Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Tireoide

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cabeça e pescoço
Diagnóstico e Tratamento do
Câncer de Tireoide
A
GLÂNDULA TIREOIDE SE LOCALIZA NA REGIÃO IN-
Arquivo pessoal
FERIOR E ANTERIOR DO PESCOÇO E SUA FUNÇÃO
José Guilherme Vartanian
* Médico assistente do
Departamento de Cirurgia
de Cabeça e Pescoço e
Otorrinolaringologia do
Hospital A.C. Camargo
Contato:
[email protected]
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É CONSIDERADA VITAL PARA O ADEQUADO FUNcionamento do nosso organismo. É a glândula hipófise, localizada dentro do crânio, que regula o
funcionamento da tireoide pela secreção do hormônio tireoestimulante (TSH). Com o estímulo do
TSH, a glândula tireoide produz dois hormônios
principais, T3 e T4, os quais atuam em diversos tecidos e órgãos do nosso corpo, controlando suas
funções e nosso metabolismo. A falta ou excesso
desses hormônios – hipotireoidismo ou hipertireoidismo, respectivamente –, se não tratados corretamente, podem levar o indivíduo a desenvolver uma
série de sintomas e alterações funcionais, com
grande impacto na sua atividade diária e qualidade
de vida.
Além de possíveis alterações na sua produção
hormonal, a tireoide também pode apresentar o desenvolvimento de neoplasias (tumores) benignas e
malignas, sendo estas últimas chamadas de câncer.
O câncer de tireoide, até o ano de 2004, era responsável por cerca de 1% dos casos de câncer ocorridos em todo o mundo. Porém, na última década
a incidência desse câncer vem apresentando um aumento progressivo de forma significativa, representando hoje cerca de 2,5% dos casos, ou seja, quase
triplicou sua incidência. Com esse aumento expressivo, a estimativa de ocorrência dessa neoplasia nos
Estados Unidos chegou a quase 60 mil casos em
2012, representando 5% dos casos de câncer nas
mulheres, ficando como o quinto tipo de câncer
mais frequente na população feminina americana.
No Brasil, segundo o Instituto Nacional de Câncer
(Inca), a incidência dessa neoplasia foi estimada em
10,6 mil casos em 2012, representando também
5% dos casos de câncer nas mulheres, hoje como o
quarto tipo de câncer mais frequente na população
feminina brasileira.
Pelo Departamento de Cirurgia de Cabeça e
Pescoço do Hospital A.C. Camargo foram realizadas
61 tireoidectomias por câncer no ano de 2000. Entretanto, entre os anos de 2008 a 2010, foram realizadas 1.320 tireoidectomias, sendo 2/3 delas
(cerca de 800 casos) com diagnóstico patológico de
neoplasias malignas, o que exemplifica o real aumento do número de casos tratados atualmente em
nosso meio.
Os únicos fatores de risco cientificamente comprovados para esse tipo de câncer são a história familiar de câncer da tireoide e a exposição à radiação
ionizante, principalmente se essa exposição ocorrer
em idade jovem. Porém, existe uma suspeita, não
comprovada, de que o número cada vez maior de
pessoas que realizam exames periódicos de checkup, o acesso mais fácil ao sistema de saúde por meio
de planos e seguradoras de saúde, e o aumento da
realização de exames de imagem da região cervical
e torácica possam ser fatores que contribuíram para
aumentar o diagnóstico dessas neoplasias. Contudo, não se pode afastar que outros fatores causais
possam estar contribuindo para esse aumento veri-
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ficado nas últimas décadas. Alguns pesquisadores
têm avaliado outros possíveis fatores de risco, como
radiação ambiental, fatores hormonais e fatores nutricionais, porém ainda inconclusivos.
O tipo mais frequente de câncer de tireoide
(carcinoma bem diferenciado) apresenta uma incidência maior no sexo feminino (numa proporção
de 2:1 a 4:1), ao passo que carcinomas medulares
e indiferenciados (menos frequentes) ocorrem na
mesma proporção em ambos os sexos. No tocante
à idade, 50% dos nódulos tireoideanos em crianças
e adolescentes são neoplasias malignas (a maioria
carcinomas papilíferos). Carcinomas papilíferos e
foliculares predominam em indivíduos da faixa etária entre 20 e 50 anos, enquanto carcinomas medulares e carcinomas anaplásicos são mais frequentes
após os 50 e 70 anos de idade, respectivamente.
Classificação histológica
Os carcinomas da tireoide classificam-se em:
carcinomas bem diferenciados (carcinoma papilífero e carcinoma folicular), carcinoma medular e
carcinoma anaplásico ou indiferenciado. Outras
neoplasias malignas que não são originadas propriamente das células foliculares ou parafoliculares
da tireoide também podem ocorrer, como linfomas,
sarcomas e metástases de neoplasias malignas primárias de outros órgãos.
Os carcinomas bem diferenciados são os mais
frequentes, sendo o carcinoma papilífero o tipo histológico mais comum entre todos os carcinomas da
tireoide, correspondendo a mais de 90% dos casos.
Ocorre em qualquer idade, sendo mais frequente
em crianças e adultos jovens. As mulheres são duas
a três vezes mais afetadas que os homens. O carcinoma papilífero apresenta crescimento lento e, geralmente, é circunscrito à tireoide, com excelentes
taxas de cura em longo prazo quando tratado adequadamente. Mas, em alguns casos, também pode
se disseminar para várias regiões da glândula
(doença multicêntrica), se estender para além dos
limites da glândula ou para linfonodos regionais.
Metástases à distância para outros órgãos podem
ocorrer, mas são incomuns.
O carcinoma folicular ocorre em menos de 5%
dos casos bem diferenciados, ocorrendo geralmente
em indivíduos após os 40 anos de idade. As mulheres são duas a três vezes mais afetadas que os homens. É considerado um pouco mais agressivo que
o carcinoma papilífero e pode evoluir com maior
frequência que o papilífero com metástase para outros órgãos. Quando ela ocorre, geralmente é para
ossos, pulmões e fígado.
O carcinoma medular ocorre em cerca de 5% dos
carcinomas da tireoide, em torno dos 50 anos de
idade, sendo um pouco mais frequente em mulheres
que em homens. Ao contrário dos anteriores, que
têm origem nas células foliculares, esse tumor se origina nas células parafoliculares da tireoide. É mais
agressivo que os carcinomas bem diferenciados. Rapidamente invade os vasos linfáticos intraglandulares
e espalha-se pela glândula, para a cápsula e metastatiza para linfonodos cervicais. Também pode se
disseminar para pulmões, ossos e fígado. Esse carcinoma produz um hormônio, a calcitonina, cujos
níveis séricos aumentam na vigência do tumor primário ou de metástases, o que o torna importante
como marcador de atividade tumoral após o tratamento inicial. Esse tipo tumoral pode ocorrer tanto
na forma esporádica (mais frequente) quanto na
forma hereditária. Na forma hereditária pode existir
a associação do carcinoma medular da tireoide com
outras neoplasias endócrinas, como feocromocitoma
(um tumor da suprarrenal) e hiperparatireoidismo,
na chamada neoplasia endócrina múltipla do tipo II
(NEM II). Nessa situação encontramos frequentemente uma alteração genética que é a mutação no oncogene RET, o que pode ser pesquisado com exame
de sangue em todos os casos tratados inicialmente.
Se a mutação for identificada no indivíduo afetado,
todos os familiares de 1º grau devem ser estudados
para a eventual identificação da mutação. Sendo detectada a mutação nos parentes do paciente tratado,
eles têm indicação de tireoidectomia profilática.
O carcinoma anaplásico, também chamado de
indiferenciado, corresponde a menos de 1% de
todos os carcinomas da tireoide. Geralmente ocorre
após os 60 anos de idade e é mais comum em mu-
“Com melhor
custo-efetividade
para a avaliação
de nódulos
tireoidianos estão
a ultrassonografia
e a punção
aspirativa por
agulha fina, esta
com sensibilidade
e acurácia
acima de 90%”
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lheres. É uma lesão altamente agressiva, rapidamente invasiva, tanto para estruturas adjacentes
quanto à distância, e que progride rapidamente. Alguns autores sugerem que esse tipo altamente agressivo de câncer de tireoide poderia se originar de um
carcinoma papilífero não tratado.
Metástase para a glândula tireoide é bastante
rara. Os tumores que geralmente podem apresentar
metástases para a tireoide são os tumores renais,
melanomas malignos, tumores de mama e pulmão.
Diagnóstico
“A tireoidectomia
total é considerada
a cirurgia padrão
para o carcinoma
de tireoide, tanto
para os casos
bem diferenciados
quanto para os
casos de carcinoma
medular”
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Atualmente a maioria dos pacientes tem o diagnóstico do câncer tireoidiano realizado após a identificação de um ou mais nódulos tireoidianos em
exames de rotina e check-up, ou em exames de
imagem cervicais ou torácicos realizados para diagnóstico ou manejo de outras patologias. Ou seja, a
maior parte são pacientes assintomáticos. Dos pacientes que apresentam sintomas, o achado clínico
mais frequente são um ou mais nódulos palpáveis
na tireoide. Suspeita-se de malignidade na lesão
quando ocorre rápida expansão de um nódulo palpável, a textura firme da lesão, sintomas de compressão de estruturas cervicais causando sintomas
obstrutivos como disfagia alta, disfonia por paralisia
de corda vocal e dispneia, presença de linfonodos
ou massas fixas na região cervical. Em algumas situações pode-se fazer o diagnóstico apenas pelo
achado de linfonodos cervicais e/ou metástases à
distância, sem que o nódulo tireoidiano seja palpável, o que não é raro nos carcinomas papilífero e
medular da tireoide.
A avaliação clínica e laboratorial dos pacientes
inclui: exame clínico com palpação cuidadosa do
pescoço, na tentativa de identificação e caracterização de nódulos tireoidianos e possíveis gânglios linfáticos (linfonodos) acometidos; avaliação funcional
da tireoide através de dosagem sérica de T3, T4, TSH
e anticorpos antitireoidianos para diagnosticar eventual hipo ou hipertireoidismo ou tireoidite associados. A dosagem de calcitonina sérica é um excelente
marcador utilizado no diagnóstico do carcinoma
medular da tireoide, especialmente nos casos com
história familiar, porém não há evidência clara na literatura de que essa dosagem deva ser feita de rotina
em todos os pacientes com nódulos tireoidianos.
Os exames e procedimentos diagnósticos complementares realizados e considerados com melhor
custo-efetividade para a avaliação de nódulos tireoidianos são a ultrassonografia e a punção aspirativa
por agulha fina, a qual apresenta sensibilidade e
acurácia acima de 90%. Outros exames de imagens
têm pouco valor no diagnóstico de malignidade na
avaliação de nódulos tireoidianos, como cintilografia da tireoide, tomografia computadorizada e/ou
ressonância nuclear magnética.
O exame ultrassonográfico cervical e da glândula tireoide, bem minucioso, pode identificar
nódulos tireoidianos e linfonodos cervicais, e a
depender de suas características, classificá-los em
menor ou maior risco para neoplasia maligna. O
exame ultrassonográfico, de preferência com doppler colorido associado, pode fornecer informações
relevantes sobre os nódulos tireoidianos e ajudar
no manejo desses pacientes, triando melhor qual
ou quais nódulos devem ser investigados. Os achados ultrassonográficos que aumentam o risco de
malignidade são: nódulos sólidos, hipoecogenicidade, tamanho maior que 2 cm, aspecto irregular,
ausência de halo periférico, presença de microcalcificações e vascularização sanguínea central.
A tomografia computadorizada e a ressonância
magnética poderão ser indicadas apenas nos casos
de câncer com suspeita clínica e tumores malignos
com possível invasão de traqueia, laringe, esôfago
e mediastino, para melhor estadiamento das lesões.
A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é
atualmente o melhor procedimento na avaliação de
pacientes com nódulos de tireoide. A técnica é extremamente simples, realizada em ambulatório, de
baixo risco, com pouco desconforto e com sensibilidade e especificidade superior a 90% quando realizada por profissional experiente. A maior
limitação desse exame está relacionada à impossibilidade de diagnóstico diferencial de lesões foliculares. Atualmente utiliza-se a classificação de Bethesda para categorizar os resultados das punções,
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variando de I a VI (I- não diagnóstico ou insatisfatório; II- benigno;
III- atipia celular ou lesão folicular de significado indeterminado; IVneoplasia folicular ou suspeito de neoplasia folicular; V- suspeito de
malignidade e VI- maligno). A partir da classe IV da classificação de
Bethesda, há um consenso de que os pacientes têm indicação de tratamento cirúrgico, pois o risco de malignidade encontra-se acima de
15%, 60% e 97% nas classes IV, V e VI, respectivamente. A conduta
em casos de diagnóstico de nódulos classe III deve ser individualizada,
podendo também ser indicado tratamento cirúrgico, ou apenas seguimento, com ou sem repetição da punção, a depender de outras variáveis clínico-ultrassonográficas, pois o risco de malignidade encontra-se
entre 5% e 15%.
Estadiamento clínico
A classificação TNM proposta pela União Internacional Contra o
Câncer (UICC 2010) para tumores da tireoide aplica-se somente aos
carcinomas. Para a classificação histopatológica (pTNM), utilizam-se
os dados obtidos através do exame anatomopatológico da peça cirúrgica. Deve haver confirmação histológica da doença e divisão por tipo
histológico. O estadiamento é realizado com base em exame físico, endoscopia e exames de imagem.
É através do estadiamento dos pacientes que ocorre a decisão final
sobre o tratamento mais adequado e sobre a necessidade de tratamento
complementar pós-cirúrgico e seguimento mais ou menos rigoroso.
cirurgia parcial poderia ser empregada seriam os portadores de carcinoma bem diferenciado de tireoide de muito baixo risco, menores que
1 a 2 cm, segundo algumas publicações sobre classificação de risco de
recorrência e sobrevida dos pacientes tratados, como os critérios publicados pelo Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Figura 1), e
baseado em vários estudos que demonstram sobrevida em torno de
98% nesse grupo de pacientes em longo prazo. Porém, a tireoidectomia total é considerada a cirurgia padrão para o tratamento na maioria
dos pacientes portadores de carcinoma de tireoide, tanto para os casos
de carcinomas bem diferenciados quanto para os casos de carcinoma
medular. A tireoidectomia total seria a conduta de escolha no carcinoma anaplásico, mas diante da agressividade e da extensa invasão
local desses tumores ao diagnóstico raramente será possível, ficando a
cirurgia para obtenção de material para diagnóstico e eventual realização de traqueostomia para manutenção de via respiratória.
Nos pacientes portadores de carcinoma bem diferenciado que não
apresentam metástase para linfonodos cervicais, não se realiza o esvaziamento linfonodal cervical. No entanto, em pacientes com carcinoma medular (N0), realizamos esvaziamento linfonodal do compartimento cervical anterior. Na presença de linfonodo suspeito, realizase exame de congelação intraoperatório; em casos de linfonodo
positivo complementamos o esvaziamento linfonodal do nível VI (cadeia paratraqueal).
Grupo de risco
Tratamento
Os carcinomas da tireoide devem ser tratados cirurgicamente, salvo
alguns casos de carcinoma anaplásico e linfomas. No entanto, a extensão da cirurgia requerida para tratamento de carcinoma bem diferenciado apresenta controvérsia.
Podemos realizar as seguintes cirurgias:
1- Tireoidectomia parcial (lobectomia com istmectomia) – é o
menor procedimento aceitável para o tratamento do carcinoma da
tireoide, que consiste na retirada de um lobo tireoidiano mais
o istmo.
2 - Tireoidectomia total – é a remoção de toda a glândula tireoide.
3 - Tireoidectomia total ampliada – é a ressecção além da tireoide
de uma parte ou da totalidade de estruturas adjacentes (laringe,
traqueia, esôfago, faringe e/ou nervo laríngeo recorrente).
A tireoidectomia parcial (lobectomia com istmectomia) pode ser
realizada em pacientes muito selecionados ou em situações de achados
incidentais de carcinomas menores de 1 cm em cirurgias parciais realizadas para tratamento de lesões benignas. Os pacientes nos quais a
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Intermediário
Fator prognóstico
Baixo
< 45
Idade (anos)
Alto
> 45
> 45 < 45
Sexo
Tumor (cm)
F
M
< 1 cm
> 1 cm
Extensão
Intraglandular
Extraglandular
Grau (histológico)
Baixo
Alto
Metástase à distância
Ausente
Presente
Figura 1 – Grupos de risco para carcinoma diferenciado de tireoide de
acordo com a classificação proposta pelo Memorial Sloan Kettering
Cancer Center
Na presença de envolvimento linfonodal detectado na avaliação
pré-operatória, em pacientes com carcinoma bem diferenciado, realizamos esvaziamento linfonodal cervical uni ou bilateral do tipo mo-
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dificado com remoção dos grupos linfonodais
(II,III, IV, V e VI). Vale ressaltar que as nodulectomias (retirada apenas dos gânglios que se encontram aumentados, sem a realização do esvaziamento
de todo compartimento) são procedimentos considerados oncologicamente incompletos.
Indicamos a terapia de supressão do TSH, com
L- tiroxina sódica, em todos os casos de carcinomas
bem diferenciados, visto que está associada a uma
diminuição da recorrência nesses pacientes.
O iodo-radioativo (I-131) está indicado em pacientes com carcinoma bem diferenciado que se
enquadram nos grupos intermediário e de alto
risco (conforme figura acima), nos casos de doença
multifocal, doença residual, metástase linfonodal e
à distância e em casos de recorrência da doença.
Para os casos de carcinoma medular, a radioterapia adjuvante convencional está indicada nos casos
com invasão de partes moles e na presença de múltiplos linfonodos positivos. A radioterapia também
é utilizada como tratamento primário alternativo no
carcinoma anaplásico, associada à quimioterapia.
Metástase à distância
Quando o carcinoma bem diferenciado apresenta disseminação para outros órgãos à distância,
ele metastatiza com maior frequência para pulmão
e osso. Nesses casos o tratamento deve ser realizado
com iodo (I-131), nas metástases pulmonares podemos obter respostas completas em até 40% dos
casos. Nas metástases ósseas os resultados são mais
precários e podemos associar a radioterapia externa
e/ou ressecções cirúrgicas em casos selecionados.
Seguimento
O seguimento dos pacientes com câncer de tireoide inclui avaliação clínica e exame complementar periódico. Os pacientes portadores de carcinoma bem diferenciado submetidos à tireoidectomia total são mantidos sem reposição hormonal até
o 30º dia de pós-operatório, momento em que será
realizada dosagem de T3, T4, TSH e tireoglobulina,
além de mapeamento de corpo inteiro com I-131
para pesquisa de metástases ou doença residual.
Esse mapeamento de corpo inteiro com I-131 para
pesquisa de metástases ou doença residual pode ser
realizado entre 6 e 12 meses após o término do
tratamento inicial, para um controle mais rigoroso
e reclassificação do risco de recorrência e sobrevida
livre de doença, podendo alterar os intervalos
de seguimento dos pacientes. Os portadores de
carcinoma bem diferenciado serão seguidos com
dosagem de tireoglobulina a cada 3-6 meses nos
dois primeiros anos, a cada 6 meses do 3º ao 5º
ano, e depois, anualmente. Nos casos de carcinoma
medular o seguimento será com dosagem periódica
de calcitonina. Os demais tumores serão seguidos através de exames de imagem, quando necessário. Anualmente deve ser realizada radiografia
de tórax.
Referências bibliográficas:
1 - Cramer JD et al. Analysis of the rising incidence of thyroid cancer using the
Surveillance, Epidemiology and End Results national cancer data registry. Surgery, 2010; 148:1147-53
2 - Bilimoria KY, et al. Extent of surgeryaffects survival for papillary thyroid
câncer. Ann Surg 2007; 246:375-384
“O iodo-radioativo
(I-131) está
indicado em
pacientes com
carcinoma bem
diferenciado que se
enquadram nos
grupos intermediário
e de alto risco”
3 - Cooper DS et al. Revised American Thyroid Association management gui-
delines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid câncer. Thyroid 2009; 19(11):1167-214
4 - Shaha AR, Shah JP, Loree TY. Patterns od faiture in differentiated carcinoma
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5 - MINISTÉRIO DA SAÚDE, Instituto Nacional de Câncer. Estimativas de incidência e mortalidade, 2012. [http//www.inca.gov.br].
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