efeitos dos exercícios terapêuticos na disfunção

EFEITOS
DOS
EXERCÍCIOS
TERAPÊUTICOS
NA
DISFUNÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR: ESTUDO DE CASO
Effect of the exercises therapeutics in temporomandibular disorders: case study
Stephanie Barcelos*, Inês Alessandra Xavier Lima, M.Sc.**
.......................................................................................................................................................
*Ac. do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL, **Ft,
prof., da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL
Resumo: A disfunção temporomandibular
(DTM) abrange uma variedade de
condições associadas com dor e disfunção
da articulação temporomandibular (ATM),
da musculatura mastigatória e de estruturas
relacionadas, que causam desconfortos e
incapacidades aos indivíduos acometidos
pela DTM. O presente estudo teve como
objetivo analisar os efeitos dos exercícios
terapêuticos na DTM em relação ao quadro
álgico e a amplitude de movimento (ADM)
em 1 indivíduo do sexo feminino. Trata-se
de uma pesquisa quase-experimental, com
pré e pós-teste, sem grupo controle. A
amostra contou com 1 indivíduo portador
de DTM, 37 anos, sexo feminino. O
tratamento constou de 17 atendimentos,
com 3 intervenções semanais e duração
aproximada de 90 minutos. Observou-se
que os exercícios de alongamentos para os
músculos da mastigação e da coluna
cervical, exercícios ativos e resistidos para
a musculatura mastigatória e exercícios
com a aplicação de posturas baseadas nos
princípios da RPG® proporcionaram a
redução do quadro álgico na musculatura
mastigatória e ATM, cefaléia e cervicalgia
e aumento da ADM nos movimentos de
abertura e de lateralidade bilateral da
ATM.
Abstract:
The
temporomandibular
disorders (TMD) covers a variety of
conditions associated with pain and
temporomandibular joint disorder (TMJ),
the muscles mastigatória and related
structures, causing discomfort and
disability for individuals affected by the
TMD. This study aimed to examine the
effects of therapeutic exercises in the TMD
on the painful picture and range of motion
(WMD) in 1 individual females. This is a
quasi-experimental research, with pre-and
post-test, with no control group. The
sample included individuals with 1 carrier
of TMD, 37 years old, female. The
treatment of 17 patients with 3
interventions
weekly
and
lasts
approximately 90 minutes. It was observed
that the exercises, stretching to the muscles
of mastication and cervical spine, and
active resistance exercises for the muscles
mastigatória and exercises with the
implementation of postures based on the
principles of RPG ® provided to reduce
the painful picture in the muscles and
ATM mastigatória , Headache and neck
pain and increased movement of WMD in
opening and laterality of bilateral ATM.
Palavras-chaves:
temporomandibular,
exercícios terapêuticos.
Key-words: temporomandibular disorders,
physicaltherapy, exercises therapeutics.
disfunção
Fisioterapia,
Introdução
A disfunção temporomandibular
(DTM) abrange um determinado número
de problemas clínicos que envolve a
musculatura mastigatória, a articulação
temporomandibular (ATM), as estruturas
associadas ou ambas [1,2,3].
Cerca de 70% da população geral
tem pelo menos um sinal de DTM, no
entanto apenas uma em quatro pessoas
com sinais é conhecedora destes e o
reportam como um sintoma. Das pessoas
que apresentam um ou mais sinais de
DTM, somente 5% procuram tratamento
[4].
A etiologia da DTM possui caráter
multifatorial decorrente de diversos fatores
que modificam o equilíbrio estático e
dinâmico dos componentes do sistema
craniocervicomandibular.
A DTM pode ocorre em todas as
faixas etárias, mas a sua maior prevalência
é entre 20 e 45 anos. A incidência é maior
no sexo feminino, principalmente em idade
reprodutiva,
diminuindo
após
a
menopausa, sugerindo uma participação de
hormônios
reprodutivos
no
desenvolvimento e manutenção da DTM.
Além disso, indivíduos portadores de DTM
apresentam alterações posturais, como
anteriorização de cabeça, protusão e
rotação interna de ombros, as quais podem
estar relacionadas com o desequilíbrio da
sinergia dos músculos da mastigação, os
quais podem alterar como anteriorização
de cabeça, hiperlordose cervical e protusão
de ombros [5,6,7,8,9].
A etiologia da DTM pode estar
relacionada à tensão emocional, a
distúrbios e interferências oclusais, às
alterações posturais, à disfunção da
musculatura mastigatória, às mudanças
intrínsecas das estruturas que compõem a
articulação temporomandibular, ou ainda, à
combinação desses fatores, caracterizando
uma sintomatologia de difícil diagnóstico e
tratamento, envolvendo manifestações
dolorosas e incoordenação de movimentos
[10,11,12,13].
Esta disfunção é caracterizada como
uma síndrome que apresenta uma
variedade de manifestações clínicas como
dor articular, restrição de movimento,
ruídos articulares, cefaléia, dor local
crônica, otalgia, tinitus, dor na musculatura
mastigatória, dor na coluna cervical, desvio
mandibular, travamento na abertura da
boca e mudanças na postura da cabeça
[14,15,3].
Para Lopes e Rode [16], é difícil
determinar o diagnóstico, pois há
dificuldades em correlacionar a etiologia
das disfunções e os sintomas. Entretanto, a
identificação precoce dos sinais e sintomas
das DTM é importante, pois podem evitar
complicações futuras e tratamentos mais
complexos e muitas vezes desnecessários,
ou seja, o diagnóstico preciso torna-se
decisivo para o sucesso do tratamento
evitando piores conseqüências aos
pacientes acometidos com a disfunção.
Wong e Cheng [17] descrevem que a
DTM é um diagnóstico não específico que
representa um grupo de condições
dolorosas que afeta a ATM e a musculatura
que controla a mastigação.
A abordagem do tratamento da DTM
é
de
caráter
interdisciplinar
e
multidisciplinar que conta com a
participação
de
profissionais
fisioterapeutas, odontólogos, médicos,
fonoaudiólogos e psicólogos que visam, no
tratamento, reverter e/ou aliviar os sinais e
sintomas dos pacientes acometidos com
esta patologia [18].
Para Kogawa et al. [19], um dos
profissionais de grande importância no
tratamento da DTM é o fisioterapeuta que
é o responsável por tratar os problemas
musculoesqueléticos
por
meio
do
tratamento dos sintomas, da etiologia, dos
fatores de predisposição e eventualmente o
tratamento dos eventos patológicos,
antecedidos por uma detalhada avaliação
da ATM e das estruturas relacionadas.
Segundo McNeely, Olivo e Magee
[1], Michelotti et al. [2] e Kogawa et al.
[19], o tratamento fisioterapêutico tem o
objetivo de aliviar a dor músculo-
esquelética, reduzir a inflamação e
restaurar a função motora oral, o que leva a
diminuição
da
administração
de
medicamentos a fim de combater a dor
apresentada.
Existem
diversos
recursos
fisioterapêuticos como os exercícios
terapêuticos, os quais visam à recuperação
das funções das estruturas móveis,
mediante o emprego de propriedades
profiláticas e terapêuticas.
Um dos objetivos deste tipo de
recurso é proporcionar o ganho de ADM
para que haja mobilidade e flexibilidade
dos tecidos moles que circundam a
articulação, como músculos, tecidos
conectivos e pele, assim como reverter o
quadro de contratura instalado, para
melhorar a amplitude fisiológica de
movimento [20].
Nicolakis et al. [21] relatam que os
exercícios terapêuticos, especificamente os
exercícios ativos e passivos dos
movimentos mandibulares, juntamente
com exercícios de relaxamento e correção
postural, são úteis no tratamento da dor e
na incapacidade funcional em pacientes
com DTM.
Apesar dos resultados positivos, a
intervenção
fisioterapêutica
não
é
comumente empregada nas DTM, fator
que pode explicar a escassez de dados
científicos diretamente relacionados à
Fisioterapia e DTM e o pequeno número
de profissionais fisioterapeutas focados
nesta área de atuação em franca expansão
no mercado de trabalho.
Observa-se na prática clínica, que um
grande número destes profissionais
fisioterapeutas ainda apresenta seu enfoque
principal de intervenção no tratamento
sintomático do paciente. Contudo, existe a
possibilidade de desenvolvimento de uma
abordagem fisioterapêutica baseada na
globalidade, não apenas limitando-se à
sintomatologia, mas também atuando como
um recurso a mais na resolução destas
desordens, ajudando na melhora funcional
e proporcionando uma nova visão
terapêutica.
Desse modo, o objetivo do estudo foi
avaliar os efeitos dos exercícios
terapêuticos em um indivíduo acometido
por DTM no que se refere a redução do
quadro álgico na ATM e nas estruturas
adjacentes, assim como a melhora da ADM
ativa da ATM.
Material e métodos
O presente estudo caracterizou-se
como um estudo de caso quaseexperimental, pois mensurou os valores pré
e pós-intervenção fisioterapêutica da
amplitude de movimento ativa da ATM,
assim como o quadro álgico presente na
mesma e nas estruturas relacionadas, tendo
como amostra um sujeito único sem
apresentar grupo controle.
Conforme Gil [22] e Yin [23], o
estudo de caso consiste no estudo profundo
e exaustivo de um ou poucos objetos, de
maneira que permita seu amplo e detalhado
conhecimento, especialmente quando os
limites entre o fenômeno e o contexto não
são claramente definidos.
Segundo Gil [22], em uma pesquisa
quase-experimental, é possível observar o
que ocorre, a quem ocorre, tornando-se
viável a análise de relações de causa e
efeito.
A amostra do estudo, do tipo
intencional, contou com sujeito único do
sexo feminino, 37 anos, residente no
município de Tubarão/SC, com diagnóstico
de disfunção temporomandibular, e teve
como critérios de inclusão os seguintes
parâmetros:
a) Possuir encaminhamento da Clínica
Escola do Curso de Odontologia da
Universidade do Sul de Santa Catarina
(UNISUL), Campus Tubarão/SC, com
diagnóstico de DTM, para realizar
tratamento fisioterapêutico.
b) Apresentar, como queixa principal, a
presença de quadro álgico persistente na
ATM, musculatura mastigatória e nas
estruturas adjacentes e diminuição da
amplitude de movimento no complexo
articular em questão.
c) Ser do sexo feminino.
d) Apresentar idade cronológica entre 20 e
45 anos.
e) Possuir no mínimo alterações posturais
como anteriorização de cabeça,
protusão e rotação interna de ombros.
f) Não possuir história de lesões
traumáticas ou tratamento cirúrgico na
região orofacial ou ser portador de
doenças sistêmicas, degenerativas e/ou
neoplásicas.
g) Ter realizado como tratamento, atual e
prévio, apenas medicamentoso não
específico, isto é, somente para o alívio
da
dor,
excluindo
tratamentos
fisioterapêuticos,
psicológicos
e
odontológicos,
como
aparelhos
ortodônticos
e
placa
oclusal
(miorrelaxante ou interoclusal), de
qualquer natureza.
h) Disponibilidade
de
tempo
para
comparecer
às
15
intervenções
propriamente ditas e, no caso de faltas
ou feriados, para a reposição das
mesmas através do acréscimo do
número intervenções não realizadas no
fim do período previsto para os
atendimentos.
i) Residir no município de Tubarão/SC.
Mediante a lista de espera da Clínica
Escola de Fisioterapia da UNISUL,
Campus Tubarão, selecionou-se, para
posterior triagem, todos os indivíduos,
listados no período entre fevereiro a
dezembro de 2007, que se enquadraram na
patologia, resultando em 12 sujeitos. A
amostra constituiu-se, portanto, de 1
sujeito, que preencheu todos os critérios de
inclusão.
Para a realização da pesquisa
utilizou-se:
a) Goniômetro de acrílico da marca
Carci®: para verificar a amplitude de
movimento (ADM) articular ativa da
ATM.
b) Escala Visual Análoga da dor (EVA):
constituída de uma linha horizontal de
10 cm de comprimento, numerada com
o ponto inicial 0 e final 10, na qual 0
representa ausência de dor e 10
representa dor incapacitante. Para se
obter uma resposta numérica para a dor
da musculatura mastigatória e da ATM,
cervicalgia e cefaléia.
c) Simetrógrafo Fisiobrasil®: quadro
retangular quadriculado, utilizado para
avaliação postural, a fim de identificar a
presença das alterações posturais
listadas como critério de inclusão.
d) Estetoscópio da marca Premium: para
realizar ausculta da ATM a fim de
identificar
a
presença
de
ruídos/estalidos na mesma.
e) Ficha de avaliação, elaborada pela
autora a qual objetiva a avaliação
subjetiva, morfológica e funcional do
caso.
f) Câmera digital (SONY®, Cyber-shot
6.0 mega pixels): para registro – em
imagem fotográfica e/ou filme – da
coleta de dados.
Para a realização deste trabalho,
inicialmente, o projeto de pesquisa foi
submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP/UNISUL) para análise, Após a
aprovação do estudo, antes de realizar a
seleção do sujeito, a ficha de avaliação,
elaborada pela autora, foi submetida à
validação através da submissão da matriz
do instrumento à análise de 10 professores
fisioterapeutas, os quais avaliaram o
mesmo em relação à validade e a clareza.
Com a seleção do indivíduo, o
mesmo foi orientado a comparecer na
Clínica Escola em dia e hora específicos,
oportunidade na qual foi assinado o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido e
Consentimento para fotografias, vídeos e
gravações viabilizando a realização da
avaliação pré-intervenção fisioterapêutica.
Foi selecionado para o estudo um
indivíduo do sexo feminino, 39 anos, com
DTM, selecionado na lista de espera da
clínica de Fisioterapia da UNISUL,
campus Tubarão/SC, a fim de agendar uma
avaliação para identificar os que
apresentam os critérios de inclusão da
amostra, assim como apresentar os
objetivos e procedimentos da pesquisa.
Para avaliar a intensidade do quadro
álgico na ATM, musculatura mastigatória,
cervicalgia e cefaléia, utilizou-se a EVA no
início e no fim de cada atendimento com a
paciente sentada e em frente à mesma.
A avaliação postural realizou-se com
a paciente despida de roupas o máximo
possível, posicionada atrás do simetrógrafo
em pé, sendo observada pela pesquisadora
na vista anterior, posterior e plano sagital –
perfil esquerdo e direito. As alterações
encontradas foram registradas na ficha de
avaliação.
Para a mensuração da ADM ativa,
verificada no início e no fim de cada
atendimento, utilizou-se a régua do
goniômetro universal com o indivíduo em
sedestação, nos movimentos de abertura,
lateralidade à direita e à esquerda,
protrusão e retrusão, partindo da posição
de repouso da mandíbula, conhecida como
posição postural.
O número total de atendimentos
fisioterapêuticos foi de 17, sendo que em 2
atendimentos
foram
realizadas
as
avaliações
pré
e
pós-intervenção
fisioterapêutica e, em 15 atendimentos, a
intervenção fisioterapêutica propriamente
dita. Cada atendimento durou, em média,
90 minutos, com uma freqüência de três
vezes semanais, realizados na Clínica
Escola de Fisioterapia da UNISUL.
Cada atendimento iniciou-se com a
identificação do quadro álgico e da ADM
dos movimentos da ATM. Posteriormente,
foram realizados alongamentos passivos
para os músculos esternocleidomastoídeo,
trapézio superior, extensores suboccipitais,
escalenos anterior e médio e escalenos
posteriores aplicados 2 vezes semanais ou
exercícios com a aplicação de 2 posturas
baseadas nos princípios da RPG®, rã no
chão e rã no ar ambas com os braços
fechados realizados, 1 vez semanal.
Posteriormente foram realizados 4
exercícios de alongamentos para os
músculos masseteres, pterigóideos laterais
e mediais, digástricos e parte posterior dos
músculos temporais e 4 exercícios ativos
progredindo para resistidos, ao longo dos
atendimentos, nos movimentos de elevação
e depressão mandibular, lateralidade à
direita, lateralidade à esquerda e protrusão
em todos os atendimentos. Ao final de
cada conduta verificou-se novamente o
quadro álgico e a ADM dos movimentos
da ATM.
Ao término das 15 intervenções
fisioterapêuticas foram realizados todos os
procedimentos utilizados na avaliação
inicial da paciente, com o intuito de coletar
os dados referentes ao quadro pósintervenção fisioterapêutica. Além destes
dados, as variáveis ADM ativa e quadro
álgico, foram verificados no início e ao
término de todos os atendimentos, com o
propósito de monitorizarão da oscilação
das mesmas durante o tratamento.
Os
dados
coletados
foram
armazenados em computador doméstico,
com acesso restrito às pesquisadoras.
O software utilizado para a análise
descritiva (freqüência, média e desviopadrão) foi o Statdisk®, software by
Password Inc. Copyright 1998 AddisonWerley Lougaman, Inc. Para tanto, os
dados foram organizados, tabulados e
apresentados em gráficos e tabelas, através
do Microsoft Excel®, a fim de facilitar a
visualização e análise dos mesmos.
Resultados
Neste presente estudo, buscaram-se
resultados dos exercícios terapêuticos na
DTM, referente ao quadro álgico e ADM
ativa da ATM, assim como a interferência
das posturais no sujeito acometido pela
patologia em questão.
O quadro álgico, localizado na
musculatura mastigatória, principalmente
do lado esquerdo, cefaléia e dor na
musculatura
da
região
cervical,
principalmente
trapézio
superior
caracterizava-se como do tipo agulhada,
com freqüência diária, acometendo
principalmente durante a noite. Geralmente
a dor começava durante no período diurno
com uma intensidade leve (EVA=4) e ao
anoitecer os sintomas se exarcebam,
Retrusão
2 mm
Figura 1: Gráfico da variação da ADM de
abertura pré e pós-intervenção
60
56
54
53
52
54
53 53
56
55
55 55
52
48
56
55
57 57
57 57 57
56 56
56 56 56
53
50
15
°
14
°
Atendimentos
Pré-intervenção
Pós-intervenção
.
Figura 2: Gráfico da variação da ADM de
lateralidade à direita pré e pósintervenção.
7
ADM (mm)
6
6
5
5
6
5
5
4
6
6
5
5
5
7
7
7
7
6
6
6
6
6
5
4
4
6
4
4
5
5
4
2
°
°
15
°
14
°
13
12
°
11
°
10
9°
8°
7°
6°
5°
4°
3°
2°
1°
0
Atendimento
Pré-intervenção
Pós-intervenção
Figura 3: Gráfico da variação da ADM de
lateralidade à esquerda pré e pósintervenção.
12
10
8
9
8
6
6
6
6
5
5
5
5
7
7
7
4
10
10
10
10
10
10
9
7
8
6
6
6
6
7
6
7
5
2
Atendimento
Pré-intervenção
Pós-intervenção
°
15
°
14
°
°
°
12
11
°
10
9°
8°
7°
6°
5°
4°
3°
0
2°
ADM (mm)
10
1°
Tabela II: ADM ativa da ATM na avaliação e
reavaliação
Movimentos
Avaliação Reavaliação
Abertura
50 mm
58 mm
Lateralidade à direita
4 mm
7 mm
Lateralidade à
esquerda
5 mm
10 mm
Protrusão
0 mm
0 mm
13
°
12
°
11
°
9°
10
°
8°
7°
6°
5°
4°
3°
2°
1°
44
13
Os valores obtidos, na avaliação e na
reavaliação,
da ADM
ativa
dos
movimentos da ATM, estão dispostos na
tabela II.
58 58
58 58
55 55
8
Tabela I: ADM ativa ideal da ATM
Movimentos
ADM
Abertura
58 mm
Lateralidade à direita
10,2 mm
Lateralidade à esquerda
10,5 mm
Protrusão
9 mm
Retrusão
2 mm
2 mm
Os resultados das variações da ADM
ativa dos movimentos de abertura,
lateralidade à direita, lateralidade à direita,
retrusão e protrusão da ATM do sujeito da
pesquisa, ao longo dos atendimentos, pré e
pós-intervenção, estão ilustrados nas
figuras 1, 2, 3, 4 e 5 respectivamente .
ADM (mm)
apresentando intensidade muito forte
(EVA=10). A dor alivia com a medicação
e após a analgesia a musculatura
mastigatória apresenta-se fadigada. Desde
o aparecimento dos sintomas, a dor tornouse cada vez mais intensa até o momento
em que foi realizada a avaliação
fisioterapêutica.
Em relação à avaliação da
intensidade do quadro álgico na ATM,
musculatura mastigatória, cervicalgia e
cefaléia, em todos os atendimentos
obtiveram-se os valores 0, de acordo com a
EVA. A paciente relatou que, desde o
início do tratamento, não houve a
ocorrência desses sintomas em outros
períodos do dia.
Os resultados obtidos sugerem que
os exercícios terapêuticos promovem a
abolição da dor da ATM, musculatura
mastigatória, cefaléia e cervicalgia,
verificadas por meio da EVA.
No que se refere a ADM ativa,
Bumann e Lotzmann [24] descrevem os
valores ideais, em milímetros, os quais
estão descritos na tabela 1 abaixo:
Figura 4: Gráfico da variação da ADM de
retrusão pré e pós-intervenção.
2,5
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
ADM (mm)
2
1,5
1
0,5
9°
10
°
11
°
12
°
13
°
14
°
15
°
8°
7°
6°
5°
4°
3°
2°
1°
0
Atendimento
Pré-intervenção
Pós-intervenção
Figura 5: Gráfico da variação da ADM de
protrusão pré e pós-intervenção
1
ADM (mm)
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1°
2°
3°
4°
5°
6°
7°
8°
9°
10
°
11
°
12
°
°
°
°
13 14 15
Atendimento
Pré-intervenção
Pós-intervenção
A tabela III apresenta os valores da
média e desvio padrão da ADM ativa dos
movimentos da ATM da paciente,
verificados a cada início e término de
atendimento.
Tabela III: Valores de média e desvio
padrão para a ADM ativa (em milímetros)
da ATM verificada a cada atendimento (pré
e pós)
ADM ativa
PréPósmandibular atendimento atendimento
Abertura
55 ±2,07
55,73±1,83
Lateralidade à
direita
4,93±0,79
6,06±0,79
Lateralidade à
esquerda
6,73±1,90
7,86±1,64
Protrusão
0,0±0,0
0,0±0,0
Retrusão
2,0±0,0
2,0±0,0
De acordo com o figura 1, houve
aumento da ADM ativa da abertura em 10
intervenções e em 5 dias não houve
mudanças. No início do tratamento
constatou-se uma abertura igual a 50 mm e
ao final percebeu-se um ganho igual a 8
mm. Em relação à média e o desvio
padrão, em relação aos valores obtidos na
pré-intervenção apresentam 55 e 2,07,
respectivamente, enquanto na pósintervenção estes valores apresentaram
média de 55,73 e desvio padrão de 1,83.
A figura 2 demonstra que ocorreu o
aumento da ADM ativa em relação à
lateralidade à direita, em 14 intervenções e
em 1 os valores se mantiveram. Na
avaliação verificou-se uma ADM de 4 mm
e na reavaliação percebeu-se um aumento
de 3 mm sobre o valor obtido inicialmente.
No que se refere à média e desvio padrão
os valores obtidos pré intervenção
obtiveram 4,93 e 0,79, respectivamente
enquanto os dados alcançados pósintervenção apresentaram média de 6,06 e
desvio padrão de 0,79.
A figura 3, demonstra a variação da
ADM do movimento de lateralidade à
esquerda, que apresentou aumento 12
intervenções e se manteve nos últimos 3
atendimentos com, praticamente, valor da
ADM fisiológica ideal. Na avaliação,
obteve-se um valor de 5 mm que aumentou
para 10 mm, verificada nos quatro últimos
atendimentos e na reavaliação. Em relação
à média e o desvio padrão, em relação aos
valores obtidos na pré-intervenção
apresentam 6,73 e 1,90 respectivamente,
enquanto na pós-intervenção estes valores
apresentaram média de 7,86 e desvio
padrão de 1,64.
Pode-se observar, na figura 4, que,
tanto no início quanto no fim de cada
intervenção, não houve ganhos de ADM
ativa no movimento de retrusão
mandibular, devido ao fato da paciente já
apresentar o da ADM fisiológica de 2mm.
Os resultados sugerem que os
exercícios terapêuticos adotados causaram
o aumento da ADM ativa de abertura,
lateralidade à direita e à esquerda, o que
não pode ser verificado em relação ao
movimento de protrusão mandibular,
observado na figura 5.
Na avaliação postural, observou-se
as
seguintes
alterações
posturais
localizadas no tronco superior: a) vista
anterior: inclinação de cabeça para
esquerda, rotação de cabeça para direita,
elevação de ombro esquerdo, protusão e
rotação interna de ombros, b) vista lateral:
anteriorização de cabeça, protusão de
ombros, hiperlordose cervical, c) vista
posterior: inclinação de cabeça para
esquerda, rotação de cabeça para direita,
ombro esquerdo elevado, totalizando 9
alterações.
Na reavaliação postural, houve uma
redução do número de alterações posturais
da paciente: de 7 para na vista anterior
(variação de 5); de 4 para 0 na vista lateral
(variação de 4) e de 3 para 0 na vista
posterior (variação de 3). Observaram-se
as seguintes alterações: a) vista anterior:
rotação interna de ombros, b) vista lateral:
nenhuma alteração c) vista posterior:
nenhuma
alteração;
totalizando
2
alterações.
A figura 6, ilustra o gráfico com a
evolução da postura e alinhamento
corporal antes após o tratamento realizado.
Figura 6: Gráfico da freqüência das
alterações posturais na avaliação e
reavaliação.
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Vista anterior
Vista lateral
Avaliação
Vista posterior
Reavaliação
Observa-se que a melhora da postura
e do alinhamento da cabeça, coluna
cervical e dos ombros é decorrente da
melhora da biomecânica entre os músculos
da coluna cervical e musculatura
mastigatória, repercutindo com melhor
vantagem mecânica no desempenho da
respiração, a qual promove a diminuição
da
tensão
mastigatória
e,
conseqüentemente, da dor e aumento da
mobilidade da ATM.
A redução das alterações posturais
sugere que os exercícios baseados nos
princípios do RPG® e os exercícios de
alongamentos para a coluna cervical são
eficientes na correção da postura corporal
de indivíduos com DTM
Discussão
Para avaliar a utilização de
exercícios no tratamento das DTM,
Nicolakis et al. [25] incluíram em seu
protocolo de tratamento a utilização de
massagem,
exercícios
isométricos
resistidos,
alongamentos
musculares,
movimentos de coordenação para abertura
e fechamento, mobilização articular e
correção postural, além de técnicas de
relaxamento.
Os
resultados
mais
significativos relacionaram-se ao alívio ou
eliminação das dores observados em 87%
dos pacientes e que se mantiveram em 80%
dos casos após 06 meses.
Para Shrier e Gossal [26] os
exercícios de alongamentos, dentro de um
protocolo de atendimento, propiciam um
possível efeito analgésico, pois após o
alongamento ocorre uma hiperemia e um
aumento na velocidade do fluxo sangüíneo
nos capilares próximos a região alongada,
o que auxilia no alívio da dor.
Gomes et al. [27] relatam que a
tensão e sensibilidade dos músculos e
articulações podem contribuir com a DTM
e com a cefaléia tensional recorrente. Em
ambos os casos, o tratamento para o
sistema mastigatório, bem como da coluna
cervical, pode contribuir para minimizar o
quadro de dor e melhorar a estabilidade
muscular e articular da ATM.
Os resultados da intervenção
terapêutica conservadora nas cefaléias,
sobretudo as cervicogênicas, indicam que a
combinação
de
abordagens,
como
exercícios de alongamentos para a coluna
cervical e reeducação postural, é mais
eficaz no tratamento desses pacientes
[28,29,30,31].
Burton [32] avaliou a efetividade do
tratamento a longo prazo para o tratamento
da dor crônica miofacial. Este programa
consistiu de exercícios de treino
respiratório, relaxamento e de reeducação
postural global. Após um período 26
semanas, houve a diminuição da dor na
musculatura mastigatória.
Segundo Nicolakis et al. [21] a
utilização de exercícios passivos e ativos
para a ATM, associados à correção
postural, em 22 pacientes com dor
miofacial, resultaram na melhora da dor e,
após um período de seis meses de
acompanhamento, 16 pacientes que
permaneceram sem a presença dessa
sintomatologia.
Maluf [33] em seu estudo objetivou
comparar os efeitos da RPG e do
alongamento estático segmentar no
tratamento de 24 mulheres portadoras de
DTM miogênica, sendo uma das variáveis
a avaliação da intensidade da dor na
musculatura mastigatória, ATM, cefaléia e
cervicalgia. Os resultados obtidos com o
alongamento por cadeias musculares ou
por músculos isoladamente tiveram
resultados equivalentes no quadro álgico
verificado pela EVA e redução no limiar
da dor nos músculos masseter, temporal e
esternocleidomastóideo.
Os
resultados
das
revisões
sistemáticas de McNeely, Olivo e Magee
[1] e Medlicott e Harris [18] sugerem a
utilização de exercícios ativos e passivos
orais, alongamentos e exercícios posturais,
como intervenções eficazes para reduzir a
dor nos indivíduos com DTM.
Ismail et al [34] realizaram um
estudo prospectivo randomizado, com 26
pacientes com DTM artrogênica, exibindo
uma mandíbula dolorosa e limitação da
abertura mandibular, divididos em dois
grupos, nos quais um grupo recebeu
tratamento fisioterapêutico utilizando
exercícios terapêuticos e o outro tratado
somente com a utilização de placa oclusal.
Os resultados demonstraram a diminuição
da dor nos dois grupos, entretanto o grupo
que recebeu o tratamento fisioterapêutico
apresentou um aumento mais significativo
da ADM de abertura, lateralidade e
protrusão da mandíbula.
Silva, Barbosa e Silva [35]
realizaram um estudo com uma paciente de
21 anos de idade, utilizando alongamentos
para
os
músculos
trapézio,
esternocleidomastoídeo, pterigóideo lateral
e masseter e exercícios isotônicos para a
musculatura mastigatória, realizados duas
vezes semanais durante 3 meses. Os
resultados
demonstraram,
além
da
diminuição do quadro álgico decorrente da
patologia, o aumento da ADM de abertura.
Amantéa et al. [5] confirmam
que indivíduos com DTM apresentam
desvios posturais como anteriorização da
cabeça, aumento da lordose cervical e não
nivelamento entre os ombros. Devido à
íntima relação entre a coluna cervical e a
ATM, a posição anterior da cabeça irá
acarretar em distúrbios de posicionamento
e funcionamento mandibular, levando a
hiperatividade da musculatura mastigatória
e, conseqüentemente, DTM. O aumento da
lordose cervical também pode ser
conseqüência de um aumento da atividade
dos músculos da mastigação devido à
alteração de tensão das estruturas
relacionadas.
Corrêa e Bérzin [36] relatam que o
uso excessivo da musculatura inspiratória
acessória,
decorrente
do
padrão
ventilatório
apical,
pode
acarretar
alterações posturais na coluna cervical e a
retração da cadeia inspiratória que eleva o
tórax e o impede de voltar à posição
expiratória
inicial
e
limita
conseqüentemente os movimentos do
diafragma.
Todas as posturas do método de
RPG® permitem o alongamento da cadeia
muscular respiratória; porém, as posturas
rã no chão e a rã no ar permitem melhor
estabilidade dos pontos de inserção do
diafragma, sendo ideais para que se
obtenha o alongamento dos músculos
diafragma,
esternocleidomastoídeo,
escalenos, intercostais, músculos do dorso,
peitoral maior e menor, o que proporciona
a correção das alterações mecânicas do
tórax, cabeça e coluna cervical [37].
McNeely, Olivo e Magee [1] e
Medlicott e Harris [18], em suas revisões
sistemáticas, relatam que os exercícios
posturais, acrescentados no tratamento
fisioterapêutico da DTM miogênica, são
eficazes na diminuição da dor e
restauração ou otimização do alinhamento
do sistema craniomandibular. No entanto
esses autores relatam que os exercícios
posturais utilizados isoladamente ainda
possuem efeitos desconhecidos sobre as
manifestações clínicas da DTM.
Wright, Domenech e Fischer [38],
em estudo randomizado com 60 pacientes
com DTM, aplicaram um tratamento que
consistia somente de orientações quanto ao
relaxamento
ativo
da
musculatura
mastigatória, evitar hábitos parafuncionais
e aplicação de calor e frio na musculatura
mastigatória em comparação com a
realização
de
exercícios
posturais
associados a estas orientações. Os achados
demonstraram que o acréscimo de
exercícios
posturais
no
tratamento
promove a melhora da dor na região
cervical e musculatura mastigatória.
Para Pedroni, Oliveira e Bérzin [39],
os exercícios de alongamentos para a
região da coluna cervical têm o intuito de
produzir uma redução da dor imediata
decorrente da DTM em pacientes com
rotação da coluna cervical e um aumento
imediato
da
mobilidade
cervical,
demonstrando a interação entre o sistema
craniocervicomandibular.
Conclusão
Verificou-se, no presente estudo, que
o tratamento fisioterapêutico composto de
exercícios terapêuticos proporcionou o
aumento da ADM nos movimentos de
abertura, lateralidade à direita e à esquerda,
assim como a abolição da dor na
musculatura mastigatória e ATM, da
cefaléia e cervicalgia decorrentes da DTM.
Os exercícios terapêuticos, através de
alongamentos, fortalecimento muscular e
exercícios posturais, no tratamento da
DTM, proporcionaram a melhora da
coordenação muscular, o relaxamento dos
músculos tensionados e a restauração do
alinhamento corporal, que levou a
reeducação e reabilitação da musculatura
do sistema crâniocervicomandibular com
repercussão na melhora do quadro álgico e
da mobilidade articular.
A
abordagem
fisioterapêutica
baseada na globalidade atuou como um
recurso importante para o sucesso do
tratamento da DTM, não só um alívio das
condições sintomatológicas do paciente,
mas também no restabelecimento da
atividade
funcional
do
aparelho
mastigatório e da postura corporal.
Sugere-se que esta pesquisa seja
refeita com maior número de participantes,
podendo
incluir
um
período
de
acompanhamento pós-tratamento para
verificar
se
ocorre
recidiva
das
manifestações clínicas, com o intuito de
aumentar o valor científico do estudo e
comprovar a reprodutibilidade destes
resultados em outras populações.
Referências
1. Mcneely, ML, Olivo, SA, Magee, DJ. A
Systematic Review of the Effectiveness
of Physical Therapy Interventions for
Temporomandibular Disorders. Phys
Ther, 2006, 86,710-5.
2. Michelotti, A et al. The additional value
of a home physical therapy regimen
versus patient education only for the
treatment of myofascial pain in the jaw
muscles: short-term results clinical of a
randomized clinical trial. J Oral Pain,
2004, 18, 114-25.
3. Shibayama, R, Garcia, AR, Zuin, PRJ.
Prevalência
de
desordem
Temporomandibular
(DTM)
em
pacientes portadores de próteses totais
duplas, próteses parciais removíveis e
universitários.
Rev
Odont.
de
Araçatuba, 2004, 25, 18-21.
4. Bruno,
MAD.
Disfunção
temporomandibular. Aspectos clínicos
de interesse do cefaliatra. Migrâneas
cefaléias, 2004, 7, 14-8.
5. Amantéa, DV et al. A importância da
avaliação postural no paciente com
disfunção
da
articulação
temporomandibular. Acta ortop. brás.,
2004, 12.
6. Bracco, P, Deregibus, A, Pisceta, R.
Effects of different jaw relations on
postural stability in human subjects.
Neurosc. Lett. 2004, 356, 228-230.
7. Cauás, M et al. Incidências de hábitos
parafuncionais e posturais em pacientes
portadores de disfunção da articulação
craniomandibular. Rev. Cirur. e Traum.
Buco-Maxilo-Facial, 2004, p. 121-9.
8. Franco, RLR, Guimarães, JP, Posselini,
A.F. Desordem temporomandibular e
reposição hormonal em pacientes com
síndrome climatérica: prevalência e
terapêutica. Rev Ser ATM, 2005; 5(1):
32-39.
9. Okeson, JP. Fundamentos da oclusão e
desordens temporomandibulares. 2 ed.
São Paulo: Artes médicas. 1998.
10. Buescher, JJ. Temporomandibular Joint
Disorders, Amer.ican Fam. Phys. 2007,
76.
11. Lucena, LBS et al . Validation of the
Portuguese version of the RDC/TMD
Axis II questionnaire. Braz. oral
research, 2006, 20 (4).
12. Piccoloto, MA, Honorato, DC. Uma
abordagem
fisioterapêutica
nas
desordens temporomandibulares: estudo
retrospectivo, Rev Fisiot da. Univ de
São Paulo, 2003; 10(2): 77 – 83.
13. Taucci, RA, Bianchini, EMG. Effect
checking
of
temporomandibular
disorders in speech: symptoms and
characteristics of the jaw movements.
Rev soc. bras. fon, 2007;12 (4).
14. Bérzin,
F,
Gonzalez,
DAB.
Electromyographic study of patients
with masticatory muscles disorders,
physiotherapeutic treatment (massage).
Braz J Oral Scien, 2004; 3 (10): 516-21.
15. Gomes, MB et al. Limiar de dor à
pressão em pacientes com cefaléia
tensional
e
disfunção
temporomandibular. Ciên Odont Bras,
2006; 9 (4).
16. Lopes, MG, Rode, SM. Meios
fisioterápico
no
tratamento
das
disfunções da ATM. In: BARROS, J. J.;
RODE, S. M. Tratamento das
disfunções craniomandibulares: ATM.
São Paulo: Santos, 1995, cap.18, p.
183-04.
17. Wong, Y, Cheng, J. A case series of
temporomandibular disorders treated
with acupuncture, occlusal splint and
point injection therapy. Acupun in Med,
2003; 21(4):.138-149.
18. Medlicott, SM, Harris, S. R. A
Systematic Review of the Effectiveness
of
Exercise,
Manual
Therapy,
Electrotherapy, Relaxation Training,
and Biofeedback in the Management of
Temporomandibular Disorder., Phys
Ther,86: 955-3.
19. Kogawa, EM et al. Evaluation of the
efficacy of low-level laser therapy
(LLLT)
and
the
microelectric
neurostimulation (MENS) in the
treatment
of
myogenic
temporomandibular
disorders:
a
randomized clinical trial. J of Appl Oral
Scien, 2005; 13(3).
20. Bosco, R. et al. O efeito de um
programa de exercício físico aeróbio
combinado
com
exercícios
de
resistência muscular localizada na
melhora da circulação sistêmica e local:
um estudo de caso. Rev Bras Med e do
Esp, 2004; 10(1).
21. Nicolakis, P. et al. Exercice therapy for
craniomandibular disorders. Arch Phys
Med Reabil, 2000; 81(9): 1137-42.
22. Gil, AC. Como elaborar projetos de
pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002.
23. Yin, RK. Estudo de caso: planejamento
e métodos. 3. ed. Porto Alegre:
Bookman, 2005.
24. Bumann, A, Lotzmann, U. Disfunção
temporomandibular:
diagnóstico
funcional e princípios terapêuticos.
Porto Alegre: Artmed, 2002.
25. Nicolakis, P et al. Effectiveness of
exercise therapy in patients with
miofascial pain dysfunction syndrome.
J Oral Rehabil. 2002; 29(4): 362-368.
26. Shrier, I, Gossal, K. Myths and truths of
stretching:
Individualized
recommendations for healthy muscles.
Phis sport, 2000; 28(8): 57-63.
27. Gomes, MB et al. Limiar de dor à
pressão em pacientes com cefaléia
tensional
e
disfunção
temporomandibular. Ciên Odont Bras,
2006; 9(4).
28. Bronfort, G et al. Non-invasive physical
treatment
for
chronic/recurrent
headache. Cochrane database of
systematic reviews. Chirop & Osteo,
2006.
29. Gross, AR et al. Manipulation and
mobilization for mechanical neck
disorders. Cochrane Database os
systematic Reviews. Spine, 2005;
29(14): 1541-48.
30. Mcdonnel, MK, Sarhman, SA, Van
Dilen, LA. Specific Exercise program
and Modification of postural alignment
for treatment of cervicogenic headache:
a case report. J Orthop Sports Phys
Ther, 2005; 35(1).
31. Torelli, P, Jensen, R, Oleses, J. Physical
for tension-type headache: a controlles
study. Cephal, 2004; 24(1): 29-36.
32. Burton, RG. Exercícios físicos de autoregulação da formação para a gestão das
desordens temporomandibular. J Orofac
dor, 2001; 15 (1): 47-55.
33. Maluf, S. A. Efeito da reeducação
postural global e do alongamento
estático segmentar em portadoras de
disfunção temporomandibular: um
estudo comparativo, 2006. Tese
(Doutorado em ciências). Universidade
de São Paulo, São Paulo, 2006.
34. Ismail, FA. et al. Short-term efficacy of
physical therapy compared to splint
therapy in treatment of arthrogenous
TMD. J Oral Rehabil, 2007; 34 (11):
807-13.
35. Silva, VCC, Barbosa, FS. Silva, JG.
Principais aspectos cinesioterapêuticos
propostos por Steenks e Wijer para
tratamento das disfunções crânio-
mandibulares – relato de caso. Rev
Cient da Fam, 2005; 1(3).
36. Corrêa,
ECR,
Bérzin,
F.
Temporomandibular
disorder
and
dysfunctional breathing. Braz J of Oral
Scie, 2004; 3(10): 498-502.
37. Souchard, P. Reeducação postural
global: método do campo fechado. 3.
ed. São Paulo: Ícone, 1998.
38. Wright, EF, Domenech, MA. Fischer,
JR . Usefulness of posture training for
patients
with
temporomandibular
disorders. J Am Den Assoc, 2000; 131:
202–10.
39. Pedroni CR., Oliveira A.S, Guaratini;
M. I. Prevalence study of signs and
symptoms
of
temporomandibular
disorders in university students. J Oral
Reabil, 2003; 30(3): 283–289.