Apresentação 2
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FIBROMIALGIA Dr Roberto E. Heymann UNIFESP- EPM O que é Fibromialgia ? Quadro de dor crônica no corpo todo associado a uma grande variedade de outros sintomas Qual a população mais sujeita a Fibromialgia ? 2♂ 10 ♀ 30 a 50 anos 2,5 % população FM e Comorbidades Enxaqueca Cefaleia Tensional Síndrome Reynaud “like” Síndrome Sjögren “like” Transtornos de Memória e cognitivos Disfunção da ATM Transtornos Afetivos Depressão, ansiedade, síndrome do pânico Lombalgia Crônica Refluxo gastro- esofágico Síndrome Intestino Irritável Parestesias Sensação de edema Tontura e Zumbido Quadros miofasciais Síncopes Neurocardiogênicas Síndrome uretral Vulvodínia Apneia do sono Síndrome das pernas inquietas Síndrome dos movimentos involuntários dos MMII COMO É FEITO O DIAGNOSTICO? Critérios do American College of Rheumatology (ACR - 1990) Dor difusa crônica por mais de 3 meses Critérios do American College of Rheumatology (ACR - 2010) Critérios do American College of Rheumatology (ACR - 2010) Como é feito o diagnostico? Todos exames são normais Diagnóstico é um Componente Essencial para o Sucesso do Tratamento da Fibromialgia Encaminhamentos Recurso Utilizado Testes Laboratoriais e Imagem Custos Recurso Utilizado Observado Observado Premeditado Premeditado Observado Observado Premeditado Premed L. Annemans et al. Health Economic Consequences Related to the Diagnosis of Fibromyalgia SyndromeARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 58, No. 3, March 2008, pp 895–902 Custos Diagnóstico é um Componente Essencial para o Sucesso do Tratamento da Fibromialgia L. Annemans et al. Health Economic Consequences Related to the Diagnosis of Fibromyalgia SyndromeARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 58, No. 3, March 2008, pp 895–902 Quais suas causas? Neuro-hormonios Inibitórios Neuro-hormonios excitatorios Tratamento? • Atitude do paciente TRATAMENTO DA FIBROMIALGIA Não-farmacológico •Educação •Exercício •Terapia cognitiva •Acupuntura •Hipnoterapia + Farmacológico •Neuromoduladores •Antidepressivos •Analgésicos •Opióides fracos •Outros • Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395 Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003;17:685-701; Arnold et al. Arthritis Rheum. 2007;56:13361344. Consenso brasileiro para o tratamento da Fibromialgia. CONSENSO BRASILEIRO PARA O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Tratamento Grau de recomendação Nível de evidência Amitriptilina ou Ciclobenzaprina A Ib Milnaciprano ou Duloxetina A Ib Fluoxetina associada ou não A Ib Outros inibidores de recaptação de serotonina Não recomendados Venlafaxina Sem consenso Tramadol A Ib Pramiprexol A Ib Gabapentina A Pregabalina A Ib Tropisetrona A Ib Analgésicos ou analgésicos opiáceos fracos D IV Zolpidem e Zoplicona D IV Corticóides Não recomendado Opióides potentes Não recomendado Consenso Brasileiro para o Tratamento da Fibromialgia O paciente com síndrome da fibromialgia deve ser afastado de suas atividades laborais ? Dilemas Em quais situações? Por quanto tempo? Existe a possibilidade de simulação? Existe a possibilidade de ganho secundário? Como avaliar a necessidade de afastamento do trabalho? O afastamento oferece benefício orgânico? O afastamento pode reforçar certos vícios e comportamentos? Pode haver envolvimento em litígio? Tal envolvimento aumenta o estresse ou pode ser benéfico? LIMITAÇÃO FUNCIONAL DECORRENTE DE: • • • • • • • DEFORMIDADE ATROFIA INSTABILIDADE FORÇA DISTÚRBIO NEUROLÓGICO DOR FADIGA INCAPACIDADE - INTERAÇÃO COMPLEXA (impacto social da limitação funcional) • • • • • • • • • • EXPERIÊNCIAS PASSADAS EDUCAÇÃO STATUS SOCIAL SISTEMA DE VALORES PESSOAIS BASE ÉTNICO-CULTURAL AUTOESTIMA ÉTICA MOTIVAÇÃO ESTRESSE PSICOLÓGICO DISPONIBILIDADE DE COMPENSAÇÃO FINANCEIRA COMO MEDIR INCAPACIDADE? Impacto social da limitação funcional • Procedimento padrão: questionário • Alternativa: OBSERVAR DESEMPENHO • Contagem de restrições (problemático) • Conhecer graus de dificuldade de acordo com padrões conhecidos e regras operacionais • Precisão: escores ordinais com poucas categorias A maioria dos pacientes FM responsabiliza a dor como uma das principais causas de incapacidade Os problemas encontrados na avaliação do paciente com dor crônica são em grande parte relacionados a quatro questões: 1) dor é uma sensação puramente subjetiva, que é geralmente interpretada num contexto emocional 2) dor crônica não pode ser completamente entendida em termos de um modelo clássico da doença que equipara a patogênese com lesões nos tecidos ou disfunção 3) muitas pessoas têm dor persistente, mas não estão incapacitadas 4) incapacidade devido à dor resulta de uma complexa interação É cada vez mais evidente que a incapacidade em estados de dor crônica é pouco correlacionada com a intensidade da dor Tait RC, Margolis RB, Krause SJ, Liebowitz E: Compensation status and symptoms reported by patients with chronic pain. Arch Phys Med Rehabil 69:1027-1029, 1988 Report of the Commission on the Evaluation of Pain. Soc Secur Bull 50:13-44, 1987 Loeser JD: What is chronic pain? Theor Med 12:213-225, 1991 Pacientes incapacitados por dor geralmente vinculam a limitação funcional à dor persistente e não podem conceber uma vida normal, enquanto estiverem com dor Reesor KA, Craig KD: Medically incongruent chronic back pain: physical limitations, suffering, and ineffective coping. Pain 32:35-45, 1988 Talo S, Hendler N, Brodie J: Effects of active and completed litigation on treatment results: workers' compensation patients compared with other litigation patients. J Occup Med 31:265-269, 1989 Não existem instrumentos validados para avaliação da incapacidade em pacientes com FM (Bennett, 1996). O recurso mais útil e prático é o “American Medical Association Guides to the Evaluation of Permanent Impairment”. Como uma visão geral do problema indicam: (1) a avaliação da dor não se presta às normas estritas de laboratório de precisão (2) a avaliação da dor crônica não pode ser feita com base no grau de lesão de tecido - o modelo médico clássico (3) avaliação da dor requer uma compreensão completa de um modelo multifacetado biopsicossocial de doença (4) o julgamento médico sobre a deficiência deve envolver uma mistura de arte e ciência da medicina, e o julgamento deve ser caracterizado não tanto pela precisão científica, como também pela regularidade processual. Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. 4th edition. American Medical Association, 1993 MODELO BIOPSICOSSOCIAL Os médicos muitas vezes se sentem desconfortáveis em avaliar os estados de dor crônica, e regularmente tomam decisões apoiados na experiência e em termos de probabilidade médica razoável. Engel GL: A clinical application of the Biophysical Model. Am J Psychiatry 137:535-544, 1980 Há evidências negativas para o paciente com FM quanto à litigância e aos afastamentos prolongados. Estes se justificam em casos de quadros depressivos graves associados. Decisões sobre afastamento do trabalho não são recomendadas sem conhecer bem o paciente. Helfenstein M, Goldenfum MA, Siena CAF. Fibromialgia: aspectos clínicos e ocupacionais. Rev Assoc Med Bras 2012; 58(3):358-365 Não há evidência científica determinando que a FM seja causada pelo trabalho Isso não impede que se busquem adaptações laborais razoáveis, tais como a redução do tempo de execução das tarefas, entre outras, apesar de as modificações laborais para esta doença ainda não estarem definidas Dor ou fadiga em níveis significativos e que não respondem ao tratamento adequado, o afastamento do trabalho por curto período pode ser considerado, apesar de terem sido empiricamente observados afastamentos temporários repetidos, obtidos por meios litigiosos, ainda sem claro suporte científico quanto à sua necessidade e consequente repercussão econômica. Helfenstein M, Goldenfum MA, Siena CAF. Fibromialgia: aspectos clínicos e ocupacionais. Rev Assoc Med Bras 2012; 58(3):358-365 • Mulheres que trabalham com FM relataram melhor saúde do que as mulheres com FM afastadas do trabalho, em termos de dor, rigidez, depressão, status de saúde, e aspectos físicos da qualidade de vida, que representam as funções do corpo e o estado geral de saúde. • No entanto, elas foram igualmente prejudicadas nos testes de capacidade física. • Níveis de dor moderada foram compatíveis com o trabalho, enquanto a dor grave pareceu comprometer o trabalho. • A fadiga foi melhor tolerada, pois as mulheres com maiores pontuações de fadiga estavam trabalhando. A fadiga não parecer ser um fator determinante para o trabalho neste estudo. A dor avaliada pelo FIQ foi o único fator independente explicativo para o trabalho neste estudo. Os resultados indicam que as mulheres com FM com dor moderada podem se manter no trabalho. Algumas mulheres são capazes de trabalhar, apesar da dor grave, o que levanta a questão sobre fatores relacionados no local de trabalho que contribuem para a capacidade de trabalhar. A influência de fatores relacionados ao trabalho sobre a capacidade laboral em FM precisa ser melhor estudada. Dilemas Em quais situações? Por quanto tempo? Existe a possibilidade de simulação? Existe a possibilidade de ganho secundário? Como avaliar a necessidade de afastamento do trabalho? O afastamento oferece benefício orgânico? O afastamento pode reforçar certos vícios e comportamentos? Pode haver envolvimento em litígio? Tal envolvimento aumenta o estresse ou pode ser benéfico?
