a experiência portuguesa e em países europeus

Tema do painel: “A Autorregulação como Estratégia
para a Sustentabilidade do Setor”
Regulação e Autoregulação em Saúde: a experiência
portuguesa e em países europeus
Regulação
e
Autoregulação em Saúde: a experiência portuguesa e
em países europeus
Licínio Lopes Martins
(Prof. da Faculdade de Direito da Universidade de
Coimbra)
Tema do painel: “A Autorregulação como Estratégia
para a Sustentabilidade do Setor”
Regulação e Autoregulação em Saúde: a experiência
portuguesa e em países europeus
I – Introdução: os sistemas de saúde no contexto Europeu (o
modelo Bismarck e o modelo Beveridge)
1. A institucionalização do “modelo Bismarck”: lançaria as bases
organizatórias do primeiro sistema de saúde (e também as
bases organizatórias do primeiro sistema nacional de
segurança social)
Na Alemanha, em 1883, as entidades patronais foram, por lei,
obrigadas a contribuir para um esquema de seguro-doença em
favor dos trabalhadores mais pobres, tendo, posteriormente, o
esquema do seguro-obrigatório, sido alargado aos trabalhadores,
que passaram a ser obrigados a contribuir para o esquema-seguro
doença, que cobria os riscos de doença temporária, invalidez
permanente, velhice e morte prematura.
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1.1. A racionalidade do modelo de Bismarck: a sua racionalidade
económica (e não social). A sua finalidade reside na melhoria dos níveis
de saúde dos trabalhadores, de forma a diminuir as perdas de
produtividade laboral devido a doença
1.2. A generalização do modelo: no final do século XIX e inícios do século
XX, o modelo de sistemas de saúde baseados no esquema jurídico do
seguro, sustentado pelo esforço contributivo dos empregados e dos
empregadores, viria a ser adoptado por outros países da Europa (p. ex.,
Áustria, Bélgica, Suíça, França, Luxemburgo e Países Baixos)
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2. A Segunda Guerra Mundial, as funções sociais do Estado e o modelo
Beveridge: a Segunda Guerra Mundial fez repensar o papel e as funções
do Estado, designadamente no âmbito das políticas sociais
2.1. O “Relatório Beveridge”: é neste contexto que, em 1948, com base nas
propostas do “Relatório Beveridge”, é criado, no Reino Unido, o Serviço
Nacional de Saúde (National Health Service), de inteira responsabilidade
do Estado. O Serviço Nacional de Saúde deveria ser:
1) Completo (no sentido de que deveria dispor todos os cuidados de
saúde);
2) Universal (isto é, para toda a população e sem qualquer discriminação
económica, social ou geográfica); e
3) Gratuito (pelo menos inicialmente), sendo essencial ou
predominantemente financiado com base nos impostos
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2.2. A generalização do modelo de Beverigde: o Serviço Nacional de
Saúde do Reino Unido, concebido segundo o modelo de Beverigde, seria,
no essencial, replicado por outros países da Europa (p. ex., Dinamarca,
Finlândia, Noruega, Suécia, Grécia, Espanha, Itália e Portugal)
2.3. O modelo de financiamento: o Estado financia os cuidados de saúde e
assegura a sua directa prestação à população, nomeadamente através de
hospitais e de centros de saúde (p. ex., ao nível das camas hospitalares, a
sua grande fatia pertence ao Serviço Nacional de Saúde de
responsabilidade exclusiva do Estado: cerca de 90% na Dinamarca,
Suécia, Finlândia e Reino Unido; entre 60% e 70% na Itália e Portugal; e
entre 50% e 70% na Espanha, Grécia e na Irlanda)
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2.4. A progressiva introdução de novos métodos de gestão
2.4.1. Introdução de métodos e regras de gestão dos agentes
privados: em alguns países, desde a década de 90 do século XX,
têm vindo a transpor as regras de gestão do mercado para o
interior das unidades públicas e a promover a competição
destas com as unidades privadas
2.4.2. Introdução de novos princípios: tem vindo a proceder-se
à separação entre as entidades financiadoras/pagadoras e as
entidades prestadoras de cuidados de saúde, reflectindo um
processo de substituição do modelo – modelo integrado - em
que o Estado cumulava todas as funções (funções de gestão,
prestação e de financiamento) por um modelo estruturalmente
contratual
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II. Caracterização, neste contexto, do Sistema de Saúde
Português
1. O Serviço Nacional de Saúde (criado pela Lei nº 56/79, de 159)
2. Serviço Nacional de Saúde e Sistema Nacional de Saúde
2.1. Rede Nacional de Cuidados Diferenciados (hospitais
empresa)
2.2. Rede Nacional de Cuidados Primários (Agrupamentos de
Centros de Saúde)
2.3. Rede Nacional de Cuidados Paliativos
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3. A Lei de Bases da Saúde (Lei nº 48/90, de 24 de Agosto): veio
enquadrar o papel do SNS num contexto mais diversificado e
alargado
3.1. Introdução do conceito “experiências inovadoras de
gestão”: viria a revelar-se revolucionário, constituindo, a partir
de então, a base legal para a renovação das formas e dos
instrumentos jurídicos de gestão dos estabelecimentos do
Serviço Nacional de Saúde
3.2. A valorização dos “actores” privados: a Lei de Bases da
Saúde traria também um novo papel para o sector privado na
área da saúde e numa dupla vertente:
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a) O sector privado da saúde enquanto sector no qual os
agentes/operadores actuam na qualidade de privados e no exercício de
uma actividade privada;
b) E também enquanto agentes que colaboram nas “experiências
inovadoras de gestão”, isto é, enquanto agentes que, contratualmente,
podem, na vez e por conta do Estado, assumir a prestação directa de
cuidados de saúde e, inclusivamente, ser investidos na gestão de
estabelecimentos. O que acontece desde 1995, ano em que a gestão do
Hospital Fernando da Fonseca (Hospital Amadora-Sintra), que foi
entregue, através de um contrato de gestão, a uma entidade privada
Vejamos, neste quadro, qual o papel do sector privado na
saúde:
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III - O papel do sector privado da saúde no sistema de saúde
português: de sector meramente complementar do Serviço
Nacional de Saúde a sector concorrencial com os
estabelecimentos deste Serviço Nacional
1. A crescente importância dos agentes privados na gestão de
estabelecimentos públicos de saúde e na prestação do serviço
público de saúde
1.1. A contratação da prestação de cuidados de saúde aos
agentes privados (lucrativos e não lucrativos), designadamente
através do regime das convenções (Decreto-Lei n.º 139/2013, de
9 de Outubro)
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1.2. A contratação da prestação de cuidados de saúde aos
agentes privados (lucrativos e não lucrativos) no “combate às
listas de espera” para cirurgia (Sistema de Gestão de Inscritos
para Cirurgia - SIGIC)
1.3. O financiamento e a gestão de estabelecimentos públicos
pelos actores privados da saúde: as parcerias público-privadas
em saúde (Decreto-Lei n.º 185/2002, de 20 de Agosto)
1.4. A Rede Nacional de Cuidados Paliativos e o papel
(essencial) das entidades do terceiro sector (“sector da
economia social”). Lei n.º 52/2012, de 5 de Setembro (Lei de
Bases dos Cuidados Paliativos)
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2. A crescente relevância do sector privado da saúde (não
obstante os utentes do Serviço Nacional de Saúde – ainda - não
disponham de plena liberdade de escolha): a regulação da
concorrência entre o “mercado público da saúde” e o “mercado
privado da saúde” e dentro do “mercado privado da saúde”
2.1. A liberdade de acesso ao exercício da actividade privada na
área da saúde (excepto quanto aos requisitos habilitacionais):
- liberdade de acesso na área da medicina geral e familiar;
- liberdade de acesso em todas as especialidades da medicina;
e
- liberdade de acesso na área dos meios complementares de
diagnóstico e terapêutica
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2.2. A regulação do acesso: o licenciamento e o registo das
unidades de saúde privadas pela Entidade Reguladora da
Saúde (o Decreto-lei n.º 126/2014, de 22-8, que aprovou os –
novos - Estatutos da Entidade Reguladora da Saúde – ERS, e o
Decreto-lei n.º 127/2014, de 22-8, que aprovou o regime de
licenciamento das unidades de saúde privadas)
2.2.1. Licenciamento: a abertura e funcionamento de uma
unidade privada de saúde dependem da verificação dos
requisitos técnicos de funcionamento aplicáveis a cada uma
das tipologias (p. ex., medicina dentária, oftalmologia, etc.),
definidos por portaria do membro do Governo responsável
pela área da saúde
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a) Licenciamento simplificado por mera comunicação prévia: os
interessados iniciam a actividade através de uma declaração
electrónica na qual se responsabiliza pelo cumprimento integral
dos requisitos de funcionamento exigíveis para a actividade que
se propõem exercer (assim sucede com: clínicas e consultórios
dentários; clínicas e consultórios médicos; centros de
enfermagem; unidades de medicina física e reabilitação;
unidades de radiologia)
b) Licenciamento ordinário: é aplicável a todas as outras
entidades privadas com cuidados de saúde diferentes daqueles. A
licença de funcionamento depende, nestes casos, de uma vistoria
prévia, a realizar pela ERS, nos 30 dias subsequentes à data de
apresentação do pedido de licença
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c) Declaração de conformidade: para as entidades da
“economia social” (instituições particulares de solidariedade
social) a verificação dos requisitos de funcionamento é titulada
por mera declaração de conformidade. O Decreto-Lei n.º
138/2013, de 9-10, define as formas de articulação do Ministério
da Saúde e dos estabelecimentos e serviços do Serviço
Nacional de Saúde com as instituições particulares de
solidariedade social, enquadradas no regime da Lei de Bases
da Economia Social
2.3. A regulação do exercício das actividades de saúde pelas
unidades privadas de saúde: a regulação pública; a autoregulação pública; e a auto-regulação (privada)
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2.3.1. Regulação pública feita através de entidades do Estado
a) A Entidade Reguladora da Saúde (Decreto-lei n.º 126/2014,
de 22-8)
i) Regula o acesso ao exercício da actividade privada pelos
profissionais legalmente habilitados: isto é, procede ao
licenciamento das unidades privadas de saúde e de
consultórios nos termos que antes referimos
ii) Fiscaliza e supervisiona o exercício da actividade (p. ex.,
preços, práticas anti concorrenciais, respeito pelos direitos dos
utentes, cumprimentos de normas de qualidade e de boas
práticas)
iii) Sanciona os infractores
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b) Inspecção Geral das Actividades em Saúde (Decreto-Lei n.º
33/2012
de 13-2)
i) Realiza: inspecções temáticas, normativas e à qualidade;
auditorias de gestão, financeiras e técnicas, acções de
fiscalização, verificação ou acompanhamento e outras não
tipificadas destinadas à prevenção e detecção da corrupção e
da fraude;
ii) Determina: providências que em cada caso se justifiquem
para prevenir ou eliminar as situações de que possa resultar
perigo grave para a saúde das pessoas
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2.3.2. Auto-regulação pública das ordens profissionais
(associações públicas profissionais – p. ex., Ordem dos Médicos,
Ordem dos Médicos Veterinários, Ordem dos Médicos Dentistas,
Ordem dos Farmacêuticos, Ordem dos Enfermeiros, Ordem dos
Psicólogos, Ordem dos Biólogos, Ordem dos Nutricionistas)
2.3.3. A auto-regulação privada
2.3.3.1. A APHP - Associação Portuguesa de Hospitalização
Privada
2.3.3.2. A auto-regulação das associações mutualistas: a
crescente importância destas entidades privadas sem fins
lucrativos
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2.3.3.3. A auto-regulação contratual, ainda que sob a
supervisão de uma autoridade pública reguladora (o
Instituto de Seguros de Portugal)
a) Os seguros de saúde (planos de saúde baseados em
seguros) têm o seu regime no Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16
de Abril (Lei do Contrato de Seguro). A dados de 2007, o
número de pessoas abrangidas ascendia já a cerca de dois
milhões
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b) O sistema privado de assistência/saúde baseado em
seguros de saúde pode funcionar em articulação com o SNS:
pois Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 11/93,
de 15 de Janeiro, aplica-se às instituições e serviços que
constituem o Serviço Nacional de Saúde e às entidades
particulares e profissionais em regime liberal integradas na
rede nacional de prestação de cuidados de saúde, quando
articuladas com o Serviço Nacional de Saúde (artigo 2.º)
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c) Este mesmo Estatuto, contem um capítulo dedicado ao
«Seguro alternativo de saúde»: estabelece que podem ser
celebrados contratos de seguro por força dos quais as
entidades seguradoras assumam, no todo ou em parte, a
responsabilidade pela prestação de cuidados de saúde aos
beneficiários do SNS, salvaguardando-se sempre o direito de
opção dos beneficiários
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d) O seguro de saúde pode ser contratado como
seguro/plano individual ou de seguro/plano de grupo
(artigo 176.º), sendo individual quando esteja em causa uma
das seguintes situações:
a) Uma pessoa individualmente considerada;
b) Agregado familiar;
c) Conjunto de pessoas vivendo em economia comum
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e) Seguros de grupo: no sistema português de seguros de
saúde, o seguro de grupo tem tanta importância como o
seguro individual, já que muitas empresas oferecem seguros
de saúde para os seus trabalhadores e assumem o
pagamento do prémio no todo ou em parte, ficando o
remanescente do valor do prémio a cargo do segurado
trabalhador, podendo incluir na cobertura do seguro os
membros do agregado familiar
f) Tendência da evolução: a complementaridade dos
seguros/planos de saúde com o SNS tende a ser cada vez mais
geral e universal, possibilitando-se aos cidadãos a contratação dos
serviços mais apropriados às suas necessidades
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e) Cumulação de seguros: para os seguros de pessoas
permite-se cumulação de seguros
g) Mas os seguros/planos de saúde individuais ou de grupo
constituem uma prática comum à generalidade dos países
europeus, com modalidades que podem variar entre
“seguros/planos de enfermidade e de assistência sanitária” e
“seguros de dependência” ou ambos simultaneamente
2.3.4. Por último, temos os sistemas mistos de autoregulação pública e de auto-regulação privada: os
subsistemas de saúde (alguns deles também baseados em
seguros/planos de saúde privados e profissionais)
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IV – Em síntese, em Portugal, temos a coexistência de
diversos sistemas sobreponíveis:
- o Serviço Nacional de Saúde;
- os esquemas especiais de seguro para determinadas
profissões (subsistemas de saúde);
- os seguros voluntários de saúde privados
- o sector cooperativo e social, em especial as associações
mutualistas
É, pois, um sistema misto, com uma combinação de
prestadores públicos e privados e de financiamento público
e privado
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V – Alguns dados sobre a prestação mista do sistema de
saúde português (despesa corrente em saúde em 2011 -»
fonte Instituto Nacional de Estatística, 2013)
Despesa corrente hospitalar (em % de milhões de euros)
- Hospitais públicos – 78%
- Hospitais privados – 22% (mas com acentuada tendência
para crescer)
Despesa corrente em prestadores de ambulatório (em % de
milhões de euros)
- Prestadores públicos - 27%
- Prestadores privados – 73%
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VI – Alguns dados sobre a rede de prestadores de cuidados
de saúde
Unidades de cuidados de saúde sem internamento
- Públicos – 5%
-Privados e sector cooperativo e social – 95%
Meios complementares de diagnóstico
- Públicos – 1%
- Privados – 99%
Unidades de cuidados de saúde com internamento
- Públicos - 42%
- Privados - 31%
- Sector social - 27%
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Cuidados Continuados
- Públicos – 0%
- Privados – 29%
- Sector social – 21%
Termas
Públicos – 29%
Privados – 71%
Dentistas
- Público – 0%
- Privados - 99% (e sector social 1%)
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VII - Gestão empresarial em todos os subsectores da saúde
- Entidades públicas empresariais (hospitais, Unidades
Locais de Saúde)
- Parcerias público-privadas
- Agente económicos do sector privado
- Sector social sem objectivos de lucro
VIII - Entidades empresariais são geridas em função de
objectivos/ resultados
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IX – Mas há riscos da gestão empresarial na ausência de
regulação:
1. Indução artificial da procura (excesso de consumo de
serviços de saúde e, portanto, também de despesa)
2. Selecção de utentes, em função das suas características:
2.1. Prestadores: restrições a patologias com pior relação
preço/custo de produção
2.2.2. Financiadores: restrições de coberturas (implícitas ou
explícitas)
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3. Redução da qualidade dos serviços prestados:
3.1. Com preços predeterminados, a procura de maior
rendibilidade passa pela redução dos custos
3.2. Redução dos custos pode ser conseguida à custa da
qualidade do serviço
X – Em face deste quadro de potenciais riscos, quais devem
ser os objectivos da intervenção pública no “mercado”,
público e privado, da saúde
Vejamos:
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1. Garantir o acesso universal aos cuidados de saúde
2. Assegurar o financiamento dos cuidados de saúde
3. Supervisão do acesso universal, sem discriminação de
utentes
4. Assegurar níveis de qualidade/desempenho (pelo menos,
satisfatórios), através:
- do licenciamento dos operadores
- da avaliação da qualidade dos operadores
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5. Promover e garantir uma concorrência que produza
relação qualidade/preço (pelo menos, satisfatória)
6. Garantia de equidade entre todos os prestadores
7. Promover a capacitação dos utentes (prestação de
informação, capacidade de reclamação)
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XI– Outras experiências de países europeus
1. Reino Unido
1.1. Todos os cuidados de saúde do Serviço Nacional de
Saúde (National Health System – NHS), criado em 1948,
sempre foram prestado quer por entidades do sector público
quer do sector privado, existindo actualmente uma
“economia mista”, de acordo com a qual qualquer entidade
devidamente licenciada pode prestar serviços de saúde para
pacientes do NHS
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1.2. Modelo regulatório
1.2.1. As organizações que prestam serviços de saúde são,
portanto, reguladas “to ensure they meet essential
standards”: estas entidades têm a responsabilidade de
assegurar a qualidade e a segurança dos serviços prestados,
e as entidades reguladoras garantem o cumprimento destas
obrigações
1.2.2. A regulação da saúde no Reino Unido compreende
dois elementos essenciais:
a) E a regulação do mercado da prestação de serviços de
saúde, da responsabilidade do Monitor e do Department of
Health:
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- O Department of Health é responsável pela fixação de uma
tarifa nacional para a maior parte das actividades dos
hospitais, para encorajar a concorrência com base na
qualidade do serviço e não nos custos;
- o Monitor foi criado como o regulador sectorial dos
serviços de saúde, com o objectivo de protecção e promoção
dos interesses dos pacientes, assegurando o funcionamento
do mercado no seu benefício;
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- O Monitor tem os seus poderes delegados pelo
Parlamento, que lhe atribui competências para definir e
implementar um quadro de regras a aplicar aos prestadores
de serviços de saúde e assegurar o bom funcionamento das
organizações de mental health and community care, detendo
ainda outros poderes (p. ex., emitir licenças aos organismos
integrantes do NHS);
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b) A regulação da qualidade e da segurança do serviço de
saúde prestado, actualmente a cargo da Care Quality
Commisssion (CQC)
A Care Quality Commission é um organismo público que
pertence ao Department of Health e trabalha em colaboração
com o Monitor e com o Foundation Trust e tem como
principal objectivo assegurar que os hospitais, lares,
dentistas, clínicas médicas e outros prestadores de serviços
de saúde cumprem os padrões de qualidade, segurança e
efectividade no exercício das suas funções. Este organismo
assume-se como um regulador independente no sector da
saúde (e também da acção social no Reino Unido)
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1.2.3. Ao nível da regulação sectorial para cada área de saúde,
temos:
- The Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency,
relativa aos aparelhos médicos e às componentes do sangue;
- The Human Tissue Authority, autoridade encarregue do
licenciamento e inspecção das organizações que armazenam e
utilizam tecidos e órgãos humanos para investigação;
- The Human Fertilisation and Embryology Authority, reguladora
voltada para os procedimentos de fertilização;
- NHS Blood and Transplant, respeitante à colheita de órgãos e
testes de sangue;
- e a The Health Research Authority, para os centros de
investigação
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1.2.4. Regulação profissional (existe um regulador para cada
profissão/especialidade):
- General Medical Council (médicos, em geral);
- General Optical Council (especialistas dos olhos);
- General Dental Council (dentistas);
- General Pharmaceutical Council (farmacêuticos);
- Nursing and Midwifery Council (enfermeiras e parteiras);
- General Chiropractic Council (quiropráticos);
- General Osteopathic Council (osteopatas);
- Health and Care Professions Council (profissionais da saúde,
psicologia e acção social)
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2. França
2.1. França dispõe igualmente de um sistema de saúde
universal, em grande parte financiado pelo Estado através
de um sistema de seguro nacional de saúde (em 2005, a
França gastou 11,2% do PIB em saúde, um valor muito
superior à média de gasto por países da Europa e menor do
que os Estados Unidos. Cerca de 77% dos gastos com saúde
são cobertos pelo Estado)
2.2. A Haute Autorité de Santé (HAS): é uma entidade
pública de carácter independente, criada em Agosto de 2004
com a Loi de Santé
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2.2.1. É a autoridade responsável por:
- garantir a qualidade dos serviços médicos prestados aos
pacientes;
- garantir a igualdade na prestação do serviço de saúde;
- garantir o acesso sustentável aos cuidados tão eficaz e eficiente
possível
2.2.2. As actividades da HAS vão desde:
- a avaliação de medicamentos, de equipamentos técnicos e
procedimentos;
- até à publicação de guias informativos; e
- acreditação de entidades prestadoras de serviços médicos e
profissionais da saúde
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2.2.3. Relativamente às actividades de acreditação e
certificação das actividades médicas
É a HAS que tem competência para “avaliar e melhorar a
qualidade do atendimento e segurança do paciente nas
unidades de saúde e na prática geral”, certificando os
estabelecimentos e acreditando os profissionais de saúde,
tendo vindo a substituir, desde 2005, a Agence Nationale
d'Accréditation et d'Évaluation en Santé
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2.2.4. O papel do sector privado
a) O sector privado com fins lucrativos assume um papel
muito relevante: no ano 2000, 20% das camas para medicina,
cirurgia e obstetrícia estavam em hospitais privados com
fins lucrativos.
Os prestadores de cuidados médicos de ambulatório são, na
sua maioria, privados e pagos através de seguros de saúde,
de contribuições dos empregadores e trabalhadores, e cada
vez mais por impostos sobre o rendimento; também os
leitos hospitalares podem ser de natureza pública ou
privada
Tema do painel: “A Autorregulação como Estratégia
para a Sustentabilidade do Setor”
Regulação e Autoregulação em Saúde: a experiência
portuguesa e em países europeus
b) Considerando que cerca de dois terços dos profissionais
da saúde são trabalhadores independentes, a Lei de
Reforma de Seguro de Saúde de 2004, estabeleceu uma
organização para todos os profissionais de saúde no sector
privado - a Union Nationale des Professions de Santé
(UNPS).
Trata-se de uma organização de cúpula que representa os
profissionais de saúde e define a agenda de negociações
com os sistemas de saúde; no entanto, não substitui as já
existentes organizações profissionais
Tema do painel: “A Autorregulação como Estratégia
para a Sustentabilidade do Setor”
Regulação e Autoregulação em Saúde: a experiência
portuguesa e em países europeus
Muito Obrigado pela Vossa atenção!
Rio de Janeiro, 2-12-2014
Licínio Lopes Martins
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