thiago ramos grigio - Faculdade de Ciências Médicas da Santa

THIAGO RAMOS GRIGIO
EFEITO DA ESTIMULAÇÃO DO NERVO TRIGÊMEO PARA O TRATAMENTO DA
FIBROMIALGIA: ENSAIO CLÍNICO ABERTO, NÃO CONTROLADO
Dissertação apresentada ao Curso de PósGraduação da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo para obtenção do
Título de Mestre em Pesquisa em Cirurgia.
SÃO PAULO
2016
THIAGO RAMOS GRIGIO
EFEITO DA ESTIMULAÇÃO DO NERVO TRIGÊMEO PARA O TRATAMENTO DA
FIBROMIALGIA: ENSAIO CLÍNICO ABERTO, NÃO CONTROLADO
Dissertação
apresentada
ao
Curso
de
Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências Médica da
Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título
de Mestre em Pesquisa em Cirurgia.
Área de Concentração: Reinserção Social
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Vaz Perez
SÃO PAULO
2016
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Grigio, Thiago Ramos
Efeito da estimulação do nervo trigêmeo para o tratamento da
fibromialgia: ensaio clínico aberto, não controlado./ Thiago Ramos
Grigio. São Paulo, 2015.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Pesquisa
em Cirurgia.
Área de Concentração: Reinserção Social
Orientador: Marcelo Vaz Perez
1. Fibromialgia 2. Nervo trigêmeo 3. Manejo da dor 4. Terapia por
estimulação elétrica
BC-FCMSCSP/05-16
DEDICATÓRIA
Dedico esta tese aos meus pais, Alva e Sidney,
que sempre me apoiaram.
À minha irmã, Michele,
companheira e grande amiga.
Dedicatória
AGRADECIMENTOS
Meus sinceros votos de agradecimentos,
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e a Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, por ter me acolhido.
À CAPES, pelo apoio financeiro, permitindo o estudo.
Ao Prof. Dr. Marcelo Vaz Perez, meu Orientador e amigo, que sempre me
ajudou e incentivou nas pesquisas científicas. Considero uma pessoa muito especial
na minha vida, pois além do conhecimento técnico e científico, aprendi a ver a vida
com outros olhos.
À Prof. Dra. Lígia de Andrade Silva Telles Mathias, pelo imenso carinho e
dedicação. Agradeço pela paciência para me ajudar nos momentos difíceis. Aprendi
a valorizar a pesquisa científica com sua imensa sabedoria e amor pelo trabalho que
realiza.
Ao Prof. Dr. Quirino Cordeiro Júnior, pela oportunidade de realizar este trabalho
ao lado de alguém com muita sabedora e serenidade.
Ao Prof. Dr. Pedro Shiozawa, pelo apoio e amizade. Obrigado pela paciência e
por toda a ajuda em corrigir os mínimos detalhes.
À Prof. Dra. Débora de Oliveira Cumino, que exemplifica competência
profissional e dedicação.
À minha melhor amiga, Maria Carolina Pedalino Pinheiro, pela amizade infinita.
Ao Dr. Eduardo Brigatto, pela amizade e apoio prestado a mim.
Ao Dr. Onésimo Duarte Ribeiro Júnior, por me incentivar a escolher a área de
Anestesiologia e Tratamento da Dor.
Aos pacientes anônimos, sem os quais este estudo não seria possível.
Aos secretários da pós-graduação, Daniel, Sônia e Mirtes, pela disponibilidade
e atenção que sempre recebi em todos os momentos.
Agradecimentos
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
ACR*
-
Colégio Americano de Reumatologia (American College of Rheumatology)
ANVISA
-
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BDI*
-
Beck Depression Inventory
CAMCOG*
-
Cambridge Cognitive Examination
CFM
-
Conselho Federal de Medicina
DP
-
Desvio Padrão
EMTr
-
Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva
ETCC
-
Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua
EVA
-
Escala Visual Analógica
FDA*
-
Food and Drug Administration
FM
-
Fibromialgia
HDRS-17*
-
Escala de Depressão de Hamilton versão 17 itens (Hamilton Depression
Rating Scale)
IASP*
-
Associação Internacional para o Estudo da Dor (International
for the Study of Pain)
Association
MMSE
-
Mini-Exame do Estado Mental
MoCA*
-
Questionário de Avaliação Cognitiva de Montreal (Montreal Cognitive
Assessment)
NTS
-
Núcleo do Trato Solitário
QIDS-SR*
-
Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report
RNM
-
Ressonância Nuclear Magnética
TCLE
-
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNS*
-
Estimulação do Nervo Trigêmeo (Trigeminal Nerve Stimulation)
Abreviaturas e Símbolos
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................
1.1. Revisão da literatura................................................................................
1.1.1. Fibromialgia........................................................................................
1.1.2. Epidemiologia ....................................................................................
1.1.3. Diagnóstico da fibromialgia ................................................................
1.1.4. Tratamento da fibromialgia………………………….............................
1.1.5. Avaliação e mensuração da dor pela Escala Visual Analógica .........
1.1.6. Avaliação e mensuração da cognição pelo questionário MoCA
(Montreal Cognitive Assessment) ........................................................
1.1.7. Avaliação e mensuração da depressão pela Escala de Hamilton......
1.1.8. Princípios gerais do uso clínico da Neuromodulação NãoInvasiva...............................................................................................
1.1.9. Uso de Estimulação do Nervo Trigêmeo (TNS - Trigeminal Nerve
Stimulation) na neuropsiquiatria ..........................................................
1.1.10. Estimulação do Nervo Trigêmeo (TNS): conceitos fundamentais….
1.1.11. Considerações anatômicas sobre a Estimulação do Nervo
Trigêmeo............................................................................................
1.1.12. Segurança e efeitos colaterais ........................................................
1
3
3
6
7
9
9
10
10
11
12
12
13
15
2 - OBJETIVOS..................................................................................................
17
3 - CASUÍSTICA E MÉTODO............................................................................
3.1. Visão geral ..............................................................................................
3.2. Intervenção .............................................................................................
3.3. Desfechos ...............................................................................................
3.4. Desenho do Protocolo ............................................................................
3.5. Análise estatística ...................................................................................
19
20
21
22
23
24
4 - RESULTADOS..............................................................................................
4.1. Fluxograma................................................................................................
4.2. Dados antropométricos ............................................................................
4.3. Resultado das variáveis analisadas no momento inicial (T0) ...................
4.4. Resultado da Escala Visual Analógica (EVA) nos momentos T0, T1 e T2..
4.5. Resultado da MoCA ..................................................................................
4.6. Resultado da HDRS-17.............................................................................
4.7. Resultado de regressão com variáveis clínicas.........................................
25
26
26
27
27
29
29
30
5. DISCUSSÃO..................................................................................................
31
6. CONCLUSÃO.................................................................................................
36
7. ANEXOS.........................................................................................................
38
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................
46
FONTES CONSULTADAS………………………………………………………..
RESUMO…………………………………………………………………………….
ABSTRACT………………………………………………………………………….
APÊNDICE.......................................................................................................
54
56
58
60
Sumário
1. INTRODUÇÃO
2
Dor crônica é um sintoma debilitante comum e predominante em pacientes com
fibromialgia (FM).
O impacto negativo que a fibromialgia causa na qualidade de vida das pessoas
tem
sido
relatado
por
muitos
estudos[1-4].
É
uma
condição
que
afeta
significativamente o bem estar físico, mental e social, atividades diárias, levando ao
isolamento familiar e gerando custos significativos e diminuição da produtividade[1].
Os custos anuais médios indiretos (incluindo o absentismo, o desemprego, a
aposentadoria precoce e a incapacidade) para indivíduos com FM foram estimados
em média $49 mil dólares[2]. É responsável por aproximadamente 15% das consultas
em ambulatórios de reumatologia, e 5 a 10% nos ambulatórios de clínica geral[3].
A presença e a gravidade dos sintomas são muito amplas. Existe uma forte
predisposição familiar. Uma variedade de fatores biológicos e psicológicos é capaz
de desencadear ou exacerbar a FM, incluindo trauma físico, infecção e trauma na
infância[1].
FM é diagnosticada principalmente pela exclusão de outras possibilidades. Os
principais diagnósticos diferenciais são doenças reumáticas da coluna vertebral,
doenças sistêmicas inflamatórias e o hipotireoidismo. Ao contrário dessas outras
doenças, a FM não está associada a alterações radiológicas ou laboratoriais[4].
A resposta ao tratamento é imprevisível, de forma que a FM ainda é um
desafio na prática clínica diária. Uma vez que não há tratamento específico que
altere a patogênese da FM, a terapia farmacológica e não farmacológica visa a
redução da dor e melhoria dos outros sintomas[4,5].
Nas últimas décadas, houve grande evolução na compreensão da FM, de
forma que possibilitou melhor entendimento dos mecanismos subjacentes e
diferentes modalidades terapêuticas para o tratamento dessa doença[1].
Além disso, os desafios da FM podem deixar a equipe de saúde
sobrecarregada ao ponto de causarem esgotamento profissional[2].
Introdução
3
Acredita-se que o uso de estratégia de neuromodulação não-invasiva pode se
mostrar como ferramenta útil na otimização dos sintomas destes pacientes[6].
1.1. Revisão da literatura
1.1.1 Fibromialgia
Fibromialgia é uma síndrome reumática não articular, de origem desconhecida,
caracterizada por dor musculoesquelética difusa, crônica e presença de múltiplas
regiões dolorosas, denominadas tender points (áreas hiperalgésicas), especialmente
no esqueleto axial. É uma dor de origem central que também possui componente de
estímulo periférico, especialmente nos nociceptores. Os sintomas geralmente
presentes em pacientes com fibromialgia e em portadores de outras desordens com
sensibilização central incluem dor multifocal, fadiga, distúrbios do sono, rigidez
matinal, ansiedade e depressão. No entanto, pacientes fibromiálgicos apresentam
ampla variedade de outros sintomas como oculares, cefaleias, síndrome do colon
irritável, dificuldade de concentração e memorização, disfunção sexual, rigidez,
disestesia e diminuição da função física[7-9].
Alguns sintomas centrais que acompanham o quadro estão presentes na
grande maioria dos pacientes. As manifestações clínicas mais comuns são:
a) Fadiga
Afeta aproximadamente 90% dos casos, sendo mais notada pela manhã e ao
final do dia. As atividades intelectuais e o menor esforço físico agravam esta fadiga,
impedindo a realização das atividades da vida diária. É associada aos distúrbios do
sono falta de condicionamento físico, disfunção[1].
Outro sintoma associado à fadiga geralmente presente é a sensação de
inchaço, particularmente nas mãos, antebraços e trapézios, que não é observada
pelo examinador e não está relacionada a qualquer processo inflamatório[8,9].
Introdução
4
b) Distúrbios do sono
São relatados diversos tipos de distúrbios de sono, resultando em ausência de
restauração de energia e consequente cansaço, que aparece logo pela manhã[1].
Smith et al (2011) mostram que a insônia é um sintoma comum e é bastante
variável. Muitos relatam que têm sono leve, mas alguns pacientes referem bom sono
e dormem toda noite, embora acordem mais cansados do que antes de se deitar,
com a sensação de não ter dormido, dor pelo corpo, rigidez e cansaço[1].
Problemas de sono são decorrentes da intrusão de ondas alfa nos estágios 3 e
4 do sono, quando não há movimentos dos olhos ou atividade muscular[10,11]. Nessas
fases o cérebro produz ondas delta e acontece a produção de 80% do hormônio do
crescimento, cuja função é de restaurar e regenerar a musculatura. Essa intrusão
impede o sono profundo e restaurador[12].
A perturbação do sono leva a mudanças secundárias, como a diminuição da
secreção do hormônio do crescimento, diminuição da saturação de oxigênio na
hemoglobina durante a noite e redução da atividade imune, levando a maior dor e
gravidade dos sintomas. Distúrbios do sono são encontrados em várias outras
doenças com dor crônica, incluindo artrite reumatóide e neoplasia lombalgia
crônica[11].
Outros achados são movimentos periódicos dos membros, síndrome das
pernas inquietas, fadiga matutina e dor ao despertar[1].
c) Síndrome do cólon irritável
Acontece em cerca de 60% dos pacientes. As queixas mais comuns referem-se
a alterações do hábito intestinal, variando de constipação intestinal à diarreia, sendo
que alguns intercalam períodos de constipação e de diarreia. São comuns também
as queixas de náuseas, vômitos, dor ou desconforto abdominal, flatulência,
sensação de inchaço cólicas após refeições[13].
d) Alterações de humor e depressão
Distúrbios de humor são comumente encontrados em pacientes com FM. São
Introdução
5
caracterizados por ansiedade, depressão e irritabilidade na maioria dos doentes,
mas não se sabe se estas alterações são causa ou consequência; podem estar
relacionados ao distúrbio do sono, acarretando sonolência durante o dia, além de
problemas de memória e concentração[14].
Segundo Clauw (2009), mulheres com FM apresentam altos níveis de angústia
com uma combinação de sintomas somáticos de ansiedade e depressão e
associado a presença dos pontos sensíveis à pressão (tender points) [9].
Cerca de 30% a 50% dos pacientes com fibromialgia tem depressão.
Ansiedade, alteração do humor e do comportamento, irritabilidade ou outros
distúrbios psicológicos acompanham cerca de 1/3 destes pacientes[14].
e) Maior sensibilidade ao frio
As mudanças de temperatura afetam agudamente o doente, havendo piora da
dor com as mudanças climáticas, com relação à temperatura fria, à umidade e ao arcondicionado.
f) Rigidez articular difusa
Aparece especialmente pela manhã, após repouso prolongado ou mudanças
climáticas. Esta sensação deve ser diferenciada da rigidez da artrite reumatoide, na
qual a rigidez é maior nas articulações e demora um tempo maior para se dissipar[11].
g) Parestesias e perda de força
Podem ser localizadas ou difusas, sem relação com exame neurológico e
edema subjetivo de tecidos moles percebido pelo paciente, que frequentemente
queixa-se de mãos inchadas, pois o exame físico revela ausência de edema[11].
Estão relacionadas à fadiga, que pode ser bastante significativa, com sensação
de exaustão fácil e dificuldade para realização de tarefas laborais ou domésticas.
Sensações parestésicas habitualmente se fazem presentes[13].
h) Cefaleia
Introdução
6
Há relatos nos doentes com FM de cefaleias de caráter tensional ou do tipo
enxaqueca[15].
Foi observado que a prevalência de fibromialgia nos pacientes com cefaleia é
cerca de dez vezes maior do que na população em geral, mas ainda não é claro se o
diagnóstico de cefaleia é mais prevalente nos pacientes com FM[16].
Vários estudos destacam algumas condições que podem coexistir. Aydin et al
(2006) e Yunus (2007), destacam a presença de sensibilidade química, sintomas
alérgicos, ressecamento ocular, palpitações, dispneia, vulvodinía, dismenorreia,
tensão pré-menstrual, disfunção sexual, flutuações de peso, sudorese noturna,
disfagia, síndrome das pernas inquietas, dor nas articulações temporomandibulares,
síndrome da fadiga crônica, fenômeno de Raynaud, disfunção autonômica e
disgeusia (alteração do paladar)[15,17]. Yunus (2007) destaca também sintomas como
tontura, zumbido, dor torácica atípica, palpitação, dor abdominal, constipação,
diarreia, dispepsia, urgência miccional, dificuldade de concentração e falta de
memória[17]. Berger et al (2007) acrescentam distúrbios de dor neuropática, doenças
músculo-esqueléticas, doenças do aparelho digestivo, doenças respiratórias,
doenças do aparelho circulatório, enxaqueca, depressão, diabetes e neoplasias[18].
1.1.2. Epidemiologia
A FM afeta, aproximadamente, oito vezes mais mulheres do que homens,
provocando impacto negativo sobre a qualidade de vida e atividades da vida diária
dos seus portadores. Acomete desde crianças a idosos, mas geralmente seus
sintomas iniciam-se entre 25 e 65 anos. Em alguns países da América do Norte e da
Europa, é uma das entidades clínicas com maior índice de incapacidade[19].
No Brasil, é a segunda doença reumatológica mais frequente, apresentando
prevalência em torno de 2,5%[20].
Mesmo
a
FM
sendo
considerada
a
causa
mais
comum
de
dor
musculoesquelética generalizada em mulheres, estudos mostram que o homem
portador da síndrome apresenta dor mais intensa, mais fadiga, maior incapacidade
Introdução
7
funcional e pior qualidade de vida[21]. A mulher é mais vulnerável ao
desenvolvimento e manutenção da dor com sintomatologia mais difusa[21-23].
1.1.3. Diagnóstico de fibromialgia
Com relação ao diagnóstico, este é baseado somente em critérios clínicos,
devido à ausência de exames complementares que a identifiquem[24]. Em 1990, o
American College of Rheumatology (ACR) determinou os critérios diagnósticos para
FM: dor difusa presente no esqueleto axial e em ambos os hemicorpos, acima e
abaixo da cintura; dor em 11 ou mais dos 18 tender points e dor crônica por mais de
três meses (Quadro 1). Este teste apresentou sensibilidade de 88,4% e
especificidade de 81,1% para o diagnóstico[19].
Devido à dificuldade de exame complementar para o diagnóstico e a
subjetividade para o mesmo é frequente a discussão de que a FM é uma síndrome
complexa que inclui síndromes somáticas funcionais, sintomas inexplicados,
desordens somatoformes e síndromes de sensibilidade central[1].
Vinte anos depois (2010), a ACR publicou preliminar de novos critérios
diagnósticos, levando em consideração outros sintomas além da dor difusa em
detrimento da palpação dos pontos dolorosos. Neste estudo, foi descoberto que
cerca de 25% dos pacientes com FM não satisfez os critérios diagnósticos
determinados em 1990. O critério proposto para o diagnóstico se baseia em pontos
de dor relatada pelo paciente e pela gravidade de sintomas, assim caso apresente
índice de dor difusa > 7 e escala de gravidade > 5, ou índice de dor difusa entre 3 –
6 e escala de gravidade > 9. Os sintomas devem estar estáveis e presentes por pelo
menos três meses e não deve haver outra condição clínica que pudesse explicar
essa sintomatologia (Quadro 2)[25]. Segundo Jones et al (2015), os critérios ACR
2010 tem sensibilidade de 55% e especificidade de 99%[26].
Em 2011, a ACR propôs uma versão modificada dos critérios de 2010. Versão
que
simplifica
os
sintomas
somáticos
para
uso
em
estudos
clínicos
e
epidemiológicos. Esse critério proposto elimina a estimativa do médico da grande
quantidade de sintomas somáticos e substitui por quatro sintomas específicos de
Introdução
8
auto-relato (dor de cabeça, dor ou cólicas no abdome inferior e depressão)[27]. Esses
critérios modificados de 2010 tem sensibilidade de 64% e especificidade de 78%[26].
Quadro 1: Critérios de 1990 da ACR para a classificação da fibromialgia.
CRITÉRIOS DE 1990 PARA DIAGNÓSTICO DA FIBROMIALGIA
A. História de dor difusa
Definição: para ser considerada difusa devem existir os seguintes parâmetros: dor do
lado direito e esquerdo do corpo, dor acima e abaixo da linha da cintura. Deve estar
presente dor em esqueleto axial. A dor deve estar presente por pelo menos 3 meses.
B. Presença de dor em pelo menos 11 dos 18 tender points, à palpação digital
aplicando-se uma força de aproximadamente 4kg.
Quadro 2: Critérios preliminares de fibromialgia elaborados pelo ACR em 2010.
CRITÉRIOS PRELIMINARES DE FIBROMIAGIA ELABORADOS EM 2010
Índice de dor generalizada:
- Mandíbula E
- Mandíbula D
- Ombro E
- Ombro D
- Braço E
- Braço D
- Antebraço E
- Antebraço D
- Quadril E
- Quadril D
- Coxa E
- Coxa D
- Perna E
- Perna D
- Cervical
- Dorso
- Tórax
- Lombar
- Abdome
Escala de gravidade dos sintomas (0 a 3):
- Fadiga: 0 1 2 3
- Sono não reparador: 0 1 2 3
- Sintomas cognitivos (dificuldade de memória, concentração, etc): 0 1 2 3
- Sintomas somáticosψ: 0 1 2 3
ψ Os sintomas somáticos que podem ser considerados são: dor muscular, síndrome do intestino
irritável, fadiga/cansaço, pensamento ou problemas para se lembrar, fraqueza muscular, dor de
cabeça, cólicas no abdome, dormência/ formigamento, tontura, insônia, depressão, constipação, dor
na parte superior do abdome, náuseas, nervosismo, dor no peito, visão turva, febre, diarréia, boca
seca, fenômeno de Raynaud, urticária, zumbido, vômitos, azia, úlceras orais, perda/mudança no
gosto, convulsões, olhos secos, falta de ar, perda de apetite, sensibilidade ao sol, dificuldades com
audição, perda de cabelo, micção frequente, dor ao urinar e espasmos da bexiga.
Introdução
9
1.1.4. Tratamento da fibromialgia
O primeiro passo no tratamento da fibromialgia é informar sobre a natureza
benigna da doença e educar o paciente.
A estratégia para o tratamento requer uma abordagem multidisciplinar; o
tratamento
da
fibromialgia
multimodal
com
terapia
farmacológica
e
não
farmacológica. As técnicas não farmacológicas como exercícios, educação e terapia
cognitivo-comportamental representam importante papel no seu tratamento. No
entanto, esses tratamentos são subutilizados na prática clínica[7,24].
Dentre a terapia farmacológica, a maioria dos estudos clínicos utilizam diversos
fármacos. Segundo a Food and Drug Administration (FDA), os fármacos com forte
evidência para o tratamento são: inibidores de recaptação duais como os
antidepressivos (amitriptilina, duloxetina, fluoxetina, venlafaxina), anticonvulsivantes
(gabapentina, pregabalina), inibidores seletivos de recaptação de serotonina e
noradrenalina[24,28].
A FM é parte de um continuum muito maior, incluindo síndromes funcionais
somáticas, sintomas clinicamente inexplicáveis e transtornos somatiformes[24]. O da
dor nesses pacientes ainda é um desafio na prática clínica e as respostas ao
tratamento são imprevisíveis[24]. Dessa forma, tratamentos estão sendo pesquisados
para o controle completo dessa doença.
1.1.5. Avaliação e mensuração da dor pela Escala Visual Analógica (EVA)
A escala visual analógica (EVA) para dor é um instrumento unidimensional de
avaliação de auto-relato do paciente amplamente utilizado e eficiente como
instrumento de medição da dor entre pacientes com FM[29,30].
A EVA consiste em uma linha, de 10cm, na qual suas extremidades são
classificadas como ausência de dor e pior dor que o indivíduo sentiu. É solicitado ao
paciente que indique qual ponto ao longo da linha representa sua intensidade de
dor. A distância do ponto de ausência de dor até a marca feita pelo paciente é a
pontuação da intensidade de dor do paciente[31] (Anexo 1).
Introdução
10
Por ser uma linha plana (linha absoluta e sem marcas) correndo da esquerda
para a direita é a escala mais imparcial e é a mais recomendada para avaliação do
paciente[32,33].
1.1.6. Avaliação e mensuração da cognição pelo questionário MoCA (Montreal
Cognitive Assessment)
Vários instrumentos padronizados para a avaliação cognitiva estão descritos na
literatura[34-36]. O teste de
Avaliação Cognitiva Montreal (Montreal Cognitive
Assessment - MoCA), desenvolvido como instrumento de rastreio para déficit de
cognição foi criado por Nasreddine et al (2005)[37]. O teste foi traduzido e adaptado
para 30 idiomas (www.mocatest.org). Posteriormente, esta versão foi novamente
traduzida por Sarmento (2009)[38]. No Brasil, estudo indiciou boas características
psicométricas para esse teste[39]. Neste, é possível avaliar diferentes domínios
cognitivos: atenção, concentração, funções executivas, memória, linguagem,
capacidades visuo-construtivas, capacidade de abstração, cálculo e orientação[37].
Quando comparado com o Mini-Exame do Estado Mental (MMSE) e o Cambridge
Cognitive Examination (CAMCOG), que são utilizados também no rastreio cognitivo
na prática médica, o MoCA é mais abrangente e mais sensível para avaliação da
recuperação de memória e déficit cognitivo leve [36,40].
O MoCA é um questionário que apresenta manual com as instruções para a
administração de modo objetivo, com um sistema de cotação do desempenho dos
itens. Pode ter pontuação máxima de trinta pontos, avaliando oito domínios
cognitivos[41].
Os domínios cognitivos avaliados são: função executiva, capacidade visuoespacial, memória, linguagem, orientação, atenção, concentração e memória de
trabalho[41].
1.1.7. Avaliação e mensuração da depressão pela Escala de Hamilton
Diversas escalas são utilizadas na avaliação da depressão, como a Escala de
Hamilton para Depressão, Inventário de Depressão de Beck (BDI- Beck Depression
Inventory) e Inventário Rápido de Autorelato de Sintomatologia Depressiva (QIDSIntrodução
11
SR- Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report)
[42]
. A Escala de
Hamilton para Depressão, também chamado de Hamilton Depression Rating Scale
(HDRS), é um questionário de vários itens usados para avaliar a depressão. É um
teste que mede a gravidade de sintomas depressivos[43].
O questionário é usado para avaliar a gravidade da depressão por humor,
sentimentos de culpa, ideação suicida, agitação ou retardo, ansiedade, perda de
peso e sintomas somáticos. É o mais utilizado para avaliação da depressão. A
versão original contém 17 itens (HDRS-17)[43]. O instrumento foi submetido a uma
extensa
validação
e
tem
sido
utilizado
em
diversos
ensaios
clínicos
randomizados[44,45].
Administrado por profissional de saúde, é pontuado numa escala ascendente
de 0 a 4 com base nas respostas. A pontuação geral determina se uma pessoa está
sofrendo de um caso leve, moderado ou grave de depressão.
1.1.8. Princípios gerais do uso clínico da Neuromodulação Não-Invasiva
Diversas estratégias têm sido estudadas com a finalidade de modular a
atividade elétrica disfuncional. Dentre elas, a estimulação magnética transcraniana
repetitiva (EMTr), a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) e a
estimulação do nervo trigêmeo (TNS - trigeminal nerve stimulation/estimulação do
nervo trigêmeo)[46-49].
A EMTr produz campo magnético pulsátil e possui a finalidade de modular a
atividade cortical no córtex pré-frontal. Já o TNS, induz a propagação de corrente
elétrica em direção a estruturas cerebrais profundas e corticais por intermédio do
nervo trigêmeo.
A EMTr é aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e
pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) para uso clínico nos transtornos
depressivos, alucinações auditivas refratárias e planejamento neurocirúrgico[50]. Já a
TNS não possui aprovação da ANVISA, sendo utilizada exclusivamente em
pesquisa[50]. Protocolos clínicos de neuromodulação são realizados em sessões
diárias, de segundas às sextas feiras, com a sessão de estimulação durando cerca
de 30 minutos por dia. De acordo com o protocolo em questão, realizam-se de 5 a
Introdução
12
15 sessões de estimulação consecutivas. Tanto a EMTr, a ETCC e a TNS são
técnicas indolores, que não estão associadas a efeitos colaterais de curto ou longo
prazo[47-49, 51,52].
1.1.9. Uso de Estimulação do Nervo Trigêmeo (TNS - Trigeminal Nerve
Stimulation) na neuropsiquiatria
Alguns estudos foram publicados sobre estimulação do nervo trigêmeo (TNS)
no tratamento de distúrbios psiquiátricos[53,54]. A TNS é analisada como uma
estratégia terapêutica útil e promissora para a gestão de transtornos depressivos.
Em ensaio clínico atual, um grupo de pesquisadores descreveu cinco pacientes
(60% mulheres; idade dos homens: 49,6 anos) diagnosticados com depressão
resistente ao tratamento e que receberam TNS por um período de oito semanas de
seguimento. Os eletrodos foram posicionados na região supraorbitária (saída do
nervo supraorbitário) bilateralmente para estimulação dos ramos V1 do nervo
trigêmeo por aproximadamente 8 horas por noite (8 semanas ~55 noites). A corrente
elétrica foi ajustada para ser confortável, mas com níveis de estimulação
perceptíveis. Os autores verificaram remissão nos sintomas depressivos em até 70%
dos pacientes em um período de dois meses de follow-up[54].
Relato de caso publicado por Shiozawa et al (2014) evidenciou melhora dos
sintomas dolorosos com o uso de TNS em paciente com FM[6]. No final do protocolo,
o paciente apresentou melhora dos sintomas depressivos e dolorosos, diminuindo a
necessidade de medicações analgésicas.
1.1.10. Estimulação do Nervo Trigêmeo (TNS): conceitos fundamentais
O neuroestimulador elétrico externo é utilizado com frequência de 120 Hz, com
pulsos de onda com duração de 250 microssegundos. O estímulo elétrico determina
um pulso de onda bifásico e assimétrico, ajustável de 0 a 100mA. O nervo trigêmeo
leva informação para importantes estruturas cerebrais, incluindo o núcleo solitário, o
locus ceruleus, o nervo vago e o córtex cerebral. Estas áreas são conhecidas por
participarem no desencadeamento e na inibição de epilepsia. O nervo trigêmeo
também envia sinais específicos ao córtex cingulado anterior, este envolvido no
humor, na atenção e nas tomadas de decisões. O estímulo elétrico externo do nervo
Introdução
13
trigêmeo atinge áreas cerebrais específicas com ação modulatória, atuando como
uma interessante estratégia terapêutica[54].
1.1.11. Considerações anatômicas sobre a Estimulação do Nervo Trigêmeo
O nervo trigêmeo possui três principais ramos sensitivos na face, todos esses
bilaterais. É considerado nervo misto, contendo fibras sensitivas (aferentes) e
motoras (eferentes), sendo as primeiras de interesse ao quadro nevrálgico,
responsáveis pela sensibilidade proprioceptiva (pressão profunda e cinestesia) além
de exteroceptiva (tato, dor e temperatura) da face e parte do crânio, inervando,
ainda, os músculos responsáveis pela mastigação. No gânglio trigeminal chegam as
fibras sensitivas relacionadas ao estiramento e à propriocepção. Os prolongamentos
periféricos dos neurônios sensitivos do gânglio trigeminal formam os três ramos do
nervo trigêmeo: nervo oftálmico, nervo maxilar e nervo mandibular[55]. O gânglio
trigeminal localiza-se no cavo trigeminal, sobre a parte petrosa do osso temporal,
logo atrás da carótida interna e porção posterior do seio cavernoso[55].
O ramo oftálmico (V1) sai da extremidade superior do gânglio trigeminal,
portanto de dentro da cavidade craniana, para alcançar a orbita pela fissura orbital
superior. É dividido em três ramos: nervo nasociliar, frontal e lacrimal, todos os
ramos são essencialmente sensitivos. O nervo frontal, que entra superior e
medialmente na órbita, divide-se em nervo supraorbitário (ramo lateral) e nervo
supratroclear (ramo medial). O ramo maxilar (V2) atravessa o forame redondo e é
responsável pela sensibilidade da pele e tecido subcutâneo do lábio superior, asa do
nariz, bochecha, pálpebra inferior, região temporal, mucosa do véu do palato,
abóbada palatina, amígdala, seio maxilar, fossa nasal, gengiva, polpas dentárias
superiores, periósteo da órbita e dura-máter da fossa cerebral média. O ramo
mandibular (V3) emerge pelo forame oval e logo abaixo deste se ramifica em vários
nervos, sendo que os dois ramos principais são o nervo lingual e alveolar inferior. V3
permite a inervação sensitiva da fossa temporal, mento, mandíbula, porção anterior
do pavilhão auricular (exceto lóbulo), porção anterosuperior do conduto auditivo
externo e membrana timpânica, inervando, também, os dois terços anteriores da
língua, assoalho da boca, mastóide, polpas dentárias inferiores, gengiva, articulação
temporomandibular e duramáter da fossa posterior (Fig. 1)[56].
Introdução
14
Figura 1: Anatomia do nervo trigêmeo.
A porção sensitiva do nervo soma-se à raiz motora que supre os músculos
mastigatórios. O gânglio trigeminal, o qual está localizado no cavum trigeminal,
projeta-se para o núcleo trigeminal, onde há projeções para o núcleo do trato
solitário (NTS)[57-59], locus coeruleus, formação reticular e tálamo[58-60]. Destas
regiões, os impulsos partem em direção ao sistema límbico, regiões sensoriais e
corticais responsáveis pela modulação afetiva, planejamento e funções corticais
superiores (Fig. 2)[58,60,61]. A propagação de estímulos eléctricos através destas
projeções neuronais a partir de locais periféricos para o sistema nervoso central
pode representar nova estratégia para a modulação da atividade corticosubcortical.
Introdução
15
NTS: núcleo do trato solitário; NT TC: núcleo trigêmeo do tronco cerebral; NR: núcleos da
rafe; LC: locus coeruleus; VPM: núcleo ventral póstero-medial; NT IL e M: núcleo talâmico
intralaminar e medial.
Figura 2: representação gráfica das principais conexões estabelecidas pelo nervo
trigêmeo (Adaptado de Fanselow, 2012)[59].
1.1.12. Segurança e efeitos colaterais
O uso de TNS tem sido bem tolerado em diferentes protocolos de
estudo[53,62,63]. Efeitos colaterais são infrequentes, transitórios e, se presentes, leves.
Os principais eventos relatados são irritação cutânea, tinido, sensação de
formigamento local, sensação de pressão exercida pela faixa que prende os
eletrodos e cefaleia leve durante a estimulação[62]. Pop et al (2011) não reportaram
nenhum efeito adverso identificável em eletrocardiógrafo. Também não houve
Introdução
16
alteração da frequência cardíaca, da pressão sanguínea sistólica ou diastólica,
mostrando segurança hemodinâmica da técnica[62].
O uso de TNS deve ser realizado em ambiente sob supervisão médica para
poder garantir assistência ao paciente em caso de eventos adversos.
Introdução
17
2. OBJETIVOS
18
O presente ensaio clínico tem como objetivos:
- Primário: avaliar o efeito da TNS sobre sintomas dolorosos avaliados por
escala visual analógica (EVA) em pacientes portadores de fibromialgia até 30 dias
após o procedimento.
- Secundário: avaliar o efeito da TNS sobre sintomas cognitivos e depressivos
com o questionário MoCA e da escala HDRS-17.
Objetivos
19
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
20
3.1. Visão Geral
Trata-se de ensaio clínico aberto não controlado aprovado pelo Comitê de Ética
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Apêndice 1). Foram selecionados
aleatoriamente pacientes com diagnóstico de FM em seguimento no Ambulatório de
Dor da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo no período de um
mês.
Critérios de inclusão:
(1) pacientes entre 18 e 69 anos;
(2) pacientes com diagnóstico de fibromialgia feito por profissional habilitado
segundo ACR 1990 e 2010;
(3) pacientes em tratamento para FM;
(4) pacientes com dor segundo EVA > 7;
(3) concordância em participar do estudo conforme o preconizado no Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 2).
Critérios de exclusão citamos:
(1) pacientes com indicação psiquiátrica de internação hospitalar;
(2) pacientes com comorbidade psiquiátrica;
(3) pacientes com diagnóstico de transtorno de personalidade;
(4) presença de doenças neurológicas ou clínicas graves como neoplasias em
atividade, doenças neurodegenerativas e doenças crônicas descompensadas.
Foram incluídos 20 pacientes elegíveis. O cálculo do tamanho amostral foi
baseado no fato de se tratar de ensaio clínico aberto “proof-of-concept”, i.e, o intuito
maior foi a própria avaliação da eficácia e segurança da técnica (não
desconsiderando o efeito placebo), de modo que a estimativa do “effect size” foi uma
função deste desfecho. O calculo do tamanho amostral foi realizado por meio do The
Fleming Single-stage Procedure. As análises foram consideradas significativas para
um p <0,05, poder do estudo de 90%, P0 de 10% e P1 de 50%. Desta maneira,
futuros estudos controlados envolvendo a TNS nesta população poderão embasar o
cálculo do tamanho amostral no impacto clínico do presente estudo, salvaguardando
o entendimento de que se trata de ensaio não controlado.
Casuística e Método
21
3.2. Intervenção
A TNS foi aplicada pelo simulador externo Neurodyn® (Imbramed). A
estimulação foi conduzida a uma frequência de 120Hz com pulsos de duração de
250 microsegundos. A intensidade da corrente foi individualmente estabelecida e foi
equivalente a uma sensação leve não dolorosa de parestesia (aproximadamente até
5mA). O estímulo gerava um pulso de onda bifásico e assimétrico. Eletrodos (25cm2)
foram colocados na região supraorbitária, acima do forâmen supraorbital,
bilateralmente (Fig. 3)
Figura 3: Posicionamento dos eletrodos durante o protocolo de intervenção.
A intervenção foi realizada em 10 sessões com duração de 30 minutos cada.
Esse protocolo foi dividido em 2 blocos, sendo que cada bloco foi composto por 5
sessões consecutivas e diárias; com dois dias de intervalo (período sem
intervenção) entre os blocos.
3.3. Desfechos
O desfecho primário foi a intensidade da dor avaliada pela EVA para dor.
A escala visual analógica (EVA) para dor é um instrumento que consiste de
uma linha de 10cm, com âncoras em ambas as extremidades. Numa delas é
Casuística e Método
22
marcada “nenhuma dor” ou “0 e na outra extremidade é indicada “a pior dor
possível" ou “10”. A magnitude da dor é indicada marcando a linha e uma régua é
utilizada para quantificar a mensuração numa escala de 1-100mm (Anexo 1).
Como
desfechos
secundários
foram
avaliados
sintomas
cognitivos
e
depressivos. Foi utilizado o questionário Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
para avaliação da função cognitiva, considerando o nível de consciência e
funcionamento global, a fim de comparar seu escore com as estimativas feitas pelos
outros instrumentos. Serviu também para avaliar possíveis danos cognitivos e se
houve melhora em algumas funções cognitivas específicas com o tratamento.
Secundariamente foram medidos sintomas depressivos por meio da HDRS-17
(Hamilton Depression Rating Scale), versão 17 itens.
O perfil demográfico dos pacientes foi avaliado por meio das seguintes
variáveis: gênero e idade.
Os desfechos foram mensurados em três ocasiões:
(1) Tempo 01 (T0): avaliação basal, ou seja, antes do início da intervenção; utilizadas
as escalas para avaliação da intensidade da dor (EVA), dos sintomas clínicos de
depressão (HDRS-17) e de cognição (MoCA);
(2) Tempo 01 (T1): final da última sessão do protocolo de dez estimulações.
Analisado os dados da EVA, HDRS-17 e MoCA, bem como avaliação dos
possíveis efeitos adversos;
(3) Tempo 02 (T2): após um mês do fim das sessões foram avaliados novamente:
EVA, HDRS-17, MoCA e efeitos adversos tardios.
3.4. Desenho do Protocolo
Os pacientes foram selecionados aleatoriamente do Ambulatório de Dor da
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Após avaliação inicial e preenchimento dos critérios de inclusão, os pacientes
foram convidados a participar do estudo e solicitada a assinatura do TCLE. A seguir
foi explicado a cada um dos pacientes o objetivo e o protocolo do estudo. Os
Casuística e Método
23
pacientes já estavam em uso de medicamentos e foram orientados a não
interromper seu uso durante todo momento da pesquisa. Neste momento inicial foi
realizado a mensuração da intensidade da dor (EVA) e aplicado o teste MoCA e
HDRS-17.
Para avaliação da dor, foi solicitado que o paciente preenchesse a EVA (Anexo
1).
O teste MoCA é constituído de um protocolo com pontuação máxima de trinta
pontos; sendo o escore de 26 ou mais considerado normal (Anexo 2).
Para o HDRS-17, uma pontuação de 0 a 7 é considerada dentro do intervalo
normal, enquanto pontuação de 20 indica no mínimo sintomas depressivos
moderados. Essa escala se baseia no julgamento do próprio paciente a não ser nas
questões 8, 9 e 10 em que se baseia no comportamento observado durante a
entrevista (Anexo 3)[43].
Após a entrevista clínica e coleta inicial dos dados, os pacientes foram
submetidos ao protocolo do estudo. Ao final das dez sessões de estimulação,
procedeu-se novamente com a entrevista clínica para coleta de dados: EVA, MoCA
e HDRS-17. Trinta dias do fim das sessões foi feita nova entrevista e coleta da EVA,
MoCA e HDRS-17.
Casuística e Método
24
Ambulatório
Triagem
Intervenção
Seguimento
Critérios de
elegibilidade
TNS
Após 30 dias da última sessão
TNS= Estimulação do Nervo Trigêmeo
Figura 4: Fluxo de pesquisa.
3.5. Análise estatística
As análises estatísticas foram feitas com os programas Stata 12 SE. De
maneira geral, todas as análises foram feitas pelo princípio de intenção de
tratamento (ou seja, todos os pacientes foram incluídos na análise) em que dados
perdidos seriam imputados de acordo com o princípio da última observação trazida a
termo (Last Observation Carried Forward). As análises foram consideradas
significativas para um p <0,05. Para o desfecho principal foi utilizado modelo geral
linear com uma variável dependente contínua (escore de dor na EVA) e uma variável
independente categórica: tempo (dois níveis, correspondentes ao dia inicial e final).
As análises secundárias utilizaram o mesmo modelo.
Casuística e Método
25
4. RESULTADOS
26
Vinte pacientes foram considerados elegíveis para o estudo. Um paciente foi
excluído durante o trabalho pois não conseguiu completar o protocolo proposto. O
resultado das variáveis analisadas encontra-se no Apêndice 2.
4.1. Fluxograma
20 pacientes selecionados
1 paciente não completou o desenho
do estudo por indisponibilidade de tempo
1019 pacientes
completaram o estudo
Figura 5: Fluxograma.
4.2. Dados antropométricos
A distribuição dos dados foi avaliada pelo teste de KOLMOGOROV-SMIRNOV,
mostrando distribuição normal das variáveis.
Os dados relativos ao gênero e à idade encontram-se na Tabela 1. Somente
um paciente foi do gênero masculino. A idade média foi de 45,5 anos.
Resultados
27
Tabela 1: Dados sociodemográficos (gênero, idade).
Gênero
Feminino (N)
18 (94,74%)
Masculino (N)
1 (5,26%)
Total (N)
19 (100%)
Idade (média + DP) (anos)
45,52 + 11,41
Máximo (anos)
61
Mínimo (anos)
18
N= número absoluto; DP= desvio padrão.
4.3. Resultado das variáveis analisadas no momento inicial (T0)
Todos os pacientes relataram a dor, segundo a EVA, como maior ou igual a 7
no momento da primeira avaliação.
Antes da estimulação, a média da EVA foi 8,76; a média da HDRS-17 foi 15,42
(DP=9,61) e a média da avaliação cognitiva segundo MoCA foi de 22 (DP=5,8) (Tab.
2).
Tabela 2: Variáveis analisadas no momento inicial (T0).
Avaliação inicial
Média
DP
Mínimo
Máximo
EVA
8,76
1,49
7
10
HDRS-17
15,42
9,61
2
38
22
5,8
13
29
MoCA
DP= desvio padrão; EVA= Escala Visual Analógica; HDRS-17= Hamilton Depression Rating Scale;
MoCA= Montreal Cognitive Assessment
4.4. Resultado da Escala Visual Analógica (EVA) nos momentos T0, T1 e T2
A Tabela 3 e a Figura 6 apresenta os resultados da EVA dos pacientes
estudados nos momentos T0, T1e T2, verificando-se na comparação dos grupos
Resultados
28
diferença estatística significativa (ANOVA – p<0,0001).
Ao final das sessões da TNS houve redução média da intensidade da dor
(EVA) de 3,68 (DP=1,49) (p<0,0001). Após 30 dias, a EVA manteve-se com redução
média de 3,55 em relação aos valores inicias. Considerando-se a análise categórica,
9 de 19 pacientes apresentaram resposta clínica definida como redução da
pontuação segundo a escala de dor de pelo menos 50% da dor.
Tabela 3: Valores mínimos, máximos, médios e respectivos desvios padrão da
escala visual analógica (EVA) dos pacientes estudados nos três momentos (T0–
avaliação basal; T1– ao final das 10 sessões; T2– 30 dias após o final das sessões).
EVA
Média
DP
Mínimo
Máximo
T0
8,76
1,49
7
10
T1
5,08
2,75
1
10
T2
5,21
2,67
1
10
EVA= Escala Visual Analógica; DP= desvio padrão; T0= avaliação basal; T1= ao final das 10 sessões;
T2= 30 dias após o final das sessões
9
8
7
EVA
6
5
T0
T1
T2
EVA= Escala Visual Analógica; T0= avaliação basal; T1= ao final das 10 sessões; T2= 30 dias após o
final das sessões
Figura 6: Gráfico da avaliação da dor (EVA T0 x resultado).
Resultados
29
O resultado do teste de Tukey utilizado para comparação par a par mostrou
diferença estatística significativa entre T0 versus T1 (p<0,05) e T0 versus T2 (p<0,05)
(Tab. 4)
Tabela 4: Resultados do t test para comparação de todos os pares de momentos
estudados e os respectivos intervalos de confiança.
IC 95%
P
EVA T0 vs EVA T1
8,04
9,48
<0,001
EVA T0 vs EVA T2
8,04
9,50
<0,001
EVA T1 vs EVA T2
3,75
6,41
0,64
EVA= Escala Visual Analógica; T0= avaliação basal; T1= ao final das 10 sessões; T2= 30 dias após o
final das sessões; IC: intervalo de confiança (95%); ns=não significativo
4.5. Resultado da MoCA
Na Tabela 5 podem ser observados os resultados do teste de MoCA dos
pacientes estudados nos momentos T0, T1 e T2. Na comparação dos grupos não se
verificou diferença estatística significativa (ANOVA – p=0,904).
Tabela 5: Valores mínimos, máximos, médios e respectivos desvios padrão do teste
de MoCA dos pacientes estudados nos três momentos (T0– avaliação basal; T1– ao
final das 10 sessões; T2– 30 dias após o final das sessões).
Média
DP
Mínimo
Máximo
MoCA T0
22,05
5,80
13
29
MoCA T1
22,89
5,60
13
29
MoCA T2
22,42
5,95
13
29
MoCA= Montreal Cognitive Assessment; T0= avaliação basal; T1= ao final das 10 sessões; T2= 30
dias após o final das sessões
Resultados
30
4.6. Resultado da HDRS-17
Em relação aos sintomas depressivos, não houve alterações significativas a
partir da linha de base após o protocolo de intervenção, como avaliadas pela HDRS17 (ANOVA - p=0,815) (Tab. 6).
Tabela 6: Valores mínimos, máximos, médios e respectivos desvios padrão da
HDRS-17 dos pacientes estudados nos três momentos (T0– avaliação basal; T1– ao
final das 10 sessões; T2– 30 dias após o final das sessões).
Média
DP
Mínimo
Máximo
HDRS-17 T0
14,42
9,61
2
38
HDRS-17 T1
13,63
10,12
0
38
HDRS-17 T2
13,57
10,55
0
38
HDRS-17= Hamilton Depression Rating Scale; T0= avaliação basal; T1= ao final das 10 sessões ; T2=
30 dias após o final das sessões.
4.7. Resultado de regressão com variáveis clínicas
Nenhuma variável clínica se correlacionou com a melhora dos sintomas de dor
avaliados pela EVA (Tab. 7).
Tabela 7: Regressão com variáveis clínicas.
Variável
t
P*
IC (95%)
Gênero
-1,43
0,175
-12,53271 a 2,529862
Idade (anos)
1,52
0,154
-0,0467667 a 0,2666956
HDRS-17 T0
-0,17
0,869
-0,2304091 a 0,1970539
MoCA T0
0,50
0,626
-0,2666473 a 0,4266519
*Análise feito através de t-test. IC= intervalo de confiança (95%); HDRS-17 T0= avaliação basal
Hamilton Depression Rating Scale; MoCA T0= avaliação basal da Montreal Cognitive Assessment
Resultados
31
5. DISCUSSÃO
32
Neste estudo, decidiu-se incluir pacientes com diagnóstico de FM realizado por
meio das publicações da ACR de 1990 e 2010. Não foi utilizado o critério modificado
de 2010 pois este teste possui menor especificidade (78%) dentre os três propostos
pela ACR[26]. Dessa forma, foram escolhidos os dois critérios diagnósticos com maior
especificidade para reduzir as chances de apresentar um falso diagnostico de FM e
ter certeza de um resultado mais preciso do diagnóstico.
O tratamento dos pacientes com fibromialgia é um desafio; diversos
tratamentos são sugeridos para o seu controle. O objetivo principal deste estudo foi
avaliar a neuromodulação não-invasiva para o controle dos sintomas dolorosos dos
pacientes com FM.
Segundo Queiroz (2013), a prevalência média global de FM é de 2,7%,
variando de 0,4% na Grécia a 9,3% na Tunísia[64]. Estudo da Dinamarca reportou
prevalência menor que 1%[65]; na Espanha, prevalência foi de 2,4%[66]; e, na América
do Norte varia de 2.0 a 3,3%[20]. A taxa média foi de 3,1% nas Américas[64].
Estimativas de prevalência de base populacional são de 2 a 7 vezes mais comum
nas mulheres do que nos homens[20, 67]. No Brasil, a prevalência é de 2,5%. Ainda no
Brasil, a prevalência é de 4,9% entre as mulheres e 0,1% entre os homens[68]. Todos
os estudos acima citados utilizaram os critérios para a classificação de FM da ACR
do ano 1990. Pelo fato da FM ser uma condição crônica predominante em adultos,
limitou-se a presente pesquisa a indivíduos de 18 anos ou mais. A prevalência de
FM foi predominante no gênero feminino neste estudo, estando de acordo com a
prevalência mundial, segundo Queiroz (2013)[64].
A idade média dos pacientes com FM deste estudo está de acordo com a
média mundial segundo Queiroz (2013)[64].
Os mecanismos fisiopatológicos para o desenvolvimento da FM são
multifatoriais. O aumento generalizado da sensibilidade à dor pode ser atribuído a
fenômenos fisiológicos como sensibilização central ou outros processos de
amplificação subcorticais e a fenômenos psicológicos, como hipervigilância,
catastrofização[30].
Discussão
33
De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP), dor é
considerada uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um
dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais lesões[69]. No
entanto, esta definição apresenta falha pois não leva em conta a relação do fator
mental com o mundo, como dano familiar, social e espiritual.
Alguns estudos tem demonstrado a importância do sistema nervoso central e
periférico no processo doloroso e comportamental de pacientes portadores de FM.
No primeiro estudo no uso de Ressonância Nuclear Magnética (RNM) em pacientes
com fibromialgia, Gracely et al (2002) evidenciaram aumento regional no fluxo
sanguíneo cerebral
em pacientes com fibromialgia em comparação com os
controles quando administrados estímulos de pressão em ambos os grupos
[9,70]
.
Essas regiões incluem o córtex somatossensorial primário e secundário, a ínsula e o
córtex cingulado anterior.
Ichesco et al (2009) demonstraram que pacientes com FM apresentam
aumento significativo da atividade neural na ínsula, lobos parietais inferiores
bilaterais, no córtex somatossensorial primário e secundário, no putâmen e
caudado[71].
Estudos de neuroimagem em pacientes com dor aumentam a neuroatividade
de estruturas cerebrais envolvidas na sensação e emoção. Evidências de
neuroimagem funcional corroboram a ação do córtex somatossensorial no processo
discriminativo da dimensão da dor, e regiões como o insula e cíngulo anterior no
processo afetivo e avaliativo da dor[70,71].
Baseados nestes estudos e revendo a neuroanatomia do nervo trigêmeo, este
possui conexão com áreas semelhantes das que estariam responsáveis pelo
desenvolvimento da fibromialgia. A TNS pode exercer seu efeito por meio das vias
moduladoras da dor, como a via descendente inibitória e modulando as regiões
sócio-afetivas do cérebro, como o lobo temporal direito.
Estudos de neuroimagem em pacientes com depressão mostram fluxo cerebral
reduzido, especificamente no córtex pré-frontal, giro cingulado anterior, córtex
temporal anterior, caudado, putamen e tálamo. Segundo Shiozawa et al (2015), uso
Discussão
34
de TNS para o tratamento da depressão, em estudo fase II, controlado e
randomizado, mostrou melhora dos sintomas depressivos com significância
estatística em relação ao grupo de intervenção simulada[46]70,71].
Novas estratégias terapêuticas como a EMTr, a ETCC e a estimulação do
nervo vago têm sido cada vez mais estudadas como tratamentos para diferentes
transtornos neuropsiquiátricos como a FM[47,60]. A neuromodulação do nervo
trigêmeo tem sido alvo no manejo da dor, dada a possibilidade de se alcançar os
objetivos
terapêuticos
ligados
a
diferentes
regiões
cerebrais
corticais
e
subcorticais[72-74]. Outras condições neurológicas também têm sido estudadas com
TNS
como
epilepsia
[53,54,76]
satisfatórios
refratária[53,62,63,75]
e
depressão
com
resultados
. Este é o primeiro estudo que investigou o uso da TNS em
pacientes com FM.
A estimulação craniana é capaz de induzir neuroplasticidade, ou seja,
mudanças na excitabilidade cortical[77]. Segundo Dietrich et al (2008) e Revesz et al
(2008) ocorrem alterações na atividade neuronal após aplicação de estímulos
elétricos em nervos cranianos em regiões como a amígdala, ínsula, giro pré-central,
hipocampo e tálamo[78,79]. De acordo com esse mecanismo, o estímulo elétrico
segue da periferia em direção ao tronco cerebral e estruturas cerebrais.
O ensaio aberto apresentou resposta clínica favorável da técnica de TNS pois
houve superioridade estatística na diminuição da intensidade da dor conforme a
EVA.
A análise sobre a redução do sintoma de dor pela EVA mostrou redução
média de 3,68 pontos com significância estatística após o protocolo. Após 30 dias do
procedimento, mantinha-se estabilidade da melhora dos sintomas dolorosos, sem
recidiva do quadro.
Nenhuma variável clínica se correlacionou com a melhora dos sintomas
dolorosos. Ou seja, a melhora da dor não se relacionou com o gênero, HDRS-17,
MoCA e EVA no T0.
A HDRS-17 foi utilizada para avaliar se houve correlação do uso da TNS com
melhora dos sintomas dolorosos e depressivos. Não houve variação significativa dos
Discussão
35
sintomas depressivos. Desta forma, pode-se concluir que a redução da dor segundo
a EVA não foi acompanhada de uma eventual redução dos sintomas depressivos, ou
seja, não houve overlapping entre a diminuição dos sintomas de dor e de humor.
O teste de Avaliação Cognitiva Montreal (MoCA) é um instrumento de rastreio
de déficit de cognição. Foi utilizado nessa pesquisa com o objetivo de avaliar se os
pacientes sofreram melhora ou algum déficit cognitivo leve após o TNS.
A análise sobre sintomas cognitivos pelo MoCA não mostrou melhora no
desempenho cognitivo nem piora (com p=0,904). Dessa forma, demonstrou-se que é
uma técnica segura pois não houve comprometimento cognitivo.
A média dos pontos obtidos pelos pacientes no teste MoCA foi abaixo da
normalidade, estando de acordo com os resultados apresentados por Coppieters et
al (2015). Este grupo de autores concluíram que pacientes com FM apresentam
comprometimento cognitivos significativo, sinais de sensibilização central e
diminuição da qualidade de vida relacionada com a saúde em comparação com
indivíduos saudáveis sem dor[80].
Estudos com a segurança e a eficácia do uso da estimulação de nervos tem
sido uma preocupação. Segundo Lange et al (2011) a estimulação de nervos vago
em pacientes com FM apresentou efeitos colaterais leves e com boa tolerabilidade,
assim como foram os efeitos colaterais encontrados na estimulação de pacientes
com depressão e convulsão[81]. Neste estudo, a técnica foi segura e não foram
relatados efeitos adversos.
A principal limitação deste estudo é que foi estudo aberto, sem grupo controle
para comparação. Não é possível diferenciar o efeito do tratamento com efeito
placebo.
O termo “aberto” reflete a possibilidade de viés por falta de cegamento, no
entanto, Schulz, Grimes (2002) afirmam que estudos abertos podem ser
metodologicamente sólidos[82].
Apesar deste estudo apresentar pequena amostra e estar sujeito à influência
aparentemente grande a partir dos resultados de um único indivíduo, os resultados
obtidos neste estudo mostram significância estatística.
Discussão
36
A validade externa pode ser limitada. O presente estudo não se trata de ensaio
multicêntrico; dessa forma a população estudada é limitada ao centro de pesquisa,
podendo prejudicar a generalização dos resultados.
Portanto, o presente estudo necessita de uma nova intervenção, como ensaio
clínico duplamente encoberto, randomizado.
Discussão
37
6. CONCLUSÃO
38
Os resultados do uso da TNS para o tratamento de FM evidenciam melhora
dos sintomas dolorosos até 30 dias após a intervenção. Não foram observados
efeitos sobre os sintomas cognitivos e depressivos em pacientes portadores de FM
até 30 dias após o procedimento avaliados pelo teste de MoCA e HDRS-17.
Conclusão
39
7. ANEXOS
40
ANEXO 1
ESCALA VISUAL ANALÓGICA PARA GRADUAÇÃO DA INTENSIDADE DA DOR
0
10
Anexos
41
ANEXO 2
MOCA
Anexos
42
ANEXO 3
ESCALA DE HAMILTON PARA AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO (HDRS-17)
Instruções: Em cada item escolha o escore que melhor caracteriza o paciente na
última semana. Assinale sua opção no espaço apropriado ( ). Essa escala se baseia
no julgamento do próprio paciente a não ser nas questões 8, 9 e 10 em que se
baseia no comportamento observado durante a entrevista!
1. Humor deprimido (tristeza, desesperança, desamparo, menos valia)
0 ( ) Ausente.
1 ( ) Sentimentos são relatados somente se perguntados.
2 ( ) Sentimentos são relatados espontaneamente com palavras.
3 ( ) Comunica estes sentimentos não verbalmente, ou seja, na expressão facial,
postura, voz e a tendência ao choro.
4 ( ) Paciente comunica quase exclusivamente esses sentimentos,
espontaneamente, tanto em seu relato verbal como na comunicação não verbal.
2. Sentimentos de culpa
0 ( ) Ausentes.
1 ( ) Auto-recriminação; acha que decepcionou outras pessoas.
2 ( ) Ideias de culpa ou ruminações sobre erros ou ações do passado.
3 ( ) Acha que a doença atual é um castigo; delírios de culpa.
4 ( ) Ouve vozes que acusam ou denunciam e/ou tem alucinações visuais
ameaçadoras.
3. Suicídio
0 ( ) Ausente.
1 ( ) Acha que a vida não vale a pena.
2 ( ) Gostaria de estar morto ou qualquer cogitação sobre possível morte para si
mesmo.
3 ( ) Ideias ou gestos suicidas.
4 ( ) Tentativa de suicídio Qualquer tentativa séria marque 4.
Anexos
43
4. Insônia inicial
0 ( ) Sem dificuldade para iniciar o sono.
1 ( ) Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono, ou seja, mais que
meia hora.
2 ( ) Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites.
5. Insônia intermediária
0 ( ) Sem dificuldades.
1 ( ) Queixa-se de ficar com inquietude e perturbação durante a noite.
2 ( ) Acorda durante a noite – qualquer saída da cama marcar 2 (exceto para
necessidades fisiológicas).
6. Insônia terminal (final da madrugada)
0 ( ) Sem dificuldade.
1 ( ) Acorda no final da madrugada mas, volta a dormir.
2 ( ) Não consegue voltar a dormir se acordar no final da madrugada ou sair da
cama.
7. Trabalho e atividades
0 ( ) Sem dificuldades.
1 ( ) Pensamentos e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza relacionados
a atividades, trabalho ou passatempos. (“Faz as coisas mas sem vontade”)
2 ( ) Perda de interesse em atividades, passatempos ou trabalho relatado
diretamente pelo paciente ou indiretamente, por meio de falta de iniciativa, vacilação
(sente que precisa se forçar para trabalhar ou desenvolver atividades).
3 ( ) Redução do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade. Marque 3
se não ocupa pelo menos três horas/dia em atividades (trabalho ou passatempos),
exceto as de rotina.
4 ( ) parou de trabalhar devido à depressão. Marque 4 se o paciente não desenvolve
atividades além das de rotina ou deixa de executá-las sem ajuda.
Anexos
44
8. Retardo (lentificação do pensamento e
concentração, diminuição da atividade motora)
discurso,
dificuldade
de
0 ( ) Pensamento e discurso normal.
1 ( ) Discreta lentificação durante a entrevista.
2 ( ) Óbvia lentificação durante a entrevista.
3 ( ) Entrevista difícil devido à lentidão.
4 ( ) Estupor.
9. Agitação
0 ( ) Nenhuma.
1 ( ) Inquietude.
2 ( ) Brinca com as mãos ou cabelos, etc.
3 ( ) Movimenta-se, não consegue sentar-se quieto durante a entrevista.
4 ( ) Retorce as mãos, rói unhas, puxa cabelos, morde lábios.
10. Ansiedade psíquica
0 ( ) Sem problemas.
1 ( ) Tensão e irritabilidade subjetivas.
2 ( ) Preocupação excessiva com trivialidades.
3 ( ) Atitude apreensiva aparente na fisionomia ou no discurso.
4 ( ) Medos expressos espontaneamente.
11. Ansiedade acompanhada de sintomas somáticos (concomitantes
fisiológicos da ansiedade: GI: boca seca, flatulência, indigestão, diarreia,
cólicas, eructação; CV: palpitação, cefaleias. Resp.: hiperventilação, suspiros,
sudorese ter que urinar frequentemente) “Durante um episódio de ansiedade,
o(a) Sr(a) costuma ter os sintomas...”
0 ( ) Ausente.
1 ( ) Leve: Sintomas menores relatados quando inquirido.
2 ( ) Moderado: Paciente descreve espontaneamente sintomas não incapacitantes.
Anexos
45
3 ( ) Grave: Maior número e frequência que 2; acompanhado de estresse subjetivo e
prejudica o funcionamento normal.
4 ( ) Incapacitante: Numerosos sintomas, persistentes ou incapacitantes na maior
parte do tempo; ataques de pânico.
12. Sintomas relacionados ao apetite e sistema digestivo.
0 ( ) Nenhum
1 ( ) Perda de apetite, mas come sem necessidade de encorajamento. Peso no
abdome.
2 ( ) Dificuldades para comer sem encorajamento ou insistência e/ou necessita de
laxantes ou medicação constantemente para sintomas gastrointestinais (como
náusea, indigestão, flatulência, constipação, etc.).
13. Sintomas físicos em geral
0 ( ) Nenhum.
1 ( ) Peso ou lassidão em membros, costas ou cabeça e/ou Dores nas costas,
cabeça ou musculares e/ou perda de energia e fatigabilidade.
2 ( ) Marque 2 para qualquer sintoma bem definido.
14. Sintomas genitais (perda da libido, distúrbios menstruais)
0 ( ) Ausentes ou informação insuficiente.
1 ( ) Leves: redução da libido ou desempenho sexual insatisfatório; tensão prémenstrual leve.
2 ( ) Graves: desinteresse ou impotência; tensão pré-menstrual grave.
15. Hipocondria
0 ( ) Ausente.
1 ( ) Auto-observação (corporal) aumentada.
2 ( ) Preocupação excessiva com a saúde.
3 ( ) Queixas frequentes, pedidos de ajuda, etc.
4 ( ) Delírio hipocondríaco.
Anexos
46
16. Perda de peso (avalie A ou B)
A. De acordo com o paciente.
0 ( ) Nenhum.
1 ( ) Provável emagrecimento associada à doença atual.
2 ( ) Perda de peso indubitável (de acordo com o paciente).
B. Com base em medidas semanais.
0 ( ) Menos de 0,5 Kg de perda de peso na semana.
1 ( ) Mais de 0,5 Kg de perda de peso na semana.
2 ( ) Mais de 1 Kg de perda de peso na semana.
17. Crítica
0 ( ) Reconhece estar deprimido e doente ou não estar deprimido esta semana.
1 ( ) Reconhece estar com sintomas de depressão, mas atribui estes sintomas à má
alimentação, ao clima, ao excesso de trabalho, ao vírus, à necessidade de
descanso, etc.
2 ( ) Nega estar com depressão.
Anexos
47
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
48
1.
Smith HS, Harris R, Clauw DJ. Fibromyalgia: an afferent processing disorder
leading to a complex pain generalized syndrome. Pain Physician. 2011; 14(2):E217E45.
2.
Fleming KC, Volcheck MM. Central sensitization syndrome and the initial
evaluation of a patient with fibromyalgia: a review. Rambam Maimonides Med J.
2015; 6(2):e0020.
3.
Provenza JR, Pollak DF, Martinez JE, Paiva ES, Helfenstein M, Heymann R,
Matos JMC, Souza EJR. Fibromialgia. Rev Bras Reumatol. 2004. 44(6):443-9.
4.
Nüesch E, Häuser W, Bernardy K, Barth J, Jüni P. Comparative efficacy of
pharmacological and non-pharmacological interventions in fibromyalgia syndrome:
network meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2013. 72(6):955-62.
5.
Walitt B, Urrútia G, Nishishinya MB, Cantrell SE, Häuser W. Selective
serotonin reuptake inhibitors for fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst
Ver. 2015; 6:CD011735.
6.
Shiozawa P, da Silva ME, Cordeiro Q.Trigeminal nerve stimulation (TNS) for
fibromyalgia: a case study. Epilepsy Behav. 2014; 32:100-1.
7.
Smith HS, Bracken D, Smith JM Pharmacotherapy for fibromyalgia. Front
Pharmacol. 2011; 2:17.
8.
Wolfe F. New American College of Rheumatology criteria for fibromyalgia: a
twenty-year journey. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010; 62(5):583-4.
9.
Clauw DJ. Fibromyalgia: an overview. Am J Med. 2009; 122(12 Suppl):S3S13.
10.
Lautenbacher S, Kundermann B, Krieg JC. Sleep deprivation and pain
perception. Sleep Med Ver. 2006; 10(5):357-69.
11.
Bradley LA. Pathophysiology of fibromyalgia. Am J Med. 2009; 122(12 Suppl):
S22-30.
12.
Leza JC. Fibromyalgia: a challenge for neuroscience. Rev Neurol. 2003;
36(12): 1165-75.
13.
Arnold LM. The pathophysiology, diagnosis and treatment of fibromyalgia.
Psychiatr Clin North Am. 2010; 33(2):375-408.
14.
Tutoglu A, Boyaci A, Koca I, Celen E, Korkmaz N Quality of life, depression,
and sexual dysfunction in spouses of female patients with fibromyalgia. Rheumatol
Int. 2014; 34(8):1079-84.
15.
Aydin G, Başar MM, Keleş I, Ergün G, Orkun S, Batislam E. Relationship
between sexual dysfunction and psychiatric status in premenopausal women with
fibromyalgia. Urology. 2006; 67(1):156-61.
Referências Bibliográficas
49
16.
de Tommaso M. Prevalence, clinical features and potential therapies for
fibromyalgia in primary headaches. Expert Rev Neurother. 2012; 12(3):287-95.
17.
Yunus MB. Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of
central sensitivity syndromes. Semin Arthritis Rheum. 2007; 36(6):339-56.
18.
Berger A, Dukes E, Martin S, Edelsberg J, Oster G. Characteristics and
healthcare costs of patients with fibromyalgia syndrome. Int J Clin Pract. 2007; 61(9):
p. 1498-508.
19.
Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL,
Tugwell P, Campbell SM, Abeles M, Clark P, et al. The American College of
Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the
Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990; 33(2):160-72.
20.
Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ, Hebert L. The prevalence and
characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum. 1995;
38(1):19-28.
21.
Buskila D, Neumann L, Alhoashle A, Abu-Shakra M. Fibromyalgia syndrome in
men. Semin Arthritis Rheum. 2000; 30(1):47-51.
22.
Rollman GB, Lautenbacher S. Sex differences in musculoskeletal pain. Clin J
Pain. 2001; 17(1):20-4.
23.
Keogh E, Herdenfeldt M. Gender, coping and the perception of pain. Pain.
2002; 97(3):195-201.
24.
Heymann RE, Paiva Edos S, Helfenstein M Jr, Pollak DF, Martinez JE,
Provenza JR, Paula AP, Althoff AC, Souza EJ, Neubarth F, Lage LV, Rezende MC,
de Assis MR, Lopes ML, Jennings F, Araújo RL, Cristo VV, Costa ED, Kaziyama HH,
Yeng LT, Iamamura M, Saron TR, Nascimento OJ, Kimura LK, Leite VM, Oliveira J,
de Araújo GT, Fonseca MC. Brazilian consensus on the treatment of fibromyalgia.
Rev Bras Reumatol. 2010; 50(1):56-66.
25.
Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P,
Russell AS, Russell IJ, Winfield JB, Yunus MB. The American College of
Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of
symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010; 62(5):600-10.
26.
Jones GT, Atzeni F, Beasley M, Flüß E, Sarzi-Puttini P, Macfarlane GJ. The
prevalence of fibromyalgia in the general population: a comparison of the American
College of Rheumatology 1990, 2010, and modified 2010 classification criteria.
Arthritis Rheumatol. 2015; 67(2):568-75.
27.
Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RS,
Mease P, Russell AS, Russell IJ, Winfield JB. Fibromyalgia criteria and severity
scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary
Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol. 2011; 38(6):1113-22.
Referências Bibliográficas
50
28.
Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia
syndrome. JAMA. 2004; 292(19):2388-95.
29.
Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM. The fibromyalgia impact questionnaire:
development and validation. J Rheumatol. 1991; 18(5):728-33.
30.
Marques AP, Assumpção A, Matsutani LA, Pereira CA, Lage L. Pain in
fibromyalgia and discrimination power of the instruments: Visual Analog Scale,
Dolorimetry and the McGill Pain Questionnaire. Acta Reumatol Port. 2008; 33(3):34551.
31.
27.
Ong KS, Seymour RA. Pain measurement in humans. Surgeon. 2004; 2(1):15-
32.
Carlsson AM. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and
validity of the visual analogue scale. Pain. 1983; 16(1):87-101.
33.
84.
Scott J, Huskisson EC. Graphic representation of pain. Pain. 1976; 2(2):175-
34.
Caramelli P, Carthery-Goulart MT, Porto CS, Charchat-Fichman H, Nitrini R.
Category fluency as a screening test for Alzheimer disease in illiterate and literate
patients. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2007. 21(1):65-7.
35.
Bottino CM, Zevallos-Bustamante SE, Lopes MA, Azevedo D, Hototian SR,
Jacob-Filho W, Litvoc J. Combined instruments for the screening of dementia in older
people with low education. Arq Neuropsiquiatr. 2009; 67(2A):185-90.
36.
Martinelli JE, Cecato JF, Bartholomeu D, Montiel JM Comparison of the
diagnostic accuracy of neuropsychological tests in differentiating Alzheimer's disease
from mild cognitive impairment: can the montreal cognitive assessment be better
than the cambridge cognitive examination? Dement Geriatr Cogn Dis Extra. 2014;
4(2):113-21.
37.
Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin
I, Cummings JL, Chertkow H. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief
screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2005; 53(4):695-9.
38.Sarmento ALR. Apresentação e aplicabilidade da versão brasileira da MoCA
(Montreal Cognitive Assessment) para rastreio de comprometimento cognitivo leve
[Dissertação]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo; 2009.
39 Memoria CM, Yassuda MS, Nakano EY, Forlenza OV. Brief screening for mild
cognitive impairment: validation of the Brazilian version of the Montreal cognitive
assessment. Int J Geriatr Psychiatry. 2013; 28(1): p. 34-40.
40. Duro D, Simões MR, Ponciano E, Santana I. Validation studies of the Portuguese
experimental version of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA): confirmatory
factor analysis. J Neurol. 2010; 257(5):728-34.
Referências Bibliográficas
51
41. Freitas S, Simões MR, Martins C, Vilar M, Santana I. Estudos de adaptação do
Montreal Cognitive Assessment (MoCA) para a população portuguesa. Aval Psicol.
2010; 9(3):345-57.
42. Bech P, Malt UF, Dencker SJ, Ahlfors UG. Scales for assessment of diagnosis
and severity of mental disorders. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1993; 372:1-87.
43. Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960;
23:56-62.
44. Mottram P, Wilson K, Copeland J. Validation of the Hamilton Depression Rating
Scale and Montgommery and Asberg Rating Scales in terms of AGECAT depression
cases. Int J Geriatr Psychiatry. 2000; 15(12):1113-9.
45. Fleck MPA, Chaves MLF, Guelfi J, Poirier M, Lôo H. Aplicação da versão em
português de um guia para entrevista semi-estruturada adaptada a 4 escalas de
depressão. J Bras Psiq. 1997; 46(6):339-45.
46. Shiozawa P, da Silva ME, Netto GT, Taiar I, Cordeiro Q. Effect of a 10-day
trigeminal nerve stimulation (TNS) protocol for treating major depressive disorder: A
phase II, sham-controlled, randomized clinical trial. Epilepsy Behav. 2015; 44:23-6.
47. Boggio PS, Zaghi S, Fregni F. Modulation of emotions associated with images of
human pain using anodal transcranial direct current stimulation (tDCS).
Neuropsychologia. 2009; 47(1):212-7.
48. Boggio PS, Zaghi S, Lopes M, Fregni F. Modulatory effects of anodal transcranial
direct current stimulation on perception and pain thresholds in healthy volunteers.
Eur J Neurol. 2008; 15(10):1124-30.
49. Pascual-Leone A, Rubio B, Pallardó F, Catalá MD. Rapid-rate transcranial
magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression.
Lancet. 1996; 348(9022):233-7.
50. Conselho Federal de Medicina. Parecer CFM n.37/11. Dispõe sobre Estimulação
magnética transcraniana. Conselho Federal de Medicina: Brasília (DF), 2011, p. 88.
Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/pareceres/CFM/2011/37_2011.htm
51. Pascual-Leone A, Valls-Solé J, Wassermann EM, Hallett M.Responses to rapidrate transcranial magnetic stimulation of the human motor cortex. Brain. 1994; 117(Pt
4):847-58.
52. Burt T, Lisanby SH, Sackeim HA. Neuropsychiatric applications of transcranial
magnetic stimulation: a meta-analysis. Int J Neuropsychopharmacol. 2002; 5(1): 73103.
53. DeGiorgio CM, Murray D, Markovic D, Whitehurst T. Trigeminal nerve stimulation
for epilepsy: long-term feasibility and efficacy. Neurology. 2009; 72(10):936-8.
Referências Bibliográficas
52
54. Schrader LM, Cook IA, Miller PR, Maremont ER, DeGiorgio CM. Trigeminal nerve
stimulation in major depressive disorder: first proof of concept in an open pilot trial.
Epilepsy Behav. 2011; 22(3):475-8.
55. Go JL, Kim PE, Zee CS. The trigeminal nerve. Semin Ultrasound CT MR. 2001;
22(6):502-20.
56. Joo W, Yoshioka F, Funaki T, Mizokami K, Rhoton AL Jr. Microsurgical anatomy
of the trigeminal nerve. Clin Anat. 2014; 27(1):61-88.
57. Zerari-Mailly F, Buisseret P, Buisseret-Delmas C, Nosjean A. Trigemino-solitariifacial pathway in rats. J Comp Neurol. 2005;487(2):176-89.
58. Jean A. The nucleus tractus solitarius: neuroanatomic, neurochemical and
functional aspects. Arch Int Physiol Biochim Biophys. 1991; 99(5):A3-52.
59. Fanselow EE. Central mechanisms of cranial nerve stimulation for epilepsy. Surg
Neurol Int. 2012; 3(Suppl 4):S247-54.
60. George MS, Sackeim HA, Rush AJ, Marangell LB, Nahas Z, Husain MM, Lisanby
S, Burt T, Goldman J, Ballenger JC. Vagus nerve stimulation: a new tool for brain
research and therapy. Biol Psychiatry. 2000; 47(4):287-95.
61. Hsiao FJ, Chen WT, Liao KK, Wu ZA, Ho LT, Lin YY. Oscillatory characteristics
of nociceptive responses in the SII cortex. Can J Neurol Sci. 2008; 35(5):630-7.
62. Pop J, Murray D, Markovic D, DeGiorgio CM. Acute and long-term safety of
external trigeminal nerve stimulation for drug-resistant epilepsy. Epilepsy Behav.
2011; 22(3):574-6.
63. DeGiorgio CM, Shewmon A, Murray D, Whitehurst T. Pilot study of trigeminal
nerve stimulation (TNS) for epilepsy: a proof-of-concept trial. Epilepsia. 2006;
47(7):1213-5.
64. Queiroz LP. Worldwide epidemiology of fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep.
2013; 17(8):356.
65. Prescott E, Kjøller M, Jacobsen S, Bülow PM, Danneskiold-Samsøe B, KamperJørgensen F. Fibromyalgia in the adult Danish population: I. A prevalence study.
Scand J Rheumatol. 1993; 22(5):233-7.
66. Carmona L, Ballina J, Gabriel R, Laffon A; EPISER Study Group. The burden of
musculoskeletal diseases in the general population of Spain: results from a national
survey. Ann Rheum Dis. 2001; 60(11):1040-5.
67. Forte ML, Butler M, Andrade KE, Vincent A, Schousboe JT, Kane RL. Treatments
for fibromyalgia in adult subgroups. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research
and
Quality
(US);
2015
Jan.
Disponível
em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25719189>
Referências Bibliográficas
53
68. Senna ER, De Barros AL, Silva EO, Costa IF, Pereira LV, Ciconelli RM, Ferraz
MB. Prevalence of rheumatic diseases in Brazil: a study using the COPCORD
approach. J Rheumatol. 2004; 31(3):594-7.
69. INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN. IASP. Pain
terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP
Subcommittee on Taxonomy. Pain. 1979. 6(3): 249.
70. Gracely RH, Petzke F, Wolf JM, Clauw DJ. Functional magnetic resonance
imaging evidence of augmented pain processing in fibromyalgia. Arthritis Rheum.
2002; 46(5):1333-43.
71. Ichesco E, Bhavsa R, Harris R, Clauw D, Gracely R, Williams DA. Neuroimaging
of evoked pain in individuals with fibromyalgia and healthy controls. Arthritis Rheum.
2009; 60(Suppl 10):89.
72. Reuter E, Krekeler G, Krainick JU, Thoden U, Doerr M. Pain suppression in the
trigeminal region by means of transcutaneous nerve stimulation. Dtsch Zahnarztl Z.
1976; 31(3):274-6.
73. Hellsing G. Transcutaneous neural stimulation (TNS) in chronic pain in patients
with temporomandibular joint disorders. A clinical report. Tandlakartidningen. 1976;
68(13-14):789-93.
74. Augustinsson LE, Bohlin P, Bundsen P, Carlsson CA, Forssman L, Sjöberg P,
Tyreman NO. Pain relief during delivery by transcutaneous electrical nerve
stimulation. Pain. 1977; 4(1):59-65.
75. DeGiorgio CM, Shewmon DA, Whitehurst T. Trigeminal nerve stimulation for
epilepsy. Neurology. 2003; 61(3):421-2.
76. Cook IA, Schrader LM, Degiorgio CM, Miller PR, Maremont ER, Leuchter AF.
Trigeminal nerve stimulation in major depressive disorder: acute outcomes in an
open pilot study. Epilepsy Behav. 2013; 28(2):221-6.
77. Kraus T, Hösl K, Kiess O, Schanze A, Kornhuber J, Forster C. BOLD fMRI
deactivation of limbic and temporal brain structures and mood enhancing effect by
transcutaneous vagus nerve stimulation. J Neural Transm. 2007; 114(11):1485-93.
78. Dietrich S, Smith J, Scherzinger C, Hofmann-Preiss K, Freitag T, Eisenkolb A,
Ringler R. A novel transcutaneous vagus nerve stimulation leads to brainstem and
cerebral activations measured by functional MRI. Biomed Tech (Berl). 2008;
53(3):104-11.
79. Revesz D, Tjernstrom M, Ben-Menachem E, Thorlin T. Effects of vagus nerve
stimulation on rat hippocampal progenitor proliferation. Exp Neurol. 2008;
214(2):259-65.
Referências Bibliográficas
54
80. Coppieters I, Ickmans K, Cagnie B, Nijs J, De Pauw R, Noten S, Meeus M.
Cognitive Performance Is Related to Central Sensitization and Health-related Quality
of Life in Patients with Chronic Whiplash-Associated Disorders and Fibromyalgia.
Pain Physician. 2015; 18(3):E389-401.
81. Lange G, Janal MN, Maniker A, Fitzgibbons J, Fobler M, Cook D, Natelson BH.
Safety and efficacy of vagus nerve stimulation in fibromyalgia: a phase I/II proof of
concept trial. Pain Med. 2011; 12(9):1406-13.
82. Schulz KF, Grimes DA. Blinding in randomised trials: hiding who got what.
Lancet. 2002; 359(9307):696-700.
Referências Bibliográficas
55
REFERÊNCIAS CONSULTADAS
56
Vocabulário Ortográfico da Língua Portuguesa. Academia Brasileira de Letras, 5a
edição, Global Editora, 2009.
Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa. Aurélio B. Holanda Ferreira, 5a edição,
Positivo Editora, São Paulo, 2010.
Normatização para apresentação de dissertações e teses da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Pulo – Pós-Graduação. Aprovada pela Comissão de
Pós-Graduação em 13 de Julho de 2004, com alterações aprovadas pela Comissão
de
Pós-Graduação
em
02
de
Julho
de
2013.
Disponível
em
http://www.fcmscsp.edu.br/images/Pos-graduacao/NormasTeseFCMSCSP_2004_CPG06_2013_2 [25 de novembro de 2015].
Regulamento dos Programas de Pós-Graduação Stricto Sensu da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Disponível em
http://www.fcmscsp.edu.br/images/Pos-graduacao/Reg-e-normas/RegulamentoPGSS-agosto-2013.pdf [ 25 de novembro de 2015].
57
RESUMO
58
2016
THIAGO RAMOS GRIGIO
EFEITO DA ESTIMULAÇÃO DO NERVO TRIGÊMEO PARA O TRATAMENTO DA
FIBROMIALGIA: ENSAIO CLÍNICO ABERTO, NÃO CONTROLADO
INTRODUÇÃO: Dor crônica é um sintoma debilitante comum e predominante em
pacientes com fibromialgia (FM). A FM é parte de um continuum muito maior,
incluindo síndromes funcionais somáticas, sintomas clinicamente inexplicáveis e
transtornos somatIformes. O impacto negativo que a FM causa na qualidade de vida
das pessoas tem sido relatado por muitos estudos. É uma condição que afeta
significativamente o bem estar físico, mental e social, atividades diárias, levando ao
isolamento familiar e gerando custos significativos e diminuição da produtividade. O
manejo da dor ainda é um desafio na prática clínica e as respostas ao tratamento
são imprevisíveis. Diversas estratégias têm sido estudadas com a finalidade de
modular a atividade elétrica disfuncional. Dentre elas, a estimulação do nervo
trigêmeo (TNS - trigeminal nerve stimulation/estimulação do nervo trigêmeo). O uso
de estratégia de neuromodulação não-invasiva pode se mostrar como ferramenta útil
na otimização dos sintomas destes pacientes. OBJETIVO: O presente estudo teve
como objetivo avaliar o efeito da TNS sobre os sintomas dolorosos avaliados por
escala visual analógica (EVA) em pacientes portadores de FM até 30 dias após o
procedimento e sobre sintomas cognitivos e depressivos. MATERIAL E MÉTODO:
Realizado ensaio clínico aberto não controlado. Cálculo amostral realizado por meio
do The Fleming Single-stage Procedure. Incluídos 20 pacientes. A TNS foi aplicado
em 10 sessões usando estimulador elétrico externo na região do nervo trigêmeo.
RESULTADO: Antes da estimulação, a média da EVA foi 8,76. Ao final das sessões
houve redução média da intensidade da dor de 3,68 com significância estatística.
Após 30 dias do procedimento, mantinha-se estabilidade da melhora dos sintomas
dolorosos. Não se verificou diferença estatística significativa sobre alterações nos
sintomas cognitivos e depressivos. A técnica foi segura e não foram relatados efeitos
adversos. CONCLUSÃO: o uso de TNS para o tratamento de FM evidencia melhora
dos sintomas dolorosos até 30 dias após a intervenção. Não foram observados
efeitos sobre os sintomas cognitivos e depressivos até 30 dias após o procedimento.
59
ABSTRACT
60
2016
THIAGO RAMOS GRIGIO
EFFECT OF TRIGEMINAL NERVE STIMULATION FOR THE TREATMENT OF
FIBROMYALGIA: OPEN TRIAL, UNCONTROLLED
INTRODUCTION: Chronic pain is a common and debilitating symptom prevalent in
patients with fibromyalgia (FM). The FM is part of a much larger continuum, including
functional somatic syndromes, medically unexplained symptoms and somatoforms
disorders. The negative impact that FM can cause to the quality of life has been
reported by many studies. It is a condition that significantly affects physical wellbeing, mental and social, daily activities, leading to family isolation and generating
significant costs and decreased productivity. Pain management is still a challenge in
clinical practice and responses to treatment are unpredictable. Several strategies
have been studied in order to modulate the electrical dysfunctional activity. Among
them, stimulation of the trigeminal nerve (TNS - trigeminal nerve stimulation). The
use of non-invasive neuromodulation strategy could prove as a useful tool in
optimizing the symptoms of these patients. OBJECTIVE: This study aimed to
evaluate the effect of TNS on the painful symptoms assessed by visual analog scale
(VAS) in patients with FM within 30 days after the procedure and on cognitive and
depressive symptoms. METHODS: Held open trial uncontrolled. Sample size
calculation performed by the The Fleming Single-stage Procedure. Included in 20
patients. TNS was applied in 10 sessions using external electrical stimulator in the
trigeminal nerve area. RESULTS: Before stimulation, the mean VAS was 8.76. At the
end of the sessions there was an average reduction of pain intensity of 3.68
statistically significant. After 30 days of the procedure, it remained stable
improvement of painful symptoms. There was no statistically significant difference in
changes in cognitive and depressive symptoms. The technique was safe and there
were no reported adverse effects. CONCLUSION: Use of TNS for the treatment of
FM shows improvement in painful symptoms within 30 days of the intervention. No
effects were seen on cognitive and depressive symptoms within 30 days of the
procedure.
61
APÊNDICE
62
APÊNDICE 1
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
Apêndice
63
Apêndice
64
APÊNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Sr(a) foi selecionado(a) e está sendo convidado(a) para participar da pesquisa
intitulada: Estimulação do Nervo Trigêmeo (TNS) como estratégia complementar no
tratamento de fibromialgia, estudo aberto que tem como objetivo: verificar a eficácia da
estimulação do nervo trigêmeo no tratamento de sintomas dolorosos da fibromialgia. Para
tanto, receberá estimulação do trigêmeo. Este é um estudo baseado em uma abordagem
terapêutica. A pesquisa terá duração de 1 mês para cada indivíduo a partir do momento da
inclusão na pesquisa. Suas respostas serão tratadas de forma anônima e confidencial, isto
é, em nenhum momento será divulgado o seu nome em qualquer fase do estudo. Quando
for necessário exemplificar determinada situação, sua privacidade será assegurada uma vez
que seu nome será substituído de forma aleatória. Os dados coletados serão utilizados
apenas nesta pesquisa e os resultados divulgados em eventos e/ ou revistas científicas.
Sua participação é voluntária, isto é, a qualquer momento você pode recusar-se a responder
qualquer pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará
nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição que forneceu os
seus dados, como também na que trabalha.
Sua participação nesta pesquisa consistirá em responder as perguntas a serem
realizadas sob a forma de questionários e entrevistas médicas. A estimulação do nervo
trigêmeo consiste na aplicação de 2 eletrodos próximos a região da testa com o uso de uma
fita adesiva hipoalergênica. Aplica-se um estímulo elétrico indolor durante 30 minutos
utilizando-se um aparelho específico (neuroestimulador externo EMS400). Retiram-se os
eletrodos, sem maiores comemorativos. O processo é indolor e não possui contraindicações
absolutas. Todo procedimento será feito na presença de um médico habilitado para tanto.
O(a) Sr(a) não terá nenhum custo ou quaisquer compensações financeiras. Não
haverá riscos de qualquer natureza relacionada a sua participação. O benefício relacionado
à sua participação será de aumentar o conhecimento científico para a medicina. O(a) Sr(a)
receberá uma cópia deste termo onde consta o contato do pesquisador responsável, e
demais membros da equipe, podendo tirar as suas dúvidas sobre o projeto e sua
participação, agora ou a qualquer momento. Desde já agradecemos!
__________________________________________________
Dr. Thiago Ramos Grigio (Pesquisador Responsável)
Fone: 3466-2100 (contato com Dr. Pedro Shiozawa)
E-mail: [email protected]
São Paulo, ____ de _______________ de 2014.
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo
em participar do estudo proposto, sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento,
sem sofrer qualquer punição ou constrangimento.
NOME:_______________________________________
RG:__________________________________________
FONE:_______________________________________
Sujeito da Pesquisa: ______________________________________________
(assinatura)
Apêndice
65
APÊNDICE 3
GÊN
fem
fem
masc
fem
fem
fem
fem
fem
fem
fem
fem
fem
fem
fem
fem
fem
fem
fem
fem
IDADE
(anos)
48
45
60
55
28
34
36
57
57
50
18
55
49
61
43
45
48
37
39
MoCA
T0
29
27
29
29
25
29
28
15
15
14
24
19
13
14
22
23
18
24
22
HDRS
T0
7
6
5
24
2
3
8
15
23
38
17
22
18
18
32
14
16
10
15
EVA
T0
7
9
8
9
7
7
8
9,3
10
10
9,3
9
8,6
10
10
9,7
9
9,6
10
MoCA
T1
29
27
29
29
29
29
28
14
15
18
26
20
13
17
22
23
19
24
24
HDRS
T1
0
6
3
7
1
2
7
15
22
38
15
20
18
18
32
14
16
10
15
EVA
T1
1
9
7
1
2
3
8
6,3
3
6,3
5,6
2,6
8,4
2,4
10
5
4
4,8
7,3
MoCA
T2
29
28
29
28
29
29
28
15
15
14
24
19
13
14
22
24
22
22
26
HDRS
T2
0
4
3
6
1
1
5
15
23
38
17
22
18
18
32
13
16
10
15
EVA
T2
1
8
7
2
2
5
6
6
3
5
9
2
9
3
10
5
5
6
8
GEN= gênero; EVA= Escala Visual Analógica; HDRS-17= Hamilton Depression Rating Scale;
MoCA= Montreal Cognitive Assessment; T0= avaliação basal; T1= ao final das 10 sessões; T2= 30
dias após o final das sessões; fem= feminino; masc= masculino
Apêndice