catarata
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05/08/2012 Anatomia CATARATA Facoemulsificação e Implante de LIO dobrável Dr. João Alfredo Kleiner MV, MSc ACVO Wisconsin – 1998 2 WWW . VETWEB . COM . BR 3 Lente ou cristalino 4 Anatomia lenticular • Avascular, transparente • Sem inervação • Biconvexa • 2/3 água • 1/3 proteínas ( refração ) COPLOW - USA • Cápsula anterior • Cápsula posterior • Epitélio • Córtex anterior • Núcleo adulto • Núcleo fetal • Núcleo embrionário • Ligamentos zonulares • Canal Hialóideo (Cloquet) • Atrofia da artéria hialóide • Mittendorf’s dot (cápsula post.) • Papila Bergmeister (disco óptico) 5 6 1 05/08/2012 ESCLEROSE NUCLEAR Oftalmoscópio Direto à distância de um braço com dioptria zero: Catarata: • É uma alteração FISIOLÓGICA. Esclerose: Anel entre córtex e núcleo. •Compressão das células velhas em direção ao núcleo. •Presbiopia (perda da acomodação). Humanos com mais de 40 anos. Mancha escura em contraste com o tapetum. 7 Reflexo da zona tapetal uniforme. 8 Embrião canino de 26 dias Embrião ao nascimento 1. Artéria Hialóidea 2. Túnica Vasculosa Lenticular 3. Vaso hialóideo próprio 4. Membrana pupilar 5. Vaso anular Túnica vasculosa lenticular 9 10 Persistência da membrana pupilar DIMENSÕES Volume: – Humano: 0,2 ml – Gato: 0,3 ml – Cão: 0,5 ml Cápsula: Elástica (colágeno tipo IV) • Anterior: 50 – 70 µm • Equador: 8 – 12 µm – Cavalo: 3,1 ml • Posterior: 2 – 4 µm 11 12 2 05/08/2012 Proteínas lenticulares: Fisiologia lenticular • Nutrição / Oxigenação • Solúveis (cristalinas): • jovens » Humor aquoso: 2,5 µl / min cão 15 µl / min gato » Vítreo. • Insolúveis (albuminóides): • núcleo lenticular • Hidratação (bomba Na/K - ATPase) • Com a idade as solúveis insolúveis • Esclerose nuclear • Catarata • Glicose – Difusão facilitada – Glicólise anaeróbica 13 14 Visão Foto: Dr. Brett Beckman DVM 15 • Cones: 16 Estados de refração ocular – Visão de cor (azul, verde, vermelho) – Visão em detalhes (resolução) EMÉTROPIA – Mais sensíveis à luz clara » Visão fotópica MIOPIA • Bastonetes: – Detecção de movimento HIPERMETROPIA – Sensíveis à luz fraca (penumbra) » Visão escotópica. 17 18 3 05/08/2012 • Geralmente: • Precisam 6x menos luz que o humano para ver; –Cão: Hipermétrope (0,25D) • Zona tapetal reflete luz e estimula retina » Exceto P.A. e Rottweiler • Excelente detecção de movimento –Gato: míope • Escala de cinza na sombra D = 1/f (f=distância focal) • “Update” da retina mais lento 0,25 = 1/f 0,25 D at rest = foco 0,4 m na frente dos olhos. 19 20 Gatos Astigmatismo • Excelente visão noturna • Tapetum reflete 130 x mais luz que o humano – Estado de refração desigual da luz nos diferentes meios oculares. (ex. corneapatias); • Pupila vertical fecha-se quase que por completo na luz forte (área livre 6mm maior) – Comum no reino animal; • Córnea ampla: entra mais luz • Cristalino mais posterior: imagem menor e mais brilhante – Imagem das letras, objetos borrada; • Retina rica em bastonetes. – Em humanos a maior parte (90 %) vem da córnea; 21 22 Tokay gecko Peixe • “múltiplas pupilas” Cobra Piton • Adaptações a visão na claridade (diminui a profundidade do campo visual) • Olho normal 23 24 4 05/08/2012 • Chegam a 30 cm • Olho dividido em 3 regiões • Visão trinocular do mesmo objeto; • Percebe luz polarizada e visão hiperespectral de cores. • Humanos têm 3 (verde, vermelho, azul). • Banda central com 6 linhas de olhos compostos (omatideos). • Visão de cor : ultravioleta ao infravermelho. • 16 tipos diferentes de fotorreceptores (12 para sensibilidade de cores e 4 para filtragem da cor) Mantis shrimp (camarão louva-a-Deus) 25 HUMANO 26 CÃO 120o CATARATA IMATURA CATARATA MADURA27 28 Pássaro Humano 160o Rato albino Rato de máscara Suíno Macaco rhesus Humano Macaco Crocodilo Cão Canguru Gato 29 Furão Morcego 30 5 05/08/2012 DEFINIÇÃO Cão filhote Cão adulto Cão Cão Felino Jaguar Leopardo “O termo catarata envolve um grupo comum de desordens oculares manifestadas por uma opacidade lenticular formas, Potro Eqüino Ovelha Cabra Bovino Veado Carneiro que pode tamanhos, ter várias etiologias e estágios de progressão” 31 32 INCIPIENTE ESTÁGIOS • Início de opacificação • Pode ser confundida com esclerose nuclear em animais com mais de 6 anos. DE DESENVOLVIMENTO • Labrador (hereditária) 33 IMATURA ou INCOMPLETA 34 MADURA ou COMPLETA • Opacidade mais evidente • Opaca • Fundo não visível • Fundoscopia incompleta • Fendas • Defict visual se bilateral • Cegueira se bilateral • Uveíte • Mais duras ( faco) 35 36 6 05/08/2012 Tucano 7 anos 37 INTUMESCENTE 38 LENTIDONESE • tamanho lente • Atalamia • Glaucoma secundário • Uveíte: – Facolítica. – Facoclástica (+ grave) • Luxações (lentidonese) 39 40 41 42 7 05/08/2012 HIPERMATURA • Reabsorção (proteólise): – Elschnig’s pearls • Retorno parcial visão • Catarata Morganiana - Lente encolhe Sedimentação nuclear câmara anterior Íris escura (inflamações). 43 44 LOCALIZAÇÃO 45 46 Equatorial • Polar Anterior • Polar posterior • Subcapsular • Equatorial • Cortical posterior • Lamelar • Nuclear 47 48 8 05/08/2012 Cortical e Polar Posterior • Catarata Hialóidea – Artéria Hialóidea persistente – Coágulos vítreo • Retinopatias. Ex.: PRA (Poodle) • Vitreopatias • Fatores tóxicos 49 Persistência hiperplástica da túnica vasculosa lenticular. 50 Leptospirose 51 NUCLEAR 52 LAMELAR • Microfaquia • Processo ciliar • Zônulas 53 54 9 05/08/2012 Tempo de evolução • Embrionária • Congênita / Hereditária ETIOPATOGENIA • Juvenil • Senil • Adquirida 55 Traumática Diabetogênica Energia Lente • 3 semanas pós corneorrafia. • Não insulino dependente SRD 8 anos diabético 56 Glicose hexoquinase glicose hexoquinase Sorbitol aldose-redutase Desvio osmótico – – – – Coágulo lente Sinéquia anterior Nébula Início Íris Bombé * – * convexo Acúmulo H2O 57 Secundária ou complicada 58 Opacidades Capsulares • Graus variados • Uveítes felinos • Córtex remanescente • Implante de LIOS com opacidade capsular • Periférica é comum ! 59 60 10 05/08/2012 Outras Colírio de corticóide tópico NÃO CAUSA catarata nem glaucoma nos cães e gatos !!!! • Elétrica • Reduplicação: 2o camada epitélio • Radiação • Tóxica: – Dialdeídos – Secundária a P.R.A (ex. poodles) • Substituto do leite materno (falta de aminoácidos). Cães • Hipocalcemia (I.R, hipoparatireoidismo) 61 Humanos Drenagem Humor Aquoso 62 TRATAMENTO 63 “O único tratamento para catarata é sua remoção cirúrgica” Clarvisol ??? • Pirenoxina sódica – (1 comprimido). • Aspirina ? • Vitamina E ? • Colírios ? • Excipiente basicamente constituído de: • Pacientes com catarata têm 20% mais chance de ter glaucoma. 65 – taurina, ácido bórico e polivinilpirrolidona 66 11 05/08/2012 TÉCNICAS CIRÚRGICAS Cinerária Marítima ??? • • • • Alcalóides (jacobina) Flavonóides Taninos Mucilagens. • Discissão • Extracapsular • Intracapsular • Emenagogo • Facoemulsificação 67 68 EXTRACAPSULAR DISCISSÃO • Incisões maiores • Permanece apenas cápsula posterior • Animais novos • Uveíte severa pós-operatória • Maior perda de endotélio corneano • Amplamente substituído pela faco • Cataratas líquidas 69 70 PRÉ-OP EXTRACAPSULAR Incisões grandes Perda da inervação corneana (hipossensibilização) Olho seco 71 72 12 05/08/2012 PÓS-IMEDIATO PÓS-OP POODLE Humor Plasmóide 73 74 PRÉ-OP (UVEÍTE FACOCLÁSTICA) INTRACAPSULAR Risco: – Luxações lenticulares – Perda vítreo – Descolamento retina Aderência fibras colágeno vítreo cápsula posterior + fortes que no humano 75 PÓS IMEDIATO 76 Técnica antiga • Resultados desfavoráveis • Sucesso baixo (30% - 40%) • Uveítes severas • Grande tempo cirúrgico • Incisões grandes (perda inervação) • Dificulta (impossibilita) implante de LIO 77 78 13 05/08/2012 Deiscência, uveíte severa 79 80 Objetivos da Cirurgia de Catarata • Incisões pequenas ( ↓ astigmatismo); • Mínimo trauma tecidual; Normal Descolamento • Tempo cirúrgico eficiente; Luxação lente • Manter a câmara anterior (proteger endotélio); • Restaurar o estado de emetropia / estereoscopia. 81 82 PREPARO DOS PACIENTES FACOEMULSIFICAÇÃO - Animais com deficit visual unilateral ou bilateral - Faco: Quanto antes melhor ! - Animais velhos possuem lentes duras (esclerose). - Reflexos oculares normais (ERG, U-Som, etc) - Oftalmopatias 2o mínimas: 83 - Uveíte, epífora, disfunção do filme lacrimal. 84 14 05/08/2012 AVALIAR SAÚDE RETINEANA - Avaliação PIO - Normoglicemia - Profilaxia dentária, otites e dermatopatias - Animais MUITO agressivos ! - Ensinar a aceitar os colírios e o colar ! 85 86 ELETRORRETINOGRAFIA FELINO • Mede o potencial elétrico da retina quando estimulada através da luz. • É um teste de retina e não avalia nervo óptico nem a visão em si. 87 88 89 90 • Dilatar bem a pupila; • Adaptar ao escuro 15 minutos; • Grau de opacidade lenticular influi no exame; • Cães com Tapetum tem um traçado melhor; • Retina diminui sua resposta com passar da idade; 15 05/08/2012 FACO • Ultrassom (cristal) • Sistema de irrigação / aspiração • Mantém câmara anterior • Incisões menores (3,2 mm) • Sucesso > 97% (Treinamento) 91 92 93 94 Diplomax PRÉ-OPERATÓRIO • Menor incidência de complicações pós-op • Cilodex e genteal 10 dias antes • Midríase total (4 – 6 horas antes) • Ideal para o implante de LIO – – – – • desconforto e inflamação AINS ( ”Still” – diclofenaco) Atropina 1% Mydriacyl. Fenilefrina. • Antibióticos tópicos (Gatifloxacino 3 horas antes) • Trauma ocular – Sistêmicos (cefalexina, enrofloxacina) • Dexametasona IV (dose A.I.) • Desinfecção ocular (soro fisiol. + PVPI 5%) 95 96 16 05/08/2012 SUBSTÂNCIAS VISCOELÁSTICAS 97 98 • Hidroxipropilmetilcelulose • Manter espaços naturais do olho • Polpa da madeira • Crista do galo e fermentação bacteriana • Cartilagem de tubarão • Hialuronato de sódio • Proteção mecânica às estruturas intraoculares • Midríase mecânica • Sulfato de condroitina • Mantém a forma do olho • Facilita capsulorrexis • Podem ser: • Coesivos: • Manipula estruturas – Molécula Grande. • Dispersivos: – Molécula pequena. 99 100 BSS Cloreto de sódio 0,640 % Cloreto de potássio 0,075 % Cloreto de cálcio 0,048 % Cloreto de magnésio 0,030 % Acetato de sódio 0,390 % Citrato de sódio 0,170 % Ringer com Lactato 101 Cloreto de sódio 0,60 % Cloreto de potássio 0,03 % Cloreto de cálcio 0,02 % Lactato de sódio 0,30 % 102 17 05/08/2012 Posicionamento Bloqueio Periconal • Bupivacaína + Ringer • Insyte n° 24 • Através da conjuntiva • Bisel para fora do globo • Fixar olho com o dedo. 103 104 Insyte bisel para fora Forâmes etmoidais Nervo óptico Artéria e veia oftálmica Fossalacrimal Nervo oculomotor Nervo Troclear Nervo abducente Ramo oftálmico do Vpar Músculo retratordo bulbo Artériaanastomótica 105 106 Sutura fixação palpebral (evita blefarostato) Ringer Retrobulbar Melhora exposição Evita cantotomia lateral 107 108 18 05/08/2012 Cirurgia mais LIMPA possível ! 109 110 111 112 113 114 19 05/08/2012 115 116 117 118 119 120 20 05/08/2012 • Fazer uma boa I/A e polimento da cápsula anterior e posterior antes do implante da LIO. Usar vácuo baixo (50 mmHg). • Azul de Tripan “in the bag” por 5 minutos ( Morte células epiteliais lenticulares ) •Tryplan blue staining for capsulorhexis: Ultrastructrual effect on lens epithelial cells and capsules ( Portes, A.L; Almeida A.C; Allodi, S. ) 121 122 LENTES INTRAOCULARES 123 • 1º LIO moderna em humanos implantada por • Seu poder depende do tamanho (profundidade) da câmara anterior. Dr. Harold Ridley 1949. • Material usado (acrílico) nos cockpits de aeronaves WW II. • Iniciou na década de 80 em cães – Cães : 41 D – Gatos : 52 D – Humanos : 18 – 19 D • Melhoram visão de perto e de detalhes. (EMETROPIA) 125 126 21 05/08/2012 Pressão vítrea no cão • Diminui opacidades capsulares : • Diminui a incidência • O contato da LIO com a cápsula posterior diminui a migração celular epitelial. de glaucoma a longo prazo ! • Devolve a emetropia / estereoscopia. 127 Animais sem LIO (Afácicos): 128 Animais sem LIO (Afácicos): • Hipermétropes ( +14 D ) • Aumentada (aniseiconia) • Fora de foco • Prejudica estereoscopia ( 3D ) • Tipo espelho • Aumenta Luminância dos objetos. • Lado direito para cima • Visão 20 / 800 129 130 LIOS Acrílicas Dobráveis CÃO SEM LIO 131 22 05/08/2012 Dioptrix PFI 12 SE Dioptrix C DOG SE • Para sacos capsulares pequenos e grandes • Para lesões capsulares • Incisão de 3,2 mm • Peça única • 26% acrílico hidrofílico • Filtro UV • Diâmetro total: 14 mm • Diâmetro óptico: 6 mm • Bordas anguladas • Haptic modificada em C • Angulação de alça de 100 • +41 D de poder refrativo • Esterilizado em autoclave. • Para sacos capsulares pequenos (Pequeno e Médio Porte) • Incisão de 2,85 a 3,2 mm • Peça única • 26% acrílico hidrofílico • Filtro UV • Diâmetro total: 12 mm • Diâmetro óptico: 6 mm • Bordas anguladas • Angulação de alça de 100 • +41 D de poder refrativo • Esterilizado em autoclave. 133 Acri-Lens VetH • Medicontur SVET • • • • • • • • • • • • Para sacos capsulares pequenos e grandes Incisão de 3,2 mm Peça única 26% acrílico hidrofílico Filtro UV Superfície heparinizada Diâmetro total: 13 mm Diâmetro óptico: 6,5 mm Bordas anguladas 4 alças Angulação de alça de 50 +41 D de poder refrativo Índice refração: 1,46 Esterilizado em autoclave. • • • • • • • • • • • • • 134 Para sacos capsulares pequenos Incisão de 3,2 mm Peça única e asférica Copolímero hidrofílico - hidrofóbico Filtro UV, azul e amarelo. Diâmetro total: 12 mm Diâmetro óptico: 6,5 mm Bordas anguladas 4 alças Angulação de alça de 50 +41 D de poder refrativo Esterilizado à vapor. 135 AcriVet • 136 (Germany) • • • • • • Para sacos capsulares cães, felinos e equinos. Incisão de 3,2 mm Peça única 25% de água e acrílico hidrofílico Filtro UV Abertura lenta Diâmetro total: • • • • • • • Diâmetro óptico: 7 mm Bordas anguladas Angulação de alça de 00 +41 D (cães) + 53,5 D (felinos) + 14 D e + 21 D (equinos) Esterilizado em autoclave. – 12 / 13 / 14 mm (cães e gatos) – 21 / 22 mm (equinos) • Anéis melhoram a difração (foco) dos raios luminosos e permitem uma espessura menor da LIO – Espessura: 1,01 mm – LIO normal 2,4 mm 137 138 23 05/08/2012 Tomografia óptica helicoidal 139 140 141 142 143 144 24 05/08/2012 145 146 147 148 149 150 25 05/08/2012 151 152 • 0,3 ml subconjuntival 153 154 PÓS-OPERATÓRIO 155 156 26 05/08/2012 VIA ORAL ? USO TÓPICO • Amoxicilina + ác. clavulâmico: – 10 mg/Kg BID P.O. x 10dias. • Atingem níveis terapêuticos na C.A. ? • A.I.N.S: – Aspirina – Carprofeno – Meloxican OU • Prednisolona (meticorten) 20 a 30 dias. Evitar pomadas !!!! 157 Colírios Cicloplégicos • 1 gota = 50 μl ATROPINA 0,5 A 1 % ® • Saco conjuntival retém 10 - 20 μl 1 gota TID x 10 dias – • 80 % é drenado pelo D.N.L • Midriático cicloplégico (dor) • permeabilidade vasos iridianos • – • 1 gota é mais que suficiente ! risco de sinéquias Delírio em alguns animais. MYDRIACYL ® • Intervalo 15 minutos. – Preferível para gatos (ducto N.L.) – Sialorréia. • Freqüência: 5 x ? 10 x ? 15 x ? 159 Colírio de lágrima artificial Colírio de antibiótico GENTEAL ® – 160 ZYMAR ® (Gatifloxacino ) 1 gota 4 x ao dia x 30 dias. – Quinolona mais usada na oftalmo humana – Não epiteliotóxico TEARS ® – 1 gota QID x 20 dias. – Sulfato de condroitina. – Não fazer desmame ! 161 162 27 05/08/2012 Colírio de corticóide Colírio de AINS PRED-FORT ® (Prednisolona) ACULAR ® (Cetorolaco de Trometamina) – 1 gota TID x 15 dias. – 1 gota BID x 25 dias. • 1 gota BID x 10 dias. – 1 gota SID x 6 dias. » 1 gota EOD x 6 dias. ► EVITAR ASSOCIAÇÕES (AB + AIE). Efeito Rebote. 163 • 164 Colar Elisabetano: – Manter por 10 a 12 dias – Proteger corneorrafia – Evitar pressão cervical • Reconsultas semanais 165 Filmes 166 Poodle 14 anos ( 6 anos pós-op Faco + LIO Corneal 40 D OS) Lhasa Apso dia seguinte da cirurgia Poodle 6 meses pós-op. Schnauzer 1 ano pós-op. Lhasa Apso 3 anos pós-op. 167 168 28 05/08/2012 Basset Hound 8 anos ERG ↓ a - Glaucoma e luxação lenticular Uveíte e glaucoma facoinduzido Opacidades capsulares de RCD 20 % dos casos de catarata evoluem para glaucoma ! CATARATA NASCEU PARA SER OPERADA !!!! 169 170 171 172 Poodle 6 anos Catarata Madura OU 6 meses pós-operatório Faco + LIO “ A boa prescrição é o prolongamento do cérebro do médico ” Por que treinar ??? “ O bom instrumental é o prolongamento das mãos do cirurgião ” “ Referir o caso também é tratar ! ” 173 174 29 05/08/2012 “ A Medicina é uma ciência de meios e não de resultados ” SEGREDOS PARA O SUCESSO ! • Treinamento exaustivo em microcirurgia. • Opera-se “bem”depois de 100 olhos. “ O pessimista queixa-se do vento, o otimista espera ele mudar e o realista ajusta as velas ” » Cadáver, suínos. • Conheça bem seu equipamento. – Ele não opera por você ! “ Under promise and Over deliver ” 175 176 SEGREDOS PARA O SUCESSO ! • Prepare bem os casos. – Oftalmopatias – Colar protetor (Acostumar o paciente). • Não “culpar” o proprietário ou frequência de medicação pelo seu insucesso. 177 178 30
