ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA DENGUE NO ESTADO DE MINAS
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Ingride Gonçalves de Freitas ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA DENGUE NO ESTADO DE MINAS GERAIS – BRASIL – PERÍODO DE 2008 A 2013 Santa Luzia Faculdade da Cidade de Santa Luzia 2013 Ingride Gonçalves de Freitas ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA DENGUE NO ESTADO DE MINAS GERAIS – BRASIL – PERÍODO DE 2008 A 2013 Projeto para realização de trabalho de conclusão de curso, apresentado ao curso de Farmácia da Faculdade da Cidade de Santa Luzia, como requisito para obtenção de Título de Bacharel em Farmácia. Orientadora: Profa. Lara Saraiva Santa Luzia Faculdade da Cidade de Santa Luzia 2013 Faculdade da Cidade de Santa Luzia Trabalho de Conclusão de Curso intitulado: Farmácia: Estudo Epidemiológico de Dengue no Estado de Minas Gerais – Brasil – Período de 2008 a 2013, Ingride Freitas, como requisito parcial para obtenção de Título de Bacharel em Farmácia, aprovada pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores: ________________________________________ Professora Lara Saraiva _________________________________________ Prof. Mestre João Augusto de Oliveira Silva __________________________________________ Prof. Dr. Vinício Tadeu da Silva Coelho ____________________________________________ Prof. Gustavo Henrique de Souza Rezende – Coordenador do Curso de Farmácia Santa Luzia ____/____/____ Avenida Beira Rio, 2000 – Santa Luzia – MG – 33040-260 – Brasil – tel: (31) 3079-9000 DEDICATÓRIA Eu dedico este trabalho aos meus pais, irmãos, amigos e a todos que acreditam na minha vitória. AGRADECIMENTOS Primeiramente a DEUS que me iluminou e me trouxe àqueles que estiveram ao meu lado em todos os momentos, possibilitando a realizações de meus planos e sonhos; Aos meus pais que fizeram de meus sonhos os seus e de meus objetivos sua própria luta, não poupando esforços para que o sorriso que hoje trago no rosto fosse possível; Aos meus irmãos, pois foram muitas vezes que os usei como escudo para me reerguer através do seu apoio incondicional; Aos meus amigos (as) pelo apoio e torcida constante; A minha madrinha Iracilda por sempre me incluir em suas orações; Ao Secretário Municipal de Sete Lagoas Dr. Breno Henrique por ter acreditado no meu potencial; A Gabriela Lobato do Programa Estadual de Controle Permanente da Dengue da Diretoria de Vigilância Ambiental/SVEAST, por ter-me concedido seu tempo para a coleta de informações necessárias para o desenvolvimento da minha pesquisa. Ao Bibliotecário da FACSAL Paulo por ter acompanhado e concedido seu tempo na elaboração deste trabalho. E principalmente a professora e orientadora Lara pelos seus conhecimentos que me transmitiu, pelas dúvidas esclarecidas, pela amizade, pela paciência e comprometimento que teve comigo ao longo dessa trajetória. “A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém nunca viu, mas pensar o que ninguém ainda pensou sobre aquilo que todo mundo vê.” Arthur Schopenhauer RESUMO A dengue é uma doença viral transmitida aos seres humanos pela picada da fêmea do mosquito Aedes aegypti. Clinicamente, esta doença pode ser classificada como febre da dengue ou dengue clássico, febre hemorrágica da dengue (FHD), síndrome do Choque da Dengue e dengue com complicações. Os quadros clínicos variam desde um quadro de febre indiferenciada, até quadros graves que podem causar a morte. Minas Gerais, por ser um estado com elevado crescimento industrial e urbano, apresenta condições favoráveis às populações do mosquito Aedes aegypti, com elevada aglomeração de criadouros propícios e ambientes favoráveis. O objetivo deste estudo foi a análise do perfil epidemiológico da dengue entre os anos de 2008 e 2013, a partir de dados fornecidos pela Secretária de Estado da Saúde, através do programa SINAN-NET e planilhas simplificadas no Estado de Minas Gerais. O presente estudo apontou um percentual elevado na taxa de letalidade de dengue, destacando o ano de 2013 que até o dia 03 de abril, apresentou a taxa de letalidade de 0,086%, ultrapassando a taxa de todos os anos anteriores. É importante destacar que os anos que apresentaram epidemia (2010 e 2013), apresentam o maior número de casos graves. Devido à distribuição temporal da dengue no Brasil, verifica-se que nos meses de janeiro sempre ocorre um aumento no número de casos de dengue, e o registro de casos permanece elevado nos meses de fevereiro, março, atingindo seu maior pico nos meses de abril. No levantamento de índice rápido de infestação por Aedes aegypti, demonstra que não há uma relação direta do índice com as taxas de casos confirmados dengue. Palavras-chave: Dengue, Minas Gerais, Diagnóstico, Perfil epidemiológico da dengue. ABSTRACT Dengue is a viral disease transmitted to humans by the bite of the female mosquito Aedes aegypti. Clinically, this disease can be classified as dengue fever or dengue fever, dengue hemorrhagic fever (DHF), Dengue shock syndrome and dengue with complications. The clinical manifestations range from a framework of undifferentiated fever, and severe it can cause death. Minas Gerais to be a state with high industrial and urban growth presents favorable conditions for populations of the mosquito Aedes aegypti, with high agglomeration of breeding enabling and supportive environments. In the State of Minas Gerais was performed an analysis of the epidemiology of dengue between the years 2008 and 2013, from data supplied by the Secretary of State for Health, through the program SINAN-NET and spreadsheets simplified. This study showed a high percentage in the fatality rate of dengue, highlighting the year 2013 up to April 3, showed the rate of 0.086%, exceeding the rate all the previous years. Importantly, the years presented epidemic (2010 and 2013), the highest number of severe cases. Due to the temporal distribution of dengue in Brazil, it turns out that in January when there is an increase in the number of dengue cases and reported cases remains high in the months of February, March, and reached its highest peak in April . In the survey of quick index of infestation by Aedes aegypti, demonstrates that there is a direct relationship with the rate of confirmed cases of dengue. Keywords: Dengue, Minas Gerais, Diagnosis, Profile epidemiology of dengue. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS DC Dengue Clássica DCC Dengue com complicações DENV Dengue Viral DG Dengue Grave DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica FIN Ficha Individual de Notificação FHD Febre Hemorrágica da dengue GRS Gerencia Regional de Saúde IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IgM Imunoglobulina M IIP Índice de Infestação Predial LCR Líquido Cefalorraquidiano LIRAa Levantamento Rápido do Índice de Infestação por Aedes aegypti MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial de Saúde OPAS Organização Pan Americana de Saúde PNCD Programa Nacional de Controle da Dengue SINAN-NET Sistema de Informação de Agravos de Notificação LISTA DE FIGURAS Figura 1 Fases do desenvolvimento do mosquito Aedes aegypti ........................... 19 Figura 2 Cartão Dengue .......................................................................................... 24 Figura 3 Ficha Individual de Notificação ................................................................ 25 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Número de casos confirmados de Dengue e óbitos por este agravo no Estado Minas Gerais no período de 2008 a 2013 ..................................... 36 Gráfico 2 Casos confirmados por Febre Hemorrágica do Dengue (FHD), Dengue com Complicações (DCC) e Dengue Grave (DG) no Estado de Minas Gerais no período de 2008 a 2013 ............................................................ 37 Gráfico 3 Porcentagem de casos de dengue notificados segundo Mês de Início de Sintomas no Estado de Minas Gerais no período de 2008 a 2013 ............ 39 LISTA DE MAPA Mapa 1 Municípios com alta e média transmissão de dengue, Minas Gerais, 2013........................................................................................................... 49 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Aspectos clínicos da dengue ..................................................................... 22 Quadro 2 Número de casos confirmados de Dengue, óbitos por este agravo e taxa de letalidade no Estado de Minas Gerais no período de 2008 a 2013 ........... 36 Quadro 3 Classificação dos municípios por resultados do LIRAa do ano de 2011 no mês de Janeiro, Março e Outubro e total de casos de dengue confirmados no mesmo ano .......................................................................................... 41 Quadro 4 Classificação dos municípios por resultados do LIRAa do ano de 2012 no mês de Janeiro, Março e Outubro e total de casos de dengue confirmados no mesmo ano ........................................................................................... 43 Quadro 5 Incidência de casos confirmados nos municípios de Minas Gerais no ano de 2011 ...................................................................................................... 45 Quadro 6 Incidência de casos confirmados nos municípios de Minas Gerais no ano de 2012 ...................................................................................................... 47 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Casos de dengue notificados segundo Mês de Início de Sintomas no Estado de Minas Gerais no período de 2008 a 2013 ............................................ 39 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 15 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA .......................................................................................... 15 3 JUSTIFICATIVA ............................................................................................................... 33 4 OBJETIVOS ....................................................................................................................... 34 4.1 Geral ................................................................................................................................. 34 4.2 Específico ......................................................................................................................... 34 5 METODOLOGIA .............................................................................................................. 35 5.1 Área de estudo ................................................................................................................. 35 5.2 Coleta de Dados ............................................................................................................... 35 6 RESULTADOS E DISCUSSÃO ....................................................................................... 36 7 CONCLUSÃO .................................................................................................................... 51 8 REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 53 15 1 INTRODUÇÃO 1.1 Dengue A dengue, também chamada “febre dos 5 dias”, “febre dos 7 dias”, “Dandy fever” e “Breakbone fever” pelos autores de língua inglesa, “Bouquet” pelos de língua francesa e “Febre quebra-ossos” pelos brasileiros é uma doença reconhecida de longa data, largamente distribuída nas regiões tropicais e subtropicais (VERONESI, 1969 e JAWETZ; MELNICK; ADELBERG, 1974). Esta doença é transmitida aos seres humanos pela picada de fêmeas do mosquito Aedes aegypti. Atualmente o vetor apresenta hábitos urbanos, sendo facilmente encontrado em domicílios e áreas peridomiciliares (MAFRA; FRANCISCO, 2009 e VERONESI; FOCACCIA, 2009). A dengue (Classificação CID 10 A90 e A91) é uma doença febril aguda, de etiologia viral e que se manifesta de maneira variável, desde uma forma assintomática até quadros graves e hemorrágicos, podendo levar ao óbito. Essa doença é classificada como febre da dengue ou dengue clássico, febre hemorrágica da dengue (FHD), síndrome do Choque da Dengue e dengue com complicações (MAFRA; FRANCISCO, 2009). A dengue é a mais importante arbovirose que afeta o homem e vem se apresentando, juntamente com as outras chamadas doenças tropicais negligenciadas, como um sério problema de saúde pública. No Brasil, e também em outros países tropicais, as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti, principal mosquito vetor (MAFRA; FRANCISCO, 2009). 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 Histórico No século XVIII, foram realizados os primeiros registros de dengue no mundo na ilha de Java, no Sudoeste Asiático e na Filadélfia, Estados Unido (BRASIL, 2009a). A dengue foi descrita, detalhadamente, pela primeira vez por Benjamin Rush em 1780, durante um surto ocorrido na Philadelphia, EUA. Halstesd sugeriu que fosse chamada de “Ki-denga Pepo”, que significa pancada ou golpe dado por um mau espírito, nome associado ao fato de a doença provocar ataque doloroso semelhante à cãibra (VERONESI; FOCACCIA, 2009). 16 Bancroft, em 1906, descobriu que a doença era transmitida por um dos mesmo vetores da febre amarela, o Aedes aegypt (VERONESI; FOCACCIA, 2009). No ano de 1968, Scherer fez sua sugestão a um comitê da Organização Mundial da Saúde de classificação dos vírus da dengue em quatro tipos (1, 2, 3 e 4), pois existiam milhares de isolamentos de vírus da dengue, ocasionando uma grande confusão com relação à classificação dos mesmos. Agruparam-se, assim, todos os isolamentos em quatro tipos, com base no relacionamento antigênico encontrado entre eles. Esta classificação permitiu a comprovação da circulação dos vírus da dengue em vários países (TRABULSI; ALTERTHUM, 2005 e VERONESI; FOCACCIA, 2009). Halstead e outros autores esclareceram aspectos importantes relacionados à causa (arbovírus do gênero Flavivirus) e à fisiopatologia (febre alta com início súbito, dor de cabeça e na musculatura, manchas na pele, cansaço, moleza, náuseas e vômitos, entre outros) da dengue hemorrágica nas décadas de 1970 (VERONESI; FOCACCIA, 2009) Somente no século XX, a dengue foi reconhecida como doença pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A cada ano, são registrados entre 50 e 80 milhões de casos de dengue em todo mundo (BRASIL, 2009a). 2.1.2 Situação epidemiológica no Brasil No Brasil, as condições socioambientais favoráveis, principalmente no verão, possibilitaram a dispersão do vetor Aedes aegypti, devido à maior ocorrência de chuvas e ao aumento de temperatura nesta época (BRASIL, 2013a e TRABULSI; ALTERTHUM, 2005). A dengue foi documentada clínica e laboratorialmente em 1981 a 1982, em Boa Vista (Roraima), causada pelos sorotipos 1 e 4 do vírus. A doença ocorre de forma contínua no Brasil, desde 1986, quando ocorreram a epidemias no Rio de Janeiro e em algumas capitais do Nordeste (BRASIL, 2013a, AGUIAR; RIBEIRO, 2004). No Brasil, o quadro clínico da dengue foi descrito por Trajano Joaquim, em 1917, durante um surto em Curitiba e em 1923, Antônio Pedro que relatou o surto de dengue ocorrido no Rio de Janeiro e em Niterói, entre 1922 e 1923, descrevendo o quadro clínico apresentado por alguns doentes (VERONESI & FOCACCIA, 2009). Entre os anos de 1923 e 1981, não foram registrados surtos de dengue no Brasil, provavelmente como resultado da campanha brasileira de erradicação do Aedes aegypti, que começou com Emilio Ribas, em 1903. Em 1904 Oswaldo Cruz com o intuito de combater a febre amarela obtém assistência técnica e suporte financeiro da Fundação Rockefeller, e a 17 campanha ganhou impulso nacional e culminando com a erradicação do mosquito no país após o ano de 1920 (PONTES; RUFFINO-NETTO, 1994, VERONESI; FOCACCIA, 2009). Em 1958, o Brasil recebeu da Organização Pan Americana de Saúde (OPAS) um certificado de erradicação do mosquito. Infelizmente, a reintrodução do Aedes aegypti no Brasil ocorreu, e os primeiro sinais de reinfestação pelo mosquito ocorreram em Belém, em 1967. E posteriormente, em Salvador e no Rio de Janeiro no ano de 1977. E em 1991 o mosquito já estava presente em 56,1% dos municípios (VERONESI; FOCACCIA, 2009). A partir de 1980 foram notificados surtos e epidemias no Brasil em 1982, 1986, 1998, 2002, 2008 e 2010. Atualmente a doença apresenta no Brasil padrão endêmico, com ocorrência surtos epidêmicos e epidemias. Este padrão pode ser explicado por dois fatores principais: a introdução de novos sorotipos e mudança do tipo de vírus predominante (BRASIL, 2013a). Outro fator que pode explicar as ocorrências de epidemias no Brasil são as falhas no processo de controle do vetor, como atraso e erro na informação repassada à população, baixa verba para investimento de tecnologias de novas estratégicas de erradicação do vetor, falta nas visitas periódicas de guardas sanitários às residências e empresas, dentre outras falhas de controle que fazem com que a densidade populacional do mosquito Aedes aegypti aumente nas áreas urbanas. O controle do dengue se torna um desafio para a saúde brasileira (PENNA, 2013). 2.1.3 Situação epidemiológica em Minas Gerais Minas Gerais, em 1998, apresentou sua primeira grande epidemia com registro de 147.418 casos notificados de dengue (DENV 1 e 2), com predomínio de DENV 1. Uma segunda epidemia ocorreu em 2002 e mesmo ano a introdução de um novo sorotipo a DENV 3, esta epidemia teve uma magnitude bem menor que a do ano de 1998. Em 2002, foram notificados 60.078 casos de DENV 1, 2 e 3, com predomínio da DENV 2 (VERONESI; FOCACCIA, 2009; MARQUES et AL., 2010). Entre os anos de 2003 a 2005, a transmissão da doença em Minas Gerais mostrase relativamente estável com aproximadamente 21.000 casos notificados somados entre os anos, com o DENV 3 como sorotipo mais prevalente. Em 2006, o índice de casos notificados de dengue dobra e foram registrados 41.373 casos e o mesmo patamar foi observado em 2007 com 44.025 casos registrados (predomínio DENV 3) (MARQUES et AL., 2010). 18 Uma grande epidemia ocorreu em Minas Gerais no período de 2008 e 2009 com registro de número elevado de casos notificados de dengue, sendo 79. 223 casos registrados em 2008 e 83.129 casos registrados em 2009. Nestas epidemias houve com circulação 3 (DENV1, DENV2, DENV3) com predomínio do sorotipo DENV 2. Outra epidemia de maior magnitude ocorreu em 2010 com 253.188 casos notificados até o mês de setembro, chegando ao final com do ano com 268.440 casos notificados (Planilha Simplificada DVA/SVEAST/SubVPS/SES-MG, 2013 e MARQUES et AL., 2010). No ano de 2011, o estado apresentou 66.596 de casos notificados, ocorrendo uma expressiva diminuição em relação ao ano anterior e em 2012 a queda da taxa de casos foi ainda maior, passando para 46.681 de casos notificados (Planilha Simplificada DVA/SVEAST/SubVPS/SES-MG, 2013). Minas Gerais, no ano de 2013, sofre séria epidemia, considerada a de maior magnitude, que pode estar relacionada ao sorotipo 4 do dengue. Até o mês de fevereiro de 2013, a 53.237 casos de dengue já haviam sido notificados. Estes fatos criam uma situação preocupante e o Governo de Minas criou frentes de trabalho focadas na destruição dos focos de Aedes aegypti, mas toda a população precisa colaborar, pois 80% dos focos é encontrado nas residências de acordo com os dados dos LIRAa (Levantamento do Índice Rápido de Aedes aegypti) dos últimos anos (MARQUES et AL., 2010 e SINAN, 2012). 2.2 Vetor A espécie Aedes aegypti, apresenta, atualmente, hábito majoritariamente urbano, sendo facilmente encontrado em domicílios e áreas peridomiciliares. É o principal vetor do vírus dengue. Acredita-se que estes mosquitos possuem pequeno raio de ação, mantendo-se há uma distância não maior que 200 metros dos locais de oviposição. (VERONESI; FOCACCIA, 2009). Os espécimes apresentam cor preta com manchas brancas pelo corpo. A fêmea se alimenta de sangue animal, principalmente o humano, e de líquidos de frutas ou outros vegetais adocicados já o macho não apresenta hábito hematofágico se alimentando apenas de líquidos de vegetais. É uma espécie de mosquito que vive em média 45 dias, possuindo hábitos alimentares diurnos adaptados aos climas tropicais e subtropicais (LEVINSON; JAWETZ, 2005, NELSON ET AL, 2002 e VERONESI; FOCACCIA, 2009). O Aedes aegypti faz sua oviposição em barris, caixas-d’água, casaca de ovo, latas, pneus, tanques, vasos de plantas aquáticas, entre outros recipientes que sejam escuros e com 19 água limpa e parada. As fêmeas, com ovos embrionários, depositam os ovos alguns milímetros do acima da linha da água, fixando-se à paredes de recipientes escuros ou sombreado de superfície ásperas e com água cristalina. Uma vez completado desenvolvimento embrionário, os ovos são capazes de resistirem a longos períodos de dessecação, que podem prolongar por mais de um ano (VERONESI; FOCACCIA, 2009). A água em contato com os ovos fertilizados é o estímulo para a eclosão, a larva sai do ovo e mergulha na água limpa e parada. As larvas possuem quatro estágios evolutivos para se transformar em pupa. O mosquito adulto rompe a pupa e sai para continuar seu ciclo de vida (AGUIAR; RIBEIRO, 2004). O Aedes aegypti é um mosquito que produz som perceptível aos seres humanos e no momento da picada as fêmeas liberam uma substância anestésica, assim, a pessoa pode não perceber ao ser picada (SÃO PAULO, 2013). Figura 1 – Fases do desenvolvimento do mosquito Aedes aegypti. Fonte: Mafra e Francisco, 2009. 2.3 Vírus Ricardo Veronesi e Roberto Focaccia (2009) relatam que os quatro sorotipos de vírus dengue, denominados dengue 1, 2, 3 e 4, pertencem à família Flaviviridae, gênero Flavivirus, incluindo pelo menos 70 membros e possui, como protótipo, o vírus da febre amarela. E enfatizam que o vírus dengue, bem como aqueles do gênero Flavivirus, são 20 esféricos, envelopados, com projeções na superfície e medem, aproximadamente, 50 a 60 nm de diâmetro. O vírus da dengue é transmitido em um ciclo que envolve o mosquito Aedes aegypt e o homem. No corpo do hospedeiro invertebrado os vírus multiplicam-se no epitélio do intestino, do cérebro e das glândulas salivares dos mosquitos, de forma não patogênica, tornando-os infecciosos por toda vida (TRABULSI; ALTERTHUM, 2005). Luiz Rachid Trabulsi e Flávio Alterthum, afirmaram que o vírus da dengue não é transmitido de forma transovariana em mosquitos, por outro lado, Benedito Antônio Lopes da Fonseca e Luiz Tadeu Moraes Figueiredo, afirmam que ocorre a transmissão transovariana (TRABULSI; ALTERTHUM, 2005 e VERONESI; FOCACCIA, 2009). É importante ressaltar que não há transmissão pelo contato direto de uma pessoa doente com uma pessoa sadia. Também não há transmissão pela água, por alimentos ou por quaisquer objetos. 2.4 Transmissão A transmissão se faz pela picada do mosquito fêmea a um ser humano infectado. O mosquito pica o humano sugando o sangue juntamente com os vírus que vão para o estômago onde são absorvidos e se espalham por todo o organismo, fixando-se principalmente nas glândulas salivares onde se multiplicam. Após 7 a 11 dias de incubação extrínseca, que é o intervalo para que o vírus se replique o bastante para que a saliva do vetor contenha partículas do vírus suficientes para transmitir uma dose infectiva, a fêmea do Aedes aegypti é capaz de transferir a doença. Existe a possibilidade da transmissão “transovariana”, onde o mosquito já nasceria infectado. Sendo que uma vez infectada permanece assim até final de sua vida (AGUIAR; RIBEIRO, 2004, JAWETZ; MELNICK; ADELBERG, 1974, LEVINSON; JAWETZ, 2005 e VERONESI; FOCACCIA, 2009). O mosquito fêmea infectado pelo vírus do dengue pica um ser humano inoculando o vírus em seu organismo, transmitindo a infecção. Ocorre então o período de incubação que vária de 3 a 15 dias, sendo em média 5 a 6 dias denominado período de incubação intrínseca (AGUIAR; RIBEIRO, 2004). O vírus se desenvolve, e um dia antes do aparecimento da febre até o 6° dia de sintomas da doença o vírus está presente no sangue. Nesse período de transmissibilidade se o homem for picado por um mosquito, este irá se contaminar iniciando um novo ciclo (MAFRA; FRANCISCO, 2009). 21 2.5 Controle do vetor e medidas preventivas O controle do vetor Aedes aegypti pode ser conseguido através do uso de larvicidas e inseticidas para as formas aladas, com o desenvolvimento de campanhas de informação e de mobilização de pessoas. Estas medidas visam criar uma maior responsabilidade de indivíduos na manutenção do ambiente doméstico livre de potenciais criadouros do vetor e com o fortalecimento da vigilância epidemiológica e entomológica para ampliar a capacidade de predição e de detecção precoce de surtos da doença (TRABULSI; ALTERTHUM, 2005). A participação da sociedade organizada é ponto-chave para o sucesso de qualquer abordagem de controle da dengue, pois a sociedade tem que divulgar informações, compartilhar ações, fazer uma mudança de hábitos, entre outras ações que combatam à proliferação do vetor. Assim, o Governo de Minas necessita de mobilização social juntamente com a população, para conseguir um resultado satisfatório na redução da infestação e na diminuição de casos de dengue (MAFRA; FRANCISCO, 2009). Toda população deve tomar medidas preventivas que contribuem ativamente para o controle de mosquitos e eliminação dos focos de dengue, como (BRASIL, 2009b): 1. Evitar água parada; 2. Esvaziar e escovar as paredes internas de recipientes que possam acumular água; 3. Evitar o cultivo de plantas aquáticas e eliminar o uso de pratos nos vasos de plantas. 4. Lavar os bebedouros de animais com escova, esponja ou bucha, e troque a água pelo menos uma vez por semana. 5. Em locais onde o terreno tem tendência a acumular água em razão da formação de poças, é preciso avaliar a possibilidade de realizar drenagens; 6. Evitar acumular lixos, pneus e garrafas. Caso contrário guardá-los em locais secos. As garrafas e latas devem também ser guardadas de boca virada para baixo; 7. Limpar com freqüência calhas de telhados, marquises e rebaixos de banheiros e cozinhas, evitando que um ou outro vazamento ou entupimento acumule água. Se houver piscina, os moradores devem manter a água sempre tratada. 8. Manter as caixas d’águas, cisternas, tambores e barris totalmente fechados; 9. Manter os ralos externos sempre limpos; 10. Entre outras medidas que acabe com água parada propicia para a produção do vetor. 22 2.6 Aspectos Clínicos A dengue pode se desenvolver de forma assintomática ou oligosintomática, ou seja, sem sintomas ou com sintomas brandos, podendo ser confundida com uma gripe. Mas os aspectos clínicos podem variar desde um quadro de febre indiferenciada, comum em crianças, passando por um quadro febril associado com dor de cabeça intensa, dor muscular, dor retroorbitária, disfunção alimentar, leucopenia frequente e exantema, podendo ou não apresentar petéquias ou hemorragias leves (Dengue Clássica), até quadros graves conhecidos que podem causar a morte como Febre Hemorrágica da Dengue e Síndrome do Choque por Dengue (FHD/SCD) (AGUIAR; RIBEIRO, 2004, BRASIL, 2011e MAFRA; FRANCISCO, 2009). Quadro 1 – Aspectos clínicos da dengue. Aspectos Clínicos Febre da Dengue ou Dengue Clássico (DC) Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) Síndrome do Choque da Dengue Dengue com complicações Fonte: elaborada pelo autor, 2013. Febre (39°C a 40°C), de início abrupto, persistindo geralmente por até 6 dias (período de viremia), seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbital, náuseas, vômitos, exantema, prurido cultâneo e ocasionalmente hematomegalia e dor abdominal generalizada. Em alguns casos, podem ocorrer manifestações hemorrágicas como gengivorragia, epistaxe, petéquias e sangramento vaginal. A doença tem duração de 5 a 7 dias, mas o período de convalescença pode ser acompanhado de grande debilidade física, e prolongar-se por várias semanas (AGUIAR; RIBEIRO, 2004, BRASIL, 2005, MAFRA; FRANCISCO, 2009 e TRABULSI; ALTERTHUM, 2005). As manifestações clínicas iniciais da dengue hemorrágica são as mesmas descritas para a dengue clássica, porém esta evolui rapidamente para manifestações hemorrágicas, apresentando plaquetas abaixo de 100.000/mm3, aumento na permeabilidade capilar (aumento de hematócrito -20% ou mais, Hipoalbuminemia, hipoproteinemia ou derrame pleural ou ascite) e febre alta. As características clínicas da FHD vão desde leves sangramentos nasais e de gengivas (gengivorragia), até manifestações mais graves, como hemorragia gastrointestinal, intracraniana e derrames. Outras manifestações hemorrágicas incluem petéquias, equimoses, epistaxe, hemorragia em diversos órgãos (gastrintestinal, intracraniana, etc.), hemorragia espontânea pelos locais de punção venosa, dores abdominais fortes e constantes, vômitos persistentes, palidez e pele fria, insuficiência circulatória, sonolência, sede excessiva, boca seca, pulso rápido e fraco, perda de consciência, dificuldade respiratória, agitação e confusão mental, choques. (AGUIAR; RIBEIRO, 2004 e MASERA, 2011). Hipotensão postural, pressão arterial convergente, extremidades frias, cianose, pulso rápido e fino, enchimento capilar lento (maior que 2 segundos) (MAFRA; FRANCISCO, 2009). Entre a dengue clássica e a dengue hemorrágica classifica-se a dengue com complicações, ou seja, todo caso que não se enquadre nos critérios de FHD e quando a classificação de dengue clássica esteja apresentando risco. A dengue com complicações tem características pouco aparentes como encefalite, mielite, hepatite, miocardite, alterações do sistema nervoso central (delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade, psicose, demência, amnésia, meningismo, paresia, paralisia, polineuropatia, Síndrome de Reye, Síndrome de Guilain-Barré, encefalite), disfunção cardiorrespiratória, insuficiência hepática, plaquetopenia abaixo de 50.000, hemorragia digestiva, derrames cavitários, leucometria (abaixo de 1.000 céls/mm3) e óbito (MAFRA; FRANCISCO, 2009). 23 2.7 Doenças que podem ser confundidas com a dengue Algumas doenças podem ser confundidas com a dengue, como exemplo, a febre amarela, febre maculosa brasileira, febre tifóide, influenza, leptospirose, malária, meningocooccemia, rubéola, sarampo e sepse. Essas doenças possuem sintomas parecidos com a dengue, por isso há a necessidade do diagnóstico diferencial (MAFRA; FRANCISCO, 2009). 2.8 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue Quando um caso de dengue é detectado, o mesmo deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica, os dados adquiridos devem ser preenchidos no Cartão Dengue e na Ficha Individual de Notificação (FNI). O Ministério da Saúde implantou um cartão de atendimento específico para todos os pacientes com suspeita de dengue no qual devem ser registrados todos os procedimentos realizados com o paciente, os retornos e acompanhamento. Assim os profissionais saberão que a pessoa tem a suspeita, fazendo com que os cuidados sejam tomados de forma rápida, evitando com que os casos fiquem mais graves (COMBATE A DENGUE, 2013). 24 Figura 2 – Cartão Dengue Fonte: Linha - Guia de Atenção à Saúde – Dengue, 2009. A Ficha Individual de Notificação (FIN) é preenchida pelas unidades assistenciais para cada paciente quando há suspeita de casos de doenças e agravos que constam na lista nacional de doenças de notificação compulsória (Portaria GM/MS Nº 2325 de 08 de dezembro de 2003) de interesse nacional, estadual e municipal (BRASIL 2013). 25 Figura 3 – Ficha Individual de Notificação (FIN) Fonte: Linha - Guia de Atenção à Saúde – Dengue, 2009. 2.8.1 Amnese e exame físico Inicialmente, é fundamental fazer uma descrição da evolução de sintomas da doença, baseadas nas informações do paciente (anamnese). A história clínica deve ser a mais detalhada possível, ressaltando a importância de documentá-la no prontuário (MAFRA; FRANCISCO, 2009; BRASIL, 2011). É necessário fazer uma amnese epidemiológica, verificando se ocorreu presença de casos semelhantes na família, no peridomícílio, bairro, creche ou escola. A história de 26 deslocamento do paciente, nos últimos 15 dias, para área com transmissão e dengue e a história de infecção pregressa por dengue, confirmada ou não por sorologia (BRASIL, 2011). 2.8.2 Exame físico do paciente O exame físico é aplicado ao paciente com os seguintes objetivos (BRASIL, 2011): 1. Analisar grau de hidratação, temperatura e peso; 2. Fazer a exclusão de outras doenças infecciosas; 3. Observar coloração da pele e mucosas, manifestações hemorrágicas, exantemas, e/ou sinais de alarme: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural e/ou lipotímia, sonolência e/ou irritabilidade, hepatomegalia dolorosa, hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena), diminuição da diurese, diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia (<36ºC), desconforto respiratório, aumento repentino do hematócrito, queda abrupta das plaquetas; 4. Avaliar pulso: normal, débil ou ausente; 5. Avaliar freqüência cardíaca; 6. Avaliar Pressão Arterial (deitado ou sentado e em pé); 7. Fazer a prova do laço. 2.8.3 Diagnóstico clínico-epidemiológico Na dengue clássica verifica se o paciente esta com febre com duração máxima de sete dias e acompanhada de no mínimo de mais dois sintomas como cefaléia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostração e exantema. Além desses sintomas, o paciente deve ter estado nos últimos quinze dias em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti. No diagnóstico clínico-epidemiológico em pacientes com dengue hemorrágico é analisado se há suspeita de dengue clássico que apresente manifestações hemorrágicas, variando desde prova do laço positiva até fenômenos mais graves como trombocitopenia (redução do número de plaquetas no sangue), sangramentos de mucosas, sangramento do trato gastrointestinal e baixo hemoconcentração (concentração do hematócrito). A ocorrência de manifestações hemorrágicas, acrescidas de sinais e sintomas de choque cardiovascular (pulso arterial fino e rápido ou ausente, diminuição ou ausência de 27 pressão arterial, pele fria e úmida, agitação), levam à suspeita de síndrome de choque (BRASIL, 2013e, TOLEDO, 2006). 2.8.4 Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico específico de dengue depende de isolamento viral ou de testes sorológicos. O isolamento viral é o método mais específico, considerado padrão ouro para o isolamento e a identificação do sorotipo do vírus da dengue responsável pela infecção. Pode ser efetuado em amostras de sangue, líquido cefalorraquidiano (LCR) e fragmentos de vísceras (fígado, baço, coração, pulmão, rim e cérebro). A colheita da amostra de sangue deverá ser feita na primeira semana da doença, durante o período de viremia, preferencialmente até o quinto dia do início dos sintomas, a partir desse período, os testes sorológicos devem ter preferência aos virológicos na rotina diagnóstica (BRASIL, 2009b). Para a identificação viral, utiliza-se a técnica de imunofluorescência, que se baseia na reação de um anticorpo marcado com um fluorocromo (anticorpos fluorescentes) com o seu antígeno homólogo. A coleta de espécimes biológicos para a tentativa de isolamento viral deverá ser orientada pela vigilância epidemiológica, respeitando-se a capacidade dos laboratórios de referência (BRASIL, 2009b, VERONESI; FOCACCIA, 2009). O método sorológico é o de escolha para a confirmação laboratorial na rotina. Existem várias técnicas, sendo os sorológicos indiretos que se baseiam na pesquisa de anticorpos específico contra o vírus dengue infectante, os sorológicos modernos que discriminam IgM (Imunoglobulina M) facilitando o diagnóstico por basearem-se na presença desta imunoglobulina em apenas uma amostra sérica, e tem também os sorológicos imunoenzimática que são os de captura de IgM por Elisa (MAC Elisa), esse é o método de escolha, pois detecta infecções atuais ou recentes (VERONESI; FOCACCIA, 2009). Na maioria dos casos, somente uma amostra de soro é necessária para a confirmação diagnóstica, no entanto, um resultado negativo em amostra de soro coletada em fase recente (6 a 10 dias após o início dos sintomas) não exclui o diagnóstico de dengue, uma vez que, em alguns casos, os níveis de IgM tornam-se detectáveis pelo teste somente após esse período. O anticorpo IgM anti-dengue desenvolve-se rapidamente, geralmente a partir do quinto dia do início da doença, e tanto as primoinfecções quanto as infecções secundárias apresentam esses anticorpos detectáveis. A detecção dos anticorpos IgM do vírus de dengue é de extrema importância, tanto para o diagnóstico de casos suspeitos quanto para as ações da vigilância epidemiológica (BRASIL, 2009b, VERONESI e FOCACCIA, 2009). 28 2.8.5 Exames inespecíficos Os exames inespecíficos devem ser solicitados de acordo com a classificação clínica (BRASIL, 2005): 1. Grupo A (Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma): recomendado para pacientes que se enquadrem nas situações de gestantes, idosos (> 65 anos), hipertensão arterial, diabete melito, DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença severa do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica e doenças auto-imunes. 2. Grupo B (Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma): obrigatório para todos os pacientes deste grupo. 3. Grupos C e D (Hematócrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma e outros conforme necessidade-gasometria, eletrólitos, transaminases, albumina, raios X de tórax, ultrasonografia de abdome, uréia, creatinina, glicose, eletrólitos, provas de função hepática, líquor, urina, entre outros): os exames são orientados de acordo com a história e evolução clínica da doença. 2.9 Medicamentos utilizados no tratamento Não há um tratamento específico para a doença. As medicações utilizadas são analgésicos (aliviar a dor), antitérmicos (diminuir a febre), antieméticos (aliviar vômito e náusea) e hidratação (BRASIL, 2009a). 2.9.1 Antitérmicos e analgésicos 2.9.1.1 Dipirona Sódica A dipirona sódica vem sendo utilizada no tratamento da dengue como um analgésico e antitérmico. No seu mecanismo de ação ocorre a inibição da síntese de prostaglandina, inibindo a cicloxigenase, a síntese de tromboxane e a síntese de prostaglandina E1 e E2 total do corpo. Suas ações podem ser centrais, no hipotálamo ou periféricas (FONSECA, 2009). É representado na forma como comprimido de 500 mg e 1000 mg e solução oral de 500 mg/ml. Nos adultos a posologia é de 500 mg com intervalo de 4 a 6 horas, quando 29 necessário. Já em criança a posologia é de 10 a 12 mg/Kg com intervalo de 4 a 6 horas, quando necessário ou 1 gota/Kg de peso corporal, da solução 500mg/ml, ou seja, 1 gota = 25 mg, até um máximo de 500mg, ou 20 gotas (FONSECA, 2009). 2.9.1.2 Paracetamol O paracetamol é um medicamento que produz analgesia e antipirese por mecanismo semelhante aos salicilatos, inibindo a cicloxigenase no sistema nervoso central. O mesmo age no hipotálamo, a dissipação do calor é aumentada como resultado da vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo periférico. O paracetamol é metabolizado no fígado e excretado pelos rins (FONSECA, 2009). O paracetamol é representado por comprimido revestido de 500 mg e 750 mg suspensão oral de 32 mg/ml e 100 mg/ml, e solução oral de 200 mg/ml, sendo que sua posologia em adultos e criança acima de 11 anos é de 250 a 500 mg a cada 4 ou 6 horas, se necessário, sendo que a dose máxima é de 4 g ao dia. E em criança posologia é de 10 a 15 mg/Kg até de 4/4 horas, conforme a necessidade, não ultrapassando 5 doses em 24 horas (FONSECA, 2009). 2.9.2 Antieméticos São os medicamentos utilizados para combater os vômitos e a náuseas. Podem ser utilizado a metoclopramida, bromoprida, alizaprida e dimenidrinato. Esses medicamentos agem na estimulação da motilidade do trato gastrointestinal. A posologia deve ser seguida a orientação médica (FONSECA, 2009, BRASIL, 2008). 2.9.3 Hidratação Os pacientes com suspeita de dengue devem ser mantidos hidratados para evitar consequências graves da doença. A ingestão de líquidos é muito importante e deve ser iniciada aos primeiros sintomas, antes mesmo da primeira consulta médica, que deve ser feita na unidade de saúde do município. A hidratação tem que ser feita tanto em casa quanto no serviço de saúde (FIGUEIRÓ, 2011). Em casa o paciente pode ingerir bastante água, sucos, chás e soro caseiro. Para fazer o soro caseiro basta adicionar 1 colher (café) de sal de cozinha, 2 colheres (sopa) de 30 açúcar e um litro de água potávele misturar, aconselha-se dois tipos de posologia neste caso (MAFRA; FRANCISCO, 2009): 1. Hidratação forçada (Adulto: 60 a 80 ml/Kg/dia - 1/3 soro hidratação oral mais 2/3 com outros líquidos caseiros como água, sucos de frutas, soro caseiro, chás, água de coco, entre outros, que reforce sua hidratação; Crianças: Oferecer com freqüência soro de hidratação oral e outros líquidos); 2. Hidratação vigorosa (Adulto: 80 ml/Kg/dia - 1/3 soro de hidratação oral mais 2/3 com outros líquidos caseiros; Crianças: 50 ml/kg em 4 a 6 horas / soro de hidratação oral). A hidratação feita no serviço de saúde, geralmente se utiliza o soro fisiológico 0,9% ou a Solução de Ringer com Lactato. A Solução de Ringer com Lactato é composta por cloreto de sódio, cloreto de potássio, cloreto de cálcio e lactato de sódio. Seu uso pode ser indicado para adulto e pediátrico. É uma solução injetável, límpida, estéril e apirogênica. A solução ringer com lactato está destinada à reposição de líquido e eletrólitos em situações em que essas perdas se fazem presentes, como também a proporcionar o aumento ligeiro do teor alcalino em líquidos extracelulares, agindo nos casos em que há um desvio do equilíbrio ácido-básico no sentido da acidose (BAXTER, 2012). 2.10 Medicamentos que não podem ser utilizados no tratamento No tratamento da dengue é contraindicado o uso de salicilatos e antiinflamatórios não hormonais (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida, entre outros), pois estas substâncias aumentam o risco de hemorragia. Não se recomenda também o uso antipruriginosos (BRASIL, 2008 e BRASIL, 2009). 2.10.1 Salicilatos 2.10.1.1 Ácido Acetilsalicílico É um medicamento que deve ser evitado no caso de suspeita de dengue. Este medicamento é derivado de salicilatos e previne a formação de tromboxane A2, substância que promove a agregação plaquetária (coágulo sanguíneo) (FONSECA, 2009). 2.10.2 Antiinflamatórios não hormonais 31 2.10.2.1 Ibuprofeno O ibuprofeno é um antiinflamatório não hormonal, por isso deve ser evitado no caso de suspeita de dengue, o mesmo inibe a síntese de prostaglandinas por inibição as cicloxigenase, COX-1 e COX-2. A inibição da COX-1 é, provavelmente, a responsável pelos efeitos indesejáveis sobre a mucosa gástrica e sobre a agregação plaquetária. No entanto, o ibuprofeno inibe a agregação plaquetária e prolonga o tempo de sangramento (FONSECA, 2009). 2.10.3 Antipruriginosos Não se recomenda utilizar medicamentos para o prurido, além de não ser satisfatório pode mascarar os sinais neurológicos. Portanto, recomenda-se o banho frio e compressas de gelo para alívio do prurido. Esses sintomas duram em torno de 36 a 48 horas (BRASIL, 2008). 2.11 Levantamento Rápido do Índice de Infestação por Aedes aegypti (LIRAa) O Levantamento Rápido do Índice de Infestação por Aedes aegypti (LIRAa) é o mapeamento rápido dos índices de infestação por Aedes aegypti. São utilizados métodos simplificados que permitirem a obtenção de estimativas associadas a erros aceitáveis e vícios desprezíveis, de forma simples, rápida e econômica. Esse Levantamento Rápido do Índice de Infestação por Aedes aegypti tem por vantagem de apresentar, de maneira rápida e segura, os índices de infestações larvários, sendo o predial (percentual de edifícios positivos, com a presença de larvas de Aedes aegypti) e o Breteau (relação entre o número de recipientes positivos e o número de imóveis pesquisados) (BRASIL, 2008b, BRASIL, 2013d). O LIRAa pode ser empregado como instrumento de avaliação dos resultados das medidas de controle, incluindo-se também dados referentes aos tipos de recipientes (porcentagem entre o número do tipo de recipientes positivos para larvas e o número de recipientes pesquisado). Isso torna possível identificar os criadouros predominantes e a situação de infestação do mosquito nos municípios. O LIRAa permite ao gestor do programa local de controle da dengue, o direcionamento das ações para as áreas apontadas como críticas, além de instrumentalizar a avaliação das atividades desenvolvidas, o que possibilitará 32 um melhor aproveitamento dos recursos humanos e materiais disponíveis. (BRASIL, 2008b, BRASIL, 2013d). Os critérios para o levantamento são capitais e municípios de regiões metropolitanas, municípios com mais de 100 mil habitantes, municípios com grande fluxo de turistas e de fronteira. Para a realização do levantamento, o município é dividido em grupos de 9 mil a 12 mil imóveis com características semelhantes. Em cada grupo, também chamado estrato, são pesquisados 450 imóveis. E os parâmetros para a análise dos índices de infestação predial são os seguintes: inferiores a 1% estão em condições satisfatórias (baixo risco), de 1% a 3,9% estão em situação de alerta (médio risco) e superior a 4% há risco de surto/epidemia de dengue (alto risco) (BRASIL, 2008b). A realização do levantamento larvário, em âmbito nacional, no período não epidêmico, geralmente em outubro, serve como instrumento para nortear medidas de controle. E é uma atividade de comunicação e mobilização por meio da ampla divulgação dos resultados na mídia. Esta socialização dos resultados tem-se mostrado importante ferramenta para a obtenção de apoio para que as ações de enfrentamento do problema, no município, possam contar com a adesão da população e de setores externos ao âmbito da saúde (BRASIL, 2013d). 2.12 Papel do farmacêutico na epidemiologia O papel do farmacêutico na epidemiologia é exercer a assistência farmacêutica, fornecer informações aos usuários dos serviços e contribuir para a promoção da saúde individual e coletiva (BRASIL, 2004). O farmacêutico também participa na organização dos dados epidemiológicos, com a finalidade de conhecer a população e assim executar uma adequada seleção de medicamentos, tratamentos e diagnósticos que devem ser utilizados ou não para a devida doença. O farmacêutico, através do seu amplo conhecimento, tem a capacidade de unir os dados epidemiológicos, processar os dados coletados, analisar e interpretar os dados processados, recomendar medidas de controle apropriadas, promover a promoção das ações de controle indicadas e avaliar a eficácia e efetividade das medidas adotadas (BRASIL,2005). 33 3 JUSTIFICATIVA O Estado de Minas Gerais foi escolhido para a realização deste trabalho após pesquisas de dados no SINAN-NET demonstrarem índices elevados de casos de dengue no Estado, principalmente o alto índice de casos ocorridos no inicio deste ano de 2013. A dengue é uma doença viral de alta letalidade por ter um amplo espectro clínico e manifestações variados de sinais e sintomas e apesar deste fato, ainda é considerada um dos principais problemas de saúde pública (MAFRA; FRANCISCO, 2009 e SINAN, 2013). Outro fator que determinou a escolha do Estado analisado foi a recente introdução do sorotipo DENV 4 para o qual grande parte da população brasileira é susceptível, isso deixa todos preocupados mobilizando o Governo de Minas Gerais a intensificar medidas de combate à dengue (BRASIL, 2013d). Minas Gerais por ser um estado com elevado crescimento industrial e urbano apresenta populações do mosquito Aedes aegypti dispersas em várias áreas e com elevada densidade, por causa da alta aglomeração de criadouros propícios e ambientes favoráveis. Assim, urge a necessidade de conscientização da população á ajudar o governo na eliminação do vetor, pois apesar do imenso trabalho das prefeituras e do Governo do Estado de Minas Gerais, a população não colabora com a redução do vetor. A maior concentração de criadouros em Minas Gerais no de 2013, no mês de janeiro, é nos depósitos domiciliar (63,6%), seguido de depósitos de lixo (31,5%) e depósitos de armazenamento de água (4,9%) (BRASIL, 2013c). A vida da população de Minas Gerais corre risco, pois o índice de casos confirmado e óbitos por dengue esta aumentando, principalmente no ano que tem epidemias, como exemplo o presente ano (2013), que até o dia 03 de abril já apresentou 43.119 casos de dengue confirmado e 37 casos de óbitos por dengue (SINAN, 2013a). O levantamento epidemiológico da doença em uma determinada área é necessário para o conhecimento da real extensão da doença no Estado. Pois, a intenção deste estudo, é justamente, uma análise mais criteriosa a respeito dos casos de dengue e das medidas de controle do vetor, de forma a verificar se as ações de combate do vetor e tratamento de pacientes estão sendo eficientes. Os resultados do presente estudo poderão ser de grande ajuda para que a população mineira possa verificar o elevado crescimento de casos da doença e se conscientizar da importância da eliminação do vetor e do tratamento correto dos sintomas da doença. 34 4 OBJETIVOS 4.1 Geral Analisar o perfil epidemiológico da Dengue em Minas Gerais entre os anos de 2008 e 2013, a partir de dados da Secretária de Estado da Saúde - Minas Gerais - Brasil. 4.2 Específico 1 - Analisar as séries históricas de ocorrência de casos de Dengue em Minas Gerais, no período de 2008 a 2013; 2 – Analisar número de casos confirmados de Dengue, óbitos por este agravo e taxa de letalidade no Estado de Minas Gerais no período de 2008 a 2013 3 – Analisar casos confirmados por Febre Hemorrágica do Dengue (FHD), Dengue com Complicações (DCC) e Dengue Grave (DG) no Estado de Minas Gerais no período de 2008 a 2013; 4 – Analisar casos de dengue notificados segundo Mês de Início de Sintomas no Estado de Minas Gerais no período de 2008 a 2013; 5 – Analisar a classificação dos municípios por resultados do LIRAa nos anos de 2011 e 2012 no mês de Janeiro, Março e Outubro e total de casos de dengue confirmados no mesmo ano; 6 – Analisar a incidência de casos confirmados nos municípios de Minas Gerais no ano de 2011 e 2012; 35 5 METODOLOGIA 5.1 Área de estudo Minas Gerais é um estado brasileiro com 853 municípios, com área de 586.522,122 Km2 e 19.597.330 habitantes, sendo que sua densidade demográfica é de 33,41 hab/Km2 (IBGE, 2010b). A capital do Estado de Minas Gerais é Belo Horizonte, que possui 2.375.151 habitantes e uma área territorial de 331,401 Km2 (IBGE, 2010a). 5.2 Coleta de Dados A tabela, gráficos e quadros foram realizados seguindo-se os procedimentos: Primeiramente, foi realizada a coleta dos dados do SINAN-NET e de planilha simplificada da Secretária de Estado da Saúde do Estado de Minas Gerais, referente à dengue no Estado de Minas Gerais no período de 2008 a 2013; Logo após, foi realizado a organização dos dados referentes ao agravo, de forma a fazer uma análise histórica dos indicadores epidemiológicos, os quais foram: • Número de casos notificados; • Número de casos confirmados; • Classificação clínica dos casos; • Número de casos óbitos confirmados por Dengue; • Taxa de Letalidade; • Número de casos confirmados por Febre Hemorrágica do Dengue (FHD), Dengue com Complicações (DCC) e Dengue Grave (DG); • LIRAa do ano de 2011 e 2012; Em seguida será realizada a montagem da tabela, gráficos e quadros. Para esta etapa será utilizado o Programa Excel 2010, pacote Office Windows 2007. 36 6 RESULTADOS E DISCUSSÃO Os dados abaixo se referem à coleta de dados no SINAN-NET no período de 2008 a 2013, que são os dados disponíveis no sistema sobre Dengue. O quadro 2 e o gráfico 1 apresentam os dados referentes a número de casos, número de óbitos e taxa de letalidade por Dengue no período de 2008 a 2013 no Estado de Minas Gerais. Quadro 2 – Número de casos confirmados de Dengue, óbitos por este agravo e taxa de letalidade no Estado de Minas Gerais no período de 2008 a 2013. Parâmetros analisados Casos Óbitos Letalidade (%) 2008 42.368 16 0.038 2009 53.727 24 0.045 Anos estudados 2010 2011 209.451 38.005 106 22 0.051 0.058 2012 28.602 18 0.063 2013* 43.119 37 0.086 *2013 – Dados parciais até 03 de abril de 2013. Fonte: Adaptado de SINAN Online e DVA/SVEAST/SubVPS/SES-MG (2012 /2013 dados parciais sujeitos a revisão) Gráfico 1 – Número de casos confirmados de Dengue e óbitos por este agravo no Estado Minas Gerais no período de 2008 a 2013. *2013 – Dados parciais até 03 de abril de 2013. Fonte: elaborado pelo autor, 2013. O quadro 2 demonstra que no ano de 2010 ocorreu o maior número de casos de dengue (209.451) e em 2012 os números de casos obtiveram uma queda significativa (28.602). Porém, no ano de 2013, há uma incidência muito elevada, pois com os registros até 37 03 de abril já há relato de 43.119 casos, esse fato é devido a recente introdução do sorotipo DENV 4 para o qual grande parte da população brasileira é susceptível. Este valor supera o número de casos total registrados para os anos de 2008, 2011 e 2012 individualmente e mostra a magnitude da epidemia que esta ocorrendo. Através da tabela 1 e do gráfico 1, observa-se que o número de óbito aumenta de acordo com que o aumento no número de casos, como exemplo, no ano de 2010 ocorreram 209.451 casos confirmados de dengue e com 106 óbitos por este agravo. No ano de 2013 o perfil continua o mesmo em relação o aumento significativo de casos de óbitos, pois esta ocorrendo muitos casos confirmados de dengue, no entanto a população tem que se alertar em anos com epidemia. Outro dado de suma importância demonstrado no quadro 2 é a letalidade que apresenta perfil de elevação, mesmo com declínio de casos a porcentagem de óbitos ocorridas dentro dos casos confirmado esta sempre aumentando. Mesmo os anos de 2011 e 2012 que apresentaram menor número de casos, tiveram letalidades crescentes quando comparadas com os anos anteriores. E em 2013 a taxa de letalidade é a maior de todos os anos analisados, com uma taxa de 0.086%. Gráfico 2 - Casos confirmados por Febre Hemorrágica do Dengue (FHD), Dengue com Complicações (DCC) e Dengue Grave (DG) no Estado de Minas Gerais no período de 2008 a 2013. *2013 – Dados parciais até 03 de abril de 2013. Fonte: elaborado pelo autor, 2013. Observa-se no gráfico 2 que os anos epidêmicos (2010 e 2013), apresentam o maior número de casos graves. Isso alerta os órgãos de saúde e a população para o cuidado 38 com o diagnóstico e tratamento correto, principalmente nesses períodos. E também é um fator sinalizador para a necessidade de realização correta das medidas de controle e principalmente para a necessidade de vigilância entomológica e epidemiológica constantes. O diagnóstico deve ser realizado por profissionais qualificados da saúde para evitar o erro. O Governo do Estado de Minas Gerais está disponibilizando em algumas cidades com maiores números de casos, tendas de hidratação, onde o diagnóstico é realizado e o tratamento correto é iniciado com agilidade para pacientes com suspeita de dengue ou com a doença confirmada. O tratamento incorreto pode levar ao agravamento da doença e até mesmo ao óbito. O medicamento mais utilizado e indicado no tratamento dos sintomas da dengue é o paracetamol, seguido pela dipirona. O paracetamol é um medicamento que promove analgesia e antipirese, mas é restrito para alguns casos de dengue, pois pode levar a complicações hemorrágicas e ao óbito. Ressalta-se também que o paracetamol deve ser utilizado com cautela, obedecendo à posologia correta, esse medicamento em doses incorretas pode causar lesões hepáticas e ser fatal. O uso de dipirona deve seguir a prescrição médica, este medicamento pode causar diminuição da pressão arterial e manchas na pele semelhantes às causadas pela dengue e redução drástica de granulócitos, que são as células brancas do sangue que servem à defesa do organismo e com isso pode gerar diagnóstico falso-positivo (ALONZO et al, 2001 apud ALMEIDA; OLIVEIRA, 2011, p. 4). Alguns medicamentos são contra indicados no tratamento da dengue, como o ácidos acetilsalicílicos e anti-inflamatórios que dificultam a coagulação do sangue e agregação plaquetária. Pacientes que fazem uso contínuo de medicamentos a base de varfarina, ao contraírem a dengue é necessário imediatamente procurar um médico, pois apresentam risco aumentado de hemorragias, gerando quadro graves da dengue como demonstrado no gráfico 2 (ALONZO et al, 2001 apud ALMEIDA; OLIVEIRA, 2011, p. 4). 39 Tabela 1 – Casos de dengue notificados segundo Mês de Início de Sintomas no Estado de Minas Gerais no período de 2008 a 2013. Mês de Início de Sintomas 2012 2013* 2.643 2009 5.340 Anos estudados 2010 2011 19.123 7.962 2008 Janeiro 5.803 26.137 Fevereiro 4.972 10.830 36.281 9.255 4.877 70.199 Marco 16.048 22.759 67.850 12.333 6.440 69.509 Abril 30.529 18.644 73.569 12.691 7.218 Maio 15.128 12.463 47.360 9.708 6.018 4.689 3.453 9.409 2.776 4.257 Julho 893 1.769 3.154 1.478 2.358 Agosto 553 596 1.907 1.195 Setembro 473 372 1.803 1.246 1.336 1.355 Outubro 729 639 1.529 1.772 1.437 Novembro 1.281 2.111 2.365 2.490 1.848 Dezembro 1.487 4.862 4.090 3.690 3.734 TOTAL 79.425 83.838 268.440 66.596 46.681 Junho 165.845 *2013 – Dados parciais até 03 de abril de 2013. Fonte: Adaptado de Planilha Simplificada - DVA/SVEAST/SubVPS/SES-MG e SINAN ONLINE Gráfico 3 – Porcentagem de casos de dengue notificados segundo Mês de Início de Sintomas no Estado de Minas Gerais no período de 2008 a 2013. P orc entag em de c as os de deng ue notific ados 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% J aneiro F evereiro Marc o A bril Maio J unho J ulho A gos to S etembro O utubro Novembro Dez embro Mê s de iníc io de sintom a s da de ng ue Fonte: elaborado pelo autor, 2013. Os dados utilizados para montar a tabela 1 foram os dados de planilha simplificada, a Gerência Regional de Saúde (GRS) encaminha estes dados diretamente para a 40 Secretária de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES/MG). Esse esquema é realizado para que os dados cheguem a SES/MG mais rapidamente e favorecendo as ações de combate do vetor e tratamento de pacientes. Mas, dados da planilha simplificada apresentam muitas divergências em relação às planilhas do SINAN-Oline, pois muitas notificações não são cadastradas no SINAN-Oline, devido à perda de notificações no trâmite da GRS para o sistema do SINAN. Como exemplos dessas divergências, são os dados de notificação citados na situação epidemiológica em Minas Gerais, onde em 2010 no SINAN consta 253.188 casos notificados de dengue e na planilha simplificada 268.440 casos notificados de dengue (MARQUES et AL., 2010 e tabela 1). Na tabela 1 e no gráfico 3, verifica-se que nos meses de janeiro sempre ocorre um aumento no número de casos de dengue, e o registro de casos permanece elevado nos meses de fevereiro, março, e atingindo seu maior pico nos meses de abril. Esse aumento de casos notificados nos primeiros meses do ano é devido a um padrão da distribuição temporal da doença no Brasil, que tem sido associado às melhores condições climáticas do verão-outono para o desenvolvimento do vetor, pois é um período chuvoso e quente. A partir de maio observa-se um declínio acentuado de casos de dengue notificados, pois esse período é mais seco e frio, não sendo favorável ao desenvolvimento do vetor. O período entre os mesmo de julho a setembro é considerado um período silencioso, com baixa incidência de casos de dengue. Mas mesmo que o período do inverno não seja favorável para a procriação do vetor, ocorrem casos de dengue, pois nesse período ocorrem algumas chuvas, que ativam a eclosão dos ovos depositados pelos mosquitos fêmeas. Em outubro, os casos de notificação de casos dengue voltam a aumentar, pois a temperatura se eleva e começa o período de chuvas, o que favorece o ciclo do vetor. Desta forma, observamos uma associação positiva entre pluviometria e incidência dos casos de dengue (TEIXEIRA, 2013). Observando a tabela 1, é perceptível como os anos de 2010 (268.440 casos de dengue notificados) e de 2013 (que somente até o início do mês de abril já possui 165.845 casos de dengue notificados), apresentam um número de casos muito elevado em relação ao número de casos ocorridos nos demais anos. Em períodos de epidemias, após um número muito grande de exames realizados para a confirmação laboratorial do diagnóstico, os mesmos já não são mais solicitados pelos profissionais da saúde. Assim, o diagnóstico é realizado através dos sintomas e dos aspectos epidemiológicos que envolvem o paciente. Devidos essa falta ou erro no diagnóstico/exame específico de dengue, ocorrem muitos diagnósticos falso-positivos, e as notificações tendem a 41 ocorrer em maiores volumes em períodos de epidemia. Infelizmente os números de casos notificados não são de acordo com o total de número de casos de pacientes que realmente teve essa doença. Quadro 3 – Classificação dos municípios por resultados do LIRAa do ano de 2011 no mês de Janeiro, Março e Outubro e total de casos de dengue confirmados no mesmo ano. LIRAa - JANEIRO - 2011 Pos i çã o Município LIRAa - MARÇO - 2011 IIP JAN 2011 Município LIRAa - OUTUBRO - 2011 IIP MAR 2011 Município Ca s os confi rma dos 2011 IIP OUT 2011 Município CASOS 2011 1º Bocaiúva 11.0 Ituiutaba 7.9 Governador Valadares 6.0 Coronel Fabriciano 4770 2º Várzea da Palma 10.8 Bom Despacho 7.2 Ipatinga 3.6 Belo Horizonte 4768 3º Ituiutaba 8.7 Governador Valadares 7.0 Ituiutaba 3.6 Juiz de Fora 4671 4º Pompéu 7.8 Pirapora 6.7 Paracatu 3.5 Governador Valadares 4292 5º Ipatinga 7.7 Matozinhos 6.5 Pompéu 3.1 Leopoldina 2619 6º Januária 7.3 Timóteo 6.3 Bom Despacho 2.7 Sete Lagoas 2213 7º Governador Valadares 7.2 Brumadinho 5.6 Timóteo 2.4 Uberaba 2097 8º Montes Claros 7.2 Paracatu 5.3 Alfenas 2.2 Ponte Nova 1503 9º Pirapora 7.1 Ipatinga 5.0 Arcos 2.1 Teófilo Otoni 1305 10º Curvelo 6.5 Vazante 4.9 Dores do Indaiá 2.1 Montes Claros 1159 11º Juiz de Fora 6.4 Juatuba 4.7 Pirapora 1.9 Manhumirim 1116 12º Paracatu 6.3 Aimorés 4.4 Coronel Fabriciano 1.8 Ubá 1101 13º Ponte Nova 6.2 Pompéu 4.3 Teófilo Otoni 1.8 Uberlândia 1008 14º Timóteo 6.2 Sete Lagoas 4.3 Montes Claros 1.7 Ituiutaba 997 15º Matozinhos 5.5 Araguari 4.2 Sabará 1.7 Varginha 885 16º São João del Rei 5.2 Ubá 3.9 Juatuba 1.6 Patos de Minas 709 17º Coronel Fabriciano 5.0 Campo Belo 3.8 Unaí 1.5 Divinópolis 523 18º Sete Lagoas 4.9 Uberlândia 3.8 Várzea da Palma 1.5 Januária 388 19º Betim 4.7 Dores do Indaiá 3.7 Igarapé 1.4 Itabira 382 20º Sabará 4.7 Januária 3.7 Matozinhos 1.4 Pedra Azul 368 21º Arcos 4.6 São João del Rei 3.7 Uberaba 1.4 Passos 326 22º Araguari 4.5 Coronel Fabriciano 3.6 Bocaiúva 1.3 Diamantina 277 23º Divinópolis 4.5 Divinópolis 3.6 Lagoa Santa 1.2 Barbacena 159 24º Aimorés 4.4 Ribeirão das Neves 3.5 Juiz de Fora 1.1 Unaí 113 25º Campo Belo 4.4 Uberaba 3.5 Muriaé 1.1 Pouso Alegre 84 26º Leopoldina 4.2 Varginha 3.5 Ribeirão das Neves 1.1 Alfenas 71 Pirapora 63 São João Del Rei 38 27º Bom Despacho 4.1 Caratinga 3.4 Uberlândia 1.1 28º Belo Horizonte 3.8 Itabira 3.3 Carangola 1 29º Brumadinho 3.8 Juiz de Fora 3.3 Cataguases 1 30º Formiga 3.8 Ponte Nova 3.3 Guaxupé 1 Parâmetros menor que 1% - baixo risco entre 1,0 e 3,9% - médio risco acima de 3,9% - alto risco Fonte: CZVFRB/DVA/SE/SVEAST/SES-MG apud SECRETÁRIA DE ESTADO DA SAÚDE, 2013. O Estado de Minas Gerais atravessa em 2013 um período de alta transmissão de vírus dengue diferente de todos os já vivenciados até o momento. De 2008 até o dia 03 de abril de 2013, foram registrados 710.825 casos notificados de dengue (tabela 1), dos quais 415.272 foram confirmados (quadro 2). Por causa desses fatos, é que se realiza o levantamento rápido do índice por Aedes aegypti, para se ter um parâmetro de onde corre mais risco de se ter epidemia de dengue. 42 O quadro 3 e quadro 4 são apresentados os 30 primeiro municípios de Minas Gerais que apresentaram índices de infestação por Aedes aegypti elevados no LIRAa de 2011 e 2012. O motivo de se escolher 30 municípios, é pela viabilidade que esse número oferece, sendo possível de analisar e que engloba os municípios com os casos registrados desde os com alto risco de dengue até os municípios com baixo risco de dengue. No quadro 3 são apresentados os 30 primeiros municípios classificados no LIRAa do ano de 2011, por ondem decrescente em relação ao risco. Nesta relação nenhum município apresentou baixo risco de infestação vetorial do Aedes aegypti. No mês de janeiro, 27 municípios ficaram com os índices de infestação predial superiores a 4%, com alto risco de surto de dengue, destacando principalmente o município de Bocaiúva (11,00%), Várzea da Palma (10,8%) e Ituiutaba (8,7%), os demais municípios apresentaram índices abaixo de 7,9 %. No mês de março os índices de infestação vetorial do Aedes aegypti apresentaram valores mais baixos em relação a janeiro. Mas, neste mês, 15 municípios ainda apresentaram índices de infestação predial superiores a 4%, destacando-se Ituiutaba que ficou em 1º lugar com 7,9%, em 2° lugar Bom Despacho com 7,2% e 3º lugar Governador Valadares com 7,0% de infestação vetorial. Em outubro ocorreu uma queda brusca no número de municípios com alto risco de infestação, apenas Governador Valadares (6,0%) obteve índice acima de 4% de infestação vetorial do Aedes aegypti. A partir da análise do quadro 3 verifica-se que não há uma relação direta entre os resultados do Levantamento Rápido do Índice de Infestação por Aedes aegypti (LIRAa) e o número de casos confirmados em determinada localidade. Por exemplo, o município de Belo Horizonte que não apresentou alto risco em nenhum dos meses estudados e ficou com o segundo maior número de confirmados casos de dengue no ano de 2011 (4768 casos). Ao contrário os municípios de Aimorés, Araguari, Arcos, Bocaiúva, Betim, Brumadinho, Bom Despacho, Campo Belo, Curvelo, Ipatinga, Juatuba, Matozinhos, Pompéu, Paracatu, Ponte Nova, Sabará, Timóteo e Várzea da Palma, Vazante, apresentaram alto risco epidemia de dengue, de acordo com os resultados do LIRAa nos meses de janeiro e março, mas que não tiveram nenhuma confirmação de caso de dengue. Existe uma complexidade envolvida na transmissão do vírus da dengue. A aglomeração de pessoas que crescem sem nenhum tipo de planejamento urbano e com muitos lixos acumulados proporciona um paraíso tropical para o desenvolvimento do mosquito, facilitando a transmissão do vírus da dengue. 43 O LIRAa não mede o número de mosquitos infectados pelo vírus da dengue e sim toda quantidade de mosquitos da espécie Aedes aegypti, sendo assim permite o diagnóstico rápido da situação entomológica para auxiliar no direcionamento das ações de controle vetorial e de educação em saúde (BRASIL, 2009d). Manhumirim, Pedra Azul, Diamantina, Barbacena e Pouso Alegre não apresentaram índices elevados de infestação no LIRAa de 2011, mas tiveram confirmações significativas de casos de dengue, principalmente Manhumirim que apresentou 1116 casos confirmados de dengue (quadro 3). Os municípios de Patos de Minas e Passos obtiveram muitos casos confirmados de dengue, mas não ficaram entre os 30 munícipios com maior índice apresentados na tabela. Estes municípios obtiveram índices de médio risco de epidemia no mês de janeiro e março, e com baixo risco de epidemia em (quadro 3 e dados não tabelados). Quadro 4 – Classificação dos municípios por resultados do LIRAa do ano de 2012 no mês de Janeiro, Março e Outubro e total de casos de dengue confirmados no mesmo ano. JANEIRO - 2012 Pos i çã o Município MARÇO - 2012 IIP JAN 2012 Município OUTUBRO - 2012 IIP MAR 2012 Município Ca s os confi rma dos 2012 IIP OUT 2012 Município CASOS 2012 1º Ituiutaba 12.0 Ituiutaba 10.4 Governador Valadares 4.8 Coronel Fabriciano 5351 2º Várzea da Palma 11.8 Sabará 3.6 Timóteo 3.6 Governador Valadares 4286 3º Bom Despacho 11.4 Paracatu 3.5 Paracatu 2.1 Uberaba 4143 4º Pirapora 10.4 Campo Belo 3.3 Unaí 2.0 Teófilo Otoni 1813 5º Matozinhos 10.1 Governador Valadares 3.1 Ipatinga 1.9 Belo Horizonte 1807 6º Sabará 7.8 Itaúna 3.1 Ituiutaba 1.9 Montes Claros 1764 7º Governador Valadares 7.7 Itabira 3.0 Teófilo Otoni 1.8 Ubá 1677 8º Bocaiúva 7.6 Dores do Indaiá 2.7 Pompéu 1.6 Ituiutaba 1506 9º Januária 7.5 Araguari 2.4 Formiga 1.5 Sete Lagoas 1140 10º Ipatinga 7.3 Juatuba 2.4 Montes Claros 1.5 Diamantina 1110 11º Paracatu 7.2 Montes Claros 2.4 Ponte Nova 1.5 Uberlândia 816 12º Dores do Indaiá 7 Timóteo 2.4 Coronel Fabriciano 1.4 Manhumirim 757 13º Montes Claros 6.4 Belo Horizonte 2.2 Uberaba 1.4 Divinópolis 722 14º Campo Belo 6 Coronel Fabriciano 2.2 Alfenas 1.3 Ponte Nova 422 15º Sete Lagoas 5.8 Nova Serrana 2.2 Juatuba 1.3 Januária 360 16º Araguari 5.5 Ponte Nova 2.2 Aimorés 1.2 Itabira 165 17º Ubá 5.4 São João del Rei 2.2 Pirapora 1.2 Patos de Minas 97 18º Teófilo Otoni 5.3 Bom Despacho 2.0 Vespasiano 1.2 Leopoldina 97 19º Curvelo 5.2 Ipatinga 2.0 Campo Belo 1.1 Juiz de Fora 88 20º Timóteo 5.2 Uberlândia 2.0 Juiz de Fora 1.0 Varginha 85 21º Itaúna 5 Juiz de Fora 1.9 Ribeirão das Neves 1.0 Alfenas 79 22º Pará de Minas 4.9 Uberaba 1.9 São Francisco 1.0 Pirapora 79 23º Pedro Leopoldo 4.9 Unaí 1.9 Uberlândia 1.0 Pedra Azul 75 24º Pompéu 4.9 Ribeirão das Neves 1.8 Bocaiúva 1.0 Unaí 69 25º Vazante 4.9 Sete Lagoas 1.8 Caratinga 0.9 Barbacena 33 26º Unaí 4.8 Vespasiano 1.8 Curvelo 0.9 Passos 30 27º Itabira 4.7 Caratinga 1.7 Januária 0.9 Pouso Alegre 19 28º Aimorés 4.6 Curvelo 1.7 Além Paraíba 0.8 São João Del Rei 12 29º Nova Serrana 4.4 Formiga 1.7 Arcos 0.8 30º Ribeirão das Neves 4.4 Teófilo Otoni 1.7 Bom Despacho 0.8 44 Parâmetros menor que 1% - baixo risco entre 1,0 e 3,9% - médio risco acima de 3,9% - alto risco Fonte: CZVFRB/DVA/SE/SVEAST/SES-MG apud SECRETÁRIA DE ESTADO DA SAÚDE, 2013. No quadro 4 o Levantamento de Índice Rápido de Infestação por Aedes aegypti (LIRAa) mostra que, em janeiro de 2012, todos os municípios analisados estavam em situação de alto risco para dengue, destacando Ituiutaba (12,0%), Várzea da Palma (11,8%) e Bom Despacho (11,4%). Em março, somente Ituiutaba (10,4%) ficou em situação de alto risco de dengue, os demais apresentaram médio risco, sendo uma situação de alerta. Já em outubro, Ituiutaba que apresentou alto risco de infestação por Aedes aegypti nos meses anteriores, ficou com médio risco neste mês (1,9%). No levantamento realizado em outubro, Bocaiúva (1,0%), Caratinga (0,9%), Curvelo (0,9%), Janúria (0,9%), Além do Paraíba (08%), Arcos (0,8%) e Bom Despacho (0,8%), ficaram em situação satisfatória, pois apresentaram baixo risco de infestação pelo Aedes aegypti. Coronel Fabriciano em 2011 obteve o maior número de casos confirmados de dengue, em relação aos demais municípios analisados, com 4770 casos (quadro 3) e em 2012 esse município continuou na mesma classificação e ainda teve o aumento de 581 casos confirmados de dengue (quadro 4). Governador Valadares apresentou grande índice de infestação vetorial do Aedes aegypti tanto em 2011, quanto em 2012 e realmente obteve grande número de casos confirmados de dengue, sendo que em 2011 ficou com 4292 casos confirmados e em 2012 com 4286 casos confirmados. (quadro 3 e quadro 4). Isso é devido as condicionantes ambientais e epidemiológica da transmissão no município, no entanto, apenas a presença do vetor não é suficiente para a ocorrência de casos humanos. Uberaba obteve 2097 casos confirmados de dengue em 2011, no mesmo período do ano 2012, apresentou um aumento de 2046 casos confirmados de dengue, foi o município que mais teve aumento de casos em 2012 em relação ao ano de 2011, pois Belo Horizonte ficou em primeiro lugar com o aumento de 2961 casos confirmados de dengue. Já Juiz de Fora foi o município de destaque com a maior redução de casos confirmados de dengue em 2012 em relação a 2011, no qual reduziu 4583 casos confirmados de dengue (quadro 3 e quadro 4). Analisando o quadro 3 e 4, verifica-se que os municípios Manhumirim, Pedra Azul, Diamantina, Barbacena e Pouso Alegre não apresentaram índices elevados nos LIRAa de 2011 e nem de 2012, mas que tiveram confirmações significativas de casos de dengue. 45 Em outubro de 2012 apenas um município (Governador Valadares) apresentou índice acima de 4% de infestação por Aedes aegypti. E o Estado de Minas Gerais, em 2013, esta enfrentando grave epidemia, isso indica que o LIRAa realizado em outubro possui margens de erros elevadas, pois muitos municípios que tiveram em outubro de 2012, índices abaixo que 1% de infestação por Aedes aegypti e apresentaram elevado número de casos notificados em 2013. Como por exemplo, pode-se citar o município de Belo Horizonte, que em outubro de 2012 apresentou 0,5% de infestação por Aedes aegypti, mas em 2013, até dia 02 de maio, já obteve 72.339 casos notificados (SINAN, 2013). As falhas nos índices do LIRAa ocorrem, pois esse levantamento é realizado através de estratos, no entanto muitas casas são excluídas do levantamento. Outro fator que influência na falha nos índices do LIRAa, são os erros humanos no procedimento do levantamento do Índice de infestação por Aedes aegypti realizado no domicílio e a falta de realização de analise em homens e mosquitos infectados e erros humanas. Quadro 5 – Incidência de casos confirmados nos municípios de Minas Gerais no ano de 2011. Municípios Alfenas Barbacena Belo Horizonte Coronel Fabriciano Diamantina Divinópolis Governador Valadares Itabira Ituiutaba Januária Juiz de Fora Leopoldina Manhumirim Montes Claros Passos Patos de Minas Pedra Azul Pirapora Ponte Nova Pouso Alegre São João Del Rei Sete Lagoas Teófilo Otoni Ubá Uberaba Uberlândia Unaí Varginha Números de casos População 71 159 4768 4770 277 523 4292 382 997 388 4671 2619 1116 1159 326 709 368 63 1503 84 38 2213 1305 1101 2097 1008 113 885 73.774 126.284 2.375.151 103.694 45.880 213.016 263.689 109.783 97.171 65.463 516.247 51.130 21.382 361.915 106.290 138.710 23.839 53.368 57.390 130.615 84.469 214.152 134.745 101.519 295.988 604.013 77.565 123.081 Incidência (Número de casos a cada 100000 habitantes) 96,24 125,91 200,75 4600,07 603,75 245,52 1627,68 347,96 1026,03 592,70 904,80 5122,24 5219,34 320,24 306,71 511,14 1543,69 118,05 2618,92 64,31 44,99 1033,38 968,50 1084,53 708,47 166,88 145,68 719,04 46 Fonte: IBGE, 2013 e SINAN, 2012. Em 2011, Manhumirim foi o município com incidência mais elevada de casos de dengue, registrando 5.219,34 casos a cada 100.000 habitantes (quadro 5). Mesmo Manhumirim tendo maiores riscos de casos de dengue em 2011, o mesmo não foi realizado o LIRAa de 2011 e nem de 2012 (quadro 3 e quadro 4). Outros municípios que não realizaram o LIRAa de 2011 e que tiveram incidência elevada de casos dengue, foram Pedra azul com 1543,69 casos a cada 100.000 habitantes e Diamantina com 603,75 casos a cada 100.000 habitantes (quadro 5). Pouso alegre e Barbacena também não tiveram o LIRAa de 2011 (quadro 3), mas obtiveram incidência de dengue baixa, sendo Pouso alegre com 64,31 casos a cada 100.000 habitantes e Barbacena com 125,91 casos a cada 100.000 habitantes (quadro 5). Leopoldina no ano de 2011 foi o segundo município que apresentou incidência elevada de casos de dengue a cada 100.000 habitantes, seguidos de Coronel Fabriciano, Ponte Nova e Governador Valadares (quadro 5). Coronel Fabriciano que possui uma população de 103.694 habitantes, foi o município que apresentou maior número de casos confirmados por dengue no ano de 2011 e 2012 (quadro 3 e quadro 4) e logo obteve uma incidência elevada de 4600,07 casos a cada 100.000 habitantes em 2011 e 5160,38 casos a cada 100.000 habitantes em 2012 (quadro 5 e quadro 6). Manhumirim ficou em primeiro lugar em relação aos municípios que apresentaram incidência elevada de casos a cada 100.000 habitantes, mesmo sendo um município pequeno, com 21.382 habitantes. 47 Quadro 6 – Incidência de casos confirmados nos municípios de Minas Gerais no ano de 2012. Municípios Números de casos População Incidência (Número de casos a cada 100000 habitantes) Alfenas Barbacena Belo Horizonte Coronel Fabriciano Diamantina Divinópolis Governador Valadares Itabira Ituiutaba Januária Juiz de Fora Leopoldina Manhumirim Montes Claros Passos Patos de Minas Pedra Azul Pirapora Ponte Nova Pouso Alegre São João Del Rei Sete Lagoas Teófilo Otoni Ubá Uberaba Uberlândia Unaí Varginha 79 33 1807 5351 1110 722 4286 165 1506 360 88 97 757 1764 30 97 75 79 422 19 12 1140 1813 1677 4143 816 69 85 73.774 126.284 2.375.151 103.694 45.880 213.016 263.689 109.783 97.171 65.463 516.247 51.130 21.382 361.915 106.290 138.710 23.839 53.368 57.390 130.615 84.469 214.152 134.745 101.519 295.988 604.013 77.565 123.081 107,08 26,13 76,08 5160,38 2419,35 338,94 1625,40 150,30 1549,85 549,93 17,05 189,71 3540,36 487,41 28,22 69,93 314,61 148,03 735,32 14,55 14,21 532,33 1345,50 1651,91 1399,72 135,10 88,96 69,06 Fonte: IBGE, 2013 e SINAN, 2012. Em 2012, Manhumirim não foi o município que teve incidência mais elevada de dengue (quadro 5), o mesmo ficou em segundo lugar com 3540,36 casos a cada 100.000 habitantes, mesmo contendo a menos população em vista dos demais municípios estudados (quadro 6). Já o município de Coronel Fabriciano ficou em primeiro lugar, com 5160,38 de incidência de dengue por número de casos a cada 100.000 habitantes (quadro 6). O município de Belo Horizonte apresentou no ano de 2011 e 2012, elevados números de casos confirmados de dengue (quadro 3 e quadro 4), mas por possuir uma população grande com 2.375.151 habitantes, a sua incidência de dengue foi baixa tanto em 2011, com 200,75 casos a cada 100.000 habitantes (quadro 5), quanto 2012, com 76,08 casos a cada 100.000 habitantes (quadro 6). 48 São João Del Rei é o município que apresenta incidência baixa de dengue, mesmo possuindo uma população com 84.469 habitantes. Já Diamantina obteve incidência de 2405,14 casos de dengue a cada 100.000 habitantes a mais que São João Del Rei, mesmo possuindo uma população de 38.589 a menos que São João Del Rei (quadro 6). Uberlândia é o segundo município com mais população, contendo 604.013 habitantes, mesmo assim possui 135,10 de incidência por dengue, que é considerada baixa em relação ao munícipio de Manhumirim que apresenta a menor população e com 3540,36 de incidência por dengue. Governador Valadares no ano de 2011 e 2012 apresentou elevados índices de infestação por Aedes aegypti, até mesmo no mês de outubro, sendo o único município neste mês a apresentar índice alto (quadro 3 e quadro 4). Mesmo assim Governador Valadares não foi o que mais obteve incidência no ano de 2011 e nem no ano 2012 (quadro 5 e quadro 6). Os municípios de Alfenas, Coronel Fabriciano, Diamantina, Divinópolis, Governador Valadares, Ituiutaba, Januária, Leopoldina, Montes Claros, Pirapora, Teófilo Otoni, Ubá e Uberaba apresentaram um aumento na incidência de casos de dengue a cada 100.000 habitantes no ano de 2012, em relação ao ano de 2011. Mas o que mais se destacou foi Leopoldina que obteve no ano de 2012 um aumento de quase 2700,04% na incidência de casos de dengue a cada 100.000 habitantes, em relação ao ano de 2011 (quadro 5 e quadro 6). Outro município que se destacou foi Diamantina, também obteve no ano de 2012 um aumento significativa de 400,72% na incidência de casos de dengue a cada 100.000 habitantes, em relação ao ano de 2011 (quadro 5 e quadro 6). Os municípios de Barbacena, Belo Horizonte, Itabira, Juiz de Fora, Manhumirim, Passos, Patos de Minas, Pedra Azul, Ponte Nova, Pouso Alegre, São João Del Rei, Sete Lagoas, Uberlândia, Unaí e Varginha apresentaram uma queda na incidência de casos de dengue a cada 100.000 habitantes no ano de 2012, em relação ao ano de 2011. Destacando o município de Pedra Azul, que obteve no ano de 2012 uma queda de 490,66% na incidência de casos de dengue a cada 100.000 habitantes, em relação ao ano de 2011 (quadro 5 e quadro 6). É importante trabalhar com números brutos, ou seja, um valor quantitativo referente a um fato ou circunstância que não sofreram nenhum tipo de tratamento estatístico, o que implica na interpretação, por parte do usuário e do técnico da saúde (BRASIL, 2005). Trabalhar com dados brutos faz com que se tem uma visão ampla das incidências de casos de todos os municípios. Os dados de incidência são de suma importância para o Governo, assim o mesmo poderá liberar com cautela os serviços de tratamento e controle da doença para cada área. É importante trabalhar também com os números relativos, para se comparar melhor a 49 situação epidemiológica dos municípios. Os dados de incidência e outros indicadores epidemiológicos como a letalidade são importantes para se conhecer a realidade epidemiológica dos municípios, como discutido acima. Mapa 1 – Municípios com alta e média transmissão de dengue, Minas Gerais, 2013. Nota: Alta transmissão: Incidência acima de 300 casos/100.000habitantes; Média transmissão: Incidência entre 100 e 300 casos/100.000 habitantes (dados avaliados até o dia 03/04 de 2013). Fonte: SECRETÁRIA DE ESTADO DA SAÚDE, 2013. O mapa 1, ilustra a classificação dos municípios de Minas Gerais quanto ao risco de transmissibilidade de dengue no seu território no ano de 2013, sendo os municípios coloridos em vermelho considerados de alto risco; em amarelo, médio risco; e em branco, municípios que não possuem o vetor e, portanto, têm risco muito baixo ou nulo para transmissão de dengue. Os municípios que estão de vermelho e amarelo (alto e médio risco) são considerados prioritários para o controle da dengue no estado perante o Programa Nacional de Controle da Dengue – PNCD (Resolução SES/MG 1040, de 7 de novembro de 2006 apud MAFRA; FRANCISCO, 2009, p. 20). Mesmo que no LIRAa de outubro de 2012 apresentou baixos índices de infestação vetorial do Aedes aegypti, em 2013 ocorreu uma grave epidemia, isso é devido a reintrodução do vírus 4 da dengue em Minas Gerais que fez com que aumentasse o número de casos de 50 dengue confirmados, pois a população mineira não possui imunidade contra esse vírus. O mapa 1 mostra a incidência de casos de dengue ocorrido em 2013 até 03 de abril. A taxa de incidência permite ver a exposição de uma população à doença, no entanto verifica-se que a maior incidência de transmissão esta na região do triangulo mineiro e norte de Minas. Ao contrário, a região do Sul de Minas praticamente não apresenta incidências de transmissão vetorial. Já na região do alto da Paranaíba, apresenta média transmissão e na região central apresenta alta e média transmissão vetorial do Aedes aegypti. 51 7 CONCLUSÃO • Minas Gerais, diante dos resultados apresentados, é um Estado endêmico para dengue, que apresenta número expressivo de casos de dengue e letalidade crescente, principalmente em período de epidemias, como por exemplo, no ano de 2010 o percentual foi de 0,051% de letalidade e no ano de 2013, até 03 de abril, chegou a 0,086% de letalidade por dengue, isso mostra a magnitude da epidemia que está ocorrendo. • A população deve ficar em alerta para os períodos de epidemias, pois nesses períodos aumenta os casos graves e consequentemente aumenta o erro no diagnóstico e tratamento correto. Esses erros levam ao óbito de muitos mineiros. Alerta-se também, quanto o uso da medicação correta, pois muitos medicamentos inibem a agregação plaquetária levando a febre hemorrágica da dengue. Mas mesmo os medicamentos indicados para o tratamento dos sintomas da doença, como o paracetamol e a dipirona devem ser utilizados com cautela, pois até eles em doses incorretas podem aumentar o grau de complicações da dengue. • O Governo e a população não devem agir somente nos meses que ocorrem aumento acentuado da doença, como nos meses de janeiro, fevereiro, março e abril, pois no período de julho a novembro, considerado período silencioso da dengue, também ocorrem casos notificados. No entanto as ações de controle da dengue não podem parar em nenhuma parte do ano, até que ocorra o controle completo do vetor. • As notificações tendem a ocorrer em mais volumes em períodos de epidemias, devido à falta ou erro no diagnóstico/exame especifico de dengue. Ressaltando que os números de casos notificados não são de acordo com o total de números casos de pacientes que realmente teve essa doença. • O LIRAa é o mapeamento rápido dos índices de infestação por todas as espécies do mosquito Aedes aegypti, sendo eles infectado ou não, no entanto não existe uma relação direta entre os resultados do LIRAa e dos números confirmados de dengue. O LIRAa tem se mostrado importante ferramenta para o Governo, pois serve para alertar de onde tem mais possibilidade de se ter epidemia de dengue. • O LIRAa possui margens de erro elevado, principalmente em outubro. • Minas Gerais no ano de 2013 passa por um crescimento assustador de transmissão de vírus de dengue, diferente de todos os anos vivenciados. 52 • Em muitos municípios não se realiza o LIRAa, sendo que a maioria possui elevada incidência de casos de dengue. • O Governo trabalha com dados brutos para poder ter uma visão ampla das incidências de casos de todos os municípios. • A falta de consciência da população, a falta de investimento eficaz na eliminação do vetor e a reintrodução do vírus 4 da dengue em Minas ajudou com o que aumentasse o número de casos de dengue no ano de 2013. • Urge a necessidade de o Governo explicar e manter a população informada sobre todos os dados da dengue, principalmente os dados de notificações da planilha simplificada, pois é um dado de suma importância, onde o Governo visualiza com mais agilidade as epidemias e os dados do LIRAa para a visualizar onde tem mais incidência do vetor . • A partir de todas as constatações, conclui-se que a dengue é um grave problema de saúde pública em Minas Gerais e as ações de controle do Aedes aegypti não são satisfatórias para o controle do mesmo, uma vez que o número de casos confirmados de dengue vem ocorrendo de forma assustadora, principalmente no ano de 2013. E que a população não se conscientizou que tem o dever de ajudar o Governo na eliminação do dengue, sendo que o maior índice de focos do vetor esta nos depósitos domiciliar (63,6%). • Conclui-se que é necessário um investimento financeiro do Governo de Minas Gerais em pesquisas e equipamentos, a fim de estabelecer um plano de controle eficiente do dengue. E uma organização fiscalizada dos dados referente à dengue, para que ocorram menos desvios de informações. 53 8 REFERÊNCIAS AGUIAR, Zenaide Neto (Org.); RIBEIRO, Maria Celeste Soares (Org.). Doenças transmissíveis. São Paulo: Martinari, 2004. ALMEIDA, Alex Magalhães de; OLIVEIRA, Maria Eliza de. A química medicinal, as reações e os efeitos provocados por medicamentos em caso de dengue. Revista Conexão ciência (Online). Volume 6. Ed.2. 2011. 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