Revisão/Atualização em Hipertensão Arterial: Hipertensão na

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J. Bras. Nefrol. 1997; 19(1): 84-88
R. J. S. Franco / F. Habermann - Revisão/Atualização em Hipertensão Arterial
Revisão/Atualização em Hipertensão Arterial: Hipertensão na
terceira idade - importância clínica, diagnóstico e tratamento
Roberto Jorge da Silva Franco, Francisco Habermann
Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Nefrologia
Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.
Endereço para correspondência: Centro de Hipertensão Arterial
CEP: 18618-970 - Botucatu, São Paulo
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Tel.: (014) 822-2969 Fax: (014) 822-2238
Introdução
A expectativa de vida do paciente portador de
hipertensão arterial vem aumentando gradativamente.
Como conseqüência, o contingente de hipertensos
idosos (>60 anos) tem sofrido acréscimos importantes
passando a ter implicações médicas e sociais
relevantes. Evidências epidemiológicas a partir de
grandes estudos demonstraram que o risco
cardiovascular no idoso hipertenso é maior que do
normotenso de idade comparável. 1,2 Além disso,
inúmeras características da hipertensão no idoso
como, por exemplo, o padrão hemodinâmico, são
completamente diferentes do paciente mais jovem.
Assim, os resultados obtidos de uma faixa etária não
podem ser extrapolados para outra.
Epidemiologia e risco cardiovascular
O processo de transição demográfica,
caracterizado pela substituição de altos coeficientes
de mortalidade e natalidade, seguido por outra
situação de baixos coeficientes, também ocorreu no
Brasil. A proporção da população com mais de 60
anos se elevou de 4,7% em 1960 para 7,7% em 1990. 3
Mantida a proporção de 7,7% para a população atual
em 1997 de 160 milhões, estima-se que o número de
hipertensos idosos no Brasil gire em torno de 6
milhões. Projetando-se para 2020, quando a
proporção de idosos será de 8,1%, 4 qual será o
impacto sobre o sistema de saúde se esta população
passar a ser de 8 milhões?
O risco cardiovascular 5 está diretamente
correlacionado ao aumento da pressão arterial
sistólica (PAS) ou diastólica (PAD). Entretanto, com o
avançar da idade este risco é influenciado
predominantemente pela elevação da PAS. 6 A
hipertensão sistólica isolada (HSI) é definida para
níveis de PAS>140 mmHg e PAD<90 mmHg com
prevalência de 7% entre 60-70 anos e 25% aos 80-90
anos. 7
A doença cardíaca e cerebrovascular é
responsável pela mortalidade de mais da metade dos
idosos, e em conjunto, as afecções cardiovasculares e
renais, diminuem a expectativa de vida desta
população em pelo menos dez anos. 8 Após um
evento cerebral, o idoso tem apenas 20% de chance
de recuperação satisfatória comparado a 30-50% no
paciente jovem. 2 A hipertrofia ventricular esquerda,
presente em 60% dos hipertensos idosos, aumenta o
risco de mortalidade cardiovascular em 14 vezes
sendo o mais importante fator preditivo deste risco. 9
Fisiopatologia e fatores etiológicos
Sumariamente, 10 a hipertensão do idoso se
caracteriza por apresentar aumento da resistência
periférica com decréscimo do débito cardíaco e
volume intravascular, hipertrofia cardíaca concêntrica,
redução da freqüência cardíaca e volume sistólico. O
fluxo sangüíneo renal está desproporcionalmente
reduzido.
Vários fatores etiológicos estão implicados na
hipertensão do idoso, destacando-se: 1. Alterações
degenerativas das camadas arteriais diminuindo a
relação lúmen/parede; aterosclerose das artérias de
grande e médio calibre. 11 Ocorre redução da
complacência da parede do sistema arterial.12 2.
Diminuição da sensibilidade do sistema baroreceptor,
importante como atenuante dos aumentos e quedas
abruptas da pressão arterial, explicando porque o
A publicação desta seção foi possível graças à colaboração da
Searle do Brasil Ltda.
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idoso apresenta maior incidência de hipotensão
ortostática. 13 As alterações do mecanismo do reflexo
baroreceptor podem contribuir para iniciar o
aumento da PA e esclarecer a razão da maior
variabilidade pressórica do idoso. 14 3. Diminuição
dos níveis plasmáticos de renina por diminuição das
respostas do aparelho justa-glomerular renal aos
mecanismos estimuladores. 15 4. Alterações do
sistema nervoso simpático com diminuição da
resposta dos b1-adrenoreceptores cardíacos, redução
dos b2-adrenoreceptores vasculares que promovem
vasodilatação, menor resposta dos a2-adrenoreceptores e alteração dos receptores colinérgicos
muscarínicos cardíacos. 16 O aumento dos níveis de
norepinefrina com a idade provavelmente não está
relacionado com o aumento da pressão arterial no
idoso. 16 5. Após os 30 anos, ocorre um declínio
linear do ritmo de filtração glomerular em cerca de 8
ml/min/1,73m2 por década. 17 Se pacientes com
hipertensão, doença renal ou do trato urinário, ou
tratadas com diurético forem excluídas o decréscimo
é de apenas 0,75 ml/min/ano. O fluxo plasmático
renal e habilidade renal em manipular sódio também
são comprometidas com o aumento da idade. 18
Entretanto, as alterações renais, como mecanismo
único, não explicam a hipertensão do idoso.
Diagnóstico e avaliação clínica
Alguns aspectos quanto ao diagnóstico e
avaliação do paciente idoso devem ser ressaltados.
Causas de dignóstico incorreto de hipertensão são a
labilidade pressórica ou hipertensão de consultório,
contornadas com o emprego da MAPA ou por
medidas da PA em casa; hiato auscultatório entre o
primeiro e segundo som de Korotkof, corrigido pela
consciência desta possibilidade na verificação da PA;
pseudo hiper ou hipotensão ocorre quando a artéria
braquial esclerosada somente pode ser comprimida
com pressões muito elevadas, resultando em
discrepâncias de 10 a 100 mmHg entre a PA
auscultada e intra-arterial. A manobra de Osler é
positiva na pseudo-hipertensão quando a artéria
radial permanece palpável e rígida com pressões do
manguito muito elevadas. Na avaliação clínica do
paciente recomenda-se a verificação da PA nas
posições supina e ortostática para constatar-se
hipotensão ortostática. As avaliações laboratoriais são
as mesmas recomendadas pelo Consenso Brasileiro de
Hipertensão Arterial. 19
O diagnóstico de causa secundária da hipertensão
nem sempre é rotina, mas deve ser considerado nas
seguintes situações: aparecimento súbito de
hipertensão com PAD³105 mmHg, após os 55 anos;
resistência no controle pressórico a esquema
antihipertensivo previamente eficaz; PAD³100 mmHg
apesar de tríplice terapia medicamentosa racional;
hipertensão acelerada, hipopotassemia espontânea e
sintomas ou sinais sugestivos de causa secundária de
hipertensão. Elevação dos níveis plasmáticos de
creatinina na vigência de inibidores da ECA podem
indicar estenose de artéria renal bilateral ou em rim
único. 20
Os avanços no tratamento da hipertensão do idoso
demonstraram resultados convincentes, 21,23 quanto à
redução da morbidade cardiovascular não só na
hipertensão combinada (PAS³160 mmHg e PAD³90
mmHg) como na sistólica isolada (PAS>160 mmHg).
Este benefício 23 também foi obtido com pacientes
muito idosos (>80 anos).
Tratamento
A mudança do estilo de vida ou tratamento não
medicamentoso recomendado para o hipertenso idoso
é semelhante aos hipertensos em geral. Embora a
obtenção do nível pressórico adequado com esta
conduta no idoso seja menos freqüente, ao menos
pode reduzir o número de tomadas e a dose da
medicação anti-hipertensiva. Porque a ingestão de
cálcio no idoso é normalmente baixa e tem indicação
nas mulheres pós-menopausa, a suplementação deste
mineral tem apresentado sucesso razoável na redução
da PA desta população. 24
O tratamento farmacológico da hipertensão do
idoso apresenta algumas nuances que devem ser
consideradas. A monoterapia com doses únicas diárias
tem preferência porque muitas vezes o paciente faz
uso de mais de uma medicação. O tratamento deve
ser individualizado, pois o idoso pode apresentar
outras anomalias que eventualmente melhoram ou
pioram com os anti-hipertensivos. Na seleção da
droga deve-se avaliar a presença de insuficiência
cardíaca congestiva, hipertrofia ventricular esquerda,
doença pulmonar obstrutiva, diabetes, gota,
vasculopatia periférica, angina pectoris, glaucoma,
hipotensão ortostática, frequência urinária, déficit de
memória, depressão, incontinência ou obstrução
urinárias e alteração da função renal. Outros pontos
de interesse para serem avaliados se relacionam à
resposta farmacológica à droga no idoso, o risco de
hipotensão ortostática, alterações fisiológicas como
queda da função renal e metabolismo hepático
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anormal, custo da medicação. A redução da PA no
idoso deve ser gradual, com decréscimos não maiores
que 25% do inicial, mesmo em situações que
requeiram intervenções rápidas. 25
No tratamento medicamentoso o presente
trabalho irá dar maior ênfase a hipertensão sistólica
no idoso. Na ausência de contra-indicações, baixas
doses de hidroclorotiazida ou clortalidona, 12,5 a 25
mg/dia, associadas ou não à amilorida são indicadas,
embasadas por resultados comprovados, 21,22 baixo
custo e segurança. A restrição de sódio faz parte do
esquema de tratamento por aumentar o efeito antihipertensivo e minimizar a espoliação de potássio. A
hiponatremia pode ser complicação mais frequente
no idoso que no jovem. 26 Como vantagem, o
diurético apresenta o melhor perfil para ser associado
a outros anti-hipertensivos. 27
Comparado a pacientes hipertensos jovens, os
b-bloqueadores não são drogas consideradas como
primeira escolha para hipertensos idosos.28 Estas
drogas reduzem o débito cardíaco e aumentam a
resistência periférica. Apesar de serem menos eficazes
como monoterapia, são indicados para prevenção de
um novo infarto do miocárdio e tratar angina pectoris,
arritmia, enxaqueca e tremor senil, com melhora
desta eficácia quando associado a diuréticos. Deve
ser evitado em doença pulmonar obstrutiva crônica,
diabéticos insulino dependentes, rinite alérgica,
insuficiência cardíaca congestiva, anormalidades da
condução atrioventricular, bradicardia e depressão.
Pode causar fadiga e intolerância ao exercício no
idoso, limitando a capacidade funcional.
Dos agonistas a2-adrenérgicos centrais, a
clonidina é a droga mais eficaz reduzindo a PAS£140
mmHg em cerca de 60% dos pacientes. 29 Doses de
0,2 a 0,6 mg/dia, como monoterapia ou associada a
diurético, são bem toleradas. Em cerca de 10% dos
pacientes a prescrição deve ser substituída quando
causar efeitos colaterais não tolerados como boca
seca, sonolência e constipação intestinal. O método
de administração pode melhorar a tolerabilidade e
diminuir os efeitos colaterais. Quando administrada
ao deitar, a droga pode alcançar o pico de
concentração mais alto durante o sono e ser ativa nas
maiores elevações pressóricas durante o dia. Quando
utilizada em duas tomadas diárias, a dose noturna
deve ser o dobro da matinal.
Dos antagonistas a1-adrenérgicos periféricos o
prazosin é eficaz mas apresenta efeitos colaterais,
como hipotensão da primeira dose. O problema pode
ser contornado com doses iniciais menores,
administradas ao deitar. Tem boa indicação nos casos
de uropatia obstrutiva por hipertrofia prostática
benigna e hipertensão sendo relatado melhora do
fluxo urinário. 30 Há necessidade, na maioria das
vezes, da associação com diuréticos.
Das drogas que espoliam catecolaminas, a
reserpina é eficaz quando associada a diuréticos. 31
Como duas únicas vantagens são o baixo custo e ação
prolongada. Nas doses mínimas, 0,1 a 0,25mg, a
ocorrência de efeitos colaterais é menos comum.
Porém as reações adversas são importantes, tais
como depressão, hipotensão ortostática, úlcera
péptica, congestão nasal e ganho de peso.
Os antagonistas dos canais de cálcio são opções
excelentes por se contraporem a algumas das
alterações fisiopatológicos da hipertensão do idoso,
como renina plasmática baixa e retenção de sódio. 32
Além disso, no idoso, o conteúdo de cálcio na célula
muscular lisa está aumentado e a ação específica neutralizadora destes antagonistas sobre este mecanismo
aumentam sua eficácia anti-hipertensiva. 33
Diltiazem, verapamil, nifedipina, nitrendipina,
felodipina, isradipina e amlodipina têm apresentado
boa eficácia em idosos hipertensos mesmo em
hipertensão sistólica isolada. O pico de ação
plasmática é mais prolongado em idosos do que
jovens. A ação natriurética destes antagonistas é ideal
para hipertensões dependentes de retenção de sódio
sem a inconveniência de espoliar outros íons, comum
no emprego dos diuréticos. Embora os bloqueadores
dos canais de cálcio tenham pouca incidência de
efeitos adversos, reduções pressóricas de 25% ou
mais da pressão arterial média reduz o fluxo cerebral
com consequências importantes. 34 Verapamil e
diltiazem podem deprimir o nódulo sino-atrial e
diminuir a condução elétrica atrioventricular. Estas
drogas também podem agravar a insuficiência
cardíaca congestiva por deprimir a função miocárdica.
Outros efeitos colaterais dos antagonistas de cálcio
são edema sem retenção de líquidos, fraqueza,
taquicardia, cefaléia e alterações gastrointestinais,
como constipação.
A maioria dos inibidores da enzima conversora de
angiotensina (IECA) tem mostrado eficácia no
tratamento do hipertenso idoso. 35,36 Atuam como
vasodilatadores e reduzem a resistência periférica sem
a desvantagem de estimular o reflexo de taquicardia.
Não causam alterações metábolicas sobre os
carbohidratos e lípides, efeitos adversos centrais e
mantém a qualidade de vida. 37 É eficaz para
tratamento da insuficência cardíaca e a droga mais
eficiente para reduzir a hipertrofia ventricular
esquerda. 38 Em pacientes diabéticos, mesmo não
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Figura 1 - Algoritmo para tratamento da hipertensão sistólica no idoso, PAS = Pressão Sistólica; IECA = Inibidor de Enzima Conversora de Angiotensina
dependentes de insulina, com déficit da função renal,
retardam a evolução da nefropatia, prolongando a
sobrevida renal. 39 Hiperpotassemia pode ser
complicação, principalmente quando coexistir
insuficiência renal. Não deve ser associado a
potássio, diuréticos retentores de potássio e antiinflamatórios não hormonais. Em pacientes com
nefrosclerose arterial, estenose bilateral de artéria
renal ou em rim único podem causar insuficiência
renal. Podem causar tosse, distúrbios do paladar,
“rash” cutâneo e angioedema.
A literatura ainda é desprovida de resultados
sobre o papel dos antagonistas de angiotensina II em
hipertensos idosos. O perfil deste grupo de drogas,
no entanto, se assemelha aos IECA, com a vantagem
de não provocar tosse. Os vasodilatadores
tradicionais, hidralazina e minoxidil, são reservados
para hipertensão resistente empregando-se como
tríplice terapia, associado ao diurético e simpatolítico.
A figura 1 sugere uma proposta de tratamento da
hipertensão sistólica no idoso.
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