ReginaM Ribeiro Camargo

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA E DO
EQUILIBRIO EM CRIANÇAS HIV+
Evelin B de Oliveira ¹, Marise B Zonta ², Marimar G A Madeira ³, Tony T
Tahan 4 , Ana Paula de Pereira 5 , Icac Bruck 6, Cristina R da Cruz 7 ,
Regina M R Camargo 8
RESUMO
Introdução: Estima-se que 2,1 milhões de crianças viviam com infecção
pelo HIV no mundo em 2007 e 290.000 perderam a vida durante este ano.¹
Mundialmente, 1800 crianças são infectadas diariamente ². No Brasil, em
2005, foram identificados 700 casos de infecção pelo HIV na população de
menores de cinco anos. A infecção pelo HIV na infância ocorre em mais de
95% dos casos por transmissão vertical intra útero, no momento do parto e
pós-parto pelo aleitamento materno. Atualmente, existem medidas eficazes
para evitar este risco de transmissão.3 A criança infectada pelo HIV terá,
inicialmente, alteração no sistema imune humoral, que se manifesta
clinicamente por infecções bacterianas de repetição. Em seguida ocorre a
destruição das células que possuem o receptor CD4 ocasionando as doenças
oportunistas e tumorais. 4 A sintomatologia do HIV em crianças pode não se
manifestar durante meses ou anos antes de progredir para sintomas graves
dependendo do grau de imunossupressão. A conseqüência da infecção por
HIV em longo prazo é que os pacientes se tornam severamente
imunodeficientes, desenvolvendo a doença fatal conhecida como Síndrome
da Imunodeficiência Adquirida. 5 Desde os primeiros relatos da infecção
pelo HIV pediátrica na década de 1980, as anormalidades do
neurodesenvolvimento constituem uma complicação freqüente em crianças
infectadas, contribuindo para o aumento da morbidade e mortalidade da
doença. Hoje, a prevalência exata das complicações neurológicas em
crianças infectadas com HIV-1 é desconhecida, variando de 8% a mais de
60%, destacando-se o atraso do neurodesenvolvimento como complicação
mais freqüente. Diversamente dos adultos, em que a infecção compromete
um cérebro desenvolvido levando à demência, na criança a infecção acomete
um cérebro imaturo e manifesta-se como encefalopatia pelo HIV. 3 Objetivo
: avaliar a função motora, o equilíbrio e o desempenho em atividades físicas
cotidianas em crianças com HIV+ mediante a aplicação de testes e
questionário específicos, e relacionar estes dados a clínicos obtidos nos
prontuários médicos destes pacientes. Material E Método: o estudo foi
observacional transversal. Os responsáveis assinaram um termo de
consentimento livre esclarecido para autorizar a participação no estudo. A
avaliação do equilíbrio foi realizada mediante a aplicação da Escala
Pediátrica de Equilíbrio (Pediatric Balance Scale – PBS) e a função motora
grossa mediante a aplicação de itens específicos da escala Medida da Função
Motora Grossa (Gross Motor Function Measure – GMFM). Em seguida foi
aplicado o questionário sendo o tempo total necessário de aproximadamente
40 minutos para cada criança. A avaliação foi individual; a realização dos
tópicos das escalas envolveu comando verbal, ocorrendo em sala apropriada.
Os participantes responderam um questionário sobre atividades físicas
cotidianas elaborado pelas autoras. As dez perguntas caracterizaram a rotina
da atividade motora infantil na participação social, condicionamento físico e
habilidades motoras. Foram analisados os prontuários dos pacientes
observando os seguintes aspectos: idade de diagnóstico da infecção com o
HIV, idade de inicio do tratamento antiretroviral, nível de CD4 e
complicações relacionadas à infecção. Foi considerado atraso na aquisição
do controle motor o sentar sem apoio acima de oito meses e andar sem apoio
acima de quinze meses, baseado no intervalo proposto no teste de Denver II.
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Os materiais utilizados foram banco com altura ajustável, cadeira com
suporte nas costas e descanso para braços, relógio, fita adesiva, banquinhos
de varias alturas, apagador de giz, fita métrica, duas linhas retas afastadas em
20 cm e com 6,10m de comprimento no chão, linha reta com 1,90cm de
largura e com 6,10 m de comprimento no chão, círculo – 60 cm de diâmetro
marcado no chão, um brinquedo, corrimão, bastão, cinco degraus de escada.
O estudo foi realizado no Ambulatório de Infectologia Pediátrica do Hospital
de Clínicas da UFPR e na Associação Paranaense Alegria de Viver ( APAV)
no Período da manhã durante o meses de abril e maio de 2009. Resultados:
Participaram do estudo 20 crianças portadoras de HIV, sendo 10 do gênero
feminino; com média da idade de 10,4 anos (± 2,112 DP), variando de 7 a
14, com mediana de 11 anos. Todos os participantes freqüentavam ensino
fundamental e recebem acompanhamento terapêutico no Ambulatório de
Infectologia Pediátrica do Hospital de Clinicas da UFPR. Na escala PBS
apenas um paciente (5%) não completou todos os itens, tendo um escore de
55 pontos. Na GMFM dois pacientes (10%) obtiveram escore de 59, e todos
os demais de 60 pontos. Foi observado através da análise dos prontuários
que dez crianças tiveram atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, sendo
que em cinco a aquisição do sentar-se independente ocorreu após os oito
meses e em sete crianças a marcha independente ocorreu após os quinze
meses de idade; uma criança apresentou atraso nas duas aquisições e realizou
fisioterapia para suprir este déficit. Informações do prontuário individual
demonstraram quanto ao tempo de diagnóstico do HIV, treze crianças há
menos de 3 anos, cinco entre 3 e 6anos e 2 não identificados; ao nível
recente de CD4, em 15 maior que 500 e em 5 entre 200 e 499; tempo de
utilização de terapia antiretroviral, onze há menos de 1 ano, 4 entre 1 e 3
anos, 1 maior que 3 anos e 4 que não usaram medicação. Foram colhidas dos
prontuários informações referentes a complicações na saúde geral. Dez
crianças apresentaram complicações sendo em maior freqüência tuberculose
e déficit auditivo. As três crianças que não atingiram escore total nas escalas
também referiram dificuldades em atividades cotidianas. Quartoze crianças
relataram alguma inadequação nas respostas do questionário; seis crianças
em uma questão, cinco em duas questões, as três restantes apresentaram
dificuldade de três a cinco questões. Uma criança referiu cansar com
freqüência, apresentar quedas freqüentes e impossibilidade para andar de
bicicleta sem rodinhas. Duas crianças referiram dificuldade para participar
de esportes com competição, realizar atividades fora de casa, e caminhar dez
quadras. Três crianças referiram incapacidade para subir e descer em ônibus.
Discussão: A média da idade das crianças deste estudo compreendia a
esperada para alcançar 100% nas avaliações motoras utilizadas. Nesta
amostra observou-se que a capacidade motora e equilíbrio, avaliados pelas
escalas PBS e GMFM, estavam muito próximos ao normal. O escore na
GMFM reflete o desempenho de padrões complexos de movimento que
incorporam equilíbrio. Os itens selecionados da GMFM foram realizados
com mínima inadequação por apenas duas crianças. A escala PBS
relacionada ao equilíbrio identificou uma criança, que obteve escore total na
GMFM, com um ponto a menos do escore total. O equilíbrio pode ser
definido como a noção e distribuição do peso em relação a um espaço. O
equilíbrio pode ser estático ou dinâmico.16 Enquanto a PBS avalia o
equilíbrio estático os itens considerados da GMFM compreendem também o
equilíbrio dinâmico. Deste modo as duas das crianças que não completaram
a GMFM demonstraram falha discreta no movimento e no equilíbrio
dinâmico. A análise do questionário permitiu observar que a maioria das
crianças não apresentou dificuldades em atividades recreativas e de
competição, mas seis crianças referiram cansaço e três quedas freqüentes.
Não foi possível relacionar as respostas do questionário ao escore nas
escalas, pois apenas três crianças apresentaram discreta dificuldade, mas
todas elas também referiram inadequações nas atividades físicas cotidianas.
Não foi observada relação entre o nível de CD4, tempo de uso de
antiretroviral e tempo de diagnóstico do HIV com o equilíbrio e a função
motora nas crianças deste estudo. A criança com infecção de pelo HIV,
sendo adequadamente conduzida pode, mesmo tendo passado por algumas
intercorrências infecciosas, pode apresentar-se clinicamente estável. Isto
pode explicar a boa performance observada neste estudo transversal, onde
apenas três crianças apresentaram mínima alteração no equilíbrio e função
motora As escalas utilizadas no presente estudo avaliam especificamente a
função motora grossa. A infecção pelo HIV tende a ser mais insidiosa, com
preservação das capacidades mais grossas, e deterioração progressiva e
discreta da cognição e motricidade fina. Apenas testes muito específicos são
capazes de detectar estas alterações. No estudo de Bruck et al que avaliou o
desenvolvimento neuropsicomotor em crianças com infecção pelo HIV
comparando com um grupo controle notou-se alterações somente por meio
de escalas de screening, que enfatizam a área motora fina, linguagem, psicosocial (Denver e Cat/Clams). O exame neurológico convencional não
mostrou diferença entre os grupos. Os testes aplicados no estudo
demonstraram que crianças infectadas pelo HIV, em acompanhamento
clínico adequado e estabilidade da doença, não apresentaram dificuldade na
motricidades grossa. Cabe ressaltar que as três crianças que tiveram
desempenho pouco abaixo do escore total nas escalas encontram-se ainda
dentro de um nível aceitável da função. Estes resultados sugerem que testes
que avaliam a motricidade fina sejam utilizados em crianças com infecção
pelo HIV com o intuito da detecção precoce de alterações para que medidas
específicas possam ser direcionadas. Alguns autores têm investigado
diferentes aspectos do desenvolvimento de crianças infectadas com o HIV+.
Blanchette et al., avaliaram 25 crianças em idade escolar (6.3-14.2), 14
infectadas (2 assintomáticas, 8 com sintomas leves, 4 com AIDS) e 11 no
grupo controle, relatando várias áreas da cognição com desempenho normal
e problemas no desempenho motor. 6 Wachler-Felder et al., fizeram uma
extensa revisão da literatura evidenciando problemas motores, linguagem e
atenção nas crianças portadores de infecção pelo HIV.7 Novos estudos com
maiores amostras e menor faixa etária são necessários para investigar a
relação entre os dados clínicos e estas habilidades motoras em crianças
HIV+, confirmando ou refutando estas hipóteses.
Palavras Chave: HIV; crianças; equilíbrio; função motora.
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