uningá – unidade de ensino superior ingá faculdade ingá

UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA
ROSEMEIRE GOMES MOLINA
ABORDAGEM RESTAURADORA DE DENTES TRATADOS
ENDODONTICAMENTE
PASSO FUNDO
2011
1
ROSEMEIRE GOMES MOLINA
ABORDAGEM RESTAURADORA DE DENTES TRATADOS
ENDODONTICAMETE
Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ –
Passo Fundo-RS como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em
Dentística.
Orientadora: Prof. Ms. Janesca de Lurdes
Casalli
PASSO FUNDO
2011
2
ROSEMEIRE GOMES MOLINA
ABORDAGEM RESTAURADORA DE DENTES TRATADOS
ENDODONTICAMENTE
Monografia apresentada à comissão
julgadora da Unidade de Pós-graduação da
Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Dentística.
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Prof. Ms. Janesca de Lurdes Casalli - Orientadora
________________________________________________
Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann
________________________________________________
Prof. Ms. Paula Cristine Ghiggi
3
Ao meu Senhor e Salvador Jesus Cristo por me dar
a vida, uma família maravilhosa, me capacitar e
me ensinar a pensar, agir e viver,
Dedico este trabalho
4
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, pelo dom da vida e por
renovar as minhas forças a cada manhã.
Ao meu esposo Paulo, por seu amor,
companheirismo, constante apoio, por acreditar em
mim e por toda ajuda na realização deste trabalho.
À minha filha Lorrayne, por ter colocado a minha
disposição as bases de dados às quais tem acesso,
facilitando minha pesquisa. Também pelas correções
ortográficas. Minha admiração pelo seu talento
científico.
À minha filha Lorena, pela sua indispensável ajuda
na confecção dos slides sempre que precisei. Minha
admiração pela sua capacidade e senso estético.
À minha neta Helena, pela graça da sua presença
constante, que me enche de alegria e força.
Aos meus pais, Mário e Divina, que são os alicerces
da minha vida. Obrigada pelo amor e cuidado
sempre dispendidos.
Às minhas irmãs Sandra, Andréia e Eliane, pela
infância feliz que me proporcionaram e hoje, mesmo
distantes, pelo companheirismo e confiança a mim
depositados, que me impulsionam a prosseguir.
Aos meus sogros, José e Maria Cândida, por todo
apoio recebido ao longo dos anos. Minha gratidão
por todos os ensinamentos essenciais à vida.
À minha orientadora, Janesca, pelo entusiasmo,
dedicação e busca pela excelência, tão inspiradores.
À professora Simone, pelo seu trabalho sério junto
ao CEOM, por sempre me incentivar e acreditar em
mim e por seus ensinamentos profissionais que me
acompanharão por toda minha vida.
5
À professora Lílian pela sua incrível vontade e
prontidão em ajudar.
Aos professores Nelson, Cristiano e Paula, não só
pela ajuda técnica, mas também pela amizade.
À amiga e companheira Simone Mezzomo, uma
amizade que foi além das clínicas. Sua companhia
tornou os momentos difíceis mais leves.
A toda turma, cada um foi especial de alguma
forma, com cada um aprendi algo.
Aos funcionários do CEOM, pelo profissionalismo e
boa vontade. Em especial à Tânia, pelo bom humor.
6
“Quem pensa conhecer alguma coisa ainda
não a conhece como deveria.”
I Coríntios 8:2
7
RESUMO
A abordagem restauradora de dentes tratados endodonticamente gera
dúvidas e controvérsias sendo o planejamento do tratamento restaurador destes
dentes, normalmente, baseado empiricamente e não em dados científicos da
literatura. Tais questionamentos surgem não só em função da diversidade de
materiais e técnicas disponíveis, mas também frente à falta de estudos objetivos
sobre o assunto. Entre as maiores dúvidas suscitadas está quando restaurar dentes
tratados endodonticamente com o uso de pinos dentários. Desta forma, esta revisão
de literatura buscou analisar os fatores biomecânicos do remanescente dental
relevantes no planejamento da restauração de dentes tratados endodonticamente,
avaliar a indicação de pinos dentários e a influência destes pinos e das técnicas
restauradoras sobre a longevidade do complexo dente-restauração. Concluiu-se que
as alterações na microestrutura da dentina, após o tratamento endodôntico, parecem
não ser relevantes na diminuição da resistência à fratura de dentes tratados
endodonticamente, mas sim, a quantidade de tecido dentário perdido. A avaliação
da quantidade de tecido coronário remanescente e a exigência funcional do dente
tratado endodonticamente são os fatores mais importantes a serem considerados
para utilizar ou não pinos dentários. Os pinos dentários não reforçam os dentes,
desta forma, são indicados somente quando são imprescindíveis para reter a
restauração. Além disso, a preservação de tecido dentário é essencial para a
longevidade do complexo dente-restauração.
Palavras-chave: Restauração dentária permanente. Dente tratado
endodonticamente. Pinos dentários.
8
ABSTRACT
The restorative approach of endodontically treated teeth rises doubts and
controversies and that the planning of the restorative treatment of these teeth is
usually based on empirical knowledge, rather than scientific. Such issues are not
only brought forth due to the diversity of materials and techniques available, but also
the lack of objective studies on this subject. In the midst of a great array of queries,
it is interrogated when restoring teeth which were endodontically treated using
dental posts. Thus, this review aimed to evaluate the biomechanical factors of the
remaining tooth relevant to the planning of dental restoration of endodontically
treated teeth, to evaluate the indication of dental posts and the influence of these
posts and of restorative techniques on the survival of the tooth-restoration complex.
It is concluded that changes in the dentin microstructure, after endodontic treatment,
seem to be irrelevant in reducing fracture resistance of endodontically treated teeth,
which is influenced by the amount of lost tooth tissue. The evaluation of the amount
of remaining coronal tooth structure and the functional requirements of
the endodontically treated tooth is the most important factor to be considered when
deciding when to employ dental posts. Dental posts do not strengthen teeth.
Therefore, they are indicated only when they are essential to retain restoration.
Furthermore, the employment of adhesive procedures and direct resin restorations
contribute to the tooth tissue preservation, which is essential for the survival of the
tooth-restoration complex.
Key words: Dental restoration wear. Tooth nonvital. Dental pins.
9
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1- Comparação das alterações mecânicas devido ao tratamento
endodôntico e configurações da cavidade ................................................................14
Figura 2- Distribuição do estresse com um pino metálico .......................................18
Figura 3- Distribuição do estresse em com pino de fibra ........................................19
Figura 4- Tratamento conservador sem o uso de pino dentário ..............................20
Figura 5- Tratamento conservador com o emprego de um pino de fibra ................21
Figura 6- Graus de perda de tecido duro coronal ....................................................27
Figura 7- Padrões de fraturas após teste de carga compressiva ............................29
Figura 8- Classificação do modo de fratura .............................................................32
Figura 9- Tipos de falhas após testes de resistência à fratura.................................33
Figura 10- Padrão de fratura com ou sem pino de fibra............................................34
Figura 11- Remanescente dental (a) sem efeito férula e (b) com efeito férula ........37
Quadro 1- Valores médios de resistência à fratura ..................................................32
10
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ...............................................................................................11
2
REVISÃO DE LITERATURA .........................................................................12
3
DISCUSSÃO ..................................................................................................38
4
CONCLUSÃO ................................................................................................42
REFERÊNCIAS ...................................................................................................43
APÊNDICE ...........................................................................................................47
11
1 INTRODUÇÃO
A decisão de como restaurar dentes tratados endodonticamente é complexa e
carente de um protocolo, o que gera sempre muitas dúvidas e práticas equivocadas.
Entre as maiores dúvidas está quando restaurar dentes tratados endodonticamente
com ou sem o uso de pinos dentários.
Dentes
tratados
endodonticamente
normalmente
apresentam-se
estruturalmente comprometidos devido a fraturas, cáries extensas, restaurações
prévias e pelo próprio acesso endodôntico. Assim, necessitam frequentemente de
pinos e núcleos, com o objetivo de fornecer retenção e resistência para a
restauração (GRADASCHI; GARBIN; RIGO, 2009). No entanto, segundo Baratieri et
al. (2001), a maior razão pela qual clínicos e especialistas defendem a instalação de
um pino dentário em dentes tratados endodonticamente é o reforço da porção
radicular. Embora esta idéia esteja equivocada, continua ainda hoje sendo o maior
motivo de sua indicação. Creugers et al. (2005) e Barnabé et al. (2009) partilham da
mesma idéia quando afirmam que pinos dentários são usados como medida
preventiva de fratura de dentes tratados endodonticamente e que muitos
profissionais seguem isto como uma regra e os indicam para este fim.
De acordo com Dietschi et al. (2007), as alterações biomecânicas
relacionadas à perda de vitalidade ou procedimento endodôntico são assuntos
confusos para os dentistas. Da mesma forma, concordam Pierrisnard et al. (2002)
quando afirmam que as restaurações de dentes tratados endodonticamente e
severamente destruídos, com o uso de pinos dentários, ainda é um assunto
controverso na literatura. Ainda, segundo Dietschi et al. (2008), a abordagem
restauradora de dentes tratados endodonticamente há muito tempo se baseia mais
em observações empíricas e em pressupostos do que em evidências científicas.
Neste contexto, esta revisão de literatura se propõe a analisar os fatores
biomecânicos de dentes tratados endodonticamente relevantes na escolha da
abordagem restauradora; avaliar a indicação de pinos dentários no tratamento
restaurador de dentes tratados endodonticamente e a longevidade da restauração
com ou sem uso de pino dentário.
12
2 REVISÃO DE LITERATURA
Vários
autores
concordam
que
a
abordagem
de
dentes
tratados
endodonticamente gera dúvidas e controvésias. Segundo Conceição e Conceição
(2002) isso se deve ao fato de haver uma divisão dos profissionais em dois grandes
grupos quanto às conseqüências da terapia endodôntica para o elemento dental. Um
grupo baseia-se em trabalhos que afirmam haver mudanças significativas nas
propriedades físicas e mecânicas da dentina após a terapia endodôntica. O outro
discorda que tais alterações sejam importantes. Tal grupo apóia-se em pesquisas
que alegam que o mais relevante é a quantidade de tecido duro perdido, antes ou
durante o procedimento endodôntico, sendo este o maior motivo que torna estes
dentes mais susceptíveis à fratura (MONDELLI et al., 1980; SEDGLEY; MESSER,
1992; COBANKARA et al., 2008). Tal divergência confunde os profissionais e
dificulta no momento de decidir pelo emprego ou não de um pino dentário, por
exemplo.
A opção por usar ou não pino dentário deveria estar embasada em algumas
considerações biomecânicas do remanescente dental, assim como sua posição na
arcada, relação com o antagonista, tipo de dente, quantidade de estrutura dental
remanescente, tipo de oclusão, alterações dos tecidos duros após o tratamento
endodôntico (relação com as propriedades físicas e mecânicas da dentina),
condição periodontal e morfologia da raíz (GUTMANN, 1992).
Sedgley e Messer (1992) compararam as propriedades biomecânicas entre
dentes vitais e não vitais com o objetivo de verificar se dentes tratados
endodonticamente são mais quebradiços que dentes normais, isto é, se a perda da
vitalidade pulpar resulta em mudança da estrutura dental. Para isso, os autores
testaram a resistência ao cisalhamento, dureza, microdureza e carga de fratura de
23 dentes tratados endodonticamente e seus pares vitais contralaterais do mesmo
paciente. Eles constataram não haver diferenças significativas na resistência ao
cisalhamento, dureza e carga de fratura entre os grupos. A dentina vital apresentou
apenas 3,5% mais de dureza que a dentina não vital contralateral. Assim,
concluíram que a similaridade entre as propriedades biomecânicas de dentes
tratados endodonticamente e seus pares vitais contralaterais indica que os dentes
não tornam-se mais quebradiços após tratamento endodôntico. Este estudo sugere
13
que a perda de vitalidade pulpar não resulta em falta de suprimento nutricional para
a dentina, pois desta forma levaria a mudanças progressivas nas propriedades
biomecânicas. No entanto, outros fatores podem ser mais críticos nas falhas de
dentes tratados endodonticamente, como a perda de estrutura dental e uma possível
perda sensorial ou uma elevação do limiar de esforço que permitiria maiores cargas
sobre estes dentes sem ativar uma resposta protetora.
Em uma revisão de literatura, Schwartz e Robbins (2004) também comentam
a respeito de um mecanismo de feedback protetor que é perdido quando a polpa é
removida do elemento dental, predispondo-o à fratura.
Lang et al. (2006) analisaram o impacto do tratamento endodôntico na rigidez
da raiz com o objetivo de investigar os efeitos dos diferentes passos do tratamento
endodôntico sobre a rigidez do dente e determinar o padrão de deformação das
raízes. Selecionaram 20 incisivos centrais superiores extraídos, de tamanho e forma
similares. Os dentes receberam carga de 3,75 N e a deformação das raízes foi
medida. Os seguintes passos do tratamento tiveram sua deformação determinada:
preparo de acesso, instrumentação manual e preparo para pino cônico e paralelo.
Os autores notaram que os dentes foram desestabilizados por qualquer tratamento.
Porém, o aumento da deformação não foi significativo com o alargamento manual,
mas houve uma importante desestabilização após o preparo de acesso e o preparo
para pino. Uma diferença correspondente foi encontrada quando o preparo para pino
cônico foi desgastado e convertido em preparo para pino paralelo, mudando a
configuração natural do canal radicular. Tanto a substância dental perdida quanto as
mudanças da geometria natural do canal radicular têm um papel importante na
rigidez do dente. Então, para não aumentar a extensão da deformação, são
necessários procedimentos de preparo minimamente invasivos, que mantenham a
geometria natural do canal radicular. Os autores recomendaram procedimentos
adesivos na dentina do canal radicular.
Dietschi et al. (2007) realizaram uma revisão sistemática entre 1990 e 2005 a
respeito das considerações biomecânicas para restauração de dentes tratados
endodonticamente. O objetivo do trabalho foi revisar os conhecimentos atuais sobre
mudança de composição, alterações estruturais e o estado atual da terapia
endodôntica e procedimentos restauradores. Os autores constataram que a perda
de vitalidade e a terapia endodôntica causam somente uma pequena alteração na
umidade dos tecidos e na composição, mas que afetam o comportamento
14
biomecânico dos dentes em alguns aspectos. A mudança no conteúdo da umidade
dentinária tem estreita influência com o módulo de elasticidade e o limite de
proporcionalidade, porém, não diminui a resistência à compressão ou tração. Os
autores mencionaram, também, que produtos como hipoclorito de sódio e quelantes
como EDTA, CDTA e EGTA utilizados para irrigação e desinfecção de canais
radiculares interagem com o conteúdo orgânico e mineral e então podem reduzir o
módulo de elasticidade, a resistência flexural, assim como a microdureza da dentina.
Além disso, a resistência do dente é diminuída na proporção da perda de tecido
coronal devido às lesões cariosas, fraturas, ao preparo de acesso ao canal radicular,
ao alargamento deste durante o tratamento endodôntico e à colocação de pinos
dentários. No entanto, vale salientar que a perda de tecido dentário devido ao
acesso endodôntico afeta em apenas 5% a dureza do dente, enquanto uma redução
da dureza de 14% a 44% e 20% a 63% é encontrada após preparo oclusal e MOD,
respectivamente. A Figura 1 mostra a comparação das alterações mecânicas devido
à terapia endodôntica e configuração da cavidade: (A) dente intacto; (B) cavidade de
acesso e terapia endodôntica; (C) colocação de pino; (D) preparo oclusal; (E)
preparo conservador de 2 faces; (F) preparo invasivo de 2 ou 3 faces. A superfície
vermelha indica modificações na rigidez e resistência à fratura conforme as
diferentes configurações de cavidades.
Figura 1- Comparação das alterações mecânicas devido à terapia endodôntica e
configuração da cavidade .
15
Fonte- DIETSCHI et al., 2007
A profundidade da cavidade, a largura do istmo e a configuração são os
fatores mais críticos na determinação da redução da resistência dental e do risco de
fratura. Portanto, os autores concluíram, também, que a conservação tecidual é mais
importante do que a manutenção da vitalidade (DIETSCHI et al., 2007).
A posição do dente na arcada é um fator fundamental a ser considerado no
momento de indicar ou não o emprego de um pino dentário. A este respeito,
Conceição e Conceição (2002) relatam que nos dentes posteriores incidem mais
frequentemente forças verticais, diminuindo a necessidade de indicação de pinos
dentários. Os autores alegam que restaurações estéticas adesivas têm bons
resultados clínicos sem uso de pino dentário, mesmo em cavidades amplas. Por
outro lado, os dentes anteriores sofrem forças oblíquas ou de cisalhamento,
requerendo mais comumente o emprego de pino dentário para ajudar a dissipar
essas forças ao longo da coroa remanescente e raiz, evitando fraturas do elemento
dental.
Schwartz e Robbins (2004) afirmam que a necessidade de um dente receber
um pino dentário depende grandemente de sua posição. Deste modo, dentes
anteriores com perdas mínimas de estrutura coronal podem ser restaurados
conservadoramente com restaurações adesivas na abertura de acesso. Contudo, se
um dente anterior, com tratamento endodôntico, vai receber uma coroa, um pino
dentário frequentemente é indicado, pois normalmente o remanescente dental está
muito fragilizado após a endodontia e preparo para coroa. Então, um pino dentário
irá ajudar o dente anterior a resistir a forças laterais e de cisalhamento as quais ele
será submetido. Por outro lado, os molares tratados endodonticamente deveriam
receber restaurações com cobertura das cúspides, porém, não necessariamente
pinos dentários, salvo se a estrutura coronal foi severamente destruída. Os autores
salientam que a câmara pulpar e as entradas dos canais radiculares promovem
retenção adequada para a construção do núcleo. Além disso, estes dentes são
geralmente submetidos apenas a forças verticais. Ainda, se um pino dentário é
indicado, raramente, ou mesmo nunca, mais que um pino dentário é necessário para
um molar. Já os pré-molares exigem com mais freqüência a colocação de pinos
dentários por terem uma câmara pulpar relativamente pequena e são mais sujeitos a
receberem forças laterais durante a mastigação, comparados aos molares. Portanto,
16
a estrutura coronal remanescente e as exigências funcionais são os fatores que
determinam se um dente requer ou não um pino dentário.
Quanto à indicação de pinos dentários, Gutmann (1992) observou que dentes
sem pinos normalmente fraturavam de maneira reparável, enquanto dentes com
pinos fraturavam de forma que o reparo era difícil ou impossível devido ao extenso
dano radicular. Göhring e Peters (2003) afirmam que o uso de pinos dentários e
núcleos em dentes tratados endodonticamente é controverso, pois para alguns
autores eles são absolutamente necessários enquanto outros discordam por várias
razões. Duas das mais importantes razões são o risco de perfuração do canal
radicular durante o preparo para a colocação de pinos dentários e a habitual falha
catastrófica causada por eles. Ainda, a remoção excessiva de estrutura dental em
conseqüência do preparo para pino dentário pode enfraquecer a raiz, assim, o não
uso de pino dentário resulta em conservação de substância dental sadia. Além
disso, quando do planejamento para restaurar dentes com tratamento endodôntico,
os benefícios das técnicas adesivas deveriam ser considerados. De acordo com
Dietschi et al. (2007) o uso de pino dentário parece não ser mandatório para
restaurar dentes tratados endodonticamente, a menos que o remanescente não
tenha mesmo estrutura para reter a restauração. Segundo Kaizer et al. (2009), se
50% ou mais da coroa dentária foi perdida, um pino dentário para reter a
restauração é indicado. Eles sugerem, ainda, procedimentos adesivos na coroa e
raiz e uso de pinos dentários com propriedades físicas semelhantes à dentina
natural, da mesma forma concordam outros autores (GRANDINI et al., 2005;
NAUMANN; BLANKENSTEIN; DIETRICH, 2005; SCHWARTZ; FRANSMAN, 2005).
Borg et al. (2005) afirmam que a restauração de dentes tratados
endodonticamente é a maior preocupação na Odontologia e quando uma grande
quantidade de estrutura dental é perdida, frequentemente é impossível obter
ancoragem suficiente para a restauração na dentina remanescente. Assim, dentes
tratados endodonticamente com importante perda de estrutura coronal necessitam
ser restaurados com um pino dentário e um núcleo como fundação da restauração
final. No entanto, isto não fortalece a raiz, mas serve para aumentar a retenção da
restauração. Esses autores fizeram uma revisão de literatura sobre pinos dentários
para restauração de dentes tratados endodonticamente com o intuito de comparar
as taxas de falhas clínicas dos diferentes tipos de pinos dentários. A busca por
palavras chave em diferentes bancos de dados resultou em 3668 artigos, dos quais
17
no final de todo filtro incluíram 13 artigos na metanálise. Foram avaliadas três
categorias de pinos dentários: núcleos e pinos moldados metálicos passivos; pino
metálico pré-fabricado passivo ou ativo (com núcleo feito com amálgama, cimento
de ionômero de vidro, resina composta ou resina composta modificada por ionômero
de vidro) e pino não metálico pré-fabricado (com núcleo de resina composta,
cimento de ionômero de vidro ou resina composta modificada por ionômero de
vidro). A comparação da taxa de falha entre pinos de fibra e pinos moldados não
apresentou diferença significativa, nem entre pinos moldados e pinos metálicos préfabricados a diferença foi importante. Os resultados mostraram maior taxa de falha
nos dentes anteriores independentemente do tipo de pino e também quando o dente
fazia parte de uma prótese parcial, fixa ou móvel.
Naumann, Blankenstein e Dietrich (2005) verificaram a sobrevivência de
restaurações, com pinos de fibra, acompanhadas por um período de no mínimo dois
anos. O objetivo dos autores, através deste estudo clínico, foi fornecer dados
clínicos prospectivos para a sobrevivência de reconstruções de dentes com vários
níveis de perda de tecido duro usando pinos cônicos ou paralelos. Assim, 83
pacientes receberam 105 pinos de fibra de vidro cônicos e paralelos serrilhados.
Para a cimentação foi utilizado um cimento de presa dual, sistema adesivo e resina
de construção de núcleo de preenchimento. Uma subamostra aleatória de uma
restauração foi analisada estatisticamente. Foram feitos testes para comparar
freqüências de falhas após 12 e 24 meses e diferenças do tempo de sobrevivência
entre os tipos de pinos também foram testadas. Os resultados obtidos foram de que
3,8% das restaurações falharam após 12 meses e 12,8% após 24 meses. Os
principais tipos de falhas observados foram fraturas dos pinos e perda da retenção.
Todos os dentes que falharam, exceto um, puderam ser restaurados. Não houve
nenhuma diferença na freqüência de falhas entre os tipos de pinos (cônicos e
paralelos) após 12 ou 24 meses, nem diferença na sobrevivência entre os mesmos.
Portanto, pinos de fibra de vidro cônicos e paralelos, após 2 anos de
acompanhamento clínico, apresentaram a mesma taxa de sobrevivência.
Vários autores concordam que os pinos de fibra de vidro, quando comparados
aos pinos metálicos fundidos, diminuem a possibilidade de fraturas radiculares
irreparáveis (NAUMANN et al., 2008; SALAMEH et al., 2008). Desta forma, os
tradicionais pinos metálicos fundidos estão gradualmente sendo substituídos por
pinos pré-fabricados, especialmente os de fibra de vidro (BITTER; KIELBASSA,
18
2007). Na Figura 2 pode-se observar, esquematicamente, a distribuição do estresse
de um pino metálico e núcleo e estrutura dental residual de acordo com estudos de
foto elasticidade e análises por elementos finitos. O pino metálico é cimentado e
geralmente é mais longo. O estresse funcional é acumulado dentro do núcleo,
ligeiramente ao redor do pino e mais afastado do interior do canal, ao redor do ápice
do pino; há menos acúmulo de estresse na área cervical comparado com um pino de
fibra. Esta configuração protege mais a estrutura corono-cervical, no entanto,
quando falha, resulta em intratáveis e severas fraturas radiculares (DIETSCHI et al.,
2007).
Figura 2- Distribuição do estresse com um pino metálico.
Fonte- DIETSCHI et al., 2007
19
Já a Figura 3 mostra a distribuição do estresse dentro de um pino de fibra e
núcleo de resina e estrutura dental remanescente. O pino dentário é aderido às
paredes do canal radicular e penetra menos profundamente no sentido apical. O
estresse funcional é concentrado principalmente na área cervical. Esta configuração
protege a área cervical menos eficientemente, mas tende prevenir fratura radicular
catastrófica. A presença do efeito férula parece ser mandatório (DIETSCHI et al.,
2007).
Figura 3- Distribuição do estresse com um pino de fibra.
Fonte- DIETSCHI et al., 2007
Dietschi et al. (2008) realizaram uma revisão da avaliação de estudos clínicos
relevantes
focando
o
comportamento
biomecânico
de
dentes
tratados
endodonticamente, através de testes de fadiga e influência do número de faces
envolvidas. Segundo os autores, a mais importante mudança na biomecânica do
dente é atribuída à perda de tecido dentário, alertando para a necessidade da
preservação deste. Portanto, se tecido dentinário suficiente está presente, o uso de
pinos dentários não é necessário. Futuramente com técnicas de preparos mais
conservadores o uso de pinos dentários deverá tornar-se exceção e não regra.
20
A Figura 4 mostra uma configuração típica permitindo um tratamento
conservador do dente tratado endodonticamente, usando técnica adesiva sem o uso
de pino dentário. (a) Elemento 21 tratado endodonticamente e com extensa
restauração de resina necessitando tratamento restaurador. (b) Espessura e altura
da estrutura dental remanescente que permite o uso de resina composta como base
da prótese, sem o emprego de pino dentário como retenção adicional. (c)
Construção de resina conservadora (d) Coroa de cerâmica pura finaliza o
tratamento.
Figura 4- Tratamento conservador sem o uso de pino dentário.
Fonte- DIETSCHI et al., 2008
Contudo, quando um pino é necessário para reter uma restauração, os pinos
de fibra de vidro com propriedades físicas próximas às da dentina, cimentados
adesivamente, parecem ser a opção mais apropriada. Desta forma, diminuem a
ocorrência de defeitos interfaciais ou fraturas severas do dente, quando comparados
aos
rígidos
pinos
dentários
de
metal
ou
cerâmica.
Dentes
tratados
endodonticamente restaurados com resina composta ou resina composta combinada
21
com pinos de fibra resistiram aos testes de fadiga. A Figura 5 exibe uma
configuração típica permitindo tratamento conservador de um dente tratado
endodonticamente, usando técnica adesiva com um pino como retenção adicional.
(a) Elemento 11 tratado endodonticamente com uma grande restauração de resina.
(b e c) Após a remoção do material restaurador existente, a estrutura dental residual
foi considerada insuficiente para fornecer retenção e resistência como base
protética. (d e e) Um pino de fibra é utilizado para reter a restauração. (f) Coroa de
cerâmica pura concluída no 11 e o 21 recebeu uma faceta.
Figura 5- Tratamento conservador com o emprego de um pino de fibra.
Fonte- DIETSCHI et al., 2008
Hayashi et al. (2008) fizeram um estudo testando as hipóteses de que não
havia diferenças nas resistências à fratura por fadiga e por carga estática de dentes
tratados endodonticamente restaurados com diferentes tipos de sistemas de
pinos/núcleos. Pré-molares humanos extraídos foram restaurados com uma
combinação de pino de fibra ou pino metálico e núcleo de resina composta. Dentes
com preparos para coroa total sem pino/núcleo serviram como controle. Uma carga
compressiva estática oblíqua de 45 graus ou vertical de 90 graus foi aplicada nos
dentes restaurados e as cargas e modos de fraturas foram registrados. Os testes de
fraturas por fadiga foram conduzidos aplicando cargas cíclicas aos dentes
restaurados, nas direções oblíquas ou verticais. Os limites de fadiga para cada
restauração foram calculados. Verificaram que em ambos os testes de fratura, de
22
fadiga e estática, sob cargas oblíqua ou vertical, as cargas de fraturas dos dentes
restaurados com pinos de fibra foram significativamente mais altas do que aquelas
dos dentes restaurados com pinos metálicos. Os limites de fadiga dos dentes
restaurados com pinos de fibra e pinos metálicos foram 112 Kgf e 82 Kgf sob carga
vertical e de 26 Kgf e 20 Kgf sob carga oblíqua, respectivamente. Os autores
afirmam que a combinação de pino de fibra e núcleo de resina mostrou resistência à
fratura superior, tanto às cargas de fadiga e estática, comparada aos dentes
restaurados com um pino metálico. Por isso, a combinação de pino de fibra e núcleo
de
resina
foi
recomendada
para
a
restauração
de
dentes
tratados
endodonticamente.
Em um trabalho realizado por Nunes et al. (2009), foi avaliada a freqüência de
pinos dentários utilizados em procedimentos de reconstrução dentária na Faculdade
de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas. O objetivo foi realizar um
levantamento dos pinos dentários utilizados e verificar sua relação com a técnica
restauradora e localização no arco dentário. Para isso, avaliaram os prontuários
arquivados no Serviço de Triagem, no período entre 2005 e 2008, quanto ao tipo de
pino dentário, técnica restauradora e localização no arco dentário. Os dados
analisados estatisticamente mostraram que de um total de 5.566 registros 4,7% dos
procedimentos restauradores utilizaram pinos dentários, dos quais, 55,7% foram
pinos metálicos fundidos; 19,7% pinos de fibra de vidro; 14,1% pinos metálicos;
7,2% pinos de fibra de carbono e 3,1% fio de aço. Foram realizadas restaurações
indiretas em 51% dos casos e 49% de restaurações diretas. Quanto à posição do
dente na arcada, não houve diferença significativa entre os pinos dentários utilizados
na região anterior e posterior. Os autores comentam que, embora a literatura
demonstre alto índice de sucesso tanto nas intervenções diretas quanto nas
indiretas, deve se considerar que nas restaurações indiretas há um maior desgaste
do remanescente dental. E apesar das questões da funcionalidade dos pinos
dentários ainda não terem sido esclarecidas, as várias opções de materiais e
técnicas, disponíveis no mercado odontológico, têm como finalidade comum obter
restaurações que proporcionem conservação e reforço à estrutura dental
remanescente. Portanto, os autores concluíram que, nesse período de estudo, a
maioria dos procedimentos de reconstrução dentária em dentes tratados
endodonticamente foram realizados sem a utilização de pinos dentários. No entanto,
23
pinos metálicos fundidos foram mais frequentemente associados a coroas unitárias
protéticas.
Com o objetivo de avaliar a efetividade clínica dos pinos dentários, Gradaschi,
Garbin e Rigo (2009) fizeram uma revisão e análise crítica da literatura através da
seleção de 44 artigos científicos de estudos clínicos publicados no período entre
1984 e 2009. Os autores observaram que pinos metálicos foram os que tiveram um
maior tempo de acompanhamento clínico e sugeriram que a quantidade de dentina
remanescente coronária deve ser avaliada antes da escolha do procedimento
clínico. A maioria dos pinos dentários utilizados para restaurar dentes tratados
endodonticamente foram clinicamente eficazes, com uma média de taxa de sucesso
de 90% no período de 1 a 5 anos. Constataram que as causas de falhas mais
freqüentes foram a descimentação e a perda de retenção para todos os tipos de
pinos. Ainda, quando o remanescente coronário tiver menos que 2 mm, pinos não
metálicos pré-fabricados apresentam maior probabilidade de falha. Os pinos
metálicos, tanto fundidos quanto pré-fabricados, têm estudos de maior tempo de
acompanhamento clínico e aplicação clínica também, oferecendo maior segurança
para o seu emprego.
Santos et al. (2010) testaram as hipóteses de que pinos de fibra de vidro
diminuem o risco de fratura radicular e de descimentação apesar de aumentar o
estresse radicular. Análises do estresse foram realizadas com um modelo dos
elementos finitos 3D de um pré-molar restaurado com um pino de fibra ou um pino
metálico. Simularam as condições da interface do cimento/pino adesivo e não
adesivo. O pré-molar restaurado com um pino de fibra gerou menos estresse ao
longo da interface e mais alto estresse na raiz quando comparado ao pino metálico.
Contudo, com o pino de fibra foi menos provável ocorrer fratura radicular, porque o
risco de fratura dos pinos e núcleos de resina foi mais alto do que o da raiz. O
módulo de elasticidade mais baixo dos pinos de fibra de vidro reduziu o risco de
descimentação por conta do menor estresse na interface pino/cimento.
É sabido que a escolha da técnica restauradora tem influência na
sobrevivência de dentes tratados endodonticamente. Mannocci et al. (2002) fizeram
um
estudo
para
avaliar
a
taxa
de
sucesso
em
pré-molares
tratados
endodonticamente que receberam pinos de fibra de vidro e restaurações com resina
direta, comparando-os com dentes tratados similarmente, mas com coroa total
metalo-cerâmica. Concluíram que as taxas de sucesso clínico foram equivalentes
24
entre os grupos. Portanto, as coroas totais de metalo-cerâmica não aumentaram o
desempenho clínico de dentes tratados endodonticamente comparados aos que
receberam restaurações diretas de resinas, em um período de 3 anos. Os autores
relataram que restaurações de resina composta direta foram mais indicadas para
pré-molares do que para molares. A idéia é que o estresse de contração de
polimerização é mais baixo nos pré-molares devido à necessidade de uma
quantidade menor de resina composta para a confecção da restauração. Além disso,
as margens interproximais de pré-molares, devido a uma posição mais anterior, são
mais acessíveis à inspeção e acabamento comparados aos molares.
Por outro lado, Aquilino e Caplan (2002) realizaram um trabalho sobre a
relação entre a colocação de coroas e a sobrevivência de dentes anteriores e prémolares tratados endodonticamente. Para este fim, utilizaram um banco de dados de
tratamento odontológico do qual 280 pacientes com um total de 400 dentes foram
selecionados aleatoriamente. Utilizando Kaplan-Meir foram geradas estimativas de
sobrevivência para os 203 dentes que satisfizeram os critérios de inclusão do
estudo.
Os
autores
observaram
que
a
sobrevivência
dos
dentes
foi
significativamente mais alta quando restaurados com pinos dentários do que sem
pinos. Eles inferiram que o aumento na sobrevivência dos dentes restaurados com
pino dentário se deveu ao fato de que dentes restaurados com pino dentário
receberam uma coroa, indicando que coroas eliminaram os efeitos do tipo de
fundação na sobrevivência de dentes tratados endodonticamente. Foi calculado que
os dentes sem coroas foram perdidos a uma taxa seis vezes maior que dentes que
receberam coroas.
Grandini et al. (2005) avaliaram o uso de pinos de fibra e restaurações de
resina composta direta em dentes tratados endodonticamente (sem a cobertura com
coroa). Foram selecionados de três clínicas privadas 38 dentes anteriores e 62
posteriores, todos tratados endodonticamente. O critério de inclusão consistiu da
confirmação clínica e radiográfica da necessidade de tratamento endodôntico.
Dentes anteriores foram incluídos se pelo menos 50% de estrutura dental
remanescente saudável estivesse presente e os posteriores se apresentassem duas
a três paredes coronais residuais saudáveis. Pinos dentários de fibra transparentes
(DT post) foram cimentados com cimento resinoso dual (Duo Link, Bisco) e um
adesivo de frasco único (One Step, Bisco). Restauração direta em camadas foi feita
usando uma resina micro híbrida (Gradia Direct, GC). Os pacientes foram chamados
25
após 6, 12, 24 e 30 meses e as restaurações foram avaliadas conforme critérios
clínicos e radiográficos pré-estabelecidos e confirmaram o bom desempenho clínico
das restaurações. Os autores concluíram que, após 30 meses em função, 100
dentes tratados endodonticamente, restaurados com pinos de fibra e resina
composta direta, exibiram resultados clínicos favoráveis. Portanto, esta é uma opção
de tratamento que, a curto prazo, conserva estrutura dental remanescente e resulta
em uma boa adesão dos pacientes. Relataram que a preservação da estrutura
dental é considerada o fator mais importante no aumento da taxa de sobrevivência
dos
dentes
tratados
endodonticamente.
Desta
forma,
quando
somente
procedimentos adesivos e resinas compostas diretas são usados, toda estrutura
dental remanescente, após a remoção de cárie e o tratamento endodôntico, pode
ser conservada.
Creugers et al. (2005), fizeram um estudo clínico prospectivo de vários tipos
de restaurações e núcleos. Neste estudo, testaram se a taxa de sobrevivência de
restaurações com núcleo metálico fundido é melhor do que a sobrevivência de
restaurações com pinos metálicos diretos e núcleos de resina e do que núcleos de
resina sem pinos. Testaram também se a sobrevivência destas restaurações é
influenciada pela altura de dentina remanescente após o preparo. Dezoito
operadores foram treinados em curso teórico e prático e orientados a seguir um
protocolo rigoroso para realizarem 319 restaurações, dos tipos acima citadas, em
249 pacientes. Foram selecionados pacientes com um ou mais dentes tratados
endodonticamente com necessidade de receber coroas unitárias, a maioria molares
e pré-molares. Tais dentes deveriam ter boa condição periodontal e contato
antagonista com dente natural ou artificial. Eles foram classificados de acordo com a
altura de dentina presente no remanescente após o preparo, da seguinte forma:
altura de dentina substancial (mais que 75% de parede de dentina circunferencial de
no mínimo 1 mm de espessura e pelo menos 1 mm de altura acima do nível
gengival); altura de dentina mínima (menos que 75% de parede de dentina
circunferencial tem pelo menos 1 mm acima do nível gengival ou nenhum colar de 12 mm poderia ser alcançado). As falhas foram registradas durante um período de 5
anos e testes estatísticos foram realizados para verificar as variáveis altura de
dentina remanescente e o tipo de restauração na influência na longevidade das
restaurações. Os resultados mostraram que 15 restaurações falharam durante o
período de acompanhamento, das quais 5 ocorreram durante o primeiro mês. Estas
26
foram consideradas independentes do envelhecimento clínico e excluídas da
avaliação. Desta maneira nenhuma diferença estatística foi encontrada entre a
sobrevivência dos três tipos de restaurações. Entretanto, as restaurações tiveram
uma maior longevidade em dentes com altura substancial de dentina (98% ± 2%) do
que em dentes com altura mínima de dentina (93% ± 3%). Concluíram, assim, que o
tipo de núcleo e pino não foi relevante com respeito à sobrevivência das
restaurações. A altura de dentina remanescente após o preparo influenciou na
longevidade de restaurações com pinos.
Através de um estudo in vitro, Tan et al. (2005) investigaram a resistência à
fratura de incisivos centrais superiores tratados endodonticamente com presença de
férula uniforme ou não. Os autores concluíram que a média da resistência à fratura
destes dentes com coroas sem pinos dentários e com pinos dentários metálicos
fundidos e coroa, com uma férula uniforme de 2 mm, não foi significativamente
diferente. Muitos outros autores concordam que o efeito férula aumenta a resistência
de dentes restaurados com pinos dentários (CREUGERS et al., 2005; PEREIRA et
al., 2006; DIETSCHI et al., 2007; FERRARI et al., 2007; ZAROW; DEVOTO;
SARACINELLI, 2009; FARIA et al., 2011).
Ferrari et al. (2007) fizeram uma análise clínica prospectiva sobre a influência
da quantidade de dentina coronal remanescente e a colocação de pinos de fibra no
risco de fraturas de dentes tratados endodonticamente. O propósito foi avaliar se
estes fatores afetam a sobrevivência de pré-molares tratados endodonticamente,
acompanhados por 2 anos. Para isso, uma amostra de 210 indivíduos foi distribuída
em 6 grupos experimentais, com 40 pré-molares com necessidade de tratamento
endodôntico.
27
Os grupos foram definidos em função da quantidade de dentina coronal
remanescente após o tratamento endodôntico (Figura 6). Grupo 1: todas as paredes
da coroa intactas (A); grupo 2: três paredes coronais preservadas (B); grupo 3: duas
paredes coronais remanescentes (C); grupo 4: apenas uma parede coronal presente
(D); grupo 5: efeito férula- nenhuma parede coronal preservada, mas com um colar
de dentina de pelo menos 2 mm preservada circunferencialmente; grupo 6: nenhum
efeito férula- nenhuma parede coronária mantida e menos que 2 mm de dentina
presente circunferencialmente.
Figura 6- Graus de perda de tecido duro coronal.
Fonte- FERRARI et al., 2007.
Dentro de cada um dos grupos (n=40), a metade dos dentes (n=20) recebeu
pinos de fibra, aleatoriamente, enquanto a outra metade foi mantida livre de pinos
dentários. Todos os dentes foram restaurados com uma coroa total metalo cerâmica.
Análises estatísticas mostraram que a colocação de pinos dentários resultou em
28
uma
significante
redução
do
risco
de
falha
nos
pré-molares
tratados
endodonticamente testados. A principal falha constatada foi por conta da
descimentação do pino e ocorreu em dentes com uma quantidade reduzida de
dentina residual, ou seja, o risco de falha foi aumentado nos dentes com nenhuma
férula. A perda de retenção de pinos dentários adverte que a adesão na dentina
radicular não é facilmente conseguida, reforçando o valor da contribuição friccional
do pino ao longo das paredes do canal radicular. É possível, também, que a
descimentação de pinos dentários ou deslocamento de coroas sejam causados pela
reinfecção do canal radicular seguida da perda de selamento.
Fokkinga et al. (2008) publicaram um trabalho de acompanhamento clínico de
17 anos sobre reconstruções de coroa-núcleo em resina composta direta. O intuito
deste estudo foi coletar dados de sobrevivência a longo prazo de dentes
unirradiculares tratados endodonticamente com ou sem um pino metálico pré
fabricado. Para isso, 87 pacientes receberam 98 restaurações que compreendiam
um pino de metal pré-fabricado e uma reconstrução de coroa-núcleo em resina
direta ou uma reconstrução de resina direta sem pino. O desempenho das
restaurações foi avaliado com base nos dados coletados dos prontuários de
monitoramento clínico da saúde oral dos pacientes. A probabilidade de
sobrevivência foi analisada tanto a nível da restauração quanto a nível do dente. A
comparação estatística mostrou que a utilização de pinos não apresentou influências
na probabilidade de sobrevivência a nível do dente nem da restauração, em dentes
reconstruídos com resina direta. Os autores afirmam que, hoje, o uso de pinos
dentários é questionado mesmo com o uso de materiais adesivos e que eliminá-los é
uma maneira de preservar estrutura dentária. Ainda, em dentes com coroas, foi
demonstrado que a colocação de pinos dentários não aumentou a longevidade dos
dentes.
Em um estudo in vitro, Cobankara et al. (2008) avaliaram o efeito de
diferentes técnicas restauradoras na resistência à fratura de molares inferiores
tratados endodonticamente com cavidades MOD. Para isso, usaram 60 molares
inferiores saudáveis extraídos e distribuídos aleatoriamente em 6 grupos (n=10):
Grupo 1: dentes que não receberam nenhum preparo, mantidos intactos (controle
negativo). Os dentes do grupo 2 a 6 receberam tratamento endodôntico e um
preparo cavitário MOD. Grupo 2: dentes mantidos sem restaurações (controle
positivo). Grupo 3: dentes restaurados com amálgama convencionalmente. Grupo 4:
29
dentes restaurados com um sistema adesivo (Clearfil SE Bond) e resina composta
(Clearfil Photoposterior), pela técnica incremental. Grupo 5: dentes restaurados com
inlays cerâmicas híbridas indiretas (Estenia). Grupo 6:
dentes restaurados com
resina composta reforçada por fibra (Ribbond). Os espécimes receberam carga até
falhar, através de um dispositivo simulador de mastigação em um ambiente artificial
de 37° C. Cada dente recebeu carga compressiva perpendicular à superfície oclusal
de 1 mm/min. A média das cargas necessárias para fraturar foram registradas em N
(Newton) e os resultados foram analisados estatisticamente. Os resultados
mostraram que no grupo 1 (dentes intactos), a resistência à fratura foi
significativamente mais alta que nos outros grupos. O grupo 2 (dentes não
restaurados)
mostrou
a
menor
resistência
à
fratura.
Nenhuma
diferença
estatisticamente importante foi encontrada entre os grupos 3 (amálgama), 4 (resina
composta) e 6 (resina composta+Ribbond). O grupo 3 (restaurados com amálgama)
apresentou resistência à fratura menor que todos os grupos que receberam
restauração. Na Figura 7 podem ser observados os padrões de fraturas após teste
de carga compressiva. Foi verificado que todas as amostras restauradas com
amálgama tiveram fraturas com envolvimento radicular (A). As fraturas das amostras
restauradas com resina composta envolveram mais da metade da coroa do dente,
porém, sem envolvimento radicular (B). Já os dentes restaurados com inlays de
cerâmicas
híbridas
indiretas
sofreram
somente
fraturas
das
restaurações
preferencialmente do que fraturas do dente (C). No grupo de resina composta
reforçada por fibras, a maioria das falhas observadas foram fraturas da restauração
envolvendo uma porção do dente (D).
Figura 7- Padrões de fraturas após teste de carga compressiva.
Fonte- COBANKARA et al., 2008
Os autores concluíram que os preparos cavitários MOD reduziram a
resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente. Ainda, mesmo que todos
30
os grupos de restaurações tivessem maior resistência à fratura que os grupos
somente preparados e sem restaurações, nenhuma das técnicas testadas foi capaz
de restaurar completamente a resistência à fratura, perdida pelo preparo MOD.
Afirmaram que as restaurações inlays de cerâmicas híbridas indiretas podem ser
recomendadas por ser a técnica restauradora com padrão de fratura mais favorável
comparadas às outras técnicas usadas neste estudo. No entanto, mais estudos
clínicos a longo prazo são necessários para confirmação dos resultados.
Em um estudo in vitro, Soares et al. (2008b) analisaram a influência da
técnica restauradora no comportamento biomecânico (resistência à fratura e modo
de
fratura)
de
pré-molares
superiores
tratados
endodonticamente.
Então,
compararam dentes saudáveis não restaurados e pré-molares superiores tratados
endodonticamente com preparos diretos e indiretos, restaurados com diversos
materiais. Foi testado se o preparo cavitário e seu design particular reduzem a
resistência de pré-molares superiores tratados endodonticamente e se as técnicas
restauradoras, diretas e indiretas, recuperam os valores de resistência normais dos
dentes. Para isso, selecionaram 70 pré-molares superiores humanos não cariados e
os dividiram em 7 grupos (n=10). DS: grupo controle, composto por dentes
saudáveis não preparados. Os outros 6 grupos foram tratados endodonticamente.
MODd: preparo MOD direto; MODi: preparo MOD indireto. Os dentes foram
restaurados com 4 tipos de materiais: AM: MODd restaurado com amálgama
(Permite C- SDI) ; RC: MODd restaurado com resina composta (Filtek Supreme- 3M
ESPE); LPR: MODi restaurado com resina de laboratório (SR Adoro- Ivoclar/
Vivadent) e LGC: MODi restaurado com cerâmica feldspática reforçada por leucita
(IPS Empress- Ivoclar/ Vivadent). A resistência à fratura (N) foi avaliada sob carga
compressiva em uma máquina de teste universal e os dados analisados. Os modos
de fraturas foram registrados baseados no grau de envolvimento estrutural do dente
e dano da restauração. Os resultados mostraram que o grupo controle (DS)
apresentou os mais altos valores de resistência à fratura. Os grupos restaurados
mostraram valores de resistência à fratura significativamente mais altos comparados
aos grupos não restaurados. Os grupos restaurados com técnicas adesivas (RC,
LPR, e LGC) apresentaram valores de resistência à fratura significativamente mais
altos que o grupo restaurado com amálgama (AM). As fraturas catastróficas foram
prevalentes nos grupos MODd e MODi (não restaurados), AM (amálgama) e LPR
(resina processada em laboratório). As fraturas menos severas foram encontradas
31
no grupo DS (saudáveis), como esperado, e no grupo LGC (cerâmica feldspática
reforçada por leucita). Para o grupo de resina composta não houve predominância
no modo de fratura. Confirmou-se que a perda de tecido dental causada pelo
tratamento endodôntico e preparo cavitário MOD reduziu significativamente a
resistência à fratura dos dentes. E os preparos cavitários indiretos ocasionaram
maiores perdas de tecido dentário que os diretos, aumentando a fragilidade dental.
Além disso, nenhuma das técnicas restauradoras foi capaz de devolver a resistência
perdida, próxima dos valores dos dentes saudáveis. Por fim, os autores concluíram
que dentes com maior quantidade de estrutura dental remanescente e aqueles
restaurados com técnicas adesivas mostraram mais altos valores de resistência à
fratura e que houve grande variação no tipo de fratura entre os grupos.
Soares et al. (2008a), através de um estudo in vitro, avaliaram a influência do
desenho da cavidade e pino de fibra de vidro no comportamento biomecânico
(distribuição do estresse e resistência à fratura) de pré-molares inferiores tratados
endodonticamente. Um total de 50 pré-molares inferiores intactos foram divididos em
5 grupos (n=10). DS: dentes saudáveis (controle); MOD: preparo MOD + tratamento
endodôntico (TE) + restauração de resina composta (RC); MODP: preparo MOD +
TE + pino de fibra de vidro + RC; MOD2/3: MOD + perda de 2/3 ocluso-cervical da
cúspide V + TE + RC; MODP2/3: MOD + perda de 2/3 da cúspide V + TE + pino de
fibra de vidro+ RC. As amostras receberam carga compressiva oblíqua de 30° até
falhar.
32
Os resultados dos testes de resistência à fratura estão no Quadro 1.
Grupos
Resistência à Fratura (N)
CategoriaTukey*
MOD
1243.2 (311.2)
A
DS
1194.2 (241.2)
A
MODP2/3
794.0 (234.0)
B
MOD2/3
707.0 (270.0)
B
MODP
539.7 (241.1)
B
*Categorias Tukey com letras diferentes são significativamente diferentes para cada grupo (p < 0.05).
Quadro 1- Valores médios de resistência à fratura.
Fonte- Soares et al., 2008a
Os padrões de fraturas foram classificados de acordo com 4 tipos de falhas
(Figura 8): tipo I, fratura envolvendo pequena porção da coroa dental; tipo II, fratura
envolvendo uma porção da coroa e falha coesiva da resina composta; Tipo III,
fratura dental com envolvimento radicular e falha coesiva da resina composta; tipo
IV, fratura corono-radicular vertical, clinicamente catastrófica.
Figura 8- Classificação do modo de fratura.
Fonte- Soares et al., 2008b
33
A resistência à fratura dos dentes saudáveis (DS) e grupo MOD foi
significativamente mais alta do que dos outros grupos. A perda de estrutura dental e
restaurações com pinos de fibra de vidro reduziram a resistência à fratura e criaram
concentrações mais altas de estresse no complexo dente-restauração. Contudo,
quando houve uma grande perda de estrutura dental, no caso do grupo MODP2/3, o
pino reduziu a incidência de fraturas catastróficas pela metade, comparado ao grupo
MOD2/3 (Figura 9).
Figura 9- Tipos de falhas após testes de resistência à fratura.
Fonte- Soares et al., 2008a
Salameh et al. (2008) compararam a resistência à fratura e modo de fratura
de incisivos superiores tratados endodonticamente restaurados com núcleos de
resina composta, com ou sem pinos de fibra de vidro, com diferentes sistemas de
coroas totais. As hipóteses nulas testadas foram que a resistência à fratura e modo
de fratura destes dentes não são afetados pelo uso de pinos de fibra ou pelo tipo de
coroa total. Para isso, 120 incisivos superiores foram tratados endodonticamente e
divididos em 4 grupos de 30. Cada grupo foi dividido em 2 subgrupos: restaurações
com ou sem pinos. Coroas livres de metal foram colocadas no grupo 1. Coroas de
Empress II foram colocadas no grupo 2. Coroas de SR Adoro (resina de laboratório)
realizadas no grupo 3 e coroas de Cercon no grupo 4. Os resultados dos testes de
fratura mostraram que o tipo de coroa não foi um fator importante na resistência à
fratura, enquanto a presença de um pino foi um fator significante. Tanto a presença
do pino quanto o tipo de coroa tiveram uma influência significativa no padrão de
fratura.
34
Os padrões de fraturas são significativamente mais favoráveis na presença de
pinos de fibra de vidro (post) do que na ausência de pinos (no post). Área em preto:
porcentagem de fraturas restauráveis. Área em cinza: porcentagem de fraturas não
restauráveis (Figura 10).
Figura 10- Padrão de fratura com ou sem pino de fibra
Fonte- SALAMEH et al., 2008
Embora a literatura geralmente não defenda o emprego de pinos de fibra em
incisivos tratados endodonticamente, os resultados deste estudo indicam que o uso
de pinos de fibra aumentou a resistência à fratura e melhorou o prognóstico em
casos de fratura.
Zarow, Devoto e Saracinelli (2009), fizeram uma revisão sobre reconstrução
de dentes posteriores tratados endodonticamente, com ou sem o uso de pino. Como
resultado da revisão realizada e experiência clínica dos autores, eles sugerem que,
em molares tratados endodonticamente, se há dentina coronal suficiente e a câmara
pulpar fornece adequada retenção para o núcleo ou restauração, não é necessária
uma retenção adicional com pinos. Defendem, também, que pino de fibra deveria ser
empregado na reconstrução de molares tratados endodonticamente, quando dentina
coronal adequada não está presente.
Durante a
construção do
núcleo,
especialmente quando não é utilizado pino, cuidados especiais com a técnica
35
adesiva deveriam ser observados para alcançar a melhor adesão possível ao tecido
dental. E para pré-molares tratados endodonticamente, o pino de fibra de vidro deve
ter o comprimento de pelo menos o mesmo da coroa. Para finalizar, afirmam que a
colocação de pinos de fibra ou restauração com resina composta deveria ser
realizada imediatamente após o tratamento endodôntico.
Jiang et al. (2010) encontraram bons resultados com restaurações de resina
composta em uma pesquisa onde avaliaram a distribuição das tensões em prémolares restaurados com inlays ou onlays com ou sem tratamento endodôntico. Este
estudo teve o objetivo de determinar a tensão de von Mises em um pré molar inferior
usando um modelo tridimensional de elementos finitos. Desta forma, foram criados
quatro grupos: Grupo IV (restaurações inlays em polpa viva); Grupo OV
(restaurações onlays em polpa viva); Grupo IE (restaurações inlays com tratamento
endodôntico) e Grupo OE (restaurações onlays com tratamento endodôntico). Em
cada grupo foram testados três tipos de materiais restauradores: resina composta,
cerâmica e liga de ouro (grupo controle) com módulo de elasticidade de 19,6 GPa,
65 GPa e 96,6 GPa respectivamente. Cada modelo recebeu uma carga de 45 N na
superfície oclusal, aplicada vertical e obliquamente (45 graus). A distribuição de
padrões de tensão e as tensões máximas de von Mises na dentina foram calculadas
e comparadas. Os autores verificaram que as restaurações com diferentes materiais
apresentaram padrões de distribuição de tensão similares sob as mesmas condições
de cargas. Mas em cada grupo, a tensão máxima gerada na dentina foi maior sob
forças oblíquas do que sob forças verticais. E sob ambas as cargas, vertical e
lateral, o dente restaurado com ouro sofreu maior estresse, seguido pelas inlays
cerâmicas e inlays de resina composta. Estes resultados indicam que os materiais
com módulo de elasticidade menor reduzem a tensão gerada na dentina, porém as
maiores diferenças foram encontradas nos diferentes métodos de restauração.
Assim, usar o método de restauração apropriado pode ser mais importante do que
usar um material restaurador particular. Para as inlays a maior quantidade de tensão
gerada foi localizada no interior do dente, enquanto para as onlays foi dentro das
restaurações. Os autores constataram que o tratamento endodôntico foi responsável
por uma maior concentração de tensão na dentina, mas que a abordagem
restauradora adequada pode minimizar tensões internas. Nesse sentido, dentes
tratados
endodonticamente
e
restaurados
com
onlays
apresentaram
uma
36
distribuição de tensões mais favorável do que os restaurados com inlays,
independentemente do material ou direção da carga.
Bitter et al. (2010) obtiveram resultados semelhantes ao constatar que prémolares superiores restaurados com inlays MOD cerâmicas mostraram resistência à
fratura significativamente inferior, comparados ao grupo restaurado com onlays, com
cobertura de cúspide palatina. E, também, que dentes tratados endodonticamente
mostraram resistência à fratura significativamente mais baixa comparados a dentes
vitais.
Um estudo de Faria et al. (2011) enfatiza as características de dentes tratados
endodonticamente e alguns princípios a serem observados na abordagem
restaurados deles. No passado, os dentes tratados endodonticamente foram
considerados mais frágeis devido à mudança estrutural na dentina, causada pela
perda de água e colágeno após a endodontia. Porém, hoje, sabe-se que essa
fragilidade é decorrente da perda de estrutura coronal e que, associada ao preparo
de acesso, resulta em aumento da deflexão cuspídea durante a função, aumentando
os riscos de fratura. Para o planejamento restaurador, de dentes tratados
endodonticamente, deve ser considerada a quantidade de estrutura coronal
remanescente e a exigência funcional destes. Em dentes com perda de mais de
50% de tecido está indicado o emprego de um pino dentário para reter o núcleo e
distribuir o estresse.
A presença de estrutura dental vertical fornece o efeito férula, que é
importante para o sucesso da restauração a longo prazo, contribui para a
distribuição da carga, aumenta a estabilidade e resistência à torção (Figura 11).
a)
Figura 11- Remanescente dental (a) sem efeito férula e (b) com efeito férula .
Fonte- Faria et al., 2011
b)
37
A demanda funcional do dente está ligada a sua posição na arcada, e é um
fator importante a ser considerado na seleção da técnica e do material restaurador.
Os dentes anteriores estão sujeitos a forças laterais, exigindo com mais freqüência o
uso de pinos dentários para distribuir as forças na coroa e raiz, evitando fraturas. Por
outro lado, nos dentes posteriores incidem mais forças verticais, assim, um pino
dentário deve ser indicado quando é a única forma de reter a restauração. Da
mesma forma, as exigências funcionais determinarão o tipo de pino a ser escolhido.
Assim, os pinos moldados, metálicos ou cerâmicos são as opções quando o
elemento dentário é pilar de prótese parcial removível ou fixa, ou quando não há
nenhuma estrutura dental remanescente. Já os pinos de fibra são indicados quando
há perda de estrutura coronal porque seu módulo de elasticidade é próximo ao da
dentina, mas alguma estrutura coronal remanescente é necessária para reter o
núcleo quando sistemas adesivos são usados. A escolha de um pino dentário deve
seguir alguns princípios como a preservação de estrutura dental, retenção e
resistência, reversibilidade, efeito férula e modo de falha.
38
3 DISCUSSÃO
Dentes tratados endodonticamente requerem um cuidado especial na
abordagem restauradora. Embora seja uma prática freqüente nos consultórios
odontológicos, a restauração destes dentes é considerada um desafio dentro da
Odontologia, gerando discussões entre os profissionais. Isso ocorre devido às
diversas opções de tratamento, mas devido, também, a alguns equívocos
relacionados ao assunto. Dúvidas de quando utilizar pinos, qual tipo de pino a ser
empregado, bem como a longevidade promovida pelo tipo de material restaurador e
técnica adotada estão normalmente presentes no momento de restaurar um dente
tratado endodonticamente.
A alteração na estrutura da dentina decorrente da desidratação pelo
tratamento endodôntico não tem uma influência importante no comportamento
biomecânico dos dentes como a resistência à tração e à compressão. Porém, o uso
de irrigantes como o hipoclorito de sódio e quelantes usados na terapia endodôntica
parecem afetar no módulo de elasticidade, resistência flexural, microdureza, além de
afetar negativamente a adesão (SCHARTZ; FRANSMAN, 2005; DIETSCHI et al.,
2007; PASCON et al., 2009). Entretanto, a maior alteração dos dentes tratados
endodonticamente é causada pela perda de estrutura coronal devido a cáries,
fraturas, restaurações pré-existentes, preparos de acesso endodôntico não
conservativos e preparos cavitários extensos com remoção de estruturas de reforço
como as cristas marginais e o teto da câmara pulpar (SEDGLEY; MESSER, 2002;
DIETSCHI et al., 2007; COBANKARA et al., 2008; SOARES et al., 2008; DIETSCHI,
et al., 2008; VÂRLAN et al., 2009), o que leva ao enfraquecimento do dente
aumentando o risco de fraturas (FARIA et al., 2011).
Decidir pelo emprego ou não de pinos dentários é difícil e complexo porque
cada caso tem suas peculiaridades. Segundo Bispo (2008) não há um procedimento
padrão em todas as situações clínicas para a colocação de pinos dentários, uma vez
que as variáveis clínicas são muitas.
De acordo com a literatura revisada, os pinos dentários não reforçam as
raízes de dentes tratados endodonticamente (BORG et al., 2005; BISPO, 2008;
FARIA et al., 2011), pois eles não devolvem as estruturas de reforço perdidas. Na
verdade, os pinos dentários podem até mesmo contribuir para enfraquecer ainda
39
mais o dente (GOHRING; PETERS, 2003; CREUGERS et al., 2005; LANG et al.,
2006; DIETSCHI et al., 2007; BARNABÉ et al., 2009). Porém, os pinos dentários
induzem uma alteração no padrão de concentração de tensões, assegurando a
distribuição uniforme das tensões resultantes das cargas que incidem no dente
(UCHÔA et al., 2008; SALAMEH et al. 2008). Para Soares et al. (2008a) a
distribuição do estresse, com o uso de pino de fibra de vidro, favoreceu o padrão de
fratura somente em dentes com grandes perdas de tecido coronário.
Portanto, a colocação de um pino dentário deve ter como objetivo o suporte e
retenção da restauração nos casos onde uma grande destruição da dentina coronal
não permite que o remanescente retenha a restauração, seja ela direta ou indireta
(DIETSCHI et al., 2007; ZAROW; DEVOTO; SARACINELLI, 2009; VÂRLAN et al.,
2009). Muitos autores indicam a utilização de pinos dentários em dentes tratados
endodonticamente quando a metade ou mais da estrutura dura do dente foi perdida,
para prover a reabilitação estética e funcional (UCHÔA et al. 2008; KAIZER et al.,
2009; VÂRLAN et. al., 2009). No entanto, a avaliação da condição estrutural do
remanescente dental deve ser associada a outros fatores como o tipo de dente, se
anterior ou posterior, e as exigências funcionais (CONCEIÇÃO; CONCEIÇÃO, 2002;
SCHWARTZ; ROBBINS, 2004; ZAROW; DEVOTO; SARACINELLI, 2009; FARIA et
al., 2011). Os dentes anteriores, mais freqüentemente, necessitam de um pino para
ajudar na retenção da restauração por estarem sujeitos a forças laterais ou oblíquas,
enquanto os dentes posteriores são mais submetidos a cargas compressivas
(UCHÔA et al.; 2008). No entanto, em um estudo clínico de 17 anos em dentes
unirradiculares, Fokkinga et al. (2008) obtiveram a mesma longevidade com coroas
diretas de resina sem pinos dentários comparadas às reconstruções de resina
associadas a um pino metálico pré-fabricado (Apêndice).
Os pinos metálicos fundidos ainda são os mais utilizados pelos profissionais
nas restaurações de dentes tratados endodonticamente, com extensa destruição
coronária (GRADASCHI; GARBIN; RIGO, 2009; NUNES et al., 2009). Alguns
trabalhos mostram que não há diferenças estatisticamente significantes entre os
pinos de fibra, pinos metálicos pré-fabricados e os metálicos fundidos, na resistência
à fratura dos dentes, principalmente na presença de 2 mm de altura de
remanescente coronário (BORG et al., 2005; CREUGERS et al., 2005; GRADASCHI;
GARBIN; RIGO, 2009). Aliás, é um consenso na literatura de que o efeito férula
influencia no aumento da longevidade do dente tratado endodonticamente que
40
recebe um pino dentário (NAUMANN et al., 2005; TAN et al., 2005; CREUGERS et
al., 2005; PEREIRA et al., 2006; FERRARI et al., 2007; FARIA et al., 2011). No
entanto, outros autores defendem que os pinos de fibra de vidro fornecem um
padrão de fratura mais favorável, diminuindo a ocorrência de fraturas irreparáveis
(DIETSCHI et al., 2007; FERRARI et. al., 2007; NAUMANN et al., 2008; SALAMEH
et al., 2008; SOARES et al., 2008b; SANTOS et al., 2010).
A fratura do dente tratado endodonticamente está mais relacionada à
quantidade de remanescente dental do que à presença ou não de um pino dentário.
Portanto, a preservação da estrutura dental é considerada o fator mais importante no
aumento da longevidade dos dentes tratados endodonticamente e segundo Dietschi
et al. (2008), no futuro, com técnicas de preparos mais conservadores, o uso de
pinos dentários deverá tornar-se exceção e não regra. Desta forma, quando
procedimentos adesivos e restaurações diretas de resina são usados, possibilitam
uma maior conservação do tecido dentário remanescente (GRANDINI et al., 2005;
LANG et al., 2006; NUNES et al., 2009), uma vez que os preparos cavitários
indiretos fragilizam mais o remanescente dentário do que os preparos diretos,
ocasionando uma diminuição na resistência à fratura (MONDELLI et al., 2007;
SOARES et al., 2008b).
As reconstruções de dentes tratados endodonticamente com pino de fibra e
resina composta direta tiveram resultados clínicos favoráveis (MANOCCI et al.,
2002; GRANDINI et al., 2005; DIETSCHI et al., 2008; HAYASHI et al., 2008).
As técnicas restauradoras parecem não apresentar diferenças importantes na
resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente, mas as inlays de
cerâmicas têm um padrão de fratura mais favorável do que as restaurações diretas
de amálgama e de resina e do que as indiretas de resina de laboratório. Já as
restaurações de amálgama têm a menor resistência à fratura e também o pior
padrão de fratura comparado ao das restaurações adesivas, como mostra o
Apêndice A (COBANKARA et al., 2008; SOARES et al., 2008b). Por outro lado,
Jiang et al., (2010) encontraram valores mais altos de resistência à fratura em inlays
de resina composta do que em inlays cerâmicas, indicando que os materiais com
módulo de elasticidade menor reduzem a tensão gerada na dentina. Porém, quando
compararam inlays e onlays constataram que dentes, tratados endodonticamente,
restaurados com onlays apresentam uma distribuição de tensão mais favorável,
independentemente do material utilizado.
41
Para restabelecer a resistência necessária à função do dente, se indicava
recobrimento das cúspides nos posteriores (SCHWARTZ; ROBBINS, 2004) e nos
anteriores o envolvimento total da porção coronária (AQUILINO; CAPLAN, 2002).
Porém, hoje, as técnicas adesivas, diretas ou indiretas, possibilitam a criação de um
corpo único com o dente e segundo Magne e Belser (2003), deve-se produzir
restaurações que sejam compatíveis com as propriedades mecânicas, biológicas e
ópticas dos tecidos dentais.
42
4 CONCLUSÃO
Com base na revisão bibliográfica realizada concluiu-se que:
- As alterações na microestrutura da dentina, após o tratamento endodôntico,
parecem não ser relevantes na diminuição da resistência à fratura de dentes
tratados endodonticamente, mas sim, a quantidade de tecido coronário perdido.
- A avaliação da quantidade de tecido coronário remanescente e a exigência
funcional do dente tratado endodonticamente são os fatores mais importantes a
serem considerados para utilizar ou não pinos dentários.
- Pinos dentários não reforçam os dentes, portanto, são indicados somente
quando são imprescindíveis para reter a restauração.
- Os procedimentos adesivos e as restaurações diretas de resina contribuem
para a preservação de tecido dentário, o que é essencial para a longevidade do
complexo dente-restauração.
43
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47
APÊNDICE A – Resumo de alguns estudos
Referência
Manocci et al., 2002
Tipo Estudo
Objetivo
Pino/restauração
Resultados
Acompanhamento
Comparar a taxa de sucesso em pré-
Restaurados com pino de fibra+RC
As taxas de sucesso clínico foram equivalentes entre os
clínico- 3 anos
molares tratados endodonticamente.
direta e com pino de fibra+coroa
grupos
Acompanhamento
Avaliar as restaurações de dentes
clinico- 30 meses
posteriores
metalo-cerâmica
Grandini et al., 2005
e
anteriores
Pinos de fibra +RC direta
Resultados clínicos favoráveis
tratados
endodonticamente
Creugers et al., 2005
Ferrari et al., 2007
Acompanhamento
Comparar as taxas de sobrevivência
núcleo metálico fundido, pino metálico
O tipo de pino e núcleo não foi relevante na sobrevivência
clinico- 5 anos
de diferentes tipos de pinos e núcleos
direto+núcleo de RC e núcleos de RC
das restaurações. O efeito férula influenciou na longevidade
sem pinos
de restaurações com pinos e núcleos
Acompanhamento
Analisar a influência da quantidade de
Coroa metalo-cerâmica com ou sem
Pinos de fibra diminuíram significativamente riscos de
clinico- 2 anos
dentina coronal remanescente e pinos
pino de fibra
falhas. O risco de falha foi aumentado nos dentes com
de fibra no risco de fratura de pré-
nenhum efeito férula
molares tratados endodonticamente.
Fokkinga et al., 2008
Cobankara et al., 2008
Acompanhamento
Verificar a sobrevivência de dentes
Pino metálico pré-fabricado+ núcleo e
Nenhuma
clinico- 17 anos
unirradiculares
coroa de RC direta e coroa de RC
reconstruídos com RC direta com ou sem um pino metálico
in vitro
tratados
diferença
na
sobrevivência
dos
dentes
endodonticamente
direta sem pino
Avaliar o efeito de diferentes técnicas
Dentes restaurados com Amálgama,
Dentes restaurados com amálgama tiveram a menor
restauradoras na resistência à fratura
Resina composta, cerâmicas híbridas
resistência à fratura e o pior padrão de fratura. O padrão de
de
e resina reforçada por Ribbond
fratura mais favorável foi observado nas inlays de
molares
inferiores
endodonticamente
MOD
com
tratados
cavidades
cerâmicas híbridas, comparados aos grupos restaurados
com Am, RC e RC reforçada por Ribbond. Não houve
diferenças significativas na resistência à fratura entre os
grupos
48
Soares et al., 2008b
In vitro
Analisar
técnica
Preparos MOD, diretos e indiretos.
O grupo restaurado com técnicas adesivas mostrou
restauradora na resistência à fratura e
a
Restaurados com Amálgama, Resina
resistência à fratura significativamente mais alta que o
modo
pré-molares
composta, Resina de laboratório e
grupo restaurado com Amálgama. A fraturas catastróficas
superiores tratados endodonticamente
Cerâmica feldspática reforçada por
foram prevalentes nos grupos de amálgama e resina
leucita
processada em laboratório. O melhor padrão de fratura foi
de
influência
fratura
de
da
do grupo de cerâmica feldspática reforçada por leucita
Soares et al., 2008a
Salameh et al., 2008
In vitro
In vitro
Avaliar a influência do design cavitário
Preparo MOD restaurado com RC;
O grupo MOD apenas restaurado com RC apresentou os
e pino de fibra de vidro na distribuição
MOD restaurado com pino de fibra de
mais altos valores de resistência à fratura. Os outros grupos
do estresse e resistência à fratura de
vidro+RC; MOD+ perda de 2/3 ocluso-
não mostraram diferenças importantes na resistência à
pré molares inferiores tratados
cervical da cúspide V+RC e
fratura entre eles. No caso de grande perda de estrutura
endodonticamente
MOD+perda de 2/3 ocluso-cervical da
coronal o pino reduziu a incidência de fraturas catastróficas
cúspide V+pino de fibra de vidro+RC
pela metade
Comparar a resistência à fratura e
Núcleos de RC com ou sem pino de
O tipo de coroa não foi importante na resistência à fratura,
modo
fibra de vidro.
mas a presença do pino sim. Tanto o pino como o tipo de
Restaurações com coroas livres de
coroa influenciou no padrão de fratura. O padrão de fratura
metal, coroas de Empress II, coroas
é significativamente mais favorável na presença de pinos de
de SR Adoro (resina de laboratório) e
fibra
de
fratura
de
incisivos
superiores tratados endodonticamente
coroas de Cercon