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Uro Tomografia Maria Elisa Pazos Abramge PCBE / Amil dúvidas Formsus 15) *Código do procedimento na CBHPM, CBHPO ou outras tabelas disponibilizadas pelos conselhos profissionais:* 41001362 20 Uro TC 38) *O procedimento requer capacitação e habilitação para sua aplicação?* Sim 39) *Que profissionais precisam estar envolvidos?* Médicos, biomédicos, tecnólogos, enfermeiras 40) *Distribuição de rede para o procedimento:* Por ser técnica realizada em equipamentos de Tomografia Computadorizada, a rede disponível para o procedimento inclui todos serviços que dispõem de tal equipamento, o que é amplamente disseminado no território nacional. Definição do procedimento CT urography: definition, indications and techniques. A guideline for clinical practice Aart J. Van Der Molen, , Nigel C. Cowan, Ullrich G. Mueller-Lisse, Claus C. A. Nolte-Ernsting, Satoru Takahashi, Richard H. Cohan CT Urography Working Group of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR) Definition The term CTU is often used in clinical practice for a multitude of MDCT techniques for evaluation of the urinary tract. Such terminology leads to confusion and ambiguity regarding the exact nature of studies undertaken. The CTU Working Group proposes to define CTU as a diagnostic examination optimized for imaging the kidneys, ureters and bladder. The examination involves the use of multidetector CT with thin-slice imaging, intravenous administration of a contrast medium, and imaging in the excretory phase. Formsus 40) *Distribuição de rede para o procedimento:* Por ser técnica realizada em equipamentos de Tomografia Computadorizada, a rede disponível para o procedimento inclui todos serviços que dispõem de tal equipamento, o que é amplamente disseminado no território nacional. Mesmo equipamento? O que ele deve ter de diferente? Uro TC Indicações propostas Avaliação inicial da hematúria Estadiamento e seguimento de Tumores uroteliais Traumas Obstruções ureterais Anomalias congênitas não havendo necessidade de exames prévios e podendo ser indicado por qualquer profissional médico Encaminhados 2 artigos 1. CT Urography Akira Kawashima, MD, PhD, Terri J. Vrtiska, MD Andrew J. LeRoy, MD Robert P. Hartman, MD Cynthia H. McCollough, PhD Bernard F. King, Jr, MD 2. What Is the Current Role of CT Urography and MR Urography in the Evaluation of the Urinary Tract? Stuart G. Silverman,MD John R. Leyendecker,MD E. Stephen Amis, Jr,MD Publicação de 2004 com objetivo de educação continuada, da Sociedade Norte Americana de Radiologia Faz uma descrição narrativa da tecnologia em si e uma discussão da combinação de Urografia excretora com TC abdômen e pelve e Uro TC Não traz de fato evidencias para sua utilização nas indicações propostas Indicações discute a validade da investigação da micro hematúria assintomática, sem fator de risco, enfatizando que a hematúria microscópica não necessariamente significa doença e questiona a validade dessa investigação quando não há fatores de risco associados pode ser útil no acompanhamento de pacientes com história de câncer urotelial, pacientes com uropatia obstrutiva (p ex. hidronefrose, hidroureter de etiologia desconhecida), ou sempre que for necessária uma avaliação abrangente do trato urinário Quando se refere à efetividade, faz referência a alguns estudos (não anexados) reportando apenas interpretações de resultados (“we believe”, “suggesting”) e correlacinando com cistografia, pielografia retrógrada Enfatiza que a Uro TC não é necessária (suas 3 fases) para a avaliação de vários problemas urinários, expondo desnecessariamente a carga de radiação. Ex. Investigação de urolitíase: basta TC sem contraste Anomalia congênita ou complicação pós operatória (extravasamento urinário) : basta fase excretória da tc Problemas “A dose de radiação com urografia de TC é de pelo menos 1,5 vezes maior que da urografia intravenosa, se não mais; “A dose de radiação para os doentes que utilizam urografia intravenosa pode ser tão baixa como 1,5 MSv (125), enquanto que para urografia CT pode ser 14,8 mSv ou superior” Em primeiro lugar e acima de tudo, a urografia CT deve ser usada seletivamente para indicações que requerem informaçoes completas da Uro TC e não apenas de parte dela” “Mais trabalhos serão necessários para entender o papel da TC urografia em pacientes com hematúria ". Busca Hematúria Evaluation of the Patient with Asymptomatic Microscopic Hematuria Justin Ziemba, MD, Thomas J. Guzzo, MD, Parvati Ramchandani, MD Acad Radiol 2015; 22:1034–1037 From the Department of Urology, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania A hematúria microscópica assintomática é relativamente comum na prática clínica, mas a etiologia permanece incerta na maioria dos pacientes. Raramente está relacionada com malignidades genitourinárias. As diretrizes de 2012 da American Urological Association recomendam uma avaliação após uma única urinálise positiva com avaliação obrigatória do trato superior em todos os pacientes, preferencialmente com Uro TC. A probabilidade de detectar anormalidades significativas da via superior, particularmente neoplasias malignas, é baixa com Uro TC. Por outro lado, os achados incindentais de anomalias extra-urinária são frequentes, a maioria das quais não são clinicamente significativas. O levantamento desses achados incidentais tem significância financeiras e clínicas. (overdiagnóstico / overtratamento) A seleção de subgrupos de pacientes com fatores de risco para os tumores malignos do TGU que podem se beneficiar de uma avaliação completa é essencial, em oposição à avaliação de todos os doentes classificados como tendo Microhematúria assintomática Performance of computed tomographic urography in diagnosis of upper urinary tract urothelial carcinoma , in patient presenting with haematuria Systematic review and meta-analysis 2010 Os autores concluem que a Uro Tc tem boa acurácia diagnóstica mas está associada com muitas desvantagens incluindo a exposição a radiação e meio de contraste e custo alto. Contudo, os autores concluem que a Uro TC é o método de escolha para detecção de carcinoma do trato urinário superior em pacientes com hematúria que estão sob alto risco de doença Bladder cancer: diagnosis and management NICE guideline [NG2] Published date: February 2015 1.2 Diagnosing and staging bladder cancer Diagnosis 1.2.1 Do not substitute urinary biomarkers for cystoscopy to investigate suspected bladder cancer or for follow-up after treatment for bladder cancer, except in the context of a clinical research study. 1.2.2 Consider CT or MRI staging before transurethral resection of bladder tumour (TURBT) if muscle-invasive bladder cancer is suspected at cystoscopy. 1.2.3 Offer white-light-guided TURBT with one of photodynamic diagnosis, narrow-band imaging, cytology or a urinary biomarker test (such as UroVysion using fluorescence in-situ hybridization [FISH], ImmunoCyt or a nuclear matrix protein 22 [NMP22] test) to people with suspected bladder cancer. This should be carried out or supervised by a urologist experienced in TURBT. 1.2.4 Obtain detrusor muscle during TURBT. 1.2.5 Do not take random biopsies of normal-looking urothelium during TURBT unless there is a specific clinical indication (for example, investigation of positive cytology not otherwise explained). 1.2.6 Record the size and number of tumours during TURBT. 1.2.7 Offer people with suspected bladder cancer a single dose of intravesical mitomycin C given at the same time as the first TURBT. Staging 1.2.8 Consider further TURBT within 6 weeks if the first specimen does not include detrusor muscle. 1.2.9 Offer CT or MRI staging to people diagnosed with muscle-invasive bladder cancer or high-risk non-muscle-invasive bladder cancer that is being assessed for radical treatment. 1.2.10 Consider CT urography, carried out with other planned CT imaging if possible, to detect upper tract involvement in people with new or recurrent high-risk non-muscle-invasive or muscle-invasive bladder cancer. Considerar Uro TC, realizada com outras imagens de TC planejadas, se possível, para detectar o envolvimento do trato superior em pessoas com câncer de bexiga novo ou recorrente de alto risco, não invasivo ou músculo-invasivo. 1.2.11 Consider CT of the thorax, carried out with other planned CT imaging if possible, to detect thoracic malignancy in people with muscle-invasive bladder cancer. 1.2.12 Consider fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG PET)-CT for people with muscle-invasive bladder cancer or high-risk non-muscle-invasive bladder cancer before radical treatment if there are indeterminate findings on CT or MRI, or a high risk of metastatic disease (for example, T3b disease). CADTH Não considera Uro TC para urolitíase CADTH não considera Uro TC para uropatias obstrutivas AngioRM Arterial MMII Dr. Andrei Skromov de Albuquerque - CBR Visão Geral • A Angiorressonância arterial de membro(s) inferior(es) é um método não invasivo para avaliação das artérias dos membros inferiores por ressonância magnética, que tem excelente capacidade de identificar perviedade, paredes, estenose e dilatação dos vasos, assim como as estruturas adjacentes. Visão Geral • Com o surgimento de equipamentos de ressonância magnética com alto campo magnético, bobinas de múltiplos canais e softwares mais avançados, tornou-se possível a realização de angiografias por ressonância com excelente resolução espacial e temporal, em aquisições volumétricas cada vez mais rápidas, que permitem a realização de reconstruções tridimensionais e multiplanares em qualquer projeção, sendo possível fazer projeções exatamente iguais àquelas utilizadas nas angiografias digitais, demonstrando de forma exata toda a árvore arterial dos membros inferiores. Desta forma, o método tem importância tanto no diagnóstico da doença arterial quanto no planejamento cirúrgico, e atualmente já substituiu a angiografia invasiva na prática clínica para o manejo destes pacientes. O exame usualmente é realizado com contraste paramagnético endovenoso. • Com a evolução tecnológica, além da melhora consistente das imagens angiográficas com contraste, surgiram também sequencias de angiorressonância sem contraste endovenoso, com acurácia semelhante aos estudos contrastados. Indicação • O método tem como objetivo diagnosticar patologias em artérias dos membros inferiores, tais como oclusão, estenoses, aneurisma, aterosclerose, malformação vascular, lesão traumática e controle pós-operatório vascular. AngioRM Arterial MMII • Bosch et al. comparou os achados entre angiorressonância com equipamentos de 1,5T e 3T (Tesla) e a angiografia digital (padrão ouro) em paciente com doença arterial periférica. Foram analisados 540 segmentos arteriais. Ele demonstrou excelente correlação da classificação do grau de estenose entre a angiorressonância (tanto 1,5T quanto 3T) com a angiografia digital. • - exclusão de estenose: 100% de sensibilidade, 100% especificidade, 100% valor preditivo positivo e 100% valor preditivo negativo, tanto no 1,5T quanto no 3T. • - estenose >50%: 3T- 99% de sensibilidade, 99,5% especificidade, 97% valor preditivo positivo e 99,5% valor preditivo negativo. 1,5T - 92% de sensibilidade, 99,6% especificidade, 96% valor preditivo positivo e 98,9% valor preditivo negativo. • - oclusão: 99% de sensibilidade, 100% especificidade, 100% valor preditivo positivo e 99,8% valor preditivo negativo, tanto no 1,5T quanto no 3T. AngioRM MMII • Ouwendijk et at. demonstrou que tanto a angiorressonância quanto a angiotomografia dos membros inferiores são clinicamente mais úteis na avaliação inicial por imagem que o ultrassom Doppler. • O diagnóstico correto interfere de forma relevante na conduta médica, tanto clínica quanto cirúrgica, dando mais subsídios de forma não invasiva para a melhor decisão terapêutica e correto planejamento cirúrgico. Bosch et al. Bosch et al. AngioRM Venosa MMII Dr. Andrei Skromov de Albuquerque - CBR Visão Geral • A Angiorressonância venosa de membro(s) inferior(es) é um método não invasivo para avaliação das veias dos membros inferiores por ressonância magnética, que tem excelente capacidade de identificar perviedade, paredes, estenose e dilatação dos vasos, assim como as estruturas adjacentes. Visão Geral • Com o surgimento de equipamentos de ressonância magnética com alto campo magnético, bobinas de múltiplos canais e softwares mais avançados, tornou-se possível a realização de angiografias por ressonância com excelente resolução espacial e temporal, em aquisições volumétricas cada vez mais rápidas, que permitem a realização de reconstruções tridimensionais e multiplanares em qualquer projeção, sendo possível fazer projeções exatamente iguais àquelas utilizadas nas angiografias digitais. Desta forma, o método tem importância tanto no diagnóstico quanto no planejamento cirúrgico da doença venosa. O exame usualmente é realizado com contraste paramagnético endovenoso. • Com a evolução tecnológica, além da melhora consistente das imagens angiográficas com contraste, surgiram também sequencias de angiorressonância sem contraste endovenoso, com acurácia semelhante aos estudos contrastados. Indicação • O método tem como objetivo diagnosticar patologias em veias dos membros inferiores, tais como oclusão, estenoses, aneurisma, malformação vascular, lesão traumática e controle pós-operatório vascular. AngioRM Venosa MMII • Bosch et al. comparou os achados entre angiorressonância com equipamentos de 1,5T e Laissy et al. realizou venografia por ressonância magnética e ultrassom Doppler em 37 pacientes com suspeita de trombose venosa profunda nos membros inferiores, pelve ou embolia pulmonar, e comparou com os resultados da venografia digital (padrão-ouro). Ele demonstrou que a venografia por ressonância magnética tem 100% de sensibilidade e 100% de especificidade para o diagnóstico de trombose venosa profunda acima do joelho. Já para da detecção da extensão da trombose, mostrou sensibilidade de 95% e especificada de 99%. AngioRM Venosa MMII • Achados semelhantes foram encontrados por Fraser et at., que avaliou 55 pacientes sintomáticos com suspeita de trombose venosa profunda nos membros inferiores, realizando venografia digital (padrão outro) e venografia por ressonância magnética. A venografia por ressonância magnética demonstrou sensibilidade de 100% e especificidade de 97% para o diagnóstico de trombose venosa profunda no segmento iliacofemoral. Bosch et al. Angiorressonancia venosa de Membros inferiores UNIMED do Brasil Referencias enviadas 1. Cooke RA. Thoracic outlet syndrome: aspects of diagnosis in the differential diagnosis of handarm vibration syndrome. Occup Med (Lond) 2003; 53:331–336 2. Davidović LB, Koncar IB, Pejkic SD, Kuzmanovic IB. Arterial complications of thoracic outlet syndrome. Am Surg 2009; 75:235– 239 3. Curr. Issues Pharm. Med. Sci. 2015, Vol. 28, No. 1, Pages 24-27 4. 3D MR Angiography of Vascular Thoracic Outlet Syndrome. AJR:198, May 2012 See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/274317103 5. ACR Appropriateness Criteria Imaging in the Diagnosis of Thoracic Outlet Syndrome 6. Skeletal Radiol (2012) 41:1365–1374. DOI 10.1007/s00256-012-1485-3. MRI findings in thoracic outlet syndrome Os autores, apesar de se referirem ao exame para os MMII, enviaram justificativa e referências que tratam do diagnóstico de síndrome do desfiladeiro torácico ( ou seja, que acomete a porção apical do tórax e raiz dos MMSS) OBRIGADA AngioTC MMSS Dr. Andrei Skromov de Albuquerque - CBR Visão Geral • Com a evolução dos tomógrafos helicoidais com múltiplos detectores, tornou-se possível a varredura (realização de imagens) de forma muito rápida no eixo Z (longitudinal do paciente) com alta resolução espacial (até 0,4 mm), o que permite excelente avaliação de estruturas longas e de pequenas dimensões como, por exemplo, as artérias e veias dos membros superiores. Visão Geral • Angiotomografia arterial de membro(s) superior(es) é um método não invasivo para avaliação vascular dos membros superiores por tomografia computadorizada, que tem excelente capacidade de identificar perviedade, paredes, estenose e dilatação dos vasos, assim como as estruturas adjacentes. Como a aquisição das imagens é volumétrica, é possível fazer reconstruções tridimensionais e multiplanares em qualquer projeção, sendo possível fazer projeções exatamente iguais àquelas utilizadas nas angiografias digitais, demonstrando de forma exata toda a árvore vascular. Desta forma, o método tem importância tanto no diagnóstico da doença arterial quanto no planejamento cirúrgico, e atualmente, já substituiu a angiografia invasiva na prática clínica para o manejo destes pacientes. O exame é realizado com contraste iodado endovenoso. Indicação • O método tem como objetivo diagnosticar patologias em artérias e veias dos membros inferiores, tais como oclusão, estenoses, aneurisma, aterosclerose, malformação vascular, lesão traumática e controle pós-operatório vascular. AngioTC Arterial Periférica • Ota et al. comparou os achados entre angiotomografia com tomógrafo de múltiplos detectores e a angiografia digital (padrão ouro) em paciente com doença arterial periférica. Foram analisados 470 segmentos arteriais que mostrou: • - detecção de estenose significativa em segmentos com calcificações: sensibilidade de 99,2%, especificidade de 99,1% e acurácia de 99,1%. • - detecção de estenose significativa em segmentos sem ou com pouca calcificações: sensibilidade de 100%, especificidade de 100% e acurácia de 100%. Visão Geral AngioTC Arterial MMII Dr. Andrei Skromov de Albuquerque - CBR Visão Geral • Com a evolução dos tomógrafos helicoidais com múltiplos detectores, tornou-se possível a varredura (realização de imagens) de forma muito rápida no eixo Z (longitudinal do paciente) com alta resolução espacial (até 0,4 mm), o que permite excelente avaliação de estruturas longas e de pequenas dimensões como, por exemplo, as artérias dos membros inferiores. Visão Geral • Angiotomografia arterial de membro(s) inferior(es) é um método não invasivo para avaliação das artérias dos membros inferiores por tomografia computadorizada, que tem excelente capacidade de identificar perviedade, paredes, estenose e dilatação dos vasos, assim como as estruturas adjacentes. Como a aquisição das imagens é volumétrica, é possível fazer reconstruções tridimensionais e multiplanares em qualquer projeção, sendo possível fazer projeções exatamente iguais àquelas utilizadas nas angiografias digitais, demonstrando de forma exata toda a árvore arterial dos membros inferiores. Desta forma, o método tem importância tanto no diagnóstico da doença arterial quanto no planejamento cirúrgico, e atualmente, já substituiu a angiografia invasiva na prática clínica para o manejo destes pacientes. O exame é realizado com contraste iodado endovenoso. Indicação • O método tem como objetivo diagnosticar patologias em artérias dos membros inferiores, tais como oclusão, estenoses, aneurisma, aterosclerose, malformação vascular, lesão traumática e controle pós-operatório vascular. AngioTC MMII • Ota et al. comparou os achados entre angiotomografia com tomógrafo de múltiplos detectores e a angiografia digital (padrão ouro) em paciente com doença arterial periférica. Foram analisados 470 segmentos arteriais que mostrou: • - detecção de estenose significativa em segmentos com calcificações: sensibilidade de 99,2%, especificidade de 99,1% e acurácia de 99,1%. • - detecção de estenose significativa em segmentos sem ou com pouca calcificações: sensibilidade de 100%, especificidade de 100% e acurácia de 100%. Ota et al. AngioTC MMII • Schernthaner et at. demonstrou que a angiotomografia com tomógrafo de múltiplos detectores fornece informações precisas no manejo terapêutico dos pacientes com isquemia crítica dos membros inferiores. AngioTC MMII • Ouwendijk et at. demonstrou que tanto a angiotomografia quanto a angiorressonância dos membros inferiores são clinicamente mais úteis na avaliação inicial por imagem que o ultrassom Doppler. • O diagnóstico correto interfere de forma relevante na conduta médica, tanto clínica quanto cirúrgica, dando mais subsídios de forma não invasiva para a melhor decisão terapêutica e correto planejamento cirúrgico. AngioTC Venosa MMII Dr. Andrei Skromov de Albuquerque - CBR Visão Geral • Com a evolução dos tomógrafos helicoidais com múltiplos detectores, tornou-se possível a varredura (realização de imagens) de forma muito rápida no eixo Z (longitudinal do paciente) com alta resolução espacial (até 0,4 mm), o que permite excelente avaliação de estruturas longas e de pequenas dimensões como, por exemplo, as veias dos membros inferiores. Visão Geral • Angiotomografia venosa de membro(s) inferior(es) é um método não invasivo para avaliação das veias dos membros inferiores por tomografia computadorizada, que tem boa capacidade de identificar perviedade, paredes, estenose e dilatação dos vasos, assim como as estruturas adjacentes. Como a aquisição das imagens é volumétrica, é possível fazer reconstruções tridimensionais e multiplanares em qualquer projeção, sendo possível fazer projeções exatamente iguais àquelas utilizadas nas angiografias digitais. Desta forma, o método tem importância complementar tanto no diagnóstico quanto no planejamento cirúrgico da doença venosa, especialmente aquelas mais complexas. O exame é realizado com contraste iodado endovenoso. Indicação • O método tem como objetivo diagnosticar patologias em veias dos membros inferiores, tais como oclusão, estenoses, aneurisma, malformação vascular, lesão traumática e controle pós-operatório vascular. AngioTC Venosa MMII • Byun et al. avaliou trombose venosa profunda em 62 pacientes submetidos a artroplastia total do quadril ou do joelho recente (<30 dias) e comparou o desempenho da venografia por tomografia com o ultrassom Doppler. A venografia apresentou sensibilidade de 90%, especificidade de 97%, valor preditivo positivo de 96%, valor preditivo negativo de 91% e acurácia de 94% para o diagnóstico de trombose venosa profunda. • Mavili et al. demonstrou que a venografia por tomografia é útil na análise da anatomia venosa dos membros inferiores com Sindrome de Klippel-Trenaunay, com boa capacidade de demonstrar a rede dos membros inferiores. AngioTC Venosa MMII • Lee et al. Avaliou 100 pacientes com varizes em membros inferiores através de venografia por tomografia e comparou os achados do ultrassom Doppler. Demonstrou que a venografia por tomografia tem sensibilidade de 98,2% e especificidade de 83,3% na predição de insuficiência da veia safena magna. Ota et al. Angiotomografia venosa de membros inferiores Unimed do Brasil Proposta para modificação Rol ANS 2018 Solicitação: Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem Justificativa do solicitante: Método não invasivo para avaliação das veias dos membros inferiores por tomografia computadorizada, que tem boa capacidade de identificar perviedade, paredes, estenose e dilatação dos vasos, assim como as estruturas adjacentes. Referências enviadas Os autores da solicitação para incorporar a Angiotomografia venosa de MMII justificam a incorporação do procedimento como sendo de valor no diagnóstico de varizes de MMII e de trombose venosa profunda de MMII. Enviaram cinco estudos: • Sato K1, Orihashi K, Takahashi S, Takasaki T, Kurosaki T, Imai K, Ishifuro M, Sueda T. Three-dimensional CT Venography: A Diagnostic Modality for the Preoperative Assessment of Patients withVaricose Veins. Ann Vasc Dis. 2011;4(3):229-34. Série de casos que relata que a AngioTC venosa pode ser útil no diagnóstico de varizes de MMII, sem compará-la a outros métodos. Referências enviadas Lee W1, Chung JW, Yin YH, Jae HJ, Kim SJ, Ha J, Park JH. ThreeDimensional CT venography of varicose veins of the lower extremity: image quality and comparison withdoppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 2008 Oct;191(4):1186-91. • Avalia a acurácia da angioTC no diagnóstico de varizes de MMII e conclui que é de grande valor (?), embora no subgrupo de 50 pacientes em que foi feita comparação da angioTC com US + doppler, os dois métodos mostraram sensibilidade e especificidade semelhantes Mavili E1, Ozturk M, Akcali Y, Donmez H, Yikilmaz A, Tokmak TT, Ozcan N. Direct CT venography for evaluation of the lower extremity venous anomalies of Klippel-Trenaunay Syndrome. AJR Am J Roentgenol. 2009 Jun;192(6):W311-6. • Avalia a aplicação da angio TC venosa no diagnóstico de uma síndrome específica (série de casos). Síndrome de Klippel-Trénaunay. Referências enviadas Cushman M. Epidemiology and Risk Factors for Venous Thrombosis Semin Hematol. 2007 Apr; 44(2): 62–69. • É uma publicação do NIH que trata de epidemiologia e fatores de risco para tromboses venosas, sem mencionar qualquer método diagnóstico. Byun SS, Kim JH, Kim YJ, Jeon YS, Park CH, Kim WH. Evaluation of deep vein thrombosis with multidetector row CT after orthopedic arthroplasty: a prospectivestudy for comparison with Doppler sonography. Korean J Radiol. 2008 Jan-Feb;9(1):59-66. • Avalia a capacidade da AngioTC venosa com multidetectores em comparação ao ultrassom com doppler para detectar trombose venosa profunda em pacientes submetidos a artroplastia de joelho. O estudo conclui que os dois métodos são semelhantes. Portanto, não foram enviadas evidências que sustentem a incorporação este método (angioTC venosa de MMII) para as finalidades alegadas. OBRIGADA Angiografia por RNM ou TC na doença arterial periférica de mmii Unimed do Brasil Proposta para modificação Rol ANS 2018 Solicitação: Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem • • Angiorressonância arterial de membro(s) inferior(es) é um método não invasivo para avaliação das artérias dos membros inferiore. Permite a realização de reconstruções tridimensionais e multiplanares em qualquer projeção. Permite o diagnóstico da doença arterial quanto no planejamento cirúrgico e atualmente já substituiu a angiografia invasiva na prática clínica para o manejo destes pacientes. O exame usualmente é realizado com contraste paramagnético endovenoso (gadolínio). Valor proposto R$ 940,63. Angiotomografia arterial de membro(s) inferior(es) é um método não invasivo para avaliação por tomografia computadorizada, que tem capacidade de identificar perviedade, paredes, estenose e dilatação dos vasos, assim como as estruturas adjacentes. A aquisição das imagens é volumétrica, é possível fazer reconstruções tridimensionais e multiplanares em qualquer projeção, sendo possível fazer projeções exatamente iguais àquelas utilizadas nas angiografias digitais, demonstrando de forma exata toda a árvore arterial dos membros inferiores. É realizado com contraste iodado endovenoso. Valor proposto R$ 519,92 Indicações • Angio RNM ou a angio TC de MMII : diagnosticar patologias em artérias dos membros inferiores, tais como oclusão, estenoses, aneurisma, aterosclerose, malformação vascular, lesão traumática e controle pós-operatório vascular. PERGUNTA ESTRUTURADA • Paciente: portadores de doença arterial periférica • Intervenção: avaliação por angiotomografia computadorizada ou angiorressonância magnética das artérias dos MMII • Comparação: arteriografia de membros inferiores /outros métodos de imagem não invasivos. • Desfecho: acurácia para planejamento do tratamento; impacto sobre melhora clínica NHS – US com Doppler, Angiografia e angiorressonância RNM RNM Intensificaçã Time-to-Flight o de Imagem 11 estudos 14 estudos Sensibilidade Especificidade RV+ RNM AngioTC de US com Fase de MMII Doppler Contraste 01 estudo 07 estudos 92% a 99,5% 79% a 94% 98% 64% a 99% 74% a92% 74% 5,2 (2,6 a 99) 5,1 (3,0 a 11,8) 3,8 89% a 99% 83% a 97% 28 estudos 80% a 98% 89% a 99% 9,4 (5,2 a 33) 14,8 (7,2 a 98) R Collins, G Cranny, J Burch, et al. A systematic review of duplex ultrasound, magnetic resonance angiography and computed tomography angiography for the diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral arterial disease. Health Technology Assessment 2007; Vol. 11: No. 20 As conclusões apontam que o ultrassom com Doppler tem maior efetividade na análise de todo membro inferior, com menor custo. RNM AngioTC US Doppler Conclusões Ainda não há evidências suficientes de que a substituição do ultrassom com Doppler ou da arteriografia por tomografia computadorizada ou por uma das técnicas de ressonância magnética seja superior à abordagem por ultrassom seguida por arteriografia. Também não existem evidências de que a angiotomografia ou a angiorressonancia arterial de membros inferiores possam evitar a realização de arteriografia. OBRIGADA AngioTC e angio RNM arterial de membros inferiores Unimed do Brasil Proposta para modificação Rol ANS 2018 Solicitação: Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem Justificativa do solicitante: AngioTC arterial e AngioRM arterial de membro superior (unilateral): principal indicação da Angioressonância nos membros superiores é o diagnóstico de síndrome do desfiladeiro torácico, caracterizada por compressão de artéria subclávia na transição cervico-toraco-braquial. Método útil no diagnóstico da síndrome do desfiladeiro torácico (SDT). Referências enviadas A compressão do plexo vásculo-nervoso que constitui o substrato anatômico da síndrome do desfiladeiro torácico ocorre na região superior do tórax. Então, para o diagnóstico é suficiente realizar angiotomografia arterial do tórax (com ou sem região cervical) ou a AngioRM arterial de tórax das mesmas regiões. Tais procedimentos já estão contemplados no rol 2016. Códigos já existentes no Rol Angiotomografia arterial ou venosa de crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve (CBHPM 4.10.01.16-8) AngioRM arterial ou venosa de crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve (CBHPM 4.11.01.32.4) Portanto, a angioTC ou a AngioRM arterial de Membro superior, cuja inclusão foi solicitada, não fazem parte da abordagem diagnóstica da SDT. Referências enviadas • AngioRNM de mmss 1. Cooke RA. Thoracic outlet syndrome: aspects of diagnosis in the differential diagnosis of handarm vibration syndrome. Occup Med (Lond) 2003; 53:331–336 2. Davidović LB, Koncar IB, Pejkic SD, Kuzmanovic IB. Arterial complications of thoracic outlet syndrome. Am Surg 2009; 75:235– 239 3. Referências enviadas • AngioRNM de mmss 3. Curr. Issues Pharm. Med. Sci. 2015, Vol. 28, No. 1, Pages 24-274. Epidemiologia e patogênese da SDT 4. 3D MR Angiography of Vascular Thoracic Outlet Syndrome. AJR:198, May 2012 Comparação da acurácia de RNM 1,5 e 3 T para o diagnóstico de SDT. 5. ACR Appropriateness Criteria Imaging in the Diagnosis of Thoracic Outlet Syndrome 6. Skeletal Radiol (2012) 41:1365–1374. DOI 10.1007/s00256-012-1485-3. MRI findings in thoracic outlet syndrome Discussão de métodos de imagem para o diagnóstico de SDT. Painel de especialistas OBRIGADA Angiotomografia venosa de membros superiores Unimed do Brasil Proposta para modificação Rol ANS 2018 Solicitação: Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem Justificativa do solicitante: Melhor definição das imagens Considerações A trombose venosa de membro superior pode estar relacionada com a compressão do feixe vásculonervoso (artérias e veias subclávia e axilar) na raiz do membro. Pode haver predomínio de sintomas vasculares ou nervosos. Se houve predomínio de sintomas vasculares, pode ocorrer isquemia do membro em determinadas posições (compressão arterial) e/ou trombose venosa (Síndrome de Paget-Schoretter, resultante da compressão venosa). Considerações Diante da suspeita de SDT, seja quais forem os sintomas que levam à suspeita da mesma, é suficiente o estudo por tomografia ou por ressonância magnética do tórax, que é o local da anormalidade anatômica. AngioTC e AngioRM arterial e venosa de tórax, pescoço e cranio já estão incluídas no rol (2016). Portanto, as solicitações que justificam a necessidade de angioTC e AngioRM venosa do membro superior para o diagnóstico da SDT, não se sustentam. Referências enviadas RNM Foram referências sobre avaliação de TVP em mmii. TC Literatura enviada refere-se à avaliação da SDT. OBRIGADA AngioRM Reconstrução 3D Dr. Andrei Skromov de Albuquerque - CBR Visão Geral • A ressonância magnética é um método não invasivo para avaliação anatômica, estrutural, tecidual e funcional de qualquer parte do corpo. Com o surgimento de equipamentos de ressonância magnética com alto campo magnético, bobinas de múltiplos canais e softwares mais avançados, tornou-se possível a realização sequencias de ressonância com excelente resolução espacial e temporal, em aquisições volumétricas cada vez mais rápidas, que permitem a realização de reconstruções tridimensionais e multiplanares em qualquer projeção, trazendo informações relevantes para o diagnóstico e, especialmente, para o planejamento cirúrgico. O exame pode ou não necessitar de contraste paramagnético endovenoso, a depender a região de interesse e da patologia envolvida. Indicação • O método tem como objetivo melhor detalhamento anatômico da patologia estudada com as estruturas e tecidos adjacentes, otimizando o planejamento terapêutico. Reconstrução 3D • Nakajima et al. demonstrou benefícios no planejamento cirúrgico que as reconstruções tridimensionais por ressonância magnética fornecem, orientando o cirurgião a escolher o meio de intervenção mais apropriado, devido a alta capacidade do método em demonstrar de forma precisa a anatomia da lesão (inclusive volumetria), sua relação com a estruturas adjacentes e vasos de nutrição e drenam. • Achados semelhantes foram encontrados por Wellmer et al. no tratamento cirúrgico da epilepsia, que demonstrou que as aquisições volumétricas por ressonância com reconstruções tridimensionais permitiram melhor definição dos planos de ressecção, aumentando a segurança e melhorando o resultado do procedimento. Reconstrução 3D • Herts demonstrou a utilidade das reconstruções tridimensionais no tratamento das patologias renais, inclusive o transplante, devido a excelente capacidade do método em demonstrar a anatomia do órgão, o suprimento vascular, caracterização de lesões e sua relação com estruturas adjacentes. • Também foi demonstrado a importância das reconstruções tridimensionais no tratamento de doenças cardiovasculares, tais como o aneurisma de aorta (Borghi et al.), tumores cardíacos e mal-formações cardíacas (Jacobs et al.). Assim como nos demais segmentos do corpo, as reconstruções tridimensionais permitem melhor entendimento da anatomia, da localização da lesão e sua relação com estruturas adjacentes, permitindo melhor planejamento terapêutico. Avaliação de pedido de inclusão no rol da ANS de Reconstrução Tridimensional de Ressonância Nuclear Magnética. Produção assistencial Exames de Ressonância Magnética por 1.000 habitantes, 2014 Turquia Brasil, Supl. Estados Unidos França Luxemburgo Islândia Espanha Dinamrca Média OCDE Estônia Canadá Eslováquia Países Baixos Polônia Finlândia República Tcheca Austrália Letônia Eslovênia Lituânia Hungria Israel Coreia Brasil, SUS 133 132 118 96 83 82 77 75 60 56 55 52 51 47 47 46 41 38 37 37 36 32 27 7 0 20 40 Fontes: OCDE*, Mapa assistencial ANS (Ano base - 2015), DATASUS *Organização de Cooperação e de Desenvolvimento Económico 60 80 100 120 140 Sumário Executivo: Contexto; Benefícios e riscos; Custo Efetividade; Impacto orçamentário Contexto: O CBR solicitou avaliação para inclusão no rol da ANS de realização de reconstrução tridimensional de RNM. Benefícios e riscos: As evidências mostram a utilização da reconstrução tridimensional de imagens de RNM em diferentes áreas na medicina, podendo ser utilizada, em especial, para auxilio diagnóstico ou planejamento terapêutico. Não foram identificados estudos correlacionando o uso de imagens tridimensionais de RNM a melhores desfechos clínicos. Não há certeza se métodos tridimensionais adicionam informação relevante, ou são superiores, a métodos bidimensionais. Custo-efetividade: Não há dados disponíveis sobre custo ou custo-efetividade da reconstrução tridimensional adicional ao exame de base de Ressonância Nuclear Magnética. Análises de custo-efetividade teriam resultados limitados devido à ausência de estudos quantificando o benefício da técnica e à heterogeneidade de cenários ao qual a tecnologia pode ser utilizada. Impacto orçamentário: Os dados disponíveis não permitem realização de estimativa de impacto orçamentário. Avaliações por agências de ATS: Não foram identificadas avaliações ou recomendações realizadas pela CONITEC, CADTH ou NICE. Considerações gerais para incorporação: Há uma série de exames de ressonância nuclear magnética no rol da ANS; não fica claro se a proposta é a reconstrução tridimensional para todos os exames de RNM ou para algum exame em específico. As evidências apresentadas sugerem que a utilização de imagens 3D, reconstruídas a partir de RNM, podem auxiliar no planejamento cirúrgico de pacientes com diferentes condições. Contudo, não há estudos avaliando se isto está associado a benefício clínico ou se a reconstrução tridimensional proporciona ganho de informação frente a imagens bidimensionais. 2. Avaliação da Evidência para Benefícios e Riscos O demandante apresentou formulário de solicitação da incorporação da tecnologia e cinco referências adicionais. (Nakajima, Atsumi et al. 1997, Wellmer, von Oertzen et al. 2002, Herts 2005, Borghi, Wood et al. 2006, Jacobs, Grunert et al. 2008). O demandante não realizou revisão sistemática da literatura, ou mesmo, apresentou busca estruturada da literatura. Os resultados desses estudos são apresentados na tabela a seguir. Foi realizada busca na literatura, com objetivo de identificar revisões sistemáticas publicadas nos últimos 5 anos, relevantes para a tecnologia em questão. A busca foi realizada no PubMed, em 19 de janeiro de 2017, tendo sido utilizada a seguinte estratégia: (3D[All Fields] OR three-dimensional[All Fields]) AND ("magnetic resonance imaging"[MeSH Terms] OR ("magnetic"[All Fields] AND "resonance"[All Fields] AND "imaging"[All Fields]) OR "magnetic resonance imaging"[All Fields] OR "mri"[All Fields]) AND ("systematic review"[All Fields] OR ("metaanalysis"[Publication Type] OR "metaanalysis as topic"[MeSH Terms] OR "meta-analysis"[All Fields])) AND ("2012/01/01"[PDAT] : "2017/01/19"[PDAT]) Foram identificados três estudos potencialmente de interesse para o objeto do pedido de inclusão. Kuijpers, Chiu et al. 2014, Cai, Xin et al. 2015, Westphalen, Noworolski et al. 2016. Segue a seguir a descrição dos mesmos. Conclusões sobre as evidências para benefícios e riscos: As evidências mostram a utilização da reconstrução tridimensional de imagens de RNM em diferentes áreas na medicina, podendo ser utilizada, em especial, para auxilio diagnóstico ou planejamento terapêutico. Não foram identificados estudos correlacionando o uso de imagens tridimensionais de RNM a melhores desfechos clínicos. Não há certeza se métodos tridimensionais adicionam informação relevante, ou são superiores, a métodos bidimensionais. 3. Avaliação da Evidência para Custos O valor proposto para incorporação pelo demandante é de R$ 200,00. Não está claro se esse valor é exclusivo da realização da reconstrução tridimensional, sendo adicionado ao valor de base do exame inicial de RNM. O demandante não apresenta considerações sobre custos ou custo-efetividade do procedimento. Busca estruturada foi realizada no PubMed com o objetivo de identificar avaliações econômicas adicionais relacionada ao tópico, sendo utilizada a seguinte estratégia: (3D[All Fields] OR three-dimensional[All Fields]) AND ("magnetic resonance imaging"[MeSH Terms] OR ("magnetic"[All Fields] AND "resonance"[All Fields] AND "imaging"[All Fields]) OR "magnetic resonance imaging"[All Fields] OR "mri"[All Fields]) AND ("cost-benefit analysis"[MeSH Terms] OR ("cost-benefit"[All Fields] AND "analysis"[All Fields]) OR "cost-benefit analysis"[All Fields] OR ("cost"[All Fields] AND "effectiveness"[All Fields]) OR "cost effectiveness"[All Fields]) AND ("2010/01/01"[PDAT] : "2017/01/21"[PDAT]) Não foram identificados estudos avaliando custo ou custo-efetividade da reconstrução tridimensional adicional ao exame de base de Ressonância Nuclear Magnética Conclusões sobre as evidências para custos: Não há dados disponíveis sobre custo ou custo-efetividade da reconstrução tridimensional adicional ao exame de base de Ressonância Nuclear Magnética. Há incerteza dos benefícios frente aos custos incrementais esperados para a adoção da tecnologia. Análises de custo-efetividade teriam resultados limitados devido à ausência de estudos quantificando o benefício da técnica e à heterogeneidade de cenários ao qual a tecnologia pode ser utilizada. 4. Avaliação do Impacto Orçamentário O demandante não realizou avaliação do impacto orçamentário do novo procedimento na saúde suplementar. Os dados disponíveis não permitem realização de estimativa de impacto orçamentário. 5. Avaliações de incorporações por agências de ATS: A tecnologia não foi avaliada pela CONITEC para incorporação no Sistema Único de Saúde. Não foram identificadas avaliações ou recomendações realizadas pelo CADTH (Canadá) ou pelo NICE (Reino Unido) sobre o uso geral de reconstrução tridimensional de exames de ressonância magnética. As evidências apresentadas sugerem que a utilização de imagens 3D, reconstruídas a partir de RNM, podem auxiliar no planejamento cirúrgico de pacientes com diferentes condições. Contudo, não há estudos avaliando se isto está associado a benefício clínico ou se a reconstrução tridimensional proporciona ganho de informação frente a imagens bidimensionais. CONCLUSÃO: Diante da falta de evidências, carência de dados e ausência de robustez para a proposição do demandante, recomenda-se a não incorporação da reconstrução 3D de RNM no Rol 2018 da ANS. RM – Fluxo liquórico Código do procedimento na CBHPM: 41101235 Código TUSS: 41101235 RM-Fluxo liquórico • Técnica de ressonância magnética (RM) com intuito diagnóstico que utiliza sequências de contraste de fase que permitem revelar o movimento pulsátil do Líquido Cefalorraquidiano (LCR) de forma não invasiva e obter valores da sua amplitude. • Esta técnica torna as imagens de RM sensíveis às alterações de velocidade numa direção específica enquanto anula o sinal do tecido estacionário, bem como de movimentos em outras direções. A quantificação de fluxo por RM tem como principais vantagens • Ser uma técnica não invasiva, • de não utilizar radiação ionizante, • ter uma elevada sensibilidade de fluxo em várias direções, • ter excelente reprodutibilidade • permitir combinar séries com informação anatômica e funcional. Indicações: • avaliação de distúrbios do fluxo liquórico • destaca-se a hidrocefalia. • As mais diferentes causas de obstrução do fluxo liquórico podem ser estudadas por este método, incluindo causas congênitas, inflamatórias, expansivas ou mesmo sequelares a traumas. • O método pode ainda ser utilizado para avaliação pós-operatória nos casos de terceiroventriculostomia, na quantificação do fluxo liquórico no orifício cirúrgico. • Outra importante indicação da realização deste estudo é a avaliação de pacientes com hidrocefalia crônica do adulto (hidrocefalia de pressão normal). • O estudo de fluxo liquórico pode ser utilizado no auxilio do diagnóstico, bem como há dados de literatura suportam a utilização do método para estimar a resposta ao tratamento cirúrgico, podendo nortear a tomada de decisão terapêutica cirúrgica neste sentido. Outras indicações: • avaliação do fluxo liquórico no nível do forame magno, para avaliação de alterações decorrentes de distúrbios malformativos da transição craniocervical e repercussões sobre a transição bulbomedular, como nas malformações de Chiari e acondroplasia. Mamotomia por RNM Unimed do Brasil Proposta para modificação Rol ANS 2018 Solicitação: Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem • Indicação: trata-se de um tipo de biópsia percutânea por sistema à vácuo de lesões mamárias suspeitas ou indeterminadas, caracterizadas exclusivamente por esse método de imagem, ou seja, que não podem ser detectadas por exame físico ou métodos de imagem como mamografia ou ultrassonografia. Procedimento preferencialmente diagnóstico. Utiliza obrigatoriamente contraste paramagnético. Indicações: 1- As lesões vistas com certeza somente na ressonância magnética de mama ou que não têm uma correlação definitiva com mamografia ou US e classificadas: a. As lesões que são altamente sugestivos de malignidade (BI-RADS® Categoria 5 na Breast Imaging Reporting e Data System) b. As lesões que são avaliados como anormalidades suspeitas (BI-RADS® Categoria 4) c. As lesões que são avaliadas como provavelmente benigna (BI-RADS® Categoria 3) somente quando há indicações clínicas válidas ou quando o seguimento de curto prazo por imagem seria difícil ou nnão razoável (por exemplo, se o paciente tem um câncer de mama sincrônico , está à espera de transplante de órgãos, pretende engravidar no futuro imediato, etc) 2- Recoleta de material em casos de discordância por outros métodos ou quando a extensão da lesão é maior do que o demonstrado em outros métodos para evitar subestimação . Número estimado de elegíveis: 2,8 a 5,6 casos por 100 mil Valor estimado para incorporação: R$ 549,25 Alternativas:* Biópsia à vácuo guiadas por mamografia ou por ultrassonografia – desde que as lesões sejam identificadas nos métodos de imagem citados. Biópsia cirúrgica (nodulectomia, setorestomia) com marcação pré-operatória – método mais invasivo. Estratégia de busca ((("diagnostic imaging"[Subheading] OR ("diagnostic"[All Fields] AND "imaging"[All Fields]) OR "diagnostic imaging"[All Fields] OR "ultrasound"[All Fields] OR "ultrasonography"[MeSH Terms] OR "ultrasonography"[All Fields] OR "ultrasound"[All Fields] OR "ultrasonics"[MeSH Terms] OR "ultrasonics"[All Fields]) AND ("magnetic resonance spectroscopy"[MeSH Terms] OR ("magnetic"[All Fields] AND "resonance"[All Fields] AND "spectroscopy"[All Fields]) OR "magnetic resonance spectroscopy"[All Fields] OR ("nuclear"[All Fields] AND "magnetic"[All Fields] AND "resonance"[All Fields]) OR "nuclear magnetic resonance"[All Fields] OR "magnetic resonance imaging"[MeSH Terms] OR ("magnetic"[All Fields] AND "resonance"[All Fields] AND "imaging"[All Fields]) OR "magnetic resonance imaging"[All Fields] OR ("nuclear"[All Fields] AND "magnetic"[All Fields] AND "resonance"[All Fields]))) AND "Image-Guided Biopsy"[Mesh]) AND ("breast neoplasms"[MeSH Terms] OR ("breast"[All Fields] AND "neoplasms"[All Fields]) OR "breast neoplasms"[All Fields] OR ("breast"[All Fields] AND "cancer"[All Fields]) OR "breast cancer"[All Fields]) A mamotomia guia por ressonância magnética pode ser tecnicamente mais difícil de realizar, exige mais tempo e é mais cara que outros métodos. Como a ressonância magnética não mostra o avanço da agulha em tempo real, a cada passo da biópsia é preciso verificar a posição atual da agulha, o que exige maior tempo para sua realização. Estudos enviados para • Estudo retrospectivo envolvendo 141 mulheres, consecutivas, com lesão detectada por RNM. • Indicações para a biópsia dirigida por RNM foram: 49 mulheres assintomáticas com ou sem história pessoal de risco aumentado para ca de mama; ou 92 mulheres com diagnóstico recente de ca de mama realizando avaliação para presença de câncer ipsilateral ou contralateral ou ainda mulheres com lesão palpável não esclarecida ou anormalidade mamográfica. Han, AJR:191, December 2008 A conclusão foi que a taxa de câncer, diagnósticado em mulheres submetidas à biópsia (mamotomia) guiada por RNM foi de 29%. Não é um estudo comparativo com outras técnicas. Não se sabe se houve melhora de sobrevida com o diagnóstico “precoce ou preciso”. Han, AJR:191, December 2008 Myers et al. Revisão de biópsias guiadas por RNM • 168 pacientes submetidas a biópsias guiadas por RNM (Corebiopsia e biópsia cirúrgica). Não há relato de biópsia vaccum assisted – que é o tema da solicitação. • Estudo retrospectivo, cujo objetivo foi avaliar as variáveis associadas ao diagnóstico de câncer de mama. El Khouli et al. Definição da acurácia especial da biópsia guiada por RNM • A conclusão é que a biópsia assistida por RNM mostra boa acurácia para localizar lesões de aproximadamente 5–6 mm. • Não é um estudo comparativo, não mostra desfechos clínicos a partir da detecção de lesões pequenas. Considerações finais • Somente estudos retrospectivos • Não comparativos com outras técnicas de biópsia já disponíveis • Sem correlação com desfecho clínico. OBRIGADA BIÓPSIA POR RM RASTREAMENTO Tabela 1: Distribuição BI-RADS e valor preditivo de malignidade Bi-rads Total Maligno PPV observado PPV esperado 1 11122 0 0% ~0% 2 34026 2 ~0% ~0% 3 3612 4 0,15% < 2% 4 594 205 34,4% ~30% 5 73 69 94,5% > 95% Indicação de métodos diagnósticos adicionais – 10% 20,7 % necessitam de correlação anátomo patológica AUDITORIA COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DE PERFORMANCE Parâmetros FMD BCSC NHSBSP Taxa de detecção 5,4 4.4(2.4-7.0) sensibilidade 97% 77.4% Especificida e 98% - PPV¹ 5,1% 4.5(2,6-8,6) - PPV² 24,8% 25(14.1-38.8) - PPV³ 36,7% 33.8% Reconvocação 3,1% 9,8% 5,4 (5,2 -5,5) 7,6% BCSC – Breast Cancer Surveillance Consortium (US) – 2,58 milhoes NHSBSP – National Health Service Breast Screening Program (UK) – 3,94 milhoes Fleury Medicina e Saúde – 123.000 Jama,2003;290;2129-37/Radiology 2006;241,55-66 RASTREAMENTO- BENEFÍCIOS Gráfico 1- Tipos histológicos dos tumores malignos Tumores de padrão ductais • Ca in situ – 18,9% • Invasivos – 88,1% Dimensões tumorais • variação 0,5 a 4,5 cm •<1,0 cm= =37% •1-2 cm= 38% •> 2,0 cm =25% •Tamanho médio de 1,4 cm Tabela 1: Distibuição das lesões borderline de acordo com subtipo e idade. Total de lesões – 718 ( Fleury - 2015 ) Faixa etária ( anos) Cicatriz Radiada Lesão Papilífera HCA Lesão esclerosante atípica Papiloma Papilomatose HDA HLA CLIS Mucocele like Atipia plana 21-30 2 3 4 0 1 0 0 1 0 0 0 31-40 12 20 37 1 14 5 6 3 1 1 0 41-50 7,7% 19 24 43,1% 65 7 40 41% 35 30 7 12 1 4 > 50 22 56 86 7 85 32 49 19 7 0 0 total 55 103 192 15 140 72 85 30 20 2 4 (HDA: Hiperplasia ductak atípica; HCA: hiperplasia ductal atírpica; HLA: hiperplasia ductal atírpica; CLIS: carcinoma lobular i n situ) Concomitância com lesões malignas • 3,2% • 7/20 – CDIS , 9/20 ( CDI) e 4/20 (CLI) Subestimação: HDA – 11,42% HLA – 5,5% CORRELAÇÃO COM BIÓPSIA CIRÚRGICA Estudo/ano N° de tumores Maligno na biópsia Parker (1993) 34 34(100%) Liberman (1998) 58 56(97%) Smith (2001) 128 124(97%) Mainiero (2002) 128 118 (92%) Buchberger (2002) 237 234 (96%) Chrystal (2005) 323 311 (96%) Total 908 877 (96%) RadioGraphics 2007, 27, 79-94. CORRELAÇÃO COM BIÓPSIA CIRÚRGICA N° Grau nuclear Tipo histológico 111 85% 73% 95% 88% 88% 87 77% 100% 95% 89% 96% 95 77% 98% 68% 71% 70% Deshpande et al (2005) 105 75% 96% - - - McIntosh et al (2002) 133 91% 94% - - - Autores Usami et al (2007) Burge et al (2006) Cahill et al (2006) Receptor Receptor HER2 Estrogênico Progesterona Journal of Clinical Pathology 2007;60:1300-1306 INTERFACES COM RADIOLOGISTA INDICAÇÃO BI-RADS CORRELAÇÃO ANÁTOMO PATOLÓGICA PLANEJAMENTO EXECUÇÃO CONTROLE PÓS BIÓPSIA PLANEJAMENTO E EXECUÇÃO MÉTODO DE COLETA PAAF citologia CORE histologia 94-99% 94-100% BIÓPSIA Á VÁCUO histologia Sensibilidade Especificidade 53-100% 55-100% 97-100% 99-100% MÉTODO DE ORIENTAÇÃO US MG RM Massas MC Realce BENEFÍCIO? Sensibilidade do rastreamento por mamografia, US e RM em pacientes de alto risco – meta análise Estudo mamografia US RM Kuhl , Germany(2000) 33% 33% 100% Stoutjesdijk(2001) 41% - 100% Warner, Canadá (2001) 28% - 100% Italian multicenter (2002) 13% 13% 100% Kriege (2004) 40% Warner, Canadá (2004) 36% Leach (2005) 40% 77% Kuhl , Germany (2005) 33% 91% Netherlands. (2001) 40% Sardanelli (2007) 59% Marbis, UK(2008) 40% 71% 33% - 77% 71% 94% - 77% Carcinoma sincrônico 2011 2012 2013 2014 Reconvocação imediata US “second look” Dinâmico Subtração • Carcinoma mamário invasivo com padrão lobular de infiltração GN 2 correlação morfológica e topográfica RM/US • solução diagnóstica ágil e completa Estudos comparativos de ultrassom “second look” La Trenta DeMartini Aracava Lesões 93 205 68 Câncer 19 (20%) 60(30%) 5 (7,3%) US visível 9/19(47%) 26/60(43%) 46/63(69,2%) CDI 58% 62% 67% CDIS 29% 22% 18% B3: 56% B4: 90% B5:100% “A realização de ulltrassom direcionado em lesões observadas a RM pode identificá-las em um número significativo” LaTrenta et al. Radiology 2003; 227: 856-861 DeMartini et al ARRS 2006 Aracava MM et al. Eur J Radiol .2014 Mar;83(3):516-9. Histerossonografia Unimed do Brasil Proposta para modificação Rol ANS 2018 Solicitação: Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem Indicações: • As suas principais indicações são: pólipos endometriais e miomas submucosos; na avaliação pós-abortamento e pós-curetagem; para o diagnóstico de malformações uterinas e de condições que levem a sangramento intermenstrual ou sangramento irregular. • É sempre precedido por um exame ultrassonográfico de rotina da cavidade pélvica, com avaliação do útero, dos ovários e da demais estruturas (intestinos, bexiga e peritônio). Alternativa complementar à ultrassonografia transvaginal ou substituta da histeroscopia diagnóstica . Número estimado de elegíveis: alta! (não foi informada) casos por 100 mil Valor estimado para incorporação: R$ 222,79 Nogueira AA. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(5): 289-92 Estratégia de busca sonohysterography[All Fields] AND systematic[sb] Estudos comparando ultrassonografia transvaginal, histerossonografia e histeroscopia revelam sensibilidade de 95%, 90%, e 78%, e especificidade de 65%, 83%, e 54%, respectivamente. O custo médio para ultrassonografia transvaginal com histerossonografia foi de US $ 195 e o custo para histeroscopia diagnóstica foi de US $ 675. Metanálise: Bittencourt et al. 2016 RV+=5,4 RV-=0,1 Metanálise: Bittencourt et al. 2016 RV+=4,5 RV-=0,11 Metanálise: Bittencourt et al. 2016 Metanálise: Bittencourt et al. 2016 Metanálise: Bittencourt et al. 2016 Metanálise:Seshadri S, 2014. The sensitivity and specificity of SIS in the detection of intrauterine polyps Metanálise:Seshadri S, 2014. The sensitivity and specificity of SIS in the detection of submucous myomas Metanálise:Seshadri S, 2014. Metanálise:Seshadri S, 2014. Estudos enviados Transvaginal sonography, saline contrast sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of women with postmenopausal bleeding and endometrium > 5 mm Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 157–162 RV+= 2,5 RV+=3,2 RV+=6,75 The mean age of the women was 65 prevalência de pólipos: 30% (Nogueira AA. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005) Razão de verossimilhança + __ US:= 2,5 __ Histerossono=3,2 __ Histeroscopia=6,75 The Added Value of Transvaginal Sonohysterography Over Transvaginal Sonography Alone in Women With Known or Suspected Leiomyoma. J Ultrasound Med 21:237–247, 2002 In a study of uteri removed for a variety of reasons,100 specimens were finely sectioned; myomas were present in 77% of specimens. Retrospective, from January 1995 to December 2000 RV+ 7,5 14,9 prevalência de miomas: 25% Razão de verossimilhança + __ US:= 7,5 __ Histerossono= 14,9 Considerações finais • A qualidade do US melhorou em 15 anos • A histerossonografia deve ser precedida por US convencional, portanto o custo seria a adição de um exame e não a substituição de um com acurácia “menor”. • Do ponto de vista de decisão clínica, US e histerossonografia são semelhantes. • A histeroscopia proporciona a oportunidade de tratamento imediatamente após o diagnóstico. OBRIGADA HISTEROSSONOGRAFIA HISTEROSSONOGRAFIA A técnica corresponde a uma ultrassonografia transvaginal associada à administração de soro fisiológico na cavidade uterina, com o objetivo de distendê-la, possibilitando uma melhor avaliação. É sempre precedido por um exame ultrassonográfico de rotina da cavidade pélvica, com avaliação do útero, dos ovários e da deSmais estruturas (intestinos, bexiga e peritônio). As suas principais indicações são: pólipos endometriais e miomas submucosos; na avaliação pós-abortamento e pós-curetagem; para o diagnóstico de malformações uterinas e de condições que levem a sangramento intermenstrual ou sangramento irregular. Contra-indicação – avaliação de permeabilidade tubárea, suspeita de gravidez Risco – complicações são raras e estão mais relacionadas a dor pélvica que se resolve com analgesia. HISTEROSSONOGRAFIA Estudos comparando ultrassonografia transvaginal, histerosonografia e histeroscopia revela sensibilidade de 95%, 90%, e 78%, e especificidade de 65%, 83%, e 54%, respectivamente. O custo médio para ultra-sonografia transvaginal com histerossonografia foi de US $ 195 e o custo para histeroscopia diagnóstica foi de US $ 675. PROTOCOLO PARA FERTILIZAÇÃO IN VITRO
