Elaboração e validação do diagnóstico de enfermagem: Proteção

Selma Regina Axcar Salotti
Elaboração e validação do diagnóstico de
enfermagem: Proteção ineficaz pelos anexos oculares
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação
em
Ciências
da
Coordenadoria de Controle de Doenças da
Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo, para obtenção do Título de Mestre
em Ciências.
São Paulo
2005
Selma Regina Axcar Salotti
Elaboração e validação do diagnóstico de
enfermagem: Proteção ineficaz pelos anexos oculares
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação
em
Ciências
da
Coordenadoria de Controle de Doenças da
Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo, para obtenção do Título de Mestre
em Ciências.
Área de concentração: Saúde Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Marcos da Cunha
Lopes Virmond
São Paulo
2005
DEDICATÓRIA
Aos meus filhos, Antonio e Rodrigo, razão da minha vida, pelo
incentivo,
carinho,
paciência,
compreensão,
nas
minhas
ausências, amo-os muito.
Ao meu marido, Grimaldo, com amor e carinho.
Meus pais, Nemer e Carime, responsáveis pela minha existência
e formação que, com muito amor me ensinaram a amar, respeitar
e ter dignidade.
Minha irmã, Leila, pela colaboração neste trabalho.
Minha sogra, Itamar que me incentivou durante toda a elaboração
deste.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A Deus, por ter iluminado minha vida e meu caminho percorrido
até hoje.
Ao Dr. Marcos da C. Lopes Virmond, meu orientador, por me
aceitar como sua orientanda, nortear a realização deste trabalho
com competência para que se concretizasse.
À enfermeira Dra. Heloisa Cristina Q.C.P. Guimarães, minha coorientadora, pela dedicação, apoio, carinho, atenção, estímulo,
paciência em todos os momentos, principalmente naqueles mais
difíceis, e o enriquecimento neste trabalho pelo seu conhecimento
e competência.
À enfermeira Dra. Vera Regina Maria pela colaboração, apoio, e
incentivo durante o trabalho, que muito enriqueceu pelo seu
conhecimento.
Aos pacientes atendidos no Centro de Prevenção Oftalmológica
do Instituto Lauro Souza Lima (ILSL) que foram alvo deste
trabalho, pela participação, sem exigências; todo o meu respeito.
AGRADECIMENTOS
À enfermeira Roseli Marega Oda, Chefe da Seção de
Enfermagem Clínica Médica e Cirúrgica, pela colaboração neste
trabalho e na Diretoria de Enfermagem, substituindo as minhas
ausências.
À enfermeira Michela C. G. Pinto pelo apoio e colaboração.
À enfermeira e grande amiga, Hannelore Vieth que foi a
responsável pela minha escolha e paixão na área da oftalmologia
e que, mesmo longe, muito colaborou neste trabalho.
A todos os enfermeiros e auxiliares de enfermagem que
compõem a minha equipe na Divisão de Enfermagem, aos quais
admiro pela dedicação e respeito dispensados.
À auxiliar de enfermagem Célia Maria Bueno de Camargo do
Centro de Prevenção Oftalmológica (CPO), que não mediu
esforços para colaborar durante a execução deste, sempre
presente e prestativa, a qual muito admiro.
Às secretarias do CPO Shirley e Magda que também ajudaram na
etapa final deste.
Aos professores doutores do Curso de Mestrado pela amizade e
ensinamentos ministrados, em especial Cezira e Ausônia.
Aos funcionários da Secretaria da Pós Graduação, Davi e Cida,
pela orientação e dedicação.
À funcionária Cleide pela colaboração na montagem audio visual.
Às bibliotecárias do ILSL, Maria Helena, Maria Goretti, Lucimara,
Leninha, Cidinha, que, em todos os momentos me ensinaram e
auxiliaram nas referências bibliográficas.
À funcionária Telma Amaral, pelo apoio e colaboração.
A todas as pessoas que direta ou indiretamente, contribuíram
para a concretização deste estudo.
Resumo
Este estudo teve por objetivo propor o título, definição, características
definidoras e fatores relacionados do Diagnóstico de Enfermagem (DE):
Proteção ineficaz pelos anexos oculares; validar o título, a definição e as
características definidoras. É um estudo descritivo exploratório, realizado no
âmbito nacional, desenvolvido em quatro etapas: 1- elaboração do
Diagnóstico de Enfermagem; 2- elaboração das definições conceituais e
operacionais das características definidoras, identificadas na etapa um; 3Validação de Conteúdo do Diagnóstico de Enfermagem Proteção ineficaz
pelos
anexos
oculares:
título,
características
definidoras
e
fatores
relacionados, método proposto por Fehring (1987); 4- validação das
definições conceituais e operacionais das características definidoras. Este
diagnóstico tem como definição: diminuição na capacidade de proteger os
olhos contra agentes internos e externos; os seguintes fatores relacionados:
tratamentos cirúrgicos, terapias medicamentosas, traumatismos, invasão de
microorganismos patogênicos, funcionamento alterado dos nervos, músculos
e vasos que constituem os anexos oculares; caracterizados por: lagoftalmo,
entrópio, ectrópio, triquíase, bleflaroptose, madarose, olho seco, edema, dor,
ardor, lacrimejamento, hiperemia e secreção. As definições conceituais e
operacionais foram validadas por enfermeiras clinicas e o diagnóstico com a
sua estrutura completa foi validado por enfermeiras peritas. Foram feitas
propostas de alterações pelas enfermeiras clínicas na definição conceitual e
na operacional as quais foram aceitas. Na validação de conteúdo pelas
enfermeiras peritas, o qualificador escolhido foi o deficiente; na definição do
diagnóstico foi sugerido o acréscimo da palavra ausência e a retirada da
palavra internos. Todas as características definidoras atingiram o índice
necessário para serem validadas; os fatores relacionados não foram
alterados, resultando no DE: Proteção deficiente pelos anexos oculares.
Conclui-se que existe a necessidade de outros estudos de validação do
diagnóstico proposto, inclusive de validação clínica.
Abstract
The objective of this study was to suggest the title, definition, defining
characteristics and factors related to Nursing Diagnosis (ND): Ineffective
protection from the ocular surroundings; validation of the title, of the definition
and the defining characteristics. It is a descriptive and exploratory study,
realized in all national territory and developed into four steps: 1- elaboration
of ND, 2- elaboration of the concepts definitions and operational definitions of
the defining characteristics, identified in step 1; 3- validation of the Nursing
Diagnosis Content Ineffective Protection from the ocular surroundings: title,
defining characteristics and related factors; 4-validation of the concepts
definitions and operational definitions of the defining characteristics made by
clinical nurses. The ND Ineffective Protection from the ocular surroundings is
as follows: decrease in the capacity of protecting the eye from external and
internal
agents and the following related factors: surgical treatments,
therapies using medicine, traumas, invasion of pathologic microorganisms,
abnormal nerves functioning, muscles and nerves that are part of the ocular
surroundings,
characterized
as:
lagophthalmus,
entropion,
ectropion,
trichiasis, blepharoptosis, madarosis, dry eye, edema,pain,sting, watery eye,
hiperemia and secretion. The concepts definitions and operational definitions
were validated by clinical nurses and the diagnosis comprising its total
structure was validated by expert nurses. Some suggestions of alterations
were made by the clinical nurses on the concepts definitions and operational
definitions and the alterations were accepted. For the content validation,
realized by the expert nurses, the selected term of qualification was the word
deficient; for the definition of diagnosis it was suggested the addition of the
word absence and the removal of the word internal. All the characteristics
reached the necessary index; the related factors were not altered,
consequently the ND was: deficient protection from the ocular surroundings.
It was concluded that it is necessary to have further studies for the validation
of diagnosis proposed, including for clinical validation.
Lista de abreviaturas e siglas
Centro de Prevenção Oftalmológica – CPO
Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem - CIPE
Conselho Regional de Enfermagem – COREN
Content Vality Index - CVI
Conselho Federal de Enfermagem – COFEN
Diagnóstico de Enfermagem – DE
Histórico de Enfermagem – HE
Instituto Lauro Souza Lima – ILSL
North American Nursing Diagnosis Association – NANDA
Nursing Intervention Classification – NIC
Nursing Outcomes Classification – NOC
Processo de Enfermagem – PE
Sistematização Assistência de Enfermagem – SAE
Unidades Básicas de Saúde – UBS
Validação de Conteúdo Diagnóstico – DCV
Lista de Quadros
Quadro 1. Percentual de aceite das definições conceituais das
características definidoras propostas para o DE Proteção ineficaz pelos
anexos oculares avaliadas pelas enfermeiras clínicas.
48
Quadro 2. Distribuição do Índice de Validação de Conteúdo das
definições operacionais das características definidoras propostas para o
DE Proteção ineficaz avaliadas pelas enfermeiras clínicas.
49
Quadro 3. Distribuição do Índice de Validação de Conteúdo das cinco
definições operacionais das características definidoras propostas para o
DE Proteção ineficaz que não atingiram o índice proposto reavaliadas
pelas enfermeiras clínicas.
49
Índice
Resumo
Abstract
Lista de abreviaturas e siglas
Lista de quadros
1. Introdução
13
1.1 Caracterização do problema
13
1.2 Objetivos
17
1.3 Revisão de literatura
19
1.4 Trajetória de Implementação da Sistematização da
Assistência de Enfermagem (SAE) no Instituto Lauro de
Souza Lima
29
2. Material e método
33
2.1 Tipo de estudo
33
2.2 Campo de estudo
33
2.3 Etapas da pesquisa
33
3. Resultados
41
3.1 Proposta do diagnóstico de enfermagem proteção
ineficaz pelos anexos oculares
41
3.2 Definições conceituais e operacionais elaboradas
41
3.3 Validação de conteúdo do DE proposto
47
3.4 Quadros das definições conceituais e operacionais
48
4. Discussão
51
5. Conclusão
55
6. Referências Bibliográficas
58
7. Anexos
Um olhar
Um olhar pela janela
Um olhar pela porta
Um olhar pela fresta
Um olhar pelos olhos
Olhar pelos olhos?
Um olhar pelos sentimentos
Um olhar pela pele
Um olhar pelas emoções
Um olhar pelo coração
Um olhar pelo coração?
O coração olha?
O coração vê?
O coração sente?
O coração se emociona?
O coração fala?
Nós falamos?
Nós olhamos?
Nós sentimos?
Nós fazemos?
Por quem fazemos?
Para que fazemos?
Há sempre alguém esperando...
um olhar
uma fala
um fazer
um carinho
um aconchego
um sorriso...
Ana Lúcia da Silva
13
Introdução
1- Introdução
1.1 -Caracterização do problema
Enfermagem, profissão definida como arte e ciência do cuidar.
Como arte é expressa por meio de sua criatividade e estilo no delineamento e
provisão de cuidados efetivos e satisfatórios; desenvolvimento de habilidades
para visualizar modelos válidos de suporte para atingir resultados adequados
(Cianciarullo, 2001). Como ciência estuda as reações dos seres humanos e o
ambiente.
A enfermagem como um campo específico do saber cuidativo
responde ao pressuposto: apenas o conhecimento organizado, estruturado,
solidado e contextualizado é fonte segura do desenvolvimento de um país e
que a partir da prática e do cotidiano dos fazeres, com suas múltiplas fontes de
informações, desenvolve novos conhecimentos capazes de serem validados
em outros cenários similares (“gente que cuida de gente”). (Cianciarullo,2001).
O “saber” nas disciplinas práticas raramente pode ser expresso pelo discurso,
mas é experienciado pelos atos e ações das pessoas (Cianciarullo, 2001).
Segundo o Conselho Mundial de Enfermeiros, a enfermagem
compreende o cuidado autônomo e colaborativo ao indivíduo (de todas as
idades), famílias, grupos e comunidade, doente ou sadio em todos os setores
de atendimento.
Inclui a promoção da saúde, prevenção da doença e o
cuidado ao indivíduo doente, incapacitado e morrendo. Advogar, promover
ambiente seguro, pesquisar, participar na elaboração de políticas de saúde,
sistemas de gerenciamento e ensino, também são atribuições importantes que
as enfermeiras devem assumir ( Marin, 2004).
O melhor modelo de assistência de enfermagem que as enfermeiras
possuem para o desempenho de suas atividades profissionais nos diversos
níveis de atenção, é a Sistematização de Assistência de Enfermagem (SAE),
que possibilita um maior aproveitamento de recursos e um melhor atendimento
das necessidades terapêuticas dos grupos humanos na comunidade. A SAE
14
Introdução
deve ser o fio condutor entre a unidade básica e a rede hospitalar, propiciando
a documentação e avaliação do custo benefício da promoção da saúde pelo
enfermeiro e proporcionando a integração da família, comunidade e sociedade
(Cruz,2004).
O processo de enfermagem que é a essência da prática, o
instrumento que ajuda o enfermeiro a tomar decisões e planejar, com a
finalidade de propiciar condições para que o cliente se integre à comunidade; é
sistemático, dirigido pela lógica científica, usado para avaliar o estado de saúde
do cliente, diagnosticar suas necessidades, elaborar o plano de cuidados,
implementar e avaliar sua efetividade”(Maria, Martins, Peixoto, 2003).
Este processo, seguramente atende a quatro objetivos: promover a
comunicação entre os diversos profissionais; direcionar o cuidado de
enfermagem e a respectiva documentação; criar um registro que pode ser
usado mais tarde em avaliações, pesquisas, processos éticos, administrativos,
civis ou criminais; fornece a documentação sobre as necessidades de
atendimento de saúde que servirá para prover políticas públicas(Miranda,
2002). Possibilita a adoção de Classificações de Enfermagem, que estão sendo
desenvolvidas, e existem muitas no mundo; as mais conhecidas no Brasil são
North American Nursing Diagnosis Association(NANDA), Nursing Intervention
Classification(NIC), Nursing
Outcomes Classification(NOC), hoje traduzidas
para o português, possibilitando o uso por maior número de enfermeiras.
As dificuldades na implementação da SAE no ILSL persistem até
hoje, pois percebemos que o próprio profissional não valoriza a sua função
privativa e não assume a mudança de comportamento necessária para realizála. Esta é uma situação que não ocorre somente nesta instituição, pois este
fato já foi relatado por Maria et. al, (1989). Algumas enfermeiras do Instituto
venceram estas dificuldades e participam ativamente deste processo.
Esta implementação influenciou também as enfermeiras que atuam
no Centro de Prevenção Oftalmológica (CPO) do ILSL. Este tem por finalidade
atender os pacientes internados, ambulatoriais, asilados e encaminhados de
outras instituições, atingidos pela Hanseníase e outras dermatoses. É
15
Introdução
considerado Referência Nacional na prevenção de comprometimentos oculares
na hanseníase.
As enfermeiras são responsáveis pela avaliação clínica dos
pacientes (na maioria das vezes, portadores de hanseníase) sendo esta
registrada em um instrumento específico e realizada a orientação de prevenção
oftalmológica.
Com
a
implementação
da
SAE
na
Instituição
surgiram
questionamentos:
- Como organizar os dados coletados na avaliação dos pacientes
atendidos no CPO e as intervenções realizadas? Tudo isso parecia muito solto
e era necessário um vínculo para o agrupamento.
A utilização da Sistematização da Assistência de Enfermagem na
Instituição mostrou o caminho a ser seguido. Buscou-se na Classificação de
diagnósticos de enfermagem adotada (NANDA) um diagnóstico que agrupasse
as características definidoras e fatores relacionados presentes nestes
pacientes e não encontramos. A classificação da NANDA tem objetivo de
desenvolver uma linguagem padronizada de enfermagem para documentar o
pensamento crítico do enfermeiro (NANDA, 2002), e sugere que estes
elaborem novos diagnósticos. Enfrentando o desafio de preencher a lacuna
identificada, este estudo tem os objetivos a seguir.
16
Objetivos
1.2- Objetivos:
-propor o título, definição, características definidoras e fatores relacionados do
Diagnóstico de Enfermagem (DE): Proteção ineficaz pelos anexos oculares;
-validar o título, a definição e as características definidoras do DE Proteção
ineficaz pelos anexos oculares.
17
18
Revisão da literatura
1.3- Revisão de literatura
A institucionalização da consulta de enfermagem como um processo
da prática, na perspectiva da concretização de um modelo assistencial
adequado às condições das necessidades de saúde da população, faz esta ser
obrigatoriamente desenvolvida pela enfermagem em todos os níveis de
assistência a saúde, seja em instituições públicas ou privadas (COREN, 2001).
A Lei do exercício profissional n.7498/86, regulamentada pelo
decreto n.94406/87, legitima a consulta de enfermagem e determina como
sendo uma atividade privativa do enfermeiro, conforme dispõe a resolução no
159/1993 do Conselho Federal de Enfermagem. O Conselho Regional de
Enfermagem (COREN) fiscaliza o comprimento desta lei que utiliza o método
científico para identificar situações de saúde/doença, prescrever e implementar
medidas de enfermagem que contribuam para a promoção, prevenção,
proteção, recuperação da saúde e reabilitação do indivíduo, família e
comunidade
(COREN,2001).
Este
órgão
também
preocupado
com a
assistência à saúde pública lançou o projeto “Referência e contra referência em
enfermagem” que ainda não está totalmente implementado nos hospitais e
unidades básicas, tendo como objetivo que os pacientes após alta hospitalar,
recebam um plano de alta e sejam acompanhados por equipes de enfermagem
das Unidades Básicas de Saúde (UBS) para que se evitem internações, retorne
a educação em saúde e a prevenção, trazendo a preocupação com o ser
humano de volta ao foco (Farias,2005).
A implantação da SAE na saúde coletiva no nível primário evidencia
o trabalho do enfermeiro, quando desenvolve as prescrições de promoção da
saúde (educação, aconselhamento e exames específicos) e proteção
específica (imunizações e proteção contra acidentes); no secundário ao
prevenir doenças e no terciário cuidados altamente especializados, complexos
ou incomuns, estruturados na elaboração dos diagnósticos de enfermagem,
proposta
de
resultados
esperados,
estabelecimento
intervenções/prescrições, e avaliação dos resultados alcançados. O que irá
19
de
Revisão da literatura
alavancar a implantação é a possibilidade de maior controle do consumo de
recursos materiais e humanos para poder dar uma melhor definição aos custos
hospitalares e aos benefícios resultantes da implementação do processo de
trabalho sistematizado do enfermeiro (Cruz,2004).
No mundo da assistência à saúde de hoje em que múltiplos sistemas
devem comunicar-se através de barreiras de espaço, tempo e tecnologia, as
enfermeiras precisam utilizar uma linguagem padronizada para representar os
diagnósticos, as intervenções e os resultados de enfermagem, pois, sem ela,
nossa profissão não pode aumentar a sua capacidade de articular suas
contribuições para uma assistência eficaz quanto ao custo e de qualidade
(NANDA,2002).
A linguagem padronizada auxilia na criação das bases de dados
viabilizando a recuperação do dado e da informação para sustentar os
mecanismos de avaliação do cuidado. O uso de terminologias representa
também uma tentativa de reduzir o nível de ambigüidade na comunicação do
dado, uma vez que ações baseadas em dados podem ser mais consistentes
(Marin,2004).
As teorias de enfermagem desde os tempos remotos têm sua origem
no modelo biomédico, por ser hegemônico e imposto como tal na área da
saúde. Este modelo se baseia em conceitos originários da física newtoniana e
da filosofia cartesiana, com visão reducionista (conhecimento depende da
compreensão
do
funcionamento
microscópico
da
matéria
e
dos
microorganismos) e mecanicista (corpo humano funciona numa relação linear
de causa e efeito, vendo o ser humano como um sistema complexo,
subdividido em subsistemas ou compartimentos que podem ser estudados
separadamente de forma isolada e estanque sem estarem interligados), para
explicar os sistemas biológicos e o ser humano. O enfoque principal deste
modelo é a doença e a busca de sua etiologia. Sua influência na enfermagem é
sólida e muitas vezes aprende-se a cuidar com base na doença, priorizando a
abordagem
reducionista
em
detrimento
Peixoto,2003).
20
da
holística
(Maria,
Martins,
Revisão da literatura
Os focos da prática de enfermagem transcendem o modelo
biomédico, por utilizar uma visão abrangente do ser humano, resultando no
equilíbrio natural entre corpo, mente, espírito e ambiente. Na prática isto reflete
as enfermeiras atenção com o que se passa na cabeça e no coração do
paciente valorizando não só o que o incomoda fisicamente, mas os aspectos
espirituais, emocionais e sociais que estão intimamente ligados com a
recuperação da saúde, tornando a assistência individualizada e humanizada
(Maria, Martins, Peixoto,2003).
O COFEN determina que a consulta de enfermagem deve conter
Histórico (entrevista e exame físico), diagnóstico, prescrição e evolução, fases
estas de uma assistência sistematizada de enfermagem (COREN, 2001).
Um bom planejamento da assistência de enfermagem começa com
uma boa coleta de dados e esta é realizada pelo enfermeiro através do
histórico (entrevista e exame físico), o que permite uma maior abrangência do
indivíduo, visando atingir o holismo, que sabemos, é um desafio para as
enfermeiras (Guimarães,Gavioli, 2004).
A ênfase dada à entrevista realizada pelo enfermeiro tem como
objetivo estabelecer contato, ou seja, desenvolver um relacionamento
caracterizado pela confiança mútua, além de levantar dados importantes que
irão nortear a assistência de enfermagem. Caso isto não se concretize esta
passa a ser somente uma coleta de dados, em que qualquer pessoa poderá
fazê-la (Barros, 2002). Durante esta, o enfermeiro deve estar atento e anotar
também as atitudes não verbais do paciente, pois isto trará subsídios
importantes na escolha das atividades de enfermagem que serão propostas,
proporcionando uma abordagem mais ampla.
O exame físico é o método objetivo de coleta de dados utilizando as
técnicas propedêuticas de inspeção, palpação, percussão e ausculta. Após a
coleta de dados o enfermeiro elabora o diagnóstico de enfermagem, segunda
fase da SAE.
As profissões da saúde abordam diferentes problemas dos
pacientes. O médico focaliza a presença, ausência e o significado dos sinais e
sintomas clínicos da doença; a medicina focaliza a doença em um indivíduo
21
Revisão da literatura
procurando identificar a maneira de manifestação desta. Já a enfermagem
focaliza o indivíduo com um problema de saúde, dando ênfase às respostas do
mesmo. O enfermeiro avaliando este mesmo paciente procura saber como a
doença afeta o desempenho de sua vida e de suas atividades usuais. O foco
de enfermagem está nas mudanças que ocorrem ou são necessárias no estilo
de vida ou nas atividades da vida diária do paciente (Farias, 1990).
O diagnóstico de enfermagem é definido pela North American
Nursing Diagnosis Association como: “o julgamento clínico das respostas
humanas do indivíduo, família e comunidade aos processos vitais ou
problemas atuais ou potenciais”, os quais fornecem a base para a seleção das
intervenções de enfermagem, para atingir resultados, pelos quais o enfermeiro
é responsável (NANDA, 2000;2002, 2005).
A organização dos diagnósticos de enfermagem da NANDA evoluiu
de uma lista de ordem alfabética, para um sistema conceptual que direciona a
classificação dos diagnósticos em uma taxonomia. Após a conferência bienal
de abril de 1994, o Comitê reuniu-se para inserir os novos diagnósticos recém
aprovados na estrutura revisada da Taxonomia I. Este Comitê percebeu que
uma nova estrutura taxonômica poderia ser viável, e nas conferências
subseqüentes foram discutidos os métodos de escolha para uma nova
taxonomia dando origem a Taxonomia II em 2000 (NANDA, 2002).
A utilização de uma Classificação de Diagnóstico de Enfermagem
Americana reflete a necessidade de validar diagnósticos de enfermagem,
devido às diferenças que permeiam as populações mundiais.
Validação, segundo Coler (1992), é o grau no qual alguma coisa
mede o que ela deve medir e que, neste contexto, todos os componentes do
sistema diagnóstico da NANDA poderiam ser validados. Ela também diz que a
cultura do Brasil é tão diferente da norte-americana, que algumas
características definidoras poderiam ser diferentes entre os dois países.
McKeighen, Fann, Dickel (1990) referem que “a validade dos
diagnósticos deve ser estabelecida através de uma população de pacientes,
dentro de vários ambientes da prática, em diferentes grupos de idade, étnicos e
culturais”.
22
Revisão da literatura
Fehring (1987) cita a edição do College de Webster's New Word,
dicionário da língua americana, que refere que alguma coisa é válida quando
ela é baseada nos princípios e evidências, e torna-se capaz de resistir à crítica.
Um diagnóstico de enfermagem validado é aquele que é bem fundamentado na
evidência e é capaz de resistir à crítica do profissional enfermeiro.
Para que se possa afirmar que um diagnóstico de enfermagem é
válido, ele deve passar por um processo em que se conclua se as
características que o definem são autênticas representações do que é
encontrado na prática clínica. Garcia (1998).
A validade do conteúdo é uma etapa essencial no desenvolvimento
de novas medições empíricas, pois ela representa um mecanismo inicial para
se conectar conceitos abstratos com indicadores observáveis e mensuráveis
(Wynd,Schmidt , Schaefer 2003).
Fehring (1994) descreve os seguintes modelos de validação:
-Validação clínica - baseada na obtenção de evidências para a existência de
um dado diagnóstico na situação clínica real, utilizando-se uma abordagem de
observação clínica.
-Validação correlacional etiológica - que exige a quantificação e mensuração
dos diagnósticos de enfermagem e etiologias propostas.
-Validação de Conteúdo Diagnóstico (DCV) - que se baseia na opinião de
peritas sobre o grau pelo qual cada característica definidora é indicativa de um
dado diagnóstico.
Gordon (1994), refere que a validação pode ser interna ou externa: a
validação interna é aquela em que as características definidoras representam
autenticamente a prática clínica (o diagnóstico de enfermagem é válido para
um paciente individual). A validação externa é assim classificada quando uma
característica definidora é usada para diagnosticar uma condição através de
vários grupos de doentes (generalização clínica).
Para Rios (1991), “o processo de validação dos diagnósticos é
fundamental para a prática do enfermeiro, pois este procedimento facilita o
desenvolvimento do conhecimento necessário para que este profissional
possa, efetiva e eficientemente, usar os diagnósticos de enfermagem”.
23
Revisão da literatura
Existem vários autores que em seus artigos enfocam a necessidade
da validação do diagnóstico de enfermagem como: Fehring, (1987); Levin,
(1989); Gordon, (1989, 1990); Coler, (1992); Cruz, (1995); Guimarães, (1996);
Nóbrega,
Coler,(1997);
Bersusa,(1998);
Garcia
(1998);
Martins,Barros,Gutierrez (1999); Silva,(2003).
Bersusa (1998), Boery (2002), Nakamura (2003) entre outros
definiram operacionalmente as características dos diagnósticos de enfermagem
na buscando minimizar erros e dar objetividade maior a mensuração dos
dados.
Grant, Kinney (1991), relatam que a definição operacional é um
componente essencial nas pesquisas sobre diagnósticos de enfermagem
porque preenche uma lacuna entre a observação e a investigação científica.
Esta descreve o que será mensurado e como pode ser a mensuração, atribui
significado prático às definições conceituais, especificando as atividades e
procedimentos necessários para se avaliar as características definidoras. Elas
servem para: aumentar a confiabilidade e validade dos dados, facilitar a
replicação da pesquisa, aumentar a habilidade do pesquisador em relacionar
achados aos estudos anteriores e para indicar os critérios para a avaliação das
intervenções de enfermagem, ao proceder a evolução do paciente.
Polit, Beck, Hungler (2004), relata que definição operacional de um
conceito específica às operações que o pesquisador deve realizar para coletar
a informação exigida.
As definições conceituais são as definições teóricas e descrevem
sucintamente,
segundo
o
aspectos
modelo
fisiopatológicos
biomédico
(Boery,
das
características
2002),
e
ainda
definidoras,
os
aspectos
psicossocioespirituais.
O diagnóstico de enfermagem é a segunda fase do processo e
fornece subsídios para a elaboração de intervenções que minimizem ou
solucionem as características definidoras e os fatores relacionados/riscos.
Embora exista uma variedade de termos para descrever a fase de
tratamento no processo de enfermagem, observa-se que têm sido usados:
intervenção, plano de cuidados, prescrição, ação, atividade, tratamento,
24
Revisão da literatura
terapêutica, ordem e implementação, ora de forma similar e outras vezes para
indicar algumas diferenças . Isto demonstra a necessidade de adotar uma
classificação também para a tomada de decisão da enfermeira.
Horta (1979), utilizou os termos plano de cuidados ou prescrição de
enfermagem, definiu como “a implementação do plano assistencial pelo roteiro
diário (ou período aprazado), que coordena a ação da equipe de enfermagem
na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades
básicas e específicas do ser humano”.
Durante muitos anos, esta tem sido a nomenclatura mais utilizada no
Brasil; isto foi reforçado pelo Conselho Federal de Enfermagem, que
estabeleceu, na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem (BRASIL, 1986)
prescrição de enfermagem como atividade privativa do enfermeiro.
Ferreira (1998) define: ação como sendo o “ato ou efeito de atuar,
manifestação de uma força energia, de um agente”; atividade “qualidade ou
estado de ativo, qualquer ação ou trabalho específico”; tratamento “ato ou
efeito de tratar, trato, acolhimento, recepção”;
terapêutica é a “parte da
medicina que estuda e põe em prática os meios adequados para aliviar ou
curar os doentes, terapia”; ordem é descrita como a “disposição conveniente
dos meios para se obterem os fins”; e implementação é definida como o “ato ou
efeito de implementar, levar a prática por meio de procedência”.
O termo intervenção de enfermagem é definido na CIPE - Versão
Alfa como “a ação realizada em resposta aos fenômenos diagnosticados pelas
enfermeiras”. Para fins da CIPE, este termo abrange toda a diversidade de
atividades de enfermagem (cognitiva, afetiva e psicomotora), incluindo a
promoção da saúde, a prevenção de enfermidades, a restauração da saúde e o
alívio do sofrimento ( ICN, 1996).
Na Versão Beta e Beta2, a definição de intervenção de enfermagem
foi modificada, passando a ser “a ação realizada em resposta a um diagnóstico
de enfermagem, visando à obtenção de um resultado de enfermagem”( ICN,
1998; 2002).
Na Nursing Intervention Classification (NIC), intervenção de
enfermagem é definida como qualquer tratamento, que tenha por base o
25
Revisão da literatura
julgamento clínico e o conhecimento, que o enfermeiro realiza para alcançar os
resultados para o paciente. As intervenções de enfermagem incluem o cuidado
direto e o indireto, os tratamentos iniciados pelo enfermeiro, pelo médico ou por
outros provedores (McCloskey , Bulechek; 1996; 2000).
A intervenção de cuidado direto é um tratamento realizado através
da interação com o paciente e são ações de enfermagem fisiológicas e
psicossociais, que incluem as práticas de apoio e aconselhamento. Uma
intervenção de cuidado indireto é o tratamento realizado longe do paciente,
mas em seu benefício ou de um grupo. São exemplos as ações de
enfermagem, voltadas ao controle do ambiente de cuidados do paciente e
colaboração interdisciplinar. Estas ações dão suporte à eficácia das
intervenções de enfermagem com cuidados diretos. Intervenções de cuidados
na comunidade (Saúde Pública) têm como alvo promover e conservar a saúde
das populações; enfatizam a promoção e a manutenção da saúde, a prevenção
da doença das populações, incluindo estratégias direcionadas a situação
política e social em que habitam (McCloskey, Bulechek 1996, 2000).
Para as mesmas autoras, as atividades de enfermagem são as
ações ou comportamentos específicos que as enfermeiras realizam para
implementar uma intervenção e que conduzem os pacientes em direção ao
resultado desejado. As atividades de enfermagem são o nível concreto da
ação. Uma série de atividades é necessária para implementar uma intervenção.
As intervenções devem incluir verbos precisos de ação que reflitam
as atividades a serem executadas, definindo quem, o quê, quando, onde, o
tempo, a freqüência e a quantidade, além da data e assinatura do enfermeiro
que as estabeleceu (Iyer, Taptich, Bernocchi-Losey, 1993).
A utilização variada de termos para definir o que, por quê, quando e
onde o enfermeiro trata o paciente, traz à tona a necessidade de um consenso,
dentro da profissão de enfermagem, sobre as classificações dos diagnósticos,
intervenções e resultados de enfermagem, para que os vários elementos da
prática de enfermagem sejam documentados e estudados (Guimarães, 2000).
A NIC representa uma das mais avançadas propostas em termos de
pesquisas sobre intervenções de enfermagem. Em 1996, a NIC era
26
Revisão da literatura
apresentada em uma estrutura taxonômica validada e codificada de 433
intervenções, que estão ligadas a 137 diagnósticos de enfermagem da NANDA
(McCloskey ,Bulechek,1996 ).
Atualmente são 486 intervenções que contém mais de 12000
atividades de enfermagem, ligadas a 167 diagnósticos da NANDA (McCloskey,
Bulechek,2000;2004).
As ligações entre diagnósticos e intervenções são
necessárias por muitas razões: identificar intervenções de enfermagem, que
são opções de tratamentos para resolução de um diagnóstico de enfermagem;
facilitar o raciocínio diagnóstico e a tomada de decisão clínica; ajudar as
enfermeiras a se familiarizarem com a linguagem da NIC, facilitar seu uso na
prática, na educação e na pesquisa; oferecer uma estrutura inicial para uma
base de dados de um sistema de informações clínicas de enfermagem; e
possibilitar o teste em campo e validação das ligações (McCloskey, Bulechek;
1996).
A evolução de enfermagem é o registro realizado após a avaliação
do estado geral do paciente, com o objetivo de nortear o planejamento da
assistência a ser prestada e informar o resultado das condutas de enfermagem
implementadas (Cianciarullo, 2001).
É a análise das respostas dos pacientes frente às prescrições de
enfermagem a cada vinte e quatro horas (Maria, et. al, 1989), no caso de
pacientes internados, cujo estado pode se modificar neste período de tempo.
Outra definição de evolução de enfermagem é o relato diário das
mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob a
assistência profissional. É, em síntese uma avaliação global da prescrição de
enfermagem implementada (Horta, 1979).
A evolução de enfermagem representa o relato das alterações
apresentadas pelo paciente como resultado do planejamento da assistência de
enfermagem prescrita (Oliveira, 1995).
A fundamentação para a evolução de enfermagem está diretamente
relacionada ao conhecimento cognitivo da patologia, às condições gerais do
paciente e aos processos cuidativos, bem como a experiência do enfermeiro.
Nesse contexto, quanto mais o enfermeiro estiver instrumentalizado, maior será
27
Revisão da literatura
sua habilidade em evoluir e solucionar os problemas (Iyer, Taptich, BernocchiLosey,1993).
28
Trajetória de implementação
1.4- Trajetória de implementação da Sistematização da Assistência de
Enfermagem( SAE) no Instituto Lauro de Souza Lima( ILSL)
Em 1997, como em muitas instituições que prestam assistência de
enfermagem, a Diretoria da Divisão de Enfermagem do Instituto Lauro de
Souza Lima (ILSL) se propôs a adotar um método para o planejamento da
assistência.
A partir desta data foi implementado o Processo de
Enfermagem(PE), iniciado com Histórico de enfermagem aos pacientes do
ambulatório de dermatologia com diagnóstico de Hanseníase e na clínica
dermatológica masculina com: exame físico, prescrição de enfermagem e
evolução em impresso próprio, por um período de trinta dias. Esta proposta
foi muito centrada no modelo biomédico, já que o grupo de escolha inicial foi
selecionado pela doença, no caso a Hanseníase, por demandar maior
número de pacientes internados.
Os históricos de enfermagem eram guardados em uma pasta, na
clínica dermatológica masculina e não eram utilizados para elaborar as
prescrições de enfermagem sendo separados dos impressos da prescrição e
evolução de enfermagem dos pacientes.
As enfermeiras tinham muitas
dificuldades em elaborar os cuidados, ou seja colocar no papel, de forma
ordenada e aprazada as prescrições/, atividades principalmente as mais
específicas como lubrificação, hidratação da pele; quantas vezes? O que
seria melhor para cada caso, óleo ou creme para um resultado bom? Quais
29
exercícios indicar para fortalecimento da musculatura? Enfim, faltava
conhecimento teórico para poder prescrever ao pacientes com segurança.
Sendo assim, após o período estabelecido de experiência esta
metodologia de assistência não foi levada adiante, devido à falta de
conscientização dos profissionais enfermeiras quanto a importância do
processo de enfermagem para sua autonomia, bem como a deficiência no
conhecimento técnico-científico sendo estes fatores limitantes para a
implementação do processo.
Em 2000, com a transferência de uma enfermeira pesquisadora
científica para o Instituto Lauro de Souza Lima, foi iniciado um curso
preparatório sobre a SAE para as enfermeiras desta instituição e também
identificada à necessidade de elaborar um Histórico de Enfermagem (HE) o
que foi realizado pelas enfermeiras.
Em 2001 a Sistematização da Assistência de Enfermagem foi
implementada no Instituto Lauro de Souza Lima (ILSL) com as fases:
Histórico, Diagnósticos, Prescrição/Intervenção, Evolução de Enfermagem
na clínica dermatológica masculina.
A extensão desta para as outras
unidades de internação aconteceu em 2002 e 2003.
Os pacientes nesta Instituição são internados por meio dos
ambulatórios de: dermatologia, reabilitação e oftalmologia. As enfermeiras
destes locais são os responsáveis pela elaboração dos históricos de
enfermagem e as enfermeiras das unidades de internação elaboram as
outras fases: diagnóstico, prescrição/ intervenção e a evolução de
enfermagem. Sabemos que o DE está diretamente vinculado ao HE, estes
30
Trajetória de implementação
não são elaborados pelas enfermeiras que fazem o HE por uma rotina da
Instituição.
O segundo modelo do histórico de enfermagem utilizado no
Instituto Lauro de Souza Lima, ainda refletia um modelo biomédico sob o
qual as enfermeiras são formadas; a evolução dos tempos favoreceu a
abertura de um leque de conhecimentos que podem e devem ser utilizados
na elaboração da assistência de enfermagem. Um grupo de enfermeiras
visando minimizar a distância entre uma assistência compartimentada e
cumpridora de tarefas e uma assistência mais humana e menos
compartimentada, elaborou o atual modelo do HE, embasado na Taxonomia
II da Classificação de Diagnósticos da NANDA (Guimarães, Gavioli, 2004),
que é uma estrutura projetada de maneira multiaxial, permite maior
flexibilidade da nomenclatura, possibilita realizar acréscimos e modificações
facilmente.
A trajetória de implementação da SAE no ILSL, atravessou muitas
dificuldades entre elas a conscientização do profissional enfermeiro da
importância do seu papel junto ao paciente, neste período foram realizadas
reuniões com leituras de textos para aflorar a necessidade do enfermeiro
conhecer o paciente como um todo, ou seja, este não responde apenas
fisiopatologicamente,
mas
também
produz
respostas
emocionais,
psicológicas e sociais, devendo o profissional ser capaz de abordar estes
aspectos.
31
Trajetória de implementação
Após quatro anos com esta experiência as dificuldades ainda
existem, pois a mudança de comportamento do profissional exige um tempo
próprio de cada um. Apesar disto, existem unidades de internação do ILSL
onde o enfermeiro conseguiu resgatar o seu papel.
O modelo de assistência utilizado foi elaborado com base na
teoria das necessidades humanas básicas, modelo biomédico e na
Taxonomia I da NANDA e para mantê-lo atualizado são realizadas visitas
clínicas nas unidades de internação, reuniões científicas, participação em
simpósios.
32
Material e Método
2- Material e Método
2.1. Tipo de estudo: descritivo exploratório.
2.2. Campo de Estudo: foi realizado no âmbito nacional, pois envolveu
profissionais de diferentes regiões brasileiras.
2.3. Etapas da Pesquisa:
2.3.1- Etapa A: Elaboração do Diagnóstico de Enfermagem
A experiência no atendimento a pacientes com acometimentos
oculares no CPO apoiada no modelo biomédico, gerou preocupações em
otimizar a assistência de enfermagem prestada; para isto buscamos
referenciais de enfermagem.
Houve discussão entre duas enfermeiras, com experiência mínima
de 4 anos em oftalmologia e outra Doutora em enfermagem.
A primeira
discussão foi sobre o DE Percepção Sensorial Perturbada (NANDA, 2002),
pois inferimos que este estava presente nos pacientes atendidos no Centro de
Prevenção Oftalmológica. Foi realizada a leitura da definição, características
definidoras, fatores relacionados e identificado o DE Percepção Sensorial
Visual Perturbada; nas características definidoras a distorção visual presente
nos pacientes atendidos; o fator relacionado é a percepção sensorial alterada
que envolve o processo de aprender a fazer distinções mais precisas e úteis
em meio a quantidade de
informações recebidas do mundo externo. Para
checar se este estava presente, lemos à definição e após muita reflexão
concluímos que definia apenas o mecanismo da visão, o que não contemplava
a nossa busca. Procuramos em todos os domínios e classes da NANDA e não
encontramos um diagnóstico coerente, decidimos elaborar o diagnóstico
Disfunção Ocular e assim o fizemos com a sua definição, características
definidoras e fatores relacionados. Definição: estado no qual o funcionamento
dos nervos, músculos e vasos dos olhos apresentam deficiência. Fatores
relacionados: paralisia ou paresia do nervo facial, trigêmio, oculomotor;
33
Material e Método
circulação alterada, músculos orbiculares. Caracterizado por: olho seco,
inversão palpebral, eversão palpebral, incapacidade de fechar os olhos, cílios
invertidos, dor, baixa produção lacrimal, hiperemia, acuidade visual diminuída,
miose e midríase.
Depois de tudo pronto entendemos que as características e fatores
relacionados predominavam para os anexos oculares e não para todos os
segmentos do olho como descrito no título. Voltamos para a Taxonomia II da
NANDA e percebemos que o que procurávamos estava no Domínio 11,
Segurança e Proteção: cuja definição é estar livre de perigo, lesão física ou
dano do sistema imunológico, preservação contra perdas e proteção da
segurança e seguridade, na classe Lesão Física definida como dano ou
ferimento corporal e no conceito diagnóstico Proteção. A nova proposta do
título, do DE foi Proteção ineficaz pelos anexos oculares, fatores relacionados e
as características definidoras.
A identificação das características e fatores relacionados foram
elaborados através da vivência clínica da pesquisadora na avaliação dos
pacientes durante 20 anos no CPO do ILSL.
2.3.2- Etapa B: Elaboração das definições conceituais e operacionais
das características definidoras da etapa A.
Realizada através da revisão bibliográfica nas bases de dados Lilacs
e Medline dos últimos dez anos (1994 a 2004), utilizando as palavras chaves
oftalmologia, enfermagem e exame clínico; foram selecionadas as referências
que abordavam as características definidoras elencadas no diagnóstico:
incapacidade de fechar os olhos (lagoftalmo), inversão palpebral (entrópio),
eversão palpebral (ectrópio), cílios invertidos (triquíase), blefaroptose (queda
pálpebra superior), madarose (ausência de supercílios e cílios), olho seco,
edema palpebral, dor ocular, ardor, lacrimejamento, hiperemia conjuntival,
secreção ocular.
A partir das definições conceituais, procuramos aquelas onde a
referência destacava a mensurabilidade, clareza, adequação e elaboramos as
definições operacionais.
34
Material e Método
2.3.3- Etapa C:
Enfermagem
Validação de Conteúdo do Diagnóstico de
Proteção
ineficaz
pelos
anexos
oculares:
título,
características definidoras e fatores relacionados.
2.3.3.1- Construção do instrumento de coleta de dados:
O instrumento foi construído para que as enfermeiras peritas julgassem o
diagnóstico nos seguintes aspectos:
-quanto a definição do diagnóstico de enfermagem: responder se concorda,
concorda parcialmente e discorda, justificando sua resposta quando fizer opção
de: concordo parcialmente e discordo.
-nos descritores: ineficaz, diminuído e deficiente deverá escolher um que
melhor se adequa a este diagnóstico, respondendo sim ou não; se não
concordar com os descritores propostos, sugerir.
-nas características definidoras escolher numa escala tipo Likert de 1 a 5:
1-absolutamente característico; 2- muito pouco característico,;3- de algum
modo
característico;
4-
consideravelmente
característico;
5-
muito
característico.
- responder a questão: Considera que a definição, as características
definidoras e os fatores relacionados constituem o diagnóstico de enfermagem
Proteção ineficaz pelos anexos oculares?
2.3.3.2- Critérios para seleção de enfermeiras peritas:
Fehring (1987) considera peritas as enfermeiras que atingirem um
score maior que cinco, seguindo estes critérios: ter grau de mestre em
enfermagem (4 pontos), ter grau de mestre com dissertação na área de
interesse de diagnóstico (1 ponto), ter pesquisa publicada sobre diagnóstico ou
conteúdo relevante (2 pontos), artigo publicado sobre diagnóstico em periódico
reconhecido (2 pontos), tese de doutorado sobre diagnóstico de enfermagem (2
pontos), prática atual de no mínimo um ano na área relevante para o
diagnóstico de interesse (1 ponto), capacitação (especialização em área
relevante do diagnóstico de interesse).
35
Material e Método
Estes critérios na especialidade da oftalmologia são difíceis de
atingir, pois poucas enfermeiras desta área conhecem e utilizam Classificações
de Diagnósticos de Enfermagem; confirmado por meio de
contatos
estabelecidos com as enfermeiras da Sociedade Brasileira Enfermagem em
Oftalmologia (SOBRENO) e um levantamento na Plataforma Lattes de autores
de artigos científicos. Desta maneira consideramos peritas as enfermeiras com
experiência mínima de 3 anos na prática clínica em oftalmologia e com
conhecimento de diagnóstico de enfermagem na sua prática clinica diária (seja
assistencial ou docente); desta forma participaram do estudo três enfermeiras,
duas com título de Doutor e outra de Mestre.
2.3.3.3- Pré-teste do instrumento: foi realizado por uma enfermeira
com experiência clinica de sete anos em oftalmologia e quatro anos de
diagnóstico de enfermagem. Foi entregue à mesma, o instrumento constando
de título: Proteção ineficaz pelos anexos oculares, definição: diminuição ou
ausência na capacidade de proteger os olhos contra agentes internos e
externos, os qualificadores ineficaz, diminuído e deficiente; as características
definidoras com a escala de 1 a 5 (absolutamente característicos, muito pouco
característico, de algum modo característico, consideravelmente característico
e muito característico) e uma questão onde responderia se a definição,
características definidoras e fatores relacionados constituíam o DE proposto.
Esta enfermeira sugeriu:
-Definição: acrescentar a palavra ausência e retirar a palavra internos
- Qualificador: ineficaz
-Características definidoras: todas foram consideradas muito características,
com exceção das: olho seco, blefaroptose, lacrimejamento.
-Considerou que esta proposta é um diagnóstico de enfermagem
2.3.3.4- Coleta de dados: foram feitos contatos prévios com
enfermeiras que atingiam os critérios para serem peritas neste estudo. Foram
convidadas três enfermeiras para participarem deste. Enviado por correio a
carta convite para participação e o termo de consentimento em duas vias
36
Material e Método
( Anexo I ), o instrumento de avaliação da proposta do diagnóstico Proteção
Ineficaz pelos Anexos Oculares por enfermeiras peritas ( Anexo II) solicitando
a devolução em quinze dias, no envelope selado que constava do pacote.
Os dados foram analisados seguindo o método de validação de
diagnóstico de Fehring(1987) nas seguintes etapas:
O modelo DCV inclui seis diferentes passos:
1- Enfermeiras peritas atribuem um valor a cada característica definidora do
diagnóstico que está sendo testado, em uma escala de um a cinco, em que
1=absolutamente não característico, 2=muito pouco característico, 3- de algum
modo característico, 4=consideravelmente característico; 5-muito característico.
2- É opcional visto demandar um tempo considerável, utilizar a Técnica de
Delphi, com rodadas repetidas de questionários, para se obter o consenso do
grupo de enfermeiras peritas acerca das características do diagnóstico em
estudo.
3- Calcula-se a média ponderada das notas atribuídas pelas enfermeiras
peritas para cada uma das características definidoras, considerando para este
cálculo os seguintes pesos: 1=0; 2=0.25; 3=0.50; 4=0.75; 5=1.
4- Descartam–se as características definidoras com a média ponderada <0.50.
Estas são consideradas provisórias até que sejam realizados estudos com
amostras mais amplas com enfermeiras clínicas peritas de todo o país, ou até
que estudos menores e repetidos corroborem os resultados que se alcançou.
5-Definição das características de acordo com a sua pontuação; sendo assim
considera-se: as características definidoras com média ponderada maior ou
igual a 0.80 serão consideradas indicadores principais (maior) e as com média
ponderada, < 0,80 mas > 0,50 como indicadores secundários (menor), devendo
ser consideradas provisórias até que outros estudos as corroborem.
6-Obtém-se um escore DCV total pela soma dos escores individuais e divisão
pelo número total de características definidoras do diagnóstico, excluídas as
médias ponderadas menor ou igual a 0,50.
37
Material e Método
2.3.4. Etapa D: Validação das definições conceituais e operacionais
das características definidoras do DE por enfermeiras clínicas:
2.3.4.1.Construção do instrumento
As enfermeiras clínicas julgaram:
-a validação das definições conceituais quanto a: concordo, concordo
parcialmente e discordo, solicitamos que fossem justificadas as respostas
concordo parcialmente e discordo.
-a validação das definições operacionais o julgamento foi quanto a: adequação,
clareza e mensurabilidade, onde clareza é definida como qualidade do que é
claro ou inteligível, transparente, adequação: ato de adequar, apropriado,
adequado, mensurável: que se pode medir, determina a medida de, onde para
cada um destes itens foi utilizada uma escala de -1 (não atende a
característica), 0 (indeciso), +1 (atende a característica); e registrado num
instrumento (Anexo III)
2.3.4.2- Critérios para seleção das enfermeiras clínicas
Os critérios para inclusão das enfermeiras clínicas foram ter
experiência clínica mínima de três anos em oftalmologia, para julgar as
definições conceituais e operacionais das características definidoras do
diagnóstico proposto neste estudo. A seleção foi feita através de contatos
telefônicos com hospitais que tinham o setor de oftalmologia, onde este
profissional atuava como assistencial; contato com uma enfermeira que
trabalhou no CPO durante quinze anos, que indicou outras que atuam na área
há cinco anos e foram selecionadas sete profissionais.
2.3.4.3. Coleta de dados
Enviado por correio para as sete enfermeiras clínicas, a carta convite
para participação, o termo de consentimento em duas vias (Anexo I ) e o
instrumento de validação das definições conceituais e operacionais das
38
Material e Método
características definidoras deste DE (Anexo III) solicitando a devolução em 15
dias, no envelope selado que constava o pacote.
2.3.4.4 - Análise dos dados:
Avaliação das respostas dadas (concordo, discordo e concordo
parcialmente) pelas enfermeiras clínicas na fase de validação de conteúdo das
definições conceituais; os dados foram colocados em tabela de freqüência
simples e relativa, sendo considerados aceitas as definições com 70,0% de
concordância; nas respostas discordo e concordo parcialmente foram aceitas
as justificativas coerentes com a fisiopatologia.
Para estimar a validade de conteúdo das definições operacionais foi utilizado o
índice de validação de conteúdo CVI (Content Vality Index) descrito por Waltz,
Strickand & Lens (1991).
Para cálculo deste foram somados os valores
atribuídos para cada definição operacional da característica, todos os pontos
+1 atribuídos pelas enfermeiras clínicas e o total da soma dividido pelo total
máximo de pontos e multiplicado por 100 para que o CVI fosse dado em
porcentagem. Foi estabelecida a porcentagem de aceitação em 70,0%. As
definições
operacionais
que
não
atingiram
esta
porcentagem
foram
reelaboradas de acordo com as sugestões das enfermeiras clínicas e
reavaliadas pelas mesmas (Anexo IV).
2.3.5. Aspectos éticos:
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do ILSL com
o número 074/2004 (Anexo V).
39
Resultados
3- Resultados:
3.1- Proposta do Diagnóstico de Enfermagem: Proteção ineficaz pelos
anexos oculares
Definição: diminuição na capacidade de proteger os olhos contra agentes
internos e externos.
Fatores relacionados: tratamentos cirúrgicos, terapias medicamentosas,
traumatismos (tumores, queimaduras, acidentes automobilístico,...), invasão de
microorganismos patogênicos, funcionamento alterado dos nervos, músculos e
vasos que constituem os anexos oculares.
Caracterizado por: incapacidade de fechar os olhos (lagoftalmo), inversão
palpebral (entrópio), eversão palpebral (ectrópio), cílios invertidos (triquíase),
blefaroptose (queda pálpebra superior), madarose (ausência de supercílios e
cílios), olho seco, edema palpebral, dor ocular, ardor, lacrimejamento,
hiperemia conjuntival, secreção ocular.
3.2- Definições conceituais e operacionais elaboradas:
Lagoftalmo:
Definição conceitual: o comprometimento do nervo facial provoca alterações na
função motora do músculo orbicular, produzindo fraqueza (paresia), até a perda
total da função (paralisia) do mesmo que é responsável pelo fechamento
palpebral, expondo a córnea a ceratite e traumas. Pode ser cicatricial, por
traumatismos e nas retrações palpebrais. (Ministério Saúde,2002; Porto, 2001;
Duerksen, Virmond 1997; Vieth,Salotti,Passerotti, 1996).
Definição operacional:
A sua identificação é feita através da inspeção ocular mensurando com um
paquímetro ou régua milimétrica a fenda na porção mediana da a fenda
pálpebra superior para a inferior. que será considerado lagoftalmo inicial
40
Resultados
quando apresentar uma fenda de até 2 milímetros e avançado acima desta
medida.
Também pode ser verificada a força do músculo orbicular através de uma
escala onde: 0= paralisia; 1= há só contração sem movimento palpebral; 2=
oclusão palpebral parcial; 3= oclusão palpebral completa sem resistência; 4=
oclusão palpebral completa com resistência parcial; 5= oclusão palpebral
completa com resistência máxima (Ministério da Saúde, 2001,2002); Vieth,
Salotti,Passerotti , 1996 ), que será considerado lagoftalmo nos resultados 0, 1
e 2.
Entrópio
Definição conceitual:é a deformidade da pálpebra onde sua margem está
virada para dentro em direção ao globo ocular, podendo lesar a córnea
causando úlcera ou ceratite. Causada por degeneração dos ligamentos da
pálpebra inferior, hipertonicidade das fibras marginais do músculo orbicular;
retração cicatricial ou processos destrutivos da conjuntiva tarsal. (Bicas,1991;
Pavan, 1997; Vaughan et al, 1997; Porto, 2001).
Definição operacional: inspeção das margens palpebrais que estão viradas
para dentro, em direção do globo ocular (Bicas,1991;Pavan 1997;Vaughan et al
1997; Porto, 2001). A ectoscopia é realizada avaliando a extensão da inversão
palpebral se parcial (temporal ou mediano ou nasal), ou total (toda a margem
palpebral).
Ectrópio
Definição conceitual: é a eversão da borda palpebral inferior com conseqüente
exposição da conjuntiva determinando a queratinização e hipertrofia da
conjuntiva e córnea. Causada pelo relaxamento das fibras marginais do
músculo orbicular como parte de um processo de envelhecimento ou após
paralisia do nervo facial (VII par craniano). Pode ser uni ou bilateral,
classificado em congênito (incomum) ou adquirido.(Ministério da Saúde, 2002;
Pavan 1997; Vaughan et al 1997; Porto, 2001)
41
Resultados
Definição operacional: avaliada pela ectoscopia e classificada em leve,
moderada ou grave de acordo com a porção tarsal atingida.
Triquíase:
Definição conceitual: é o direcionamento anormal dos cílios de maneira que se
dirigem para trás e roçam o olho, podendo provocar erosões recorrentes,
opacidades superficiais, úlceras corneanas e até vascularização da córnea,
causada por inflamações crônicas e cicatrizes das margens palpebrais
(Bicas,1991; Pavan, 1997; Vaughan et al,1997).
Definição operacional: a inspeção é realizada com um foco luminoso onde se
deve procurar cílios voltados para dentro dos olhos tocando a córnea e
conjuntiva, sendo classificada como tríquiase maior quando o número de cílios
que tocam o olho é superior a cinco e menor quando inferior ou igual a cinco
(Figueiredo, Soares 1992; Hirai et al, 1998).
Blefaroptose:
Definição conceitual: é o termo dado à queda da pálpebra superior devido à
paralisia do músculo elevador ( lesão do terceiro par de nervo craniano) ou
desenvolvimento anômalo deste músculo. (Vaughan et al,1997; Posso, 1999;
Maria,Martins, Peixoto 2003 )
Definição operacional: é quando a posição da pálpebra superior se encontra
abaixo da posição normal (da posição primária do olhar, um a dois milímetros
abaixo do limbo superior e margem pupilar). È avaliada pela medida das alturas
da fenda palpebral com régua milimétrica, em relação a sua localização normal.
Classifica-se em suave quando a distância bordo e limbo entre 2 mm a 4 mm,
moderada distância bordo-limbo entre 4mm e 6mm; severa distância entre
bordo limbo maior que 6mm. (Pavan 1997; Vaughan et al, 1997).
Madarose:
Definição conceitual: perda ou queda de cílios da região superciliar ou ciliar,
causada por inflamações crônicas nas margens palpebrais, infiltrações no
bulbo capilar. ( Bicas,1991; Taber, 2000)
42
Resultados
Definição operacional: ausência de cílios na região superciliar e ciliar. Avaliada
pela inspeção direta: parcial se a localização for em uma das porções temporal
ou mediana ou nasal da região das sobrancelhas e cílios e total quando não
existir cílio nestas regiões.
Olho Seco:
Definição conceitual: é um desajuste entre a qualidade do filme lacrimal (a
ausência de um ou mais componentes como a mucina e lipídios) e hipofunção
da glândula lacrimal, levando a instabilidade deste e evaporação excessiva
provocando a lubrificação inadequada do olho e da conjuntiva. Ocorre o
aparecimento de áreas secas sobre o epitélio corneano e conjuntival.
(Murube,1997;2000; Vaughan et al, 1997; Lemp, 1995; Taber, 2000; Tsubota,
1998).
Definição operacional: . Pode ser mensurável através do Teste de Schirmer o
qual avalia a função da glândula lacrimal principal.
É medido com uma
pequena fita de papel filtro de laboratório, tipo Whatman 41, com cerca de 5
milímetros de largura por 35 de comprimento livre, com a ponta dobrada
encaixada no fundo do saco conjuntival inferior na porção temporal e após 5
minutos faz-se a leitura. O resultado normal = 10 mm de umidade, menos de
que 10 milímetros é considerados diminuídos, iguais ou menor que 5 indica
ressecamento de córnea. (Bicas,1991;Ministério da Saúde 2001 e 2002,
Vaughan et al, 1997).
Edema:
Definição conceitual: é excesso de líquido acumulado na região palpebral ou
frouxidão do tecido, de causa inflamatória da própria pálpebra (dermatites,
hordéolo, picada de insetos), conjuntiva, saco lacrimal, órbita.
( Bicas,1991; Taber, 2000).
Definição operacional: Pode ser avaliada através do pinçamento das pálpebras
com o polegar e o indicador, observando o aparecimento de uma prega dos
dedos, indicando a intensidade em cruzes, variando de uma a quatro cruzes.
43
Resultados
Dor:
Definição conceitual: é a percepção sensorial de desconforto e sofrimento
podendo ser superficial ou profunda, que pode aparecer
na inflamação
infecção e corpo estranho no olho pode ser periocular, ocular, retrobulbar ou
mal localizada ( Maria , Martins, Peixoto 2003.)
Definição operacional: é uma sensação de desconforto relatada pelo paciente
na
entrevista, deve ser identificada através da investigação do local, duração, fator
desencadeante, tipo, inquietação, ansiedade, e através de escalas numéricas
de dor que variam de 0 a 10, onde 0 = ausência de dor; 5 = dor moderada; 10 =
dor intensa.
Ardor:
Definição conceitual: é a sensação de desconforto, queimação e calor nos
olhos, podendo ser causado por processos inflamatórios, exposição, poeira,
produtos químicos.( Taber, 2000; Porto, 2001; Maria, Martins, Peixoto 2003).
Definição operacional: é relatada pelo paciente na investigação para identificar
a intensidade, agente desencadeante, duração, tempo de aparecimento,
freqüência (Vaughan et al,1997). Pode ser utilizada uma escala numérica que
varia de 0 a 10, onde 0 = ausência de ardor; 5 = ardor moderado; 10 = ardor
intenso.
Lacrimejamento:
Definição conceitual:ocorre por excesso de secreção de lágrimas ou defeito no
mecanismo de eliminação destas. O lacrimejamento repentino é provocado por
irritação da superfície epitelial ou corneana e o crônico indica drenagem
lacrimal anormal pela epífora.(Guyton,Hall 1996; Vaughan et al, 1997).
Definição operacional: através da ectoscopia avalia-se presença de eversão e
obstrução ponto lacrimal, freqüência, tipo, intensidade, características( Vieth,
Salotti, Passerotti,1996; Ministério da Saúde, 2001 ).
44
Resultados
Hiperemia:
Definição conceitual: é uma quantidade incomum de sangue na conjuntiva
acompanhada de um aspecto congestionado do olho, podendo ser de grandes
ou pequenos vasos, localizada, nodular, anelar, difusa (Senechal, Bertrand e
Michez 1989;Taber, 2000).
Definição operacional: a observação da conjuntiva tarsal é feita tracionando-se
a pálpebra inferior, pedindo ao paciente para olhar cima; avaliação conjuntival
bulbar, pede-se ao paciente olhar para baixo e everte-se a pálpebra para
identificar o tipo e localização. Pode ser utilizada uma escala de cruzes onde as
cruzes são descritas de acordo com a extensão da área acometida uma (+) =
25%, (++)= 50%,(+++) =75% e (++++)=100%. Na entrevista devem ser
identificados agentes desencadeantes, duração, intensidade, freqüência (Vieth,
et al,1996; MS, 2001).
Secreção:
Definição conceitual: são substâncias produzidas por órgãos glandulares que
podem ser líquida, serosa ou purulenta. (Taber ,2000; Maria 2003).
Definição operacional: é presença anormal de substâncias no olho; investiga-se
o tipo, freqüência, quantidade. Pode ser avaliada através de uma escala em
cruzes onde muita é igual a (+++) para aqueles que apresentam 0,10 grama ou
mais de secreção na porção nasal; razoável igual a (++) para os que
apresentam 0,06 a 0,09 gramas; pequena (+), para aqueles que apresentam
menos que 0,06 gramas de secreção. Está medida é feita utilizando cotonete
esterilizado embalado em papel um a um, pesado e anotada a pesagem,
removidos da embalagem e utilizados para coletar a secreção presente na
porção nasal, a seguir são reembalados no mesmo papel e pesados
novamente.
45
Resultados
3.3. Validação de conteúdo do diagnóstico de enfermagem proposto Proteção
Ineficaz pelos anexos oculares realizada pelas enfermeiras peritas:
- na definição do diagnóstico proposto as três enfermeiras peritas concordaram,
atingindo 100,0%;
- no qualificador: ineficaz (66,6%); diminuído (33,3%); deficiente (100,0%);
- nas características definidoras todas foram aceitas, pois atingiram Índice de
Validação de Conteúdo de Fehring(1987) com o resultado de: 1,0 ( entrópio, ectrópio,
triquíase, olho seco); 0,91( dor e edema); 0,87(ardor); 0,83 (lagoftalmo); 0,75
(lacrimejamento e hiperemia); 0,66 (secreção, madarose, blefaroptose);
- quanto à concordância se este era um diagnóstico de enfermagem, apenas uma
das enfermeiras peritas discordou.
46
Resultados
3.4. Os quadros abaixo demonstram os resultados das definições conceituais e
operacionais proposta para o Diagnóstico de enfermagem Proteção Ineficaz pelos
anexos oculares.
Quadro 1. Percentual de aceite das definições conceituais das características
definidoras propostas para o Diagnóstico de enfermagem: Proteção Ineficaz pelos
anexos oculares avaliadas pelas enfermeiras clínicas. Bauru. São Paulo. 2005.
Características definidoras
%
Madarose
100
Hiperemia
100
Entrópio
100
Ectrópio
100
Blefaroptose
100
Ardor
100
Edema
100
Lacrimejamento
100
Lagoftalmo
100
Secreção
100
olho seco
85,7
Triquíase
85,7
Dor
85,7
47
Resultados
Quadro 2.
Distribuição do Índice de Validação de Conteúdo(CVI) das
definições operacionais das características definidoras propostas para o
Diagnóstico de enfermagem Proteção Ineficaz pelos anexos oculares avaliadas
pelas enfermeiras clínicas. Bauru. São Paulo. 2005.
Características definidoras
%
Triquíase
85,7
Madarose
85,7
Blefaroptose
80,9
Dor
76,1
Lacrimejamento
76,0
Olho seco
71,4
Hiperemia
71,4
Secreção
71,4
Ardor
66,6
Lagoftalmo
66,6
Entrópio
57,0
Edema
52,3
Ectrópio
33,3
Quadro 3. Distribuição do Índice de Validação de Conteúdo (CVI) das cinco
definições operacionais das características definidoras que não atingiram o
índice proposto reavaliadas pelas enfermeiras clínicas. Bauru. São Paulo. 2005
Características definidoras
%
Ardor
100
Lagoftalmo
100
Edema
100
Ectrópio
100
Entrópio
95,2
48
Discussão
4- Discussão
Na avaliação do título do diagnóstico o qualificador escolhido na
pesquisa foi ineficaz; as enfermeiras peritas o substituíram pelo termo
deficiente, justificado pela definição deste ser mais abrangente que está
confirmado na Classificação da NANDA (NANDA, 2005) e na Classificação
Internacional da Prática de Enfermagem (CIPE, 2003).
Das treze definições conceituais das características definidoras
apresentadas para as sete enfermeiras clínicas, dez (madarose, hiperemia,
entrópio, ectrópio, bleflaroptose, edema, secreção, lagoftalmo, lacrimejamento
e ardor) aparecem 100,0%; três (triquíase, olho seco e dor) com 85,7%;
portanto todas as definições conceituais atingiram uma porcentagem mínima
de 70,0% e foram aceitas. Apesar de todas as definições conceituais terem
atingido o valor mínimo necessário, algumas sugestões foram dadas, como
apresentadas a seguir.
Na
definição
conceitual
de
lacrimejamento
proposta
pela
pesquisadora, uma enfermeira clínica sugeriu acrescentar como causa deste o
ectrópio; isto foi aceito, pois sabemos que a lágrima produzida pela glândula
lacrimal necessita de suporte na pálpebra inferior para fazer a lubrificação do
olho (Guyton, 1996).
No caso da triquíase foi sugerida a alteração da palavra olho para
córnea, o que é justificado, pois os cílios invertidos para dentro do olho
provocam lesões corneanas ( Vaughan, 1997 ).
Para a dor foi sugerido o acréscimo do aumento da Pressão Intraocular como causa, mas como os objetivos são os anexos oculares, não foi
alterada a definição. Sabemos que na pressão intra-ocular aumentada uma das
causas é a anormalidade no escoamento do humor aquoso para fora da
câmara anterior, (Pavan, 1997), não sendo uma característica definidora
causada pela deficiência dos anexos oculares.
49
As definições operacionais foram validadas pelas enfermeiras
clínicas utilizando o Índice de Validação de Conteúdo ( Waltz,Strickand,Lens,
1991).
Das 13 definições operacionais das características definidoras
avaliadas pelas enfermeiras clínicas, as que atingiram o índice mínimo de
70,0% foram: madarose e triquíase 85,7%; blefaroptose 80,9%; dor e
lacrimejamento 76,1%; hiperemia, olho seco, secreção 71,4%, portanto foram
aceitas.
As que não atingiram este índice foram: ectrópio 33,3%; edema
52,3%;
entrópio
57,0%;
ardor e lagoftalmo 66,6%. Estas definições
operacionais foram reelaboradas com as sugestões das enfermeiras clínicas e
reenviadas para nova avaliação, recalculado o índice, todas atingiram 70% e
foram aceitas.
Na definição operacional do lagoftalmo inicial uma das enfermeiras
clínicas sugeriu acrescentar que a mensuração deve ser realizada com os
olhos fechados suavemente; e para o lagoftalmo avançado foi sugerido
complementar que a fenda é maior que dois milímetros, mesmo com os olhos
fechados com força; o que foi aceito, uma vez que confirmado por Vieth,
Passerotti, Salotti (1996).
No edema foi sugerido por três enfermeiras deixar claro o que
significavam as cruzes. Esta sugestão foi aceita e providenciada a partir da
informação da medida normal da pálpebra fechada, e daí estabelecido o
número de cruzes; sendo: normal=3,5mm; + 3,5 a 3,7mm; ++ 3,7 a 3,9 mm;
+++ acima de 3,9mm.
As características definidoras ectrópio, entrópio, triquíase, olho seco,
dor, edema, ardor, lagoftalmo foram consideradas pelo índice de validação de
conteúdo de Fehring (Fehring, 1987) como indicadores principais (maiores). As
características definidoras lacrimejamento, hiperemia, secreção, madarose e
blefaroptose como indicadores secundários (menores).
Souza, Caetano e Pagliuca (2002) encontraram em estudo com
pacientes que apresentavam comprometimentos oculares as características:
hiperemia (4,0%), edema (5,0%) ectrópio (6,6%), madarose (12,0%),
lagoftalmo (13,0%), lacrimejamento (24,0%), dor (26,0%), ardor (47,0%) como
principais.
50
As enfermeiras Cristofolini, Axcar, Vieth (1987) realizaram um estudo
no Centro de Prevenção Oftalmológica do ILSL, e encontraram as
características ectrópio 4,7%, triquíase 12,8%, lagoftalmo 16,2%, olho seco
30,2% no grupo de pacientes avaliados.
Rolim, Silva (1991) referem a presença das características: ardor
32,4%; lacrimejamento e dor 27,7%; triquíase e lagoftalmo 2,8%, num estudo
com pacientes portadores de Hanseníase no Hospital do Curupaiti (RJ).
Nos trabalhos citados acima foram identificadas características
definidoras do diagnóstico de enfermagem Proteção ineficaz pelos anexos
oculares, e é sabido que a obtenção destas evidências em situação clínica real
é necessária.
Nestes estudos percebeu-se que as enfermeiras têm condições de
fazer uma ectoscopia e agrupar dados clínicos em um diagnóstico de
enfermagem para confirmar a validação clínica.
51
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58
Anexo I
Carta de apresentação e Termo de consentimento
Ilma Sra.
Profª ------------------------------------------
Venho solicitar sua participação no estudo que estou desenvolvendo no Curso
de Mestrado em Saúde Coletiva da Coordenação dos Institutos de Pesquisa de
São Paulo (CIP), sob orientação do Dr. Marcos da Cunha Lopes Virmond e coorientação da Dra. Heloísa C.Q.C.P. Guimarães, intitulado Elaboração e
Validação do Diagnóstico de Enfermagem Proteção ineficaz pelos anexos
oculares, que tem por objetivo:-propor e definir este.
Para tanto foram elaboradas definições conceituais e operacionais de cada
característica definidora do diagnóstico. Solicitamos a vossa avaliação quanto
à
concordância
ou
não
para
as
definições
conceituais;
clareza,
mensurabilidade e adequação para as definições operacionais.
Informo que o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do ILSL, processo nº074/04.
Aguardo o retorno do material até o dia_______. Desde já agradeço a atenção
dispensada, colocando-me a disposição para qualquer esclarecimento. Deixo
os telefones:- 14-32342389; 14-31035930, 14-97921759;
e-mail: [email protected].
Solicito que assine e devolva o termo de consentimento em anexo.
Envio o envelope selado em anexo para resposta do material pelo correio.
_________________________
Selma Regina Axcar Salotti
Mestranda da Coordenadoria dos
Institutos de Pesquisa -Saúde Coletiva.
59
Termo de Consentimento
1. Título do Projeto: Elaboração e Validação do Diagnóstico de
Enfermagem Proteção ineficaz pelos anexos oculares.
2. Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária
neste estudo.
3. Este estudo não possui procedimentos que possam levar ao desconforto ou
risco.
4. Não há benefício direto ao participante, pois se trata de um estudo descritivo
exploratório de um fenômeno de enfermagem observado na prática e somente
ao final do estudo poderemos concluir a presença de algum benefício para a
comunidade de enfermeiras e no estudo diagnóstico de enfermagem.
5. Em qualquer etapa do estudo você terá acesso aos profissionais
responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. A
principal pesquisadora é a enfermeira Selma Regina Axcar Salotti. Se você
tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em
contato com o Centro de Ética na Pesquisa (CEP) pelo fone (14) 31035852 e
endereço Instituto Lauro Souza Lima: Rodovia Bauru- Jaú ,Km 225/226.
6. É garantida a liberdade de retirada de consentimento a qualquer momento e
deixar de participar dos estudos, sem qualquer prejuízo.
7. Direito de confiabilidade: as informações serão consideradas em conjunto
com outros profissionais, não sendo divulgada a sua identificação.
8. Direito de ser mantido atualizados sobre os resultados parciais da pesquisa,
quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam de conhecimento dos
pesquisadores.
9. Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo e
nem compensação financeira relacionada à sua participação.
10. O compromisso do pesquisador é utilizar os dados e o material coletado
somente para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li,
descrevendo o presente estudo conforme o protocolo de pesquisa enviado pela
enfermeira Selma Regina Axcar Salotti. Ficaram claros para mim os propósitos
do estudo, bem como a minha participação isenta de despesas. Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu
consentimento a qualquer momento, antes ou durante o processo, sem
60
penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter
adquirido.
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento desta
enfermeira para participar neste estudo.
______________________
Ass. da enfermeira
________
Data
Certifico que informei ao sujeito da pesquisa sobre a descrição do conteúdo do
termo de consentimento.
___________________________
_______
Ass.Resp.do Estudo(autora)
Data
OBS. Este termo será assinado em duas vias (1ª para sujeito da pesquisa e 2ª
para a autora da pesquisa).
61
Anexo II
Avaliação do Diagnóstico: Proteção ineficaz pelos anexos oculares por
Enfermeiras peritas.
1- Por favor, julgue se a definição proposta para o Diagnóstico de enfermagem:
Proteção ineficaz pelos anexos oculares está coerente com o título.
Definição: diminuição ou ausência na capacidade de proteger os olhos contra
agentes externos.
Sim ( )
Não ( ) Justifique.
________________________________________________
2- Por favor, julgue o melhor qualificador para este diagnóstico.
O qualificador ineficaz tem a seguinte definição: que não produz efeito
desejado.
SIM ( )
NÃO ( )
O qualificador diminuído tem a seguinte definição: reduzido, menor em
tamanho, quantidade e grau.
SIM ( )
NÃO ( )
O qualificador deficiente tem a seguinte definição: inadequada em quantidade,
qualidade ou grau; insuficiente, incompleto.
SIM ( )
NÃO ( )
Se não houver algum qualificador da sua escolha, por favor, sugira.
_____________________________________________________________
62
3- Escolha a alternativa que melhor qualifica as características definidoras do
DE Proteção ineficaz pelos anexos oculares:
Entrópio ( inversão palpebral)
( ) 1-absolutamente não característico
( )2-muito pouco característico
( )3-de algum modo característico
( )4-consideravelmente característico
( )5-muito característico
Ectrópio ( eversão palpebral)
( ) 1-absolutamente não característico
( )2-muito pouco característico
( )3-de algum modo característico
( )4-consideravelmente característico
( )5-muito característico
Lagoftalmo ( incapacidade de fechar os olhos)
( ) 1-absolutamente não característico
( )2-muito pouco característico
( )3-de algum modo característico
( )4-consideravelmente característico
( )5-muito característico
Triquíase ( inversão dos cílios)
( ) 1-absolutamente não característico
( )2-muito pouco característico
( )3-de algum modo característico
( )4-consideravelmente característico
( )5-muito característico
Olho seco
63
( ) 1-absolutamente não característico
( )2-muito pouco característico
( )3-de algum modo característico
( )4-consideravelmente característico
( )5-muito característico
Dor
( ) 1-absolutamente não característico
( )2-muito pouco característico
( )3-de algum modo característico
( )4-consideravelmente característico
( )5-muito característico
Edema
( ) 1-absolutamente não característico
( )2-muito pouco característico
( )3-de algum modo característico
( )4-consideravelmente característico
( )5-muito característico
Madarose (ausência de pêlos: supercílios e cílios)
( ) 1-absolutamente não característico
( )2-muito pouco característico
( )3-de algum modo característico
( )4-consideravelmente característico
( )5-muito característico
Blefaroptose ( queda da pálpebra superior)
( ) 1-absolutamente não característico
( )2-muito pouco característico
( )3-de algum modo característico
( )4-consideravelmente característico
( )5-muito característico
64
Ardor
( ) 1-absolutamente não característico
( )2-muito pouco característico
( )3-de algum modo característico
( )4-consideravelmente característico
( )5-muito característico
Lacrimejamento
( ) 1-absolutamente não característico
( )2-muito pouco característico
( )3-de algum modo característico
( )4-consideravelmente característico
( )5-muito característico
Hiperemia
( ) 1-absolutamente não característico
( )2-muito pouco característico
( )3-de algum modo característico
( )4-consideravelmente característico
( )5-muito característico
Secreção
( ) 1-absolutamente não característico
( )2-muito pouco característico
( )3-de algum modo característico
( )4-consideravelmente característico
( )5-muito característico
4- Você considera que a definição, as características definidoras ( entrópio,
ectrópio, lagoftalmo, triquíase, olho seco, dor, edema, madarose, blefaroptose,
ardor, lacrimejamento, hiperemia, secreção) e os fatores relacionados (
funcionamento
alterado
dos
nervos,
músculos
e
vasos;
invasão
de
micoorganismos patogênicos; terapias medicamentosas; traumatismos e
65
tratamentos cirúrgicos), constituem o diagnóstico de enfermagem Proteção
ineficaz pelos anexos oculares?
Sim (
)
Não (
)
Justifique.
66
Anexo III
Definições conceituais e operacionais do Diagnóstico de Enfermagem:
Proteção ineficaz pelos anexos oculares
Para cada uma das definições conceituais escolha a resposta que
melhor descreve o conceito marcando com um X. Se a resposta for
concordo parcialmente ou discordo, justifique.
(
) concordo
(
) concordo parcialmente
(
) discordo
Porque: ______________________________________________
___________________________________________________________
Para cada uma das definições operacionais escolha a resposta que melhor
descreve a mensurabilidade, clareza e adequação. Marque com um X sua
resposta dentro do retângulo correspondente.
-1
Não atende a característica
0
Indeciso
+1
Atende a característica
Quando escolher a alternativa -1 ou zero, responda porquê.
Lagoftalmo
Definição conceitual: o comprometimento do nervo facial provoca alterações na
função motora do músculo orbicular, produzindo fraqueza (paresia), até a perda
total da função (paralisia) do mesmo que é responsável pelo fechamento
palpebral, expondo a córnea a ceratite e traumas. Pode ser cicatricial, pelo
ectrópio, por traumatismos e nas retrações palpebrais(MS,2002; Porto, 2001;
Duerksen,Virmond 1997; Vieth,Salotti,Passerotti, 1996).
(
) concordo
(
) concordo parcialmente
67
(
) discordo
Porque: ______________________________________________
Definição operacional:
A sua identificação é feita através da inspeção ocular mensurando com um
,paquímetro ou régua milimétrica a fenda na porção mediana da a fenda
pálpebra superior para a inferior que será considerado lagoftalmo inicial quando
apresentar uma fenda de até 2 milímetros e avançado acima desta medida.
Também pode ser verificada a força do músculo orbicular através de uma
escala onde: 0= paralisia; 1= há só contração sem movimento palpebral; 2=
oclusão palpebral parcial; 3= oclusão palpebral completa sem resistência; 4=
oclusão palpebral completa com resistência parcial; 5= oclusão palpebral
completa com resistência máxima.(MS, 2001;2002; Vieth,Salotti,Passerotti,
1996 ), que será considerado lagoftalmo nos resultados 0, 1 e 2.
Adequação
-1
0
+1
Porque:________________________________________________________
______________________________________________________________
Clareza
-1
0
+1
Porque:__________________________________________________________
____________________________________________________________
Mensurabilidade
-1
0
68
+1
Porque:_________________________________________________________
__________________________________________________________
Entrópio
Definição conceitual:é a deformidade da pálpebra onde sua margem está
virada para dentro em direção ao globo ocular, podendo lesar a córnea
causando úlcera ou ceratite. Causada por degeneração dos ligamentos da
pálpebra inferior, hipertonicidade das fibras marginais do músculo orbicular;
retração cicatricial ou processos destrutivos da conjuntiva tarsal. (Bicas,1991;
Pavan 1997; Vaughan et al, 1997; Porto, 2001).
(
) concordo
(
) concordo parcialmente
(
) discordo
Porque: ______________________________________________
_____________________________________________________
Definição operacional: inspeção das margens palpebrais que estão viradas
para dentro, em direção do globo ocular (Bicas,1991; Pavan, 1997;Vaughan et
al 1997; Porto, 2001). A ectoscopia é realizada avaliando a extensão da
inversão palpebral se parcial (temporal ou mediano ou nasal), ou total ( toda a
margem palpebral).
Adequação
-1
0
+1
Porque:______________________________________________________
_____________________________________________________________
Clareza
-1
0
69
+1
Porque:__________________________________________________________
____________________________________________________________
Mensurabilidade
-1
0
+1
Porque:_________________________________________________________
___________________________________________________________
Ectrópio
Definição conceitual: é a eversão da borda palpebral inferior com conseqüente
exposição da conjuntiva determinando a queratinização e hipertrofia da
conjuntiva e córnea. Causada pelo relaxamento das fibras marginais do
músculo orbicular como parte de um processo de envelhecimento ou após
paralisia do nervo facial (VII par craniano). Pode ser uni ou bilateral,
classificado em congênito (incomum) ou adquirido.(MS, 2002; Pavan, 1997;
Vaughan et al, 1997; Porto, 2001)
(
) concordo
(
) concordo parcialmente
(
) discordo Porque:
______________________________________________
________________________________________________
Definição operacional: avaliada pela ectoscopia e classificada em leve,
moderada ou grave de acordo com a porção tarsal atingida.
Adequação
-1
0
+1
Porque:________________________________________________________
______________________________________________________________
Clareza
70
-1
0
+1
Porque:__________________________________________________________
____________________________________________________________
Mensurabilidade
-1
0
+1
Porque:_________________________________________________________
___________________________________________________________
Triquíase
Definição conceitual: é o direcionamento anormal dos cílios de maneira que se
dirigem para trás e roçam o olho, podendo provocar erosões recorrentes,
opacidades superficiais, úlceras corneanas e até vascularização da córnea,
causada por inflamações crônicas e cicatrizes das margens palpebrais
(Bicas,1991; Pavan, 1997; Vaughan et al,1997).
(
) concordo
(
) concordo parcialmente
(
) discordo
Porque: ______________________________________________
Definição operacional: a inspeção é realizada com um foco luminoso onde se
deve procurar cílios voltados para dentro dos olhos tocando a córnea e
conjuntiva sendo classificada como tríquiase maior quando o número de cílios
que tocam o olho é superior a cinco e menor quando inferior ou igual a cinco
(Figueiredo, 1992; Hirai et al, 1998).
Adequação
-1
0
71
+1
Porque:_______________________________________________________
______________________________________________________________
Clareza
-1
0
+1
Porque:__________________________________________________________
____________________________________________________________
Mensurabilidade
-1
0
+1
Porque:_________________________________________________________
___________________________________________________________
Blefaroptose
Definição conceitual: é o termo dado à queda da pálpebra superior devido à
paralisia do músculo elevador ( lesão do terceiro par de nervo craniano) ou
desenvolvimento anômalo deste músculo (Vaughan et al, 1997, Posso 1999,
Maria, 2003 ).
(
) concordo
(
) concordo parcialmente
(
) discordo
Porque: ______________________________________________
_____________________________________________________
Definição operacional: é quando a posição da pálpebra superior se encontra
abaixo da posição normal (da posição primária do olhar, um a dois milímetros
abaixo do limbo superior e margem pupilar). È avaliada pela
72
medida das
alturas da fenda palpebral com régua milimétrica, em relação a sua localização
normal. Classifica-se em suave quando a distância bordo e limbo entre 2 mm
a 4 mm, moderada distância bordo-limbo entre 4mm e 6mm; severa distância
entre bordo limbo maior que 6mm (Pavan, 1997, Vaughan et al, 1997).
Adequação
-1
0
+1
Porque:________________________________________________________
______________________________________________________________
Clareza
-1
0
+1
Porque:__________________________________________________________
____________________________________________________________
Mensurabilidade
-1
0
+1
Porque:_________________________________________________________
___________________________________________________________
Madarose:
Definição conceitual: perda ou queda de cílios da região superciliar ou ciliar,
causada por inflamações crônicas nas margens palpebrais, infiltrações no
bulbo capilar. ( Bicas,1991, Taber, 2000)
(
) concordo
(
) concordo parcialmente
(
) discordo
Porque: _________________________________________________
73
________________________________________________________
Definição operacional: ausência de cílios na região superciliar e ciliar. É
avaliada pela inspeção direta: parcial se a localização for em uma das porções
temporal ou mediana ou nasal da região das sobrancelhas e cílios e total
quando não existir cílio nestas regiões.
Adequação
-1
0
+1
Porque:________________________________________________________
______________________________________________________________
Clareza
-1
0
+1
Porque:__________________________________________________________
____________________________________________________________
Mensurabilidade
-1
0
+1
Porque:_________________________________________________________
__________________________________________________________
Olho Seco
Definição conceitual: é um desajuste entre a qualidade do filme lacrimal (a
ausência de um ou mais componentes como a mucina e lipídios) e hipofunção
da glândula lacrimal, levando a instabilidade deste e evaporação excessiva
provocando a lubrificação inadequada do olho e da conjuntiva. Ocorre o
aparecimento de áreas secas sobre o epitélio corneano e conjuntival.
74
(Murube,1997;2000; Vaughan et al, 1997; Lemp, 1995; Taber, 2000; Tsubota,
1998).
(
) concordo
(
) concordo parcialmente
(
) discordo
Porque: ______________________________________________
_____________________________________________________
Definição operacional: . Pode ser mensurável através do Teste de Schirmer o
qual avalia a função da glândula lacrimal principal.
É medido com uma
pequena fita de papel filtro de laboratório, tipo Whatman 41, com cerca de
5
milímetros de largura por 35 de comprimento livre, com a ponta dobrada
encaixada no fundo do saco conjuntival inferior na porção temporal e após 5
minutos faz-se a leitura. O resultado normal = 10 mm de umidade, menos de
que 10 milímetros é considerados diminuídos, iguais ou menor que 5 indica
ressecamento de córnea (Bicas 1991; MS 2001 e 2002; Vaughan et al, 1997).
Adequação
-1
0
+1
Porque:________________________________________________________
______________________________________________________________
Clareza
-1
0
+1
Porque:__________________________________________________________
____________________________________________________________
Mensurabilidade
75
-1
0
+1
Porque:_________________________________________________________
___________________________________________________________
Edema
Definição conceitual: é excesso de líquido acumulado na região palpebral ou
frouxidão do tecido, de causa inflamatória da própria pálpebra (dermatites,
hordéolo, picada de insetos), conjuntiva, saco lacrimal, órbita.
( Bicas,1991, Taber, 2000).
(
) concordo
(
) concordo parcialmente
(
) discordo
Porque: ______________________________________________
_____________________________________________________
Definição operacional: Pode ser avaliada através do pinçamento das pálpebras
com o polegar e o indicador, observando o aparecimento de uma prega dos
dedos, indicando a intensidade em cruzes, variando de uma a quatro cruzes
Adequação
-1
0
+1
Porque:________________________________________________________
______________________________________________________________
Clareza
76
-1
0
+1
Porque:__________________________________________________________
____________________________________________________________
Mensurabilidade
-1
0
+1
Porque:_________________________________________________________
__________________________________________________________
Dor :
Definição conceitual: é a percepção sensorial de desconforto e sofrimento
podendo ser superficial ou profunda, que pode aparecer na inflamação infecção
e corpo
estranho no olho pode ser periocular, ocular, retrobulbar ou mal
localizada ( Maria, 2003).
(
) concordo
(
) concordo parcialmente
(
) discordo
Porque: ______________________________________________
_____________________________________________________
Definição operacional: é uma sensação de desconforto relatada pelo paciente
na entrevista, deve ser identificada através da investigação do local, duração,
fator desencadeante, tipo, inquietação, ansiedade, e através de escalas
numéricas de dor que variam de 0 a 10, onde 0 = ausência de dor; 5 = dor
moderada; 10 = dor intensa.
Adequação
-1
0
+1
Porque:________________________________________________________
______________________________________________________________
77
Clareza
-1
0
+1
Porque:__________________________________________________________
____________________________________________________________
Mensurabilidade
-1
0
+1
Porque:_________________________________________________________
___________________________________________________________
Ardor:
Definição conceitual: é a sensação de desconforto, queimação e calor nos
olhos, podendo ser causado por processos inflamatórios, exposição, poeira,
produtos químicos.( Taber, 2000, Porto, 2001, Maria 2003).
(
) concordo
(
) concordo parcialmente
(
) discordo
Porque: ______________________________________________
_____________________________________________________
Definição operacional: é relatada pelo paciente na investigação para identificar
a intensidade, agente desencadeante, duração, tempo de aparecimento,
freqüência. Pode ser utilizada uma escala numérica que varia de 0 a 10, onde 0
= ausência de ardor; 5 = ardor moderado; 10 = ardor intenso.
Adequação
78
-1
0
+1
Porque:________________________________________________________
______________________________________________________________
Clareza
-1
0
+1
Porque:__________________________________________________________
____________________________________________________________
Mensurabilidade
-1
0
+1
Porque:_________________________________________________________
___________________________________________________________
Lacrimejamento:
Definição conceitual:ocorre por excesso de secreção de lágrimas ou defeito no
mecanismo de eliminação destas. O lacrimejamento repentino é provocado por
irritação da superfície epitelial ou corneana e o crônico indica drenagem
lacrimal anormal pela epífora (Guyton, 1996, Vaughan et al, 1997).
(
) concordo
(
) concordo parcialmente
(
) discordo
Porque: ______________________________________________
_____________________________________________________
Definição operacional: através da ectoscopia avalia-se a presença de eversão
e obstrução ponto lacrimal, freqüência, tipo, intensidade, características ( Vieth,
Salotti, Passerotti, 1996, MS 2001 ).
79
Adequação
-1
0
+1
Porque:________________________________________________________
______________________________________________________________
Clareza
-1
0
+1
Porque:__________________________________________________________
____________________________________________________________
Mensurabilidade
-1
0
+1
Porque:_________________________________________________________
___________________________________________________________
Hiperemia:
Definição conceitual: é uma quantidade incomum de sangue na conjuntiva
acompanhada de um aspecto congestionado do olho, podendo ser de grandes
ou pequenos vasos, localizada, nodular, anelar, difusa (Taber 2000).
(
) concordo
(
) concordo parcialmente
(
) discordo
Porque: ______________________________________________
_____________________________________________________
Definição operacional: a observação da conjuntiva tarsal é feita tracionando-se
a pálpebra inferior, pedindo ao paciente para olhar cima; avaliação conjuntival
80
bulbar, pede se ao paciente olhar para baixo e everte-se a pálpebra para
identificar o tipo e localização. Pode ser utilizada uma escala de cruzes onde as
cruzes são descritas de acordo com a extensão da área acometida uma (+) =
25%, (++)= 50%,(+++) =75% e (++++)=100%. Na entrevista deve ser
identificado agentes desencadeantes, duração, intensidade, freqüência (Vieth,
Salotti, Passerotti, 1996; MS 2001).
Adequação
-1
0
+1
Porque:________________________________________________________
______________________________________________________________
Clareza
-1
0
+1
Porque:__________________________________________________________
____________________________________________________________
Mensurabilidade
-1
0
+1
Porque:_________________________________________________________
__________________________________________________________
Secreção:
Definição conceitual: são substâncias produzidas por órgãos glandulares que
podem ser líquida, serosa ou purulenta (Taber 2000, Maria 2003).
81
(
) concordo
(
) concordo parcialmente
(
) discordo
Porque: ______________________________________________
_____________________________________________________
Definição operacional: é presença anormal de substâncias no olho; investiga-se
o tipo, freqüência, quantidade. Pode ser avaliada através de uma escala em
cruzes onde muita é igual a (+++)para aqueles que apresentam 0,10 grama ou
mais de secreção na porção nasal; razoável igual a (++) para os que
apresentam 0,06 a 0,09 gramas; pequena (+), para aqueles que apresentam
menos que 0,06 gramas de secreção. Está medida é feita utilizando cotonete
esterilizado embalado em papel um a um, pesado e anotada a pesagem,
removidos da embalagem e utilizados para coletar a secreção presente na
porção nasal, a seguir são reembalados no mesmo papel e pesados
novamente.
Adequação
-1
0
+1
Porque:________________________________________________________
______________________________________________________________
Clareza
-1
0
+1
Porque:__________________________________________________________
____________________________________________________________
Mensurabilidade
-1
0
82
+1
Porque:_________________________________________________________
___________________________________________________________
83
Anexo IV
Definições operacionais reelaboradas das características definidoras do
Diagnóstico de Enfermagem: Proteção ineficaz pelos anexos oculares que
não atingiram o índice de 70%
Para cada uma das definições operacionais escolha a resposta que melhor
descreve a mensurabilidade, clareza e adequação. Marque com um X sua
resposta dentro do retângulo correspondente.
-1
Não atende a característica
0
Indeciso
+1
Atende a característica
Quando escolher a alternativa -1 ou zero, responda por quê.
Adequação: ato de adequar, apropriado, adequado
Clareza: é definida como qualidade do que é claro ou inteligível,
transparente.
Mensurável: que se pode medir, determina a medida de.
Entrópio:
Definição operacional: inspeção das margens palpebrais que estão viradas
para dentro, em direção do globo ocular (Bicas, 1991; Pavan, 1997; Vaughan et
al, 1997; Porto, 2001). A ectoscopia é realizada avaliando a extensão da
inversão palpebral: se parcial (temporal ou mediano ou nasal), ou total
a margem palpebral).
Adequação
-1
0
84
+1
( toda
Porque:_______________________________________________________
Clareza
-1
0
+1
Porque:_______________________________________________________
Mensurabilidade
-1
0
+1
Porque:_______________________________________________________
Lagoftalmo
Definição operacional:
A sua identificação é feita através da inspeção ocular: pede-se ao paciente
fechar os olhos suavemente; na presença da fenda esta deve ser mensurada
com um paquímetro ou régua milimétrica na porção mediana da pálpebra
superior para a inferior. Será considerado lagoftalmo inicial quando apresentar
uma fenda de até 2 milímetros e avançado acima desta medida mesmo com os
olhos fechados com força (MS 2001, 2002; Vieth, Salotti, Passerotti,1996).
Adequação
-1
0
+1
Porque:________________________________________________________
Clareza
-1
0
+1
Porque:_______________________________________________________
85
Mensurabilidade
-1
0
+1
Porque:_______________________________________________________
Ardor:
Definição operacional: através do relato do paciente identifica-se a intensidade,
agente desencadeante, duração, tempo de aparecimento, freqüência, e pedese para o paciente identificar numa escala verbal - numérica que varia de 0 a
10, onde 0 = ausência de ardor, 1 a 3= fraca intensidade, 4 a 6= intensidade
moderada, 7 a 9= forte intensidade; 10 = intensidade insuportável.
Adequação
-1
0
+1
Porque:_______________________________________________________
Clareza
-1
0
+1
Porque:_______________________________________________________
Mensurabilidade
-1
0
+1
Porque:_______________________________________________________
Edema:
Definição operacional: Pode ser mensurado da porção nasal para temporal da
pálpebra superior ou inferior, com uma fita milimétrica flexível, sendo: normal até
86
3,5 mm, maior que 3,5 até 3,7 mm =(+), maior que 3,7 até 3,9 mm= (++),acima
de 3,9 mm = (+++).
Adequação
-1
0
+1
Porque:_______________________________________________________
Clareza
-1
0
+1
Porque:_______________________________________________________
Mensurabilidade
-1
0
+1
Porque:_______________________________________________________
Ectrópio:
Definição operacional: avaliada pela ectoscopia, de acordo com a porção tarsal
atingida, sendo classificado em: leve (temporal ou nasal), moderada (temporal
e mediana ou nasal e mediana) e grave (eversão palpebral total).
Adequação
-1
0
+1
Porque:______________________________________________________
Clareza
87
-1
0
+1
Porque:______________________________________________________
Mensurabilidade
-1
0
+1
Porque:_____________________________________________________
88