Formulário de solicitação de espaço no Cine Teatro Liceu

ANEXO I
SOLICITAÇÃO DE ESPAÇO NO
AUDITÓRIO DO CINE TEATRO LICEU
FUNDAÇÃO CULTURAL DO ESTADO DA BAHIA - FUNCEB
À Diretora Geral da FUNCEB
Nesta
Senhora Diretora,
Solicito autorização para utilizar, sem ônus, o auditório do CINE TEATRO LICEU na
realização das atividades abaixo discriminadas:
1. Título da atividade
2. Apresentação da atividade (descrição, programação, objetivos etc.)
3. Período de realização da atividade
1
4. Dias da semana (de segunda a sexta)
5. Turno solicitado
MANHÃ, das 8:00 às 12:00
TARDE, das 14:00 às 18:00
NOITE, das 19:00 às 22:00
6. Responsável direto/organizador da atividade
Nome
Endereço completo
Cidade:
UF:
RG:
CPF/CNPJ
CEP:
Telefones de contato
E-mail
7. Dados do realizador da atividade (artista, professor, instrutor etc)
Nome artístico
Nome civil
RG Nº
CPF Nº
Endereço completo
Cidade:
UF:
CEP:
Telefones de contato:
Site/e-mail
2
8. breve currículo profissional do realizador da atividade
TERMO DE RESPONSABILIDADE
1. Declaro conhecer as normas de utilização das dependências do Cine Teatro
Liceu, às quais darei pleno cumprimento;
2. Comprometo-me a manter o espaço em perfeito estado de conservação e
funcionamento, realizando por minha conta a manutenção e os reparos que
venham a ser necessários em decorrência de minhas atividades;
3. Comprometo-me a retirar das dependências do Liceu todo e qualquer material
utilizado nas atividades, imediatamente após o fim do período cedido.
Assinatura do responsável/organizador da atividade
Local:
Salvador
Data:
Apresentar os seguintes documentos:
3
1. Cópia do RG e CPF do responsável pela atividade
2. Comprovante de residência do responsável pela atividade
3. Relação nominal, com RG, de todos os participantes da atividade
AUTORIZAÇÃO:
Autorizo a utilização, nas condições previstas no COMUNICADO DE CESSÃO DE ESPAÇO
PARA ENSAIO NO CINE TEATRO LICEU, para o fim descrito na solicitação formulada por
___________________________________________________________________
Salvador,
Fernanda Tourinho
Diretora Geral
FUNCEB
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