseamento
da actividade da G6PD, cujo resultado foi de 4,2 UI/gHb
O défice de G6PD é provavelmente a mutação clinicamente significativa mais frequente a nível mundial, estimandose que existam mais de 400 milhões de pessoas afectadas1,2. A prevalência em Portugal é baixa (calculando-se
ser de 0,51%)3.
A descoberta desta mutação ocorreu nos anos 50, quando
se estudava o fenómeno hemolítico decorrente da administração do antimalárico Primaquina. Inicialmente, foi encontrada em África, mas posteriormente pode ser observada em todo o mundo.2
A G6PD é uma enzima citoplasmática, existente em todas
as células do organismo humano. A forma
enzimaticamente activa da G6PD é um dímero ou um
tetrâmero de uma só unidade polipeptídica. O seu papel
fundamental é a geração de NADPH e, embora a G6PD
ocorra em todas as células com actividade semelhante,
ela desempenha um papel fundamental para assegurar a
estabilidade e a viabilidade do glóbulo vermelho (GV).
A sua função está relacionada com o glóbulo vermelho
(GV), que realiza tarefas biológicas relativamente simples
num ambiente hostil. Foi estimado que, durante o seu ciclo vital (120+/- 6 dias), cada GV percorre uma distância de
cerca de 175 milhas, e é submetido a 1.7x105 ciclos circulatórios5. Para lutar contra os perigos internos (alta carga
de oxigénio, produção constante de espécies oxidantes) e
externos (alterações do Ph, turbulência, destruição por
outras células), o GV possui um forte e simplificado metabolismo, adequado para cumprir as tarefas necessárias e
para defender as suas propriedades funcionais de
agressores físicos e químicos. A G6PD controla a oxidação celular.5,6
O principal papel da via Hexose–Monofosfato é a produção da forma reduzida de Fosfato Dinucleotídeo de
Nicotinamida-Adenina (NADPH), o qual, por sua vez, está
estreitamente relacionado com o metabolismo do
Glutatião (GSH).5,6,7
32
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:31-35
O Glutatião é de importância chave em todas as células,
para a preservação dos grupos sulfidril em numerosas
proteínas, e para a prevenção de danos oxidativos em
geral. Todavia, este papel é particularmente crucial nos
GVs porque, sendo transportadores de oxigénio por
excelência, têm literalmente incorporado um perigo de
dano por radicais de oxigénio que são originados continuamente no decurso da formação de metahemoglobina.
Os radicais de oxigénio, altamente reactivos, decompõem-se espontaneamente, ou são convertidos em
peróxido de hidrogénio (H2O2). A destoxificação do H2O2 para
H2O é efectivada pela Glutatião Peroxidase (GSHPX): uma
molécula de Glutatião (GSH) é oxidada para GSSG, por cada
molécula de H2O2 destoxificada. Assim, o Glutatião só pode
desempenhar o seu papel funcional se for continuamente
regenerado (de GSSG para GSH). Esta regeneração apenas
pode ser efectuada no GV, através da Glutatião Redutase
(GSSGR), pela NADPH sendo esta originada pela redução
da NADP, através da G6PD e do shunt da Hexose–
Monofosfato.6,8,9
Figura 1 – Via Hexose-Monofosfato7,8
Figura 2 – G6PD e o ciclo do Glutatião (GSH)6,9
33
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:31-35
O gene determinante da G6PD (Gd) está localizado no braço longo do cromossoma X, e está intimamente ligado aos
genes que codificam o Factor VIII, e aos que codificam o
pigmento da retina. A deficiência da enzima pode ocorrer
por delecções ou mutações. A localização do gene Gd tem
duas consequências importantes, uma vez que as mutações do Gd mostram o comportamento típico da herança
ligada ao sexo e como resultado do fenómeno da
inactivação do cromossoma X, as mulheres heterozigóticas,
para dois diferentes alelos, exibem variedade nas células
somáticas: se um dos alelos apresenta deficiência
enzimática, existirão células G6PD+, e células G6PD- (as
primeiras com actividade enzimática normal, e as últimas
com actividade enzimática deficiente). Os homens podem
ser normais (Gd+) ou hemizigóticos deficientes (Gd-), as
mulheres podem ser normais (Gd+/Gd-), deficientes
homozigóticas (Gd-/Gd-) ou deficientes heterozigóticas
(Gd+/Gd-).6,7,8
Muitas variantes alélicas foram já descritas sendo que a
sua manifestação clínica depende da variante em causa.
As mais frequentes são as variantes Mediterrâneas (forma grave), as variantes Africanas A- (forma moderada) e
as variantes Mahidol (forma moderada) e Canton (forma
grave) no sudeste asiático. As formas raras e mais graves da deficiência da G6PD existem em associação com
anemia hemolítica não-esferocítica crónica.
A Organização Mundial de Saúde classificou as diferentes variantes da G6PD de acordo com a actividade
enzimática e a severidade da hemólise. A classe IV e a
classe V não têm significado clínico.
A variante de Classe I caracteriza-se por uma actividade
enzimática extremamente baixa (inferior a 10% do normal), levando a anemia hemolítica crónica.
A variante de Classe II tem uma actividade enzimática
baixa, mas apresentam hemólise intermitente.
A variante de Classe III apresenta um défice moderado
da enzima (10 a 60% do normal), com hemólise associada a infecções ou uso de drogas.
A variante de Classe IV não apresenta deficiência
enzimática e não se associa a patologia.
A variante de Classe V tem actividade enzimática aumentada e não se encontra patologia associada.8
O mecanismo de hemólise não é exactamente conhecido e é variável consoante o estímulo desencadeante.
A infecção é o desencadeante mais comum de hemólise
e afecta principalmente indivíduos com deficiência tipo
A-.
Os agentes mais frequentemente implicados são os
coliformes, salmonelas, estreptococos beta-hemolíticos,
Rickettsias, Vírus Influenza e, de um modo particularmente
importante, as hepatites virais.
Pensa-se que os eritrónios deficientes em G6PD sejam
menos resistentes à hipertermia mantida e não suportem o aumento de oxidantes produzidos pelos
granulócitos durante a fagocitose.
A hemólise induzida por fármacos foi inicialmente associada ao anti-malárico Primaquina. O risco e a gravidade
da hemólise correlacionam-se com a dose e a duração
do tratamento, assim como com a presença adicional
de stress oxidativo, como uma infecção. Tipicamente, a
hemólise começa 2 ou 3 dias após o início da terapêutica, é predominantemente intra-vascular e pode associar-se a hemoglobinúria. A tabela 2 mostra os fármacos
mais frequentemente associados a hemólise.5,8,9
Tabela 2 – Fármacos e químicos associados a hemólise na deficiência de G6PD
Na hemólise induzida por cetoacidose diabética, pensa-se
que a diminuição do pH, o aumento do piruvato e a
hiperglicemia saturem a via das pentoses fosfato. O mecanismo é desconhecido, mas após a correcção da acidose a
hemólise termina.
Na hemólise induzida pela ingestão de favas (favismo),
sabe-se que nem todas as variantes são afectadas pela
ingestão de favas e o grau de hemólise é variável de
uma exposição para outra. O favismo afecta, sobretudo,
a variante Mediterrânica. Os indivíduos mais susceptíveis são os jovens e aqueles que concomitantemente
estão infectados.6,7,8,9
34
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:31-35
No favismo, os compostos como a divicina e o isouramil,
que estão presentes nas favas, provocam a oxidação
irreversível do glutatião e grupos sulfidrilo presentes nas
proteínas, levando a alterações electrolíticas que conduzem ao aumento da permeabilidade do eritrócito, e
ao estabelecimento de pontes cruzadas entre a
espectrina e a banda 3 presentes na membrana da
hemoglobina, conduzindo à diminuição na
deformabilidade eritrocitária. Esta alteração na
deformabilidade da membrana actua como um sinal para
que os eritrócitos alterados sejam removidos na circulação pelo sistema reticuloendotelial. Além disso, há aumento dos níveis de cálcio intra-eritrocitário pela degradação da ATPase com actividade de bomba de cálcio,
levando a alterações no metabolismo do cálcio e
consequente diminuição de potássio. Os eritrócitos deficientes em G6PD são também mais susceptíveis a
vesiculação induzida pelo cálcio, levando a hemólise
mediada pelo complemento. 6,7,8,9
Classicamente, o episódio hemolítico caracteriza-se por palidez, icterícia e hemoglobinúria, que surge 24 a 48 horas
após a ingestão de favas.
O diagnóstico biológico é feito com base na determinação
da actividade da G6PD em eritrócitos desleucocitados e
comparação com a actividade de outra enzima eritrocitária
(piruvato cinase ou hexocinase). Preferencialmente o exame deve ser feito na ausência de hemólise, para evitar
falsos diagnósticos devido a contagens elevadas de
reticulócitos. As deficiências moleculares subjacentes incluem sobretudo mutações pontuais na sequência
codificante, levando a substituições de aminoácidos. Não
são conhecidas mutações que levem à perda de função
do gene. A análise molecular permite a identificação das
mutações causais e a escolha de uma estratégia terapêutica adequada com base na previsão da gravidade das
manifestações clínicas. 7,8,9
CONCLUSÃO
A deficiência de G6PD consiste na existência de um baixo nível dos valores desta enzima. É constatada nos portadores tendo por referência (controlo) os valores de um
indivíduo são.
A maioria das pessoas que têm deficiência de G6PD é
assintomática, não apresentando anemia nem hemólise.
O desenvolvimento de ambas resulta de agentes
exógenos.
É particularmente importante nos hemizigóticos e nas
mulheres homozigóticas, podendo desencadear crises
hemolíticas graves.
Na maioria dos casos, o primeiro episódio de hemólise
ocorre na infância, mas este pode ocorrer no estado
adulto.
No caso clínico apresentado (adulto), a doente era portadora em heterozigotia da variante A - (A menos) da G6PD,
diagnóstico efectuado pela análise molecular, sendo este
o método adequado.
O doseamento da actividade da G6PD, cujo resultado foi
de 4,2 UI/gHb para um controlo de 8,3, encontrando-se
assim abaixo do valor normal, de acordo com a literatura.
A ingestão de favas foi o factor desencadeante da crise
hemolítica.
O diagnóstico de suspeição, dado por uma história clínica
bem realizada evita episódios transfusionais.
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35
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:31-35
GIST GÁSTRICO - CASO CLÍNICO.
Gastric GIST. Case Report
Sergiu USURELU1, Ana MONTEIRO1, Sara CORREIA1, Gina MELO2, Arnandina LOUREIRO3
RESUMO
ABSTRACT:
Os tumores estromais gastrointestinais (GISTs) são raras neoplasias mesenquimatosas do trato
gastrointestinal e representam uma entidade distinta
com base na sua patogénese molecular, coloração
imuno-histoquímica e capacidade de resposta à terapêutica alvo. A incidência anual dos GIST é de 11 a 15
casos por milhão nos estudos baseados na população caucasiana. São tumores CD 117 positivos, produzidos por mutação no KIT ou PDGFRA. Os autores
pretendem apresentar um relato de caso de um paciente com uma doença relativamente rara, cuja
prevalência é muito maior do que se pensava desde o
início.
Palavras-chave: tumor do estroma gastro-intestinal, KIT,
PDGFR, imatinib mesylate, inibidor tyrosine kinase.
Gastrointestinal stromal tumours (GISTs) are rare
mesenchymal malignancies of the gastrointestinal tract that
are a distinct disease entity based on their molecular
pathogenesis, immunohistochemical staining, and
responsiveness to targeted therapy. The annual incidence
of GIST is 11 to 15 cases per million in studies based on
Caucasian population, with GISTs detected at autopsy and
those with a low malignancy potential included. KIT, or more
rarely PDGFRA, gene mutations are key to GIST oncogenesis.
Other markers for diagnostic specificity for GIST are under
consideration1,2. The authors plan to present a case report
of a patient with a relatively rare disease, whose prevalence
is much higher than previously thought from the beginning.
Key words: gastrointestinal stromal tumours, KIT, PDGFR,
imatinib mesylate, tyrosine kinase inhibitors.
INTRODUÇÃO
retroperitoneu (5%) e vesícula biliar. O seu tamanho é
variável entre 0,5cm e 38cm, mas a maior parte tem
diâmetro de 5cm na altura do diagnóstico 1,2. Em relação com a parede do tubo digestivo, podem ser
submucosos, intraparietais ou subserosos. No corte
têm aspecto carnoso, com áreas de hemorragia,
necrose e degenerescência quística. São tumores
únicos, mas, quando múltiplos, deve-se excluir GIST
familiar. Têm crescimento expansivo (21%),
pseudoexpansivo (45%) ou infiltrativo (24%)5. Os dois
últimos podem condicionar uma ressecção incompleta
quando se realiza uma enucleação.
Os GIST são tumores mesenquimatosos geralmente CD
117 (c-kit, KIT) positivos, produzidos por mutação no
KIT ou PDGFRA. São compostos por células fusiformes
ou epitelioides que se originam no tracto gastro-intestinal, epíploon, mesentério ou no espaço
retroperitoneal 3 . Apresentam muitas similitudes
morfológicas e imunofenotípicas com as células
intersticiais de Cajal (rede complexa de células da
parede intestinal que têm função pacemaker).
A incidência anual dos GIST é: EUA e Finlândia: 10-20
casos / milhão / ano, Holanda e Suécia: 12,7-14,5 casos / milhão / ano. A idade de maior incidência é entre
os 50 e os 65 anos. Alguns estudos sugerem maior incidência no sexo masculino2.
Estes tumores podem ter origem em qualquer local
do tracto gastro-intestinal. Embora mais frequentes
no estômago (50-60%), podem ter origem no intestino delgado (20-30%), cólon e recto (10%), esófago
(5%) e em vários locais da cavidade abdominal, tais
c om o : g r an d e o m e n to, m e s e n té ri o, p e ri tone u,
CASO CLÍNICO
Doente de sexo masculino, 69 anos, raça caucasiana,
natural e residente em Castelo Branco, enviado pelo
médico de família à consulta externa de Cirurgia Geral,
por referir perda ponderal de cerca de 10kg nos últimos
três meses, dor abdominal nos quadrantes superiores,
astenia, fadiga, enfartamento gástrico e anorexia. Foi
internado no Serviço de Cirurgia Geral para estudo. Do-
*Interno de Cirurgia Geral, ULS-Castelo Branco
**Assistente Graduado Hospitalar de Cirurgia Geral, ULS-Castelo Branco
***Directora de Serviço de Cirurgia Geral, ULS-Castelo Branco
36
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:36-40
ente referia que a mãe faleceu aos 81 anos por neoplasia do
cólon, o pai faleceu aos 64 anos por neoplasia pulmonar,
uma irmã faleceu aos 50 anos por neoplasia do útero e uma
irmã com neoplasia da mama operada.
O Exame Objectivo revelou-se sem alterações.
A Endoscopia digestiva alta mostrou lesão sub-mucosa
volumosa na pequena curvatura/face anterior do antro,
aparentemente com 35 – 40 mm; mucosa de revestimento normal.
A Tomografia computorizada(TC) abdominal mostrou a nível
da pequena curvatura, formação ovalada com cerca de 3,6cm,
com procidência endoluminal, relacionada com tumor da
submucosa. Sem outras alterações(Fig.2).
CONCLUSÃO
Tratava-se, portanto, de provável GIST.
Realizou Ultra-sonografia transendoscópica que identificou-se por abordagem gástrica na pequena curvatura
(corpo/antro) formação arredondada de natureza sólida, com localização predominantemente endoluminal e
plano de clivagem com o fígado, 28x37 mm de maior
dimensões, na dependência da parede (da muscular própria), com ecotextura heterogénea e áreas quísticas, sendo compatível com GIST (Fig. 1).
A
B
Fig. 2A - TC sem contraste; Fig 2B - TC com contraste
Fig.1 - Ultra-Sonografia Transendoscópica
O doente foi submetido a gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux(Fig.3) e não teve complicações no pósoperatório. Encontra-se seguido em consulta, com 3 anos
de follow up, estando assintomático.
O diagnóstico histológico revelou células fusiformes, intercala das por focos de degenerescência mixóide e
áreas de edema do estroma. O índice mitótico foi de
cerca de sete mitoses por 50 campos de grande ampliação. O estudo imunocitoquímico realizado com os vários marcadores: vimentina, CD34, CD117, actina,
desmina, proteína S100 revelaram positividade forte e
difusa nas células tumorais para o marcador vimentina
37
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:36-40
(mesenquima) e CD34 (estroma), positividade difusa para
CD117 (estroma); positividade nalgumas células para
proteína S100 (marcador neural).Portanto tumor do
estroma gástrico (GIST) com escassa diferenciação
neural.
DISCUSSÃO
A origem destes tumores foi, durante muito anos, atribuída ao músculo liso e muitos foram erroneamente classificados como leiomiomas, leiomioblastomas e
leiomiossarcomas. Com o refinamento dos meios de diagnóstico em anatomia patológica, a origem das células foi atribuída às mesenquimatosas e não ao músculo
liso.
São tumores imprevisíveis no comportamento, a maioria é assintomática e descoberta acidentalmente durante exame endoscópico e radiológico.
Os GIST podem apresentar-se de variadas formas. Dependendo da sua localização e tamanho, podem manifestar-se por um quadro de obstrução intestinal, principalmente em locais como o cárdia, o piloro, a válvula
ileo-cecal ou recto. Dor, perda de peso e massas palpáveis estão associados com tumores grandes e que
muitas vezes sugerem malignidade, porém os GISTs de
grande dimensão podem ser benignos e o seu diagnóstico diferencial no pré-operatório é bastante difícil1,2. Alguns tumores crescem tão rapidamente em relação ao seu suprimento vascular que podem formar
áreas de necrose, com ulceração da mucosa adjacente
podendo manifestar-se por quadros de melena e
enterorragia. A média de duração dos sintomas é de
quatro a seis meses.
O diagnóstico de GIST usualmente não é possível por
biopsias endoscópicas por causa da sua localização
submucosa. A diferenciação entre tumores malignos
e benignos é difícil mesmo após a ressecção cirúrgica. Apresentam-se com grande espectro no que
concerne ao grau de malignidade, podendo ir desde
tumores benignos até alto grau de malignidade. Não
existe um consenso quanto à sua diferenciação, embora muitos patologistas classifiquem o GIST somente como de baixo risco e alto risco de malignidade,
sendo geralmente aceite que tumores menores que
1cm são benignos e os maiores que cinco são geralmente malignos (Quadro 1)1. Os tumores do intestino
delgado comportam-se mais frequentemente, como mais
agressivos que os de outros locais. Embora vários
parâmetros tenham sido utilizados para diferenciação
Fig. 3 - Peça anatómica
38
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:36-40
Quadro 1 - Grupos de risco de comportamento agressivo (Fletcher C. Hum Pathol 2002, 33: 459-465)
de malignidade, tais como tamanho do tumor, velocidade e
número de mitoses, necrose celular, aumento da
celularidade, atipia celular e invasão a órgãos adjacentes, em último caso a malignidade do tumor vai depender do desenvolvimento de recorrência e/ou
metástases1,2,4.
Os tumores pequenos são achados incidentais durante
a cirurgia, endoscopia ou estudos de imagem. A forma
mais frequente de apresentação clínica é a hemorragia
gastrointestinal por ulceração da mucosa. Os doentes
podem apresentar hematemeses, melenas, sinais de anemia causada por hemorragia oculta. Outras manifestações clínicas incluem: náuseas, vómitos, dor abdominal
ou massa palpável.
O exame de imagem tem como objectivo avaliar invasão local ou detectar metástases à distância. O exame
contrastado com bário pode mostrar massa com componentes exofíticos, com limites precisos por ser um
tumor intramural e extramucoso.
Na Ecografia os tumores apresentam-se como massas
hipoecogénicas, com áreas quísticas, necróticas ou
hemorrágicas. A ultra-sonografia endoscópica tornou-se
uma imprescindível modalidade de imagem para o diagnóstico clínico do GIST e sua diferenciação das outras
neoplasias submucosas. Geralmente apresentam-se
como massa ovóide ou em formato elíptico e pode ser
multilobular ou pediculado. A ecoendoscopia permite a
obtenção de material para estudo histológico através
da realização de punção aspirativa por agulha fina. As
TAC e RMN são meios de diagnóstico de eleição para
estadiamento dos GIST. Também são essenciais para o
diagnóstico de metástases no fígado, pulmão, peritoneu
e lesões ósseas. O diagnóstico de GIST pode ser sugerido
por uma massa sólida heterogénea, com áreas císticas ou
necróticas.
Os GISTs têm 2 padrões histológicos principais, que se
sobrepõem aos de outros sarcomas e tumores: fusiforme,
epitelióide e misto.
O aspecto microscópico é variável devido os vários tipos celulares que aparecem nestes tumores: células
fusiformes (77%), células epitelioides (8%) e mistos (15%)5.
A imunohistoquímica pode ajudar o diagnóstico diferencial:
- tumores musculares lisos: leiomioma e leiomiossarcoma
- positivos para actina e desmina e negativos para c-kit5
- schwanoma e tumor maligno da bainha nervosa – positivos para S100 e negativos para c-kit5
- tumor fibroso solitário – positivo para CD34 e negativo
para c-kit5
- carcinoma sarcomatóide – positivo para citoqueratinas
e negativo para c-kit5
- carcinoma neuro-endócrino – positivo para sinaptofisina
e cromogranina e negativas para c-kit5.
Mais de 95% expressam CD117, 70-90% expressam CD34,
20-30% actina, proteína S100 e 2-4% desmina. Outros
marcadores utilizados são: PDGFRA, proteinocinase C e
DOG-1, que actualmente não são recomendados para diagnóstico e de momento têm valor nos protocolos de investigação1,2.
TRATAMENTO
A cirurgia é o tratamento de primeira opção dos GIST e
é o que oferece a melhor probabilidade de cura. O objectivo ideal é uma cirurgia R0, com excisão tumoral
completa, tanto do tumor primário como da recidiva, e mar39
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:36-40
gens de ressecção livres de tumor4,5. Às vezes é necessário sacrificar órgãos adjacentes e realizar ressecção “em
bloco”. Os doentes submetidos a uma cirurgia radical tem
uma sobrevida total superior àqueles que foram submetidos a uma cirurgia menos agressiva. Não se demonstrou
que a linfadenectomia regional aumente a sobrevida, pelo
que não é recomendada.
Quando se apresenta numa forma disseminada ou com
impossibilidade de ressecção cirúrgica é indicado tratamento adjuvante com mesilato de imatinib, sunitinib ou
nilotinib3,6.
CONCLUSÕES
O diagnóstico baseia-se na morfologia e no perfil
imunohistoquímico
A maioria dos GIST expressa CD117 (90%) conforme o
caso clínico.
O tratamento principal e de escolha é o cirúrgico, tendo
optado pala gastrectomia subtotal.
A linfadenectomia não deve ser realizada por rotina, já
que as metástases para os gânglios linfáticos são raras5.
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40
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:36-40
COLECISTITE XANTOGRANULOMATOSA – PROPÓSITO DE
UM CASO CLÍNICO
Xanthologralomatous cholecystitis – a case report
Duarte MALVEIRO1, António RIVERO1, Daniel CARTUCHO1
RESUMO
ABSTRACT
A Colecistite Xantogranulomatosa (CX) é uma doença
inflamatória rara de vesícula biliar. Caracteriza-se por um
processo inflamatório destrutivo focal ou difuso, com
acumulação de macrófagos repletos de lípidos, tecido
fibroso e células inflamatórias agudas e crónicas. A
patogénese é idiopática. As complicações e morbilidade
são mais frequentes que na colecistite nãoxantogranulomatosa. O diagnóstico definitivo exige exame histológico da vesícula colecistectomizada, visto que
a sintomatologia, exame objectivo e exames complementares de diagnóstico podem ser sugestivos, mas não
são patognomónicos. O único tratamento definitivo é a
colecistectomia, sendo a via laparotómica preferida em
relação à laparoscópica. Neste artigo é apresentado um
caso clínico de colecistite xantogranulomatosa, com a
sua apresentação, evolução clínica, complicações e abordagem terapêutica.
Palavras-chave: Colecistite xantogranulomatosa, carcinoma da vesícula biliar, colecistectomia
Xanthogranulomatous cholecystitis is a rare inflammatory
disease of the gallbladder, characterized by a focal or
diffuse destructive inflammatory process, with
accumulation of lipid laden macropages, fibrous tissue,
and acute and chronic inflammatory cells. The
pathogenesis is idiopathic. Morbidity and complications
are more frequent than in non-xanthologramotous
cholecystitis. The diagnostic is usually made by
histological examination of the resected gallbladder,
since the are no consistent trends in biochemical or
haematological findings that aid in then diagnosis. The
only definitive treatment for xanthogralomatous
cholecystitis is surgery and open cholecystectomy is the
preferred surgical technique in most patients. The authors
present a case of xantogralomatous cholecystitis,
highlighting its presentation, clinical course,
complications and therapeutic approach.
keywords: Xanthogranulomatous cholecystitis;
gallbladder carcinoma; cholecystectomy
INTRODUÇÃO
EUA, por McCoy et al1. Em termos epidemiológicos, a prevalência
da CX, entre os pacientes sintomáticos com doenças da vesícula
biliar varia entre os 0,7% e os 13,2%2,3. Nos EUA a prevalência
é de 0,7%, no Japão e Índia é de 9%. A idade média de apresentação varia, de acordo como os estudos, entre 44 e 63 anos de
idade. Um estudo realizado na Índia mostrou uma relação sexo
masculino/feminino de 1:9, enquanto outros obtiveram valores
idênticos para ambos os sexos e até superioridade no sexo
masculino1.
A importância clínica desta entidade reside no facto de que
apesar de ser uma condição benigna, poder mimetizar uma
apresentação clínica do carcinoma da vesícula biliar (CVB).
Estando este último associado a um pior prognóstico, o
diagnóstico incorrecto pode levar a uma cirurgia mais extensa com ressecção hepática ou pancreato-duodenectomia
desnecessárias. A colecistectomia na CX acarreta dificuldades técnicas podendo uma suspeita diagnóstica prévia
permitir uma melhor abordagem estratégica2.
Face à importância e características da patologia os autores apresentam um acaso clínico e fazem a revisão do tema.
A Colecistite Xantogranulomatosa (CX) é uma doença inflamatória rara de vesícula biliar. Caracteriza-se por um processo inflamatório destrutivo focal ou difuso, com acumulação
de macrófagos repletos de lípidos, tecido fibroso e células
inflamatórias agudas e crónicas1.
Inicialmente a CX foi descrita como uma variante da
colecistite crónica. No entanto, é uma patologia que acarreta uma morbilidade significativa, visto que condiciona
um processo inflamatório intenso que se estende à parede da vesícula e estruturas adjacentes. Tem implicações
importantes em termos de abordagem, nomeadamente
particularidades na técnica cirúrgica durante a
colecistectomia. Essas são algumas razões que levaram
a que fosse considerada uma entidade clínica distinta1.
Em 1970 foi reconhecida pela primeira vez e descrita como
colecistite fibroxantogranulomatosa, mas em 1981, foi
adoptada
a
denominação
de
colecistite
xantogranulomatosa após uma revisão de 40 casos clínicos pelo Instituto de Patologia da Forças Armadas dos
1.Serviço de Cirurgia Geral - Centro Hospitalar do Berlavento Algarvio
41
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:41-46
CASO CLÍNICO
Doente do sexo masculino, 57 anos de idade, é admitido
no SU do CHBA a 23/10/2008 por quadro clínico, com
algumas horas de evolução, caracterizado por dor abdominal nas regiões epigástrica e hipocôndrica direita e náuseas. Ao exame objectivo, apresentava-se vigil, orientado, colaborante, com temperatura axilar de 38,1ºC, TA
171/104mmHg e anictérico. O abdómen estava mole,
depressível, doloroso à palpação do hipocôndrio direito
e com RHA presentes. Restante exame objectivo
irrelevante. Com antecedentes pessoais: HTA medicada
e controlada com captopril 25 mg (1 cp/dia); hiperuricemia
medicado com colchicina e diclofenac em SOS; psoríase;
internamento anterior no Hospital de Lagos há cerca de 5
anos por pneumonia; ex-fumador desde há 6 anos. Analiticamente salienta-se uma leucocitose (16.800/mL) com
neutrofilia de 87,9%, bilirrubina total/directa 2,11/0,34mg/
dL, AST 37U/L, ALT 46U/L e PCR 18,0mg/L. Restantes
parâmetros sem alterações relevantes.
Radiografia do tórax AP sem alterações relevantes. Radiografia simples do abdómen em ortostatismo (figura
1) sem alterações significativas.
Ecografia abdominal superior (figura 2), revelou uma
hepatomegália com contornos regulares e áreas de
ecogenicidade aumentada relacionável com esteatose,
vesícula biliar distendida com ligeiro espessamento
parietal (7mm), por edema, com microlitíase e múltiplas
lamas biliares, Murphy sonográfico e aspectos sugesti-
vos de colecistite aguda/sub-aguda litiásica.
O doente esteve internado no Serviço de Cirurgia sete dias
Nesse internamento com terapêutica médica que incluiu
fluidoterapia, analgesia e antibioterapia ev (ertapenem). Teve
como intercorrência uma crise gotosa que remitiu com
medicação. Verificou-se melhoria clínica e laboratorial, tendo tido alta com cirurgia programada para Janeiro de 2008.
Figura 2
Figura 3
Figura 2 e 3 - Ecografia abdominal superior
Figura 1 –
Radiografia
simples do
abdómen em
ortostatismo.
Na preparação pré-operatória fez ecografia abdominal superior (figura 3) que revelou hepatomegalia ligeira com áreas
de ecogenicidade moderadamente aumentadas, alternando com áreas de menor ecogenicidade simulando um padrão “em mapa geográfico” compatível com infiltração
esteatósica; reforço da ecogenicidade adjacente à via biliar
principal, mas sem espessamento parietal; vesicular biliar
com parede notoriamente espessada (8mm) com ligeira irregularidade concêntrica parietal com formações litiásicas
no seu interior; sugestivo de colecistite aguda/sub-aguda.
Internado electivamente para ser submetido a colecistectomia.
À entrada, referia dor abdominal intensa com aproximadamente 48 horas de evolução. Ao exame objectivo, encontrava-se
vigil, hemodinamicamente estável, sub-febril (37,6ºC), desta-
42
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:41-46
cando-se o abdómen globoso, doloroso de forma generalizada, mais intensamente no hipocôndrio direito aquando da
palpação, Murphy vesicular positivo, com reacção peritoneal presente e hepatomegália discreta. Analiticamente, leucocitose
(11.400/mL) sem neutrofilia (73,3%), bilirrubina total/directa 4,22/
0,69mg/dL, AST 35U/L, ALT 68U/L, PCR 299,8mg/L.
Por se apresentar dentro da janela de 48/72 horas de colecistite
aguda manteve-se a programação cirúrgica. Foi submetido a
colecistectomia iniciada por via laparoscópica. Verificou-se a
existência de um plastron com aderência do cólon transverso
ao fígado. Face à dificuldade da libertação da vesícula por um
componente inflamatório fibroso que não é o normalmente verificado, optou-se pela conversão para laparotomia sub-costal
direita. Verificou-se o que parecia ser um trajecto fistuloso em
formação, com ponto de partida na vesícula (perfurada) para o
cólon (ângulo hepático), atingindo a serosa mas sem ultrapassar a muscular. Procedeu-se à colecistectomia retrógrada com
dreno na goteira parieto-cólica e espaço de Morison. A cirurgia
teve a duração de 1 hora e 29 minutos.
O pós-operatório imediato decorreu sem intercorrências,
com excepção de dores de origem gotosa nos membros inferiores que melhoraram com medicação. Teve
alta referenciado à consulta externa.
No 31º dia pós-operatório recorreu ao serviço SU do CHBA
por quadro de dor abdominal hipogástrica, mal-estar,
colúria, febre (38º) e diminuição do número de dejecções,
em evolução desde o dia anterior. Analiticamente, destaca-se leucocitose (18.830/mL) com neutrofilia de 95,7%,
bilirrubina total/directa 3,88/1,97mg/dL, AST 297U/L, ALT
434U/L, GGT 646U/L, FA 487U/L e PCR 46,9mg/L. Fez
radiografia do abdómen em ortostasia (figura 4).
Observado pela cirurgia, apresentava icterícia obstrutiva
com sinais de colangite provavelmente por litíase residual da via biliar principal, sem pancreatite, tendo sido novamente internado no Serviço de Cirurgia. Repetiu
ecografia abdominal que não revelou anomalias para além
da esteatose e status pós-colecistectomia. Cumpriu terapêutica antibiótica e.v. com regressão da sintomatologia,
tendo tido alta, clínica e laboratorialmente melhorado,
com o diagnóstico de colangite em status póscolecistectomia, de etiologia a esclarecer.
O relatório da anatomia patológica mostrou:
macroscopicamente, peça de colecistectomia com 7,5cm
de comprimento e 0,5cm de espessura da parede, mucosa
castanha irregular, observando-se ulceração com 0,5cm
de diâmetro que condiciona solução de continuidade da
parede; 3 fragmentos de tecido fibroadiposo, compactos e com
inductos purulentos. O diagnóstico histológico foi colecistite crónica xantomatosa agudizada e perfurada.
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:41-46
Figura 4 – Radiografia do abdómen em ortostasia
Em follow-up com dois anos de pós-operatório doente
assintomático.
DISCUSSÃO
A patogénese da CX é desconhecida. A teoria actualmente mais aceite considera que o processo está relacionado com o extravasamento de bílis para a parede da
vesícula a partir da ruptura dos seios de RokitanskyAschoff ou pela ulceração da mucosa, secundária à
colelitíase. Este evento inicia uma reacção inflamatória
do tecido intersticial, na qual os macrófagos fagocitam
os lípidos biliares, como o colesterol e os fosfolípidos,
conduzindo à formação de células xantomatosas, e os
fibroblastos contribuem para uma reacção fibrosa intensa. Tudo isto, leva à formação de xantogranulomas1. O
período de tempo apontado como necessário para a formação de xantogranulomas na sequência de colecistite
aguda varia entre as 3 semanas e os 6 meses3.
Verificou-se que podem surgir processos inflamatórios
xantogranulomatosos em muitos outros órgãos, como pele,
genitais, retroperitoneu, estruturas intracranianas e tracto
gastrointestinal. Em relação aos rins, está descrita a pielonefrite
xantogranulomatosa, que se pensa ter alguma analogia em ter43
mos de patogénese com CX, e que resulta da estase devido à
obstrução causada por cálculos renais1,4.
PATOLOGIA
Macroscopicamente (figuras 5), a vesícula biliar apresenta a parede espessada e a serosa coberta de densas
aderências fibrosas. A superfície mucosa pode estar ulcerada e cortes da parede revelam focos de
xantogranulomatose, que aparecem como nódulos ou
placas de coloração amarela acastanhada. Esses focos,
tal como a fibrose, podem estender-se a estruturas adjacentes, como fígado, cólon, duodeno e epiplon1,2,5.
Microscopicamente (figuras 6), os focos de
xantogranulomatose são compostos por macrófagos repletos de lípidos, fibroblastos e células inflamatórias. Os
macrófagos podem ser de 2 tipos morfológicos:
macrófagos espumosos arredondados e células fusiformes
com citoplasma granular e núcleo alongado. Outros aspectos presentes incluem fendas de colesterol, infiltrações
lipídicas, depósitos de hemossiderina e bílis extravasada1.
A relação entre a CX e o CVB ainda não está completamente definida. Foram encontradas alterações granulomatosas
focais na parede vesicular em associação com invasão
neoplásica, o que pode sugerir uma possível relação entra
ambas as entidades1. Há estudos que mostraram que em
30% dos carcinomas da vesícula encontram-se
xantogranulomas focais3. Estudos realizados nos EUA e Japão encontraram adenocarcinoma em 10% dos espécimes
ressecados com CX., porém outros estudos não demonstraram qualquer associação1. Fenómenos inflamatórios que
também estão presentes na CX, foram implicados no desenvolvimento de alterações metaplásicas e displásicas ao
longo do tubo digestivo e a sequência metaplasia-displasia-
44
Figura 5 – Vesícula de uma paciente com CX, na qual se observam nódulos
xantogranulomatosos na parede
neoplasia já foi observada na vesícula biliar3.
Verificou-se uma associação - que não se provou ser
causal - entre a CX e obesidade e diabetes mellitus3. Em
espécimes ressecados de pacientes com vesícula de
porcelana também foram observadas alterações
xantogranulomatosas6.
CLÍNICA
Não há sinais ou sintomas que sejam patognomónicos
Figura 6 – Corte histológico em que se observa uma célula gigante multinuleada
rodeada por várias células xantomatosas e células inflamatórias
desta entidade clínica2. O doente típico tem uma história sugestiva de colecistite aguda ou crónica e, ocasionalmente,
pode apresentar aspectos clínicos e imagiológicos que
mimetizam o CVB. Naqueles doentes em que coexistem CX
e CVB são mais frequentes a anorexia, perda de peso, massa palpável e icterícia. Outras formas de apresentação, mais
raras, incluem pancreatite aguda, cólica biliar e icterícia
obstructiva. Esta última pode dever-se a coledocolitíase ou a
compressão do ducto biliar comum pela vesícula inflamada
(Sindrome de Mirizzi). Sintomas frequentemente referidos
pelos pacientes são dor no hipocôndrio direito, que pode
irradiar para o ombro homolateral e flanco, acompanhados
de náuseas, vómitos e febre. O exame objectivo é habitualmente normal, com excepção do sinal de Murphy vesicular
positivo, quando a colecistite aguda está presente, e a presença de uma massa palpável no hipocôndrio direito, sendo
este achado mais comum num paciente com CX que na
colecistite aguda sem CX1,2,6,7.
Verifica-se uma alta incidência de complicações na CX,
podendo atingir os 30%. As complicações locais incluem
a perfuração/ruptura da vesícula, a formação de estenoses e
o síndrome de Mirizzi. A obstrução prolongada do cístico e a
distensão sob pressão da vesícula, durante a fase aguda da
inflamação, podem acarretar a formação de abcessos hepáREVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:41-46
ticos e fístulas para estruturas adjacentes (fígado, duodeno,
cólon, estômago e pele)1,4,6.
A CX deve surgir como um diagnóstico possível quando
o doente apresentar uma massa no hipocôndrio direito
ou tiver uma fístula biliar1. Saliente-se que não existem
valores laboratoriais que sejam patognomónicos, sendo a leucocitose frequente, mas não específica1. Forma
isolados microrganismos na bílis de alguns doentes com
CX (Escherichia coli, Klebsiella species, Enterococcus species),
contudo o seu significado é desconhecido6.
Os exames complementares de diagnóstico podem ser
sugestivos de CX, mas não permitem o diagnóstico definitivo e os estudos publicados em relação a alguns deles
não são conclusivos. Assim, o diagnóstico pré-operatório é difícil, sendo o diagnóstico definitivo obtido através
do exame histológico da vesícula colecistectomizada, por
vezes, pelo exame extemporâneo1.
A ecografia possibilita a visualização de alguns achados
que são sugestivos, mas que não são diagnósticos (figura 7). A parede da vesícula apresenta-se espessamento
focal ou difuso, os cálculos condicionam uma imagem
em cone de sombra, em 35% há lamas biliares e a imagem mais frequente e característica são nódulos ou faixas hipoecogénicas intramurais (> 35%). Outros achados,
menos frequentes, são uma massa vesicular, perfuração/
ruptura da vesícula, colecção de líquido sub-hepático, limites mal definidos entre a vesícula e o fígado e gás nas
vias biliares (por fístula com o tubo digestivo)1,3,4,6,7.
Refira-se que existem outras doenças que podem condicionar
o aparecimento de nódulos intramurais hipoecogénicos,
como CVB, abcessos, colesterolosis, adenomiomatose1.
Um estudo com 33 doentes mostrou que a ecografia
diagnostica erradamente CX com CVB em 21,2% 2. A
ecoendoscopia pode ter utilidade clínica no diagnóstico diferencial com CVB, na medida em se pode observar
a perda do padrão de múltiplas camadas da parede
vesicular, que é mais característica dessa situação4.
A tomografia computorizada (TC) também permite obter algumas imagens que são sugestivas de CX. Uma
revisão retrospectiva revelou que esses achados são:
nódulos intramurais hipodensos (~100%), espessamento
da parede (91%), cálculos (61%), extensão do processo
inflamatório ao fígado (45%) e bandas hipodensas na
parede (33%), sendo estas o achado mais específico1.
Há vários estudos publicados que revelaram alguns aspectos importantes. Durante um episódio de colecistite aguda pode-se observar na TC uma banda hipodensa em volta
da vesícula com captação homogénea de contraste pela
mucosa da vesícula. Quando o exame é repetido, após 2
semanas, verificou-se o desaparecimento da referida banda, mantendo-se a captação por parte da mucosa. Concluiuse que os achados característicos são mais aparentes na
fase de colecistite aguda6.
Tentou-se encontrar a correlação entre os achados na TC e os
achados patológicos, tendo mostrado que as áreas hipodensas
da parede vesicular correspondem a células inflamatórias e
espumosas, mas também a áreas de necrose e abcessos1. A
Figura 7 – Na ecografia observa-se um nódulo hipoecogénico bem definido,
compatível com nódulo xantogranulomatoso
TC diagnosticou erradamente CX com CVB em 25%2. Também
se verificou que a presença de gânglios linfáticos aumentados
não é valorizável visto que em 17% dos doentes com CX há
linfadenopatia periportal4.
Colangiografia
percutânea
trans-hepática,
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica e
colangiopancreatografia por ressonância magnética são exames importantes para esclarecer o envolvimento do ducto
hepático comum (figura 8)1,5.
Em relação à ressonância magnética, existem poucos estudos sobre a sua utilidade diagnóstica. Também se tentou
encontrar uma correlação entre os achados obtidos com
este método complementar de diagnóstico e os achados
patológicos. As áreas iso ou ligeiramente hiperintensas em
T2 no estudo dinâmico com ligeiro aumento na fase inicial e
aumento marcado na fase tardia correspondem a
xantogranulomas. As áreas hiperintensas em T2 sem aumento da captação correlacionam-se com necrose e abcessos1.
A citologia aspirativa com agulha fina guiada por ecografia
é útil na diferenciação da CX com CVB com vista ao planeamento da intervenção cirúrgica. No entanto, a malignidade nem
sempre pode ser excluída. Apesar de extremamente rara, a criação de uma fístula vesiculo-cutânea é um risco que deve ser
ponderado. Com a citologia aspirativa pode-se identificar aspec45
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:41-46
tos característicos da fase inicial da CX, como histiócitos
espumosos, células xantomatosas e células inflamatórias agudas, e outros de uma fase mais tardia e que são a reacção
fibrosa intensa1,4,6,7. A tomografia por emissão de positrões tem
uma utilidade incerta, havendo poucos estudos publicados e
aqueles que existem têm um número reduzido de doentes5. O
marcador tumoral CA19.9 não tem utilidade no diagnóstico diferencial entre a CX e CVB visto que pode estar elevado em ambas
as situações5.
TERAPÊUTICA
O único tratamento definitivo para a CX é a cirurgia
(colecistectomia). Durante a cirurgia, deve suspeitar-se de CX
Figura 8 – Colangiografia que demonstra obstrução do ducto hepático comum
com dilatação das vias biliares a montante.
quando se verifica um marcado espessamento da parede da
vesícula biliar (91%), com aderências fibrosas densas e extensas às estruturas vizinhas (88%) (figura 20). Mas, o exame
extemporâneo é necessário para estabelecer o diagnóstico
definitivo e excluir lesões neoplásicas1,2,4,5.
É necessária a recessão completa das estruturas envolvidas
pelo processo inflamatório devido à natureza inflamatória e
invasiva da CX, quando há icterícia ou colangite, e é uma
forma de prevenir complicações, como obstrução intestinal
e perfuração de víscera oca. A exerese da vesicula pode incluir a recessão do leito da vesicular e a cauterização de
tecido não excisado por perda dos planos de clivagem. Toda
a cirurgia deve ser realizada sob visualização directa de forma a evitar lesões das vias biliares e órgãos vizinhos1,2,3,4.
A colecistectomia laparoscópica apresenta dificuldades téc-
nicas devido à fibrose e inflamação extensas. Verifica-se maior
incidência de complicações, havendo a necessidade de conversão para via aberta numa percentagem muito superior à dos
doentes sem CX (19% vs 1%). Também a possibilidade de coexistência de malignidade (adenocarcinoma) pode prejudicar esta
técnica1. O factor mais importante da praticabilidade da
colecistectomia laparoscópica não é a não visualização da vesícula,
mas sim, a não visualização do ducto cístico na TC helicoidal após
colangiografia intravenosa3.
A visualização clara das estruturas anatómicas nos meios
complementares de diagnóstico é essencial para se optar pela laparoscopia3. Um estudo por Jiang em 2007, realizado na China demonstrou que 65% da colecistectomias
foram difíceis, 35% foram apenas parciais e a duração
média foi de 148 minutos 2 . Quando permanecem
estenoses após a colecistectomia a terapêutica
endoscópica com colocação de stent mostrou-se segura
e efectiva 4 . Pelo acima referido concluiu-se que a
colecistectomia laparotómica é preferida em relação à via
laparoscópica nos doentes com CX1.
A morbilidade que se segue à colecistectomia é largamente
relacionada com complicações pós-operatórias, que atingem 30-32%. Estas estão principalmente relacionadas
com infecções da ferida operatória (mais em pacientes
com fístula), infecções respiratórias e urinárias. Outras
complicações incluem extravasamento de bílis, peritonite
biliar, hemorragia, abcesso hepático, estenoses e
colangite. Tudo isto acarreta uma hospitalização mais prolongada, assim como re-hospitalizações1,2,5,7. A mortalidade é infrequente, mas foi descrita no contexto de síndrome
do choque tóxico devido a infecção da ferida operatória por
Staphylococcus aureus1.
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46
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:41-46
IN-EXSUFLAÇÃO MECÂNICA EM CUIDADOS INTENSIVOS
A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO DE ATELECTASIA
PULMONAR
Mechanical insufflation - exsufflation in intense care - a case report of pulmonary atelectasis
ROBERTO MENDES*, RAQUEL CHORÃO**, FERNANDO MARTINHO***, JOÃO GABRIEL ****
RESUMO
ABSTRACT
Este artigo apresenta um caso de atelectasia, resolvido
com a utilização da técnica de in-exsuflação mecânica e
pretende demonstrar a importância dos dispositivos de
tosse assistida na eliminação de secreções brônquicas em
doentes com comprometimento do mecanismo de tosse.
Palavras-chave:In-Exsuflação Mecânica, Tosse Assistida,
Cuidados Intensivos, Atelectasia.
This article presents an atelectasis case resolved with
the use of mechanical in-exsufflation and shows the
importance of cough assist devices in the removal of
bronchial secretions in patients with impaired cough
mechanism.
Keywords:Mechanical In-Exsufflation, Cough Assist,
Intensive Care, Atelectasis.
INTRODUÇÃO
CASO CLÍNICO
O internamento prolongado em cuidados intensivos fazse acompanhar de deterioração da condição física a
vários níveis. Este fenómeno ocorre em resultado da restrição da atividade física, mesmo que por curtos períodos, sendo influenciado por fatores como a idade, o
estado de saúde prévio, o motivo de internamento e a
terapêutica administrada.1
Por vezes desenvolvem-se estados de fraqueza muscular generalizada associados ao desenvolvimento de
neuropatias e miopatias durante o curso da doença critica. Estes estados podem mesmo conduzir à flacidez
dos membros, diminuição dos reflexos extensores musculares, da proprioceção e do reflexo doloroso nas extremidades e fraqueza da musculatura da parede
torácica. 2
Este enfraquecimento dos músculos torácicos associase a dificuldades no desmame da ventilação e aumento
significativo da taxa de reintubação.3
As dificuldades na permeabilização das vias aéreas são
também um problema importante, uma vez que a debilidade muscular compromete a capacidade de expelir
secreções de forma eficaz. Neste contexto poderão ser
benéficas técnicas manuais ou mecânicas que facilitem
a eliminação dessas secreções.
Doente do sexo masculino, 30 anos de idade, admitido na Unidade de Cuidados Intensivos (UCIP) por Insuficiência Respiratória Global, no contexto de
Síndrome de Privação Alcoólica. Antecedentes pessoais de hábitos etanólicos acentuados desde a infância.
À entrada na unidade foi sedado, entubado orotraquealmente e conectado a prótese ventilatória em
Pressão Controlada. No internamento desenvolve quadro de Pneumonia Nosocomial, com abundantes secreções purulentas, febre, analiticamente com
parâmetros infeciosos, e na Radiografia de Tórax, imagem compatível com condensação pneumónica bilateral.
Instituída antibioterapia endovenosa, medicação e
medidas de suporte, com melhoria clínica, radiológica e analítica, e extubação ao 18º dia; manteve abundantes secreções, que não expelia por falta de colaboração. No 20º dia apresentou quadro de atelectasia
pulmonar esquerda (fig. 1), pelo que foi marcada
broncofibroscopia e efectuada tosse assistida com
o insuflador-exsuflador mecânico; no dia seguinte verificou-se regressão da atelectasia (fig. 2), não sendo
necessária a realização de broncofibroscopia.
Enfermeiro Especialista em Reabilitação, Unidade de Cuidados Intensivos do HAL
Interna de Nefrologia no HAL
***
Enfermeiro Chefe da Unidade de Cuidados Intensivos do HAL
****
Diretor da Unidade de Cuidados Intensivos do HAL
*
**
47
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:47-51
Fig. 1 – Atelectasia pulmonar esquerda
Fig. 2 – Resolução pós tosse assistida
DISCUSSÃO
ao estreitamento da traqueia;
3. Fase expiratória, abertura da glote – devido à grande
diferença de pressão entre as vias respiratórias e a atmosfera, e o estreitamento da traqueia, ocorre expulsão
do volume de ar comprimido, com produção de elevados
PCEF, e fluxos de ar rápidos pela traqueia, responsáveis
pela mobilização das secreções e eliminação de corpos
estranhos.4,7
Alterações no mecanismo do arco reflexo – disrupção
das vias aferentes, disfunção dos músculos respiratórios ou disfunção bulbar – levam a um mecanismo da tosse ineficaz, com consequente retenção de secreções,
maior susceptibilidade a infecções respiratórias, obstrução ao fluxo de ar com aumento do trabalho respiratório,
diminuição da compliance pulmonar e consequentemente
alterações na ventilação-perfusão e nas trocas gasosas.4,5,8
É o que ocorre nos doentes com patologia neuromuscular,
em que qualquer uma das três fases pode estar alterada
ou nos Bronquiticos crónicos e Enfisematosos, por redução do fluxo expiratório e aumento da viscosidade das
secreções brônquicas.4,5
A clearance das vias aéreas é uma etapa essencial na
abordagem dos pacientes ventilados, particularmente nos
doentes neuromusculares.9 As estratégias existentes incluem o treino dos músculos respiratórios, o recrutamen-
A tosse é dos mais importantes mecanismos de defesa
das vias respiratórias, consistindo numa expiração explosiva, que permite a eliminação de secreções e corpos
estranhos da árvore traqueobrônquica. 4 É um mecanismo reflexo que engloba receptores químicos e mecânicos, que após estimulação por corpos estranhos ou secreções brônquicas, enviam estímulos através de vias
aferentes vagais para o centro da tosse na medula; as
vias eferentes vagais completam o arco reflexo, enviando
uma resposta motora através dos neurónios motores
para os músculos inspiratórios e expiratórios, laringe e
árvore traqueobrônquica.5
Está provada a maior eficácia da tosse com elevados
volumes e débitos pulmonares, pelo que a capacidade
de produzir um débito expiratório máximo da tosse (Peak
Cough Expiratory Flow – PCEF) irá influenciar o seu resultado final. 6 Para isso, é necessário assegurar a integridade das suas três fases: 4,7
1. Fase inspiratória: inspiração profunda – dependente
da força muscular inspiratória – com inalação de um volume de ar variável;
2. Fase compressiva: encerramento da glote, relaxamento do diafragma e compressão do volume de ar pulmonar
pela força muscular expiratória gerada contra uma glote
encerrada; a resultante pressão intratorácica positiva leva
48
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:47-51
to do volume pulmonar (air stacking), a tosse assistida
manualmente e os dispositivos mecânicos para melhorar
a clearance das secreções traqueo-brônquicas, como a
Insuflação-Exsuflação Mecânica (IN-EX). 6,8 Enquanto as
três primeiras requerem a participação do doente, a última está indicada para aqueles que, quer pela idade, falta
de colaboração, ou por disfunção bulbar, são incapazes
de cooperar.5 A IN-EX tem tido particular aplicação não só
como adjuvante da clearance das vias aéreas, como também para adjuvar no desmame da ventilação mecânica e
traqueostomia, estando os seus resultados demonstrados em diversos estudos.5,6
INSUFLAÇÃO-EXSUFLAÇÃO MECÂNICA
O Cough Assist, ou in-exsuflador mecânico, é um aparelho não invasivo que, tal como o seu nome indica,
promove uma insuflação seguida de uma exsuflação
rápida. Esta rápida transição entre insuflação (pressão positiva) e exsuflação (pressão negativa) gera um
fluxo expiratório elevado, que procura simular o processo de tosse, facilitando o movimento das secreções dos bronquíolos para as vias aéreas superiores
e posterior eliminação, em doentes com tosse ineficaz.10
Na década de 50 foi criada uma primeira versão deste aparelho – Co-Flactor – muito útil na altura para o
tratamento de doentes com Poliomielite. A partir da década de 70, com o desenvolvimento da ventilação invasiva,
este aparelho foi progressivamente abandonado, uma
vez que as secreções podiam ser aspiradas diretamente
da traqueia dos doentes. Mais recentemente, com o desenvolvimento de novas técnicas de ventilação não
invasiva, como resposta a algumas limitações e complicações da ventilação invasiva, o in-exsuflador voltou a
ser procurado, levando ao lançamento do Cough Assist
em 1993.5,6
Tal como diz Jonh Bach, grande impulsionador desta
técnica desde a década de 50, as técnicas de vibração torácica, apesar de apresentarem um incontestável efeito na mobilização de secreções, não terão
resultados práticos sem um fluxo de tosse eficiente
que as elimine.11 É neste sentido que a IN-EX se apresenta como possível solução para a retenção de secreções em doentes com debilidade muscular. 6,11,12,13
Esta encontra-se presente em patologias
neuromusculares como a Esclerose Lateral Amiotrófica
(ELA), a distrofia muscular Duchenne, a lesão medular
cervical, entre outras, e é também relativamente frequente em doentes com internamentos prolongados
em cuidados intensivos. Cerca de metade destes
doentes, internados por mais de uma semana, apresenta perturbações neuromusculares associadas a fra-
49
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:47-51
queza muscular que, entre outras condicionantes, está
associada a dificuldades no desmame da ventilação e
extubação11.
A fraqueza muscular associa-se geralmente a respiração superficial, com baixos volumes correntes, associados a uma capacidade vital pequena e uma tosse pouco
eficaz, por redução da capacidade dos músculos
inspiratórios e expiratórios. Sem conseguir grandes variações de volume corrente, com os normais suspiros,
estes doentes desenvolvem atelectasias e pneumonias,
que contribuem para o agravamento do quadro clínico,
necessitando muitas vezes de entubação, ou reentubação
traqueal e suporte ventilatório. Neste contexto, a Ventilação Não Invasiva (VNI) poderá contribuir para a reduzir a
sobrecarga dos músculos respiratórios e gerar volumes
correntes adequados, e a tosse assistida facilitará a eliminação de secreções, reduzindo o risco de incidência
de atelectasias e pneumonias.15,16,17
Num estudo desenvolvido por Winck e colaboradores, a
propósito da IN-EX em doentes neuromusculares e
obstrutivos, ambos com dificuldade na eliminação de secreções e dessaturação associada, foi demonstrado, para
além de uma boa tolerância à técnica, aumento do Peak
Cough Flow (PCF) e na oxigenação no grupo de doentes
neuromusculares. No grupo de doentes obstrutivos verificou-se também uma melhoria na oxigenação, bem como
da dispneia, sem alterações nos parâmetros ventilatórios.
Os autores sugerem que a IN-EX possa ser um complemento à VNI, ajudando a evitar complicações associadas à retenção de secreções, inclusive em situações de
desmame ventilatório e exacerbações de DPOC com excesso de secreções.13
Em adição aos demonstrados benefícios em situações
crónicas, começam a surgir na literatura relatos de casos bem sucedidos da aplicação desta técnica na resolução de situações de insuficiência respiratória aguda
subjacente a atelectasias e pneumonias. Nestes casos
a IN-EX para além de contribuir para a remoção das secreções promove também a expansão e o recrutamento
alveolar. À medida que a experiência com IN-EX aumenta, reduz-se a necessidade de realizar boncoscopias para
resolver atelectasias.18
Quando comparada com outras técnicas de eliminação
de secreções, como a aspiração traqueal, a in-exuflação
proporcionada pelo Cough Assist aplica para além de
uma pressão positiva inicial (que na aspiração pode ser
substituída por uma insuflação prévia, utilizando um
insuflador manual) uma pressão final negativa em toda a
via aérea, central e periférica, ao passo que a aspiração
se restringe a uma área localizada (raramente alcança o
brônquio esquerdo). Para muitos autores, a IN-EX constitui a recreação mais próxima da tosse natural, e a sua
utilização tem contribuído positivamente no desmame de
doentes neuromusculares, iniciando-se a técnica ainda
com o doente entubado, pelo tubo endotraqueal ou cânula de traqueotomia, e mantendo-a após a extubação, através de uma máscara oro-nasal.15,19.
Segundo um estudo realizado, em Espanha, com doentes portadores de ELA, a IN-EX não só é mais eficaz que
a aspiração convencional direta na eliminação de secre-
50
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:47-51
ções e no aumento da SpO2, como também é mais confortável e
melhor tolerada, inclusive em doentes traqueostomizados.19 A
utilização desta técnica em combinação com outras manobras
torácicas não invasivas de mobilização de secreções consegue
reduzir bastante, ou em muitos casos evitar, as aspirações
traqueais, reduzindo ou evitando também todo um conjunto de
traumas físicos e psicológicos que lhe estão associados.20 Este
estudo faz também referência ao facto de 80% das pneumonias,
neste tipo de doentes, acontecer no pulmão esquerdo, que raramente é “aspirado” com a técnica de aspiração por sonda.
APLICAÇÃO PRÁTICA
O Cough Assist apesar de ser um aparelho relativamente simples de utilizar é passível de uma série de ajustes e programações, que não sendo as corretas podem colocar o doente numa
situação desconfortável. Vejamos quais os parâmetros passíveis de ajuste e as recomendações encontradas na literatura:
- Modo manual / automático – No modo manual, é o operador
que manualmente controla a duração da insuflação, da
exsuflação e da pausa, este modo permite uma melhor sincronização com a insuflação e a tosse do doente; no modo
automático, o aparelho administra ciclos de insuflação /
exsuflação / pausa, de acordo com os tempos programados;21
- Tempos de insuflação, exsuflação e pausa – Função só
está ativa no em modo automático – Nos diversos estudos consultados foram utilizados diferentes tempos,
como 2, 3, 1 segundos, ou 3, 4, 4 segundos, ou ainda
uma insuflação de 3 segundos e uma exsuflação de 2
segundos. Sublinhamos que o objetivo será procurar a
melhor sincronia com doente e conseguir a máxima
insuflação seguida da máxima exsuflação;6,11,19
- Pressões inspiratória e expiratória – As pressões a aplicar
vão de 0 a 60 cm de H2O. O recomendado é que seja feito
uma aumento progressivo das pressões, para adaptação
do doente, até um valor ótimo de +/- 40 cm de H2O. Casos
de elevada resistência das vias aéreas ou redução da
compliance pulmonar podem beneficiar de pressões mais
elevadas (+/- 60 cm de H2O).5,6,21 Winck e Gonçalves sugerem o seguinte esquema de progressão: 6 ciclos a 15 cm
H2O, 6 ciclos a 30 cm de H2O e 6 ciclos a 40 cm de H2O; 6
- Fluxo – É possível optar por alto ou baixo fluxo. Em adultos,
geralmente a opção recai na modalidade de alto fluxo, sendo
o baixo fluxo mais vocacionado para crianças e para doentes
com instabilidade nas vias aéreas superiores. Quando utilizado o modo de baixo fluxo, o operador deve assegurar-se
de que usou um tempo inalatório adequado à completa expansão torácica.
A técnica pode ser combinada com técnicas manuais de
cinesioterapia, nomeadamente a drenagem postural, as
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:47-51
percussões, as vibrações e a tosse assistida, para aumentar a sua eficácia. Em casos de dificuldade na remoção das secreções é recomendável a realização de
nebulizações antes da aplicação da tosse assistida.
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51
UNICYSTIC PLEXIFORM AMELOBLASTOMA
– CASE REPORT
Paula MALHEIRO1, Laura FEIO2, Prof. Horácio COSTA3
ABSTRACT
Ameloblastoma is an odontogenic tumor of epithelial
origin that has received considerable attention due to
its frequency, clinical subtypes and high tendency to
infiltrate and recur. The treatment consisted in enucleation
of a dentigerous cyst and subsequent reconstruction with
a non vascularized bone graft, harvested from the iliac
INTRODUCTION
Ameloblastoma is an odontogenic tumor of epithelial
origin that has received considerable attention due to
its frequency, clinical subtypes and high tendency to
infiltrate and recur.1 It is the most common odontogenic
neoplasm affecting the jaws, and it accounts for 11% of
all odontogenic tumors. It is an aggressive benign tumor
that may originate from enamel organ, remnants of dental lamina, epithelial lining of an odontogenic cyst, or
basal epithelial cells of the oral mucosa.1
It often presents as a slow growing, painless swelling,
causing expansion of the cortical bone, perforation of
the lingual and/or buccal plates and infiltration of soft
tissue.2 The clinicopathological features are benign with
a slow-growing pattern, but locally invasive. The clinical
behaviour may be regarded as lying somewhere between
benign and malignant, and the high recurrence is a
problem for clinicians3.
They may show various biologic behaviours, ranging from
cystic expansion to more aggressive infiltration of
adjacent tissue4. The classification of ameloblastoma in
the past was poorly defined.5 Ameloblastomas have been
categorized broadly into three biologic variants: cystic
(unicystic), solid, and peripheral.6 This classification has a
direct bearing on the pathologic behaviour of these
variants.5 The literature indicates that the cystic variant
is biologically less aggressive and has a better response
to enucleation or curettage than the solid
ameloblastomas.6 The most common histologic subtypes
of ameloblastomas are follicular, plexiform,
acanthomatous, granular and desmoplastic3,7 Hong et
al 3 recently showed that the histopathology of an
1
2
3
crest, with good morphologic and functional results. The final
diagnosis was done by pathology.
This paper reports an unicystic plexiform ameloblastoma
of the left body of the mandible.
Key-words: Unicystic plexiform ameloblastoma; Iliac
crest; Mandibular reconstruction
ameloblastoma is significantly associated with a
recurrence. It was shown that the follicular, granular cell
and acanthomatous types have a relatively high likelihood
of recurrence3. In contrast, the desmoplastic, plexiform
and unicystic types show a relatively low potential for
recurrence.3
CASE REPORT
Male patient, 52 years old, presented to our, Unit,
complaining of an asymptomatic swelling in the left
submandibular region, for about nine months. No relevant
personal history was reported. The images provided by
panoramic radiography and computed tomography (CT)
showed an unilocular radiolucent cyst, circumscribed by
a radiopaque halo, located in the left body of the
mandible. The selected treatment planning
was
enucleation and reconstruction with non- vascularized
iliac bone graft, and osteosynthesis by plate and screws.
Histopathological examination confirmed an unicystic
plexiform ameloblastoma with 4cm x 2cm x 1.5 cm in
diameter, without infiltration of the cyst capsule
thickness. The postoperative period went without
complications, with good aesthetic and functional final
results. At 1.6 years follow up, there are no signs of
recurrence.
DISCUSSION
Surgical treatment is considered the best choice. There
has been some debate about the most appropriate
method for surgical removal.1
Unicystic ameloblastoma, first described in 1977,7 have
been considered a special type of ameloblastomas. The
Médica Dentista, Assistente de Clínica Cirurgica Periodontal - Instituto Superior Ciências Saúde Norte e Centro - Hospital Vila Nova de Gaia
Médica Dentista - Clínica Lordente
Cirurgia Plástica e Maxilofacial Reconstrutiva do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
52
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:52-54
relatively younger age at occurrence, the unilocular
radiographic appearance, the macroscopically cystic nature,
and, most importantly, the better response to conservative
treatment, make it a distinguishable entity.1
On the basis of histologic features, some investigators have
classified the unicystic ameloblastomas into three subtypes
with prognostic and therapeutic significance.8 The unicystic
tumors, which show invasive islands of ameloblastomatous
epithelium in the fibrous capsule, may have a greater
tendency to recur. Various treatment modalities were used
for the treatment of unicystic ameloblastoma, such as
segmental or marginal resection; however, more
conservative treatments were reported frequently. 1,9
The types of surgical treatment include radical or
conservative excision.10 In the radical surgical exicision, the
bone is resected with a 1 to 2 centimeters safety margin
of macroscopically healthy bone. In the conservative
excision, the tumor is removed without safety margin by
enucleation . In radical surgery, are included marginal and
segmental resections. In conservative surgery are included
enucleation, curettage and curettage followed by
cryotherapy with liquid nitrogen; cryosurgery acts as a
complementary therapeutic modality, causing cell death
in the treated area.11 The simple enucleation and curettage
have shown a larger number of recurrences, than marginal
and Segmental resections.11 The hemimandibulectomy is
the treatment option in advanced cases of ameloblastoma
particulary when there is involvement of the base of the
mandible and the condylar process.11,12 Radiotherapy has
little use in the treatment of ameloblastomas since this
tumor is radioresistant, apart from ofter disadvantages like
osteoradionecrosis and malignant transformation. However,
radiotherapy may be useful in the treatment of inoperable
cases, because of the extensive invasion of neighboring
structures, like the skull base, particularly in tumours located
in the posterior upper jaw.11
Fig 1 - Intraoral aspect of the cystic lesion with deformation of the external
cortex of the mandible
Fig 2 - OPT shoving cystic lesion, located in the chin and left body of mandible,
between 3.6 and 4.2 teeth
CONCLUSION
This article highlights some recent concepts about unicystic
plexiform ameloblastoma, based on a case report. The tumor has a high rate of a local recurrence if it is not adequately
removed. This entity should always be in the clinicians mind
where the diagnosis is: cystic lesions of the jaws.
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53
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Fig 3 - CAT scan showing the extent of bone involvement
Fig 4 - Per- operative aspect of the surgical specimen, including the 8 involved
teeth
Fig 5 - Mandible reconstruction with non-vascularized iliac bone grafts and
osteosynthesis by plate and screws
Fig 6 - Histology - showing ameloblastic cells clusters in the cystic wall, protruding
into the lumen
Fig 7 - Intraoral post-operative result after 1,6 years
54
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PNEUMATOSIS COLI: ASPECTOS ENDOSCÓPICOS
E ALGUNS ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS
Pneumatosis coli: endoscopic aspects and some ultrasound findings
Antonieta SANTOS1, Helena RIBEIRO1, João PINTO1, Cátia LEITÃO1, Bruno PEREIRA1, Ana CALDEIRA2, Eduardo PEREIRA3, Rui SOUSA3, José TRISTAN3, António
BANHUDO4
Apresentam-se dois casos clínicos de Pneumatosis coli suportados por iconografia.
O primeiro é o de uma doente do sexo feminino, com 50
anos, sem antecedentes patológicos relevantes,
referenciada à consulta de Gastrenterologia por queixas
de desconforto abdominal inespecífico, persistente e
rectorragias esporádicas.
Iniciou o estudo complementar através da realização
de ultrassonografia abdominal que evidenciou, na espessura da parede cólica múltiplas interfaces
ecogénicas em provável relação com espaços gasosos (Imagens 1 e 2).
Imagem 1 e 2 - Achados ultrassonográficos
Na colonoscopia observaram-se entre os 50 e os 80 cm
da margem anal, múltiplas formações pseudopolipóides
de aspecto quístico, com cerca de 1cm, moles ao toque
da pinça de biópsia, aspectos compatíveis com
Pneumatosis coli (Imagens 3 e 4).
Imagem 3 e 4 - Aspectos endoscópicos
Interno Complementar de Gastrenterologia
Assistente Hospitalar de Gastrenterologia
3
Assistente Graduado de Gastrenterologia
4
Director do Serviço de Gastrenterologia
Serviço de Gastrenterologia, Hospital Amato Lusitano, ULS Castelo Branco
1
2
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O segundo, refere-se a uma doente do sexo feminino, com
70 anos e antecedentes de colecistectomia laparoscópica,
hernioplastia incisional ventral, histerectomia total,
anexectomia bilateral, fistulectomia anal e hemorroidectomia
que realizou colonoscopia por rectorragias esporádicas, verificando-se achados endoscópicos sobreponíveis aos do
caso anterior (Imagens 5 e 6).
IImagem 5 e 6 - Aspectos endoscópicos
Puncionaram-se algumas das formações nodulares de aspecto translúcido, sugestivo da presença de ar na
submucosa, constatando-se o seu esvaziamento, o que confirmou o diagnóstico (Imagens 7 e 8).
Imagem 7 e 8 - Aspectos endoscópicos após punção
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Relativamente à primeira doente não se identificaram factores risco para Pneumatosis coli, inferindo-se a sua provável
etiologia idiopática. No segundo caso, a etiologia estará em
provável relação com os múltiplos antecedentes cirúrgicos
da doente.
COMENTÁRIOS
A Pneumatosis coli é uma entidade clínica rara, que se
caracteriza pela presença de múltiplas formações de
conteúdo gasoso a nível da submucosa ou subserosa
da parede do cólon.
Classifica-se em idiopática (15%) ou secundária (85%).
Admite-se, na forma secundária, uma relação causal com
doença pulmonar obstrutiva crónica, conectivites,
amiloidose, colites infecciosas, oclusão intestinal, isquémia,
Doença de Crohn, fármacos ou iatrogenia cirúrgica /
endoscópica.
Nos adultos é mais frequente entre a 5ª e 8ª década de
vida. Genericamente é uma doença benigna e
assintomática, constituindo um achado endoscópico. O
espectro de manifestações clínicas pode compreender
dor abdominal, obstipação, oclusão intestinal, diarreia,
tenesmo, falsas vontades e hemorragia digestiva.
Dado que até 50% dos casos regride espontaneamente,
muitas vezes opta-se por uma conduta expectante.
Os casos descritos, ilustram, assim, um diagnóstico raro,
documentado por aspectos ultrassonográficos e
endoscópicos característicos.
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EDITORIAL
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POSTERS
TUBERCULOSE PULMONAR – UMA DOENÇA AINDA ACTUAL
Cátia Leitão, Daniela Franco, Elena Pirtac, Cecilia Moreno, João Freixo
Serviço de Medicina Interna, ULSCB, EPE
Introdução: A tuberculose, uma das doenças mais antigas que acomete o ser humano, constitui importante causa de morte em todo o mundo. Esta entidade nosológica
é provocada pelo bacilo ácido álcool-resistente (BARR),
Mycobacterium tuberculosis, podendo apresentar-se como
infecção pulmonar localizada ou ter distribuição sistémica.
A conjugação dos dados clínicos, laboratoriais e
imagiológicos com a suspeição epidemiológica constitui
a sua abordagem diagnóstica. É fundamental a brevidade
no diagnóstico diferencial com outras entidades infecciosas e não infecciosas com intuito de iniciar terapêutica
adequada e minimizar os riscos de transmissão. Segundo
a Organização Mundial de Saúde a sua incidência tem diminuído na última década. Em Portugal, a incidência desta
patologia é elevada com 21 casos por cada 100000 habitantes. Analisando retrospectivamente na Unidade Local
de Saúde de Castelo Branco, constatou-se uma duplicação do número de casos diagnosticados nos últimos 3
anos (passando de aproximadamente 1 a 2 casos para 4 a
6 por ano) em relação aos anos anteriores.
Caso clínico: Doente do sexo masculino, de 31 anos, com
antecedentes de perfuração de úlcera gástrica operada há
1 ano, alcoolismo em abstinência há 1 ano e tabagismo
activo marcado (30UMA), recorreu ao SU por quadro clínico caracterizado por tosse produtiva com expectoração
muco-purulenta há aproximadamente 4 meses acompanhado de dispneia, com agravamento nos últimos dias.
Negou febre, astenia, anorexia, hemoptises ou outros sin-
tomas como dor torácica ou sudorese noturna. Negou
consumo de drogas ou alergias conhecidas. Calceteiro
de profissão. Analiticamente de destacar leucocitose com
neutrofilia e PCR elevada. A radiografia torácica evidenciou infiltrado nodular bilateral nos ápices com nível
hidroáereo, tendo ficado internado para esclarecimento
etiológico. Do estudo efectuado de salientar serologias
para VIH negativas, culturas da expectoração positiva
para BAAR e coloração Ziehl-Neelsen positiva. A
tomografia computadorizada torácica identificou imagens
quísticas aéreas com parede espessa e irregular e conteúdo gasoso, nos lobos superiores em ambos os pulmões traduzindo cavidades, aspectos concordantes com
a suspeita clínica de tuberculose pulmonar. O doente ficou internado em isolamento respiratório, com
antibioticoterapia quádrupla preconizada. Verificou-se
melhoria clínica, analítica e imagiológica e desaparecimento de BAAR nas culturas da expectoração ao 26º dia
de internamento. Não se registaram reacções adversas à
terapêutica instituída; Foi encaminhado para o Serviço
de Luta Anti-tuberculosa (SLAT) para seguimento e continuação do tratamento.
Conclusão: O objectivo deste caso clínico foi não só alertar
para a infecção por Mycobacterium tuberculosis como entidade nosológica ainda presente nos nossos dias e em crescente incidência na nossa Unidade Local de Saúde como
enfatizar a importância deste diagnóstico inserido no devido contexto socio-epidemiológico.
HIPERIDROSE – QUANDO A SUDORESE É UM PROBLEMA
Filipa Candeias Santos
UCSP 3 – S. Miguel Cuidar, ULSCB, EPE
Enquadramento: A Hiperidrose, condição caracterizada por sudorese excessiva da requerida para a
homeostasia térmica, pode afetar todo o corpo (generalizada) ou uma área localizada (focal). Esta pode ser
primária (ou idiopática) e secundária, exercendo grande
impacto na qualidade de vida do doente. O objetivo
deste poster é reportar um caso de Hiperidrose Primária
Focal, mostrando as suas consequências nas relações
sócio-profissionais e a importância de uma correta abordagem por parte do Médico de Família.
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Contexto do caso: Mulher de 23 anos, caucasiana, enfermeira veterinária, parte de uma família nuclear funcional na primeira fase do ciclo de Duvall, recorreu à consulta por sudorese excessiva nas palmas das mãos. Reportou queixas desde a infância, sobretudo em condições de stress e temperaturas elevadas; negou o
envolvimento de outras áreas do corpo ou outros sintomas como suores ncturnos. A história familiar é
irrelevante. Quando questionada acerca da severidade
dos sintomas, através da Hyperhidrosis Disease Severity
Scale, respondeu 3 em 4 respostas possíveis, indicando doença severa, pouco tolerada e que interfere frequentemente nas atividades de vida diárias. Ao longo
do tempo a sua capacidade para lidar com este problema não melhorou. No exame objetivo apresentava
sudorese das palmas e ligeira maceração da pele. Análises laboratoriais requeridas sem alterações, excluíram
causas secundárias. Após o diagnóstico a doente recusou cirurgia e optou por uma terapêutica alternativa
(acupunctura), uma vez já ter feito um tratamento prévio com agentes tópicos sem resultados. Até ao momento iniciou sessões de acupunctura, ainda sem
melhoria da sintomatologia.
Discussão: Este caso demonstra o impacto que este
distúrbio tem nas atividades diárias do doente e as suas
marcadas consequências psicossociais. Ilustra também
a importância do Médico de Família na correta gestão
destes casos, dada a dificuldade na obtenção de resultados terapêuticos satisfatórios, lidando com as expectativas do doente.
PARALISIA ISOLADA COMPLETA DO NERVO OCULOMOTOR
Elena Pirtac, Daniela Franco, Cátia Leitão, Nulita Lourenço, Paulo Costa, João Freixo
Serviço de Medicina Interna, ULSCB, EPE
Introdução: Paralisia isolada completa do nervo
oculomotor resulta em exotropia (desvio externo do olho
e inabilidade para aduzir), diplopia e ptose palpebral,
midríase dolorosa. Em adultos, as principais causas de
lesão isolada do III são: isquemia, 19 - 49 %; aneurisma
vascular, 20 - 30 %; trauma, 11 - 15 %; neoplasia, 4 - 18%.
A de origem isquêmica ocorre mais comumente nos pacientes idosos, frequentemente associada a diabetes
mellitus, hipertensão arterial e arteriosclerose. Já os
aneurismas acometem em geral pacientes mais novos,
sendo na grande maioria originários da artéria comunicante
posterior. A evolução mais frequente neste tipo de patologia é a regressão espontânea ou a correcção cirúrgica.
Caso clínico: M.M, sexo masculino, 86 anos de idade,
com antecedentes pessoais de hipertensão arterial, obesidade e hábitos alcoólicos marcados. Trazido ao SU
por prostração após ter sido encontrado caído no domicílio com traumatismo craniano. Referia ainda fotofobia
acentuada. Objectivamente: Corado, hidratado, eupneico
sem sinais de dificuldade respiratória com boas saturações periféricas, hipertenso, prostrado, reactivo a
estimulação dolorosa, discurso verbal e resposta motora
mantidas. Conjuntivite exsudativa bilateral, ptose
palpebral bilateral, midriase a direita, não reactiva. Sem
sinais meningeos. Auscultação pulmonar com murmúrio
vesicular diminuído globalmente sem ruídos adventícios. Auscultação cardíaca de referir apenas taquiarritmia.
A telerradiografia do tórax mostrava um reforço retículointersticial bilaterale o electrocardiograma revelou
fibrilho-flutter.
Ecocardiograma evidenciava alargamento moderado da
aurícula esquerda. Válvula mitral fibrosada com área funcional de 4 cm. Hipertrofia das paredes do ventrículo
esquerdo e função comprometida. A tomografia crânioencefalica evidenciava múltiplas hipodensidades
periventriculares, com extensão aos centros semiovais,
em relação com lesões vasculares de natureza
microangiopática. Lacunas vasculares talâmicas e
lenticulares bilateralmente, bem como pôntica
paramediana direita. Angiotomografia das artérias cerebrais mostrou calcificações ateromatosas dos bulbos
carótideos, sem estenoses hemodinamicamente significativas associadas. Tortuosidade do trajecto distal das
carótidas internas.
Medicado com cloranfenicol por conjuntivite bilateral
com melhoria do processo inflamatório mantendo
fotofobia, ptose palpebral e estrabismo divergente bilateral. Por suspeita da paralisia do nervo oculomotor foi
avaliado pela oftalmologia que confirma o diagnostico
e inicia o tratamento com Vidisic gel.
Discussão: As lesões do oculomotor podem ocorrer
em diferentes pontos de seu trajeto. O espectro de doenças que podem envolvê-lo é bastante amplo e o diagnóstico diferencial depende da idade e do quadro clínico, que com frequência e bastante inespecífico. Os
métodos de imagem são, portanto, peça indispensável
na avaliação destes pacientes, contribuindo de forma
decisiva no diagnóstico e planeamento da conduta.
61
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:58-73
PÉ DIABÉTICO – UM PASSO DE SUCESSO
Vanessa Bettencourt, Ana Nunes Vieira, Pedro Silva Vaz, Horácio Perez, Aida Paulino, Arnandina Loureiro
Serviço de Cirurgia Geral, ULSCB, EPE
Introdução: Define-se como Pé diabético: “Alteração
clínica de base etiopatogénica, a neuropatia, induzida pela
hiperglicemia mantida que, pode ou não estar associada
a isquémia ou a desencadeante traumático prévio, e que
em última instância, produz lesão e/ou ulceração do pé”.
É uma das complicações mais graves da Diabetes, sendo
um dos principais motivos de internamento e um importante problema de saúde pública. Estima-se que é responsável por 40 a 60% das amputações de causa não
traumática. Actualmente, a terapia de pressão negativa,
tem sido uma ferramenta fundamental no auxílio da cicatrização de feridas complexas e infectadas que caracterizam geralmente o Pé Diabético.
Caso Clínico:Homem de 55 anos, recorreu ao SU por
apresentar infecção com edema, deformação, áreas de
gangrena e necrose, descarga purulenta e cheiro fétido
a nível do hállux direito. Segundo o doente o quadro
iniciou-se por um pequena úlcera na face posterior do
hállux com agravamento em 10 dias.
Trata-se de um doente com antecedentes pessoais de
Diabetes Mellitus não insulino-tratado, medicado em
ambulatório com Zomarist e Tromalyt e com um mau
controlo glicémico. Nesse contexto, é internado no serviço de cirurgia geral com o diagnóstico de Pé Diabético. Assumiu-se como opção terapêutica antibioterapia
EV dupla com Ertapenem e Linezolide e subsequente
desarticulação do hallux. No pós-operatório imediato
optou-se por cuidados de penso com sistema de pressão negativa. Ao 27º dia de internamento por evolução
clínica e cicatricial favorável o doente teve alta para o
domicílio com sistema de pressão negativa portátil
disponibilizado pelo serviço de cirurgia. Realizou na totalidade 56 dias de Vácuoterapia com excelentes resultados cicatriciais e redução substancial da ferida operatória. O Doente mantem seguimento pela consulta de Pé
diabético do HAL.
Comentários: Os autores pretendem com este trabalho, salientar as vantagens da Vacuoterapia, pela capacidade de acelerar o processo de cicatrização e controlar a propagação da infecção em feridas complexas. Com
este sistema proporcionamos ao doente uma melhor
qualidade de vida e redução do tempo de internamento.
DIVERTÍCULO DUODENAL HEMORRÁGICO. CASO CLÍNICO.
Sergiu Usurelu, Vanessa Bettencourt, Ana Nunes Vieira, Gina Melo, Luís Silveira, Arnandina Loureiro
Serviço de Cirurgia Geral, ULSCB, EPE
Introdução: Os divertículos duodenais são lesões adquiridas formados por protrusão da mucosa e submucosa
através de um defeito na camada muscular da parede
duodenal. Depois do cólon, o duodeno é o local mais
comum de formação de divertículos. A incidência dos
divertículos em séries de autópsias varia entre 6 e 22% e
é de 5% nos exames radiográficos do trato
gastrointestinal. São raros antes dos 30 anos de idade e
a incidência aumenta com a idade.
Objectivo: Apresentar um caso clínico de Divertículo
Duodenal Hemorrágico.
Caso Clínico: Doente do sexo masculino, 78 anos,
recorre ao SU por dor abdominal nos quadrantes direitos, vómitos e hematemeses com cerca de 7 horas de
evolução. EDA: 10.01.2012-volumoso divertículo
duodenal com bezoar no seu interior; várias tentativas de extração sem sucesso. TAC abdominal:
divertículo duodenal com 61x50 mm. Durante o
internamento o doente apresentou hemorragia digestiva alta, tendo origem no divertículo duodenal. Feita
EDA com tentativas de hemóstase endoscópica sem
sucesso. O doente foi intervencionado de urgência e
intraoperatoriamente identificou-se divertículo
duodenal sangrante com bezoar intraluminal. Foi efectuada remoção de bezoar e injecção de esclerosante.
Ao 4º dia pós-operatório apresentou recidiva de hemorragia não controlável por endoscopia. Submetido
a nova cirurgia sendo efectuado diverticulectomia. Sem
complicações no pós-operatório. Teve alta no 20º dia
pós-operatório.
Conclusão: A maioria dos divertículos são extraluminais
e localizados na segunda porção do duodeno. Mais de
90%são assintomáticos e só em 10% dos casos apresentam sintomas. O tratamento cirúrgico está indicado
em casos de complicações do divertículo; perfuração,
hemorragia, obstrução ou fístula.
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TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE. E AGORA?
Sara Correia, Aida Paulino, Pires Robalo, Gina Melo, Arnandina Loureiro
Serviço de Cirurgia Geral ULSCB, EPE
Introdução: A causa mais frequente de traumatismo abdominal penetrante (T.A.P.) são as lesões provocadas por
arma de fogo (64%) seguindo-se os ferimentos por arma
branca (31%). O T.A.P. é mais frequente no sexo masculino.
Os orgãos habitualmente lesados neste tipo de traumatismo
são: o fígado (40%), o intestino delgado (30%), diafragma
(15%) e o cólon (15%). A abordagem do T.A.P. tem evoluído
muito ao longo dos anos, anteriormente era tratado de forma expectante e era fatal na maioria dos casos. A introdução de modernos exames complementares, como a TC, FAST
e Laparoscopia contribuíram para diminuir a mortalidade. O
FAST ganhou preponderância na avaliação do T.A.P por ser
um método rápido, acessível, não invasivo e reprodutível.
As feridas da parede abdominal anterior podem ser exploradas localmente, de forma a determinar a integridade do
peritoneu. Relativamente a feridas do flanco e dorso, a TC é
o exame de escolha. A cirurgia está indicada no caso de
instabilidade hemodinâmica, reacção peritoneal e
evisceração. Na cirurgia é essencial o controlo do foco
hemorrágico, a identificação de lesões, o controlo da con-
taminação e a reconstrução se possível.
Caso Clínico: Doente do sexo feminino 69 anos trazida
ao S.U. pela V.M.E.R . Foi encontrada em casa com
ferimentos penetrantes da parede abdominal, provavelmente auto inflingidos por arma branca. Dos antecedentes, a
realçar doença psiquiátrica com várias tentativas de suicídio. À entrada a doente encontrava-se hemodinamicamente
estável, com vários ferimentos penetrantes da parede abdominal e na linha média com exteriorização de intestino
delgado. Realizada na sala de emergência FAST em que
não se observou líquido livre. Procedeu-se a laparotomia
com exploração da cavidade, tendo constatado-se
laceração do mesentério, sem lesão visceral. Submetida a
rafia do mesentério e sutura da parede abdominal. Pós
operatório decorreu sem intercorrências, tendo o apoio
da Psiquiatria com ajuste da medicação.
Comentários: Os autores pretendem apresentar um
caso clínico de traumatismo abdominal penetrante e uma
das abordagens que se pode adoptar nessas situações.
TUMOR DE KRUKENBERG
Sara Correia, Pedro Silva Vaz, Gina Melo, Arnandina Loureiro
Serviço de Cirurgia Geral ULSCB, EPE
Introdução: Friedrich E. Krukenberg descreveu esta entidade em 1895, como sendo um tumor bilateral do ovário e diferenciou-o dos tumores quísticos, pensando que
se tratava de um sarcoma. É uma metástese do tracto
gastro intestinal, constituindo cerca de 1-2% de todos
os tumores do ovário. É raro na menopausa. A maioria
dos casos é de origem gástrica, cerca de 70%. Por vezes
o tumor gástrico é de pequenas dimensões e permanece por diagnosticar muitos anos após a ooforectomia.
O tumor primitivo só é diagnosticado em 50% dos casos. Os sintomas são inespecíficos. A evolução clínica é
caracterizada por um crescimento rápido, processo que
é habitualmente bilateral e é acompanhado de ascite. O
diagnóstico precoce e tratamento é a única esperança.
Apresenta um mau prognóstico, com uma baixa sobrevivência ao ano.
Caso Clínico: Doente do sexo feminino 74 anos, internada por quadro de astenia, emagrecimento, vómitos e
distensão abdominal com uma evolução de 4 meses.
Foi realizada ecografia que evidenciou aumento das di-
mensões anexiais e imagens sugestivas de implantes
peritoneais. A TC mostrou exuberantes massas anexiais
de tipo misto, atingindo cerca 16x13 cm a direita e
12.5x7cm a esquerda (sendo o componente sólido mais
expressivo do lado esquerdo), coexistindo volumosa
ascite associada a carcinomatose. Os marcadores
tumorais foram os seguintes CEA 6.96, CA 19.9-91.78,
AFP 2, CA 125-331.6. Foi submetida a laparotomia, tendo-se realizado anexectomia bilateral e biópsia de implantes peritoneais e do grande epiploon. A anatomia
patológica revelou metastização ovárica bilateral e
adenocarcinoma bem diferenciado cujas características
morfológicas e imuno histoquimicas apontam como primeira hipótese para tumor primário colo rectal. Realizou
EDA que revelou úlcera com 9mm de fundo branco na
face anterior do antro, sem estigmas de hemorragia recente. A colonoscopia não evidenciou lesões no cego,
cólon ascendente, transverso, descendente, sigma e recto. Doente veio a falecer 3meses após a cirurgia.
Comentários finais: O tumor de Krukenberg é uma
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entidade rara, constituindo cerca 1-2% dos tumores
do ovário. O caso clínico apresentado é ainda mais
raro, por se tratar de uma doente com 74 anos. A
maioria dos casos é de origem gástrica, o que não se
aplica a esta situação. O tumor primitivo permaneceu
por diagnosticar, o que se verifica em 50% dos casos.
Reforçar que o diagnóstico precoce e tratamento é a
única esperança. Apresenta um mau prognóstico, infelizmente neste caso a doente faleceu no 3ºmês pós
operatório.
TUMOR CUNICALATUM
Sara Correia, Sergiu Usurelu, Horácio Perez, Gina Melo, Arnandina Loureiro
Serviço de Cirurgia Geral ULSCB, EPE
Introdução: O carcinoma cuniculatum, também conhecido como carcinoma verrucoso é um tumor
exoendofítico de baixo grau. É um tumor raro altamente queratinizante, localmente agressivo e que raramente metastiza. Tem um crescimento indolente e
o aspecto hiperqueratósico deve levar a suspeitar
deste tipo de tumor. Além da localização no pé, pode
também encontrar-se na cavidade oral e anogenital.
Tipicamente ocorre no sexo masculino entre a 4ª e 6ª
década. Tem que se estabelecer o diagnóstico diferencial com verruga plantar, melanoma amelonocitico
e queratoacantoma. O tratamento é cirúrgico. Está associado a uma baixa taxa de recorrência.
Caso Clínico: Doente do sexo feminino 67 anos enviada
à consulta de Cirurgia por lesão exofitica do 1º espaço
interdigital do pé esquerdo. Doente referia aparecimento
de lesão há cerca de 4meses, com crescimento progressivo. Foi submetida a exérese alargada da lesão com
desarticulação do 1º dedo do pé esquerdo. Assistiu-se a
uma boa evolução pós operatória, sem intercorrências.
Doente a ser acompanhada em consulta de Cirurgia, sem
evidência de recidiva
BOOM FESTIVAL 2012 – VIGILÂNCIA EPIDEMIOLOGIA
Carvalho MS, Baptista AF, Ladeira A, Mateus MJ, Queimado A, Serrasqueiro J
Unidade de Saúde Pública / Serviço de Farmácia, ULSCB, EPE
Introdução: O Boom Festival é um evento que se realiza no distrito de Castelo Branco, a cada dois anos no
mês de Agosto. Este evento multicultural reúne participantes de mais de cem nacionalidades diferentes. De
acordo com as características deste evento, torna-se
necessário um trabalho de prevenção de doenças
transmissíveis bem como da farmacoterapia associada
às mesmas.
A ULSCB é a principal unidade de saúde e cuidados diferenciados que serve os intervenientes deste evento, tendo assim surgido a necessidade de intervenção antecipada, com consequente reforço de vacinas, antídotos e
antibioterapia.
Objectivo: Conhecer a farmacoterapia usada nos casos atendidos no serviço de urgência da ULSCB durante
a vigilância epidemiológica do Boom Festival Portugal.
Material e Métodos: Foram analisados todos os 60
casos de indivíduos que se deslocaram ao serviço de
urgência da ULSCB, durante o período em que ocorreu a
vigilância epidemiológica do Boom Festival. Os dados
foram obtidos através de recolhas de amostras biológicas no local e por preenchimento de um questionário de
vigilância epidemiológica.
Resultados: Verificou-se que a maioria dos casos de
deslocação á urgência foram devidos a traumatismo
(28%), patologia gastrointestinal (28%) e dor (23%). Os
doentes analisados eram maioritariamente homens com
idades compreendidas entre os 15 e os 30 anos.
A classe de fármacos mais usados foram analgésicos
(28%), fluidoterapia (17%) e antibioterapia (16%).
Conclusão: O Boom Festival 2012 ocorreu no mesmo
local e condições que a edição de 2010. É de salientar
que os casos do presente ano foram de menor gravidade que os de 2010, não tendo sido registados
internamentos na unidade de cuidados intensivos da
ULSCB, bem como de doenças transmissíveis graves.
Foi registado um grande número de patologia
gastrointestinal.
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DISSECÇÃO CAROTÍDEA
Nádia Camate, Carlos Pimentel, Daniela Alves, Paulo Costa, Rosa Silva
Serviço de Medicina Interna, ULSCB, EPE
Introdução: A dissecção da artéria carótida interna nos
seus segmentos extra e intracranianos causa cerca de
2% dos acidentes vasculares isquémicos (AVC), atinge
particularmente o jovem, sem factores de risco cérebrovasculares conhecidos. Na literatura, está descrita uma
maior frequência desta patologia entre os 30 e os 50
anos de idade, sem predomínio de sexo. Os segmentos
extracranianos são os mais frequentemente atingidos.
Caso Clínico: Doente de 55 anos de idade, caucasiana,
com hipercolesterolemia não medicada. Recorreu ao
serviço de urgência por quadro de instalação súbita
caracterizado por: lipotimia e alteração da força muscular á esquerda. Fazia exercício físico moderado e
bicicleta ergométrica. A Tomografia Computorizada
crânio-encefálica às 6-7 horas apos o início das queixas não revelou alterações. AngioTAC cerebral e dos
vasos cervicais às 48h mostra presença de marcada
diminuição do fluxo na artéria carótida interna direita,
que se faz de modo gradual do seu terço inferior, sendo praticamente filiforme e no limite de resolução da
técnica utilizada nos dois terços superiores do seu
segmento cervical, com aspecto em bico de lápis, fortemente sugestivo de dissecção carotídea. A doente
foi submetida a fibrinólise com alteplase, sem
intercorrência.
Discussão: Os autores pretendem chamar a atenção
para esta entidade clinica que deverá ser sempre colocada na presença quadros neurológicos de aparecimento súbito em idades jovens, pelo que a realização
de angioTAC com imagens vasculares dos vasos
cervicais deverá ser sempre solicitada. É importante a
presença de determinadas queixas cefaleias que podem levantar a suspeita de dissecção, apesar de neste caso clinico não haver referencia as cefaleias.
A GRANDE SIMULADORA
Nádia Camate, Carlos Pimentel, Daniela Alves, Eufémia Calmeiro, Rosa Silva
Serviço de Medicina Interna, ULSCB, EPE
Introdução: O tromboembolismo pulmonar (TEP) é a
obstrução aguda da circulação arterial pulmonar pela
instalação de coágulos sanguíneos. Os sintomas são
variados, simulando por vezes outras patologias do
foro respiratório, que tem como consequência o atraso no diagnóstico.
Caso Clínico: Doente de 61 anos, hipertensa e com
crises frequentes de ansiedade. Recorreu ao SU por
sensação de dispneia, cansaço para médios esforços.
Tinha sido medicada, 8 dias antes, com
Amoxicilina+Ácido Clavulânico e Acetilcisteína por
suspeita de infecção respiratória. Foi reobservada e,
mais uma vez as suas queixas foram interpretadas
como uma crise de ansiedade. À entrada, no SU, a
doente encontrava-se consciente, ansiosa, apirética,
eupneica em repouso, sem sinais de dificuldade respiratória. Apresentava hipotensão e com fervores na
base pulmonar esquerda. Ao deslocar-se ao WC tem
episódio de síncope, com paragem cardio-respiratória, realizam-se manobras de ressuscitação
cardiorrespiratórias e é conectada prótese ventilatoria
para ventilação assistida. Do ponto de vista analítico salienta-se na 1º vinda ao SU LDH>2000; na 2ª
vinda D-dimero 12, ECG com alteração da
repolarização ventricular compactiveis com sobrecarga e/ou isquemia antero-lateral com inversão da onda
T DE V1-V4 e a AngioTC revelou tromboembolismo
maciço bilateral. Foi submetida a fibrinólise com
activador do plasminogênio tecidual recombinante
(Alteplase) sem intercorrencias. Actualmente, a doente realiza a sua AVD sem dificuldades.
Comentários: Os autores pretendem com este caso
chamar atenção para a apresentação clinica quer no
que concerne às queixas quer no que diz respeito
aos achados analíticos. A ansiedade é interpretada
com justificação das queixas respiratórias
inespecíficas, dissimulando o diagnostico de TEP.
Assim uma história clinica detalhada e atenta pode
conduzir à suspeita de TEP e à realização dos exames complementares necessários para sua confirmação e tratamento precoce com vista a diminuição
morbimortalidade.
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AVC HEMORRÁGICO
Nádia Camate, Carlos Pimentel, Daniela Alves, Rosa Silva
Serviço de Medicina Interna, ULSCB, EPE
Introdução: O acidente vascular cerebral (AVC) é a
segunda principal causa de morte a nível mundial., tornando-se importante o conhecimento básico da
fisiopatologia e do quadro clínico para se estabelecer
condutas rápidas e adequadas. Segundo estimativas
da OMS, de 2005, o AVC foi responsável por 5.7 milhões de mortes em todo mundo. Equivalente a 9.9%
de todos os óbitos. Mais de 80% dessas mortes ocorrem em pessoas com menos de 70 anos de idade. O
TC-CE é o método de eleição para o diagnóstico desta entidade.
Caso Clínico: Mulher de 40 anos com antecedentes
de alcoolismo crónico, encontrada caída na via pública, após crise convulsiva. Accionada a equipa de emergência médica que encontra a doente comatosa,
hemiparesia direita, desvio do olhar para o lado
parético; variando movimentos oculares entre
desconjunção em estrabismo divergente, alternado
com desvio oblíquo e resposta motora a esboçar
descerebração à direita com rigidez da nuca, valores
tensionais elevados 200/100 mmHg. A tomografia
computorizada crânio-encefálica revelou extensa hemorragia têmporo-nuclear esquerda e com extensão
infra/suprajacente, assim como condicionando rotura
intraventricular. Condiciona marcado efeito massa com
herniação subfálcica/desvio contralateral da linha
média e dilatação hidrocefálica do ventrículo
contralateral.
Comentários: Segundo a literatura as mulheres têm
mais probabilidades de sofrerem derrames cerebrais
que os homens se situarmos a meia idade como topo
da analise, o que indica que este fato pode ter relação com doenças cardíacas e o aumento de peso. No
caso apresentado o consumo excessivo e continuado
de bebidas alcoólicas joga papel preponderante no
desenvolvimento desta entidade.
TROMBOSE VENOSA CENTRAL
Nádia Camate, Carlos Pimentel, Daniela Alves, Paulo Costal, Miguel Cordeiro, Rosa Silva
Serviço de Medicina Interna, ULSCB, EPE
Introdução: A Trombose Venosa Cerebral (TVC) é uma
doença rara e potencialmente fatal, corresponde a cerca de 0,5% dos casos de acidente vascular cerebral. No
entanto, acredita-se que estará sub diagnosticada. O seu
diagnóstico precoce requer um grau elevado de suspeita clínica e estudo imagiológico apropriado. Estima-se
recuperação sem sequelas em cerca de 70% dos casos;
dos 30% restantes, cerca de 1/3 morrem e 2/3 permanecem com sequelas neurológicas leves a moderadas.
O índice de recidiva de TVC a longo prazo é de aproximadamente 20%. Os anticoncepcionais orais (ACO) constituem um factor de risco conhecido de TVC, corroborado pelo índice crescente de TVC entre mulheres na idade fértil desde a introdução dos anticoncepcionais orais,
com índices estáveis observados entre os homens da
mesma idade.
Caso Clínico: Mulher de 38 anos, com queixas de
cefaleias de inicio súbito, com cerca de 24 h de evolução, que não cedia a toma de analgésico. Trazida ao
serviço de urgência com agitação psicomotora e confusão mental. Sem história de traumatismo craneano. Negava uso de tabaco, álcool ou drogas ilícitas. Medica-
ção habitual com ACO há mais de 10 anos. À entrada:
doente consciente em mutismo, não obedecia a ordens
simples e nem estabelecia qualquer contacto, episódio
convulsivo, tónico-clónico generalizado, sem incontinência de esfíncteres, pupilas anisocóricas OD>OE, reactivas,
o exame neurológico não revelou qualquer alteração
neurológica focal. A tomografia computarizada crânioencefálica extensa trombose venosa que se estende
desde o segmento visível da veia jugular interna esquerda, atravessando o seio sigmóide até ao seio transverso
deste lado. Autoimunidade e estudo das vasculites não
revelou alterações.
Comentários: De acordo com a literatura, também neste
caso clinico a TVC surgiu numa mulher jovem que fazia
ACO, tendo recuperado totalmente do evento vascular.
Os autores salientam a necessidade de averiguar a presença de medicação hormonal para além de outros factores, como tabaco e história pessoal e familiar de doenças auto-imunes. A doente foi tratada com analgésicos e heparina de baixo peso molecular, actualmente
medicada com varfarina e proposto outro método anticoncepcional.
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UM CASO DE DOENÇA ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
Anzhela Chernovska, Isabel Casimiro, Ana Azevedo, Helena Viana
Serviço de Medicina Interna, Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE e Serviço de Nefrologia, Hospital Curry Cabral, EPE
Introdução: A Síndrome de Goodpasture é uma patologia
rara, com uma incidência entre 0,5 e 1 caso/milhão de pessoas/ano, mediada pelo sistema imunológico, na qual
anticorpos circulantes são direcionados contra as regiões
não colagenosas (NC) da cadeia alfa-3 do colágeno tipo IV
da membrana basal dos glomérulos e alvéolos, causando
glomerulonefrite progressiva e hemorragia pulmonar. Cerca
de 1/3 dos doentes apresentam glomerulonefrite isolada –
doença de anti-membrana basal glomerular, que é responsável por mais de 20% dos casos de insuficiência renal aguda devido à glomerulonefrite rapidamente progressiva. A
doença apresenta maior prevalência na população branca,
com distribuição etária bimodal (terceira e sexta décadas) e
leve predominância no sexo masculino.
Caso Clínico: Doente de 40 anos, caucasiano, sem antecedentes pessoais de relevo. Recorreu ao SU do Hospital
de Vila Franca de Xira por febre precedida de arrepios de
frio, disúria, polaquiúria, urgência miccional e hematúria
macroscópica com 4 dias de evolução. Ao exame físico
salientava-se Murphy renal positivo à direita, não apresentando outras alterações. Analiticamente: ureia - 130mg/dl,
creatinina - 4,0 mg/dl, função hepática normal com billirubina
ligeiramente aumentado (1,4), Hb de 12.5g/dL. ASU: urina
turva com proteinuria de 500, 2+ de hemoglobina, 25
leucócitos. Ecografia renal: rins de dimensões normais,
hiperecogenicidade sinusal, espessura cortical mantida. Du-
rante o internamento no HVFX verificou-se redução progressiva do débito urinário e subida rápida da retenção azotada
(ureia 230, creatinina 10mg/dl) e hipercaliemia (K 7.5meq/l)
o que motivou a transferência para Serviço de Nefrologia
do Hospital Curry Cabral. À entrada o doente apresentavase febril (38.1ºC), com murphy renal positivo à direita, sem
outras alterações ao exame objetivo. Iniciou programa de
hemodiálise. Por persistência da febre suspendeu-se ATB que
o doente estava a fazer desde o início do internamento
(amoxicilina/ac clavulanico) e iniciou Meropenem. Exames
bacteriológicos (urina e sangue) sempre negativos. Em 03/
02 foi submetido a biopsia renal que mostrou
glomerulonefrite com 100% de crescentes e depósitos lineares de IgG. Do estudo imunológico salientava-se ac antiGBM 197 (normal<20). O tratamento foi com pulsos de
metilprednisolona, seguido de prednisolona oral 60gm/dl
durante 46 dias. Iniciou depois também ciclofosfamida que
fez durante 29 dias (dose que variou entre 100 e 200 mg/
dia). Começou plasmaferese a 09 de Fevereiro e fez no total
11 sessões, 7 seguidas e as restantes alternadas. Verificouse apirexia ao primeiro dia de corticoterapia e manteve-se
apirético durante todo o internamento. Nesse período, o
doente apresentava oligo-anúria, com diurese máxima/dia
200cc, manteve retenção azotada grave. Recebeu alta hospitalar clinicamente estável, para seguir hemodiálise no centro de diálise.
ALERGIA AO ALOPURINOL: COMO PREVENIR AS CRISES DE GOTA?
Daniela Franco, Cátia Leitão, Cecilia Moreno
Serviço de Medicina Interna, ULSCB, EPE
Introdução: A gota é uma patologia muito frequente caracterizada por hiperucicemia e pela deposição de cristais
de monourato de sódio nos tecidos, o que origina destruição articular, desenvolvimento de tofos e incapacidade funcional. Em Portugal, o alopurinol é o tratamento
hipouricemiante de eleição e, apesar de bem tolerado pela
maioria dos doentes, pode originar reacções de
hipersensibilidade muito graves (0,4%). Nas formas ligeiras a
dessensibilização oral pode ser tentada.
Caso Clínico: Homem de 51 anos, com antecedentes de
hiperuricemia desde há 15 anos, e de várias crises de gota
desde então. Recorreu ao Serviço de urgência por sinais
inflamatórios com deformidade exuberante das mãos e pés
e com incapacidade funcional marcada por tofos gotosos
múltiplos nessas regiões. Referia intolerância ao alopurinol,
com reacção de Stevens-Johnson prévia, pelo que não se
realizou a dessensibilização. Nos exames complementares
de diagnóstico salienta-se PCR 254,7 mg/L, Ácido úrico 8,4
mg/dL e VS 110mm. Rx artropatia destrutiva em várias articulações dos pés e mãos. Foi medicado com colchicina,
naproxeno e corticóides com boa evolução clínica, embora
mantêm a incapacidade funcional.
Discussão: Os autores pretendem chamar a atenção sobre
a dificuldade de tratamento de doentes alérgicos ao
alopurinol, já que não se comercializa em Portugal terapêuticas como o febuxostat, disponível em outros países europeus e EUA. E se encontrarem pouco disponíveis para estes
casos terapêuticas como o rasburicase e o pegloticase.
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COMUNICAÇÕES
ORAIS
TUMOR MESENQUIMATOSO GÁSTRICO. CASO CLÍNICO
Sergiu Usurelu, Sara Correia, Gina Melo, Arnandina Loureiro
Serviço de Cirurgia Geral, ULSCB, EPE
Introdução: Os Schwannomas, também conhecidos como
neurinomas ou neurilemomas são tumores raros, de crescimento lento, da família dos tumores gastrointestinais
mesenquimatosos e representam 0.2% dos tumores gástricos. Têm origem na bainha de Schwann das fibras nervosas. Estes tumores podem ter origem em qualquer local
do tracto gastro-intestinal. Embora mais frequentes no estômago (60-70%), podem ter origem no intestino delgado,
cólon e recto. A idade de maior incidência é dos 50 aos
60 anos com maior incidência no sexo feminino.
Caso Clínico: Doente do sexo masculino, 62 anos, internado no Serviço de Cirurgia com lesão gástrica
assintomática, após o exame de rotina. Exame objectivo: sem alterações. EDA: lesão submucosa na transição
corpo-antro com 25x30mm. Ultrassonografia
transendoscópica: lesão submucosa, sólida,
hipoecogénica e heterogénea com origem na camada
muscular; compatível com GIST. O doente e submetido
a gastrectomia subtotal. Sem complicações no pós-operatório. Anatomia patológica: schwannoma benigno.
Conclusão: São tumores benignos e a transformação
maligna é extremamente rara. A maioria dos tumores
são assintomáticos e o diagnóstico é feito após uma
endoscopia indicada por outros motivos, como hemorragia digestiva, dor epigástrica ou saciedade precoce.
O diagnóstico é histopatológico e imunohistoquímico.
O prognóstico é favorável após ressecção cirúrgica e
taxa a de recorrência é baixa.
PNEUMATOSE CÍSTICA INTESTINAL. CASO CLÍNICO
Sergiu Usurelu, Luis Valência, Horacio Perez, Gina Melo, Arnandina Loureiro
Serviço de Cirurgia Geral, ULSCB, EPE
Introdução: A pneumatose cística intestinal é uma patologia rara, de etiologia desconhecida, que se caracteriza por acumulação de gás em cavidades císticas
subserosas ou submucosas em qualquer local do tracto
gastro-intestinal. É mais frequente no intestino delgado
(42%), cólon (36%) e mistos (22%). Os cistos são de tamanhos variados e o conteúdo gasoso é rico em nitrogénio, dióxido de carbono e hidrogénio. Na maioria dos
casos, o curso clínico é benigno e autolimitado, embora
em algumas situações possa evoluir clinicamente para
condições graves, como isquemia intestinal, exigindo
tratamento agressivo de emergência.
Caso Clínico: Doente do sexo masculino, 79 anos, recorre ao SU por dor abdominal, distensão abdominal,
vómitos e diarreia. Ao exame objectivo: Palpação dolorosa no epigastro e distensão abdominal.
Analitica-
mente: Leu.9.95; PCR 39.5. RX do abdómen: presença
de pneumoperitoneu. Tomografia axial computorizada:
confirma-se a presença de pneumoperitoneu compatível com rotura de víscera oca. Intraoperatoriamente verificou-se pneumatose cística do intestino jejuno e sem
perfuração de víscera oca.
Conclusão: A maioria dos casos é assintomática mas
cerca de 30% são causas de pneumperitoneu espontâneo. O diagnóstico pode ser feito durante o exame radiológico simples do abdómen, que permite ver a imagem que caracteriza a presença de ar na parede intestinal. O diagnóstico de pneumoperitôneu sem perfuração
de víscera oca é raro e difícil, por isso é recomendável
que todos os casos de pneumoperitôneu sejam submetidos a cirur-gia de urgência. A resseção intestinal está
indicada em caso de isquemia ou obstrução intestinal.
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BIOPSIA RENAL – CASUÍSTICA DE UM SERVIÇO DE NEFROLOGIA
Raquel Chorão, Rui Filipe, Catarina Santos, Ernesto Rocha
Serviço de Nefrologia, ULSCB, EPE
Introdução e Objectivos: Na patologia renal a biopsia
renal percutânea (BRP) é um instrumento essencial para
o diagnóstico, orientação terapêutica e prognóstico. Os
autores descrevem a experiência do serviço com as BRP.
Métodos: Estudo retrospectivo e descritivo das BRP
efectuadas num serviço de Nefrologia, entre 01/01/2004
e 31/08/2012. Foi consultada a base de dados para
registo das BRP, com recolha de dados epidemiológicos,
clínicos, analíticos e achados anatomo-patológicos. A
BRP foi efectuada sob controle ecográfico, com anestesia
local, através de agulha de punção orientada ao pólo
inferior do rim; foram todas efectuadas em rim nativo.
Resultados: Efectuaram-se 82 BRP, correspondendo a
74 doentes (média de 1.1 BRP/doente), 51,2% do sexo
masculino; 8 registos correspondem a re-biópsias (4 por
material de biópsia insuficiente e 4 por motivos diagnósticos/terapêuticos, com tempo médio entre biópsias de
26,16 meses); 9 BRP foram excluidas por material insuficiente; média de idades de 50,84±19,80 anos. Principais
motivos que levaram à realização da BRP: sindrome
nefrótico (n=33), alterações urinárias assintomáticas (n=22),
insuficiência renal aguda ou rapidamente progressiva
(n=14), sindrome nefrítico (n=10) e insuficiência renal crónica (n=3). Principais achados histopatológicos: nefropatia
lúpica (n=11), glomerulonefrite membranosa (n=7),
glomeruloesclerose focal e segmentar (n=8), nefropatia
IgA (n=5), lesões mínimas (n=4), doenças de depósito (n=4),
glomerulonefite crónica (n=4), nefropatia diabética (n=3)
e necrose tubular aguda e/ou nefrite tubulo-intersticial
(n=3). O valor médio de creatinina sérica à data de realização da BR foi de 2,54 mg/dL. As principais complicações decorrentes do procedimento foram crise vagal (n=1),
hematoma perirrenal (n=5) e retroperitoneal (n=1), em 3
com necessidade de tranfusão de concentrado eritrocitário.
No follow-up 85,13% ficaram a ser seguidos na consulta
de Nefrologia, 6,76% entraram em diálise no internamento,
5,41% abandonaram o follow-up e 2,71% faleceram; dos
que ficaram com seguimento na consulta, 14,3% vieram a
necessitar de TSFR, 1,6% faleceram, 63,5% mantêm-se em
consulta e 17,5% abandonaram.
Conclusão: A BRP é um procedimento relativamente
seguro, mas não isento de complicações; na nossa
casuística a taxa de complicações obtidas é de 7% e o
número de BRP em que o material foi insuficiente 11%.
Os principais motivos para a realização da BRP foi S.
Nefrótico (40,2%) e alterações urinárias (26.8%), tal como
descrito em grandes séries (30.8% alterações urinárias e
27,1% síndrome nefrótico).
INFECÇÃO NOSOCOMIAL – CONHECER PARA PREVENIR
Daniela Franco, Cátia Leitão, Elena Pirtac, Cecilia Moreno
Serviço de Medicina Interna, ULSCB, EPE
Introdução: A infecção nosocomial constitui uma das mais
importantes causas de morte e aumento da morbilidade
nos doentes hospitalizados. A cada momento, mais de
1,4 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de complicações infecciosas adquiridas no hospital, constituindo
um peso significativo tanto para os doentes como para a
saúde pública. A vigilância epidemiológica é uma ferramenta essencial para avaliar o desempenho das instituições de saúde com respeito à prevenção das infecções
nosocomiais e segurança do doente.
Objectivos: Estimar a prevalência de infecção associada aos cuidados de saúde/infecção hospitalar e uso de
antimicrobianos num hospital de agudos/numa unidade
local de saúde. Descrever os procedimentos invasivos,
infecções (localizações/microorganismos incluindo
marcadores de resistência antimicrobiana) e prescrição
de antimicrobianos (produtos e indicações): por tipo de
doentes e especialidades. Disponibilizar ao hospital um
instrumento padronizado que permita identificar alvos
para as intervenções da melhoria da qualidade.
Métodos: Para a realização deste estudo descritivo e transversal, foi utilizada a versão 4.2. do protocolo desenvolvido
pelo grupo de trabalho HELICS III do inquérito de prevalência
de infecções associadas aos cuidados de saúde e utilização de antimicrobianos nos hospitais de agudos na Europa.
A recolha de dados decorreu de 22 de Maio a 6 de Junho
de 2012. Foram incluídos no estudo todos os doentes admitidos nas enfermarias até as 8 horas da manhã e que não
tinham tido alta na altura do estudo.
Resultados: Caracterização do hospital: O Hospital
Amato Lusitano tem uma lotação global de 293 camas,
sendo 285 destas camas de agudos. Esta Unidade Local
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de Saúde tem uma média anual de 9229 admissões por
ano e uma média anual de dias de internamento de
69935. Caracterização da população: O número de
doentes abrangidos pelo estudo foi de 165, com uma
média de idades de 66,4 anos, dos quais 57% com idade igual ou superior a 70 anos. A distribuição por género
mostrou que 52,7% eram homens.
A distribuição dos doentes pelas diferentes áreas
assistenciais mostra que 29% se encontravam numa enfermaria de medicina interna, 17% de cirurgia e 11% de
ortopedia. Tendo em conta a situação clínica subjacente
destes indivíduos, avaliada através da pontuação de
McCabe, pode-se observar que 41,8% se encontrava em
situação não fatal, enquanto 22,4% numa rapidamente
fatal. Os serviços cujos doentes apresentavam situação
subjacente mais grave foram a medicina interna, a unidade de cuidados intensivos e a cirurgia. Factores de
risco: Identificaram-se como factores de risco a cirurgia, cateter urinário, periférico ou central e a ventilação
invasiva. Observou-se que 21,8% dos doentes tinha sido
submetido a cirurgia durante o internamento, 33,3% apresentavam cateter urinário, 79,4% cateter periférico, 9,1%
cateter central e 3,6% ventilação invasiva. Ao comparar
doentes sem qualquer tipo de dispositivo e doentes com
três ou mais, a prevalência de infecção aumentava de
3,8% para 30,9%. Caracterização da antibioterapia:
Verificou-se que cerca de 55,2% dos doentes se encontravam sob antibioterapia. Das prescrições, 47,3% deveu-se a infecção adquirida na comunidade, 31,8% adquirida em meio hospitalar e a restantes por profilaxia
cirúrgica. A distribuição de antibioterapia por serviço
mostra que os serviços com maior número de doentes a
fazer este tratamento foram a UCIP, a urologia e a
nefrologia. Os antibióticos mais prescritos foram
Cefalosporinas (24,2%), Quinolonas (21,4%), Carbapenemes
(8,6%) e Piperacilina- tazobactam (8,6%).
As infecções respiratórias (26,4%), urinárias (12,1%), da
pele (9,9%) e a sépsis (7,7%) foram os motivos mais frequentes para a prescrição de antibioterapia. Infecção
hospitalar: A taxa de prevalência de infecção
nosocomial foi de 11,8%, sendo esta mais comum nos
serviços de UCIP, nefrologia e medicina interna. Tal como
acontece nas infecções adquiridas na comunidade, as
infecções respiratórias, urinárias, da pele e a sepsis foram as mais predominantes. Os microorganismos mais
frequentemente identificados foram: Cândida albicans,
SAMR, KlebsiellaPneumoniae e A. Baumanii, o que no total
perfazem 66,8% dos microorganismos identificados.
Discussão: Ao comparar-se os dados obtidos no Hospi-
tal Amato Lusitano com outros obtidos num estudo nacional em 2010, observou-se uma média de idade superior
no primeiro, sendo a diferença de aproximadamente 10
anos. Salientando-se que 61,5% dos doentes tinham idade superior a 60 anos, enquanto a nível nacional o valor é
de apenas 44,7%. A distribuição por género e por áreas
assistenciais são semelhantes às obtidas a nível nacional.
Ao comparar a frequência de factores de risco pôde-se
observar que tal como aconteceu a nível nacional, no
hospital em estudo o número de dispositivos foi proporcional à prevalência de infecções nosocomiais. De salientar que nos doentes que com 3 ou mais dispositivos a
taxa de infecção nosocomial foi de 30,1% a nível nacional, enquanto em Castelo Branco assumiu valores de 85,7%.
Verificou-se que cerca de 55,2% dos doentes se encontravam sob antibioterapia, valor um pouco superior à
média nacional que ronda os 48,9%.
A distribuição de antibioterapia por serviço mostrou que os
serviços com maior número de doentes a fazer este tratamento são a UCIP, a urologia e a nefrologia. A nível nacional
havia uma maior prescrição nos serviços de doenças infecciosas, hemato/oncologia e medicina interna, o que traduz
a diferença epidemiológica e organizacional deste hospital.
Os antibióticos mais prescritos foram: Cefalosporinas,
Quinolonas, Carbapenemes e Piperacilina- tazobactam. O que
é semelhante com o que acontece a nível nacional. O mesmo se passou com os motivos/patologia de utilização de
antibióticos. A taxa de prevalência de infecção nosocomial
foi de 11,8%, sendo esta mais comum nos serviços de UCIP,
nefrologia e medicina interna. A nível nacional a prevalência
é semelhante e mais relevante nos serviços de cuidados
intensivos, medicina interna e pediatria. Os microorganismos
mais frequentemente identificados foram: Cândida albicans,
SAMR, Klebsiella Pneumoniae e A. Baumanii. Já a nível nacional, os dados mostram uma grande diferença, pois os
microorganismos mais frequentemente encontrados foram
Staphylococcusaureus e epidermidis, E. coli e Pseudomonas
aeroginosa.
Conclusões: Este estudo vem suportar a preocupação
crescente nos cuidados de saúde com a prescrição de
antibioterapia e infecções nosocomiais. Reforçando também a importância dos dispositivos invasivos como factor de risco para as infecções hospitalares, constituindo
um alvo de intervenção específica. Estes dados permitem ainda conhecer a realidade local em termos de
microorganismos/patologias, para uma melhor organização e planeamento de estratégias a seguir no controlo e combate a infecção.
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HIDATIDOSE HEPÁTICA HUMANA: ESTUDO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DURANTE UMA
DÉCADA
Antonieta Santos, Vanessa Bettencourt, Ana Nunes Vieira, Cátia Leitão, Bruno Pereira, Ana Monteiro, Eduardo Pereira, Ana Caldeira, Rui Sousa, José Tristan, António
Banhudo, Arnandina Loureiro
Serviço de Gastrenterologia e Serviço de Cirurgia Geral, ULSCB, EPE
Introdução: A hidatidose é uma zoonose parasitária com
uma incidência aproximada de 2,2/100 000 habitantes
em Portugal. Tem como agente etiológico céstodos do
género Echinococcus. O seu diagnóstico baseia-se na clínica, epidemiologia e técnicas imagiológicas, sendo suportado em testes serológicos. O tratamento de eleição,
quando possível, é a exérese do quisto, coadjuvado com
os derivados benzomidazólicos.
Objectivos/Métodos: Com o objectivo de analisar a
experiência da unidade de saúde dos autores, fez-se a
revisão dos processos clínicos dos doentes com o diagnóstico de alta de quisto hidático hepático, num período de 10 anos (1 de Janeiro de 2001 até à actualidade),
correspondendo a um total de 40 doentes.
Resultados: Apurou-se uma ocorrência média de 4 casos/ano de hidatidose hepática; predomínio do género
feminino (55%); média de idades de 60,05 anos (16-96).
O grupo de doentes com profissões relacionadas com o
sector primário (27,5%) foi o mais representativo. A forma de apresentação clínica mais frequente foi a dor ab-
dominal (65%). O diagnóstico foi efectuado utilizando
sempre, concomitantemente, métodos imagiológicos e
serológicos. A dimensão média (o maior diâmetro) dos
quistos hepáticos determinada imagiologicamente foi
de 8,7 cm (4-24). A localização mais frequente foi o lobo
direito (62,5 %). A terapêutica mais utilizada foi a cirúrgica (57,5%). Todos os doentes submetidos a terapêutica
tiveram alta clinicamente melhorados, excepto 2 doentes (1 falecimento e 1 transferência para outra unidade
hospitalar).
Conclusão: Os autores concluem que a incidência de
hidatidose hepática na área abrangida pela unidade de
saúde é de aproximadamente 3,69 casos/100 000 habitantes/ano, sendo ligeiramente superior à nacional. A
distribuição por género e idade desta casuística está de
acordo com os dados disponíveis na literatura, no entanto, a relação com o contexto epidemiológico de
contacto com animais contaminados não foi verificada
por provável ausência desses registos nos processos
clínicos.
ENTEROSCOPIA POR VÍDEO-CÁPSULA NA PRÁTICA CLÍNICA: A EXPERIÊNCIA DE 10
ANOS
Antonieta Santos, Bruno Pereira, Cátia Leitão, Eduardo Pereira, Ana Caldeira, Rui Sousa, José Tristan, António Banhudo
Serviço de Gastrenterologia, ULSCB, EPE
Introdução: A enteroscopia por vídeo-cápsula está disponível para diagnóstico desde 2001 tendo revolucionado o diagnóstico da patologia do intestino delgado.
Na nossa unidade hospitalar esta técnica foi introduzida
em 2002, portanto há 10 anos.
Objectivos: Rever a experiência de 10 anos, de utilização desta técnica tendo em conta as indicações, diagnósticos, limitações e complicações.
Métodos: Recolhemos retrospectivamente dados técnicos, indicações, diagnósticos, limitações e complicações de todos os exames realizados entre Janeiro de
2002 e Dezembro de 2011, seguido de análise estatística descritiva dos dados obtidos.
Resultados: Realizaram-se 239 exames (Pillcam SB ®,
Given Imaging, Yoqneam, Israel) em 238 doentes (59,8%
mulheres) com média de idades de 57,14 anos (13-89
anos). As médias dos tempos de trânsito gástrico e do
delgado foram de 60,9 minutos (3 - > 360 minutos) e de
319,4 minutos (80 a 540 minutos). O cego não foi alcançado em 22% dos casos. As principais indicações do
exame foram a hemorragia digestiva obscura (57,7%) e a
doença de Crohn (25,1%). Em 107 doentes (44,7%), o
exame não revelou qualquer alteração, constituindo as
angiectasias (18,4%) e as erosões / úlceras (13,8%) os
achados mais frequentes. Não se verificaram retenções,
nem qualquer complicação relacionada com o exame.
Conclusão: Os dados epidemiológicos desta casuística
estão de acordo com os descritos na literatura, assim
como as principais indicações e achados durante o exame. A enteroscopia por vídeo-cápsula revelou-se ainda
um exame seguro, não se tendo verificado a existência
de qualquer complicação. Verificou-se ainda uma elevada taxa de exames que não revelaram qualquer alteração
da mucosa visualizada, podendo sugerir uma eventual
necessidade de melhorar os critérios de selecção dos
doentes submetidos a enteroscopia por vídeo-cápsula.
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PREVALÊNCIA DA INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA NA CIDADE DE CASTELO
BRANCO
Ana Sofia Rodrigues, Ana Alves, Alexandre Pereira - Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias
Introdução: A Insuficiência Venosa Crónica (IVC) é um
conjunto de alterações que ocorrem na pele e no tecido subcutâneo, decorrentes de uma hipertensão venosa de longa duração, causada por insuficiência
valvular e/ou obstrução venosa, sendo a mais
prevalente doença dos membros inferiores. Fatores
como a idade, o género, o peso, número de partos,
prática de exercício físico e história familiar de doença venosa têm sido associados à presença desta doença. O método mais utilizado para a sua avaliação
atualmente é o ecodoppler venoso dos membros inferiores.
Objetivo: Dar a conhecer a prevalência da IVC na Cidade de Castelo Branco, assim como quais os fatores de
risco e sintomas mais prevalentes nesta população.
Métodos: O estudo foi realizado numa amostra de 595
indivíduos da Cidade de Castelo Branco, com idades
compreendidas entre os 18 e os 95 anos. O diagnóstico
de IVC efetuou-se com recurso ao estudo de ecodoppler
dos membros inferiores, considerando a presença de
refluxo venoso maior que 0,5 segundos como diagnóstico para a doença.
Resultados: Das 461 mulheres estudadas, 278 sofrem
de insuficiência venosa crónica (60,3%). Quanto ao género
masculino, dos 134 indivíduos estudados 65 sofrem
desta patologia (48,5%), sendo a prevalência total desta
população de 56,7% (n= 343).Fatores como o género
(p= 0,016), a idade (p< 0,001) e os antecedentes familiares de doença venosa (p< 0,001) apresentaram valor
preditivo positivo favorável à IVC. O número de partos e
o uso de venotrópicos demonstrou relação com a doença (p< 0,001) ao contrário da prática de exercício físico (p= 0,209).
Conclusão: Na atualidade esta doença é cada vais mais
comum em todo o Mundo, para além dos sintomas que
acarreta e das limitações que provoca, a IVC é considerada uma das doenças com maior impacto
socioeconómico.
ESPONDILODISCITE INFECCIOSA – UM DESAFIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO
Cátia Leitão, Daniela Franco, Elena Pirtac, Cecilia Moreno, João Freixo
Serviço de Medicina Interna, ULSCB, EPE
Introdução: A espondilodiscite infecciosa (EI) constitui
o processo infeccioso que enolve um ou mais discos
intervertebrais e os corpos das vértebras adjacentes.
Trata-se de uma entidade patológica relativamente rara
mas com incidência crescente nas últimas décadas. Os
microorganismos frequentemente envolvidos são o
Staphylococcus aureus, o Streptococcus spp., o
Mycobacterium tuberculosis e a Brucella Mellitensis, o que
realça a importância da valorização dos aspectos clínico-epidemiológicos na avaliação dos doentes. Habitualmente cursa com clínica inespecífica evoluindo de forma insidiosa ao longo de semanas ou meses, desde o
início da sintomatologia até ao diagnóstico. A RMN é o
meio de diagnóstico imagiológico de primeira linha e,
na maioria dos doentes, a terapêutica é exclusivamente
médica.
Caso Clínico: Doente do sexo feminino, de 75 anos,
hipocoagulada, com antecedentes de fibrilhação
auricular, hipertensão arterial essencial e insuficiência
mitral de etiologia reumática. Recorreu ao Serviço de
Urgência (SU) por lombalgia com cerca de 30 dias de
evolução, de ritmo inflamatório, de intensidade severa,
com irradiação abdominal, virilhas e pés, sem alívio com
analgesia, acompanhada de febre (picos febris noturnos),
sudorese, arrepios e anorexia. Sem alterações no exame
neurológico. Previamente ao início da dor havia estado
internada no serviço de cardiologia para realização de
cateterismo cardíaco, durante o qual apresentou episódio de flebite no braço esquerdo por acesso venoso.
Afirmou contacto com gado caprino, mas negou consumo de produtos lácteos não pasteurizados. Analiticamente de destacar leucocitose com neutrofilia, PCR e
VS aumentadas e anemia normocítica e normocrómica.
Teste de Hudlesson e prova tuberculínica negativas;
Serologias para atípicos e auto-imunidade negativas; Isolaram-se em 2 hemoculturas Staphyloccos Aureus
meticilino-resistente. A Ecografia Abdominal mostrou
abcessos de ambos os Psoas e a TC lombar mostrou
hipodensidade e erosões dos discos intervertebrais de
L1-L4, aspectos sugestivos de EI. A RMN realizada con-
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firmou o diagnóstico, mostrando hipersinal do disco intervertebral L2 a L5 e substituição da medula óssea dos
corpos vertebrais L2-L5 por material inflamatório associando-se a abcesso dos psoas, glúteos e restantes
músculos paravertebrais. Foi iniciada terapêutica com
vancomicina, tendo sido suspendida ao 13º dia por insuficiência renal aguda. Optou-se posteriormente por
linezolide, cumprindo 5 semanas com necessidade de
suspensão por pancitopenia. Completou-se 8 semanas
de terapêutica com cotrimoxazol, comprovando-se
melhoria imagiológica na RMN de controlo. Após
analgesia, antibioticoterapia endovenosa e uso de
ortótese ortostática, a doente melhorou clínica e analiticamente.
Conclusão: O objectivo principal deste trabalho foi
demonstrar a dificuldade diagnóstica existente neste tipo de patologia, que por vezes protela o seu
tratamento, determinante não só na diminuição da
morbi-mortalidade como no prognóstico funcional.
Por outro lado, salienta as complicações terapêuticas e efeitos indesejados decorrentes da
antibioticoterapia.
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