Observação Clínica

Observação Clínica
Obstipação – Apresentação de um Caso Clínico
Autor: Patricia Miguel
Objectivo: Pretende-se dar a conhecer melhor a patologia obstipação (segundo a Medicina Ocidental e
a Medicina Tradicional Chinesa) e é exposto um caso clínico.
Introdução: Na medicina ocidental não nos podemos esquecer que a obstipação é um problema do
aparelho digestivo, e que o intervalo de tempo que vai da ingestão de alimentos à sua eliminação é de
24-48h habitualmente.
O intestino grosso faz parte deste aparelho digestivo e é
O Intestino grosso é o responsável pela segregação do
constituído por:
muco e pela absorção de água e electrólitos das fezes.
Cólon ascendente (à direita)
O conteúdo intestinal quando chega ao intestino grosso, é
Apêndice (pequeno segmento com a forma de um
dedo que sai do cólon ascendente perto do ponto
onde este se une ao intestino delgado no ceco)
líquido, mas normalmente solidifica-se à medida que atinge o
recto sob a forma de fezes. Existe uma grande variedade de
bactérias que vivem no Intestino Grosso (GI) podem digerir
algumas substâncias (facilita a absorção de nutrientes pelo
organismo), fabricam também algumas substâncias impor-
Cólon transverso
Cólon descendente (à esquerda)
Cólon sigmóide (está ligado ao recto)
Recto – câmara que começa imediatamente a seguir ao
cólon sigmóide, acabando no ânus. Normalmente, o rec-
tantes como a vitamina K. Estas bactérias são necessárias
para a função normal do intestino.
Existe algumas doenças e antibióticos podem alterar o equilíbrio entre os diferentes tipos de bactérias no GI. E o resultado
é uma irritação que conduz à secreção de muco e de água,
to está vazio porque as fezes são armazenadas mais aci-
provocando diarreia.
ma, no cólon descendente. Quando o cólon descendente
O funcionamento do intestino varia muito não só de pessoa
se enche, as fezes passam para o recto estimulando a
para pessoa, mas também num mesmo indivíduo em diferen-
defecação
tes momentos.
Os adultos e as crianças mais velhas podem aguentar
Na maioria das sociedades ocidentais, o número normal de
este estímulo até chegar à casa de banho
evacuações varia entre duas e três por semana até duas a
Os bebés e as crianças de tenra idade não têm o controlo
três por dia.
muscular necessário para atrasar a defecação
As alterações na frequência, consistência ou volume das eva-
Ânus – a abertura que existe no fim do tracto gastrointes-
cuações ou a presença de sangue, muco, pus ou um excesso
tinal, pela qual os materiais residuais abandonam o orga-
de matéria gorda nas fezes podem indicar uma doença.
nismo. Formado em parte pelas camadas superficiais do
Quanto à classificação das fezes estas podem ir do tipo noz
organismo, incluindo a pele, e, em parte, pelo intestino.
(são secas, duras e separadas) até quase inteiramente liqui-
Revestido por uma camada formada pela continuação da
pele. Um anel muscular (esfíncter anal) mantém o ânus
fechado.
das sem partes sólidas na sua constituição.
A Obstipação é um problema comum na nossa sociedade.
É uma das queixas mais comuns nas consultas de medicina
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Bristol Stool Chart
Separate hard lumps, like nuts
(hard to pass)
Tipo 1
Tipo 2
Sausage-shaped but lumpy
Tipo 3
Like a sausage but with cracks
on its surface
Tipo 4
Like a sausage or snake,
smooth and soft
Tipo 5
Soft blobs with clear-cut edges
(passed easily)
Tipo 6
Fluffy pieces with ragged edges,
a mushy stool
Tipo 7
Watery, no solid pieces.
Entirely Liquid
As causas de Obstipação podem ser:
Desordens
Gastrointestinais
Dieta
Falta de fibra e/ou ingestão
de líquidos
Motilidade
Obstipação de transito lento
Sindroma Cólon Irritável
Drogas
Pseudo - obstrução intestinal Crónica
os homens, com mais incidência nas idades mais avançadas.
A obstipação ou «prisão de ventre» é uma das queixas mais
diferenças geográficas, étnicas e rácicas nos hábitos intestinais. Para o mundo Ocidental, considera-se que a obstipação, é uma perturbação em que a pessoa tem evacuações
incómodas ou pouco frequentes, e quando o paciente tem
menos de uma defecação em cada três dias, em que o doente se esforça frequentemente para expulsar fezes duras. O
indivíduo normal tem mais de três dejecções por semana.
Neurológicas
Esclerose Múltipla
Lesões da medula espinal
AVC
Parkinsonismo
Metabólica / endócrina
Diabetes Mellitus
Hipercalcemia
Hipotiroidismo
Gravidez
Defecação
Defecação Obstruída
Doença Ano-rectal (Crohn’s,
fissuras, hemorróidas)
Outras
Qualquer doença seria com
imobilidade, em especial
nos idosos
Depressão
Classificação de Obstipação:
•
Aguda começa de forma repentina e a pessoa dá-se
claramente conta disso.
frequentes no Mundo desenvolvido Ocidental.
Não existe uma definição aceite universalmente, dadas as
Drogas
Opiáceos, Anticolinergicos
Antagonistas do Cálcio
Suplementos de ferro
Antiácidos contendo
Alumínio
Estrutural
Carcinoma Cólon
Doença Diverticular
Doença Hirschsprung’s
http://en.wikipedia.org/wiki/Constipation
geral e familiar. Afecta duas vezes mais as mulheres do que
Desordens Não
Gastrointestinais
•
Crónica pode começar de forma subtil e persistir
durante meses ou anos.
Causas de obstipação
Aguda – uma alteração recente na dieta ou uma redução na
actividade física, o uso de Fármacos. Por vezes, pode ser
causada por problemas graves, como uma obstrução do
intestino grosso, um fornecimento deficiente de sangue ao
Obstipação também é conhecida com os nomes populares de
mesmo e uma lesão nervosa ou da medula espinal. Após a
prisão de ventre, empate ou intestino preso.
correcção dos factores desencadeantes a obstipação resolve-se espontaneamente.
Sintomas apresentados são a produção de fezes duras que
podem ser difíceis de expulsar e por x, sensação de que o
Crónica – uma escassa actividade física e uma dieta pobre
recto não fica totalmente vazio.
em fibra, outras causas são o hipotiroidismo, hipercalcemia
e a doença de Parkinson. Uma diminuição das contracções do intestino grosso (cólon inactivo) e das contracções
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concomitantes com a defecação conduzem também à prisão
significativamente maior nos indivíduos fisicamente activos
de ventre crónica.
em relação àqueles com pouca actividade. Poderão ser obsti-
Os factores psicológicos são causas habituais de obstipação
aguda e crónica.
pados, tanto os indivíduos com estilo de vida sedentário como
os que tinham uma vida activa e se tornaram inactivos.
Um erro grave consiste no adiamento habitual da resposta
O processo de eliminação dos resíduos fecais envolve dois
processos: o enchimento do recto através do transporte pelo
cólon e o reflexo da defecação, podendo a obstipação surgir
em qualquer uma destas fases.
defecatória, causando progressivamente uma sensibilização
do recto, que passa a responde apenas a estímulos cada vez
mais intensos, logo, só possíveis com uma distensão rectal
muito marcada.
O tempo que os alimentos levam a atingir o ânus depende
da quantidade de fibra na alimentação. Os indivíduos normais com uma dieta de 15 gramas de fibra por dia, têm duas
vezes mais dejecções que aqueles que ingerem pequenas
quantidades. Os pacientes com obstipação devida à falta de
Não deve ser esquecida a ingestão abundante de água, imprescindível para a acção da fibra a nível cólico.
O tratamento da obstipação, na medicina ocidental poderá ser:
ingestão de fibra, resolvem plenamente o problema com a
•
Tratar 1º a doença que está a provoca a obstipação
alteração dietética.
•
Melhor maneira de tratar e de prevenir a obstipação
O exercício tem um efeito importante na propulsão do conteúdo fecal. Tem-se verificado que o trânsito do cólon é
é praticar exercício adequado, uma dieta rica em fibra
em que os vegetais, as frutas e o farelo são excelentes
fontes de fibra. A fibra deve ser acompanhada pela
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ingestão abundante de líquidos. E o uso esporádico
e são melhores no tratamento da prisão de ventre
de medicação adequada como laxantes, para aliviar
do que na sua prevenção. Utilizados para eliminar
a prisão de ventre. O uso de alguns é seguro a longo
as fezes do intestino antes dum exame radiológico
prazo, enquanto outros deverão ser utilizados só
do tracto digestivo (gastrointestinal) e antes duma
esporadicamente. Alguns laxantes são bons para
colonoscopia (exame do intestino grosso mediante
a prevenção da obstipação e outros podem ser
um tubo flexível de visualização).
administrados para o seu tratamento
5. Laxativos estimulantes estimulam directamente
as paredes do intestino grosso, provocando a sua
Laxantes
contracção e deslocando as fezes. Contêm substân-
1. Agentes formadores de volume (farelo, psílio, po-
cias irritantes (sene, cáscara-sagrada, fenolftaleína,
licarbófilo de cálcio e metilcelulose, aloé vera) au-
eritromicina, bisacodilo ou óleo de rícino). Provocam
mentam o volume das fezes. O volume aumentado
uma evacuação semi-sólida no prazo de 6 a 8 ho-
estimula as contracções naturais do intestino e as
ras, mas, muitas vezes, também provocam cólicas.
fezes volumosas são mais moles e mais fáceis de
Quando administrados sob forma de supositório,
expulsar. Actuam lenta e suavemente e são consi-
costumam actuar em 15 a 60 minutos. Uso prolon-
derados uns dos métodos mais seguros para facili-
gado pode danificar o intestino grosso. As pessoas
tar evacuações regulares. Inicialmente tomados em
que os utilizam podem tornar-se adictos destes la-
pequenas quantidades. A dose vai sendo aumenta-
xativos, desenvolvendo a síndroma do intestino pre-
da de modo gradual até se atingir a regularidade.
Devem beber líquidos em abundância.
2. Agente emoliente /amolecedores (docusato, poloxalcol) aumentam a quantidade de água nas fezes.
guiçoso, o qual cria dependência deles. Utilizados
para esvaziar o intestino grosso antes de exames
de diagnóstico e para prevenir ou tratar a prisão de
ventre provocada pelos fármacos que atrasam as
contracções do intestino grosso, como os opiáceos.
São detergentes que diminuem a tensão superficial
das fezes, permitindo que a água penetre nelas com
maior facilidade e as amoleça. O aumento da massa
Conselhos práticos para combater
a obstipação intestinal
fecal estimula as contracções naturais do intestino
grosso e ajuda as fezes amolecidas a deslocarem-se
com maior facilidade para o exterior do organismo.
3. Óleo mineral amolece as fezes e facilita a sua eliminação do corpo. Pode diminuir a absorção de certas
vitaminas lipossolúveis.
Poderão ser dados aos doentes, como:
1. Pratique exercício físico com regularidade (bicicleta, ginástica, caminhadas).
2. Coma com abundância alimentos ricos em fibras de
origem vegetal. Privilegie o consumo de vagens de fei-
4. Agentes osmóticos atraem quantidades de água
jão verde, nabiças, couves, alcachofras, favas, legumi-
ao intestino grosso, tornando as fezes moles e flui-
nosas secas. As frutas devem ser consumidas cruas e
das. O excesso de líquido também torna as pare-
com pele, especialmente maçãs, peras, uvas e ameixas.
des do intestino grosso tensas, estimulando as con-
Prefira o pão e as massas à base de cereais de farinhas
tracções. Consistem em sais (fosfato, magnésio ou
não refinadas ou integrais.
sulfato) ou açúcares que quase não são absorvidos
(lactulose e sorbitol). Alguns contêm sódio e por isso
podem provocar retenção de líquidos em pessoas
com doenças renais ou insuficiência cardíaca, sobretudo quando são administrados em doses elevadas
ou de forma muito frequente. Os que contêm magnésio e fosfato passam parcialmente para o sangue,
podendo ser prejudiciais em pessoas com insufici-
3. Beba líquidos em grande quantidade (pelo menos 1,5 litro de água por dia).
4. Procure ter um horário habitual para defecar, de preferência depois do pequeno-almoço, despendendo o tempo que for necessário e de forma relaxada.
5. Coma devagar, mastigando bem os alimentos.
ência renal. Costumam actuar no prazo de 3 horas
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6. Evite tomar laxantes por sua conta, pois além de provocarem hábito, podem piorar a obstipação.
Enquanto que a Obstipação na Medicina Tradicional
Chinesa (MTC -中医 Zhōngyī) ou
便秘 biànmì ou biànbì
é considerada uma alteração da função fisiológica normal do
intestino grosso.
Tipo Vazio - xu
Após doença prolongada ou um parto (vazio Qi e Xue),
quando não se recuperou todavia a energia vital e o
sangue; produz insuficiência de líquidos orgânicos,
resultando na falha de hidratação do tracto Intestinal
Nos idosos (deficiência Qi e Xue) impedem o transporte
As funções fisiológicas do intestino grosso são receber
as substâncias que vêm do Intestino delgado, absorver os
fluidos restantes e transformar os dejectos em fezes (凳子
dèngzi) e expulsá-los.
O intestino grosso é a via de transporte para os resíduos.
Esta função de transporte necessita da cooperação das funções fisiológicas de outros órgãos: como da descida do Qi do
Estômago, a normal descida do Qi do Pulmão, da função do
normal
Insuficiência Yang no Jiao Inferior causa acumulação de
frio, que motiva a obstrução intestinal
Na Medicina Tradicional Chinesa o tratamento é
efectuado de acordo com diferenciação de síndromes,
seleccionando-se pontos de Acupunctura específicos e
fitoterapia para cada quadro clínico.
Fígado que consiste em assegurar a livre circulação do Qi, a
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função de transformação e transporte do Baço e a função do
Qi do Rim que controla a abertura e o fecho. A afecção de um
destes órgãos pode causar disfunção no transporte por parte
do Intestino Grosso, provocando transtornos na defecação.
As patologias do intestino grosso manifestam-se pela alteração do transporte o que leva quer a uma obstipação, diarreia ou a uma dificuldade em defecar.
O trânsito intestinal depende da quantidade de líquidos orgânicos no intestino, dos movimentos peristálticos do intestino e das
características e consistência do conteúdo do trato intestinal.
Menina Mariana F. R. Fernandes de 3,5 anos de idade com
quadro de obstipação crónica desde o nascimento. Em que
era necessário o uso frequente de laxantes e de clisteres para
limpar o intestino.
Consultada na CPC de Odivelas pela Dr.ª Patrícia Miguel
(Outubro de 2007) e os tratamentos foram efectuados pela
Dr.ª Sílvia Beviano, Isabel Alexandre e Jorge Pereira.
História clínica
Menina de 3,5 anos de idade
Tipos de obstipação 便秘
Peso de 16,5 kg
Com quadro de obstipação crónica desde o nascimento
Tipo excesso - shi
Alimentares por comida picante, quente e gordurosa,
causa acumulação de calor nos intestinos e no estômago
que consomem os líquidos orgânicos causando a secura
do tubo intestinal por desidratação
Invasão Xie Qi por calor patogénico, que leva à
Aos 3 meses submetida a intervenção cirúrgica com
ressecção intestinal de 8 cm do ileo com múltiplos quistos
do mesentério
Excluídas hipóteses de D. Hirschsprung e anglionismo
através de biopsias rectais por sucção, e que não permitem
sobreaquecimento dos líquidos orgânicos e bloqueia a
sugerir um defeito da inervação intestinal
circulação de Qi Estômago e Intestinos
Criança muito nervosa, com pele seca e problemas de
Desequilíbrio entre Qi e os líquidos orgânicos devido a
pele, constipa-se facilmente
sentimentos psico-afectivos, impedem circulação de Qi e
a distribuição dos líquidos corporais assim como a função
normal de transporte dos intestinos e do estômago
O diagnóstico efectuado na Medicina Ocidental (西医 xīyī)
é de obstipação crónica e na MTC (中医 Zhōngyī) é de
Obstipação (便秘 biànmì).
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Iniciou-se os tratamentos com uma frequência semanal:
A terapêutica instituída foi:
Fitoterapia (中草藥 Zhōngcǎoyào)
F55b – Ma Zi Ren Tang Jia Jian (30 gotas 2xdia)
•
fazer clister opaco
•
ser visto ser uma criança muito pequena. Nos pontos:
Bilateral: 46PC, 4GI, 25V, 25E, 37E
9º Tratamento sem alterações, pede-se para aumentar
a dose da F55b para 30 gotas 3xdia
Optiponderal Rosa (1 cápsula 2xdia)
Acupunctura (針灸 zhēnjiǔ) escolheu-se o método por la-
5º Tratamento sem alterações do quadro clínico, vai
•
10º Tratamento começa a evacuar, mas com períodos
de obstipação durante a semana
•
13º Tratamento começa a evacuar sem fazer força
•
14-18º Tratamento tem alternância de períodos de
Linha Media: 17VC, 12VC, 4VC
evacuações e de obstipação
•
Unilateral: 55PA, 7C, 6MC
19º Tratamento pede-se para fazer Optiponderal
Rosa 2 cápsulas dia
Tonificou-se o rim (46PC), para remover calor (4 GI), o Shu-
•
23º Tratamento já evacua 3x semana
•
26º Tratamento já tem trânsito intestinal mais regular
médio e inferior) com o 17VC, 12VC e 4VC reequilibrado as-
•
33º Tratamento já tem trânsito intestinal regularizado
sim o organismo na sua totalidade. Uma vez que a Mariana
•
35º Tratamento tem o trânsito intestinal normalizado
Mu do GI (25V-25E), e He de acção especial do GI (37E). Na
linha media optou-se por actuar nos 3 aquecedores (superior,
é uma menina nervosa optou-se por pontos tranquilizantes
e já não faz fitoterapia
55PA, 7C e 6MC.
Bibliografia
Sebenta do “Movimento Terra” da APA-DA, pág. 54-57
Sebenta de “Sistema Zang-Fu” da APA-DA, 2º ano 4ª volume, pág. 19-22
Tratado de Acupuntura IV volume Tratamiento con Acupuntura de las 83 Enfermedades Comunes; Padilla Corral, J. L.; Pág.
62-64, Miraguano éditions
The Practice of Chinese Medicine - The Treatment of Diseases with Acupuncture and Chinese Herbs, Giovanni Maciocia,
Churchill-Livingstone, 2007
Davidson’s Principles and Practice of Medicine, 20th Edition
Clinical Medicine , Kumar & Clark, 6th Edition
http://www.apa-da.pt/apa%20-%20da%2000/shenmen/05.01/acupunctura_tratamento_obstipacao_2.asp?item=05.01/
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