diagnostico e tratamento da litiase urinaria - TCC On-line

MICHELE
DIAGNOSTICO
SALMON
FREHSE
E TRATAMENTO
DA LlTiASE
Monografia
apresentada
obtenc;:ao de
titulo
URINARIA
como
de
requisito
Especialista,
parcial
no
Especializa~ao em Clinica Cirurgica de
Animais,
Saude,
Faculdade
Universidade
Orientadora:
Curitiba
Julho - 2006
ProF
de
Tuiuti
Ciencias
Dra. Neide
Mariko
Tanaka
de
Pequenos
Biol6gicas
do Parana.
para
Curso
e
da
SUMARIO
LlSTA
DE FIGURAS ...
LlSTA
DE ANEXOS
vi
..
vii
RESUMO ...
ABSTRACT
viii
....
1.INTRODUc;:AO
2. LlTiASE
...
5
RENAL.
2.1 APRESENTACAO
5
CLiNICA ....
2.2 EXAME
FisICO ...
5
2.3 EXAME
DE URINA ...
6
2.4 RADIOGRAFIA
SIMPLES
2.5 UL TRA-SONOGRAFIA
2.6 UROGRAFIA
6
DE ABDOME ..
DO TRATO
EXCRETORA
URINARIO
.....
6
7
...
2.7 TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA.
7
2.8 PIELOGRAFIA
ASCENDENTE
7
2.9 TRATAMENTO
..
3. LlTiASE
...
7
URETERAL
3.1 DIAGNOSTICO
....
3.2 TERAPEUTICA
..
9
..
9
9
3.3 CALCULOS
NO URETER
SUPERIOR
3.4 CALCULOS
DE URETER
MEDIO
3.5 CALCULOS
DE URETER
DISTAL
4. LlTiASE
VESICAL
4.1 TRATAMENTO
CIRURGICO
URETRAL
6. RELATO
DE CASO ..
...
10
.
10
13
..
15
16
6.1 EXAME FisICO ...
6.2 EXAMES
.
10
11
....
5. LlTiASE
...
COMPLEMENTARES
16
...
16
6.3 DIAGNOSTICO
.
17
6.4 TRATAMENTO
.
18
6.5 DESCRICAo
DA TECNICA
6.6 POS OPERATORIO
6.7 DIScussAol
REFERENCIAS
CONCLusAo
..
OPERATORIA
...
18
19
..
...
19
20
LlSTA DE FIGURAS
Fig. 1 Raio-X pre-operat6rioFig. 2 Cillculo vesical p6s
Fig. 3 Calculo
vesical
19
Calculo vesical ...
remoc;:ao cirurgica ..
pas remoy8.o
cirurgica
vista lateral
19
.
19
LlSTA
®
%
°c
ALT
AST
BID
bpm
cm
et al
FA
Fig.
gldl
IV
Kg
LEca
mEqlL
mgldl
mglKg
mglml
mglm2
mm3
mpm
p.
OlD
SC
SID
TID
va
DE ABREVIATURAS,
SIGLAS
E SIMBOLOS
Segundo
marca registrada
percentagem
graus Celsius
Menor
Alanina-aminotransferase
Aspartato-aminotransferase
do latim bis in die, duas vezes ao dia (a cada 12 horas).
batimentos
par minuto
Centimetr~s
do latim et alii, que significa e Qutros
Fosfatase alcalina
Figura
gramas par decilitro
Intravenoso
Kilogramo
Litotripsia extracorporea par andas de cheque
miliequivalente
par litra
miligrama por decilitro
miligrama par quilo
miligrama par mililitro
miligrama par metro quadrado
milimetros cubicos
movimentos
par minuto
Pagina
do latim quarter in die, quatro vezes ao dia (a cada 6 horas)
Subcutaneo
do latim semel in die, uma vez ao dia (a cada 24 horas)
do latim ter in die, tres vezes ao dia (a cada 8 haras)
via oral
vi
RESUMO
Urolitiase
e
a formagao de ur61itos no trajeto das vias urinarias,
patofisiol6gito
congemito e/ou adquirido.
ur61itos nao sao ainda bern entendidos,
Os rnecanismos
de cristais de fosfato de
na formagao
porem sabe-se que a supersaturac;ao
um fatar prima rio que indica a forma~o
compostos
sendo um processo
envolvidos
as
dos calculos.
dos
de cristas
e
calculos farmadas podem ser
amonio, de magnesia, cistina, orata, oxalato, fosfato
de calcio, silica e alguns tipos rares de cristais como carbonato, xantina, dentre Qutros. Os
sintomas clinicos
associados
a
urolitiase
dependem
do numera,
tipo e localizar;ao
ur61itos no interior do trato urinario. Caes com calculos vesicais geralmente
freqOencia miccional aumentada,
normalmente
com hematuria.
nos dados de anamnese
e exame fisico, cuja confirmacyao
complementares,
as exames
como
ultra-sonograficos,
determinacyao da composicyao dos ur6litos
e de suma
prevenr.;:ao. A dissolucyao e a remor.;:ao cirurgica
e bam.
Para que nao ocorra recidiva
radiografico
sao escolhas
e preciso
prevencyao.
Palavras-Chave:
Diagn6stico, Tratamento,
Litiase, Urinaria
vii
mediante
e
baseado
investigacyao
e laboratoriais.
A
importc1ncia para instituir.;:ao terapia e
porem nem todos as tipos de calculos podem ser dissolvidos
geralmente
0 diagn6st;co
e feita
dos
tern hist6ria de
terapeuticas
dessa forma.
potenciais,
0 progn6stico
que se institua uma terapia de
ABSTRACT
Urolihiasis is a urolith is formation into the urinary tract way, that is a congenital
pathophysiological
process. The mechanism
involved on the formation
or acquired
of urolithis are not
yet well known, besides the crystal saturation is the primary factor that indicate the calculi
formation. The formed calculi can be composed of ammonium
tosfate, magnesium,
urate.
types
oxalate,
calcium
tosfate,
silica
crystals
and
some
carbonate, xantine and others. The clinical symptoms associated
the number, type and localization
generally
have
history
by complementary
mictional
investigation,
laboratory exams. The determination
institute
the therapy
potential therapeutic
manner.
The
choice, although,
generally
frequency,
Diagnosis, Treatment,
usually
such as: ultrasound,
The calculi dissolution
as
depend on
with hematuria.
radiographical
is extremely
and surgical
is good.
To avoid
Lithiasis, Urinary
viii
the
recurrence
The
is
and
important to
removal
even all the calculi can not be dissolved
preventive therapy.
Key words:
to urolithiasis
and physical exam, and the confirmation
of the urolithis composition
and prevention.
prognostic
cistein,
crystals
of urolithis into the urinary tract. Dogs with vesical calculi
of increased
diagnostic is based on the data of anamnesis
determined
of rare
are
by this
is necessary
1. INTRODUCAO
e
A urolitiase
calculos
uma patologia
comum
80 lango do Irata urinario.
e variam
de tamanho,
obstruyao
uretral
desde
comum
partfculas
no macho
a
obstrur.;ao
uretral
e fina
e estreila,
enquanto
predisposi9ao
uretra, que
e
nao sao obstruidas,
sendo
arenosas
machos
mais
forma9ao
ocorrem
pedras.
A
em fameas.
a
deve
de
na bexiga
a pequenas
e uretrite,
S8
as fameas,
sintoma
0
geralmente
e a cistite
nos
ea
cuja caracteristica
Os calculos,
A
y
conforma 8o
da
par terem uretra curta e larga,
comum,
a cistite.
(PITARELLO,
2002)
o
impacto
social
em vista do risco
ordem
em
da calculose
urinaria
de 5% a 20% e indica de recorrencia
1993,
um
diagnostico,
custo
fatores
como
rotineiros
utilizados.
para
heranya
poligenica
transmissao
o pica
3 bilh6es
de
de
geografia,
proteico,
individuais
calculos,
hereditarios,
penetrimcia incompleta.
Poucas
(cistinuria
de calculose
fatores
tendencias
decorrencia
de
sao as Situ8gf>8S ende a
tubular
renal familiar).
que em mulheres
e quinta
na proporc;ao
1996).
da formac;ao
do calculo
como 0 produto
uma
simples,
e
deste
que
sol uta; porem
urinario
portanto
sem que
instavel
e bastante
latores
que
cristais:
as inibidores
haja
com
a concentra<;ao
limite
concentra¢es
predisponente
a
acima
de
Esta
precipita<;Elo de cristais,
(citrato,
pela
inibi~o
magnesia,
a qual
isto
solutos
do mesmo.
trabalham
de cristalizac;ao
de um soluto
ap6s
em uma solu<;ao mista,
precipitac;ao
concomitantemente
impliea 0 conhecimento
de solubilidade
e com varia<;oes de pH, temos freqOentemente
solubilidade,
como
ocorre entre a terceira
em homens
com
e medicamentos
em
e acidose
urinaria
de biaquimica
supersaturac;ao,
ocupac;ao;
sal e agua
possivelmente
de rudimentos
precipitayao
Unidos
clima,
Fatores
o entendimento
solutos
Estados
como
de vida e maior ocorrencia
soluyaa
nos
ambientais,
de incidencia
de 3:1(OSBORNE,
de 50% em cinco anos, gerando,
dol ares
(CHAMBO,2004)
e bem-definida
genetica
define-s8
da vida na
da litiase urinaria
formag8o
de
mundial
em algum momento
e preven~o
variaC;8o do teor
familiares
decada
de
tratamento
Existem
dieteticos,
na populayao
formacyao de calculos
de
e,
com varios
em condic;ao
seu
produto
condic;ao
embora
de
em
ocorre
e
de
de
muito
existam
lorma98o
glicasaminoglicanas,
de
pirofosfatos
e outros) e a propria cinetica urinaria com a constante
e eliminal'ao
o
de cristais
mecanisme
nucJeayao
exemplo
diferentes,
moleculas
epitellais
o
lmplica
uma
urn fen6meno
base
de
moll§oculas de urn mesmo
de calcic
depositanda
sabre
a adi~ao de mais moleculas
chama-se
agrega<;ao
diagnostico
cHnico
da
nos ultimos anos,
par
de
a este
de dais au mais nucleos
do
crista!.
do
calculo
Estes
mecanismos
genese
baseado
urinario
em conhecimentos
vern
sendo
frsiopatologicos
e
terapeuticas.
Como,
em IInhas gerais,
importanC!8 a conhecimento
Alimentamo-nos
80% dos calculos
regula930
e
do metabolismo
de
pelo intestino,
renal e 98% deste
pela
soluto,
fragmentos
de soluto
tern como
calcio, 10% a acido urico e 10% fosfato amenia de magnesia;
absorvido
de
caracterlsticas
a formac;ao do calculo urinario.
simplrficado
conclus6es
depositam-se
de oxalate
calculos
sabre
cresci menta do cristal e a adesao
crescimento
determinam
dos
que
descamadas,
nucleo chama-58
em
em
mobiliza9fie
2004).
de formayao
heterogemea.
bioquimicas
celulas
(CHAMBO,
19 de calcia
reabsorvido
do calcio
que
25%
109 de calcio sao filtrados
em tubulas
serico
0
do calcio.
par dia, sendo
em contrapartida
componente
e de fundamental
renais.
control ado
pelo
Este equilibrio
paratorm6nio
deste.
e
ao nlvel
e mantido
atraves
da
mObiliza<;ao do calcic osseo.
A influ€mcia da dieta de restric;aa de calcio no aumento
oxalato entefico e conseqOente
de absorc;ao de
aumento nos indices de forma98o de calculo de
calcio a longo prazo, ah§m da mobiHzac;.ao cr6nica de calcio osseo que leva
osteopenia.
diagnostico
Estes
fatos
etiologica,
favoreceram
com a mesma
a utiliza<;ao
eficisncia
do
e menor
estudo
restrito
a
para
custo que 0 estudo
completo.
No estudo restrito
creat!nina,
e feita
a dosagem
urina tipo , e dosagens
sodio, oxalato e citrato. estas aferi90es
diurese
qualitativa
em 24
h e devem
do calculo
serica de calcio. acido urico, ureia e
em urina de 24 h de calcio,
nos permitem
ser realizadas
deve ser realizada
em duas
e serve
acido urico,
ainda definir a volume de
amostras.
de triagem
A analise
diagnostica
da
origem do caiculo.
2
As rayas predispostas
Poodle miniatura,
Cocker
sao Schnauzer
Spainel
miniatura, Shi Tzu, Bichon Frise,
A idade media e de 6 anos (WALDRON,
Eo mais comum em machos
Exames
ur6litos
necessarios:
(COWAN,
Em
1998).
do que em femeas
et ai, 2003).
(OSBORNE
urinalise, cultura urinaria, analise quantitativa
dos
1998).
rela~ao
independente
et ai, 2003).
e Lhasa apso.(OSBORNE
ao
tratamento
clinico
e preventivo
da etiologia, e valida sugerir hidrata9ao
1.5 a 2 Iitras por dia, atividade
fisica frequente,
da
litiase
urinaria,
que permita diurese de
uso moderado
de sal e proteina
anImal na dieta e utiliz8<;80 do limBo na rotina dietetica, devido ao seu alto teor
de citrato.
As
situac;6es
hidratay8a
de
adequada,
citrato de potassio
ser
primeiro
com
de s6dio e reposiyao
com
com calcia serico elevado
com paratireoidectomia
diureticos
devem
da ingestao
tratadas
de 20 a 60 mEq/dia.
As hipercalciurias
tratadas
hipocitraturias
normaliza98o
tiazidlcos
devem
e as hipercalciurias
de 12,5 a 50 mg/dia,
tendo-se
0
ser pesquisadas
restantes
cuidado
tratadas
e
com
com a deple9iio
de potassio. Existe urn pequeno percentual de ca/culos de calcio que decorrem
de altera<;oes do metabolismo de acido urieo. que serve de nucleo de formag8o
do
calculo,
assim
bloqueadores
Os ealculos
purinas,
anchova.
devem
ser
tratados
com
de sintese de acido urico como
de acido urico devem
em especial
arenque),
restri980
graos
grao
dieta
pobre
em
purinas
e
alopurinol (100 a 300 mgtdia).
ser tratados
de carnes
(ervilha,
0
novas,
de bico,
com dieta restrita de
alguns
peixes
(sardinha,
lentilha ... ) e hiperidrata9iio
com diurese de 1,5 a 2 LIdia. usar b!oqueador de sintese como alopurinol (100
a 300 mg) em especial
No tratamento
se uricosuria
for maior que 1.200 mg/urina
dos calculos
como
medida
de 24 h.
de dissoluy80.
podemos
alcalinizar a urina com bicarbonato de s6dio tres a quatro colheres de chat dia.
tendo cuidado em individuos hipertensos
deposi980
e tambem no usa prolongado,
com a
de oxalato de calcia; devido ao alto tear de s6dio, utiliza~se tambem
o citrato
de potassio
au xi liar
na
de 20 a 60 mEql
alcaliniza~o
e
tambem
dia, lembrando-se
a
que
acetazolamida
0
limao
250
pode
mgtdia
(FORRESTER,1998).
3
o
contrale
do pH
e
urinario
valida
para
certificar-se
da
eficiencia
terapeutica.
A hiperoxaluria
e uma
pnmaria
sua forma
(> 45 mg/dia) em geral secundaria,
«
leve
60 mg/dia)
(vitamina C. espinafre.
cillcio,
de
deve ser tratada
e
(> 60 mg/dia)
piridoxina
;GREGORY,
100
apenas
e perda rena!, em
com reslri9ao
dietelica
nuts) e ter cuidado com a restric;ao de
cha, chocolate e
na sua forma moderada
calcio
NELSON,2001
vista que a oxalose
doen9<3 grave com alto Indice de martalidade
a
pode-se
200
adicionar
mg/dia
a diela citralo
(COWGILL.2003;
1997)
as calculos de estruvita devem ser tratados de forma intervencionista
podem
ser complementados
quimioprofilaxia
de
lango
utilizanda bloqueadores
clinicamente
prazo
para
de urease como
quer seja com a
tratar
0
infecc;ao
e
manuten~o de
residual,
quer
seja
acido aceto-hidroxamico
Os calculos de cistina devem seguir as mesmas principios terapeuticos
dos calculos de acido urico, porem, como apresentam
alcalino. a eficiencia de dissoluyao
e menor;
deve-se
pH de solubilidade
hiperhidratar
mais
e nf'3oexiste
recomendac;:ao dietetica.
Utiliza-se
agentes
D'penicllamina
mg/dia)
e
0
que
(1 a 2 g/dia),
captopril
interferem
na solubilidade
a alfamercaptopropionil
urolitos
(800
como
a
a 1.200
(50 mg tres vezes/dia).
e tipicamente
A urolitiase que afeta a trato urinario inferior,
por hematuria
da cistina
glicina
e disuria.
A obstruc;:ao uretral
caracterizada
poden3 ocorrer
se pequenos
vierem a se alojar na uretra (OSBORNE,1996).
A
etiologia
da
class;ficar as animais
pacientes
em que
0
urolitiase
acometidos
processo
e
complexa
e
multifatorial,
em dois grupos, onde urn
inflamatorio
e
das vias inferiores
podendo-se
composto
e
por
resultante
da
presenc;:a de minerais, os quais promovem a irritac;:aodas mucosas da bex;ga e
uretra, e outro grupo, onde as agentes
uretra,
traumas
processo
o
e
(PITARELLO,
diagnostico
alterayoes
infecciosos,
neurogemicas,
0
estar
de bexiga
envolvidas
e
no
2003).
se baseia
na anamnese
enos
urimllise, cultura urinaria, radiografias e ultra-sonografia
para confirmar
neoplasias
podem
diagnostico
(OSBORNE
sinais
c1inicos, mas
podem ser necessarias
et ai, 1996 e 2003).
4
o
aparelho urinario
e
um dos mais acessfveis
a
ultra-sonagrafia.
E
0
metoda de eleiyao, muito sensivel a altera<;:6esmorfologicas de rins, bexiga,
prostata, detecgao de calculos, obstrugoes, sedimento e massas vesicais
(NYLAND,2005).
Nao tem grande valia para estudar a func;aarenal, pois a insuficiencia renal nao
e diretamente proporcional as altera90es morfologicas dos rins.
A bexiga deve sempre ser examinada cheia, para que se passa avaliar a
espessura da parede, que estara espessada nos casos de cistite, au quando
estiver pouco repleta. Junto com a piometra, e urn dos 6rgaos de mais facil
avaliac;:ao,mesmo para ultra-sonografistas principiantes. Seu conteudo deve
ser totalmente anecoico, e quando nao e assim,
e precise
identificar a origem
desses ecos (NYLAND,2005).
Ao exame ultra-sonografico pode-se diagnosticar cistite (quando do
espessamento
das
paredes),
neoplasias
de
parede
vesical,
presenc;a
de
calculos ou outros elementos estranhos na urina, como por exemplo cristais,
sangue, pus, grumos de bacterias, muco. Os casos de obstruyao por ur6litos,
massas neoplasicas, ou aumentos de prostata devem ser tratados como
emergemcia medica, pois padem levar a 6bita em 48 au 72 haras
(KANAYAMA,2004).
2. Litiase renal
No aparelho urinario, a liHase representa a terceira causa mais freqOente
de doen93s, seguida das infeC90es do trato urinario e problemas prostaticas
(MITRE e DUARTE,
2.1 Apresenta~ao
2004).
clinica
A apresenta9ao clinica rnais freqOente e de dar intensa em cOlica, de
inicia abrupta, tacalizada na regiao tombar com irradia980 para f1ancae genital.
2.2 Exame fisico
5
Ao exame
fisico
como a percussao
a palpatyEio bimanual
lombar.
Pode-se
e
da loja renal
perceber
dolorosa,
a observac;:ao
sangue
assim
da urina.
2.3 Exame de urina
o
exame
de urina
microsc6pico
geralmente
revela
hematuria
em ate
85% dos casos.
2.4 Radiografia
simples
o diagnastico
de abdome
por meio de imagem
inicia-se
com radiografia
simples
de
abdome.
Sabe-se
ate
que este metodo
permite
0 diagnastico
de calculos
urinarios
90% dos casas. As causas mais comuns de falha da radiografia
abdome
no diagnastico
exemplo:
calculos
estruturas
osseas,
dos calculos
de
scido
execuc;:aa, dispensa
calcula,
pequenos
sobreposityEio
e calculos
do trato
preparo
inclusive
ocasionadas
urinario
intestinal
de
gases
de
(par
intestinais,
de
que 2 mm (EARP,2004).
e urn metodo
e
Pode tarnbsm
mostra
ser difleil
seguro
e de rapida
bern a presenc;:a
possiveis
dilatayoes
a identifieac;:ao
de ealculos
(VAC,2004).
taxieo,
limitagao
morfol6gico
importante.
com
ligada
A obstrugao
se pode
uni
do
ou
a relac;ao c6rtico-medular
par infecc;ao,
S8
diretamente
parenquima
conclui
renal.
filtrar bastante
nao conseguem
oai
a morfologia
renal
relacionar
que conseguem
quase normal,
no sangue.
ou cronieo,
pade ser feita pelo ultra-sam,
funcional
ao ultra-som,
de ureia e creatinina
esta diretamente
Nao
a efieiencia
alterados
renal agudo
au par obstruyao
outros, com aparencia
diminuindo
de radiopacidade
ou jejum. oemanstra
A avaliac;:ao de eomprometimento
bastante
menores
radiatransparente,
pelo caleulo.
par proeessa
uma
grau
em
do trato urimlrio
A ultra-sonografia
de
urico),
calcificagoes
2.5 Ultra-sonografia
sao: baixo
simples
manter
mas ha
a aspecto
Existem
rins
bem, enquanto
normais
que, a insuficiencia
os nlveis
renal nao
renal (VERLANDER,1999).
bilateral
provoca
alteragOes
morfologicas
na relac;:ao direta do grau de obstruC;:8o e
6
do tempo decorrido,
por
calculos,
levando
a
neoplasias,
insuficiencia
renal e 6bito.
aumentos
de
Pode ser provocada
volume
de
pr6stata,
etc
(GREGORY,1997).
Mais raras sao as ocorrencias
identificadas
2.6 Urografia
e
as
excretora
possiveis
obstrutivos
podem
eliminac;ao
do contraste.
contraste,
2.7 Tomografia
identificar
mais tardias
em vista
do retardo
na
os casos
de alergia
ao
como
de 96%
para
e
restric;ao
funcionais.
renal, usa de alguns hipoglicemiantes
em
calculos
Calculos
orais.
ureterais,
mas,
quando
a
e menor.
titiase, a sensibilidade
e especificidade
coagulos
A redut;ao
como
0
e0
computadorizada
(97%)
e tumores.
metoda
(96%).
Muitas
do custo deste exame
tern sido us ad as como
recurso
aos urologistas
anatomicas
computadorizada
de sensibilidade
de calculos,
familiar
radiografias
nao demonstra
A tomografia
contraste.
muito
Apresenta
sensibilidade
simples
e
repercuss6es
requerer
insuficiencia
Possui
radiografia
facilmente
excretora
A urografia
calculo
de cistos renais e hidronefrose,
ao ultra-som.
argumento
primeiro
para
a ser utilizado
que apresenta
Permite
vezes
maior
diagnostica
pode
dispensar
0
e a alta sensibilidade
que varios
autores
na investigayao
indice
diferenciai
usa
de
diagnostica
proponham
dos casas
este
de c61ica
renal.
2.8 Pielografia
ascendente
A pielografia
outros
meios
ascendente
diagnosticos
parte de procedimentos
nao
raramente
esclareceram
e
necessaria,
0
isto
E
problema.
e,
quando
utilizada
os
como
ureterosc6picos.
2.9 Tratamento
A
tratamenta
majaria
dos
medico.
calculos
e
Ciassicamente,
eliminada
as
espontaneamente
principais
latares
e nao
determinantes
exige
da
7
necessidade de tratamento intervencionista sao: dor, diametro do calculo,
obstrw;;ao e infecc;.ao.Muitas sao as opc;oes de tratamento de calculo renal:
tratamento clinico (seguimento e/ou tratamento sintomatico no aguardo de
eliminaC;80espontanea, ou quemolise), litotricia extracorporea por ondas de
choque
(LECO),
ureterolitotricia
ureterorenoscopica
(UR),
nefrolitotricia
percutanea (NP) e cirurgia aberta (CA).
A anatomia renal, a composiyao do calculo e a sua localizac;.aono rim
tambem interferem na conduta a ser lomada. Considera-se tarnbem, par
questoes
6bvias,
a
disponibilidade
de
equipamentos
e
treinamento
endourologico.
Calculos de acido urico podem ser tratados par meio de dissolUl;ao
quirnica com alcalinizaC;80da urina. Calculos de indinavir podem, tambem, ser
dissolvidos com hidratac;.ao.
Em relaC;8oa LECa, as unicas contra-indicayoes atuais sao gravidez,
coagulopatia incorrigivel e presenc;a de infecC;8onao-controlada. A obesidade
tambem pode nao possibilitar tratamento com LECO.
Em obstru98o por estenose de junc;ao ureteropielica, diverticulos
caliciais e rins em ferradura, nao se deve indicar LECO devido a resultados
limitados. Quanta as caracterfsticas dos calculos, sabemos que as compostos
por cistina e oxalato monoidratado de calcio apresentam menores indices de
sucesso com LECO par serem extremamente duros.
Calculos em calices inferiores tratados com LECO tern indices de
resoluyao menores que em outras localizac;oesno rim.
Calculos renais menores que 10 mm podem, tambem, ser tratados por
meio de ureterorrenoscopia e laser. Calculos maiores demandam muito tempo
cirurgico e deixam uma grande quantidade de fragmentos a ser eliminada.
Calculos maiores que 20 mm nao devem ser tratados par meio de LECO
pelo elevado numero de complicac;6ese tambem par necessitar a colocac;aode
cateter duplo J, alem de dificultar
0
tratamento por cirurgia percutanea,
tornando um calculo unico em multiplos e espalhados pelo rim. De modo que
calculos maiores que 20 mm e os calculos coraliformes sao tratados
preferencialmente por meio de cirurgia renal percutanea ou, na impossibilidade
desta, indica-se a cirurgia renal aberta, convencional (KERSJES,1986; MAYO,
1991)
8
Outro fator implicado na indicayao de tratamento
quando
presente,
percutanea,
torna
uma
vez
ureterorrenoscopia,
3. Litiase
irradiar para
chega
resultados
e grande
a afetar
dor intensa,
testiculo
0
Hematuria
loealiza
os
tratamento
e a dilata~o
por
sao
meio
renal que,
de
limitados
cirurgia
tanto
para
como para LECO.
urinaria
provoca
vamitos
que
0
ureteral
A litiase
ureteral
preferencial
5% de toda a popula<;ao.
atingindo
os pontos
renureterais,
ou face interna da coxa ipsilateral,
ansiedade
se
acompanhada
de
(EARP,2004).
macroscopica
no ureter distal
0 calculo
podendo
pode
estar
presente
pode haver tenesrno
vesical
quando
0
calculo
e dor irradiada
se
para
a
ponta da uretra.
3.1 Oiagn6stico
o diagnostico
punho percussao
eHnico e feito pela anamnese.
0 exame fisico pode revelar
positiva.
Se houver infeq:ao
concomitante,
febre alta pode estar presente.
laboratorial
pode revelar leucocitose
bacteriuria
(no casa de infecc;ao). Exame par imagem
simples
de abdome
urinario,
exce<;ao feita ao calculo
urografia
excretara,
utilize contraste,
de distensao
sonografia
precisa
revelam
imagem
das vias urinarias,
para calculos
n3pido, que
nao
e fundamental.
na projer;ao
Raios-X
do aparelho
de acido uriea, que e radiotransparente.
oferece a vantagem
para esclarecimento
radiapaca
Exame
al9m de piuria e
A
menos utilizada nos dias atuais, embora seja trabalhosa
ureterais.
de nao s6 demonstrar
mas tambem aquilatar
e um metoda excelente
sensibilidade,
e hematuria microscopica,
para mostrar
A CT helicoidal
de uma possivel
utiliza
contraste,
diagnosticando
e hoje
com 97%
0
e
grau
rena is, mas men os
metodo
Trata-se
de escolha
de urn metoda
de especificidade
todos os tipos de calculos
0
a fun<;ao renal. A ultra-
calculos
c61ica ureteral.
a calculo e
e 94%
de
(NYLAND,2005).
3.2 Terapeutica
9
Embora
os
criterios
de
expectante
ainda
eliminados
espontaneamente,
todos os tamanhos.
local
e estenose
urinaria traduzida
estejam
justificada,
ja que
considerando-se
Calculos
par mais de quatro
ureteral
tratamento
e plena mente
ureterais
semanas,
consequente.
mudando,
70%
a
dos
globalmente
os calculos
nao devem ficar impactados
em virtude
Caleulos
dos riscos
obstrutivos
conduta
calculos
sao
de
no mesmo
de traumatismo
associ ados
por Febre obrigam a uma deriv89aO imediata
a
infeC9aO
(nefrostomia
ou
cateter dupla J). 0 tratamenta clinica expectante cansiste em medidas de
suporte
vomitos
como, par exemplo,
ou
hidrata9ao
impossibilidade
antiinFlamat6rios,
dependendo
de
antiespasm6dicos
da intensidade
par via venosa
hidrata9aO
e
ate
par
via
opi6ides
da dor. Antiemeticos
para repor perdas
enteral.
podem
as vezes
par
Analgesicos,
ser
utilizados,
sao necessarios
(GAHRING,1986).
Embora
haja discordancias
e variac;:6es de conduta
caso, as regras gerais que servireo
de acordo
de arientac;:ao para tratamentos
com 0
invasivos
sao as seguintes:
3.3 Calculos
no ureter superior
•
de 1 cm, au impactados
•
ate 1 em, nao-impactado
3.4 Cal cui os de ureter
ou obstrutivos
percutanea
ou ureterolitotripsia;
ou obstrutivo - LECO - (80% de sueesso).
medio
•
de 1 em, impactada,
•
ate 1 em, bern visivel, nao-abstrutivo
obstrutivo,
nao-visivel
•
ate 1 em, dificilmente
- ureterolitatripsia;
ou impaetada - LECO;
visivel - ureteralitotripsia.
3.5 Cal cui os de ureter distal
•
de 1 em, impaetada
au abstrutiva
ou poueo visivel - ureterolitatripsia;
•
ate 1 em impactada
au obstrutiva
au paueo visivel - ureterohtotripsia;
•
ate
1
em
naa-impactada
au
abstrutivo
e
visivel
-
LECO
au
ureteralitatripsia.
10
De acordo
seguin do
1)
com
consenso
0
Calculos
pequenos,
conservadoramente,
sintomatologia
quando
dar
as
seguintes
mrn,
devem
orientagaes,
em 1997:
que
5
existir
bloqueio
ser
renal
tratados
completo,
muito severa ou infec<;8o concomitante;
entre 5 e 10 mm - dependera
tomada de decisao
3) Calculos
impactados,
maiores
de 10 rnm - se nao forem obstrutivos,
nao existir infecgao
J deve ser
0
4) Calculos
da situa<;8o no momenta
para
entre LECO e ureterolitotripsia;
ser uma boa escolha.
atraves
podemos
menores
salvo
2) Calculos
duplo
tamanho
0
america no publicado
e a sintomatologia
Em caso contrario
procedimento
nao estiverem
for toleravel,
a ureterolitotripsia
a LECO pode
com coloca<;8o
de
de elei~o;
muito grandes
e situagao
muito adversa
podem
ser tratados
de cirurgia convencional
4. Litiase vesical
Um calculo
tumba
de bexiga
pre-historica
urologico
mais antigo
pelve
um
de
lamina<;oes
descoberto
por Elliot
Smith
no Egito com aproximadamente
de que se tern noticia.
adolescente,
concentricas
esse
calculo
de oxalato
em
Encontrado
tern
1901, em uma
sete mil anos
urn
entre
nucleo
de calcio e fosfato
e
0
objeto
os ossos
de acido
amonlaco
da
uri co e
magnesia no
(FORTES,2004).
Ate
0
seculo
passado
crianryas e adolescentes
Essa predisposiryao
os calculos
e estavam
vesica is eram
relacionados
para a forma<.;8o de calculos,
pode ser encontrada
em alguns
muito
a deficiente
considerada
parses subdesenvolvidos
comuns
em
oferta nutricional.
endemica,
da Africa,
ainda
na india e
na Nova Guine.
Atualmente
que se formam
secundarios,
as calculos
na bexiga
farmados
Os calculos
urinario
obstrutiva
e aeometem
de bexiga
e estao
pedem ser classificados
relacionados
a
obstrury8o
ne rim au ureter e que migram
primarios
sao, em sua maioria,
geralmente
esta, na maieria
homens
das vezes,
em primaries,
infravesical,
e as
para a bexiga.
devidos
a obstruryao
ao fluxo
aeima dos 50 anos de idade. A causa
relacionada
a esclerose
do colo vesical,
11
a
hiperplasia
prostatica
inflamataria.
bexiga
Doenyas
neurogenica,
ser fatares
grandes
predisponentes
Os calculos
aparecem
estenose
vesicais
cistoceles
vesical
ao calculo
infravesical.
Na ausencia
fisico
micyao
e pode ser referida
pode
haver
vesical
interrupryao
muito
subitos.
e enurese
raramente,
porem
tambem
discreto
par
podem ocorrer
que
se agrava
au no penis.
surgir
de
com a
no final
da
Alem da dar,
do calculo
quando
quando
a
devidos
no colo
a paciente
em crianc;:as. A hematuria
pode
Os
pode queixar-se
casas a dar melhora
a epididimite
a
pelvica.
geralmente
impactac;:ao
de
corresponder
de cirurgia
a paciente
no escroto
urinario
e quando
sao, em sua maiaria,
A dar ocorre
no perfneo,
do jato
au
como
estar dentro
podem
previa
de infec980,
au na uretra, sendo que nesses
se deita. Priapismo
au ainda
suprapubico
au movimentos
podem
posic;€lo podem
de bexiga
desconforto
esforyo
vesicais
vesical
livres e soltos na bexiga
S8 existir histaria
relacionados
e polaciuria,
e divertfculos
au de uma ureterocele
sintomas
traumatica
de calculos.
estao geralmente
obstruyao
de origem
de esvaziamento
fixos uma determinada
calcificac;:ao em fios de sutura,
disuria
de uretra
a dificuldade
na formayao
relativamente
um divertfculo
a
au
relacionadas
ocorre
existe
infecc;:ao
urinaria associada (VAN, 1992).
o diagnastico
par ocasiao
de liHase vesical
de uma investigaryao
pode ser visualizado
atraves
ultra-sonografia
a exame
vesical
seja
as
atualmente
calculos
esses
computadorizada,
aparecem
que
o tratamento
devido
urico
a
com
pouca aderencia
cirurgia
(LECO),
falha
sendo
duvida
do padente
de
multo
em bora a
da
enchimento
superados
e
litfase
urografia
vesical,
pel a
mas
tomografia
A cistoscopia
continua
direta do calculo.
para dissoluryao
embora
incidental
inicial
uretrocistografia
diagnastic8.
na pratica
ao lango perfodo
mais utilizadas
a litotripsia
avaliay.3a
a visualizaryao
da urina,
de forma
0 calculo de bexiga
de abdome,
para
de
pode ser tentado
As opc;:6es terapeuticas
ondas de choque
como
par possibilitar
clfnico
infravesical.
simples
exames
estao
nao deixa
alcalinizayao
normal mente
de escolha
Em
exames
sendo 0 exame definitiv~
acido
de raios-X
(KANAYAMA,2004).
excretora
ocorre
de obstruy8o
nao
de
ocorra
de tratamento.
sao a litotripsia
par via endoscoplca
dos calculos
isso
extracorporea
au mais raramente
par
a
aberta.
12
Quando
tentada
nao existe
em
endoscopico
par tratar,
calculos
patologia
unicos
e
obstrutiva
com
ate
associ ada, a LECO
dais
porem e a melhor opyao terapeutica
na maioria
intracorporea
transuretral
das vezes,
pode ser realizada
ou
pneumaticos.
par
punyao
a causa
utilizando-se
suprapubica
Caso se tenha disponivel
eletroidraulicos,
pode-se
para as calculos
obstrutiva
associada.
urn nefroscopio
com
utilizar a proprio cistoscopio,
ser
de bexiga
A litotripsia
rigido
litotridores
a Holmium:
pode
0 tratamento
centfmetres.
por via
ultras6nicos
yag laser
e
au litotridores
rigido ou flexivel,
para a
realizac;ao do procedimento.
4.1 Tratamento
cirurgico
Cistotomia
Conceito:
E
a abertura e a fechamento
cirurgico da bexiga.
Indicac;6es:
• remo98o de calculos vesicais (indica980
• neoplasias
mais camum);
vesicais;
• verifica980
da posi980 do orificio
ureteral
ureter ectopico em animais com incontinencia
(para diagnostica
e tratamento
de
urinaria).
Diagn6stico:
• urolitiases:
radiol6gicos
disuria,
polaquiuria,
anuria,
hematuria
persistente,
exames
e palpac;ao retal;
• neoplasias:
exame do sedimento
• ureter ectopico:
cistotomia,
urinario, exame radiologico
contrastado;
urografia excretora.
Pre-operat6rio:
• combater a acldose metab61ica e a uremia p6s-renal;
• antibioticoterapia
especifica;
13
Tecnica
cirUrgica:
Apos
a anestesia
geral e a administragao
intravenosa
sonda deve ser pass ada atraves
da uretra. Se for encontrada
se tentar
da sonda,
recuar
uma lavagem
ata a bexiga.
deve ser realizada
deve
atraves
para
0
retro-umbilical
ser estendida
lateralmente
do penis.
cortados
Os vasos
transversal
superficial
sao
A bexiga
um
de
posteriormente
dorsal,
entre
posir;ao
ligamento
exteriorizada,
de maneira
que a incisao
sangOineos
sua
de urina e para reduzir
dos sedimentos
urinarios
dos pequenos
A bexiga
(Lembert
forma
nas possiveis
devem ser removidos
(remor;ao
solur;ao
a
sao
e
e a fascia
e 0 penis
devem
ligados
abdominal
ser
por compressas
A partir
possa
com
rebatidos
suturas
urna lavagem
e suspensa
a bexiga
Prefere-se
a
a refletida
na sua superficie
uma
incisao
incisao
abdominal,
de calculos
expostas
remanescentes)
duas
da
invaginantes
3-0 ou 4-0
sutura
promovendo
da cavidade
e testada
0
pelo acumulo
Os
da bexiga
salina morna.
seromusculares
(poliglactina
a distensao
abdominal
1996; GAHRING,
nesta
evitar
na luz da viscera.
com solur;ao
suturas
e a bexiga deve ser devolvida
usual. (FOSSUM,
dai,
ser feita
a formar;ao
com fio absorvivel
salina pela sonda uretral,
Procede-se
maneira
por
A imperrneabilidade
de reparo a removido
prepucio
a incisao
evitando-se
manual mente e por meio da lavagem
calculos
e fechada
ou Cushing),
continua.
superficiais
maiores.
aderencia
extravasamento
calculos
Nos machos,
caudais
recoberta
no seu apice.
evitar
feita.
do prepucio,
do
reparo
os vasos
para
e
1986).
a entao
ponto
0 calculo
uma uretrostomia
cranial
0 prepucio
seccionados.
uma
deve-
da bexiga.
longitudinal
a borda
0
de fazer
a desobstrur;ao,
epigastricos
mente,
lateral mente (KERSJES,
com
esvaziamento
Uma incisao
bainha
com a intenr;ao
Se nao for possivel
de fluidos,
obstrur;ao,
910),
de
pel a injer;ao
de
da bexiga.
a sua posir;ao
e a laparotornia
0 ponto
anatomiea.
e fechada
de
1986).
Pos-operatorio:
• analise
dos calculos;
• mudanr;a
da dieta
• antibioticoterapia
(3 a 5 dias);
• manter a sonda uretral par 48 horas.
14
Pragnostica:
Reservado,
descoberto
pode
ocorrer
a agente causador
a recorrencia
da formayao
de novas
calculos,
se nao for
das urolitiases.
5. Litiase uretral
Calculas
uretrais
podem ter migrado
a
relacionados
podem
da bexiga
estase
ser
cranica
uretrais
estenose
de uretra ou sao portadores
Calculos
uretrais
lentamente
sintamas
quando
alguns
estao
hesitayao
casas
Nos
primarios
urn
uretrais
disuria
ou
formam
como
(FORTES,2004).
porque
tend em a
A maioria
obstrutivos,
e nicturia.
uretral
que
associadas
ser assintomaticos
aos fatores
uretra
as primeiros
Homens
ou em um diverticula.
ligados
carrimenta
na
sendo
obstrutivas
de diverticulos
podem
inicial,
formados
superior,
e infecyao.
patolagias
do penis pode ser encontrado
(FORRESTER,
apresentar
urina
geral,
na luz da uretra
acorrem
pode apresentar
face ventral
em
de
calculos
crescer
tern,
primariamente
ou do trato urinario
dos
e a paciente
Abaulamento
sacular
na
nos casas de diverticula
uretral.
Em
persistente
pode
estar
presente
1998).
casas
de
calculos
dar, desconfarto
que
perineal,
mig ram
interrup9iio
da
bexiga
a
paciente
do jato e ate retenyao
pode
urinaria
aguda.
Poucos
uma
parte
genitalia
excretora.
anatamica
calculos
e
deles
externa
e freqOenternente
A uretrocistagrafia
da uretra
associ ad as como
bastante,
estenoses
radiograficamente,
e segundo
ignorada
miccional
e pode
principal mente
da uretra feminina.
o
sao diagnosticados
radiotransparente
ser
e
porque
quando
se realiza
urn excelente
bastante
util
e diverticulos.
para
0 exame
exame
par via transvaginal
A uretrascopia
canfirma
a diagnostico.
depende
calculas
pequenas
quando
retirados
endoscopicamente
do tamanho
nao
eliminados
com auxilio
e da
10caliza9iio
espontaneamente
a
para avaliac;ao
patologias
ultra-sonagrafico
realizada
porque
uma urografia
diagnosticar
quando
tratamento
primeiro
ratineiramente
auxilia
para avaJiayao
do calculo.
Os
padem
ser
de pinyas de apreensao.
15
A patologia
obstrutiva
associada,
em geral estenose
tratada no mesmo momento com uretrotomia
de uretra,
retirada
tratamento
0
deve
de uretra, pode ser
interna. Quando existe diverticula
ser a cirurgia
aberta
com diverticulectomia
e
do catculo (FOSSUM,2002).
6. RELATO
DE CASO
Cao da raga Weimaraner,
proprietario
mesmo
notou
chora
proprietario
aumento
ao urinar.
nao
lembra
macho,
Foi medicado
brancos.
apresentou
carrapatos
ativo e bravo. Alimenta-se
animal e vacinado,
em ambiente
ha 15 dias,
pediatrico,
par uma
semana
com femea.
urina
0
e gramado,
0
a qual a
sem
notar
relata que a
Nao sa be se a
3 meses em dose unica. Animal
vive com outro
a
notou
uma vez. Animal
de ra~ao Pop D09® e com ida caseira.
ha
44 kg. 0
proprietario
0 proprietario
e usou Butox® carrapaticida
tomou vermifugo
cal~ado
peso
apos a mic~ao. 0 animal adotava
disuria, quando
Nunca teve contato
de idade,
do animal
com antibiotico
hematuria
posj~ao de micyao, mas apresentou
grumos
urinaria
qual fOi, administrou
melhora no quadro. Apresentou
animal
de 7 anos
na frequencia
cao de outra
vive
ra~a. Tem
aces so a rua de vez em quando.
6.1 EXAME
FisICO
Animal
cardiaca
Pulso
estado
apresentava-se
arterial
nutricional
como carrapatos.
consistencia
consistencia
Nodulo
lateral
com
de 144 bpm, taquipneia,
normal,
mucosas
rosadas,
Apresentava
firme
com
dor
aproximadamente
pelvico
a palpayao
de
nivel
docil,
38,7°C,
de consciencia
presen~a
3 cm em
bilateral,
dire ito, apresentava
regiao
secre~o
calculos
alerta,
de ectoparasitas
1 cm em orelha esquerda.
5 cm drenando
freqOencia
normal.
vasos episclera is congestos
firme, de aproximadamente
de membra
6.2 EXAMES
temperatura
abe so, comportamento
de aproximadamente
apresentava
a
TPC 1", hidrata~ao
nodulo de
Nodulo de
lombar
purulenta
dentarios.
direita.
em regiao
Paciente
abdominal.
COMPLEMENTARES
16
Hemograma
+ plaqueta,
protefnas totais ureia, creatinina,
urinalise,
raio-
X abdominal.
Resultados:
Exames pre-operat6rios.
Creatinina:
Urinalise
densidade
1,3 mgldl
-
Volume
de 1044,
hemoglobina
+++, bilirrubina
por
540
campo,
hematicos
de 2 ml, coloragao
pH 8,0,
negativo,
hemacias
ausentes.
proteinas
por
Presenga
avermelhada,
+++, glicose
urobilinogenio
campo,
cilindros
de celulas
aspecto
e acetona
turvo,
negativos,
normal, 2170 leucacitos
hialinos,
do epitelio
granulosos
da bexiga
e
5 campo,
celulas renais 3 por campo.
Neutr6filos
segmentados
Lint6citos
Policromasia
Resultados:
Urinalise
densidade
87%
13%
+
Exames p6s-operat6rios
-
Volume
de
5ml,
colorayao
amarelo
de 10033, pH 8,5, proteinas
+++, glicose,
ausentes,
bilirrubina
normal,
hemacias
por campo, cilindros hialinos ausentes.
Creatinina
+, urobilinogeneo
0,7 mgldl,
proteinas
de
aspecto
acetona
turvo,
e hemoglobina
9 leucocitos
por campo,
totais 9,8 gl dl, neutr6filos
3
segmentados
78%, lintacitos 19%, monacitos 03%.
6.3 DIAGN6STICO
Presen9a
de calculo
radiopaco
em bexiga
(Fig.
1). Discreto
aumento
prostatico.
DIAGN6STICOS
Cistite,
DIFERENCIAIS
pielonetrite,
neoplasia,
Tumor
Venereo
Trasmissivel
e
prostatopatia.
17
6.4 TRATAMENTO
Pre-operatorio
administrado
antes
administrado
do procedimento
cirurgico
de 6,1 ml, SC, TID.
dose
PO,TID,
Banamine'"
tamanda
antibi6tico
6.5 DESCRI<;:iiO
Medicayao
DA TECNICA
endovenosa,
incisao
cutElnea curva lateral ao
urna
Cefalotina®
dose
0
30mg/kg
2,5mg/kg,
animal
mg,
Urn dia
na dose
na
de 0,9 ml, SC, SID.
Enrofloxacina®
Flotril® 150
com Acepran®
na dose de
leve alta e continua
na
dose
de
1 e
Y2
na dose
de 1ml, 1M, induyao
manutenc;ao com halotano, fluidoterapia
e preparou-se
urna
medicamento
OPERATORIA
Pre-Anestesica
depilou-se
Fez-s8
de 30 mg/kg,
recomendac;oes.
com Tiopental s6dico na dose de 8 ml,
asseptica.
mesmo
administrou
a cirurgia
enrofioxacina
PO, BID, ate novas
0
50 mg/ml,na
1,6 ml, SC, de 3 em 3 horas.
4,1 mi, SC, BID. Tras dias ap6s
comprimidos,
500 mg na dose
ate novas recomendacy6es.
administrada
No pos-operatorio
de 6,Oml, IV, TID.
Dolantina'"
cefalexina'"
2 + % de comprimido,
abdomen
0
abdominal
ventral
caudal
em
para urna cirurgia
linha
media.
Incisao
prepucio, retraiu-se lateral mente 0 mesmo e feZ-S8
inciseD abdominal na linha media atraves da linha alba. Isolou-se a bexiga
a partir do abdomen com tamp6es
retenyao
na extremidade
de laparotomia.
Colocou-se
caudal do plano incisado, esvaziou-se
a incisao com tesoura
de Metzenbaum.
pedayo
da bexiga
Fez-s8
uma
cranial e caudal mente
0 calculo foi removido, quebrou urn
(Fig. 2 e 3), depois
interior da uretra e lavou-se a mesma
na extremidade
a bexiga par cistocentese.
incisao em estocada na bexiga com bisturi, estendeu-se
ao ser retirado
uma sutura de
cranial da bexiga, e uma segunda
com
S01Uy80
passou-se
um cateter
fisiol6gica
para desalojar
no
quaisquer fragmentos de calculo na uretra proximal.
Feita
a slntese
cushing e urn padrao
abdominal
da bexiga
interrompido
em duas camadas,
em uma camada
na segunda
com sutura
camada
vesical.
sutura simples interrompida
vicryl 3-0 e pele com nylon 0,30 simples
absorvivel,
Fechamento
subcutaneo
com
interrompida.
18
Fig. 1 Raio-X pre-operatorioCalculo
vesical
Fonte: Frehse, 2003
Fig. 2 Calculo vesical pos
remogao cirurgica
Fig.3 Calculo vesical pos remo,ao
cirurgica vista lateral
Fonte: Frehse, 2003
Fonte: Frehse, 2003
6.6 POS-OPERATORIO
Tres
antibi6tico
dias
ap6s
BID, ate novas
0
quantidade
0
animal
obteve
alta
e continuou
tomando
Flotril® 150 mg, na dose de 1 e ~ comprimidos,
recomendagoes.
sonda uretral com
observar
a cirurgia
enrofloxacina
objetivo
Ficou enquanto
estava
internado,
de manter a bexiga nao muito repleta
PO,
3 dias com
e para poder
e colora gao da mesma.
6.7 DISCUssAo/CONCLUsAo
Com base no djagnostjco
a conduta
cirurgico,
que foj adotada
conforto
e tratamento
segue a literatura
do paciente
e sucesso
do calculo
e obteve-se
no tratamento
vesical,
frente ao caso
exito no procedimento
de escolha.
19
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