Restaurações de dentes tratados endodonticamente

DENTES COM TRATAMENTO ENDODÔNTICO: COMO E COM O QUE
RESTAURAR?
INTRODUÇÃO
O questionamento de como e com qual material restaurar os dentes após o
tratamento endodôntico tem sido baseado na preocupação com a possível modificação das
características físico mecânicas da estrutura dental em função da remoção do órgão pulpar.
Essas possíveis modificações na resistência à compressão, dureza e módulo de elasticidade
da dentina tem sido atribuídas a perda do conteúdo de umidade do dente após o tratamento
endodôntico, o que levaria a uma maior possibilidade de ocorrência de fraturas dentais.
Isso tem levado os profissionais a acreditarem que a perda da vitalidade pulpar torna
os dentes “secos” e mais “frágeis”. Devido a este raciocínio muitos profissionais indicam o
uso de pinos intra-canal e restaurações parciais com cobertura de cúspides ou coroas totais
sem um protocolo clínico definido, principalmente pela ausência de critérios precisos de
diagnóstico que suportem este tipo de tratamento.
O fato de realizar o tratamento endodôntico não significa que as características
físicas e mecânicas da dentina e do esmalte serão alteradas de maneira significativa ao
ponto de justificar o sacrifício de estrutura dental sadia para realização de procedimentos
restauradores mais invasivos.
Na realidade, os fatores que levam à fratura não estão vinculados exclusivamente à
remoção do órgão pulpar, já que na literatura não encontramos estudos que demonstrem
que a dentina e o esmalte de dentes tratados endodonticamente tenham propriedades físicomecânicas significativamente inferiores a de um dente vital. Os relatos disponíveis estão
baseados em observações clínicas e afirmações empíricas, sem estudos confiáveis que
suportem taís afirmações.
O objetivo deste capítulo é embasar o profissional em critérios científicos que
auxiliem na seleção do material e da técnica para restauração de dentes tratados
endodonticamente.
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS E MECÂNICAS DA ESTRUTURA DENTAL
Para a compreensão dos critérios que devem reger a decisão de como e com o que
restaurar os dentes tratados endodonticamente é necessário conhecer algumas
características físicas e mecânicas dos tecidos dentais relevantes para a resistência à fratura
dos dentes antes e após o tratamento endodôntico.
Resistência à compressão da dentina:
Algunsa estudos mostraram uma redução na resistência à compressão da dentina de dentes
tratados endodonticamente ao redor de 7%, enquanto que outros trabalhos encontraram
redução na resistência a compressão da dentina de dentes que sofreram tratamento
endodôntico na faixa de 1 a 3%
7,11,15
. Ao nosso ver, esta redução na resistência à
compressão da dentina inferior a 10 %, não justifica a freqüência de fraturas observadas em
dentes com tratamento endodôntico. Ainda mais, se considerarmos que a literatura também
apresenta alguns estudos onde não foi encontrada nenhuma diferença significativa na
resistência à compressão da dentina de dentes desvitalizados comparativamente a dentes
vitais 4, 7,17.
Módulo de elasticidade, dureza ou resistência à fratura:
Alguns autores ao compararem estas características da dentina de dentes submetidos
ou não ao tratamento endodôntico observaram alterações inferiores a 1%, não sendo
portanto, diferenças significativas 4,7,8,17.
Conteúdo de líquido da dentina:
A perda da umidade inerente à dentina em função da remoção do órgao pulpar tem
sido considerada por muitos como a principal causa
de fratura dos dentes tratados
endodonticamente. Entretanto, na literatura não encontramos trabalhos que suportem esta
informação. Na realidade observa-se inúmeras afirmações em relatos clínicos atribuindo a
fratura a perda de conteúdo líquido sem, no entanto, existir a citação de uma referência de
um experimento científico que comprove modificação significativa desta característica da
dentina. Infelizmente a frequencia de observações clínicas de fraturas de dentes tratados
endodonticamente tem erroneamente dado suporte para tal afirmação, já que os estudos
científicos disponíveis não o permitem 7,11. A percepção visual da alteração de umidade da
dentina pode ser observado clinicamente quando mantemos, por exemplo, um dente vital ou
não sob isolamento absoluto com dique de borracha,ou seja, isolado do contato com a
saliva. Esta observação é simples de ser realizada e reforça o fato de que a perda do órgao
pulpar não é determinante na manutenção do conteúdo de umidade da dentina.
POR QUE OS DENTES FRATURAM?
Na realidade os dentes fraturam em função da remoção de tecido dental
independente da remoção do órgão pulpar, haja visto que a perda da vitalidade não implica
em diminuição significativa nas características físicas e mecânicas dos tecidos dentais.
DICA CLÍNICA
A remoção de tecido dental é um fator determinante no padrão de fratura do dente,
muito mais do que o fato do elemento dental apresentar ou não vitalidade, portanto
devemos refletir sobre a necessidade de realizar desgaste dental e também a respeito da
seleção do material e técnica restauradora.
Isto pode ser observado clinicamente, pela ocorrência de fraturas em dentes vitais,
principalmente quando tem suas cristas marginas removidas, acelerando o processo de
fadiga das cúspides em função da deflexão provocada pela função fisiológica do dente. Isso
já foi relatado em trabalhos da década de 50 mais recentemente por Seco e colab
14
.,
verificando-se uma estreita relação entre a remoção de tecido dental, tanto nas caixas
proximais e cristas marginais, quanto pelo aumento da abertura do preparo cavitário,
levando a diminuição da resistência à fratura destes dentes.
Portanto, estes achados não estão vinculados com a existência ou não do órgão
pulpar e sim com a quantidade de remoção de tecido dental o que nos coloca diante de um
desafio, pois para que a terapia endodôntica possa ser executada com sucesso é necessária
a remoção de quantidades significativas de tecido dental. A remoção de tecido dental com
aumento da abertura da cavidade acentua o processo de deflexão das cúspides
principalmente pela remoção da parede de fundo da cavidade com o objetivo de obter o
acesso aos canais radiculares. Esta situação se torna ainda mais crítica para a manutenção
da resistência à fratura do dente quando há envolvimento das cristas marginais. O teto da
câmara pulpar assim como as cristas marginais agem como vigas de união entre as
cúspides, protegendo a raiz do dente do fenômeno de deflexão e também da ação de cunha
do próprio material restaurador.
DICA CLÍNICA
O paciente deve ser alertado quanto ao risco de fratura do dente nos intervalos entre
as consultas de tratamento endodôntico
Esta situação poderá ser ainda mais crítica quando o material restaurador não tem
união eficiente aos tecidos dentais, ou apresenta características físicas e mecânicas
significativamente diferentes da estrutura dental
1,5
.Com isto, forças fisiológicas são
transferidas ao remanescente dental propiciando uma deflexão constante das cúspides até
que o limite de proporcionalidade é ultrapassado através de uma carga mastigatória
considerada normal ou de impacto levando o dente à fratura.
Para o entendimento deste fenômeno é importante o conhecimento da distribuição
de forças no elemento dental durante um contato cêntrico e durante os movimentos
mastigatórios (figura x1).
A figura x2 apresenta a modificação da distribuiçao dos esforços conforme é
realizada a remoção de estrutura dentária ocasionando o fenômeno de deflexão das
cúspides.
Independente do elemento dental ter sido submetido a tratamento endodôntico, as
cúspides que não estão unidas através das cristas marginais vão sofrer esforços semelhantes
a braços de alavanca impulsionadas pelo próprio material restaurador. Quanto maior e mais
constante for a deflexão desta cúspide, maior será a probabilidade do dente fraturar.
Este tipo de fratura ocorre em função de repetidas cargas cíclicas que levam a
fadiga e à formação de microtrincas no dente, seja o dente vital ou não. Assim a fratura das
cúspides freqüentemente ocorre em função de esforços mastigatórios normais, que através
do tempo vão diminuindo a rigidez do dente e aumentando a deflexão das cúspides até
ocorrer a fratura
14
. Inclusive nestas situações, freqüentemente os pacientes relatam que a
fratura ocorreu durante a mastigação de um alimento macio, ou seja, que não houve uma
força de impacto significativa que justificasse o traumatismo dental ocorrido.
COMO RESTABELECER A RESISTÊNCIA DO DENTE À FRATURA ?
Dessa forma, para restabelecer a resistência do elemento dental existe a necessidade
de definir a filosofia de trabalho que irá determinar o protocolo clínico, essencial para o
sucesso do procedimento.
Assim sendo, o profissional pode optar basicamente por duas filosofias de trabalho
para restaurar os dentes tratados endodonticamente. A resistência pode ser restabelecida
através de técnicas que preconizem a proteção das cúspides, evitando assim o processo de
deflexão do dente por conferir uma cobertura ao elemento dental através do material
restaurador, conferindo ao dente a resistência do próprio material. Para a realização deste
procedimento do ponto de vista clinico é frequentemente necessário a remoção de estrutura
dental sadia para conferir espaço e espessura adequadas ao material restaurador.
A outra forma de se restabelecer a resistência é através de uma filosofia baseada em
técnicas adesivas, promovendo entre o dente e o material restaurador, união micromecânica
e ou adesão química.
A opção por determinada filosofia de tratamento deve ser realizada a partir de uma
reflexão que questione os princípios que vão nortear o procedimento restaurador. Um
questionamento importante é “justifica remover estrutura dental hígida para propiciar
resistência ao material restaurador?”
Ao nosso ver, nesse momento o profissional necessita refletir a respeito do estágio
atual dos sistemas adesivos (veja capítulo 7) e principalmente observar o compromisso de
“restaurar preservando” abordado no capítulo 1 e vinculado a uma atuação atual em
Dentística. Alternativas de tratamento em função do diagnóstico serão apresentadas quando
da seleção do material e técnica restauradora.
DIAGNÓSTICO
*Quantidade de tecido dental remanescente: após a remoção de tecido cariado
e/ou restauração antiga deficiente é importante que o profissional analise a quantidade de
tecido dental coronário remanescente. Alguns autores recomendam que quando há uma
perda de estrutura dental superior a 50% é indicado realizar um reforço do dente com pino
intra-canal
3,9,16
. Entretanto, a literatura mostra que o uso de pino intra-canal não reforça o
dente tratado endodonticamente e que a função destes pinos é apenas auxiliar na retenção
do material restaurador 3,9,16. Portanto, o pino intra-canal deve ser indicado apenas para este
fim,ou seja, quando houver perda total da coroa dental. Assim sendo, preferencialmente o
dentista deve optar por procedimentos restauradores adesivos, quer sejam diretos ou
indiretos, pois estes realmente conferem um reforço da estrutura dental remanescente.
*Localização do dente no arco dental: devido a diferença existente na distribuição
das forças que incidem sobre os dentes posteriores e anteriores a seleção do material e
técnica restauradora pode ser diferente. Enquanto que em dentes posteriores, mesmo com
perda coronária total, pode-se indicar com segurança a confecção de uma restauração do
tipo overlay sem emprego de pino intra-canal (veja capítulo 18); em dentes anteriores,
apesar dos relatos de Pissis, esta indicação representa uma situação de maior risco
necessitando ainda mais estudos clínicos longitudinais.
*Condição da raiz remanescente:
é essencial que o profissional observe a
quantidade de tecido dentinário remanescente na porção radicular do dente tratado
endodonticamente, pois se ocorreu perda significativa está indicado a realização de um
reforço interno da raiz através do emprego de sistema adesivo e resina composta, que em
alguns casos pode ser associado com pino intra-canal previamente à confecção da
restauração. Outro aspecto que deve ser observado é a anatomia da raiz, visto que dentes
com acentuada dilaceração apical podem limitar a indicação de pino intra-canal.
*Restauração unitária ou múltipla: as solicitações mecânicas são diferentes
quando confeccionamos uma restauração unitária ou quando o dente é parte integrante de
uma restauração múltipla como, por exemplo, pilar para prótese fixa ou prótese parcial
removível. Nestes casos, preferencialmente deve-se utilizar núcleos metálicos fundidos
associados à coroas totais, visto que a resistência a um deslocamento lateral é muito maior.
*Estética: dentes que apresentam um comprometimento estético significativo
devido a alterações de cor, forma ou posição podem necessitar uma restauração mais ampla
ou até mesmo indireta, fator este que pode influenciar na decisão do dentista quanto a
seleção do material e técnica restauradora.
SELEÇÃO DA TÉCNICA E MATERIAL PARA RESTAURAÇÃO:
Tabela 1. Sugestão de procedimento restaurador para dentes anteriores em função da
integridade da coroa:
Integridade da coroa dental
Cristas marginais
Face vestibular
Procedimento restaurador
Materiais
Técnica
Intactas ou perda de Intacta
até 50% de tecido
Resina composta
Rest. direta
Intacta
Resina composta
Restauração Direta
Perda superior a 50% _________________ ________________ _________________
de tecido
Restauração Indireta
Cerâmicas
Estética
/ pino direto
Polímeros
comprometida
Perda total
Perda total
Cerâmicas
Polímeros
Rest. Indireta / pino
direto
Tabela 2. Sugestão de procedimento restaurador para dentes posteriores em
função da Integridade da coroa dental
Integridade da coroa dental
Cristas marginais
Cúspides
Procedimento restaurador
Materiais
Intactas ou perda de Envolvimento parcial Resina composta
até 50% de tecido
Perda superior a 50% Envolvimento
de 1 ou mais
de tecido
Perda total
Perda total
Técnica
Rest. Direta
Restauração Indireta
recobrimento
total Porcelana Feldspática sem
das demais cúspides
Resina Composta
Porcelana
Resina Composta
________________
Porcelana
Resina Composta
Metalocerâmica
Restauração Indireta
_________________
Coroa Total com
pino
direto
ou
indireto
UTILIZAÇÃO DE PINOS INTRA-CANAL DIRETOS E INDIRETOS
Sempre que possível devemos evitar o uso de pino intra-canal no sentido de
simplificar o procedimento restaurador e evitar os riscos associados com sua utilização.
Dentre estes, podemos citar a possibilidade de induzir microtrinas na raiz, efeito de
“cunha” podendo gerar futura fratura radicular. No entanto, em algumas situações
clínicas pode ser necessário a utilização de pino intra-canal. Por exemplo, em dentes
anteriores quando a perda de estrutura dental coronária e/ou radicular for acentuada e em
dentes posteriores quando houver perda total da coroa clínica e o dente for utilizado como
pilar de uma prótese fixa ou removível.
Estes pinos podem ser confeccionados pela técnica indireta (metálicos ou
cerâmicos) ou diretos. Os pinos diretos apresentam uma importante vantagem que é a
possibilidade de eliminar uma sessão clínica, reduzindo assim o tempo e custo para
confecção da restauração visto que não há necessidade de uma fase laboratorial para
fundição do pino metálico.
DICA CLÍNICA
Os pinos diretos são preferencialmente indicados em dentes que irão receber
restaurações unitárias, já os indiretos em dentes que serão pilares de prótese fixa.
Os pinos diretos podem ser classificados de acordo com sua composição em:
CLASSIFICAÇÃO
# Pinos metálicos: são confeccionados em ligas de aço inoxidável, titânio ou ligas
nobres. Marcas comerciais: Luminex – Dentatus; Unimetric - Maillefer
# Pinos de fibro-Carbono: são confeccionados com resinas que aglutinam as
fibras, possibilitando união com a fase orgânica de agentes cimentantes resinosos.
Apresentam como vantagem um módulo de elasticidade próximo da estrutura dental.
Marcas Comerciais: C-Post – Bisco
# Pinos Cerâmicos: são confeccionados a base de cerâmicas fundíveis e ou
prensadas, possibilitando união com agentes cimentantes resinosos após o tratamento da
superfície com agentes condicionadores e ou silanos. Apresentam como vantagem uma cor
estética, podendo ser utilizados com materiais translúcidos (Coroas de IPS Empress ou
Porcelana Pura). Marcas Comerciais: Cosmopost – Ivoclair
#Pinos Fibro-resinosos Marcas comerciais:FibreKor(Jeneric-Pentron)
A cimentação, tanto dos pinos indiretos quanto indiretos, pode ser realizada com
cimento de fosfato de zinco, cimento de ionômero de vidro ou cimento resinoso. O uso de
cimento resinoso associado a sistema adesivo que emprega a técnica de condicionamento
ácido total propicia um reforço da raiz do dente tratado endodonticamente. Deve-se utilizar
cimentos resinosos quimicamente ativados para fixar os pinos devido a dificuldade de
acesso com a luz do aparelho fotopolimerizador na região radicular.
PROTEÇÃO DAS CÚSPIDES
Utilizando técnicas restauradoras adesivas diretas ou indiretas consegue-se
aumentar a resistência à fratura do dente restaurado comparativamente ao dente preparado.
Portanto, deve-se tentar manter sempre que possível as cúspides remanescentes. Estas
regiões dos dentes possibilitam a manutenção de uma adequada relação oclusal, facilitam o
protético na construção da anatomia da restauração, podem evitar um envolvimento da face
vestibular e conseqüente prejuízo estético pela visualização da interface dente/material
restaurador e representam área adicional de tecido dental para união com o sistema adesivo.
A redução das cúspides deve ser realizada somente quando a parede vestibular ou
lingual estiver extremamente fragilizada pela presença de trincas e restaurações deficientes
ou quando o profissional por alguma razão utilizar uma restauração indireta não adesiva.
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