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MARCIO JOSE MENDES TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO EM UM PACIENTE COM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM) NO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO DE TUBARÃO SC Tubarão, 2006 MARCIO JOSE MENDES TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO EM UM PACIENTE COM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM) NO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO DE TUBARÃO SC Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia, como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina Orientadora Professora MSc. Michelle Cardoso Machado Tubarão, 2006 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a toda minha família, meu pai José (JUCA), minha mãe Antonia e meus irmãos Marcos, Joelma e Josiane que sempre estiveram do meu lado dando força e incentivo. AGRADECIMENTOS A deus, pela força que me faz batalhar sempre, minha saúde perfeita, por me dar essa vida maravilhosa, pelas oportunidades... ...ao meu pai José (Juca) a pessoa que derramou todo seu suor para ver seu filho formado, incansável, batalhador e apoio em todos os momentos... ...minha mãe Antonia, por estar sempre do meu lado, fazendo tudo por mim um amor de mãe e filho... ...meu irmão Marcos também sempre me apoiando ...minhas irmãs Joelma e Josiane por sempre se preocuparem comigo, me incentivando e dando forças ...meus cunhados Ricardo, Cristiano e Simone ...minha orientadora Michelle, pelo apoio, seu tempo e conhecimento a mim disponibilizado ....ao professor kelser pela ajuda ...meus Amigos do Humaitá, do time de futebol dos veteranos ...aos amigos e colegas da turma de formandos de 2006 ...a juliana saviato pela sua ajuda ...a Cléria que me ajudou nos momentos em que eu mais precisava ...ao meu paciente de estudo, pois aceitou realizar a pesquisa Resumo A ventilação mecânica é um processo invasivo que é realizado diretamente na vias aéreas, tendo por finalidade otimizar as trocas gasosas e o estado clinico do paciente. È atribuído como um suporte de vida para o paciente com insuficiência respiratória. Os acidentes automobilísticos são as causas mais comuns do traumatismo raquimedular e envolve principalmente os jovens de 15 a 24 anos. E de acordo com o local da lesão na coluna vertebral pode ocorrer morte ou varias seqüelas. O estudo foi realizado no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) em Tubarão SC, num total de 14 atendimentos num paciente, de 18 anos, sexo masculino e com diagnóstico de Traumatismo Raquimedular por acidente motociclístico. O objetivo deste estudo de caso é analisar a efetividade do treinamento muscular inspiratório através do threshold em um paciente submetido à ventilação pulmonar mecânica (VPM) e com traumatismo raquimedular. Nos resultados observou-se que o paciente obteve ganho tanto na PImax como na PEmax mensurados pelo manuvacuometro. Conclui-se que o programa de Treinamento muscular Inspiratório através do Threshold em um paciente submetido a (VPM), foi eficaz. Após o aumento da força muscular inspiratória o paciente foi retirado do ventilador mecânico assim respirando espontaneamente ate sua alta hospitalar. Palavras-chaves: Treinamento Muscular Inspiratório, Traumatismo Raquimedular, Threshold e Ventilação Pulmonar Mecânica. ABSTRACT Mechanical ventilation is a invasive process accomplished directly to the airways. Its purpose is to optmize the gas exchange and improve patient's clinical state. It is considered a support to mantain the patient's life with respiratory failure. Automobile accidents are the commonly causes of the spinal cord injured and involves mainly youngs from 15 to 24 years. And depending on the place of the lesion in the spine can lead to death or vary sequels.The study was realized at Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) in Tubarão SC, envolving a total of 14 sessions in a patient, 18 years old, masculine sex with diagnosis of spinal cord injured caused by automobile accident. The objective of this case study is to analyze the effectiveness of the inspiratory muscle training through the threshold in a patient with spinal cord injured submitted to a mechanical ventilation.In the results it was observed that the patient obtained earnings in PImax and in PEmax measured by the manuvacuometro. The study concludes that the program of inspiratory muscle training through threshold was effective and, due the increase of the inspiratory muscle strength, the patient was retired of mechanical fan, breathing spontaneously until leaving the hospital. Key words: Inpiratory muscle training, spinal cord injured, threshold, mechanical ventilation. LISTA DE SIGLAS TRM – Traumatismo raquimedular TMI – Treinamento muscular inspiratório VPM – Ventilação pulmonar mecânica PImax – Pressão inspiratória máxima PEmax – Pressão expiratória máxima BIPAP- Pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis distintos EPAP- Pressão expiratória positiva constante IPAP- Pressão inspiratória positiva constante CPAP – Pressão positiva contínua nas vias aéreas PEEP – Pressão positiva expiratória final C3 – Terceira vértebra cervical C4 – Quarta vértebra cervical C5 – Quinta vértebra cervical C6 – Sexta vértebra cervical C7 – Sétima vértebra cervical Fio2 – Fração inspirada de oxigênio LISTA DE FIGURAS Figura 1 – Paciente realizando o treinamento com o threshold.......................................56 Figura 2 – Paciente realizando o treinamento com o threshold.......................................56 Figura 3 – Aparelho BIPAP ao qual o paciente estava conectado na enfermaria...........57 Figura 4 – Conecção do BIPAP à traqueostomia............................................................57 Figura 5 – Vista do paciente conectado ao BIPAP..........................................................58 Figura 6 – Paciente realizando a manovacuometria........................................................58 Figura 7 – Paciente realizando a manovacuometria........................................................59 Figura 8 – Paciente realizando a manovacuometria........................................................59 Figura 9 – Paciente realizando o treinamento muscular com o threshold.......................60 LISTA DE TABELAS Tabela 1 – avaliação da PImax e PEmax do 1º dia, número de treinamento muscular ao dia, a sensibilidade do threshold e o número de séries e repetições do treinamento muscular inspiratório..............................................................................................................................41 Tabela 2 – reavaliação da PImax e PEmax do 7º dia, número de treinamento muscular ao dia, a sensibilidade do threshold e o número de séries e repetições do treinamento muscular inspiratório..............................................................................................................................41 Tabela 3 – reavaliação da PImax e PEmax no 14º dia, número de treinamento muscular ao dia, a sensibilidade do threshold e o número de séries e repetições do treinamento muscular inspiratório. ............................................................................................................................42 Tabela 4 - comparação e evolução dos dados obtidos pelo paciente no 1º, 7º e 14º dia, de treinamento. ...........................................................................................................................43 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................13 2 ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO...........................................................16 2.1 Anatomia da Caixa Torácica.........................................................................................16 2.1.1 Arcos costais..................................................................................................................16 2.1.2 Coluna............................................................................................................................17 2.1.3 Articulaçao Costovertebral............................................................................................17 2.1.4 Ligamentos....................................................................................................................17 2.1.5 Articulaçao Condroesternal...........................................................................................18 2.2 Músculos da Inspiração....................................................................................................18 2.3 Músculos da Expiração.....................................................................................................20 2.4 Função do sistema respiratório.....................................................................................20 2.4.1 Mecânica da respiração.................................................................................................20 2.5 Ventilação Pulmonar Mecânica ...................................................................................22 2.5.1 Métodos de Ventilação..................................................................................................22 2.5.2 Objetivo.........................................................................................................................22 2.5.3 Desmame.......................................................................................................................23 2.5.4 Fatores que levam o insucesso do desmame.................................................................24 2.5.5 Intubação.......................................................................................................................25 2.5.6 Extubação......................................................................................................................26 2.6 Ventilação Mecânica não Invasiva...............................................................................26 2.7 Lesão medular traumática............................................................................................28 2.7.1 Fraturas da coluna cervical ..........................................................................................28 2.7.2 Característica do paciente com TRM............................................................................30 2.7.2.1 Tetraplegia .................................................................................................................31 2.7.3 Mecanismo de Lesão TRM...........................................................................................31 2.7.4 Classificação das lesões vertebrais................................................................................31 2.7.5 Prevenção das complicações respiratórias no TRM......................................................32 2.7.6 Treinamento dos Músculos Inspiratórios no TRM........................................................32 2.8 Fisioterapia......................................................................................................................34 2.8.1 Treinamento muscular respiratório................................................................................34 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA................................................................................37 3.1 Tipo da pesquisa.............................................................................................................37 3.1.1 Classificação quanto ao procedimento da pesquisa.......................................................37 3.1.2 Classificação quanto à abordagem da pesquisa.............................................................38 3.2 Descrição dos casos.........................................................................................................38 3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados..............................................................38 3.4 Procedimentos utilizados na coleta...............................................................................39 3.5 Procedimentos para análise e interpretação de dados................................................39 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS.......................................................................40 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................................46 REFERÊNCIAS...................................................................................................................47 APÊNDICES.........................................................................................................................50 APÊNDICE A - Termo de consentimento ............................................................................51 APÊNDICE B - Ficha de avaliação........................................................................................53 APÊNDICE C – Fotos ilustrativas dos atendimentos............................................................55 13 1 INTRODUÇÃO De acordo com Umphred (2004), o traumatismo raquimedular (TRM) é uma condição catastrófica e dependendo da sua gravidade pode trazer alterações dramáticas para a vítima. O comprometimento maior é na coluna cervical onde os pacientes envolvidos geralmente apresentam idades entre 15 e 35 anos. As causas mais comuns de lesão cervical são devidas a acidentes de veículos, quedas, mergulho em água rasa, projéteis de arma de fogo, trauma local e acidentes esportivos (MELO-SOUZA, 2000). Para Felippe Júnior (1990), até a segunda guerra mundial, todo trauma raquimedular grave era considerava o paciente como morto, precoce ou tardiamente. Assim a mortalidade conseqüente a estes traumas na primeira guerra mundial era de 62% na linha de frente das batalhas. Apenas 20% dos pacientes chegaram a ser evacuados do seu país de origem e, destes, somente 10% sobrevive um ano. E menos de 1% destes pacientes viveram até 1946. A ventilação mecânica é cada vez mais importante no tratamento e manutenção da vida do paciente, e com a evolução da tecnologia, os ventiladores estão proporcionando cada vez mais uma melhor harmonia entre o paciente e a máquina, obtendo dentro do possível mais conforto ao paciente. 14 Segundo Eichenwald (2000), a ventilação mecânica (VM) é processo invasivo de apoio à vida, que visa otimizar as trocas gasosas e o estado clínico do paciente com o mínimo de pressão, FiO2 e ventilação. Para Maia (1992), o objetivo da ventilação pulmonar mecânica é realizar a ventilação alveolar capaz de permitir as trocas gasosas compatíveis com as necessidades metabólicas, assim considerando as condições pulmonares preexistentes do paciente. O objetivo da ventilação pulmonar mecânica é oxigenar o sistema respiratório de um paciente que já não consegue respirar satisfatoriamente de forma espontânea. A ventilação mecânica só será indicada quando houver razões para crer que a doença responsável pela insuficiência respiratória apresenta um componente reversível suficiente para o retorno a respiração espontânea. Na maior parte dos casos, o insucesso do desmame é devido a um problema ligado à própria contração ou eficiência muscular, que são insuficientes para atender a demanda exigida (KNOBEL, 1997). São observados maiores problemas em pacientes que ficam por tempos prolongados na ventilação pulmonar mecânica (VPM) e que acabam apresentando atrofia e fraqueza muscular, o que predispõe à fadiga muscular respiratória pós extubação. Por isso é necessário utilizar o treinamento muscular inspiratório para minimizar essas alterações, sempre respeitando o limite de esforço do paciente. A ventilação mecânica pode salvar muitas vidas, mas também pode ocasionar varias complicações, podendo colocar a vida do paciente em risco. O treinamento muscular inspiratório restabelece a função muscular respiratória, melhora força e resistência, alcançando uma readaptação progressiva aos esforços e acelerando o desmame. Através do treinamento muscular inspiratório utiliza-se a sensibilidade do aparelho de ventilação pulmonar mecânica, ajustando-o em seu mínimo 15 valor possível, para que haja menor trabalho inspiratório e gasto energético muscular (KNOBEL, 1997). A pesquisa foi caracterizada como de estudo de caso, de um paciente com traumatismo raquimedular alto. Contendo uma avaliação e duas reavaliações da força muscular respiratória do paciente, sendo esses dados comparados e assim extraída a conclusão. Então, diante do exposto acima pergunta-se qual a efetividade do treinamento muscular inspiratório (TMI) em um paciente com traumatismo raquimedular (TRM) alto?. A escolha pelo tema atribui-se aos grandes problemas e complicações relacionado ao tempo de permanência na ventilação pulmonar mecânica. Verificar se o treinamento muscular inspiratório reduz o tempo de permanência na ventilação mecânica, e aumenta a força dos músculos respiratórios em um paciente com traumatismo raquimedular alto. Com justificativa relacionado ao menor tempo de permanência de internação, proporcionando vantagens ao paciente e ao hospital. E fazer com que o treinamento muscular inspiratório, através do threshold, restabeleça o máximo a independência do sistema respiratório sem o auxílio do aparelho de ventilação mecânica. Os capítulos seguintes serão compostos de um referencial teórico sobre o estudo em questão e o tratamento, um delineamento do tipo de pesquisa e suas particularidades, uma análise dos dados e discussão dos mesmos e considerações finais. 16 2 ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO 2.1 Anatomia e Mecânica torácica “O tórax se compõe de vértebras dorsais ou torácicas, costelas, esterno, cartilagens, músculos e ligamentos assim são compostos a anatomia da região torácica” (ZIM; BERTOLAZZO, 1998, apud BETHLEM, 1998, p. 23). 2.1.1 Arcos costais • Os arcos costais têm uma grande importância tanto na parte fisiológica quanto anatômica possuindo 12 pares, sendo assim tem a seguinte divisão; • Os primeiros sete pares se articulam diretamente no esterno e são chamados de costelas verdadeiras; • As costelas falsas possuem três pares e se articulam indiretamente com o esterno mediante a cartilagem que se aproximam e se juntam; 17 • Os dois últimos pares são compostos pelas costelas flutuantes que se articula com a coluna dorsal, onde suas extremidades anteriores não se prendem ao esterno por isso chamadas de flutuantes (ZIM; BERTOLAZZO, 1998 apud BETHLEM, 1998). 2.1.2 Coluna A coluna é composta por 12 vértebras a coluna apresenta quatro curvaturas básicas, sendo elas; cervical e lombar, ambas de concavidade posterior, dorsal e sacrococcigiana , ambas de concavidade anterior. As vértebras são separadas entre si por fibrocartilagem e funcionam como anfiartrose ocorrendo movimentos limitados (ZIN; BERTOLAZZO, 1998 apud BETHLEM, 1998). 2.1.3 Articulação costovertebral De acordo com Zin e Bertolazzo (1998 apud BETHLEM, 1998), na parte posterior da extremidade as costelas fazem contato com as superfícies articulares existentes nas apófises transversas e nos corpos das vértebras. Nas costelas podemos dizer que possuem cabeça, tubérculo e arco. A partir da décima costela a cabeça costal fica localizada entre os dois corpos vertebrais, assim fazendo articulação dupla. A 11º e 12º costelas cada cabeça articula se como um somente corpo vertebral. Por serem oblíquos como as próprias costelas ao plano sagital assim são os eixos costovertebrais.e o eixo das costelas inferiores se aproxima do plano sagital. Dessa maneira as costelas fazem aumento do diâmetro ântero-posterior (segunda a sexta costela) e outras aumentam o diâmetro transversal (sétima à décima costela). 18 2.1.4 Ligamentos Baseando em Zin e Bertolazzo (1998 apud BETHLEM, 1998), a articulação costovertebral sofre com trações, deslocamento, traumatismos intensos e a movimentos permanentes do ato respiratórios para isso contamos com os ligamentos que tem a função de reforço e proteção que amarram a extremidade posterior da costela as vértebras dorsais.Os ligamentos mais importantes são: costovertebral, costocostal, costotransversal, tubérculotransversal, radiano e intervertebral. 2.1.5 Articulação condroesternal Para Zin e Bertolazzo (1998 apud BETHLEM, 1998), sendo do tipo sincondrose o manúbrio e a primeira costela constituem a articulação. Dessa forma essas estruturas formam com a primeira vértebra dorsal uma peça firme, sólida, e um pouco móvel, assim vai dar apoio à cintura escapular . A verdadeira articulação condroesternal vai da segunda a sétima costela. Não à articulação direta com o esterno da oitava à décima costela, então a junção ocorre da cartilagem que se prendem àquele osso. Enquanto as duas ultimas costelas não possuem qualquer união com o esterno. 2.2 Músculos da inspiração 19 Diafragma o mais importante, intercostais externos, intercostais internos, tóracoespinhais, esternocleidomastoideo, peitoral maior, peitoral menor, denteado(Serrato ou Serreado), esterno-hióide, esternotireóideo, milo-hióide, tóraco-escapulares composto por: trapézio, romboides, elevador da escápula e outros. (ZIM; BERTOLAZZO, 1998 apud BETHLEM, 1998, p. 24). Para Bethlem (2001), o diafragma tem sua forma de cúpula ou abóboda que segue no sentido para baixo e para cima. O mesmo separa o tórax do abdome e possui um centro tendinoso fibroso ou aponeurótico chamado centro frênico. As inserções das fibras musculares do diafragma são distribuídas da seguinte forma: na frente, na face interna da sétima à 12º costela (inserção costal), atrás na face anterior das vértebras lombares de L1 a L3 (inserção lombar). Os intercostais externos têm uma grande função com sua origem no lado inferior de cada costela, dirigem-se obliquamente para baixo e para frente, inserindo-se no lado superior da costela imediatamente inferior e sua função é elevar as costelas. Intercostais internos se dirigem, obliquamente, para cima e para frente ou para baixo e para frente na direção das fibras musculares (BETHLEM, 2001). Tóraco-Espinhais a) escalenos se inserem na primeira e 2º costelas e surgem das apófises transversas da vértebras cervicais. O escaleno anterior nasce nas apófises transversais da 3º, 4º, 5º e 6º vértebras cervicais e se inserem no lado da 1º costela. O escaleno médio nasce na 2º á 6º vértebra cervical e se insere na 1º costela. O escaleno posterior nasce das vértebras cervicais 5º á 7º e se insere na parte posterior da 2º costela. B) Esternocleidomastoídeo, os dois ramos o esterno e o clavicular auxiliam a inspiração, elevando o esterno e a parte anterior do tórax (BETHLEM, 2001). 20 Peitoral maior tem a função de abdução ou a flexão anterior ou a rotação interna dos braços, ou ainda aumentando e diâmetro torácico. Por isso se insere no tubérculo maior do úmero ou na ranhura bicipital. Peitoral menor tem a função de abdução da escápula, se estendendo da apólise coracóide da escápula à face externa da terceira, quarta e quinta costela. Tóraco-Escapulares a) trapézio eleva os ombros e também ajuda a rodar a escápula. B) Romboides tema função de elevar e manter o nível da escápula. c) Elevador da escápula junto com o trapézio ajuda a elevar e manter o novel da escápula. Denteado (serrato ou serreado) póstero-superior nasce nas ultimas vértebras cervicais e nas duas primeiras torácicas, sendo assim eleva a costela superior e a puxa para trás (BETHLEM, 2001). Esterno-hioídeo cobre todas as estruturas do pescoço e sua contração faz baixar o osso hióide. A contração dos músculos inspiratórios ocorre para nascer forças elásticas das estruturas distensíveis endotorácicas e forças inelásticas (que são resistências causadas por deformação de estruturas pulmonares e torácicas e resistência de fricção ou fluxo aéreo através de centenas de milhares de canais condutores do ar), (BETHLEM, 2001). 2.3 Músculos da expiração “Intercostais internos (interósseos), músculos abdominais compostos por: reto abdominal, obliquo externo e interno, transverso abdominal.Participam ainda da expiração quadrado lombar, triangular do esterno e denteado” (ZIM; BERTOLAZZO, 1998 apud BETHLEM, 1998, p. 25). 21 2.4 Funções do sistema respiratório Segundo Zim (apud BETHLEM, 1998), a função principal do sistema respiratório é fazer com que o organismo promova oxigênio (O2) e com isso eliminar o produto gasoso do metabolismo celular, isto é, o gás carbônico (CO2). 2.4.1 Mecânica da respiração Guyton (1998) diz que o diafragma é o principal músculo da respiração, mas que também existem outros músculos chamados acessórios que comprimem o abdome ou que elevam ou abaixam a parede anterior do tórax, e assim contribuir para o processo de ventilação pulmonar, principalmente durante a ventilação profunda. Os pulmões são alongados quando ocorre à contração do diafragma, o que provoca a inspiração. A expiração ocorre pela compressão do abdome e assim eleva o diafragma. A inspiração pode ocorrer pela elevação da parede torácica anterior; isso acontece pela elevação das costelas, desde a posição oblíqua, para baixo, até a posição horizontal, o que aumenta o diâmetro anteroposterior do tórax. Quando à depressão da parede anterior torácica vai produzir expiração. O mesmo autor afirma que, assim os pulmões ficam como se estivesse mantidos empurrados contra essa parede por um pequeno vácuo no espaço intrapleural que é um espaço muito reduzido entre os pulmões e a parede tórax. Com o aumento da cavidade torácica o vácuo vai fazer com que os pulmões se expandam, ao mesmo tempo. Com a expansão dos pulmões produz-se uma discreta pressão negativa no seu interior, o que puxa o ar para dentro, causando a inspiração. Durante a expiração, a pressão intra-alveolar fica ligeiramente positiva, o que empurra o ar para fora. No processo de inspiração o ar tem o seguinte trajeto: traquéia, brônquios, bronquíolos até chegar aos alvéolos. Os capilares 22 pulmonares são uma extensa rede e que circunda todas as paredes dos alvéolos, assim permite que ocorra rápida difusão de oxigênio, do alvéolo para o sangue pulmonar, e do gás carbônico para os alvéolos. “Os pulmões contêm milhares de pequenos sacos cheios de ar, os alvéolos, conectados, pelos bronquíolos e pela traquéia, com o nariz e boca” (GUYTON, 1998, p. 352). Em cada inspiração esses alvéolos são expandidos, enquanto que na expiração o ar vai para fora dos alvéolos, até o exterior. Assim ocorre o processo de renovação contínua do ar nos alvéolos ao qual é chamado de ventilação pulmonar (GUYTON, 1998). 2.5 Ventilação pulmonar mecânica Segundo Eichenwald (2000), a ventilação mecânica (VM) é um processo invasivo de apoio a vida, que visa otimizar as trocas gasosas e o estado clínico do paciente com o mínimo de pressão, fração inspiratória de oxigênio (FiO2) e ventilação. Fagundes (2000), a classificação dos ventiladores podem se dar de varias maneiras, através do modo de ciclagem, ou de forma como o aparelho passa da fase inspiratória para a de expiração, onde também encontramos ventiladores ciclados a pressão, a volume e a tempo. 2.5.1 Métodos de Ventilação De acordo com Fagundes (2000), os métodos de ventilação podem ser: • Ventilação controlada; • Ventilação assistida; 23 • Ventilação mandatória intermitente (VMI); • Ventilação com suporte pressórico (PSV); • Ventilação com controle pressórico (PCV); • Ventilação SIMV 2.5.2 Objetivo “Objetivo da ventilação, seja espontânea ou artificial, é auxiliar na manutenção da homeostasia” (COSTA, 2000 apud FAGUNDES, 1999, p.1001). Para Maia (1992), os objetivos da ventilação pulmonar mecânica é realizar a ventilação alveolar capaz de permitir as trocas gasosas compatíveis com as necessidades metabólicas, assim considerando as condições pulmonares preexistentes do paciente. E também prevenir a deterioração da função respiratória, mantendo volumes e características mecânicas pulmonares. 2.5.3 Desmame Várias são as técnicas de desmame do suporte ventilatório, isso quando o paciente estiver apto para esse procedimento. A interrupção abrupta ou retirada de forma gradativa do suporte ventilatório vai exigir um esforço maior e gradativo do paciente (COSTA, 1999). Irwin (2003) diz que quando um paciente permanece por muito tempo na ventilação mecânica os músculos respiratórios perdem endurance e força. “As técnicas podem ser as seguintes: tubo T, CPAP, SIMS, etc” (COSTA, 1999, p.106). 24 O tubo T devido a sua simplicidade é um dos métodos mais difundidos para o desmame. Inicia-se com 5 a 10 minutos e que são aumentados progressivamente. O colapso alveolar é o principal problema dessa técnica devido à ausência de uma pressão expiratória residual (KNOBEL, 2002). SIMV é a técnica de ventilação mandatória intermitente sincronizada e melhor associada com à pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e à pressão de suporte (PSC), para que posso evitar as sobrecargas de trabalho. CPAP quando empregado com níveis mais baixos de PEEP ou CPAP em torno de 4 a 7 cm H2O pode contribuir para o processo de desmame. Sua utilização seria mais bem recomendado em situações de grande risco de atelectasias pulmonares (KNOBEL, 2002). Para Irwin (2003), o processo de desmame da ventilação mecânica requer que o paciente respire com mais força e endurance dos músculos respiratórios. Qualquer que seja o método de desmame utilizado no treinamento respiratório é importante orientar e observar, tanto para reeducação respiratória como para apoio psicológico. Assim o treinamento respiratório e o desmame devem ser coordenados como outras atividades de reabilitação. 2.5.4 Fatores que levam ao insucesso do desmame Segundo Costa (1999), os fatores que podem levar ao insucesso do desmame são a hipoxemia, fadiga muscular respiratória, atrofia muscular, endocrinopatias, acidose respiratória, hiperinsulflação pulmonar, disfunção diafragmática por lesão do nervo frênico e fatores emocionais. Para Egan (2000), entre os problemas neuromusculares que produzem disfunção pulmonar encontra-se a fraqueza muscular dos músculos respiratórios que leva a atelectasia, 25 hipoxemia e insuficiência respiratória. Pacientes que sofrem de doenças neuromusculares podem se queixar inicialmente de dispnéia aos esforços, fadiga, ortopnéia ou sintomas de cor pulmonale. Os pacientes que possuem má função dos músculos inspiratórios podem apresentar uma ortopnéia significativa e preferir dormir sentado. E com a fraqueza dos músculos expiratórios coexistentes é caracterizado por tosse e eliminação se secreção deficientes. Ocorrendo uma lesão no nível de C3 – C5 pode produzir uma redução severa da força PEmax, da PImax e compatíveis com um defeito ventilatório restritivo, sendo que em 80% dos pacientes intubados com essa tipo de lesão podem, em ultima instância, ser liberados da ventilação mecânica (EGAN, 2000). A medula espinhal contém as vias descendentes, que participam tanto do controle voluntário quanto do controle automático da respiração e convergem sobre os motoneuróneos nos núcleos dos nervos periféricos (SLUTZKY, 1997). Para Slutzky (1997), diz que quanto mais alto a lesão por traumatismo raquimedular, piores serão as conseqüências. Assim os únicos músculos residuais funcionantes são os esternocleidomastóideos e o trapézio que são de manter a ventilação suficiente para sustentar a vida durante prolongados períodos de tempo. Por isso a pressão expiratória máxima (PEmax) estará reduzida e é mais acentuada que a pressão inspiratória máxima (PImax). Slutzky (1997), ainda afirma que a fraqueza dos músculos expiratórios vão afetar a capacidade de falar como tossir, a voz permanece lenta, com pouca variação e com grande capacidade para a formulação de períodos complexos ou longas sentenças. De acordo com Costa (1999), o processo do desmame só ocorrerá quando a respiração do paciente for espontânea e a quadro estabiliza assim que os fatores causadores da insuficiência respiratória são controlados. 26 2.5.5 Intubação Segundo Costa (1999), intubação seria a introdução de um tubo que vai através da fossa nasal ou da boca, ao qual seu objetivo seria atingir a traquéia, e quando ficar estabelecido que há necessidade de ventilação mecânica A intubação será indicada quando ocorrem os seguintes casos: insuficiência respiratória aguda, obstrução de vias aéreas superiores, apneia com parada cardiorespiratória, como por perda dos reflexos das vias aéreas, pressão intracraniana aumentada e por aspiração traqueobrônquica entre outras. 2.5.6 Extubação Para Costa (1999), a manobra de extubação é relativamente simples, mas que só poderá ser realizada quando tiver a certeza de que o paciente não necessitará mais da ventilação mecânica, onde ocorrerá após ter acorrido todo o processo de desmame. Essa manobra tem critérios para sua realização tais como: paciente estar consciente e alerta, apto para manter uma respiração espontânea, tosse adequada e tomar cuidado com a produção de secreção excessiva. 2.6 Ventilação Mecânica não invasiva A ventilação mecânica não-invasiva, vem sendo reconhecida como uma forma de oferecer um adequado suporte ventilatório para o paciente com insuficiência respiratória 27 aguda e crônica de várias causas. Tendo uma característica fundamental e benéfica proporcionando uma ventilação sem prótese endotraqueal (SILVA, 2001). De acordo com Silva (2001), vários são os mecanismos fisiológicos que proporcionam os benefícios da ventilação não invasiva. • Modificação do padrão respiratório: com a manutenção de pressão contínua das vias aéreas (CPAP), com os níveis de ate 85% da PEEP intrínseca estimada, visa contrabalançar a auto PEEP reduzindo o espaço respiratório sem a hiperinsulflação do paciente. • Melhora dos gases sanguíneos isso fica mais evidente nos casos de insuficiência respiratória hipercápnica, que se demonstram os maiores benefícios da VNI, pois a correção do padrão respiratório facilita a eliminação do CO2 com melhora do oxigênio tecidual. • Redução do esforço respiratório – a aplicação do BIPAP é muito mais evidente na redução do esforço respiratório diafrágmatico do que a aplicação de cada regime isoladamente (CPAP ou IPAP). Knobel (2002) diz que a pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis distindos (BIPAP) é o nome comercial desse aparelho que acabou por se consagrar como um aparato padrão que fornece ventilação mecânica não-invasiva, e que incorpora algumas vantagens do sistema de fluxo continuo e dos ventiladores convencionais. Consiste na manutenção de uma pressão inspiratória positiva constante (IPAP), e que auxilia na ventilação do paciente, e outra pressão expiratória positiva constante (EPAP). Podendo ser instalado com máscara nasal e/ou facial ou através do respirador associado ao tudo orotraqueal. 28 CPAP é uma modalidade de ventilação que não assiste a inspiração, pois da uma pressão adicional durante a inspiração e, portanto, não diminui necessariamente o trabalho respiratório do paciente (KNOBEL, 2002). Segundo Silva (2001), a ventilação não invasiva pode ser adaptada por máscaras faciais ou nasais para a aplicação da pressão positiva. A ventilação não invasiva possui algumas vantagens proporcionando ao paciente maior conforto, redução das necessidades de sedação, permitir a comunicação, expectoração e alimentação, preservação dos mecanismos de defesa das vias aéreas superiores contra aspiração e infecção respiratória, facilidade na aplicação e remoção e ainda redução das complicações traumáticas das vias aéreas. Algumas limitações e contra indicação também acontece nesse modalidade de ventilação não invasiva. Sendo elas a lesão de pele na interface máscara-paciente, irritação ocular, desconforto pela presença da máscara, distenção gástrica com risco de axpiração, dificuldade na higiene das vias aéreas. Nas contra indicações estão os pacientes torporosos, obesos mórbidos, não-colaborativos, sangramento digestivo ou respiratório, instáveis hemodinamicamente, associado a arritmias severas e hipoxemia (SILVA, 2001). 2.7 Lesão medular traumática De acordo com Umphred (2004), o traumatismo raquimedular (TRM) é uma condição catastrófica e dependendo da sua gravidade pode trazer alterações dramáticas para a vitima. Geralmente quando ocorre um acidente por TRM o impacto ocorre não somente na vida do paciente, mas em sua família e em toda sociedade. Para Felippe Júnior (1990), até a segunda guerra mundial, todo trauma raquimedular grave era dito o paciente como morto, precoce ou tardiamente. Segundo 29 Cushing, a mortalidade conseqüente a estes traumas na primeira guerra mundial era de 62% na linha de frente das batalhas. Apenas 20% dos pacientes chegaram a ser evacuados do seu país de origem e, destes, somente 10% sobrevive um ano. E menos de 1% destes pacientes viveram até 1946. E em decorrência da segunda guerra mundial, pela freqüência desses casos medulares, estudos neurofisiológicos experimentais passaram a somar aos estudos anatômicos e clínicos feitos ate então, ocorrendo assim o aperfeiçoamento no atendimento e medicações adequadas (FELIPPE JÚNIOR, 1990). 2.7.1 Fraturas da coluna cervical As fraturas da coluna cervical são freqüentemente realizados serviços de neurocirurgia. A incidência dos acidentes é de aproximadamente 60 a 70 casos por 100.000 habitantes por ano e 10% desses pacientes apresentam déficit neurológico. No Brasil ocorrem aproximadamente 140.000 fraturas de coluna, a cada ano com 14.000 casos os pacientes apresentam déficit neurológico (MELO-SOUZA, 2000). O comprometimento maior é na coluna cervical onde os pacientes envolvidos geralmente apresentam idades entre 15 e 35 anos. As causas mais comuns de lesão cervical são devido a acidentes de veículos, quedas, mergulho em água rasa, projeteis de arma de fogo, trauma local e acidentes esportivos (MELO-SOUZA, 2000). Para Knobel (2002), quando acorre lesão envolvendo os seguimentos de C3 e C5 comprometem o núcleo do nervo frênico causando paralisia diafragmática bilateral parcial ou completa. E quando utilizado os músculos acessórios da respiração resulta então em aumento dos diâmetros antero-posterior da caixa torácica e ascensão do diafragma. Esse efeito combinado determina um padrão respiratório paradoxal induzido pela geração de uma 30 pressão negativa intra-abdominal no momento na inspiração. Ocorrendo a disfunção muscular, desenvolve-se diminuição da capacidade residual funcional, redução da complacência pulmonar estática, acúmulo de secreções, desequilíbrios ventilação/perfusão e prejuízo do suspiro e da tosse. Shneerson (1993), afirma que se houver uma lesão do núcleo do nervo frênico, os axônios do próprio nervo se degeneram, nos segmentos C3 a C5 da medula ou do nervo. Para Melo-Souza (2000), a reabilitação desses pacientes foi aprimorada nos últimos 40 anos e aumentando assim dramaticamente a sobrevivência e qualidade de vida. Quando um paciente tem lesão em nível de C6, tetraplegia, pode prever uma mínima redução na expectativa de vida, quando comparado com o indivíduo sadio do seu próprio grupo etário. As fraturas cervicais mais usuais são as de C5, e as luxações que ocorrem ao nível de C5-C6, correspondendo ao seguimento de maior mobilidade da coluna cervical. As colisões frontais causam lesões vertebrais do tipo hiperflexão o que causa a maior destruição de corpos vertebrais (LÓPEZ, 1984). Memo-Souza (2000), afirma que metade desses indivíduos com lesão em C6 ou abaixo vive em independência, muitos são empregados ou mantém sua atividade laborativa. E quando a lesão fica acima de C5 levam a uma grande dependência que pode ser compensada parcialmente com a reabilitação. De acordo com Melo-Souza, (2000) as fraturas de coluna cervical baixa vão de C3 a C7, podendo ocorrer fraturas em explosão, luxação, luxação de faceta e ainda lesões em extensão. Para Felippe Júnior (1990), o trauma raquimedular gera um componente de alterações conseqüentes à ação de agentes físicos sobre a coluna vertebral e aos elementos do sistema nervoso contidos no seu interior. 31 A ocorrência do traumatismo raquimedular vem crescendo de modo assustados nos últimos anos, principalmente devido ao assunto dos acidentes automobilísticos. Até mesmo o fato de estar relativamente bem protegido pelas vértebras, gordura epidural, meninges e liquor livra a medula espinhal de sofrer a violência de colisões a 100km por hora (LÓPEZ, 1984). De acordo com Bethlem (2001), as inserções do diafragma acontecem pelos terceiro, quarto e quinto segmentos cervicais da medula através do nervo frênico. E como ele não recebe a inserção de segmentos torácicos da medula, é possível o diafragma continuar funcionando mesmo quando estejam paralisados os músculos intercostais (poliomielite, anestesia raquiana e traumatismo toracomedulares ect.). 2.7.2 Característica do paciente com TRM Ocorrem em pessoas ativas e independentes que em determinado momento tem controlo sobre suas vidas e no momento seguinte estão paralisados, com perda da sensibilidade e das funções corporais e dependentes de outras pessoas para suas necessidades mais básicas. Quando a medula espinhal é danificada como resultado de trauma chama-se de TRM, processo de doença ou defeitos congênitos. Assim as manifestações clínicas da lesão variam dependendo da extensão e localização do dano a medula espinhal (UMPHRED, 2004) 2.7.2.1 Tetraplegia 32 O paciente em estudo teve diagnostico médico de TRM por tetraplegia, que para Unphred (2004), refere-se à deficiência ou perda da função motora e/ou sensorial devido ao dano na região cervical da medula espinhal. Por isso as funções nas extremidades superiores, inferiores e tronco estão afetados. 2.7.3 Mecanismo de Lesão TRM As lesões na sua maioria das vezes ocorrem devido a um trauma, com isso o grau e tipo de força que são exercidos na coluna vertebral na hora do trauma serão determinantes para localização e gravidade do dano ocorrido (UMPHRED, 2004). 2.7.4 Classificação das lesões vertebrais Umphred, (2004) diz que as lesões vertebrais podem ser classificadas de forma biomecânica por lesão de flexão pura ou por flexão-rotação, lesão por hiperistenssão e lesão por compressão. 2.7.5 Prevenção das complicações respiratórias no TRM Umphred (2004), fala que no início o gerenciamento concentre-se na prevenção de complicações pulmonares e na melhora da função pulmonar disponível. Os músculos acessórios que estão localizados principalmente na região cervical e que em pessoas 33 normais, são utilizados para aumentar a ventilação e de oxigênio também durante o exercício. Quando ocorrem alterações na função dos músculos acessórios terá impacto na capacidade do paciente em liberar secreções e produzir a vocalização alta e pode realmente ter impacto na função dos músculos inspiratórios. Umphred (2004), diz que as intervenções podem incluir treinamento de músculos inspiratórios, exercícios de mobilidade da parede torácica e fisioterapia respiratória. Para Rippe, (2003), problemas pulmonares são geralmente mais freqüentes nos pacientes com dano agudo da medula espinhal, especialmente os na área da cervical. Assim qualquer envolvimento do nervo frênico acentua o problema. Danos como o torácico e pulmonar simultâneo complicam o problema, sendo necessário possivelmente à aspiração, intubação e a broncoscopia terapêutica. Os cuidados na parte respiratória em pacientes com lesão cervicais alta são de extrema importância, principalmente havendo paralisia dos intercostais levando o diafragma a atuar sozinho. Isto dificulta a tosse e o acúmulo de secreções que predispõe enormemente as infecções broncopulmonares (LÓPEZ, 1984). 2.7.6 Treinamento dos Músculos Inspiratórios no TRM O treinamento dos músculos inspiratórios é utilizado para treinar o diafragma e os músculos acessórios que estão enfraquecidos por paralisia parcial, desuso por ventilação artificial prolongada ou repouso prolongado no leito (UMPHRED, 2004). De acordo com Azeredo (1999), os pacientes com doença neuro muscular podem se beneficiar com o treinamento dos músculos respiratórios e também alterações da 34 parede torácica e atrofia dos músculos respiratórios por varias causas, como uso prolongado de ventilação mecânica ou corticosteróides. Os músculos respiratórios podem ser treinados para força e endurance, tendo um grande interesse para pacientes com fraqueza muscular ou diminuição da capacidade ventilatória, desde que seja causa, ou fator contribuinte para os seus sintomas. Para que se obtenha resposta a um treinamento, deve-se ter um estimulo apropriado e aplicado ao músculo, uma vez que a natureza da resposta pode depender do tipo de carga a que o músculo é submetido (NAKATANI, 1996). Se o objetivo for melhorar a força, o estímulo deverá ser de alta intensidade e baixa freqüência. Se for para melhorar o endurance, esse estímulo deverá ser de baixa intensidade mas com alta freqüência. Com respeito aos músculos respiratórios é fundamental a melhora tanto da força quanto de endurance para protocolos de treinamento resistivo, porém o treinamento tem mais aplicação que o treinamento de força, uma vez que os músculos respiratórios necessitam estar continuamente ativos, às vezes tendo que trabalhar contra cargas adicionais. A base de um treinamento de força é a contração forçada, mantida por período breve, e repetida algumas vezes (alta intensidade e baixa freqüência). O treinamento inspiratório pode aumentar a PImax, se a carga de treinamento for de forma suficiente. Assim um treinamento que determina aumento da PImax resultaria em diminuição da relação PI/PImax e índice tempo-tensão, talvez aumentando o endurance e diminuindo a probabilidade de fadiga. Em determinado momento, em vez de receber o treinamento, o músculo respiratório deve ser descansado para que ocorra a reversão da fadiga (NAKATANI, 1996). Para Irwin (2003), a capacidade de gerar pressão intratorácica negativa máxima (PImax) e a pressão intratorácica positiva (PEmax) reflete a força da musculatura 35 inspiratória e da musculatura expiratória assim respectivamente. As medidas de Pimax e PEmax podem ser realizados a beira do leito com um manovacuômetro de pressão estática portátil. Esse manuvacuômetro é facilmente conectado ao tubo endotraqueal ou da traqueostomia. O paciente é orientado a realizar um esforço inspiratório máximo após expiração completa para mensuração de PImax, e a fazer um esforço expiratório máximo ao final de uma inspiração máxima para mensuração de PEmax. Assim as manobras são repetidas três ou quatro vezes, e o melhor valor é registrado, sendo ambas as mensurações dependente da cooperação e do esforço do paciente. 2.8 Fisioterapia 2.8.1 Treinamento muscular respiratório Segundo Pryor e Webber (2002), os instrumentos utilizados para o treinamento dos músculos respiratórios tem sido usados para aumentar a força e o “endurance” nos músculos também o aumento da inspiração quanto da expiração. O quanto esse treinamento interfere a habilidade ao exercício, as atividades de vida diária, a morbidade ou a mortalidade tem ainda que ser determinado e uma vez que esse treinamento cesse, o efeito do condicionamento tende a declinar. “O paciente respira por meio de uma peça bucal ou uma máscara facial com uma resistência aplicada ou no ramo inspiratório ou ramo expiratório de uma válvula” (PRYOR; WEBBER, 2002, p. 120). Os mesmos autores ainda relatam que a utilização de válvula pode ser por fluxo ou carga threshold. Em aparelho que dependente de fluxo o paciente inspira e expira através de orifícios. Quando ocorre alteração no diâmetro dos orifícios altera-se carga nos músculos 36 respiratórios, determinando freqüência respiratória e volume corrente, quando os tempos inspiratórios e expiratórios são mantidos constantes. Assim a carga é aumentada pois pela diminuição do tamanho do orifício. Quando o paciente respirar mais lento e profundamente, então a pressão exercida nos músculos respiratórios será menor do que se ele respirar mais rápido e não tão profundo. Um aparelho de carga threshold requer uma pressão predeterminada para iniciar a inspiração ou expiração e isso é dependente da magnitude do limite de carga imposta. Quando a inspiração ou expiração for iniciada, a pressão necessária para manter a válvula aberta é constante e independente do fluxo. “Para proporcionar um efeito máximo no treinamento, o tempo inspiratório ou expiratório e a freqüência respiratória devem ser controlados.” (PARDY, 1990 apud PRYOR; WEBBER, 2002, p.120). Os aparelhos de carga threshold aumentarão a pressão gerada pelos músculos inspiratórios ou expiratórios e serão mais seguros e reproduzíveis como aparelho de treinamento (FLYNN, 1990 apud PRYOR; WEBBER, 2002). Pryor e Webber (2002) dizem que na avaliação, a resistência apropriada é selecionada de acordo com a individualmente do paciente. Com o aumento na duração de tempo do tratamento, melhora-se o endurance, e com o aumento da carga no aparelho, melhora-se força muscular. Nas condições de fraqueza muscular respiratórias, miastenia grave, má-nutrição, atrofia e desequilíbrio eletrolítico, fatores como nutrição, tratamento da infecção contribuem para melhorar a força e o endurance muscular (MOXHAM, 1991 apud PRYOR; WEBBER, 2002). È possível que no treinamento muscular inspiratórios possa assistir o processo de desmame desses pacientes (ABELSON; BREWER 1987; ALDRICH 1989 apud PRYOR; WEBBER, 2002). 37 Assim Costa (1999) diz que o treinamento muscular respiratório em pacientes na UTI tem como objetivo primordial restabelecer a função dos músculos respiratórios, bem com melhora da força e da resistência, alcançando uma readaptação progressiva aos esforços e acelerando, com isso o processo de desmame. “Pode ser utilizada para treinamento muscular respiratório a própria sensibilidade do respirador, além de aparelhos com carga linear pressórica (Threshold) e espirometria de incentivo” (COSTA, 1999, p.109). 38 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA Para Gil (1995, p. 70), o delineamento da pesquisa “[...] refere-se ao planejamento da mesma em sua dimensão mais ampla [...]”, assim o investigador nesse momento estabelece os meios técnicos da investigação, prevendo-se o tipo de estudo, a população, os instrumentos e os procedimentos necessários para a coleta de dados. 3.1 Tipo de pesquisa Essa pesquisa pode ser classificada de duas formas: de acordo com seu procedimento, o processo adotado para a coleta de dados, e quanto sua abordagem. 3.1.1 Classificação quanto ao procedimento da pesquisa A pesquisa a ser realizada, segundo Gil (2002), é classificada quanto ao procedimento como estudo de caso, pois consiste no estudo de um ou poucos objetos sendo de forma exaustiva e profundo permitindo um detalhado conhecimento da pesquisa em estudo. 39 Para Gil (2002), as últimas décadas vêm mostrando que os estudos de caso podem ser realizados em curtos períodos, com resultado passíveis de confirmação por outros estudos. 3.1.2 Classificação quanto à abordagem da pesquisa A pesquisa em estudo será quantitativa, pois utilizará procedimentos ao qual analisará números. Richardson (1999), diz que a pesquisa é quantitativa por empregar técnicas estatísticas como média, desvio padrão, porcentual, entre outros nos dados que serão coletados. 3.2 Descrição dos casos A amostra será composta por apenas 1 paciente , que foi escolhido na forma de amostra do tipo convencional. Este paciente encontra-se internado no setor de neurologia adulto do Hospital Nossa Senhora da Conceição, submetido à ventilação pulmonar mecânica e considerado, segundo critérios clínicos como, de difícil desmame. 3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados Para realização desse estudo serão necessários os seguintes instrumentos: • Ficha de identificação, onde constarão os dados pessoais e clinicos do paciente. 40 • Aparelho Threshold® da marca Threshold+MPEP para o treinamento muscular inspiratório através da sensibilidade do mesmo; • Manuvacuômetro da marca GERAR®, para observar o grau de força dos músculos da Inspiração e expiração; 3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados O método consiste em realizar o treinamento muscular inspiratório através do threshold, realizando 14 sessões. Foram realizados uma avaliação no 1º dia, uma avaliação no 7º dia e uma reavaliação no 14º dia com o seguinte instrumento: manuvacuômetro. Com isso, verificar o quanto de força dos músculos respiratórios o paciente obteve quando submetido ao treinamento muscular inspiratório. Esse procedimento aconteceu na enfermaria do setor de neurologia, levou 20 minutos, sendo realizado por quatorze dias consecutivos. 3.5 Procedimentos para análise e interpretação de dados Os dados obtidos no pré e pós intervenção foram comparados pelo método de comparação simples (freqüências e percentagens) e demonstrados através de tabelas e gráficos. 41 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS Na história da doença atual, segundo informações colhidas da mãe do paciente, ele estava andando de moto junto com outro amigo quando aconteceu o acidente, seu amigo veio a falecer e o paciente em estudo ficou tetraplégico. Permaneceu na UTI por aproximadamente 54 dias conectado a ventilação pulmonar mecânica, após esse período foi para enfermaria no setor de neurologia permanecendo por três meses e conectado ao BIBPAP. No período em que ficou na enfermaria o paciente apresentou problemas devido à atelectasias, e depois do treinamento muscular inspiratório permaneceu mais alguns meses conectado ao BIPAP. Para Irwin (2003), a força, endurance e coordenação dos músculos respiratórios são os três elementos que exercem a função da musculatura respiratória. Avaliação dos músculos respiratórios indica ao fisioterapeuta à capacidade do paciente de respirar espontaneamente. Assim tem sido utilizado o treinamento muscular respiratório com carga inspiratória em pacientes que estão a longo tempo na ventilação mecânica e/ou tentativas de desmames malsucedidos, (KNOBEL, 1995). De acordo com Knobel (1995), esse tipo de treinamento tem sido utilizado em pacientes em fase de desmame, cujo impedimento para retirada da ventilação mecânica seja a fraqueza muscular. O mesmo autor ainda acrescenta que são utilizados aparelhos do tipo 42 “pressão dependente”, frequentemente conectados à traqueostomia, ou dificultamos a ciclagem do respirador, alterando a sensibilidade. Observa-se na tabela 1 do primeiro dia da avaliação que o paciente obteve uma PImax de 1º 30, 2º 40 e 3º 40 já na PEmax foram 1º 10, 2º 5 e 3º 5. No mesmo dia da avaliação foram estipulados o número de séries e repetições do treinamento muscular inspiratório e sensibilidade do threshold. Tabela 1 – avaliação da PImax e PEmax do 1º dia, número de treinamento muscular ao dia, a sensibilidade do threshold e o número de séries e repetições do treinamento muscular inspiratório. 1º Dia da avaliação Pimax 1º 30 2º 40 Pemax 1º 10 2º 5 3º 3º 40 TMI Threshold Repetições uma vez ao dia Resistência 7cmH2O 4x5 5 Azeredo (1999), diz que pacientes do sexo masculino que têm idade de 20 a 54 anos apresentam valores normais da PImax entre 124 + ou – 44cmH2O. O paciente em estudo ficou abaixo da média prevista como mostra a tabela 1 do primeiro dia, indicando que o paciente tem uma fraqueza muscular importante. No 7º dia de treinamento muscular inspiratório, foi realizada uma reavaliação em que o paciente obteve ganho tanto na PImax 1º, passando de 30 para 40, e na PEmax 2º, passando de 5 para 10, como mostra a tabela 2. Isso apresenta a evolução do paciente a cada dia, para que consiga respirar espontaneamente sem ajuda do ventilador. Tabela 2 – reavaliação da PImax e PEmax do 7º dia, número de treinamento muscular ao dia, a sensibilidade do threshold e o número de séries e repetições do treinamento muscular inspiratório. 7º Dia da avaliação Pimax 1º 40 2º 40 Pemax 1º 10 2º 10 3º 3º 40 5 TMI Threshold Repetições uma vez ao dia Resistência 7cmH2O 4x5 43 Ely (2005), diz que quando um paciente não demonstra condições para sair da ventilação mecânica, mas que está melhorando, minorando exigências de apoio clínico, toma-se a decisão para o desmame da ventilação mecânica. No estudo de Riadi (2000), foi utilizado o threshold para o treinamento em dois grupos de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), sendo um com carga e outro placebo, o estudo mostrou que esse tipo de treinamento foi eficaz no desempenho muscular respiratório. Já para Leal (2000), em pacientes com broncoespasmo, o threshold tem um relevante desempenho na terapia de reeducação funcional respiratória, mas que em alguns pacientes com DPOC, asma e bronquiectasias houve desconforto e o surgimento de bronco espasmo, e algumas vezes impossibilitando a realização da terapia. Apartir do 7º dia de treinamento muscular inspiratório aumentou-se a sensibilidade do threshold de 7 para 9, como mostra a tabela 3, mas que os outros parâmetros continuaram os mesmos. Após ter realizado a última reavaliação no 14º dia, constatou ganho significativo da PImax e PEmax como indica a tabela 3. Tabela 3 – reavaliação da PImax e PEmax no 14º dia, número de treinamento muscular ao dia, a sensibilidade do threshold e o número de séries e repetições do treinamento muscular inspiratório. 14º Dia da avaliação Pimax Pemax 1º 2º 50 50 1º 2º 10 15 3º 50 3º 15 TMI Threshold Repetições uma vez ao dia Resistência 9cmH2O 4x5 A tabela 4 mostra a evolução do paciente durante os dias de avaliação que foram no 1º, 7º e 14º dia. Os resultados foram evidentes como mostra a tabela, melhorando o quadro reparatório do paciente, mas ainda conectado ao BIPAP e apresentando algumas dificuldades para deixar do aparelho. 44 Tabela 4 - comparação e evolução dos dados obtidos pelo paciente no 1º, 7º e 14º dia, de treinamento. PImax 1............... PImax 2............... PImax 3............... PEmax 1.............. PEmax 2.............. PEmax 3.............. 1º dia Avaliação 30 40 40 10 5 5 7º dia Avaliação 40 40 40 10 10 5 14º dia Avaliação 50 50 50 10 15 15 Knobel (1995) diz que as indicações ainda não são bem precisas, que os resultados são evidentes em pacientes submetidos a longos períodos de ventilação mecânica (maior que 20 dias) quadriplegia, paralisia diafragmatica unilateral e doenças neuromusculares, com sucesso de desmame e retirada completa do suporte ventilatório mecânico, com pressão positiva ou negativa durante o período de internação. Martins (2005), completa que apesar dos resultados promissores desse treinamento da musculatura inspiratória com dispositivo de pressão linear em pacientes submetido à Ventilação Pulmonar Mecânica é rara. E que ainda, a pouco acordo a nível global na melhor técnica para desmamar os pacientes da VPM. A dificuldade em desmamar o paciente estava mais relacionada ao nível da lesão cervical que ficou entre C3 e C6 sabendo que quanto mais alto a lesão maiores os comprometimentos da musculatura respiratória. Para Pereira (1998), dependendo dos diferentes níveis de comprometimento da lesão medular observa-se diversas complicações. López (1984) acrescenta que uma lesão em região cervical pode acarretar em disfunções respiratórias devido à paralisia dos músculos tarácicos. O paciente apresenta uma resistência muscular respiratória menor, ou seja, fadiga mais rapidamente do que um paciente que utiliza o músculo diafragma de forma eficiente, pois a ventilação com a atuação do diafragma possui um gasto energético menor do que a ventilação que utiliza em demasia a musculatura acessória. Para lesão em nível de 45 C4 à terapia de ataque visa ao ganho de força muscular e por conseqüência ganho de resistência, (PEREIRA, 1998). O paciente em estudo permaneceu no hospital a espera de melhores condições clínicas e logo foi desmamado do aparelho BIPAP, assim respirando espontaneamente. O threshold foi eficaz em aumentar a força dos músculos respiratórios. Além do threshold existem outras técnicas e modos de desmamar e fortalecer a musculatura respiratória. Cook (2005) sugere intervenções como nutrição enteral de baixo carboidrato, técnicas como biofeedback, acupuntura e não só focalizando os métodos tradicionais de desmame de (VPM). Derrickson e colaboradores concluíram que tanto dispositivos de treinamento muscular inspiratório quanto pesos abdominais são eficazes na melhora da mecânica ventilatória. Treinadores musculares, entretanto parecem promover mais um efeito de resistência do que o uso de pesos abdominais (UMPHRED, 2004). Nemer (2004) diz que o reflexo de estiramento diafragmático pode também contribuir para a melhorar a força muscular inspiratória, pois quando o músculo é submetido a esse reflexo de estiramento ocorre uma contração mais eficaz. Como foi visto nesse artigo onde os pacientes submetidos ao treinamento muscular respiratório obtiveram um ganho significativo, mas que necessitam de mais estudos para confirmar essa hipótese. De acordo com Generoso (2005), a eletroestimulação diafragmática tem bons resultados em pacientes que permanece um bom tempo na ventilação pulmonar mecânica, alem dessa técnica agir no recrutamento muscular e na melhora da ventilação pulmonar estimulando o fortalecimento na tentativa de minimizar a hipotrofia diafragmática. No presente trabalho a eficiência da técnica mostrou resultados aumentando as pressões pulmonares inspiratórias e expiratórias. 46 Quando um paciente permanece por muito tempo conectado a um aparelho de ventilação pulmonar mecânico os músculos respiratórios sofrem algumas alterações, sendo importante a técnica e o método mais adequado a cada caso. São várias as técnicas e modos de treinamento muscular respiratório, temos que ter um bom conhecimento da fisiopatologia do paciente para empregar a melhor modalidade, proporcionando ao paciente uma recuperação com qualidade. 47 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS A fisioterapia realizada em um paciente com dificuldades respiratórias tanto na inspiração como na expiração e permanecendo longos períodos de tempo conectado ao ventilador o treinamento com o threshold, veio proporcionar ao paciente benefícios, melhorando todo seu quadro respiratório. È necessário um acompanhamento fisioterapêutico mais intensivo para que não aconteçam problemas maiores ao paciente, levando ao insucesso da terapia. O tratamento fisioterapêutico para pacientes com TRM alto é muito importante devido a todas as complicações decorrente do trauma. Contudo, esse treinamento teve o propósito de reabilitar o paciente e trazer independência respiratória, respirando espontaneamente sem ajuda de qualquer tipo de suporte ventilatório. Baseado nos resultados obtidos através do treinamento muscular inspiratório com o threshold, a PImax e PEmax melhoraram significativamente. Mostrando a eficiência e benefício desse programa de reabilitação, onde proporcionou força e resistência da musculatura respiratória. 48 REFERÊNCIAS ALMEIDA, T.L; RIBES, L. Pesquisa quantitativa ou qualitativa: adjetivação necessária. Organizado por Ernani Lampert. Porto Alegre: Sulina, 2002. AZEREDO, Carlos Alberto Caetano; MACHADO, Maria da Glória Rodrigues. 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Estou ciente que os dados obtidos por esta pesquisa serão utilizados para desenvolver u, trabalho científico e artigos da área da saúde, sendo que minha identidade será preservada e os dados pertencentes ao trabalho serão divulgados. Sem Mais Tubarão (SC) em ____/_____/____ Assinatura do PACIENTE ou responsável: __________________________________________ Assinatura do pesquisador:__________________________________________________ 54 APÊNDICE B Ficha pessoal e clínica do paciente 55 APÊNDICE B Ficha pessoal e clínica do paciente Nome:______________________________________, Idade:______anos, sexo_____(M/F),Cor____________,Religião_________________ e Nacionalidade_________________. Estado atual do paciente:________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________. Tipo de Ventilador e Modo_______________________________________________________. HDA___________________________________________________________ _________________________________________________________. HDP___________________________________________________________ _________________________________________________________. Avaliação quanto ao manuvacuômetro Pimax Pemax 56 APÊNDICE C Fotos ilustrativas dos atendimentos 57 APÊNDICE C Fotos ilustrativas dos atendimentos com o threshold em um paciente com traumatismo raquimedular alto. Figura 1 – Paciente realizando o treinamento com o threshold Figura 2 – Paciente realizando o treinamento com o threshold 58 Figura 3 – Aparelho BIPAP ao qual o paciente estava conectado na enfermaria. Figura 4 – Conecção do BIPAP à traqueostomia 59 Figura 5 – Vista do paciente conectado ao BIPAP Figura 6 – Paciente realizando a manovacuometria 60 Figura 7 – Paciente realizando a manovacuometria Figura 8 – Paciente realizando a manovacuometria 61 Figura 9 – Paciente realizando o treinamento muscular com o threshold
