Roteiro para anotação de enfermagem

UCB – CURSO ENFERMAGEM
DISCIPLINA: ENFERMAGEM NA SAÚDE DO ADULTO
Profª. Alcinéa Cristina Ferreira de Oliveira
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
 O enfermeiro identifica os problemas dos pacientes, elabora o planejamento da
assistência de enfermagem, distribui, orienta, dirige e avalia a execução das
atividades desenvolvidas pela equipe de enfermagem durante as 24h.
 Indispensável a comunicação escrita no prontuário do paciente. O registro nos
prontuários faz parte das responsabilidades legais da enfermagem.
 Você precisa ter em mente a clareza de texto e caligrafia de uma boa anotação
 O prontuário é documento legal e dependendo da qualidade da anotação pode ser
defesa ou condenação do profissional.
“...da necessidade de anotar no prontuário do paciente todas as atividades da
assistência de enfermagem...” art.14 lei 7498/86
Conteúdo das Anotações
 Registrar as condições do paciente e suas atividades;
 Transmitir informações acerca do paciente;
 Prover continuidade do plano de cuidados;
 Mostrar que as prescrições médicas foram cumpridas com relação à
medicação e ao tratamento e observado os resultados;
 Registrar o progresso do paciente.
 No caso de administração de medicações, anotar imediatamente após;
 Anotar as ações tão logo sejam executadas, não deixar tudo para o final
do plantão;
 Quando ocorrer erro no registro: “digo”, “correção”, “retifico”, “sem
efeito”;
 Nunca utilizar corretores ortográficos;
 Ao final da anotação utilizar o carimbo e assinatura;
 Medicação não administrada deve ser esclarecido o motivo por escrito;
 As anotações completas devem registrar horário, descrição do
procedimento, intercorrências, agitação, sangramento, anotar eventos
adversos e comunicar,...
 O registro claro e completo da situação do paciente fornece dados para a
continuação do cuidado e para o cuidado multidisciplinar ao paciente.
 Resolução Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) 272/2002.
Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) nas
Instituições de Saúde Brasileiras.
"Artigo 32 - A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) deverá ser
registrada formalmente no prontuário do paciente/cliente/usuário, devendo ser
composta por:
I.- Histórico de enfermagem;
- Exame Físico;
- Diagnóstico de Enfermagem;
- Prescrição da Assistência de Enfermagem;
- Evolução da Assistência de Enfermagem;
- Relatório de Enfermagem.
Parágrafo único: "Nos casos de Assistência Domiciliar - HOME CARE este prontuário
deverá permanecer junto ao paciente/cliente/usuário assistido, objetivando otimizar o
andamento do processo, bem como atender o disposto no Código de Defesa do
Consumidor".
Roteiro para anotação de enfermagem
( extraído da apostila da Profª. Alacoque Erdmann )
Lourenço et al., propõem um roteiro norteador de anotação de enfermagem, tendo
como eixo as categorias propostas por Dugas, conforme descrito a seguir:
Comportamento e observações relativas ao paciente
Nível de consciência;
Estado emocional;
Integridade da pele e mucosa
Hidratação;
Aceitação de dieta
Manutenção venóclise;
Movimentação;
Eliminação;
Presença de cateteres e drenos
Cuidados prestados aos pacientes prescritos ou não pelo enfermeiro
Mudança de decúbito;
Posicionamento no leito ou na poltrona;
Banho;
Curativos;
Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.
Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem
Repouso;
Uso de colete/faixas;
Recusa de medicação ou tratamento.
Respostas específicas do paciente a terapia e assistência
Alterações do quadro clínico;
Sinais e sintomas;
Alterações de sinais vitais;
Intercorrências com o paciente;
Providências tomadas;
Resultados
Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe
Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.);
Visita médica especializada (avaliações);
Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo.
Orientações educativas
Nutrição;
Atividade física;
Uso de medicações.
Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou
percebido pelo profissional.
Acidentes e intercorrências;
Recebimento de visitas.
2.2. CONTEÚDO E FORMAS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Para facilitar a descrição das anotações de enfermagem apresentadas em seguida,
observe algumas orientações e sugestões de conteúdo e formas de anotações, e outras
formas sugeridas por Fernandes et aI. (3), Ito et al,4>, lembrando que cada instituição
pode adequá-las às suas especificidades e normas rotineiras.
Acesso venoso periférico - Anotar
a localização, tipo de acesso, dispositivo venoso utilizado (scalpe, butterfly,
etc.);
o tempo de permanência para controle de troca de acordo com as normas da
Comissão de Controle de Infecção hospitalar (CCIH);
se existe presença de sinais flogísticos (exsudato, hiperemia, rubor, calor);
as complicações locais: hematoma (descoloração da pele, edema e relato de
desconforto ao redor da inserção do dispositivo);
flebite (dor no local,
endurecimento, cordão fibroso não palpável);
eritema
ou
edema
sem
tromboflebite (fluxo de infusão lento, edema em
membros, veia sensível, presença de cordão fibroso, local quente ao toque, eritema
acima do local de inserção do dispositivo);
infiltração (pele fria e tensa ao redor da inserção do
dispositivo, edema, estagnação de retorno sangüíneo pelo dispositivo, ou retorno de
fluido rosa-claro, velocidade lenta de infusão);
extravasamento (tensão na pele, pele fria e pálida, infusão
lenta ou estagnada, edema da extremidade afetada) (6);
o tempo de permanência;
se está aqualizado, heparinizado ou com infusão contínua; o tipo de
curativo (seco; limpo; etc.).
Acesso venoso central - Anotar
a localização (subclávia, pedioso, etc.) e o tipo do procedimento (intracath,
flebotomia, port-a-cath, etc.);
tipo de cateter (duplo, triplo lúmen, etc.);
se existe presença de sinais flogísticos (exsudato, hiperemia, rubor, calor);
o tempo de permanência;
o indicativo de infecção da corrente sangüínea (tremores, sudorese, confusão
mental, etc.);
as complicações locais (hiperemia, flebite, infiltração, edema, queixas álgicas,
etc.);
os produtos utilizados no curativo realizado em inserção de cateter;
os tipos de fitas adesivas utilizados no curativo.
Acidente/Incidentes -Anotar
o horário da ocorrência;
o detalhadamente do fato ocorrido;
as condutas tomadas, tais como: comunicado à chefia, solicitação de avaliação
ao médico, exames solicitados;
o preenchimento da ficha própria para acidentes ou incidentes;
o estado geral e as condições do paciente após o acidente; os profissionais
comunicados formal ou informalmente; as conseqüências do acidente/incidente.
Acompanhamento de procedimento invasivo - Anotar
o tipo de procedimento. Exemplificando: passagem de intracath, flebotomia,
punção lombar, drenagem de tórax, paracentese, etc.;
o horário do início do procedimento;
o nome do médico que realizou o procedimento invasivo; o local anatômico do
procedimento;
o número de tentativas durante o procedimento invasivo;
o volume, cor, consistência e aspecto do líquido drenado nos
procedimentos punção lombar, drenagem de tórax, paracentece;
as intercorrências durante o procedimento, tais como: sangramento, agitação e
desconforto do paciente; dor;
os sinais vitais do paciente de acordo com as intercorrências;
o horário do término do procedimento e as condições gerais e orientações feitas
ao paciente e ou familiares;
caso seja colhido material e esse encaminhado, descrever o local (anatomia
patológica, laboratório ou outros locais).
Admissão do paciente na unidade de internação - Anotar
o horário da internação;
a procedência do paciente (residência, transferência de outra
instituição hospitalar ou de setor intra-hospitalar);
acompanhante (familiar, amigo, profissional de saúde);
as condições de locomoção (deambulando, cadeira de rodas, maca);
as condições gerais observadas no paciente (alerta, venóclise, dreno,
curativo, sinais vitais);
os dados informados pelo paciente ou familiares, como dor_ náuseas, cansaço,
desconforto, inquietações;
os tipos de medicação que está utilizando;
os pertences (descrever o que permanece com o paciente, inclusive próteses;
registrar pertences devolvidos para familiares);
as orientações feitas ao paciente e ou familiares
Alta hospitalar - Anotar
o horário da alta;
a assinada pelo médico (nome do médico)
as condições gerais e de locomoção (alerta, deambulando, curativos,
drenos, algias);
o acompanhamento (com familiares, amigos; registrar o nome do
acompanhante);
as orientações feitas ao paciente ou familiares (retorno e acompanhamento
multiprofissional, medicações, exames, repouso, curativo, dreno, cateteres, etc.);
os pertences, se foram entregues ou não para o paciente ou familiares;
a entregra de exames (raio-X, tomografia, ultrasson, etc.) para o paciente ou
familiares.
Atendimento do paciente no período pré-operatório - Anotar
o estado e condições do paciente (jejum, sinais vitais, vias de acesso, respiração
espontânea, com ventilação mecânica, etc.);
o horário do encaminhamento do paciente para o centro cirúrgico;
as condições de encaminhamento do paciente, especificando o tipo de transporte
(maca, cadeira de rodas, deambulando); se intubado ou traqueostomizado com
ventilação mecânica, quem o transportou;
a retirada de pertences e próteses e o destino (entregue aos familiares, guardado
na unidade);
a medicação pré-anestésica (se não prescrita, se prescrita administrada ou não
administrada);
a coleta de amostra de sangue, de acordo com o procedimento cirúrgico;
a tricotomia se realizado ou não;
a passagem de sondas (nasogástrica; vesical, etc.);
as vias de acesso venoso (acesso periférico, central, etc.); o encaminhamento do
prontuário do paciente.
Atendimento do paciente no período pré-operatório - doador de órgão
Anotar
a avaliação do paciente compatível com seu estado (morte encefálica);
o consentimento informado da família;
a constatação da morte encefálica;
medicações administradas ou preparadas pelo pessoal de enfer
magem;
o horário do encaminhamento do paciente para o centro cirúrgico, especificando
o tipo de transporte, o posicionamento do paciente e a assistência realizada durante o
trajeto;
o encaminhamento do prontuário do paciente; o encaminhamento de aviso de
óbito;
as informações sobre o destino de documentos, pertences e próteses retiradas do
paciente.
Atendimento do paciente no período trans-operatório - Anotar
a recepção do paciente no centro cirúrgico com avaliação completa do seu
estado e condições;
a posição do paciente na mesa cirúrgica;
a instalação de equipamentos, acessórios, incluindo almofadas, coxins,
eletrodos, placas de bisturis, entre outros;
o início e o término dos procedimentos anestésico propostos e realizados;
as intercorrências durante os procedimentos anestésico e cirúrgico;
as condições do paciente (acordado, intubado, respiração - espontânea ou
mecânica);
a existência e as condições do curativo; de drenos, sondas, etc.;
o destino do paciente (Recuperação Pós-Anestésica, Unidade de Terapia
Intensiva, leito de origem, etc.).
Referências:
ERDMANN,Alacoque Lorenzini e LENTZ, Rosemery Andrade. GERÊNCIA DO
TRABALHO DA ENFERMAGEM.
Apostila da ESPMT – Saúde do adulto, idoso e do trabalhador, 2002.
POSSARI, João Francisco. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem.
1ªed.São Paulo:Iátria, 2005.
O prontuário eletrônico do paciente na assistência, informação e conhecimento médico /
Editores Eduardo Massad, Heimar de Fátima Marin, Raymundo Soares de Azevedoneto
; colaboradores Antonio Carlos Onofre Lira . – São Paulo : H. de F. Marin, 2003. 213p.
; 25cm.
www.portalmedico.org.br/include/forum_informatica/prontuario_eletronico.ppt,
acessado em 18/02/06.
Apostila da Profª Sandra Rosana – UCB 2006