Gastroenterocolite Aguda, Desidratação, Terapia

GastroenterocoliteAguda,
Desidratação,
TerapiadeReidrataçãoOrale
HidrataçãoVenosa
UniversidadeCatólicadeBrasília
InternatodePediatria
Orientadora:ProfªDraCarmenLíviaMartins
Interna:CynthiaLorenadeM.eAraujo
18demaiode2016.
GastroenterocoliteAguda,Desidratação,TerapiadeReidrataçãoOral
eHidrataçãoVenosa
§ Diarreia
Ø ConceitosIniciais
o Definição:
v Perda excessiva de água e eletrólitos através das fezes,
resultandoemaumentodovolumeefrequênciadasevacuações
e diminuição na consistência das fezes, de forma diferente do
padrãohabitual
v Emtermospráticos:
♦ Ocorrência de 3 ou mais evacuações amolecidas dentro de 24
horas
♦ Volumefecalmaiorque10ml/kg/diaou10g/kg/diaou200g/dia
v Criançasalimentadasexclusivamenteemseiomaterno
♦ Considerar a observação materna da mudança do padrão
habitual(aumentodafrequênciacomdiminuiçãodaconsistência)
o Classificação
v DiarreiaAguda
♦ Duraçãodeaté14dias
♦ Geralmente de origem infecciosa devido a água ou alimento
infectado
• Éautolimitada
♦ Complicações
• Maiorcausademorteemcriançasmenoresde5anos,devidoà
Desidratação(complicaçãoaguda)
• Desnutrição(complicaçãoalongoprazo)
v DiarreiaPersistente:
♦ Duraçãoentre14e30dias
♦ Processopós-infeccioso
• Provavelmente, algum fator (como desnutrição ou a
introdução recente de leite de vaca na dieta) impediu a
regeneração do enterócito após um episódio de diarreia
aguda.
v DiarreiaCrônica:
♦ Duraçãosuperiora30dias
♦ Etiologia:Sd.DesabsortivaeDoençaCelíaca
v Disenteria
♦ Eliminação de fezes sanguinolentas e com muco, em pequeno
volume,associadaatenesmoeurgênciaparadefecar
♦ TraduzclinicamenteumaColite(inflamaçãodocólon)
Ø Epidemiologia
o A diarreia aguda é uma das principais causas de mortalidade nos
países em desenvolvimento, principakmente entre as crianças
menoresde6mesesequenãoestãoemaleitamentomaterno.
v A diarreia mata por desisratação e causa morbidade por
desnutrição.
o Estima-se que no Brasil, nas áreas mais carentes, já no 1o ano de
vidaascriançassoframdeaté8episódiosdediarreiaaguda
o No mundo, é a segunda causa mais prevalente de morte entre
criançasabaixode5anos
v Quase 1 em 5 mortes de crianças é devido à diarreia (1.5
milhão/ano)
o Por ser uma doença autolimitada e de tratamento relativamente
simples a correta identificação, aporte hídrico necessário e
manutenção da dieta são medidas que evitam a morte e a
desnutrição.
Ø MecanismoEtiopatogênicos
o Osmótica
v Retenção de líquidos dentro do lúmen intestinal devido à presença
de solutos osmoticamente ativos não absorvidos à carreiam a
águaparadentrodaalçaintestinal
♦ Solutos osmoticamente ativos: magnésio, fosfato, lactulose,
carboidratos
v Maior parte das vezes é secundária a um processo infeccioso que
lesaoenterócito
♦ Exemplo:rotavirus
o Secretora
v Liberação de enterotoxina aumenta a secreção ativa intestinal de
águaeeletrólitos,principalmentedeânionscloretoebicarbonato
v Maiorvolumefecaleadesidrataçãoocorrerapidamente
v Exemplo:E.colienterotoxigênica,Yersinia,C.difficile
o Invasiva
v A lesão da célula epitelial do intestino impede a absorção de
nutrientes.
v Mucosa invadida produz substâncias que estimulam a secreção de
eletrólitosparaolúmenintestinal(bradicina+histamina)
♦ Componentesecretor
v Invasãodasubmucosa=Presençademuco,pusesanguenasfezes
♦ Agentes:Salmonella,Shigella
v Sintomas sistêmicos (invasão da lamina própria com disseminação
hematogênica)àE.colienteroinvasora,Salmonella
Ø DiarreiaAguda(GECA)
o Etiologia
v Viral
♦ Rotavírus
• Fisiopatologia
§ MecanismoOsmótico
Ø Enterócitos dos topo das vilosidades intestinais tem
uma maior capacidade de digestão, principalmente de
disacaridases (lactose). O rotavírus tem um tropismo
por esses enterócitos e os achata. Como a criança não
paradesealimentar(amamentar)ocorreomecanismo
osmótico:aumentodeH2Oeeletrólitosnolúmem.
Ø Mas a criança não pode ficar em dieta zero, pois a
doença é autolimitada porque com a amamentação
ocorreoestímulotróficoeoenterócitoseregenera.
§ MecanismoSecretor
Ø PresençadeNSP4queéumaenterotoxinaqueestimula
asecreçãodeeletrólitosparaolúmemintestinal.
• Epidemiologia
§ O Rotavírus é a principal causa de diarreia grave em
menoresde2anos.
§ Feixaetária:6-24meses
§ Duração:2-8dias
• Clínica
§ Vômitos e Febre seguidos de diarreia líquida e
volumosa
• Tratamento
§ Prevençãoetratamentodadesidratação
§ Manutençãodoestadonutricional
v Bacteriana
v E.Coli
♦ Enterotoxigênica(ECET)
• MecanismoSecretor(produçãodeenterotoxinas)
• ÉaprincipalcausadediarreiabacteriananoBrasil
§ Junto com o rotavírus constituem 25% das causas de
diarreia
• Acometetodasasidades(diarreiadoviajante)
• Transmissãoporaguaealimentoscontaminados
• Clínica:
§ Evacuaçãoabundante,aquosaeexplosiva(semmucoou
leucócitos)
§ Dorabdominal+náuseas.
§ Semfebre
§ Duração:3-5dias
♦ Enteropatogênica(ECEP)
• Mecanismo:OsmoseeSecreção
§ Ocorre adesão aos enterócitos, com mudança da sua
estrutura conformacional >> diminuição na capacidade
deabsorçãogerandomecanismosecretoreosmótico
• CausadiarreiaPersistente
§ Causadesidrataçãoecorremaisriscodeterdesnutrição.
§ Fatorderisco:ausênciadeamamentaçãomaterna
• Clínica
§ Vômitos, mal-estar e febre. Eventualmente muco nas
fezes
♦ Êntero-Hemorrágica(EHEC)
• Ingestadecarnebovinamalcozidaeleitenãopasteurizado
• Produção de Toxinas Shiga like à associação com SHU
(anemiahemolítica+trombocitopenia+IRA)
• Clinica:
§ Cólica, vômitos e fezes sanguinolentas (pode simular
abdomeagudo)
v VibriãoColérico
♦ Transmissãofecal-oral
♦ Clinica:assintomáticosàcasosgraves
• Iniciosúbito
• Diarreiaaquosa
§ Fezes amarelo-esverdeadas, odor peculiar de
‘peixe’,semmucoousangue.(Fezesdeaspectode
águadearroz)
• Grande perda de agua e eletrólitos à pode levar a
morteempoucashoras!
§ Perdaexcessivadesódio,logoperdademuitaágua
(de500mla1ldeáguaporhora)
v Salmonella
♦ Transmissão: Produtos de animais contaminados (carne,
leite,ovoseaves)
♦ Duração:2-7dias
♦ Clinica:
• Febre + cólica + diarreia liquida (pode ter sangue ou
muco)
• Casosseveros:febreelevada,cefaleia,confusãomental,
meningismoeconvulsões.
♦ Bacteremia:meningite,osteomieliteesepse.
v Shigella
♦ Principalcausadedisenteriaemnossomeio
♦ Transmissãofecal-oraleinterpessoal(altainfectividade)
♦ Faixaetária:1-4anos
♦ Duração:1-2semanas
♦ Clinica:
• DiarreiaaquosaàDisenteria+Tenesmo+Cólicas.
♦ Sãocomuns:manifestaçõesneurológicas(40%)eSHU
v Campylobacterjejuni
♦ Criançasmenoresde2anos
♦ Transmissãofecal-oraleinterpessoal
♦ ClínicasemelhanteàdisenteriaporShigella
♦ AssociadoàSd.deGuillain-Barré
v YersiniaEnterocilitica
♦ Transmissãofecal-oral
♦ Clínica
• Diarreia+Febre+Dorabdominal
• Em crianças maiores pode mimetizar um quadro de
apendicite
§ Causaadenitemesentéricaimportante
v Clostridiumdifficile
♦ Transmissãopessoaapessoa
♦ Causadeinfecçãonosocomial
♦ Clinica:
• DiarreialeveàColitePseudomembranosa
§ Tenesmo + Distensão Abdominal + Dor + Febre +
Desidratação
§ PodeevoluirparaMegacólonTóxicoeÓbito
§ ATBs mais Comuns: cefalosporinas, ampicilina,
cindamicina,metotrexate.
Ø Nãoédosedependente
§ Tratamento:metronidazolouvancomicinaoralpor710dias
v Parasitas
♦ Giardialamblia
• Faixaetária:1-5anos
• Resistemacloraçãodaagua
• Clinica:flatulência+cólica
• Máabsorção:perdadepesoefezesgordurosas.
• Tratamento
§ Nitazoxanida(>1ano)por3dias
§ Metronidazolpor5-7dias
♦ Entamoebahistolytica
• Incidênciaaumentacomaidade
• Transmissãofecal-oral
• Clinica:
§ 90%sãoassintomáticos
§ Se invadir mucosa à diarreia persistente, disenteria
fulminante, abscesso hepático, peritonite e
perfuraçãointestinal.
• Tratamento:
§ Secnidazol30mg/kg/dia,VO,doseúnica(MS)
o Tratamento
v TratamentodaDesidratação
♦ AvaliaçãodaHidratação
AvaliaçãodaHidratação–MinistériodaSaúde/OMS
1.Observe
EstadoGeral
Bem,alerta
Irritada
Comatoso-hipotônico
Olhos
Normais
Fundos,encovados
Muitofundos
Lágrimas
Presentes
Ausentes
Ausentes
BocaeLíngua
Úmidas
Secas
Muitoseca
Sede
Bebenormalmente
Sedento
Bebemal,nãoécapaz*
2.Explore
SinaldaPrega
Somerapidamente
Somelentamente
Somemuitolentamente
Pulso
Cheios
Rápidosedébeis
Muitodébilouausente*
EnchimentoCapilar
Até3segundos
Lento(3-5s)
Maisde5s*
3.Decida
NãotemDesidratação
Desidratação
DesidrataçãoGrave
(Seapresentar≥2
sinaisacima)
(Seapresenter≥2sinaisa
cima,sendopelomenos
ummarcadocom*)
PLANOB
PLANOC
4.Trate
PLANOA
♦ SoluçõesGlicossalinasporViaOral
• SoroCaseiro
§ RecomendadopeloMS
Ø Concentraçnaode40-50mEq/Ldesódio.
§ Preparo
Ø Umcopocheiodeágualimpa,
Ø 1pitadadesal(1medidarasadesal)
Ø 8pitadasdeaçúcar(umpunhadoou2medidasrasas).
§ Não é capaz de tratar desidratação. Útil para manter o
pacientehidratado.
• SorodeReidrataçãoOral–SRO
§ NovaConcentração:245mOsm/L(osmolaridadereduzida)
Ø Menorconcentraçãodesódioedeglicose
§ Objetivo
Ø Menortaxadeperdafecal
Ø Menosvômitos
Ø Menorduraçãodadiarreia
Ø Menornecessidadedehidrataçãovenosa
♦ TratamentoPlanoA
• UtilizadoseopacientenãoapresentaDesidratação
• Aumentaraingestãohídrica:
§ Utilizando
Ø SoroCaseiro
Ø Chás
Ø Sopas
Ø Sucos
§ Volumeapóscadaevacuaçãodiarreica:
Ø <2anos(OMS;MS:1ano):50-100ml
Ø >2anos(OMS;MS:1ano):100-200ml
• Manterdietahabitual,emespecialoleitematerno.Corrigindo-se
apenasoserrosdietéticos
• Orientarsinaisdedesidratação
§ Olhosfundos,bocaseca,poucaurina,muitasede
§ RetornaraoserviçodesaúdeeiniciaraadministraçãodeSRO
caso a diarreia piore ou se a criança apresentar os sinais
acima
• SuplementaçãodeZinco
§ 1x/diadurante10-14dias
§ Até6mesesdeidade:10mg/dia
§ Maioresde6mesesdeidade:20mg/dia
♦ TratamentoPlanoB
• UtilizadoemcasodeDesidrataçãoquenãosejaGrave
• TROnaUnidadedeSaúde
• Orientaçãoinicial:
§ SorodeReidrataçãoOral(SRO)
Ø MS:50-100ml/kgem4-6h(com75mEqdosódioporlitro)
Ø AquantidadeaproximadaemmldeSROnaspróximas4hé
de75xpeso
§ FormadeAdministração:empequenasalíquotas
Ø Emquantidadepequenacomgrandefrequência
• Dieta
§ Os lactentes amamentados ao seio deverão continuar
recebendooleitematerno,juntocomoSRO
§ Pacientes com outro tipo de alimentação deverão receber
somenteoSROenquantomantêmsinaisdedesidratação
• ReavaliaçãoFrequente
§ Sinaisclínicos
§ AnotarPesoeDiurese
• Gastróclise(sondanasogástricacomSRO)–20a30mL/kg/h
§ Indicações
Ø Perda de peso após as primeiras 2 horas de tratamento
adequadocomSRO
Ø VômitospersistentesemTRO(4oumaisespisódios/hora)
Ø Distensãoabdominalacentuadacomperistalse
(sem peristalse = íleo paralítico, então deve-se fazer
hidrataçãovenosa)
Ø DificuldadedeingestãodaSRO
• CriançaHIDRATADA:altacomplanoA(comSRO)
§ Desaparecimentodossinaisdedesidratação
§ AdministrarSROapóscadaevacuaçãonaspróximas48h
♦ TratamentodoPlanoC
• Indicação
§ DesidrataçãoGravecomousemchoque
Ø Sinais de Choque: Palidez acentuada; Pulsos periféricos
filiformesouausentes;Hipotensão;Depressãodosensório.
§ Apósousodesondanasogástricaacriança:
Ø Perdepesoapósasprimeirasduashorasdehidratação
Ø Apresentavômitospersistentes(≥4episódios/hora)
§ Íleoparalítico
§ Alterçãodoestadodeconsciência(comatosa,convulsão)
• HidrataçãoVenosa
§ FasedeExpansão(rápida)
Ø NeonatosouCriançasCardiopatas
♦ SF0,9%,10ml/kgem30minutos
♦ Este volume deverá ser repetido até que a criança
esteja hidratada, reavaliando-se sinais clínicos a cada
etapa
Ø Menoresde5anos
♦ SF0,9%,20ml/kgEVem30minutos
♦ Este volume deverá ser repetido até que a criança
esteja hidratada, reavaliando-se sinais clínicos a cada
etapa
Ø Maioresde5anos
♦ SF0,9%30ml/kgEVem30minutos
♦ RingerLactato:70ml/kgEVem90minutos
§ FasedeManutençãoeReposição
Ø Manutenção
♦ SG5%+SF0,9%naproporçãode4:1
Peso
Volume
Até10kg
100ml/kg/dia
10-20kg 1000ml/kg/dia+50ml/kg/dia(paracadakgacimade10)
>20kg
1500ml/kg/dia+20ml/kg/dia(paracadakgacimade20)
Ø Reposição
♦ SG 5% + SF 0.9% na proporção 1:1 (Volume: 50
ml/kg/dia)
♦ KCl 10%: 2 ml para cada 100 ml da solução de
manutenção
• TROtãologosejapossível:5ml/kg/h
§ Reavaliaçãofinalapós3-6h
v TratamentoEspecífico
♦ Shigelose (se tiver disenteria com comprometimento do
estadogeral–MS)
• Ciprofloxacina
• Ceftriaxona
♦ Salmonela(criançascomfatorderiscoparadoençasistêmica)
• Ceftriaxona
• Ampicilina
♦ Cólera
• Eritro/Azitromicina
• Ciprofloxacina
• Doxiciclina(escolhanoadulto)
o TratamentosContra-indicados
v Refrigerantes
v Antiemeticos(metoclopramida,bromoprida)
♦ Nãohánadaqueprovequehábenefício
♦ Efeitos colaterais graves: sonolência, reação extra-piramidal,
hipertermiamaligna.
♦ O único que pode prescrever é a ondansetrona 1 dose no
iníciodaTRO
v Inibidores de peristalse, por exemplo, Loperamida (na disenteria
causaaltoriscodeComplicação)
v Adsorventes
o EosProbióticos?
v Microrganismos vivos que quando dados em quantidades
adequadastrazembenefícioprasaúdedoindivíduo
v Benéficonadiarreiacausadaporantibiótico
v Nadiarreiaaguda:encurtaemumdiaaduraçãodadiarreia