unesc – universidade do extremo sul catarinense incidência de

UNESC – UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE
INCIDÊNCIA DE HIPER E HIPOTIREOIDISMO EM MULHERES COM IDADE
SUPERIOR A VINTE ANOS, ATRAVÉS DE EXAMES REALIZADOS EM UM
LABORATÓRIO DE APOIO NA CIDADE DE CRICIÚMA – SC.
ACADÊMICO: RENAN GRIJÓ BÚRIGO
ORIENTADOR: SÍLVIO ÁVILA JR
CRICIÚMA, JULHO/2009
Resumo
Hipertireoidismo e hipotireoidismo são disfunções da glândula tireóide que
acometem uma grande parte da população, principalmente mulheres. O
hipertireoidismo é caracterizado como um aumento dos níveis séricos de T4L e
TSH. O hipotireoidismo é clinicamente descrito como sendo o contrário,
diminuição do T4L e TSH.
Foram avaliados 2400 laudos de mulheres acima de 20 anos de idade que
realizaram os exames de TSH e T4L em um laboratório de apoio.
Foi obtido uma prevalência de 15,08% de hipertireoidismo e 8% de
hipotireoidismo nos dois anos de pesquisa juntos. A maior quantidade de casos
por faixa etária de hipertireoidismo foi obtida em 2007, na faixa etária entre 41 e
50 anos, com 59 casos.
A maior quantidade de hipertireoidismo foi obtida na faixa etária de 51 a 60
anos, com 94 casos. Já em relação ao hipotireoidismo, foi verificado 51 casos nas
faixas etárias de 41 a 50 e 51 a 60 anos.
Palavras chave: hipertireoidismo, hipotireoidismo, TSH, T4L.
2
Introdução
A glândula tireóide é uma das maiores glândulas endócrinas do corpo
humano, localizando-se logo abaixo da laringe e tem, em média, de 15 a 20g na
população adulta americana (1,2). Esta é uma glândula bem vascularizada,
obtendo entorno de 4 a 6 mL/min/g de sangue. Os principais hormônios
sintetizados e secretados pela tireóide são: tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) (1).
Dos hormônios metabolicamente ativos secretados pela tireóide, cerca de
93% destes é a tiroxina e 7% consiste na triiodotironina. Porém, quase todo T4 é
convertido a T3 nos tecidos, sendo os dois de suma importância, apesar da
grande diferença na concentração plasmática dos mesmos (2,3). Estes hormônios
tireóideos (T3 e T4), são responsáveis por regular inúmeras funções metabólicas
como: efeito sobre o consumo de O2; efeito no metabolismo de lipídios e
carboidratos; efeito no metabolismo basal; no sono; efeito nos sistemas
cardiovascular, respiratório, digestivo, nervoso, sexual e de crescimento, sendo
estes essenciais para homeostase (4).
A liberação dos hormônios da tireóide faz parte do eixo tireoídeo que pode
ser considerado como um exemplo clássico de “feedback”. Inicia-se a partir da
liberação do hormônio de liberação da tireotropina (TRH) pelo hipotálamo. O TRH
estimula a liberação do hormônio tireoestimulante (TSH), pela hipófise anterior,
localizada no córtex cerebral. O TSH, atuando na tireóide, estimula a síntese e
liberação dos hormônios tireóideos, T3 e T4. Na corrente sanguínea, estes
hormônios fazem um “feedback” negativo, diminuindo as concentrações séricas de
TSH e TRH. Com o TSH e o TRH diminuídos, reduz conseqüentemente a
liberação de T3 e T4 pela tireóide (5, 2, 6).
Tirotoxicose é um termo utilizado para denominar uma síndrome clínica
decorrente do aumento da concentração de hormônios tireóideos na forma livre,
não ligados a seus carregadores sanguíneos, não necessariamente devido a um
aumento da hiperfunção da glândula tireóide. Já o hipertireoidismo se refere a um
aumento da quantidade de hormônios tireóideos devido a uma hiperfunção da
tireóide (3,7). Porém, segundo Cooper (2003), a diferença entre hipertireoidismo e
3
tirotoxicose é divergente perante diferentes autores. Desta forma, neste trabalho
será utilizado a nomenclatura hipertireoidismo por simples preferência do autor (8).
Há também grande divergência em relação á prevalência desta patologia na
população em geral. Segundo Prado; Valle; Ramos (2003), a prevalência
encontra-se perto de 0,2% a 0,5%. Já Guedes; Moreira; Benchimol (2006) afirma
que 1% da população em geral possui hipertireoidismo. Tunbridge et al. (1977),
afirmou que houve uma prevalência de hipertireoidismo de 0,5% em uma
população feminina britânica.
O hipertireoidismo pode ser causado por diversos fatores. O mais comum,
com cerca de 65% dos casos, é o bócio difuso tóxico (Basedow-Graves),
caracterizado como uma doença auto-imune na qual uma imunoglobulina se liga
nos receptores de TSH (TSHR) da glândula tireóidea. A doença de Plummer
representa cerca de 15% a 20% de todos os casos de hipertireoidismo. Esta
doença caracteriza-se por bócio uninodular tóxico, muitas vezes causado por
mutações no TSHR (7,11).
Outros fatores podem ser causa de hiper, porém com menor prevalência na
população. Estas causas podem ser: neoplasias; tireoidite infecciosa; ação da
amiodarona; resistência hipofisiária aos hormônios tireóideos, dentre outras
menos relevantes (3).
O aumento dos hormônios tireóideos causa diversos sintomas e sinais,
posto que, hormônios tireóideos influenciam diversas atividades metabólicas.
Estes sintomas e sinais podem ser observados, na maioria dos casos, na pele, no
sistema cardiovascular, sistema nervoso, nos olhos, no sistema respiratório,no
sistema muscular e no metabolismo de proteínas, lipídeos e carboidratos (1,5).
Hipotireoidismo é considerado uma síndrome resultante da diminuição dos
níveis circulantes dos hormônios tireóideos, sendo esta a alteração mais freqüente
de todas as funções da tireóide (3,4). Esta patologia possui uma prevalência de
0,6% a 5,9% em mulheres e cerca de 0,5% a 1% na população adulta total,
segundo Coronho (2001). Wilson (1998) afirma que cerca de 2% da população
feminina
norte
americana
e
0,2%
da
população
masculina
possuem
hipotireoidismo.
4
Esta doença é mais comumente causada pela síndrome de Hashimoto,
tireoidite auto-imune (11). Porém, não menos importante é o hipotireoidismo por
falta do consumo de iodo, muito encontrado em diferentes países do globo (5).
Tratamento da doença de Graves com radiodo, tireoidite subaguda,
medicamentos
(drogas
antitiróideas),
hipotireoidismo
central
(hipofisiário/hipotalâmico) e defeitos congênitos são outros exemplos de
complicações ou tratamentos que podem levar ao hipotireoidismo (12).
Os sintomas desta doença, segundo Wilson (1998), são de fraqueza em
99% dos pacientes, em 97%, pele seca e engrossamento, em 91% dos casos de
hipotireoidismo, pacientes possuem sintomas de letargia e lentidão ao falar.
Menos freqüentes são outros sintomas como: perda de cabelos, anorexia,
constipação e irritabilidade.
Conforme Xavier; Albuquerque; Barros (2006), além da avaliação clínica do
paciente, exames de TSH sérico e T4 livre são essências para um diagnóstico de
hiper ou hipotireoidismo. Porém, para um complemento, pode-se utilizar exame de
T3 livre, para auxílio apenas, tendo em vista que o T3 não é utilizado para
diagnóstico.
5
Materiais e Métodos
O trabalho foi realizado por meio da análise de 2.400 laudos de exames de
TSH e T4 livre, realizados em um laboratório de apoio na cidade de Criciúma,
Santa Catarina, no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2007. Foram
analisadas as primeiras 100 amostras mensais, tendo sido avaliadas apenas
mulheres com idade superior a 20 anos. Foram escolhidas mulheres acima de
vinte anos para que houvesse a garantia de maturidade hormonal plena.
Foi pesquisada apenas a população feminina, pois o índice de realização
de exames de T4L e TSH por homens é irrisório, podendo assim interferir
negativamente no resultado final deste trabalho.
Foram utilizados valores de referência conforme o especificado pelo kit
utilizado pelo laboratório de apoio. Foi utilizada quimiluminescência realizada no
aparelho Advia Centaur. Para TSH, normal entre 0,4 a 5,6 µUI/mL e, para T4L, 0,7
a 1,48 mg/dL. Acima ou abaixo destes valores foi considerado hipertireoidismo ou
hipotireoidismo, respectivamente. Foi utilizado como marcador principal o T4L,
porém, valores alterados apenas do TSH para acima ou para baixo dos valores de
referência, foram considerados como hiper ou hipotireoidismo e também entraram
para a contagem estatística.
6
Resultados
Conforme a tabela 1, nos dois anos juntos (2006 e 2007) obteve-se 362
casos de hipertireoidismo e 192 de hipotireoidismo. Isto representa uma
prevalência de 15,08% e 8,00%, respectivamente.
Separando-se esses
números
por
ano, obteve-se 174 casos
de
hipertireoidismo no primeiro ano de pesquisa e 188 no segundo, representando
uma prevalência 14,50% em 2006 e 15,66% em 2007. Já nos casos de
hipotireoidismo, em 2006 houve 102 casos, equivalente a uma prevalência de
8,50%. Em 2007 observou-se 90 casos, representando 7,50% (Tabela 1).
Avaliando a porcentagem de casos mensais de hipertireoidismo, houve a
maior quantidade em Jan/07 – 25%, Jul/06 – 23%, Jul/07 – 19%, Dez/06 e
Maio/07 – 18%. Os meses com menores quantidades de casos foram: Ago/06 –
8%; Abril/06 e Maio/06 – 10%; Jan/06, Set/06, Set/07 e Out/07 – 12% (Gráfico 1).
Em relação ao hipotireoidismo, os meses com maiores prevalências foram:
Ago/06 e Dez/07 – 13%; Jan/06 – 12%; Dez/06 e Fev/07 – 11%. Os meses com
menores índices de hipotireoidismo foram Set/07 – 3%, Fev/06, Set/06 e Ago/07 –
5%, Out/06, Jan/07 e Nov/07 – 6% (Gráfico 2).
A faixa etária com maior número de casos de hipertireoidismo em 2006 é a
de 51 – 60 anos. Em 2007, o maior valor foi encontrado na faixa etária entre 41 –
50 anos. Também na faixa etária de 41 – 50 anos, foi encontrado o maior número
de casos de hipotireoidismo durante o período de 2006. Em 2007, o maior número
de casos de hipotireoidismo ficou empatado nas faixas etárias de 51 – 60 e
maiores que 60 anos (Tabela 2).
No gráfico 7, os terceiros trimestres dos dois anos ficaram praticamente
empatados com prevalência de 14,33% e 14,67% de hipertireoidismo. Já no
gráfico 8, o quarto trimestre dos dois anos ficaram empatados com prevalência de
8,67% de hipotireoidismo.
7
Discussão
Os resultados obtidos, na tabela 1, demonstram que houve uma grande
divergência entre a literatura e os resultados deste trabalho. Segundo a literatura,
a média de hipertireoidismo em uma população feminina encontra-se em torno de
1,00% (9). Apesar disto, foi encontrado uma prevalência de 15,08% de incidência
para esta patologia. Isto provavelmente deve-se a grande poluição de metais
pesados na região e a um excesso de consumo de iodo pela população estudada,
ou alta ocorrência de indivíduos em monitoramento.
A presença de metais pesados pode ser um fator desencadeador de varias
patologias, dentre as mesmas o câncer. A região onde o estudo foi desenvolvido é
conhecida historicamente pela exploração do carvão, fato este que pode ser
determinante para a maior exposição da população a altos níveis de metais
pesados, mais especificamente o Chumbo. Este é parte constituinte do carvão
mineral e pode acarretar em problemas tireóideos (14). Esta maior exposição da
população estudada ao Chumbo pode, portanto, acarretar em disfunções da
tireóide levando aos altos níveis de ocorrências aqui encontrados (15).
Conforme Singh et el. (2000), o chumbo pode aumentar a liberação do
hormônio TSH, porém, este mesmo estudo não comprovou o aumento da síntese
e liberação de T3 e T4. Isto confirma a provável hipótese de que o chumbo
encontrado na poluição pelo carvão pode ser fator desencadeador de uma maior
prevalência de hipertireoidismo na região estudada. Porém, é necessário mais
estudos para uma comprovação dos fatos aqui levantados.
Em relação ao hipotireoidismo, a literatura afirma que a prevalência média é
de até 5,90% (4), encontrando-se assim próximo aos 8,00% obtidos neste
trabalho. Apesar de haver tido uma diferença de 2 pontos percentuais em relação
a literatura, esta diferença é insignificante, tendo em vista o tipo de amostragem
escolhida.
Já era esperado que houvesse uma pequena variação, visto que foram
analisados exames laboratoriais realizados entre o período de 2006 e 2007 e,
8
desta forma, pode haver amostras repetidas (de controle de tratamento de
doenças). Sendo assim, este trabalho não representa uma fiel prevalência da
população feminina de Criciúma, mas prevalência entre todas as pacientes que
realizaram os exames de TSH e T4L no laboratório de apoio durante o período.
Foi percebido que houve um aumento nos casos de hipertireoidismo de
2006 para 2007 e um decréscimo nos casos de hipotireoidismo. Porém, não foi
achado nenhuma explicação plausível para este fato.
Analisando o gráfico 1, pode-se dizer que houve uma relação entre os
meses e a incidência de hipertireoidismo, sendo mais significativo o mês de Julho
(aumentado em relação aos outros) e Setembro, que mostraram o mesmo índice
de 12%. Possivelmente, encontrou-se maior prevalência neste mês, pois é um dos
meses com menor índice pluviométrico do ano, sendo que, desta forma, a
poluição pode espalhar-se pelo ar mais facilmente (16). Isto se observa no gráfico
3, pois demonstra que a prevalência dos dois anos no terceiro trimestre ficou
praticamente a mesma.
O gráfico 2 não mostrou nenhuma relação periódica de números de casos
versus mês.
Analisando a tabela 2, percebe-se que em 2007 a faixa etária com maior
índice de hipertireoidismo foi a de 41 a 50 anos. Isto deve-se por ser a idade
média de descobrimento desta patologia (13). Em 2006, nesta mesma faixa etária
houve a maior incidência de hipotireoidismo, comprovando a mesma teoria.
No gráfico 3 e 4 percebe-se, inclusive, que não houve nenhuma
periodicidade ou relação entre as estações do ano e a prevalência de hiper ou
hipotireoidismo.
Pode ainda ser estudado se realmente esta variação observada em relação
ao hipertireoidismo foi devido ao excesso de consumo de iodo, a herança genética
da população regional ou se a poluição pelo carvão (Chumbo) poderia aumentar a
prevalência desta doença na região de Criciúma.
Esta não é uma prevalência da cidade de Criciúma, porém demonstra
perfeitamente que há um grande aumento em relação aos casos de
9
hipertireoidismo, necessitando assim, mais estudos científicos para comprovar e
ratificar os resultados obtidos neste trabalho.
10
Referências
1. WILSON, Jean D. Willians textbook of endocrinology. 9. ed Philadelphia: W.
B. Saunders Company, 1998. p. 390-490.
2. GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 10. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 802-804.
3. WAJCHENBERG, Bernardo Leo. Tratado de endocrinologia clínica. São
Paulo: Roca, 1992. p. 295-398.
4. CORONHO, Victor. Tratado de endocrinologia e cirurgia endócrina. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. p. 356-425.
5. HARRISON, Tinsley Randolph; BRAUNWALD, Eugene. Medicina interna.
16. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2006. 2v. p. 2208-2211.
6. LODISH, Harvey F. Biologia celular e molecular. 4. ed Porto Alegre: Artmed,
2002. p. 856-857.
7. PRADO, Felício Cintra do; VALLE, José Ribeiro do; RAMOS, Jairo de
Almeida. Atualização terapêutica: manual prático de diagnóstico e
tratamento. 21.ed. São Paulo: Artmed, 2003. p. 359-365.
8. COOPER, David S. Hyperthyroidism. The Lancet, v.362, n.9382, p.459-468,
2003.
9. GUEDES, Erika Paniago; MOREIRA, Rodrigo Oliveira; BENCHIMOL,
Alexander Koglin. Endocrinologia. Rio de Janeiro: Rubio, 2006. p. 159-182.
11
10. TUNBRIDGE, WM; Evered, DC; Hall, R; et al. The spectrum of thyroid
disease in the community:the Whickham survey. Clin Endocrinol (Oxf), v.7,
p. 481-493, 1977.
11. AACE Thyroid Task Force. American association of clinical endocrinologists
medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of
hypertyroidism and hypotyroidism. Endocrin Pract, v.8, n.6, p.457-465,
2002.
12. MCDERMOTT, Michael T. Segredos em endocrinologia. Porto Alegre: Artes
médicas, 1997. p. 208-211.
13. XAVIER, Ricardo M; ALBUQUERQUE, Galton de C.; BARROS, Elvino.
Laboratório na prática clínica: consulta rápida. Porto Alegre: Artmed, 2006.
p. 207-214.
14. SINGH B, CHANDRAN V, BANDHU HK et al. Impact of lead exposure on
pituitary-thyroid axis in humans. Biometals, v.13, n.2, p.187-192, 2000.
15. Relatório de classificação de resíduos mina Barro Branco. Indústria
carbonífera Rio Deserto Ltda. Divisão laboratório. Março 2006.
16. Relatório de índice pluviométrico de 2006/2007. EPAGRI – SC, Urusanga.
Junho 2009.
12
Anexos
Tabela 1 – Número de casos positivos e percentagem, anual e bi-anual, de hiper e hipotireoidismo,
em um total de 2400 amostras.
2006
2007
Total (2006/2007)
Doença
n casos
%
n casos
%
n casos
%
Hiper
174
14,50
188
15,66
362
15,08
Hipo
102
8,50
90
7,50
192
8,00
PREVALÊNCIA DE HIPERTIREOIDISMO MÊS A MÊS NO PERÍODO DE 2006/2007
25
20
15
10
25
23
17
12
15
17
15
10
10
17
18
15
12
19
18
15
15
15
16
13
12
12
13
8
5
0
JA
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7
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7
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7
D
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7
% DE CASOS
EM 100 AMOSTRAS/MÊS
30
MESES
13
Figura 1 – Porcentagem de casos positivos de Hipertireoidismo mês a mês durante o período de
2006/2007, visto que foram analisados 100 laudos mensais.
PREVALÊNCIA DE HIPOTIREOIDISMO MÊS A MÊS NO PERÍODO DE 2006/2007
14
8
6
11
10
10
13
7
8
9
9
7
5
11
5
8
6
6
7
8
8
8
7
5
4
6
3
2
0
JA
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/0
FE 6
V.
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M
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M
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JU 6
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6
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6
D
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JA 6
N.
/0
FE 7
V.
/0
7
M
AR
.
/
AB 07
R
IL
. /0
M
AI 7
O
./0
JU 7
N.
/0
7
JU
L.
/0
AG 7
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SE 7
T.
/0
7
O
U
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/0
7
N
O
V.
/0
7
D
EZ
./ 0
7
% DE CASOS EM
100 AMOSTRAS/MËS
12
13
12
MESES
Figura 2 – Porcentagem de casos positivos de Hipotireoidismo mês a mês durante o período de
2006/2007, visto que foram analisados 100 laudos mensais.
Tabela 2 – Número de casos positivos de hiper e hipotireoidismo, durante o período de 2006 e
2007, separados por faixa etária.
Hipertireoidismo
Idade
20 - 30
31 – 40
41 – 50
51 – 60
>60
Número de casos
2006 2007 Total
19
28
47
26
33
59
35
59
94
50
37
87
44
31
75
Hipotireoidismo
Idade
20 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
>60
Número de casos
2006
2007
Total
9
5
14
15
21
36
33
18
51
28
23
51
17
23
40
14
PREVALÊNCIA HIPERTIREOIDISMO NO PERÍODO DE 2006/2007
20,00
18,33
18,00
% DE CASOS
16,00
17,33
16,00
14,67
14,67
14,33
14,00
13,67
11,67
12,00
2006
10,00
2007
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
1
2
3
4
TRIMESTRES
Figura 3 – Comparação trimestral da porcentagem da prevalência de hipertireoidismo em uma
amostragem de 2400 laudos, durante o período de 2006/2007.
PREVALÊNCIA DE HIPOTIREOIDISMO NO PERÍODO DE 2006/2007
10,00
9,00
9,00
8,00
% DE CASOS
9,00
8,33
8,67
8,67
7,67
7,33
7,00
6,00
2006
5,33
5,00
2007
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
1
2
3
4
TRIMESTRES
Figura 4 – Comparação trimestral da porcentagem da prevalência de hipotireoidismo em uma
amostragem de 2400 laudos, durante o período de 2006/2007.
15