Avaliação das alterações posturais em pacientes submetidas à

Avaliação das alterações posturais em pacientes submetidas à mastectomia radical
modificada1
Fernanda Bulgarelli2
Karina Brongholi3
Melissa Medeiros Braz4
Resumo
No contexto atual da sociedade em que vivemos a mulher se destaca como um ícone de
vaidade e beleza. Assim, qualquer alteração na sua imagem acarretará modificações no seu
cotidiano. O câncer hoje é a terceira principal causa de óbitos no mundo. A mastectomia
(retirada da mama) é o tratamento mais usado atualmente para a maioria dos casos de câncer
de mama. A postura corporal da mulher que submete-se à cirurgia de câncer de mama sofre
com freqüência muitas alterações, que são geradas pela dor, fraqueza muscular, postura de
auto-proteção e modificação na imagem corporal. Esta pesquisa caracteriza-se como sendo do
tipo descritiva, e teve como objetivo geral investigar as alterações posturais encontradas em
pacientes submetidas à mastectomia radical modificada. Foram avaliadas oito pacientes, onde
foi utilizado um simetrógrafo em frente às mesmas, e realizada a avaliação postural. Na
avaliação foi identificado significativas alterações posturais. Podemos citar: na cabeça
inclinação homolateral à cirurgia e anteriorização, no ombro, elevação do mesmo lado
cirurgiado e protusão. Observou-se que a maioria das pacientes apresentaram rotação interna
homolateral de membro superior e também rotação de tronco, tanto homolateral, quanto
contralateral. Uma significativa quantidade de pacientes apresentou hipercifose torácica e
escoliose, assim como, apresentaram assimetrias na pelve, principalmente elevação e
anteversão. Destaca-se considerável diminuição da amplitude de movimento ativa das
pacientes. Para tratar essas pacientes é que a fisioterapia tem sua importância fundamentada,
atuando no alívio da dor decorrente da postura, na prevenção de futuras alterações e
auxiliando no aspecto psicológico, que geralmente encontra-se abalado.
Palavras-chave: Câncer de mama, mastectomia radical modificada, imagem corporal,
alterações posturais.
1 INTRODUÇÃO
Dentro do contexto atual da sociedade em que vivemos a mulher se destaca como
um ícone de vaidade e beleza. Sendo assim, qualquer alteração na sua imagem acarretará
1
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Universidade do Sul de Santa Catarina.
Acadêmica do curso de fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina.
3
Professora Especialista da Universidade do Sul de Santa Catarina.
4
Professora Mestre da Universidade do Sul de Santa Catarina.
2
modificações no seu cotidiano. A mama representa símbolo da feminilidade e, por tamanho
significado, é que as mulheres temem seu acometimento.
O câncer de mama é uma doença complexa, que representa hoje, não só um
problema de saúde de inegável importância, mas também por ser uma das principais causas de
óbitos no mundo.
A mastectomia radical modificada é o procedimento cirúrgico mais utilizado para
o tratamento do câncer de mama, onde ocorre a extirpação da mama, sendo que, a postura
corporal da mulher que submete-se a esse tipo de cirurgia sofre com freqüência muitas
alterações. As pacientes na tentativa de esconder ou disfarçar a ausência da mama e no
sentimento de mutilação e modificação da imagem corporal, tendem a apresentar essas
alterações, devido à dor e fraqueza muscular, que se não tratadas podem acarretar
deformidades irreversíveis.
De acordo com o exposto esta pesquisa teve como objetivo investigar quais as
alterações posturais mais freqüentes encontradas em pacientes submetidas à mastectomia
radical modificada. No sentido de investigar essas alterações, colaborando por uma melhor
condição de vida para essas pacientes, e ainda, contribuir para o trabalho dos profissionais da
saúde que atuam com essas pacientes, é que esta pesquisa encontrou sua justificativa.
De forma específica, seu objetivo foi: elaborar um protocolo de avaliação
postural para pacientes mastectomizadas, avaliar o padrão postural de pacientes submetidas à
mastectomia radical modificada ( MRM), verificar as principais alterações posturais, abordar
as causas das alterações posturais, observar aspectos físicos e psicológicos gerais relacionados
à pacientes com câncer de mama, como por exemplo, hereditariedade, prevenção, atividade de
vida diária.
2 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Esta pesquisa caracteriza-se como sendo do tipo descritiva, pois visou analisar as
alterações posturais encontradas em pacientes submetidas à mastectomia radical modificada.
A população alvo da presente pesquisa compreende pacientes submetidas à
mastectomia radical modificada, sem reconstrução mamária.
A amostragem foi formada por pacientes mastectomizadas, participantes do
Projeto Ginecologia e Obstetrícia, atendidas na Clínica-escola de Fisioterapia da Universidade
do Sul de Santa Catarina, localizada na cidade de Tubarão, no período de junho à agosto de
2003.
Com o intuito de realizar uma avaliação mais completa e minuciosa, foram
utilizados
simetrógrafo,
máquina
fotográfica,
ficha
de
avaliação
de
pacientes
mastectomizadas, ficha de avaliação postural, goniômetro.
Primeiramente, as pacientes foram contactadas e informadas sobre os objetivos
da pesquisa e seu anonimato As pacientes foram agendadas para a realização das avaliações
na Clínica-escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, atendidas no
período de junho à agosto de 2003.
Durante as avaliações, as pacientes foram instruídas a usar trajes de banho,
facilitando assim a visualização das possíveis alterações. Foram posicionadas em pé, atrás do
simetrógrafo, em vista anterior, lateral e posterior, e usaram uma venda nos olhos para
preservar sua identidade nas fotografias.
Realizada a avaliação, em seguida as pacientes foram fotografadas nas posições
citadas anteriormente, sendo que a máquina encontrou-se à uma distância de 2,3 metros da
paciente, a uma altura de 1,80 cm do chão, sobre uma superfície plana para garantir sua
horizontalidade.
3 RESULTADOS, ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
3.1 Caracterização dos sujeitos de pesquisa
Foram avaliadas 08 (oito) pacientes com cirurgia tipo radical modificada, que
apresentavam idade entre 36 a 53 anos, com idade média de 45,6 anos. Que conforme
Giuliano (1998, p. 909), menos de 1% de todos os cânceres de mama ocorre em mulheres com
menos de 25 anos de idade. Entretanto, após os 30 anos de idade há um nítido aumento da
incidência de câncer de mama; apresentando um curto platô entre 45 e 50 anos, aumentando
continuadamente com a idade. Dentre as pacientes avaliadas, 07 (sete) são brancas e 01
(uma) é da raça negra, sendo que nenhuma apresentava linfedema.
Das 08 (oito) pacientes analisadas, 07 (sete) são casadas (87,5%), 01 (uma) é
solteira (12,5%). Os mesmo valores são verificados para presença de vida sexualmente ativa,
07 (sete) possuem vida sexualmente ativa (87,5%), e 01 (uma) não possui (12,5%). Estes
dados nos permitem observar que a cirurgia pela qual as pacientes foram submetidas não
modificou a atual situação civil que elas encontravam-se, não interferindo então, em seus
relacionamentos, embora Cyrillo (2000, p. 163), afirme que o câncer de mama é uma das
patologias que mais alterações provoca na vida das pessoas, especialmente na sexualidade.
Dentre as alterações mais comuns pode-se citar o surgimento do medo, a diminuição da
sensualidade e sexualidade, a baixa-estima na estética, diminuição dos cuidados maternais e
pessoais (manicuri, depilação), perda do interesse ao lazer, etc.
Das 08 (oito) pacientes observadas, 03 (três) realizaram mastectomia radical
modificada esquerda (37,5%), 05 (cinco) mastectomia radical modificada direita (62,5%), e
nenhuma realizou mastectomia radical modificada bilateral.
Quanto ao tempo de realização da mastectomia, 04 (quatro) realizaram a cirurgia
há 0-6 meses antes da realização da avaliação postural (50%), 03 (três) realizaram há 6-12
meses (37,5%), e 01 (uma) realizou a cirurgia há 18-24 meses antes da avaliação (12,5%).
Durante o mesmo período que foi realizada a avaliação, 06 (seis) pacientes (75%)
estavam realizando quimioterapia, 01 (uma) paciente (12,5%) realizava acompanhamento
com hormonioterapia, nenhuma paciente realizava somente radioterapia, e 01 (uma) teria
como tratamento adjuvante a quimioterapia juntamente com a radioterapia (12,5%).
Entre as pacientes, 04 (quatro) realizavam consultas ginecológicas 1 vez por ano
(50%), 01 (uma) realizava a cada 3 meses (12,5%) e 01 (uma) realizava de 6 em 6 meses
(12,5%). Duas (02) pacientes (25%), começaram a realizar consultas apenas após a descoberta
do câncer e 02 (duas) não realizam consultas ginecológicas (25%). Assim como, 06 (seis)
pacientes (75%) realizam o auto-exame mamário somente após a descoberta do câncer, 02
(duas), realizavam o auto-exame regularmente antes da cirurgia de mastectomia radical
modificada (25%). Isso explica a importância da prevenção nos casos de suspeita e na
descoberta de nódulos mamários, podendo o auto-exame e a regularidade nas consultas
ginecológicas, diminuir a necessidade de realizar uma mastectomia, e modificar assim, sua
imagem corporal.
Dentre as pacientes observadas, 05 (cinco) não apresentaram nenhuma alteração
quanto a cicatriz cirúrgica (62,5%), 01 (uma) apresentou aderência cicatricial (12,5%), 01
(uma) apresentou sinais inflamatórios (12,5%), e por fim, 01 (uma) apresentou aderência
juntamente com sinais inflamatórios (12,5%). Conforme Kisner e Colby (1996, p. 629),
podem desenvolver-se cicatrizes restritivas no tecido subjacente à mama na parede torácica,
como resultado de cirurgia, fibrose por radiação ou infecção da ferida. Ainda também, a pele
suturada sobre a área mamária pode parecer tensa ao longo da incisão; o movimento do braço
traciona a incisão e é desconfortável para a paciente.
3.2 Alterações na amplitude de movimento
Na goniometria de ombro das pacientes, tanto no movimento passivo e
principalmente no movimento ativo, houve uma significativa diminuição na amplitude de
movimento, de flexão e abdução de ombro. No movimento de flexão ativa de ombro, toda a
amostra teve diminuição da amplitude de movimento, onde observamos uma média de 123,1º,
sendo que o ângulo normal é de 180º, valores esses, conforme Marques (1997, p. 05). No
movimento de abdução ativa de ombro, foi identificado que 100% das pacientes tiveram
diminuição da amplitude de movimento, onde observamos uma média de 116,8º, sendo que o
ângulo normal é de 180º. (MARQUES, 1997, p. 05).
Kisner e Colby (1996, p. 629) afirmam que existem fatores que podem contribuir
potencialmente para a restrição na amplitude do ombro: dor na incisão, adesões na parede
torácica, hipersensibilidade e proteção muscular reflexa da musculatura da cintura escapular e
cervical posterior, fraqueza temporária ou permanente dos músculos da cintura escapular,
ombros curvos, todos esses fatores, juntamente com o medo de movimentar o membro.
3.3 Alterações posturais
Segundo Camargo e Marx (2000, p. 37), nas mastectomias, a postura corporal
sofrerá ainda mais, principalmente se a paciente tiver uma mama grande e pesada, onde a
ausência de peso da mama, tenderá a elevar e girar internamente o ombro, abduzindo a
escápula e provocando uma contratura muscular da região cervical e conseqüente dor.
3.3.1 Vista anterior
3.3.1.1 Alinhamento da cabeça
Nas pacientes mastectomizadas, o alinhamento da cabeça sofreu diversas
alterações, principalmente devido ao peso da mama contralateral e posteriores encurtamentos
musculares.
8
5
3
4
2
0
Inclinação homolateral
Inclinação contralateral
R otação contralateral
Gráfico 1- Alterações quanto ao alinhamento da cabeça
vista anterior.
Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, 2003.
O Gráfico 1 nos permite identificar que durante a avaliação postural, das 08 (oito)
pacientes na vista anterior, 100% apresentaram inclinação da cabeça, sendo que, 62,5% da
amostra apresentou inclinação homolateral à cirurgia. Nesta mesma vista, somente 02 (duas)
pacientes (25%) apresentaram rotação contralateral ao lado cirurgiado, e nenhuma exibiu
rotação homolateral.
3.3.1.2 Alinhamento do ombro
È comum aparecer assimetrias nos ombros e alinhamento anormal das escápulas
como resultado de uma mudança súbita no peso lateral, particularmente em mulheres com
mamas volumosas, estando relacionadas a alterações dos fatores psicológicos e
comportamentais nestas pacientes que tiveram a mama extirpada, como também por fraqueza
e encurtamentos musculares.
6
8
2
4
0
Elevado homolateral
Elevado contralateral
Gráfico 2- Alterações quanto alinhamento do ombro
na vista anterior.
Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, 2003.
Dentre as 08 pacientes avaliadas, todas apresentaram alteração na vista anterior,
sendo que, 06 (seis) apresentaram elevação dos ombros homolateral à cirurgia (75%), 02
(duas) elevação contralateral (25%), de acordo com o exposto no Gráfico 2.
Novamente é preciso considerar a relação do desnivelamento identificado nas
pacientes com o lado da mama retirada. Considera-se também, a possibilidade do
envolvimento físico da cintura escapular. De acordo com Camargo e Marx (2000, p. 37), a
mastectomia interfere diretamente na biomecânica do ombro, restringindo o uso ativo de
membro superior homolateral devido a alteração das articulações da cintura escapular e sua
musculatura adjacente.
3.3.1.3 Nível das cristas ilíacas
A simetria da pelve torna-se de fundamental importância ser avaliada, pois esta,
pode demonstrar alterações tanto nos membros inferiores, quanto na coluna vertebral.
8
4
6
1
1
0
Crista ilíaca elevada homolateral
Crita ilíaca elevada contralateral
Cristas ilíacas simétricas
Gráfico 3- Alterações nas cristas ilíacas.
Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, 2003.
Conforme o Gráfico 3, podemos observar as seguintes alterações ao nível de
cristas ilíacas das pacientes avaliadas: 06 (seis) pacientes apresentaram elevação homolateral
(75%), em 01 (uma) paciente observou-se elevação contralateral (12,5%), e 01 (uma) paciente
não apresentou modificação nas cristas ilíacas na vista anterior.
3.3.2 Vista lateral
3.3.2.1 Alinhamento da cabeça
Foi identificado na vista lateral, 07 (sete) pacientes (87,5%) com anteriorização
da cabeça, nenhuma com cabeça posteriorizada e 01 (uma) apresentou cabeça alinhada na
vista lateral (12,5%), conforme podemos identificar no Gráfico 4.
7
8
1
4
0
Anteriorizada
Vista lateral alinhada
Gráfico 4: Alterações quanto ao alinhamento da cabeça
na vista lateral.
Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, 2003.
3.3.2.2 Alterações no ombro
Segundo Kisner e Colby (1996, p. 629), a paciente pode sentar-se ou ficar em pé
com ombros curvos e cifose devido à dor, retração na pele ou reação psicológica. Isso
contribui para uma má biomecânica de ombro e eventualmente restringe o uso ativo do
membro superior envolvido.
Nesta vista, foi identificado protusão de ombro em 05 (cinco) pacientes (62,5%),
retração não observou-se, e 03 (três) pacientes mantinham o ombro alinhado nesta vista, como
podemos observar no Gráfico 5.
5
8
3
4
0
Protusão de ombro
Vista lateral alinhada
Gráfico 5: Alterações quanto ao alinhamento do ombro
na vista lateral.
Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, 2003.
3.3.2.3 Alterações da coluna vertebral
Em especial se tratando da hipercifose, alteração comumente encontrada em
pacientes mastectomizadas, Kisner e Colby (1996, p. 525) afirmam que, esta é caracterizada
por uma curvatura torácica aumentada, protração escapular (ombros curvos) e, geralmente
uma protração de cabeça acompanhando.
Dentre as 08 (oito) pacientes observadas, em 06 (seis) foi possível identificar
hipercifose torácica (75%), valor este bastante significativo em comparação às outras
alterações presentes na coluna vertebral, de acordo com o Gráfico 6.
3.3.3 Vista posterior
3.3.3.1 Alterações da coluna vertebral
A coluna vertebral sofre importantes alterações, principalmente quando se trata
de pacientes mastectomizadas, onde a imagem corporal foi de maneira inesperada alterada,
assim como, devido a fraquezas e encurtamentos da musculatura da cintura escapular, onde
com a retirada do músculo peitoral menor, por exemplo, vai invariavelmente promover
alterações. Por isso, a necessidade de correções direcionadas por fisioterapeutas, para evitar
síndromes dolorosas posturais e suas disfunções.
6
8
4
2
3
0
Hiperlordose cervical
Hipercifose torácica
Hiperlordose lombar
Gráfico 6- Principais alterações da coluna vertebral.
Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, 2003.
Conforme podemos visualizar no Gráfico acima, na vista posterior, apenas 02
(duas) pacientes apresentaram hiperlordose cervical (25%), embora Bienfait (1995, p. 67)
afirme que 80 a 85% das mulheres mastectomizadas apresentam hiperlordose cervical; e 03
(três) pacientes exibiram hiperlordose lombar (37,5%).
3.3.3.2 Triângulo de Tales
A presença do triangulo de Tales pressupõe à alterações na coluna vertebral e
tronco, podendo ser visualizada também na vista anterior. É de extrema importância a
avaliação da mesma, pois geralmente em pacientes que se observa alterações no ombro
homolateral à cirurgia vão apresentar o triangulo de tales alterado.
6
8
2
4
0
Acentuado homolateral
Acentuado contralateral
Gráfico 7- Alterações no Triângulo de Tales.
Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, 2003.
Dentre as 08 (oito) pacientes avaliadas, 02 (duas) apresentaram um triângulo de
Tales acentuado homolateral à cirurgia (25%), e em 06 (seis) pacientes observa-se o triângulo
de Tales acentuado contralateral (75%), de acordo com o Gráfico 7.
3.3.3.3 Gibosidade e escoliose
Gibosidade corresponde a uma rotação vertebral. O corpo da vértebra desloca-se
para um dos lados, o lado da rotação. A gibosidade pode prever a convexidade de uma
escoliose (SANTOS, 2001, p. 26).
A escoliose geralmente envolve as regiões torácica e lombar, podendo haver
assimetria nos quadris, pelve e membros inferiores, esta provêm sempre de um desequilíbrio
segmentar, que a fisiologia estática deve compensar (BIENFAIT, 1995, p. 69).
7
8
3
4
1
4
1
0
Presença de gibosidade
Ausência de gibosidade
Ausência de escoliose
Escoliose convexidade homolateral
Escoliose convexidade controlateral
Gráfico 8- Presença de gibosidade e escoliose.
Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, 2003.
Conforme o Gráfico 8, a presença de gibosidade dentre as 08 (oito) pacientes
avaliadas, mostrou-se bastante elevada. Observa-se que 07 (sete) pacientes apresentaram
gibosidade (87,5%), e 01(uma) não exibiu (12,5%). Foi identificado que 03 (três) pacientes
possuíam escoliose com convexidade homolateral ao lado cirurgiado (37,5%), 04 (quatro)
apresentavam escoliose com convexidade contralateral (50%), e em 01 (uma) não foi
observada a alteração.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
No caso das mulheres portadoras de câncer de mama deve-se considerar
importante este sensível sentido de imagem corporal (identidade), que se vê repentinamente
alterada, em especial, após mastectomia. A identidade feminina está fortemente associada à
relação que a mulher tem com seu próprio corpo e deste, em relação com outros, como
também o significado da mama, no que diz respeito à maternidade (amamentação) e caráter
sexual e sensual.
Pacientes que sofreram mastectomia podem apresentar alterações na cabeça,
assimetrias nos ombros, membros superiores e tronco, assimetrias na pelve, membros
inferiores, como também alterações na coluna vertebral. Estas modificações podem ocorrer
devido à comprometimentos anátomo-fisiológicos (encurtamentos, retrações, fraqueza
muscular, etc), contribuindo para uma má biomecânica da cintura escapular e da
movimentação da mesma, conforme exposto no trabalho, como também não podemos
desconsiderar o quadro da auto-imagem modificada (tentativa de esconder a ausência da
mama, medo, vazio).
Na presente pesquisa, foi identificado significativas alterações posturais nas oito
pacientes que foram submetidas à mastectomia radical modificada. Dentre elas, podemos
citar: na cabeça inclinação homolateral à cirurgia e anteriorização, no ombro, elevação do
mesmo lado cirurgiado e principalmente protusão. Observou-se que a maioria das pacientes
apresentaram rotação interna homolateral de membro superior e também rotação de tronco,
tanto homolateral, quanto contralateral. Uma significativa quantidade de pacientes apresentou
hipercifose torácica e escoliose, assim como, apresentaram assimetrias na pelve,
principalmente elevação ao lado cirurgiado e anteversão. Destaca-se considerável diminuição
da amplitude de movimento ativa das pacientes.
As alterações relativas a alinhamento da cabeça, alterações da cintura escapular,
parecem estar ligadas à condições físicas decorrentes de fraqueza muscular causada pela
remoção de músculos, imobilização prolongada, entre outros. Já a protusão de ombro e
conseqüente hipercifose torácica pode ser advinda de alterações psicológicas e
comportamentais decorrentes da ausência da mama.
A fisioterapia está intimamente relacionada com pacientes que foram submetidas
à cirurgia de mastectomia. Seu objetivo principal é restabelecer o mais rapidamente possível
a função do membro superior cirurgiado, bem como, fator preventivo na formação de
cicatrizes hipertróficas e aderentes, e no tratamento, juntamente com a prevenção das
alterações posturais.
Sugere-se que sejam feitas mais pesquisas na área de oncologia e ginecologia,
com mulheres que experimentaram a difícil situação do câncer de mama, principalmente
relacionando aspectos psicológicos e de personalidade que encontram-se com freqüência
alterados nessas pacientes, para que assim, essas possam sentir-se mais confortáveis e
confiantes a respeito do seu diagnóstico e tratamento.
Referências Bibliográficas
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3ª ed. São Paulo: Summus, 1993.
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GIULIANO, E, A . Câncer de mama. In Tratado de ginecologia. 12ª ed. Rio de Janeiro:
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KISNER, C; COLBY, L, A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3. ed. São
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MARQUES, A. P. Manual de goniometrica. São Paulo: Manole, 1997.
SANTOS, A. Diagnóstico clínico postural: um guia prático. São Paulo: Summus, 2001.