tratamento de sialolitíase no ducto da glândula submandibular

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TRATAMENTO DE SIALOLITÍASE NO DUCTO DA GLÂNDULA SUBMANDIBULAR
RELATO DE CASO
TRATAMENTO DE SIALOLITÍASE NO DUCTO DA
GLÂNDULA SUBMANDIBULAR
RELATO DE CASO
SIALOLITHIASIS ON THE TREATMENT OF DUCT
SUBMANDIBULAR GLAND
A CASE REPORT
Pedro Henrique Silva GOMES-FERREIRA **
Norton Ryuji NARAZAKI **
Luis Fernando Azambuja ALCALDE *
Gustavo Lopes TOLEDO ***
Marcos Maurício CAPELARI ***
Clóvis MARZOLA ***
_____________________________________
* Cirurgião Dentista concluinte do Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco
Maxilo Facial, Hospital Beneficência Portuguesa, Bauru, SP, Brasil.
** Residente do Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial,
Hospital Beneficência Portuguesa, Bauru, SP, Brasil.
*** Professor do Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial,
Hospital Beneficência Portuguesa, Bauru, SP, Brasil.
GOMES-FERREIRA, P. H. S.; NARAZAKI, N. R.; ALCADE, L. F. A. et al., Tratamento de sialolitíase no ducto da
glândula submandibular – Relato de caso. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 14, n. 11, p. 680-689, nov.,
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RELATO DE CASO
RESUMO
A sialolitíase é a doença das glândulas salivares mais comuns,
sendo caracterizada, principalmente, pela obstrução da secreção salivar por
cálculos no interior do ducto, ou mesmo, no parênquima glandular. Os
sialolitos respondem por mais de 50% das doenças das glândulas salivares
maiores sendo, portanto, a causa mais comum das infecções crônicas e
agudas. A glândula submandibular ou seu ducto são afetados em mais de
80% dos casos. A maior incidência de sialolitíases envolve a glândula
submandibular devido ao seu pH mais alcalino, maior concentração de cálcio
e fosfato e, maior conteúdo salivar mucoso quando comparado as outras
glândulas salivares maiores. Além disso, o ducto de Wharton é mais longo,
e a glândula possui um fluxo salivar em direção ascendente. Análise
detalhada do histórico dos sintomas e exame físico é de extrema importância
no diagnóstico da sialolitíase. Dor e edema na glândula durante as refeições
ou em resposta ao estímulo salivar são comuns. Radiografias oclusais da
mandíbula podem evidenciar cálculos radiopacos.
Existem diferentes
formas de tratamento para as sialolitíases. O objetivo deste trabalho é
apresentar um caso clínico de sialolitíase, em um paciente com 30 anos de
idade, sendo tratado cirurgicamente. Tal procedimento mostrou-se uma
alternativa segura e eficaz no tratamento de sialolitíases.
ABSTRACT
Sialolithiasis is the most common disease of salivary glands
and is characterized by obstruction of salivary secretion by calculation inside
the duct or even in the glandular parenchyma. Sialolithiasis account for over
50% of major salivary glands diseases and is therefore the most common
cause of acute and chronic infections. The submandibular gland or its duct
are affected by more than 80% of cases. The higher incidence of
submandibular gland involves the more alkaline pH, higher concentrations of
calcium and phosphate, and increased mucous salivary content when
compared to the other major salivary glands. Furthermore, Wharton's duct is
longer and has a gland salivary flow in the upward direction. Detailed
analysis of the history of symptoms and physical examination are important
in the diagnosis of sialolithiasis. Pain and swelling in the gland during meals
or in response to salivary stimulation are common’s.
Jaw occlusal
radiographs may show radiopaque calculations. There are different forms of
treatment for sialolithiasis. The objective of this paper is to report a clinical
case of sialolithiasis in a patient with 30 years of age, which was treated
surgically. This procedure was a safe and effective alternative in the
treatment of sialolithiasis.
UNITERMOS: Sialolitíase; Ducto de Wharton; Sialolito; Glândula salivar;
Glândula submandibular.
UNITERMS: Sialolithiasis; Wharton’s duct; Salivary Gland; Submandibular
gland.
GOMES-FERREIRA, P. H. S.; NARAZAKI, N. R.; ALCADE, L. F. A. et al., Tratamento de sialolitíase no ducto da
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INTRODUÇÃO
A sialolitíase é a doença das glândulas salivares mais comuns,
sendo caracterizada, principalmente, pela obstrução da secreção salivar por
cálculos no interior do ducto, ou mesmo, no parênquima glandular
(OLIVEIRA FILHO; ALMEIDA; PEREIRA, 2008 e MARZOLA, 2008).
Estima-se que sua ocorrência seja de 12:1000 habitantes. O gênero
masculino é afetado na proporção de 2:1 em relação ao feminino.
Os sialolitos respondem por mais de 50% das doenças das
glândulas salivares maiores sendo, portanto, a causa mais comum das
infecções crônicas e agudas. A glândula submandibular ou seu ducto são
afetados em mais de 80% dos casos, a glândula parótida representa 6% e, a
glândula sublingual e as glândulas salivares menores correspondem a 2%
(ESCUDIER; DRAGE, 1999; LEUNG; CHOI; WAGNER, 1999; SIDDIQUI,
2002 e MARZOLA, 2008).
Cerca de 40% dos cálculos da glândula parótida e 20% dos da
submandibular não são radiopacos e, a sialografia pode ser necessária para
localizá-los (CAWSON; ODELL, 1998 e MARZOLA, 2008).
Os cálculos geralmente são unilaterais e não são responsáveis
por xerostomia. Clinicamente são redondos ou ovais, ásperos ou lisos e
com uma coloração amarelada. Eles consistem basicamente de fosfato de
cálcio na forma de hidroxiapatita com pequenas quantidades de magnésio,
potássio e amônia. Os sialolitos submandibulares são formados por 82% de
material inorgânico e 18% orgânico. Elementos bacterianos não foram
identificados em seu interior (ZENK; BENZEL; IRO, 1994; WILLIAMS, 1999
e MARZOLA, 2008).
Etiologia
A etiologia exata dos cálculos salivares é desconhecida. Sua
origem reside na relativa estagnação de saliva rica em cálcio. Acredita-se
que eles sejam formados a partir da deposição de sais de cálcio ao redor de
um foco orgânico inicial, formado por mucinas salivares, bactérias e células
epiteliais descamadas. A hipótese mais aceita é de que a estase salivar
produza uma mudança no elemento mucoso da saliva, a qual forma um gel.
Esse gel produz um arcabouço para deposição de sais e substâncias
orgânicas, formando o sialolito (ZARZAR; AGURTO; REYES, 2002;
GRACES; SANTIAGO; SIMONET, 2003 e ALKURT; PEKER, 2009).
A sialolitíase normalmente provoca dor e edema na região da
glândula salivar envolvida pela obstrução da secreção salivar durante a
alimentação.
Cálculos podem causar estase salivar, permitindo que
bactérias alcancem o parênquima da glândula, causando dor, infecção e
aumento de volume. Alguns casos podem ser assintomáticos até que o
cálculo se desloque podendo ser palpado ou visualizado próximo ao orifício
do ducto. Em outros casos, a obstrução pode não ser completa e,
obstruções em longo prazo, com ausência de infecção, podem causar atrofia
glandular e fibrose devido à falta de secreção (LEUNG; CHOI; WAGNER,
1999 e WILLIAMS, 1999).
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Diagnóstico
Análise detalhada do histórico dos sintomas e exame físico é
de extrema importância no diagnóstico de sialolitiase. Dor e edema na
glândula durante as refeições ou em resposta ao estímulo salivar são
relevantes. Obstrução completa causa algia e aumento de volume, podendo
ser observada drenagem de secreção purulenta através do ducto e, sinais
de infecção sistêmica podem estar presentes. Palpação bi manual do
soalho de boca, de posterior para anterior, revela um calculo palpável em
grande parte das sialolitíases das glândulas submandibulares (MANDEL;
ALFI, 2012).
Exames de imagem são úteis para o dignóstico de sialolitíase.
Radiografias oclusais da mandíbula podem evidenciar cálculos radiopacos.
Raramente há uma combinação de sialolitos radiopacos e radiolúcidos. Em
casos que apresentam sinais de sialodenite associada à sialolítos
radiolúcidos ou submandibulares profundos, a sialografia poderá ser útil.
Porém, é contraindicada em casos de infecções agudas ou em pacientes
que sejam alérgicos ao contraste (LANDGRAF; ASSIS; KLUPELL, 2006;
MARZOLA, 2008 e MANDEL; ALFI, 2012).
Tratamento
O tratamento pode ser conservador, especialmente se o cálculo
for pequeno. O paciente deve ser bem hidratado, devendo-se aplicar calor
úmido e massagem na glândula enquanto sialogogos podem ser utilizados
para aumentar a produção de saliva, fazendo com que o sialolito seja
expelido para fora do ducto (GABRIELLI; PALEARI; CONTENETO, 2008;
MARZOLA, 2008 e YU; YANG; ZHENG, 2008).
Quase metade dos cálculos submandibulares encontram-se no
terço distal do ducto, podendo ser removidos através de incisão no assoalho
bucal sem maiores complicações (MCGURK; ESUDIER, 1995 e MARZOLA,
2008). Se o cálculo estiver anteriorizado, pode ser ordenhado e manipulado
através do orifício do ducto com auxílio de sondas lacrimais ou dilatadores
para abrir o ducto. Uma vez aberto, o cálculo pode ser identificado,
ordenhado e removido (WILLIAMS, 1999; GABRIELLI; PALEARI;
CONTENETO, 2008 e MARZOLA, 2008).
Outras técnicas que vem ganhando espaço no tratamento das
sialolitíases são a litotripsia intra e extracorpórea.
Estes métodos
alternativos se baseiam no princípio piezo elétrico, em que ondas de choque
são aplicadas diretamente sobre a superfície do cálculo sem que o tecido
adjacente seja danificado (IRO; SCHNEIDER; FODRA, 1992).
RELATO DE CASO
Paciente do gênero feminino, 30 anos, apresentou-se ao
Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Base, na cidade de
Bauru/SP, com histórico de sintomatologia dolorosa na região submandibular
direita há duas semanas. Ao exame físico intra oral, apresentou edema em
região de assoalho de boca do lado direito, referindo-se à acentuação do
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RELATO DE CASO
quadro de edema durante quando das refeições (Fig. 1). À palpação
observou-se um nódulo de consistência endurecida e móvel, sendo realizada
a ordenha das glândulas sublingual e submandibular que demonstraram
uma pequena quantidade de secreção salivar. Solicitou-se uma radiografia
oclusal da mandíbula, em que foi possível observar massa radiopaca sobre
a região correspondente ao ducto da glândula submandibular direita (Fig. 2).
Com base no exame clínico e radiográfico, estabeleceu-se o diagnóstico de
sialolitíase.
Fig. 1 – Aspecto inicial da lesão.
Fonte - Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de
Base – Bauru - SP (FAMESP).
Fig. 2 – Radiografia oclusal de mandíbula evidenciando lesão radiopaca à direita.
Fonte - Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de
Base – Bauru - SP (FAMESP).
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RELATO DE CASO
Optou-se por realizar a remoção cirúrgica, em ambiente
ambulatorial, sob anestesia local. Um cateter intravascular de 0,7 mm de
diâmetro foi inserido no interior do ducto, facilitando a localização e
manipulação ductal (Fig. 3). O cateter funciona, também, como um dilatador
do ducto podendo permitir a remoção de sialolitos pequenos e próximos do
orifício do ducto.
Fig. 3 – Utilização de cateter intravenoso através do orifício ductal.
Fonte - Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de
Base – Bauru - SP (FAMESP).
Foi realizada incisão e divulsão no assoalho da boca até o
ducto ser localizado e dissecado para remoção cuidadosa do cálculo (Fig.
4). O sialolito possuía cerca de 3 mm X 6 mm (Fig. 5).
Fig. 4 – Dissecação do ducto de Wharton e remoção do sialolito.
Fonte - Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de
Base – Bauru - SP (FAMESP).
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RELATO DE CASO
Após a limpeza do campo, seguiu-se com irrigação de solução
salina, hemostasia e sutura (Fig. 6).
Durante a sutura, o cateter
intravascular foi reinserido temporariamente no interior do ducto, evitando-se
o seu colabamento durante a sutura e, formação de novo processo de
retenção de saliva no período pós-operatório.
Fig. 5 – Sialolito medindo cerca de 3 mm X 6 mm.
Fonte - Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de
Base – Bauru - SP (FAMESP).
Fig. 6 – Sutura.
Fonte - Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de
Base – Bauru - SP (FAMESP).
Decorridos sete dias do procedimento cirúrgico, a paciente
retornou para remoção da sutura apresentando aspecto cicatricial dentro da
normalidade (Fig. 7). Atualmente encontra-se com um ano de proservação,
fluxo salivar adequado e, sem sinais de recidiva.
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Fig. 7 – Pós-operatório de sete dias.
Fonte - Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de
Base – Bauru - SP (FAMESP).
DISCUSSÃO
As litíases das glândulas salivares são condições
caracterizadas pela obstrução de uma glândula salivar ou de seu ducto
excretor, devido à formação de uma massa calcificada ou sialolito, que
resulta em ectasia salivar. Pode até provocar a dilatação do ducto da
glândula e, normalmente provocando dor e edema na região da glândula
salivar envolvida pela obstrução da secreção salivar durante a alimentação
(LEUNG; CHOI; WAGNER, 1999; WAGNER, 1999; WILLIAMS, 1999;
JORGE; REGO; SANTOS, 2006 e MARZOLA, 2008).
Estas
sintomatologias foram referidas pela paciente do caso apresentado.
Este sialolito tem predileção para o gênero masculino sendo
afetado na proporção de 2:1 em relação ao feminino. Os sialolitos
respondem por mais de 50% das doenças de glândulas salivares maiores
sendo, portanto, a causa mais comum de infecções crônicas e agudas. A
glândula submandibular ou seu ducto são afetados em mais de 80% dos
casos, a parótida representa 6% e, a sublingual e, as glândulas salivares
menores correspondem a 2% (ESCUDIER; DRAGE, 1999; LEUNG; CHOI;
WAGNER, 1999; SIDDIQUI, 2002 e MARZOLA, 2008). A paciente do
presente caso pertence ao gênero feminino, porém dentro da maioria dos
casos é descrita como sendo uma sialolitíase no ducto da glândula
submandibular.
Dentre os exames solicitados para paciente estavam presentes
exames hematológicos e, Rx oclusal da mandíbula, sendo exames
fundamentais para um procedimento seguro e preciso em cálculos
radiopacos. Nos casos que apresentam sinais de sialodenite associada à
sialolítos radiolúcidos ou submandibulares profundos, a sialografia pode ser
útil. Porém, é contraindicada em casos de infecções agudas ou em
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pacientes que sejam alérgicos ao contraste (LANDGRAF; ASSIS;
KLUPELL, 2006; MARZOLA, 2008 e MANDEL; ALFI, 2012).
A estagnação salivar, o aumento da alcalinidade da saliva,
infecção ou inflamação do ducto salivar ou da glândula podem predispor a
formação de cálculos. A maior incidência de sialolitíases envolve a glândula
submandibular devido ao seu pH mais alcalino, maior concentração de cálcio
e fosfato, e maior conteúdo salivar mucoso quando comparado as outras
glândulas salivares maiores. Além disso, o ducto de Wharton é mais longo,
e a glândula possui um fluxo salivar em direção ascendente. O depósito de
cálculos salivares não está relacionado a alterações sistêmicas do
metabolismo de cálcio (BRANCO; CARDOSO; CAUBI, 2003; FREITAS;
ROSA; SOUZA, 2004 e MARZOLA, 2008).
O ducto pode necessitar de abertura para remoção do cálculo.
Esta manobra envolve um acesso intraoral em que a incisão é realizada
diretamente sobre o sialolito. Desta forma, cálculos mais posteriores, de 1 a
2 cm posteriores ao ducto, podem ser removidos pela incisão direta sobre o
ducto em seu sentido longitudinal. Deve-se tomar cautela com o nervo
lingual que, apesar de encontrar-se profundo, encontra-se em íntima posição
com a região posterior do ducto de Wharton. Em seguida, o cálculo é
apreendido e removido. O local não necessita ser suturado, mantendo-se
aberto para drenagem (MARZOLA, 2008 e ARAÚJO; FARIAS JUNIOR;
LANDIM, 2011). O que difere do presente caso pela síntese realizada no
ducto após sua canalização.
Situações em que a glândula foi danificada por infecções
recorrentes, presença de fibrose ou casos em que o cálculo esteja localizado
no interior da glândula podem necessitar sua remoção (NAHLIELI;
BARUCHIN, 1997 e MARZOLA, 2008).
CONCLUSÕES
A escolha do tratamento ideal para os sialolitos deve estar
baseada no seu tamanho, localização e, na glândula afetada. Os sialolitos
do ducto da glândula submandibular podem ser tratados de maneira eficaz,
através de abordagem cirúrgica intra oral relativamente simples e, sem
maiores complicações trans ou pós-operatórias.
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* De acordo com as normas da ABNT e da Revista da ATO.
o0o
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glândula submandibular – Relato de caso. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 14, n. 11, p. 680-689, nov.,
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