Comportamento da glicemia, pressão arterial sistêmica e frequência

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Fisioterapia Brasil - Ano 2015 - Volume 16 - Número 2
Artigo original
Comportamento da glicemia, pressão arterial sistêmica
e frequência cardíaca em indivíduos com diabetes
mellitus tipo 2 praticantes de fisioterapia aquática
Behavior of glucose, systemic blood pressure and heart rate in pacientes
with diabetes type 2 performing aquatic physical therapy
Marília Gomes da Silva*, Caliandra Letiere Coelho Dias*, Clarice Zuquetto Viana Roso*, Márcia Prado Kettermann*,
Muriel Gonçalves de Vargas**, Alecsandra Pinheiro Vendrusculo, Ft., M.Sc.***
*Acadêmica do curso de fisioterapia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria/RS, **Graduada em fisioterapia
pelo UNIFRA, ***Professora orientadora, docente do curso de fisioterapia do UNIFRA, especialista em fisioterapia ortopédico-Traumatológica pela ACG
Resumo
Abstract
Introdução: O Diabetes Mellitus (DM) é hoje considerado um
problema de saúde pública. A fisioterapia aquática é indicada para
diabéticos, pois ajuda no controle glicêmico. Objetivo: Este estudo
analisou o comportamento da glicemia, PAS e FC pré e pós um
programa de fisioterapia aquática em indivíduos diabéticos tipo 2
e sedentários. Material e métodos: O programa consistiu-se de 36
sessões. Cada sessão foi dividida em aquecimento, exercícios principais e relaxamento. Utilizou-se a escala de Borg para determinar
a intensidade dos exercícios. A PA foi aferida no início e final das
sessões e a FC foi analisada a cada 5 minutos. Os testes sanguíneos de
glicemia foram realizados pré, pós 4, 8 e 12 semanas de fisioterapia
aquática. Resultados: A PAS e a FC aumentou conforme a intensidade
do exercício em função da elevação do débito cardíaco. Já a PAD
pouco variou, acontecendo redução significativa de 38,3% da glicemia dos participantes. Conclusão: Concluiu-se após os resultados que
o programa foi muito significativo, pois contribuiu para o controle
glicêmico tipo 2, diminuindo a FC de repouso, aumentando a PAS
de acordo com a intensidade do exercício e proporcionando melhor
condicionamento físico.
Introduction: Diabetes mellitus (DM) is today considered a
public health problem. The aquatic therapy is recommended for
diabetic because it helps in glycemic control. Objective: This study
analyzed the behavior of glucose, SBP and HR before and after a
program of aquatic physical therapy in patients with type 2 diabetes and sedentary. Methods: The program consisted of 36 sessions.
Each session divided into warm-up, main exercises and relaxation.
We used the Borg scale to determine the intensity of exercise. BP
was measured at the beginning and end of sessions and HR was
evaluated every 5 minutes. The blood glucose tests were performed
pre, after 4, 8 and 12 weeks of aquatic physical therapy. Results:
The SBP and HR increased with exercise intensity as a function
of elevation of cardiac output. The DAP changed little, and there
was a significant reduction of 38.3% of participants blood glucose.
Conclusion: We concluded that the program contributed to improve
the glycemic control, lowering resting HR, increasing SBP according
to the intensity of exercise, and providing better physical condition.
Key-words: blood glucose, blood pressure, heart rate, diabetes
mellitus 2, aquatic physical therapy.
Palavras-chave: glicemia, pressão arterial sistêmica, frequência
cardíaca, diabetes mellitus 2, fisioterapia aquática.
Recebido em 23 de agosto de 2013; aceito em 17 de novembro de 2014.
Endereço para correspondência: Marília Gomes da Silva, Avenida Presidente Vargas, 1924/201, 97015-512 Santa Maria RS, E-mail: mariliagds@
msn.com, [email protected]
Fisioterapia Brasil - Ano 2015 - Volume 16 - Número 2
Introdução
O Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome metabólica
que se caracteriza por um excesso de glicose no sangue devido à falta ou ineficácia da insulina, hormônio produzido
pelo pâncreas endócrino [1]. Essa síndrome constitui hoje
um problema de saúde pública em razão de sua elevada
prevalência, acentuada morbidade e mortalidade e, por fim,
repercussões econômicas e sociais decorrentes do impacto
dessas complicações [2].
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes [3], o DM
tipo 2 representa a forma mais comum da doença, abrangendo 85 a 90% do total de casos e ocorre frequentemente
em pacientes com mais de 40 anos, com forte predisposição
genética e familiar, obesos e sedentários.
Segundo Iwasenko [4], no Brasil, as taxas de incidência
do diabetes vêm aumentando muito, exatamente pela urbanização que leva ao sedentarismo e ao acesso a alimentos
industrializados, que contêm maiores índices de gordura e
que favorecem o aumento de peso.
O tratamento do DM tipo 2 é realizado com hipoglicemiantes orais e/ou insulina, controle da dieta alimentar e
prática regular de exercícios físicos. Esses ajudam a diminuir
e/ou manter o peso corporal, reduzem a necessidade de
hipoglicemiantes orais, diminui a resistência à insulina e
contribuem para uma melhora do controle glicêmico, pois
a glicose serve como combustível para os músculos em atividade, o que, por sua vez, reduz o risco de complicações [5].
No âmbito da fisioterapia, a fisioterapia aquática é
indicada para diabéticos, pois segundo Koury [6], facilita
o movimento, aumenta o suprimento sanguíneo para os
músculos, aumenta o metabolismo muscular, diminui a
pressão arterial sistêmica pelos efeitos da pressão hidrostática, aumenta a circulação periférica e leva ao relaxamento
muscular geral [7], ajuda no controle glicêmico melhorando
a sensibilidade à insulina e tolerância à glicose [8]. Esses
resultados são alcançados através dos princípios físicos da
água que levam a alterações fisiológicas diferentes do exercício
em meio terrestre.
Diante do exposto acima, o objetivo deste trabalho foi
avaliar o comportamento da glicemia, frequência cardíaca
e pressão arterial sistêmica durante um programa de fisioterapia aquática, em portadores de DM tipo 2, sedentários.
Material e métodos
Esta pesquisa caracterizou-se por ser do tipo quase-experimental, apresentando um delineamento de pesquisa
do tipo pré e pós-teste sem grupo controle, pois, para Jerry
e Nelson [9], nem todas as pesquisas em que uma variável
independente é manipulada se encaixam perfeitamente em
um dos delineamentos experimentais verdadeiros.
A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética e pesquisa
do Centro Universitário Franciscano-UNIFRA sob o registro
97
159.2010.2 e após a aprovação entrou-se em contato com a
amostra.
A amostra deste estudo foi composta por 3 indivíduos do
sexo feminino e 1 indivíduo do sexo masculino, convidados
de forma aleatória e voluntária a participar do estudo, com
média e desvio padrão de 66,66 ± 14,04 anos, respectivamente, com diagnóstico clínico de DM tipo 2 da cidade de
Santa Maria/RS. Os critérios de inclusão foram indivíduos
que apresentaram diagnóstico médico de DM tipo 2, prescrição médica para realização de atividades no meio líquido,
com independência funcional sem comprometimento cognitivo e que não praticassem atividade física regularmente. Os
critérios de exclusão foram distúrbios visuais como a cegueira,
insuficiência renal, erupções cutâneas, hipertensão não controlada, portadores de insuficiência cardíaca congestiva não
controlada e lesões neurológicas que pudessem influenciar
no resultado.
No primeiro encontro foi assinado o termo de consentimento livre e esclarecido e realizou-se uma entrevista com
cada um dos participantes que preencheram uma ficha de
avaliação contendo dados pessoais e dados referentes à doença.
No segundo encontro, esclareceram-se as dúvidas dos
participantes e realizou-se o teste de glicose, utilizando
aparelho da marca Accutrend Plus, sendo que estes testes
foram realizados na primeira avaliação, ou seja, avaliação Pré,
avaliação Pós 1 (após 4 semanas), avaliação Pós 2 (após 8
semanas) e avaliação Pós 3 (após 12 semanas do programa de
fisioterapia aquática). Para a coleta da glicose os participantes
permaneciam em jejum. A coleta de sangue foi realizada
em uma sala do Laboratório de Práticas Profissionais da
UNIFRA, sempre pelo mesmo avaliador.
Para a aferição da pressão arterial (PA) durante as sessões
de fisioterapia aquática, os participantes tiveram um período
de dez minutos de repouso na posição sentada e após este
período foi realizada a aferição da PA, através do método
auscultatório, utilizando um esfigmomanômetro, colocado no
membro superior esquerdo e um estetoscópio. Para a aferição
da PA final os participantes foram chamados individualmente.
A pressão foi aferida sempre pelo mesmo avaliador e os
valores encontrados na aferição foram anotados na tabela de
controle da PA.
Para aferição da frequência cardíaca (FC), cada participante utilizou um frequencímetro cujos valores foram verificados
de 5 em 5 minutos durante toda a sessão. Os dados foram
anotados na tabela de controle da FC.
O programa de fisioterapia aquática foi realizado durante
12 semanas, com frequência de três sessões semanais, totalizando 36 sessões. Destas 36 sessões, 4 sessões foram utilizadas
para as avaliações Pré, Pós 1, Pós 2, e Pós 3. Anteriormente ao
início do programa de fisioterapia aquática, foram realizadas
duas sessões de adaptação ao meio líquido e a utilização da
Escala de sensação subjetiva ao esforço de Borg.
A intensidade do programa foi controlada através da
Escala de sensação subjetiva ao esforço de Borg, que ficou
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Análise estatística
Foi aplicado o teste Kolmogoroff-Smirnoff para verificar
a normalidade dos dados. Como este teste mostrou que
os dados de PAS e PAD não podem ser estudados como
pertencentes à distribuição normal, as diferenças da média
inicial versus final para essas variáveis foi verificada pelo teste
não paramétrico de Wilcoxon. A FC foi medida de 5 em 5
minutos e para ela procurou-se uma equação que ajustasse
a FC aos tempos de medida (X) em minutos desde o início
da sessão. Para FC, PAS e PAD também foram ajustadas
equações sendo X o tempo em dias desde o início da pesquisa
e Y a FC, PAS e PAD iniciais e finais. Foi usado o nível de
significância p = 0,05.
Resultados e discussão
O teste de Wilcoxon evidenciou diferença significativa
entre a média do início e a média do final da PAS. Para a
variável PAD não houve diferença significativa (Tabela I).
Tabela I - Médias da pressão arterial sistólica e diastólica inicial
e final.
Média
DP
P.A.S. I.
136,97*
14,471
P.A.D I.
81,18
13,288
P.A.S. F.
145,63
13,507
P.A.D. F.
83,28
14,907
P
0,001
0,211
P.A.S.I. = pressão sistólica inicial; P.A.D.I. = pressão diastólica inicial;
P.A.S.F. =pressão sistólica final; P.A.D.F. = pressão diastólica final
(*ocorreu diferença estatisticamente significante entre as médias).
Os dados sugerem que os resultados encontrados podem ser atribuídos à associação do exercício físico com as
alterações fisiológicas promovidas pela água, principalmente
nos sistemas cardiovascular e renal.
Durante os exercícios, a pressão arterial sistêmica tende a
aumentar. Segundo Mcardle, Katch e Katch [10], a diferença
entre as pressões sanguíneas na aorta e no átrio direito aumenta e, consequentemente, há um aumento da velocidade
de deslocamento do fluxo, principalmente para os grupos
musculares mais exercitados, tornando a diminuir conforme
a intensidade do exercício, adquirindo uma normalidade ao
longo do programa. Porém ainda existem os efeitos fisiológicos
da imersão, que pela pressão hidrostática levam a um maior
tempo de enchimento cardíaco e alterações hemodinâmicas
do volume sanguíneo e do tônus venoso, fazendo com que
ocorra também redução da FC e PA [11].
Isoladamente, a PAS e a PAD exibem comportamentos
diferenciados durante o exercício, segundo Polito e Farinatti
[12], em atividades contínuas de intensidade progressiva, a
PAS aumenta em proporção direta a intensidade do exercício, em função da elevação do débito cardíaco. Já a PAD
pouco varia durante a prática de alguns exercícios quando
comparada a PAS e FC, posto que a pressão sistêmica durante
a diástole cardíaca tende a permanecer nos níveis de repouso.
A FC foi medida de 5 em 5 minutos e para ela procurou-se uma equação que ajustasse a FC aos tempos de medida
em minutos desde o início da sessão. A variável FC em
função do tempo decorrido desde o início da sessão se
ajustou a uma regressão cúbica (p = 0,012) (Figura 1).
Figura 1 - Média da frequência cardíaca durante o programa de
fisioterapia aquática.
FC
exposta durante as sessões de fisioterapia aquática para que
cada participante pudesse identificar a sua sensação subjetiva
de esforço. A intensidade dos exercícios foi pré-determinada
pelas pesquisadoras.
A sessão de fisioterapia aquática foi dividida em 3 etapas:
Etapa I: aquecimento, Etapa II: exercícios aeróbios e Etapa
III: relaxamento. O aquecimento consistia em 10 minutos
de caminhada em diferentes sentidos, saltitos e coreografias
variadas e utilizou- se o nível 11 (leve) da escala de Borg em
todas as sessões. Os exercícios aeróbios tiveram duração de
30 minutos, sendo utilizados 2 minutos para cada exercício,
os quais foram divididos em exercícios para membros
superiores e membros inferiores e tronco. Os exercícios
para membros superiores consistiam em ombro em flexão
a 90° realizavam flexão e extensão de cotovelo, abdução e
adução de ombro com o braço estendido. Caminhada para
frente resistida com a prancha imersa em posição vertical. Os
exercícios para membros inferiores consistiam em abdução
e adução de quadril com o joelho flexionado com o uso de
caneleiras de 2 kg, saltos na cama elástica, Step (variações
– sobe e desce de frente, sobe e desce para o lado). Os
exercícios para tronco e abdômen consistiam em rotação
de tronco bilateral com o uso da prancha imersa na posição
horizontal, abdominal na posição horizontal com o uso do
espaguete, bicicleta com o uso de espaguete. A intensidade
utilizada nos exercícios aeróbios nas primeiras 4 semanas foi
de pouco intenso (13) e nas 8 semanas seguintes, utilizou-se
o nível intenso (15) da escala de Borg. O relaxamento teve
duração de 10 minutos onde foram realizadas técnicas de
Ai Chi (uplifting, enclosing, folding, gathering) associado
a músicas de relaxamento, técnicas de Bad Ragaz (padrão
passivo) e finalizando com mensagens para relaxar.
88
87
86
85
84
83
82
Y=85,33-0,39500X+0,02800X2+0,00043X3
81
R=0,933
80
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Minutos
Verificou-se que a FC comportou-se bem como mostra
a literatura, aumentando na parte principal e diminuindo
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que um programa de fisioterapia aquática baseado em exercícios resistidos e aeróbicos é adequado para os participantes
diabéticos tipo II (Gráfico 1).
Gráfico 1 - Média e desvio padrão da glicose nas medidas de avaliação pré, pós 1(após 4 semanas), pós 2 (após 8 semanas) e pós 3
( após 12 semanas).
Glicose (mg/dl)
ao final da sessão quando era realizado o relaxamento. As
respostas da FC associam-se diretamente com a intensidade
do exercício, pois durante o exercício, a quantidade de
sangue colocada em circulação aumenta de acordo com a
necessidade de fornecer oxigênio aos músculos [12], porém,
existe diferença significativa da FC quando comparada ao
solo. Segundo Graef e Kruel [13], no meio líquido a FC é
influenciada, entre outros fatores, pela temperatura da água
e pela profundidade de imersão que causa diminuição na
FC de repouso, decorrente de fatores como o retorno venoso
e volume sistólico durante o exercício, associado com a ação
da pressão hidrostática formam os prováveis responsáveis
por essa redistribuição sanguínea, resultando no aumento
do retorno venoso e do volume sanguíneo central [14].
Kruel et al. [15] observaram redução média da FC durante
a realização de exercícios na água em intensidade moderada.
Heithold e Glass [16], também compararam a FC durante
a realização de exercícios aeróbios idênticos dentro e fora
d’água, com velocidade de execução baseada na percepção
subjetiva dos participantes. Os autores observaram valores
de FC inferiores durante a hidroterapia para a mesma intensidade de esforço.
Os resultados obtidos mostram diminuição da FC em
imersão aquática quando comparada na literatura com o
ambiente terrestre, assim como redução do peso hidrostático
que é proporcional à profundidade de imersão. Com esses
resultados, podemos concluir que o exercício em ambiente
aquático é benéfico a essa população e pode ser adequado
para a prática regular de exercício físico.
Quanto aos resultados obtidos nas avaliações da glicemia,
houve uma diminuição significativa na glicemia de 84,25
para 52 mg/dl, ou seja, uma diminuição de 38,3% comparada ao início do programa (Tabela II). Esta diminuição se
deve ao fato de um aumento da captação de glicose pelo
músculo esquelético conforme a intensidade do exercício
[17], de acordo com a literatura, é esperado que os níveis
de glicose sanguínea diminuam com o exercício físico. Mcardle et al. [10] afirmam que os níveis plasmáticos de glicose
sofrem uma queda brusca, que pode persistir por vários dias,
devido a uma maior sensibilidade à insulina por parte dos
músculos ativos. Nas medidas da avaliação pré para pós
1 houve um aumento na produção de glicemia explicada
pelo fato do organismo possuir mecanismo fisiológicos para
conter a queda abrupta da glicemia no sistema sanguíneo
aumentando a produção da mesma adquirindo normalidade
após este período de adaptação e diminuindo conforme a
frequência dos exercícios físicos.
Silva e Lima [18] salientaram a importância do exercício físico diário, facilitando o controle do diabetes. Esses
exercícios devem ser executados com uma intensidade de
moderado a intenso.
Segundo Powers e Howley [19], o exercício tem sido
visto como uma porta útil no tratamento para manter o
controle da glicemia no diabético. Comprovando, assim,
99
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1
2
DP
3
4
Média
Conclusão
Concluiu-se por meio da análise dos resultados que um
programa bem orientado e regular de fisioterapia aquática, de
intensidade moderada a intensa, com 50 minutos de duração e 12 semanas de exercício contribui para reduções
significativas na glicemia, auxiliando no controle da mesma
em indivíduos com DM tipo 2.
O exercício físico no meio líquido contribuiu para a eficiência cardíaca, diminuindo a frequência cardíaca de repouso,
aumento da PAS de acordo com a intensidade do exercício e
proporcionando o efeito hipotensor pós-exercício associado
com as propriedades físicas da água que contribuíram para a
melhora no condicionamento físico dos participantes.
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