pro.neo.029 - abordagem do recém-nascido de mãe

SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento:
PROTOCOLO
Título do Documento:
Abordagem do recém-nascido de mãe soropositiva para
o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) adquirida
I.
AUTORES
•
Liliana Soares Nogueira Paes
•
Nerci de Sá Cavalcante Ciarlini
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Emissão: 08/04/2015
Revisão Nº: 01 – 15/02/2017
II. INTRODUÇÃO
Segundo dados da Secretaria do Estado de São Paulo entre 1984 e 2012 ocorreram 6562
casos de AIDS em menores de 13 anos. A transmissão vertical é a principal categoria de exposição
responsável por 85,5 dos casos%, entretanto a incidência em crianças vem caindo a partir de 2008
sendo de 1,4 casos por 100 mil crianças-ano em 2010.
A taxa de transmissão do vírus HIV, da mãe para o RN, está estimada entre 20 a 40%,
dependendo da população estudada, entretanto esta taxa pode ser reduzida a menos de 1%, através
da associação de um conjunto de intervenções médicas. No estado de São Paulo cuja abrangência do
pré-natal é elevada (97%) e a profilaxia de transmissão vertical com antirretrovirais é de 85,5%, (dados
de 2006) a taxa de transmissão vertical é de 2,7%.
A transmissão do vírus pode ocorrer durante a gestação, intraparto e após o parto, pelo
aleitamento materno. Em cerca de 65% dos casos a transmissão ocorre durante o trabalho de parto e
no ato do parto e nos 35% restantes a infecção se dá intra-útero, sobretudo nas últimas semanas de
gestação. A amamentação acarreta risco adicional de 14%, podendo atingir até 29% dependendo do
momento da infecção aguda em relação à amamentação.
A transmissão vertical está relacionada a múltiplos fatores tais como:
1. Carga viral elevada, genótipo e fenótipo do vírus;
2. Estado clínico, imunológico e nutricional materno, presença de outras infecções associadas que
possam favorecer a transmissão do HIV, como a sífilis;
3. Uso de drogas e não uso de preservativos;
4. Fatores obstétricos como sangramentos maternos;
5. Fatores próprios do RN como prematuridade, baixo peso ao nascer.
Dentre estes fatores, os principais são a carga viral materna elevada no plasma e nas
secreções cérvico-vaginais e a ruptura prolongada das membranas ovulares. A transmissão perinatal
nas pacientes com alta carga viral no plasma (> 10.000 cópias/mL) é de 28,7%, contra menos de 1%
nas pacientes sem vírus identificáveis nas secreções cervico-vaginais e no plasma. O tempo de ruptura
das membranas superior a 4 horas também se associa à maior transmissão do vírus. Até 24 horas, a
cada hora acima de 4 horas há um incremento de 2% na taxa de transmissão.
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III. MEDIDAS PROFILÁTICAS CONTRA A TRANSMISSÃO VERTICAL
•
Terapia antirretroviral (TARV) em ciclos longos ou curtos
O uso de uma combinação de antirretrovirais durante a gestação reduz de forma muito
expressiva a transmissão vertical, por diminuir a carga viral materna. Um primeiro estudo (conhecido
como protocolo 076), propôs o uso da zidovudina (AZT) administrada durante a gestação, durante todo
o trabalho de parto e parto, até a ligadura do cordão, e para o RN nas primeiras 6 semanas de vida.
Este esquema reduziu a taxa de transmissão do vírus de 25,5% para 8,3%. Ainda, segundo aquele
estudo, a droga deveria ser preferencialmente introduzida ente a 14 ª- 34 ª semanas de gestação. A
dose de AZT preconizada para a mãe é de 200mg, 3 vezes ao dia ou 300 mg, 2 vezes ao dia.
Mais recentemente tem sido proposta, além da monoterapia com AZT, a associação desta com
outras classes de TARV, com o intuito de reduzir a transmissão do vírus, principalmente naquelas
situações de maior risco, como cargas virais elevadas ou desconhecidas e/ou imunidade comprometida
(baixa contagem de linfócitos T-CD4) ou não avaliada. Da mesma maneira, outros critérios são
utilizados para a introdução de terapia combinada de antirretrovirais como a idade gestacional e o uso
prévio de TARV por doença ativa.
Na TARV combinada são utilizadas drogas dos 3 grupos, ou seja, inibidores da transcriptase
reversa nucleosídeos e não nucleosídeos e inibidores da protease. De uma forma geral, a TARV deve
ser iniciada nas seguintes situações:
− Carga viral da gestante > 1000 cópias /ml;
− Idade gestacional ao diagnóstico >28 semanas;
− Contagem de CD4 < 200 células/ mm3;
− Paciente já em uso da TARV para fins terapêuticos.
Os esquemas sugeridos são AZT + Lamivudina (3TC) + Nelfinavir ou Nevirapina.
É importante salientar que poucos dados são disponíveis sobre a repercussão do uso da TARV
combinada em relação à toxicidade fetal, alteração da história natural da infecção pelo HIV na mulher,
desenvolvimento de resistência fetal e eventual transmissão de cepas resistentes para o feto, bem
como sobre a limitação de futuras opções terapêuticas, para a mulher e a criança.
Adicionalmente, alguns retrovirais têm potencial teratogênico em animais e são proscritos na
gestação como o efavirenz e a hidroxiuréia. Quando se perder a oportunidade de profilaxia no início da
gestação, pode-se iniciá-la com qualquer idade gestacional, inclusive na hora do parto. A profilaxia
intraparto e do RN devem ser realizadas ainda que apenas um teste rápido para o HIV seja positivo.
Ciclos curtos de TARV com diferentes drogas e diferentes durações têm sido estudados, tanto para a
gestante quanto para o RN nos primeiros dias de vida.
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Parto cesárea
O tipo de parto afeta a transmissão vertical da doença. As taxas de transmissão associadas ao
parto vaginal, cesárea de emergência e cesárea eletiva são respectivamente 10,2%, 8,8% e 2,4%.
Taxas de transmissão menores (2,1%) são obtidas quando a cesárea eletiva é realizada em gestantes
fazendo uso da AZT.
A indicação de cesárea eletiva relaciona-se à carga viral e à idade gestacional. Desta forma,
segundo o Ministério da Saúde em 2006, os casos em que a carga viral materna for > 10.000 cópias/mL,
ou seja, desconhecida e a idade gestacional < 34 semanas é indicado o parto cesárea. Na situação de
carga viral baixa (<1000 cópias/mL ou indetectável) e feto > 34 semanas, o parto pode ocorrer via
vaginal.
Para efeitos de indicação da via de parto, considera-se carga viral desconhecida também
aquela verificada antes de 34 semanas de gestação.
•
Profilaxia com AZT durante o parto
Administrar AZT no trabalho de parto - 2 mg/kg EV em uma hora, seguida por infusão de
1mg/kg/h, até o clampeamento do cordão. No parto cesáreo eletivo a AZT deve ser iniciada 3 horas
antes da intervenção cirúrgica.
A partir de 2012, tomando como base um ensaio clínico (Protocolo 1043), outra droga
antirretroviral- nevirapina (NVP) - passou a ser associada à AZT naqueles RN ≥ 35 semanas cujas
mães não tenham feito uso de TARV (independentemente do uso de AZT intraparto). O protocolo em
questão mostrou redução significativa de 4,8% para 2,2% de transmissão vertical no grupo que recebeu
uma droga versus duas drogas, respectivamente. O Ministério da Saúde estendeu o uso da NVP para
a situação de uso de TARV, mas carga viral desconhecida ou maior ou igual a 1000 cópias/ml no
terceiro trimestre.
•
Profilaxia com Zidovudina e Nevirapina no recém-nascido
Iniciar a AZT o mais precocemente possível, nas primeiras 2 horas de vida, mesmo que sem
confirmação diagnóstica definitiva (apenas teste rápido positivo). Não existe evidência de benefício
quando a AZT é administrada após 48 h de vida.
>> Doses de AZT preconizadas conforme a IG e via de administração:
- RN > 35 semanas:
Dose via oral 4 mg/kg/dose de 12/12 horas por 4 - 6 semanas*
Dose endovenosa 3 mg/kg/dose de 12/12 horas por 4- 6 semanas.
- RN 30-34 semanas:
Dose via oral
2 mg/kg/dose de 12/12 h de 0 a 14 dias vida
3 mg/kg/dose de 12/12 h de 15 a 42 dias vida*
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Dose endovenosa 1,5 mg/kg/dose de 12/12 h de 0 a 14 dias vida.
2,3 mg/kg/dose de 12/12 h 15 a 42 dias vida
- RN < 30semanas:
Dose via oral
2 mg/kg/dose de 12/12 h de 0 a 28 dias vida
3 mg/kg/dose de 12/12 h de 29 a 42 dias vida*
Dose endovenosa 1,5 mg/kg/dose de 12/12 h de 0 a 28 dias vida
2,3 mg/kg/dose de 12/12 h de 29 a 42 dias vida*
* Tempo habitual é de 6 semanas, mas 4 semanas pode ser considerado quando a mãe
recebeu TARV com boa supressão e teve boa aderência ao tratamento
- Zidovudina (AZT):
Iniciar o tratamento nas primeiras 2 horas de vida, independentemente do peso nascimento e
idade gestacional.
Duração do tratamento 42 dias de vida, independentemente do peso ao nascer e idade
gestacional. Para aqueles com mais de 35 semanas de IG, 4 semanas de tratamento pode ser
adequado desde que a mãe tenha tido boa supressão viral com a TARV.
Apresentação: Suspensão oral 10 mg/mL. Frasco com 200 mL; ampola 10 mg/mL.
Cuidados na diluição e infusão: Diluir em SG 5% em concentração < 4mg/mL; Infusão em60
minutos.
- Mães que não fizeram TARV durante o pré-natal ou sem comprovação de carga viral abaixo
de 1.000 cópias/ml no último trimestre deve-se associar NEVIRAPINA (NVP)** 3 doses:
 Primeira dose: dentro das primeiras 48 horas de vida,
 Segunda dose: 48 horas após a primeira dose
 Terceira dose: 96 horas após a segunda dose.
Dose segundo o peso de nascimento:
 1500 - 2000g: 8mg/dose (0,8mL), VO
 > 2000 g: 12mg/dose (1,2 mL), VO
Situações especiais:
1. RN com IG < 35semanas ou PN <1500g a NVP não é indicada.
2. RN graves sem possibilidade de receber medicações VO apenas a AZT é indicada na dose acima.
Apresentação: Suspensão oral: 10 mg/ml.
**Indicação válida mesmo que a ZDV intraparto tenha sido utilizada.
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Efeitos adversos:
Foram observados valores de Hb inferiores nos RN tratados com AZT (na média Hb < 1 g/dL).
Não foram encontradas diferenças nos RN tratados e não tratados, quanto ao peso de nascimento,
idade gestacional e presença de malformações. Os controles laboratoriais necessários quando em uso
da AZT são: hemograma ao nascer e com 6 semanas (risco de anemia e neutropenia) e enzimas
hepáticas. Administrar a AZT com cuidado em pacientes com anemia (Hb < 8g/dL). Como o uso de
TARV é relativamente recente os possíveis efeitos adversos das drogas devem ser observados
cuidadosamente, embora não tenham sido confirmadas as suspeitas de carcinogêse e toxicidade
mitocondrial.
•
Suprimir a amamentação
Recomenda-se abolir a amamentação em mãe soropositiva, bem como o aleitamento cruzado.
O uso de alimentação artificial em situações de extrema carência socioeconômica (países africanos)
tem acarretado alto risco de morte por diarreia. Em consequência, existem estudos avaliando ciclos de
6 meses de AZT ou o uso de outros antirretrovirais (Nevirapina) além da AZT para mães e RN, de forma
a manter a amamentação nestas populações muito carentes.
IV. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
De regra, não há achados clínicos que diferenciem os RN infectados dos não infectados.
Ocasionalmente alguns RN podem se apresentar com hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia e
plaquetopenia. Também, são raras as manifestações clínicas de embriopatia relacionada ao uso da
ZDV, descritas no passado. É importante lembrar que podem existir sinais clínicos de outras infecções
que se associam ao HIV (citomegalovirose, sífilis congênita, toxoplasmose, tuberculose, hepatite B, C
e herpes) e os resultados destas sorologias maternas devem ser verificados obrigatoriamente e
anexados ao relatório médico.
V. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
A pesquisa de anticorpos da classe IgG (métodos de Elisa e Western-Blot) é prejudicada pela
passagem passiva de anticorpos maternos. Sendo assim, não há necessidade de colher sorologia logo
ao nascimento, exceção à situação de crianças abandonadas. A manutenção de IgG além dos 18
meses de vida é considerada diagnóstica.
A detecção dos ácidos nucléicos virais (reação de amplificação gênica em cadeia catalisada
pela polimerase- PCR) e a quantificação do RNA plasmático (carga viral) devem ser realizadas entre 1
a 2 meses de vida. Com 2 cargas virais detectáveis considerar a criança infectada pelo HIV.
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VI. OUTROS ASPECTOS DA CONDUTA COM O RN
1. Identificar risco para outras infecções como tuberculose, hepatite B, sífilis, herpes, gonorreia,
citomegalovírus, através da história materna. O Ministério da Saúde, a partir de 2006 tem
recomendado a coleta de sorologias do RN para toxoplasmose, rubéola, CMV, sífilis, hepatite B e
C e herpes simples.
2. Evitar os procedimentos muito traumáticos na recepção do RN, como sucção de vias aéreas,
para evitar o contato do RN com sangue e secreções maternas.
3. Realizar higiene do RN com água e sabão, logo após o parto.
4. Evitar punções venosas ou administração de medicações parenterais antes da remoção
completa de sangue e secreções.
5. No caso de internação do RN não é necessário isolamento das demais crianças.
6. Mãe e criança podem permanecer juntas em alojamento conjunto.
7. Realizar hemograma no RN ao nascer, além de glicemia, AST, ALT gama-GT e fosfatase
alcalina.
8. Assegurar o acompanhamento da criança por pediatra capacitado para o seguimento de crianças
expostas ao HIV.
9. Tomar medidas de precaução universal quando em contato com sangue ou secreções contendo
sangue, líquido amniótico, líquor, secreções vaginais e líquidos: sinovial, pleural, peritonial,
pericárdico.
10. A partir da 6ª semana de vida, até a definição do diagnóstico da infecção pelo HIV, a criança
deve receber quimioprofilaxia para infecções por Pneumocystis carinii com sulfametoxazol (SMX)
e trimetropin (TMP), na dose de 25-40mg/kg/dia de SMX ou 5-10mg/kg/dia de TMP, divididos em 2
doses diárias, 3 vezes por semana, ou em dias alternados, até segunda carga viral indetectável. O
uso da profilaxia para agentes oportunistas independe do diagnóstico de certeza da infecção ou do
estado imunológico do paciente.
11. Na alta hospitalar encaminhar o RN para um centro de referência de atenção a HIV infantil e
promover meios para a dispensação de fórmula láctea infantil.
12. O encaminhamento para o ambulatório da infectopediatria deverá ser feito com carta de
encaminhamento para consulta na primeira quarta-feira após a alta, período da tarde (anexar
relatório de alta). Comunicar ao serviço social do HC a data da consulta, com o nome da mãe/RN
e o nº do HC (Assistente social: Marcia Gimenez 18015).
13. Iniciar esquema adequado de vacinação.
VII. OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
•
Este calendário deve ser adaptado às circunstâncias operacionais e epidemiológicas quando
necessárias;
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•
É aplicado em sua totalidade às crianças comprovadamente infectadas pelo HIV;
•
As crianças expostas verticalmente ao HIV devem receber as vacinas indicadas nesta tabela
até 18 meses de idade. Após essa idade, e a mesma se mantenha negativa para o HIV deverá
seguir o esquema básico vacinal da criança, recomendado pelo Ministério da Saúde/PNI à
exceção de algumas vacinas, como a varicela (deve ser aplicada nas crianças susceptíveis não
infectadas, para a proteção de seus contatos domiciliares com imunodeficiência) e a pólio
inativada, que deve ser utilizada nas crianças que convivem com pessoas imunodeficientes;
•
Tendo em vista a possibilidade de serem indicadas cinco vacinas injetáveis aos 12 meses de
vida, estas vacinas podem ser programadas para serem escalonadas, dando sempre um mês
de intervalo entre as de vírus vivos injetáveis; considerar a epidemiologia de cada infecção e
facilidades operacionais para priorizar quais vacinas aplicar em cada etapa;
•
Em virtude do risco de administração de vacinas não indicadas para crianças infectadas pelo
HIV, contraindica-se vacinação desta faixa etária em campanhas.
VIII. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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