Artigo 12

Artigo de Revisão
A oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da
osteorradionecrose de mandíbula em pacientes
com carcinoma epidermóide avançado de boca
Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of
osteoradionecrosis of the jaw in patients with
advanced squamous cell carcinoma of mouth
Resumo
O carcinoma epidermoide (CEC) de boca corresponde a
95% das lesões malignas desta região anatômica, sendo que
aproximadamente cerca de 50% a 70% são diagnosticados como
avançados e destes, 40% apresentando metástase linfonodal. A
cirurgia deve ser a primeira opção de tratamento do CEC de boca
em estádios avançados, entretanto, a radioterapia e quimioterapia
podem ser indicadas inicialmente. A oxigenoterapia hiperbárica
(OTH) consegue reverter alterações teciduais tardias causadas
pela irradiação e produz efeitos sobre a angiogênese estimulando
a microvascularização. Nesta revisão de literatura discutimos a
importância da utilização de oxigênoterapia hiperbárica em
pacientes portadores de CEC avançado de boca, tratados
com radioterapia e que evoluíram para osteorradionecrose de
mandíbula.
Vinicius Pioli Zanetin 1
Sergio Altino Franzi 2
Abstract
The oral squamous cell carcinoma (OSCC) is 95% of all malignant
tumors of this anatomical region, with approximately 50% to 70%
are diagnosed as advanced and of these, 40% had lymph node
metastasis. Surgery should be the first choice treatment of OSCC in
advanced clinical stage, however, radiotherapy and chemotherapy
may be indicated initially. Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) can
reverse tissue changes caused by irradiation and delayed effect
on angiogenesis by stimulating the microvasculature. In this
review we discuss the importance of the use of HBOT in patients
with advanced OSCC treated with radiotherapy and patient that
developed osteoradionecrosis of the jaw.
Key words: Carcinoma, Squamous Cell; Radiotherapy;
Osteoradionecrosis; Jaw; Hyperbaric Oxygenation.
Descritores: Carcinoma de Células Escamosas; Radioterapia;
Osteorradionecrose; Mandíbula; Oxigenação Hiperbárica.
Introdução
O termo câncer de boca pode englobar várias neoplasias que acometem a cavidade bucal em suas mais
variadas etiologias e aspectos histopatológicos. Sendo o
mais frequente desta região anatômica o carcinoma epidermoide (CEC) que corresponde entre 90% a 95% dos
casos de câncer na boca (Carvalho et al., 2001; Dedivitis
et al., 2004).
Dentre os fatores de risco mais conhecidos do CEC
de boca, os hábitos do tabagismo e o etilismo de modo
contínuo estabelecem um sinergismo entre esses dois
fatores de risco, aumentando em 30 vezes o risco para
o desenvolvimento deste tipo de neoplasia maligna de
vias aerodigestivas superiores. Também se pode atribuir
como cofatores ao desenvolvimento do CEC de boca
os hábitos alimentares com baixos padrões nutricionais
associados ao estilo de vida, próteses dentárias más
ajustadas, câmaras de sucção (artifício utilizado para
obter-se uma maior fixação de prótese dentária). Dentes
fraturados ou remanescentes dentários também constituem, ao longo de anos, causa de lesões hiperplásicas
ou pré-malignas e podem ser um cofator ao desenvolvimento do câncer da boca, por favorecer a ação de outros
carcinógenos, particularmente, o tabaco e o álcool (Regezi e Sciubba, 1991; Pavia et al., 2006).
Estimam-se para o Brasil, no ano de 2012, cerca
de 9.990 casos novos de câncer de boca em homens
e 4.180 em mulheres, sendo que esses valores correspondem a um risco de 10:100.000 homens e 4: 100.000 mulheres, sem considerar os tumores de pele não melanoma (INCA, 2011).
A cirurgia permanece como primeira opção de tratamento do CEC bucal, devendo a radioterapia (RXT) ser
1)Especialista. Coordenador.
2)Doutor em Medicina (Oncologia) – FMUSP. Coordenador da Oncologia de Cabeça e Pescoço do Hospital Geral “Dr. José Pangella” de Vila Penteado - São Paulo.
Instituição: Hospital Geral “Dr. José Pangella” de Vila Penteado - São Paulo.
São Paulo / SP – Brasil.
Correspondência: Vinicius Pioli Zanetin - Avenida Ministro Petrônio Portella, 1642; Jardim Iracema; CEP: 02802120 - São Paulo – E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 5/11/2012; aceito para publicação em 7/1/2013; publicado online em 30/06/2013.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
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A oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da osteorradionecrose de mandíbula em pacientes com carcinoma epidermóide avançado de boca. indicada quando a lesão não é removida cirurgicamente
com margem de segurança ou quando o tumor se apresenta em fase avançada no momento do diagnóstico.
Entre 40% e 45% dos pacientes com lesão em estádios
III ou IV, consideradas passíveis de remoção pela cirurgia, apresentam recidiva loco-regional ou à distância.
Para este grupo indica-se quimioterapia (QT), porém,
avaliando os resultados, não ocorre benefício significativo em termos de aumento na sobrevida (Sciubba, 2001).
A osteorradionecrose (ORN) de mandíbula é descrita
como uma grave complicação da radioterapia caracterizada pela seguinte sequência: radiação ionizante, trauma, exposição óssea. A radiação reduz o potencial de
vascularização dos tecidos e leva a um estado hipóxico
que põe em risco a atividade celular e formação de colágeno (Perrier e Moeller, 1994).
A oxigenoterapia hiperbárica (OTH) é uma modalidade terapêutica que se fundamenta na obtenção de pressões parciais elevadas de oxigênio, aplicadas no interior
de uma câmara hiperbárica, a uma pressão superior a da
atmosfera (Muñoz et al., 2005). A OTH inclui a inalação
de ar e de misturas gasosas respiráveis e hiperoxigenadas. A oxigenização hiperbárica é um tipo de tratamento
baseado na inalação de oxigênio puro em ambiente com
pressão superior à atmosfera medida ao nível do mar
(Desola et al., 1998; Fernandez, 2009). Essa terapia é
composta por três elementos fundamentais: a inalação
de O2, o aumento de pressão e a câmara hiperbárica
(Costa-Val et al., 2003).
Com este levantamento da literatura discutimos a
ORN de mandíbula decorrente do tratamento oncológico
do CEC avançado de boca submetido à RXT e a indicação da OTH.
Revisão da Literatura
Beumer et al., em 1984, relata que a causa mais comum para o desenvolvimento da ORN é a exodontia pósradiação, seguido de patologias dentárias e exodontias
pré-irradiação. A OTH é um recurso terapêutico que tem
sido utilizado antes e depois de exodontias, com taxas
em torno de 98,5% de cicatrização adequada, segundo
a literatura. O OTH atua em sinergia com os antibióticos,
tornando desfavorável a proliferação bacteriana e interferindo na produção e atividade de toxinas, além, de ser
diretamente bactericida para os germes anaeróbios.
Fattore e Strauss, em 1987, observaram que a OTH,
para ser eficaz, necessita ser estabelecida às pressões
ideais, tempos de exposição, frequência e número de
tratamentos necessários para a cura da ORN de mandíbula. Buscaram relacionar a eficácia desse tratamento
como uma modalidade de terapia inicial que ainda não
foi estabelecida e a utilizou como adjuvante no tratamento de ORN refratário. Obtiveram como conclusão
que são necessários ensaios clínicos controlados para
identificação de pacientes que são suscetíveis à conduta
proposta, ou seja, responder à OTH sem cirurgia radical,
para delinear um programa de tratamento aos pacien-
Zanetin et al.
tes e para programar a cirurgia de ORN de mandíbula,
quando uma quantidade significativa de perda de massa
óssea estiver envolvida.
Com isto posto, para possibilidades de escolhas utilizando-se os diferentes protocolos de tratamentos, dentre eles a indicação da OTH pré ou pós-sequestrectomia
como adjuvante, deve-se levar em conta o estadiamento
clínico do tumor se no tratamento inicial verifica-se a necessidade de cirurgia ou irradiação ionizante, a recidiva
loco-regional, a extensão da ORN. Para isso, são necessários ensaios clínicos controlados para identificação de
pacientes suscetíveis a responder à OTH, ou o emprego
da OTH para a ocorrência de ORN com a presença de
perda significativa de massa óssea (Fattore e Strauss,
1987).
Para Teixeira et al., em 1991, a ORN é uma das
complicações mais temidas no tratamento de câncer da
cabeça e do pescoço. As primeiras experiências com a
OTH, em combinação com uma operação de preservar
a continuidade do osso (desbridamento do osso e fechamento primário de partes moles) foram realizadas em
um grupo de oito pacientes que evoluíram com ORN da
mandíbula. A OTH foi aplicada durante um intervalo de
tempo de 13 a 52 horas e somente dois pacientes que receberam mais de 50 horas de OTH atingiram a recuperação total da mandíbula, ao salvar a sua continuidade óssea. Em um caso onde não houve recidiva clinicamente
manifesta do tumor, este apresentou crescimento rápido
sob a ação da OTH. Em três casos a ressecção parcial
da mandíbula teve que ser realizada sem reconstrução
para a cura, não havendo alteração da qualidade de vida
e em dois pacientes houve persistência da doença.
Hermans et al., em 1996, informa que o diagnóstico
da ORN de mandíbula é baseado no exame clinico do
osso cronicamente exposto, sendo que os exames de
imagem revelam a densidade óssea diminuída e fraturas
ocasionais. A tomografia computadorizada (TC) mostra
alterações ósseas com áreas líticas focais, corticais interrompidas e perda do trabeculado esponjoso, frequentemente acompanhada de espessamento de partes moles.
Neovius, Lind e Lind, em 1997, afirmam que a RXT
conduz a danos das células dos tecidos e sua vascularização. A cirurgia em tais tecidos tem uma taxa aumentada de complicações, porque a cicatrização de feridas
requer a angiogênese e fibroplasia, bem como a atividade leucocitária, todos os quais estão em risco. Segundo
esses autores a OTH aumenta os níveis de oxigênio no
tecido hipóxico, estimula a angiogênese e fibroplasia, e
tem efeitos antibacterianos.
Bueno e Carvalho, em 1997, estudaram pacientes
portadores de CEC de boca submetidos à RXT exclusiva
ou em associação com cirurgia. No cálculo da prevalência de ORN foram avaliadas a extensão da lesão primária (T) e influência das cirurgias que envolviam ou não o
tecido ósseo, a dose de irradiação e a idade. Foi encontrada prevalência de 31,5% de ORN, sendo a dose de
radiação o fator de maior influência. A extensão da cirurgia não interferiu na ORN, sendo indiferente se houve ou
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A oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da osteorradionecrose de mandíbula em pacientes com carcinoma epidermóide avançado de boca. não resseção de parte da mandíbula. A idade se mostrou
correlacionada à ocorrência de ORN, com prevalência
nas pessoas de mais de 60 anos.
Cronje, em 1998, realizou uma revisão dos protocolos propostos por Marx, em 1983, para prevenção e
tratamento da ORN. Orienta para que nenhuma cirurgia
deva ser tentada antes de os primeiros trinta tratamentos com OTH fornecerem a angiogênese suficiente para
suportar a cirurgia. Segundo o autor, ao utilizar os protocolos de Marx, em 1983, observou que mais de 95%
dos pacientes podem ser curados com sucesso de sua
doença, com resultados funcionais e esteticamente aceitáveis.
Hao et al., em 1999, considera a ORN uma das complicações mais graves e devastadoras da RXT. Em um
estudo prospectivo de uma abordagem sistemática para
ORN, entre 1993 a 1998, 33 casos de ORN na área de
cabeça e pescoço foram tratados com uma abordagem
sistemática para sequestrectomia combinada e OTH.
Com este estudo pôde-se avaliar que a cirurgia ainda
desempenha um papel importante no controle da ORN e
a OTH é coadjuvante.
Da mesma forma, Vudiniabola et al., em 2000, em
estudo com 17 pacientes em Adelaide, concluiu que a
OTH foi eficaz, com ou sem cirurgia, no tratamento de
câncer de boca e em tratamento de ocorrências secundárias.
Becker et al., em 2002, em pesquisa em que efetuou
medições de pressão parcial de oxigênio (PO2) em pacientes selecionados com câncer de cabeça e pescoço
sob OTH para determinar em que medida as mudanças
na oxigenação promovem possível melhora e são mantidas após a OTH, obteve como resultado um aumento
significativo da oxigenação do tumor em todos os sete
pacientes investigados.
Jereczek e Orecchia, em 2002, afirma que a RXT
provoca alterações vasculares, o fluxo sanguíneo diminui bem como os nutrientes e células de defesa, levando
à degeneração na estrutura do osso maxilar e mandibular e causando necrose. Esta necrose é uma complicação pós-RXT muito grave e pode persistir por um longo
tempo e seu tratamento é difícil e, muitas vezes é a causa considerável de morbidade. A incidência de ORN de
mandíbula varia de 0,4% a 56%. Segundo esses autores, histologicamente, a ORN é caracterizada pela morte dos osteócitos, ausência dos osteoblastos dos ossos
marginais e a insuficiência de novos osteóides
Portanto, a utilização da OTH como adjuvante ao
tratamento oncológico, depende do diagnóstico precoce
de ORN que, na maioria dos casos ainda é feito tardiamente. Nesse sentido, há a necessidade de se enfatizar
a educação para a prevenção, decorrente de diagnóstico precoce, visando um prognóstico mais favorável (Machado et al., 2003).
Costa-Val et al., em 2003, em relação à radiação
ionizante, lesões induzidas dos ossos, tecidos moles
e mucosa, afeta o tecido saudável causando necrose,
cujo substrato patológico é a endarterite obliterante
Zanetin et al.
progressiva, o que resulta em um tecido hipocelular,
hipovascular e hipóxico (Triple H). A evolução natural
do processo é a deterioração gradual à necrose sem
remissões espontâneas. Nos anos setenta do século XX, foi estabelecido o efeito benéfico da OTH como
tratamento adjuvante de ORN mandibular e profilaxia
de complicações antes e pós-manipulação óssea, ou
tecidos moles irradiados, como exemplo, em casos de
exodontias ou cirurgias plásticas. A OTH restaura a tensão de oxigênio nos tecidos e estimula a neovascularização, o aumento de PO2.
Numa visão multidisciplinar, os protocolos odontológicos direcionados aos pacientes com câncer de cabeça e pescoço visam minimizar as sequelas decorrentes
da terapia oncológica, podem vir a ser utilizados como
instrumentos de prevenção e tratamento dos efeitos da
RXT e da QT, na cavidade bucal. A condição de saúde bucal apresenta íntima relação com câncer de boca,
sendo que as lesões na mucosa bucal são provocadas
na maioria das vezes por uma saúde bucal deficitária.
É difícil estabelecer uma relação causa e efeito entre a
má conservação dos dentes e a neoplasia maligna de
boca. No entanto, indivíduos que apresentam essas
duas condições são frequentemente tabagistas, etilistas
e que possuem higiene bucal deficitária, determinantes
adicionais de risco (Cardoso et al., 2005).
Da mesma forma, Kanatas et al., em 2005, em pesquisa realizada na Inglaterra, Gales e Escócia, identificou
que a maioria dos cirurgiões buco maxilo faciais, participantes da pesquisa, consideram a OTH como parte para
o tratamento da ORN e outras afecções decorrentes da
irradiação ou ressecção, contudo poucos têm conhecimento da metodologia adequada para encaminhamento
à OTH.
Para Muñoz et al., em 2005, a presença de hiperemia do tecido bucal e, sobretudo, aumento do transporte
e disponibilidade de oxigênio plasmático proporcionam
um efeito terapêutico em todas as enfermidades em que
há o fenômeno de hipóxia tecidual como fator etiopatogênico da OTH. A OTH produz efeitos sobre a angiogênese estimulando a microvascularização, sendo que,
seu mecanismo de ação está relacionado aos tecidos
irradiados da boca.
Para Muñoz et al., em 2005, a OTH é uma terapêutica eletiva nas radionecroses dos tecidos moles na área
da cabeça e pescoço, em especial na ORN de mandíbula e nas necroses laríngeas. É uma técnica segura, fácil
de administrar e com taxas de efetividade que poderiam
convertê-la em protocolo no tratamento de complicações
crônicas da RXT, em determinadas localidades anatômicas do corpo humano, em nível de evidência na área
de cabeça e pescoço, especialmente nas ORN de mandíbula.
Wahl, em 2006, chama atenção para o fato de que
a OTH não é um tratamento de consenso para a ORN e
que ela deve ser aplicada juntamente com o uso de antibióticos nos pacientes submetidos à exodontias antes e
após RXT de cabeça e pescoço.
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A oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da osteorradionecrose de mandíbula em pacientes com carcinoma epidermóide avançado de boca. A ação da radiação ionizante é responsável por originarem radicais livres que desorganizam os nucleotídeos e a sequência de aminoácido do ácido ribonucleico,
ácido desoxirribonucleico e enzimas, afetando as funções celulares normais. Como efeito das radiações, é
possível que ocorra redução da densidade vascular, rarefação capilar, fibrose e atrofia que são responsáveis,
então, pela hipóxia tecidual. O tecido ósseo acometido
pela radiação e que se apresenta com hipóxia tecidual
aponta maiores riscos para a ocorrência de ORN frente
a um trauma, sendo esse o agente etiológico da ORN
(D’Souza et al., 2007).
Conforme Morais et al., em 2008, foi feito um estudo de caso, no Hospital Universitário Oswaldo Cruz, em
Recife/PE e a conclusão foi de que a OTH é um recurso bem estabelecido, pois o princípio terapêutico dessa
modalidade possibilita adequado processo de reparação
tecidual e reduz o risco de complicações, diante das reações adversas que podem ocorrer na abordagem dos
pacientes irradiados e não obtiveram registro de efeitos
adversos no caso observado.
Segundo Martins Junior, Hilgenberg e Keim, em
2008, a abordagem terapêutica indicada por Marx, em
1983, diminui a hiperemia dos tecidos irradiados da
boca, o sequestro espontâneo do osso mandibular exposto e a melhora da formação de tecido de granulação. O oxigênio na homeostasia dos tecidos normais e
na reparação das feridas possibilita a restauração tanto
do tecido ósseo como de tecidos moles. Para o autor, a
OTH consegue reverter às alterações teciduais tardias
causadas pela irradiação.
Segundo Koga et al., em 2008 e OH et al., em 2009,
a utilização da OTH tem como objetivo melhorar as condições de hipóxia tecidual pela revascularização dos tecidos irradiados, estimulação da angiogenese, melhora
da densidade celular fibroblástica, proliferação de osteoblastos, aumentando assim os níveis de oxigênio celular
e diminuindo a quantidade de osso desvitalizado.
Nabil e Samman, em 2010, ao buscar incidência e
prevenção de ORN, após exodontias em pacientes irradiados, concluiu que, com base em evidências, o oxigênio hiperbárico profilático é eficaz na redução do risco de
desenvolvimento de ORN, após extrações pós-radiação.
Deve-se ressaltar ainda que, embora as discussões
sobre o tema estejam em andamento, buscas por material para este estudo revelaram que a pesquisa experimental é escassa, com carência de estudos clínicos
randomizados e controlados, que possam validar o uso
clínico da OTH (Chrcanovic et al., 2010; Fritz et al., 2010;
Spiegelberg et al., 2010).
Discussão
Nesta revisão de literatura, discutimos a indicação
de OTH à ORN de mandíbula, resultante do tratamento
com RXT do CEC de boca, e apesar de ser considerada
uma complicação de difícil tratamento e resultante de um
estado de hipóxia tecidual (partes moles e osso) coloca
Zanetin et al.
em risco a atividade celular, e a formação de colágeno.
A ORN pode ser caracterizada clínica e radiologicamente desde uma pequena exposição óssea assintomática
até uma fistula ou uma fratura patológica gerando dor
intensa e, assim, em frequentes protocolos de tratamento, indicando a necessidade de ressecção segmentar ou
sequestrectomia de mandíbula, sendo que nesta situação, a OTH, pode ser um tratamento adjuvante desta
evolução clínica (Cardoso et al., 2005; Monteiro, Barreira
e Medeiros, 2005; Rubira et al., 2007).
No tratamento do CEC de boca, inicialmente cirúrgico, o cirurgião de cabeça e pescoço observa através
do exame anatomopatológico, algumas diretrizes que levam à indicação de RXT pós-operatória, principalmente
na presença de linfonodos metastáticos (LN+), margens
cirúrgicas comprometidas ou exíguas, estadiamento clínico avançado (EC III/IV), pois caso algum desses fatores estiverem presentes, não necessariamente isolados,
o médico encaminhará o paciente para a RXT adjuvante.
A localização e estádio do tumor são importantes fatores de risco para a doença, sendo que o tumor soalho
de boca, e aqueles tumores com estádios clínicos avançados foram associados a maior risco de ORN pós-RXT.
Supõe-se que tal associação se deva a menor distância
do tumor ao tecido ósseo e também à dose de radiação
ionizante para conseguir alcançar em regiões de concentração maior de isodose (Teng e Futran, 2005).
Caso ocorra a recidiva do CEC de boca e na presença de ORN é conduta ter confirmação com o diagnóstico
clínico através do exame loco-regional, a TC e biópsia.
E, caso não se obtiver sua comprovação ou confirmação, não se deve recomendar a OTH. Na ausência de
recidiva diagnosticada após tratamento, e o paciente for
de estádio clínico T3 ou T4, é sugerido realizar biópsia
da ORN para poder indicar a OTH.
Para os casos de CEC avançados de boca que possam ser submetidos à cirurgia e com a indicação de RXT
pós-operatória deverá ter a assistência da odontologia
para eliminar focos de infecções dentárias e preparo de
boca para o tratamento oncológico. Durante a RXT caberá ao odontólogo manter as boas condições bucais e
minimizar o efeito deste tratamento, por todo o período
de aplicação da radiação ionizante, sendo que nesse
período é possível observar a possibilidade do aparecimento da ORN de mandíbula.
Marx, em 1983, estabeleceu a sequência fisiopatológica da ORN: radiação, tecido hipóxico-hipovascularhipocelular (Triple H), desvitalização dos tecidos, ferida
sem cicatrização, seguida de inflamação, podendo surgir
infecção, necrose, sequestro e fratura. Instalado o processo infeccioso em osso irradiado, as perspectivas de
cura são desfavoráveis, a infecção pode espalhar-se rapidamente de maneira imprevisível, podendo desenvolver sepse e levar o paciente à morte, pois neste quadro
deve-se ter em mente que se trata de um paciente comprometido sistemicamente.
Teng e Fultran, em 2005, ressaltam que os osteoclastos sofrem efeitos relacionados com a radiação ioni-
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A oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da osteorradionecrose de mandíbula em pacientes com carcinoma epidermóide avançado de boca. zante, promovendo uma supressão do “turnover” ósseo,
levando a alterações do remodelamento ósseo e à lesão
tecidual. Este distúrbio dos osteoclastos surge em estágios precoces da doença, ainda na ausência de anormalidades vasculares.
Segundo Lyons e Ghazali, em 2008, propõem que
a disfunção vascular seria decorrente de reações nas
células endoteliais devido à radiação ionizante, sendo
que essas disfunções vasculares ajudariam a promover
a fase pré-fibrótica inicial. Outro conceito relacionado a
essa “teoria do processo fibroartrófico” são alterações fibroblásticas do interstício, as quais ocorreriam devido à
desregularização da proliferação e do metabolismo dos
fibroblastos, decorrente dos radicais livres de oxigênio
produzidos com a RXT. Com base nessa teoria, postulou-se o uso de drogas antioxidantes e antifibróticas no
tratamento da ORN.
A literatura nos mostra que não há consenso entre
os pesquisadores sobre a eficiência da OTH no tratamento da ORN de mandíbula em pacientes portadores
de CEC de boca, submetidos à radiação ionizante, e que
existe um número insuficiente de pesquisas e evidências
clínicas. Porém, também foi observado um número expressivo dos autores consultados que defendem a aplicabilidade da OTH, mais especificamente como terapia
adjuvante no tratamento pré-cirúrgico (sequestrectomia
ou mandibulectomia) em ORN, assim como, no tratamento pós-cirúrgico das cirurgias citadas, principalmente, na cicatrização da ferida operatória com a intenção
de evitar radionecrose de partes moles.
Considerações Finais
Em pacientes portadores de CEC de boca com estádio clínico avançado, que foram tratados através da
RXT, e que evoluem com ORN de mandíbula, podemos
considerar a utilização de OTH, desde que se tenham
dados criteriosos que afastem a possibilidade de células
tumorais em atividade, ou que levem a julgar a possibilidade de recidiva loco-regional e\ou à distância, pois
a oxigenação provinda da OTH levará a uma progressão da doença neoplásica. Sendo assim, por meio de
exames clínicos, de imagens adequadas, e biópsias,
podemos indicar a OTH, nestes pacientes, porém, com
rigoroso seguimento clínico periódico.
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