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Revista
ISSN 1519-339X
Ano 13 - Nº 64 - Janeiro / Fevereiro / Março - 2013
A Revista Enfermagem Atual In Derme está indexada na base de dados do Cinahl - Information
Systems USA, classificada como Qualis International B2 da Capes e no Grupo EBSCO Publicações.
1
2
Editor:
Viviane Fernandes de Carvalho
Redação:
Cesar Isaac
Assistente Editorial:
André Oliveira Paggiaro
[email protected]
Financeiro:
Sobenfee
Produção:
Charles da S. Santos
Vendas:
Sobenfee
[email protected]
Sac:
[email protected]
Envio de Artigos:
[email protected]
ENFERMAGEM ATUAL IN DERME é uma
revista científica, cultural e profissional, trimestralmente lida por 5.000 enfermeiros.
ENFERMAGEM ATUAL IN DERME não aceita
matéria paga em seu espaço editorial.
CIRCULAÇÃO: Em todo Território Nacional.
CORRESPONDÊNCIAS: Rua México, nº 164
sala 62 Centro –Rio de Janeiro - RJ - (21)
2259-6232 - [email protected]
Periodicidade: Trimestral
Distribuição: Sobenfee
Produção: EPUB - Editora de Publicações Biomédicas Ltda.
ENFERMAGEM ATUAL IN DERME reserva
todos os direitos, inclusive os de tradução, em
todos os países signatários da Convenção Pan
-Americana e da Convenção Internacional sobre
Direitos Autorais.
A Revista Enfermagem Atual In Derme
está indexada na base de dados do Cinahl Information Systems USA e classificada como
Qualis Internacional B2 da Capes e no Grupo
EBSCO Publicações.
Os Trabalhos publicados terão seus direitos
autorais resguardados pela Sobenfee que, em
qualquer situação agirá como detentora dos
mesmos.
Circulação: 4 números anuais: JAN/FEV/MAR
– ABR/MAI/JUN – JUL/AGO/SET – OUT/NOV/
DEZ
DATA DE IMPRESSÃO: Setembro 2013
A Revista Enfermagem Atual In Derme é uma
publicação trimestral. Publica trabalhos originais das diferentes áreas da Enfermagem,
Saúde e Áreas Afins, como resultados de pesquisas, artigos de reflexão, relato de experiência e discussão de temas atuais.
A história da construção do conhecimento da Enfermagem pode ser remetida
à data anterior ao período conhecido como pré profissional, ou seja, anterior à
Florence Nightingale. Entretanto, é a partir de Florence que a Enfermagem se
estabelece como profissão e área específica do saber.
Ao tentarmos encontrar marcos relevantes na linha do tempo da construção
da ciência Enfermagem, de acordo com Gomes et al 1, quatro fases precisam ser
lembradas e entendidas. Na primeira fase a Enfermagem buscou responder “O
QUE FAZER?”, a fim de se estabelecer como profissão. Na segunda, com o intuito de dominar tecnicamente os procedimentos realizados respondeu à pergunta
“COMO FAZER?”. A terceira fase procurou sedimentar os fundamentos desta
área do conhecimento, respondendo “POR QUE FAZER?”. A quarta fase procura
resposta a seguinte questão: “QUAL O SABER PRÓPRIO DA ENFERMAGEM?”,
afinal vivemos o momento em o cuidado, a assistência de Enfermagem precisam
estar pautados em evidências científicas.
É crescente o número de publicações nos diferentes campos em que o
profissional de Enfermagem encontra-se inserido. Assim, este periódico encontrase completamente comprometido em trazer a cada edição dados confiáveis ​​de
pesquisas para responder às perguntas da prática clínica que ainda precisam ser
respondidas de forma satisfatória.
Neste número, publicamos 4 artigos originais, 3 revisões, 1 relato de experiência e 1 reflexão.
Lucio et al tiveram por objetivo conhecer como os portadores de úlceras
venosas promovem seu autocuidado diário, em especial durante a realização do
curativo.
Reina et al avaliaram o nível de conhecimento de enfermeiros de diferentes
unidades de terapia intensiva em relação ao conhecimento da prevenção, classificação e estadiamento de úlceras por pressão.
Santos et al, por meio de uma revisão integrativa, caracterizaram as evidências científicas sobre os fatores de risco e os sistemas de classificação das lesões
do tipo skin tears.
Nicolosi & Carvalho descreveram o papel da equipe multidisciplinar no processo de reabilitação de vítimas de queimaduras frente à presença das sequelas
físicas, psicológicas e aspectos sociais.
Nunes & Blanck mostraram que determinados medicamentos e seus eventos adversos podem ter potencial interferência na pontuação das subescalas da
escala de Braden.
Pinto idealizou um dispositivo a partir de elementos básicos em qualquer
serviço hospitalar que permite limpeza do leito da ferida, por método contínuo
pressurizado, rápido e seguro ao executor para riscos biológicos.
Puggina, Araújo & Silva, trouxeram à luz da discussão de se fazer a distinção expressão/transmissão e recepção/processamento da mensagem nas três
classificações NANDA, NOC e NIC para um melhor entendimento e aplicação deste diagnóstico, bem como, completar as atividades propostas na NIC e clarificar
termos relacionados à comunicação.
Neri & Gusmão verificaram a taxa de comparecimento às consultas dos comunicantes ao Programa de Controle da Hanseníase.
Garcia & Fernandes analisaram a adequação do registro dos dados que
compõem o formulário de notificação compulsória de violência contra a mulher.
1
- Oliveira VLG, Schubert VMB, Coelho PMIS, Cezar MRV.
Evolução do conhecimento científico na enfermagem: do cuidado popular à construção de teorias. Invest. educ. enferm [serial on the Internet]. 2007 Mar[cit-
ISSN 1519-339X
ed 2013 Ago 30]; 25(2):108-115. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-53072007000200010&lng=en.
3
Conselho Científico
Ana Claudia Puggina
Universidade Guarulhos
Guarulhos, SP-Brasil
Ana Karine Brum
Universidade Federal Fluminense
Rio de Janeiro, RJ-Brasil
Ana Llonch Sabates
Universidade Guarulhos
Guarulhos, SP-Brasil
Andre Oliveira Paggiaro
Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina Universidade de São Paulo
São Paulo, SP-Brasil
Sumário
EDITORIAL
3
ARTIGOS
5 Normas de Publicação
Revista Enfermagem Atual - In Derme
________
8 Promoção da autonomia por meio do autocuidado: intervenções de enfermagem em portadores de úlceras venosas
The promotion of autonomy through self-care: nursing interventions
in venous ulcer patients
Arlete Silva
Universidade Guarulhos
Guarulhos, SP-Brasil
Dirce Beatriz Marquardt Lucio, Dirce Stein Backes, Elenice Spagnolo Rodrigues Martins, Lenize
Beatriz Guitton
Universidade Federal Fluminense
Rio de Janeiro, RJ-Brasil
Cesar Isaac
Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina Universidade de São Paulo
São Paulo, SP-Brasil
Nunes Moura, Regina Gema Santini Costenaro, Rosiane Filipin Rangel e Simone Plácido.
________
Cross-sectional study to identify the knowledge of nurses on prevention, staging and assessment of pressure sores
Denise Sória
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Stéfanni Cerboncini Reina, Marta Rocha Barbosa, Raoni Moraes, Samira Guelli, Viviane Fernan-
Edna Apparecida Moura Arcuri
Universidade Guarulhos
Guarulhos, SP-Brasil
Fulvia Maria dos Santos
Universidade Gama Filho
Rio de Janeiro, RJ-Brasil
des de Carvalho
________
Javier Soldevilla Agreda
Universidade de La Rioja
Logroño-Espanha
Érick Igor dos Santos, Antonio Marcos Tosoli Gomes, Eliane Augusta da Silveira Barreto, Raquel
de Souza Ramos
________
Josiane Lima de Gusmão
Universidade Guarulhos
Guarulhos, SP-Brasil
Júlia Teixeira Nicolosi, Viviane Fernandes de Carvalho
________
Patrícia Helena Castro Nunes, Mara Blanck
________
Maria Marcia Bachion
Universidade Federal de Goiás
Goiania, GO-Brasil
Nuno Manuel Teles Pinto
________
Ana Cláudia Puggina, Monica Martins Trovo Araújo, Maria Júlia Paes da Silva
________
Rosa Aurea Quintela Fernandes
Universidade Guarulhos
Guarulhos, SP-Brasil
4
Viviane Fernandes de Carvalho
Universidade Guarulhos
Guarulhos, SP-Brasil
43 Adesão de comunicantes às ações de controle
e prevenção da hanseníase: estudo descritivo
Adherence of leprosy contacts in order to control
and prevention actions of leprosy: a descriptive study
Esmeraldina Carlos de Fátima Peixoto Neri, Josiane Lima de Gusmão
Simone Aranha Nouer
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Rio de Janeiro, RJ-Brasil
Tamara Iwanow Cianciarullo
Universidade de Mogi das Cruzes
Mogi das Cruzes, SP-Brasil
34 O diagnóstico COMUNICAÇÃO VERBAL PREJUDICADA
segundo as classificações NANDA, NOC e NIC
The diagnostic VERBAL COMMUNICATION IMPAIRED
according to NANDA, NOC and NIC classifications
Neida Luiza Kaspary
Universidade Federal de Santa Maria
Santa Maria, RS-Brasil
Patricia Helena Castro Nunes
IPEC / FIOCRUZ
Rio de Janeiro, RJ-Brasil
31 Concepção e construção de um novo
dispositivo de irrigação pressurizada de feridas
Design and construction of a new device
for wound pressurized irrigation
Maria Helena Gonçalves Jardim
Universidade da Madeira
Funchal-Portugal
Maria Luiza Santos
Universidade da Madeira
Funchal-Portugal
26 A escala de Braden e os medicamentos
The Braden Scale and the drugs
Maria Celeste Dalia Barros
Universidade Gama Filho
Rio de Janeiro, RJ-Brasil
Maria de Belém Cavalcante
Universidade Guarulhos
Guarulhos, SP-Brasil
22 O processo de reabilitação do paciente
vítima de queimadura: uma revisão de literatura
The process of rehabilitation of the patient burn victim: a literature
review
Karina Chamma Di Piero
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Rio de Janeiro, RJ-Brasil
Marcus Castro Ferreira
Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo
São Paulo, SP-Brasil
16 Evidências científicas sobre fatores de risco
e sistemas de classificação das skin tears
Scientific evidences on risk factors and
classification systems of skin tears
José Carlos Martins
Universidade de Coimbra
Coimbra-Portugal
José Verdu Soriano
Universidade de Alicante
Alicante-Espanha
12 Estudo transversal para identificação do
conhecimento de enfermeiros sobre prevenção,
estadiamento e avaliação de úlceras por pressão
________
51 Notificação Compulsória de violência contra a mulher
Mandatory notification of violence against women
Maria Luiza Franco Garcia, Rosa Áurea Quintella Fernandes
Normas de Publicação
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL - IN DERME
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
A Revista Enfermagem Atual - In Derme é o órgão oficial de
divulgação da Sociedade Brasileira de Feridas e Estética (Sobenfee). Impressa e on-line, tem como objetivo principal registrar
a produção científica de autores nacionais e internacionais, que
possam contribuir para o estudo, desenvolvimento, aperfeiçoamento e atualização da Enfermagem, da saúde e de ciências
afins, na prevenção e tratamento de feridas.
O desenvolvimento do conhecimento de Enfermagem visto,
principalmente, nas últimas quatro décadas, é o resultado da
somatória dos esforços dos cientistas, teóricos e estudiosos em
Enfermagem, a fim de que a prática seja mais segura e eficiente.
Desta maneira, cabe também a esta sociedade trazer à comunidade as descobertas científicas conseguidas pela Enfermagem,
também nas seguintes seções especiais: Saúde da Mulher, Saúde
da Criança e Adolescente, Saúde Mental, Saúde do Trabalhador
e Saúde do Adulto e Idoso.
As instruções aqui descritas visam orientar os pesquisadores sobre
as normas adotadas para avaliar os manuscritos submetidos. Os
manuscritos devem destinar-se exclusivamente à Revista Enfermagem Atual - In Derme, não sendo permitida sua submissão
simultânea a outro(s) periódico(s). Quando publicados, passam a
ser propriedade da Revista Enfermagem Atual - In Derme, sendo vedada a reprodução parcial ou total dos mesmos, em qualquer
meio de divulgação, impresso ou eletrônico, sem a autorização
prévia do(a) Editor(a) Científico(a) da Revista.
A publicação dos manuscritos dependerá da observância das
normas da Revista Enfermagem Atual - In Derme e da apreciação do Conselho Editorial, que dispõe de plena autoridade
para decidir sobre sua aceitação, podendo, inclusive apresentar
sugestões (sem alterar o conteúdo científico) ao(s) autor(es) para
as alterações necessárias. Neste caso, o referido trabalho será
reavaliado pelo Conselho Editorial, permanecendo em sigilo o
nome do consultor, e omitindo também o(s) nome(s) do(s) autor(es) aos consultores. Manuscritos recusados para publicação
serão notificados e disponibilizados a sua devolução ao(s) autor(es) na sede da Revista.
MODALIDADES DE ARTIGOS
Artigos de revisão (sistemática ou integrativa): estudo que
reúne, de maneira crítica e ordenada resultados de pesquisas a
respeito de um tema específico sobre feridas, aprofunda o conhecimento sobre o objeto da investigação. Deve limitar-se a
6000 palavras, excluindo referências, tabelas e figuras. As referências deverão ser atuais e em número mínimo de 30.
Reflexão: consideração teórica sobre aspectos conceituais no
contexto das feridas, suas etiologias, tratamentos e reabilitação.
Formulação discursiva aprofundada, focalizando conceitos ou
constructo teórico da Enfermagem ou de área afim; ou discussão
sobre um tema específico, estabelecendo analogias, apresentando e analisando diferentes pontos de vista, teóricos e/ou práticos.
Deve conter um máximo de dez (10) páginas, incluindo resumos
e referências.
Relatos de caso: descrição de pacientes ou situações singulares, doenças especialmente raras ou nunca descritas, assim como
formas inovadoras de diagnóstico e tratamento. O texto é composto por uma introdução breve que situa o leitor em relação à
importância do assunto e apresenta os objetivos do relato do(s)
caso(s) em questão; o relato resumido do caso e os comentários
no qual são abordados os aspectos relevantes, os quais são comparados com a literatura. O número de palavras deve ser inferior
a 2000, excluindo referências e tabelas. O número máximo de
referência é 15.
Relato de experiência: descrição de experiências acadêmicas,
assistenciais e de extensão na área da enfermagem dermatológica e áreas afins. Deve conter ate dez (10) páginas, incluindo
resumos e referências.
Comunicação breve: pequenas experiências que tenham caráter de originalidade, não ultrapassando 1500 palavras e dez
referências bibliográficas.
Cartas ao editor: são sempre altamente estimuladas. Em princípio, devem comentar discutir ou criticar artigos publicados na
Revista In Derme, mas também podem versar sobre outros temas
de interesse geral. Recomenda-se tamanho máximo 1000 palavras, incluindo referências bibliográficas, que não devem exceder
a seis (6). Sempre que possível, uma resposta dos autores será
publicada junto com a carta.
Editorial: geralmente refere-se a artigos escolhidos em cada
número da Revista Enfermagem Atual - In Derme pela sua
importância para comunidade científica. São redigidos pelo Conselho Editorial ou encomendados a especialistas de notoriedade
na área em questão. O Conselho Editorial poderá, eventualmente, considerar a publicação de editoriais submetidos espontaneamente. Pode conter até duas (2) páginas.
Resumo de dissertação ou tese: devem conter introdução, objetivos, métodos, resultados e conclusões. Deve conter ate quinze (15) páginas, incluindo resumos e referências.
Artigo original: pesquisa original e inédita. Estão incluídos estudos controlados e randomizados, estudos observacionais e pesquisa
básica com modelos de experimentação animal. Deverão obrigatoriamente obedecer à estrutura: Introdução, contendo o problema
de pesquisa, hipótese(s), objetivo; Método; Resultados; Discussão;
Conclusões; Referências; Resumo; Abstract. O texto poderá conter
entre 2000 e 3000 palavras, excluindo referências, tabelas e figuras.
O número de referências não deve exceder a 30. Pode conter até
quinze (15) páginas, incluindo resumos e referências.
Previamente à publicação, todos os artigos enviados à Revista
Enfermagem Atual - In Derme passam por processo de revisão
e julgamento, a fim de garantir seu padrão de qualidade e a isenção na seleção dos trabalhos a serem publicados. Inicialmente, o
artigo é avaliado pela secretaria para verificar se está de acordo
com as normas de publicação e completo. Todos os trabalhos são
submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos três revisores selecionados dentre os membros do Conselho
Editorial. A aceitação é baseada na originalidade, significância
POLÍTICA EDITORIAL
Avaliação pelos pares (peer review)
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
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Normas de Publicação
e contribuição científica. Os revisores, de acordo com as recomendações adotadas por este veículo de informação, fazem uma
apreciação rigorosa de todos os itens que compõem o trabalho.
Ao final, farão comentários gerais sobre o trabalho e opinarão
se o mesmo deve ser publicado. O editor toma a decisão final.
Em caso de discrepâncias entre os avaliadores, pode ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento. Quando são
sugeridas modificações pelos revisores, as mesmas são encaminhadas ao autor correspondente e, a nova versão encaminhada
aos revisores para verificação se as sugestões/exigências foram
atendidas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poderá solicitar a colaboração de um
profissional que não conste da relação do Conselho Editorial para
fazer a avaliação. O sistema de avaliação é o duplo cego, garantindo o anonimato em todo processo de avaliação. A decisão
sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que
possível, no prazo de três meses a partir da data de seu recebimento. As datas do recebimento e da aprovação do artigo para
publicação são informadas no artigo publicado com o intuito de
respeitar os interesses de prioridade dos autores.
Idioma
Devem ser redigidos em português. Eles devem obedecer à ortografia vigente, empregando linguagem fácil e precisa e evitando-se a informalidade da linguagem coloquial. As versões serão
disponibilizadas na íntegra no endereço eletrônico da Sobenfee
(http://www.sobenfee.org.br).
Pesquisa com Seres Humanos e Animais
Os autores devem, no item Método, declarar que a pesquisa foi
aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição
(enviar declaração assinada que aprova a pesquisa), em consoante à Declaração de Helsinki revisada em 2000 [World Medical Association (www.wma.net/e/policy/b3.htm)] e da Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde (http://conselho.saude.
gov.br/resolucoes/reso_96.htm).
Na experimentação com animais, os autores devem seguir o
CIOMS (Council for International Organizationof Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO Chronicle
1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal - COBEA (www.cobea.org.br). O Corpo Editorial da Revista poderá recusar artigos que não cumpram rigorosamente os preceitos éticos da pesquisa, seja em humanos seja
em animais. Os autores devem identificar precisamente todas as
drogas e substâncias químicas usadas, incluindo os nomes do
princípio ativo, dosagens e formas de administração. Devem,
também, evitar nomes comerciais ou de empresas.
Política para registro de ensaios clínicos
A Revista In Derme, em apoio às políticas para registro de ensaios
clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committeeof Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação
internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso
aberto, somente aceitará para publicação, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação
em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios
estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http://
clinicaltrials.gov ou no site do Pubmed. O número de identificação deve ser registrado ao final do resumo.
Direitos Autorais
Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar, previamente à publicação, a seguinte declaração escrita e assinada
por todos os co-autores: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do artigo)
6
à Revista Enfermagem Atual - In Derme. O(s) signatário(s) garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que
não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e que
não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m) que
a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por ele(s)”.
Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista Enfermagem Atual - In Derme e não podem
ser publicados sem o consentimento por escrito de seu editor.
Critérios de Autoria
Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos
segundo as recomendações do International Committee of Medical Journal Editors. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem
ser listadas como autores.
Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de
forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do
trabalho:
1. ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos;
2. ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e tomado parte no processo de revisão;
3. ter aprovado a versão final.
Pessoas que não preencham os requisitos acima e que tiveram
participação puramente técnica ou de apoio geral, podem ser
citadas na seção Agradecimentos.
PREPARO DOS MANUSCRITOS
Envio dos manuscritos: Os manuscritos de todas as categorias
aceitas para submissão deverão ser digitados em arquivo do Microsoft Office Word, com configuração obrigatória das páginas
em papel A4 (210x297mm) e margens de 2 cm em todos os lados, fonte Times New Roman tamanho 12, espaçamento de 1,5
pt entre linhas. As páginas devem ser numeradas, consecutivamente, até as Referências. O uso de negrito deve se restringir ao
título e subtítulos do manuscrito. O itálico será aplicado somente
para destacar termos ou expressões relevantes para o objeto do
estudo, ou trechos de depoimentos ou entrevistas. Nas citações
de autores, ipsis litteris, com até três linhas, usar aspas e inseri-las
na sequência normal do texto; naquelas com mais de três linhas,
destacá-las em novo parágrafo, sem aspas, fonte Times New Roman tamanho 11, espaçamento simples entre linhas e recuo de
3 cm da margem esquerda. Não devem ser usadas abreviaturas no título e subtítulos do manuscrito. No texto, usar somente
abreviações padronizadas. Na primeira citação, a abreviatura é
apresentada entre parênteses, e os termos a que corresponde
devem precedê-la.
PRIMEIRA PÁGINA: Identificação: É a primeira página do manuscrito e deverá conter, na ordem apresentada, os seguintes
dados: título do artigo (máximo de 15 palavras) nos idiomas
(português e inglês); nome do(s) autor(es), indicando, em nota
de rodapé, título(s) universitário(s), cargo e função ocupados;
Instituição a que pertence(m) e endereço eletrônico para troca
de correspondência. Se o manuscrito estiver baseado em tese de
doutorado, dissertação de mestrado ou monografia de especialização ou de conclusão de curso de graduação, indicar, em nota
de rodapé, a autoria, título, categoria (tese de doutorado, etc.),
cidade, instituição a que foi apresentada, e ano. Devem ser declarados conflitos de interesse e fontes de financiamento.
SEGUNDA PÁGINA: Resumo e Summary: O resumo inicia
uma nova página. Independente da categoria do manuscrito,
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL - IN DERME
o Resumo deverá conter, no máximo, 200 palavras. Deve
ser escrito com clareza e objetividade. No resumo deverão
estar descritos o objetivo, a metodologia, os principais resultados e as conclusões. O Resumo em português deverá estar
acompanhado da versão em inglês (Summary). Logo abaixo
de cada resumo, incluir, respectivamente, três (3) a cinco (5)
descritores e key words. Recomenda-se que os descritores
estejam incluídos entre os Descritores em Ciências da Saúde DeCS (http://decs.bvs.br) que contem termos em português,
inglês e espanhol.
Corpo do texto: O corpo do texto inicia nova página, em que
não devem constar o título do manuscrito ou o nome do(s) autor(es). O corpo do texto é contínuo. É recomendável que os artigos sigam a estrutura: Introdução, Método, Resultados, Discussão e Conclusões.
Introdução: Deve conter o propósito do artigo. Reunir a lógica
do estudo. Mostrar o que levou aos autores estudarem o assunto, esclarecendo falhas ou incongruências na literatura e/ou dificuldades na prática clínica que tornam o trabalho interessante
aos leitores.
Método: Descrever claramente os procedimentos de seleção dos
elementos envolvidos no estudo (voluntários, animais de laboratório, prontuários de pacientes). Quando cabível devem incluir
critérios de inclusão e exclusão. Esta seção deverá conter detalhes que permitam a replicação do método por outros pesquisadores. Explicitar o tratamento estatístico aplicado, assim como os
programas de computação utilizados. Os autores devem declarar
que o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição
onde o trabalho foi realizado.
Resultados: Apresentar em sequência lógica no texto, tabelas
e ilustrações. O uso de tabelas e gráficos deve ser privilegiado.
Discussão: Espaço reservado ao autor para confronto dos seus
resultados com a literatura corrente, conhecimento pessoal e capacidade crítica para interpretar seus achados. Os comentários
devem incluir limitações e perspectivas futuras.
Conclusões: Devem ser concisas e responder apenas aos objetivos propostos.
Referências: O número de referências no manuscrito deve ser limitado a vinte (20), exceto nos artigos de Revisão. As referências,
apresentadas no final do trabalho, devem ser numeradas, consecutivamente, de acordo com a ordem em que foram incluídas
no texto; e elaboradas de acordo com o estilo Vancouver. Devem
ser utilizados números arábicos, sobrescritos, sem espaço entre o
número da citação e a palavra anterior, e antecedendo a pontuação da frase ou parágrafo [Exemplo: enfermagem1,]. Quando se
tratar de citações sequenciais, os números serão separados por
um traço [Exemplo: diabetes1-3;], quando intercaladas, separados
por vírgula [Exemplo: feridas1,3,5.].
Apresentar as Referências de acordo com os exemplos:
-Artigo de Periódico:
Shikanai-Yasuda MA, Sartori AMC, Guastini CMF, Lopes MH. Novas características das endemias em centros urbanos. RevMed
(São Paulo). 2000;79(1):27-31.
- Livros e outras monografias:
Pastore AR, Cerri GG. Ultra-sonografia: ginecologia, obstetrícia.
São Paulo: Sarvier; 1997.
- Capítulo de livros:
Ribeiro RM, Haddad JM, Rossi P. Imagenologia em uroginecologia. In: Girão MBC, Lima GR, Baracat EC. Cirurgia vaginal em
uroginecologia. 2a.ed. São Paulo: Artes Médicas; 2002. p. 41-7.
- Dissertações e Teses:
Del Sant R. Propedêutica das síndromes catatônicas agudas [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo; 1989.
- Eventos considerados no todo:
7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992. p.1561-5.
- Eventos considerados em parte:
House AK, Levin E. Immune response in patients with carcinoma
of the colo and rectum and stomach. In: Resumenes do 12º Congreso Internacional de Cancer; 1978; Buenos Aires; 1978. p.135.
- Material eletrônico:
Morse SS. Factors in the emergence of infections diseases. Emerg
Infect Dis [serial online];1(1):[24 screens]. Available from: http://
www.cdc.gov/oncidod/eID/eid.htm. CDI, clinical dermatology
illustrated [monograph on CD-ROM], Reeves JRT, Maibach H.
CMeA Multimedia group, producers. 2nd ed. Version 2.0. Sand
Diego: CMeA; 1995.
Figuras e Tabelas
Todas as ilustrações, fotografias, desenhos, slides e gráficos devem ser numerados consecutivamente em algarismos arábicos
na ordem em que forem citados no texto, identificados como
figuras por número e título do trabalho. As legendas devem ser
apresentadas em folha à parte, de forma breve e clara. Devem
ser enviadas separadas do texto, formato jpeg, com 300 dpi de
resolução.
As tabelas devem ser apresentadas apenas quando necessárias
para a efetiva compreensão do manuscrito. Assim como as figuras devem trazer suas respectivas legendas em folha à parte. A
entidade responsável pelo levantamento de dados deve ser indicada no rodapé da tabela.
COMO SUBMETER O MANUSCRITO
Os manuscritos devem ser obrigatoriamente, submetidos eletronicamente via email: [email protected].
Os artigos deverão vir acompanhados por uma Carta de apresentação, sugerindo a seção em que o artigo deve ser publicado.
Na carta o(s) autor(es) explicitarão que estão de acordo com as
normas da revista e são os únicos responsáveis pelo conteúdo
expresso no texto. Declarar se há ou não conflito de interesse e a
inexistência de problema ético relacionado ao manuscrito.
ARTIGOS REVISADOS
Os artigos que precisarem ser revisados para aceite e publicação
na Revista Enfermagem Atual - In Derme serão reenviados por
email aos autores com os comentários dos revisores.
Uma vez terminada a revisão pelos autores, o manuscrito deverá
ser devolvido ao editor no prazo máximo de 60 dias. Caso a revisão ultrapasse este prazo, o artigo será considerado como novo e
passará novamente por todo processo de submissão.
Na resposta aos comentários dos revisores, os autores deverão
destacar no texto as alterações realizadas.
ARTIGOS ACEITOS PRA PUBLICAÇÃO
Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado
(formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua
apreciação e aprovação final. n
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
7
Artigo Original
Promoção da autonomia por meio do
autocuidado: intervenções de enfermagem em
portadores de úlceras venosas
The promotion of autonomy through self-care:
nursing interventions in venous ulcer patients
*
**
***
****
*****
******
*******
Dirce Beatriz Marquardt Lucio
Dirce Stein Backes
Elenice Spagnolo Rodrigues Martins
Lenize Nunes Moura
Regina Gema Santini Costenaro
Rosiane Filipin Rangel
Simone Plácido.
RESUMO
Objetivo: Objetiva-se com o estudo conhecer como as pessoas acometidas por úlceras venosas promovem o seu autocuidado, de modo especial, como e quando realizam o
curativo diariamente. Método: Trata-se de um estudo de
abordagem qualitativa, do tipo descritivo exploratório onde
os participantes da pesquisa foram 16 pacientes portadores de úlcera venosa. A coleta dos dados foi realizada no
período de maio a dezembro de 2009, por meio de uma
entrevista com duas perguntas abertas, tais como: como e
por quem era realizado seu curativo? E como percebe seu
auto cuidado hoje? Os dados foram analisados pela técnica
de análise temática de conteúdo. As respostas foram caracterizadas em duas temáticas: Vivenciando uma relação
de dependência e Vivenciando a autonomia. Resultado e
Discussão: Este estudo ressaltou a importância do desempenho do enfermeiro ao atuar no cuidado, na recuperação
e na promoção de reintegrar o paciente no meio social, no
convívio familiar e laboral.
Descritores: Autocuidado, Enfermagem, Úlcera venosa.
SUMMARY
Objective: This study aims to discover how people affected
by venous ulcers pursue self-care, in particular, how and
when they bandage daily. Methods: It is a descriptive and
exploratory study, using a qualitative approach, and the participants of the research were sixteen venous ulcer patients.
The collection of information was conducted from May to
December, 2009, through two open questions, such as: How
is your bandage applied and by whom? And how do you
perceive your self-care, today? The information was analyzed
by the technique of thematic analysis of the content. The
answers were categorized by two issues: Living in a relation
of dependence and Living autonomously. Results and Discussion: This study highlighted the importance of the performance of the nurse when acting in the care, recovery and
reinstatement of the patient in the society, family and labor.
Descriptors: Selfcare, Nursing, Venous ulcer.
8
Introdução
As lesões vasculares, principalmente as úlceras venosas de
membros inferiores, permeiam o cotidiano dos serviços de saúde,
por se tratarem de lesões de difícil cicatrização. Somam índices
significativos de morbidade e mortalidade, além de provocarem
considerável impacto econômico, pois o tratamento requer consultas frequentes ao médico, curativos diários, muitas vezes levando à perda de produtividade em pacientes mais jovens 1.
Embora já tenham sido verificados grandes avanços tecnológicos que visam à compreensão dos fenômenos envolvidos
nas diversas fases da reparação tissular, a incidência e prevalência de úlceras crônicas ainda é extremamente alta, repercutindo
em elevados custos financeiros e consequências sociais sobre
os portadores 2.
O paciente portador de feridas crônicas estabelece, geralmente, um elo de dependência com sua ferida, pois na
maioria das vezes depende de um cuidador ou de instituição de saúde para realizar seus curativos diários. Esta rotina
interfere na sua qualidade de vida, tanto pela dependência,
quanto pelas repercussões negativas no processo de viver
saudável, gerando sentimentos de angústia, medo e insegurança.
Observa-se, que estes sentimentos são causados por alterações da imagem corporal, medo da não cicatrização,
dúvidas na realização dos curativos e, por vezes, o afastamento do trabalho.
Melhorar a qualidade de vida do portador de feridas crônicas é uma das atribuições do profissional de enfermagem,
no sentido de prevenir complicações e possibilitar a inserção social, pela valorização do ser humano como um ser
singular e multidimensional. Logo, é preciso considerar que
o enfermeiro é o profissional mais habilitado para promover
a prevenção, tratamento e reabilitação das feridas crônicas 3.
Com base no exposto, o enfermeiro deve criar estratégias e elaborar um plano de orientação, que incentive
e promova o autocuidado aos pacientes na realização do
curativo em domicílio, ressaltando habilidades e trabalhando limitações do mesmo.
As ações de autocuidado constituem a prática de atividades que os indivíduos desempenham de forma deliberada em seu próprio benefício com o propósito de manter a vida, a saúde e o bem-estar. Essas intervenções são
voluntárias e intencionais, envolvem a tomada de decisões,
e têm o propósito de contribuir de forma específica para
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
Lucio, D. B. M.; Backes, D.S.; Martins, E. S. R.; Moura, L. N.; Costenaro, R. G. S.; Rangel, R. F.; Plácido, S.
a integridade estrutural, o funcionamento e o desenvolvimento humano 4.
A capacidade de autocuidado representa a habilidade
de cada indivíduo em executar tarefas que estejam de acordo com as suas necessidades. Logo, a capacidade de exercer o autocuidado é aprendida pelos seres humanos e é
dependente de inúmeros fatores que precisam ser considerados pelo enfermeiro durante o processo de ensino-aprendizagem.
A teoria do autocuidado foi defendida por Dorothea
Orem. A teórica desenvolveu conceitos de autocuidado de
enfermagem, definindo-os como a prática de atividades,
iniciadas e executadas pelos indivíduos, em seu próprio benefício, para a manutenção da vida, da saúde e do bem-estar 5.
Essa teoria é constituída por três construtos teóricos
− autocuidado, déficit de autocuidado e sistema de enfermagem. O autocuidado descreve e explica a prática de
cuidados executados pela pessoa portadora de uma necessidade para manter a saúde e o bem-estar. O déficit de autocuidado constitui a essência da Teoria Geral do Déficit
de Auto-Cuidado por delinear a necessidade da assistência
de enfermagem. E, por último, o sistema de enfermagem
descreve e explica como as pessoas são ajudadas por meio
da enfermagem 4.
Percebe-se que o cuidado, referenciado como autocuidado de Orem, é definido como uma maneira de satisfazer
às necessidades do próprio ser, partindo de determinados
requisitos ou condições, sejam fisiológicas ou comportamentais. Desse modo questiona-se: Como as pessoas acometidas por úlceras venosas promovem o seu autocuidado?
Objetiva-se com o estudo conhecer como as pessoas
acometidas por úlceras venosas promovem o seu autocuidado, de modo especial, como e quando realizam o curativo diariamente.
Método
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, do
tipo descritivo-exploratório. Os participantes da pesquisa
foram 16 pacientes portadores de úlcera venosa, previamente encaminhados, por médicos angiologistas, para a
realização do curativo no Sistema Integrado de Saúde (SIS),
do Centro Universitário Franciscano/UNIFRA, localizado na
região central do Rio Grande do Sul.
Os critérios de inclusão deste estudo foram os pacientes com úlcera de etiologia venosa, que apresentavam sinais clínicos clássicos de insuficiência venosa, com lesões
de qualquer tamanho, apresentar lucidez e orientação, e
capacitados para realização do autocuidado.
A coleta dos dados foi realizada no período de maio a
dezembro de 2009, por meio de uma entrevista com duas
perguntas abertas, tais como: como e por quem era realizado o seu curativo? Após o seu acompanhamento e orientações recebidas no SIS, como percebe o seu autocuidado,
hoje? A entrevista foi complementada por um diário de
campo elaborado por uma das pesquisadoras, que contemplaram os objetivos do estudo. Salienta-se, que os curativos no SIS foram realizados por enfermeiros, sendo que os
participantes do estudo foram acompanhados, diariamente,
pelo período de 90 dias e ou até completar a cicatrização
da lesão. Nos finais de semana e/ou feriados, os curativos
foram realizados pelos próprios pacientes, a partir de um
protocolo previamente elaborado.
Os pacientes recebiam todo o material necessário para
a realização dos curativos no domicílio, como: luvas, gaze,
soro,micropore e pomada, sendo previamente orientados e
treinados pela pesquisadora. No retorno, os curativos foram avaliados quanto ao aspecto, coloração, profundidade
e presença e/ou não de exsudato, a fim de conhecer como
os portadores promoviam o seu autocuidado.
As orientações para a realização do autocuidado estavam relacionados a percepção do paciente a respeito do
seu estado de saúde; o conhecimento sobre o aspecto da
ferida; a importância conferida à realização diária do curativo; o reconhecimento dos materiais utilizados no curativo;
o descarte adequado dos mesmos, além da importância da
manutenção da higiene e limpeza durante a técnica.
Os dados foram analisados pela técnica de análise de conteúdo, na modalidade análise temática, que consiste em descobrir os núcleos de sentido que compõe uma comunicação
cuja presença ou freqüência signifiquem alguma coisa para
o objeto analítico visado, a análise temática constitui-se de
três passos: pré-análise, em que é feita uma leitura flutuante
nos documentos a serem analisados; exploração do material,
que consiste nas etapas de codificação, enumeração, classificação e agregação, em função de regras previamente formuladas; tratamento dos resultados obtidos e interpretação 6.
Aos pacientes que aceitaram participar foi solicitada a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE). O projeto foi aprovado pelo comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário Franciscano sob o número
CONEP nº1246, CEP/UNIFRA nº 014.2009.2. Os participantes foram identificados com a inicial “F” de Ferida, seguida
pelo numero ordinal de identificação.
Resultados
Vivenciando uma relação de dependência
Sabe-se que é inerente ao ser humano a necessidade de independência, no entanto, em muitas situações que envolvem o
cotidiano de vida esta é quebrada e o ser humano fica predisposto à disponibilidade de outros. Salienta-se que esses momentos
geralmente estão relacionadas às condições de saúde, ou seja, ao
processo saúde doença que se instala na vida desses.
Nas falas dos pacientes evidenciou-se que a relação de dependência está diretamente ligada a lesão, assim como a carência de informações que esses possuem sobre o cuidado com as
mesmas. Destaca-se que este fator é determinante para o êxito
ou não do tratamento, pois, muitas vezes, a demora na cicatrização ou uma complicação sistêmica pode ser evidenciada.
Esses aspectos são confirmados nas falas a seguir:
“Minha filha faz meu curativo....mas as
vezes ela não tem tempo, ai fico sujo...”(F11)
“Vai uma enfermeira que mora perto da
minha casa, mas ela cobra pra fazer... dá despesa... gasto muito com remédios, gaze e pomada.” (F13)
“Não sei fazer o curativo sozinho... tem
cheiro forte, e não sei como fazer.” (F5)
Durante as ações do autocuidado, é essencial a criação
de um elo entre o profissional de enfermagem e o paciente,
incentivando-o a relatarem seus sentimentos, medos,
angústias, para que se possa trabalhar a questão emocional, encorajando-o a superar os desafios, além de incentivá-lo à adesão às atividades relacionadas ao seu curativo.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
9
Promoção da autonomia por meio do autocuidado: intervenções de enfermagem em portadores de úlceras venosas
É essencial mostrar ao paciente que ele não está sozinho e
que receberá apoio sempre que necessário.
“Às vezes eu tento fazer em casa, mas não
consigo me abaixar direito... ai o curativo não
fica bom.”(F3)
A adesão ao tratamento e ao autocuidado, muitas vezes, é influenciada por fatores como: idade, sexo, condições da lesão e de saúde, orientação sócio-cultural, bem
como o sistema de atendimento à saúde 5.
O enfermeiro é o profissional cuja formação está direcionada para o exercício do cuidado, assim esse desenvolve orientações que auxiliam no processo de viver saudável.
Esta abordagem envolve o ser humano na sua especificidade, considerando o meio em que está inserido, buscando
assim promover atividades que venham a proporcionar o
despertar para o autocuidado 7.
“A senhora me ensinou, acho que faço direitinho, né..”.(F 2)
Na visão de Orem, a enfermagem estabelece uma relação de ajuda com os pacientes, devido às dificuldades e
limitações que estes apresentam ao assumir o autocuidado.
Portanto, a saúde quando entendida de maneira integral
possibilita que o enfermeiro promova com responsabilidade
a educação em saúde 7.
Vivenciando a autonomia
Apesar das limitações das pessoas que necessitam de
cuidados domiciliares, a adequação desses cuidados tornase muito importante para que essas retornem a desenvolver
as atividades de seus cotidianos. Para tanto, precisa-se desenvolver tecnologias inovadoras do cuidado que permitam
determinar quais atividades estão de acordo com as reais necessidades do paciente e sua família, visando o autocuidado.
Evidenciou-se na fala dos entrevistados que a conquista
da autonomia possibilitou aos mesmos um sentimento de
realização, confiança e segurança, bem como, observou-se
uma melhor evolução na cicatrização das feridas.
“Agora não preciso mais esperar minha filha
voltar do trabalho pra trocar meu curativo, quando ela chega posso conversar com ela...”(F11)
Os pacientes na sua maioria retornaram a praticar as
atividades que até então eram vivenciadas como limitações,
estas impostas por eles próprios, por ocasião de estarem
acometidos pela ferida.
“Antes eu não saia de casa, pois sempre dependia de alguém para trocar meu curativo, agora pego minha maleta e vou onde quero...” (F7)
O autocuidado é a realização de ações dirigidas a si
mesmo ou ao ambiente a fim de regular o próprio funcionamento de acordo com seus interesses na vida, funcionamento integrado e bem-estar. As ações de autocuidado
constituem a prática de atividades que os indivíduos desempenham de forma deliberada em seu próprio benefício
com o propósito de manter a vida, a saúde e o bem estar 4.
10
“A senhora me ensinou, acho que faço direitinho, né..”.(F 2)
“Fico muito feliz quando a senhora elogia
meu curativo, orgulhoso de mim... “(F1)
O ser humano, quando estimulado para as ações de
autocuidado, torna-se mais ativo e participativo, pois ao reconhecer suas potencialidades, elas refletem positivamente
na autoimagem e autoestima 8.
O enfermeiro deve trabalhar com os pacientes fazendo com que adquiram mudanças no estilo de vida, como
hábitos alimentares saudáveis e a realização de exercícios
físicos objetivando primordialmente a prevenção e controle
da doença. A teoria geral de Orem proporciona a visão do
fenômeno da enfermagem permitindo que o enfermeiro,
juntamente com o indivíduo implementando ações de autocuidado adaptadas de acordo com as suas necessidades
promovendo o exercício do autocuidado 7.
“Pensei que não ia conseguir no começo
me enrolava toda, mas agora já aprendi...”
(F8).
Orem conceitua enfermagem como um serviço humano para a ajuda de pessoas na obtenção e recuperação de
habilidades e declara que os aspectos físicos, psicológicos,
interpessoais e sociais da saúde são inseparáveis no indivíduo 9.
Conclusão
A prática educativa é uma contribuição de tornar o autocuidado uma realidade, na intenção de diminuir riscos de
desenvolver uma complicação de lesão, repercutindo na autonomia e no bem estar.
Este estudo ressaltou a importância do desempenho do
enfermeiro ao atuar no cuidado, na recuperação e na promoção de reintegrar o paciente no meio social, no convívio
familiar e laboral.
Por meio das falas dos participantes, percebeu-se a satisfação e bem estar na realização do autocuidado com suas
lesões. O desprendimento das relações de dependência em
relação, tanto a nível de família quanto as Instituições de
saúde.
Observou-se também que os curativos diários não eram
mais empecilho ou motivo para os pacientes ausentaremse de sua vida social, do convívio com familiares e amigos.
A satisfação e conseqüentemente diminuição do estresse
também contribuíram para acelerar o processo cicatricial da
lesão.
Cabe ressaltar que não basta apenas a formulação de
um plano de cuidados, é necessária a avaliação constante, reformulação e adaptação às necessidades dos sujeitos
desse plano. As orientações devem ser contínuas, e os profissionais envolvidos com a educação em saúde precisam
estar constantemente buscando novas alternativas que perpassem o conhecimento da prática. Os enfermeiros, através de um plano de cuidados fundamentado em princípios
científicos e adaptado às necessidades de cada paciente,
podem auxiliar o processo de aprendizagem do autocuidado, contribuindo para manutenção e preservação de sua
autonomia e independência.
Considera-se que os objetivos do estudo foram alcançados, mas tem-se clareza de que este não esgota a
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Lucio, D. B. M.; Backes, D.S.; Martins, E. S. R.; Moura, L. N.; Costenaro, R. G. S.; Rangel, R. F.; Plácido, S.
problemática, pois ainda há muito que se investigar em
relação ao autocuidado, principalmente em pacientes portadores de feridas crônicas.
dado de si mesmo e o conceito de autocuidado na enfermagem. Texto Contexto
Enfermagem. 2006; 15:152-7.
5. Fialho AVM, Pagliuca LMF, Soares E. Adequação da teoria do déficit de autocuidado no cuidado domiciliar à luz do modelo de Barnum. Rev Latino-am Enferma-
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6. Minayo MC. de S. Pesquisa social: teoria método e criatividade. 16ª ed. Petró-
perfurante plantar após tratamento tópico com a associação de sulfadiazina de
polis: Vozes, 2000.
prata e nitrato de cério <http://www.sbacvrj.com.br/”> SBACV-RJ – 2003.
7. Diógenes MAR, Pagliuca LMF. Teoria do autocuidado: análise crítica da utilidade
2. Mandelbaum SH, Di Santis ÉP, Mandelbaum MHSA. Cicatrização: conceitos atu-
na prática da enfermeira. Rev Gaúcha Enfermagem. 2003; 24(3):286-93.
ais e recursos auxiliares - Parte I *Educação Médica Continuada. Anais Bras Derma-
8. Lessmann JC, Conto F, Ramos G, Borenstein MS, Meirelles BHS. Atuação da
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enfermagem no autocuidado e reabilitação de pacientes que sofreram Acidente
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em busca da autonomia do cuidado. Arq Ciências Saúde. 2008; (3): 105-9.
9. Santos I, SaratII CNF- Modalidades de aplicação da teoria do autocuidado de
4. Bub MBC, Medrano C, Silva CD, Wink S, Liss PE, Santos EKA. A noção de cui-
Orem em comunicações científicas.Rev Enfermagem UERJ. 2008;16(3):313-8.
NOTA
*
**
Enfermeira. Mestre em Educação. Docente do Centro Universitário Franciscano (Unifra). Enfª Assistencial no PA-PMSM. E-mail: [email protected]
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA). Líder do Grupo de Estudos e Pesquisa em Empreendedorismo Social da
Enfermagem e Saúde (GEPESES) - E-mail: [email protected]
***
Enfermeira. Mestre em Nanociências. Docente do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA). Membro do Líder do Grupo Interdisciplinar de Pesquisa em Saúde-GIPES
E-mail: [email protected]
****
Acadêmica de Enfermagem do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA). - E-mail: [email protected]
*****
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Curso de Enfermagem Centro Universitário Franciscano – UNIFRA. Líder do Grupo Interdisciplinar de Pesquisa em
Saúde-GIPES. Enfª Assistencial na UTIRN-HUSM. - E-mail: [email protected]
Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Docente do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA). - E-mail: [email protected]
******
*******
Acadêmica de Enfermagem do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA). - E-mail: [email protected]
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
11
Artigo Original
Estudo transversal para identificação
do conhecimento de enfermeiros sobre
prevenção, estadiamento e avaliação
de úlceras por pressão
Cross-sectional study to identify the knowledge of nurses
on prevention, staging and assessment of pressure sores
*
**
**
**
***
Stéfanni Cerboncini Reina
Marta Rocha Barbosa
Raoni Moraes
Samira Guelli
Viviane Fernandes de Carvalho
RESUMO
Introdução: Úlceras por pressão (UP) são um dos mais
importantes problemas para profissionais e serviços de saúde.
Pieper & Mott desenvolveram o “Pressure Ulcer Knowledge
Test” e Caliri et al o adaptaram para língua portuguesa.O teste
traduzido foi utilizado no presente estudo. Objetivo: Caracterizar o conhecimento dos enfermeiros em relação às UP. Método: Estudo realizado com 42 enfermeiros. Os testes contam
com 46 questões, distribuídas em prevenção (32), avaliação
(7) e classificação (7) foram entregues e recolhidos no mesmo
dia. Adicionadas questões referentes à idade, tempo de formação, realização de especialização e cursos de reciclagem.
A significância foi considerada para valores de p < 0,05. Resultados: A média de questões corretas, erradas e não sei
foi de 32,2±5,0, 10,5±3,7, 3,2±2,9, respectivamente. Houve
correlação entre idade e acertos (p = 0,038), questões corretas
e especialização (p = 0,014). Discussão: Identificamos déficit
de conhecimento por parte dos enfermeiros sobre UP e sugerimos programas educacionais de atualização. Falhas conceituais foram identificadas. Os cursos de reciclagem oferecidos
não suprem a carência de informações atualizadas e adequados para se prestar assistência de enfermagem com qualidade.
Descritores: Úlcera de pressão, questionários, enfermeiros.
SUMMARY
Introduction: Pressure sores (PS) are important problems for
professionals and health care services. The majority of those
ulcers can be prevented using correct methods. Pieper and
Mott developed the “Pressure ulcer knowledge test”, adapted
by Caliri et al for Portuguese language and used in this study.
Objective: To determine the knowledge of nurses about PS.
Method: Questionnaire was answered by 42 nurses working
in a terciary hospital. The tests consist of 46 questions, separated on prevention (32), evaluation (7) and classification (7)
were given and taken on the same day. Added age, time elap-
12
sed since graduation, specialization and about recycling course. Statistical studies were considered significant if p < 0.05.
Results: Average number of correct answers was 32.2+5.0,
10.5+3.7, and I do not know, 3.2+2.9. There was statistical
significance between age and correct answers (p = 0.038) and
correct answers and specialization (p = 0.014). Discussion:
We identified a lack of knowledge on the part of nurses on UP
and suggest educational programs update. Conceptual flaws
were identified. The courses offered do not meet the lack of
updated information and to provide adequate nursing care
quality.
Key words: Pressure ulcer, questionnaires, nurses.
Introdução
As úlceras por pressão (UP) em pacientes hospitalizados têm
sido apresentadas como um indicador de qualidade da assistência dos serviços prestados nas instituições de saúde. Há consenso entre estudiosos de que a maior parte dessas úlceras poderia
ser evitada com a adoção de medidas adequadas de educação
e prevenção dirigida aos profissionais de saúde, pacientes e cuidadores 1.
A necessidade de conhecimento técnico-científico acerca das
úlceras por pressão é destacada por vários autores como sendo
de suma importância para o cuidado integralizado ao paciente,
com o intuito de promover um maior desenvolvimento, em termos de qualidade assistencial dos profissionais, que, freqüentemente, baseiam suas práticas em senso comum e não seguem
nenhum tipo de protocolo hospitalar para o cuidado efetivo desses pacientes 2,3,4.
A incorporação de novos conceitos não ocorrerá pela simples propagação e disseminação de resultados de pesquisas
entre os profissionais de saúde. O processo de incorporação
dos achados de pesquisas científicas na prática é complexo,
pois deve influenciar o comportamento de múltiplos profissionais, que precisam ter suas concepções muito bem fundamentadas para que possam abandonar antigas condutas não
fundamentadas5. Há um estudo 6 que propõe o uso de intervenções baseadas em pesquisas para melhorar a qualidade da
assistência.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
Reina, S. C.; Barbosa, M. R.; Moraes, R.; Guelli, S.; Carvalho, V. F. de
Na literatura internacional e nacional, pesquisadores têm
investigado o nível de conhecimento e a situação da prática
clínica de enfermeiros e outros profissionais da saúde relacionados à prevenção e ao tratamento de úlcera por pressão.
Nos Estados Unidos, Pieper e Mott em 1995 avaliariam o
conhecimento de 228 enfermeiros sobre métodos de prevenção e classificação das UP. Este conhecimento foi estudado
com o desenvolvimento de um teste construído a partir das
recomendações feitas pela Agency fot Health Care Policy and
Research (AHCPR). Os achados mostraram déficit médiod e
71,1% e que apenas 10% dos enfermeiros envolvidos na pesquisa sabiam das diretrizes estabelecidas no documento da
AHCPR 7.
De acordo com Sinclair e seus colaboradores 8 canadenses
em 2004, por meio do teste desenvolvido por Pieper e Mott,
aplicado antes e depois da realização de workshops educacionais, os enfermeiros apresentaram melhor conhecimento
sobre medidas de prevenção e tratamento de UP.
Houve uma investigação referente ao conhecimento e
a prática de enfermeiros de duas unidades hospitalares e
Russel 9 identificou falhas no conhecimento técnico–científico destes profissionais já no ano de 1996. Optou por
recomendar programas educacionais de atualização para os
profissionais estudados, tentando focar as maiores dificuldades mostradas por eles.
Em outra pesquisa 10, os autores conseguem comprovar,
por meio de metodologia primorosa, o impacto positivo dos
programas de educação profissional quando aplicados a determinados grupos de enfermeiros com diferentes características e sob diversas formas de aplicação.
No Brasil, investigações sobre esse assunto até o momento,
foram conduzidas com alunos de graduação em enfermagem
11
, utilizando o teste proposto por Pieper e Mott adaptado
para o português. O resultado encontrado entre os acadêmicos foi de déficit médio de 67,7%. Aqueles alunos que buscaram outras informações fora dos bancos da universidade
mostraram pior nível de conhecimento.
Desta maneira, ao estudar sobre o tema em questão, observa – se que os trabalhos e as publicações brasileiras nesta
área são escassas, o que dificulta a atualização dos profissionais, os quais não encontram disponíveis muitos trabalhos que
mostrem a realidade desta problemática de forma a facilitar as
atividades assistenciais privativas da Enfermagem.
De acordo com o cenário apresentado, julgamos pertinente a realização desta investigação a partir da seguinte pergunta de pesquisa:
1 – Qual o nível de conhecimento dos enfermeiros de diferentes unidades de terapia intensiva de um hospital escola de
alta complexidade no município de São Paulo sobre prevenção, estadiamento e avaliação de úlceras por pressão?
Objetivo
Identificar o conhecimento dos enfermeiros de diferentes
unidades de terapia intensiva de um hospital escola de alta complexidade no município de São Paulo sobre prevenção, estadiamento e avaliação de úlceras por pressão.
Método
3.1 – Delineamento do estudo
Foi realizado um estudo de caráter descritivo-exploratório com análise quantitativa dos dados, os quais foram
coletados, utilizando-se do instrumento desenvolvido por
Pieper e Mott validado para língua portuguesa e utilizado
em outra pesquisa anteriormente.
3.2 – Considerações éticas
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para
Análise de Projetos de Pesquisa (Cappesq) do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, sob o número de processo: 0223/08.
Individualmente os sujeitos da investigação foram abordados pela pesquisadora executante e após explicação sobre o objetivo da pesquisa, forma de coleta de dados o
indivíduo mais uma vez era convidado a participar. Aproveitando o momento para garantir-lhe segurança sobre o
anonimato e entrega do termo de consentimento livre e
esclarecido.
3.3 – Instrumentos utilizados para coleta de dados
O instrumento é composto de 46 referentes com informações sobre prevenção (32 questões), avaliação (7 questões) e classificação da UP (7 questões). Para cada uma das
afirmações o participante selecionou uma resposta considerando as opções: verdadeiro, falso ou não sei.
O escore total foi obtido pela soma dos acertos no teste. As respostas erradas foram computadas como erros e
as respondidas como não sei foram contabilizadas à parte,
ao contrário do estudo original, pois os autores entenderam que esta diferenciação pode fornecer informações mais
concretas sobre as questões específicas que os participantes
realmente não tinham conhecimento. Foram ainda adicionadas questões referentes à realização de cursos de reciclagem, cursos de especialização, tempo de formação e idade.
3.4 – Coleta de dados
Os questionários foram entregues, juntamente ao termo de consentimento livre e esclarecido, nas unidades aos
enfermeiros e recolhidos logo após o preenchimento pelo
mesmo pesquisador. O período estabelecido para coleta de
dados entre os meses de julho a setembro de 2012.
Os critérios de inclusão exigidos foram: consentimento
para participação da pesquisa e o critério de exclusão foi a
não devolução do questionário no mesmo dia da entrega
do teste.
3.5 – Tratamento estatístico
As características da amostra foram resumidas através
da freqüência absoluta e relativa no caso de variáveis categóricas e da média, desvio padrão, valor mínimo, máximo
e intervalo de confiança, no caso de variáveis numéricas.
A comparação entre as respostas e as características
dos entrevistados foi avaliada pelo teste de Qui-quadrado e
adotamos como significância estatística níveis de p < 0,05.
Todas as análises foram realizadas com a utilização do
software Minitab, versão 14.1.
Resultados
Foram respondidos 42 questionários, sendo os participantes das seguintes áreas: UTI Clínica Médica, UTI Nefrologia, UTI Cirurgia Vascular, UTI Queimados, UTI Trauma, UTI
Neurologia e UTI Geriatria.
Os enfermeiros avaliados são provenientes das seguintes
unidades, conforme apresentado na tabela 1:
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
13
Estudo transversal para identificação do conhecimento de enfermeiros sobre prevenção, estadiamento e avaliação de úlceras por pressão
Tabela 1 - Distribuição dos dados, de acordo com a unidade
de origem dos entrevistados – São Paulo, SP – 2013.
Unidade
N
Idade
Questões Corretas (%)
≤ 40 anos
> 40 anos
%
≤ 70% de acertos
41,7%
58,3%
75%
25%
100%
100%
UTI Clínica médica
10
23,8
> 70% de acertos
UTI Nefrologia
7
16,7
TOTAL
UTI Cir. Vascular
6
14,3
UTI Queimados
6
14,3
UTI Trauma
6
14,3
UTI Neurológica
5
11,9
UTI Geriatria
2
4,8
TOTAL
42
100
Teste de qui-quadrado: p=0, 038
Observa- se na tabela 5 a relação da porcentagem de questões corretas com a realização de curso de especialização. A
maioria, ou seja, 94,1% dos entrevistados que acertaram mais
do que 70% do questionário realizaram curso de especialização:
O número médio de respostas corretas foi de 31,5 questões,
variando de 23 até 42 questões corretas, analisado na tabela a
seguir:
Tabela 5 - Distribuição da porcentagem de enfermeiros
com curso de especialização de acordo a porcentagem de
questões corretas – São Paulo, SP – 2013.
Especialização
Tabela 2 - Número de respostas corretas, total e por categorias (prevenção, estadiamento da úlcera, avaliação da
ferida) – São Paulo, SP – 2013.
Respostas corretas
N
m é - d.p.
dia
m í - mán i - ximo
mo
Total (46 itens)
42
31,5
4,5
23
42
Prevenção (32 itens)
42
21,6
3,0
15
29
Estadiamento (7 itens)
42
4,6
1,6
0
7
Avaliação da ferida (7 itens) 42
5,3
1,2
2
7
A tabela 3 apresenta a porcentagem de respostas corretas
distribuídas por prevenção, estadiamento e avaliação das úlceras
por pressão:
Tabela 3 - Distribuição da % de respostas corretas, por total
e categorias – São Paulo, SP – 2013.
Respostas corretas
(%)
N
média
d.p.
mínimo
máximo
Total (46 itens)
42
68,4
9,8
50,0
91,3
Prevenção (32 itens)
42
67,5
9,4
46,9
90,6
Estadiamento (7 itens)
42
65,6
23,2
0
100
Avaliação da ferida (7
itens)
42
75,5
17,6
28,6
100
A tabela 4 mostra a idade dos entrevistados relacionando-as
com a porcentagem de questões corretas. Pode-se observar que
os enfermeiros que acertaram maior número de questões apresentam idade menor ou igual a 40 anos:
Tabela 4 - Distribuição das idades dos entrevistados,
de acordo com a porcentagem de questões corretas – São
Paulo, SP – 2013.
14
Questões corretas (%)
Não
Sim
≤ 70% de acertos
40%
60%
> 70% de acertos
5,9%
94,1%
TOTAL
100%
100%
Teste de qui-quadrado: p=0, 014
Discussão
Neste contexto para o desenvolvimento de um protocolo
para o cuidado clínico, além de pesquisas que forneçam bases
científicas, torna-se necessária a utilização de diferentes estratégias para que o conhecimento se estenda a todos os envolvidos
com o cuidado das úlceras por pressão, assim como o elucidado
em um estudo recente 8.
O presente estudo mostrou que os enfermeiros mais jovens
obtiveram maior índice de acerto, 75% dos participantes com
idade igual ou inferior a 40 anos acertaram mais de 70% das
questões e, que, no entanto, o tempo de formação não foi estatisticamente significante. No entanto, alguns pesquisadores
12
, em seu estudo, relacionaram significativamente o número de
acertos com o tempo de experiência.
Outros autores estudados10 também puderam correlacionar
esta mesma característica, comprovando que, os enfermeiros
que tinham mais de cinco anos de experiência na área de UTI,
possuíam menos conhecimento do que os enfermeiros recémformados, os quais obtiveram melhor desempenho nos testes
realizados.
Outro estudo 9 também mostrou que os enfermeiros novatos
possuíam melhor conhecimento de base, além de mostrar que
cerca de 70% dos enfermeiros participantes de seu estudo não
consideravam suficiente seu conhecimento sobre o tema, afirmando que recebem uma educação inadequada sobre o assunto
durante sua formação.
Em adição, pesquisa relacionada 14 mostrou que a idéia da
realização de um programa educacional deixou os enfermeiros
estudados bastante animados, pois reconheciam a necessidade
da atualização profissional. Os autores conseguiram também
levantar os temas com maiores necessidades de conhecimento
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
Reina, S. C.; Barbosa, M. R.; Moraes, R.; Guelli, S.; Carvalho, V. F. de
juntamente com os profissionais, de forma a criar um programa
altamente eficaz.
A investigação do conhecimento de 83 alunos de graduação e o impacto da participação em atividades extracurriculares
nos escores obtidos em um teste de conhecimento. Os alunos
responderam de forma correta 67,7% dos itens do teste, sendo
que, aqueles que participaram de atividades extracurriculares e
usaram um site específico sobre o assunto na Internet obtiveram
escores melhores, no entanto, os alunos que se restringiram a atividades de leitura de artigos e livros-texto não obtiveram escores
mais elevados do que aqueles que não consultaram essas fontes
de informação.
Verificou também que há uma importância pequena sobre
o tema nas universidades, além de pouca vivência prática dos
alunos no cuidado deste tipo de paciente 11.
No mesmo estudo ainda 11, a classe de questões com maior
índice de erros foi a de prevenção das UP. Todavia, em nosso
estudo, a classe de questões mais erradas foi a de estadiamento
(média de 27,2% de erros), sendo seguida pela classe de prevenção (média de 25,3% de erros) e, sendo a classe com melhor
índice de acertos, a de avaliação da ferida (média de 67,5% de
acertos), assim como em outra pesquisa realizada 8 que mostra
que a classe com melhor índice de acertos também foi a de prevenção da ferida, com 67% de acertos, valor muito semelhante
ao observado a este estudo.
Este estudo mostrou que o número de acertos não está relacionado à realização de cursos de reciclagem, fato este que sustenta a tese que os cursos de reciclagem não estão conseguindo
corrigir o déficit de conhecimento apresentado pelos profissionais e, que, precisam ser revistos. No entanto, a porcentagem
de acertos está relacionada à realização de cursos de especialização15, sejam eles da área que forem, mostrando que 94,1% dos
profissionais que realizaram algum tipo de curso de especialização acertaram mais de 70% das respostas do questionário, com
teste de significância de qui – quadrado com valor de 0, 014.
A realização dos cursos auxilia no conhecimento sobre o
tema, assim como dizem alguns autores 12 que reforçam esta
tese, no entanto, acrescentam ainda que o índice de acertos
melhore ainda mais quando relacionado à realização de curso
de especialização voltado para a área de tratamento de feridas,
e dizem ainda que os enfermeiros especialistas sentem-se mais
confiantes no momento da prática do que aqueles que não são.
Exatamente neste ponto, encontramos uma das limitações
deste trabalho, o fato de a maioria dos entrevistados não ter respondido adequadamente à pergunta aberta referente ao curso
de especialização realizado, fez com que não conseguíssemos
rastrear a quantidade exata da quantidade de profissionais que
eram especialistas na área de feridas e, portanto, realizar tal comparação. Neste caso, só pudemos relacionar com o fato de os
participantes terem realizado curso de especialização e pudemos
mostrar que os cursos são bons e necessários para a atualização
constante, eficaz e eficiente dos profissionais, seja ela em qual
área for.
Conclusão
O presente estudo mostra que o conhecimento dos enfermeiros avaliados apresenta-se deficiente quando diferentes categorias relacionadas ao cuidado das UP. Percebe-se que o déficit
de conhecimento se concentra nas áreas de prevenção e estadiamento das UP.
Sugerimos que os cursos de graduação, especialização, aperfeiçoamento e atualização profissional possam ser revistos, a
partir deste estudo, de forma a auxiliar e melhor direcioná-los a
fim de atingir às necessidades apresentadas pelos profissionais
estudados e suprir a carência de informações levantada, no que
tange ao conhecimento específico detalhado, levando a uma intervenção educacional realmente eficaz.
Referências
1 Bergstrom N, Allman RM, Carlson CE. Pressure ulcers in adults: prediction and prevention. Clinical practice guideline. Quick reference guide for clinicians. Department of
Health and Human Services, Agency for Helth Care Policy and Research 1992;92:0050.
2 Duimel_peeters, IGP, Hulsenboom MA, Berger MPF, ET al. Massage to prevent pressure
ulcers: knowledge, beliefs and practice. J Clinical Nursing 2006;15:428-35.
3 Rangel EML. Conhecimento, práticas e fontes de informação de enfermeiros de um
hospital sobre prevenção e tratamento de úlceras por pressão. 2004.74f. Dissertação.
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto,
2004.
4 Bergstrom N, Allman RM, Alvarez OM. Pressure ulcers treatment. Clinical practice
guideline. Quick reference guide for clinicians. Department of Health and Human Services, Agency for Helth Care Policy and Research 1994;92:0652.
5 Costa IG. Incidência de úlcera de pressão e fatores de risco relacionados em pacientes
de um centro de terapia intensiva [dissertação]. Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo;2003.
6 Ketefian S. Issues in the application of research to practice. Rev Lat Am Enferm
2001;9:7-12.
7 Pieper B, Mott M. Nurse’s knowledge of pressure ulcer prevention, stating and description. Advances Wound Care 1995;8:34-48.
8 Sinclair L, Berwiczonck H, Thurston N. Evaluation of an evidence-based education program for pressure ulcer prevention. J Wound, Ostomy Continence Nursing 2004;31:4350.
9 Russel L. Knowledge and practice in pressure area care. Prof Nurse 1996;11:301-306.
10 Tweed C, Tweed M. Intensive care nurse’s knowledge of pressure ulcers: development of an assessment tool and effect of an educational program. Am J Crit. Care.
2008. Jul; 17(4): 338-46.
11 Caliri MHL, Miyazaki MY, Piper B. Knowledge of pressure ulcers by undergraduate
nursing students in Brazil. J Ostomy Wound Management 2003;49(3):54-63.
12 Rangel EML, Caliri MHL. Conhecimento de enfermagem de um hospital geral sobre
prevenção e avaliação da úlcera por pressão. Rev Paulista Enf 2004;23:123-9.
13 Pieper B, Mattern JC. Critical care nurses knowledge of pressure ulcer prevention,
staging and description. Ostomy/Wound Management 1997;43:22-31.
14 Tully S, Ganson C, Savage P, Banez C, Zarins B. Implementing a wound care resource
nurse program. Ostomy Wound Manage. 2007;53:46-8, 50, 52-3.
15 Zulkowski K, Ayello EA, Wexler S. Certification and Education: do they affect pressure ulcer knowledge in nursing? Adv Wound Care2007;20:34-8.
NOTA
* Enfermeira. Especialista em CCIH. Coordenadora de treinamento na área de desinfecção e esterilização – HUMAN SP.
** Alunos do curso de graduação em Enfermagem da Universidade Guarulhos.
*** Enfermeira. Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da USP. Docente da Universidade Guarulhos. Endereço para correspondência: Viviane Fernandes de Carvalho - Universidade Guarulhos - Praça Tereza Cristina, nº 1 – Bairro: Centro - Cep: 01246-903, Guarulhos, SP, Brasil. - Email: [email protected] ou [email protected]
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
15
Revisão
Evidências científicas sobre fatores de risco
e sistemas de classificação das skin tears
Scientific evidences on risk factors and classification
systems of skin tears
*
**
***
****
Érick Igor dos Santos
Antonio Marcos Tosoli Gomes
Eliane Augusta da Silveira Barreto
Raquel de Souza Ramos
Resumo
Objetivo: Este estudo teve por objetivo caracterizar as evidências científicas dos últimos dez anos sobre os fatores de
risco e os sistemas de classificação das lesões do tipo skin
tears. Método: Trata-se de uma revisão integrativa de literatura de artigos completos publicados entre 2002 a 2013 nas
bases de dados LILACS, SciELO, BDENF, MEDLINE, Scopus,
ScienceDirect e PUBMED acessáveis com os descritores “pele”
and “fricção” and “enfermagem” em português, inglês ou
espanhol ou com a palavra-chave “skin tears”. Resultados:
Foram contabilizados 52 fatores de risco. Entre outros, podem ser citados a desnutrição, as alterações metabólicas,
os distúrbios circulatórios, uso de agentes antineoplásicos
ou radioterapia, skin tears prévia e agitação psicomotora.
O exame instrumentalizado pelos sistemas Payne-Martin e
Skin Tear Classification System se mostra como tendência.
Conclusão: Conclui-se que a prevenção deste tipo de lesão
precisa ser uma preocupação prioritária na prática clínica do
enfermeiro.
Descritores: Ferimentos e lesões; Fricção; Pele; Cuidados de Enfermagem; Enfermeiras.
SUMMARY
Objective: This study aimed to characterize the scientific
evidence of the last ten years on skin tears. Method: It is
an integrative literature review of full articles published between, 2002-2013 in the databases: LILACS, SciELO, BDENF,
MEDLINE, Scopus, ScienceDirect and PubMed accessible ​​with
the keywords “skin” and “friction” and “nursing” in Portuguese, English or Spanish or with the keyword “skin tears”.
Results: There were 52 different risk factors identified for
skin tears. The instrumentalized examination by classification
systems is shown as a trend. Coverage with their own skin
flap and /or products based on octylcyanoacrylate and silicones have scientific evidence with better results. Prevention
consists in promoting a safe environment with multidisciplinary work and health education. Conclusion: It has been
concluded that this necessary to prevent infection, trauma of
any intensity, pain and bleeding.
Descriptors: Wounds and injuries; Friction; Skin; Nursing Care;
Nurses.
16
Introdução
As skin tears podem ser conceituadas como feridas oriundas
de episódio(s) traumático(s) por fricção, contusão ou cisalhamento – isoladamente ou em conjunto -, nos quais há retração, atrito
ou choque entre a pele do indivíduo e a superfície do leito ou de
objetos ao redor. Neste tipo de lesão há disjunção entre derme e
epiderme - feridas de espessura parcial – ou entre as duas primeiras camadas e a hipoderme – ferida de espessura total -. As topografias corporais nas quais são mais facilmente identificadas as skin
tears são o dorso das mãos, os braços, os cotovelos e as pernas
de pessoas idosas ou muito jovens, como neonatos. São lesões tipicamente dolorosas e produtoras de exsudato serosanguinolento
intenso. Muito embora os números brasileiros deste tipo de lesão
permaneçam desconhecidos, sabe-se que sua prevalência é maior
do que as úlceras por pressão e as queimaduras, e que há tendência
de aumento no número de casos para os próximos anos1-10.
Apesar de se trata de um tipo de lesão muito vivido e pouco
investigado na prática de cuidado dos enfermeiros, uma pesquisa
do tipo survey internacional subsidiou um consenso entre especialistas de diversos países. Este documento, que foi publicado
em 2011, fornece a definição mais atualizada das skin tears, que
é empregada como base teórica neste estudo8. A nomenclatura
adotada na pesquisa em tela será a proveniente do idioma original, o inglês. Skin significa pele e tear rasgo ou rompimento no
referido idioma. Logo, muito embora as lesões aqui referidas já
tenham sido abordadas sob a denominação de lesões por fricção, serão abordadas enquanto skin tears diante da limitação de
sua tradução para o português, que inclui apenas a fricção em
detrimento do cisalhamento (shear) e da contusão (blunt force
trauma) como etiologias que também estão relacionadas à ocorrência deste tipo de lesão8.
A partir desta problemática, definiu-se como objeto de estudo, os recentes registros científicos nacionais e internacionais
sobre os fatores de risco e os sistemas de classificação das skin
tears e, como objetivo, caracterizar as evidências científicas dos
últimos dez anos sobre os fatores de risco e os sistemas de classificação das lesões do tipo skin tears.
O objeto se mostra relevante pelo aumento em potencial da
incidência deste tipo de lesão e pelo déficit de produções científicas2,8, principalmente brasileiras3 que abordem os sistemas de
classificação que poderiam servir subsidiar e instrumentalizar a
avaliação realizada por enfermeiros.
Método
Para alcance do objetivo proposto, foi desenvolvido um estudo de revisão integrativa da literatura11, método de investigação
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
Santos, É. I. dos; Gomes, A. M. T.; Barreto, E. A. da S.; Ramos, R. de S.
que viabilizou a busca, avaliação crítica e a síntese das evidências
disponíveis sobre um determinado tema. Esta revisão foi realizada a partir da seguinte questão de pesquisa quais as evidências científicas dos últimos dez anos sobre as lesões do tipo skin
tears? Foram seguidas as seis etapas inerentes a este método,
quais sejam o estabelecimento da questão de pesquisa, a busca
na literatura, categorização dos estudos, avaliação dos estudos
incluídos na revisão, interpretação dos resultados e apresentação
da revisão.
Os critérios de inclusão adotados para orientar a busca e
seleção das publicações são: a) artigos de periódicos científicos nacionais e internacionais que abordem a temática skin
tears em suas múltiplas vertentes e contextos; b) publicados
em língua portuguesa, inglesa ou espanhola; c) publicados
entre os períodos de 2002 a 2013; c) indexados em pelo
menos uma das seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS),
Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Base de Dados
de Enfermagem (BDENF), Medical Literature Analisys and
Retrieval System Online (MEDLINE), Elsevier SciVerse Scopus,
Elsevier SciVerse ScienceDirect Journals ou National Library
of Medicine (PUBMED); c) localizáveis por meio da palavrachave “skin tears” ou da combinação dos seguintes descritores cadastrados no Portal de Descritores das Ciências da
Saúde (DeCS): “skin” and “friction” and “nursing”, “pele”
and “fricção” and “enfermagem” ou “piel” and “fricción”
and “enfermería”.
Os critérios de exclusão foram: a) publicações que não se
encontravam disponíveis em texto completo; c) publicações
online cujo link apresentava erro mediante a tentativa de acessá-lo.
Para inclusão dos estudos, realizou-se a leitura do título e do
resumo de cada trabalho para confirmar sua aderência ao objeto
e à questão norteadora da revisão. Posteriormente os textos foram lidos na íntegra para reduzir o risco de perda de publicações
relevantes ao estudo.
A coleta de dados se deu entre os meses de janeiro e abril
de 2013 e contou com o apoio de um instrumento de coleta de
dados elaborado no software Microsoft Office Excel 2010.
Resultados
Foram encontrados 13.620 registros ao todo, que, ao serem submetidos aos critérios de inclusão e de exclusão estabelecidos, tornaram-se apenas 15. As bases de dados Elsevier SciVerse Science Direct Journals e Elsevier SciVerse
Scopus possuem o maior número de produções encontradas.
Por outro lado, no que se refere às produções selecionadas
por atenderem aos critérios metodológicos desta pesquisa,
as bases que possuíram maior destaque foram a MEDLINE e,
ainda, a Elsevier SciVerse ScienceDirect Journals. Em face ao
número de estudos encontrados e selecionados por termo de
busca, percebe-se que a combinação dos descritores não foi
tão efetiva para o rastreamento das publicações quanto ao
unitermo “skin tears” (Quadro 1).
O baixo número de produções nas bases LILACS, SciELO e
BDENF destacam a incipiência da disponibilidade de produções
científicas sobre o tema2,3,8 em algumas das maiores bases de
dados da América Latina.
Quadro 1 – Quantitativo (n) dos artigos encontrados (E) e
selecionados (S) após revisão integrativa por base de dados. Rio
de Janeiro - RJ, 2013.
DESCRITORES/
PALAVRA-CHAVE
“skin” and “friction” and “nursing”,
BASE DE DADOS
“pele” and “fricção” and “enfermagem”,
“piel” and “fricción” and “enfermería”,
“skin tears”
E
S
LILACS
5
1
SciELO
5
0
BDENF
0
0
MEDLINE
837
5
Elsevier SciVerse Scopus
1417
4
Elsevier SciVerse Science Direct Journals
11201
5
140
0
13605
15
PUBMED
SOMATÓRIO POR
TERMO
O Quadro 2 revela a distribuição dos artigos por variável
de análise. Nele pode-se averiguar que, à exceção do Brasil com apenas um artigo, outros países se destacaram por
maior número de produção sobre skin tears, como os Estados
Unidos da América (EUA), com sete artigos, a Austrália com
dois, o Reino Unido com dois, o Canadá e a Nova Zelândia
com um cada e outro artigo que reuniu autores de diferentes
países.
Quanto ao ano de publicação, o Quadro 2 revela latência de aumento do número de produções ainda em 2013,
haja vista que este estudo foi realizado no segundo trimestre
do referido ano e já localizou o mesmo número de estudos
publicados em 2012. O ano em que mais foram publicados
estudos sobre skin tears foi o de 2011, com quatro artigos,
seguido de 2009 com três artigos, e 2012 e 2013 empatados
com dois artigos cada. Nos demais anos foram publicados
um artigo cada. Entre os periódicos de maior destaque na
área conta-se com o The British Journal of Community Nursing, com dois artigos publicados no mesmo volume.
Quadro 2 – Distribuição dos artigos encontrados após revisão integrativa de literatura por variável de análise. Rio de Janeiro
- RJ, 2013.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
17
Evidências científicas sobre fatores de risco e sistemas de classificação das skin tears
Nº
Descritores/
Periódico/
Tipo/
País
Ano
Abordagem do
estudo
Amaral AFS, Pulido KCS,
Santos VLCG / Brasil
Rev Esc Enferm USP
/ 2012
Epidemio-lógico e
exploratório
LILACS
“skin tears”
Kazandjiean DG, Okulicz
JF/EUA
Am J Med / 2006
Estudo de caso
Elsevier SciVerse ScienceDirect Journals
“skin tears”
Milne CT, Corbett LQ/
EUA
Geriatr Nurs / 2005
Prospectivo
Elsevier SciVerse ScienceDirect Journals
“skin tears”
Cuzzell J / EUA
Dermatol Nurs /
2002
Opinião
Elsevier SciVerse ScienceDirect Journals
“skin tears”
Benbow M / Reino Unido
Br J Community
Nurs / 2009
Opinião
Elsevier SciVerse ScienceDirect Journals
“skin tears”
Ousey K / Reino Unido
Br J Community
Nurs / 2009
Opinião
Elsevier SciVerse ScienceDirect Journals
“skin tears”
Kotowski SE, Davis KG,
Wiggermann N, Williamson R / EUA
Hum Factors / 2013
Estudo clinico-laboratorial quantitativo
Elsevier SciVerse Scopus
“skin” and “friction”
and “nursing”
Kennedy P, Kerse N /
Nova Zelândia
J Am Geriatr Soc /
2011
Estudo epidemioló-gico
MEDLINE
“skin tears”
9
Lopez V, Dunk AM, Parke
J, Larkin D, Trudinger M,
Stuart M / Austrália
Int J Evid Based
Healthc / 2011
Survey
MEDLINE
“skin tears”
10
Xu XBS, Lau K, Taira BR,
Singer AJ / EUA
Am J Emerg Med /
2009
Revisão
MEDLINE
“skin tears”
11
Holmes RF, Davidson
MW, Thompson BJ, Kelechi TJ / EUA
Home Healthc
Nurse / 2013
Revisão
MEDLINE
“skin tears”
12
LeBlanc K, Baranoski S /
Diversos países
Adv Skin Wound
Care / 2011
Painel de Consenso
MEDLINE
“skin tears”
13
Bajwa AA, Arasi L, Canabal JM, Kramer DJ / EUA
J Intensive Care
Med / 2010
Estudo clínico retrospecti-vo
Elsevier SciVerse Scopus
“skin tears”
14
Foster RS, Chan J / Austrália
Aust J Dermatol /
2011
Estudo de caso
Elsevier SciVerse Scopus
“skin tears”
15
Maida V, Ennis M, Corban J / Canadá
Int Wound J / 2012
Estudo prospectivo
Elsevier SciVerse Scopus
“skin tears”
1
2
3
4
5
6
7
8
Discussão
Foram contabilizados, ao todo, 52 fatores que podem reduzir a habilidade da pele em resistir à fricção, contusão ou ao
cisalhamento e, portanto, colocam pacientes em maior risco
de skin tears (Quadro 3). Para ilustrar estes fatores, cita-se a
ocorrência de traumas nos móveis do domicílio, da instituição
de longa permanência ou do hospital, a constante necessidade de transferência do paciente, o uso de cadeira de rodas ou
muletas, dependência total e o estado de acamado, a desnutrição, as alterações metabólicas, a anemia, os distúrbios circulatórios, agitação psicomotora ou comportamento violento,
uso de agentes antineoplásicos, a radioterapia, a ocorrência
18
Base de dados
Autor/
Palavra-chave
prévia de skin tears, a obesidade, a redução da sensibilidade
protetora, entre outros. Contudo, o principal dos fatores de
risco está relacionado ao processo de envelhecimento 1,2,4-7,13
por provocar redução da espessura dérmica, diminuição do
aporte sanguíneo para a pele, redução de sua elasticidade,
ressecamento, além de maior frouxidão dos gaps entre a epiderme e a derme, que, em conjunto, facilitam a formação do
retalho de pele (por avulsão dérmica) após o trauma, principal
característica dos tipos primários das skin tears5-7.
Quadro 3 – Fatores de risco para a ocorrência de lesões do
tipo skin tears 1-14, Rio de Janeiro, -RJ, Brasil.io de Janeiro – RJ.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
Santos, É. I. dos; Gomes, A. M. T.; Barreto, E. A. da S.; Ramos, R. de S.
1.
Agitação ou comportamento violento
47.
Uso de muletas
2.
Alterações metabólicas
48.
Uso de prednisona
3.
Anemia
49.
Uso de sabonetes alcalinos
4.
Anorexia
50.
Uso de aquecedores
5.
Baixo nível de consciência
51.
Neonatos
6.
Caquexia
52.
Uso de próteses
7.
Condições climáticas
8.
Contínua posição prona no leito
9.
Dano actínico provocado pela exposição à luz solar
10.
Desnutrição
11.
Dependência total
12.
Desequilíbrio
13.
Diabetes mellitus
14.
Distúrbios cardíacos ou circulatórios
15.
Distúrbios neurológicos
16.
Distúrbios pulmonares
17.
Estado acamado
18.
Estilo de vida/ocupação
19.
Excesso de umidade na pele
20.
Exposição a alérgenos ou a agentes irritantes
21.
Febre ou infecção
22.
Hemiplegia ou hemiparesia
23.
Incontinência urinária/anal
24.
Mobilidade física reduzida
25.
Obesidade ou obesidade mórbida
26.
Ocorrência de trauma contra a superfície dos móveis
27.
Portabilidade de doenças avançadas
28.
Púrpura, equimose ou edema em extremidades
29.
Redução da sensibilidade protetora
30.
Idade superior a 75 anos
31.
Risco de quedas
32.
Ressecamento da pele
33.
Skin tears prévia no mesmo local
34.
Tabagismo
35.
Transferências recorrentes do paciente
36.
Tratamento com radioterapia
37.
Uso de alguns analgésicos
38.
Uso de alguns antibióticos
39.
Uso de alguns anticoagulantes
40.
Uso de alguns anti-inflamatórios esteroidais
41.
Uso de alguns anti-inflamatórios não-esteroidais
42.
Uso de alguns antipsicóticos
43.
Uso de alguns medicamentos antineoplásicos
44.
Uso de cadeira de rodas
45.
Uso de curativos aderentes
46.
Uso de imunossupressores
Por proporcionarem aumento da fragilidade da pele por
redução da espessura dérmica, as desordens de colágeno
como a Síndrome de Ehlers-Danlos, a deficiência de prolidase, a osteogênese imperfeita e a epidermólise bolhosa são
exemplos de fatores inatos. Por seu turno, a doença reumática, a nutrição desfavorável, o dano actínico provocado
pela exposição à luz solar, a idade avançada e o uso prolongado de fármacos como imunossupressores, prednisona, anti-inflamatórios esteroidais e não-esteroidais (AINEs), alguns
analgésicos, antigoagulantes, antipsicóticos e antibióticos
são exemplos de fatores adquiridos pois há evidências de
que eles possam interferir na síntese de colágeno, alterar a
resposta inflamatória, provocar fototoxicidade ou fotosensibilidade na pele6-9,13-14.
A atrofia da pele e a perda de tecido subcutâneo são
alterações físicas oriunda da senilidade, o que confere maior
risco à integridade das diferentes camadas que formam a
pele 6,7. São complicadores o diabetes mellitus – por levar à
imunossupressão – e a ocorrência prévia de skin tears no
mesmo local. Este último se deve à redução de força tênsil da área que foi previamente afetada. De modo conjunto,
estes dois fatores tendem a retardar a cicatrização das skin
tears (8-9,14).
Embora, seja mais comumente identificáveis em pessoas
idosas, os recém-natos também podem sofrer com as skin
tears, haja vista que este tipo de lesão vitimiza pessoas nos
extremos de idade(8). É importante frisar que as skin tears
podem surgir sem causa aparente ou por razões alheias aos
fatores de risco identificados neste estudo, o que torna a sua
prevenção nem sempre possível 7-9.
Foram encontrados dois sistemas de classificação das skin
tears. O mais antigo e, portanto, mais popular, é o sistema
Payne-Martin. Este sistema desenvolvido e validado em 1993
admite três níveis de lesão, quais sejam a de categoria 1, a
de categoria 2 e a de categoria 3, hierarquizadas de acordo
com o grau de perda tecidual. Nas de primeira categoria não
há perda tecidual, contudo há descolamento da epiderme da
derme e formação do retalho de pele. Nas de segunda categoria há perda tecidual parcial (25 a 75%) e não é possível
retornar o retalho de pele para cobrir completamente o leito
da ferida. Já a de terceira categoria é caracterizada por perda
tecidual maciça (100%) e ausência do retalho de pele 1,3,5-6.
O mais recente sistema de classificação se trata do Skin
Tear Classification System (STAR), que surgiu em 2007 15, foi
revisado em 2010 16 e traduzido para o português em 2011 17.
Porém, por se constituir como um sistema ainda novo e com
numerosas subdivisões quando comparado ao Payne-Martin,
permanece pouco utilizado 9. Além de pontuar instruções
sobre os cuidados com a ferida e com a periferida, o sistema oferece cinco classificações possíveis para as skin tears: 1A – Skin tear cujo retalho de pele pode ser realinhado
com as margens da ferida sem excesso de tensão e a coloração do retalho ou da pele não se encontram pálida, opaca
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
19
Evidências científicas sobre fatores de risco e sistemas de classificação das skin tears
ou escurecida; 1B – A aba de pele pode ser realinhada às
margens da ferida principal sem excesso de tensão. Contudo,
esta se encontra pálida, opaca ou escurecida; 2A – Skin tear
no qual não é possível realinhar o retalho às margens da lesão primária sem haver excesso de tensão, muito embora a
coloração da pele ou do retalho não esteja pálida, opaca ou
escurecida; 2B – O retalho de pele não pode ser realinhado
às margens da lesão original sem que haja tensão excessiva e
há alteração de sua coloração e/ou da pele; 3 – Skin tear no
qual está ausente o retalho de pele. O retalho quando não
se encontra mais viável precisa ser retirado de acordo com a
rotina preconizada por cada instituição9.
A conjugação da STAR com as de Karnofsky ou a de Perroca e Gaidzinski para a classificação de pacientes tem demonstrado grande potencial, considerando a sua utilidade
na avaliação do grau de dependência de idosos hospitalizados 3,18, grupo em potencial para o desenvolvimento de skin
tears. Recomenda-se a associação da STAR com a de Braden
para que seja possível a mapear o risco da ocorrência de
skin tears e de úlceras por pressão3,19. Contudo o desenvolvimento de um instrumento de classificação válido, claro e
universalmente aceito se trata de uma dificuldade perene no
âmbito da enfermagem 3,8.
As skin tears normalmente não resultam em comprometimentos severos ou em riscos à vida do cliente em primeira
instância. Porém, se não tratadas apropriadamente, podem
originar infecções, desconforto, dor, aumento da estadia nas
instituições de saúde, aumento do tempo dispensado a cuidados específicos por profissionais de saúde e alto custo2,9.
Por serem lesões frequentes (porém não restritas) às pessoas acima dos 75 anos de idade2,8, muitos idosos não perceberem que uma lesão deste tipo ocorreu até notarem gotas
de sangue nas roupas de cama ou serem notificadas disto
por cuidadores e/ou familiares9.
monitoramento do lócus do cuidado.
As produções dos últimos dez anos sobre skin tears apontam que o objetivo básico do cuidado ao paciente é evitar o
processo infeccioso, reduzir traumas de qualquer intensidade, controlar a dor e a hemorragia e promover um ambiente
terapêutico que seja favorável à cicatrização tão logo (e se)
for possível.
Este trabalho possui limitações como o reduzido número de produções identificadas, por exemplo. Por outro lado
pode contribuir para a realização de assistência de enfermagem melhor embasada cientificamente, além de enfatizar
que a prevenção deste tipo de lesão precisa ser uma preocupação prioritária na prática clínica do enfermeiro, sobretudo
do enfermeiro especialista.
Conclusão
Conclui-se que a ocorrência de lesões de pele permanece
como um drama comumente enfrentado por pacientes brasileiros de diferentes faixas-etárias, em diferentes processos
de adoecimento e nas mais diversas instituições de saúde.
Pessoas com lesões de pele vivenciam o sofrer humano em
suas múltiplas dimensões, já que a ferida interfere substantivamente em seus aspectos físicos por causar dor, odor,
exsudação e desconforto; e em seus aspectos psicossociais,
por proporcionar, por vezes, ansiedade, isolamento social,
depressão, danos à autoimagem e algum grau de limitação.
As skin tears são encontradas, sobretudo, em pessoas nos
extremos de idade. Porém os pacientes idosos precisam estar
situados em lugar de destaque no pensamento sobre o risco
de ocorrência de skin tears em virtude das alterações fisiológicas do envelhecimento. Essas podem se somar a um ou
mais dos outros fatores de risco identificados nesta revisão
e complexificar as tentativas de prevenção ou tratamento.
No tratamento de feridas em pessoas idosas, embora o
resultado desejado seja a cicatrização, a lesão pode não corresponder às expectativas por ser produto do comportamento dos múltiplos fatores diretos ou indiretos.
A ocorrência das skin tears é útil à reflexão sobre o ambiente terapêutico no qual o paciente se encontra. Nesta
linha de pensamento é possível refletir sobre a ocorrência
de skin tears enquanto nova indicadora da qualidade do cuidado prestado, pois, teoricamente, quanto mais frequente,
menor é a segurança ofertada ao cliente e menor é o nível de
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NOTAS
* Enfermeiro Estomaterapeuta pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Mestre em Enfermagem pela UERJ. Doutorando em Enfermagem pela UERJ.
Professor do curso de Pós-Graduação em Enfermagem em Estomaterapia da UERJ e dos cursos de Graduação e Pós-Graduação em Enfermagem em Terapia Intensiva do
Centro Universitário Augusto Motta (UNISUAM). Rio de Janeiro – RJ, Brasil. E-mail: [email protected].
** Enfermeiro pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Mestre em Enfermagem pela UERJ. Doutor em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ). Professor Titular da Faculdade de Enfermagem da UERJ. Rio de Janeiro – RJ, Brasil. E-mail: [email protected]
*** Enfermeira pela Faculdade de Enfermagem Luiza de Marilac. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Professora do curso
de Graduação em Enfermagem da Faculdade Souza Marques e da Universidade Gama Filho (UGF). Rio de Janeiro – RJ, Brasil. E-mail: [email protected].
**** Enfermeira pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Mestre em Enfermagem pela UERJ. Doutoranda em Enfermagem pela UERJ. Enfermeira do
Instituto Nacional do Câncer (INCA) e do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE). Rio de Janeiro, RJ – Brasil. E-mail: [email protected].
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21
Revisão
O processo de reabilitação do paciente vítima
de queimadura: uma revisão de literatura
The process of rehabilitation of the patient burn victim: a literature review
* Júlia Teixeira Nicolosi
** Viviane Fernandes de Carvalho
Resumo
Introdução: O objetivo da reabilitação é aperfeiçoar as habilidades do paciente com a finalidade dele retomar a sua vida fazendo
com que as sequelas físicas e psicológicas geradas pela lesão da
queimadura o afetem o mínimo possível. Objetivo: O objetivo
deste estudo foi descrever o papel da equipe multidisciplinar
no processo de reabilitação mediante a presença das sequelas
físicas, psicológicas e aspectos sociais do paciente vítima de
queimadura. Método: Foi realizada uma revisão da literatura nos
últimos 15 anos, a pesquisa pela base de dados Medline utilizando as seguintes palavras-chave “queimaduras” e “reabilitação”.
Os artigos encontrados foram organizados e classificados em ordem de fornecer intervenções para sequelas físicas e psicológicas
/ social gerada pela queimadura. Resultados: Como sequelas físicas destacam-se a dificuldade de termorregulação, ossificações
heterotópicas, contraturas e cicatrizes hipertróficas, neuropatias
crônicas, prurido dentre outras, já como sequelas psicológicas e
sociais pode haver a presença de depressão, ansiedade, sentimento de culpa e desemprego. Conclusão: Devido à complexidade desse paciente os programas de reabilitação desses pacientes devem ser conduzidos por uma equipe multidisciplinar com
o objetivo de preparar o paciente para retornar às atividades de
trabalho, a escola e as atividades da vida diária, com a fim de
maximizar a sua independência. Para isso, há a necessidade de
conhecimento pela equipe multidisciplinar acerca das sequelas
geradas pela queimadura a fim de se evitar disfunções propiciando a esse paciente melhor estado de saúde.
Descritores: Queimaduras, Reabilitação, Sequelas.
Summary
Introduction: The focus of rehabilitation is to improve the patient skills in order to take over your life causing physical and
psychological sequelae of injury generated by the burning, affect
as little as possible. Objective: The objective of this study was
to describe the role of the multidisciplinary team in the rehabilitation process through the physical sequels, psychological and
social aspects of patient burn victim. Method: We conducted
a literature review in the last 15 years, research by the Medline
database using the following key words “burns” and “rehabilitation”. The articles found were organized and categorized in
order of providing interventions for physical and psychological
sequelae / social generated by burning. Results: As physical sequelae highlight the difficulty of thermoregulation, heterotopic
ossification, contractures and hypertrophic scars, chronic neurop-
22
athies, itching among others, have psychological and social consequences as there may be the presence of depression, anxiety,
guilt and unemployment Conclusions: Due to the complexity of
this patient o Rehabilitation programs should be conducted by a
multidisciplinary team aiming to prepare the patient to return to
work, school activities and activities of daily life with in order to
maximize their independence. For this, there is a need for multidisciplinary knowledge about the consequences generated by
burning in order to prevent malfunctions that providing the best
patient health.
Descriptors: Burns, Rehabilitation, Sequelae.
Introdução
Os avanços no tratamento do paciente queimado repercutiram na queda da mortalidade. Hoje, a qualidade da assistência
a esses pacientes são mensuradas com o retorno da funcionalidade e da aparência, sendo essas as novas metas para o sucesso
do tratamento. Neste contexto, o processo de reabilitação vem
sendo incorporado nos programas de tratamento dos centros especializados em queimaduras desde o atendimento nas unidades
de terapia intensiva até o retorno ambulatorial 1, 2.
Houve o desenvolvimento da área de reabilitação com a finalidade de suprir as repercussões geradas pelas queimaduras,
como contraturas, perda de massas musculares, ossificações heterotópicas, amputações, dores, neuropatias, fraqueza, prurido e
desajustes psicológicos 1, necessitando assim, de um programa
multidisciplinar que trabalhe em conjunto com as equipes de cirurgia plástica para melhor atender o paciente 1, 3.
Além desses desajustes citados anteriormente, os pacientes
também se deparam com problemas sociais, como dificuldades
de retornar ao trabalho, desemprego 4, 5 e problemas financeiros
3
.
O enfoque da reabilitação é aperfeiçoar as habilidades do paciente com a finalidade dele retomar a sua vida fazendo com que
as sequelas físicas e psicológicas geradas pela lesão da queimadura o afetem o mínimo possível 6, 7, 8.
Assim, o objetivo desse estudo foi descrever a atuação da
equipe multidisciplinar no processo de reabilitação mediante as
sequelas físicas, psicológicas e sociais do paciente vítima de queimaduras.
Método
Foi realizado um levantamento bibliográfico nos últimos 15
anos, mediante pesquisa no banco de dados Medline utilizando
as seguintes palavras chaves: “burns” and “rehabilitation”. As
publicações encontradas foram organizadas e categorizadas com
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Nicolosi, J. T.; Carvalho, V. F. de
a finalidade de suprir as intervenções para as sequelas físicas e
psicológicas / sociais geradas pela queimadura.
Resultados
Atuação da Reabilitação nas Sequelas Físicas
O paciente vítima de queimadura pode se deparar com fraqueza e contratura que são decorrentes do alto catabolismo havendo perda de massa muscular. Para o tratamento dessas complicações há a necessidade da intervenção médica com o uso
de agentes anabólicos que mantenham a massa muscular e a
força, sendo imprescindível uma dieta adequada realizada por
uma nutricionista. Durante a reabilitação também há a realização de exercícios (passivos e ativos) visando o fortalecimento da
musculatura 1, 8.
Outra sequela gerada pelas queimaduras mais profundas é
a dificuldade de termorregulação, pois há lesão dos apêndices
dérmicos e, portanto, das glândulas sudoríparas. Como consequência da ausência de glândulas sudoríparas nas áreas de pele
queimadas, há uma dificuldade da realização da termorregulação principalmente durante exercícios 1.
As ossificações heterotópicas ocorrem frequentemente nos
cotovelos havendo decréscimo de movimentação das articulações resultando em disfunções e prejuízos das atividades diárias.
São definidas com a formação de um osso laminar dentro de estruturas de tecidos moles havendo osso onde não deveria existir.
Contribuem para o seu aparecimento a hipercalcemia, hipóxia
tecidual, imobilização prolongada, mobilização depois de prolongada imobilização e o desequilíbrio entre o hormônio da parótida
e a calcitonina 9. O manejo dessa sequela e a prevenção de seu
aparecimento é conservador com a realização de posicionamento e exercícios com objetivo de prevenir mais complicações 1, 8.
A neuropatia crônica é uma complicação descrita e ocorrente de uma anormalidade das terminações nervosas regeneradas
ocasionadas por uma deficiência de reinervação nas cicatrizes ou
por um mecanismo de causa central 10, inclui sintomas como a
fraqueza e a perda sensitiva e pode incluir um nervo periférico
(mononeuropatia) ou múltiplos nervos (polineuropatia) 1.Os pacientes a descrevem como formigamento, pontadas, queimação,
sensação elétrica ou dormência 11-12. É intensificada por mudanças de temperatura, vícios posicionais, toque leve, malhas elásticas e elevação 12.
Após a cicatrização de uma queimadura severa frequentemente o prurido é exacerbado. Comumente substitui a dor e
possui ligação com a presença de ansiedade e o estresse da reabilitação. Para o tratamento utiliza-se a aplicação de massagens,
medicações e estimulação elétrica transcutânea de nervos. Além
do prurido o paciente também pode relatar parestesias 13.
O manejo da dor é de extrema importância para o tratamento do paciente vítima de queimadura, não devendo ser ignorada
em nenhuma das três fases do tratamento (aguda, de cicatrização e ou de reabilitação) requerendo avaliações frequentes 13-14.
A fase de reabilitação é caracterizada pela necessidade da
realização intensiva da terapia física e ocupacional para alongar
os tecidos cicatrizados, prevenir contraturas e aperfeiçoar os resultados de funcionalidade Nessa fase também há a realização
de procedimentos invasivos, como é o caso dos expansores subcutâneos, utilizados para ampliar as áreas potencialmente viáveis
para doação 13 ou viabilizar a retirada de grandes cicatrizes 15.
Durante essa fase pode surgir dor ou parestesias, essas se controlada, garante a correta realização dos movimentos e das atividades diárias possibilitando melhores resultados no processo da
reabilitação 13-14.
Para tal é necessário combinar uma terapêutica analgésica,
além de ações não medicamentosas como tratamento psicológico, massagens e intervenções da medicina holística 14.
O controle da dor, se realizado inadequadamente, gera no
paciente o afastamento do convívio social e dificuldade de retorno da funcionalidade o que posteriormente pode ocasionar em
depressão, estresse pós-trauma e idéias suicidas16-17.
A dor e disfunções físicas são problemas encontrados nos pacientes vítimas de queimaduras mesmo 2 anos após o ocorrido,
como demonstrado em estudo envolvendo 122 pacientes. Esse
estudo também evidenciou a associação entre dor, depressão e
função física17.
Nas queimaduras elétricas as lesões são causadas pela alta
tensão que destroem o ponto de contato com a eletricidade necrosando as estruturas mais profundas, além disso, há danos ao
longo do trajeto da corrente elétrica lesionando diferentes tecidos 18.
A principal complicação nesse tipo de queimadura são as
amputações. O processo de reabilitação do paciente amputado
tem sido descrito como dificultoso devido à pobre qualidade da
cobertura de pele associado a sua instabilidade e fragilidade,
além de contraturas na região do coto 19, formações de calos
ósseos, edema e a dor fantasma 1, 20. Também são frequentes
sequelas encontradas nos pacientes acometidos por queimadura
elétrica a catarata (não estando associada ao ponto de entrada
e saída de corrente elétrica) e lesões periféricas neurológicas 18.
O uso de próteses auxilia na restauração das funções do
paciente amputado. Para isso, deve haver um treinamento que
deve ser iniciado logo após a completa cicatrização do membro
sendo um desafio para o paciente 20.
Já as cicatrizes hipertróficas são consideradas as principais
causas de disfunções e deficiências no paciente queimado, pois
compromete o paciente fisicamente e psicologicamente devido
às contraturas e deformidades. Podem ser tratadas ou prevenidas
durante o processo de reabilitação com roupas de pressão,
alongamentos, massagens, talas e posicionamento devendo ter
uma indicação criteriosa de cada terapêutica de acordo com a
severidade da cicatriz hipertrófica 1, 8, 20.
As disfunções mais significantes no paciente vítima de queimadura são as contraturas de pele devido à diminuição da movimentação articular, deformidades de juntas e deformidades de
estruturas faciais. Essas são tratadas durante a reabilitação com
posicionamento, roupas de pressão, alongamentos e exercícios.
Em alguns casos, a intervenção cirúrgica com a ressecção da cicatriz é necessária para melhorar a funcionalidade 1.
Em estudo histológico realizado na França comparando as
cicatrizes hipertróficas de pacientes que utilizavam terapêutica
com pressão e de pacientes que não utilizavam foi demonstrado
que o uso da pressão nas cicatrizes hipertróficas evidenciou uma
mudança estrutural da derme recuperando parte da organização
da matriz extracelular como observada em uma pele normal. Esse
fato foi provocado pelo desaparecimento por apoptose da α –actina do músculo liso manifestados nos miofibroblastos 21.
Quando as contraturas atingem a face podem causar deformidades como a microssomia (que consiste na dificuldade de se
abrir a boca gerando prejuízos funcionais e estéticos), eversão do
lábio inferior e ectrópio do lábio inferior. Essas alterações afetam
a fala e geram disfagia e devem ser tratadas por uma equipe multidisciplinar 1, 20. Durante o processo de reabilitação são realizados
alongamentos passivos da pele, exercícios de alongamentos, uso
de órteses e aplicação de pressão 1, 22 sendo que em alguns casos
há a necessidade de intervenção cirúrgica para a obtenção de
melhores resultados 22-23.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
23
O processo de reabilitação do paciente vítima de queimadura: uma revisão de literatura
Outra região que pode ser severamente afetada por contraturas é o pescoço, limitando assim a sua movimentação. Durante
a reabilitação essas são tratadas com a combinação de alongamentos, pressão, uso de talas, colares e ressecção cirúrgica 1, 24.
No caso de pacientes do sexo feminino atingidas por queimadura profundas nas mamas, as cicatrizes podem causar distorções no formato das mamas, alterações na distribuição do parênquima mamário e deslocamento areolar gerando deformidades.
Quando essa queimadura ocorre antes do período puberal pode
haver destruição do broto mamário e não desenvolvimento das
mamas. Essas cicatrizes e distorções nas mamas podem gerar um
impacto negativo psicologicamente nas adolescentes e mulheres. Com a finalidade de corrigir essas deformidades e devolver
ao paciente uma melhor aparência são realizados procedimentos
cirúrgicos, colocação de próteses mamárias e a utilização de expansores subcutâneos 25.
Nas mãos e pulsos os tendões e articulações estão dispostos superficialmente, devido à posição, quando essas regiões
são atingidas pela queimadura há maior possibilidade de danos nessas estruturas gerando déficits e deformidades que são
agravadas devido à dificuldade de mobilização gerada pela dor
e ao edema. As alterações incluem deformidades que deixam a
mão em formato de garra, botoeira e dedos em martelo. O tratamento para a mão queimada inclui a precoce enxertia, excisão,
realização de exercícios, alongamentos, utilização de roupas de
pressão e a reconstrução 20.
As queimaduras que atingem os membros superiores e o ombro geralmente causam contraturas na região das axilas, resultando assim, em limitação dos movimentos de flexão e abdução.
Para esse tipo de sequela o tratamento cirúrgico pode restaurar
a mobilidade do ombro com maior eficácia 1. Já as contraturas
de membros inferiores podem ser tratadas com a deambulação
precoce e ressecção cirúrgica 1, 20.
Além das cicatrizes hipertróficas, a pele que cicatrizou após
uma queimadura também pode sofrer com outras alterações
como as fissuras (pois a pele perde a capacidade de lubrificação)
a hiperpigmentação e a hipopigmentação. Assim, a utilização de
hidratantes é recomendada para prevenir o ressecamento. Para
se evitar a hiperpigmentação a exposição aos raios ultravioletas
é contra indicada, assim, é aconselhado o uso de filtros solares
e roupas 8.
As queimaduras nos olhos podem resultar em lesões graves
podendo afetar a visão, em alguns casos para o tratamento há
a necessidade do enxerto palpebral, enucleação, transplante de
córnea 1 ou tarsorrafia 1, 26.
Em trabalho realizado nos Estados Unidos com 98 pacientes
sobreviventes de queimaduras a com mais de 18 anos com o objetivo de descrever os problemas residuais relacionados à pele, demonstrou que problemas como perda de sensibilidade, prurido e
cicatrizes grandes continuam sendo problemas muitos anos após
ocorrida da lesão. Já questões como lesões abertas, cicatriz dolorosa e dor em pontada na cicatriz tendem a diminuir ao longo do
tempo. Porém, alterações como cicatrizes hipertróficas em áreas
enxertadas (92%) e não enxertadas (38%), diminuição da sensação de formigamento em áreas enxertadas (71%), hiperpigmentação de áreas enxertadas (53%), deformidades nos dedos (35%)
e fissuras de pele (32%) continuam a ser observados mesmo com
uma média de 3 anos após ocorrido a queimadura, demonstrando
a necessidade de acompanhamento clínico desses pacientes 27.
Atuação da Reabilitação nas Sequelas Psicológicas e Sociais
Uma lesão por queimadura é considerada o trauma que pode
gerar muitas repercussões estéticas 8 e reflete na realização das
24
atividades diárias, pois o paciente necessita se adaptar com as
suas vulnerabilidades e novo estilo de vida 3.
A exacerbação negativa de doenças psiquiátricas pré-existentes ou o aparecimento de novas patologias psiquiátricas durante a reabilitação faz com que haja a necessidade de uma intervenção precoce da equipe multidisciplinar com a finalidade de
facilitar a adaptação às mudanças ocasionadas pelas lesões do
trauma, pela dor e alterações estéticas 28.
No processo de reabilitação existe associação entre dor, depressão e funcionalidade física sendo comprovado que maiores
graus de depressão levam à piores funcionalidade física, principalmente um ano após a queimadura deixando clara a necessidade da avaliação psicológica para o sucesso do tratamento 29.
Durante todo o tratamento é importante a inclusão do que o
paciente considera “família”. Trabalhar com a família promove a
autonomia e a coesão, pois cada membro pode se sentir valorizado e apoiar uns aos outros 28.
Didaticamente foram relatadas quatro fases relativas à recuperação psicológica do paciente, sendo elas a fase de admissão,
tratamento crítica, recuperação hospitalar e reabilitação e reintegração 28. Nessa última fase o paciente pode apresentar sintomas
esperados de desajustamento às dificuldades, estresse pós-traumático, ansiedade (podendo incluir fobias) e depressão. Neste
período muitas vezes o paciente e a família se sentem inseguros
em receber alta hospitalar. Não é raro o sentimento de temor de
rejeição ou ridicularização social devido às mudanças de habilidades e aparência. Muitas vezes, à medida que a alta hospitalar se
aproxima, a ansiedade se intensifica e o paciente pode ter regressão de seus comportamentos. Assim, é importante desenvolver
com a família/paciente o preparo do para a alta 28.
A alta hospitalar para o paciente queimado não significa que
o paciente está sadio. Esse paciente apresenta uma pele sensível
e frágil que é vulnerável a lesões e necessita de cuidados especiais. Trocas de curativos, exercícios, aplicação de talas especiais
e roupas de pressão são atividades cotidianas, além disso, há a
necessidade desse paciente incorporar todas as múltiplas mudanças ocorridas na sua imagem 28.
Depressão, ansiedade e culpa são sintomas que sempre aparecem durante a fase de reabilitação. O estresse pós-traumático
surge em 43% dos casos durante a hospitalização sendo a sua
principal causa as alterações na autoimagem, dor e incapacidades físicas 8, assim, está relacionado com o grau de comprometimento físico e psicológico apresentados pelas vítimas de queimadura 30. Insatisfação com a imagem corporal é frequente após
a lesão da queimadura e as alterações de aparência refletindo na
autoestima do paciente 1.
Em estudo realizado na Alemanha demonstrou maiores taxas
de alterações psicológicas (depressão, ansiedade, estresse póstraumático) entre pacientes vítimas de queimadura se comparado com as demais populações clínicas e não clínicas 31. Corroborando com esses resultados, um estudo realizado na Espanha
demonstrou o desenvolvimento de distúrbios psicológicos devido
à dor, aos danos físicos e anatômicos causados pela lesão de
queimadura 32.
Pallua et al 33 testou a hipótese de haver estigma social entre os pacientes com disfunção e com cicatrizes visíveis. Neste
trabalho concluiu que havia menores índices de depressão entre
pacientes com áreas do corpo não visíveis. Porém, mesmo em
pacientes com disfunções funcionais leves, a reintegração social
era comprometida, ocasionando o isolamento social e sentimento de marginalização.
Oitenta e cinco adultos jovens entre 18 a 30 que sofreram
queimaduras há mais de 2 anos formam pesquisados com a fina-
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
Nicolosi, J. T.; Carvalho, V. F. de
lidade de examinar o potencial risco de suicídio e as características associadas a esse risco. Como resultado foi observado que a
desesperança, ansiedade e a presença de conflitos familiares são
fatores que colaboram para a idealização suicida demonstrando
a necessidade do suporte psicológico aos familiares visando diminuir conflitos e aos pacientes com a finalidade de prepará-los
para a vida adulta 34.
12.Schneider JC, Harris NL, Shami AE, et al. A Descriptive Review of Neuropathic-Like Pain After Burn Injury. J Burn Care Res. 2006; 27(4):524-528.
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Discussão
Atualmente considera-se que a reabilitação se inicia no primeiro dia da lesão, até mesmo no paciente em ventilação mecânica. Nos pacientes em que há lesões severas, o processo de
reabilitação consiste em uma longa jornada envolvendo a adaptação da sua vida após a queimadura. O impacto que a lesão
gera no físico e psicológico pode ser muito severo e o processo
de recuperação ou adaptação dependerá de fatores individuais
e circunstanciais 6, 8. Os programas de reabilitação devem ser
conduzidos por uma equipe multidisciplinar com a finalidade de
preparar o paciente para retornar ao trabalho, atividades escolares e atividades da sua vida diária com a fim de maximizar a sua
independência 20. Para tal há a necessidade do conhecimento
por parte da equipe multidisciplinar das sequelas geradas pela
queimadura e do seu manejo com a finalidade de se evitar deformidades e disfunções proporcionando ao paciente melhores
estados de saúde.
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2006.
NOTAS
* Enfermeira, Mestre de enfermagem pela Universidade Guarulhos, São Paulo, Brasil. - Endereço para correspondência: Julia Teixeira Nicolosi - Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo - Av.: Dr. Arnaldo, 455 – sala 1363 – Bairro: Pacaembu - Cep: 01246-903, São Paulo, SP, Brasil. - Email: [email protected]
** Enfermeira, Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da USP, Docente da Universidade Guarulhos, São Paulo, Brasil.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
25
Revisão
A escala de Braden e os medicamentos
The Braden Scale and the drugs
Introdução
* Patrícia Helena Castro Nunes
** Mara Blanck
Resumo
A escala de Braden é um instrumento muito utilizado para
estimar o risco de desenvolvimento de úlceras por pressão (UPs)
em pacientes ambulatoriais e hospitalizados, incluindo pacientes
críticos. Desde 2003, no entanto, autores concluíram que o escore de corte apresentado originalmente não pode ser reproduzido precisamente em todas as unidades, com todos os tipos de
pacientes. Um aspecto pouco estudado da escala de Braden é a
interferência que os medicamentos podem exercer na pontuação
das sub-escalas. Este trabalho pretende apontar medicamentos
e eventos adversos com potencial interferência na pontuação
das sub-escalas da escala de Braden. A percepção sensorial, a
atividade, a mobilidade, fricção e cisalhamento são parâmetros
que podem ser afetados por medicamentos cujos eventos adversos incluem sonolência, confusão mental, hipotensão, delirium
e eventos adversos motores. O parâmetro umidade pode ser
afetado por medicamentos que causam diarréia. O parâmetro
nutrição, por sua vez, pode ser influenciado por todos os eventos adversos citados nas demais sub-escalas e também anorexia,
alterações no paladar, xerostomia, estomatites, mucosite, úlceras
esofageanas, sintomas dispépticos, náuseas e vômitos. A avaliação da terapia medicamentosa vigente e potenciais eventos adversos requer a participação de todos os profissionais envolvidos
na assistência, com destaque para enfermeiros, médicos, farmacêuticos clínicos e nutricionistas.
Summary
The Braden Scale is an instrument widely used to estimate the risk of developing pressure ulcers (UPs) in outpatients
and hospitalized patients, including critically ill patients. Since
2003, however, some authors concluded that the cutoff point
originally presented cannot be precisely reproduced in all
units, with all types of patients. A poorly studied aspect of the
Braden Scale is the interference that the drugs may play in the
scoring of the subscales. This paper intends to point out drugs
and adverse events with a potential interference in the score
of the subscales of the Braden Scale. The sensory perception,
activity, mobility, friction and shear are parameters that can
be affected by drugs whose adverse effects include somnolence, mental confusion, hypotension, delirium and motor
adverse events. The humidity parameter can be affected by
drugs that cause diarrhea. The parameter nutrition, in turn,
can be influenced by all the adverse events mentioned in the
other sub-scales and also anorexia, altered taste, dry mouth,
stomatitis, mucositis, esophageal ulcer, dyspeptic symptoms,
nausea and vomiting. The assessment of current drug therapy and potential adverse events requires the participation of
all professionals involved in care, especially nurses, physicians,
clinical pharmacists and nutritionists.
26
A escala de Braden1 é um instrumento muito utilizado para
estimar o risco de desenvolvimento de úlceras por pressão (UPs)
em pacientes ambulatoriais e hospitalizados, incluindo pacientes
críticos2-8. Este instrumento foi adaptado e validado para a cultura brasileira em 19999 e consiste de seis sub escalas: (1) percepção sensorial (2) umidade, (3) atividade, (4) mobilidade, (5) nutrição e (6) fricção e cisalhamento. Escore igual ou menor que 16
denota que o paciente adulto tem risco para o desenvolvimento
de UP. Na presença de outros fatores como idade maior que 65
anos, febre, baixa ingestão de proteína, pressão diastólica inferior a 60 mmHg e/ou instabilidade hemodinâmica os pacientes
com escores 17 e 18 também são considerados como pacientes
de risco7,10.
No estudo original1, as autoras encontraram sensibilidade e
especificidade de 83% e 64%, respectivamente, para o escore de corte 16. Mais recentemente, as autoras recomendaram
o escore 18 como o mais apropriado tanto para pacientes idosos como para pacientes brancos e negros fisiologicamente instáveis11. Desde então, muitos grupos de pesquisa ao redor do
mundo têm tentado estabelecer o melhor escore de corte para
a Escala de Braden e obter um melhor poder de predição para o
desenvolvimento de UP através da utilização deste instrumento.
Desde 2003 autores concluíram que o escore de corte apresentado originalmente não pode ser reproduzido precisamente em
todas as unidades, com todos os tipos de pacientes, indicando
a necessidade de realização de novos estudos para a avaliação
da sensibilidade e especificidade da escala em diferentes áreas,
com base nas características específicas dos pacientes8, 12. Mais
recentemente, a publicação de Anthony e colaboradores13 fez
uma dura crítica aos instrumentos utilizados para avaliação do
risco de desenvolvimento de úlceras por pressão, afirmando que
são instrumentos úteis apenas para pesquisa e sugerindo que a
diminuição da incidência de UPs obtida após a implementação
destes instrumentos pode ser um exemplo de efeito Hawthorn.
Neste contexto, um aspecto pouco estudado da escala de
Braden é a interferência que os medicamentos podem exercer na
pontuação das sub-escalas. Apesar do reconhecimento de que
alguns medicamentos (ex. corticoesteróides) podem aumentar o
risco da abertura de feridas2, este parâmetro não é considerado na utilização deste instrumento. Mais do que isso, os efeitos
adversos de fármacos que apresentam potencial de interferir na
pontuação da escala por alterarem os parâmetros de percepção
sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição e fricção e
cisalhamento também não são considerados. Este trabalho pretende apontar medicamentos e eventos adversos com potencial
interferência na pontuação das sub-escalas da escala de Braden.
Medicamentos e as sub-escalas de percepção sensorial,
atividade, mobilidade e fricção e cisalhamento.
A percepção sensorial é habilidade apresentada pelo paciente
de responder ao desconforto ocasionado pela pressão. Sua pon-
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
Nicolosi, J. T.; Carvalho, V. F. de
tuação leva em conta aspectos relacionados ao nível de consciência e sedação, bem como sua capacidade de sentir dor e responder a comandos verbais. Já atividade considera a capacidade de
deambulação do paciente. A mobilidade, por sua vez, refere-se à
capacidade de modificar e controlar a posição do corpo. Fricção
e cisalhamento se relacionam à dependência de assistência que
paciente apresenta para se mover2.
A tabela 1 mostra exemplos de fármacos que podem inter-
ferir nos parâmetros avaliados nestas sub-escalas ao causarem
eventos adversos como sonolência, confusão mental, hipotensão, delirium14 e eventos adversos motores como parkinsonismo,
acatisia, distonia aguda e mioclonus.
Tabela 1: Exemplos de fármacos que podem interferir na
pontuação das subescalas de percepção sensorial, atividade, mobilidade e fricção e cisalhamento.
Classe terapêutica
Exemplos de fármacos
Eventos adversos
Benzodiazepínicos
Diazepam, midazolam, alprazolam, clona- Sonolência, hipotensão, delirium15-16.
zepam, lorazepam, flunitrazepam, cloxazolam.
Hipnóticos não benzodiazepínicos
Zolpidem, zopiclona.
Anticonvulsivantes
Fenobarbital, carbamazepina, oxcarbaze- Sonolência, confusão mental15-16, distopina, fenitoína, topiramato, pregabalina, nia19.
gabapentina, etossuximida, lamotrigina.
Anti-histamínicos de primeira geração
Prometazina, dimenidrinato, hidroxizina, Sonolência15, delirium20.
dexclorfeniramina, cetotifeno, difenidramina, cipro-heptadina.
Antipsicóticos
Haloperidol, clorpromazina, levomepro- Sonolência, confusão mental, hipotensão,
mazina, tioridazina, flufenazina, quetia- parkinsonismo, discinesia tardia, distonia
pina, olanzapina, risperidona, pimozida, aguda, acatisia14-16, 19.
sulpirida.
Antidepressivos tricíclicos
Amitriptilina,
clomipramin
Delirium17-18
nortriptilina,
imipramina, Sonolência16, hipotensão21, confusão mental, delirium20, mioclonus19.
Anti-hipertensivos e outros medicamentos Captopril, enalapril, losartana, valsartana, Hipotensão15,19, 21.
utilizados em cardiologia
metildopa, clonidina, hidroclorotiazida,
clortalidona, furosemida, nifedipina, verapamil, diltiazem, mononitrato de isossorbida, dinitrato de isossorbida.
Analgésicos opióides
Morfina, metadona, fentanil, codeína, oxi- Sonolência, delirium, hipotensão, confucodona.
são mental15.
Antiparkinsonianos
Levodopa, bromocriptina, pergolida, pra- Delirium, hipotensão15-16,
mipexol, tolcapona, entacapona, selegili- aguda, mioclonus19.
na.
Inibidores da colinesterase
Donepezila, galantamina
Hipotensão21, sonolência15.
Antieméticos
Metoclopramida, bromoprida.
Parkinsonismo, distonia aguda19.
Bloqueadores de canal de cálcio
Flunarizina, cinarizina
Sonolência, confusão mental, parkinsonismo, distonia aguda19,22.
Estabilizador do humor
Lítio
Delirium, confusão mental, sonolência,
tremores15.
Outro evento adverso que pode interferir nestas sub-escalas é
a hipoglicemia, evento adverso comum em pacientes diabéticos
que utilizam antidiabéticos orais e/ou insulina. Medicamentos
capazes de gerar neuropatia periférica também devem ser considerados. Dentre eles destacamos nitrofurantoína, amiodarona,
hidralazina, linezolida, metronidazol, fenitoína, quinolonas, isoniazida e etambutol (utilizados no tratamento da tuberculose),
dapsona e talidomida (utilizados no tratamento da hanseníase) e
alguns dos antirretrovirais utilizados no tratamento de pacientes
HIV positivos19.
20-21
,
distonia
Medicamentos e a sub-escala de umidade
Na escala de Braden a sub-escala de umidade afere o grau
de exposição da pele à urina, suor, fezes e outros fluidos 2. De
especial importância é o risco de úlcera na região sacra em
indivíduos incontinentes. Apresentamos na tabela 2 alguns
exemplos de fármacos que podem causar diarréia.
Tabela 2: Exemplos de fármacos que podem interferir na
pontuação da subescala de umidade ao causarem diarréia.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
27
A escala de Braden e os medicamentos
Classe terapêutica
Exemplos de fármacos
Antimicrobianos
Ampicilina, cefoperazona, ceftriaxona, amoxicilina + clavulanato, piperacilina + tazobactam, clindamicina, ciprofloxacino e outras fluoroquinolonas, eritromicina, claritromicina,
azitromicina, meropeném, imipeném, ertapeném15,19,23-24.
Antineoplásicos
5-Fluorouracil, capecitabina, irinotecano, docetaxel, doxorrubicina, epirrubicina, idarrubicina, mitoxantrona, metotrexato, cisplatina, carboplatina, bussulfano, ciclofosfamida, ifosfamida, citarabina, hidroxiuréia, imatinibe, lapatinibe, erlotinibe19,24-26.
Biguanida
Metformina15.
Laxativos
Lactulose, sena, bisacodil, sorbitol, macrogol15.
Medicamentos com magnésio
Sulfato de magnésio, citrato de magnésio15.
Agentes procinéticos
Metoclopramida, bromoprida, domperidona15.
Digitálicos
Digoxina15.
Antivirais
Aciclovir, valaciclovir, amprenavir, oseltamivir, ritonavir, zidovudina, didanosina, estavudina,
lopinavir + ritonavir, atazanavir15.
Imunossupressores
Azatioprina, micofenolato de sódio24.
Anticorpos monoclonais
Bevacizumabe, Panitumumabe24.
Eletrólitos
Bicarbonato de sódio16.
Pacientes nos quais os medicamentos são administrados
via cateteres, especialmente aqueles com os dispositivos posicionados no intestino (sonda nasojejunal, jejunostomia),
podem desenvolver diarréia quando medicamentos de forma
farmacêutica líquida com alta osmolaridade são administrados. Existe a recomendação de que medicamentos hipertônicos ou contendo excipientes como sorbitol sejam diluídos
com água para injeção antes da administração27-28.
Outro ponto a ser observado é que alterações de prescrição de medicamentos suspeitos de causarem diarréia para
formas farmacêuticas de liberação prolongada são frequentemente realizadas na tentativa de minimizar a ocorrência
deste evento adverso. Nos pacientes nos quais os medicamentos são administrados através de cateteres, no entanto,
tais alterações podem aumentar a gravidade da diarréia. Isso
porque formas farmacêuticas de liberação prolongada (ex.
metformina 1000 mg) que apresentam doses superiores às
encontradas nas formas farmacêuticas de liberação imediata
(ex. metformina 500 mg ou 850 mg) perdem a sua capacidade de liberar o fármaco de forma lenta após a trituração que
precede sua administração pelo cateter.
Medicamentos e a subescala de nutrição
Na escala de Braden a subescala de nutrição afere o padrão de alimentação (especialmente teor protéico) e de ingesta de líquidos do paciente. Além dos eventos adversos
citados no item 2, os medicamentos podem afetar a capacidade de alimentação dos pacientes ao causarem eventos
adversos como anorexia, alterações no paladar, xerostomia,
estomatites, mucosite, úlceras esofageanas, sintomas dispépticos, náuseas e vômitos.
Por outro lado, a ocorrência de diarréia (discutida na seção 3), bem como de outras alterações da capacidade de
absorção de nutrientes também devem ser consideradas.
Exemplos de medicamentos que podem causar anorexia são
28
fornecidos por Tisdale e Miller (2010) 24 e incluem o anticonvulsivante topiramato, o antiviral zidovudina, os antidepressivos bupropiona, fluoxetina e paroxetina e o digitálico digoxina.
Lee (2006) 19 fornece exemplos de medicamentos que
podem causar eventos adversos com potencial impacto na
alimentação dos pacientes. Alterações de paladar podem ser
causadas por inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), bloqueadores de canais de cálcio, clopidogrel, levodopa, omeprazol, propiltiouracil, alopurinol, amiodarona,
antibióticos betalactâmicos, lítio, metformina e metronidazol. Dentre os medicamentos que podem causar xerostomia
destacam-se os medicamentos com atividade anticolinérgica
como os antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos de primeira geração e as fenotiazinas. Além disso, a xerostomia
também pode ser causada por fármacos opióides, oxibutinina e tansulosina. Estomatites são comumente causadas
por antimicrobianos e mucosite por terapia antineoplásica.
Úlceras esofageanas podem estar relacionadas à deglutição
de medicamentos com pouca quantidade de água e são principalmente relacionadas ao uso de bifosfonatos (ex. alendronato de sódio) e doxiciclina.
Em relação aos eventos adversos relacionados ao estômago e duodeno, o mais importante é o aparecimento de
úlceras pépticas, geralmente relacionadas ao uso de antiinflamatórios esteroidais e não esteroidais. Medicamentos que
reduzem o esvaziamento gástrico podem causar distensão
abdominal (ex. opióides).
De grande relevância são os medicamentos que podem
causar náuseas e vômitos. Alguns dos principais exemplos
são apresentados na tabela 3.
Tabela 3: Exemplos de fármacos que podem interferir na
pontuação da subescala de nutrição ao causarem náusea e
vômitos.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
Nicolosi, J. T.; Carvalho, V. F. de
Classe terapêutica
Exemplos de fármacos
Opióides
Morfina, codeína, fentanil, metadona, tramadol24.
Anestésicos inalatórios
Desflurano, enflurano, halotano, isoflurano, sevoflurano, óxido nítrico24.
Anestésicos intravenosos
Tiopental, propofol, cetamina, etomidato24.
Bloqueadores neuromusculares
Pancurônio, rocurônio24.
Antineoplásicos (para revisão ver Carmustina, cisplatina, ciclofosfamida, dacarbazina, mecloretamina, procarbazina15,29.
Hesketh, 2008)
Digitálicos
Digoxina19.
Antiparkinsonianos
Bromocriptina, levodopa19.
Sais de ferro
Sulfato ferroso19.
Antiasmático
Teofilina19.
Estabilizador do humor
Lítio15.
Antidepressivos
Fluoxetina, paroxetina, venlafaxina, duloxetina, sertralina19, 30.
Náuseas e vômitos também podem resultar da administração
inadequada de medicamentos (ex. infusões intravenosas realizadas de forma rápida) e o paciente deve ser cuidadosamente monitorado em relação a este aspecto, quando aplicável.
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Avaliação do risco de abertura de feridas como atividade interdisciplinar
Esperamos que este trabalho reforce a necessidade de uma
reflexão sobre a necessidade de envolvimento de outros profissionais nos procedimentos de avaliação de risco de abertura de
úlceras por pressão. A avaliação da terapia medicamentosa vigente e potenciais eventos adversos requerem a participação da
equipe multiprofissional envolvida na assistência, com destaque
para enfermeiros, médicos, farmacêuticos clínicos e nutricionistas.
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Agradecimento
As autoras agradecem a revisão realizada pela Professora Luísa Santos (Universidade da Madeira, Portugal).
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NOTAS
* Mestre em Neuroimunologia, Especialista em Farmácia Hospitalar e Especialista em Farmácia Hospitalar em Oncologia. Farmacêutica do Instituto de Pesquisa Clínica
Evandro Chagas (IPEC), Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ); Cordenadora de Farmácia Clínica da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética (SOBENFeE).
E-mail: [email protected]
** Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética (SOBENFeE). e-mail: [email protected]
30
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
Relato de Experiência
Concepção e construção de um novo dispositivo
de irrigação pressurizada de feridas
Design and construction of a new device for wound
pressurized irrigation
* Nuno Manuel Teles Pinto
Resumo
A limpeza das feridas, quer cirúrgicas quer traumáticas é essencial para garantir um bom resultado final da cicatrização, quer
pela diminuição da contagem bacteriana nos tecidos quer pela
remoção de detritos existentes na ferida. O método de irrigação
contínua é indicado por diversos autores como o indicado para a
limpeza de feridas.
O autor concebeu e realizou um dispositivo a partir de elementos acessíveis em qualquer departamento hospitalar ou de
cuidados primários que permite uma lavagem por método contínuo pressurizado eficaz, rápido e protegendo o executor de riscos biológicos.
Conseguimos deste modo resolver os problemas levantados
pelos dispositivos clássicos e improvisados (seringa e agulha), nomeadamente nos assuntos relacionados com o gasto de tempo e
a protecção do executor.
Descritores: Ferida, irrigação terapêutica, infecção
Summary
The wound cleansing, whether surgical or trauma wounds
is essential to ensure a successful outcome of healing, either by
reducing the bacterial count or by removing existing debris in the
wound. The method of continuous irrigation is indicated by several authors as suitable for the cleaning of various type of wounds.
The author conceived and carried out a device from several elements available in any hospital department or primary care that allows a effective method of wound cleansing using a continuous pressurized
cleaning, with a fastness execution and protecting the performer.
We solved the problems raised by classical and improvised
devices (syringe and needle), particularly in relating to the
expenditure of time and the protection of the performer.
Key-words: Wound, Therapeutic irrigation, infection
Introdução
A limpeza das feridas, quer cirúrgicas quer traumáticas é
essencial para garantir um bom resultado de cicatrização, quer
pela diminuição da contagem bacteriana quer pela remoção de
detritos existentes na ferida, culminando em menor taxa de infecção 1.
São várias as soluções que podem ser usadas na irrigação das
feridas, sendo a mais usada a solução salina estéril. Atualmente
existem também soluções baseadas no polihexametileno-biguanida (PHMB) que aumentam a eficácia da lavagem acrescentandolhe um componente bactericida com vantagens sobre o iodo 2. Em
uma metanálise efetuada foi demonstrado que a solução salina é
o produto mais frequentemente apontado como sendo a primeira
escolha para a irrigação3. No entanto a água potável é também uma
alternativa viável desde que se garanta a sua potabilidade, geralmente presente nas redes modernas de abastecimento de água4 .
O uso de iodopovidona a 1% tem-se mostrado eficaz em
alguns estudos, no que toca à redução da contagem bacteriana,
o que se traduz por um decréscimo na taxa de infecções quando
falamos em feridas conspurcadas. No entanto, na generalidade
das feridas, as taxas de infecção encontradas em feridas irrigadas
com iodopovidona a 1% não diferiam daquelas apresentadas pelas feridas que foram irrigadas apenas com solução salina5 .
A Clorhexidina a 0,5% é também uma alternativa viável e em
alguns aspecto superior à iodopovidona, nomeadamente pelo
seu maior efeito residual. Por exemplo, ela consegue menores taxas de infecção do local de inserção de cateteres venosos centrais
comparativamente à iodopovidona6.
Todavia, é aconselhável evitar a aplicação de anti-sépticos em
feridas abertas pelo efeito retardador e funesto ao nível da cicatrização, pelo que a solução salina estéril ou a água potável é a
mais indicada na maioria das situações.
São vários os métodos advogados para a irrigação de feridas
com a solução selecionada. O método pressurizado usa um jato
de solução de irrigação, produzido de forma contínua ou intermitente, geralmente de solução salina, dirigido para a ferida a pressões específicas para propiciar a remoção de detritos e bactérias.
Apesar de se usarem instrumentos elétricos para estes métodos,
os mesmos resultados podem ser conseguidos por via da aplicação de uma pressão descontínua e intermitente exercida sobre o
êmbolo da seringa usada para projetar a solução sobre a ferida 3,
isto no caso de se querer reproduzir o método pulsátil. A pressão
eficaz situa-se na faixa entre os 4 e os 15 PSI. Os guidelines da
Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) recomendam esta faixa de pressão7. Pressões inferiores são ineficazes e
superiores podem danificar os tecidos e elementos celulares essenciais ao desenvolvimento do processo de cicatrização.
Por outro lado, a irrigação contínua consiste na aplicação de
um jacto ininterrupto de solução de irrigação dirigido à superfície
da ferida,geralmente através do uso de uma seringa.
Neste artigo descrevemos a concepção e montagem de um
dispositivo de irrigação pressurizada com materiais existentes em
qualquer departamento hospitalar ou de cuidado primário e que
cumprem de forma satisfatória os requisitos para um sistema de
limpeza de feridas por método pulsátil ou contínuo.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
31
Concepção e construção de um novo dispositivo de irrigação pressurizada de feridas
Método
Para a manufatura deste dispositivo o autor utilizou um saco
de soro fisiológico, um sistema de perfusão, uma torneira de 3
vias, uma seringa de 30cc, um cateter venoso 20G, uma agulha
21G e um copo colector de amostras biológicas esterilizado e
transparente (Figura 1).
Adaptou-se a embalagem de soro fisiológico ao sistema de
perfusão e coloca-se uma torneia de 3 vias nasua porção distal
(Figura 2). Na via lateral da torneira adapta-se a seringa de 30cc.
Inverte-se o copo esterilizado e com a agulha de 19G abre-se um
orifício central no fundo do copo, inserindo-sedepois atravésdeste mesmo orifícioo cateter venoso (Figuras 3e 4). Remove-se o
estilete do cateter do modo a deixar apenas a cânula do cateter
venoso introduzida. A este cateter adapta-se a via terminal da
torneira de 3 vias (Figura 5).
Todo este processo é executado de forma a manter a esterilidade da porção do sistema que contacta directamente com
a ferida.
Para aspirar a solução salina ou outra para a seringa basta apenas colocar a via da torneira onde esta está acoplada em
contacto com a via do sistema de perfusão (com o regulador
totalmente aberto) através da manipulação da torneira (Figura
6). Após este passo, coloca-se a seringa em continuidade com
a via adaptada ao cateter venoso. Aplica-se o conjunto cateter/
copo logo acima da zona a irrigar e produz-se o jacto de solução irrigante empurrando o êmbolo da seringa com a velocidade
desejada para gerar a pressão pretendida (Figuras 7 e 8). Para
alternar para o método pulsátil, interrompe-se a pressão sobre o
êmbolo da seringa diversas vezes.
Repete-se o processo tantas vezes quantas as necessárias
para uma limpeza eficaz.
Discussão
A irrigação pressurizada é um dos meios propostos para
remover as bactérias dos tecidos, sendo o método mais eficaz na
limpeza de feridas musculo-cutâneas 8.
Geralmente este processo implica o uso de uma seringa de
30cc acoplada a uma agulha ou cateter de 19G ou 20G. Este
método exige constantes aspirações de solução a partir da respectiva garrafa aumentando o risco de contaminação do sistema
e exigindo um maior dispêndio de tempo. Por outro lado a
ausência de um escudo de salpicos projetados a partir da ferida
coloca o profissional em risco biológico. Existem outros dispositivos comerciais que podem ser usados para este fim, como o
Irrimax® que é constituído por uma garrafa compressível de solução salina acoplado a uma campânula que gera um jato dirigido
mediante compressão manual da garrafa. Existem outros dispositivos comerciais que podem ser utilizados para este propósito
mas muitas vezes não existem nos diversos departamentos. Por
vezes adapta-se um dispositivo tipo “Minispike®” à via de saída
da embalagem de solução salina para executar a limpeza da ferida através do método pulsátil 9 . No entanto esta opção tem-se
mostrado ineficaz nos propósitos anteriormente descritos.
Outros dispositivos manufaturados têm sido apresentados na
literatura, como é o caso da seringa adaptada a uma agulha10. No
entanto este dispositivo requer múltiplas aspirações de solução e
não fornece protecção ao executante.
Este dispositivo apresenta a vantagem de ser de rápido e de
fácil montagem e de utilizar materiais facilmente providenciados
em qualquer departamento de saúde. Permitindo limpeza da ferida eficaz, este dispositivo poderá propiciar uma diminuição da
taxa de infecções da ferida, uma vez que, em muitos casos, a
correta limpeza da ferida é mais importante do que a escolha do
32
antibiótico, sendo o primeiro fator, em muitos casos, o mais importante no processo de cicatrização conforme demonstrou uma
investigação recente levada a cabo por investigadores do John`s
Hopkins Hospital11.
Reduz-se também o risco de contaminação do sistema porque não é necessário desacoplar repetidamente a seringa do sistema para aspirar a solução de irrigação, bastando para cumprir
esse objectivo manipular a abertura das vias da torneira. Este mecanismo reduz também o tempo dispendido no procedimento.
Este dispositivo permite também alterar o tamanho do cateter venoso a utilizar e consequentemente ajustar a pressão do
jacto. A adopção do copo estéril como escudo protege o profissional de ser atingido por salpicos projetados potencialmente
contaminados a partir da ferida. O copo transparente permite
também observar a ferida simultaneamente à sua irrigação, assim como dirigir o jato para as zonas pretendidas.
A concepção deste dispositivo facilita o procedimento, em
que o profissional utiliza uma mão para dirigir e manusear o sistema de produção do jato e a outra para manusear o conjunto
seringa/torneira.
Em nosso meio, a adoção deste sistema trouxe ganhos substanciais para o ambiente dos cuidados, pois promoveu uma
maior adesão da equipa à realização deste método de limpeza
de feridas por via da sua praticabilidade. A maior rapidez na limpeza da ferida que este dispositivo permite assumiu um papel
importante na sua aceitação pela equipe de enfermagem.
Conclusão
São vários os autores que apontam o método pressurizado
pulsátil ou contínuo de limpeza de feridas como aquele que
maior eficácia apresenta na redução do risco de infecção. A
irrigação pressurizada pulsátil ou contínua pode ser efectuada
usando dispositivos comerciais, que muitas vezes não estão disponíveis nos vários departamentos, apresentando alguns deles
um preço elevado.
O dispositivo apresentado pelo autor permitiu a implementação da irrigação como o método de rotina para a limpeza de
feridas, aumentando a taxa de execução deste método. Conseguimos também resolver os problemas levantados pelos dispositivos clássicos e improvisados (seringa e agulha), nomeadamente
nos assuntos relacionados com o gasto de tempo e a protecção
do executor.
Desta forma, acreditamos que este dispositivo poderá ser
uma boa opção para a lavagem de feridas, especialmente nos
serviços onde os dispositivos comerciais não estão disponíveis.
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NOTAS
* Licenciado em Enfermagem - Enfermeiro no serviço de Urologia/Cirurgia Vascular do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho EPE – Portugal - E-mail: [email protected]
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
33
Reflexão
O diagnóstico COMUNICAÇÃO VERBAL
PREJUDICADA segundo as classificações
NANDA, NOC e NIC
The diagnostic VERBAL COMMUNICATION IMPAIRED
according to NANDA, NOC and NIC classifications
Introdução
* Ana Cláudia Puggina
** Monica Martins Trovo Araújo
*** Maria Júlia Paes da Silva
Resumo
A comunicação efetiva e funcional enfermeiro-paciente, bem
como entre os membros da equipe multidisciplinar, é fundamental para a qualidade da assistência à saúde. O diagnóstico de
enfermagem Comunicação Verbal Prejudicada é definido como
um padrão de troca de informações e ideias com terceiros que é
suficiente para atender às suas necessidades e objetivos de vida,
e que pode ser reforçado. A problemática desse artigo foi fazer
a distinção expressão/transmissão e recepção/processamento da
mensagem nas três classificações NANDA, NOC e NIC para um
melhor entendimento e aplicação deste diagnóstico, bem como,
completar as atividades propostas na NIC e clarificar termos relacionados à comunicação. O diagnóstico de enfermagem Comunicação Verbal Prejudicada mostra-se superficial para a caracterização de alterações no processo comunicacional por abordar
de modo generalista as dimensões expressiva e perceptiva deste
processo. Sugere-se nova revisão deste diagnóstico, no que tange
à sua definição, características definidoras e fatores relacionados.
Descritores: Comunicação; Avaliação em Enfermagem; Processos de Enfermagem; Diagnóstico de Enfermagem.
Summary
Effective and functional communication nurse-patient as well as
between members of the multidisciplinary team is essential to
the quality of health care. The nursing diagnosis Impaired Verbal
Communication is defined as a pattern of exchanging information
and ideas with others that is sufficient to meet your needs and
life goals, and that can be strengthened. The problem of this article was to distinguish expression/transmission and receiving/processing of the message in the three classifications NANDA, NOC
and NIC to a better understanding and application of this nursing
diagnosis as well to complete the activities proposed in the NIC,
to clarify terms related to communication. The nursing diagnosis
Impaired Verbal Communication proves to be superficial to characterize changes in the communication process by addressing such
generalist perceptive and expressive dimensions of this process. It
is suggested further review of this diagnosis, with regards to its
definition, defining characteristics and related factors.
Descriptors: Communication; Nursing Assessment; Nursing Process; Nursing Diagnosis.
34
“Não me ajeito com os padres, os
críticos e os canudinhos de refresco:
não há nada que substitua o sabor da comunicação direta”.
Mário Quintana
A capacidade de se comunicar eficazmente com outras pessoas é uma habilidade de valor inquestionável. Por meio da comunicação, as pessoas chegam a certa compreensão do outro,
aprendem a se gostar, se influenciam, constroem confiança, e
aprendem mais sobre si mesmos e como as pessoas os percebem. As pessoas que se comunicam efetivamente sabem como
interagir com os outros de forma flexível, com habilidade e responsabilidade, mas sem sacrificar suas próprias necessidades e
sua integridade1.
Comunicação é um processo dinâmico e complexo que ocorre de modo verbal e não verbal e envolve um intercâmbio de
mensagens enviadas e recebidas, bem como influencia o comportamento das pessoas em curto, médio e longo prazo2. A dimensão verbal é aquela associada às palavras expressas, por
meio da linguagem escrita ou falada. A dimensão não verbal
envolve todas as manifestações de comportamento não expressas por palavras e está vinculada ao contexto em que ocorrem,
podendo ser utilizadas para complementar, substituir ou contradizer a comunicação verbal, além de exteriorizar sentimentos3.
A comunicação é uma necessidade humana básica e, portanto, determina e efetua o atendimento da área expressiva de
assistência ao paciente, sendo o denominador comum de todas
as ações dos profissionais de saúde2. A comunicação efetiva e
funcional enfermeiro-paciente, bem como entre os membros da
equipe multidisciplinar, é fundamental para a qualidade da assistência à saúde.
O objetivo da enfermagem é assistir o ser humano no atendimento de suas necessidades básicas4. Alterações no padrão de
comunicação geram situações de desequilíbrio no atendimento
a esta necessidade psicossocial, sendo necessária a aplicação da
ciência de enfermagem para o restabelecimento do equilíbrio dinâmico da interação verbal e não verbal. Assim, o processo de
enfermagem deve fazer-se protagonista na atenção às alterações
comunicacionais do paciente e família.
No Brasil não há uniformidade acerca da compreensão e utilização do processo de enfermagem5. Contudo, independente
da corrente teórica que embase o entendimento do que é e de
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
Puggina, A. C.; Araújo, M. M. T.; Silva, M. J. P. da
como se aplica este processo, um denominador deve ser comum:
sua utilização como instrumento para o cuidado, operacionalizado por meio da Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE), possibilitando ao enfermeiro o direcionamento do julgamento clínico necessário à assistência de enfermagem.
A aplicação sistematizada do processo de enfermagem (ou o
uso da SAE) prevê que a assistência seja pautada na avaliação do
paciente, fornecendo dados concretos para o estabelecimento
de diagnósticos. Estes, por sua vez, possibilitam a adoção de metas assistenciais, as quais fornecem as bases para a seleção das
intervenções mais adequadas para reverter ou amenizar a situação de desequilíbrio na qual o indivíduo se encontra. Realizadas
estas intervenções, as metas devem ser avaliadas, verificando se
os objetivos almejados foram atingidos5.
O uso das classificações na enfermagem é um movimento recente que objetiva estabelecer linguagem comum para descrever
o cuidado de enfermagem para indivíduos, famílias e comunidades em diferentes locais. Permite comparar dados similares entre
populações, áreas e tempos diferentes, estimulando a pesquisa e
provendo dados sobre a prática de enfermagem, possibilitando
projetar tendências de necessidades e provisão de cuidados6.
Embora existam diferentes sistemas de classificação na enfermagem, optou-se por explorar neste estudo as alterações na
comunicação adotando-se o sistema de classificação norte americano, desenvolvido pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA–I) e por grupo de enfermeiros pesquisadores
da Universidade de Iowa. Deste modo elegeu-se a adoção de
diagnósticos segundo nomenclatura proposta pela NANDA, o estabelecimento e avaliação de metas assistenciais de acordo com
classificação de resultados de enfermagem (Nursing Outcomes
Classification – NOC) e a exploração das intervenções pontuadas
na classificação de intervenções de enfermagem (Nursing Interventions Classification – NIC)7-9.
Justificativa do estudo
A problemática desse artigo é fazer a distinção expressão/
transmissão e recepção/processamento da mensagem nas três
classificações NANDA, NOC e NIC para um melhor entendimento
e aplicação desse diagnóstico de enfermagem, bem como, completar as atividades propostas na NIC, clarificar termos relacionados à comunicação e fazer uma análise crítica do uso da SAE
(Sistematização da Assistência de Enfermagem) com a adoção
das classificações para pacientes que possam ter alterações na
comunicação.
Comunicação surge em todas as teorias de Enfermagem
como estratégia fundamental para o cuidado com qualidade.
Foram encontrados poucos estudos com o uso dos dois diagnósticos propostos nessa temática, talvez isso aponte para a necessidade desse esclarecimento expresso neste estudo.
Discussão
Os diagnósticos relativos à comunicação estão incluídos no
domínio 5 da NANDA-I (Percepção/Cognição), na classe 5 – Comunicação. Há dois diagnósticos de enfermagem na atual classificação relacionados ao processo de comunicação: Comunicação
Verbal Prejudicada e Disposição para comunicação melhorada.
O primeiro, adotado desde 1983 e revisado em 1996 e 1998, é
definido como habilidade diminuída, retardada ou ausente para
receber, processar, transmitir ou utilizar sistemas de símbolos. O
segundo foi incluído em 2002 e é compreendido como padrão
de troca de informações e ideias suficiente para atender necessidades dos indivíduos, com potencial para ser fortalecido7.
Deste modo, destaca-se que o diagnóstico Comunicação Verbal Prejudicada é o único adotado pela NANDA-I que atenta para
alterações no processo comunicacional. Este é um diagnóstico
real e tenta abordar a questão do processo de comunicação
como um todo, sem fazer distinção entre a dimensão verbal e a
não verbal da comunicação e, tampouco, entre expressão/transmissão e recepção/processamento da mensagem.
Para que um paciente tenha esse diagnóstico é preciso que
o enfermeiro busque as características definidoras ou evidências
clínicas, manifestadas como sinais, sintomas ou pistas que definam ou identifiquem esse diagnóstico7. As características definidoras orientam o enfermeiro a colocação do diagnóstico de
enfermagem e para a NANDA-I significam indícios/inferências
observáveis que se agrupam como manifestações de um diagnóstico de enfermagem real, de bem-estar ou de promoção da
saúde. Devem ser identificadas como bases do diagnóstico, podendo ser descritas como “caracterizadas por”.
Estabelecido o diagnóstico de enfermagem por meio das características definidoras, o enfermeiro deve identificar os fatores
relacionados a essa condição. Fatores relacionados são compreendidos pela NANDA-I como aspectos que denotam algum tipo
de relação padronizada de causa ou consequência com o diagnóstico de enfermagem. Podem ser descritos como “antecedentes de”, “associados a”, “relacionados a”, “contribuintes para
ou estimuladores”. Apenas diagnósticos de enfermagem reais
possuem fatores relacionados, não sendo possível a identificação
de fatores causais em problemas potenciais7.
É importante destacar que as características definidoras não podem ser modificadas pelo enfermeiro; já os fatores
relacionados podem ser alterados e completados para melhor
caracterizar uma situação individualizada do paciente, família ou
comunidade.
As características definidoras (Quadro 1) e os fatores relacionados (Quadro 2) para este diagnóstico foram separadas nas
dimensões expressão/transmissão e recepção/processamento da
mensagem e algumas explicações foram fornecidas para melhor
esclarecimento de como estabelecer esse diagnóstico de enfermagem7.
Quadro 1 – Características definidoras do diagnóstico Comunicação Verbal Prejudicada separadas em expressão/transmissão ou recepção/processamento da mensagem. São Paulo, 2013.
Expressão/transmissão da mensagem
Característica definidora7
Como identificar
Recusa obstinada a falar
Quando o paciente tem capacidade de falar, mas nega-se ou não concede o que é solicitado.
Não fala
Não emite sons pelo aparelho fonador.
Não consegue falar
É capaz de emitir sons, porém não articula a expressão de palavras e/ou sentenças de modo
compreensível.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
35
O diagnóstico COMUNICAÇÃO VERBAL PREJUDICADA segundo as classificações NANDA, NOC e NIC
Incapacidade de falar o idioma do
Não consegue se comunicar usando a língua própria de outra pessoa.
cuidador
Verbalização imprópria
É capaz de articular a fala, porém verbaliza de maneira inadequada ou inconveniente ao
contexto.
Verbaliza com dificuldade
Encontra dificuldade para expor-se verbalmente.
Fala com dificuldade
Expressa-se com dificuldade por meio de palavras.
Dificuldade para formar palavras
Prejuízo na capacidade de expressar-se verbalmente devido dificuldade na articulação da fala,
como por exemplo, devido afonia (perda total ou parcial da voz em consequência de lesão ou
afecção dos órgãos da fala), dislalia (perturbação da fala), disartria (dificuldade na articulação
ou na pronúncia das palavras resultante de uma paralisia ou irregularidade de coordenação dos
movimentos dos músculos e dos órgãos da fonação).
Dificuldade para formar sentenças Prejuízo na capacidade de expressar-se verbalmente por meio de frases ou sentenças que conectem as palavras, de modo a trazer sentido ao conteúdo verbalmente expresso.
Dificuldade para expressar verbal-
Prejuízo na habilidade de expressão verbal devido alterações neurológicas (cognitivas ou moto-
mente os pensamentos
ras), por exemplo, devido afasia (distúrbio ou perda parcial ou total da fala ou da compreensão
da linguagem, resultante de lesão no hemisfério cerebral esquerdo), disfasia (incapacidade para
ordenar as palavras, devida a uma lesão do respectivo centro nervoso), apraxia (incapacidade de
executar movimentos coordenados como escrita e marcha sem que a motricidade e a sensibilidade sejam afetadas), dislexia (dificuldade de ler e compreender as palavras).
Gagueira
Má articulação das palavras, devido pronúncia dificultosa ou hesitante.
Pronúncia indistinta
Prejuízo na expressão verbal por dificuldade na articulação sonora dos fonemas.
Dispneia
Manifestação de dificuldade ou desconforto em respirar durante a verbalização.
Incapacidade de usar expressões
Inabilidade para expressar o pensamento ou as emoções por meio da face ou rosto. A expressão
faciais
facial é a forma mais básica e mais comum de expressão de emoções.
Dificuldade de usar a expressão
Prejuízo na manifestação facial de pensamentos ou emoções.
facial
Incapacidade de usar expressões
Inabilidade para expressar pensamentos e emoções com seu corpo (pernas, pés, braços, mãos,
corporais
tronco e postura corporal). Abrange principalmente incapacidade quanto aos gestos, expansibilidade e ritmo dos movimentos corporais, postura corporal e proximidade entre locutor e
interlocutor.
Dificuldade de usar a expressão
Prejuízo na manifestação corporal do pensamento e emoções.
corporal
Recepção/processamento da informação
Como identificar
Característica definidora7
Ausência de contato visual
Não há proximidade, direcionamento ou qualquer tipo de relação com o seu olhar e o do outro
interlocutor.
Déficit visual parcial
Perda ou falha parcial na percepção/interpretação visual ou ato de ver.
Déficit visual total
Perda ou falha total na percepção/interpretação visual ou ato de ver.
Desorientação em relação a pes-
Falta de orientação, critério ou memória em relação a pessoas; confunde ou não se lembra de
soas
pessoas.
Desorientação no espaço
Falta de orientação, critério ou memória em relação ao ambiente ou território que o rodeia;
confunde ou não se lembra de onde está ou esteve recentemente.
Desorientação no tempo
Falta de orientação, critério ou memória em relação ao tempo passado, presente ou futuro;
confunde o ano, a data ou período do dia.
Dificuldade na atenção seletiva
Prejuízo na capacidade de fixar-se sobre alguma coisa em detrimento de outra.
Dificuldade para compreender o
Prejuízo na percepção/ compreensão do que o outro expressa. Precisa que o outro interlocutor
padrão usual de comunicação
diminua o ritmo do fluxo de comunicação abaixo do usual para que ele compreenda.
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Quadro 2 – Fatores relacionados do diagnóstico Comunicação Verbal Prejudicada identificados segundo alterações na ex-
Fator relacionado7
pressão/transmissão ou recepção/processamento da mensagem.
São Paulo, 2013.
Significado
Alteração no autocon-
Alteração da percepção que o indivíduo tem de si mesmo,
ceito
impossibilitando-o de agir e expressar opiniões sobre si mesmo
Alteração no Sistema
No SNC chegam as informações relacionadas à percepção
Nervoso Central (SNC)
sensorial (audição, visão, olfato, paladar e tato), elementos
Prejuízo na
Prejuízo na re-
expressão/
cepção/ processa-
transmissão da
mento da infor-
mensagem
mação
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
de maneira confiante.
básicos de uma comunicação; e é dele que partem ordens
destinadas aos músculos e glândulas, para a expressão comunicacional.
Ausência de pessoas
Ausência de pessoas importantes com as quais o paciente tem
significativas
vinculo emocional.
Baixa autoestima crôni-
Autoavaliação negativa e prolongada sobre si mesmo ou sobre
ca
a própria capacidade, podendo influenciar a expressão sobre
si próprio.
Baixa autoestima situa-
Autoavaliação negativa sobre o próprio valor ou capacidade
cional
frente à situação atual.
Barreiras ambientais
Constituem interferências oriundas do meio no qual o paciente se encontra, tais como ruído ambiental, luminosidade.
Barreiras físicas
Presença de dispositivos ou equipamentos que impedem a
expressão, por exemplo, traqueostomia ou intubação orotraqueal.
Barreiras psicológicas
Presença de desordens psicológicas que afetam a cognição do
indivíduo, por exemplo, devido psicose, autismo ou falta de
estímulo em fazer contato com o outro.
Condições emocionais
Quando o paciente por algum motivo possui um abalo moral
ou afetivo, uma perturbação emocional que interfere no processo de comunicação.
Condições fisiológicas
Funções orgânicas alteradas que impedem a expressão e/ou
prejudicam a percepção.
Defeito anatômico
Alterações na constituição de um ou mais órgãos, que pode
acarretar prejuízo funcional. Exemplos: fenda palatina, alteração do sistema visual neuromuscular, ou do aparelho fonador.
Diferenças culturais
Diferenças entre os interlocutores em relação a um conjunto
de signos, símbolos, conhecimentos adquiridos, religião, valores, costumes.
Diferenças relacionadas
A idade pode interferir diretamente na capacidade de receber
à idade de desenvolvi-
e processar uma informação; idosos, adultos, jovens e crianças
mento
possuem meios de aprendizado diferentes.
Diminuição da circula-
A diminuição do fluxo sanguíneo no cerebral pode diminuir
ção cerebral
o potencial cognitivo do paciente e consequentemente o a
habilidade de expressão e o processamento da informação
recebida.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
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O diagnóstico COMUNICAÇÃO VERBAL PREJUDICADA segundo as classificações NANDA, NOC e NIC
Efeitos colaterais rela-
Podem deprimir o Sistema Nervoso Central e interferir na ca-
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Não
cionados ao tratamento pacidade de comunicação do paciente. Exemplo: uso contínuo
de sedativos.
Enfraquecimento do
Inabilidade para produzir movimentos adequados para a co-
sistema musculoesque-
municação devido a fragilidade ou estafa do seu sistema mus-
lético
culoesquelético.
Estresse
Conjunto das perturbações orgânicas e psíquicas, provocadas
por vários agentes agressores, como frio, doença infecciosa,
emoção, choque cirúrgico, condições de vida muito ativa, que
podem interferir na maneira com que o paciente expressa-se
ou processa uma informação.
Falta de informação
Informações inadequadas ou insuficientes sobre as condições
de saúde podem interferir na e por isso não consegue tomar
suas próprias decisões
Percepções alteradas
Apreensão alterada da realidade ou de uma situação objetiva.
Não
Sim
Tumor cerebral
Um tumor cerebral que pode ser definido como inchaço ou
Sim
Sim
aumento anormal de tecido no cérebro pode comprimir certas
estruturas cerebrais e alterar a percepção do individuo, bem
como sua capacidade para se comunicar.
Ao separar as características definidoras e os fatores relacionados nas dimensões apresentadas nos quadros 1 e 2,
o enfermeiro poderá mais facilmente caracterizar o paciente
avaliado e incluir ou não o diagnóstico Comunicação Verbal
Prejudicada na Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE) desse paciente.
É importante salientar que o processo de comunicação
envolve a dimensão verbal e não verbal; comunicar-se com o
outro vai muito além de verbalizar algo. No diagnóstico Comunicação Verbal Prejudicada existem também conceitos de
comunicação não verbal, portanto, subentende-se que essa
dimensão deve ser considerada nesse diagnóstico, já que não
há outro disponível que aborde tal espectro comunicacional.
Nota-se que no escopo de características definidoras e
fatores relacionados deste diagnóstico de enfermagem também não há distinção entre condições que caracterizam a
expressão e a recepção/processamento da informação. De
acordo com a mais recente revisão do rol de diagnósticos 7
não há nenhum listado que aborde a dimensão perceptiva
do indivíduo. Assim, parece ser pertinente mais aprofundada
exploração dos aspectos expressivos e perceptivos do
processo comunicacional alterado do indivíduo.
Na literatura científica foram encontrados estudos que
descrevem pacientes possivelmente com o diagnóstico de Comunicação Verbal Prejudicada, demonstrando a preocupação
de pesquisadores com este tema importante para o cuidado:
hospitalização de imigrantes japoneses com dificuldade no
idioma português10, pacientes com neuropatia auditiva11 e
déficit auditivo12, crianças com síndrome de Down13, idosos
com demência14, pacientes laringectomizados15, crianças com
síndrome do X frágil16, pacientes submetidos à intubação orotraqueal17, paciente com esclerose lateral amiotrófica18.
38
É importante que o enfermeiro consiga identificar
pacientes com o diagnóstico de Comunicação Verbal Prejudicada para evitar iatrogenias na assistência. Em estudo que
foram entrevistados 17 pacientes imigrantes japoneses hospitalizados, por exemplo, verificou-se que a dificuldade com
o idioma português interferiu na compreensão da doença,
do tratamento e no relacionamento com a equipe de saúde,
fazendo suscitar o sentimento de insegurança 10.
A classificação NOC tem como objetivo padronizar os resultados de enfermagem, tanto aqueles esperados (metas),
como os atingidos por meio das intervenções de enfermagem. Estes resultados permitem ao enfermeiro a otimização
do planejamento da assistência, assim como os auxiliam a
quantificar o estado atual do resultado do paciente por meio
de indicadores e uma escala tipo Likert de cinco pontos, bem
como, a graduação alvo desse resultado8.
No capítulo de ligações da NOC com a NANDA, para o
diagnóstico Comunicação Verbal Prejudicada, encontram-se
quatro resultados de enfermagem sugeridos: Comunicação,
Comunicação: expressão, Comunicação: recepção e Processamento de Informação. A escala Likert utilizada é a mesma
para todos os resultados levantados: de severamente comprometida a não comprometida.
O resultado Comunicação é genérico e engloba os resultados Comunicação: expressão e Comunicação: recepção;
portanto, optou-se por não se analisá-lo especificamente. O
Quadro 3 ilustra as definições e indicadores de cada resultado.
Quadro 3 – Resultados e indicadores relacionados à expressão, recepção e processamento da informação. São Paulo, 2013.
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Indicadores para seguimento e avaliação para resultados - COMUNICAÇÂO(8)
Expressão: Capacidade de expressar o
significado das mensagens verbais e/ou
não verbais.
Recepção: Capacidade de receber e
interpretar mensagens verbais e/ou não
verbais.
Processamento da Informação: Capacidade para adquirir, organizar e utilizar
informações.
Uso da linguagem escrita
Interpretação da linguagem escrita
Identifica corretamente objetos comuns
Uso da linguagem falada: vocal
Interpretação da linguagem falada
Uso da linguagem falada: esofágica
Interpretação de gravuras e desenhos
Lê e compreende uma sentença curta ou
parágrafo
Uso de clareza no discurso
Interpretação da linguagem de sinais
Uso de gravuras e desenhos para se comunicar
Interpretação da linguagem não verbal
Identificação de mensagens recebidas
Uso de linguagem de sinais
Uso de linguagem não verbal
Verbaliza uma mensagem coerente.
Demonstra processos de pensamento
organizados
Demonstra processos de pensamentos
lógicos
Explica a semelhança ou a diferença entre
dois itens
Direciona adequadamente a mensagem
Adiciona ou subtrai vários números
Considerando a classificação NIC, são 10 intervenções de Enfermagem sugeridas para o diagnóstico Comunicação Verbal Prejudicada: (1) Assistência no autocuidado: Atividades Essenciais
de Vida Diária, (2) Controle do ambiente, (3) Melhora da comunicação: Déficit Auditivo, (4) Melhora da comunicação: Déficit da
Fala, (5) Melhora da comunicação: Déficit Visual, (6) Escutar Ativamente, (7) Presença, (8) Redução da Ansiedade, (9) Supervisão:
Segurança e (10) Toque.
No entanto, as intervenções prioritárias propostas pela NIC,
escritas em negrito, são apenas três: (1) Melhora da Comunicação: Déficit da Fala, (2) Melhora da Comunicação: Déficit
Auditivo, e (3) Escutar ativamente; relacionadas às dimensões
expressão/transmissão (Quadro 4), recepção/processamento da
mensagem (Quadro 5) e comuns para ambas (Quadro 6), res-
pectivamente.
Em seguida, estão apresentadas as principais intervenções e atividades/ações sugeridas na NIC para a elaboração
das prescrições de enfermagem. As atividades foram categorizadas, adaptadas à realidade brasileira e completadas para
um melhor direcionamento da prescrição de enfermagem. O
termo “quando apropriado” foi retirado de muitas atividades, pois se subentende que o enfermeiro irá selecionar as
atividades que melhor se adequam à assistência do paciente
e em um número considerável para alcançar a satisfação da
intervenção.
Quadro 4 – Intervenção e atividades de enfermagem relacionadas à expressão/transmissão das mensagens. São Paulo, 2013.
Melhora da Comunicação: Déficit da Fala
Definição: auxílio na aceitação e na aprendizagem de métodos alternativos para viver com deficiência da fala.
Expressão da mensagem pelo paciente
Expressão da mensagem pelo profissional
Oferecer lembretes/sugestões verbais.
Dar uma orientação simples de cada vez.
Ensinar a fala esofágica.
Usar palavras simples e frases curtas.
Orientar o paciente e a família sobre o uso de aparelhos
de fala (por exemplo, prótese traqueosofágica e laringe
artificial).
Evitar gritar com o paciente que tem disfunção da fala.
Encorajar o paciente a repetir palavras.
Evitar baixar a voz no final da frase.
Ficar em pé diante do paciente ao conversar.
Usar quadro de desenhos.
Oferecer reforço positivo e elogios.
Usar gestos manuais.
Reforçar a necessidade de acompanhamento com fonoauFazer terapias prescritivas de linguagem especial durante as interações
diólogo após alta.
informais com o paciente.
Realizar diálogos.
Recepção da mensagem pelo paciente
Permitir que o paciente ouça frequentemente a língua
falada.
Usar intérprete.
Recepção da mensagem pelo profissional
Solicitar o auxílio da família na compreensão da fala do paciente.
Ouvir com atenção.
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O diagnóstico COMUNICAÇÃO VERBAL PREJUDICADA segundo as classificações NANDA, NOC e NIC
Quadro 5 – Intervenção e atividades de enfermagem relacionadas à recepção/processamento das mensagens. São Paulo, 2013.
Melhora da comunicação: Déficit Auditivo
Definição: auxílio na aceitação e na aprendizagem de métodos alternativos para viver com a audição diminuída.
Expressão da mensagem pelo paciente
Expressão da mensagem pelo profissional
Usar papel, lápis ou computador para a comunicação.
Dar uma ordem simples de cada vez.
Evitar gritar com o paciente que tem transtornos de comunicação.
Recepção da mensagem pelo paciente
Movimentar-se próximo à área menos afetada.
Encaminhar para consulta com o oftalmologista para exame
auditivo.
Encarar o paciente, falar devagar, com clareza e concisão.
Se o paciente fizer uso de aparelho auditivo: manter limpo o
aparelho auditivo e verificar as pilhas rotineiramente.
Se o paciente não fizer uso e for detectada a necessidade,
facilitar a alocação recursos para os aparelhos auditivos.
Usar palavras simples e frases curtas.
Aumentar o volume da voz.
Não cobrir sua boca, não falar com a boca cheia ou mascar chiclete quando conversar com o paciente.
Obter a atenção do paciente por meio do toque.
Validar a compreensão das mensagens solicitando ao paciente a
repetição do que foi dito.
Recepção da mensagem pelo profissional
Ouvir com atenção.
Quadro 6 – Intervenção e atividades de enfermagem comuns a ambas as dimensões expressão/transmissão e recepção/processamento das mensagens. São Paulo, 2013.
Escutar ativamente
Definição: prestar atenção e agregar sentido às mensagens verbais e não verbais do paciente.
Expressão da mensagem pelo profissional
- Estabelecer o propósito da interação.
- Demonstrar interesse pelo paciente.
- Fazer perguntas ou declarações para encorajar a expressão de pensamentos, sentimentos e preocupações.
- Evidenciar percepção e sensibilidade às emoções.
- Usar comportamento não verbal para facilitar a comunicação (por exemplo, estar atento à postura física que transmite mensagens
não verbais).
- Esclarecer a mensagem por meio de perguntas e feedback.
- Verificar a compreensão das mensagens pelo uso de perguntas ou de feedback.
- Usar mais de um encontro para descobrir o sentido do comportamento.
- Evitar barreiras ao escutar atentamente (por exemplo: minimizar sentimentos, oferecer soluções fáceis, interromper, falar sobre si
e encerrar prematuramente).
- Usar o silêncio/audição para encorajar a expressão de sentimentos, pensamentos e preocupações.
Recepção da mensagem pelo profissional
- Focalizar totalmente a interação, atento aos próprios preconceitos, tendenciosidades, pressupostos, preocupações pessoais e outras distrações.
- Identificar mensagens e sentimentos não expressos, bem como o conteúdo da conversa.
- Estar atento às palavras evitadas, bem como à mensagem não verbal que acompanha as palavras ditas.
- Estar atento ao tom, ao tempo, ao volume, à altura e à inflexão da voz.
- Identificar temas predominantes ou repetitivos.
- Identificar o sentido da mensagem, verificando a coerência sobre as atitudes, as experiências passadas e a situação atual.
- Identificar o tempo das respostas, observando hesitações, de modo a refletir a compreensão da mensagem recebida.
40
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Puggina, A. C.; Araújo, M. M. T.; Silva, M. J. P. da
Destaca-se que, embora os resultados e intervenções propostos pelo sistema norte americano de nomenclaturas também
não façam a distinção quanto às especificidades das dimensões
verbal e não verbal do processo de comunicação, diferenciam
de modo claro o que tange à expressão/transmissão e recepção/
processamento da mensagem; fato que não acontece com o
diagnóstico Comunicação Verbal Prejudicada, como já explicitado anteriormente. E, no que se refere às intervenções e ações
de enfermagem propostas pela NIC, ressalta-se à necessidade de
adaptação transcultural à realidade brasileira, para que possam
efetivamente embasar as prescrições de enfermagem, de acordo
com as recomendações de especificidade e objetividade preconizadas pelos órgãos regulamentadores da enfermagem no Brasil.
Como comunicação é uma questão básica da assistência, é
fundamental que o enfermeiro esteja atento e busque alternativas para cuidar de modo efetivo de pacientes com dificuldades
na comunicação. Pesquisas 12,19,20 mostram o esforço de profissionais para identificar e caracterizar melhor a deficiência de comunicação, bem como, buscar alternativas criativas e de baixo custo
que se adaptem melhor a sua realidade.
Um estudo mostra como o despreparo do profissional para
cuidar de um paciente deficiente auditivo pode interferir negativamente no cuidado neste contexto. Entrevistas abertas foram
analisadas qualitativamente, com o objetivo de avaliar a percepção e como as enfermeiras se comunicam com o paciente com
deficiência auditiva. As enfermeiras percebem que é difícil a comunicação com o deficiente auditivo, embora algumas tenham
desempenho satisfatório. Nesse processo, algumas referem utilizar tanto a comunicação não verbal, por mímica e leitura labial, como a comunicação verbal oral e escrita. Outras utilizam o
acompanhante, quebrando o sigilo da consulta. Para aperfeiçoar
a comunicação, sugere-se o preparo profissional na graduação e
cursos de LIBRAS12.
Iniciativas criativas são sempre bem-vindas. Um estudo foi desenvolvido com o objetivo de avaliar a adequação e a aceitação
da lousa mágica como recurso para a comunicação escrita do
paciente traqueostomizado. A lousa foi fornecida a 15 traqueostomizados no 2º dia pós-operatório e no 5º dia foi aplicado
um instrumento para avaliar a aceitação e adequação do uso da
lousa mágica na perspectiva do paciente. Os resultados mostram
que 73% dos pacientes consideram o recurso adequado para as
suas condições, 86% consideram que ela favoreceu a comunicação com a equipe de saúde e foi aceito por 96% dos pacientes19.
Em um estudo piloto com 6 pacientes foram observadas a
percepção da paralinguagem e das cinesias manifestadas pelo
paciente, bem como o atendimento do profissional de enfermagem à essas necessidades. O roteiro de observação sistematizada
foi adaptado do instrumento dos sentidos sóciocomunicantes do
corpo que avalia a amplitude dos sentidos. A observação ocorreu
durante a primeira hora de recuperação anestésica e foi realizada
posteriormente uma entrevista com os pacientes para validação
das manifestações observadas. Verificou-se quanto à decodificação da paralinguagem, tosse e grunhido. As cinesias mais significativas foram mobilidade dos braços, pescoço, cabeça, mãos,
abertura parcial e total dos olhos, elevação de tronco em 45° e
90°. Quanto às suas validações das manifestações observadas,
foi identificado sonolência, dor, agitação, incômodo, chamamento, ansiedade, agradecimento, rejeição, proteção e atenção. A
maioria das manifestações não verbais foi percebida pela equipe
de enfermagem que assistiam o paciente. Entretanto, o atendimento às mesmas foi tardio, efetuado somente após três ou mais
tentativas do paciente, muitas vezes seguidas de verbalização. É
importante que o enfermeiro esteja atento a comunicação não
verbal do paciente, principalmente nessas situações em que ele
tem dificuldade e não pode se comunicar verbalmente devido a
necessidade de recuperação de uma cirurgia de tireoidectomia20.
Considerações finais
A adoção do sistema norte americano de classificação em
enfermagem (NANDA, NOC e NIC) para aplicação da SAE em
pacientes com alterações na comunicação pode ser norteadora
para o aprimoramento da assistência de enfermagem a indivíduos com déficit na comunicação, no que tange à expressão e∕ou
percepção e, consequentemente, aos processos interacionais.
Ressalta-se, contudo, que o diagnóstico de enfermagem Comunicação Verbal Prejudicada mostra-se superficial para a caracterização de alterações no processo comunicacional por abordar
de modo generalista as dimensões expressiva e perceptiva deste
processo. Frente ao leque de possibilidades de prejuízos na expressão e/ou na recepção/processamento da informação sugerese nova revisão deste diagnóstico, no que tange à sua definição,
características definidoras e fatores relacionados.
Precisa-se de mais estudos que explorem transculturalmente
as ligações das classificações NANDA, NOC e NIC quanto à comunicação e em outras distintas situações, para atestar a efetividade e aplicabilidade de seu uso para a operacionalização desta
efetiva tecnologia do cuidado – a Sistematização da Assistência
de Enfermagem.
Principalmente no que se refere à classificação de intervenções - NIC existem traduções que não são claras à realidade brasileira e que precisam ser revistas, para que cada vez mais um
número maior de enfermeiros sinta-se atraídos, seguros e confortáveis em trabalhar com as três classificações, proporcionando
um cuidado com começo, meio e fim.
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centro de terapia intensiva coronariana submetido a intubação orotraqueal:
NOTAS
* Enfermeira. Doutora em Ciências pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EE-USP). Docente do Mestrado em Enfermagem da Universidade de Guarulhos (UNG). Professora Adjunto da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Membro do grupo de pesquisa cadastrado no CNPq Estudo e Pesquisa sobre Comunicação em
Enfermagem. Endereço para correspondência: Av. Rebouças, 1332 apto 132 CEP. 05402-100 São Paulo –SP – Brasil. Email: [email protected]
** Enfermeira. Doutora em ciências pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EE-USP). Professora assistente do Centro Universitário São Camilo. Membro
do grupo de pesquisa cadastrado no CNPq Estudo e Pesquisa sobre Comunicação em Enfermagem. São Paulo – SP – Brasil. Email: [email protected]
*** Enfermeira. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgico da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EE-USP). Coordenadora do
grupo de pesquisa cadastrado no CNPq Estudo e Pesquisa sobre Comunicação em Enfermagem. São Paulo – SP – Brasil. Email: [email protected]
42
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
Artigo Original
Adesão de comunicantes às ações de controle
e prevenção da hanseníase: estudo descritivo
Adherence of leprosy contacts in order to control and
prevention actions of leprosy: a descriptive study
* Esmeraldina Carlos de Fátima Peixoto Neri
** Josiane Lima de Gusmão
Resumo
Introdução: A adesão dos comunicantes intradomiciliares de
pessoas com hanseníase ao Programa de Controle da doença é
fundamental para a eliminação da hanseníase no Brasil. Objetivo: Assim, o objetivo principal do estudo foi verificar a taxa de
comparecimento às consultas dos comunicantes ao Programa de
Controle da Hanseníase. Método: Foram estudados 82 comunicantes (35±17 anos, 57,3% mulheres, 53,7% não brancos e
52,4% sem companheiro) que habitavam há mais de dois anos
o mesmo domicílio de pessoas com hanseníase, que não tinham
comparecido às consultas e nem sido examinados no período de
janeiro/2004 a dezembro/2006. Os comunicantes localizados em
visita domiciliar foram encaminhados para o Programa de Hanseníase e responderam a um questionário estruturado sobre aspectos sociodemográficos, hábitos de vida e conhecimento sobre
a doença. Resultados: Os resultados mostraram que 55% dos
indivíduos aderiram ao Programa e que as mulheres foram mais
aderentes (75,6%) assim como os indivíduos sem companheiro (60%), p<0,05. Nenhum comunicante havia realizado exame
preventivo de hanseníase, sendo as principais razões a “falta de
orientação” (45,1%) e “não achar necessário” (32,1%). Conclusão: Conclui-se que a adesão ao Programa de Controle da
Hanseníase foi baixo e que gênero e situação conjugal foram
fatores determinantes para o comparecimento às consultas dos
comunicantes de hanseníase.
Descritores: Hanseníase, Cooperação do Paciente, Período de
Transmissibilidade.
Summary
Introduction: The compliance of the family to with individuals
with leprosy control Programme is crucial to disease the eradication of leprosy in Brazil. In this way, the main goal of the study
was verify attendance rate consultation from leprosy contacts to
the Leprosy Control Program. Method: Have been studied 82
interconnecting (35 ± 17 years, 57.3% women, 57,3% no white
and 52,4% without Companion) living for more than two years
the same domicile of individuals with leprosy and who had not
been examined in the period from January 2004 to December
2006. The home visit interconnecting located in answered to a
structured questionnaire with socio-demographic issues, lifestyle
and knowledge about the disease. Results: The results showed
that 55% of individuals studied joined to the Programme and
that the women were more members (75,6%) as well as individuals without companion (60%), p<0.05. None communicant had
never performed leprosy preventative examination, being the
main reasons the “lack of guidance” (45.1%) and “do not find it
necessary” (32.1%). Conclusion: It is concluded that adherence
to the Leprosy Control Program was low and that gender and
marital situation were determining factors for accession interconnecting leprosy treatment.
Descriptors: Leprosy, Patient Compliance, Communicable Period.
Introdução
A Hanseníase é uma doença crônica granulomatosa, provinda de infecção causada pelo bacilo álcool-ácido resistente Mycobacterium leprae, parasita intracelular, que apresenta afinidade
cutânea e por célula dos nervos periféricos, apresentando longo
período de incubação, em média de dois a sete anos 1,2.
Os indivíduos com hanseníase podem ser classificados como
Paucibacilares e Multibacilares. Os indivíduos com as formas paucibacilares são pouco importantes como fonte de transmissão
devido a sua baixa carga bacilar. Entretanto, as formas multibacilares constituem o grupo contagiante, por terem uma carga bacilar de 10 milhões de bacilos presentes na mucosa nasal, número
que se mantém enquanto não se inicia o tratamento específico,
acarretando preocupação constante com exame e acompanhamento dos comunicantes íntimos dos indivíduos acometidos, devido ao longo período de incubação da doença 1.
A principal e mais freqüente via de transmissão é a via aérea
superior, sendo o trato respiratório a mais provável entrada do
bacilo no corpo, e a mesma via de eliminação no meio ambiente
1,3
. Estudo realizado por Hatta et al. 4 mostrou que pessoas altamente infectadas em período de eliminação de secreção nasal,
em locais fechados, podem contribuir para o aumento da doença, contaminando os contatos domiciliares e vizinhos. Por esta
razão, a vigilância do contato intradomiciliar é de fundamental
importância, e consiste na busca sistemática de novos casos entre as pessoas que conviveram há pelo menos cinco anos com
indivíduos com hanseníase que não tenham sido submetidos a
tratamento 1.
Embora o Brasil tenha avançado no que diz respeito ao controle da Hanseníase, a endemia ainda apresenta coeficientes
superiores ao recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) que traça como meta menos de 1 doente para cada
10.000 habitantes 5. Em 2012, o número de novos casos foi de
33.303 casos, o que corresponde a 1,55 casos a cada 10.000
habitantes 6. Assim, o país comprometeu-se com a OMS em eliminar a hanseníase até 2015 7. Dos compromissos assumidos
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Adesão de comunicantes às ações de controle e prevenção da hanseníase: estudo descritivo
definiram-se, dentre outras coisas, as responsabilidades dos serviços de saúde que devem diagnosticar, tratar e acompanhar os
indivíduos com hanseníase assim como localizar, examinar e monitorar todos os comunicantes dessas pessoas 8.
Entretanto, um dos grandes desafios é promover a adesão
desses indivíduos ao Programa de Controle da Hanseníase, uma
vez que em 2012, a abrangência de controle desses comunicantes no Brasil atingiu 74,5%, taxa consideravelmente superior a
de 2011 (59,8%), mas que ainda pode ser melhorada 6.
A adesão pode ser caracterizada a extensão em que o comportamento do indivíduo, em termos de tomar o medicamento,
seguir a dieta, realizar mudanças no estilo de vida e comparecer
às consultas médicas é seguida 9.
Dentro do Programa de Controle da Hanseníase a adesão e o
acompanhamento dos comunicantes de pessoas com hanseníase
é uma meta. O comparecimento às consultas médicas e de enfermagem, aos exames específicos de pele, testes de sensibilidades,
recebimento da vacina BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) e participação em encontros de orientações direcionados à educação
em saúde representam o alcance dessa meta.
Do conjunto de ações relacionadas à adesão, as ações de prevenção, nas quais se prevê mudanças no comportamento e no
estilo de vida dos indivíduos são reconhecidas como de grande
relevância para a eliminação dessa doença no país. Frente a essa
constatação, o acompanhamento dos comunicantes de hanseníase representa possibilidade concreta para a eliminação da doença.
Objetivo
Verificar a taxa de comparecimento às consultas dos comunicantes ao Programa de Controle da Hanseníase, após orientação e encaminhamento realizado por meio de busca ativa em
visita domiciliar, descrever suas características sociodemográficas
e identificar os fatores que influenciam a adesão ao Programa.
Método
Estudo de campo, descritivo, com recorte transversal e abordagem quantitativa, desenvolvido com os comunicantes de portadores de hanseníase moradores das residências cadastradas
no Programa de Controle da Hanseníase da área da Supervisão
Técnica de Saúde Itaquera e seus distritos administrativos, zona
Leste do município de São Paulo. O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal da Saúde
de São Paulo, sob o parecer nº 54/08.
Foram incluídos todos os comunicantes pertencentes à área
da Supervisão Técnica de Saúde Itaquera, registrados na
base de dados do Sistema Nacional de Agravos Notificados (SINAN) no período de janeiro de 2004 a dezembro de 2006 que
atendiam aos seguintes critérios de inclusão: habitar há mais de
dois anos o mesmo domicílio de portadores de hanseníase não
tratados; não ter sido examinado; estar presente na residência
no dia da coleta de dados; e concordar em participar do estudo
assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Após a identificação dos comunicantes foi iniciada a busca
ativa por meio de visitas domiciliares realizadas sem aviso prévio.
Os comunicantes não registrados no SINAN encontrados nessas
residências também foram incluídos no estudo. Quando o comunicante não era encontrado, foram realizadas até três outras
visitas, na tentativa de abordá-lo e incluí-lo no estudo.
Os contatos registrados e não registrados localizados responderam a um questionário constituído por 34 questões relacionadas aos dados sócio-demográficos, hábitos de vida e conhecimento sobre a doença e foram encaminhados por meio de
44
um impresso identificado como ficha-controle, construído pela
própria autora, para controlar o acompanhamento dos comunicantes participantes do estudo no Programa. Este impresso foi
preenchido em três vias, sendo uma entregue ao comunicante
que foi orientado a comparecer a uma Unidade Básica de Saúde
do seu território de residência para realizar exame clínico de pele,
receber orientações sobre a doença e a aplicação da vacina BCG;
a segunda via foi entregue na Unidade de referência de Hanseníase para o controle de exame dos comunicantes e a terceira via
ficou em poder da pesquisadora para acompanhar a participação
do comunicante ao Programa de Hanseníase.
A estratégia de avaliação da adesão do comunicante foi o
comparecimento à consulta após orientação. Foi considerado
como não aderente o indivíduo que após 90 dias de orientação
não compareceu à consulta.
As variáveis classificatórias foram apresentadas de forma descritiva em freqüências absolutas (n) e relativas (%). A interpretação dos resultados foi feita com base na associação entre essas
variáveis numéricas e percentuais e a adesão às ações de prevenção e controle da hanseníase realizado pelos comunicantes. O
teste qui-quadrado ou teste da razão de verossimilhança ou teste
exato de Fisher foram utilizados para avaliar a associação entre
as variáveis relacionadas à adesão. Os valores com p<0,05 foram
considerados estatisticamente significativos.
Resultados
Os dados apresentados neste estudo são os resultados de
ações desenvolvidas durante, principalmente, a coleta de dados da pesquisa, período em que os comunicantes identificados
como não participantes do Programa de Controle da Hanseníase
foram orientados sobre a doença e encaminhados para acompanhamento na tentativa de que efetuassem sua adesão ao Programa. Os dados da tabela 1 mostram o número de comunicantes não examinados localizados e que fizeram parte do estudo.
Observa-se que dos 74 comunicantes registrados no SINAN, 71
foram localizados. Além desses, foram incluídos mais 11 comunicantes que não estavam registrados no Sistema, mas que eram
moradores das residências, totalizando 82 indivíduos.
Vale ressaltar que dentre os comunicantes identificados e entrevistados 14,6% não haviam recebido nenhuma dose da vacina BCG e desses, apenas 3,7% aderiram ao Programa e foram
vacinados.
Tabela 1. Número e porcentagem de comunicantes não examinados da área da Supervisão Técnica de Saúde Itaquera
localizados. São Paulo, 2009.
Comunicantes não examinados
N
%
Registrados no SINAN
74
100,0
Encontrados com registro
71
95,9
Encontrados sem registro
11
4,1
Total
82
100,0
A idade média dos comunicantes estudados foi de 35±17
anos, com 9,8% na faixa etária de 12 a 17 anos e 36,6% na faixa
etária de 18 a 30 anos. A maioria dos comunicantes estudados
era do sexo feminino (57,3%), não brancos (53,7%) e sem companheiro (52,4%); apenas 4,9% possuíam nível universitário,
sendo que a maioria (79,3%) tinha ensino fundamental (43,9%)
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Neri, E. C. de F. P.; Gusmão, J. L. de
ou ensino médio (35,4%). Quase a totalidade dos entrevistados
(96,3%) referiu renda familiar entre 1 e 5 salários mínimos e somente 2 (2,4%) referiram renda acima de 10 salários, sendo que
48,8% desses trabalhadores exerciam atividades domésticas, seguidos das atividades administrativas e comerciais (37,2%).
Tabela 2. Distribuição dos comunicantes em relação à realização de exame preventivo e conhecimento sobre a doença. São
Paulo, 2009.
Variáveis
n
%
82
100,0
Falta de orientação
37
45,1
Não acha necessário
27
32,1
Falta de tempo/oportunidade
14
17,1
Medo do resultado
3
3,7
Vergonha
1
1,2
Sim
22
26,8
Não
60
73,2
Sim
35
42,7
Não
47
57,3
Entre parentes e amigos
35
100,0
Em consulta médica/posto de saúde/profissionais de saúde
33
94,3
Exame preventivo de Hanseníase (n=82)
Não
Motivo da não realização (n=82)
Informação sobre Hanseníase durante visita domiciliar (n=82)
Já ouviu falar sobre Hanseníase (n=82)
Onde ouviu falar (n=35)
Meios de comunicações/escola
3
8,6
Outros
2
5,7
Sim
42
51,2
Não
40
48,8
Manchas na pele
40
95,2
Dormência na pele
15
35,7
Dificuldade para pegar objetos
3
7,1
Dores de cabeça
2
4,8
Febre e tontura
2
4,8
1
2,4
Saberia dizer o que é Hanseníase (n=82)
Sintomas (n=42)*
Dificuldade para ver as coisas
*possibilidade de resposta em mais de uma alternativa.
Todos os entrevistados referiram nunca ter realizado exame
preventivo de hanseníase, sendo as principais razões a “falta de
orientação” (45,1%) e “não achar necessário” (32,1%). A maioria dos entrevistados (73,2%) nunca recebeu informações sobre
a doença durante a visita domiciliar, mas 42,7% já tinham ouvido
falar sobre hanseníase, principalmente entre parentes e amigos
(100,0%) e em consulta médica, posto de saúde ou por profissionais de saúde (94,3%). Em relação ao conhecimento, apenas
metade (51,2%) da amostra referiu saber o que é hanseníase,
sendo que quase todos (95,2%) referiram que a doença provoca
mancha na pele dormência (35,7%) (tabela 2).
A avaliação do comparecimento às consultas mostra que
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45
Adesão de comunicantes às ações de controle e prevenção da hanseníase: estudo descritivo
55% dos comunicantes entrevistados compareceram ao Programa de Controle da Hanseníase após serem orientados a fazê-lo;
todos foram examinados e vacinados; desses, 17,8% eram menores de 18 anos e também compareceram ao serviço de saúde
juntamente com seu responsável legal. Entretanto, 45% continuaram sem acompanhamento (Figura 1).
Figura 1. Distribuição dos comunicantes que aderiram à consulta do Programa de Controle da Hanseníase. São Paulo, 2009.
A associação da adesão com níveis biossociais mostra que
houve diferenças estatisticamente significativas (p<0,05) para
sexo e estado civil. As mulheres foram mais aderentes (75,6%),
assim como, os indivíduos sem companheiro (60%), solteiros ou
viúvos (tabela 3).
Tabela 3. Distribuição dos comunicantes que aderiram e não
aderiram ao Programa de Controle da Hanseníase em relação às
características biossociais. São Paulo, 2009.
Variáveis
Aderiu
Não Aderiu (n=37)
P
(n=45)
N
%
n
%
Masculino
11
24,4
24
64,9
Feminino
34
75,6
13
35,1
Branca
19
42,2
19
51,4
Não branca
26
57,8
18
48,6
Sexo
<0,001*
Etnia
0,447*
Estado civil
Sem companheiro
27
60,0
16
43,2
Com companheiro
18
40,0
21
56,8
0,047**
Escolaridade
Analfabeto/Lê-escreve
07
15,6
06
16,2
Ensino fundamental
25
55,6
11
29,7
Ensino médio
11
24,4
18
48,6
Ensino superior
02
4,4
02
5,4
0,125**
Trabalha
Sim
22
48,9
21
56,8
Não
23
51,1
16
43,2
-
-
01
2,7
>1≤5
44
97,8
35
94,6
> 5 ≤ 10
1
2,2
1
2,7
0,478*
Renda familiar (salários mínimos)
<1
Idade (anos, média±dp)
36±19,4
*Qui-quadrado; **Razão de verossimelhança; ***Mann-Whitney.
31,3±14,1
0,442**
0,453***
Os dados da tabela 4 mostram que em relação ao conhecimento sobre a doença e realização de consulta nos últimos 3 anos, não
houve diferença entre o grupo que aderiu e o grupo que não aderiu ao Programa. Entretanto observa-se uma tendência do grupo que
aderiu a fazer mais consultas rotineiras para seu próprio controle de saúde do que o grupo que não aderiu.
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Neri, E. C. de F. P.; Gusmão, J. L. de
Tabela 4. Distribuição dos comunicantes que aderiram e não aderiram ao Programa de Controle da Hanseníase em relação à realização de consulta e conhecimento sobre a doença. São Paulo, 2009.
Variáveis
Aderiu
Não Aderiu
N
%
N
%
Sim
34
75,6
21
56,8
Não
11
24,4
16
43,2
11
73,3
14
53,8
Tempo de espera
-
-
1
3,8
O problema não era grave
-
-
2
7,7
Atendimento ruim
-
-
1
3,8
Automedica-se
8
26,7
8
30,8
Sim
14
31,1
8
21,6
Não
31
68,9
29
78,4
Sim
35
77,8
33
89,2
Não
10
22,2
4
10,8
Sim
22
48,9
20
54,1
Não
23
51,1
17
45,9
P
Realizou consulta nos últimos 3 anos (n=82)
0,071
Motivo da não realização (n=27)
Não sentiu necessidade
0,499
Informação sobre Hanseníase durante visita domiciliar (n=82)
0,334
Já ouviu falar sobre Hanseníase (n=82)
0,171
Saberia dizer o que é Hanseníase (n=82)
0,641
Fisher
Tabela 5. Distribuição dos comunicantes que aderiram e não aderiram ao Programa de Controle da Hanseníase em relação à história de saúde individual e familiar. São Paulo, 2009.
Variáveis
Aderiu
Não Aderiu
n
%
n
%
Sim
17
37,8
8
21,6
Não
28
62,2
29
78,4
Sim
12
26,7
4
10,8
Não
33
73,3
33
89,2
Sim
4
8,9
2
5,4
Não
41
91,1
35
94,6
P
Problema de saúde nos últimos 5 anos
0,114
Apresenta manchas no corpo
0,071
Falta de sensibilidade
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0,685
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Adesão de comunicantes às ações de controle e prevenção da hanseníase: estudo descritivo
Dificuldade para pegar objetos
Sim
1
2,2
-
-
1,000
Não
44
97,8
55
100,0
Sim
1
2,2
4
10,8
Não
44
97,8
33
89,2
Hanseníase
45
54,9
37
45,1
1,000
Hipertensão
43
52,4
39
47,6
0,286
Diabetes
21
25,6
61
74,4
0,077
Tuberculose
15
18,3
67
81,7
0,310
Doença do coração
16
19,5
66
80,5
0,071
10
12,2
72
87,8
0,335
Dificuldade para andar
0,170
Antecedentes familiares
Acidente Vascular Encefálico
Fisher
Os dados da tabela 5 mostram que não houve diferença estatisticamente significativa entre os comunicantes que aderiram
e não aderiram ao Programa em relação à história de saúde e
familiar. Entretanto, alguns aspectos mostram uma tendência
entre os grupos. Os comunicantes que aderiram ao Programa,
tenderam a fazer mais uso de medicamentos (p=0,06) e a apresentar mais manchas no corpo (p=0,07). Além disso, o grupo que
aderiu tendeu a apresentar mais história familiar de Diabetes e
Doenças do coração.
Verifica-se também que 78,4% dos indivíduos que não aderiram ao programa de controle da doença, referiram não ter
apresentado nenhum problema de saúde nos últimos 5 anos.
Entretanto, 10,8% deles referiram apresentar manchas no corpo, 5,4% dificuldade para andar e perda de sensibilidade, mas
nenhum foi, de fato, diagnosticado com hanseníase. Destaca-se,
ainda, que todos os estudados têm antecedentes familiares para
hanseníase.
Discussão
O exame de comunicantes de pacientes com hanseníase tem
sido uma ação prioritária da vigilância epidemiológica que tem
como uma das suas principais atividades acompanhar aqueles
que aderem ao Programa, assim como ir a busca dos não aderentes. As intervenções para melhorar a adesão ao tratamento
abrangem, de maneira geral, programas de autocuidado que
incluem estratégias educacionais e comportamentais com abordagem multiprofissional 10. As estratégias comportamentais utilizam técnicas como a lembrança e o reforço da importância da
adesão ao tratamento, medicamentoso ou não.
Nesse sentido, o presente estudo realizou busca ativa dos
comunicantes que não frequentavam o Programa de Controle
da Hanseníase e orientou-os com o intuito de fornecer conhecimentos sobre a doença e conscientizá-los da importância de sua
participação, de forma a contribuir com o controle da doença,
além de evitar sequelas futuras decorrentes da hanseníase diagnosticada tardiamente. No entanto, esta ação mostrou-se eficaz
em apenas pouco mais da metade dos comunicantes (55%).
Vieira et al. 11 mostraram as dificuldades encontradas com 92
comunicantes registrados no Programa de Hanseníase no Ambulatório de Especialidade de Taubaté, dos quais 61,4% não aderi-
48
ram ao programa. Entretanto, apesar do alto índice de falta dos
comunicantes ao acompanhamento, estudo realizado no estado
de Mato Grosso para contribuir com a eliminação da doença avaliou quinze municípios prioritários e verificou que o número de
contatos não aderentes ao Programa de Controle da Hanseníase
aumentou significativamente em 11 municípios 12.
Aderir ao programa significa aceitar as orientações propostas e segui-las adequadamente, mas vários fatores podem influenciar a adesão: aspectos biopsicossociais, características das
orientações, entendimento do comunicante, assim como o acolhimento e o relacionamento com a equipe multiprofissional 1314.
A falta de adesão pode acarretar em diagnóstico tardio e
aumento de sequelas. Dessa maneira, faz-se necessário a participação e a busca desses comunicantes, a fim de introduzi-lo e
mantê-lo no programa, para que receba informações e assistência preventiva 15. Brasil Mitie et al 16 em estudo com 679 comunicantes não aderentes registrados no Programa em uma cidade
do interior de São Paulo, localizaram 631 e verificaram que 22
(3,5%) já tinham a doença instalada.
Desta forma, verifica-se que a falta de adesão dos comunicantes ao Programa de Controle da Hanseníase tem sido fator
facilitador para a disseminação da doença e também tem contribuído para as dificuldades de eliminação da hanseníase no país.
Sabe-se que aderir ao Programa de Controle da Hanseníase
é enfrentar a baixa autoestima decorrente de problemas sociais
e familiares. Esse fato reduz a adesão e aumenta a demanda de
acompanhamento por outros profissionais da equipe de saúde,
como o assistente social e o psicólogo, para apoio e orientação
desses indivíduos.
O presente estudo mostrou ainda que mulheres e indivíduos
sem companheiro foram mais aderentes. Estudos 10,17 têm mostrado que a mulher é mais preocupada com o controle de sua
saúde, em relação ao homem. Ela é mais participativa, receptiva e
atenciosa com as orientações, enquanto que o homem é menos
participativo e não aderente ao Programa de Hanseníase. Esse
aspecto se torna preocupante ao se considerar que, de maneira
geral, estudos têm mostrado que a hanseníase tem comprometido mais as pessoas do sexo masculino do que feminino 18,19,20.
Quanto ao estado civil, estudos têm mostrado que os comunicantes que possuem companheiros são mais aderentes ao
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Neri, E. C. de F. P.; Gusmão, J. L. de
Programa de Controle da Hanseníase, com taxas que variam de
45,9% 21 a 62% 22. Esses achados diferem dos encontrados no
presente estudo, onde os comunicantes que mais aderiram ao
Programa de controle não tinham companheiro.
A idade média dos comunicantes aderentes e não aderentes
não foi diferente estatisticamente. Em ambos os grupos a maioria
dos comunicantes estavam na segunda e terceira década de vida,
dado semelhante ao encontrado por Monteiro 23 que verificou
que grande parte dos indivíduos com hanseníase é acometida em
sua idade produtiva, e que os comunicantes nessa faixa-etária
aderem menos aos Programas de Controle, o que pode acarretar
em complicações futuras decorrentes do desenvolvimento da doença, como incapacidade física, estigma e repercussão social em
seu trabalho, família e sociedade.
Chama atenção que todos os comunicantes nunca tinham
feito exame preventivo de hanseníase por “falta de orientação”
ou por “não achar necessário”. Vieira et al 11 analisaram 36 prontuários de casos novos de hanseníase no ambulatório regional de
especialidades de Taubaté e identificaram 92 contatos registrados no Programa de Controle da Hanseníase, sendo que 64,1%
eram faltosos. Destes, 61% justificaram o não comparecimento
alegando esquecimento e falta de tempo.
Nascimento et al 24 verificaram que os principais motivos para
a não adesão ao Programa de Controle da Hanseníase relacionavam-se ao fato dos comunicantes se sentirem saudáveis, sem
portanto, julgarem necessário o controle de saúde e, além disso,
não acreditavam na doença. Outro estudo constatou que a falta
de adesão ao programa ocorria em decorrência de esquecimento, falta de tempo, falta de recursos financeiro e desconhecimento sobre a importância do controle da doença 25, dados semelhantes aos do presente estudo.
Outro aspecto é que a maioria dos comunicantes, aderentes
ou não, declararam não ter recebido informações sobre a doença
durante visitas domiciliares. Porém, logo após o contato pessoal
com a pesquisadora, essas orientações foram fornecidas e os comunicantes foram novamente encaminhados para o serviço de
saúde para integração ao Programa. Mas, independente dessas
informações, a maioria dos entrevistados de ambos os grupos já
tinham ouvido falar sobre hanseníase, entretanto, quase metade
não sabia dizer o que era a doença.
Estudo realizado por Femina et al. 22 constatou que 40% dos
comunicantes estudados nunca tinham ouvido falar em hanseníase e 44% desconheciam as manifestações clínicas da doença,
sendo que 14% achavam que toda pessoa com hanseníase tinha
deformidades e deficiência física. Apenas 2% sabiam que a doença provoca manchas na pele e perda de sensibilidade, 10%
sabiam que a doença é contagiosa e 36% sabiam que os comunicantes necessitariam realizar o controle de saúde no programa.
Esses dados assemelham-se aos mostrados no presente estudo e
reforçam a dificuldade de se controlar a doença.
É importante salientar que 43,2% dos participantes do estudo residiam em áreas de abrangência de Unidade Estratégica de
Saúde da Família (ESF), onde o serviço de saúde tem por obrigatoriedade assistir as famílias efetivando ações de prevenção de
doenças, busca ativa e controle de doenças infecto contagiosas,
dentre as quais a hanseníase.
As Unidades de ESF têm como finalidade reconhecer todo seu
território de abrangência assim como as famílias que nele estão
inseridas, prestando assistência integral às pessoas. Deste modo,
pode-se dizer que o número de comunicantes que não aderiram
ao Programa de Controle da Hanseníase e são moradores de área
de ESF é elevado, devendo os profissionais dessas Unidades utilizar estratégias para examinar esses comunicantes que ainda não
aderiram ao Programa da doença. As equipes de saúde da família
estão numa posição privilegiada para essas ações principalmente
por conhecer todo seu território de abrangência, assim como os
membros integrantes de cada família.
Conclusões
Os resultados do presente estudo permitiram concluir que
pouco mais da metade dos comunicantes aderiram ao Programa
de Controle da Hanseníase após serem orientados, sendo que as
mulheres foram mais aderentes assim como os indivíduos sem
companheiro. As principais razões para não adesão foram “falta de orientação” e “não achar necessário”. Além disso, houve
uma tendência do grupo que aderiu a fazer mais consultas do
que o grupo que não aderiu e a apresentar mais manchas no
corpo.
A maioria dos comunicantes estudados era do sexo feminino,
com idade média de 35±7 anos, não brancos, sem companheiro,
com ensino fundamental, exercia atividades domésticas e com
renda entre 1 e 5 salários mínimos.
A maioria dos comunicantes nunca tinham recebido informações sobre a doença durante a visita domiciliar, mas 42,7%
já tinham ouvido falar sobre hanseníase, principalmente entre
parentes e amigos e em consulta médica, posto de saúde ou por
profissionais de saúde.
REFERÊNCIAS
(Endnotes)
1 Ministério da Saúde (BR). Guia de Vigilância Epidemiológica. Caderno 7. Brasília
(DF): Secretaria da Vigilânica em Saúde; 2009.
2 Veronesi R, Focaccia R. Tratado de infectologia. 3. ed. In: Focaccia R. Doenças
Transmissíveis. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 1275– 2169.
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in which leprosy is endemic in Indonesia. Indonésia. Transactions of the royal society
of trop. Med and Hygiene. 1995; 89(4):381-385.
5 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento
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REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
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NOTAS
* Mestre em Enfermagem pela Universidade Guarulhos. Professora do curso de graduação de enfermagem da Universidade Camilo Castelo Branco, São Paulo-SP.
E-mail: [email protected]
** Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo, Professora do Programa de Mestrado em Enfermagem da Universidade Guarulhos - SP. E-mail: jgusmao@
prof.ung.br. (autor correspondente)
50
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
Artigo Original
Notificação Compulsória de violência contra a mulher
Mandatory notification of violence against women
* Maria Luiza Franco Garcia
** Rosa Áurea Quintella Fernandes
Resumo
Objetivo: Trata-se de pesquisa descritiva, exploratória, documental com abordagem quantitativa que teve como objetivo
verificar a adequação do registro dos dados que compõem
o formulário de notificação compulsória de violência contra
a mulher. Método: Foram analisadas as 144 fichas de notificação encaminhadas pelos serviços de saúde do município
ao Conselho de Direitos da Mulher, no período de agosto de
2008 a dezembro de 2010. Resultados: Os resultados evidenciaram que, das 144 fichas analisadas, apenas 19% apresentavam todos os itens preenchidos. O dado preenchido por
completo em 100% dos casos foi a identificação do profissional. A falta de preenchimento de todos os itens da notificação
compulsória prejudicou a elaboração do perfil da violência no
município e expôs a falta de qualidade dos registros na ficha.
Conclusão: O quadro da violência só poderá ser modificado
quando os profissionais forem orientados e incentivados a notificarem corretamente os casos ocorridos. Além disso, os profissionais de saúde devem ser capacitados para o atendimento
e acolhimento das mulheres e alertados sobre sua responsabilidade ética no preenchimento adequado das notificações e
sobre a importância de sua participação para a visibilidade do
problema.
Descritores: Violência contra mulher, Enfermagem, Notificação.
Summary
Objective: This is a descriptive, exploratory, documental research with a quantitative approach that aimed analyze the
adequacy of the data records which compose the notification
form. Method: A total of 144 violence notification cards, referred by the health services of this municipality to the Women’s Rights Council from August 2008 to December 2010,
were analyzed. Results: The results showed that, of the 144
cards analyzed, only 19% had all the items filled out. The data
which were filled out in 100% of cases were identification of
the professional. The lack of complete filling-out of all items in
the mandatory notification was an impediment to the working-out of the true profile of violence in the investigated municipality and exposed the poor quality of the records in the notification cards. Conclusion: It will only be possible to change
the picture of violence by instructing the professionals and
by encouraging them to report the cases occurred. Besides
that, the health professionals need to be trained to provide
care and show sympathy to the victims and to be aware of
their responsibility when filling out the notifications and the
importance of their participation in enhancing the visibility of
the problem.
Descriptors: Violence against women, Nursing, Notification.
Introdução
A pesquisa em enfermagem na área da saúde da mulher
aponta lacunas em áreas prioritárias e demonstra a escassez de
investigações sobre violência e gênero. A falta de estudos sobre
notificação dos casos de violência contra a mulher é apontada
em estudo que mapeou o período entre 2001 e 2005, apesar do
tempo decorrido, a lacuna de conhecimento persiste, pois são
poucas as publicações que abordam este tema1.
A violência contra a mulher independe de idade, cor, etnia,
nacionalidade, opção sexual ou condição social e tomou tal dimensão que é considerada um grave problema social com inúmeras repercussões sobre sua saúde física e psicológica2. Está
ligada ao poder, privilégios e controle masculinos sobre a mulher
e, sobretudo, à visão de que a mulher é objeto de posse e subjugação.
O mapa da violência 20123 aponta que a taxa de homicídios
de mulheres no Brasil (por 100 mil habitantes) em 2010 foi de
4,6. A análise da evolução destas taxas evidencia que houve um
aumento crescente até 1996, a partir daí observa-se um decréscimo até o ano de 2007 quando, volta a crescer. O Brasil ocupa a
desonrosa 7º colocação de homicídios de mulheres no contexto
de 84 países. Outros países da América Latina apresentam taxas
muito mais baixas como Peru (0,4), Chile (1,0), Argentina (1,2),
Paraguai (1,3).
Estes dados, entretanto, não dão a dimensão precisa da violência contra a mulher uma vez que, englobam tão somente os
casos fatais. A magnitude do problema é muito maior.
A invisibilidade que envolve a questão da violência contra a
mulher está atrelada à falta de estatísticas precisas decorrentes
de fatores como a falta de notificação ou de identificação do
problema ou mesmo de denuncias.
A notificação da violência contra a mulher atendida em serviços de saúde, hoje é compulsória (Lei nº 10.778 4, de 24 de
novembro de 2003 em vigor desde 24 de março de 2004) 5.
Entretanto, sabe-se que nem sempre os profissionais de saúde
conhecem a legislação que os obriga a notificar assim como, nem
sempre, estão preparados para identificar o caso como violência.
No atendimento à mulher muitas vezes os agravos não são
percebidos como violência pelos profissionais e, apenas uma parte das vitimizadas relata o acontecido aos profissionais, o que
implica na invisibilidade dos casos6.
Quando mulheres que estão sofrendo violência procuram os
serviços de saúde dificilmente revelam espontaneamente esta
situação7. Mesmo quando questionadas, nem sempre têm coragem de admitir o fato por ser bastante penoso para ela falar
sobre a violência.
Para agravar a situação, algumas não reconhecem os atos agressivos cometidos pelo marido ou companheiro como violência, mas
sim como “ignorância”, “estupidez” e outros termos semelhantes8.
Algumas não denunciam o agressor, especialmente se for o companheiro, porque acreditam que eles mudarão de comportamento.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
51
Notificação Compulsória de violência contra a mulher
fizeram parte as 144 fichas de notificação compulsória que caracterizaram violência contra mulheres, desde a instalação do
Conselho. Foram seguidas as normas para pesquisa envolvendo
seres humanos, estabelecidas pela resolução 196/ 96 do Conselho Nacional de Saúde. A coleta iniciou-se após aprovação do
Comitê de Ética da Universidade Guarulhos (Protocolo nº 214/
2009) e autorização formal da Diretora do Conselho da Mulher
do município onde as notificações são arquivadas. Por tratar-se
de pesquisa documental, não houve Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
Para a coleta dos dados, foi criado um formulário-guia com
base na ficha de notificação compulsória do município. O formulário está constituído pelos itens de interesse para este estudo e
constou de : dados sociodemográficos das mulheres; da ocorrência da violência ;da tipologia da agressão; o tipo de violência
e o meio utilizado.Além disto foram identificadas informações
referentes ao agressor como:sexo, vínculo com o agredido, envolvimento com álcool e os dados sobre a evolução do caso:
alta, evasão ou óbito e do profissional de saúde que preencheu
a ficha .
Do ponto de vista da saúde pública, as informações são essenciais para traçar o perfil epidemiológico da violência contra a
mulher por tipos, identificar os fatores de risco, elaborar estratégias de promoção à saúde e de prevenção dos agravos, formular
políticas públicas intersetoriais do enfrentamento da violência
contra a mulher, contribuir para qualificar as ações relativas à
assistência, recuperação e reabilitação das vítimas9.
O mapa da violência3 aponta o município de Itaquaquecetuba como o 10º colocado no Estado de São Paulo no contexto do
número de homicídios de mulheres.
O município apresenta grandes deficiências em urbanização,
infraestrutura, saúde, educação, segurança, entre outras, sendo
marcante a presença de população em condições de pobreza e
em situação de exclusão social. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)10 o município apresenta a
maior incidência de pobreza e violência da Região do Alto Tietê
e, é o quarto mais pobre do Estado de São Paulo.
Esta realidade impulcionou a adminstração do município a
realizar um diagnóstico participativo da violência e criminalidade e, dentre alguns desafios identificados na região, a violência
doméstica surgiu com grande relevância. Em consequência foi
criada no município uma legislação própria e específica para os
casos de violência contra mulher. A Lei 2417 de 15 de março de
200611 criou o Conselho Municipal da Mulher (CMDM), institucionalizado em 2007, para onde convergem todas as Notificações Compulsórias dos diferentes serviços de saúde.
A necessidade de monitorar o preenchimento destas notificações motivou a realização deste estudo que teve como objetivo:
verificar a adequação do registro dos dados que compõem o formulário de notificação compulsória de violência contra a mulher,
no município.
Resultados
Neste estudo, foram analisadas as fichas de notificação compulsória arquivadas no Conselho de Direitos da Mulher que
caracterizavam violência contra a mulher ,com idade, acima de
19 anos, encaminhadas pelos serviços de saúde do município,
no período de agosto de 2008 a dezembro de 2010.
Os resultados indicam o encaminhamento de 10 fichas (7%)
em 2008, 92 ( 64%) em 2009 e, 42 (29%) em 2011.Do total de
fichas analisadas (144) apenas 19% apresentavam todos os itens
preenchidos e, apenas, o item identificação do profissional que
realizou a notificação estava completo em 100% delas, observou-se, ainda, que o profissional que mais realizou notificações
foi o enfermeiro (51%). Das 104 fichas que continham informação sobre a evolução dos casos a maioria (86%) teve como
desfecho a alta após o atendimento.
Método
Trata-se de pesquisa descritiva, exploratória, documental com
abordagem quantitativa, realizada no Conselho Municipal da
Mulher do município de Itaquaquecetuba.
Este conselho é responsável pelo arquivamento de todas as
fichas de notificação compulsória de casos de violência encaminhadas pelos serviços de saúde do município.
Os dados foram coletados no primeiro semestre de 2011 e
Variáveis
%
N
%
N
%
N
%
(n = 144)
(n = 42)
(n = 92)
(n = 10)
Total
2010
2009
2008
N
Tabela1. Distribuição dos dados sociodemográficos contidos nas fichas com o item preenchido. Itaquaquecetuba. 2008
– 2010.
Raça/ Cor
Branca
04
50
38
50
21
58
63
53
Parda
01
13
24
32
09
25
34
28
Preta
03
38
12
16
03
8
18
15
Amarela
00
0
02
2
01
3
03
2
Indígena
00
0
00
0
02
6
02
2
Total
08
100
76
100
36
100
120
100
Faixa etária
19 ├ 30
03
30
47
51
10
24
60
42
30 ├ 40
03
30
14
15
17
42
34
28
52
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
Garcia, M. L. F.; Fernandes, R. Á. Q.
40 ├ 50
03
30
18
20
10
24
31
22
≥ de 50 anos
01
10
13
14
04
10
18
13
Total
10
100
92
100
41
100
143
100
8
01
4
04
6
Escolaridade
Analfabeta
00
0
03
Fundamental Incompleto
00
0
06
17
01
4
07
10
Fundamental Completo
00
0
06
17
01
4
07
10
Médio Incompleto
02
25
07
21
02
7
11
15
Médio Completo
04
50
07
21
08
28
19
27
Superior Incompleto
02
25
03
8
08
28
13
18
Superior Completo
00
0
03
8
07
25
10
14
Total
08
100
35
100
28
100
71
100
Casada/ União
02
40
34
53
18
47
54
49
Solteira
02
40
21
32
16
41
39
36
Separada
01
20
06
9
03
7
10
9
Viúva
00
0
04
6
02
5
06
6
Total
05
100
65
100
39
100
109
100
41
02
9
22
29
Situação Conjugal
Ocupação
Do lar
01
17
19
Desempregada
01
17
10
21
01
4
12
16
Aposentada
00
0
07
15
00
0
07
9
Vendas/ Comércio
01
17
04
9
11
48
16
21
Secretária
02
32
03
6
02
9
07
9
Enfermagem
00
0
03
6
02
9
05
7
Outros
01
17
01
2
05
21
07
9
Total
06
100
47
100
23
100
76
100
O item raça/ cor foi preenchido em 80% das fichas no
ano de 2008, (83%) em 2009 e 86% no ano de 2010 e
evidenciou que a maioria das vítimas se autorreferiu como
branca (53%).
Dos itens preenchidos por completo, a idade das mulheres foi um dos mais anotados (99%). No ano de 2009 todas
as fichas (100%) estavam preenchidas neste item. A idade
das vítimas variou de 19 a 89 anos. No ano de 2008, houve
distribuição uniforme de três faixas etárias com percentual
de 30%, no ano de 2009 a maioria (51%) encontrava-se na
faixa etária de 19 a 29 anos e, em 2010 predominou a faixa
etária de 30 a 39 anos (42%).
A escolaridade foi preenchida em menos da metade das
notificações (49,3%) e o ano de 2009 teve o menor preenchimento desse item (38,4%).
No que se refere à situação conjugal a maioria das fichas
(75,6%) tinha o item preenchido e 49,5% das mulheres viviam com companheiro. Nesse item, o ano de 2008 foi o que
apresentou o menor percentual de preenchimento (50%). A
profissão/ocupação foi registrada em 52,7% das fichas e o
ano com menor preenchimento (51%) foi o de 2009.
Tabela 2. Distribuição dos dados da violência preenchidos
por tipologia e meio de agressão. Itaquaquecetuba. 2008 – 2010.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
53
Notificação Compulsória de violência contra a mulher
Variáveis
N
N
%
N
%
%
(n = 42)
(n = 92)
(n = 10)
Total
2010
2009
2008
N
%
(n = 144)
Tipo de Violência *
Física
09
50
73
50
37
66
119
54
Psicológica/ Moral
07
38
43
29
10
18
60
28
Sexual
01
6
18
12
01
2
20
9
Financeira/ Econômica
00
0
04
3
02
4
06
3
Tortura
01
6
04
3
05
8
10
4
Outros
00
0
04
3
01
2
05
2
Total
18
100
146
100
56
100
220
100
Violência Sexual
Assédio Sexual/ AVP**
00
0
02
9
01
20
03
11
Estupro
01
100
18
86
04
80
23
85
Exploração Sexual
00
0
01
5
00
0
01
4
Total
01
100
21
100
05
100
27
100
Força corporal/ espancam
08
73
61
66
34
76
103
68
Outros
00
0
10
9
00
0
10
6
Ameaça
00
0
07
7
00
0
07
5
Objeto perfurocortante
00
0
05
5
02
4
07
5
Enforcamento
02
18
04
4
08
18
14
9
Objeto contundente
00
0
04
4
01
2
05
3
Substância /Objeto quente
00
0
04
4
00
0
04
2
Envenenamento
00
0
01
1
00
0
01
1
Arma de fogo
01
9
00
0
00
0
01
1
Total
11
100
96
100
45
100
152
100
Meio de Agressão*
* Há mais de uma resposta para cada item.
** AVP Atentado Violento Pudor
Observa-se, na Tabela 2, que o item tipo de violência teve
o maior número de dados notificados com 97% dos itens
preenchidos. Nos demais itens que caracterizam a violência o
número de fichas preenchidas por completo foi bem menor.
Na análise conjunta dos dados, observa-se, na Tabela 2,
que a violência mais praticada foi a física (54%), seguida da
psicológica (28%). Nos anos de 2008 e 2009, a violência física foi identificada como a mais frequente (50%), em 2010
o percentual foi de 66%. A violência psicológica foi a mais
praticada em 2008 (38%) e 2009 (29%). A violência sexual
foi mais encontrada em 2009 (12%).
O estudo atual evidencia, no ano de 2009, a violência
54
sexual em 18 mulheres, sendo o estupro o mais apontado
em 85% dos casos.
Em relação ao meio de agressão, a força corporal/ espancamento, no conjunto dos três anos de pesquisa, representou o item de maior frequência de ocorrência (68%), no ano
de 2008 (73%), 2009 (66%) e em 2010 (76%). O segundo
meio mais evidenciado de ataque às mulheres foi o enforcamento (9%) e é observado nos três anos analisados. Em
2008 e 2010 representaram (18%) dos meios de agressão.
Tabela 3. Distribuição dos dados segundo local da ocorrência e reincidência da agressão. Itaquaquecetuba. 2008 – 2010.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
Garcia, M. L. F.; Fernandes, R. Á. Q.
Variáveis
N
%
(n = 10)
2010
2009
2008
N
%
%
N
(n = 42)
(n = 92)
Total
N
%
(n = 144)
Local da Ocorrência
Residência
05
50
70
77
29
74
104
74
Via Pública
03
30
18
19
06
15
27
19
Indústria/ Construção
00
0
02
2
00
0
02
1
Habitação coletiva
02
20
01
1
01
3
04
3
Escola
00
0
01
1
00
0
01
1
Bar/ similar
00
0
00
0
03
8
03
2
Total
10
100
92
100
39
100
141
100
Não
07
30
41
61
27
71
75
65
Sim
03
70
26
39
11
29
40
35
Total
10
100
67
100
38
100
115
100
Reincidência
Este dado encontrava-se anotado em 5% das fichas do ano
de 2008, em 44% de 2009 e em 35% nas do ano de 2010.
A segunda lesão mais registrada foi corte/ perfurações/ laceração com percentual de registro de 36% nos três períodos,
3% das fichas preenchidas em 2008, 17% em 2009 e 16%
em 2010.
Quanto à topografia, analisando-se os três anos estudados,
este item foi preenchido por completo em 131 fichas e os membros superiores foram os locais mais atingidos (69%), seguido de
cabeça e face (45%).
Na Tabela 3, observa-se que o local da ocorrência foi preenchido em 98% nos três anos analisados e a anotação sobre
a reincidência da agressão em 80%. Os dados revelam que, no
geral, não houve reincidência do agravo em 65% das vezes.
Em 2008,100% das fichas foram preenchidas e, nesse ano, o
percentual de reincidência foi de 70%. Em 2009, 73% foram
preenchidas, e, em 2010, 90%. Das fichas com este item preenchido evidenciou-se, no ano de 2009, que, em 61% delas,
não foi apontada reincidência da violência e, no ano de 2010, o
percentual foi de 71%.
Nas características da violência dois itens devem ser registrados: a natureza da lesão e a topografia. No que se refere à
natureza da lesão, as contusões foram as mais frequentes em
todos os anos pesquisados, com registro em 84% das fichas.
Tabela 4. Distribuição dos dados segundo número de envolvidos, vínculo/ parentesco e sexo do agressor. Itaquaquecetuba
2008 - 2010.
2008
Variáveis
N
2009
%
(n = 10)
N
2010
%
(n = 92)
N
Total
%
N
%
(n = 42)
(n = 144)
39
Número de Envolvidos
Um
10
100
68
93
117
95
Dois ou mais
00
0
05
7
01
2
06
5
Total
10
100
73
100
40
100
123
100
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
98
55
Notificação Compulsória de violência contra a mulher
Vinculo/ Parentesco
Cônjuge
01
10
28
30
23
56
52
37
Desconhecido
03
30
20
24
11
27
34
24
Outros
00
0
14
16
00
0
14
10
Amigos /Conhecidos
01
10
11
14
00
0
12
9
Filho (a)
00
0
05
6
00
0
05
3
Irmão
01
10
04
4
01
2
06
5
Cuidador
01
10
04
4
00
0
05
4
Pai
01
10
01
1
01
2
03
2
Ex- Cônjuge
02
20
01
1
05
13
08
6
Total
10
100
88
100
41
100
139
100
Masculino
08
89
61
87
40
98
109
91
Feminino
01
11
04
6
01
2
06
5
Ambos os sexos
00
0
05
7
00
0
05
4
Total
09
100
70
100
41
100
120
100
Sexo do Agressor
Na Tabela 4 observa-se nos três períodos que o número de
envolvidos foi preenchido em 86% das fichas, a anotação do
vínculo/ parentesco em 96% e o sexo do agressor em 83%.
Na análise total dos dados, percebe-se que a maioria das vítimas (95%) foi agredida por uma pessoa, do sexo masculino
(91%) e, em 43% dos casos, o agressor foi o cônjuge ou excônjuge.
Discussão
O profissional de saúde que atende a vítima de violência deve
ser capaz de detectar e notificar os casos de que tiver conhecimento, diagnosticar situações de violência e, acima de tudo,
livrar-se de ideias preconcebidas a respeito de violência e notificação dos casos.
Os achados desta pesquisa, mesmo prejudicados pela deficiência dos dados das fichas, são importantes para subsidiar tanto
autoridades e gestores da área da saúde, quanto de outras áreas
no desenvolvimento de políticas de prevenção, contenção da violência, estabelecimento de prioridades, metas e ações adequadas
à magnitude do problema, o que contribuirá para o rompimento
do silêncio e a invisibilidade da violência contra a mulher.
A violência contra a mulher, apesar de configurar problema
de alta relevância e elevada incidência, apresenta pequena visibilidade social. O registro no Sistema Único de Saúde (SUS) destes
casos é fundamental para dimensionar o problema e suas consequências, a fim de contribuir para o desenvolvimento das políticas e atuações governamentais em todos os níveis 9, 12.
Os registros, quando devidamente preenchidos, possibilitam
a informação e, consequentemente, a visibilidade do fenômeno,
visando o rompimento, a indiferença e a cumplicidade da violência vivida.
Do ponto de vista da saúde pública, as informações são essenciais para traçar o perfil epidemiológico da violência contra a
mulher por tipos; identificar os fatores de risco; elaborar estratégias de promoção à saúde e de prevenção dos agravos; formular
políticas públicas intersetoriais do enfrentamento da violência
56
contra a mulher; contribuir para qualificar as ações relativas à
assistência, recuperação e reabilitação9.
“..a necessidade de melhorar a qualidade
da informação não deve ser entendida apenas
do ponto de vista técnico, mas sim como uma
possibilidade de capacitar a sociedade a tomar
decisões coerentes com seus problemas, com
vistas ao avanço da cidadania e da qualidade de
vida...” 13
A notificação compulsória tem por finalidade não só atender às legislações de âmbito federal, estadual e municipal, que
dispõem sobre a notificação de casos suspeitos ou confirmados
de violência contra a mulher que chegam aos serviços de saúde,
mas também a produção de informações em saúde relacionada
à violência5.
O monitoramento da violência contra a mulher na saúde, em
nosso país, abrange a mortalidade e morbidade hospitalar, internamento via SUS e notificação compulsória da violência de gênero. Os sistemas existentes no SUS não demonstram a totalidade
dos casos de violência, e sim uma pequena parcela, representando os casos mais graves da violência, subestimando o verdadeiro
valor, visto que nem todos os tipos de violência causam lesões e
na maioria das vezes não necessitam de avaliação médica12.
Dessa forma, com a carência de informações, faz-se necessário que profissionais adquiram competências durante sua formação e comprometimento em atender aos casos que chegam
ao serviço de saúde14,15,16 , 17.
Os dados de morbimortalidade dos casos atendidos na área
hospitalar são essenciais, mas não suficientes para a caracterização do perfil epidemiológico de violência contra a mulher. Os
casos de violência que não chegam a óbito ou internação não
são captados. As informações incompletas dificultam a caracterização da vítima, não permitindo fazer associação com fatores
de risco importantes e localização espacial das violências, o que
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
Garcia, M. L. F.; Fernandes, R. Á. Q.
gera altos custos para a sociedade, para os indivíduos e para o
setor saúde12.
Reconhecer a violência contra a mulher como uma questão
de vigilância constitui um grande avanço18,9,19. Ao mesmo tempo,
a compreensão da complexidade do fenômeno a partir de uma
abordagem interdisciplinar e intersetorial possibilita o planejamento das políticas públicas integradas de superação da violência9. Portanto, é fundamental a captação e produção da informação sobre as diversas formas de violência para dimensionar o
impacto na vida das pessoas e nos serviços de saúde12.
O setor saúde convive cotidianamente com um quadro de
violência, no qual mulheres não contam e os profissionais não
perguntam17,20 permanecendo uma parede de silêncio. Múltiplas
e complexas são as razões que sustentam essa situação. As mulheres em situação de violência sentem medo, vergonha, culpa
e, muitas vezes, não acreditam que podem receber apoio. Os
profissionais, em geral, não se sentem habilitados para o cuidado e muitos serviços não estão preparados para a tarefa21,22, 9. O
despreparo e o descomprometimento profissional em lidar com
as vítimas que recorrem ao serviço se devem, possivelmente, ao
desconhecimento acerca de como proceder frente a esses casos,
inclusive no que tange à notificação23, 24, 25.
Na formação dos profissionais de saúde, envolvidos no atendimento de vítimas de violência, a maioria das disciplinas não
contempla, em seus currículos e programas de educação permanente, a formação, treinamento ou orientação para realizar a
notificação23,26 ,ou seja, os profissionais não se encontram preparados para oferecer uma atenção que tenha impacto efetivo na
saúde das vítimas e tendem a compreender a violência contra
mulher como uma problemática que diz respeito à esfera da Segurança Pública e à Justiça, e não à assistência saúde23,26.
Entretanto, os profissionais têm o dever de notificar os casos
de violência de que tiverem conhecimento, podendo inclusive
responder por essa omissão 27, 28, 29.
No Brasil, existem vários entraves à notificação compulsória,
como escassez de regulamentos que firmem os procedimentos
técnicos para isso, ausência de mecanismos legais de proteção
aos profissionais encarregados de notificar, falha na identificação
da violência no serviço de saúde e quebra de sigilo profissional30,
31
.
Pesquisa realizada com profissionais de saúde32 avalia a percepção, o conhecimento e a atitude em relação à violência de gênero e aponta que a maioria dos entrevistados tem atitudes positivas e bom potencial para manejo dos casos, entretanto, para
isso necessitam de capacitação. Quando indagados se a percepção da violência seria papel do profissional, 88% responderam
que sim, mas concordaram que a violência não é averiguada. A
maioria dos profissionais (93%) considerou ser papel do médico
e enfermeiro encorajar as vítimas a sair da situação de violência.
Em relação ao conhecimento sobre violência, pouco mais da metade (55%) tinha conhecimento geral sobre a violência de gênero. A maioria (93%) concordou ser inaceitável um homem bater
em uma mulher, mesmo que ela tenha provocado e não culpa a
mulher por estar nessa situação. O autor faz algumas considerações sobre o desconhecimento do profissional a respeito da Lei
Maria da Penha, da nova legislação e sobre os profissionais que
não veem a Lei como uma intervenção em casos de violência, por
não acreditarem ser necessária a prisão do agressor.
Confrontar o assunto violência com a vítima e a notificação
dos casos configura uma grande importância, pois é por meio
deles que a violência ganha visibilidade, permitindo o dimensionamento epidemiológico do problema e a criação de políticas
públicas voltadas à sua prevenção9.
Considerações finais
A Notificação compulsória é um poderoso instrumento de
política pública, representa uma ótima fonte de informações
para a vigilância em saúde e monitoramento de agravos de relevância epidemiológica, para tanto é primordial que esteja adequadamente preenchida.
Assim, é incontestável a necessidade premente de capacitação dos profissionais da saúde quanto à importância do
preenchimento correto da notificação compulsória e de suas
obrigações perante os casos suspeitos ou confirmados de violência.
Recomenda-se o aprofundamento de estudos na temática
violência contra mulher e notificação compulsória, de modo a
responder muitas dúvidas e questionamentos que envolvem o
problema.
Referências
(Endnotes)
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3
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Brasil.Centro Brasileiro de Estudos Latino- Americanos. Disponível em http://www.
mapadaviolencia.org.br/mapa2012_mulheres.php
4
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9
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www.ibge.com.br/home; [acesso em: 23 mai 2009].
11 Itaquaquecetuba. Lei 2417 de 15 de março. Dispõe sobre Procedimento de
notificação compulsória da violência contra a mulher. Disponível em: http://www.
jusbrasil.com.br/legislacao/416338/lei-2417-06-itaquaquecetuba-sp
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25 Oliveira CC, Fonseca RMGS. Práticas dos profissionais das equipes de saúde da
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família voltadas para as mulheres em situação de violência sexual. Rev. Esc. Enferm.
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NOTAS
* Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Guarulhos-UnG
** Obstetriz. Doutor em Enfermagem. Professor Titular do Mestrado em Enfermagem Universidade Guarulhos-UnG . Orientadora do trabalho.
58
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64
60
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2013; 64