André Yui Aihara Estudo Comparativo entre Ressonância

André Yui Aihara
Estudo Comparativo entre Ressonância Magnética
Convencional, Artro-Ressonância Magnética e Artro-Tomografia
Computadorizada Multidetectores do Ombro, em esportistas com
hipótese diagnóstica de luxação/instabilidade glenoumeral e/ou
lesão SLAP
Tese apresentada à Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção
do Título de Mestre em Ciências
Orientador: Prof. Dr. Artur da Rocha Correa
Fernandes
Co-orientador: Dr. Benno Ejnisman
São Paulo
2010
Aihara, André Yui
Estudo Comparativo entre Ressonância Magnética Convencional, ArtroRessonância Magnética e Artro-Tomografia Computadorizada Multidetectores do
Ombro, em esportistas com hipótese diagnóstica de luxação/instabilidade glenoumeral
e/ou lesão SLAP / André Yui Aihara. –São Paulo, 2010.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de
Medicina.Programa de Pós-graduação em Radiologia e Ciências Radiológicas.
Título em inglês: Comparative study between conventional MRI, MR arthrography
and multi-slice CT arthrography of the shoulder, in sportsmen with diagnostic hypothesis of
dislocation/glenohumeral instability and/or SLAP lesion.
1. Ombro 2. Ressonância Magnética 3. Tomografia Computadorizada 4. Artrografia
5. Lábio glenoidal
ii
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
Departamento de Diagnóstico por Imagem
Chefe do Departamento:
Prof. Dr. Sérgio Aron Ajzen
Coordenador da Pós-graduação:
Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito
iii
Aos meus pais, Massao e Keiko, pela orientação e
pelo exemplo de vida recebidos.
À minha irmã, Angélica, pela amizade e pela
compreensão.
À minha esposa, Elisa, pela ajuda, pela dedicação,
pelo companheirismo e pelo incentivo imprescindíveis.
Aos meus filhos Ayumi e Felipe, pela alegria
proporcionada.
Ao meu orientador, Prof. Artur, raro exemplo de
profissional, tecnicamente capaz e ao mesmo tempo um ser
humano de caráter, coração e educação.
iv
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Artur da Rocha Correa Fernandes, por sua dedicação e imersão
neste trabalho.
Aos Drs. Benno Ejnisman e Gustavo Cara Monteiro pela ajuda e incentivo.
Aos profs. Drs. Sérgio Aron Ajzen e Giuseppe D’Ippolito, pela oportunidade.
Aos Drs. Fernando Alves Moreira, Paulo Matias, Leda Uemura e Prof. Dr.
Renato Caggiano, pela amizade e auxílio na minha vida profissional.
À Profa. Dra. Yara Juliano, pelos cálculos, orientação, análise e correção de
estatística.
Ao Prof. Dr. Neil Ferreira Novo, pela orientação de estatística.
Aos técnicos, tecnólogos e biomédicos da DASA, principalmente o tecnólogo
Edson Lubas, pela colaboração no planejamento e na execução dos exames.
Aos funcionários do Laboratório Delboni Auriemo unidade Tatuapé, pela ajuda
na preparação e posicionamento dos pacientes.
Ao Laboratório Delboni Auriemo, pelo apoio na execução dos exames.
Aos amigos do setor de músculoesquelético, médicos residentes e pósgraduandos do Departamento de Diagnóstico por Imagem da EPM/UNIFESP pela
receptividade e ajuda constante.
Aos meus colegas Marcos Hideki Idagawa, Edson Minoru Nakano e David
Carlos Shigeoka e aos amigos do Hospital Paulistano, Hospital São Paulo e da
DASA, cuja amizade e incentivo constantes possibilitaram a concretização deste
trabalho.
À minha esposa, Elisa, pela paciência, apoio e contribuição na execução desta
pesquisa.
Aos pacientes envolvidos no estudo, o inestimável e principal agradecimento.
v
Agradecimento especial
À Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES), pelo incentivo e auxílio desta pesquisa, contribuindo, assim, para os
avanços da ciência e da Medicina.
N.° do curso: 33009015029P2
Nível: mestrado
vi
Sumário
1 Introdução.......................................................................................................................1
1.1 Objetivos........................................................................................................3
2 Revisão da Literatura .....................................................................................................4
2.1 Instabilidade glenoumeral..............................................................................4
2.2 Lesão SLAP...................................................................................................6
2.3 Armadilhas na Avaliação do Complexo Cápsulo-Labial-Ligamentar.............8
2.4 Ressonância Magnética Convencional .........................................................30
2.5 Artro-Tomografia Computadorizada ..............................................................34
2.6 Artro-Ressonância Magnética .......................................................................37
2.7 Comparação entre RMC, ATC e ARM ..........................................................41
2.8 Acurácia de uma metodologia .......................................................................53
3 Métodos ..........................................................................................................................56
3.1 Desenho do estudo: transversal prospectivo ................................................56
3.2 Critérios de inclusão ......................................................................................56
3.3 Critérios de exclusão .....................................................................................56
3.4 Parâmetros Técnicos.....................................................................................57
3.5 Critérios para a análise das alterações vistas pela RMC, ATCM e ARM ......59
3.6 Análise das Imagens .....................................................................................73
3.7 Análise Estatística .........................................................................................74
4 Resultados......................................................................................................................75
4.1 Casuística ......................................................................................................75
4.2 Análise da concordância intraobservador .....................................................77
4.3 Análise da concordância interobservador .....................................................79
4.4 Análise da comparação entre RMC, ATCM e ARM ......................................81
4.5 Análise da sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia dos três
métodos, utilizando-se a artroscopia como padrão-ouro (n=8) .........................................82
5 Discussão .......................................................................................................................86
6 Conclusões.....................................................................................................................105
7 Anexos............................................................................................................................106
8 Referências Bibliográficas ..............................................................................................133
vii
Lista de figuras
Figura 1: Artroscopia demonstrando exemplo de lesão SLAP. O probe mostra o descolamento do lábio
superior, da margem da glenóide. ....................................................................................................6
Figura 2: Exemplo de cartilagem hialina, simulando lesão labial. Imagem axial de RMC. A seta
vermelha demonstra a cartilagem hialina com sinal intermediário, abaixo do lábio glenoidal,
simulando lesão. ...............................................................................................................................9
Figura 3: Exemplo de cartilagem hialina, simulando lesão labial. Note a cartilagem hialina
apresentando sinal intermediário nesta imagem axial T1FS de ARM. ..........................................10
Figura 4: Inserção tipo I do complexo labialbicipital. A) Imagem coronal de ARM. B) Reformatação
coronal de ATCM. Note o complexo labialbicipital firmemente aderido à margem da glenóide. 12
Figura 5: Inserção tipo II do complexo labialbicipital. A seta cheia indica a presença de um pequeno
recesso entre o lábio superior e a cavidade glenoidal. A seta pontilhada indica o TCLB intacto..13
Figura 6: Inserção tipo III do complexo labialbicipital. A seta cheia indica a presença de um recesso
profundo entre o lábio superior e a cavidade glenoidal..................................................................13
Figura 7: A) Imagem axial de ARM ponderada em T1. B) Imagem coronal de ARM ponderada em T2.
As setas vermelhas demonstram um forame sublabial simulando lesão........................................15
Figura 8: Imagem coronal de ARM modificada por software para manipulação de imagens. Seta
branca: TCLB. Seta vermelha: Recesso sublabial. Seta verde: sulco entre a origem do TCLB e o
lábio superior. Este sulco não deve ser confundido com uma lesão SLAP....................................16
Figura 9: Complexo de Buford. Figuras A, B, C e D) Imagens axiais de ARM de cranial para caudal.
A) Seta cheia indicando origem conjunta do LGUM com o lábio glenoidal. Seta pontilhada
indicando o LGUS. B) Seta cheia indica a ausência do lábio glenoidal ântero-superior. Seta
pontilhada indica o LGUM espesso. C) Seta cheia indica a ausência do lábio glenoidal ânterosuperior. Seta pontilhada indica o LGUM espesso. D) Seta cheia indica o lábio glenoidal anterior
normal. Seta pontilhada indica o LGUM espesso. .........................................................................18
Figura 10: Lábio glenoidal anterior triangular. ......................................................................................19
Figura 11: Lábio glenoidal anterior arredondado...................................................................................19
Figura 12: Lábio glenoidal anterior em crescente. .................................................................................20
Figura 13: Banda anterior do LGUI simulando lábio clivado ou lesão labial. A seta cheia indica o
LGUI. A seta pontilhada indica o lábio anterior. ...........................................................................20
Figura 14: Lábio glenoidal anterior clivado. ..........................................................................................21
Figura 15: Lábio glenoidal anterior pequeno associado à presença de pequeno recesso entre o lábio
glenoidal e a cartilagem articular. ..................................................................................................22
Figura 16: Seta vermelha: Lábio glenoidal anterior pequeno/hipoplásico.............................................22
viii
Figura 17: LGUM próximo ao lábio glenoidal anterior. Seta vermelha: Porção anterior do lábio
glenoidal. Seta verde: LGUM ao lado do lábio glenoidal. O LGUM não deve ser confundido com
fragmento labial destacado.............................................................................................................24
Figura 18: Banda anterior do LGUI simulando lesão labial. A seta cheia indica o LGUI. A seta
pontilhada indica o lábio anterior. A interface entre o lábio e o ligamento pode simular traço de
lesão................................................................................................................................................24
Figura 19: Banda anterior do LGUI simulando lesão labial. A seta cheia indica o lábio glenoidal
anterior. A seta pontilhada indica a banda anterior do LGUI. A interface entre o lábio e o
ligamento pode simular traço de lesão. ..........................................................................................25
Figura 20: Redundância da cápsula articular posterior com o braço em rotação externa. Esta
redundância pode simular lesão labial posterior. ...........................................................................26
Figura 21: Imagem axial de ARM. A seta vermelha demonstra uma prega sinovial posterior. ............27
Figura 22: Imagens axiais de ARM: As setas vermelhas demonstram pregas sinoviais múltiplas........27
Figura 23: Efeito do ângulo mágico. Imagem axial T1 de ARM. A seta verde indica porção ânterosuperior do lábio glenoidal com sinal normal. A seta vermelha indica aumento artefatual de sinal
na porção póstero-superior do lábio. ..............................................................................................28
Figura 24: Imagem axial de ARM: A seta vermelha demonstra achatamento normal da porção
posterior da cabeça do úmero.........................................................................................................29
Figura 25: Extravasamento extracapsular de contraste. O extravasamento pode dificultar a avaliação
do tipo de inserção capsular anterior..............................................................................................29
Figura 26: Imagem sagital de tomografia computadorizada (TC) modificada por meio de software,
para manipulação de imagens demonstrando a divisão do lábio glenoidal em porções anterior (2-6
horas), posterior (10-6 horas) e superior (10-2 horas)....................................................................59
Figura 27: Lesão do lábio glenoidal anterior. A seta cheia indica ausência do lábio glenoidal anterior
caracterizando lesão. Ao contrário do lábio glenoidal ântero-superior que pode estar ausente em
indivíduos normais, a ausência do lábio anterior caracteriza lesão. A seta pontilhada indica lábio
posterior normal. ............................................................................................................................60
Figura 28: Imagem axial de ARM: A seta vermelha demonstra contraste atravessando a base do lábio
glenoidal. A seta verde indica o LGUM adjacente ao lábio glenoidal...........................................61
Figura 29: Destacamento do lábio glenoidal anterior. A) Imagem axial de RMC demonstra,
destacamento do lábio glenoidal. B) Imagem axial de ARM em outro paciente demonstra achado
semelhante. .....................................................................................................................................61
Figura 30: Deformidade do lábio glenoidal. Imagem axial de ATCM, demostrando deformidade do
lábio glenoidal (seta vermelha). .....................................................................................................62
Figura 31: Deformidade e alteração de sinal do lábio glenoidal. Imagem axial T1 de ARM,
demostrando alteração morfológica e de sinal do lábio glenoidal (seta vermelha)........................62
ix
Figura 32: Imagem coronal de ARM, demonstrando traço de contraste na base do lábio superior com
orientação lateral. ...........................................................................................................................63
Figura 33: Imagem coronal de ARM modificada por meio de software para manipulação de imagens,
demonstrando, esquematicamente, o sinal do biscoito Oreo duplo. Seta vermelha: primeira faixa
branca do biscoito Oreo duplo, representada por um recesso. Seta verde: segunda faixa branca,
representada por traço de lesão. .....................................................................................................64
Figura 34: Lesão de Hill-Sachs. A) imagem axial de ARM demonstrando depressão do contorno
posterior da porção superior da cabeça umeral. B) Imagem axial de TC em outro paciente,
demonstrando retificação do contorno posterior da porção superior da cabeça umeral. ...............65
Figura 35: Bankart ósseo. A) Imagem axial de ARM demonstrando a fratura da margem ânteroinferior da cavidade glenoidal. B) Imagem axial de TC em outro paciente demonstrando Bankart
ósseo. ..............................................................................................................................................66
Figura 36: Lesão parcial da face articular. Imagem coronal de ARM, demonstrando sinal semelhante a
contraste acometendo a face articular do tendão do supra-espinal. ...............................................67
Figura 37: Lesão parcial da face bursal. Imagem coronal de RMC demonstrando hipersinal semelhante
a líquido acometendo a face bursal do tendão do supra-espinal. ...................................................67
Figura 38: Lesão parcial intrasubstancial. Imagem coronal de RMC, demonstrando hipersinal
semelhante a líquido, acometendo a substância do tendão do supraespinal. .................................68
Figura 39: Lesão de espessura completa. Imagem coronal de RMC, demonstrando hipersinal
semelhante a líquido, acometendo toda a espessura do tendão do supraespinal............................68
Figura 40: Tendinopatia do supraespinal, sem roturas. Imagem coronal de RMC, demonstrando
hipersinal menos intenso que líquido, acometendo todo o tendão do supraespinal. ......................69
Figura 41: Tendinopatia do bíceps. Imagem coronal de ARM. As setas cheias indicam traço de sinal
menos intenso que líquido no interior do TCLB. A seta pontilhada indica lesão SLAP associada.
........................................................................................................................................................69
Figura 42: Lesão parcial do TCLB. A) Imagem coronal de RMC. A seta cheia indica traço de
hipersinal semelhante a líquido no interior do TCLB. As setas pontilhadas indicam lesão do
tendão supraespinal associada. B) Imagem sagital de RMC. A seta cheia indica traço de
hipersinal semelhante a líquido no interior do TCLB. ...................................................................70
Figura 43: Lesão completa do TCLB. A) Imagem sagital de RMC. A seta cheia indica ausência da
porção proximal do tendão da cabeça longa do bíceps ao nível do intervalo dos rotadores. B)
Imagem axial de RMC do mesmo paciente. A seta cheia indica ausência da porção proximal do
tendão da cabeça longa do bíceps ao nível do sulco intertubercular..............................................71
Figura 44: Lesão condral. Imagem coronal de ARM. A seta cheia indica foco de sinal semelhante a
contraste, acometendo a cartilagem articular da cabeça umeral. ...................................................72
Figura 45: Área nua. A e B) Imagens coronal e axial de ARM demonstrando depressão focal da
cartilagem articular da cavidade glenoidal na topografia esperada da área nua habitual...............72
x
Lista de quadros e tabelas
Quadro 1: Sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia da RMC na avaliação do lábio
glenoidal .........................................................................................................................................49
Quadro 2: Sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia da ATC na avaliação do lábio glenoidal
........................................................................................................................................................50
Quadro 3: Sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia da ARM na avaliação do lábio
glenoidal .........................................................................................................................................51
Quadro 4: Parâmetros técnicos das sequências convencionais de RMC................................................57
Quadro 5: Parâmetros técnicos da aquisição de imagens de ATCM .....................................................58
Quadro 6: Parâmetros técnicos das sequências de ARM .......................................................................58
Tabela 1: Distribuição dos casos com relação a sexo e idade ................................................................75
Tabela 2: Concordância e discordância intraobservador (primeira e segunda leitura do observador 1)
para Ressonância Magnética Convencional (RMC), Artro-Tomografia Computadorizada
Multidetectores (ATCM) e Artro-Ressonância Magnética (ARM) dos achados abaixo citados.
Resultado do teste Kappa e teste de McNemar - Dados básicos nas tabelas E1 a E8....................77
Tabela 3: Concordância e discordância interobservador (Primeira leitura do observador 1 e leitura do
observador 2) para Ressonância Magnética Convencional (RMC), Artro-Tomografia
Computadorizada Multidetectores (ATCM) e Artro-Ressonância Magnética (ARM) dos achados
abaixo citados. Resultado do teste Kappa e teste de McNemar - Dados básicos nas tabelas E9 a
E16..................................................................................................................................................79
Tabela 4: Análise da comparação entre os métodos (RMC, ATCM e ARM) nos diversos achados
estudados. Resultados do teste G de Cochran. Dados básicos nas tabelas F1 a F8. ......................81
Tabela 5: Achados positivos da artroscopia nos oito pacientes operados ..............................................82
Tabela 6: Achados na artroscopia, por paciente.....................................................................................82
xi
Lista de gráficos
Gráfico 1: Distribuição dos pacientes com relação ao ombro estudado.................................................75
Gráfico 2: Distribuição dos pacientes com relação ao sexo ...................................................................75
Gráfico 3: Distribuição dos pacientes com relação ao tipo de esporte praticado...................................76
Gráfico 4: Distribuição dos pacientes com relação à hipótese diagnóstica antes da realização dos
exames ............................................................................................................................................76
Gráfico 5: Comparação da porcentagem de concordância intraobservador (leitura 1a x leitura 1b) da
RMC, ATCM e ARM, nos achados analisados..............................................................................78
Gráfico 6: Comparação da porcentagem de discordância intraobservador (leitura 1a x leitura 1b) da
RMC, ATCM e ARM, nos achados analisados..............................................................................78
Gráfico 7: Comparação da porcentagem de concordância interobservador da RMC, ATCM e ARM,
nos achados analisados...................................................................................................................80
Gráfico 8: Comparação da porcentagem de discordância inter-observador (leitura 1a x leitura 1b) da
RMC, ATCM e ARM, nos achados analisados..............................................................................80
Gráfico 9: Análise da sensibilidade da primeira leitura do examinador 1 nos diversos achados
analisados, utilizando-se a artroscopia como padrão-ouro.............................................................83
Gráfico 10: Análise da especificidade da primeira leitura do examinador 1 nos diversos achados
analisados, utilizando-se a artroscopia como padrão-ouro.............................................................84
Gráfico 11: Análise do valor preditivo positivo da primeira leitura do examinador 1 nos diversos
achados analisados, utilizando-se a artroscopia como padrão-ouro...............................................84
Gráfico 12: Análise do valor preditivo negativo da primeira leitura do examinador 1 nos diversos
achados analisados, utilizando-se a artroscopia como padrão-ouro...............................................85
Gráfico 13: Análise da acurácia da primeira leitura do examinador 1 nos diversos achados analisados,
utilizando-se a artroscopia como padrão-ouro ...............................................................................85
xii
Lista de abreviaturas, símbolos e siglas
ABER
Abdução e Rotação Externa
ALPSA
Avulsão Lábio-Ligamentar-Periosteal Anterior em forma de capa
ARM
Artro-Ressonância Magnética
ARMI
Artro-Ressonância Magnética Indireta
ATC
Artro-Tomografia Computadorizada
ATCM
Artro-Tomografia Computadorizada Multi-slice
BHAGL
Avulsão Óssea Umeral do LGUI
CM
Centímetros
FOV
Field of View (campo de visão)
FS
Fat Saturation
GAGL
Avulsão Glenoidal do Ligamento Glenoumeral Inferior
GLAD
Lesão Glenolabial Articular
HAGL
Avulsão Umeral do Ligamento Glenoumeral Inferior
IPS
Impacto Póstero-Superior
Kvp
Kilovoltagem
LCU
Ligamento Coracoumeral
LGUI
Ligamento Glenoumeral Inferior
LGUM
Ligamento Glenoumeral Médio
LGUS
Ligamento Glenoumeral Superior
mAs
Miliamperagem
MM
Milímetros
NEX
Number of Excitations (número de excitações)
RM
Ressonância Magnética
RMC
Ressonância Magnética Convencional
Rx
Raios-X
SLAP
Lesão Labial Superior, de Anterior a Posterior
TE
Tempo de Eco
TR
Tempo de Repetição
T
Tesla
xiii
TC
Tomografia Computadorizada
TCLB
Tendão da Cabeça Longa do Músculo Bíceps Braquial
VPN
Valor Preditivo Negativo
VPP
Valor Preditivo Positivo
xiv
Resumo
Alguns radiologistas experientes consideram que, com o desenvolvimento dos
aparelhos de RM e com a experiência adquirida, cada vez menos se precisa da
introdução intra-articular de contraste no ombro, para a avaliação das estruturas
internas, à semelhança do que ocorreu com o menisco e as demais estruturas
internas do joelho.
O autor desconhece a existência de estudo comparativo entre os três métodos
diagnósticos (RMC, ATCM e ARM), efetuados no mesmo paciente, bem como
estudo avaliador da variabilidade intra e interobservador para os três métodos.
O presente trabalho teve como objetivos:
1. Avaliar a reprodutibilidade da RMC, ATCM e da ARM, separadamente, por
meio da análise
interobservador.
da
concordância
e
da
discordância
intraobservador
e
2. Avaliar a concordância entre os três métodos (RMC, ATCM e ARM)
aplicando o teste G de Cochran.
3. Verificar a sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia dos três
métodos, utilizando-se a artroscopia como padrão-ouro.
Para tanto, foram feitos, prospectivamente, exames de RMC, ATCM e ARM em
32 pacientes. Cada paciente foi submetido aos três tipos de exame que foram
realizados em cada paciente, todos os três realizados no mesmo dia de exame.
Foram analisados: Lesão do lábio anterior, lesão do lábio superior, lesão do lábio
posterior, Bankart ósseo, lesão de Hill-Sachs, lesão do manguito rotador, lesão do
tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial e lesão condral.
No presente estudo, a RMC, ATCM e ARM mostraram-se métodos com
reprodutibilidade semelhante e significativa, particularmente para detecção de lesão
do lábio anterior, Bankart ósseo e lesão de Hill-Sachs. Nas lesões do lábio superior,
a ARM apresenta maior reprodutibilidade em relação à ATCM e RMC. Para os
demais achados, os dados são mais variáveis.
A comparação entre os três métodos sugere que os mesmos são comparáveis
nos quesitos lesão do lábio anterior, lesão do lábio superior, lesão do lábio posterior,
Bankart ósseo, lesão de Hill-Sachs, lesão do TCLB e lesão condral, para a
população estudada. Com relação à lesão de manguito rotador, a ATCM não se
mostrou comparável à RMC e ARM.
Alicerçado nos dados de sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia
dos oito pacientes submetidos à artroscopia, acredita-se que a ARM tende a ser
melhor do que a ATCM e RMC.
xv
1 Introdução
Muitos pacientes com dor no ombro são encaminhados para a realização de
ressonância magnética (RM), com o intuito de se definir a causa subjacente e/ou
para planejamento pré-operatório [1].
Na prática diária, as indicações mais comuns para realização de RM do ombro
são síndrome do impacto, luxação/instabilidade glenoumeral e lesão labial superior,
de anterior a posterior (SLAP) [2-4]
A ressonância magnética convencional (RMC) constitui um método aprimorado
para a detecção e caracterização de lesões do manguito rotador, principalmente de
lesões de espessura completa [5].
De maneira geral, está bem estabelecido que a RMC seja suficiente para a
avaliação das lesões de espessura completa do manguito rotador. Já para a
detecção das lesões de espessura parcial, a comparação entre RMC e ArtroRessonância Magnética (ARM) insinua que a ARM seja mais acurada [5-7].
Para a avaliação do lábio glenoidal, quer no contexto de instabilidade
glenoumeral quer no de lesão do tipo SLAP, a literatura aponta ser a ARM mais
acurada que a RMC [6-8]. Estima-se a Artro-Tomografia Computadorizada (ATC)
como um procedimento de segunda linha para os ombros com suspeita de
instabilidade ou lesão labial na literatura americana. Apesar disso, é adotada de
maneira rotineira em alguns países da Europa e Ásia, devido à sua grande
disponibilidade, ao menor custo, ao menor tempo de exame e ao surgimento dos
equipamentos multidetectores [5, 8-10].
Mesmo assim, usa-se frequentemente a RMC sem contraste para a avaliação
de instabilidade glenoumeral, apesar da popularidade da ARM [11].
Alguns radiologistas experientes consideram que, com a melhoria dos
aparelhos de RM e da experiência adquirida, cada vez menos se precisa da
introdução intra-articular de contraste no ombro, para a avaliação das estruturas
internas, à semelhança do que ocorreu com o menisco e as demais estruturas
internas do joelho [12].
2
A revisão da literatura evidencia que a maioria dos artigos relacionados ao
assunto foi publicada nas décadas de 80 e 90 [13-33], porém, desde essa época,
ocorreu um melhoramento significativo nos aparelhos de RM e Tomografia
Computadorizada (TC). Na RM, houve melhoria nos gradientes, nas sequências e
nas bobinas, como, por exemplo, a introdução das bobinas phased array de ombro
[34]. Na TC, o maior avanço foi a introdução dos tomógrafos multidetectores que
permitem reconstruções coronais e sagitais com excelente resolução, o que não era
possível com os tomógrafos convencionais e helicoidais [35]. Saliente-se que o
plano coronal se torna fundamental para a avaliação da porção superior do lábio
glenoidal [30].
Além disso, estudos mais recentes têm demonstrado: desempenho semelhante
da RMC e da ARM na avaliação de lesões SLAP [36], alta sensibilidade e
especificidade da RMC para a detecção de lesões labiais [37], e bom desempenho
da Artro-Tomografia Computadorizada Multidetectores (ATCM) na avaliação do lábio
glenoidal, tanto para as porções anterior como superior [35, 38].
Considera-se a ATCM o melhor método de imagem para a avaliação da
cartilagem articular, cujo estudo vem ganhando importância, à medida que surgem
formas mais efetivas de tratamento [8, 39, 40].
Estudos mais recentes têm demonstrado também boa correlação da ATCM
com a ARM, em contextos de lesão do manguito rotador, instabilidade glenoumeral e
para lesões do tipo SLAP, inclusive com melhor visibilização de alterações ósseas.
Desta forma, a ATCM pode vir a se tornar um método importante, na avaliação das
desordens articulares internas do ombro [8, 41].
Observa-se, ainda, que a combinação de ARM e ATC (especialmente ATCM)
em um procedimento único e com punção intra-articular única tem sido realizada
mais frequentemente nos últimos tempos [8, 42]. A combinação dos dois métodos
pode aumentar a acurácia na avaliação dos desarranjos internos do ombro, pois
permite a combinação dos pontos fortes de cada método [42].
Pelo que nos consta, não há pesquisa que compare os três métodos
diagnósticos (RMC, ATCM e ARM) realizados no mesmo paciente, nem estudo que
avalie a variabilidade intra e interobservador para os três métodos, à exceção de
Chandnani et al. [18] (1993) que avaliaram a sensibilidade da RMC, ARM e ATC
com tomógrafo convencional (técnica de duplo contraste e apenas cortes axiais de 3
mm de espessura), com a RMC e ARM realizadas no mesmo dia, e a ATC realizada
cerca de uma semana após os dois primeiros procedimentos.
Com base no que foi exposto, o objetivo principal do presente estudo foi definir
se, nos dias atuais, com os recentes avanços técnicos, a Ressonância Magnética
Convencional (RMC) e/ou a Artro-Tomografia Computadorizada Multidetectores
(ATCM) se equiparam à Artro-Ressonância Magnética (ARM) na avaliação do
ombro, em atletas com suspeita de instabilidade glenoumeral e/ou lesão labial do
tipo SLAP.
3
1.1 Objetivos
1. Avaliar a reprodutibilidade da Ressonância Magnética Convencional
(RMC) , da Artro-Tomografia Computadorizada Multidetectores (ATCM)
e da Artro-Ressonância Magnética, por meio da análise da concordância
e discordância intraobservador e interobservador.
2. Avaliar a concordância entre os três métodos (RMC, ATCM e ARM)
3. Verificar a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP),
valor preditivo negativo (VPN) e acurácia dos três métodos, utilizando-se
a artroscopia como padrão-ouro.
4
2 Revisão da Literatura
2.1 Instabilidade glenoumeral
A luxação/instabilidade glenoumeral torna-se condição debilitante que afeta
primariamente pessoas jovens e ativas [43].
A articulação glenoumeral representa o local mais comum de luxação/subluxação no corpo humano [44, 45]. Das luxações ao redor do ombro,
aproximadamente 85% acontecem na articulação glenoumeral, com os 15%
restantes distribuídos entre as articulações acromioclavicular e esternoclavicular
[43].
De maneira geral, define-se instabilidade glenoumeral como uma situação
clínica sintomática caracterizada por movimento anormal da cabeça do úmero em
relação à cavidade glenoidal [43].
2.1.1 Classificação da Instabilidade Glenoumeral
Classicamente, a instabilidade glenoumeral pode ser dividida em dois grupos.
Um de instabilidade traumática e outro de instabilidade atraumática. A estes dois
grupos, pode-se acrescentar um terceiro chamado de microinstabilidade (ou
instabilidade microtraumática), que, geralmente, é encontrado em atletas que
utilizam movimentos de arremesso [46].
O acrônimo TUBS descreve pacientes com instabilidade (t)raumática,
geralmente (u)nilateral, apresentando tipicamente uma lesão de (B)ankart, e, em
geral requerendo cirurgia (Surgery).
O acrônimo AMBRI refere-se a pacientes com instabilidade (a)traumática
(m)ulti-direcional, muitas vezes (b)ilateral, e que pode responder a programa de
(r)eabilitação ou necessitar de capsuloplastia (i)nferior.
5
2.1.2 Instabilidade traumática
A instabilidade traumática, tipicamente, é iniciada por um evento traumático
específico, seguido de outros episódios de luxação ou subluxação com um padrão
unidirecional. Na grande maioria dos atletas, a instabilidade traumática ocorre numa
direção ântero-inferior, quando uma força súbita ultrapassa os limites de contenção
das estruturas capsulares anteriores, geralmente quando o braço está em uma
posição de extensão, abdução e rotação externa. A combinação resultante de lesões
representa uma fonte crônica de instabilidade, particularmente envolvendo o
complexo do LGUI e/ou a porção ântero-inferior do lábio glenoidal [46].
2.1.3 Instabilidade atraumática
A instabilidade atraumática multidirecional é causada por uma frouxidão
ligamentar bilateral e atraumática. Não há achado específico de imagem para
diagnosticar instabilidade glenoumeral atraumática por meio de RMC ou ARM [46,
47]. Na maioria dos pacientes não atletas com instabilidade atraumática, a ARM
mostra um aumento do volume capsular, sem outras alterações substanciais de
estruturas capsulares. Em atletas, a frouxidão da cápsula está frequentemente
associada a lesão secundária do lábio glenoidal e manguito rotador [46, 48].
6
2.2 Lesão SLAP
O lábio superior é funcionalmente importante, pois é a âncora de inserção do
TCLB na margem da glenóide [3]. Andrews et al. [49] foram os primeiros a descrever
o destacamento da porção ântero-superior do lábio da glenóide, com possível lesão
parcial do tendão do bíceps, em um grupo de atletas arremessadores de alto nível.
Lesões do lábio superior, de anterior para posterior, têm sido designadas como
lesões SLAP [50] , e são uma causa comum de patologia labial que pode levar a dor
e instabilidade do ombro [3]. A lesão SLAP é uma anormalidade adquirida,
geralmente centrada na origem do tendão da cabeça longa do bíceps. Ela pode
estender-se e envolver as porções anteriores e posteriores do lábio da glenóide,
assim como outras estruturas anatômicas adjacentes [3, 51].
Figura 1: Artroscopia demonstrando exemplo de lesão SLAP. O probe mostra o
descolamento do lábio superior, da margem da glenóide.
Dor inespecífica, particularmente com movimentos do braço por sobre a
cabeça ou movimentos atravessando a linha média do corpo, constitui o sintoma
mais comum. Sintomas adicionais incluem estalido, clique, sensação de “pegada”,
fraqueza, endurecimento e instabilidade [3].
Apesar de ser um assunto controverso, uma revisão sistemática criteriosa dos
testes de exame físico especiais para as lesões do tipo SLAP demonstra que não há
nenhum teste clínico bom para o diagnóstico desse tipo de lesão [52].
Logo, o diagnóstico clínico da lesão SLAP pode ser difícil, o que confere aos
estudos de imagem um papel importante na sua detecção [3, 53].
A prevalência de lesão SLAP em artroscopias gira em torno de 3,9 a 11,8%
[50, 54].
7
Os mecanismos de lesão incluem movimentos repetitivos em atividades
esportivas que envolvem movimentos do braço por sobre a cabeça ou queda com o
braço estendido [51].
Inicialmente, assinalaram-se quatro tipos de lesão SLAP [50]. Entretanto,
posteriormente, outros tipos foram acrescentados, mas a classificação de Snyder et
al. em quatro tipos [50] corresponde à mais adotada.
8
2.3 Armadilhas na Avaliação do Complexo Cápsulo-LabialLigamentar
Existem várias armadilhas e variações anatômicas que potencialmente podem
dificultar a avaliação por imagem do complexo cápsulo-labial-ligamentar. Essas
armadilhas e variações são menos prováveis de ser encontradas na ARM, em
comparação com a RMC [10, 14, 38, 55-60].
McCauley et al. [55] (1992) encontraram alteração de sinal em 46% e alteração
morfológica em 23% dos lábios glenoidais de 26 ombros normais, pelo de estudo de
RMC.
Na RMC, as armadilhas estão relacionadas com a presença de zonas
transicionais, sinal intralabial sem irregularidade da superfície ou lesão labial
definida, e volume parcial com os ligamentos glenoumerais. Denomina-se zona
transicional a área localizada entre a fibrocartilagem do lábio e a cartilagem hialina
da glenóide. Em imagens convencionais, observa-se aumento de sinal entre o lábio
e a cartilagem da glenóide, ocorrendo na zona transicional entre essas duas
estruturas histológicas. Áreas de zona transicional não se preenchem com contraste
em imagens artrográficas. Aumento de sinal é um dado comum e pode relacionar-se
com fenômeno de ângulo mágico ou degeneração intrassubstancial do lábio. Volume
parcial com os ligamentos glenoumerais também é uma ocorrência comum, mas a
avaliação cuidadosa da extensão completa dessas estruturas geralmente permite a
diferenciação entre estruturas normais e lesão [10, 14, 38, 55-61].
2.3.1 Cartilagem hialina e sua relação com o lábio glenoidal
Cartilagem normal pode interpor-se entre o córtex da fossa glenoidal com baixo
sinal e o lábio glenoidal também com baixo sinal. Este fato, assim como o recesso
sublabial, possui orientação medial e sinal semelhante a tecido cartilaginoso [62, 63].
Esta cartilagem hialina que passa por baixo do lábio apresenta sinal maior que
o do lábio glenoidal e pode simular lesão em imagens de RM [14, 58, 62-66]. A
cartilagem normal, interpondo-se entre o lábio e a fossa glenoidal, pode ser
encontrada em todas as porções labiais, não apenas na superior [58].
9
Kaplan et al. (1992) [64] estudaram 30 voluntários por meio de RMC em
aparelho de 1,5T, com sequências T1 e GRE. Com relação ao lábio glenoidal, os
autores advertiram que a cartilagem hialina - passando sob o lábio e o LGUM aposto
ao lábio - pode simular uma lesão labial anterior.
Liou et al. (1993) [67] analisaram 60 ombros de voluntários assintomáticos pela
de RMC em aparelho de 1,5T, com sequências T1, DP e T2 sem supressão de
gordura. Neste estudo, prestou-se atenção especial à cartilagem hialina que passa
sob o lábio, tendo sido vista em todos os exames. Este hipersinal atingiu a superfície
capsular em 72% dos casos, tornando-se indistinguível de uma ruptura labial,
segundo os autores.
Segundo Park et al. [58] (2000), a cartilagem hialina pode simular lesão labial
em até 32% dos exames de ARM.
Figura 2: Exemplo de cartilagem hialina, simulando lesão labial. Imagem axial de RMC. A
seta vermelha demonstra a cartilagem hialina com sinal intermediário, abaixo do lábio
glenoidal, simulando lesão.
10
Figura 3: Exemplo de cartilagem hialina, simulando lesão labial. Note a cartilagem hialina
apresentando sinal intermediário nesta imagem axial T1FS de ARM.
Na ARM, o problema aparece minimizado, porque a cartilagem hialina tem sinal
mais baixo que o contraste [63, 65], porém, em casos sutis, pode tornar-se difícil a
diferenciação entre esta cartilagem e uma ruptura labial [14, 68].
As características que ajudam a diferenciar ruptura da cartilagem articular
normal são:
a) as rupturas tendem a apresentar margens irregulares, ao contrário das
margens lisas e uniformes da cartilagem.
b) a cartilagem com alto sinal não atravessa completamente a superfície
anterior do lábio [64], embora este fato seja discutível, de acordo com Liou et al.
(1993) [67].
c) as lesões labiais muitas vezes são vistas em mais de uma imagem [14].
11
2.3.2 Variantes Anatômicas do Lábio Glenoidal
2.3.2.1 Variantes Anatômicas do Lábio Glenoidal ântero-superior
O lábio glenoidal ântero-superior é o local mais comum de variações
anatômicas labioligamentares [31, 59, 69-71].
Pode haver variação significativa da morfologia e inserção do lábio ânterosuperior na glenóide, principalmente com relação ao grau de inserção [59, 62, 70,
72].
Williams et al. [71] (1994), em análise de 200 artroscopias, encontraram 13,5%
de variações labiais ântero-superiores.
Com relação à morfologia, o lábio ântero-superior pode apresentar-se desde
bem formado até ausente. A ausência ou a hipoplasia do lábio glenoidal anterior
podem ser confundidas com lesão. Nestes casos, pode ser difícil a diferenciação
entre estas e um lábio patológico levemente rombo ou deficiente [32].
Com relação ao grau de inserção do lábio na cavidade glenoidal, podemos
observar um lábio firmemente aderido à glenóide, ou a presença de variações
anatômicas como um recesso ou um forame sublabial [38].
12
Variantes anatômicas do lábio superior:
2.3.2.1.1 Recesso sublabial superior:
Há uma relação íntima entre o lábio superior e a origem do tendão da cabeça
longa do bíceps. O mecanismo de fixação do lábio superior na glenóide no local da
origem do tendão do bíceps pode mostrar variação considerável. A fixação do lábio
superior pode ser dividida em três tipos [51, 62, 73-75].
Na inserção tipo I, o complexo labialbicipital se fixa firmemente à margem da
glenóide, de forma que a sonda de um artroscópio não pode ser inserida entre o
lábio e a glenóide.
A
B
Figura 4: Inserção tipo I do complexo labialbicipital. A) Imagem coronal de ARM. B)
Reformatação coronal de ATCM. Note o complexo labialbicipital firmemente aderido à
margem da glenóide.
13
No tipo II, há a presença de um pequeno recesso entre o lábio e a margem da
glenóide.
Figura 5: Inserção tipo II do complexo labialbicipital. A seta cheia indica a presença de um
pequeno recesso entre o lábio superior e a cavidade glenoidal. A seta pontilhada indica o
TCLB intacto.
No tipo III, há um recesso profundo entre o lábio e a glenóide, permitindo que a
sonda de um artroscópio possa ser inserida entre o lábio e a glenóide.
Figura 6: Inserção tipo III do complexo labialbicipital. A seta cheia indica a presença de um
recesso profundo entre o lábio superior e a cavidade glenoidal.
14
Um recesso sublabial superior corresponde à inserção tipo II e III, e localiza-se
na posição de 12 horas [75]. A análise histológica mostra tecido sinovial recobrindo o
recesso sublabial [74, 75]. A literatura denota incidência de recesso sublabial de até
73% em ARM de voluntários, pacientes ou cadáveres [58, 63, 75].
A diferenciação por imagem entre um recesso sublabial e uma lesão SLAP tipo
II pode ser extremamente difícil [3, 32, 63, 73, 74, 76], e um recesso sublabial
superior pode ser contínuo com um forame sublabial [51].
Segundo Jin et al. [60] (2006), extensão de traço de alto sinal por baixo do lábio
posteriormente à âncora do bíceps foi notada em 97% (33/34) dos casos de lesão
SLAP II e 91% (21/23) dos casos com recesso sublabial, sendo esta ocorrência
estatisticamente insignificante, na diferenciação entre recesso e lesão SLAP.
Na opinião de Waldt et al. (2006) [38], o recesso sublabial pode estender-se ao
segmento posterior do lábio glenoidal em até 31% dos casos.
Desta forma, extensão de contraste ou alto sinal, posterior à âncora
labialbicipital não deve ser considerado critério confiável para diagnóstico de lesão
SLAP.
Para Jin et al. [60] (2006), forma irregular ou globular do traço foi vista em 65%
(22/34) dos casos de lesão SLAP II e em 43% (10/23) dos casos de recesso
sublabial, sendo este dado estatisticamente insignificante na diferenciação entre
recesso sublabial e lesão SLAP.
15
2.3.2.1.2 Forame sublabial:
Um forame sublabial é visto em oito a 15% dos indivíduos [58, 61, 63, 71] e
muitas vezes pode ser confundido com uma lesão labial nos exames de imagem. Ao
contrário da lesão de Bankart, o forame sublabial é visto superiormente à linha
fisária, no terço superior da glenóide. A lesão de Bankart geralmente representa uma
lesão labial no nível, ou abaixo do nível do tendão subescapular em imagens axiais,
o que é visto abaixo do nível da linha fisária [62].
Do mesmo modo, deve-se diferenciá-lo de um recesso sublabial. Ao contrário
do recesso, o forame localiza-se ântero-superiormente na posição de 1 a 3 horas
[51, 73]. O recesso sublabial situa-se no ponto de inserção do tendão do bíceps,
enquanto o forame sublabial se localiza anteriormente à origem desse tendão.
Alguns autores acreditam que essa variação anatômica não deva se estender
além da posição de 3 horas, enquanto outros aceitam normalidade até a posição de
4 horas [59, 65, 71].
Histologicamente, a porção ântero-superior do lábio, que não é fixa à cavidade
glenóidal, tem superfície lisa em sua margem medial [51].
O recesso e o forame sub-labial podem ser confundidos com lesão do tipo
SLAP.
A
B
Figura 7: A) Imagem axial de ARM ponderada em T1. B) Imagem coronal de ARM
ponderada em T2. As setas vermelhas demonstram um forame sublabial simulando lesão.
16
2.3.2.1.3 Pseudolesão SLAP:
A pseudolesão SLAP é um sulco entre a origem do TCLB e o lábio superior.
Um sulco profundo pode simular uma lesão SLAP [3, 58, 65, 77]. Pode ser
encontrada em até 30% de pacientes assintomáticos por meio de ARM [58].
Figura 8: Imagem coronal de ARM modificada por software para manipulação de imagens.
Seta branca: TCLB. Seta vermelha: Recesso sublabial. Seta verde: sulco entre a origem do
TCLB e o lábio superior. Este sulco não deve ser confundido com uma lesão SLAP.
17
2.3.2.1.4 Complexo de Buford:
Esta variação anatômica é encontrada em 1,5% a 5% dos indivíduos, em
artroscopias [71, 78]. O complexo de Buford consiste num espessamento do
ligamento glenoumeral médio (LGUM) combinado com a ausência do lábio ânterosuperior [71]. Nesta variante, o LGUM se fixa diretamente na porção ântero-superior
da glenóide junto à âncora bicipital, em conjunto com o LGUS. As porções contíguas
dos lábios superior e ântero-inferior estão normais [79].
Embora seja considerado por muitos autores como uma variação anatômica,
existem dados recentes de literatura comprovando associação do complexo de
Buford com lesão do tipo SLAP, lesão do tendão subescapular e até instabilidade
glenoumeral [63, 80].
O próprio forame sublabial tem sido associado a uma maior incidência de
lesões SLAP e lesão do LGUS [63].
A
B
18
C
D
Figura 9: Complexo de Buford. Figuras A, B, C e D) Imagens axiais de ARM de cranial para
caudal. A) Seta cheia indicando origem conjunta do LGUM com o lábio glenoidal. Seta
pontilhada indicando o LGUS. B) Seta cheia indica a ausência do lábio glenoidal ânterosuperior. Seta pontilhada indica o LGUM espesso. C) Seta cheia indica a ausência do lábio
glenoidal ântero-superior. Seta pontilhada indica o LGUM espesso. D) Seta cheia indica o
lábio glenoidal anterior normal. Seta pontilhada indica o LGUM espesso.
É importante para o radiologista conhecer esta variante anatômica pois:
a) nos exames por imagem, o LGUM espessado pode ser confundido com um
fragmento labial deslocado [71, 78, 79].
b) caso o ortopedista confunda essa variação com um lábio destacado e a fixe
à glenóide, o paciente pode desenvolver uma grave restrição de movimentos [78].
Deve-se salientar, entretanto, que caso haja instabilidade associada a um complexo
de Buford, a reinserção do LGUM na cavidade glenoidal pode ser um tratamento a
ser considerado [80].
2.3.2.2 Variações Anatômicas do Lábio Anterior:
O lábio glenoidal anterior pode apresentar morfologia triangular (mais comum),
arredondada, em crescente, entalhada e clivada [45, 57, 58, 69, 73, 81].
As formas em crescente e clivada são raras [14]. É possível que a forma
clivada represente um lábio triangular com o LGUI adjacente a ele, simulando uma
forma clivada.
19
McCauley et al. [55] (1992) avaliararam 16 ombros de voluntários
assintomáticos e 19 ombros de pacientes, com RMC de 1,5T, nas sequências
coronal e axial MPGR. Em 11 pacientes foi encontrada uma lesão labial pela
artroscopia ou cirurgia. Logo, havia 24 ombros com lábio presumivelmente normal.
Dos 24 ombros normais, seis (23%) apresentaram morfologia labial atípica: três
lábios deformados, dois atenuados (de dimensões reduzidas) e um com clivagem.
Park et al. [58] (2000) consideraram as armadilhas e variações do complexo
cápsulo-labial-ligamentar do ombro por meio de 105 exames de ARM realizados em
95 voluntários assintomáticos. Os autores encontraram lábio glenoidal: triangular
(lábio anterior, 64%; lábio posterior, 48%), achatado (2%; 17%), arredondado (17%;
33%), clivado (11%; 1%), entalhado (3%; 0%) e ausente (2%; 2%).
Figura 10: Lábio glenoidal anterior triangular.
Figura 11: Lábio glenoidal anterior arredondado.
20
Figura 12: Lábio glenoidal anterior em crescente.
Figura 13: Banda anterior do LGUI simulando lábio clivado ou lesão labial. A seta cheia
indica o LGUI. A seta pontilhada indica o lábio anterior.
21
Figura 14: Lábio glenoidal anterior clivado.
A aparência do lábio anterior pode mudar com a rotação interna-externa do
ombro. Já que o LGUI e o LGUM podem localizar-se adjacentes ao lábio anterior,
podem dar a impressão errônea de que uma porção do lábio está destacada ou
lesada, em imagens transversais de ATC, RMC e ARM [73].
Na maioria das vezes, o lábio está firmemente aderido à cartilagem da
glenóide, mas, ocasionalmente, pode existir um recesso de tamanho variável entre o
lábio anterior e a cavidade glenoidal. Tal recesso pode estar presente entre os locais
de inserção dos ligamentos glenoumerais médio e inferior e simular destacamento
labial. Às vezes, um pequeno recesso pode ser visto ao longo de todo o lábio. O
lábio anterior pode ser bastante fino e, na maior parte, substituído por um LGUI
espesso [73].
Tuite et al. [59] (2002) sugeriram que o lábio glenoidal pode estar ausente ou
não inserido até aproximadamente duas imagens abaixo da metade da cavidade
glenóide, em pacientes com variações normais como forame sublabial e complexo
de Buford.
22
Figura 15: Lábio glenoidal anterior pequeno associado à presença de pequeno recesso
entre o lábio glenoidal e a cartilagem articular.
Figura 16: Seta vermelha: Lábio glenoidal anterior pequeno/hipoplásico.
2.3.2.3 Variantes anatômicas do lábio posterior:
Zanetti et al. [56] (2001) observaram 241 segmentos labiais pela ARM,
comprovadamente normais por artroscopia. Em 64 segmentos labiais posteriores
normais pela artroscopia, os autores encontraram sinal anormal em nove,
fissura/separação em três e deformidade em quatro.
23
Lee et al. [10] (2009) encontraram fissuras relativamente frequentes na porção
posterior do lábio glenoidal por meio de ATCM, fissuras estas comprovadas como
ocorrências normais na artroscopia. Essas fissuras podem ser confundidas com
lesões verdadeiras do lábio posterior.
2.3.3 Ligamentos glenoumerais
Os ligamentos glenoumerais estão apostos ao lábio e podem simular lesão
labial, especialmente na RM convencional. Na ARM, estes ligamentos são
separados do lábio pelo contraste e distensão capsular [58, 64, 65, 67].
O LGUM cursa adjacente ao lábio anterior e pode simular lesão labial [14, 64].
Este aspecto foi notado em 11 de 30 exames de RMC de voluntários
assintomáticos no estudo de Kaplan et al [64] (1992).
As características que ajudam a diferenciar o LGUM de lesão são:
a) o lábio mantém sua configuração triangular, tamanho, posição e sinal
normais .
b) esta imagem pode ser seguida até sua fusão com o subescapular, caso
represente o LGUM [14, 64].
c) quando a cápsula articular é distendida por liquido, o LGUM geralmente se
afasta do lábio glenoidal [14].
24
Figura 17: LGUM próximo ao lábio glenoidal anterior. Seta vermelha: Porção anterior do
lábio glenoidal. Seta verde: LGUM ao lado do lábio glenoidal. O LGUM não deve ser
confundido com fragmento labial destacado.
A banda anterior do LGUI adjacente ao lábio ântero-inferior pode simular sua
lesão [67, 81].
Figura 18: Banda anterior do LGUI simulando lesão labial. A seta cheia indica o LGUI. A
seta pontilhada indica o lábio anterior. A interface entre o lábio e o ligamento pode simular
traço de lesão.
25
Figura 19: Banda anterior do LGUI simulando lesão labial. A seta cheia indica o lábio
glenoidal anterior. A seta pontilhada indica a banda anterior do LGUI. A interface entre o
lábio e o ligamento pode simular traço de lesão.
2.3.4 Redundância da cápsula posterior
Uma armadilha comum no diagnóstico de lesão da junção cápsulo-labial
posterior ocorre com a rotação externa do braço, que cria redundância da cápsula
posterior na junção cápsulo-labial e uma aparente lesão [82].
26
Figura 20: Redundância da cápsula articular posterior com o braço em rotação externa. Esta
redundância pode simular lesão labial posterior.
2.3.5 Prega sinovial posterior
Embora seja rara, a prega sinovial posterior pode ser reconhecida em exames
de RMC e ARM, e não deve ser confundida com uma lesão labial posterior [83].
27
Figura 21: Imagem axial de ARM. A seta vermelha demonstra uma prega sinovial posterior.
2.3.6 Pregas sinoviais múltiplas
Pregas sinoviais múltiplas no recesso axilar ou em qualquer outro lugar da
articulação glenoumeral podem simular corpos livres. Sua multiplicidade e tamanho
pequeno e uniforme ajudam a diferenciar de corpos livres. Os corpos livres
geralmente são maiores e podem ser visíveis nas radiografias [14, 58].
Figura 22: Imagens axiais de ARM: As setas vermelhas demonstram pregas sinoviais
múltiplas.
28
2.3.7 Efeito de ângulo mágico
Um aumento artefatual de sinal (ângulo mágico) pode ser visto na porção
póstero-superior do lábio glenoidal, especialmente em sequências com TE curto.
Não deve ser confundido com lesão labial [81, 84].
Figura 23: Efeito do ângulo mágico. Imagem axial T1 de ARM. A seta verde indica porção
ântero-superior do lábio glenoidal com sinal normal. A seta vermelha indica aumento
artefatual de sinal na porção póstero-superior do lábio.
2.3.8 Achatamento normal da porção posterior da cabeça umeral:
Existe um achatamento normal na porção posterior da cabeça do úmero na
junção com a diáfise, que pode simular uma lesão de Hill-Sachs [85]. Esta pseudolesão aparece na mesma posição póstero-lateral que a lesão de Hill-Sachs, mas sua
localização é mais inferior. Uma lesão de Hill-Sachs verdadeira é vista acima ou no
nível da ponta do processo coracóide [62, 85].
29
Figura 24: Imagem axial de ARM: A seta vermelha demonstra achatamento normal da
porção posterior da cabeça do úmero.
2.3.9 Hiperdistensão capsular e extravasamento extracapsular de contraste
A hiperdistensão capsular e o extravasamento extracapsular de contraste
podem dificultar a avaliação do tipo de inserção capsular anterior, com tendência a
fornecer uma falsa impressão de inserção mais interna, fato que não corresponde à
verdade.
Figura 25: Extravasamento extracapsular de contraste. O extravasamento pode dificultar a
avaliação do tipo de inserção capsular anterior.
30
2.4 Ressonância Magnética Convencional
Múltiplos estudos têm demonstrado sensibilidade e especificidade em torno de
90% para a avaliação do manguito rotador, por meio de RMC. Lesões de espessura
completa são mais facilmente e melhor detectadas pela RMC do que lesões parciais
[5, 7].
Para as lesões parciais dos tendões do manguito rotador, em especial as da
superfície articular, a ARM tem-se revelado mais acurada que a RMC [7].
Historicamente, a RM não permitia a avaliação do lábio glenoidal de forma
consistente, em parte devido a variações na anatomia do lábio e variabilidade
significativa na interpretação das imagens [7].
Trabalhos que aplicam RMC na avaliação de instabilidade glenoumeral têm
produzido resultados variados na detecção de lesão labial, com sensibilidade e
especificidade oscilando de 44 a 100% e 43 a 100%, respectivamente [13, 16-19,
21-23, 26, 37, 55, 86].
Para a avaliação de lesão do tipo SLAP, a RMC apresenta sensibilidade e
especificidade variando de 41 a 100% e 27 a 100% [16, 20, 22, 24, 25, 36, 37, 87].
Para a avaliação do lábio glenoidal, seja no contexto de instabilidade
glenoumeral ou de lesão do tipo SLAP, a literatura sugere que a ARM seja mais
acurada que a RMC [5].
A revisão da literatura comprova que a maioria dos artigos concernentes ao
assunto foi publicada nas décadas de 80 e 90 [13-33], entretanto, como ocorreu
desenvolvimento significativo nos aparelhos de RM e Tomografia Computadorizada
(TC) desde essa ocasião até agora, a RM apresentou melhoria nos gradientes,
sequências e bobinas, como, por exemplo a introdução das bobinas phased array de
ombro [34].
Além disso, trabalhos mais recentes têm demonstrado desempenho
semelhante da RMC e ARM para a avaliação de lesões SLAP [25, 36] e alta
sensibilidade e especificidade da RMC para a detecção de lesões labiais [37].
Magee et al. (2006) [37] pesquisaram, retrospectivamente, exames de RMC
realizados em equipamento de 3T e encontraram sensibilidade e especificidade de
90 e 100%, respectivamente para a avaliação de lesões SLAP, e 89 e 100%,
respectivamente para a avaliação de lesões labiais anteriores.
31
Seeger et al. (1988) [13] examinaram 27 ombros por meio de RMC, com
confirmação cirúrgica de ocorrências de instabilidade nos 27 pacientes. Nesses 27
pacientes com instabilidade, a RMC foi capaz de detectar 22 lesões labiais
anteriores, havendo cinco lesões de Bankart descobertas na cirurgia que não foram
vistas na RM. Usou-se aparelho de RM de 0,3T, apenas com cortes axiais de três a
cinco mm de espessura e cinco a sete mm de intervalo. Os autores concluíram que
a RMC é um método não invasivo, valioso para o estudo da instabilidade do ombro,
mas propuseram a necessidade de estudos que comparem a eficácia da RMC em
relação à ATC, na avaliação da instabilidade glenoumeral.
Legan et al. [16] (1991) demonstraram sua experiência na identificação de
lesão ou destacamento labial pela RMC, em 88 casos confirmados por artroscopia.
A RMC apresentou sensibilidade de 95%, especificidade de 86% e acurácia de 92%,
na detecção de lesão labial anterior. Para a porção superior do lábio, a RMC indicou
sensibilidade de 75%, especificidade de 99% e acurácia de 95%. Já para a porção
posterior ou inferior do lábio glenoidal, a sensibilidade foi de 7,7% e 40%,
respectivamente.
Garneau et al. [17] (1991) investigaram 15 pacientes com instabilidade do
ombro e nove voluntários assintomáticos pela RMC. Todos os pacientes foram
submetidos a artroscopia ou cirurgia. Dois radiologistas músculoesqueléticos
interpretaram, independentemente, as imagens de RMC, sem o conhecimento da
historia clínica ou dos resultados cirúrgicos. Os resultados da artroscopia ou cirurgia
foram utilizados como padrão de referência dos pacientes. O observador A alcançou
sensibilidade de 44% e especificidade de 66,7%; o observador B acusou
sensibilidade de 77,8% e especificidade de 66,7%. Além da sensibilidade e
especificidade pobres, houve variabilidade substancial inter e intraobservador.
Nesse pequeno estudo, as imagens axiais de RMC mostraram-se relativamente
insensíveis e inespecíficas na avaliação de lesões labiais. Foi utilizado aparelho de
1.5T (Signa; GE Medical Systems, Milwaukee), com sequências axiais DP e T2, sem
supressão de gordura, com três mm de espessura e um mm de intervalo entre
cortes; FOV de 24 cm; matriz de 192x256 e 2 NEX. Não foi especificado o tipo de
bobina empregada.
Green et al. [19] (1994) conduziram estudo duplo-cego prospectivo,
comparando RMC e cirurgia em 33 pacientes com possível instabilidade anterior do
ombro. Vinte e oito lesões labiais foram confirmadas por cirurgia. A sensibilidade,
especificidade, VPP, VPN e acurácia da RMC foram de 75%, 100%, 100%, 41% e
79%, respectivamente. Aplicando a classificação criada por eles mesmos, de acordo
com o tipo e gravidade das lesões, a RMC classificou apenas 21% das lesões com
precisão necessária para afetar o planejamento cirúrgico. Os autores concluíram que
a RMC não é útil no planejamento cirúrgico, para a maioria dos pacientes com
instabilidade anterior do ombro.
32
Monu et al. [20] (1994) analisaram retrospectivamente exames de RMC em oito
pacientes com diagnóstico artroscópico confirmado de lesão SLAP. Nesse estudo,
as lesões SLAP foram vistas em 100% dos casos com sequência coronal, 88% dos
casos com seqüência axial e 50% dos casos com sequência sagital. Utilizou-se
aparelho de 1.5T, bobina dedicada e sequências axial gradiente-eco, e coronal e
sagital oblíquas ponderadas em T2. Os autores consideraram ser a RMC útil no
diagnóstico das lesões SLAP.
Gusmer et al. [22] (1996) averiguaram a exatidão da RMC na detecção e
localização de lesões labiais. O estudo incluiu 103 pacientes que realizaram RMC e
artroscopia. Dois radiologistas avaliaram prospectiva e independentemente as
imagens. Na cirurgia foram encontradas: 37 lesões labiais anteriores, 36 lesões
SLAP e 19 lesões labiais posteriores. A sensibilidade da RMC foi de 100% para
lesões labiais anteriores, 86% para lesões SLAP e 74% para lesões labiais
posteriores. A especificidade da RMC foi de 95%, 100% e 95%, respectivamente. De
maneira geral, a acurácia foi de 95%. No geral, a concordância interobservador
medida pelo coeficiente Kappa foi de 0.86 (p=.0001).
Connell et al. [25] (1999) pesquisaram a RMC em 140 pacientes, 104 dos quais
apresentando lesão SLAP comprovada por artroscopia. Nesse estudo, a RMC
demonstrou sensibilidade de 98% (100/102), especificidade de 89,5% (34/38) e
acurácia de 95,7% (134/140). Utilizou-se aparelho de 1.5T, com bobina circular ou
phased-array, e sequências axiais e coronais DP, T2 e GRE T2 com FOV de 15 a
16 cm; 3,5 a 4 mm de espessura e matriz de 512x256 a 256x224. Os autores
chegaram à conclusão de que a RMC com alta resolução pode diagnosticar as
lesões labiais superiores de forma acurada.
Torstensen et al. [26] (1999) observaram a acurácia da RMC em 57 pacientes
com quadro clínico indefinido, ao invés de escolherem pacientes com suspeitas
clínicas definidas, como instabilidade ou síndrome do impacto. Nesse tipo de
população, os autores concluíram que a RMC não pareceu ser um método exato
para a detecção de patologias do ombro. A sensibilidade, especificidade e acurácia
da RMC para a detecção de lesão labial foram de 62, 73 e 58%, respectivamente. Já
para lesão do manguito rotador foram de 68, 96 e 49%, respectivamente.
Magee et al. [37] (2006) consideraram sensibilidade e especificidade da RMC
do ombro em aparelho de 3 Tesla, na detecção de lesão do lábio glenoidal. Da
amostra de cem pacientes consecutivos, 67 foram submetidos à artroscopia ,
adotando-se esta como padrão-ouro. As lesões labiais foram divididas em
anteriores, superiores e posteriores. A sensibilidade da RMC para a detecção de
lesões SLAP foi de 90% (19/21), a especificidade foi de 100%. Para a detecção de
lesão labial anterior, a sensibilidade foi de 89% (16/18) e a especificidade de 100%.
Para lesões labiais posteriores, a sensibilidade foi de 86% (6/7) e a especificidade
100%. Os autores afirmaram que a RMC em aparelho de 3 Tesla é bastante
sensível e especifica para lesões labiais anteriores, superiores e posteriores, quando
comparada à artroscopia.
33
Shahabpour et al. [5] (2008) analisaram a efetividade dos métodos de
diagnóstico por imagem no ombro e cotovelo, por meio de uma revisão da literatura,
incluindo os bancos de dados Medline e EMBASE. Os autores encontraram
sensibilidade e especificidade altas (sensibilidade de 0,86 a 0,92 e especificidade
de 0,91 a 0,95) para a detecção de lesões de espessura completa do manguito
rotador pela Ressonância Magnética Convencional (RMC). Para a detecção das
lesões de espessura parcial pela RMC, as taxas de sensibilidade encontradas foram
significativamente mais baixas (0,36 a 0,51) embora a especificidade tenha
permanecido alta (0,87 a 0,92).
34
2.5 Artro-Tomografia Computadorizada
Desde sua introdução em 1972, a tomografia computadorizada se transformou
em uma modalidade de diagnóstico por imagem essencial para uma gama cada vez
maior de aplicações clínicas. A tecnologia teve dois grandes pulos de evolução
durante a década passada. O primeiro ocorreu no início da década de 1990 com a
introdução dos tomógrafos helicoidais. O segundo ocorreu no final da década de
1990, com a introdução dos tomógrafos multidetectores. As maiores vantagens dos
tomógrafos multidetectores são o aumento da velocidade de cobertura de um
determinado volume e/ou resolução espacial longitudinal [88].
O surgimento da tecnologia de tomografia computadorizada com detectores
múltiplos submilimétricos e a conseqüente excelente resolução em três planos
aumentou consideravelmente a qualidade dos exames de Artro-Tomografia
Computadorizada [8, 41, 88].
Atualmente, as indicações específicas da ATCM não se limitam mais a contraindicações absolutas ou relativas à RMC ou ARM, como dispositivos médicos
implantados incompatíveis com a RM, pacientes claustrofóbicos ou obesos, material
metálico próximo à articulação, ou falha da RMC ou ARM. Em muitos centros, dá-se
preferência à ATCM, devido ao acesso limitado à RM e devido ao seu menor custo
[8, 41].
Os parâmetros técnicos devem ser ajustados para otimizar a qualidade de
imagem e minimizar a irradiação sofrida pelo paciente. Deve-se lembrar que a
articulação do ombro está localizada próxima à área da tireóide, portanto, a dose de
radiação deve ser minimizada o máximo possível. O braço em estudo geralmente é
colocado ao lado do corpo. Posicionando-se o braço contralateral acima da cabeça,
reduz-se a espessura de tecidos ao nível do ombro, aumentando a razão sinal/ruído,
e contribuindo para a minimização da radiação [8].
Segundo Lecouvet et al. [8] (2008) para a ATCM, em geral, uma aquisição com
o braço aduzido é suficiente para um diagnóstico adequado. Em casos de dúvida
residual e em pacientes com suspeita de instabilidade anterior ou impacto pósterosuperior, séries adicionais em rotação interna ou ABER podem ser feitas para se
estudar as porções anterior e posterior do lábio glenoidal e a superfície articular do
tendão do supraespinal.
Os equipamentos atuais permitem a aquisição de cortes submilimétricos
(colimação nominal de 0,5 a 0,8 mm), aquisição de dados isotrópicos e excelente
resolução em três planos (resolução em plano e longitudinal de 0,4 a 0,5 mm).
Kernels de alta resolução são preferidos [8, 41].
Como vantagens em relação à ARM, a ATCM permite [41]:
35
Resolução
longitudinal.
espacial
isotrópica
submilimétrica
com
melhor
resolucão
Redução do tempo de exame, o que a torna atraente para trauma ou pacientes
pediátricos.
Em pacientes com instabilidade do ombro, é fácil obter imagens em ABER em
curto espaço de tempo.
Mesmo pacientes com implantes metálicos podem realizar o exame, sem haver
obscurecimento de lesões pela presença de artefatos.
Desta forma, a ATCM pode ser utilizada para a avaliação de lesões do
manguito rotador, instabilidade glenoumeral, lesões labiais isoladas incluindo lesões
SLAP, cartilagem articular e situações pós-operatórias [8, 9, 35, 41, 88].
A ATCM parece mais confiável do que a ARM para a detecção e
caracterização de lesões ósseas, tornando-se o método de escolha para o estudo
das lesões da cartilagem articular [8, 39].
Estudos que usam ATC na avaliação de lesão labial têm sensibilidade variando
de 45 a 100% [18, 24, 27-29, 35, 41].
Deutch et al. [27] (1984) estudaram articulações glenoumerais em 25
cadáveres e 136 pacientes, usando artrotomografia convencional e ATC para a
avaliação de instabilidade glenoumeral. A ATC foi feita em 81 pacientes. Dos 44
pacientes com confirmação cirúrgica para lesão labial, a ATC apresentou
sensibilidade e acurácia de 96 e 86% respectivamente.
A artrotomografia
convencional foi efetuada em 55 pacientes. Dos 16 pacientes com confirmação
cirúrgica, esta apresentou sensibilidade e acurácia de 86 e 81%, respectivamente.
Defeitos de Hill-Sachs foram vistos em 20 de 29 pacientes com anormalidades
labiais anteriores, enquanto anormalidades do tendão da cabeça longa do bíceps
estavam evidentes em seis exames de ATC. Os autores concluíram que: A) Ambos
os métodos podem caracterizar o lábio glenoidal, mas a ATC é mais compreensível
e parece ideal para a detecção de defeitos de Hill-Sachs e avaliação do tendão da
cabeça longa do bíceps. B) A ATC necessita de menos perícia técnica e menos
radiação que a artrotomografia convencional, sendo bem tolerada pelos pacientes
com dor.
Wilson et al. [28] (1989) conferiram 34 ombros por meio de ATC, com
correlação cirúrgica. Em 28 pacientes, havia lesão labial e, em seis, o lábio glenoidal
foi considerado normal na cirurgia. A sensibilidade da ATC foi de 100%, havendo
apenas um caso falso-positivo, conferindo especificidade de 97%. Foi realizada ATC
de duplo contraste, com cortes axiais com espessura variável, a maioria com quatro
mm de espessura.
36
Hunter et AL. [29] (1992) exploraram, retrospectivamente, exames de ATC de
17 pacientes com lesão SLAP comprovada por cirurgia. Dessas 17 lesões, os
autores conseguiram identificar a lesão SLAP em 16, pela ATC. Foi realizada ATC
de duplo contraste, com cortes axiais de 5 mm de espessura e 3 mm de
reconstrução.
Blum et AL. (1993) [30] realizaram ATM com imagens coronais diretas em 35
pacientes, com posterior correlação cirúrgica. Foram encontradas 18 lesões
completas de manguito rotador, quatro lesões parciais, duas lesões SLAP tipo II e
uma lesão SLAP tipo IV. Nesse estudo, todas as três lesões SLAP foram detectadas
com essa técnica de obtenção de imagens coronais diretas por meio da ATC.
Fanelli et al. [35] (2007) observaram a acurácia diagnóstica da ATCM na
avaliação da instabilidade glenoumeral, com correlação artroscópica. Cinquenta
pacientes, com historia de instabilidade do ombro, fizeram ATCM em aparelho de 64
fileiras de detectores, com introdução intra-articular de ar. Todos os pacientes
realizaram artroscopia subseqüentemente. Foram diagnosticadas oito lesões labiais
ântero-superiores, 32 lesões ântero-inferiores e duas lesões posteriores. No geral, a
sensibilidade e especificidade da ATCM foram de 88 e 100% respectivamente.
Quando separadas por regiões, as lesões ântero-superiores foram diagnosticadas
com sensibilidade de 66% (4 falsos-negativos), enquanto as lesões ântero-inferiores
e posteriores foram diagnosticadas com 94 e 100% de sensibilidade,
respectivamente. As lesões labiais também se associaram com 100% de
sensibilidade e especificidade, com 20 cápsulas articulares frouxas, 17 lesões de
Hill-Sachs, cinco lesões de Bankart e três lesões completas de manguito rotador. Os
autores concluíram que a ATCM com ar intra-articular é rápida, reproduzível, bem
tolerada e bastante acurada na avaliação de lesões causadoras de instabilidade.
37
2.6 Artro-Ressonância Magnética
Para a ARM direta, faz-se punção articular e introdução de solução salina [31,
76] ou de gadolínio diluído numa proporção de 1:200 ou 1:250 [45]. A esta solução,
pode-se adicionar anestésico, adrenalina e contraste iodado, à preferência de cada
serviço. O contraste iodado serve para se certificar de que a solução está sendo
colocada na articulação, quando a punção é efetuada por fluoroscopia ou TC, e
também para a realização de ATC [42, 45]. A adrenalina tem como função retardar a
reabsorção do contraste, caso haja possibilidade de atraso da entrada no aparelho
de RM. Para esta finalidade, pode-se injetar cerca de 0,3 cc de solução 1:1000 de
adrenalina para cada 20 ml de solução com contraste [45].
A punção pode ser realizada às cegas, guiada por fluoroscopia, por TC, por RM
ou por USG. Podem ser utilizadas as vias anterior, posterior ou via intervalo dos
rotadores [89-94].
A introdução intra-articular de gadolínio é considerada segura [95], assim como
a combinação de solução com gadolínio e contraste iodado [96]. O procedimento de
punção articular geralmente é bem tolerado pelos pacientes [97].
A vantagem da ARM está relacionada principalmente, com a distensão
controlada da articulação, o que permite delinear as estruturas intra-articulares e
superfícies sinoviais [3, 46].
Os protocolos de sequências utilizadas variam de acordo com cada serviço,
mas em geral consistem de sequências T1, com ou sem supressão de gordura nos
planos axial, coronal oblíquo e sagital oblíquo, além de sequência sensível a líquido
em pelo menos um plano. A sequência sensível a líquido serve para detectar lesões
da face bursal do manguito, cistos paralabiais, bursite, cartilagem e alterações
musculares e medulares ósseas com padrão de edema [45, 46, 98, 99].
Pode-se também realizar sequência T1, com ou sem supressão de gordura em
abdução e rotação externa (ABER). Nessa sequência, o braço a ser estudado é
estendido e a palma da mão colocada abaixo da cabeça. Em seguida, num
localizador coronal, prescrevem-se cortes paralelos à diáfise umeral. A sequência
ABER demonstra bem a porção ântero-inferior do lábio glenoidal e a superfície
articular do supraespinal e infraespinal, sendo útil em pacientes com instabilidade
glenoumeral , impacto interno e subluxação glenoumeral [45, 98, 100-103].
38
As imagens na posição ABER aumentam a sensibilidade para a detecção de
lesões do lábio glenoidal anterior, quando adicionadas a imagens obtidas com o
posicionamento habitual com o braço aduzido [104], especialmente de lesões do tipo
Perthes [103, 105].
A sequência ABER isolada apresenta sensibilidade, especificidade e acurácia
comparáveis às obtidas com o uso das sequências com posicionamento habitual do
braço (braço aduzido) [98].
Cvitanic et al. [104] (1997) demonstraram, em seu trabalho, que, para a
detecção de lesões do lábio glenoidal anterior, a ARM foi significantemente mais
sensível com a adição da sequencia ABER do que apenas com sequencias com o
braço aduzido.
Lee et al. [101] (2001) sugeriram que a ARM, com o uso de sequencia ABER,
fornece informação adicional em casos de lesão parcial dos tendões do manguito
rotador com componente horizontal.
Herold et al. [100] (2006) estudaram a acurácia da ARM indireta para lesões do
tendão do supraespinal com o braço em posição neutra e em posição ABER. Os
autores chegaram à conclusão de que a ARM, com imagens complementares na
posição ABER, aumenta a sensibilidade, aumentando a confiança diagnóstica para
as lesões parciais do tendão do supraespinal.
Os inconvenientes da sequência ABER são a adição de tempo de exame para
reposicionamento e realização da sequência e o fato de até 20% dos pacientes não
tolerarem o posicionamento em abdução e rotação externa, devido à dor ou à
instabilidade [98, 104].
Pode-se aplicar, embora menos frequentemente, a sequência com o braço em
adução e rotação interna (ADIR). Nesta sequência, o braço é aduzido e a palma da
mão colocada atrás das costas. A sequência ADIR é útil para a detecção de lesões
labiais ântero-inferiores, tipo ALPSA [106].
Song et al. [106] (2006) aventaram que imagens de ARM na posição ADIR
(adução e rotação interna) permitem alta exatidão no diagnóstico de lesões ALPSA,
e complementam a ARM de rotina, quando usada para o diagnóstico de lesões
lábio-ligamentares em pacientes com luxação recidivante do ombro.
39
As desvantagens da ARM são: a natureza invasiva do procedimento, o uso de
radiação ionizante, o custo mais elevado e questões administrativas como o
agendamento de sala de fluoroscopia, TC ou USG e o envolvimento “ativo” do
radiologista [4]. As complicações relacionadas com a punção intra-articular são raras
[107]. Não há relatos de fibrose sistêmica nefrogênica pós-ARM, embora seja
necessária cautela sobre este assunto [45]. Raramente, podem surgir dificuldades
diagnósticas devido ao uso da ARM, como, por exemplo, injeção de ar simulando
corpo livre ou extravasamento extra-articular [3, 108].
Alguns centros realizam ARM indireta, em vez de direta. A ARM indireta
consiste na realização de RM dez a 20 minutos após a injeção endovenosa de
gadolínio. Esta técnica não necessita de punção articular, o que aumenta a
aceitação do paciente. A maior desvantagem deste método é a falta de distensão
articular. Também é mais difícil valorizar as áreas de realce, já que o contraste se
difunde para tecidos vascularizados como a BSASD, base do lábio glenoidal e
porções vascularizadas ou degeneradas dos tendões [45, 100].
Estudos que usam a ARM na avaliação de instabilidade glenoumeral
apresentam sensibilidade e especificidade de 86 a 100% e de 84 a 100%,
respectivamente, para a detecção de lesão labial [37, 45, 98, 109-111].
Múltiplos estudos recentes têm confirmado a utilidade da ARM na detecção das
lesões SLAP, com sensibilidade variando de 70 a 100%, especificidade de 69 a
99%, e acurácia entre 74 e 94% [36, 37, 87, 99, 109, 111-116].
Para a detecção de lesões dos ligamentos glenoumerais inferior, médio e
superior, Chandnani et al. relataram sensibilidade e especificidade de 88 a 100%
[117].
Tirman et al. [31] (1993) efetuaram ARM, com injeção de solução salina em 65
pacientes posteriormente submetidos a cirurgia. Nesse estudo a sensibilidade e a
especificidade da ARM para a detecção de lesão labial anterior foi de 89 e 98% ,
respectivamente. Os autores não encontraram associação estatisticamente
significante entre o tipo de inserção capsular e a instabilidade glenoumeral.
Palmer et al. [32] (1994) realizaram ARM em 48 pacientes com diagnóstico de
lesão labial comprovada por artroscopia ou cirurgia aberta em 32 deles. A ARM
apresentou sensibilidade de 91% e especificidade de 93%, na detecção destas
lesões. Em vinte dentre vinte e três ombros, considerados clinicamente instáveis,
uma anormalidade labial envolveu a origem do LGUI, levando os autores a sugerir
papel importante desse ligamento na estabilidade anterior da articulação. Além
disso, o LGUS foi identificado em 98% dos casos, o LGUM em 88% e o LGUI em
98% dos casos, comprovando que a ARM pode mostrar muito bem esses
ligamentos.
40
Palmer et al. [33] (1995) estudaram 121 pacientes por meio de ARM, com
correlação artroscópica. A ARM apresentou sensibilidade e especificidade de 92%
no diagnóstico de lesão labial. A presença de lesão labial-ligamentar inferior
possibilitou prever instabilidade anterior com 76% de sensibilidade e 98% de
especificidade. O tipo de inserção capsular não se mostrou diferente em pacientes
com ou sem instabilidade do ombro. Além disso, a frouxidão capsular, observada por
meio da artroscopia em seis pacientes, não pôde ser caracterizada pela ARM.
Bencardino et al. [113] (2000) conduziram estudo prospectivo para avaliar a
acurácia da ARM no diagnostico das lesões SLAP. Um total de 54 pacientes
realizaram ARM e artroscopia, tendo 19 lesões SLAP sido diagnosticadas nesse
grupo. A ARM apontou sensibilidade de 89% (17/19), especificidade de 91% (30/33)
e acurácia de 90% (47/52). Com relação à graduação das lesões SLAP pela ARM
houve concordância com a classificação cirúrgica em 76% (13/17). Os autores
concluíram que a ARM é uma técnica útil e eficaz no diagnóstico das lesões SLAP.
Jee et al. [114] (2001) conferiram um total de 80 pacientes que realizaram ARM
e artroscopia. Julgaram lesões SLAP tipo I como negativas para lesão, já que na
maioria das vezes são consideradas irrelevantes do ponto de vista clínico.
Resultados: a sensibilidade, a especificidade e a acurácia para cada observador
foram respectivamente: de 92%, 84%, e 86%; 92%, 82%, e 85%; e 84%, 69%, e
74%.
Waldt et al. [110] (2005) avaliaram retrospectivamente, a acurácia da ARM na
classificação das lesões lábio-ligamentares ântero-inferiores, utilizando a artroscopia
como padrão-ouro. Foram obtidas ARMs em 205 pacientes, incluindo um grupo de
estudo de 104 pacientes com lesão lábio-ligamentar comprovada na artroscopia. O
grupo controle consistiu de 101 pacientes sem lesão lábio-ligamentar pela
artroscopia. Na artroscopia, foram diagnosticadas 44 lesões de Bankart, 22 lesões
ALPSA, 12 lesões do tipo Perthes e três lesões GLAD. Vinte e três lesões eram
inclassificáveis pela artroscopia. Com relação à lesão lábio-ligamentar, a ARM
revelou sensibilidade, especificidade e acurácia de 88%, 91% e 89%
respectivamente. Para a classificação correta das lesões, a ARM denotou
sensibilidade, especificidade e acurácia de 77%, 91% e 84% respectivamente.
Lesões de Bankart, ALPSA e Perthes foram classificadas corretamente em 80%,
77% e 50% respectivamente. Todas as três lesões GLAD foram corretamente
classificadas e 83% das lesões inclassificáveis foram corretamente descritas como
tais por meio da ARM. Os autores destacaram que a ARM constitui um método
preciso na classificação das lesões lábio-ligamentares ântero-inferiores agudas ou
crônicas, embora a correta interpretação das lesões Perthes permaneça difícil.
Rowan et al. [118] (2007) analisaram, retrospectivamente, exames de ARM de
332 pacientes com menos de 40 anos de idade. Em 243 pacientes com suspeita
clínica de lesão labial, 39% apresentaram lesão labial pela ARM. Já em 89 pacientes
sem suspeita clínica de lesão labial, apenas 19% mostraram uma lesão labial pela
ARM e 4,5% apresentaram uma lesão de espessura completa do manguito rotador.
41
2.7 Comparação entre RMC, ATC e ARM
A revisão da literatura comprova que a maioria dos artigos relacionados com o
assunto foi publicada nas décadas de 80 e 90 [13-33]. Além disso, de modo geral, a
comparação entre os métodos só pode ser feita de forma indireta, já que poucos
estudos comparam dois dos três métodos entre sí. Consta-nos não existir nenhum
estudo que compare os três métodos simultaneamente.
Estudos comparando diretamente a ARM com a RMC demonstraram um
aumento significativo de sensibilidade com pequena ou nenhuma redução da
especificidade [3, 115].
Poucos estudos compararam diretamente a ARM com a ATC, no diagnóstico
de lesões lábio-ligamentares. Os resultados sugerem que, à exceção das alterações
ósseas, a ATC é menos sensível que a ARM [46, 119]. Entretanto, a ATC com uso
de equipamentos multidetectores ainda não foi totalmente estudada quanto ao
ombro. Os resultados iniciais com ATCM assinalam que, devido à sua capacidade
multiplanar isotrópica, a ATCM pode ter desempenho equivalente ao da ARM [46].
A ARM é menos acurada que a ATC ou TC na detecção do Bankart ósseo
[120].
2.7.1 Comparação entre RMC e ATC
Kieft et al. (1988) [86] estudaram 13 pacientes com luxação anterior recorrente
por intermédio de RMC e Artro-TC de duplo contraste, utilizando a artrotomia como
padrão-ouro. Apesar de não exibirem dados estatísticos, os autores relataram que a
RM pode substituir a ATC de duplo contraste como exame pré-operatório nesses
pacientes. Para a ATC foram utilizados cortes com 3 mm de espessura. Para a RM
foi utilizado aparelho de 0,5T.
42
Yoneda et AL., (1998) [24] averiguaram RMC e ATC em: 36 ombros de
pacientes com lesão labial superior confirmada por artroscopia; e 40 ombros com
lábio superior normal. O objetivo era detectar algum sinal especifico de lesão. A
RMC foi feita com aparelho de 0.2T (Hitachi MRP 20),bobina circular e 7 mm de
espessura de corte. A ATC foi realizada com aparelho sequencial (Yokogawa 8600
ou Shimadzu SCT4500TE), com cortes axiais de 5 mm de espessura e 2 mm de
espaço entre cortes. A presença de área linear de sinal com intensidade média a
alta entre o lábio superior e a margem da cavidade glenoidal em imagem coronal
oblíqua, e ar entrando entre o lábio superior e a porção superior da cavidade
glenoidal foram definidos como critérios específicos de lesão na RMC e ATC,
respectivamente. Com base nesses dados, a RMC apresentou sensibilidade de
41%, especificidade de 86% e acurácia de 63%, enquanto a ATC assinalou
sensibilidade de 45%, especificidade de 93% e acurácia de 73%. Os autores
propuseram ser ambos os métodos específicos para lesão labial superior, mas
pouco sensíveis e acurados. Esse estudo foi retrospectivo.
2.7.2 Comparação entre RMC e ARM
Flannigan et al. [15] (1990) efetuaram RMC e ARM em 23 pacientes com
suspeita de lesão labial ou do manguito rotador. Dos nove pacientes com lesão
labial, a ARM detectou as nove lesões enquanto a RMC detectou apenas três. Dos
14 pacientes com lesão de manguito, a ARM detectou 11 e perdeu três lesões
parciais da face articular. A RMC detectou nove lesões e perdeu cinco. Os autores
ponderaram que a ARM aumenta a acurácia da RM na avaliação do lábio glenoidal e
tendões do manguito rotador.
Smith et al. [75] (1996), focados na detecção de recesso sublabial, estudaram
26 ombros de cadáveres por meio de RMC e ARM e detectaram recesso em 50%
dos casos com sequência T2, com supressão de gordura sem contraste e em 73%
dos casos com sequências T2 ou T1, com supressão de gordura, com contraste
intra-articular.
43
Kreitner et al. [74] (1998) examinaram 17 ombros de cadáveres (média de 76
anos), com imagens DP e T2, sem supressão de gordura, sem contraste no plano
axial, DP e T2, com supressão de gordura, sem contraste no plano coronal, e T1,
com supressão de gordura e contraste intra-articular no plano coronal, com 4 mm de
espessura, em aparelho de 1,5T. Encontraram um recesso sublabial em 71% dos
ombros. Além disso, acharam: diferença estatisticamente significativa na detecção
de recesso sublabial, quando comparada com as imagens de RM, sem e com
contraste intra-articular, sensibilidade, especificidade, acurácia e valor preditivo
negativo de: 33%, 100%, 53%, 38% e 100%, para as imagens sem contraste; e
100%, 100%, 100%, 100% e 100%, para as imagens coronais com contraste intraarticular. Os autores concluíram: A) O lábio superior mostra grande variabilidade. B)
Na RM, parece existir uma sobreposição entre um recesso fisiológico e uma lesão
SLAP tipo II. C) A ARM oferece uma melhor visualização do complexo labial-bicipital
do que a RMC.
Reuss et al. [36] (2006) avaliaram a acurácia da RMC e ARM no diagnóstico
das lesões do tipo SLAP num ambiente comunitário. Os relatórios de RM e ARM de
83 casos de lesão SLAP confirmada por cirurgia foram verificados. A amostra foi de
37 RMC e 46 ARM, realizadas em 14 serviços diferentes, com aparelhos que
variaram de 0,5 a 1,5T. Para avaliar se há diferença entre os radiologistas da
comunidade e radiologistas especializados em músculoesquelético, dois
radiologistas treinados em músculoesquelético reavaliaram, de maneira cega, todos
os exames. Os radiologistas da comunidade obtiveram acurácia de 51% para a
identificação das lesões do tipo SLAP, apresentando maior sensibilidade
estatisticamente na leitura de ARM do que na leitura de RMC. Para os dois
radiologistas especializados em músculoesquelético, a sensibilidade foi de 60 e 69%
e especificidade de 71 e 76,5%. A acurácia foi de 62 e 69%. Não houve diferença
estatisticamente significante entre a leitura de RMC e ARM. Na comparação entre os
radiologistas comunitários e os radiologistas treinados, houve diferença
estatisticamente significante na sensibilidade para detecção das lesões do tipo SLAP
para um dos radiologistas especializados, mas não houve diferença da acurácia
para ambos. Os autores concluíram que, num ambiente comunitário, a acurácia da
RM não é tão boa, como os dados de literatura têm demonstrado. Segundo os
autores, tal fato pode decorrer da qualidade dos aparelhos e imagens, e da leitura
dos exames por radiologistas não especializados, já que muitos estudos prévios são
estudos bem desenhados, realizados em uma única instituição, com magnetos de
alto campo magnético, protocolos consistentes e técnicos e radiologistas bem
treinados.
Magee et al. [37] (2006) compararam RMC e ARM em equipamento de 3T, de
cem pacientes submetidos à artroscopia como padrão-ouro. Nesse estudo, a ARM
foi estatisticamente melhor que a RMC para a detecção de lesões parciais da face
articular do supraespinal, lesões labiais anteriores e lesões SLAP.
44
Dinauer et al. [115] (2007) confrontaram, prospectivamente, a acurácia da RMC
e da ARMI em ombros não submetidos a exercício pré-exame, numa amostra de
104 pacientes submetidos à artroscopia. Desses 104 pacientes, 80 apresentavam
lesão do tipo SLAP. Dois radiologistas experientes avaliaram independentemente
cada grupo de imagens, sem conhecimento dos resultados da artroscopia. Para a
detecção de lesão do tipo SLAP, a sensibilidade foi de 84 e 91% para ARMI e 66 e
85% para RMC, com aumento estatisticamente significante da sensibilidade apenas
para um leitor. Entretanto, a ARMI foi estatisticamente menos específica (58 e 71%)
que a RMC (70 e 83%). Com relação à acurácia não houve diferença
estatisticamente significante entre os dois métodos. Os autores acharam que a
ARMI, sem exercício pré-exame foi mais sensível que a RMC na detecção de lesões
do tipo SLAP, porém menos especifica.
Magee et al. [121] (2009) cotejaram RMC e ARM em equipamento de 3T de
150 pacientes submetidos à artroscopia. Foi observada sensibilidade
estatisticamente maior na detecção de lesões parciais da face articular do manguito
rotador, lesões labiais anteriores e lesões SLAP. Baseados nessas ocorrências, os
autores realizam ARM, quando há suspeita das lesões acima citadas. Todos os
pacientes do estudo fizeram RMC e ARM na sequência.
2.7.3 Comparação entre ATC e ARM
Bresler et al. [116] (1997) conduziram estudo em ombros de cadáveres, com o
objetivo de determinar se a ATC e a ARM eram capazes de mostrar as variações
anatômicas normais do lábio glenoidal e detectar anormalidades labiais superiores.
A amostra consistiu de 23 ombros cadavéricos. A ATC foi realizada em aparelho
helicoidal, com cortes de 3 mm de espessura, executados nos planos axial e
coronal. A ARM foi feita com aparelho de 1,5T, com bobina de superfície. Foram
encontradas cinco lesões do tipo SLAP, durante a dissecção das peças anatômicas.
Dentre essas cinco lesões, a ATC foi capaz de identificar três e a ARM quatro. Com
a ATC, houve um caso falso-positivo e com a ARM, três casos falsos-positivos.
Apenas uma lesão do tipo SLAP foi identificada, utilizando-se apenas o plano axial
em ambos os métodos, sendo necessárias as imagens no plano coronal para a
identificação das lesões. Devido ao pequeno número de casos de lesão do tipo
SLAP, não puderam ser obtidos dados estatísticos. Os autores concluíram que as
lesões do tipo SLAP podem ser diagnosticadas com a ATC e a ARM.
45
Takase e Yamamoto [122] (2005) estudaram 30 pacientes com instabilidade
anterior traumática do ombro por meio de Artrografia, Artro-TC, Artro-RM e TC3D.
Entre seis lesões intra-articulares estudadas (avaliação dos ligamentos
glenoumerais, local de inserção da porção anterior da cápsula articular, lesão de HillSachs, lesão de Bankart, Bankart ósseo e banda anterior do LGUI), os autores
encontraram tendência de correlação entre a) destacamento marcado da cápsula
articular e b) dificuldade de visualização do LGUI e aumento do numero de luxações
prévias.
Waldt et al. [38] (2006) pesquisaram a variabilidade anatômica do lábio superior
e compararam o valor da ARM e da ATCM, no diagnóstico das variantes do
complexo labial-bicipital. Para a ARM, foi utilizado aparelho de 1,5T, com bobina
phased array dedicada. Para a ATCM, foi utilizado aparelho com 16 fileiras de
detectores e 0,75 mm de colimação. Foram estudados 43 ombros de cadáveres,
submetidos a exames de ARM e, posteriormente, a ATCM. Dois radiologistas
avaliaram a ARM e ATCM, e os resultados foram comparados com os achados
macroscópicos. Os critérios utilizados para o diagnóstico de recesso sublabial foram:
extensão medial e superior de contraste entre o lábio superior e a margem da
cavidade glenoidal. Já que a extensão do recesso sublabial ao terço posterior do
lábio foi recentemente descrita como uma ocorrência normal, o achado de contraste
que se estendia ao terço posterior do lábio glenoidal não foi utilizado como critério
para lesão SLAP. A dissecção anatômica revelou a presença de recesso sublabial
em 74% (32/43) dos casos. Na ARM e ATCM, a presença ou ausência de recesso
sublabial foi concordante com a avaliação macroscópica em 79 e 84% dos casos
respectivamente. A extensão ântero-posterior do recesso sublabial foi determinada
de forma precisa com ARM e ATCM em 59 e 81% dos casos, respectivamente. Não
houve diferença estatisticamente significante entre a ARM e a ATCM com respeito à
sensibilidade e especificidade na detecção de recesso sublabial. Entretanto, com a
ATCM, a sensibilidade para a avaliação da extensão ântero-posterior do recesso
sublabial foi significativamente melhor (p<0.05) que com a ARM. Os autores
concluíram que tanto a ARM quanto a ATCM, são efetivas na detecção de recesso
sublabial.
Shahabpour et al. [5] (2008) efetuaram uma pesquisa de literatura em vários
bancos de dados, incluíndo Medline® e EMBASE. O objetivo do estudo foi avaliar
evidências sobre a efetividade e relação custo-efetividade de novos métodos de
diagnóstico por imagem. Os autores relataram que tanto a ARM como a ATCM são
métodos efetivos para a detecção de lesão labial no ombro. Entretanto, a ARM
mostra vantagem sobre a ATCM por permitir visualização direta das estruturas
afetadas, com melhor avaliação da extensão e localização, e detecção de lesões
capsuloligamentares associadas.