Dengue: Aspectos epidemiológicos de casos

Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ
Centro de Ciências da Saúde - CCS
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – HUCFF
Residência Integrada Multiprofissional em Saúde - RIMS
Disciplina: Bioestatística
Professor: Maurício Peixoto
Dengue: Aspectos epidemiológicos de casos notificados em um
Hospital Universitário do Rio de Janeiro no ano de 2008
Discentes:
Ana Claudia Kauark Castelo Branco Cruz - Fonoaudiologia
Ana Maria Santos Vicente Ribeiro - Fonoaudiologia
Juliana Eduardo Dias Palhares - Farmácia
Maria Isabel Braune Guedes - Enfermagem
Natália Travassos Porto Alegre - Psicologia
Nathália da Silva Braga Costa - Farmácia
Rio de Janeiro
2013
INTRODUÇÃO
A dengue é uma doença infecciosa febril aguda, cujo agente etiológico é
um RNA-vírus pertencente à família Flaviviridae, do qual são conhecidos quatro
sorotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4). O vírus é transmitido por
artrópodes hematófagos e seu principal vetor é o mosquito Aedes aegypti.
Apresenta um espectro clínico muito amplo, que pode ser de curso benigno ou
grave, dependendo da forma como se apresente. (ROCHA & TAUIL, 2009;
BARONI & OLIVEIRA, 2009; MINISTERIO DA SAUDE, 2010)
A infecção pode apresentar-se como dengue clássico (DC) que é uma
doença benigna, caracterizada por quadro febril agudo com duração de até
sete dias e está associada a sintomas como cefaléia, dor retroorbital, mialgia,
artralgia, exantema, manifestações hemorrágicas leves e leucopenia. A doença
pode evoluir para febre hemorrágica do dengue (FHD), onde se verifica o
aumento da permeabilidade vascular, perda de plasma para o espaço
intersticial, causando hemoconcentração, hipovolemia, além de manifestações
hemorrágicas e trombocitopenia. A ocorrência de manifestações hemorrágicas,
acrescidas de sinais e sintomas de choque cardiovascular, pode levar ao
quadro de síndrome de choque do dengue (SCD). Quando nem todos os
critérios para encerrar um caso como FHD são atendidos, o caso é classificado
como dengue com complicações (DCC). (BARONI & OLIVEIRA, 2009;
GOMES, 2011).
Os países tropicais são os mais atingidos, em função das suas
características ambientais, climáticas e sociais (GOMES, 2011). Essa
enfermidade consiste em um importante problema de saúde pública no Brasil
(GOMES et al., 2012). Estudos relatam que a região sudeste do Brasil tem alta
incidência nos casos notificados de dengue (CARDOSO et al., 2011; GOMES,
2011).
O Rio de Janeiro possui importantes fatores favoráveis à doença:
histórico, visto que algumas das grandes epidemias disseminadas pelo país se
iniciaram neste estado (GOMES, 2011; CÂMARA et al., 2007);
climáticos e
meteorológicos, por possuir clima tipicamente tropical e ter fatores relacionados
a temperatura e precipitação que favorecem a proliferação do vetor (GOMES
et al., 2012; CÂMARA et al., 2009; RIBEIRO et al., 2006); social, por ser um
centro urbano que abriga grande número de imigrantes vindos de diversas
regiões e trazem com eles a variação dos sorotipos do vírus de forma passiva;
e político, devido ao déficit de abastecimento de água e remoção de lixo
(saneamento básico) e a precariedade da educação, já que a forma de
prevenção da doença se dá em função da remoção dos focos de água parada,
que depende também da ação individual da população (GOMES, 2011; HINO
et al., 2010).
Faz-se
necessária
a
realização
de
pesquisas
a
respeito
da
epidemiologia da dengue, para aprimorar diretrizes de políticas públicas
preventivas de saúde, tendo em vista tamanho transtorno na saúde coletiva,
especialmente em regiões mais recorrentes, como o Rio de Janeiro.
A pesquisa foi realizada com dados do Hospital Universitário Clementino
Fraga Filho (HUCFF), que possui assistência terciária, se configurando como
um hospital de alta complexidade e de referência em atendimento à saúde no
estado do Rio de Janeiro. Portanto, apesar de ter como maioria a população
residente no município do Rio de Janeiro, onde este hospital está localizado,
casos de residentes em diversos outros municípios também participam da
amostra da pesquisa (ver tabela 1 e figura 1).
Tabela 1: Distribuição dos casos
notificados de dengue segundo os
municípios residenciais
Municípios
residenciais
Belford Roxo
Cabo Frio
Duque de Caxias
Itaboraí
Itaguai
Japeri
Magé
Nova Iguaçu
Queimados
Rio de Janeiro
São Gonçalo
São João do Meriti
Seropédica
Total
n
%
5
5
1
1
13 13
1
1
2
2
1
1
2
2
6
6
3
3
61 61
1
1
3
3
1
1
100 100
Figura 1: Gráfico setorial baseado nos dados disponibilizados pela Seção de
Epidemiologia e Estatística do HUCFF, referente ao ano de 2008.
O objetivo principal do estudo é traçar um perfil epidemiológico dos
casos de dengue notificados no HUCFF no ano de 2008. Neste perfil é
desejável:
1) avaliar a incidência de casos com relação aos meses do ano;
2) avaliar a prevalência dos casos por gênero (sexo) e faixa etária;
3) avaliar a distribuição da prevalência do tipo de dengue em relação ao
gênero (sexo);
4) avaliar a correlação entre a classificação da dengue e o tempo de
internação hospitalar.
METODOLOGIA
Este estudo foi realizado a partir de uma amostra aleatória de 100 casos
de dengue notificados no HUCFF no ano de 2008. Os dados foram obtidos a
partir das fichas de notificação do Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN) e disponibilizados pela Seção de Epidemiologia e
Estatística do HUCFF.
As variáveis analisadas foram: mês da notificação, gênero (sexo), faixa
etária, classificação do tipo de dengue e tempo de permanência hospitalar. Os
dados foram organizados e distribuídos em gráficos e tabelas, para melhor
visualização e interpretação do fenômeno em estudo, através do programa
Microsoft Office Excel 2010. Também realizou-se cálculos de média e desvio
padrão,
ambos
com
a
utilização
do
mesmo
programa.
A primeira tabela do estudo é denominada de série geográfica, a qual a
variável é ordenada segundo regiões (municípios residenciais dos casos de
dengue notificados). A Figura 1 do estudo é um gráfico setorial, no qual a
variável em estudo está projetada num círculo, de raio arbitrário, dividido em
setores com áreas proporcionais às freqüências das suas categorias, neste
caso, municípios residenciais dos casos de dengue notificados. É possível
perceber de imediato que o impacto visual que o gráfico setorial proporciona
em relação à tabela é muito maior. O número de variáveis da Figura 1 é bem
considerável, sendo representado por 10 municípios do estado do Rio de
Janeiro que estão presentes na Tabela 1, mas ainda assim, nos permite a sua
utilização com eficácia visual dos dados. Como há uma fatia significativamente
maior, representando 61% da totalidade dos casos, temos um impacto que
bem ilustra a predominância de um determinado município, ocasionando maior
precisão.
Já os gráficos de linha ou linear, como o da Figura 2, são bastante
utilizados na identificação de tendências de aumento ou diminuição de valores
numéricos de uma dada informação (LUTZ). Estes também são utilizados no
caso de variáveis onde fazemos uma comparação contínua dos dados, a partir
de eixos ortogonais. Sua construção é feita colocando-se no eixo vertical (y) a
mensuração da variável em estudo e na abscissa (x) as unidades da variável
numa ordem crescente. Geralmente, o eixo horizontal (x) representa a variável
de tempo. De acordo com a figura 2, pode-se observar que o eixo vertical (y)
indica o número de casos de dengue notificados e no eixo horizontal (x) meses
do ano, sendo, respectivamente, uma variável dependente e a outra
independente. Este tipo de gráfico permite representar séries longas, o que
auxilia detectar suas flutuações tanto quanto analisar tendências (GUEDES et
al.).
A escolha do gráfico em barras na Figura 3 permite ilustrar a
comparação do índice do número de casos por faixa etária agrupada e gênero
(feminino e masculino). Portanto, no eixo horizontal (x) temos os grupos etários
e gênero e na vertical (y), o número de casos notificados. Ao se descrever
simultaneamente duas ou mais categorias para uma variável, é conveniente
fazer uso dos gráficos de barras ou colunas justapostas (ou sobrepostas),
chamados de gráficos comparativos (GUEDES et al.). A altura do retângulo
(barra) mostra a freqüência ou magnitude da variável do estudo (PEIXOTO,
2006). Esta forma de demonstração facilita a visualização dos dados no gráfico
devido à comparação, neste caso, de duas variáveis no mesmo eixo (faixa
etária e gênero), possibilitando a percepção de onde há maior número de
casos de dengue notificados. Na realidade, o gráfico de barras realizado neste
estudo apresenta uma distribuição de freqüência com menor número de
classes (para simplificar o gráfico), assim, produzindo uma menor precisão. A
variação de distribuição de freqüência ocorre de 20 em 20 anos, não permitindo
concluir a idade exata de maior incidência.
A tabela 2 representa uma tabela de distribuição de freqüência, a qual foi
demonstrada através das variáveis formas clínicas da dengue e gênero. A
distribuição de freqüência é a organização tabular dos dados em classes de
ocorrência, ou não, segundo suas respectivas frequências absolutas. Em
alguns casos há também o interesse de se apresentar os dados em
frequências relativas ou acumuladas (PETERNELI). É comum e útil na
interpretação de tabelas a inclusão de uma coluna contendo as freqüências
relativas e/ou relativas em percentual. A freqüência relativa é obtida dividindose a freqüência absoluta de cada categoria da variável pelo número total de
observações
(número
de
elementos
da
amostra
ou
da
população).
Multiplicando-se este resultado por 100, obtém-se a freqüência relativa em
percentual. As freqüências relativas em percentual são úteis ao se comparar
tabelas ou pesquisas diferentes. Por exemplo, quando amostras (ou
populações) têm números de elementos diferentes, a comparação através das
freqüências absolutas pode resultar em afirmações errôneas, enquanto que
pelas freqüências relativas em percentual não, pois os percentuais totais são
os mesmos (GUEDES et al). A utilização da letra “n” minúscula significa o
número de elementos de uma determinada classe ou amostra. Poderia ser
utilizada também a letra “f” minúscula, que significa freqüência absoluta
(PEIXOTO, 2006).
A tabela 3 foi produzida para gerar informações estatísticas referente ao
tempo de permanência hospitalar relacionado à classificação da dengue. Os
dados obtidos através das duas variáveis citadas foram de tempo mínimo e
máximo de permanência hospitalar, média de permanência e desvio padrão. O
desvio-padrão amostral tradicional é comumente usado para obter inferências
de uma população, pois, juntamente com a média, caracterizam uma
distribuição (FREITAS et al., 2008). A variância e o desvio padrão podem ser
calculados para dados agrupados, ou seja, distribuições de freqüência com
intervalos
de
classe.
Entretanto,
os
resultados
podem
ser
apenas
aproximadamente precisos (NEDER). A média é a soma das observações
dividida pelo número de observações. Seus números tendem a se localizar em
um ponto central de um conjunto de dados. Em geral é a medida de posição
comum. O desvio padrão é uma medida de dispersão e o seu valor reflete a
variabilidade das observações em relação à média (LUNET et al., 2006 ).
Portanto, a tabela é um quadro que resume um conjunto de observações,
enquanto os gráficos são formas de apresentação dos dados, cujo objetivo é o
de produzir uma impressão mais rápida e viva do fenômeno em estudo
(GUEDES et al.)
RESULTADOS
A incidência mensal de casos de dengue notificados no HUCFF no ano
de 2008 pode ser observada na Figura 2. Assim, verifica-se que no mês de
janeiro ocorreu o início da elevação no número de notificações de dengue,
obtendo seu ápice nos meses de março e abril e, subsequente, diminuição a
partir do mês de maio.
Figura 2: Gráfico linear baseado nos dados disponibilizados pela Seção de
Epidemiologia e Estatística do HUCFF, referente ao ano de 2008.
A maior prevalência dos casos de dengue notificados no HUCFF no ano
de 2008 se deu em pessoas do sexo masculino com idade entre 41 - 60 anos
(n=23), seguido por pessoas do sexo feminino com faixa etária de 21 - 40 anos
(n=17). Em relação ao gênero (sexo), as notificações de dengue apresentaram
mais indivíduos do sexo masculino (n=55) do que feminino (n=45). Já em
relação à faixa etária, indivíduos com idade entre 21 - 60 anos representaram a
maioria dos casos em ambos os sexos (n=68). Esses dados podem ser
observados na Figura 3.
25
23
20
17
15
15
13
12
10
8
5
5
4
3
0
astifc
C
d
ero
m
ú
N
0
0 - 20
21 - 40
41 - 60
61 - 80
81 - 100
Idade (anos)
Feminino
Masculino
Número de casos notificados de dengue segundo gênero e
faixa etária
Figura 3: Gráfico em barra baseado nos dados disponibilizados pela Seção de
Epidemiologia e Estatística do HUCFF, referente ao ano de 2008.
Tabela 2: Distribuição da prevalência do tipo de dengue em relação ao gênero
Formas Clínicas
n
%
Total
Feminino Masculino Feminino Masculino
n
%
Dengue Clássica
(DC)
4
12
9
22
16
16
19
25
42
45
44
44
da Dengue (FHD)
22
18
49
33
40
40
Total
45
55
100
100
100
100
Dengue com
Complicações (DCC)
Febre Hemorrágica
A diferença entre os gêneros feminino e masculino em relação ao tipo de
dengue se mostrou relevante nas formas clínicas: DC e FHD. Na DC houve
maior prevalência em homens (22%), enquanto na FHD observou-se maior
prevalência em mulheres (49%). Porém, as formas clínicas DCC e FHD foram
as mais presentes nos casos notificados, em ambos os gêneros (Tabela 2).
Assim, a forma mais grave da doença (DCC e FHD) representou 84% dos
casos de dengue notificados no HUCFF no ano de 2008, enquanto a forma
mais branda da doença (DC) representou apenas 16%. Não houve caso
registrado de síndrome do choque da dengue (SCD).
Tabela 3: Tempo de permanência hospitalar relacionado à classificação da dengue
Tempo
(dias)
Dengue
Clássica
1-5
6-10
11-15
16-20
21-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-50
51-55
Total
16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
16
Tempo mínimo
Tempo máximo
Média de
permanência
Desvio Padrão
Febre
Dengue com
Hemorrágica
Complicações
da Dengue
21
19
21
17
1
2
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
44
40
Total
56
38
3
0
1
0
1
0
0
0
1
100
1
4
1
52
3
34
1
52
1,50
6,50
7,15
5,96
0,89
7,41
5,55
6,33
*considerou-se que todo paciente que deu entrada e recebeu alta hospitalar no mesmo dia permaneceu 1 dia
Ao relacionar o tipo de dengue e o tempo de permanência hospitalar, na
Tabela 3, observou-se que na forma clínica DCC aproximadamente metade
dos casos apresentaram tempo de internação no intervalo de 1-5 dias e a outra
metade no intervalo de 6-10 dias, sendo o tempo médio de permanência igual a
6,50±7,41 dias. O mesmo aconteceu com a forma clínica FHD, porém, o tempo
médio de permanência foi de 7,15±5,55 dias. Alguns raros pacientes
ultrapassaram esse período chegando a 52 e 34 dias de internação,
respectivamente. Já nos casos de DC, o tempo máximo de internação foi de 4
dias, sendo o tempo médio de permanência 1,5±0,89 dias.
DISCUSSÃO
Nos dados analisados, observou-se que a maior incidência de dengue
ocorreu no primeiro semestre do ano de 2008, tendo seu pico nos meses de
março e abril (Figura 2). De acordo com a literatura, esse fato se justifica
devido às condições climáticas favoráveis a disseminação do mosquito vetor
nos meses mais quentes, aumentando assim a transmissibilidade da doença
(BARONI & OLIVEIRA, 2009). Com a chegada dos meses quentes, há uma
elevação da temperatura, dos índices pluviométricos e da umidade relativa do
ar, fatores ambientais altamente propícios à proliferação do vetor da doença,
mosquito Aedes aegypti (CASALI et al., 2004). A temperatura também afeta o
comportamento do vírus no vetor, a replicação e maturação do vírus no inseto
(período extrínseco) são aceleradas com o aumento da temperatura,
aumentando a proporção de vetores no ambiente e sua eficiência na
transmissão do vírus. Portanto, é necessário o desenvolvimento de ações
voltadas para o controle na proliferação do mosquito Aedes aegypti,
principalmente nestes meses. O combate aos criadouros deste vetor é a
estratégia possível, já que não dispomos ainda de uma vacina para a infecção
pelo vírus (GOMES, 2011).
Ao analisar a distribuição por sexo dos casos de dengue notificados,
observou-se que 45% dos indivíduos foram do sexo feminino e 55% do sexo
masculino. Porém, os dados obtidos no presente estudo divergem da literatura.
A literatura relata maior incidência de casos de dengue em mulheres,
possivelmente, devido ao maior tempo de permanência nas residências e,
consequentemente, a uma maior exposição ao vetor, já que o mosquito Aedes
aegypti é um inseto doméstico (BARONI & OLIVEIRA, 2009). Quanto à faixa
etária, os indivíduos economicamente ativos, faixa etária entre 21-60 anos,
foram os mais acometidos pela doença. Este resultado foi semelhante ao
encontrado em outros estudos (COSTA et al., 2011). Isto talvez possa ser
justificado devido à maior circulação dessas pessoas em regiões diferentes da
sua moradia, permitindo as mesmas entrar em contato com áreas endêmicas
mais facilmente.
Neste estudo, verificou-se diferença relevante entre os gêneros feminino
e masculino em relação ao tipo de dengue nas formas clínicas DC e FHD, onde
a prevalência na primeira foi maior em homens e na segunda em mulheres.
Alguns estudos mostraram que o gênero feminino apresentou em sua maioria a
doença com complicações e choque (COSTA et al., 2011), corroborando com o
resultado observado. Porém, a forma mais grave da doença (DCC e FHD)
esteve muito mais presente nos casos de dengue notificados no HUCFF no
ano de 2008 do que a forma branda da doença (DC) em ambos os gêneros.
Provavelmente, isso se deve ao fato do estado do Rio de Janeiro ser uma
região endêmica, já tendo apresentado epidemia por vários sorotipos do vírus
do dengue, o que aumenta o risco de surgimento de epidemias de febre
hemorrágica do dengue (GOMES, 2011). Isto porque a população, que já foi
previamente exposta à infecção, acaba sendo reinfectada por um novo sorotipo
do dengue, ao qual ainda é susceptível. Neste caso, é comum ocorrer uma
resposta imunológica exacerbada à re-infecção, resultando em uma forma mais
grave da doença. Além disso, a gravidade desta epidemia também pode estar
relacionada à introdução de uma cepa do dengue com virulência elevada em
uma região com alta densidade vetorial. Alguns autores têm proposto uma
hipótese integral de multicausalidade, onde a interação de fatores de risco
individuais, virais e epidemiológicos promoveria condições para a ocorrência do
dengue hemorrágico (CASALI et al., 2004). É importante ressaltar que o
HUCFF é um hospital de referência para doenças infecciosas e, por isso, pode
ter recebido pacientes com quadros clínicos mais graves da doença. Não
houve caso registrado de síndrome do choque da dengue (SCD).
As formas clínicas DCC e FHD apresentaram tempo de internação no
intervalo de 1-10 dias na quase totalidade dos casos, sendo o tempo médio de
permanência igual a 6,50±7,41 dias e 7,15±5,55 dias, respectivamente. Porém,
alguns raros pacientes ultrapassaram esse período, chegando ao tempo
máximo de internação igual a 52 dias no DCC e a 34 dias na FHD, o que
justifica os altos valores de desvio padrão. O mesmo não ocorreu nos casos de
DC, onde o tempo máximo de internação foi de 4 dias e o tempo médio de
permanência 1,5±0,89 dias, sendo o desvio padrão bem pequeno. Estes
resultados estão de acordo com o esperado, pois os casos que apresentaram a
forma mais grave da doença, também apresentaram maior tempo de
internação. Além disso, os casos de DCC e FHD com tempo de internação
discrepante ao tempo médio observado se justificam pela própria forma clínica
da doença, que apresenta sintomatologia mais grave, podendo causar
diferentes comprometimentos clínicos nos pacientes, aumentando o tempo de
internação. O mesmo dificilmente acontece nos casos de DC.
Por fim, ressalta-se que em função do uso de uma base de dados
secundária, possíveis vieses podem ter ocorrido, como viés de seleção. Isto
não apenas pela provável subnotificação de casos, como também pela própria
seleção da amostra, que apesar de aleatória, apresenta um número muito
pequeno de casos. Além disso, a despeito de existir um instrumento
padronizado de coleta de dados (ficha do SINAN) não se pode assegurar que o
mesmo foi preenchido de maneira homogênea. Tal fato pode ocasionar erros
na aferição das variáveis em estudo levando a uma distorção nas estimativas
de efeito, caracterizando-se assim um possível viés de informação.
CONCLUSÃO
Tendo em vista que a dengue é um problema de saúde pública, é
importante que os serviços de saúde estejam atentos à vigilância, orientações
aos pacientes e ao diagnóstico precoce da dengue. Vê-se a necessidade de
investimentos em pesquisas, principalmente as que estão relacionadas ao
desenvolvimento de estratégias direcionadas para o controle do mosquito
Aedes aegypti.
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