22. UNIGRANRIO - Paulo Matozinhos

UNIGRANRIO
ANATOMIA HUMANA
IVANDRO WEILER
ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
Enxerto de Tecido Conectivo Subepitelial do Palato. Considerações Anatômicas
para Cirurgiões.
O procedimento de tecido conectivo subepitelial tem ganho grande aceitação.
Nesta técnica é utilizado tecido doador retirado do palato duro. O palato dura é
composto pelo processo palatino do osso maxilar e processo horizontal do osso
palatino. A abóbada palatina pode ser alta em palatos em forma de U ou achatada em
palatos largos. Na região da raiz mesial do primeiro molar é que se encontra a maior
espessura de tecido.
Na junção das partes verticais e horizontal do palato na terceiro molar localizam-se
os forames palatino maior e palatino menor e as respectivas artérias e nervos que
emergem pêlos forames e segue para a região anterior em um sulco ósseo. O feixe
nervoso está localizado apicalmente de 7 a 17mm da junção esmalte cemento de prémolares e molares. Através da palpação o cirurgião determina a localização do sulco
ósseo que é o limite apical da incisão. Quanto mais alta for a abóbada palatina maior
será a distância da junção esmalte cemento para o feixe vasculonervoso e mais
segura será a retirada de tecido na região entre o canino e o terceiro molar. Na região
entre os caninos corre-se o risco de atingir a artéria e o nervo palatino maior
provocando parestesias, anestesias e hemorragias. Caso ocorra hemorragia as
seguintes ações devem ser tomadas:
- Injeção local de anestésico com vaso constritor e compressão da área pôr
5minutos
- Realização de uma ou mais suturas próximas ao sítio de sangramento
- Exposição do vaso através de elevação do retalho e o vaso é ligado.
O tecido retirado do palato profundo e normal mede de 5 a 7mm de altura e a
distância do limite superior do tecido doador e as estruturas neurovasculares do
palato e de 4 a 7mm em um palato profundo
O conhecimento de anatomia da região e essencial para se evitar injúrias as
estruturas neurovasculares.
- lado contra-lateral pode ser usado
- o tecido mais espesso pode ser retirado na altura dos pré-molares.
- O palato profundo oferece uma quantidade maior de tecido.
A abóbada palatina é a distância entre a divisão do palato duro com o palato mole até
a junção cemento-esmalte do primeiro molar.
Aumento Vertical do Rebordo: Qual é o Limite?
Muitos pacientes que se apresentam para o tratamento com implantes osseointegrados
não tem tecido suficiente, altura e largura, que deve ser de 7mm de comprimento e de 6mm
de diâmetro para atender as exigências técnicas e estéticas.
Há várias técnicas para aumento vertical do rebordo tais como enxerto ósseo autôgeno
extra bucal, que causam problemas associados a hospitalização e estado mórbido do
paciente. Alguns acidentes anatômicos são os limites verticais para a terapia com implantes
entre eles o levantamento do seio maxilar que necessita de uma avaliação clínica maior, a
lateralização do nervo alveolar inferior que pode provocar dano temporário ou permanente
ao nervo. A regeneração tecidual guiada foi usado para se conseguir ganho ósseo envolta
de implantes localizados em alvéolos de extração recente em diescência ou superfície de
implantes fenestrada e em tratamento de defeito angular numa situação de periimplantite.
Sabemos que uma área de tecido ósseo isolada do tecido conjuntivo e do epitelial através
de uma membrana de politetrafluorrtileno expandida e com espaço entre a superfície óssea
e a membrana é passível de formação óssea; o problema é que a membrama não suporta o
colapso da pressão do tecido conjuntivo e epitelial o que limita o potencial regenerativo da
membrana.
Membranas com reforço de titânio e fixadas com parafusos se mostram eficientes tanto em
estudos experimentais e clínicos. Simon et.al conseguiram um ganho vertical de 3 a 4mm
em seus estudos em cinco pacientes.
O objetivo deste estudo e mostrar a possibilidade de um ganho vertical de mais de 4mm
de osso.
Seis pacientes entre 40 a 52 anos parcialmente edêntulos foram usados para este
estudo, todos estavam conscientes do objetivo e dos procedimentos a serem realizados.
Incisão foi feita na crista do rebordo seguindo intrasulcularmente e anteriormente ao
ângulo da linha mesial do dente adjacente, na distal foi feita uma incisão relaxante 7 a 8mm
distante da porção distal proposta para a membrana. Pela lingual foi feita incisão
intrasulcular através de três dentes para mesial e uma incisão relaxante de 3 a 4mm foi
usada pôr distal. Na porção apical do retalho foi feita um retalho mucoperiostal de mesial a
distal. Este tipo de retalho deixa a borda do retalho livre de tenção permitindo um completo
recobrimento da membrana. Na maxila é feita uma incisão na crista do rebordo e duas
relaxantes. Após uma incisão mucoperistal é feita na porção apical do retalho.
Quatorze implantes foram colocados de modo que ficassem 3 a 7mm acima da crista do
rebordo. Antes da colocação dos implantes foram feitas perfurações no osso cortical. Os
implantes foram medidos com sonda periodontal do alto do parafuso até a região do periimplante da crista do rebordo na mesial e na distal. Durante a perfuração do leito as
partículas ósseas foram aspiradas e armazenadas em um coletor de osso e foram usadas
posteriormente para preenchimento de espaços. As membranas com reforço de titânio fora
adaptadas de modo que ficasse um espaço entre mais ou menos de 4mm entre o defeito
ósseo e a superfície da membrana que foi fixada com parafuso com parafuso de fixação
Menfix. Suturas de colchão horizontal com pontos U foram usadas alternando com suturas
simples.
Após doze meses as membranas foram removidas e os pilares de retenção conectados,
o que se encontrou abaixo da membrana foi tecido regenerado. Um paciente a parte mais
coronal tinha 1mm de tecido conjuntivo fibroso. Nos outros pacientes o tecido encontrado foi
tecido ósseo.
Todos os pacientes tiveram uma regeneração média de rebordo de 4.95mm em u
paciente o ganho foi de mais ou menos 7mm.
A GTR mostrou-se eficaz para aumentar verticalmente o rebordo ósseo cortical plano
usando uma membrana reforçada com titânio.
Alguns requisitos devem ser respeitados: a membrana deve permanecer coberta e
estabilizada pôr um ano sem sofrer tensão dos tecidos, osso autógeno deve ser usado,
perfurações no osso cortical receptor devem ser feitas e uma sutura de colchão com pontos
em U devem ser usadas para criar duas superfícies de contato nos últimos três milímetros.
.
Modificação no Procedimento no Levantamento de Seio no Septo do Antro
Maxilar
Desde de 1980 a abordagem do seio maxilar através de osteotomia lateral vem
sendo modificada, devido a dificuldades em encontradas quando existe um ou
mais septos no assoalho do seio maxilar, que às vezes dividem o seio em duas ou
três cavidades. Este septo pode ser muito afiado o que provoca rompimento da
membrana no momento do deslocamento.
Uma técnica que permite o adequado deslocamento da membrana do seio e
potencial enxerto ósseo é descrita. Uma incisão na crista do rebordo de 2 a 3mm é
feita seguida de duas incisões relaxantes para área anterior ao seio e na distal na
região da tuberosidade. O retalho mucoperiostal e rebatido o que permite
juntamente com os exames radiográficos a localização do septo. Após a
localização do seio duas janelas ósseas trabeculizadas são abertas e levantadas
cuidadosamente e a ponta aguda do septo é reduzida. Depois da colocação do
enxerto é necessário a colocação de uma membrana de proteção e o retalho é
reposicionado e suturado com fio não reabsorvível.
A presença do septo deve ser diagnosticada antes do inicio da cirurgia, através
de radiografias, tomografias, deste de percussão suava com instrumental rombo.
Reposicionamento do Nervo Alveolar Inferior em Conjunção com o
Posicionamento de Implantes Osseointegrados: Relato de um caso.
A atrofia do rebordo alveolar em pacientes com próteses mucosuportadas pode
progredir ao ponto que comprometa a estética, fonética e a função. Várias técnicas
cirúrgicas tem sido sugeridas: enxerto com osso, com cartilagem e com
hidroxiapatita; vestibuloplastia e osteotomias. O sucesso destas técnicas é
duvidoso e a prótese continua a ser mucosuportada o que leva novamente a
atrofia do rebordo. Várias destas técnicas podem ocasionar mais trauma para o
NAI do que fazer somente procedimentos de implantes.
O reposicionamento tem sido usado para baixar o perfil do nervo mentoniano
juntamente com vestibuloplastia. Distúrbios sensoriais podem resultar destes
procedimentos. Alguns autores sugerem uma neuropraxia para que o pós
operatório seja mais confortável em procedimentos relacionados a vestibuloplastia.
O procedimento de implantes endósseos submersos na região posterior em
conjunto com o deslocamento do NAI para permitir uma altura óssea adequada
não tem sido relatados. Um caso de implantes na região bilateral posterior de
mandíbula é relatado.
Uma mulher de 60 anos de idade usava uma prótese parcial inferior há 18
anos, com reabsorção severa do rebordo sem altura suficiente para a colocação
de implantes. Foi sugerido para a paciente colocação de implantes com
reposicionamento do NAI e posterior confecção de uma prótese fixa 4 meses
após.
Após a cirurgia a paciente teve um retorno subjetivo das funções sensorias em
cinco semanas.
Se o nervo não for esticado de mais tem maior possibilidade de voltar a
função normal. Samit mostrou que com uma manipulação mínima a função mínima
ao estado pré operatório. A capacidade regenerativa do nervo periférico e maior
em jovens. O risco de déficit sensorial permanente é sempre presente quando o
nervo periférico é perturbado no seu leito fisiológico. Mesmo minimamente
manipulado, os nervos não retornam a função de 100% de sua capacidade devido
a dilaceração da vascularização perineural ou dos próprios tecidos ou combinação
de ambos.
Hemorragia do Assoalho da Boca Resultante de uma Perfuração Lingual
Durante o Posicionamento de Implantes: Um Relatório Clínico.
A cirurgia para colocação de implantes na região anterior é considerada fácil e
pôr isso é a ideal para ser feita pôr cirurgiões inexperientes durante a curva de
aprendizagem. Mas esse tipo de cirurgia pode ocasionar severas complicações
inclusive com ameaça de vida para o paciente, devido a uma severa hemorragia
no assoalho da boca com formação de hematoma, elevação da língua e obstrução
das vias aéreas superiores. Neste artigo são relatados dois casos de hemorragia.
Um ocorre seis horas após a cirurgia, quando a paciente retornou a clínica com
dificuldade respiratória e inabilidade para engolir causada pela elevação da língua.
A paciente foi entubada e o ferimento foi reaberto e um grande coágulo da região
do assoalho da boca foi removido, em seguida uma hemostasia foi feita na região
de canino através da colocação de celulose hemostática, fibrina e compressas de
gaze. A paciente foi encaminhada para a UTI e devidamente medicada. Durante a
cirurgia de colocação dos implantes não foi percebido nenhum sangramento
anormal.
No segundo caso a hemorragia ocorreu durante a instalação dos implantes
quando um grande inchaço ocorreu no assoalho da boca causando a elevação da
língua contra o palato e prejudicando a visualização do campo de trabalho. Um
instrumental rombo foi usado para a remoção do coágulo quando o córtex lingual
foi localizado. A artéria profundamente localizada não permitia que fosse feita a
sutura. Foram aplicadas compressas de Trompotab e compressão digital, após
cinco minutos a hemorragia foi estancada foi continuada com uma mudança de
angulação dos implantes.
Nos dois casos não houve sangramento no leito de perfuração o que leva a
crer que a artéria alveolar inferior não está envolvida e sim um ramo da artéria
sublingual ou da artéria facial que está em íntimo contato com o periósteo lingual.
Exames pré operatório com radiografia panorâmica e radiografia lateral de
crânio não são seguros para evitar este contratempo. O que devemos fazer é
solicitar tomografia computadorizada ou melhor fazer o deslocamento do retalho
lingual e verificar através de sondagem a existência de uma depressão na face
lingual da mandíbula. Outro recurso que pode ser usado é verificar as brocas de
perfuração para ver a presença de fragmentos de tecido mole(periósteo lingual).
Um Estudo Anatômico dos Relacionamentos de Implantes e Feixe
Neurovasculare Mentoniano.
O nervo alveolar inferior se divide em dois ramos na altura do forame mentoniano.
O feixe incisivo que segue no canal mandibular e o feixe mentonianio existe no
forame mentoniano.
O implante mais distal dos cinco ou seis colocados entre os forames deve ficar
o mais distal possível para que o cantilever distal possa ser o maior possível sem
prejudicar a biomecânica. O limita distal do implante é a alça do forame
mentoniano.
Em estudos radiográficos e em mandíbulas secas, feitos por diversos autores
o tamanho da alça variou de 3.18 a 3.45mm, 5mm, 6.95mm, 6 a 7mm.
O estudo deste artigo é de 24 cadáveres, com total de 48 amostras.
Radiografias foram tiradas e 3 dentistas examinaram a distância do bordo mesial
do forame mentoniano ao bordo mesial da alça radiográfica os resultados foram
anotados Nos estudos a distância média foi de 2.5mm para pacientes dentados e
de 0.6mm para pacientes desdentados.
A lesão no feixe nervoso mentoniano pode ser evitada deixando-se a porção
mais distal do implante a 1mm de distancia da borda anterior do forame
mentoniano. A medida da espessura do osso lateral na região do feixe incisivo do
nervo alveolar inferior é de 2mm anterior ao forame mentoniano e é de 2.3mm em
dentados e de 1.9mm em desdentados.
Reconstrução de Defeitos Maxilares Alveolares com Enxerto de Sífise
Mandibular para Implantes Dentários.
A longevidade de implantes osseointegrados é bastante documentada. Um
fator essencial para o bom prognóstico é a quantidade e a qualidade óssea
disponível para a colocação de implantes que o mínimo deve ser de 5mm de
espessura e a altura vertical de 7 a 10mm.
Os defeitos da maxila são maiores que os defeitos da mandíbula. Os defeitos
da maxila são geralmente de espessura, mas existem outras limitações que são a
cavidade nasal, extensão lateral do canal incisivo e concavidades faciais. Uma
reabsorção no rebordo da parte anterior da maxila contribui para um relação
maxilo-mandibular desfavorável. O sucesso de implantes em maxilares com osso
de baixa qualidade é baixo, assim como o uso de implantes curtos.
As metodologias de correção de rebordo que podem ser usadas são: enxerto
autôgeno, técnica da membrana, materiais aloplásticos. Destes o mais seguro é o
parece ser o enxerto ósseo autôgeno. As áreas doadoras extrabucais que incluem
tíbia, calvária, crista ilíaca, costela. As áreas intrabucais são túber da maxila, arco
zigomático, processo coronóide e sífise mandibular. A sífise mandibular parece ser
mais favorável para a correção de pacientes parcialmente edêntulos. Após o
enxerto ser feito um período para a consolidação é aguardado até a colocação dos
implantes. Os enxertos intramembranosos parecem responder melhor que os
enxertos endocontrais.
Materiais e Métodos:
Onze pacientes com defeitos ósseos maxilares foram selecionados, a área
receptora foi preparada com a remoção de tecido fibroso e materiais
estranhos(material endodôntico). A área doadora que foi a sífese mentoniana foi
exposta através de um retalho mucoperiostal e o bloco de enxerto foi delineado
no tamanho do defeito a ser preenchido. O bloco foi retirado 5mm abaixo do ápice
dos incisivos e caninos e a borda inferior da mandíbula foi preservada. A área
receptora foi preenchida com o enxerto, com osso liofilizado, fosfato de cálcio
reabsorvível e coberto com uma membrana de colágeno, o retalho foi
reposicionado e suturado. O bloco foi contornado para se ajustar ao defeito da
maxila e seguro no local com fios de amarria ou parafuso de titânio, osso
esponjoso e osso liofilizado preencheram defeitos entre o enxerto e a área
receptora. Incisões no periósteo apical foram feitas e o retalho reposicionado e
suturado. Os pacientes foram avaliados 2 e 16 semanas tanto na área doadora
como receptora.
Quatro meses depois a área doadora foi reaberta e avaliada. O volume ósseo
foi medido e apresentou um ganho de 0 a 25% com relação ao dia da cirurgia.
Todos os locais estão aptos a receber implantes. Não houve complicações
severas, sete implantes foram colocados com 12mm e após quatro meses
estavam osseointegrados.
Discussão:
O osso intramembranoso reabsorve menos e vascularização mais rápido que o
osso endocondral. Outra vantagem do enxerto de mento é o fácil acesso se
comparado às outras áreas intrabucais.
As áreas extra-bucais oferecem uma quantidade maior de osso com tudo
necessitam de hospitalização quando os custos e a morbidade aumentam.
Conclusão:
As técnicas de RTG para aumento da largura óssea do rebordo, materiais
alógenos e aloplásticos produzem resultados bons. Contudo para defeitos maiores o
enxerto ósseo autôgeno tem um prognóstico mais previsível apesar da morbidade
aumentar quando áreas extra-bucais são usadas.
Influência e Sugestão de Gerenciamento Cirúrgico do Septo em
Procedimentos de levantamento de Seio.
A perda dos dentes leva a uma rebsorção do rebordo alveolar e a pneumatização
do seio maxilar, impossibilitando a colocação de implantes. Em alguns casos apenas
uma fina camada de osso separa a mucosa bucal do assoalho do seio. Várias
técnicas de levantamento de seio maxilar tem sido descrito, mas uma complicação
que pode ocorrer é a presença de um septo no assoalho do seio que dificulta a
cirurgia de levantamento de seio principalmente no momento de deslocamento da
membrana de Scheideran.
Materiais e Métodos
Quarenta e seis maxilas edêntulas de cadáver foram usadas para este estudo. Um
corte de secção horizontal foi feito no assoalho da órbita expondo o seio. Somente
elevações com mais de 2.5mm foram consideradas septos. Se o assoalho estava em
alturas diferente o mais posterior é que foi medido. Cada assoalho com septo foi
dividido em 3 porções: anterior, meio e posterior. 13(31.74%) das 41 maxilas
apresentaram septo. Onze(26.8%) exibiram 1 septo, 2 maxilas(4.9%) apresentaram 2
septos. A localização dos septos foi a seguinte: 11(76.3%) na porção anterior(regiaõ
de pré-molar); 3(19.9%) na porção mediana(região de primeiro molar); 1(6.6%) na
porção posterior(região de segundo molar). Nos maxilares com dois septos eles foram
localizados nas porções anterior e posterior. A altura média do septo foi de 7.9mm e o
mais alto foi de 17mm.
A formação do septo poderia ocorrer devido as várias fases de pneumatização do
seio maxilar. Os pré-molares ficam retidos mais tempo que os molares. Uderwood
septos que tinham canais de comunicação de vasos e nervos de um lado da cavidade
para o outro. Não há correlação da incidência de septo com os graus de atrofia do
rebordo alveolar descritos por Cawood e Hawel. A remoção do septo encontrado no
assoalho antral é recomendada. Se não removermos o septo corremos o risco de
romper a membrana de Scheneiderian, além da visualização do assoalho do seio ficar
prejudicada dificultando a colocação de um enxerto. Os septos s~so bem visualizados
em tomografia computadorizada.
Implantes Osseointegrados na Tuberosidade da Maxila. Relato de
um Caso.
A maior incidência de edentulismo é a área distal da maxila e nessa região não e
aconselhado a colocação de implantes devido a baixa qualidade óssea. Isto tem
ocasionado problemas estéticos e funcionais para nossos pacientes.
Este artigo discute a colocação de implantes na região de terceiro molar e
tuberosidade de 45 pacientes com um total de 72 implantes Branemark.
Um planejamento protético e cirúrgico é indispensável, onde o local do implante
será selecionado, analiznado sua relação com a anatomia da região, com os dentes
vizinhos e antagonistas, a qualidade e quantidade óssea bem como a qualidade e
quantidade dos tecidos moles. Mas o que segue não é uma avaliação pré operatória
mas sim importantes considerações para a instalação de implantes na tuberosidade
da maxila.
O limite posterior da tuberosidade e o processo piramidal do osso palatino. Esse
processo se estende entre a superfície póstero inferior da maxila e a superfície ántero
inferior da lâmina peterigoidéa do osso esfenóide. A porção medial contém o canal
palatino menor e seu forame e na margem anterior o canal palatino maior e seu
forame que encontra-se lingual e lateralmente à tuberosidade.
A avaliação pré operatória através de tomografias computadorizadas é mais
confiável e descreve a qualidade e a quantidade óssea e a distância entre as lâminas
corticais. E pode ser otimizada usando-se um marcador radiopaco colocado a nível da
crista óssea.
A crista do rebordo deve ser avaliada para para determinar se poderá receber o
implante diretamente ou se será necessário procetinebtos preliminares a cirurgia de
implantes ou seja se será necessário modificar o local de colocação do implante mais
para lingual. O espaço inter oclusal deve ser avaliado bem como a distância entre os
arcos.
O projeto oclusal é importante em implantes da tuberosidade, pois o carregamento
de forças deve ser diretamente no longo eixo do implante devido a magnitude das
forças musculares na região posterior da mandíbula.
Os implantes colocados em área cortical tem que Ter seu leito preparado o mais
estreito possível para permitir a inserção mas não permitir micro movimentos. A
fresagem pode ser feita mais para palatina deste que não comprometa o oclusão.
Uma inclinação de 10 ou 20 graus pode ser dada para imitar a inclinação dos
terceiros molares. Não deve ser usada a cautersink para que o implente fique mais
apertado na região cortical
Resultados
Dos 72 implantes apenas cinco falharam dendo uma taxa de sucesso de 93%
num período mínimo de 12 a 36 meses.
Discussão
Implantes em áreas posteriores oferecem muitas vantagens, mas a região do seio
maxilar é um fator limitante devido a pneumatização do seio. Enxerto de osso
autôgeno é uma solução mas não restabelece perda ne crista do rebordo e necessita
de uma área doadora que pode não ser satsfatória necessitando de outro sítio doador
e cirurgia adicional. Uma alternativa é o uso da região da tuberisidade do terceiro
molar. Estudos anteriores mostram que a taxa de sucesso seria. Este estudo mostru
uma taxa de sucesso de 93% que é conseguida através de alguns cuidados pré e pós
operatórios.
1. Planejamento cirúrgico com eleminaçao de todas as patologias pré existentes e
para funções controladas.
2. Esquema oclusal planejado para evitar sobre carga.
3. Poucas perfurações do leito e cuidado com o lábio do paciente para ele não
modificar a angulação da broca.
4. Fixação bi cortical com pouco uso da cautersink.
5. Tecidos moles manipulados suavemente e com bordos bem aproximados.
6. Eliminar o trauma mucoso no período de osseointegração.
7. Uma sutura rígida e bem estruturada permitirá um bom perfil de hemergência e a
oclusão deve ser periodicamente avaliada e ajustada se necessário.
Reposicionamento do Nervo Alveolar Inferior para Posicionamento
de Implantes endóseos. Nota Técnica.
Muitas vezes a colocação de implantes em áreas posteriores d mandibula é contra
indicada devido a falta de altura óssea. Uma maneir ade solucionar este problema é
fazer o deslocamento lateral do nervo alveolar inferior um protocolo cirurgico que não
faça a osteotonia do forame mentoniano e a incisão de ramos do mentoniano dentro
da mucosa para aliviar a tensão do corpo principal do feixe. Com isso o risco de
seqüelas temporária ou permanente é menor. Este protocolo cirurgico consiste em:
Radiografias e ou tomografia computadorzada para mostrar a relação do canal
mandibular com a crista do rebordo, anestesia, incisão e rebatimento do retalho com
exposição do mentoniano, osteotomia cortical vertical 3 a 4 mm para distal do forame
mentoniano e outra incisão vertical na altura do segundo molar. Osteotomias
horizontais conectam as verticais, uma janela cortical é removida por ação de uma
alavanca e o osso esponjoso é exposto e removido com curetas até a exposição do
aspcto lateral do canal mandibular. O osso esponjoso ao redor do feixe é gentilmente
removido com curetas, oque ocasiona um relaxamento do feixe neurovascular. Sem
tenção uma pinça hemostática curva é posicionada embaixo do nervo no meio da
janela óssea, a pinça é aberta. Uma extremidade da alça do vaso é possicionada
dentro dos bicos abertos da pinça e a pinça é fechada e o vaso passa envolta e
abaixo do feixe do feixe nervoso que se desloca lateralmente. A alça do vaso é
movida anteriormente ou posteriormente para a colocação dos implantes. Após a
colocação dos implantes a alça do vaso é removida, ajanela óssea é coberta com
curativo de colágeno reabsorvível e a placa cortical é reposicionada o retalho é
reposicionado e suturado.
Dos dois casos apresentados não houve complicações severas duradouras. Em
um dos casos após seis meses a paciente tinha perda sensorial leve no lado direito,
um dos lados operados.
Aproximadamente 10 procedimentos usando o protocolo acima foram feitos,
destes dois pacientes tiveram neuropraxia suave lateral que durou 3 semanas.
Os outros naõ tiveram perda temporária ou permanente da sensação sobre a
distribuição do alveolar inferior.
Este protocolo cirurgico é recomendado em detrimento aos outros pois a
manipulação da porção mais espessa do alveolar inferior que está no canal
mandibular reduz a incidência de neuropraxia pós operatória.
Danos em Nervos Associados com Bloqueadores de Nervo Alveolar
Inferior
Danos ao nervo podem ocorrer após a remoção de terceiros molares inferiores
com incidência de 0.5 a 5% no nervo alveolar inferior e de 0.6 a 2% no lingual. Mas na
maioria dos casos o dano é ocassionado pela a anetesia alveolar inferior e não pelo
cirúrgico. Discutiremos o caso de 12 pacientes que foram anestesiados no alveolar
inferior e não sofreram procedimentos cirurgicos, mas sofreram dano no nervo.
O número de anestesia feitas no dia do dano, o tempo decorrente da última
anestesia, assim como o tipo de anestêsico usado parecem não ter influenciado na
ocorrência do dano, o fato de o paciente Ter a sensação de choque durante a
anestesia não foi relevante.
O dano ao nervo lingual aconteceu em nove pacientes, no alveolar inferior
aconteceu em dois pacientes e no nervo corda do tímpano aconteceu em um
paciente. Todos os pacientes foram acompanhados por 18 meses. Um paciente
recuperou todos os parâmetros de sensibildade em seis meses; três pacientes
recuperar entre seis meses e um ano; porém 8 pacientes após 18 meses ainda
tinham sinais residuais de dano ao nervo. Dos dois pacientes com o nervo alveolar
inferior afetado a área delimitada no lábio inferior coincidia com a distribuição
normalmente aceita. Dos 9 que o lingual foi afetado em sete a área afetada
correspondia a distribuição normalmente aceita em dois a área era diminuida, um
caso foi de lesão isolada do nervo corda do tímpano. O trauma da agulha
provavelmente não seja o causador do dano no nervo, visto que a agulha é mais fina
que os filamentos nervosos e se ela agulha ocassionase trauma seria em um ou dois
filamentos do nervo e não em todo o feixe. A formação de hrmatoma devido a agulha
atingir um vaso epinário parece ser uma teoria plausível, pois o hematoma se
permanecer no local poderá ocasionar degeneração axonal e fibrose. A toxicidade do
anestésico local para o tecido nervoso é conhecida, mas até confirmar se está
toxicidade causa algum dano novas pesquisas necessitam serem feitas. Os pacientes
deste estudo foram tratados de forma consevadora, mas outros estudos recomendam
exploração cirurgica e tratamento. Nosso critério de micro cirurgia não recomenda a
cirurgia exploratória e a retirada da porção afetada da porção do nervo afetado com
enxerto de nervo subsequente. Nos pacientes com sensação de queimação este
procedimento deve ser feito ao menos que o sitôma seja muito problemático.
Se o dano permanecer por mais de 3 meses a incidência de recuperação é baixa
33%. A recuperação dos nervos motores é pior que a dos sensoriais. Devido ao baixo
índice de recuperação um estudo de cirurgia exploratória com descompressão ou
reparo dos nervos alveolare lingual pode ser justificado. Cirurgia exploratória em
outros nervos periféricos são recomentadas se a recuperação não ocorrer em três
meses.
Parestesia Lingual
Osseointegrados.
Imediata
à
Colocação
de
Implantes
Parestesia lingual após a colocação de implantes não acontecem frequentemente.
Após a cirurgia dental, distúrbios sensoriais na cavidade oral, incluindo hipostesia,
anestesia e parestesia podem ser observados. A parestesia pode surgir após a
colocação de implantes endósseos. Neste artigo, um caso de parestesia do nervo
lingual associado á colocação cirurgica de implantes endósseos mandibulares é
descrito.
Uma mulher de 41 anos foi submetida a uma cirurgia para a colocação de dois
implantes ma região posterior da mandibula os exames solicitados foram radiografias
panorâmicas e periapicais. Não houve complicações imediatas no pós operatório,
mas devido a persistente anestesia da lingua, a paciente retornou ao dentista. O
exame revelou parestresia nos dois terços do lado direito da língua bem como um
inchaço na região lingual do primeiro molar direito. A paciente foi encaminhada ao
departamento de cirurgia oral do Hospital de Saint Antoine onde completa anamnese
foi feita bem como uma tomografia computadorizada onde foi revelado que os dois
implantes não estavam no centro sulco mas preferivelmente implantados na região
lingual. Ambos os implantes foram removidos e paciente foi medicada com vitaminas
do complexo B, antibióticos e anti inflamatórios.
Para evitar este problema tanto o procedimento cirúrgico de implantação quanto à
detalhada determinação do local e direção adequada para a colocação do implante
precisam ser cuidadosamente selecionados.
O planejamento pré-operatório para cirurgia de implantes no quadrante posterior
da mandíbula é mais complicado do que em outras regiões Uma avaliação
envolvendo radiografias panorâmicas, periapicais e uma tomografia computadorizada
são necessarias para o correto planejamento cirurgico. O uso de marcadores de
radiográficos nos provisórios de resina acrílica usados durante o exame de CT
servem como um excelente guia para a localização da futura posição dos implantes.
O melhor remédio para a perestesia é a prevenção.
Injúria no Nervo Corda do Tímpano Resultante de Anestesia Alveolar
Inferior: Relato de Dois Casos.
A lesão do NCT não é comum em procedimentos odontológicos. Neste artigo
relataremos dois casos.
Uma mulher de 35 anos que se submeteu a anestesia para fazer restaurações, no
dia seguinte ela retornou ao consultório relatando redução na sensação de gosto na
lateral direita e porção anterior da língua. Ela foi encaminhada para um serviço
especializado, onde testes foram feitos com amargo, azedo, salgado e doce e
revelaram perda completa da sensação de sabor na superfície anterior e lateral da
lingua. A paciente foi encaminhada para um serviço de neurologia e acompanhada
por 30 meses. Após esse período ela tinha ausência de paladar para o amargo, e
moderada para severa para o açúcar e sal e o azedo estava perto do normal.
O outro caso relata uma mulher de 35 anos que foi submetida a cirurgia de siso
incluso, durante a cirurgia o nervo lingual não foi visualizado. Após 3 semanas a
paciente retornou ao consultório relatando perda de paladar no lado direito da lingua.
Os testes confirmaram a perda do paladar.
Discussão
Os distúrbios do paladar podem ser ausência de paladar, diminuição do paladar e
distorção do paladar normal.
A classificação para injúria no nervo é:
- Neuropraxia: disfunção transitória do nervo sem significante degeneração e sem
destruição do axônio. Recuperação em alguns dias ou semanas.
- Anaxotemesis: causa degeneração distal do axônio sem destruição do
endneurônio. O retorno a sensação nervosa pode levar 6 a 8 semanas.
- Neurotemesis: Injúria traumática neural com ruptura e distorção da estrutura
nervosa. Os danos podem ser permanentes. A formação de uma cicatriz no sítio
da lesão pode interferir na regeneração do axônio.
Nos dois casos relatados o que ocorreu provavelmente foi neurotemese
secundária pela transecção do nervo pela agulha.