Vigilancia Epidemiologica Manual Vol I

MANUAL DE
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
PARA O NÍVEL DISTRITAL
1º VOLUME
INTERPRETAÇÃO E ACÇÃO
FICHA TÉCNICA
TÍTULO:
MANUAL DE VIGIÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
INTERPRETAÇÃO E ACÇÃO
AUTORES:
Avertino Barreto
Lorna Gujral
Carla Silva Matos
EDITOR:
DNS-DEE-GABINETE DE EPIDEMIOLOGIA – MINISTÉRIO DA SAÚDE
3ª edição
TIRAGEM:
500 EXEMPLARES
COM COMPARTICIPACAO FINANCEIRA DA USAID E NORAD
ii
PREFÁCIO
O “Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital” completou seis
anos de existência, período esse em que foi largamente utilizado não só ao nível
nacional como também por instituições internacionais.
Apesar de continuar a ser um valioso instrumento de trabalho, tornava-se urgente a sua adequação aos novos desafios da saúde tendo em conta todo um conjunto
de factores relacionados com o desenvolvimento do Ministério da Saúde.
A recente avaliação epidemiológica sobre o perfil epidemiológico das doenças
transmissíveis nos últimos 20 anos acompanhada pela experiência operacional
adquirida pelo Gabinete de Epidemiologia durante as visitas de supervisão às
províncias e distritos, permitiram reconhecer que muito se poderia fazer para
melhorar o manual de epidemiologia – volume 1 e 2 – e desta forma poder-se
contribuir para a melhoria do sub-sistema de informação das doenças transmissíveis e das doenças com características epidémicas.
Com os dois volumes revistos e adaptados à nova realidade sanitária do país,
pretende-se que os livros continuem a constituir uma boa fonte de aprendizagem
sobre os conceitos básicos de epidemiologia bem como servir de instrumento útil
para a notificação das doenças transmisíveis e não transmissíveis.
Os dois volumes novos, com uma apresentação mais didáctica e atractiva, vai
continuar a permitir que todos os trabalhadores de saúde e a todos os níveis
possam ter acesso a um conhecimento de extrema utilidade na planificação das
nossas actividades e principalmente no controlo das principais doenças que atingem o nosso país.
Não basta termos os livros. Torna-se imperioso que todos nós saibamos assumir
o seu conteúdo, por forma a garantirmos uma melhor atenção de saúde às nossas
iii
populações.
Sem uma boa informação não se tomam decisões adequadas, pois não é possível
conhecermos a realidade evolutiva das doenças tendo em conta o número dos
episódios e o local e o momento onde ocorrem. Estes três instrumento são vitais
para uma correcta apreciação do desenvolvimento das doenças e mais ainda,
permitem a tomada de decisões de forma atempada para que se obtenha o respectivo impacto positivo junto das populações.
Através deste prefácio mais uma vez encorajo todos os trabalhadores da saúde
a estudarem os dois manuais recentemente revistos por forma a podermos melhorar substancialmente o nosso trabalho, principalmente no campo da recolha,
análise e avaliação das constatações tendo em conta uma maior valorização do
Sistema de Informação de Saúde e neste caso concreto do Sub-Sistema de informação das doenças transmissíveis e também para as não transmissíveis, como
instrumento de consulta.
Maputo, Novembro de 2002
O Ministro da Saúde
Dr. Francisco Ferreira Songane
iv
Agradecimentos
(1ª edição)
O MANUAL DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, Interpretação e Acção, representa o
1º Volume de uma série de dois manuais e tem como principal objectivo servir como mais um
instrumento de apoio ao trabalho que é realizado ao nível das unidades sanitárias no âmbito
da recolha e análise da informação existente, principalmente no que diz respeito às doenças
transmissíveis.
O primeiro volume é o resultado das experiências acumuladas pelos trabalhadores da saúde
desde a Independência, desde o momento em que foram traçadas as principais estratégias no
sentido de garantir uma melhor qualidade de vida das populações Moçambicanas.
Este manual foi concebido e elaborado pelo Gabinete de Epidemiologia sob a Direcção do Dr.
Avertino Barreto e Coordenação do Dr. Phillipe Tabard. Participaram directamente neste
trabalho os seguintes profissionais:
- Sr. Lucas Chomera
- Dra. Clara Santos
- Dr. Martinho Dgedge
- Dra. Fátima Aly
- Dr. António Noya
- Dr. Miguel Arágon
- Sr. José João Matavele
- Sr. Jonas Chambule
A todos estes colaboradores directos e aos que indirectamente apoiaram com as suas experiencias
vai o nosso sincero agradecimento. nao deixando de eneltecer a revisao realizada pela Sra. H. Tojais.
GABINETE DE EPIDEMIOLOGIA
v
AGRADECIMENTOS
O MANUAL DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, representa o 1º Volume de uma
série de dois manuais e tem como principal objectivo servir como mais um instrumento
de apoio ao trabalho que é realizado ao nível das unidades sanitárias no âmbito da recolha e análise da informação existente, principalmente no que diz respeito às doenças
transmissíveis.
O primeiro volume é o resultado das experiências acumuladas pelos trabalhadores da
saúde desde a Independência, desde o momento em que foram traçadas as principais
estratégias no sentido de garantir uma melhor qualidade de vida das populações Moçambicanas.
A 2ª edição deste manual foi concebido e elaborado pelo Gabinete de Epidemiologia sob
a Direcção do Dr. Avertino Barreto e Coordenação das Dras. Lorna Gujral e Carla
Silva Matos. Participaram directamente neste trabalho os seguintes profissionais:
- Sr. José Chivale
- Dra. Lúcia Linares
- Dra. Hanifa Ramane
- Dra. Benedita Silva
- Dra. Ana Charles
- Dr. Alfredo MacAuthur
- Dra. Paula Perdigão
- Dr. Alcino Ndeve
- Sr. Manuel Matonsse
- Dr. Chandana Mendis
- Dr. Milton Valdez
A todos estes colaboradores e a todos os que apoiaram com as suas experiências, vai o
nosso sincero agradecimento, não deixando de enaltecer a revisão da Sra. H. Tojais.
GABINETE DE EPIDEMIOLOGIA
(2ª edição)
vi
INDICE
Página
I. INTRODUÇÃO
1
1. Sistema de Informação para a Saúde (SIS)
2
1.1. Definição
2
1.1.1 Instrumentos
3
1.1.2 Normas
3
1.2. Uso dos dados
3
1.2.1 Dado, informação e conhecimento
5
2. INTRODUÇÃO A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
6
2.1. Definições e generalidades
6
2.1.1 Limitações da VE
9
2.2 Funções da Vigilância Epidemiológica
10
2.3 Etapas da Vigilância Epidemiológica
10
2.3.1 Registo
11
2.3.2 Recolha
11
2.3.3 Elaboração
12
2.3.4 Apresentação
12
2.3.5 Intepretação
13
2.3.6 Envio
13
2.3.7 Recepção
14
2.3.8 Controlo de qualidade
14
2.3.9 Retro informação
15
3. ELABORAÇÃO E A INTERPRETAÇÃO
15
3.1 Indicadores
15
3.1.1 Incidência e taxa de incidência
16
3.1.2 Prevalência e taxa de prevalência
18
3.1.3 Utilização das taxas de incidência e de prevalência
20
3.1.4 Taxa de letalidade
21
3.1.5 Taxa de mortalidade
23
3.2 Quantidade e qualidade da informação
24
3.3 Interpretação
25
3.4 Investigações epidemiológicas
27
4. FONTES ALTERNATIVAS DE INFORMAÇÃO
28
4.1 Rumores
28
4.2 Inquérito
29
II A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA EM MOÇAMBIQUE
31
1. NÚCLEO DE EPIDEMIOLOGIA
31
2. AVALIAÇÃO E PLANIFICAÇÃO
33
2.1 Definir as prioridades
33
2.1.1 Resumos de internamento dos Hospitais Rurais
33
2.1.2 BES
35
2.2 Avaliar a eficácia
36
vii
INDICE
Página
Exemplo 1: PAV
36
Exemplo 2:– Programa ELAL
40
Exemplo 3: Atendimento clínico
42
2.3 Avaliar a qualidade
2.3.1 Exemplo 1: Doenças em crianças vacinadas
46
2.3.2 Exemplo 2: VAT
47
2.3.3 Taxa de abandono (tuberculose)
47
3. VIGILÂNCIA DAS EPIDEMIA
49
3.1 Investigar uma epidemia
49
3.1.1Generalidades
49
3.1.2 Confirmar a epidemia
50
3.1.3 Analisar a epidemia
52
3.1.4 Controlar a epidemia
56
3.2 Epidemia de saramp
57
3.3. Paralisia Flácida Aguda (PFA) e poliomielite
62
3.3.1 Suspeita e confirmação de casos
62
3.3.2 Seguimento ao doente aos 60 dias
65
3.4 Diarreia
67
3.4.1 Detectar uma epidemia de diarreia
67
3.4.2 Cólera
70
3.4.3 Disenteria
72
3.5 Controle de uma epidemia de malária
73
3.5.1 Factores de risco
73
3.5.2 Diagnóstico do surto de malária
74
3.5.3 Controlo do surto de malária
76
3.6
viii
46
Epidemias de meningite
78
3.6.1 Sistema de notificação
78
3.6.2 Controlo de foco fora do contexto epidémico
80
3.6.3 Detecção duma epidemia de meningite
82
3.6.4 Controlo duma epidemia de meningite
84
3.6.5 Controlo duma epidemia nos quarteis
86
3.6.6 Vacinação anti-meningocócica
86
ANEXO 1: APRESENTAÇÃO DOS DADOS E GRÁFICOS
89
1. Tabelas
90
2. Gráficos
92
2.1 Título
93
2.2 Gráfico linear simples
94
2.3 Gráfico linear com informação múltipla
100
2.4 Gráfico de barras
102
2.5 Notas explicativas
105
3. Mapas
106
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
110
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
I. INTRODUÇÃO
O desenvolvimento de qualquer actividade, serviço ou programa pressupõe a
existência de mecanismos que permitam avaliar o seu funcionamento, bem como
medir o seu grau de implementação. Mais importante ainda é a medição da eficiência e eficácia de todo o processo.
Hoje, muito do conhecimento existente, especialmente no campo sanitário, nomeadamente no controle das doenças transmissíveis, deveu-se à persistência
dos investigadores em registar toda a informação relacionada com os fenómenos observados. Esta informação era organizada, analizada para posteriormente se tirar conclusões: desta forma, as acções implementadas permitiam ultrapassar os entraves encontrados, ou seja, controlar os factores directamente
associados ao aparecimento das referidas doenças.
Todo este processo levou a que se dedicasse uma importância especial a um
sistema que fosse capaz de recolher informação pertinente e regular, para que
essa mesma informação fosse estudada e que finalmente se podessem tirar
conclusões oportunas e credíveis.
É dentro deste âmbito que ao nível do Ministério da Saúde e tendo em conta
as experiências dos outros países se criou o “Sistema de Informação para a
Saúde”, sistema esse fundamental para que as actividades do Ministério sejam
regularmente registadas e como atrás se disse, após analizadas sirvam para
a tomada de dicisões, nomeadamente a definição de políticas, estratégias ou
mesmo a elaboração de programas.
É dentro deste grande sistema de informação que é criado o sub-sistema de
informação das doenças transmissíveis e não-transmissíveis que incluem os Boletins Epidemiológicos Semanais e os Boletins Epidemiológicos mensais.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
1
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
1. SISTEMA DE INFORMAÇÃO PARA A SAÚDE (SIS)
O SIS PERMITE A TOMADA DE DECISÕES E ACÇÕES
AOS DIFERENTES NÍVEIS DE ATENÇÃO DE SAÚDE
1.1. Definição
O SIS é um conjunto de instrumentos, normas e actividades inter-relacionados, que produz informação para a tomada de decisões na área de saúde. Esquematicamente, as componentes integrantes do SIS, são:
Esquema 1: Componentes do SIS
2
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 20033
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
1.1.1. Instrumentos
Os instrumentos do SIS são:
•
livro de registo
•
livro de internamento
•
fichas de notificação
É através destes instrumentos que os dados são registados, recolhidos e enviados.
1.1.2 Normas
As normas permitem saber:
•
o TIPO DE ACTIVIDADES que devem ser realizadas, nomeadamente:
(a) registo, (b) recolha, (c) elaboração, (d) apresentação, (e) interpretação, (f) envio, (g) recepção, (h) retro-informação, e (g) controlo de
qualidade.
•
QUEM deve realizá-las
•
COMO devem ser realizadas
•
qual a PERIODICIDADE de envio (semanal, mensal, semestral, anual)
•
qual o FLUXO que os instrumentos devem seguir
As normas permitem uniformizar o SIS nos diferentes pontos do País.
1.2. Uso dos dados
Os dados registados, recolhidos, enviados e elaborados pelo SIS servem para
descrever os seguintes aspectos:
-
O estado de saúde da população, que inclui a monitorização das doenças,
aspecto seguido especificamente pela Vigilância Epidemiológica (VE),
como adiante se explica.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
3
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
-
Os Serviços de Saúde, que englobam (i) actividades realizadas pelo
SNS; (ii) recursos humanos, materiais ou financeiros; (iii) eficácia e o
impacto do trabalho realizado.
Portanto, a vigilância epidemiológica é um sub-sistema do SIS e os seus dados não devem ser interpretados de forma separada.
A interpretação integrada dos dados é indispensável para o
ciclo de planificação, programação e gestão do SNS.
Deste modo, o SIS permite conhecer:
-
Os principais problemas a enfrentar
-
Os recursos disponíveis
-
O volume e a qualidade de trabalho realizado
-
O resultado do esforço dos trabalhadores
O SIS ajuda a:
♦
♦
♦
♦
♦
definir objectivos
programar actividades
distribuir recursos
avaliar as decisões tomadas (avaliação e monitorização)
retroinformação
1.2.1. Dado, informação e conhecimento
No funcionamento do SIS é preciso ter em conta 3 aspectos: dado, informa4
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 20035
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
ção e conhecimento.
Um DADO é uma observação de factos (ex: o número de casos de sarampo
observados). Por si só, considerado isoladamente, um dado não permite a interpretação nem, portanto, a tomada de decisões.
A INFORMAÇÃO é constituída por dados agrupados segundo o indivíduo (idade, sexo), o tempo e o espaço.
Por exemplo: “o número de casos de sarampo no Distrito de Matutuine em
1999”.
Esta informação poderá ser comparada com a do ano de 2000 ou 2001, e com a
de outros Distritos. Deste modo, é possível estimar a gravidade da situação.
Uma forma muito útil de compilar a informação é através do cálculo de INDICADORES.
Um indicador é uma medida que pode ser utilizada para descrever uma situação
actual comparando lugares ou pessoas, ou para verificar mudanças no tempo.
Por exemplo:
Pode-se calcular como indicador, a taxa de incidência do sarampo no Distrito
de Matutuine em 1999, e comparar com a de 2000. A fórmula para o cálculo da
taxa de incidência e outros indicadores, encontra-se no ponto 3 (“elaboração e
interpretação”).
O CONHECIMENTO consiste na integração da informação com a experiência
e percepção sobre a situação, com base nos valores socio-políticos e nas limitantes.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
5
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Por exemplo:
Associar a taxa de incidência do sarampo no Distrito de Matutuine em 1999
com outros dados do SIS, como (a) a taxa de cobertura de vacina anti-sarampo
nos últimos 3 anos, (b) o número de Agentes de Medicina Preventiva no Distrito,
(c) o facto de o Centro de Saúde (CS) apenas vacinar 2 dias por semana e (d) o
conhecimento sobre a percepção que a comunidade tem da doença.
Todos estes dados em conjunto permitem conhecer a realidade desta doença
no Distrito, discutir a possibilidade de acção e consequentemente, PLANIFICAR.
Portanto:
O conhecimento é a base das decisões.
2. INTRODUÇÃO À VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
2.1. Definições e generalidades
A Vigilância Epidemiológica (VE) é definida como a recolha, análise e interpretação sistemática dos dados das doenças, bem como dos factores relacionados
com o seu controlo, para a execução oportuna de acções.
É importante, ter sempre presente que:
O sistema de vigilância epidemiológica é um sub-sistema do SIS,
cujos dados devem ser interpretados no seu conjunto.
6
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 20037
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Por outras palavras, a VE permite determinar:
•
que doenças existem
•
quais são as doenças prioritárias
•
quem é afectado (sexo, grupo etário, profissão, etc)
•
onde estão as pessoas afectadas (lugar)
•
quando é que foram afectadas (tempo)
Uma vez conhecidos estes elementos e associados ao conhecimento sobre a
situação dos Serviços de Saúde, é possível definir estratégias para prevenir
e/ou controlar estas doenças.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA (VE)
ô
INFORMAÇÃO SOBRE DOENÇAS, PARA ACÇÃO
Para que as acções de prevenção e controlo sejam oportunas e eficazes, é fundamental que:
-
a VE seja uma componente imprescindível dos programas de controlo.
-
todas as actividades da VE sejam executadas a todos os níveis de prestação de serviço (Unidade Sanitária, distrital, provincial e nacional).
Para se identificar quais as doenças que necessitam de mais atenção, deve-se
tomar em conta aspectos como:
(i)
a sua gravidade em termos de incidência
(ii)
a sua prevalência e letalidade
(iii)
a probabilidade de êxito das actividades de controlo e/ou de prevenção.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
7
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Esquema 2: Limitações da VE
S/sintomas
N/procura ajuda
População
infectada
Procura
ajuda
n/ médica
Diagnóstico
n/ feito
C/sintomas
Notificação
n/feita
Procura
ajuda
Procura
serviços
de saúde
8
Diagnóstico
feito
Notificação feita
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 20039
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
2.1.1. Limitações da VE
A VE apenas com dados de rotina não permite conhecer por completo o estado
de saúde da população numa comunidade, como se pode observar no esquema 2,
na página 8. Do total da população infectada representada no quadro à esquerda, apenas uma pequena parte representada no quadro à direita, será notificada. Portanto, as doenças notificadas pelo sistema de saúde não dão uma imagem
exacta do estado de saúde da comunidade, mas sim uma estimativa.
Convém salientar, que algumas das limitações não dependem directamente dos
Serviços de Saúde.
Por exemplo:
Se uma criança tem sarampo e a mãe não a leva ao Centro de Saúde, não será
possível notificar o caso.
No entanto, ao melhorar a parte que depende do Sistema Nacional de Saúde,
já será possível conhecer com validade as tendências das doenças. Por outras
palavras, será possível saber se a frequência duma certa doença está a aumentar ou a diminuir; se se apresenta sob uma forma mais ou menos grave que no
passado, etc.
Com a tendência da doença, é possível saber se:
a) a sua frequência está a aumentar ou a diminuir
b) se apresenta sob uma forma mais ou menos grave do que no passado, etc.
Para complementar a VE, outras actividades como a busca activa de casos, investigações ou inquéritos pontuais poderão ser realizados.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
9
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
2.2. Funções da VE
As funções da VE são as seguintes:
a)
Conhecer a dinâmica das doenças, ou seja, permite (i) conhecer e prever
a evolução do comportamento das doenças e (ii) identificar atempadamente surtos e epidemias.
b)
Ajudar na planificação dos programas de saúde, ou seja, permite identificar (i) quais são as doenças que constituem um problema prioritário
e que, portanto, precisam de programas de controlo e (ii) grupos de alto
risco, as áreas de alta transmissão e a variabilidade no período de transmissão (exemplo: época chuvosa ou época seca).
c)
Avaliar os programas de controlo, ou seja, a vigilância epidemiológica
permite avaliar a eficácia dos programas preventivos ou de controlo,
comparando a magnitude duma doença antes e depois da implementação
dos programas.
As funções da vigilância, com exemplos práticos aplicáveis à nossa realidade,
são pormenorizadas no 2º volume do manual, “Normas e Instrumentos para
a Notificação das Doenças Transmissíveis em Moçambique”.
2.3. Etapas da VE
A VE pode ser dividida em (a) actividades de rotina, e (b) actividades eventuais. Exemplo de actividades eventuais são as investigações que permitem obter
informação complementar às notificações recebidas pelo sistema de rotina ou
por rumores, sobre doenças não cobertas pelo sistema de rotina. As investigações e os inquéritos serão abordados noutros parágrafos.
10
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200311
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Como já foi mencionado, a VE de rotina é um subsistema do SIS. Portanto,
funciona com as mesmas actividades que o SIS. As diferentes etapas são resumidas nos seguintes parágrafos, utilizando o exemplo do BES (mais pormenores
encontram-se no 2º volume do manual). Os outros sistemas de VE, por exemplo,
o sistema da Tuberculose, podem ter formulários e ritmo diferentes, mas as
actividades são idênticas, nomeadamente:
2.3.1. Registo
O registo consiste em anotar num impresso um caso diagnosticado, uma actividade realizada ou um recurso recebido.
Por exemplo:
O clínico escreve (regista) no seu livro de consulta um caso diagnosticado de sarampo.
2.3.2. Recolha
A recolha é o acto de transferência dos dados dos livros de registo ou
das fichas diárias para as fichas de resumo. Este passo permite organizar os dados em grandes categorias, com uma certa periodicidade.
Por exemplo:
No fim da consulta, o clínico escreve um traço na folha de contagem em cada
quadro correspondente a cada uma das doenças de notificação obrigatória que
atendeu. Na segunda-feira, o responsável do BES, recolhe as folhas de contagem da US e junta os dados de todas as consultas, preenchendo o BES da Unidade Sanitária.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
11
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
2.3.3. Elaboração
A elaboração consiste no agrupamento dos dados para transformá-los em informação. Um dado considerado isoladamente não permite a sua interpretação
e, portanto, não é útil para a tomada de decisões. Assim, só diferentes tipos de
dados ligados numa forma lógica permitem conhecer uma realidade.
Por exemplo:
O responsável da VE da US soma os casos de diarreia notificados no BES durante
o ano, e associa com a população estimada na área de saúde para calcular a
taxa de incidência das diarreias nessa área.
2.3.4. Apresentação
A apresentação consiste na organização da informação em tabelas e gráficos, o
que facilita a sua análise e compreensão. Assim, os gráficos evidenciam visualmente uma situação sobre a qual poderá ser necessário tomar uma decisão.
Por exemplo:
No caso do BES, o responsável da VE do Distrito deve actualizar mensalmente,
o gráfico dos casos de sarampo e de diarreia que foram notificados.
No anexo 1, são dadas orientações e exemplos de como elaborar tabelas e desenhar gráficos.
12
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200313
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
2.3.5. Interpretação
A interpretação é a tentativa de encontrar explicações para um determinado acontecimento e suas causas. Saber interpretar é a condição indispensável para poder
escolher medidas correctivas adequadas e evitar tomada de decisões precipitadas.
Por exemplo:
Na sua análise anual, o núcleo de epidemiologia nota que diminuiu o número de casos de tétano neo-natal notificados no Distrito. Encontrou como
possíveis causas que explicavam a diminuição: (a) ausência de notificação no BES, ou (b) melhoria da higiene durante o parto pelas Parteiras
Tradicionais ou (c) aumento da cobertura da VAT em mulheres grávidas.
2.3.6. Envio
O envio consiste na entrega dos impressos de resumo ao nível superior, devendo seguir o percurso estabelecido e respeitar os prazos de
entrega, que poderão ser diferentes, consoante o tipo de impressos.
Por exemplo:
Na terça-feira de cada semana, o BES da Unidade Sanitária correspondente à
semana epidemiológica anterior, deve ser enviado para o Distrito;
O resumo da Lepra deve ser enviado trimestralmente; enquanto que a informação sobre os recursos humanos pode ser enviada anualmente.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
13
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
2.3.7. Recepção
É o acto de receber, numa Instituição do SNS, os impressos enviados pelo nível
inferior. O ritmo de recepção é obviamente o mesmo que o de envio. A recepção deve ser controlada, de modo a que a informação em falta seja solicitada.
Por exemplo:
Os BES das diferentes US devem ser recebidos na Direcção Distrital (DDS) até
Sábado da semana seguinte. O controlo da recepção dos BES deve ser feito com
o Mapa de Recepção, afixado na parede.
2.3.8. Controlo de qualidade
Para cada uma das 7 actividades precedentes, o controlo de qualidade deve ser
feito, ou seja, deve-se verificar se os dados estão completos, se são oportunos,
atempados e confiáveis.
Por exemplo:
O responsável do BES da US verifica se os casos recolhidos correspondem às definições de caso. Verifica também se todos os casos registados foram recolhidos
(se viu um caso de tétano neo-natal internado, que não aparece na folha de contagem, deverá corrigir). Finalmente, de modo a assegurar-se que não existam
erros, verifica os números que constam no BES, o nº da semana epidemiológica
antes de o enviar à DDS.
14
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200315
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
2.3.9. Retro-informação
A partir da DDS, nos níveis superiores, etapas são as mesmas: elaboração da
informação, apresentação e interpretação, seguida do envio e recepção ao
nível superior.
Entretanto,
há
outra
tro-informação.
Esta
os
dados
mação
compilados
interpretada
actividade
consiste
na
DDS;
(indicadores
que
em
por
deve
ser
devolver
outras
e/ou
realizada:
aos
níveis
palavras,
gráficos)
e
a
inferiores,
devolver
com
reinfor-
comentários.
Por exemplo:
A DPS deve enviar a todas as DDS da Província, um resumo mensal do BES provincial que inclui os dados de todos os Distritos.
3. ELABORAÇÃO E INTERPRETAÇÃO
A elaboração, e, sobretudo, a interpretação são duas etapas imprescindíveis
para a tomada de decisões pertinentes.
Para poder interpretar a informação, torna-se necessário o cálculo de indicadores.
3.1. Indicadores
Como foi definido na página 11, um indicador é uma medida que pode ser utilizada para descrever uma situação actual comparando lugares ou pessoas, ou para
verificar mudanças no tempo; por outras palavras, um indicador dá informação
sobre uma situação.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
15
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Apresenta-se muitas vezes sob a forma de taxa, e permite comparar informação entre os diferentes lugares, tempo ou grupos de pessoas.
Os indicadores mais utilizados para a Vigilância Epidemiológica são:
•
Taxa de Incidência (TI)
•
Taxa de Prevalência (TP)
•
Taxa de Letalidade (TL)
•
Taxa de Mortalidade (TM)
3.1.1. Incidência e Taxa de Incidência
A incidência é definida como o número de casos novos de uma doença num
determinado período (um mês, um semestre, um ano,...), e num lugar definido
(um Distrito, uma Cidade, um País, ...).
Por exemplo:
Em 1992, foram notificados 790 novos casos de cólera no Distrito de Cahora-Bassa
e 458 em Mágoè, na Província de Tete; isto é, a incidência da cólera foi de 790
casos em Cahora-Bassa, e 458 casos em Mágoè, no ano 1992.
Desta forma, parece que Mágoè foi menos afectado pela cólera que Cahora-Bassa. Porém, Mágoè tem aproximadamente 20.000 habitantes, enquanto
Cahora-Bassa tem mais de dobro (58.600). Portanto, está-se a comparar duas
realidades diferentes.
Por este motivo, quando existem dados demográficos actualizados, é melhor
relacionar o número de casos novos com o tamanho da população. Esta relação
é chamada a Taxa de Incidência (TI).
16
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200317
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
A TI calcula-se com a proporção de casos novos (ou seja, a incidência) sobre a
população num lugar definido durante um tempo definido, segundo a fórmula:
Taxa de incidência =
Casos novos num lugar
_______________________
População do mesmo lugar
x 100
(no mesmo período de tempo)
Com os exemplos de Mágoè (população 1) e Cahora-Bassa (população 2), pode-se
calcular a TI de cólera em 1992, como segue:
Em Mágoè (população 1):
Em Cahora-Bassa (população 2):
458 x 10.000
TI =
790 x 10.000
_____________ = 229/10.000
20.000
habitantes
TI =
______________ = 135/10.000
58.600
habitantes
Pode-se arredondar para a unidade mais próxima, ou seja, a Taxa de Incidência
é igual a 229/10.000 habitantes. Na prática, isto quer dizer que em cada grupo
de 10.000 pessoas da população do Distrito de Mágoè, houve 229 casos de
cólera em 1992.
Comparando os 2 grupos populacionais com o mesmo tamanho (10.000), podese ver que o problema foi mais grave em Mágoè (229) que Cahora-Bassa (135),
apesar do número absoluto de casos ser maior em Cahora-Bassa.
Geralmente, quando o número de casos da doença considerada é pequeno, e a
população é grande, em vez de utilizar percentagem, é melhor calcular frequências por 100 (%), 1.000 ou 100.000 habitantes, utilizando a mesma fórmula, mas
diferindo no factor multiplicador (100 (%), 1.000 ou 100.000).
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
17
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Por exemplo:
Em Tete foram notificados 2.527 casos de cólera em 1992, com uma população
estimada de 748.158 habitantes. Neste caso, pode-se calcular a TI por 10.000
habitantes.
Tete: TI =
2.527 x 10.000
____________
748.158
= 34 por 10.000 habitantes
Como nos exemplos anteriores, pode-se dizer que se a população da Província
de Tete em 1992 fosse dividida em grupos de 10.000 habitantes, em cada grupo, houve 34 casos.
NB: Geralmente, calcula-se a TI para um ano. Quando se calcula a TI apenas
num período curto, por exemplo uma ou duas semanas, fala-se de Taxa de Ataque (TA). Porém, calcula-se com a mesma fórmula:
Taxa de Ataque =
Casos novos num lugar
_______________________
População de risco
x 100 (%)
(durante um período definido, por exemplo uma semana).
Também, é possível calcular a TA para 1.000, 10.000 ou mais habitantes.
3.1.2. Prevalência e Taxa de Prevalência
A prevalência é definida como sendo o número total de casos (velhos e novos) de uma doença num determinado momento e lugar.
18
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200319
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Por exemplo:
No dia 15/01/92, fez-se um inquérito para pesquisa de bócio nas escolas do Distrito de Marrupa no Niassa. Encontraram-se 65 crianças com bócio, isto é, no dia 15
de Janeiro 1992, a prevalência do bócio foi de 65, nas escolas de Marrupa.
No entanto, como no caso da incidência, é melhor utilizar a Taxa de Prevalência (TP), ou seja, o número de casos totais relacionados com o número da
população ou de pessoas consideradas. Assim, é possível comparar. A fórmula
a utilizar é a seguinte:
Casos totais num certo lugar
(num determinado momento)
_______________________ x 100%
Taxa de Prevalência =
População do mesmo lugar
(durante o mesmo momento)
No exemplo precedente, foram investigadas 287 crianças nas escolas de Marrupa (população 1). Nas escolas do Distrito de Mandimba, no Niassa, foram
investigadas 320 crianças (população 2), e 30 tinham bócio. As Taxas de Prevalência nas escolas de Marrupa e Mandimba no dia 15/01/92 foram de:
Marrupa (população 1):
65 x 100
TP = _____________ =
287
23%
Mandimba (população 2):
30 x 100
TP = _____________ = 9%
320
Da mesma forma que para a TI, isto quer dizer que se dividir as crianças das
escolas de Marrupa e de Mandimba em grupos de 100, em cada grupo encontrou-se respectivamente 23 e 9 com bócio. Comparando 2 grupos do mesmo
tamanho (100 crianças), assim é possível ver que o problema do bócio na data
do 15/01/92 era mais sério nas escolas de Marrupa que de Mandimba.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
19
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Se o número de casos for pequeno em relação ao número de pessoas consideradas, é também possível calcular a Taxa de Prevalência por 1.000, 10.000 ou
100.000 habitantes.
Por exemplo:
No dia 1 de Janeiro de 1993, 1.345 casos de tuberculose estavam em tratamento
na Província de Nampula (população estimada: 2.957.131 habitantes), dando uma
Taxa de Prevalência de 45 por 100.000 habitantes.
Geralmente, a Taxa de Prevalência é calculada para um curto período de tempo
(2 ou 3 dias), ou seja, prevalência pontual; também se pode calcular a taxa de
prevalência para um período mais longo (12 meses), ou seja, prevalência anual.
3.1.3. Utilização das Taxas de Incidência e de Prevalência
As diferenças entre estas taxas são apresentadas na tabela seguinte:
Tabela 1: Resumo das diferenças entre a incidência e a prevalência
INCIDÊNCIA
20
PREVALÊNCIA
Casos novos durante um período
específico de tempo (ex: 1 mês ou 1
ano).
Todos os casos num determinado
ponto no tempo.
REGISTA
Doenças agudas e de curta duração.
Doenças crónicas e de longa
duração.
SERVE PARA
Identificar variações no padrão da
doença.
Medir a magnitude dum problema
de saúde.
EXEMPLO
Novos casos de Sarampo nos 6
primeiros meses de 1999 em Gaza.
Todos os doentes com Lepra em
tratamento no 1º de Janeiro de
1999 em Gaza.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200321
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Estas taxas permitem comparar:
-
No tempo: a TI de cólera em Moçambique subiu de 3 por 100.000 em 1989
para 211 por 100.000 em 1992, o que nos permite verificar que a situação
piorou.
-
No espaço: comparou-se as T.I. de cólera em 1992 entre Mágoè e CahoraBassa. Também, comparou-se as T.P. do bócio nas escolas de Mandimba e
Marrupa. Considera-se geralmente que as crianças em idade escolar são
representativas do resto da população para o problema do bócio, ou seja,
que estas crianças dão uma boa imagem do que se está a passar na população em geral em relação ao bócio. Deste modo, pode-se concluir que o
problema do bócio era mais sério na Localidade de Marrupa que em Mandimba.
-
Entre diferentes grupos de pessoas, por exemplo, os grupos de idade:
as T.I. de diarreia na Província de Maputo em 1991, foram de 50 por
1.000 para as crianças de 0 a 5 anos, e de 11 por 1.000 nos maiores de 15
anos. Apesar de serem dados das US e não da comunidade, isto parece
confirmar que as crianças são mais afectadas pela diarreia que os adultos.
Nota: Para calcular a T.I. num grupo de pessoas, por exemplo, para o grupo
0-4 anos, utiliza-se uma formula idêntica à da fórmula geral: deve-se
dividir o número de casos registados neste grupo (ou seja, o número
de casos de diarreia notificados no grupo de 0-4 anos) pelo número
total de criancas de 0-4 anos.
3.1.4. Taxa de letalidade
A Taxa de Letalidade (TL) é outro indicador muito utilizado na VE.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
21
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
A Taxa de Letalidade é a razão do número de pessoas diagnósticadas
duma doença e o número de óbitos por essa doença, geralmente expressa
em percentagem.
Calcula-se com a seguinte fórmula:
número de óbitos por uma determinada doença
TL =
____________________________________
x 100%
número de casos da mesma doença
Por exemplo:
Durante a epidemia de meningite meningocócica no Distrito da Manhiça em 1992,
foram notificados 18 casos e 2 óbitos, sendo a TL de:
2
x 100
TL = ____________ = 11%
18
22
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200323
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
A Taxa de Letalidade permite:
♦
definir a gravidade da doença - uma doença que provoca mais óbitos
é mais grave do que uma doença com poucos óbitos - e assim ajudar a
definir prioridades
♦
comparar a eficácia do tratamento
♦
estimar a qualidade do atendimento aos doentes, pois, geralmente, a
eficácia está associada à qualidade
♦
comparar a TL durante o mesmo período entre dois ou mais lugares
3.1.5. Taxa de mortalidade
A Taxa de Mortalidade (TM) pode ser referente a um hospital ou enfermaria.
A Taxa de Mortalidade é a razão ente o total de óbitos numa enfermaria
ou hospital, e o total de altas nessa mesma enfermaria ou hospital.
Note que a taxa de letalidade refere-se aos óbitos por uma doença específica.
É a seguinte a fórmula usada no cálculo de taxa de mortalidade:
número de óbitos num determinado hospital/enfermaria
TM =
___________________________________________
x 100 (%)
número de altas no mesmo hospital/enfermaria
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
23
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Por exemplo:
As taxas de mortalidade (TM) no HR de Mocímboa da Praia:
Exemplo 1: No primeiro trimestre de
Exemplo 2: Na pediatria do mesmo Hos-
1993, houve 175 altas no Hospital Rural de
pital, durante o mesmo período, houve 62
Mocimboa da Praia, com 19 óbitos. A Taxa
altas, com 10 óbitos. A TM da pediatria
de Mortalidade no HR de Mocimboa foi:
do HR de Mocimboa foi:
TM =
19 x 100
____________
= 11%
175
TM =
10 x 100
______________
= 17%
62
A Taxa de Mortalidade permite comparar a eficácia, e estimar a qualidade
do atendimento aos doentes entre 2 lugares ou 2 épocas diferentes.
3.2. Quantidade e qualidade da informação
O primeiro aspecto que se deve ter em conta na análise é a quantidade e a
qualidade da informação recebida.
Por exemplo:
Em 1992, o Distrito de Caia só notificou 1 caso de sarampo, enquanto o Distrito de
Chibabava, na mesma Província notificou 202 casos. À primeira vista, Chibabava
registou muito mais casos do que Caia. No entanto, foram recebidos na DPS, 35
BES de Chibabava, enquanto que de Caia só foi recebido 1. Ao nível da DPS não
foi possível saber o que se passou em Caia durante as semanas que o BES não foi
recebido, e na realidade, talvez Caia tivesse tido muito mais casos de sarampo que
Chibabava. Portanto, o problema está na “quantidade de informação”.
24
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200325
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Pelo contrário, o Hospital Central de Maputo enviou, em 1992, todos os BES esperados para a Direcção de Saúde da Cidade de Maputo. Notificou 1151 casos de diarreia
durante todo o ano, o que parecia pouco para a maior unidade sanitária do País. Investigado o assunto, verificou-se que a notificação correspondia apenas à Pediatria.
Portanto, a Medicina, Banco de Socorros e outros serviços não foram incluídos na
notificação. Portanto, o problema está na “qualidade de informação”.
Finalmente, deve-se ter em conta as DEFINIÇÕES DE CASO. Uma mudança de
definição pode provocar grandes variações no número de casos notificados.
Por exemplo:
No mês de Abril de 1991, a Cidade de Maputo notificou 225 casos de cólera; no
mesmo mês de 1992, foram reportados 366 casos. No entanto, em 1991, apenas se notificaram os casos com zaragatoas positivas. Em 1992, foi modificada a
definição de caso, passando de uma definição laboratorial a uma clínica; foram
notificados como cólera todos os casos de diarreia grave. É possível que
o aumento de casos entre 1991 e 1992, tenha sido devido a esta mudança e não
a uma situação mais grave.
3.3. Interpretação
Depois de verificar a qualidade, calcular os indicadores, elaborar tabelas,
gráficos e mapas, devemos INTERPRETAR a informação disponível, ou seja,
tentar responder às seguintes perguntas:
-
Quem é que está afectado? Quem é que morre? Quais os grupos
etários mais afectados? São os deslocados, a população residente ou
população em movimento? As mulheres são mais afectadas do que os
homens? Caso seja uma doença prevenível pela vacinação, os doentes
foram previamente vacinados?
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
25
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
-
Onde ocorrem os casos e óbitos? É uma doença urbana ou rural? Ocorrem só nalgumas Províncias e Distritos?
-
Quando ocorrem os casos e óbitos? São notificados os casos e óbitos
num período particular?
Na primeira etapa deve-se determinar se a incidência da doença numa área
geográfica excede a frequência normal dessa doença na mesma população.
Isto requer uma comparação contínua da incidência recente com a dos períodos precedentes. Uma vez feita a comparação, está-se perante as possíveis
situações:
Um aumento de casos que ultrapassa o número de casos esperado
para o período de tempo e para a área - surto1.
Um número de casos nitidamente superior ao esperado - epidemia,
ou, na presença habitual duma doença é denominada endemia.
Um número de casos que ultrapassa barreiras geográficas, atingindo
vários países e/ou continentes – pandemia
Para analisar e comparar os padrões de ocorrência de doenças é necessário ter
1
A definição exacta dum surto é um episódio no qual dois ou mais casos da mesma doença apresentam relação entre sí.
As características comuns aos dois ou mais casos podem ser relacionadas ao momento do início dos síntomas, ao local
onde ocorreram (mesma residência) ou a outra característica: criança na mesma escola, grupo étnico, trabalhadores da
mesma empresa, etc..
26
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200327
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
em conta três factores:
-
A distribuição geográfica: é importante saber se os casos estão
concentrados num mesmo lugar, ou se estão distribuídos em toda a
área duma Unidade Sanitária. Se os casos estiverem concentrados, é
provavelmente aí, que as medidas de controlo devem ser iniciadas, ou
aumentadas.
-
As variações sazonais: o número de casos de algumas doenças pode ser
mais alto numa época do ano que noutra. Os meses pico são geralmente
os mesmos todos os anos para uma determinada doença transmissível.
Por exemplo: a málaria é mais comum durante o período das chuvas.
-
Variações anuais: para várias doenças transmissíveis, como sarampo ou
cólera, pode haver grandes diferenças no número de casos registados
num ano em comparação com outros anos. Tipicamente, pode-se ter um
ou dois anos com poucos casos, seguidos por um ano com muitos casos.
O ano com mais casos que os esperados é chamado ano epidémico.
Para conhecer as variações anuais, é preciso seguir os dados de vários
anos.
Exemplos práticos de interpretação da informação epidemiológica sobre algumas doenças frequentes em Moçambique, encontram-se na segunda parte
deste volume “Normas e Instrumentos para a Notificação das Doenças Transmissíveis em Moçambique”.
3.4. Investigações epidemiológicas
A investigação é um procedimento através do qual se obtêm, de forma activa, informação sobre um ou vários casos de doenças. Inicia-se a investigação
sempre a partir das notificações recebidas, mas nem sempre a partir da notificação oficial. A investigação deve ser iniciada nos seguintes casos:
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
27
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Quando a doença é prioritária
-
Por exemplo: a poliomielite é alvo de um programa de erradicação a nível
mundial. Por este motivo, todo caso notificado deve ser investigado: confirmar se o caso notificado corresponde à definição de caso nacional; idade e
estado vacinal do doente; busca activa de casos, nas casas vizinhas.
Quando a doença excede a frequência usual
-
Por exemplo: a disenteria existe em Moçambique na forma endémica. Porém, em 1992, uma epidemia ocorreu em Niassa, Tete e Beira e necessitou
de uma investigação epidemiológica para determinar o agente etiológico, a
sua forma de propagação e a sensibilidade aos antibióticos.
-
Quando uma doença se apresenta de forma mais grave que o habitual,
isto é quando uma taxa de letalidade é mais elevada que o habitual, a
situação deve ser investigada para determinar se é devido a problemas
de qualidade no atendimento, ou se existem outros motivos. Neste caso,
deve-se tentar identificar esses motivos.
-
Quando se trata de uma doença “desconhecida” na área
Por exemplo: a notificação de um caso de tripassonomiase na Província
de Gaza deveria conduzir a uma investigação; da mesma forma, a notificação de um caso de febre amarela em qualquer ponto do País deveria
desencadear uma investigação.
4. FONTES ALTERNATIVAS DE INFORMAÇÃO
4.1. Rumores
Os rumores são opiniões populares sobre um aumento de casos e óbitos por
28
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200329
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
uma determinada causa. Originam-se na comunidade e são divulgados pelos
líderes locais, chefes tradicionais, religiosos, activistas ou pelos meios de
comunicação social.
Os rumores não devem ser notificados através
dos instrumentos da VE (BES ou outros).
Só devem ser notificados casos e óbitos vistos por profissionais de Saúde.
No entanto, os rumores muitas vezes informam sobre a existência de um
problema real, e não devem ser negligenciados. Pelo contrário, devem ser
investigados para confirmar o diagnóstico, determinar a existência de uma
epidemia e, se necessário, tomar medidas.
Por exemplo:
No mês de Agosto 1992, houve rumores de 52 óbitos por sarampo no Distrito
de Mecula, no Niassa. Não foi possível notificar no BES estes 52 óbitos porque
não havia informação da Direcção Distrital; a deslocação duma brigada provincial
confirmou a existência do surto, e tomou medidas para o controlo. Finalmente,
só depois de serem confirmados pelos trabalhadores de saúde, 105 casos e 3
óbitos foram reportados no BES com atraso.
4.2. Inquéritos
São procedimentos que permitem obter informação sobre a distribuição duma
doença ou os seus factores de risco. São usados quando os dados obtidos pelo
sistema de rotina são pouco fiáveis ou incompletos, ou quando não existe informação.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
29
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Por exemplo:
A hepatite é notificada mensalmente através do Boletim dos Postos Sentinela.
A informação conseguida através deste sistema não era suficiente para discutir
uma possível introdução da vacina da hepatite B no PAV em Moçambique. O
Instituto Nacional de Saúde decidiu realizar um inquérito para determinar mais
exactamente a prevalência de portadores do antigénio da hepatite B.
Apesar de serem muito úteis, os inquéritos são mais caros, e necessitam mais
conhecimentos estatísticos. De momento, não se recomenda a sua realização
sem o acordo prévio com o nível central. Por este motivo, não foram incluídos
neste manual.
30
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200331
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
II. A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA EM MOÇAMBIQUE
1. NÚCLEO DE EPIDEMIOLOGIA
Para que a resposta a um problema de saúde seja atempada, o Distrito não deve
esperar que o nível central tome conhecimento e actue. Portanto, é imprescindível que no Distrito se faça uma interpretação da informação, acompanhada
da tomada de decisões correspondentes.
Para facilitar a interpretação da informação, recomenda-se a criação do núcleo
de epidemiologia nas Direcções Distritais e Provinciais; devem fazer parte
deste núcleo as seguintes pessoas:
a)
Nível Distrital
-
O Director Distrital
-
O Médico-Chefe Distrita/director clinico
-
O responsável da epidemiologia/responsavel do BES (+ responsável do PAV)
b)
O elemento da Repartição de Planificação e Cooperação
Nível Províncial
-
O Médico-Chefe
-
O Chefe de Repartição de Saúde da Comunidade
-
O Responsável da epidemiologia
-
Um elemento do Departamento Provincial de Planificação e Cooperação
É frequente que a mesma pessoa assuma mais do que uma destas responsabilidades; por isso, quando há necessidade de discutir um assunto particular,
podem ser convidadas mais pessoas.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
31
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Por exemplo:
Convidar o responsável Distrital do ELAT, quando se discute os dados trimestrais
da Tuberculose.
O núcleo deve reunir-se uma vez por mês, para discutir a informação epidemiológica da Província (ou do Distrito), e tomar decisões pertinentes. Na reunião o responsável da epidemiologia, deve apresentar informação actualizada.
Note que, para além da informação do BES, deve-se aproveitar este encontro
para apresentar e discutir a informação dos diferentes sistemas de vigilância epidemiológica (BES, BE-PS, resumos de internamento, ELAT/ELAL, etc).
Quando necessário, pode-se juntar, outra informação do SIS, como a cobertura de Vacina Anti-Tétanica (num Distrito que reportou vários casos de tétano
neo-natal), ou o número de geleiras em funcionamento (numa Cidade com um
surto de sarampo).
Não é necessário que estas reuniões sejam demoradas. Mas é importante que
sejam regulares e sistemáticas e que se faça um pequeno resumo com as devidas recomendações.
Perante uma epidemia de cólera ou meningite meningocócica, por exemplo, as
reuniões podem ser mais frequentes, de modo a que a análise da informação e
a tomada de decisões seja oportuna.
Uma reunião mais completa deve ser realizada uma vez por ano, antes do final
do ano, ou antes, do Conselho Coordenador para definir o padrão epidemiológico do Distrito ou da Província.
Para evitar a multiplicação de reuniões, a reunião do núcleo de epidemiologia
pode ser integrada noutra reunião, como a do NÚCLEO DE EMERGÊNCIA, ou
a REUNIÃO MENSAL DO CONSELHO CONSULTIVO DA DPS.
32
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200333
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
O núcleo de epidemiologia não deve organizar outras reuniões,
mas sim, interpretar a informação epidemiológica de forma sistemática,
para que seja discutida em reuniões já programadas
2. AVALIAÇÃO E PLANIFICAÇÃO
A vigilância epidemiológica ajuda a:
(a)
identificar os problemas prioritários
(b)
definir alterações nas prioridades já traçadas
(c)
avaliar se os programas de controle atingiram os objectivos traçados
Com esta informação, pode-se melhorar a planificação e gestão das actividades a longo prazo.
Nos parágrafos seguintes são apresentados alguns exemplos práticos.
2.1. Definir as prioridades
2.1.1. Resumos de internamento dos Hospitais Rurais
Em 1992, foram elaborados pela primeira vez os Resumos de Internamento
para os Hospitais Rurais (formulário SIS-DO4). A compilação de casos e óbitos
reportados pelas enfermarias de pediatria dos HR de Gaza de 1999 é apresentada na tabela 2.
Em 1999, verificou-se 65,9% de altas e 37,1% de óbitos por malária nas pediatrias dos Hospitais Rurais de Gaza. Estes dados dão uma ideia da amplitude
do problema e sugerem que a malária é a doença que mais afecta e mata as
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
33
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
crianças na Província de Gaza. É provável que o programa de controle nas zonas
rurais necessite dum novo impulso.
A nível provincial, deve-se analisar os Distritos, comparando os distritos costeiros com os do interior, pois os padrões epidemiológicos podem ser diferentes.
Sempre que necessário este tipo de análise pode ser feita com os resumos de
internamento dos Centros de Saúde (SIS-DO3), facto que não invalida que os
distritos façam também a sua análise.
Tabela 2: Resumo dos dados de internamento dos Hospitais Rurais da Província
de Gaza, em 1999.
DOENÇA
ALTAS
%
ÓBITOS
%
Diarreia
149
2,0
13
3,4
Sarampo
25
0,3
0
0
5.025
65,9
143
37,1
Pneumonia
587
7,7
62
16,1
Malnutrição
440
5,8
80
20,8
Anemia
582
7,6
22
5,7
Tuberculose
64
0,8
11
2,9
Meningite
20
0,2
3
0,8
Outras doenças
735
9,6
51
13,2
Total
7627
100%
385
100%
Malária Confirmada
34
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200335
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
2.1.2. BES
O gráfico 1, exemplifica a utilidade dos dados notificados através do BES;
elaborado com dados mensais e, pode-se ver que a partir de 1997, houve um
aumento progressivo das diarreias notificadas no País.
Durante o mesmo período o País foi afectado pela cólera. Devido às suas características, esta doença exige uma intervenção rápida levando a que os casos
de diarreias banais tenham sido deixados para segundo plano. Com um gráfico
linear simples, é possível detectar-se o aumento precoce dos casos de diarreia
na mesma altura em que se regista uma epidemia de cólera e agir-se atempadamente.
O controlo das diarreias e da cólera deve ser feito de forma integrada. A integração de todas as doenças diarreicas no programa AIDI permitirá diminuir
a incidência e taxa de letalidade, através da educação dada à mãe.
Gráfico 1: Casos notificados de diarreia em Moçambique,
1989 - 2000
600.000
Casos notificados
500.000
400.000
incidência de diarreia
incidência de cólera
300.000
200.000
100.000
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
0
Anos
Fonte: BES
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
35
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
2.2. Avaliar a eficácia
A introdução de um programa de controlo tem geralmente como objectivo diminuir a incidência da doença, e/ou a sua mortalidade. É importante avaliar
com regularidade se se consegue atingir o objectivo e definir se os recursos
humanos e financeiros investidos deram resultados. A seguir, apresentam-se
alguns exemplos2.
Exemplo 1: PAV
O objectivo do PAV é reduzir a incidência das doenças alvo, e não apenas
vacinar crianças. Para avaliar o cumprimento deste objectivo, é necessário
seguir a evolução do número de casos das doenças abrangidas pelo programa.
Pode-se, deste modo, ver se o programa é eficaz e se corresponde ao que dele
se espera.
A OMS recomendou como metas ao nível mundial, a erradicação da poliomielite
até o ano 2000, a eliminação do tétano neonatal e a diminuição em mais de 90%
dos casos de sarampo e 95% dos seus óbitos até ao ano 1995.
Se o programa de vacinação para a pólio e o tétano funcionar correctamente,
esperar-se-ia uma diminuição progressiva do número de casos (gráfico 2). Isto
poderá ser facilmente verificado através dum gráfico linear de dados anuais;
contudo, é preciso seguir as mudanças a longo prazo.
O gráfico 2 mostra a evolução de tétano neo-natal de 1981 até 1997 comprovando a melhoria da situação em Moçambique. Porém a partir dessa altura (97)
o número de casos recomeça a subir, indicando uma alteração que deveria ser
investigada para que as causas possam ser detectadas e agir no sentido de se
inverter a situação.
2
Lembre-se que são apenas alguns exemplos; cada programa tem mais indicadores para seguir a evolução das suas
doenças alvo.
36
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200337
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Gráfico 2: Casos notificados de tétano neo-natal,
Moçambique 1987 - 2000
400
Casos notificados
350
300
250
200
150
100
50
99
97
95
93
91
89
87
85
83
81
0
Anos
Fonte: BES
Da mesma forma, para o sarampo, pode-se seguir a evolução da doença com um
gráfico de dados anuais, de modo a seguirem-se as tendências a longo prazo;
através do gráfico 3, pode-se observar uma melhoria notável a partir de 1991
até 1993. No entanto, entre 1993 e 1998, o número de casos foi aumentando,
sugerindo a existência de problemas relacionados com o PAV.
Infelizmente, no caso do sarampo, os dados anuais fornecem uma informação
incompleta, pois esta doença evolui por epidemias de curta duração (2-6 meses). Deste modo, os surtos não são correctamente identificados com dados
anuais. Um gráfico linear representando os casos mensais pode dar uma imagem
mais clara.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
37
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Fonte: BES
Mas, mesmo com um gráfico mensal, a evolução recente do sarampo pode ser
mal interpretada. Não se deve pensar que as metas do PAV foram inteiramente alcançadas, pelo facto de ter havido poucos casos de sarampo - pode ser que
se esteja no período inter-epidémico, isto é, que haja poucos indivíduos susceptíveis. Por outro lado, quando se está em presença de um surto, não significa
que o PAV seja inefectivo.
Com efeito, nas condições actuais do País, é impossível acabar-se completamente com os surtos. Para tal, seria necessário aumentar as coberturas vacinais até níveis iguais ou superiores a 90%; com coberturas inferiores, cria-se
rapidamente um grupo de crianças não imunes (susceptíveis), permitindo assim
a circulação do vírus e a ocorrência de epidemias.
O intervalo de tempo necessário para que se reconstitua um grupo suficiente
de susceptíveis depende da (i) concentração da população, (ii) cobertura vacinal e (iii) eficácia vacinal (qualidade e técnica de aplicação da vacina).
38
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200339
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Os objectivos actuais do PAV em relação ao controlo das epidemias de sarampo são:
♦ aumentar os intervalos entre os surtos (exemplo: um surto em cada 4
ou 5 anos, em vez de 3 anos).
♦ diminuir a magnitude dos surtos, o que quer dizer ter surtos de menor
importância, (por exemplo, um surto com 100 casos num Distrito num ano
em vez dos 300 casos registados durante o precedente surto).
Em seguida apresentam-se exemplos de controle duma doença prevenível
(sarampo), sendo: (a) gráfico linear de casos de sarampo que seria de esperar numa zona urbana antes da introdução do PAV e (b) o segundo representa as alterações esperadas com a introdução do PAV (dados inventados).
Finalmente, deve-se também seguir o número de óbitos notificados, uma vez
que o objectivo final do PAV é evitar que as crianças morram de doenças preveníveis.
Não obstante, a nível distrital, devido ao baixo número de óbitos reportados,
convém que o seguimento das doenças do PAV seja feito através da taxa de
letalidade (ver o parágrafo 3.1.4) do capitulo 1.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
39
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Casos notificados de sarampo
(Dados imaginários sem o PAV)
Casos notificados
60
40
20
0
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
Anos
Casos notificados de sarampo
(Dados imaginários com o PAV)
Diminuir a magnitude dos surtos
Casos mensais
60
40
Início do PAV
Aumentar o intervalo
entre os surtos
20
0
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
Anos
Fonte: SIS-DO4
Exemplo 2: Programa ELAL
O programa ELAT/ELAL definiu indicadores para avaliar a eficácia das medidas
de controlo da lepra. Para avaliar a transmissão da doença na comunidade, recomenda-se a utilização da proporção de novos casos de 0-14 anos.
40
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200341
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Com efeito, a constatação de novos casos de lepra em crianças indica uma
persistência recente de transmissão e um risco de infecção elevado. Por isso,
a proporção de crianças entre os novos casos detectados representa uma
estimativa da eficácia do despiste.
Um aumento desta proporção deve servir de alerta, porque indica um aumento
da contagiosidade na comunidade (transmissão activa da doença). Uma diminuição indica uma redução da contagiosidade, ou seja, a endemia está em fase
de regressão.
A proporção de novos casos de 0 a 14 anos, calcula-se através da seguinte fórmula:
%=
Novos casos de 0-14 anos
______________________
Total novos casos
x 100
Exemplo: no ano 2000, a Província de Cabo Delgado notificou 1.188 novos casos,
sendo 152 em menores de 14 anos. Assim, a proporção de novos casos de 0-14
anos foi de:
152
Proporção novos casos (%) =
_____ x 100 = 12,8%
(0-14)
1.118
No mesmo ano, a proporção de novos casos de 0-14 anos variou de 0% nas
Províncias do sul até 3,9% em Sofala. A proporção nacional foi de 12.0%. De
lembrar que a Organização Mundial da Saúde está a envidar esforços no sentido de erradicar esta doença até 2005. Para tal, os países endémicos devem
reduzir o número de casos desta doença até <1/10.000 habitantes.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
37
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Exemplo 3: Atendimento clínico
Um dos objectivos do SNS é garantir um atendimento clínico de qualidade,
de modo a evitar a morte dos seus utentes. Os indicadores para medir esse
sucesso são; (a) baixas taxas de mortalidade (TM) intra-hospitalar e (b) de
letalidade (TL).
Para o cálculo da TL, deve-se usar os dados do internamento, do Boletim Epidemiológico dos Postos Sentinela (BE-PS), ou o resumo de internamento dos
Hospitais Rurais e dos CS com internamento (SIS-DO4 e SIS-DO3); nos dados do BES, o numerador não corresponde ao denominador, ou seja, os óbitos
notificados ocorrem no internamento das US, enquanto os casos incluem os do
internamento e consultas externas.
A TM intra-hospitalar, por definição, só pode ser calculada no internamento.
Se a TM geral for elevada, a TM por enfermaria deve ser calculada para se
verificar quais os serviços mais afectados; da mesma forma, deve-se verificar
se uma determinada doença, com uma TL alta, foi a principal responsável pela
elevada TM.
Em Moçambique, na ausência de um evento particular,
a TM aceitável num Hospital Rural ou Provincial deve ser
< 8% na pediatria e < 5% na medicina.
Na tabela 3, encontram-se os valores limites das TL para algumas doenças
nos Hospitais Rurais e Provinciais.
42
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200343
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Tabela 3: Valores limites das TL para os Hospitais Rurais e Provinciais
Doenças
TL pediatria
TL medicina
Malária
5%
1%
Sarampo
10%
-
Diarreia
5%
0%
Cólera
5%
2%
Pneumonia
15%
10%
Tétano neo-natal
60%
-
Tétano
40%
40%
Meningite Meningocócica
10%
10%
Outras Meningites
25%
10%
Se as taxas forem superiores às esperadas, é importante investigarem-se
as suas causas, que poderão ser, entre outras: (i) diagnóstico incorrecto, (ii)
formação insuficiente do pessoal na área da rehidratação, (iii) falta de medicamentos e/ou soros, (iv) absentismo, etc.
Duma forma geral, as TM dos Hospitais Rurais em 1999, nas pediatrias foram
elevadas, oscilando entre 3,8% (Maputo Cidade) e 13,5% (Gaza), com uma taxa
média nacional de 6,9%.
No gráfico 4, apresenta-se as TM nos Hospitais Rurais de Sofala.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
43
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Fonte: BES
As TL também foram bastante elevadas como se pode observar no gráfico 5. É
de salientar que em 2000, a TL foi elevada e que não foram notificados casos
de sarampo em Cabora Bassa.
Contudo, o uso destas taxas deve ser feito com precaução, visto que as elevadas TM ou TL nem sempre indicam um atendimento incorrecto por parte do
trabalhador. Como anteriormente mencionado também podem significar:
44
•
escassez de medicamentos
•
um estado epidemiológico
•
apresentação tardia do doente à unidade sanitária•
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200345
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Fonte: BES
Por exemplo:
Numa zona de alta prevalência de HIV, a TL da tuberculose será provavelmente
mais elevada do que numa zona de baixa prevalência, pois a associação entre as
duas doenças é bem conhecida.
Portanto, quando houver taxas elevadas, o importante não é castigar os trabalhadores, mas sim explicar os motivos e ser capaz de corrigi-los.
Portanto, se as taxas forem elevadas, é importante identificarem-se as suas
causas e corrigirem-se os procedimentos e/ou condutas que estão por detrás
da sua origem.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
45
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
2.3. Avaliar a qualidade
A informação existente permite também avaliar a qualidade do trabalho. De
seguida são apresentados alguns exemplos do PAV.
2.3.1 Exemplo 1: Doenças em crianças vacinadas
Todos os Trabalhadores da Saúde já puderam constatar que a Vacina Anti-Sarampo (VAS) protege contra a doença, mas não é 100% eficaz. Isto quer dizer que,
mesmo respeitando o calendário e com uma boa cadeia de frio, algumas crianças
vacinadas não estão protegidas (imunizadas), podendo ser afectadas pela doença. Portanto, é normal encontrar-se algumas crianças vacinadas entre os casos.
Contudo, o número não deve ser elevado.
A percentagem de casos de sarampo pós vacinal , apenas para crianças do
grupo etário dos 9 aos 23 meses, calcula-se através da seguinte fórmula:
Casos de sarampo em crianças vacina-
das de 9 a 23 meses
% sarampo pós vacinal =
________________________x 100%
Número total de casos de sarampo
em crianças de 9 a 23 meses
Num Distrito rural, a percentagem de casos de sarampo, em criancas
vacinadas deve ser inferior a 10% do total de casos registados.
Se a percentagem for superior a 10%, deve-se verificar:
•
o funcionamento da geleira
•
as técnicas de vacinação
•
o cumprimento do calendário (não vacinar antes dos 8,5 meses de idade).
•
46
As normas de notificação dos casos vacinados
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200347
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
•
o cumprimento da política de frasco de vacina aberto (consultar o manual
do PAV)
Nas Cidades Capitais com alta cobertura vacinal, a percentagem de casos de
sarampo pós-vacinal pode ser superior a 10%.
2.3.2 Exemplo 2: VAT
Nenhuma criança deve aparecer com tétano neo-natal se a mãe foi correctamente vacinada, pois a VAT é quase 100% eficaz, quando aplicada devidamente.
Devem ser devidamente investigados, todos os casos de tétano neo-natal
em crianças nascidas:
s
de mãe vacinada
s
numa US
Quando o número de casos de tétano neo-natal ultrapassa o número esperado,
deve-se ir à comunidade investigar as causas.
2.3.2. Taxa de abandono (tuberculose)
A tuberculose, independentemente do regime escolhido, é uma doença que
necessita de um tratamento prolongado. É importante para o programa ELAT,
que se saiba quantas pessoas não completaram o tratamento. Um indicador de
qualidade usado a nível distrital é a taxa de abandono (TA).
Calcula-se a TA para os novos casos e os retratamentos, utilizando-se as seguintes fórmulas:
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
47
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
doentes da mesma cohorte que iniciam um tratamento
anti-tuberculose e o abandonam
TA =
___________________________________
x 100%
total de doentes da cohorte que iniciam o tratamento
(durante o mesmo período de tempo)
doentes da mesma cohorte que reiniciam um tratamento
anti-tuberculose e o abandonam
TA =
________________________________________
x 100%
total de doentes da cohorte que reiniciam o tratamento
(durante o mesmo período de tempo)
Idealmente, deveriam ser incluídos no denominador, todos os pacientes que
entram no registo. Na prática, calcula-se apenas com o número de doentes avaliados ao fim dum certo período de tempo.
Por exemplo:
Em 1999 na Província de Inhambane, foram registados 592 casos novos de tuberculose (BK+). Destes, 591 foram avaliados no fim do ano 2000, dos quais 36
tinham abandonado o tratamento. A taxa de abandono em Inhambane em 1999
foi de:
36
TA = ______ x 100 = 6,1%
591
Para os próximos anos, as metas do ELAT para as taxas de abandono são as
seguintes:
48
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200349
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Tabela 4: Metas do Programa ELAT para os próximos anos
TA 2002
TA 2003
Casos novos
<8%
<8%
Retratamento
<8%
<8%
Outros indicadores do programa ELAT são; (a) taxa de cura, (b) taxa de falência terapêutica, e (c) taxa de detecção dos casos BK+, para os quais se
refere ao Manual da tuberculose3.
3. VIGILÂNCIA DAS EPIDEMIAS
3.1. Investigar uma epidemia
3.1.1. Generalidades
Uma epidemia é definida como o aumento superior ao esperado, do número de
casos de uma determinada doença numa comunidade.
Uma epidemia pode ser suspeitada por:
•
dirigentes da comunidade e seus membros, como por exemplo os religiosos, políticos e professores, ou pela imprensa;
•
trabalhadores de saúde dos PS, CS e/ou Postos Sentinela, através do
sistema de vigilância de rotina;
•
clínicos, no caso duma doença não incluída na lista das doenças de notificação obrigatória.
3
A maioria dos indicadores de qualidade, como a taxa de abandono, são mais indicadores de gestão do que indicadores
epidemiológicos. Foram apresentados neste capítulo para salientar a importância da análise integrada das informações.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
49
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
3.1.2. Confirmar a epidemia
O passo inicial é:
Rever os casos reportados, para confirmar a existência da doença.
Isto pode ser feito através da:
•
análise das histórias clínicas, referindo-se às definições de caso adoptadas ao nível nacional (ver o anexo do volume 2 “Normas e Instrumentos ...”);
•
consulta dum Trabalhador de Saúde mais experiente, se possível;
•
realização de testes laboratoriais para confirmação, localmente ou no
laboratório de referência; esta fase necessita de uma colaboração estreita entre os clínicos e o responsável da epidemiologia;
•
entrevistar os casos reportados, sendo mais fácil entrevistar os doentes
hospitalizados.
Se a epidemia ocorrer numa zona remota sem serviços de saúde, como a neuropatia tropical, os casos devem ser entrevistados na comunidade.
Com vista a uniformizar as entrevistas, deve-se elaborar questionários específicos para a obtenção de informação sobre:
(a) idade
(b) sexo
(c) residência
(d) profissão
(e) o local de trabalho
(f) data do início da doença
50
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200351
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Lembre-se que:
Entrevistar os doentes ajuda também a identificar contactos e casos adicionais na comunidade (domicílio, familiares/parentes, vizinhança, escola,
local de trabalho).
Esta acção é chamada de busca activa.
A busca activa deve ser feita até que a zona seja declarada “livre de epidemia”. Geralmente, este período dura o dobro do período de incubação, a partir da ocorrência do último caso.
Uma vez confirmado o diagnóstico, a epidemia deve ser confirmada:
•
Comparando a incidência actual com a de um passado recente
(exemplo: 4 últimas semanas/mês anterior, etc).
•
Comparando a incidência actual com os anos passados, na mesma comunidade.
•
Alternativamente, um surto pode ser confirmado se os casos estiverem
agrupados, no mesmo quartel, bairro ou aldeia.
•
Através da confirmação dos casos
(exemplo: peste ou cólera - basta ter a confirmação de poucos casos para
se afirmar que há epidemia).
No caso de PFA (poliomielite) ou de outras doenças a erradicar,
a detecção de apenas UM caso necessita de acção imediata!
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
51
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
3.1.3. Analisar a epidemia
As perguntas básicas a serem colocadas sobre uma epidemia são:
•
Qual é a doença que causa o surto?
•
Qual é a fonte?
•
Qual é o modo de transmissão?
O que é que os casos têm de comum?
Para se apurar as semelhanças entre os casos, é importante analisar-se a informação contida nas entrevistas sobre QUEM, ONDE, e QUANDO.
Numa primeira fase, o número total de casos poderá ser usado para tentar definir se:
•
uma comunidade está mais afectada do que a outra;
•
existem indivíduos duma profissão mais afectados do que de outras;
•
os indivíduos do sexo masculino estão mais afectados que os do sexo feminino;
•
há diferenças entre os indivíduos dos diferentes grupos etários.
Quando possível, convém relacionar o número de casos reportados com a
população do mesmo lugar, calculando as taxas de ataques.
Assim é possível determinar os lugares mais afectados.
As taxas de ataque por idade e sexo são igualmente úteis.
O gráfico que indica os casos de doença é parte essencial da análise. Nos Distritos, recomenda-se que sejam feitos gráficos lineares do sarampo e das diarreias,
com os dados mensais. No entanto, em caso de um evento especial, pode-se fa52
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200353
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
zer gráficos de outras doenças, sendo conveniente o uso dos dados semanais. O
gráfico pode indicar a natureza do surto e a provável fonte.
A fonte única ou fonte-comum é aquela na qual houve exposição simultânea de
muitos indivíduos susceptíveis aos agentes patológicos, resultando no aumento
da incidência em curto espaço de tempo, assim como uma diminuição rápida. Este
tipo de surtos é característico em doenças causadas por águas, como a cólera, a
febre tifóide e doenças causadas por alimentos. Uma curva típica destas epidemias é apresentada no exemplo seguinte.
Nesta situação, o começo da doença é brusco, mas a incidência prevalece por um
certo período de tempo com uma diminuição mais progressiva.
Numa epidemia prolongada, o aumento dos casos é mais progressivo, às vezes,
com um caso em cada 2 ou 3 dias no início, como no exemplo da página seguinte.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
53
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
A forma da curva de uma epidemia prolongada depende do (a) período de incubação da doença e (b) da presença de condições favoráveis do ambiente
para a transmissão.
Quanto mais longo for o período de incubação, mais abrangente é o surto.
Para surtos de disseminação por contacto, o grau de densidade da população
e a intimidade de contacto determinam a rapidez com que a epidemia atinge o
seu pico, enquanto que a proporção da população susceptível influencia o raio
de acção do surto.
Para doenças causadas por vectores, o tempo que o organismo leva para se
desenvolver no vector e as condições que favorecem o desenvolvimento do
próprio vector, afectam também a forma da curva. O esquema 2 representa a
investigação de uma epidemia
54
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200355
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Esquema 2: Investigação de uma epidemia
SIS
Comunidade
SUSPEITA DE
EPIDEMIA
Líderes
Imprens a
CONFIRMAR A EPIDEMIA
Comparar coma a incidência
recente
Rever os casos
clínicos
Comparar com os anos
anterires
Definições de caso
Casos agrupados?
Laboratório
Fazer busca activa
Notificar
DESCREVER A EPIDEMIA
Quem?
Quando?
Onde?
CONTROLAR A EPIDEMIA
Vigilância
Epidemiológica
Controlar a fonte
Tratar os casos
Vacinação ou quimioprofilaxia
RELATÓRIO
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
55
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
A análise dos casos a partir de dados pessoais como a (i) idade; (ii) sexo e (iii)
ocupação/profissão, podem fornecer indicações com vista à identificação da
fonte de infecção.
Por exemplo:
Se os casos iniciais são maioritariamente em crianças em idade escolar, a fonte
pode ser na vizinhança da sua escola; enquanto que se um homem adulto a trabalhar no campo estiver afectado, a fonte poderá estar no local de trabalho.
O mapeamento dos casos conhecidos num mapa pode indicar a possível
fonte de infecção.
A análise pode indicar uma fonte ambiental. Isto poderá ser confirmado através da recolha de amostras de alimentos e água suspeita para testes laboratoriais (caso exista facilidade) para análise de químicos tóxicos e contaminação
fecal. Locais susceptíveis de procriar vectores de doenças também deverão
ser investigados.
A colaboração com os Laboratórios de Higiene e Água,
é muito importante neste sentido
3.1.4. Controlar a epidemia
Os elementos básicos para o controle de uma epidemia são:
a) Tratamento dos casos. O tratamento varia consoante a doença, facilidades
e meios disponíveis. Note que para além da importância do tratamento em
si, a assistência médica tem um papel psicológico. A experiência demons56
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200357
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
trou que, quando uma comunidade se encontra afectada por um problema
de grande dimensão, a primeira reivindicação é de que os casos sejam atendidos correctamente.
A colaboração da população nas acções de investigação e controlo, depende em grande medida, da qualidade da assistência médica.
b) Controlar a fonte de contaminação e o modo de transmissão. As águas
contaminadas devem ser tratadas, ou controladas; os alimentos suspeitos;
os óbitos devem ser enterrados rapidamente e os locais de criadores de
vectores tratados.
A educação sanitária desempenha um papel preponderante neste trabalho e até
mesmo uma legislação poderá ser necessária. No entanto, deve-se prestar
particular atenção às proibições; não é razoável a proibição de refeições à
base de peixe, numa comunidade de pescadores ou onde este é o principal
alimento. Deve-se sim, recomendar que o peixe seja bem cozinhado.
c) Aumentar a resistência da população. Algumas doenças contagiosas podem ser prevenidas através da quimoprofilaxia ou imunização.
d) Vigilância contínua. Durante a fase aguda, é necessário seguir a evolução
do número de casos. Uma vez controlada a epidemia, a vigilância para novos
casos não deve ser descurada, para desta forma ser possível reconhecerse uma recaída.
3.2. Epidemia de Sarampo
No parágrafo sobre eficácia, discutiram-se os objectivos do PAV a longo prazo.
Viu-se que não era viável, pensar em suprimir os surtos de sarampo, nas condiMISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
57
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
ções actuais do país. Portanto, é necessário estar preparado para detectar e
controlar estas epidemias.
Em geral, os surtos de sarampo surgem na época fria. Com a introdução do PAV,
o seu padrão epidemiológico tem vindo a sofrer alterações, nomeadamente em
termos de espaçamento e magnitude dos surtos.
Uma epidemia de sarampo é sempre precedida de um período denominado
“fase de alerta”, caracterizado por um aumento lento do número de casos.
A fase de alerta, pode ser detectada a tempo, através da VE (BES). Para tal,
deve-se:
a)
seguir regularmente a evolução do número de casos de sarampo notificados
em cada área de saúde; isto pode ser feito através dum gráfico linear com
os dados mensais (exemplo: gráfico 6).
b)
tomar medidas, caso se verifique um aumento progressivo de casos notificados, considerando os seguintes aspectos:
•
Comparar estes dados com os de anos anteriores;
•
Colaborar com o pessoal de medicina curativa e investigar se
existem casos diagnosticados e não notificados;
•
Investigar na comunidade a existência de casos que não foram
vistos na consulta;
•
Verificar se o stock de vacinas anti-sarampo e de medicamentos é
suficiente, e pedir reforço, se for necessário;
•
58
Verificar a operacionalidade da cadeia de frio
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200359
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Gráfico 6:
O aumento do número de casos deve ser ainda mais preocupante se surgir
depois de um intervalo de tempo prolongado sem surtos.
Por exemplo:
A Cidade de Nampula era tradicionalmente afectada por surtos de sarampo de 2
em 2 anos. Após a grande epidemia de 1989, o PAV realizou um forte trabalho e
consequentemente, quase nenhum caso foi notificado entre 1990 e 1994. A partir
de Junho de 1994, foram reportados 5 casos na Cidade. Apesar do número ter
sido reduzido, dever-se-ia ter dado a devida atenção por surgir depois de quase
5 anos de calma. Com efeito, no período de Julho-Agosto, a epidemia já estava
instalada.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
59
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
c)
intensificar o programa de vacinações anti-sarampo, caso se confirme o
aumento do número de casos. Para tal, devem ser organizadas campanhas.
É preciso informar logo no início do surto, as autoridades políticas, religiosas
e as ONGs locais no sentido de apoiarem na mobilização da população e na
logística.
A intensificação do programa de vacinações poderá ser eficaz, apenas
se for realizado no início do surto (até 72 horas), ou aquando da existência de surto em áreas vizinhas.
No exemplo anterior (gráfico 6), intensificar as vacinações anti-sarampo durante a fase de alerta (de Abril a Junho), teria sido efectivo e poderia ter
diminuído a importância do surto; pelo contrário, fazer grandes campanhas em
Julho ou Agosto já não bloquearia o surto.
A vacinação deve incidir prioritariamente nos lugares e grupos de maior risco,
como (i) deslocados, (ii) zonas mais desfavorecidas e (iii) de forte densidade
populacional (exemplo: zona periférica duma capital distrital), onde a propagação do vírus é mais fácil.
O grupo prioritário é sempre o das crianças dos 9 aos 11 meses,
embora o grupo alvo do PAV seja dos 9 aos 23 meses.
Contudo, se houver evidências da existência de muitas crianças mais velhas não
vacinadas, a idade máxima pode ser estendida entre os 4 e/ou os 15 anos se
ocorrerem casos de sarampo em crianças maiores de 5 anos.
60
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200361
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
A vacinação em crianças menores de 8,5 meses deve ser evitada. A melhor
protecção para as crianças mais novas é conseguir-se uma boa cobertura nas
mais velhas, uma vez que limita a difusão do vírus.
Apenas nos lugares onde é possível vacinar a curto prazo, pode-se decidir vacinar a partir dos 6 meses. Neste caso, a dose não deve ser registada no quadro
da VAS no cartão de saúde, e a criança deve ser revacinada logo que possível
após os 9 meses de idade.
d)
concentrar esforços como forma de garantir uma assistência médica adequada, na zona (bairro ou aldeia) mais afectada. Para a vacinação, deve-se
priorizar áreas à volta do lugar afectado, para tentar impedir a propagação do vírus do sarampo, a que se denomina “vacinação de bloqueio”.
Como a epidemia tem um desenvolvimento centrífugo (do centro para a
periferia), a vacinação deve ser feita de forma centrípeta (da periferia
para o centro), tendo como centro a zona onde surgiu a epidemia.
Se a epidemia está declarada, e se registam muitos casos,
a vacinação não será muito eficaz.
GARANTA A ASSISTÊNCIA MÉDICA
No entanto, é provável que haja muitas pressões políticas para vacinar.
e)
Informar da ocorrência do surto, directamente ou através da Província,
os Distritos vizinhos para que, atempadamente, possam ser tomadas localmente todas as medidas preventivas.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
61
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
f)
Seguir o estado vacinal dos casos de sarampo. Como já foi mencionado
no parágrafo “Avaliar a qualidade”, numa zona rural, a percentagem de
casos de sarampo em criancas dos no grupo 9-23 meses, não deve ser
superior a 10%. Se isto acontecer, o funcionamento de rotina do PAV deve
ser investigado, e em particular:
•
O funcionamento da geleira, a sua utilização correcta e o controle diário
da temperatura;
•
A data limite de validade das vacinas;
•
As técnicas de vacinação (seringas quentes, etc);
•
O respeito pelo calendário (crianças vacinadas aos 6 meses, etc);
•
O cumprimento da política de frasco de vacina aberto.
Caso se identifique algum problema, a prioridade já não é fazer-se campanhas, mas sim, corrigi-lo urgentemente.
g)
Não interromper as actividades de rotina nos postos fixos de vacinação. A prioridade passa a ser, assegurar a vacinação completa e com
qualidade, para as crianças menores de 1 ano.
As campanhas não devem impedir o funcionamento normal do PAV
nos postos fixos e nas brigadas móveis.
3.3. Paralisia Flácida Aguda (PFA) e Poliomielite
3.3.1. Suspeita e confirmação de casos
Todos os trabalhadores das Unidades Sanitárias (US) devem estar sensibilizados
para colaborarem na detecção dos casos suspeitos de PFA em qualquer situação
62
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200363
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
(na comunidade, noutras consultas, etc). Assim, todos os casos suspeitos de PFA
em menores de 15 anos devem ser conduzidos à US mais próxima, para que o seu
responsável da VE actue segundo os procedimentos, determinados pelo MISAU.
A detecção dos casos de PFA deve ser uma actividade de rotina na US,
aproveitando-se outras oportunidades, como por exemplo, as consultas de
SMI, consultas de controlo do peso, campanhas/dias de vacinação ou mesmo
durante os dias de vacinação de rotina na US.
A suspeita de UM caso de poliomielite necessita de uma acção urgente, e deve
ser reportada ao nível superior.
Um caso de poliomielite representa uma epidemia!
Deve ser considerado suspeito qualquer criança com menos de 15 anos de idade
com Paralisia Flácida Aguda (PFA).
Portanto, toda criança com PFA é suspeita de poliomielite!
O primeiro passo consiste na notificação imediata do caso à DDS e DPS, através
da “via rápida” (telefone, fax, e-mail). A notificação de um caso suspeito de
PFA requer uma investigação epidemiológica imediata por parte do Núcleo de
Epidemiologia Provincial, incluindo o Médico-Chefe ou outro médico por ele designado, se possível antes de 15 dias.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
63
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
A investigação epidemiológica do caso de PFA, consiste em 2 aspectos:
(i)
Preenchimento da “Ficha de Investigação Epidemiológica do Caso”, através da recolha de dados clínicos e epidemiológicos, incluindo a identificação do doente, história clínica inicial e estado vacinal, para se determinar se se trata de um caso verdadeiro de PFA.
Só depois desta confirmação é que o caso é notificado no BES.
(ii)
Busca activa de outros casos de PFA na comunidade, começando nas casas vizinhas da residência do caso.
É importante salientar que se os elementos do Núcleo de Epidemiologia provincial não estiverem disponíveis, o responsável de VE Distrital e o Médico-chefe
Distrital ou outro por ele designado devem assumir esta tarefa.
Considerando que alguns casos de PFA podem não ser notificados através do
BES, é aconselhável rever regularmente, de 3 em 3 meses, os formulários
de internamento de Pediatria e Medicina dos Hospitais Provinciais e Rurais
(SIS-DO4), dos Centros de Saúde (SIS-DO3), assim como os livros de registo
das triagens, Centros da Fisioterapia, Serviço de Neurologia, Ortopedia,
Banco de Socorros.
Sinais e sintomas que ajudam o diagnóstico de suspeita de Pólio (caso
verdadeiro de PFA):
♦
febre no início da paralisia.
♦
conservação da sensibilidade dos membros paralisados.
♦
existência de sequelas de paralisia aos 60 dias, após o início da doen-
ça.
64
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200365
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Os casos verdadeiros de PFA devem ser confirmados laboratorialmente, com
dois exames de fezes. O primeiro deve ser realizado no início da investigação
e o segundo entre 24 e 48h depois. Actualmente, esta estratégia é feita em
colaboração com um laboratório especializado da África do Sul, local para
onde são enviadas as amostras de fezes para confirmação do diagnóstico.
3.3.2. Seguimento ao doente aos 60 dias
Com raras excepções, a pólio deixa sequelas físicas durante os 2 meses após o
início da paralisia.
História clínica final: define-se se há ou não o envolvimento dos membros, ou
seja, se há ou não sequelas físicas.
Note que todo o caso verdadeiro de PFA perdido no controle (sem visita de
seguimento aos 60 dias), deve ser considerado como sendo um caso confirmado de Pólio! Por esta razão é de extrema importância que os responsáveis
de VE das DPS/DDS se organizarem de modo a que esta actividade não seja
esquecida.
Se a suspeita do caso de poliomielite for forte, não se deve esperar os 60 dias
para confirmar e iniciar as acções para o seu controlo. Neste caso as DDS/DPS
deverão contactar imediatamente o Gabinete de Epidemiologia para informar e
em conjunto decidirem sobre as medidas a tomar.
Para além da fisioterapia ao doente, deve-se iniciar com as seguintes acções:
1.
Busca activa de mais casos de poliomielite na localidade ou Cidade, começando nos arredores da casa da criança doente. Por outras palavras, é
uma busca “porta a porta”.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
65
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Os lideres religiosos, tradicionais e/ou políticos e pessoas com influência junto
à comunidade, devem ser convidados a participar nesta actividade. Se existir
numa Cidade um centro de fisioterapia, este deve ser visitado para se verificar nos registos, se houve entrada de crianças com paralisia recente, com um
diagnóstico suspeito.
2.
Vacinação de todas as crianças de 0-14 anos, independentemente do
seu estado vacinal, na Cidade ou Localidade onde o suspeito se encontre.
Para interromper a circulação do vírus, é importante que esta actividade seja
realizada num curto espaço de tempo (2-3 dias). Se não for possível, a campanha deve ser realizada em menos de um mês após a descoberta do caso.
Para a realização desta actividade, a DPS deve apoiar a DDS em vacinas, pessoal e logística. A campanha deve ser repetida um mês depois.
Lembre-se que, como para qualquer campanha, a vacinação de rotina deve
continuar normalmente (consultar o manual do PAV).
3.
Procura sistemática de novos casos através da VE. Na eventualidade
de existirem vários casos, é importante conhecer o estado vacinal das
crianças doentes.
A ocorrência de casos vacinados (3 doses no primeiro ano de vida, com intervalos respeitados) deve levar a uma investigação (a) das técnicas de administração da vacina anti-pólio e (b) da cadeia de frio em geral
Para mais informação, deve-se consultar o “Manual de Vigilância Epidemiológica das PFA/Pólio”.
66
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200367
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
3.4. Diarreias
3.4.1. Detectar uma epidemia de diarreia
Desde 1985, as diarreias são notificadas semanalmente por todas as Unidades
Sanitárias de Moçambique através do BES. As notificações devem ser seguidas
ao nível do Distrito com um gráfico linear feito com dados mensais. Se for possível, deve-se fazer também um gráfico com os dados semanais.
A incidência das doenças diarreicas é geralmente mais elevada no período das
chuvas que no resto do ano. Portanto, a notificação das diarreias tem uma evolução cíclica: muitos casos notificados na época das chuvas e menos na época
seca. O primeiro gráfico da página seguinte (com dados inventados) representa
os casos de diarreia “esperados” na Província de Tete, ou seja, as notificações
previstas em Tete, na ausência de um evento anormal.
Deve-se suspeitar que algo de anormal se está a passar, quando comparando
com os dados dos anos passados, e na mesma época se verifica:
•
Um aumento de casos notificados quando se esperava uma diminuição
(exemplo: durante a época seca);
•
Um aumento superior ao normal na época de alta incidência.
Exemplo:
O gráfico a seguir (gráfico 7) representa as diarreias esperadas (linha tracejada)
como no gráfico precedente (gráfico 8). A linha contínua representa os dados reais
notificados através do BES de Tete.
Durante os anos 1987 e 1988, os casos notificados corresponderam ao esperado. Mas a partir de 1989, nota-se alterações. Pode-se identificar 3 eventos
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
67
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
anormais, com a notificação de mais casos de diarreias do que o esperado: de
Junho a Setembro de 1989; de Dezembro 89 a Maio 90; e a partir de Setembro
1990 (gráfico 8).
Se um evento anormal for detectado, deve ser investigado. Em seguida, algumas questões que ajudam a investigação, nomeadamente:
Gráfico 7:
-
O gráfico com dados mensais/semanais sugere uma epidemia de fonte
única ou propagada?
-
O aumento dos casos de diarreia regista-se em todo o Distrito ou apenas
em alguns Postos de Saúde?
-
Concentra-se numa população agrupada, na mesma família, no mesmo
bairro, na mesma aldeia?
-
Aconteceu algum problema na distribuição de água: corte de água, rotura
de canalização, falta de cloro?
68
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200369
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
-
Os poços secaram e as populações vão à procura de água noutro lugar?
-
Chegaram grupos de deslocados que vivem em condições de higiene deficientes?
Gráfico 8:
Recomenda-se, que sejam feitos exames microbiológicos de fezes, sempre que
haja condições para tal.
Os Departamentos de Higiene e Águas e Água Rural devem participar na investigação. Uma vez identificado o problema, as medidas de prevenção e controle
devem ser implementadas em conjunto, sobretudo a desinfecção das águas
contaminadas (com cloro e/ou limpeza).
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
69
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Infelizmente, muitas vezes, as epidemias de diarreias estão relacionadas com
problemas multifactoriais (exemplo: pobreza), onde o Sector da Saúde isolado
tem pouca possibilidade de acção. Portanto, a Educação para a Saúde tem um
papel importante na promoção de acções de protecção ao nível individual.
São exemplos destas acções:
•
promover a higiene corporal, em particular lavar as mãos com água e
sabão antes de preparar os alimentos, antes das refeições e depois
de usar a latrina;
•
utilizar a latrina (construir se não existir);
•
clorar a água ou beber água fervida (apesar de ser, muitas vezes, uma
medida difícil de implementar por falta de água e de lenha);
•
aumentar a ingestão de líquidos, logo que a diarreia comece, para substituir as perdas;
•
informar sobre os sinais de perigo para que a comunidade possa procurar ajuda no CS.
A
investigação
tamento
e
adequado
a
educação
aos
devem
doentes.
Se
ser
a
acompanhadas
epidemia
for
dum
tra-
importan-
te (sinónimo), pode ser útil abrir uma enfermaria de rehidratação.
Lembre-se que os antibióticos são usados apenas em casos de disenteria.
3.4.2. Cólera
Deve-se pensar na possibilidade de cólera quando se regista:
•
uma proporção elevada de casos de diarreias agudas em adultos, ou
mais alta que o costume;
70
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200371
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
•
casos de diarreia com desidratação em adultos;
•
óbitos por diarreia em adultos.
Se estas condições estiverem reunidas, mesmo que não se registem casos
clínicos típicos, deve-se enviar algumas amostras de fezes (zaragatoas) ao
Laboratório Provincial para fazer exames microbiológicos à procura do Vibrio
Cholerae.
Da mesma forma, quando houver um caso clínico suspeito deve-se pedir confirmação laboratorial. As zaragatoas devem ser conservadas e transportadas
em meio Carry-Blair.
Com um caso de cólera confirmado pelo Laboratório, considera-se a zona
afectada.
A partir deste momento, todo o caso de diarreia grave deve ser considerado
e notificado como cólera. Numa zona afectada, os óbitos por diarreia em adultos, por não serem comuns, são obviamente graves. Portanto, também devem
ser notificados como cólera.
A notificação faz-se semanalmente por via rápida (rádio, telefone, fax) com
confirmação no BES.
Lembre-se que:
Numa zona afectada, toda diarreia grave deve ser notificada como cólera.
Não se deve esperar a confirmação laboratorial para agir.
É necessário:
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
71
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
(i)
verificar o stock de cloro;
(ii)
verificar o stock de medicamentos: S.R.O., lactato de Ringer;
(iii)
organizar uma enfermaria de rehidratação C.T.C. (Centro de t r a t a mento de Colera) que pode estar localizada num bairro ou numa aldeia.
As acções a tomar são iguais às descritas para as diarreias em geral. Contudo, devido à gravidade e transmissibilidade da doença, a resposta deve ser
imediata. As estruturas políticas, religiosas e outras devem ser mobilizadas, e organizadas campanhas de higiene e limpeza.
O tratamento e acções de controle estão pormenorizados no “Manual de
Prevenção e Tratamento da Cólera”.
3.4.3. Disenteria
Desde 1993, após a epidemia que assolou todo o País, a disenteria é também notificada através do BES. A definição de caso aceite para a disenteria é “diarreia com sangue visível nas fezes”.
Existem todo o ano, casos esporádicos de disenteria, com uma grande variedade de etiologias (amebas, E. Coli, etc.). Não obstante, no caso de epidemias,
o agente mais frequente é a shigela (Shigela disenteriae tipo 1). A evolução é
geralmente do tipo da epidemia prolongada e demora vários meses.
Durante as epidemias e até prova em contrário, as disenterias devem ser
consideradas como shigelose e tratadas como tal.
No entanto, é muito importante enviar zaragatoas ao laboratório de referência, para (i) confirmar a etiologia e (ii) verificar a resistência aos antibióticos.
Durante o surto de 1993, a shigela isolada mostrou-se resistente aos antibióti72
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200373
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
cos mais comuns, como ampicilina e cotrimoxazol, sendo sensível apenas ao ácido nalidíxico. No entanto, devido à escassez de recursos e, sobretudo à grande
facilidade da shigela para desenvolver resistências, foi decidido reservar este
medicamento para os casos graves, definidos como aqueles que necessitam de
internamento.
O acido nalidíxico deve ser reservado apenas para as disenterias graves,
ou seja, para os casos que necessitam de internamento
As acções para o controle das epidemias de disenteria são as idênticas às de
outras doenças diarreicas, mas o seu o controle é mais difícil, pois, as epidemias tendem a persistir duma forma menos grave durante meses, após o pico.
3.5. Controle de uma epidemia de malária
3.5.1. Factores de risco
A epidemia de malária ocorre quando uma população com baixo nível de imunidade é exposta a altos níveis de transmissão. Vários factores podem contribuir
para o aparecimento de uma epidemia de malária, como:
•
a deflorestação
•
a interrupção de um programa de luta antivectorial que tivesse tido lugar
durante vários anos consecutivos
•
a migração da população para novas áreas
•
o aumento da pluviosidade especialmente em regiões semi-áridas, ou
após prolongados períodos de seca
•
o aumento da temperatura favorece o rápido desenvolvimento das larvas
de mosquitos
•
grandes obras de regadios com especial ênfase nas regiões montanhosas
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
73
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
•
os charcos de água como consequência das cheias
Factores como a (a) cobertura insuficiente da rede sanitária e (b) distribuição
desigual de anti-maláricos, têm acentuado os quadros epidémicos e contribuído
para a existência da alta letalidade que geralmente se observa nestas situações.
Em Moçambique, os surtos de malária têm ocorrido com certa regularidade. No
passado, foram identificadas epidemias na cidade de Maputo, tendo as principais ocorrido após a interrupção da campanha de erradicação da malária; mais
recentemente, na Província de Gaza, que ocorreu após um período de seca prolongada seguido de queda de chuvas abundantes.
Outras regiões onde poderão aparecer surtos de malária em Moçambique são
as regiões distantes da costa oceânica e planaltos, onde a transmissão da malária é sazonal. Exemplos dessas áreas são zonas altas de Manica, Niassa e
Nampula.
3.5.2. Diagnóstico do surto epidémico de malária
Os casos de malária internados (enfermarias de pediatria e medicina) são
notificados mensalmente ao nível dos Hospitais Rurais através da ficha SISDO4, e nos Centros de Saúde com camas através do SIS-DO31. Os Hospitais
Provinciais também devem reportar os casos internados de malária de forma
independente, à Secção de Malária no MISAU. Os casos de malária vistos nas
consultas médicas e triagem e serviços de urgência são reportados no BES.
Como no caso das diarreias, a malária tem uma evolução cíclica ligada às
chuvas.
4
74
Ver as normas de prenchimento e transmissão destas fichas no primeiro volume do Manual “Normas e instrumentos”.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200375
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Habitualmente, o pico de malária aparece a partir do 2º mês do pico mais
alto das chuvas.
Em Moçambique, as chuvas têm geralmente o seu início em Novembro e o pico
mais alto no mês de Janeiro a Fevereiro. Portanto, os surtos de malária têm
ocorrido entre os meses de Fevereiro e Março, prolongando-se durante os
meses de Abril e Maio. Têm em geral a duração do período de transmissão,
que normalmente termina nos finais de Junho.
De referir que o pico de casos de malária grave surge após a época das chuvas.
No gráfico 9, encontra-se a relação entre a época da chuva e a notificação dos
casos de malária no Hospital de Chicumbane de 1992 a 1994.
Gráfico 9:
Para detectar um surto, deve-se verificar o número de casos registados no
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
75
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
mesmo período de anos anteriores. Assim se se observar um aumento brusco,
anormal e acentuado no número de casos de malária em relação ao período em
estudo, pode-se afirmar que se está na presença de uma epidemia de malária.
Pode ser interessante seguir o número de casos notificados de anemia na pediatria, pois existe uma relação forte entre malária e anemia (que também é
notificada do SIS-DO3 e do SIS-DO4).
Apesar de não ser muito específico, o consumo de cloroquina na US (internamento e consultas externas), uma vez um medicamento administrado para
qualquer tipo de febre, pode complementar esta informação.
Por exemplo:
Se o abastecimento foi normal em relação aos anos anteriores, uma ruptura de
stock de cloroquina pode ser um sinal de alarme.
Nos locais onde é possível obter-se dados de pluviosidade para os mesmos
períodos em estudo (actual e passado), estes podem ajudar a definir melhor
a situação. Ou seja, se se observar um aumento anormal do padrão de chuvas
para o mesmo período em relação aos anos anteriores, ou se aparecerem chuvas
após um período de mais de 2 anos de poucas chuvas, o risco de surto é maior.
3.5.3. Controlo do surto de malária
O surto deve ser detectado logo no seu início, para que possam ser tomadas
medidas para diminuir a morbilidade e mortalidade. As principais actividades a
desenvolver são:
-
Abastecer as Unidades Sanitárias com anti-maláricos. Estes medicamentos devem incluir drogas de primeira linha (exemplo: cloroquina), de
segunda linha (exemplo: sulfadoxina-pirimetamina) e de terceira linha
76
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200377
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
(exemplo: quinino) para o tratamento de casos de malária grave, complicada, ou resistente à sulfadoxina-pirimetamina
2
Verificar a capacidade técnica do pessoal de saúde dirigido ao diagnóstico e
tratamento dos diferentes tipos de malária (malária não complicada, malária
grave ou complicada e malária resistente) de acordo com as políticas do MISAU.
Se for necessário, treino extra deve ser instituído. Se houver capacidade,
sugere-se que anualmente, seja feito treino de actualização para os clínicos da
triagem.
-
Introduzir rapidamente programas de Educação Sanitária dirigidos
particularmente às mães de crianças menores de 5 anos. Devem ser sensibilizadas sobre a existência do surto, e da necessidade de em caso de
febre, dirigirem-se rapidamente a uma Unidade Sanitária. Esta campanha de educação deve também dar ênfase à dosagem correcta do antimalárico a ser administrado.
-
Sensibilizar as farmácias e outros locais que vendam cloroquina no sentido de explicar aos seus utentes como tratar correctamente a malária
não complicada. Note que esta medida não visa promover a automedicação, mas sim fazer com que o anti-malárico seja tomado correctamente.
-
Introduzir a administração massiva ou dirigida de um quimioprofilático a determinados grupos susceptíveis (exemplo: mulheres grávidas,
crianças menores de 5 anos) pode ser recomendável. Contudo, para tal, é
necessário que se garanta uma boa cobertura.
5
Para mais pormenores sobre o tratamento, ver o “Manual dos Medicamentos Essenciais” e as “Normas de Tratamento
da Malária”.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
77
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Se não se conseguir garantir um boa cobertura, não se
recomenda o início da quimioprofilaxia.
A decisão de implementar esta forma de controlo, bem como o medicamento a
utilizar, deve ser tomada em concordância com o nível central.
-
Mobilizar as populações no sentido de se eliminar os criadores de mosquitos próximo das suas casas.
-
Promover o uso de redes mosquiteiras nas zonas rurais, sempre que estas estejam disponíveis na comunidade.
-
Se a epidemia for detectada precocemente e houver capacidade a nível
local, é possível iniciar a (a) luta anti-vectorial através da pulverização
intradomiciliar ou (b) um programa antilarval, se for aplicável.
Esta estratégia é particularmente dirigida às zonas urbanas e semi-urbanas.
Se o surto for detectado muito tempo depois do seu início, já nos finais do período de transmissão, o impacto de qualquer actividade será menor. Por outras
palavras, mesmo sem intervenção, a epidemia desaparecerá num espaço relativamente curto e de forma natural.
3.6. Epidemia de meningite
3.6.1. Sistema de notificação
A meningite é uma doença grave que, quando suspeita, conduz ao internamento
do doente. Por este motivo, os casos internados e todos os outros casos de
meningite são notificados pelo BES.
78
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200379
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Nos níveis III e IV (Hospitais Provinciais e Centrais), os casos de meningite
devem ser notificados através do Boletim Epidemiológico dos Postos Sentinela (BE-PS); para os níveis I e II, os casos são notificados, através do resumo
mensal de internamento (SIS-DO3 e SIS-DO4). Note que os casos são notificados sem especificar a etiologia.
A definição de caso é a seguinte:
Qualquer pessoa com início súbito de febre (>38,5ºC rectal ou 38ºC axilar) e
um dos seguintes sinais:
•
rigidez da nuca,
•
alteração da consciência, ou
•
outro qualquer sinal meningeo.
Lembre-se que:
A definição de casos serve apenas para a notificação.
Para o diagnóstico, o clínico pode e deve utilizar critérios mais amplos, incluindo a confirmação laboratorial e, decidir sobre o início do tratamento.
Por exemplo:
Uma criança menor de um ano deve ser suspeita de meningite se apresentar pelo
menos 3 dos seguintes sintomas: (i) febre alta, (ii) vómitos, (iii) hipotonia, (iv)
fontanela hipertensa, (v) excitabilidade.
Uma amostra do LCR deve ser sempre enviada ao Laboratório de referência,
para confirmação do diagnóstico e etiologia.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
79
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Das definições, pode-se deduzir que a punção lombar (PL) e a análise do LCR,
em particular o Gram, são fundamentais para a notificação de meningite. Portanto, devem ser realizadas a todos os doentes com síndrome meníngeo.
Alerta:
A suspeita dos casos de meningite compete ao pessoal clínico.
Todos os casos compatíveis com alterações meníngeas
devem ser de imediato comunicadas ao responsável da VE.
Uma taxa de ataque de casos suspeitos e/ou confirmados superior a
5 casos/100.000 habitantes.
Casos esporádicos ocorrem durante todo o ano, mas os surtos surgem geralmente durante a época fria e seca (de Abril a Setembro).
3.6.2. Controlo de foco fora do contexto epidémico
Na ausência de epidemia, o diagnóstico de um caso de meningite meningocócica leva a considerar como “foco de infecção” o local onde o doente esteve
durante o período de transmissibilidade. Neste local, devem ser realizadas
acções com vista ao controlo do foco e evitar a propagação da doença, nomeadamente:
80
a)
Melhorar a higiene pessoal.
b)
Se possível, evitar quartos e habitações superlotadas.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200381
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
c)
Melhorar a limpeza e ventilação das habitações.
d)
Quimioprofilaxia precoce (no máximo, 48 horas depois do diagnóstico) e
reservada aos contactos mais próximos assim definidos:
-
pessoas que habitem a mesma casa com o doente
-
pessoas em dormitórios colectivos como quartéis, orfanatos, internatos onde foi diagnosticado um caso;
-
outros doentes que estejam no mesmo quarto com o caso de meningite, se não houver possibilidade de isolamento na US.
A não ser que compartilhe o dormitório (exemplo: quartéis), o pessoal médico
e paramédico não necessita de quimioprofilaxia. As pessoas que compartilham
o lugar de estadia do doente durante o dia (escola, creche, lugar de trabalho)
tão pouco necessitam.
Actualmente em Moçambique, devido ao aumento da resistência às sulfamidas,
a rifampicina é o medicamento recomendado.
Tabela 5: Dosagem de rifampicina por grupo etário
Grupo etário
Dose
Neonato/Recém nascido
5 mg/Kg - 2 vezes/dia
1 mês até 12 anos
20 mg/Kg - 2 vezes/dia
13 anos e mais
600 mg - 2 vezes/dia
A rifampicina deve ser tomada durante 2 dias. Recomenda-se que os Trabalhadores de Saúde controlem a administração do medicamento.
Lembre-se que por si só, a quimioprofilaxia não é suficiente e dá um efeito protector não absoluto e não prolongado. Deve ser acompanhada de medidas para
melhorar as condições das habitações e a higiene da população.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
81
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
A quimioprofilaxia não é suficiente
para o controle da meningite meningocócica
Para as outras etiologias de meningite, não se recomenda qualquer forma de
quimioprofilaxia, nem às famílias, nem na comunidade. Mas, as medidas de higiene e do saneamento são sempre recomendáveis, para além do tratamento
ao doente.
3.6.3. Detecção duma epidemia de meningite
Na prática, apenas as meningites meningocócicas propagam-se de forma epidémica. Nos anos recentes, as principais epidemias aconteceram em quartéis
militares na Manhiça e Nacala. Em 1990, houve um surto no Distrito de Chiúta,
uma zona rural de Tete. Mais recentemente, em Setembro 1994, houve uma
epidemia importante na Cidade de Maputo. Lembre-se que os surtos ocorrem
geralmente na época fria.
Numa zona rural, apenas um caso de meningite meningocócica, segundo a definição mencionada acima, é sinal de alerta. Por este motivo, é importante fazerse um Gram do LCR a todos os doentes com síndroma meníngeo.
De mesma forma, um caso originário dum lugar onde há aglomeração de pessoas
(quartel, creche, orfanato, acampamento de refugiados) deve ser suspeito e
pensar-se na possibilidade do surgimento duma epidemia.
Numa zona urbana ou suburbana, podem acontecer casos esporádicos, sem que
haja epidemia.
Uma forma simples para vigiar os surtos é a comparação do número de casos de
meningite com o dos anos anteriores no mesmo período, principalmente durante
82
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200383
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
a época fria. Um gráfico linear, com os dados de internamento dos Hospitais
Provinciais ou Rurais, ajuda na vigilância.
Outro indicador de alerta é a
duplicação do número de casos de meningite duma semana para outra,
durante 3 semanas consecutivas.
Por exemplo:
Durante a semana epidemiológica 31, o HR de Xai-Xai internou 3 casos de meningite. Na semana 32, o número aumenta para 8, ou seja, mais do que o dobro da
semana 31.
Na semana 33, 19 casos foram internados, ou seja, mais do que o dobro da semana 32. Esta duplicação durante 3 semanas consecutivas necessita de medidas
urgentes, incluindo a informação à DPS.
Uma elevada proporção de casos de meningite em indivíduos com idade superior
a 5 anos, aumenta a probabilidade de se tratar duma epidemia meningocócica.
A duplicação semanal do número de casos de meningite,
com alta proporção de adultos,
é suspeita de epidemia de meningite meningocócica
Quando a epidemia é declarada e há confirmação da presença de diplococos
Gram negativos no LCR pelo menos uma vez, todos os síndromas meníngeos
com LCR turvo devem ser considerados como meningite meningocócica, e notificados com tal. Contudo, é importante enviar algumas amostras de LCR (em
agar Chocolate) para micro-bacteriologia e teste de sensibilidade no LaboraMISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
83
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
torio de referencia. Isto permite:
-
Confirmar se o agente etiológico é Neisseria meningitidis.
-
Determinar o serotipo.
-
Determinar a sensibilidade aos antibióticos.
Uma vez confirmado o agente etiológico, não é necessário multiplicar os exames bacteriológicos.
Uma amostra em cada 20-30 doentes é suficiente para
seguir a evolução da epidemia.
3.6.4. Controle da epidemia de meningite
O tratamento precoce dos doentes é um elemento fundamental para evitar a
propagação da epidemia. As populações devem ser informadas para procurar
tratamento o mais cedo possível após a ocorrência dos sintomas.
Nas zonas rurais, o cloranfenicol oleoso (uma injecção IM, com uma segunda
injecção 48h depois, se necessário) é o tratamento ideal, simples, eficaz e barato. A primeira dose deve ser dada logo à entrada, mesmo antes da PL se esta
não for imediata. As doses recomendadas são apresentadas na Tabela 6.
Se existir uma melhor infra-estrutura hospitalar, outros antibióticos (geralmente a penicilina EV) são indicados, para além do tratamento sintomático6.
Contudo, qualquer que seja o lugar, quando a epidemia é forte e os serviços
estão sobrecarregados, o cloranfenicol oleoso pode ser útil, devido à sua simplicidade de aplicação.
6
Para mais pormenores sobre o tratamento, ver o “Manual de Tratamento e Control da Meningite” e o “Manual dos
Medicamentos Essenciais”.
84
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200385
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Tabela 6: Dosagem de cloranfenicol oleoso por grupo etário
Grupo etário
Dose em gramas
1-11 meses
75 mg/Kg
1-2 anos
1,0 gr. (2 ml)
3-6 anos
1,5 gr. (3 ml)
7-10 anos
2,0 gr. (4 ml)
11-14 anos
2,5 gr. (5 ml)
15 anos e mais
3,0 gr. (6 ml)
Sempre que possível, uma enfermaria de isolamento deve ser aberta.
Na comunidade, o controlo das epidemias está baseado no controlo de foco
como explicado anteriormente. Isto deve ser implementado o mais rapidamente possível, acompanhado de uma intensiva educação sanitária. Insista-se na
importância de promover a limpeza e a ventilação das habitações.
Lembre-se que a quimioprofilaxia deve ser precoce (antes das 48h) e reservada aos contactos próximos. A quimioprofilaxia em larga escala não permite o
controle dos surtos, e pode introduzir resistências.
Durante as epidemias, a vigilância epidemiológica continua
através do BES, do BE-PS e dos resumos de internamento.
No entanto, para agilizar a informação, recomenda-se que se mencione semanalmenMISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
85
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
te, na parte observação, no verso da ficha do BES, o número de casos e de óbitos,
até à inclusão no BES das alterações efectuadas na notificação das meningites.
3.6.5. Controle das epidemias nos quartéis
Como já mencionamos, a maioria das epidemias de meningite meningocócica
acontecem nos quartéis. As normas de controlo são basicamente as mesmas,
mas merecem mais cuidados, nomeadamente:
•
Isolamento hospitalar restrito dos casos durante as primeiras 24 horas;
•
Quimioprofilaxia a todos os mancebos e oficiais, incluindo o pessoal médico;
•
Quando possível, não ultrapassar o número de pessoas para o qual os
locais estão preparados, sobretudo nos dormitórios;
•
Melhorar as condições de higiene pessoal, em particular o abastecimento
de água para garantir a higiene dos soldados;
•
Melhorar as condições de higiene colectiva, em particular a limpeza e a
ventilação dos dormitórios;
•
Os oficiais e soldados devem permanecer no quartel durante 10 dias a
partir da data de internamento do último caso;
•
Proibir a chegada de novos contigentes a esse quartel até a epidemia
estar controlada;
•
Manter a vigilância na procura de soldados com febre, cefaleia, vómitos
ou rigidez de nuca;
•
Notificar semanalmente o número de casos à DDS.
3.6.6. Vacinação anti-meningocócica
Existem vacinas contra os serotipos A e C de Neisseria meningitidis , mas não
são muito eficazes para as crianças menores de 2 anos de idade, por isto não
estão incluídas no PAV.
86
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200387
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Para os adultos e crianças maiores de 2 anos, apenas uma dose protege mais
de 90% das pessoas. Portanto, pode ser uma estratégia interessante para o
controlo das epidemias. A protecção dura mais ou menos 3 anos. Para vacinar, é
necessário conhecer o serotipo (A ou C), ou utilizar a vacina polivalente A-C.
A vacinação protege contra a doença,
mas não impede a transmissão da bactéria pelas pessoas infectadas.
A vacinação, como forma de controlo duma epidemia, requere uma cobertura
vacinal elevada, que deve ser atingida no mais curto espaço de tempo. Onde
existe uma alta concentração das pessoas, e onde o controlo é fácil, a vacinação é uma estratégia a ser considerada, como em quartéis, acampamentos de
refugiados ou deslocados.
Por exemplo:
Em geral, a vacinação em massa na população é recomendável apenas se o surto
atingir grandes proporções em termos de incidência e extensão geográfica.
A OMS recomenda a vacinação em massa se a taxa de ataque ultrapassar 15
por 100.000 habitantes por semana durante 2 semanas consecutivas.
Ao contrário do sarampo, a vacinação deve ser iniciada nos lugares (bairros,
aldeias) de maior incidência.
Existe no depósito nacional de vacinas em Maputo, uma reserva de vacinas antimeningocócicas.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
87
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Lembre que:
Em caso de epidemia, a vacinação,
deve ser iniciada com o conhecimento do nível central.
Para uma decisão pertinente, a informação transmitida
deve ser de qualidade
88
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200389
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
ANEXO 1: APRESENTAÇÃO DOS DADOS E GRÁFICOS
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
89
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Como foi referenciado no texto, as tabelas, os gráficos, os mapas e as frequências são os meios mais usados para apresentar a informação.
Vantagens da utilização das tabelas, gráficos e mapas:
-
permitem uma apresentação global e clara da informação;
-
permitem a comparação de dados;
-
permitem observar as tendências;
-
Ocupam pouco espaço.
1. Tabelas
Uma tabela é composta por linhas e colunas, como se pode ver no exemplo
(Tabela 7).
Tabela 7: Internamento no Hospital Rural de Chicuque - 2000 (pediatria)
Coluna
Doenças
Casos
Óbitos
*TL(%)
Sarampo
33
2
6,1%
Diarreias
21
6
28,6%
1307
33
2,5%
Pneumonia
145
19
13,1%
Malnutrição **
82
13
15,9%
Meningite meningocócita
11
7
63,6%
Outras Doenças
18
17
94,5%
Linha
Malária
Fonte: Resumo de Internamento (SIS-DO4); *TL – Taxa de Letalidade
** Os casos de anemia foram incluidos na malnutrição.
90
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200391
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Para elaborar a tabela completa, deve-se:
a)
numerá-la
b)
ter um título que explique:
- o QUE se estuda,
- QUANDO foi
- ONDE foi.
c)
rotular claramente as colunas e linhas (exemplo: “Doenças”, “Casos”,
Óbitos”)
Se forem utilizadas abreviaturas, deve-se colocar a legenda por baixo da
tabela (exemplo: “TL” está explicada através duma nota (*), como taxa de
letalidade).
d)
mencionar as fontes.
e)
evitar fazer tabelas muito grandes. Se a informação for muita é
preferível que se faça 2 tabelas.
Por exemplo:
Para apresentar os casos de sarampo por grupo etário, é preferível fazer-se 2
tabelas, mencionando apenas o total dos casos numa tabela juntamente com as
outras doenças (1ª tabela); em seguida, faça outra tabela apenas para os casos
de sarampo, divididos por grupo etário e/ou estado vacinal.
Para limitar o tamanho da tabela, é possível também agrupar certos dados.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
91
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Por exemplo:
Mencione na tabela apenas as doenças mais frequentes, e se tiver muitas doenças
com apenas 1 ou 2 casos, agrupá-las todas numa última linha denominada “Outras
doenças”.
f) Evitar sobrecarregar a tabela.
Se for necessário fornecer mais detalhes sobre algum assunto, deve-se colocar uma nota em baixo da tabela (exemplo: explicar que na linha “malnutrição”
estão incluídos os casos de anemia).
É também possível escrever em baixo, notas gerais para explicar a tabela
(exemplo: tabela 7).
g) Nos comentários, não volte a repetir o que está escrito na tabela.
Por exemplo:
Não escreva “Houve 12 casos de sarampo, com 5 óbitos e uma taxa de letalidade de 42%” pois isto pode ser lido na tabela. É melhor comentar sobre as
consequências práticas, como se segue:
“Houve poucos casos de sarampo, mas o número de óbitos foi bastante elevado,
motivo pelo qual o controle desta doença deve ainda ser considerado prioritário.
Quase todos os casos vinham da mesma aldeia. Uma campanha porta a porta deve
ser iniciada pela Cruz Vermelha, nas aldeias vizinhas para sensibilizar as mães sobre a VAS. É também necessário discutir o protocolo de tratamento no Hospital”.
2. Gráficos
Existem vários tipos de gráficos; os principais são:
92
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200393
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
•
Gráfico linear;
-
gráfico linear simples.
-
gráfico linear de frequências acumuladas
•
Histograma;
•
Diagrama de barras;
•
Diagrama circular.
Neste manual, faz-se referência principalmente aos gráficos lineares
simples e de barras, devido à sua utilidade na vigilância epidemiológica.
Os gráficos constam de:
•
Título;
•
Gráfico e respectiva legenda;
•
Notas explicativas.
É mais fácil fazer um gráfico com papel milimétrico, porque as linhas estão
bem definidas. Porém, é possível fazer com qualquer papel que tenha quadrados ou linhas.
2.1. Título
Como nas tabelas, o título deve ser claro e completo, resumindo a informação
que consta no gráfico. Deve responder às perguntas:
-
o QUE se estuda?
-
COMO se estuda, de acordo com determinadas características?
-
ONDE se estuda (local)?
-
QUANDO se estuda (época)?
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
93
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
2.2. Gráfico linear simples
A maior parte dos gráficos apresentam uma forma rectangular com duas linhas, chamadas coordenadas ou eixos, que formam um ângulo recto:
-
Linha horizontal ou abcissa ou “eixo de X” destinam-se às classes
da escala utilizada. Num gráfico linear, a abcissa representa geralmente o tempo: semanas epidemiológicas, meses, anos, etc...
-
Linha vertical ou ordenada ou “eixo de Y” corresponde à frequência ou número de vezes que se observa o fenómeno em estudo, para
cada grupo da abscissa, que pode ser: (a) número de casos, (b) número de óbitos, (c) taxa de incidência, (d) número de vacinas aplicadas, etc.
Ordenada
Abcissa
O gráfico deve ser o maior possível, para que seja perceptível e claro. Num gráfico linear, a abcissa é geralmente maior do que a ordenada (frequentemente
2 vezes maior).
94
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200395
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Faça o gráfico o maior possível,
ocupando todo o espaço disponível na sua folha de papel
A escala nos eixos deve ser escolhida de modo a permitir a construção de intervalos de números arredondados, preferivelmente múltiplos de 5 ou de 10.
O valor máximo dos dados a lançar não deve ser necessariamente colocado nos
extremos dos eixos coordenados, pois dessa forma nem sempre será possível
dividir os eixos em intervalos iguais.
No entanto, para que seja mais evidente, é conveniente escolher a maior escala
possível. Sempre que possível, as coordenadas devem começar por zero, mas,
não é indispensável.
Cada coordenada deve ser rotulada de modo a que se perceba facilmente o que
se apresenta.
Por exemplo:
O número de casos duma doença, os meses do ano, etc.
No exemplo seguinte, desenha-se o gráfico linear dos casos de tétano em
Inhambane a partir da tabela 8.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
95
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Tabela 8: Casos notificados de tétano, Província de Inhambane, 1985 - 1990.
Anos
Casos notificados
1985
7
1986
8
1987
2
1988
9
1989
12
1990
3
Fonte: BES
Primeiro, coloca-se o tempo no eixo horizontal (mínimo - 1985 e máximo
– 1990). Entre estes 2 valores, deve-se dividir em 5 intervalos iguais. É importante que a distância entre os diferentes anos seja a mesma.
96
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200397
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Em seguida, no eixo vertical, colocam-se o número de casos de tétano neo-natal.
Nos dados da tabela, o valor máximo é em 1989 com 12 casos (este valor máximo é denominado apogeu).
No topo da ordenada, coloca-se 15, número superior a 12, múltiplo de 5 e fácil
de dividir. Isto representa 15 casos de tétano. Pode-se dividir em 3 partes: 15
divido por 3 são 5, ou seja, uma divisão representa 5 casos de tétano. Assim, o
primeiro intervalo são 5 casos; o segundo, são mais 5 casos, ou seja, 10 casos; o
último, mais 5 casos, ou seja, 15 casos. É importante que cada divisão tenha
a mesma distância.
Continua-se marcando em frente ao ano 1985, o número de casos que foi reportado pela Província de Inhambane naquele ano (ou seja, 7 casos).
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
97
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Da mesma forma, introduz-se no gráfico o número de casos para cada ano,
desde 1985 até 1990.
Para completar o gráfico, desenha-se uma linha que una os diferentes pontos. O
traço deve iniciar a partir de 1985, e não da ordenada, pois só se conhece os
98
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 200399
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
valores a partir de 1985. Por fim, escreve-se o título.
Num gráfico linear, a abcissa geralmente representa o tempo: “anos” como
no exemplo, mas também pode ser “dias”, “semanas”, “mês” ou qualquer outra
unidade de tempo.
A ordenada pode representar óbitos, taxa de incidência, prevalência, ou taxa
de cobertura, como no exemplo seguinte.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
99
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
2.3. Gráfico linear com informação múltipla
É possível colocar num mesmo gráfico, informação diversa, que pode ou não
estar associada.
Por exemplo:
-
Os diferentes grupos de idade duma doença (exemplo: 3 grupos etários
das diarreias).
-
Os casoa duma doenca em varios distritos.
-
2 ou 3 doenças relacionadas entre si (exemplo: malária e anemia, ou diarreia e cólera).
-
100
As coberturas de 2 antigenos.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003101
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Para que o gráfico seja claro e fácil de ler,
não desenhe muitas linhas, 3 ou 4 são suficientes
Quando tiver vários dados provenientes de fontes diferentes, as linhas devem
ser bem diferenciadas.
Por exemplo:
Uma linha contínua para os primeiros dados, e outra traçejada, ou duas cores diferentes.
Não se recomenda a associação, num mesmo gráfico de informação diferente.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
101
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Por exemplo:
Não se deve associar no mesmo gráfico, doenças de alta e baixa incidência (exemplo: diarreia e tripanossomíase), pois a linha da tripanossomíase estaria muito
próxima da abcissa, não permitindo a leitura correcta das alterações no padrão
epidemiológico.
Igualmente, não se devem desenhar no mesmo gráfico, o número de casos, óbitos e taxa de letalidade duma doença.
2.4. Gráfico de barras
O gráfico mais usado a nível distrital, é o gráfico linear. Porém, o gráfico de
barras também pode ser muito útil.
Em seguida, é apresentado um exemplo, utilizando os mesmos dados dos casos
de tétano da Província de Inhambane de 1985 a 1990.
Às etapas para desenhar um gráfico de barras são idênticas às do gráfico linear; começa-se preparando os eixos na abcissa (anos) e na ordenada (casos). Os
intervalos também devem ser idênticos.
102
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003103
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Para cada ano, introduz-se os valores correspondentes, desenhando um rectângulo até ao topo, que corresponde ao número de casos do ano considerado. Em
1985, foram notificados 7 casos; desenha-se no espaço correspondente a este
ano um rectângulo que chegue até ao 7, na ordenada.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
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Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Continua-se da mesma forma, lançando os casos para os outros anos
Por fim, deve-se colocar um título e mencionar a fonte de dados.
Em vez de se fazer um gráfico de barras com o tempo (anos na abcissa), podese fazer igualmente com Distritos, Províncias, Unidades Sanitárias, doenças,
grupos etários, etc. Na ordenada, no lugar do número de casos, pode-se lançar
taxas de mortalidade, letalidade, incidência ou prevalência (como no exemplo
seguinte), para permitir comparações.
104
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003105
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
2.5. Notas explicativas
Para além da fonte de dados, pode-se adicionar também outra informação importante, no próprio gráfico ou por baixo do mesmo.
Por exemplo:
-
Num gráfico linear de casos mensais de sarampo: se a vacinação foi
interrompida a partir de Março e durante 2 meses por problemas na cadeia de frio, é possível desenhar uma seta no mês de Março e escrever
“vacinação interrompida”; outra seta no mês de Maio com a legenda
“Vacinação reiniciada”.
-
Num gráfico linear de casos totais de diarreia: pode colocar uma seta
com uma nota à frente do mês em que foram confirmados laboratorialmente os primeiros casos de cólera.
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003
105
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
-
Num gráfico anual provincial dos casos de tétano neo-natal: pode-se
mencionar à frente de cada ano, a cobertura estimada da VAT na mulher
em idade fértil.
-
Num gráfico anual: se os dados para um ano são apenas dados de 9
meses, deve-se mencionar em baixo do gráfico: “Para 1988, são apenas
os dados de 9 meses”.
3. Mapas
Os mapas são igualmente instrumentos muito usados na vigilância epidemiológica para apresentar informação. Demostram claramente a distribuição duma
doença numa determinada área geográfica.
No exemplo apresentado, a legenda do lado direito, indica que as áreas a verde
(Províncias de Nampula e Zambézia em 1991 e Nampula e Sofala em 1992) notificaram mais de 1500 novos casos tuberculose.
A Província de Tete que notificou 614 e 447 casos novos de tuberculose, em
1991 e 1992, aparece no mapa assinalado a laranja e azul, respectivamente.
Em vez do número de casos duma doença, é possível representar taxas (taxa de
incidência, prevalência, cobertura vacinal, mortalidade intrahospitalar, etc) ou
actividades (doses de vacinas aplicadas, número de consultas pré-natais, etc).
Utilize mapas simples. Como nas tabelas e gráficos, os mapas com demasiada
informação tornam-se difíceis de ler. Na legenda, utilize apenas 3 ou 4 categorias.
Na Província os mapas com a Divisão Administrativa estão geralmente disponíveis no
Departamento Provincial de Planificação e Cooperação; podem também ser encontrados na Comissão Provincial do Plano.
106
MISAU, DNS-DEE/Gabinete de Epidemiologia, 2003107
Manual de Vigilância Epidemiológica para o Nível Distrital - Vol. I: Interpretação e Acção
Se não houver mapas disponíveis na DDS, estes poderão ser encontrados na
Administração do Distrito.
Mapa 1: Casos novos de Tuberculose, Moçambique 1991 - 1992
1991
1992
¢ 1 a 499
¢ 500 a 999
¢ 1000 a 1499
¢ 1550 e mais casos
Fonte: ELAT
A nível distrital e da US, em vez de agrupar os dados em grandes categorias
(ex: 1-99, 100-999, etc), é melhor considerar casos individuais. Assim, assinala-se com ponto ou “x” no lugar onde aparece o caso da doença. Os lugares com
mais pontos vão indicar onde houve mais casos reportados.
No mapa 2, que mostra a distribuição de casos de cólera na Cidade de Maputo
em 1993, permite observar que Chamanculo e Maxaquene foram os bairros que
tiveram mais casos.
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Casos de cólera, Cidade de Maputo, 1993
Para uma doença de baixa incidência como a raiva, apresenta-se o exemplo que
se segue. Cada caso notificado pela Província considerada está representado
com um ponto. Pode-se facilmente ver que as Províncias mais afectadas foram
Nampula e as do Centro.
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Mapa 3: Casos notificados de raiva, Moçambique, 1992
Na interpretação de um mapa, independentemente da forma utilizada (ponto ou
desenho), não se esqueça de considerar a densidade populacional.
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