Recomendações e NOCs comentadas

Recomendações e NOCs comentadas
Normas de orientação clínica para a terapêutica da diabetes mellitus tipo 2
- Norma nº 052/2011 de 27/12/2011
Resumo
Maria João Matos
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do
Centro Hospitalar S. João e Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto
A diabetes mellitus tipo 2 é uma doença crónica com elevado
impacto pela sua prevalência, morbilidade e custos associados ao seu
tratamento. Os autores focam, neste texto, os aspetos mais importantes constantes na Norma de Orientação Clínica consignada ao tratamento farmacológico da DM2, elaborada pelo Departamento da
Qualidade na Saúde da Direção-Geral da Saúde e pelo Conselho para
Auditoria e Qualidade da Ordem dos Médicos.
Davide Carvalho
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do
Centro Hospitalar S. João e Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto
Introdução
A diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença crónica epidémica
nos países desenvolvidos ou em desenvolvimento, com uma prevalência estimada, em Portugal, de 12,3% em indivíduos entre os 20 e
os 79 anos de idade(1). Os custos associados a esta patologia são muito
elevados, e todos os esforços devem ser encetados na sua prevenção
ou, em face de um diagnóstico já estabelecido, na evicção das graves
e onerosas complicações a ela associadas.
Tratando-se, portanto, de uma patologia com uma expressão tão
elevada, várias são as sociedades científicas que publicam com uma
frequência variável normas orientadoras ou recomendações para o
diagnóstico e tratamento da diabetes. As Normas de Orientação Clínica (NOC) definem-se como um conjunto de recomendações, desenvolvidas de forma sistematizada, que se destinam a apoiar o médico e o doente na tomada de decisões acerca dos cuidados de saúde, em situações clínicas específicas(2). Constituem objetivos primordiais das NOC aumentar a eficiência, reduzir a variação, poupar recursos financeiros e proteger os doentes e os clínicos(3).
A Norma de Orientação Clínica (NOC) nº 052/2011 de
27/12/2011, elaborada pelo Departamento da Qualidade na Saúde
da Direção-Geral da Saúde e pelo Conselho para Auditoria e Qualidade
da Ordem dos Médicos, é consignada ao tratamento farmacológico da
DM2. Encontra-se em período de audição e teste de aplicabilidade até
30 de Abril de 2012, podendo qualquer comentário à norma ser inscrito em formulário próprio disponível no sítio da DGS, acompanhado
das respetivas declarações de interesse. As exceções à norma devem
ser fundamentadas clinicamente, com registo no processo clínico(4).
Tratamento farmacológico da DM2
O tratamento farmacológico da DM2 deve ser:
1) precoce, iniciado logo após o diagnóstico, a par da pedra basilar da terapêutica que é a adopção de estilos de vida saudáveis. Está
hoje bem demonstrado que quanto mais precocemente se obtiver
um controlo glicémico adequado, maior o benefício no que diz à
redução das complicações microvasculares e, a longo e médio prazo,
das macrovasculares.(5)
A escolha dos antidiabéticos orais deve ser baseada nas diferentes ações metabólicas, nos efeitos colaterais, custo e disponibilidade,
devendo ser respeitadas as suas indicações e contraindicações, como
indicado no resumo das características do medicamento (RCM).
2) eficaz no que diz respeito ao cumprimento das metas terapêuticas, tendo como objetivo na generalidade dos casos uma A1c
inferior a 6,5%, (consultar Norma 025/2011 da DGS).(6) Mas devendo
aquele ser individualizado face a determinadas características do
doente como a idade, duração da diabetes, presença de co-morbili-
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Recebido para publicação: Fevereiro de 2012
Aceite para publicação: Fevereiro de 2012
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dades (nomeadamente cardiovasculares) ou riscos inerentes à ocorrência de hipoglicemias.(7)
3) progressivamente titulada - a eficácia da terapêutica instituída
deve ser aferida três meses após o seu início, devendo ser adicionado
um segundo fármaco, caso a A1c alvo não tenha sido atingida. De
acordo com o valor de A1c no diagnóstico, a terapêutica dupla ou
mesmo tripla inicial pode ser necessária. A NOC 1/2011 prevê apenas
o início em monoterapia, não prevendo de acordo com o valor diferente de A1c o uso de outras opções, ao contrário das Recomendações
da Associação Americana dos Endocrinologistas Clínicos.(8) A combinação inicial de doses submáximas de agentes antidiabéticos (com mecanismos de ação preferencialmente complementares) produz um
melhor e mais rápido equilíbrio glicémico com menores efeitos colaterais, comparativamente com a monoterapia em altas doses.(9, 10)
Tal como na HTA, os “fins” - o controlo glicémico - são mais importantes que os “meios “- o modo como aquele é atingido.
Poderão ser ainda usadas em primeira linha as glinidas ou inibidores das alfaglicosidases em caso de intolerância ou contra-indicação à metformina.
Terapêuticas de segunda linha
Quando a monoterapia com metformina não é suficiente para que os
objetivos terapêuticos sejam atingidos, após a revisão do programa alimentar e de exercício físico, é recomendada a associação de um segundo
fármaco, preferencialmente, de acordo com a NOC, uma sulfonilureia.
A hipoglicemia é o efeito lateral dos antidiabéticos orais mais
destacado, não só pela sua potencial gravidade “imediata”, mas também pela associação entre eventos hipoglicémicos e aumento do
risco cardiovascular. No estudo ADVANCE, o número de hipoglicemias
foi o dobro no ramo intensivo comparativamente com a terapêutica
convencional (0,7 versus 0,4 eventos hipoglicémicos graves/100 doentes ano). Não houve, neste estudo, excesso de risco de mortalidade
com a gliclazida de libertação modificada.(16)
Numa metanálise do UKPDS (UKPDS 34), a associação da metformina com uma sulfonilureia evidenciou um aumento dos eventos
cardiovasculares e um RR de mortalidade por todas as causas de
1,60 (1,02-2,52 CR95%).(11)
Uma metanálise de estudos de coorte retrospectivos reportou
um excesso de risco de mortalidade por todas as causas significativo
de 24% a 61% com as sulfonilureias de primeira geração e um
excesso de risco de 18% a 30% de insuficiência cardíaca congestiva
com as sulfonilureias de 2ª geração.(17)
De acordo com a NOC, as sulfonilureias de segunda geração, como
a glipizida ou a gliclazida, induzem menos hipoglicemias do que as mais
antigas, de longa duração, devendo ser as preferidas. Algumas sulfonilureias parecem associar-se a maior risco cardiovascular e mortalidade,
devendo por isso ser preferidas a gliclazida e a glimepirida.(18, 19)
Deve considerar-se a adição de um inibidor da DPP4, em vez de
sulfonilureia, como terapêutica de segunda linha associada à metformina se o risco de hipoglicemias for significativo (nomeadamente
em indivíduos idosos, que vivam sozinhos ou que exerçam determinadas profissões, como trabalhadores em altura), ou na presença de
contra-indicação ou intolerância às SU.)(12, 13, 14)
Segundo a NOC, apenas se deve considerar a pioglitazona como
terapêutica de segunda linha, adicionada ao inibidor da DDP4 ou à
sulfonilureia, caso haja intolerância ou contra-indicação para a metformina. As glinidas são fármacos insulino-secretagogos com duração de acção mais curta que as sulfonilureias, menos eficazes (em
particular a nateglinida), mais dispendiosos e, provavelmente, menos associados a hipoglicemias. A nateglinida, única glinida disponível em Portugal, deve ser considerada como terapêutica de segunda
linha (em detrimento das sulfonilureias), especialmente em pessoas
com omissão frequente de refeições.(20)
Relativamente aos inibidores da α-glicosidase, a NOC prevê a
sua utilização como terapêutica de segunda linha apenas em casos
de hiperglicemia pós-prandial, na presença de glicemias em jejum
dentro dos alvos terapêuticos e de A1c < 7,5%.
Terapêuticas de primeira linha
As associações científicas dedicadas à diabetes são unânimes
em considerar a metformina como fármaco de primeira linha no tratamento do doente com DM2, podendo ser de imediato iniciada,
aquando do diagnóstico, em simultâneo com a adopção de estilos de
vida saudáveis, nomeadamente dieta e exercício adequados.(7)
A metformina deve ser progressivamente titulada, de forma a
diminuir a probabilidade da ocorrência de efeitos indesejáveis, nomeadamente gastrointestinais. Pode associar-se a perda de peso,
mas deve ser prescrita independentemente do índice de massa corporal do indivíduo diabético. A monoterapia com metformina no
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) demonstrou uma
redução nos eventos cardiovasculares, parecendo haver um benefício independente do seu efeito glicémico.(11)
Caso haja contra-indicação para o uso de metformina ou intolerância a este fármaco, deve ser iniciada, de acordo com a norma
supra-citada, uma sulfonilureia, preferencialmente nos casos em que:
seja necessária rapidez no controlo dos sintomas de hiperglicemia;
não haja excesso ponderal; a A1c seja superior a 7,5% (para evitar
hipoglicemias).(12, 13, 14, 15)
As SU são a mais antiga classe de antidiabéticos orais, reduzem
a A1c de 1 a 2%, embora a sua eficácia diminua a longo prazo. Têm
como principais efeitos adversos a hipoglicemia, mais frequente em
indivíduos susceptíveis (com idade avançada, abuso do álcool, má
nutrição ou insuficiência renal). No entanto no estudo ADVANCE, o
maior ensaio realizado em todo o mundo com mais de 11 mil participantes, em que se utilizou em mais de 92% dos doentes a gliclazida de libertação modificada o número de hipoglicemias foi pequeno e não houve ganho de peso.(16)
Os inibidores da DPP4 poder usados como fármacos de primeira
linha, face à impossibilidade da utilização da metformina, preferencialmente nos casos em que a A1c seja inferior a 7,5%. Com efeito, a
AACE deixou de prever desde 2009, o uso de SU para estes doentes.(8)
Estes fármacos atuam de forma dependente da glicemia, não se associam a hipoglicemia e são neutros em relação ao peso. A terapêutica
com iDPP4 só deve ser continuada se houver uma redução de, pelo
menos, 0,5% na HbA1c ao fim de seis meses, de acordo com as recomendações do NICE (National Institute for Clinical Excelency).(10)
De acordo com várias metanálises parecem ser seguros do ponto de
vista cardiovascular, embora não haja ainda resultados a longo prazo.
Terapêuticas de terceira linha
Caso o valor A1c persista superior ao estabelecido no fim de, pelo
menos, três meses deve ser iniciado um terceiro antidiabético oral ou
considerar a hipótese de início de insulinoterapia, de acordo com a
situação clínica. (ver algoritmo)
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Normas de orientação clínica para a terapêutica da diabetes mellitus tipo 2
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Segundo a norma, apenas se deve considerar a pioglitazona
como terapêutica de terceira linha, associada à metformina, em
doentes com marcada resistência à ação da insulina, preferencialmente nos casos com esteatohepatite não alcoólica.(21)
Devem ser respeitadas as suas contra-indicações, nomeadamente
insuficiência cardíaca, história prévia ou atual de neoplasia da bexiga(22)
ou presença de hematúria macroscópica de etiologia não conhecida,
devendo ser ainda evitada a pioglitazona em doentes com risco elevado de fraturas ou com retinopatia (pelo risco de edema macular).(23)
NOC, referiu que estas “são resumos acessíveis e facilmente apreensíveis das guidelines e, por definição, da Medicina Baseada na Evidência.
Certamente, a melhor forma dos médicos acederem a informação
actualizada e previamente “mastigada e digerida “. As NOC, ainda de
acordo com o Bastonário, “ não vão ser uma Ditadura científica, vão ser
uma facilitação científica e representar uma gestão rigorosa e de acordo
com a leges artis dos recursos em saúde ”, e será necessário permanentemente atualizá-las e “ouvir os profissionais no terreno“. (Referencia
Bibliográfica(24).) De facto, e de acordo com Woolf SH et al, as normas clínicas produzidas por/para governantes ou “pagadores”, de forma a
controlar custos exponenciais em Saúde, podem constituir políticas de
responsabilização pública, mas poderão ser também, por outro lado,
sentidas como uma invasão à autonomia dos médicos e doentes. Os clínicos não podem ser, de forma alguma, meros seguidores de normas,
nem estas podem ser tidas como “livros de receitas”, tendo em conta a
complexidade e heterogeneidade das situações clínicas.(25) Aqui fica o
nosso contributo para essa discussão.
Insulinoterapia
Segundo a NOC, apenas se deve considerar a prescrição de insulina quando o controlo metabólico permanecer ou se tornar inadequado em pessoas com diabetes tipo 2 a efetuar terapêutica antidiabética oral dupla ou tripla.(6) Apesar da omissão na redação da dita norma,
mas presente na norma de insulinoterapia, realça-se que há determinados casos em que a insulinoterapia deve ser iniciada independentemente da terapêutica prévia ou em curso, nomeadamente nas complicações agudas da diabetes, acompanhadas ou não de cetose.
Quando se inicia insulinoterapia com NPH ou análogo lento à noite,
deve manter-se, de acordo com a norma, a terapêutica antidiabética
oral em curso (metformina, SU, glinida, acarbose, glitazona ou iDDP4),
revendo-se a continuidade da terapêutica com SU se ocorrer hipoglicemia. Quando se iniciar insulinoterapia com pré-mistura ou com insulina
basal mais bólus, devem ser mantidas(os): a metformina; os iDPP4,
que têm indicação para associação à insulinoterapia; inicialmente a SU,
mas rever e descontinuar caso ocorra hipoglicemia; a pioglitazona se
houve boa resposta glicémica prévia e ausência de efeitos adversos.
Maria João Matos
Davide Carvalho
Bibliografia
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Conclusões
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Study of Diabetes. Diabetologia 2009; 52: 17-30.
A NOC consignada ao tratamento farmacológico da DM2 reconhece
a necessidade da instituição de terapêutica medicamentosa no
momento do diagnóstico, a par das modificações do estilo de vida, com
metformina, a menos que haja contra-indicação ou intolerância ao fármaco. Como terapêutica de segunda linha, estarão recomendadas, em
princípio, as sulfonilureias, dado serem fármacos bem validados, comprovadamente eficazes e com custos menores comparativamente a
outras classes farmacológicas, devendo ser preferidas as sulfonilureias
menos associadas a hipoglicemias e com maior segurança cardiovascular. Os iDPP4 deverão ser considerados em detrimento das sulfonilureias em doentes com risco significativo de hipoglicemias ou com
condições sociais especiais ou nos idosos. A pioglitazona, deverá ser, à
partida, segundo a norma, considerada um fármaco de terceira linha,
dado o perfil de efeitos laterais a que tem sido associada, sendo necessário respeitar escrupulosamente as suas contraindicações. Terá vantagem em casos de marcada insulinorresistência e esteatohepatite não
alcoólica. Apesar da reconhecida importância, para os doentes e clínicos, da existência de normas orientadoras, é fundamental reconhecer
que: os efeitos metabólicos, perfil de efeitos adversos, indicações,
contraindicações e interacções de cada fármaco devem ser conhecidos
e respeitados por quem prescreve; o objetivo primordial no tratamento
do doente diabético é a redução das complicações associadas à doença
e, assim, da morbimortalidade, pelo que os alvos terapêuticos e as
opções farmacológicas devem ser individualizados.
O Bastonário da Ordem dos Médicos, ao pronunciar-se sobre as
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Anexo I
Algoritmo clínico/Árvore de decisão
1) Se intolerância ou contraindicação para metformina e se HbA1c>7,5%
2) Se intolerância ou contraindicação para metformina e se HbA1c≤7,5% ou risco de hipoglicemia
Anexo II
Antidiabéticos orais
mecanismo de ação,
vantagens
e contraindicações
(adaptado de Longo Harrison’s
Principles of Internal Medicine,
18th Edition, 2011, pp2996)
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