INSTITUTO HAHNEMANNIANO DO BRASIL Departamento de Ensino Curso de Pós-Graduação Lato sensu em Homeopatia Área Medicina MONOGRAFIA Dismenorréia primária: uma abordagem homeopática ambulatorial. Lino de Carvalho Rio de Janeiro 2010 1 INSTITUTO HAHNEMANNIANO DO BRASIL Departamento de Ensino Curso de Pós-Graduação Lato sensu em Homeopatia Área Medicina Dismenorréia primária: uma abordagem homeopática ambulatorial. Lino de Carvalho Monografia submetida como requisito parcial para obtenção do certificado de conclusão do curso de pós-graduação lato sensu em Homeopatia, área Medicina. Rio de Janeiro 2010 2 C331d Carvalho, Lino de Dismenorréia primária: uma abordagem homeopática ambulatorial / Lino de Carvalho. – Rio de Janeiro: Instituto Hahnemanniano do Brasil, 2010. 72f.; il. 30 cm. Orientadora: Elisa Maria de Bulhões Carvalho 1. Medicina. 2. Dismenorréia primária. 3.Repertorização 4. Terapêutica homeopática. I.Título. 3 INSTITUTO HAHNEMANNIANO DO BRASIL Departamento de Ensino Curso de Pós-Graduação Lato sensu em Homeopatia Área Medicina Dismenorréia primária: uma abordagem homeopática ambulatorial. Lino de Carvalho MONOGRAFIA APROVADA EM 05 / dez / 2.010. Nota: _10,0_ Assinatura Instituto Hahnemanniano do Brasil Elisa Maria Bulhões de Carvalho – Especialista/I.H.B. (Orientadora e Coordenadora) 4 DEDICATÓRIA Este trabalho é dedicado a Fernanda Maria do Nascimento, com quem tenho a satisfação de conviver desde o momento de sua chegada à vida, há longínquos anos, com a alegria de ter-lhe dado, ainda em sala de parto, os primeiros cuidados e que, em um novo momento de extrema felicidade, deu-me a oportunidade de tratar de suas queixas com um único e simples medicamento homeopático, com a rápida resolução do caso, o que me impeliu ao tema proposto para estudo. A ela, com todo o meu carinho. 5 AGRADECIMENTOS Agradeço profundamente a meus pais, Manoel Lino e Anadir, por toda a formação educacional, social e cultural que me ofereceram, sem os quais jamais seria quem sou. À minha esposa, Laila Cristina, a compreensão por todas as horas em que passei distante de seu convívio, detido seguidamente em labutar nos pormenores da pesquisa e do trabalho em si. Aos meus amigos pessoais, a generosidade, mesmo que de longe, de acompanharem sem questionar mais uma longa jornada. Aos pacientes, cooperativos e confiantes, pois, sem eles, os resultados não seriam possíveis. Aos professores: Dra. Lúcia Mesquita, a candura e a sabedoria de quem já trilhava um caminho antes mesmo de nascer; Dra. Ana Teresa Dória Dreux, as horas de supervisão de ambulatório e sua postura instigante, impulsionando a curiosidade e o desenvolvimento; Dra. Elisa Maria de Bulhões Carvalho, as intermináveis discussões e dicas em seu trabalho persistente de construção de uma base sólida da Matéria Médica, as horas incontáveis de caronas e a ajuda impagável em momento de extrema dor pessoal e familiar; Dra. Denise Espiúca Monteiro, uma nova maneira de olhar o paciente e as causas de sua doença; Dr. Luís São Thiago, a experiência médica homeopática, acessível e pronta a ajudar em todos os encontros; Dra. Rebecca Chapperman, as aulas esclarecedoras e cheias de atalhos, com os passos mais firmes sobre o repertório; e a todos os demais professores, o carinho pela ajuda na formação da cultura homeopática. A Neli Lourenço, Bibliotecária do Centro Cultural do Instituto Hahnemanniano do Brasil, pelo carinho e paciência no auxílio à formatação do trabalho. A todos, enfim, que de alguma forma participaram direta ou indiretamente durante toda a formação acadêmica. Por fim, um agradecimento especial às mulheres voluntárias que participaram da pesquisa, sem as quais sequer conseguiria dar o primeiro passo neste trabalho. 6 RESUMO A dismenorréia é uma condição clínica que afeta um grande número de mulheres, causando, muitas vezes, sua incapacidade temporária para o trabalho e estudo. Um estudo transversal realizado com 40 mulheres mostrou a prevalência de dismenorréia em 31 delas, com diagnóstico de dismenorréia primária em 87% dos casos (n=27). Com base nestas pacientes, foi realizada a repertorização matemática para determinação dos principais medicamentos a serem utilizados em nível ambulatorial. A lista é significativa e refere-se à população em estudo, não esgotando a possibilidade da inclusão de novos medicamentos em futuras pesquisas. Os tratamentos atuais, com antiinflamatórios não esteróides, analgésicos, antiespasmódicos e contraceptivos orais e injetáveis, dão o alívio por um período curto, mas não levam à regressão permanente dos sintomas. O tratamento individualizado com medicamentos homeopáticos permite o equilíbrio da energia vital e, assim, a regressão permanente dos sintomas, com melhora na qualidade de vida. Palavras chave: Dismenorréia primária. Medicamentos homeopáticos. Menstruação. Dor pélvica. 7 ABSTRACT Dysmenorrhea is a clinical condition that affects a great number of women, causing many times their temporarily unfit for work and study. A crosssectional study with 40 women showed the prevalence of dysmenorrhea in 31 of those, with a diagnosis of primary dysmenorrhea in 87% of cases (n = 27). Based on these patients was performed mathematical repertorization to determine the main homeopathic medicines to be used in ambulatory level. The list is significant and related to the study sample, not exhausting the possibility of including new homeopathic medicines in future researches. Current treatments with anti-inflammatory drugs, analgesics, antispasmodics and oral and injectable contraceptives, provide relief for a short period, but do not lead to permanent regression of the symptoms. The individualized treatment with homeopathic medicines allows the balance of vital energy and thus the permanent regression of symptoms, improving quality of life. Key words: Primary dysmenorrhea. Menstruation. Pelvic pain. Homeopathic medicines. 8 LISTA DE ABREVIATURAS AINE’s GnRH FSH LH COX PGF2α HPETE Antiinflamatórios não esteróides Hormônio liberador de gonadotrofinas (Gonadotrophin Release Hormone) Hormônio folículo estimulante Hormônio luteinizante Ciclo-oxigenase Prostaglandina F2 alfa Ácido hidroperoxieicosatetraenóico 9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES página 1. 2. 3. 4. 5. figura 1 – esquema da fisiologia do ciclo menstrual figura 2 – síntese do ácido araquidônico e suas vias oxidativas figura 3 – mecanismo tissular da resposta inflamatória figura 4 – cascata da formação de leucotrienos B4 e C4 a partir de fosfolipídeos figura 5 – distribuição etária da população em estudo 47 48 49 50 51 10 LISTA DE ANEXOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. anexo 1 – questionário da pesquisa clínica tabela 1 – estatísticas da pesquisa clínica tabela 2 – rubricas e sub-rubricas utilizadas para repertorização da pesquisa clínica tabela 3 – repertorização matemática – classificação por cobertura dos principais medicamentos tabela 4 – repertorização matemática da totalidade dos sintomas tabela 5 – rubricas e sub-rubricas repertoriais selecionadas para o caso clínico tabela 6 – repertorização matemática do caso clínico – principais medicamentos. página 47-49 55-58 59 60 51-66 67 68 11 SUMÁRIO página 1. Introdução 14 2. Dismenorréia 15 2.1. definição 15 2.2. fisiologia do ciclo menstrual 16 2.2.1. fase proliferativa 17 2.2.2. ovulação 17 2.2.3. fase secretora 18 2.2.4. menstruação 19 2.3. fisiopatologia da dismenorréia primária 20 2.4. mecanismo da resposta inflamatória 20 2.4.1. prostanóides 21 2.4.2. vasopressina 23 2.4.3. contrações uterinas 23 2.4.4. fluxo sanguíneo uterino 23 3. Material e métodos 24 4. Resultados 25 5. Seleção de medicamentos homeopáticos 27 5.1 – Sepia officinalis 27 5.2 – Belladona 28 5.3 – Nux vomica 28 5.4 – Calcarea phosphorica 29 5.5 – Calcarea carbonica 30 5.6 – Conium maculatum 30 5.7 – Chamomilla 31 5.8 – Pulsatilla nigricans 31 5.9 – Kali carbonicum 32 5.10 – Platina 33 5.11 – Cactus grandiflorus 34 5.12 – Coccus cacti 34 5.13 – Apis mellifica 35 12 5.14 – Natrum muriaticum 35 5.15 – Tarentula hispanica 36 5.16 – Lachesis trigonocephalus 37 5.17 – Gelsemium sempervivens 38 5.18 – Causticum 39 5.19 – Secale cornutum 39 5.20 – Graphites 40 5.21 – Lilium tigrinum 40 5.22 – Cimicifuga racemosa 41 5.23 – Sabina 41 6. Apresentação de caso clínico 43 7. Conclusões 46 8. Referências bibliográficas 69 13 1. INTRODUÇÃO O termo dismenorréia é derivado do grego e significa menstruação difícil; representa os ciclos menstruais com dores que ocorrem poucas horas antes ou imediatamente após o início do fluxo menstrual. Tem uma incidência entre 40 a 70% das mulheres em idade reprodutiva; dentre estas, 10 a 12% ficam temporariamente incapacitadas por 1 a 3 dias ao mês. A terapêutica clássica inclui o uso de antiinflamatórios não esteróides (AINE’s), analgésicos e antiespasmódicos e contraceptivos orais e injetáveis, e práticas consideradas alternativas, como acupuntura e quiropraxia, bem como a utilização de meios físicos como calor ou pressão sobre o local da dor. A proposta do presente trabalho é estabelecer as possibilidades terapêuticas da dismenorréia primária com medicamentos homeopáticos, baseando-se em uma pesquisa realizada com 40 mulheres com idades variando entre 11 e 48 anos (anexo 1); foi realizada a repertorização matemática da totalidade dos sintomas apresentados pelas mulheres com quadro compatível com dismenorréia primária (n = 27), com a determinação dos principais medicamentos. As dismenorréias secundárias não serão objetos do presente estudo. 14 2. DISMENORRÉIA 2.1 – Definição A dismenorréia é uma expressão originada do grego, cujo significado é menstruação difícil ou dolorosa. De acordo com as pesquisas atuais, incide em torno de 40 a 60% das mulheres em idade reprodutiva, determinando uma incapacidade temporária por 1 a 3 dias ao mês em cerca de 10 a 12% destas, gerando, nos EUA, uma perda em torno de 600 milhões de horas de trabalho, com um custo aproximado de US$ 2 bilhões ao ano. Pode ser classificada em dismenorréia primária e secundária. A dismenorréia primária, também, conhecida como cólica funcional ou fisiológica, é a mais comum das dismenorréias, sendo encontradas apenas alterações bioquímicas uterinas. Embora possa ocorrer em mulheres acima de 40 anos, é mais comum em jovens. Costuma aparecer um a dois anos após a primeira menstruação, coincidindo com o início dos ciclos ovulatórios e regulares. A maioria das adolescentes apresenta uma menarca indolor, iniciando com algum desconforto meses ou anos após a primeira menstruação. A partir dos primeiros episódios de cólicas, a freqüência eleva-se continuamente, atingindo um pico máximo por volta dos 20 anos de idade e diminuindo a partir desta idade; entretanto, em alguns casos pode estar presente acima dos 40 anos. De modo geral, a sintomatologia costuma iniciar junto com o fluxo menstrual, ou seguindo-se imediatamente a este, e apresentar duração de poucas horas a alguns dias. A dismenorréia secundária, conhecida como orgânica, é a cólica menstrual conseqüente a alguma doença ginecológica que surge geralmente alguns anos após a primeira menstruação ou após algum fato marcante na vida da mulher. Compreende cerca de 5% das dismenorréias. Neste caso, a dor pode se apresentar de modo atípico imediatamente a partir da menarca ou numa idade mais avançada, de acordo com a causa básica. Quando apresenta essas características é necessário averiguar a presença de doenças ou condições ginecológicas e não-ginecológicas, que possam estar causando a dor. 15 Dentre as causas ginecológicas mais comuns de dismenorréia secundária estão: • alterações ovarianas; • alterações uterinas • endometriose; • ausência de orifício no hímen; • uso de dispositivo intrauterino (DIU); • miomatose uterina; • malformações uterinas; • doença inflamatória pélvica; • cistos ovarianos; • pólipos uterinos. O tratamento clássico atual inclui o uso de antiinflamatórios não esteróides (AINE’s), analgésicos comuns, associações analgésicos- antiespasmódicos, contraceptivos orais e injetáveis, bem como práticas consideradas alternativas como quiropraxia e acupuntura, bem como a utilização de meios físicos, como calor local e/ou pressão moderada. Algumas técnicas neurocirúrgicas foram propostas, porém, as evidências não comprovaram a sua utilidade. A eficácia do tratamento com AINE’s costuma ser superior a 80%; com os contraceptivos orais, situa-se em torno de 90%; algumas das vantagens estabelecidas para os AINE’s são a sua administração por apenas alguns dias durante o mês e sua ação, também, nos demais sintomas associados, como náuseas, diarréia, palidez e cefaléia; por outro lado, podem ocorrer sintomas desagradáveis tais como alterações digestivas transitórias. De acordo com a pesquisa, das 40 mulheres que responderam voluntariamente ao questionário, 27 não apresentavam causa ginecológica definida para as dores, o que permitiu sua classificação como dismenorréia primária. 2.2 – Fisiologia do ciclo menstrual (figura 1) 16 A menstruação é um fenômeno fisiológico que ocorre caso não se dê a fecundação do ovócito II. Neste processo ocorre a ruptura de vasos sanguíneos, levando a uma hemorragia associada à descamação de um endométrio proliferativo. O óvulo não é eliminado juntamente com o endométrio, permanecendo na tuba uterina e degenerando-se após algum tempo. Em condições normais este fenômeno ocorre, em média, a cada 28 dias e tem uma duração entre 3 a 5 dias. O hipotálamo produz um hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH do inglês Gonadotropin-Releasing Hormone), que vai atuar sobre a adenohipófise para a liberação dos hormônios folículo-estimulante (FSH) e luteinizante (LH), que vão atuar sobre os ovários, que produzirão os hormônios estrogênio e progesterona, responsáveis pelas alterações endometriais durante o ciclo. O ciclo menstrual tem início do primeiro dia do fluxo menstrual, sendo que o endométrio normal representa uma função hormonal ovariana adequada. 2.2.1 – Fase proliferativa Após o período menstrual resta um endométrio necrótico com cotos de glândulas basais, a partir das quais, sob ação dos estrogênios circulantes, o endométrio inicia sua regeneração, crescendo de forma tal que, após três dias, a superfície endometrial encontra-se intacta. Neste momento, as glândulas são tubulares, pequenas e curtas, com um epitélio de revestimento cúbico. Na fase proliferativa média as glândulas vão se tornando alongadas e pouco tortuosas, com células de revestimento colunares, altas e apresentando uma pseudoestratificação. Por volta do 8º ao 10º dia da fase de proliferação, há um período transitório com discreto edema. Na fase proliferativa tardia as glândulas estão alongadas ao máximo, perpendiculares à superfície, e bastante tortuosas, com estroma denso e abundante. O endométrio pós menstrual, que era de 1mm, passa, nesta fase, a medir 2 a 3mm. 2.2.2 – Ovulação 17 A cada mês o hipotálamo libera o hormônio GnRH, que vai atuar na adenohipófise que, sob sua ação, reage produzindo o FSH, que, por sua vez, atua estimulando os folículos ovarianos a se desenvolverem. Estes folículos, ao se diferenciarem, passam a produzir o hormônio estrogênio, que atua modulando a proliferação do endométrio e favorecendo a formação do muco cervical no colo uterino. O estímulo folicular ocorre em vários folículos, porém, apenas um vai tornar-se maduro, ocorrendo a involução dos outros folículos. Durante este processo, a quantidade de estrogênios atinge níveis elevados, o que causa a inibição da secreção adenohipofisária de FSH e o início da liberação de LH, que rapidamente alcança níveis elevados na corrente sangüínea, influenciando o folículo ovariano e, após cerca de 12 horas, provocando a sua ruptura e a liberação do óvulo que se encontra em seu interior. As células remanescentes do folículo transformam-se em uma substância amarelada denominada corpo lúteo, que produz progesterona e estrogênio. A progesterona tem atuação no útero, fazendo com que as glândulas que proliferaram na fase anterior parem de crescer e comecem a produzir substâncias nutritivas, preparando o útero para a nidação. No colo uterino, altera as características do muco cervical, que se torna mais fluido. 2.2.3 – Fase secretora A ovulação marca a mudança endometrial da fase proliferativa para secretora. A atividade secretora e reação tecidual são manifestações da fase lútea e vêm da ação da progesterona, em presença do estrogênio. Com o início da secreção de progesterona pelo corpo lúteo, o endométrio vai se modificando; nesta primeira fase o endométrio atinge a espessura máxima de 5 a 7 mm. Durante os três primeiros dias o epitélio apresenta glândulas de tamanho aumentado que começam a secretar glicogênio, lipídeos, frutose e glicose, para a nutrição do futuro embrião, com formação de vacúolos destas substâncias, que vão migrando para a região próxima à luz das glândulas; por volta do 20º dia estes vacúolos são derramados na luz glandular. No 21º dia surge um edema de estroma, 18 atingindo o grau máximo no 22º dia, alcançando o endométrio uma espessura de 8-9 mm. As glândulas tornam-se dilatadas e tortuosas, as artérias continuam a se proliferar e alongar, acentuando seu aspecto espiralado na fase secretora média. No 24º dia o endométrio passa a ser denominado pré- decídua, ocorrendo, a partir daí, diminuição da secreção glandular. O endométrio pré-menstrual coincide com o começo da falência do corpo lúteo e da sua capacidade de manter um nível adequado de progesterona. No 26º dia algumas glândulas adquirem um aspecto serrilhado, enquanto outras se mostram dilatadas e hipofuncionantes. A queda dos níveis séricos de estrogênio e progesterona, por redução da secreção pelo corpo lúteo, leva a uma reabsorção do edema do estroma, com acentuada diminuição da espessura do endométrio, aumentando ainda mais a tortuosidade e achatamento das glândulas e artérias espiraladas. 2.2.4 – Menstruação O estrogênio e a progesterona secretados pelo corpo lúteo inibem novamente a adenohipófise, diminuindo as taxas de secreção de FSH e LH, o que leva à involução do corpo lúteo e a posterior queda dos níveis daqueles hormônios a níveis muito baixos, causando regressão na altura da mucosa, acentuação da tortuosidade das artérias, com isquemia intensa que desencadeia uma séries de processos metabólicos, com liberação de prostaglandinas, protease, colagenases e relaxina. A vasoconstrição e a possível abertura das anastomoses arteriovenosas aumentariam a isquemia, levando a alterações na própria parede vascular e toda a camada funcional, acarretando na desestruturação endometrial, dissolução da substância intersticial e das membranas celulares. O fator responsável pela morte tecidual e hemorragia é a isquemia. A atividade fibrinolítica está relacionada à descamação endometrial e fluidez do sangue menstrual. A hemorragia se infiltra pelo estroma, fragmentando e desprendendo as glândulas, com formação de focos hemorrágicos e congestão vascular. 19 No segundo dia de sangramento a perda de tecido é maior, ficando praticamente desnuda toda a superfície endometrial, com a descamação de todas as camadas, exceto a basal, tornando-se mais pronunciadas as alterações degenerativas. A camada basal, com nutrição contínua pelas artérias retas, que não sofrem a ação hormonal, será o suporte para a regeneração do endométrio no ciclo seguinte. 2.3 – Fisiopatologia da dismenorréia primária Na dismenorréia primária somente anormalidades bioquímicas uterinas são encontradas. Atualmente admite-se uma secreção uterina anormalmente aumentada de prostanóides (prostaglandinas, tromboxanos e prostaciclinas), substâncias indutoras do processo inflamatório, que, por sua vez, induzem as contrações uterinas anormais com conseqüente redução do fluxo sanguíneo uterino e hipoxemia associada. Além disso, as prostaglandinas estimulam contrações na musculatura lisa do estômago, intestino e vasos sanguíneos, resultando daí os sintomas associados como náuseas, vômitos, diarréia, irritabilidade e cefaléia. A secreção aumentada de prostanóides vasoativos é responsável pela etiologia da dismenorréia primária, o que pode ser demonstrado por: 1) a semelhança entre seus sintomas clínicos e as contrações uterinas e efeitos adversos observados no trabalho de parto e abortamento induzidos pelo uso de prostaglandinas; 2) evidências demonstrando e correlacionando os níveis de prostanóides menstruais em mulheres com dismenorréia primária em comparação às mulheres eumenorréicas; e 3) vários ensaios clínicos demonstrando a eficiência dos inibidores da Cicloxigenase (COX) em reduzir a dor da dismenorréia primária através da supressão da prostaglandina e a redução quantitativa das prostaglandinas do fluido menstrual. 2.4 – Mecanismo da resposta inflamatória Inflamação é a resposta do organismo a uma agressão que possa causar lesão celular ou tissular, comum a vários tecidos, e outros mediadores 20 das células do sistema imunológico que se encontram próximas à lesão. A síntese destes mediadores inicia-se pela formação do ácido araquidônico a partir de fosfolipídeos das células danificadas, e segue duas vias: a da fosfolipase e a da ciclooxigenase (COX), dando origem às prostaglandinas, tromboxano e leucotrienos, responsáveis pela resposta inflamatória. Pode ser considerada parte do sistema imune nato, com capacidade de deflagar uma resposta inespecífica contra padrões de agressão previa e geneticamente definidas pelo organismo agredido. A síntese do ácido araquidônico encontra-se exposta na figura 2. A via metabólica seguida por este precursor depende do tecido onde ocorre a agressão, do estímulo que esta causa e da presença de indutores ou inibidores farmacológicos ou endógenos. No endométrio, a progesterona inibe sua síntese, enquanto os estrogênios estimulam-na. O mecanismo tissular da resposta inflamatória encontra-se exposto na figura 3. 2.4.1 – Prostanóides São mediadores inflamatórios, representados pelas prostaglandinas, tromboxanos e prostaciclinas. Na dismenorréia primária há uma contratilidade uterina anormalmente aumentada, similar à contratilidade induzida com prostaglandina ou seus análogos para o trabalho de parto ou abortamento; náuseas, vômitos e diarréia ocorrem em 60% ou mais das pacientes, e são semelhantes aos efeitos adversos das prostaglandinas. Em muitas mulheres com dismenorréia primária há uma secreção endometrial aumentada de prostaglandina F2α (PGF2α) durante a fase menstrual. A quantidade de fluxo menstrual e prostaglandinas variam durante os vários ciclos menstruais. A intensidade das cólicas menstruais e sintomas associados da dismenorréia são diretamente proporcionais à quantidade de PGF2α liberada. O uso durante a menstruação de AINE’s tal como o ibuprofeno leva a uma inibição dos níveis de prostaglandina no fluxo menstrual, chegando a 21 reduzirem-se a níveis normais ou inferiores aos encontrados em mulheres eumenorréicas, com conseqüente alívio dos sintomas clínicos. Do mesmo modo, (estrogênio+progesterona) o uso leva à de contraceptivo redução acentuada oral combinado dos níveis de prostaglandinas no fluxo menstrual, com concomitante redução do volume do sangramento menstrual e conseqüente alívio das dores em comparação com ciclos medicados com placebo ou sem medicação. Apesar dos avanços do conhecimento sobre as prostaglandinas na etiologia da dismenorréia primária, há pacientes com dismenorréia severa e laparoscopia normal que não apresentam valores elevados de PGF2α que justifiquem a cólica intensa. O papel dos prostanóides como o tromboxano A2, prostaciclinas e leucotrienos na patogenesia da dismenorréia primária não está totalmente esclarecido e nem devidamente explorado. A prostaciclina, potente vasodilatador e relaxante uterino, parece estar reduzida na dismenorréia primária. Isto eleva a atividade uterina e a vasoconstrição porque os efeitos vasoconstrictores e uterinos de outras prostaglandinas sofrem menos competição. A produção aumentada de leucotrienos pela 5-lipoxigenase pode contribuir para algumas formas de dismenorréia primária não responsiva aos AINE’s. O endométrio e o miométrio humano também podem produzir leucotrienos. Em mulheres com dismenorréia primária há concentrações significativamente mais elevadas de leucotrienos menstruais, principalmente leucotrieno C4 e leucotrieno D4. Receptores específicos de leucotrienos C4 são demonstráveis em células miometriais, o que permite contribuir para a hipercontratilidade uterina. Quando não ocorre a nidação, os níveis de progesterona caem durante a fase lútea tardia, causando labilidade dos lisossomas e liberação da enzima fosfolipase, que hidrolisa os fosfolipídeos da membrana celular, para gerar tanto o ácido araquidônico quanto o ácido hidroperoxieicosatetraenóico (HPETE), que servem de precursores, respectivamente, para as vias da COX e lipoxigenase. A cascata de formação de leucotrienos B4 e C4 a partir de fosfolipídeos encontra-se exposta na figura 3. 22 2.4.2 – Vasopressina Seu envolvimento na patogenesia da dismenorréia primária é ainda controverso. Níveis aumentados de vasopressina circulante durante a menstruação podem produzir contrações uterinas disrítmicas que reduzem o fluxo sanguíneo uterino, causando hipóxia local. 2.4.3 – Contrações uterinas Durante a menstruação em mulheres eumenorréicas, o tônus uterino basal é baixo (menor que 10mmHg), ocorrem de 3 a 4 contrações a cada 10 minutos, com atividade de pressão de pico de contração chegando a 120mmHg, e as contrações são sincrônicas e rítmicas. Em mulheres com dismenorréia primária, quatro anomalias de contração foram encontradas, isoladas ou combinadas: 1) tônus basal elevado (acima de 10mmHg; 2) pressões ativas elevadas (acima de 150-180mmHg); 3) número elevado de contrações uterinas (acima de 4 a 5 por 10 minutos); e 4) contrações uterinas não rítmicas ou incoordenadas. Estas anormalidades levam a uma pobre reperfusão uterina e hipoxemia, causando a dor. Se mais de uma anomalia de contração se encontra presente, elas têm ação sinérgica, de forma que o limiar de dor é ultrapassado com muito menores alterações em cada parâmetro do que se apenas uma anomalia estivesse presente. 2.4.4 – Fluxo sanguíneo uterino. Estudos realizados com dopplerfluxometria de ambas as artérias uterinas e artéria arqueada mostraram índices de pulsatilidade e resistência muito mais elevados no primeiro dia de menstruação em mulheres com dismenorréia primária, sugerindo impedância de fluxo sanguíneo aumentado e indicando vasoconstrição uterina como causa da dor. 23 3. MATERIAL E MÉTODOS Foi realizado um estudo transversal em uma amostra de 40 mulheres escolhidas aleatoriamente entre a população feminina dos municípios do Rio de Janeiro e Nilópolis, através da aplicação de um questionário voluntário, com consentimento livre e esclarecido (anexo 1). Foi realizada a repertorização matemática da totalidade sintomática apresentada pelas 27 pacientes; a classificação dos medicamentos obedeceu ao quesito cobertura de sintomas, seguido do quesito pontuação e ordem alfabética crescente. As rubricas e sub-rubricas utilizadas estão na tabela 2. As pontuações e coberturas selecionadas estão na tabela 3; a tabela 4 traz toda a repertorização, com as respectivas pontuações e coberturas. 24 4. RESULTADOS Na amostra estudada, a prevalência da dismenorréia (n = 31) foi de 77,5%, das quais 27 pacientes foram selecionadas, por apresentarem quadro clínico sintomatológico compatível com a dismenorréia primária. A demonstração das estatísticas da pesquisa encontra-se na tabela 1. A incidência de dismenorréia no estudo realizado, sem distinção do tipo, foi de 77,5% (31 em 40 mulheres), sendo a incidência de dismenorréia primária de aproximadamente 87% (27 em 31 mulheres), ao passo em que a dismenorréia secundária foi de aproximadamente 13% (3 em 32 mulheres). Desta amostra, foram consideradas, com finalidade de repertorização clínica, apenas as 27 mulheres com quadro compatível com dismenorréia primária (n = 27). A sensação da dor de maior incidência foi de dor em aperto (44%), seguida de pontada (22%) e dor suave, espremendo e em pontada (19% para cada). A localização da dor mais freqüente foi em baixo ventre (48%). Em 59% das mulheres a dor se irradiava, com maior freqüência para as pernas (28%) e região lombar (22%). Em 93% destas mulheres houve a ocorrência de sintomas associados à dismenorréia, tais como irritabilidade (63%), choro (41%), enxaqueca (41%) e náuseas (26%). Os períodos em que estes sintomas associados se intensificavam foram entre 3 a 1 dias antes do fluxo (52%), no início da menstruação (48%) e do 1° ao 3º dias do fluxo (15%). Quanto à posição em que obtinham melhora da dor, as mulheres relatavam deitar-se de bruços (41%) e dobrar para a frente (37%). Os fatores que melhoravam os sintomas de forma dolorosos mais eficiente foram o calor local (59%), pressão forte (19%) e repouso (11%). Por outro lado, os fatores que pioravam os sintomas de forma mais acentuada foram o esforço físico (78%) e ambiente frio (11%). 25 Os tratamentos mais utilizados para a dismenorréia primária foram os analgésicos comuns (33%) e analgésicos-antiespasmódicos (22%). Apenas uma mulher (4%) utilizava-se de medicamento homeopático. A eficácia do tratamento com medicamentos ponderais foi avaliada pelas pacientes, estabelecendo-se o escore entre zero (nenhuma eficácia) a dez (total eficácia), tendo sido encontrados os seguintes percentuais de avaliação da eficácia: nove pacientes* (33%) avaliaram a terapêutica com nota dez; três pacientes (11%) avaliaram a terapêutica com nota nove; sete pacientes (26%) avaliaram a terapêutica com nota oito; uma paciente (4%) avaliou a terapêutica com nota sete; uma paciente (4%) avaliou a terapêutica com nota seis; e seis pacientes (22%) não estabeleceram avaliação. (*) N.A. – a paciente que fazia uso de medicamento homeopático avaliou a eficácia como nota dez. 26 5. SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS HOMEOPÁTICOS O estudo comparativo dos resultados obtidos com os dados obtidos por outros pesquisadores mostra que a incidência da dismenorréia, bem como o período de início dos sintomas na dismenorréia primária, são concordantes com os resultados da literatura sobre dismenorréia primária. A individualização de cada caso, não realizada quando se faz uso de medicamentos ponderais, vai permitir uma melhor eficácia terapêutica, com possibilidades de reverter por longos períodos ou, até mesmo, extinguir a queixa em mulheres tratadas com a medicação homeopática. Os medicamentos selecionados, após a repertorização, apresentados de acordo com a ordem decrescente de importância encontram-se na tabela 3; os medicamentos Lilium tigrinum, Cimicifuga racemosa e Sabina, com pontuação elevada, apesar de menor cobertura de sintomas, também foram incluídos no arsenal terapêutico proposto. 5.1 – Sepia officinalis – indiferença a tudo o que antes trazia prazer e aos que mais ama, à família, os filhos ou marido, por abolição da capacidade de sentir amor e ser afetuosa; procura a solidão e sente-se melhor estando só; muito triste, chora ao mencionar seus sintomas e antes da menstruação; irritável, facilmente ofendida, não tolera o consolo, o que a irrita e faz chorar ainda mais; não tolera ser contrariada, embora tenha tendência a contrariar os outros; órgãos pélvicos relaxados, com sensação de pressão para baixo, como se tudo fosse escapar pela vulva (“bearing-down”), tem que cruzar as pernas para impedir, ou pressionar contra a vulva; menstruações precoces e profusas, ou muito tardias e escassas, irregulares; dores agudas apertando; fisgadas violentas para cima na vagina, do útero ao umbigo; sensação no períneo de estar sentada sobre uma bola; grande secura da vulva e vagina, principalmente depois da menstruação; melhora: quando está muito ocupada, com exercício, pressão, com o calor da cama, com aplicações quentes, flexionando os membros; piora: com ar frio, antes de tempestade com trovoadas, com umidade, pela manhã e ao anoitecer, do lado esquerdo, por viajar em automóvel ou trem; desejos alimentares: bebidas alcoólicas, 27 conhaque, vinho, bebidas frias, ácidos, vinagre e doces; aversão: pão, gorduras, carne, leite e alimentos salgados. 5.2 – Belladona – mulheres pletóricas, com rosto congesto e pele vermelha, com muita irritabilidade e acessos de furor; delírio violento, raivoso, selvagem e maníaco, geralmente acompanhado de alucinações; hipersensível a tato, ruídos e à própria voz, com grande excitação e extremo nervosismo, se enraivece, morde, bate; raiva ou fúria violenta com força aumentada, não reconhece os familiares na hora da raiva, bate com a cabeça na parede, destrói as roupas e atira longe objetos ao seu alcance; medo acentuado de cachorros; sono agitado, não para quieta; queixas constantes, sem conter o pranto, chora fácil; ninfomania; afecções religiosas, sempre rezando; as dores aparecem e desaparecem bruscamente, com sensações pulsáteis, agravando-se pelo movimento, tosse, luz, tato e frio; órgãos pélvicos sensíveis, forçando para baixo, como se todas as vísceras fossem ficar salientes na região genital; menstruações aumentadas, vermelho-claro ou vermelho-vivo, mesclada de coágulos escuros, precoces, muito abundantes, com lóquios quentes e muito mau odor; melhora: em posição semi-ereta; piora: às 15 horas, ou de 15 às 3 horas da madrugada, depois da meia noite, ao ser tocada, com sacudidelas, barulho, deitando-se, depois do meio dia; desejos alimentares: de limonada, cerveja, pão, pão com manteiga, bebidas frias, alimentos líquidos; aversão: a água, alimentos quentes, leite (ao odor), carne, café, gorduras, ácidos, sopa, verduras. 5.3 – Nux vomica – possui redução do limiar de excitabilidade do sistema nervoso, com muita irritabilidade e nervosismo, hipersensibilidade exagerada a toda ordem de fatores provenientes do exterior ou de seu interior; não pode suportar barulhos, cheiros, luz, etc.; dedica-se a trabalhos mentais de forma excessiva; não quer ser tocada, mesmo a menor perturbação a afeta profundamente; carrancuda, procura os erros dos outros; é muito sensível afetivamente, sendo sentimental e demonstrando ser afetuosa; agressiva, põese fora de si e perde todo o controle, podendo manifestar-se verbal ou fisicamente; à mesa prefere alimentos ricos e estimulantes; menstruações 28 muito cedo, muito prolongadas, sempre irregulares, com sangue escuro; prolapso uterino; desejos sexuais aumentados, principalmente de manhã na cama, com orgasmos involuntários, que a induzem à masturbação; menstruações adiantadas ou irregulares, escassas ou muito copiosas, prolongadas, a cada 2 semanas, escuras ou negras; dismenorréia, com dor para baixo no útero e no sacro, e premência constante para evacuar; prolapso de útero e vagina; câimbras durante a menstruação que se estendem aos músculos e a fazem dobrar-se; durante ou após a menstruação, aparecem novos sintomas ou se agravam os já existentes; melhora: após despertar espontaneamente de um sono curto, ao anoitecer, em repouso, com pressão forte, na umidade e com tempo chuvoso; piora: com tempo seco e frio, de manhã, com esforço mental, depois de comer, com toque, temperos, estimulantes, narcóticos; desejos alimentares: de bebidas alcoólicas, cerveja, conhaque, uísque, gorduras, alimentos muito condimentados ou picantes, leite, coisas não digeríveis, café, bebidas frescas, doces e fumo; aversão: a pão, cerveja, ácidos, café, carne, leite, tabaco e água. 5.4 – Calcarea phosphorica – mulheres anêmicas e impertinentes, frouxas, com as extremidades frias e digestão fraca; inquietação, deseja viajar, andar, passear, sair; sempre quer ir a algum lugar; quer estar em casa e, quando está em casa, quer sair; anda de um lado para outro; sente mais seus transtornos quando pensa neles; transtornos por penas, tristeza, por amor não correspondido, por más notícias, por raiva; suspira involuntariamente; pranto que se agrava pelo consolo; usa palavras equivocadas ao escrever, memória fraca; aversão ao trabalho com prostração mental por falar; ninfomania, pior antes da menstruação; desejos sexuais aumentados, violentos, insaciáveis, piores no período pré-menstrual; menstruações muito cedo, excessivas e claras, porém, quando atrasa, o sangue é escuro; ocasionalmente inicia-se claro e depois fica escuro, com dor violenta nas costas; cólicas pré-menstruais como câimbras, cortantes, estendendo-se ao sacro; ninfomania com dores, pressão e fraqueza na região uterina; quente e seca; piora: melhora: no verão, com atmosfera expondo-se ao frio, umidade ou neve derretendo; desejos alimentares: alimentos salgados, toucinho, carne ou outros alimentos 29 defumados, alimentos exóticos; aversões: quando bebê há aversão ao leite materno (que sente salgado). 5.5 – Calcarea carbonica – paciente melancólica, triste, deprimida, ansiosa e com muitos temores, obstinada, muito sensível, com desespero por sua saúde; gorda, clara, frouxa, transpirando muito, friorenta, úmida, com pés frios e azeda; apreensiva, esquecida, confusa, desanimada; avessa ao trabalho e ao esforço físico ou mental; mal humorada, se ofende facilmente; irritável, sobretudo pela manhã e ao anoitecer; egoísta, com elevada opinião de si mesma; tem ressentimentos por humilhações antigas e, às vezes, aversão a membros de sua família ou determinadas pessoas; grande debilidade, com incapacidade de manter um esforço intelectual, lentidão de movimentos, o menor trabalho intelectual faz o sangue subir à cabeça; antes das menstruações tem cefaléia, cólicas, calafrios e leucorréia; dores dilacerantes no útero durante as menstruações, com fluxo muito cedo, muito abundantes e prolongados, com coágulos, escuros, membranosas; leucorréia leitosa; prurido e queimação genital antes e depois da menstruação; desejo sexual aumentado; melhora: com clima seco, deitada sobe o lado que dói; piora: com qualquer esforço (mental ou físico); frio em todas as suas formas, lavando-se, ar úmido, durante a lua cheia, ficando em pé; desejos alimentares: de ovos duros, gelados, leite, ostras ou mariscos, salgados, ácidos, coisas não comestíveis ou estranhas, doces e açúcar; aversão: ao café, alimentos quentes ou cozidos, carne, leite e tabaco. 5.6 – Conium maculatum – debilidade mental e física marcadas, com lentidão; a excitação provoca depressão mental; deprimida, tímida, avessa à sociedade, porém, com medo de ficar só; não tem interesse por nada; vertigem quando vira a cabeça para o lado na cama ou quando está deitada; maus efeitos do desejo sexual reprimido por supressão ou abstinência sexual; hipertrofias e endurecimentos glandulares ou ganglionares e de tecidos, especialmente por traumatismos e contusões, golpes ou quedas; menstruações irregulares, suprimidas, escassas, com coágulos, interrompidas por tomar frio ou por as mãos em água fria; dismenorréia com as coxas 30 repuxando para baixo; menstruações atrasadas e escassas com muita sensibilidade genital; erupções antes das menstruações, com prurido em volta da vulva; espasmos uterinos dolorosos antes e durante as regras, com sensação de constrição na pelve e sensibilidade dos seios; seios flácidos, com nódulos duros, sensíveis e dolorosos; melhora: em jejum, no escuro, deixando os membros pendurados, com movimento e pressão; piora: deitando, virando ou levantando-se na cama, com a abstinência sexual, resfriando-se, com esforço físico ou mental; desejos alimentares: de sal ou alimentos salgados, café e coisas ácidas; aversão: ao pão e ao leite. 5.7 – Chamomilla – irritabilidade e violência, inquietação, impertinência e intolerância à dor; queixas chorosas quando não obtém o que deseja; impaciente, não tolerando que lhe falem ou interrompam; extrema sensibilidade a todas as dores, à música e aos ruídos; rancorosa e rabugenta, sempre reclamando e se queixando, reclama devido a raiva e aborrecimento; desejo por ficar só, estados melancólicos com tendência a ficar sentado e totalmente rígido, indiferente a todo prazer; tendência às cóleras; tendência a taquicardia e congestões sanguíneas após vexações ou emoções; cólicas menstruais violentas que acompanham regras adiantadas, muito abundantes, de sangue negro com muitos coágulos; câimbras uterinas depois de um acesso de ira ou pré-menstruais ou durante a menstruação; melhora: com tempo quente e chuva; piora: com o calor, com a raiva, ao ar livre, com o vento, de noite; desejos alimentares: de ácidos e bebidas frias; aversão: a cerveja e café. 5.8 – Pulsatilla – paciente com disposição suave, gentil, dócil, tímida e obediente, altamente emotiva e carinhosa (porém, mais que oferecer, busca o afeto, o amor e o consolo, o que consegue com seu modo especial de ser; há uma necessidade constante de mimos); triste, choro fácil por tudo e por nada, inclusive ao falar, com timidez e ausência de iniciativa; enrubesce o rosto facilmente, tendendo, por isto, a esconder-se; muito suscetível e desconfiada, ofende-se facilmente; introspecção e introversão; pode ser contraditória, às vezes ficando horas ou dias sem falar, aparentemente absorta em seus 31 pensamentos; tem medo de ficar só durante a noite, do escuro, de fantasmas; gosta de compaixão, piedade, carinho; desencorajada com facilidade; melancolia religiosa, está sempre rezando porque duvida da salvação de sua alma, o que lhe causa grande ansiedade; sentimento de culpa ligada ao sexo, com uma aversão religiosa ao sexo oposto, que o leva a abster-se do contato sexual; pode ser dada a extremos de prazer e de dor; suas dores aparecem repentinamente e desaparecem gradualmente ou vice versa, são erráticas, variam de intensidade ou desaparecem e voltam a aparecer mais tarde, saltando rapidamente de um local para outro; regras atrasadas, pouco abundantes, de sangue escuro, coaguladas, muito dolorosas, aparecendo só durante o dia e cessando durante a noite, com grande agitação, podendo ocorrer náuseas, vômitos ou diarréia durante e depois das regras; as cólicas, muito dolorosas e violentas, ocorrem antes e durante a menstruação, com dores paroxísticas e erráticas que a fazem chorar e obrigam a dobrar-se em dois, com sensação de ventre distendido e machucado no útero e ovários; diarréia durante ou depois das menstruações; melhora: ao ar livre, com movimento, com aplicações frias, com comida e bebidas frias, embora não tenha sede; piora: quando deixa os pés suspensos no ar, com calor, comida muito temperada e gordurosa, em ambiente quente, deitando sobre o lado esquerdo ou sobre o lado sem dor; desejos alimentares: de alimentos e bebidas frios, álcool, cerveja, coisas refrescantes, ácidos, arenques, limonada, quer algo que não sabe o que é; aversão: a manteiga, gorduras, bebidas e alimentos quentes, pão, leite, carne, tabaco, água. 5.9 – Kali carbonicum – muito fraqueza, irritabilidade e desânimo, cheia de medo e imaginações; irritável, não pode suportar que a toquem, tem verdadeira intolerância à voz humana; irritável no mais alto grau, com sua família, com seu pão e manteiga, e até consigo mesma, sobretudo ao anoitecer e ao despertar; grita por qualquer coisa mínima; chora quando conta sua enfermidade; deseja companhia, agravando quando está só; humor alternante, variando da doçura e tranqüilidade até à paixão e ira; todas as sensações são percebidas no estômago: ansiedade, sustos, sobressaltos, más notícias, etc.; sensação como se a cama estivesse afundando; sensível à dor, 32 ruído ou toque; todas as dores são agudas e cortantes, quase sempre melhorando com movimento; característica; a agravação pela manhã cedo é muito nunca está quieto ou contente, e nunca quer ser deixado sozinho; debilidade intelectual, com distração, incapaz de manter um esforço mental; dificuldade para concentração, sobretudo das 18 às 22 horas; dores uterinas pré-menstruais; as regras são precoces e profusas ou muito atrasadas, pálidas, escassas, acres, escoriantes, dolorosas, acompanhadas de dores agudas e cortantes, e melhoram com movimento; intolerância pelo tempo frio; lumbago violento, alivia sentando-se e pela pressão; as dores nas costas passam para baixo aos músculos glúteos, com dor cortante no abdome; melhora: com tempo quente, embora úmido, durante o dia, enquanto se movimenta; piora: com o tempo frio, sopa e café; de madrugada, por volta de 3 horas; deitando-se sobre o lado esquerdo e doloroso; desejos alimentares: de ácidos, doces, açúcar; aversão: a pão, carne, comida, leite, comidas quentes; durante as refeições tem sonolência e, depois de comer, ardência no estômago e garganta. 5.10 – Platina – paciente arrogante, orgulhosa e enjoada de tudo, com autoexaltação e profundo desprezo por todos e por tudo, olha de cima a baixo as pessoas mais respeitadas, por ter um alto conceito de si mesma; sua hiperexcitabilidade genital se manifesta por sintomas mentais de ordem sexual, com desejos aumentados, violentos e insaciáveis, principalmente durante a menstruação, chegando a ter orgasmos involuntários fora do coito, o que a leva a masturbar-se; espasmos histéricos, as dores aumentam e diminuem gradativamente; os sintomas físicos desaparecem na medida em que os sintomas mentais se desenvolvem e vice-versa; menstruações adiantadas, muito profusas, escuras ou negras, com coágulos escuros ou negros principalmente no primeiro dia, espasmos e pressão dolorosa para baixo como se o útero fosse sair pela vagina, pior durante a menstruação ou caminhando; dores como câimbras durante a menstruação, com pressão de dentro para fora, ou como por um golpe ou contusão, ou constritivas, especialmente ao pressionar a parte afetada, que aparecem e desaparecem progressivamente, com sensação de compressão e adormecimento; as dores vão da direita para 33 a esquerda; vaginismo; prurido voluptuoso na vulva; desenvolvimento sexual exagerado; ninfomania, com apetite sexual anormal; melhora: andando; piora: sentando e ficando em pé. 5.11 – Cactus grandiflorus – o sintoma mais característico é a sensação de constrição, sentida como uma bandagem ou faixa ou garra de ferro, que se manifesta, entre outros órgãos, na garganta, tórax, coração, abdome, bexiga, vagina e reto; grita por todas as dores, às quais é muito sensível; melancolia e tristeza; mau humor, com medo da morte e ansiedade, pensa que sua enfermidade é incurável, que tem algo no coração; ataques periódicos de sufocação com desmaios, suores frios, perda de pulsos e prostração; dismenorréia com dor pulsátil e constrição na região do útero e ovários; vaginismo; a dor se estende aos músculos; menstruações precoces, escassas, escuras ou negras, cessam ao deitar-se, com sintomas cardíacos e precedidos de violentas palpitações com constrição cardíaca ou uterina; dispnéia e opressão como se tivesse um peso enorme no peito, com sensação de constrição no tórax; melhora: ao ar livre; piora: cerca de meio dia, deitando-se sobre o lado esquerdo, andando, subindo escadas e entre 11 e 23 horas. 5.12 – Coccus cacti – depressão com grande tristeza de manhã cedo ou à tarde; idéias suicidas, pior de 3 a 4 horas; loquacidade e irritabilidade; tendência a hemorragias, com grandes coágulos negros; tonteira e vertigem, como se houvesse bebido muito; desejo de comer seguidamente e cada vez mais, grande sede muito freqüente e de quantidades cada vez maiores; fome canina; fadiga vocal, voz áspera e rouca, com sensação de algo raspando no laringe, o que obriga a engolir continuamente; náuseas e vômitos piores por escovar os dentes ou enxaguar a boca; sensação de ter algo indigerível no estômago; dores abdominais que a fazem dobrar-se em dois; vulva muito sensível, não tolera o contato da roupa; sentada; vagina dolorida, pior ao urinar e menstruações freqüentes, muito cedo, profusas e prolongadas, pretas e espessas; coágulos escuros, com disúria; fluxo só ao anoitecer e de noite; grandes coágulos escapam quando urina; melhora: caminhando ao ar 34 livre; piora: do lado esquerdo, depois de dormir, sendo tocada, pela pressão da roupa, pelo tato, escovando os dentes, com o menor esforço, pelo calor (os sintomas), pelo frio (a paciente), de noite e pela manhã bem cedo 5.13 – Apis mellifica – paciente apática, indiferente a tudo, triste, melancólica, chora dia e noite e se desespera, sem saber por que, sem causa aparente; só dá importância ao que lhe causa pena; transtornos conseqüentes a pena, ira, más notícias, sustos; desastrada, deixa as coisas caírem facilmente; gritos agudos súbitos e sustos; desatenta, não pode pensar com clareza; alterna entorpecimento e mania erótica; gemidos, choro; ciúme, pavor, raiva, aflição, desgosto; não consegue concentrar as idéias quando tenta ler ou estudar; todas as dores são picantes e ardentes, queimantes, como por uma agulha quente, com grande sensibilidade ao menor contato; ausência de sede durante os episódios febris; edemas de todo tipo, localizados ou generalizados, com aspecto pálido ou rosado, semitransparente; desejos sexuais aumentados em mulheres viúvas; dismenorréia, com dores ardentes ou picantes, cortantes, antes e durante a menstruação, ao começar a caminhar ou levantar os braços e pelo calor da cama; dores fortes nos ovários, principalmente à direita; metrorragia abundante, com abdome pesado, fraqueza, dor ardente; sensação de aperto e pressão para baixo, como se a menstruação fosse aparecer; melhora: ao ar livre, descobrindo-se e com banho frio; piora: com calor em qualquer forma, com toque, pressão, no fim da tarde, depois de dormir, em quarto fechado e aquecido, do lado direito; desejos alimentares: de leite; aversão: às bebidas e à água. 5.14 – Natrum muriaticum – grande medicamento das manifestações psicossomáticas dos dias atuais; a paciente relata debilidade, sentida principalmente pela manhã na cama; friagem; emagrecimento, principalmente no pescoço; paciente com profunda tristeza, em geral silenciosa, agrava pelo consolo, exceto de pessoas em quem ela realmente confia; aborrecendo por coisas fúteis; irritada, se quer ficar só para chorar, pode apresentar lágrimas com risos; desajeitada, apressada; conseqüência de maus pesares no passado; aversão ao coito, com ausência de orgasmo; grande secura na 35 vagina, com vaginismo; dores uterinas com pressão para baixo, pior pela manhã, que fazem a paciente sentar-se para impedir o prolapso; regras adiantadas, irregulares profusas ou suprimidas; prurido vulvar por corrimento vaginal ou depois da menstruação; câimbras menstruais no hipogástrio; melhora: ao ar livre, com banho frio, comendo sem regularidade, deitando do lado direito, fazendo pressão nas costas e com roupas apertadas; piora: com barulho, música, quarto quente, deitando, cerca de 10 horas da manhã, à beira mar, com esforço mental, sendo consolada, com calor e falando; desejos alimentares: de sal e alimentos salgados, bebidas e alimentos amargos, pão e farináceos, leite, peixe, cerveja, ácidos e doces; grande aversão: ao pão (que antes gostava muito), gorduras e alimentos salgados. 5.15 – Tarentula hispanica – paciente com fenômenos nervosos notáveis, histeria; sensação de constrição e inquietação mental e física extrema, com grande ansiedade; disposição de ânimo alterada rapidamente; impulsos destrutivos com relaxamento moral, tem que se ocupar constantemente, não consegue permanecer quieta em nenhuma posição, necessita estar em movimento, dar voltas na cama, andar de um lado a outro ou caminhar rápido, ainda que caminhar agrave seus sintomas; seus movimentos são rápidos; quadros maníacos violentos acompanhados de um aumento de sua força, com inquietude e rapidez, com gestos e palavras ameaçantes de morte e destruição; grande destrutividade, rasga a roupa, arranca cabelos, bate a cabeça e o corpo, e quer golpear seus cuidadores e amigos, mas não quer que o toquem e não tolera a menor contradição, nem que lhe falem nem queiram contestar; a tudo contesta com negativação e recusa-se a comer; em seu delírio maníaco pode apresentar uma alegria excessiva, ri pelo menor motivo ou sem causa aparente, faz brincadeiras, canta, dança, e sua excitação, agressiva e violenta ou alegre, pode manifestar-se mais durante a menstruação, porém sofre modificações pela música, à qual é muito sensível e que, a princípio a excita mas, depois, melhora e tranqüiliza; mania ou delírio erótico, com exibicionismo, lascívia, ninfomania; companhia, mas quer alguém presente; caprichos; sensível à música; avessa à ingrata, descontente, guiada por tristeza e melancolia marcantes; agita-se sem cessar; não 36 consegue deixar seus membros parados, move-os todo o tempo, gira a cabeça de um lado para o outro como movimentos histéricos; violentas do útero, com dores ardentes; dores e câimbras regras muito adiantadas e abundantes, com hiperestesia extrema dos órgãos genitais; excitação sexual extrema; prurido vulvar com ninfomania violenta; durante a menstruação há uma secura intolerável do nariz, garganta, boca e língua, sobretudo dormindo; melhora: ao ar livre, com música, usando cores claras, esfregando os lugares afetados; piora: com movimento, contato, barulho; desejos alimentares: de alimentos crus, areia, salgados, bebidas frias e alimentos picantes; aversão: à carne, pão e chocolate. 5.16 – Lachesis trigonocephalus – grande loquacidade, com incoerência entre os assuntos, muda constantemente o tema da conversa, uma palavra a faz saltar de uma idéia a outra, de modo que muda rapidamente de um tema a outro, só parando quando está rouca; amorosa, cuidadosa em excesso; tristeza pela manhã, sem vontade de se misturar com o mundo, no início da noite há uma acentuação dos aspectos positivos ou de exaltação, com alegria e otimismo, risos, excitação, memória ativa e idéias abundantes, fazendo melhor durante a noite o trabalho mental; insanidade religiosa; desconfiada; à noite apresenta ilusões e alucinações, com delírios de incêndio, visões de fantasmas; insanidade religiosa com melancolia e demência; noção de tempo perturbada; podem ocorrer sintomas de ordem erótica, com lascívia, homossexualidade, obscenidade, desejos sexuais aumentados e violentos na mulher, sobretudo durante a menstruação; ninfomania com tendência à masturbação; não tolera a idéia do casamento; há uma predominância dos sintomas no lado esquerdo, mas ainda mais característico é que os sintomas vão da esquerda para a direita; intolerância à constrição e ao menor contato da roupa, especialmente no colo, epigástrio, abdome, tórax, etc., que lhe produzem um grande mal estar e a põem nervosa; menstruação precedida de desejos de ar, vertigens, gastralgias, dor no ovário esquerdo; regras muito regulares, escassas, curtas, de sangue espesso, negro, escoriante e fétido, ou escassas e negras, com coágulos; dores nos quadris que se irradiam aos ovários, sobretudo o esquerdo; melhora de todas as dores quando o fluxo 37 menstrual já se encontra bem estabelecido; atua especialmente bem no início e final da menstruação; melhora: com o aparecimento das menstruações e com aplicações quentes; piora: depois de dormir, deitada sobre o lado esquerdo, na primavera, banho quente, pressão ou aperto, bebidas quentes e fechando os olhos; desejos alimentares: de bebidas alcoólicas, cerveja, vinho, uísque, ostras, pickles, ácidos, leite, café e farináceos; aversão: ao pão, alimentos quentes, vinho. 5.17 – Gelsemium sempervivens – paciente com transtornos psicossomáticos agudos ou crônicos, de nítida causa emocional, cuja origem pode ser recente ou antiga, como más notícias, notícias excitantes ou qualquer emoção intensa como susto, medo, ira, ira com ansiedade ou com susto, morte de um filho, surpresas boas ou não; mas também aparecem transtornos cuja origem são emoções mais lentas e prolongadas, como os transtornos produzidos por pena, ou por raiva com pena silenciosa, porém, mais especialmente, por antecipação de acontecimentos; vontade de ficar quieta, de ser deixada só; entorpecimento, prostração, falta de atenção, voz débil por paralisia das cordas vocais; apatia em relação à sua moléstia, porém, com grande temor a morrer; sente que seu coração vai deixar de bater se não se movimentar constantemente; palpitações por más notícias; acelerado e irregular pelo movimento; pulso lento em repouso, prostração generalizada, tonteira, sonolência, entorpecimento e tremores, com sensação de cansaço e fraqueza muscular; sensível às mudanças de pressão atmosférica; congestão uterina com dores como câimbras, sensação de peso no útero; dismenorréia com fluxo escasso, menstruações retardadas; as dores se estendem para as costas e os quadris; sensação do útero estar sendo espremido; afonia e dor de garganta durante as menstruações; melhora: inclinando-se para frente, com urina profusa, ao ar livre, com movimento continuado e com estimulantes; piora: com tempo úmido, neblina, antes de uma tempestade com trovoada, por emoção ou excitação, por más notícias, fumando, pensando na sua moléstia e às 10 horas da manhã. 38 5.18 – Causticum – paciente cheia de temores por várias coisas; também medo muito marcante aos animais, principalmente cachorros; está sempre antecipando algum sucesso, o que lhe causa medo; muito debilitada, como se fosse desfalecer, com tremores; humor melancólico e triste, a menor coisa a faz chorar, não consegue segurar o choro; vê sempre o lado negativo de tudo, com desespero; muita empatia com o sofrimento dos outros, se compadece ainda que não os conheça, e chega a chorar; tímida, ansiosa, nervosa, cheia de imaginações terríveis, principalmente ao entardecer; ausência de orgasmos, com desejos sexuais diminuídos e aversão ao coito; cólicas como uma câimbra, com dor suave, com sensação de peso, que alivia pelo calor; fluxo menstrual só durante o dia, cessa à noite ao deitar-se, aparecendo, então, um corrimento; menstruações escoriantes, copiosas, freqüentes, coaguladas, de cor vermelho vivo, ofensivas, dolorosas; dores dilacerantes, repuxantes nos tecidos muscular e fibroso, antes e durante a menstruação; melhora: com tempo úmido, chuva, calor e calor da cama; piora: com ventos frios secos, com tempo bom e claro, ar frio, com o movimento do carro. 5.19 – Secale cornutum – excitação mental ou delírio com acessos de furor e raiva, ou crises maníacas, com desejos de suicidar-se se atirando na água; falta de vergonha, impudica, expõe sua pessoa, necessita estar nua (especialmente no delírio), sendo indiferente que a vejam, porque o faz por necessidade de ar frio; ninfomania durante a menstruação; tristeza, melancolia, desalento, timidez, com grande ansiedade, medo e angústia, com medo de morrer; aversão a contestar; toda a superfície do corpo está fria ao tato, como gelo, apesar da paciente não suportar o calor e nem estar coberta, buscando sempre o frio; tendência a hemorragias muito persistentes de sangue líquido, aquoso, negro, fétido e dificilmente coagulável, de qualquer orifício do corpo; cólicas menstruais com frio e intolerância pelo calor; menstruações irregulares, copiosas, escuras ou vermelhas,com coágulos e com dores pressivas como de parto ou ardentes; metrorragias negras ou escuras, líquidas e com coágulos, contínuas ou em jorro, indolores, profusas e repentinas, pior pelo movimento; secreção contínua de sangue aguado até o 39 período seguinte; melhora: com frio, descobrindo-se, esfregando e esticando os membros; piora: com calor e com cobertura quente. 5.20 – Graphites – paciente corpulenta, apática, com frio e constipação intestinal; timidez com falta de disposição para o trabalho; inquietude quando está sentada em seu trabalho; muito ansiosa, sobretudo pela manhã, ao despertar, ansiedade por sua salvação, preocupa-se por seu bem estar espiritual; afecções religiosas, porém, pode haver lascívia; triste, abatida, desencorajada, pior à tarde e à noite, pensa somente na morte; indecisa, não sabe que decisão tomar; a música a entristece e faz chorar; grande aversão ao coito; vesículas pruriginosas na vulva; escoriação entre os músculos e na vulva e períneo; dor como câimbra no útero durante a menstruação e quando levanta os braços para o alto; dores cortantes ao aparecer a menstruação; tosse fatigante antes e durante a menstruação sensação de puxão para baixo nos órgãos genitais; menstruações tardias, escassas, escuras ou negras, curtas, com pequenos coágulos negros, com dor dilacerante no epigástrio, precedidas por prurido vulvar; leucorréia líquida como água, profusa, que pode ocorrer antes e depois das regras ou se inicia logo após o término do fluxo tardio, caminhando ou sentada; melhora: no escuro, agasalhando-se; piora: com calor, de noite, durante e depois das menstruações; aversão alimentar: a alimentos salgados e doces, a peixe, carne, aos alimentos cozidos e quentes, a sopa. 5.21 – Lilium tigrinum – grande ação nos órgãos pélvicos, com mais freqüência indicado para mulheres solteiras; dores em pequenos pontos; paciente com profunda depressão de espírito, com vontade constante de chorar; atormentada por sua salvação, teme alguma moléstia orgânica incurável; apressada sem motivo, tem que se manter ocupada; disposta a blasfemar, atacar, pensar em coisas obscenas; menstruações precoces, escuras, coaguladas, repugnantes, com fluxo só quando se movimenta; sensação de empurrar para baixo com premência para evacuar, como se todos os órgãos fossem escapar pelo períneo, cessa quando descansa; congestão uterina com prolapso e anteversão; dor nos ovários e pelas coxas abaixo; 40 excitação sexual; prurido vulvar; melhora: com ar fresco; piora: pelo consolo, em um quarto quente. 5.22 – Cimicifuga racemosa – paciente nervosa e reumática, com depressão mental profunda, com pranto e desespero, que agrava pelo consolo, enquanto a distração a melhora; ansiedade pela salvação de sua alma, com afecções religiosas mentais, especialmente melancolia, já que pensa que está condenada; pode pensar ter uma doença incurável, com grande ansiedade; a ansiedade pode chegar a uma verdadeira indiferença; acentuada excitação sexual, com lascívia e linguagem obscena freqüente; muito precipitada em seus menores atos e ocupações, empreende várias coisas ao mesmo tempo e não persiste em nada; muito irritável; sensação de puxão de cima para baixo que se manifesta com intensidade em muitas partes do organismo; câimbras no útero e membros pesados; dores musculares e câimbras em todas as partes do corpo; muito deprimida, com o sonho de perigo iminente; medo de viajar em veículos fechados e ter que pular fora; desejos sexuais aumentados, terminando em fala incessantemente; orgasmos involuntários; menstruações adiantadas, sempre irregulares, profusas, escuras, coaguladas, ofensivas, que aparecem somente de dia quando se move e anda (jamais durante a noite ou sentada ou recostada), com dor lombar; sensação de puxão de cima para baixo, com peso e pressão no útero ou na pelve, como se todo o conteúdo fosse pressionado para fora pela vagina e fosse sair, pior durante a menstruação, melhora pressionando a vulva com a mão ou cruzando as pernas; útero retrovertido ou prolapso uterino; prurido voluptuoso na vulva e vagina, com sensação de plenitude; dor na pelve, de quadril a quadril; intolerância pela dor; melhora: com calor e comendo; piora: de manhã, com o frio (exceto a dor de cabeça) durante a menstruação; quanto maior o fluxo, maior o sofrimento; desejos alimentares: de guloseimas doces e ácidas, e carne; aversão: ao café e pão. 5.23 – Sabina – paciente irritada, irascível, com mau humor e hipocondria; a música é intolerável, provoca nervosismo, tristeza, pranto, medo, com hipersensibilidade, sobretudo ao piano; as dores são paroxísticas, aparecem 41 repentinamente e desaparecem lentamente; menstruações profusas, claras; dores uterinas estendendo-se até às coxas; desejo sexual muito aumentado, quase insaciável, violento, podendo chegar à ninfomania; menstruações adiantadas, abundantes, prolongadas (8 a 10 dias), com jorro de sangue vermelho vivo a escuro ou pálido, em parte líquido e em parte com coágulos fétidos, que saem pelo menor movimento ou caminhando, acompanhados de violentas dores que se estendem da região lombo-sacra ao púbis e, às vezes, descendo aos músculos; leucorréia corrosiva e ofensiva, depois da menstruação; descarga de sangue entre os períodos, com excitação sexual; dor entre o sacro e o púbis, e de baixo para cima, penetrando na vagina; hemorragia parcialmente coagulada que piora com o menor movimento; atonia uterina; melhora: com ar livre e fresco; piora: com o menor movimento, com calor, em um ambiente quente, pela música, pelo menor movimento, se a tocam, ao agachar-se, sentada e inclinada para a frente, deixando os membros penderem, por uma inspiração profunda e ar quente. 42 6. APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO Identificação: F.M.S., nasc. 16-jun-1.996, 13ª, negra, natural do Rio de Janeiro. Consulta em 08-abr-2.010: Queixa principal: consulta de rotina + cólicas menstruais. História da doença atual: adolescente com menarca aos 10 anos, aos 12 anos iniciou cólicas menstruais muito intensas, que inicialmente melhoravam com hioscina porém, atualmente não tem observado efeito; tem ciclos menstruais regulares a cada 30 dias, com duração do fluxo em torno de 7 dias, em grande quantidade, sangramento escuro, fluido e com coágulos pequenos, mais intenso pela manhã; as cólicas são piores no primeiro dia do fluxo, com dor em aperto, na região suprapúbica, sem irradiação, contínua; melhora com pressão local e calor; quando o fluxo é muito intenso, é precedido de vômitos; não consegue ficar deitada durante as cólicas, ficando agitada, com muita prostração e falta de apetite; neste momento, busca a companhia da mãe; as cólicas atrapalham as atividades escolares e lúdicas. História patológica pregressa: viroses comuns da infância; traumatismo frontal na primeira infância, com sutura na região frontal; cirurgia plástica no início da adolescência para retirada do quelóide decorrente da sutura anterior. Temperamento: adolescente calma, quando contrariada fica quieta, não responde e nem torna-se agressiva; carinhosa, principalmente com o pai (com o qual tem muita preocupação – pai cardiopata com antecedente de infarto agudo do miocárdio). Exame físico: peso: 66.000g; estatura: 161.5cm; índice de massa corporal = 25.3 (critério correspondente a obesidade); exame segmentar sem alterações significativas; presença de cicatriz na região frontal (cirurgia plástica devido a quelóide, que, psicologicamente, a incomodava muito). Diagnósticos: • biotipológico: carbo-fluórico. • temperamento orgânico: sanguíneo. 43 • medicamentoso: Pulsatilla. • diatésico: psora. • dose do medicamento: LM6 pela manhã por 15 dias. Conduta: com base na queixa principal e suas modalidades, de acordo com o temperamento e a constituição da paciente, foi prescrito apenas Pulsatilla LM6 em dose única diária pelo período de 15 dias, e solicitados exames laboratoriais. A posterior repertorização do caso clínico (tabela 5) confirmou o diagnóstico medicamentoso da paciente (tabela 6). Consulta em 08-jun-2.010: Queixa principal: retorno com resultados de exames. Paciente relata que, após início da medicação os ciclos menstruais têm ocorrido de forma indolor, sentindo-se mais bem disposta para as atividades após a melhora clínica. Exames laboratoriais: hemograma: hemácias 4.85/mm3, hemoglobina 11.7g/dl, hematócrito 36.3%, VGM 74.8, HGM 24.1 CHGM 32.2, RDW 12.6% glicemia de jejum: 81mg/dl colesterol: total 203mg/dl, HDL 62mg/dl, LDL 122mg/dl, VLDL 19mg/dl triglicerídeos: 93mg/dl estrogênios totais: < 10.0 (v.r. 10-61) progesterona: 0.94 (v.r. 0.15-1.40) FSH: 6.67 (V.R. 2.5-10.2) LH: 6.85 (v.r. 0.15-1.40) EAS: normal EPF: negativo U.S. de órgãos pélvicos: normal 44 Exame físico: sem alterações significativas. Conduta: prescrito apenas complexo Nux vomica + Chelidonium majus CH5 ãã como drenadores hepatobiliares devido ao discreto aumento dos níveis do lipidograma, e orientada a voltar a usar Pulsatilla LM 6 diariamente em caso de retorno das cólicas. Consulta em 30-nov-2.010: Queixa principal: consulta de rotina. Tem ficado bem com a medicação homeopática; somente refere dor quando a medicação acaba, mas volta a fazer uso e o quadro sintomatológico regride. Exame físico: sem alterações significativas. Conduta: orientada a voltar a usar Pulsatilla LM 6 diariamente em caso de retorno das cólicas. Comentários: após a repertorização das queixas clínicas, foram encontrados 2 grandes medicamentos: Nux vomica (cobertura de 10 sintomas e 18 pontos) e Pulsatilla (cobertura de 9 sintomas e 20 pontos). Os diagnósticos biotipológico, diatésico e de temperamento apontavam, apesar de classificado como segundo medicamento, Pulsatilla, que demonstrou ser uma opção mais adequada à paciente em questão. 45 7. CONCLUSÕES Apesar da avaliação positiva das pacientes com dismenorréia primária, o tratamento sintomático com medicamentos ponderais visa apenas à supressão dos sintomas, sem alterar significativamente a recorrência do quadro álgico, que incide novamente no período menstrual seguinte. O tratamento com medicação homeopática individualizada, possibilita a avaliação da paciente de forma integral, com restabelecimento rápido, suave e duradouro da e, conseqüentemente, da qualidade de vida. Com efeito, a lista de medicamentos apresentada, significativa para a amostra da população em estudo, não esgota a possibilidade da inclusão de novos medicamentos, ficando para o Homeopata, após análise criteriosa e, sempre que possível, repertorização clínica individual, a escolha do medicamento da totalidade dos sintomas. Algumas outras linhas podem ser exploradas na busca do tratamento, ficando para uma posterior pesquisa o estabelecimento destas novas possibilidades. O caso clínico apresentado traz em seu bojo a necessidade da seleção do medicamento através do conhecimento da Matéria Médica, com ajuda da repertorização, bem como o conhecimento das características individuais do paciente pois, se o medicamento não for bem selecionado, os resultados serão apenas aparentes e pouco duradores. 46 anexo 1 – questionário TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu, _________________________________________________________, aceito de maneira voluntária participar da pesquisa – Dismenorréia primária – uma abordagem homeopática ambulatorial. Estou ciente de que vou responder a um questionário especializado. Estou plenamente informada que esta pesquisa visa estabelecer características individuais da disfunção em questão, com finalidade de estudo estatístico para monografia. Tenho a garantia do sigilo que assegurará a minha privacidade quanto aos dados confidenciais envolvidos. Rio de Janeiro, _____ de __________ de 2.010. Data de nascimento: _____ / _____ / _____ 47 1. Menstruações: ( ) regulares ( ) irregulares ( ) ausentes 2. Dias de fluxo menstrual: _____ 3. Cor do fluxo menstrual: ( ) claro; ( ) vermelho vivo; ( ) vermelho escuro 4. Tipo de fluxo menstrual: ( ( ) liquido; ( ) líquido com muitos coágulos; ( ) líquido com poucos coágulos; ) predominantemente com coágulos 5. Tamanho dos coágulos: ( ) até 5mm ( ) 5 a 10mm ( ) acima de 10mm 6. Cor dos coágulos: ______________________________________________ 7. Odor da menstruação: ( ) ausente; ( ) sangue; ( ) fétido 8. Dia de maior fluxo do sangramento: _______________________________ 9. Período do dia com maior fluxo: ( ) 5 às 9 h; ( ) 9 às 12 h; ( ) 12 às 13 h; ( ) 13 às 18 h; ( ) 18 às 21 h; ( ) 21 às 5 h 10. Presença de cólicas menstruais: ( ) sim 11. Período de maior incidência da dor: ( início da menstruação; ( menstrual e outro; ( ( ) não ) antes da menstruação; ( ) durante a menstruação; ( ) no ) entre um fluxo ) quando o fluxo é interrompido por qualquer motivo. 12. Como você descreve a sensação da dor? ( ) apertando; ( ) ardendo; ( ) beliscando; ( ) como uma câimbra; ( ) como uma constrição; ( ) cortando; ( ) dor suave; ( ) escavando; ( ) espremendo; ( ) ferroando; ( ) dor lancinante; ( ) perfurando; ( ) peso; ( ) pontada; ( ) pressionando; ( ) rasgando; ( ) torcendo; ( ) queimando; ( ) outras________________________________________________________ 13. Localização das cólicas: ________________________________________ 14. As dores se estendem para algum lugar? ( ) sim ( ) não; para onde? _______________________________________________________________ 15. Algum sintoma ocorre junto com as dores? (exemplo: enxaqueca, náuseas, vômitos, choro, irritação, diarréia, etc.) ________________________ _______________________________________________________________ 16. Em que período estes sintomas são mais intensos? ___________________ _______________________________________________________________ 17. Em que posição do corpo a dor melhora? (exemplo: dobrando para a frente, esticando para trás, deitando de lado esquerdo ou direito ou de costas ou de bruços, etc...)_____________________________________________ 48 18. A dor aumenta de intensidade de acordo com o aumento do fluxo menstrual? ( ) sim ( ) não 19. Quais os fatores que melhoram estes sintomas? (exemplo: calor local, colocar peso ou pressão forte, etc...)__________________________________ 20. Quais os fatores que pioram estes sintomas? (exemplo: andar, correr, sentar, deitar, etc...) _______________________________________________ 21. Presença de algum tipo de corrimento vaginal associado? ( ) sim ( ) não 22. Quando ocorre? ( ( ) antes da menstruação; ( ) após a menstruação; ( ) durante a menstruação; ) outros períodos ________________________ 23. Uso atual de contraceptivos? ( ) sim ( ) não 24. Suas cólicas menstruais têm alguma causa conhecida ? ( ) não ( ) sim; qual? (exemplo: mioma uterino, ovários policísticos, endometriose, etc...) ____ _______________________________________________________________ 25. Tratamento utilizado atualmente para as cólicas menstruais? _______________________________________________________________ 26. Eficácia do tratamento que você utiliza (atribua de zero – para nenhuma eficácia – a dez – para eficácia total): ____________________ 49 figura 1 – esquema da fisiologia do ciclo menstrual (modificado) em < www.medstudents.com.br/content/resumos/cicloendometrial.doc > acesso em 10-jun-2.010. 50 Diacilglicerol ou fosfolipídeo fosfolipase C fosfolipase A2 Ácido araquidônico lipoxigenase PGH2 sintetase (COX1 ou COX2), peroxidase Prostaglandina H2 – PGH2 PGD sintetase prostaciclina sintetase H2O leucotrieno B4 tromboxano sintetase leucotrieno A4 Glutation glutation S transferase PGE sintetase leucotrieno C4 Tromboxano TXA2 (plaquetas) PGD2 PGE2 Ácido hidroperoxieicosa tetraenóico ( HPETE ) Prostaciclina PGI2 (endotélio) Ácido glutâmico leucotrieno D4 PGF2 6 cetoPGF1α leucotrieno E4 figura 2 – síntese do ácido araquidônico e suas vias oxidativas (modificado) em < http://pt.wikipedia.org/wiki/Leucotrieno > acesso: 14-set-2.010. 51 figura 3 – mecanismo tissular da resposta inflamatória 52 fosfolipídeo ácido eicosatetraenóico 12-HPETE 5-HPETE leucotrieno B4 contração muscular uterina Leucotrieno A4 leucotrieno C4 figura 4 – cascata de formação de leucotrienos B4 e C4 a partir de fosfolipídeos Dawood. Advances in Primary Dysmenorrhea. Obst. Gynecol. 2.006. 53 < 14a 5 1 1 3 15-19a 20-24a 10 7 25-29a 30-34a 35-40a 41-45a 46-50a 4 9 total 10-14a 15-19a 20-24a 25-29a 30-34a 35-40a 41-45a 46-50a 40 1 3 10 9 4 7 5 1 % 2,5 7,5 25,0 22,5 10,0 17,5 12,5 2,5 figura 5 – faixa etária da população em estudo 54 tabela 1 – estatísticas da pesquisa realizada Mulheres pesquisadas 1 2 3 4 5 6 7 8 idade 10-14a 15-19a 20-24a 25-29a 30-34a 35-40a 41-45a 46-50a total presença de cólicas menstruais sim não suas cólicas menstruais têm alguma causa conhecida? sim não menstruações irregulares regulares dias de fluxo menstrual 3 4 5 6 7 acima de 7 não informado cor do fluxo menstrual claro vermelho vivo vermelho escuro não informado tipo do fluxo menstrual líquido líquido com poucos coágulos líquido com muitos coágulos tamanho do coágulos sem coágulos até 5mm 5 a 10mm acima de 10mm cor do coágulos sem coágulos vermelho claro vermelho escuro enegrecidos não informado n 1 3 10 9 4 7 5 1 40 31 9 % 77,5 22,5 4 27 13 87 2 25 7 93 3 6 12 3 1 1 1 11 22 44 11 4 4 4 1 20 5 1 4 74 19 4 4 21 2 15 78 7 4 15 7 1 15 56 26 4 4 3 13 4 3 15 11 48 15 11 % 2,5 7,5 25,0 22,5 10,0 17,5 12,5 2,5 100,0 55 9 10 11 12 13 14 15 odor da menstruação sangue sem odor não informado 23 1 3 85 4 11 1º 2º 3º período do dia com maior fluxo (pode ocorrer em períodos diferentes) 5 às 9 9 às 12 12 às 13 13 às 18 18 às 21 21 às 5 não informado período de maior incidência da dor (pode ocorrer em períodos diferentes) antes da menstruação no início da menstruação durante a menstruação como você descreve a sensação da dor? (pode ocorrer mais de uma sensação) apertando como uma câimbra como uma constrição dor suave espremendo ferroando perfurando peso pontada pressionando localização das cólicas (pode ocorrer em locais diferentes) abdome (sem especificação) baixo ventre infra-umbilical hipogástrio região lombar outros locais não informado as dores se estendem para algum lugar? (pode estender para locais diferentes) sim não cóccix costas (sem especificação) joelhos pernas região lombar região perianal 2 23 2 7 85 7 1 6 3 7 3 6 1 4 22 11 26 11 22 4 9 14 9 33 52 33 12 1 3 5 5 1 1 5 6 4 44 4 11 19 19 4 4 19 22 15 2 13 7 1 1 3 3 7 48 26 4 4 11 11 14 13 1 1 1 7 6 1 52 48 4 4 4 26 22 4 dia de maior fluxo do sangramento 56 16 17 18 19 20 21 22 23 algum sintoma ocorre junto com as dores? (podem ocorrer sintomas diferentes) sim não cefaléia choro depressão distúrbios gastrointestinais enjôo enxaqueca hipertensão arterial sistêmica irritabilidade náuseas vômitos em que período estes sintomas são mais intensos? (pode ocorrer em períodos diferentes) 1 a 3 dias antes da menstruação no início da menstruação 1º ao 3º dias da menstruação durante toda a menstruação não informado ou variável com o mês em que posição do corpo a dor melhora? deitando de bruços deitando para o lado direito deitando para o lado esquerdo dobrando para frente indiferente a dor aumenta de intensidade de acordo com o aumento do fluxo menstrual? sim não quais os fatores que melhoram estes sintomas? atividade física calor local colocar peso sobre a região massageando a região do baixo ventre não informado por dormir pressão forte repouso quais os fatores que pioram estes sintomas? ambiente frio esforço físico ou movimento outros fatores (emocionais, outros) não informado presença de algum tipo de corrimento vaginal associado? sim não quando ocorre? antes da menstruação durante a menstruação após a menstruação 25 2 5 11 2 5 1 11 1 17 7 3 93 7 19 41 7 19 4 41 4 63 26 11 14 13 4 3 2 52 48 15 11 7 12 7 6 10 1 44 26 22 37 4 13 14 48 52 1 16 1 1 4 1 5 3 4 59 4 4 15 4 19 11 3 21 2 4 11 78 7 15 7 20 26 74 5 1 2 19 4 7 57 24 uso de contraceptivos? sim não 25 26 tratamento? (pode haver tratamentos diferentes) analgésico analgésico antiespasmódico antiespasmódico antiinflamatório contraceptivo oral ou injetável medicação homeopática não utiliza medicação não informado eficácia do tratamento que você utiliza 10 9 8 7 6 sem avaliação 8 19 30 70 9 6 1 2 2 1 6 1 33 22 4 7 7 4 22 4 9 3 7 1 1 6 33 11 26 4 4 22 58 tabela 2 – rubricas e sub-rubricas utilizadas para a repertorização da pesquisa 1 – dor, útero, p.644, r84 2 – dor, útero, menstruação, antes de, p.644, r27 3 – dor, útero, menstruação, início de, p.644, r9 4 – dor, útero, menstruação, durante, p.644, r42 5 – dor, útero, estendendo-se para, baixo, p.644, r20 6 – dor, útero, estendendo-se para, descendo pelas coxas, p.644, r17 7 – dor, útero, estendendo-se para, cima, para, p.644, r6 8 – dor, útero estendendo-se para, costas, p.644, r3 9 – dor, útero, estendendo-se para, umbigo, para o, p.644, r2 10 – dor, apertante, útero, p.645, r2 11 – dor, sensações, câimbra, útero, p.645, r34 12 – dor, sensações, câimbra, útero, menstruação, antes de, p.645, r5 13 – dor, sensações, câimbra, útero, menstruação, durante, p.645, r29 14 – dor, sensações, câimbra, útero, menstruação, após, p.645, r4 15 – dor, sensações, constritiva, útero, p. 646, r12 16 – dor, sensações, constritiva, útero, menstruação, durante, p. 646, r4 17 – dor, sensações, dolorida, suave, útero, p.646, r47 18 – dor, sensações, dolorida, suave, útero, menstruação, antes de, p.646, r1 19 – dor, sensações, dolorida, suave, útero, menstruação, durante, p.646, r19 20 – dor, sensações, em ferroada, útero, p;647, r6 21 – dor, sensações, ferroada, ovários, menstruação, durante, estendendo-se para o abdome, p.647, r1 22 – dor, sensações, peso, como um, útero e região do, p. 648, r85 23 – dor, sensações, peso, como um, útero e região do, menstruação, antes de, p. 648, r26 24 – dor, sensações, peso, como um, útero e região do, menstruação, durante, p. 648, r57 25 – dor, sensações, pontada, útero, p.649, r33 26 – dor, sensações, pontada, útero, menstruação, antes de, p.649, r1 27 – dor, sensações, pontada, útero, menstruação, durante, p.649, r1 28 – dor, sensações, pontada, útero, estendendo-se para, subindo pelas costas, p.649, r1 29 – dor, sensações, pressiva, p. 650, r27 30 – dor, sensações, pressiva, menstruação, antes de, p. 650, r2 31 – dor, sensações, pressiva, menstruação, durante, p. 650, r24 32 – menstruação, dolorosa, p.660, r221 33 – menstruação dolorosa, aquecimento melhora, p.660, r7 34 – menstruação dolorosa, caminhar agrava 35 – menstruação dolorosa, deitar melhora, p.660, r1 36 – menstruação dolorosa, fluxo melhora, quanto maior o fluxo, maior a dor, p.660, r5 37 – menstruação dolorosa, frio, com, exposição ao, p.660, r1 38 – menstruação dolorosa, início, no, p.660, r9 39 – menstruação, dolorosa, meninas com período irregular, em, p.660, r1 40 – menstruação, dolorosa, náusea e vômitos, com, p.660, r1 59 tabela 3 – repertorização matemática – classificação por cobertura dos principais medicamentos medicamento Sepia officinalis Belladona Nux vomica Calcarea phosphorica Calcarea carbonica Conium maculatum Chamomilla Pulsatilla Kali carbonicum Platina Cactus grandiflorus Coccus cacti Apis mellifera Natrum muriaticum Tarentula cubensis Lachesis Gelsemium Causticum Secale cornutum Graphites Lilium tigrinum Cimicifuga racemosa Sabina pontuação 33 42 27 28 27 27 28 28 25 23 22 22 18 15 14 23 18 17 17 15 19 17 16 cobertura 17 16 16 15 15 15 13 13 13 12 12 11 11 11 11 10 10 10 10 10 9 8 8 60 tabela 4 – repertorização matemática da totalidade sintomática (n = 27) (*) N.A. – os principais medicamentos selecionados encontram-se em negrito. medicamento Sepia officinalis Belladona Nux vomica Calcarea phosphorica Calcarea carbonica Conium maculatum Chamomilla Pulsatilla Kali carbonicum Platina Cactus grandiflorus Coccus cacti Apis mellifera Natrum muriaticum Tarentula hispania Lachesis Gelsemium Causticum Secale cornutum Graphites Ustilago China Lilium tigrinum Ignatia amara Lycopodium clavatum Kreosotum Cimicifuga racemosa Sabina Lac caninum Nitricum acidum Nux moschata Bovista Murex Viburnum opulus Aconitum napellus Caulophyllum Aurum metallicum Bryonia alba Antimonium crudum Arsenicum album Hamamellis Zincum metallicum Bufo rana pontuação 33 42 27 28 27 27 28 28 25 23 22 22 18 15 14 23 18 17 17 15 15 13 19 13 13 12 17 16 15 12 10 8 14 14 13 13 11 11 9 9 9 9 8 cobertura 17 16 16 15 15 15 13 13 13 12 12 11 11 11 11 10 10 10 10 10 10 10 9 9 9 9 8 8 8 8 8 8 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 61 Magnesia muriatica Moschus Agaricus muscarius Ferrum metallicum Podophylum Sulphur Ammonium carbonicum Phosphorus Rhus toxicodendron Anantherum muricatum Borax Magnesia phosphorica Natrum carbonicum Mercurius solubilis Tuberculinum Croccus officinalis Silicea Argentum nitricum Arnica montana Kali iodatum Onosmodium Alumina Cantharis Lyssinus Coffea cruda Kali phosphoricum Aesculus hipocastaneum Asafoetida Hyosciamus niger Aloe socotrina Chininum sulphuricum Curare Ipecacuanha Magnesia carbonica Veratrum viridae Lápis album Millefolium Stannum Calcarea iodata Colocynthis Hellonias dioica Berberis vulgaris Caladium Carbo animalis Cinnamoneum Iodum Kali sulphuricum Palladium 8 7 11 11 10 10 9 9 8 7 7 11 10 8 8 7 7 6 6 6 6 5 5 5 7 6 5 5 5 4 4 4 4 4 7 6 6 6 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 7 7 6 6 6 6 6 6 6 6 6 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 62 Syphilinum Aletris farinosae Argentum metallicum Aurum sulphuricum Calcarea silicata Calcarea sulphurica Carbo vegetabilis Ferrum phosphoricum Inulina helenium Ledum palustre Staphysagria Sulphuricum acidum Thuya occidentalis Venus mercenarea Elaps corallinus Antimonium tartaricum Hydrastis canadensis Pituitarium posterium Veratrum album Xanthoxylum americanum Anacardium orientale Arsenicum iodatum Arsenicum metallicum Cina maritima Crotallus horridus Kali arsenicosum Tilia cordata Agnus castus Alumen Ammonium muriaticum Baryta muriatica Cannabis indica Carboneum sulphuratum Castoreum canadense Copaiba Crotallus cascavela Cyclamen Derris pinnata Dulcamara Ferrum arsenicosum Ferrum iodatum Fluoric acidum Lobelia inflata Magnesia sulphurica Muriatic acidum Opium Phytolacca decandra Plumbum metallicum 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 63 Robinea Sabal serrulata Sarsaparilla Iris versicolor Erigeron canadensis Psorinum Apiolum Arundo mauritanea Chlorarum Guaiacum officinale Hoitizia coccinea Macrotinum Manganum Medorrhinum Melilotus officinalis Mercurialis perenis Mitchela repens Oleum jecoris aseli Petroselinum sativum Rhododendron Senecio aureus Tanacetum vulgare Terebenthiniae oleum Abrotanum Absinthium Acetanilidum Agaricus vernus Agave tequilana Allium cepa Alumina phosphorica Alumina silicata Ammoniacum gummi Ammonium aceticum Amorphophallus rivieri Apium graveolens Aquilegia vulgaris Aranea diadema Aristolochia clematitis Asarum europaeum Asclepias cornuti Asclepias tuberosa Asteria rubens Atropina Aurum arsenicosum Aurum iodatum Aurum muriaticum natronatum Avena sativa Baryta carbonica 2 2 2 1 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 64 Baryta iodata Bellis perenis Bromium Bunias orientalis Calcarea arsenicosum Calcarea fluorica Cannabis sativa Cenchris contortix Chininum arsenicosum Cicuta aquatica Cinnabaris Citrus vulgaris Cocaine Cochlearia armoracia Collinsonia canadensis Convallaria majalis Cuprum metallicum Dioscorea vilosa Ephifegus virginiana Ergotinum Eupatorium purpureum Euphrasia Folliculinum Glonoinum Gnaphalium Gossypium herbaceum Gratiola officinalis Heliotropinum peruvianum Hirudo medicinalis Hura brasiliensis Hypericum perforatum Kali bichromicum Kali muriaticum Kali nitricum Kali permanganicum Kali silicatum Kalmia latifolia Lappa major Laurocerasus Mephitis putorius Mercurius corrosivus Morphinum Natrum arsenicosum Natrum hypoclorosum Natrum phosphoricum Natrum sulphuricum Niccolum metallicum Oleum animalis 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 65 Onopordon acanthium Paloondo Passiflora incarnata Petroleum Phosphoricum acidum Picricum acidum Polygonum hydropiperoides Rauwolfia serpentina Ruta graveolens Sabadila Sanguinaria canadensis Santoninum Selenium Spongia tosta Stramonium Sulphur iodatum Tellurium metalicum Theridion curassavicum Thyreoidinum Thyreotropinum Trillium pendulum Triosteum perfoliatum Uzara Vespa crabo Viburnum prunifolium Wyethia Zincum vallerianum 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 66 tabela 5 – rubricas e sub-rubricas repertoriais selecionadas para o caso clínico 1. menstruação, dolorosa, p.660, r221; 2. menstruação, muito freqüentes, 7 dias, p.662, r15; 3. menstruação, dolorosa, início, no, p.660, r9; 4. menstruação, copiosa, manhã, p.659, r4; 5. menstruação, escura, p.661, r107; 6. menstruação, fluida, contém coágulos, sangue, p.661, r107; 7. dor, útero, sensação, apertante, p.644, r2; 8. abdome, dor, menstruação, antes de, p.512, r64; 9. menstruação, deitar agrava, p.659, r3; 10. inquietude, menstruação, durante, p.72, r40; 11. menstruação, dolorosa, aquecimento melhora, p.660, r7; 12. dor, útero, calor, melhora, p.644, r1; 13. dor, útero, pressão, melhora, p.644, r6; 14. dor, útero, p.644, r1; 15. vômitos, menstruação, antes de, p.486, r11; 16. mental, afetuoso, p.2, r23; 17. pele, quelóide, p.1095, r27. 67 tabela 6 – principais medicamentos após repertorização do caso clínico medicamentos cobertura pontos Nux vomica 10 18 Pulsatilla nigricans 9 20 Chamomilla 9 17 Ignatia amara 8 12 68 8. 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