frequência de espondilólise e lombalgia crônica

Artigo Original/Original Article/Artículo Original
FREQUÊNCIA DE ESPONDILÓLISE E LOMBALGIA CRÔNICA EM
JOVENS JOGADORES DE FUTEBOL
FREQUENCY OF SPONDYLOLYSIS AND CHRONIC LOW BACK PAIN IN YOUNG SOCCER PLAYERS
FRECUENCIA DE ESPONDILOLISIS Y DOLOR LUMBAR CRÓNICA EN JÓVENES FUTBOLISTAS
Marcos Vaz de Lima1, Aires Duarte Júnior1, Pedro Baches Jorge1, Flavio Fernandes Bryk1, Robert Meves1, Osmar Avanzi1
RESUMO
Objetivo: Demonstrar a segurança da prática do futebol para adolescentes em relação às lesões crônicas da coluna lombar, em especial
a espondilólise. Métodos: Cinquenta e quatro jovens jogadores realizaram a avaliação da pré-temporada. Os atletas foram submetidos
a radiografias da coluna lombossacra. Jogadores com queixa de lombalgia crônica seriam submetidos posteriormente a exames mais
específicos. Resultados: Apenas um atleta tinha queixa de lombalgia crônica. Neste caso, a radiografia evidenciou espondilólise bilateral
de L5 com listese grau I (1,85% de nossa casuística). Conclusão: O futebol de campo mostrou ser um esporte bastante seguro quanto
ao risco de desenvolvimento de lesões crônicas da coluna lombossacra. No entanto a real incidência da espondilólise nesses atletas não
foi determinada, porque apenas radiografias simples foram utilizadas neste estudo.
Descritores: Lombalgia; Atleta; Futebol; Espondilólise.
Abstract
Objective: To demonstrate the safety of soccer for adolescents in terms of chronic lesions of the lumbar spine, particularly spondylolysis.
Methods: 54 young players underwent a pre-season assessment. The athletes were submitted to radiography of the lumbosacral spine.
Players complaining of chronic low back pain were later submitted to more specific tests. Results: only 1 athlete (1.85 % of our sample) had
complaints of chronic low back pain. In this case, the radiograph showed olisthesis grade I spondylolysis at the L5 level. Conclusion: Soccer
proved to be a very safe sport in terms of the risk of developing chronic lesions of the lumbosacral spine. However, the actual incidence of
spondylolysis in these athletes was not determined because only plain radiographs were used in this study.
Keywords: Low back pain; Athletes; Soccer; Spondylolysis.
RESUMEN
Objetivo: Demostrar la seguridad de la práctica de fútbol para los adolescentes en relación con las lesiones lumbares crónicas, especialmente
espondilólisis. Métodos: Cincuenta y cuatro jóvenes jugadores realizaron la evaluación de la pretemporada. Los atletas fueron sometidos a
una radiografía de la columna lumbosacra. Los jugadores con queja de dolor lumbar crónico se presentarían posteriormente a pruebas más
específicas. Resultados: Sólo un atleta tenía quejas de dolor lumbar crónico. En este caso, la radiografía mostró espondilólisis bilateral de
L5 con olistesis de grado I (1,85 % de la muestra). Conclusión: El fútbol resultó ser un deporte muy seguro para el riesgo de aparición de
lesiones crónicas de la columna lumbosacra. Sin embargo, la incidencia real de espondilólisis en estos atletas no se determinó debido a
que sólo las radiografías simples se utilizaron en este estudio.
Descriptores: Dolor de espalda baja; Atletas; Fútbol; Espondilólisis.
INTRODUÇÃO
Dentre as lesões da coluna vertebral nos atletas, os distúrbios
da região lombar são os mais comuns, sendo que, de acordo com
a modalidade esportiva a prevalência de lombalgia crônica pode
chegar a 86%.1-3 A associação entre a prática esportiva e um maior
risco de desenvolvimento de lesões na coluna está estabelecida na
literatura, especificamente presente em esportes de impacto e movimentos repetitivos de flexo-extensão, rotação e com carga axial.2-4
Levantadores de peso, lutadores, golfistas, ginastas e dançarinos
são atletas mais atingidos por estas alterações, tanto clínicas quanto radiográficas.1,2,4 Além da modalidade esportiva, incidência de
lombalgia em atletas depende de fatores como intensidade, frequência e técnica de treinamento, entre outros.4,5 Na maioria dos
casos ela se apresenta de forma aguda e autolimitada, tendo como
causas principais lesões ligamentares e musculares paravertebrais.
Em jovens esportistas a persistência dos sintomas pode sugerir
outras hipóteses diagnósticas, principalmente a espondilolise5-8 e
a doença degenerativa discal.2-4
Espondilolise é o defeito ósseo do arco neural posterior e em
95% dos casos acomete a pars interarticularis de L5.5,6,9 A sua fisiopatologia não é explicada detalhadamente, porém a hipótese de
que se trata de uma fratura por estresse devido à carga excessiva
é amplamente aceita.4,10,11 Alterações anatômicas e biomecânicas
de posicionamento do sacro em relação ao solo, grau de lordose,
espinha bífida oculta e história familiar são outros possíveis fatores
de desenvolvimento desta alteração.6,9,12,13 A sua prevalência na
população em geral é de 3 a 5% e em atletas jovens ela pode chegar até 60% de acordo com a modalidade esportiva.6,14 Praticantes
de esportes de impacto ou com movimentos repetitivos com dor
lombar tipo mecânica (relacionada ao movimento) que piora à extensão e encurtamento dos músculos isquiotibiais levam à suspeita
clínica, que pode ser confirmada por exames complementares:
1. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – Pavilhão Fernandinho Simonsen, São Paulo, SP, Brasil.
Correspondência: Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Rua Dr. Cesário Mota Jr., 112 - Vila Buarque CEP 01221-020 - São Paulo, SP, Brasil.
[email protected]
Recebido em 24/11/2013, aceito em 15/02/2014.
http://dx.doi.org/10.1590/S1808-18512014130200405
Coluna/Columna. 2014; 13(2):120-3
FREQUÊNCIA DE ESPONDILÓLISE E LOMBALGIA CRÔNICA EM JOVENS JOGADORES DE FUTEBOL
radiografias simples, tomografia computadorizada (TC), cintilografia
óssea de corpo total, ressonância nuclear magnética (RNM) e mais
recentemente tomografia com emissão de prótons (SPECT),10,15
este para alguns autores o padrão ouro para o diagnóstico10 porém
ainda pouco utilizado em nosso país. Radiculopatia é um sintoma
incomum, mas possível em virtude da proximidade da raiz nervosa
ao processo inflamatório instalado.11
A espondilolistese ístmica, conforme a classificação de Wiltse
et al.,16 é a presença da espondilolise somada à separação do arco
neural e o corpo vertebral após o deslocamento deste em direção
anterior, e em atletas esta associação está presente em 30% dos casos, porém raramente há progressão efetiva deste escorregamento.17
Por outro lado não há evidências científicas do futebol aumente
a chance de desenvolvimento de lombalgia de qualquer etiologia.18,19 As cargas e os gestos esportivos exaustivamente repetidos
indicados como fatores de risco para o desenvolvimento da espondilolise em modalidades com a sua incidência comprovadamente
aumentada aparentemente não são realizados com a mesma frequência no futebol.
O objetivo deste estudo é demonstrar a segurança da prática do
futebol para adolescentes em relação às lesões crônicas da coluna
lombar, em especial a espondilolise.
Figura 1. Radiografia em perfil do caso de espondilolise em L5.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizado um estudo prospectivo aonde cinquenta e quatro
jogadores de uma escola de futebol de campo foram submetidos à avaliação da pré-temporada de 2010 no Ambulatório de
Traumatologia do Esporte da Santa Casa de São Paulo. A avaliação completa incluiu avaliação ortopédica geral e da coluna
especificamente. Os seus responsáveis assinaram o termo de
consentimento e o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e
Pesquisa (CET) da Instituição. Os critérios de inclusão no grupo
avaliado foram: idade entre 8 e 12 anos, não apresentar outras
lesões ortopédicas e frequência de no mínimo 90% dos treinos.
Todos os atletas eram do sexo masculino, treinavam no mesmo
campo, em média três vezes por semana durante quatro horas,
além dos jogos nos finais de semana, orientados pelos mesmos
técnico e preparador físico.
Os atletas foram submetidos a radiografias simples da coluna
lombo-sacra nas incidências anteroposterior e perfil. Os jogadores com queixa de lombalgia crônica seriam submetidos posteriormente à tomografia computadorizada, cintilografia óssea e
ressonância magnética.
Figura 2. Corte axial de tomografia com espondilolise bilateral evidente.
RESULTADOS
A média de idade foi de 11,47 anos, sendo o mais jovem com
oito anos e o mais velho 12. Apenas um tinha queixa de lombalgia
crônica, sem ciatalgia, tipo mecânica (relacionada aos esforços),
que piorava à extensão e com encurtamento dos isquiotibiais, porém conseguia participar dos treinamentos normalmente. A radiografia evidenciou espondilolise de L5 bilateral com listese grau I.
(Figura 1) Tomografia computadorizada, cintilografia óssea de corpo
total e ressonância nuclear magnética foram realizadas para comprovação e documentação. (Figuras 2, 3 e 4) Este caso correspondeu a 1,85% de nossa casuística.
Todos os outros atletas não tinham queixa alguma de dor lombar
ou alterações nas radiografias anteroposterior e perfil.
DISCUSSÃO
O Brasil é mundialmente reconhecido como o país do futebol,
sendo esse esporte o mais praticado principalmente por jovens
do sexo masculino.19 A profissionalização do esporte levou a um
início cada vez mais precoce do treinamento intenso para nível
competitivo, deixando de lado o fim recreativo e educativo dessa
atividade. Junto com esse aumento da carga de treinos as lesões
agudas e principalmente as crônicas tornaram-se mais comuns em
crianças e adolescentes. Nosso estudo foi realizado na tradicional
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Figura 3. Cintilografia óssea, exame sensível porém pouco específico.
121
122
Figura 4. A Ressonância Magnética ainda não tem uso estabelecido nestes casos.
Escola de Futebol do Clube Pequeninos do Jockey, em avaliação de
pré-temporada para a qual os atletas se preparavam para participar
de diversos campeonatos, com destaque para dois torneios internacionais na Noruega, nos quais honrosamente foram campeões
neste ano de 2010.
Em nosso meio, Carazzato18 encontrou em 12% dos jovens atletas com lesões na coluna vertebral provenientes de duradoura experiência e Pedrinelli,19 em estudo específico envolvendo jogadores de
futebol, observou que cerca de 4% de todas as lesões localizavam-se
na coluna. Porém ambos incluíram os segmentos cervical, torácico
e lombar e consideraram os macro e microtraumas na estatística.
Em nosso estudo apenas um paciente tinha a queixa de dor
lombar, indicando concordância com o estudo de Pedrinelli19 de
uma baixa incidência de lesão na coluna nestes jogadores de futebol. No exame físico apresentava piora à hiperextensão lombo-sacra e à palpação dos elementos posteriores de L5, características clínicas mais comuns da espondilolise. No exame radiográfico
foi observado espondilolistese ístmica na transição lombo-sacra
grau I aparentemente causada por lise da pars de L5, fato comprovado posteriormente pela TC e RNM. A cintilografia, exame extremamente sensível, porém pouco específico,20 principalmente em
casos agudos, também foi realizada, porém não captou sinais de
atividade inflamatória na região, provavelmente devido à duração da
queixa (cerca de um ano). O paciente não realizou o SPECT (não
teve acesso), porém a literatura indica ser este o melhor método
diagnóstico.21,22 Para todos os outros atletas apenas as radiografias simples frente e perfil foram realizadas uma vez que não havia
queixa de lombalgia.
Apesar da indicação clássica das incidências oblíquas para a
detecção da espondilolise, Amato et al.9 comprovaram em uma
série de 1500 casos que a radiografia em perfil é a mais sensível,
sendo dois motivos principais: a dificuldade técnica de realização
da incidência oblíqua e um grande número de falsos positivos.
Saiffudin et al.23 relataram através de estudos tomográficos que
a maioria das lesões estão muito próximas ao plano coronal, justificando assim a maior acurácia da radiografia em perfil ao invés
da oblíqua. Contribuiu para a nossa decisão de realizar apenas as
incidências frente e perfil a intenção de minimizar a carga total de
radiação recebida por cada atleta avaliado.
A cintilografia óssea de corpo total é um exame extremamente
sensível em relação à radiografia simples, de custo relativo baixo, porém pouco específico, e inferior na acurácia em relação ao
SPECT.20 Talvez a a sua melhor utilidade seja no acompanhamento
da evolução da lesão.20,24
A TC é um método adequado para o estudo da anatomia
complexa tridimensional vertebral. Estudos indicam uma sensibilidade ligeiramente menor em relação a cintilografia, provavelmente em virtude de não identificar lesões inflamatórias apontadas
precocemente pela cintilografia que ainda não desenvolveram
a solução de continuidade óssea, ou seja, a lise propriamente
dita.25,26 A sua desvantagem é a carga de radiação necessária
para a realização do exame.26
A RNM ainda não tem o seu valor diagnóstico da espondilolise
estabelecido, porém a sua capacidade de avaliação de lesões
associadas como doença degenerativa discal e distensões músculo-ligamentares e, principalmente, identificação de diagnósticos
diferenciais de sintomatologia semelhante, como osteoma osteóide
e infecção, justifica a sua utilização.22,25,27 A não utilização de contraste ionizado ou radiação é uma vantagem considerável, principalmente em jovens do sexo feminino.25 Além disso é provável que a
RNM apresente a capacidade de identificação de lesões de forma
mais precoce do que a TC.28,29
O SPECT aparenta ter a melhor acurácia a ponto de elevar de
forma significante a incidência do edema na pars articularis nos
atletas sintomáticos, que corresponderia à fase inicial da espondilolise, permitindo indicar com segurança o grau de atividade do
processo inflamatório na região.30 A sua maior vantagem aparente é
a correlação da positividade do exame com a presença da sintomatologia correspondente,22 por isso pode ser considerado o padrão
ouro para a detecção da espondilolise em atletas. A dificuldade do
acesso a este exame em nosso país é um desafio a ser vencido,
mas que certamente facilitará muito a abordagem e o manejo de
jovens atletas sintomáticos sem positividade de espondilolise através dos outros métodos diagnósticos.
Não há casos descritos de espondilolise em pacientes não-deambuladores, o que reforça a teoria da etilogia por sobrecarga.6,31 Casos de lise da pars unilateral podem levar à mesma
lesão no pedículo contralateral.32,33 Capener (1931) apud Goldstein
et al.,14 descreveu a teoria do "bonypincers", em que estruturas
dos elementos posteriores de L4 e S1 durante à hiperextensão
colidem na pars de L5 causando assim a fratura, o que faz sentido
quando observamos a maior incidência da doença em atletas que
realizam estes movimentos exaustivamente, como no ballet e na
ginástica artística.
O tratamento desta lesão é preferencialmente conservador, com
uso de colete por curto período, diminuição qualitativa e quantitativa
da atividade física e fisioterapia para estabilização segmentar da
musculatura superficial e profunda.5,6,11 A maioria dos casos tem
boa resposta clínica, mesmo sem alterações radiográficas em relação ao quadro inicial. Casos refratários correspondem a 5% do
total de pacientes sintomáticos10 e a cirurgia está indicada. Reparo
direto da lesão sem artrodese, com cruentização simples do foco
e imobilização externa, ou compressão com ganchos e parafusos
é o tratamento preferencial, porém casos com espondilolistese e
instabilidade franca tornam a artrodese segmentar necessária.11,34-36
A interpretação segura e correta dos exames de imagem é fundamental na decisão da modalidade de tratamento.
Em nosso único caso sintomático o tratamento fisioterápico
foi bem sucedido, porém não observamos alteração radiográfica
em nenhum dos exames de imagem repetidos mesmo após seis
meses do fim do tratamento, quando o atleta estava assintomático
e jogando normalmente. O SPECT não foi realizado, mas é provável
que houvesse uma diferença entre um exame realizado anteriormente ao início do tratamento, quando o mesmo apresentava dor, e
após o seu retorno ao treinamento, assintomático. Em concordância
com a literatura,17 suas radiografias subsequentes periódicas não
evidenciaram progressão do escorregamento.
A partir das evidências podemos inferir quanto ao diagnóstico e
seguimento da espondilolise em jovens atletas os seguintes fatos:
a acurácia da radiografia oblíqua não é maior do que a radiografia
perfil; radiografias simples não são suficientes para determinar de
forma segura a presença ou não da espondilolise; a cintilografia,
por sua vez, tem boa sensibilidade, semelhante à TC e à RNM,
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FREQUÊNCIA DE ESPONDILÓLISE E LOMBALGIA CRÔNICA EM JOVENS JOGADORES DE FUTEBOL
porém é pouco específica e não dá informações detalhadas da
anatomia local; é controversa a preferência pela TC ou RNM, sendo
que a primeira localiza e dimensiona de forma mais precisa o local
acometido e a segunda identifica mais precocemente a lesão, sem
diferenciar de forma apurada a extensão da falha óssea ou apenas o processo inflamatório local, porém possui o atrativo de não
emitir radiação; o SPECT pode mudar radicalmente os conceitos
e até aumentar significativamente a incidência e a prevalência da
espondilolise com o seu poder diagnóstico.
A lombalgia no atleta jovem é causada por espondilolise até
que se prove o contrário,37-39 explicada por uma fratura de estresse
associada a fraqueza congênita da pars, e o principal grupo de
risco para seu desenvolvimento são os jovens esportistas do sexo
masculino.5,6 No entanto, ao utilizarmos apenas radiografias simples
provavelmente não encontraremos a real incidência de espondilolise
em atletas, sintomáticos ou não.40,41 O SPECT aparenta ser imprescindível para o diagnóstico precoce destas lesões.42
123
Mais estudos são necessários para determinar um protocolo de
diagnóstico e seguimento dos jovens atletas portadores de lombalgia,
aguda ou crônica, já que uma parcela importante destes casos não
têm a sua etiologia totalmente esclarecida, interrogando se lesões
por estresse não diagnosticadas não seriam a causa mais provável.
CONCLUSÃO
Em nossa amostra o futebol de campo se mostrou um esporte
bastante seguro quanto ao risco de desenvolvimento de lesões
crônicas da coluna lombo-sacra. No entanto a real incidência da
espondilolise nestes atletas não foi determinada porque apenas
radiografias simples foram utilizadas neste estudo.
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito
de interesses referente a este artigo.
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