relato de caso - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de

Volume 58 - Número 1
Janeiro / Abril 2013
ISSN 0101-6067
ISSN 1809-3019 - on-line
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO
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Casa de Misericórdia de Curitiba – Curitiba – Brasil)
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São Paulo - Brasil)
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Paulo - Brasil)
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Paulo - Brasil)
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Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
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Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
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Misericórdia de São Paulo – São Paulo – Brasil)
Viviane Herrmann (Universidade Estadual de Campinas – Campinas - Brasil)
Wagner Ricardo Montor (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
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Paulo - Brasil)
Wilson Luiz Sanvito (Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
Colaboração
Coordenação Editorial/Técnica - Biblio­tecárias
Sonia Regina Fernandes Arevalo
Sabia Hussein Mustafa
ISSN 0101-6067
ISSN 1809-3019 (on-line)
v. 58, número 1
Jan/Abr 2013
ÍNDICE
1
ARTIGO ORIGINAL
Estudo comparativo entre histeroscopia e ultrassonografia como métodos diagnósticos de patologias intrauterinas
Evaluation of ultrasonography and hysteroscopy as diagnostic methods of intrauterine pathologies
Alba Raquel Szesz Vargas, Sheldon Rodrigo Botogoski, Sônia Maria Rolim Rosa Lima, Aline Daniele Conte, Cristina Sandri
Rossato, Luciana Maestri Karoleski, Marco Fiorese Benites
6
ARTIGO ORIGINAL
A expressão da proteína p 27 em leiomioma e miométrio adjacente de mulheres com leiomiomatose uterina
The p27 protein expression in leiomyomas and adjacent myometrium in women with uterin leiomyomatosis
Vânia de Almeida, Sheldon Rodrigo Botogoski, Sônia Maria Rolim Rosa Lima, Aline Daniele Conte, Cristina Sandri Rossato,
Luciana Maestri Karoleski, Marco Fiorese Benites
10
ARTIGO ORIGINAL
Psicoterapia de grupo para pacientes diabéticos amputados e seus cuidadores
Group psychotherapy of diabetes patients with amputations and their caretakers
Márcia Gruber Franchini, Mariângela Gentil Savoia
18
ARTIGO ORIGINAL
Influência de sintomas ansiosos no desempenho acadêmico de formandos de medicina
Influence of anxious symptoms in academic performance of graduates of medicine in a test of medical residence
Ísis Marafanti, Gilberto D’Elia, Maria Carolina Pedalino Pinheiro, Quirino Cordeiro, Tânia Correa de Toledo Ferraz Alves5
24
ARTIGO ORIGINAL
Sondas de alimentação e broncopneumonias aspirativas
Feeding tubes and aspiration bronchopneumonia
Milton Luiz Gorzoni, Lilian de Fátima Costa Faria, Ambrósio Brandão, Francisco do Carmo, Marcelo Valente, Sueli Luciano Pires
29
ARTIGO DE REVISÃO
Estimulação cerebral não-invasiva na prática clínica: atualização
Non-invasive brain stimulation in clinical practice: update
Vitor Breseghello Cavenaghi, Vitor Serafim, Michele Devido-Santos, Marcel Simis, Felipe Fregni, Rubens José Gagliardi5
34
ARTIGO DE REVISÃO
Estimulação craniana por corrente contínua (ETCC) no tratamento de distúrbios psiquiátricos: o que sabemos até
agora?
Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS) for treating psychiatric disorders: what do we know so far?
Pedro Shiozawa, Mailu Enokibara da Silva, Felipe Fregni, Andre Russowsky Brunoni, Quirino Cordeiro
38
ARTIGO DE REVISÃO
Notalgia parestésica: uma síndrome multidisciplinar
Notalgia paresthetica: a multidisciplinary syndrome
Nelson Guimarães Proença, Mariana de Figueiredo Silva
42
RELATO DE CASO
Mediastinite pós-esofagectomia por megaesôfago chagásico: relato de caso
Post esophagectomy mediastinitis due to chagasic megaesophagus: a case report
Márcio Andrade Dias, Eduardo Ponte de Gouveia Vieira, Fernanda Alves de Oliveira, Maria Fernanda Chiera di Vasco Freitas,
Ruy França de Almeida, Celso de Castro Pochini, Danilo Gagliardi
46
RELATO DE CASO
Tumor de Frantz: um caso raro com características não habituais
Frantz’s tumor: a rare case with rare characteristics
Alexandre Dib Partezani, Guilherme Guardia Mattar, Rafael Ferreira Zatz, Tiago Riuji Ijichi, André de Moricz, Tércio De Campos, Adhemar Monteiro Pacheco Junior, Rodrigo Altenfelder Silva
50
ARTIGO HISTÓRICO
Fortunato Gabriel Giannoni
Milton Luiz Gorzoni , Raimundo Raffaelli Filho
54
NORMAS
ARTIGO ORIGINAL
Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo
2013; 58: 1-5.
Estudo comparativo entre histeroscopia e ultrassonografia
como métodos diagnósticos de patologias intrauterinas
Evaluation of ultrasonography and hysteroscopy as diagnostic methods of intrauterine
pathologies
Alba Raquel Szesz Vargas1, Sheldon Rodrigo Botogoski2,Sônia Maria Rolim Rosa Lima3, Aline Daniele
Conte4, Cristina Sandri Rossato4, Luciana Maestri Karoleski4, Marco Fiorese Benites4
Descritores: Histeroscopia, Ultrassonografia, Doenças
uterinas
Resumo
Objetivo: comparar a eficácia do ultrassom e da histeroscopia
diagnóstica como métodos propedêuticos para patologias
intrauterinas. Determinar a sensibilidade, a especificidade,
os valores preditivos positivos e negativos e a acurácia de
ambos os métodos. Método: estudo retrospectivo com 142
mulheres que se submeteram à ultrassonografia transvaginal
e à histeroscopia para avaliação da cavidade endometrial,
realizado no Hospital Santa Casa de Curitiba, em que laudos
de pacientes com alteração intrauterina na ultrassonografia
foram avaliados pela histeroscopia diagnóstica e cirúrgica.
Para todas as pacientes foi solicitada avaliação histopatológica através da biópsia dirigida do material obtido na
histeroscopia. Os diagnósticos da ultrassonografia foram
comparados com os respectivos diagnósticos histeroscópicos
e ambos comparados às biópsias. Resultado: A média de idade
foi de 52±4 anos. A ultrassonografia teve uma sensibilidade
de 60,7% e uma especificidade de 89,23%. A acurácia chegou
a 79,9%. A sensibilidade da histeroscopia foi de 97,84% e
a especificidade foi de 91,1%. Obtivemos uma acurácia de
95,3%. Conclusão: concluímos que a histeroscopia mostrou-se com maior acurácia que a ultrassonografia como método
propedêutico para patologias intrauterinas.
Abstract
Purpose: compare the effectiveness of ultrasound and
diagnostic sensitivity, specificity, positive and negative
predictive value and accuracy of the hysteroscopy and the
ultrasonography. Method: a retrospective study with 142
women who underwent transvaginal ultrasound and hysteroscopy for evaluation of the endometrial cavity, conducted
at Hospital Santa Casa de Curitiba, where reports of patients
with intrauterine changes in ultrasonography were assessed
by diagnostic and surgical hysteroscopy. For all patients histopathological evaluation was requested by directed biopsy of
material obtained at hysteroscopy. The ultrasound diagnoses
were compared with the respective histeroscopic diagnoses
and both compared to biopsies. Result: The average age was
52±4 years. Ultrasound had a sensitivity of 60,7% and a
specificity of 89,23%. The accuracy reached 79,9%. The
sensitivity of hysteroscopy was 97,84% and specificity was
91,1%. We obtained an accuracy of 95,3%. Conclusion: we
conclude that hysteroscopy proved to be more accurate than
ultrasound as a method for intrauterine pathology.
Keywords: Hysterocopy, Ultrasonography, Uterine diseases
1. Médica Residente do Serviço de Ginecologia da Santa Casa de
Curitiba – Aliança Saúde – Pontifícia Universidade Católica do
Paraná (PUCPR)
2. Professor Adjunto do Departamento de Tocoginecologia da Universidade Federal do Paraná e Pontifícia Universidade Católica do
Paraná (PUCPR)
3. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
4. Alunos do Curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR)
Trabalho realizado: Serviço de Ginecologia – Santa Casa de
Curitiba – Aliança Saúde – Pontifícia Universidade Católica do
Paraná (PUCPR)
Endereço para correspondência: Sheldon Rodrigo Botogoski.
Santa Casa de Curitiba – Sala de Ginecologia. Rua André de Barros, 694 – Centro – 80010-030 – Curitiba – PR – Brasil. E-mail:
[email protected]
Introdução
O sangramento vaginal irregular é um dos principais motivos que levam as mulheres a procurarem
um ginecologista; e dentro das causas de sangramento
uterino anormal as mais frequentes são atrofia e lesões
benignas do endométrio(1,2). Ao se deparar com a suspeita de qualquer alteração na cavidade endometrial,
o clínico deve continuar a propedêutica até que se
obtenha o diagnóstico final(3).
O endométrio possui espessura variada, conforme a idade e a fase do ciclo menstrual, e assenta-se
sobre o miométrio(3,4). Pode-se dividir em três camadas: basal, esponjosa e compacta (sendo as duas
1
Vargas ARS, Botogoski SR, Lima SMRR, Conte AD, Rossato CS, Karoleski LM, Benites MF. Estudo comparativo entre histeroscopia e ultrassonografia como
métodos diagnósticos de patologias intrauterinas. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 1-5.
últimas as funcionais). Durante o ciclo menstrual, o
endométrio é dividido em: menstrual inicial, final
da menstruação, fase proliferativa (inicial com 2 a
5mm de espessura e tardia com 6 a 7mm), ovulação
(6 a 7mm), secretora (inicial com 8 a 9mm e tardio
maior que 7mm), primeiros sinais menstruais e pré-menstrual imediato(5).
Tanto a hiperplasia endometrial quanto o câncer
de endométrio cursam, em geral, com espessamento
endometrial. O método mais difundido e utilizado
para o diagnóstico destas patologias é o ultrassom,
pela sua ampla utilização na prática clínica, uma vez
que é um exame rápido, com baixo custo e, em geral,
bem tolerado pelas mulheres(6). A via de escolha para
a avaliação da cavidade uterina e da espessura endometrial em mulheres após a menopausa é a vaginal(7).
A espessura endometrial apresenta elevada acurácia para o diagnóstico de câncer endometrial, em especial nas mulheres após a menopausa(8). Quase todos
os estudos realizados para avaliar a acurácia do exame
ultrassonográfico utilizaram como ponto de corte 4
ou 5mm, limite abaixo do qual a possibilidade de se
encontrar doença maligna é extremamente baixa(9).
O aumento da espessura endometrial pode ser
causado por pólipos endometriais, hiperplasia endometrial ou, até mesmo, carcinoma de endométrio(8).
O ultrassom consegue diagnosticar pólipos, septos e
miomas submucosos com elevada acurácia. Porém, a
histeroscopia tem sido indicada para se confirmar e
remover estas alterações(10).
A histeroscopia é considerada um exame padrão-ouro na avaliação do endométrio quando se exclui a
biópsia, pois permite a visualização direta da cavidade
e possibilita a abordagem terapêutica das lesões(10).
Após a menopausa, a histeroscopia apresenta os
melhores índices de sensibilidade e especificidade na
detecção de alterações endometriais(11).
No presente estudo objetivou-se a comparação
da acurácia da ultrassonografia e da histeroscopia no
diagnóstico de patologias intrauterinas.
gica e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Este
Hospital recebe pacientes de Centros de Atendimento
à Mulher, obedecendo à lógica do sistema de Referência e Contra-referência, que é o processo de articulação
com outras instituições de saúde para o encaminhamento, transferência e recepção de pacientes. Ao
chegar ao ambulatório de ginecologia a paciente já
apresenta o laudo ultrassonográfico.
A amostra foi homogeneizada e os exames histeroscópicos foram realizados pelo mesmo profissional
do serviço de Ginecologia da Santa Casa de Curitiba
– Aliança PUCPR.
Foi realizada a anamnese ginecológica, exame
clínico e ginecológico e avaliados os exames ultrassonográficos; caso houvesse indicação de estudo histológico do endométrio, se procedia a histeroscopia.
Os dados foram inseridos em laudo sistematizado.
Para a realização da histeroscopia procedeu-se a
colocação do espéculo, visualização do colo uterino
e pinçamento do lábio anterior com pinça de Pozzi:
introduziu-se a ótica de histeroscopia no colo uterino
através do orifício externo, passando-se a estudar cada
segmento do canal cervical, orifício interno e cavidade
uterina. Essas imagens foram avaliadas através de um
monitor de alta resolução e sugerido o diagnóstico de
acordo com a visualização da patologia(12).
Para todas as pacientes, mesmo àquelas 6 pacientes que apresentavam ultrassom normal foi solicitada
avaliação histopatológica através da biópsia dirigida
do material obtido na histeroscopia. Todo o diagnóstico histopatológico foi realizado no Centro de Citologia
e Patologia Paraná (CITOPAR), localizado em Curitiba,
Paraná. Foram avaliados 142 laudos emitidos entre
março de 2008 e maio de 2011. Foi organizada uma
tabela para a identificação dos diagnósticos histeroscópicos e de ultrassonografia. Os diagnósticos da ultrassonografia foram comparados com os respectivos
diagnósticos histeroscópicos e ambos comparados às
biópsias.
Os critérios ultrassonográficos utilizados para a
caracterização das imagens foram baseados na medida
da camada basal da parede anterior à posterior, no
corte longitudinal, considerando: a) Espessura acima
de 5mm após a menopausa sem terapia hormonal
(TH); b) Espessura acima de 14mm no menacme; c)
Líquido na cavidade; d) Heterogeneidade(13).
De acordo com as imagens histeroscópicas, foram
caracterizados: sugestivo de normalidade; imagens
benignas como hipertrofias simples, hipertrofias polipoides, endometrites, pólipos, adenomiose, sinéquias,
atrofia, dispositivo intrauterino (DIU) em cavidade,
distrofias vasculares, septos, mioma submucoso;
imagens suspeitas e natureza complexa que são imagens que mostram alteração na formação dos vasos,
Métodos
Estudo retrospectivo, no qual foram selecionados
150 prontuários de pacientes que apresentavam alterações endometriais visualizadas pela ultrassonografia
e destes foram descartados oito prontuários pois as
pacientes foram submetidas a curetagem uterina de
prova. Restaram 142 prontuários no qual os laudos
das pacientes com alteração intrauterina visualizadas
na ultrassonografia transvaginal foram avaliadas pela
histeroscopia diagnóstica e cirúrgica, sendo o padrão
ouro a histologia final.
O estudo foi realizado na Santa Casa de Curitiba
– Aliança Saúde - PUCPR, Setor de Cirurgia Ginecoló-
2
Vargas ARS, Botogoski SR, Lima SMRR, Conte AD, Rossato CS, Karoleski LM, Benites MF. Estudo comparativo entre histeroscopia e ultrassonografia como
métodos diagnósticos de patologias intrauterinas. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 1-5.
da superfície, da cor e sugerem início de processo de
degeneração com necrose e sangramento; hipertrofias
cerebroides e atrofia cística.
Foram considerados resultados em concordância
positiva, quando ambos os métodos foram anormais,
ou seja, as imagens encontradas eram sugestivas de
patologias endometriais. Foram considerados resultados em concordância negativa quando estavam
em desacordo. A ultrassonografia estava alterada e o
exame histeroscópico revelava cavidade uterina sem
anormalidades.
O cálculo estatístico foi realizado com o programa
SPSS 16.0, calculando-se sensibilidade, especificidade,
valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e
acurácia dos métodos avaliados no estudo.
Tabela 2
Resultados encontrados na histeroscopia
Pólipo
42
29,6
Espessamento endometrial 81
57,0
Mioma submucoso
4
2,8
Sinéquias
2
1,4
Endometrite
1
0,7
Espessamento endometrial 6
+ Pólipo
4,2
Total
100,0
142
91
64,1
Hipertrofia simples
12
8,5
Mioma submucoso
8
5,6
Sinéquias
5
3,5
Atrofias
13
9,2
Imagens suspeitas
1
0,7
3
2,1
142
100,0
Tabela 3
Resultados encontrados na biópsia
Porcentagem
4,2
Pólipo
nografia a qual evidenciou espessamento focal de
endométrio. Os resultados histológicos obtidos pelas
biópsias ficaram mais concordantes com os achados
das histeroscopias. A tabela 3 demonstra os resultados
das biópsias realizadas pós histeroscopia e envio de
material para avaliação anatomopatológica.
Tabela 1
Resultados encontrados na ultrassonografia
transvaginal
6
6,3
Total
A população estudada constituiu-se de 142 mulheres que se submeteram ao ultrassom transvaginal e à
histeroscopia para avaliação da cavidade endometrial.
Todas estavam no período do climatério e eram assintomáticas. A média de idade destas mulheres foi de
52±4 anos. Na tabela 1 encontramos os resultados da
ultrassonografia transvaginal.
Líquido na Cavidade
Porcentagem
9
Hipertrofia polipoide
Resultados
Frequência
Frequência
Sugestivo de normalidade
Frequência
Porcentagem
Normal
12
8,5
Pólipo
93
65,5
Hiperplasia simples sem
atipia
7
4,9
Mioma submucoso
10
7,0
Hiperplasia Fibrosa
3
2,1
Atrofias
12
8,5
Câncer
1
0,7
Hiperplasia simples sem
atipia + pólipo
4
2,8
142
100,0
Total
A biópsia demonstrou 65,5% de pólipos, sendo
esta a patologia mais frequente. Atrofia endometrial
esteve presente em 8,5% dos exames e hiperplasia simples sem atipia em 4,9%. O caso de imagem sugestiva
de câncer encontrado na histeroscopia confirmou-se
na biópsia.
As tabelas 4 e 5 mostram os índices diagnósticos
da ultrassonografia e da histeroscopia.
A ultrassonografia mostrou sensibilidade de 60,7%
e uma especificidade de 89,23%. A acurácia chegou a
79,9%.
A sensibilidade da histeroscopia foi de 97,84% e a
especificidade foi de 91,1%. Obtivemos uma acurácia
de 95,3%.
Nos exames de ultrassonografia, o espessamento
endometrial foi a patologia de maior incidência, 57%.
Pólipo constitui o segundo lugar com 29,6% das patologias. Espessamento endometrial e pólipo uterino
foram encontrados em 6% dos exames.
Os achados histeroscópicos foram relativamente
diferentes da ultrassonografia e encontram-se na
tabela 2.
Nas histeroscopias, o pólipo endometrial foi a
patologia mais frequente, 64,1%. As atrofias endometriais somaram 9,2% e as hipertrofias simples 8,5%.
Encontramos 1 caso de imagem suspeita de câncer
de endométrio que não foi observado na ultrasso-
3
Vargas ARS, Botogoski SR, Lima SMRR, Conte AD, Rossato CS, Karoleski LM, Benites MF. Estudo comparativo entre histeroscopia e ultrassonografia como
métodos diagnósticos de patologias intrauterinas. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 1-5.
realizado previamente por diferentes profissionais
e em diferentes equipamentos para o serviço de
ginecologia endoscópica do Hospital Santa Casa de
Curitiba e não foram realizados exames confirmatórios de ultrassom neste serviço.
Também encontramos na literatura médica trabalhos que mostram que foram realizados exames pelo
mesmo profissional e no mesmo equipamento, encontrando também baixa sensibilidade. Um estudo com
mulheres após a menopausa, assintomáticas, mostrou
uma sensibilidade de 59,7% e 91%, respectivamente,
para o ultrassom e para a histeroscopia, assim como
uma especificidade de 35,5% e 82%(20). Outro estudo
apresentou para o ultrassom e para a histeroscopia
uma sensibilidade de 60% e 100% e uma especificidade
de 32,6% e 46,2%, respectivamente(21).
Machado et al (2003)(22) ao avaliarem a acurácia
da histeroscopia em pacientes após a menopausa com
sangramento vaginal, demonstraram que a sensibilidade e especificidade deste método foram respectivamente 85,7% e 88,7%. Estes autores relacionam os
baixos índices de diagnóstico à utilização da técnica
de biópsia orientada, principalmente nos casos de
miomas, neoplasias e hiperplasias endometriais(22).
Alguns estudos mostram uma especificidade
mais baixa do ultrassom em mulheres com sangramento após a menopausa. Um estudo com 419
mulheres mostrou sensibilidade de 95,1% e especificidade de 54,8% para o ultrassom e 96,5% e 93,6%
para histeroscopia(23).
Observamos 0,7% de casos de câncer no endométrio, 4,9% de hiperplasia endometrial e 64% de pólipo
endometrial. Na literatura estas percentagens são
semelhantes ao nosso estudo. Cepni (2005) observou
55% de pólipo endometrial, 2% de câncer de endométrio e 7% de hiperplasia endometrial; Angioni (2008)
observou 41% de pólipo endometrial, 4,7% de câncer
de endométrio e 18% de hiperplasia endometrial; Machtinger et al (2005)(24) obteviveram 79% de pólipos,
3% de câncer e 6,5% de hiperplasia(21,2,24).
Desta maneira o presente trabalho visou trazer
uma contribuição, com embasamento científico
através de estudos publicados na área médica, para
que o profissional da área da saúde frente a um
exame de ultrassonografia que demonstre alteração
endometrial, possa escolher dentro dos métodos
existentes de diagnóstico e tratamento, aquele que
se apresenta com melhor acurácia. Concluímos que a
histeroscopia mostrou-se mais eficaz (demonstrando
maior acurácia) que a ultrassonografia como método
propedêutico para as patologias intrauterinas. Porem,
sabemos que são exames que se complementam e que
o ultrassom continua sendo um excelente método
de rastreio e suspeita diagnóstica para patologias
endometriais.
Tabela 4
Índices diagnósticos na ultrassonografia
Ultrassonografia
Intervalo de confiança
95
RESULTADOS:
Sensibilidade
0.607143
IC: 0.495 a 0.6959
Especificidade
0.892308
IC: 0.7433 a 0.9388
Valor preditivo positivo
0.910714
IC: 0.7963 a 0.9666
Valor preditivo negativo
0.56
IC: 0.4409 a 0.6733
Acurácia
0.799
IC: 0.6945 a 0.8266
Tabela 5
Índices diagnósticos na histeroscopia
Ultrassonografia
Intervalo de confiança
95
RESULTADOS:
Sensibilidade
0.9784
IC: 0.8815 a 0.9771
Especificidade
0.9107
IC: 0.8517 a 0.9877
Valor preditivo positivo
0.9479
IC: 0.8770 a 0.9806
Valor preditivo negativo
0.9622
IC: 0.8591 a 0.9934
Acurácia
0.953
IC: 0.8771 a 0.9890
Discussão
O ultrassom é uma ferramenta no diagnóstico
das diferentes anormalidades intrauterinas, porem
não permite o diagnóstico exato das doenças(14). No
presente estudo observou-se que das 142 mulheres
com ultrassom alterado, 6,3% apresentaram histeroscopia sugerindo normalidade, o que difere de alguns
autores. Gumus et al (2008)(15), observaram que em
77 ultrassons alterados, 27% de histeroscopia foram
normais e Timmermans (2008)(16) que em 170 ultrassons
alterados, 47% das histeroscopias foram normais.
Em nosso estudo, o ultrassom apresentou acurácia
menor que a histeroscopia (79,9% e 95,3%, respectivamente) para o diagnóstico de patologias intrauterinas
nestas mulheres. Na literatura também foram observados resultados semelhantes, em que a histeroscopia
tem maior acurácia que o ultrassom(17-19).
Observamos que o ultrassom apresentou uma
sensibilidade de 60,71% e uma especificidade de
89,23%, enquanto que a histeroscopia obteve uma
sensibilidade de 97,84% e uma especificidade de
91,07% para o diagnóstico das patologias intrauterinas. Notamos que a histeroscopia é muito mais
sensível que o ultrassom. Essa sensibilidade baixa
encontrada para o ultrassom justifica-se pelo fato de
que as mulheres vieram encaminhadas da Rede Básica de Atenção à Saúde já com o exame de ultrassom
4
Vargas ARS, Botogoski SR, Lima SMRR, Conte AD, Rossato CS, Karoleski LM, Benites MF. Estudo comparativo entre histeroscopia e ultrassonografia como
métodos diagnósticos de patologias intrauterinas. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 1-5.
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Trabalho recebido: 02/01/2013
Trabalho aprovado: 11/03/2013
5
ARTIGO ORIGINAL
Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo
2013; 58: 6-9.
A expressão da proteína p 27 em leiomioma e miométrio
adjacente de mulheres com leiomiomatose uterina
The p27 protein expression in leiomyomas and adjacent myometrium in women
with uterin leiomyomatosis
Vânia de Almeida1, Sheldon Rodrigo Botogoski2, Sônia Maria Rolim Rosa Lima3, Aline Daniele Conte4,
Cristina Sandri Rossato4, Luciana Maestri Karoleski4, Marco Fiorese Benites4
Descritores: Inibidor de quinase dependente de ciclina p27,
Leiomioma, Miométrio, Ciclo celular
Resumo
Objetivo: Verificar a presença da proteína p27 no leiomioma
uterino e no miométrio adjacente. Método: foram incluídas
nesse estudo prospectivo, randomizado, estratificado, 35
mulheres, em idade reprodutiva, recrutadas no Ambulatório
de Ginecologia do Hospital Santa Casa de Curitiba, entre os
anos 2009 a 2010. As mulheres foram previamente avaliadas
pela história clínica, exame físico, e ultrassonografia transvaginal, sendo submetidas à histerectomia total abdominal,
após falha no tratamento clínico. O estudo da expressão da
proteína p27 foi realizado pelo método imunohistoquímico
e a análise estatística foi obtida através de medias dos dados
colhidos. Resultado: encontramos que a média de idade foi
45 anos, sendo a raça branca predominante e com sobrepeso.
O volume uterino médio foi de 284,45cm3 com miométrio
de eco textura heterogêneo. A localização do mioma mais
encontrado foi submucoso (30%) e com tamanho médio de
4,37cm. Através do nosso estudo encontramos que a proteína
p27 esta fortemente presente no miométrio (73,33%), já no
leiomioma a sua expressão è menor (43,33%). Conclusão:
a proteína p27 esteve mais expressa no miométrio adjacente
do que no leiomioma uterino.
Abstract
Purpose: Verify the presence of p27 protein in uterine
leiomyoma and adjacent myometrium. Method: in this
prospective randomized stratified study were included 35
women of reproductive age recruited at the Clinic of Gynecology, Santa Casa de Curitiba Hospital, between the years
2009 to 2010. Women were previously assessed by clinical
history, physical examination and transvaginal ultrasound
and underwent total abdominal hysterectomy, after clinical
treatment failure. The study of expression of p27 protein was
performed by immunohistochemistry and statistical analysis
was obtained using the average of data collected. Result: the
average age was 45 years, with a predominantly Caucasian
and overweight. The mean uterine volume was 284.45cm3
with heterogeneous echo texture of the myometrium. The
location of the fibroid was the most common submucosal
(30%) and average size of 4.37cm. Through our study, we
found that the p27 protein is strongly present in the myometrium (73.33%); since its expression in leiomyoma is
lower (43.33%). Conclusion: the p27 protein was expressed
in more than adjacent myometrium in uterine leiomyoma.
Keywords: Cyclin-dependent kinase inhibitor p27, Leiomyoma, Myometrium, Cell cycle
1. Médica Residente do Serviço de Ginecologia da Santa Casa de
Curitiba – Aliança Saúde – Pontificia Universidade Católica do
Paraná (PUCPR)
2. Professor Adjunto do Departamento de Tocoginecologia da Universidade Federal do Paraná e Pontifícia Universidade Católica do
Paraná (PUCPR)
3. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
4. Alunos do Curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR)
Trabalho realizado: Serviço de Ginecologia – Santa Casa de
Curitiba – Aliança Saúde – Pontifícia Universidade Católica do
Paraná (PUCPR)
Endereço para correspondência: Sheldon Rodrigo Botogoski.
Santa Casa de Curitiba – Sala de Ginecologia. Rua André de Barros, 694 – Centro – 80010-030 – Curitiba – PR – Brasil. E-mail:
[email protected]
Introdução
Leiomiomas são tumores benignos, frequentes na
idade reprodutiva e formados por células de origem
miometrial e contém quantidade variável de tecido
conjuntivo fibroso. Os achados de ultrassom demonstram uma variabilidade de 30%, ao redor dos 35 anos
de idade e de 80%, ao redor dos 50 anos de idade(1).
Os fatores de risco são raça negra, menarca antes dos
11 anos de idade, historia familiar que apresenta antecedente de leiomioma em parentes de primeiro grau e
índice de massa corporal (IMC) maior que 30 kg/m2.(2)
Os sintomas são relacionados diretamente ao
6
Almeida V, Botogoski SR, Lima SMRR, Conte AD, Rossato CS, Karoleski LM, Benites MF. A expressão da proteína p 27 em leiomioma e miométrio adjacente
de mulheres com leiomiomatose uterina. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 6-9.
tamanho, ao número e a localização dos miomas e
sua transformação maligna, se houver, é evento extremamente raro(3).
Sua etiopatogenia ainda não é completamente
conhecida. O desenvolvimento e o crescimento dos
leiomiomas resultam de complexa interação entre os
hormônios esteroides, fatores de crescimento, citocinas e mutações somáticas(4). Esses seguem o processo
do ciclo celular, onde uma célula somática duplica
seu material genético e o reparte igualmente as suas
células filhas. O ciclo celular é divido em duas fases:
interfase (subdividida em G1, S e G2) e mitose (M). O
período que mais sofre influência de fatores extracelulares, bem como inibidores e mutações do DNA que
podem bloquear a proliferação é a fase G1 da interfase.
Esta fase apresenta como característica o reinício da
síntese de RNA e proteínas, interrompidos na mitose,
proporcionando crescimento celular(5).
As atividades do ciclo celular são comandadas por
ciclinas, kinases dependentes de ciclina (CDK-s) e seus
inibidores(6). Os controladores positivos do ciclo celular
estimulam a progressão da célula no ciclo celular e são
as CDKs e as ciclinas. Já os controladores negativos
inativam as funções dos controladores positivos, como
as CKIs (inibidores de kinase dependente de ciclina),
o complexo ubiquitina e as fosfatases.
A proteína p27 é membro da família dos inibidores das quinases dependentes das ciclinas (CDKI) e
ela bloqueia a transição da célula de G1 para S. Ela é
considerada um potente tumor supressor e há uma
relação direta entre o baixo nível de p27 e a rápida
proliferação em estados benignos e muito malignos(7).
No leiomioma uterino ela induz apoptose, reduzindo
a viabilidade e proliferação das células leiomiomatosas(8).
Este estudo prospectivo, randomizado e estratificado teve como objetivo verificar a expressão da
proteína p27 em mioma e miométrio adjacente de
mulheres com leiomiomatose uterina.
leiomiomatose uterina em período fértil e de perimenopausa, com sintomatologia clínica, exame físico
compatível e ultrassonografia transvaginal demonstrando o mioma, e mioma e miométrio adjacentes
retirados através da histerectomia total abdominal
e confirmados pelo estudo histopatológico. Os critérios de exclusão foram: estudo histopatológico com
diagnóstico de adenomiose e miométrio escasso para
estudo da expressão imunohistoquímica para p27.
As mulheres do ambulatório realizaram ultrassonografia transvaginal no Hospital Santa Casa de
Curitiba para confirmar a presença de leiomiomatose uterina. O exame teve como finalidade avaliar
o volume uterino, através das respectivas medidas
antero-posterior, longitudinal e transversa, bem como
a espessura do endométrio, volume dos ovários e
localização dos miomas e suas medidas.
A mensuração do eco endometrial foi realizada,
com a imagem congelada, no sentido anteroposterior,
em secções longitudinais do útero, incluindo suas camadas endometriais, a partir da interface ecogênica da
junção miométrio-endométrio, de um lado ao outro.
Foi realizada medida, na maior espessura possível,
desde a interface miométrio-endométrio da parede
anterior do útero ate a interface miométrio-endométrio
da parede posterior.
Para o cálculo do volume uterino foi utilizada a regra: volume = comprimento x largura x diâmetro AP x
0.45 nos úteros de formato piriforme e x 0.52 nos outros
formatos (10). O exame ainda avaliou morfologicamente
os ovários e o volume ovariano através das medidas
no eixo longitudinal, anteroposterior e transverso(9).
Os miomas e o miométrio adjacente foram obtidos
da peça cirúrgica uterina que foi retirada através da
técnica cirúrgica denominada de histerectomia total
abdominal. O material coletado da peça cirúrgica foi
adquirido da seguinte forma: incisionada uma amostra do leiomioma com miométrio adjacente, sendo a
espessura de 4 a 5 mm e dimensões não maiores que
2 cm. O tamanho padrão foi de 2 x 1,5 cm.
Os blocos parafinados, relativos aos casos em estudo, foram cortados em micrótomo de parafina e os
cortes de 4 micra de espessura foram estendidos em
lâminas ionizados e colocados em estufa a 30ºC durante 12 horas para melhor aderência desses às lâminas.
Depois de identificadas pelo anticorpo as lâminas
voltaram a estufa a 60oC por 20 min e, a seguir, foram
colocadas três banhos de xilol (2 minutos cada) e em
três banhos de álcool em concentrações decrescentes
de 95%, 70% e 50% (2 minutos cada), conforme procedimento histotecnico usual, em temperatura ambiente.
A recuperação antigênica seguiu os procedimentos
descritos no data-sheet do anticorpo. Foram mergulhadas em tampão CITRATO com pH 6.0 em camara
de pressão PASCAL
Métodos
Foram incluídas neste estudo prospectivo randomizado estratificado, 35 mulheres no período
reprodutivo e perimenopausa com diagnóstico de
leiomiomatose uterina, que apresentavam diagnóstico
de mioma uterino através da sintomatologia clínica,
do exame físico e da ultrassonografia transvaginal, no
período de 2009 até fevereiro de 2010 no ambulatório
de patologias uterinas benignas do Hospital Santa
Casa de Misericórdia de Curitiba. Destas, 30 preencheram os critérios de inclusão, com o diagnóstico de
leiomiomatose sendo comprovado pela histerectomia
total abdominal e estudo histopatológico.
Os critérios de inclusão foram: mulheres com
7
Almeida V, Botogoski SR, Lima SMRR, Conte AD, Rossato CS, Karoleski LM, Benites MF. A expressão da proteína p 27 em leiomioma e miométrio adjacente
de mulheres com leiomiomatose uterina. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 6-9.
Após essas etapas, as lâminas foram lavadas em
água destilada, em seguida a atividade da peroxidase
endógena foi bloqueada através da imersão em peróxido de hidrogênio a 3% em metanol a 70% durante
20 minutos.
Após esta etapa, as lâminas foram lavadas em
água destilada e colocadas em tampão PBS pH 7,4
com TWIN 20 marca Sigma cód. P7949 para diminuir
o background, foram 3 banhos de 1 minuto cada. Em
seguida, os cortes foram ciclados por uma caneta hidrofóbica de marca Dako cód. S2002 para evitar que a
solução com o anticorpo diluído escorresse e aplicado
o anticorpo p27 (clone SX53G8) da marca DAKO cód.
K004. Após 10 minutos de reação em temperatura
ambiente foi aplicado o kit MACH 4 UNIVERSAL
HRP-POLYME da Biocare Medical, sendo que ao fim
de cada etapa as laminas foram lavadas em tampão
PBS-TWIN20.
A seguir foi adicionado o cromógeno DAB marca
DAKO cód. K3466 por 30 segundos a 1 minuto em
média. Em seguida, as laminas foram lavadas em
água destilada e contracoradas em hematoxilina de
Harris, azuladas em água corrente, desidratadas em
álcool com contrações crescente 50%, 70%, 90% e PA
e depois quatro banhos de xilol e finalmente montadas com goma de Damar da marca Proquímicos
para fixação das lamínulas e posterior observação ao
microscópio óptico.
Utilizou-se o programa Microsoft Excel 2003 para
arquivamento de informações e contagem de campos,
assim como foi realizado o calculo das medias variáveis apresentado no estudo. O parâmetro empregado
na imunohistoquímica da expressão da proteína p27
foi a quantidade em porcentagem das células corados
e a intensidade desta coloração entre si, identificados
pela coloração marrom sépia das células(11). Todas as
lâminas foram analisadas no mesmo dia e por um
único profissional. As analises descritivas, para as
variáveis qualitativas, foram tabuladas e descritas em
porcentagem.
à cirurgia e 4 (13,3%) não realizaram, sendo indicada
como primeira opção de tratamento a cirurgia.
Na análise da ultrassonografia transvaginal foram
avaliados os seguintes dados: a espessura endometrial,
volume uterino, volume ovariano, eco textura do
miométrio e tamanho do mioma com sua respectiva
localização.
A espessura media do endométrio foi de 8,83mm.
O volume uterino médio foi de 284,45cm³; o volume
ovariano direito médio foi de 6,015cm³ e o volume
ovariano esquerdo médio foi de 6,05cm³. A eco textura
miometrial demonstrou que 28 (93,3%) eram heterogêneos e os demais homogêneos. O tamanho médio do
leiomioma uterino ficou na media de 4,37cm. Quanto
à localização do leiomioma, 6 (20%) eram intramurais,
9 (30%) submucosos, 2 (6,66%) submucoso/subseroso,
1 (3,33%) submucoso/subseroso/intramural e 3 (10%)
não foi especificada a sua localização.
No método imunoistoquimico foi analisado a
expressão da proteína p27 no miométrio adjacente ao
leiomioma e no próprio leiomioma uterino. Ela esteve
presente na amostra do miométrio em 22 (73,33%) e 7
(23,3%) se apresentaram negativo, e ainda 1 demonstrou tecido miometrial escasso. No leiomioma uterino
a p27 esteve negativa em 16 (53,33%) e positiva em 14
(43,33%).
Discussão
O papel da p27 como um possível gene supressor
de tumor tem sido apontado por vários investigadores(10). Podemos dizer que a proteína p27 em leiomioma
uterino induz apoptose, reduzindo a viabilidade e a
proliferação de células miomatosas(12).
O estudo realizado por Ramachandran et al (2008)
(8)
teve como primeiro objetivo investigar a expressão
da p27 no leiomioma uterino, de maneira a identificar
os caminhos moleculares que podem ser importantes
no desenvolvimento do leiomioma uterino. A expressão da p27 em miométrio normal levanta a questão da
sua exclusividade no papel da leiomiomatose uterina.
A possível razão para supressão da p27 no leiomioma uterino é atribuída pelos hormônios. Estrogênio
participa na proliferação de células miomatosas e na
supressão da expressão da p27, que tem sido elucidada
em tecidos de câncer endometrial(8).
A meta principal do estudo foi analisar a expressão
da p27 no miométrio normal adjacente ao leiomioma e
no leiomioma uterino. Encontramos que ela aparece no
miométrio normal em 73,33% e no mioma em 43,33%
Embora o tema seja controverso, mulheres com
IMC aumentado tem chance maior de serem portadoras de leiomiomas em torno de 2 a 3 vezes mais que as
magras(13) . Nossos dados demonstraram que a media
do IMC foi 28,4 (mulheres com sobrepeso). No entanto,
Resultados
A média de idade das pacientes estudadas foi de
45 anos de idade. Da população em estudo, 20 (66,6%)
eram branca, 8 (26,6%) negra e 2 (6,66%) parda. O número de gestações foi de 1,8 nas que relataram parto
normal; 0,43 partos cesáreos, 0,4 abortamentos e uma
era nulípara. O peso médio foi de 75,87kg; a altura media foi 1,62m e o índice de massa corpórea foi de 28,4.
Na população analisada o principal sintoma foi
metrorragia, apresentado por 21 mulheres (70%),
seguido de dor tipo cólica em baixo ventra (DTCBV),
apresentado por 9 mulheres (30%). Das pacientes estudadas 26(86,6%) realizaram tratamento clínico prévio
8
Almeida V, Botogoski SR, Lima SMRR, Conte AD, Rossato CS, Karoleski LM, Benites MF. A expressão da proteína p 27 em leiomioma e miométrio adjacente
de mulheres com leiomiomatose uterina. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 6-9.
não houve um grupo controle em nosso estudo para
confirmar os dados previamente citados na literatura.
A principal queixa que encontramos foi metrorragia (70%). Duarte 2000, descreveu que o excesso menstrual ocorre em 30 a 60% dos casos. A ligação casual
entre leiomioma e excesso menstrual, menorragia ou
hipermenorreia, parece estar relacionada à indução de
anormalidades vasculares nas adjacências do tumor,
inclusive no endométrio.
Kupperman et al (2004)(14) realizaram um ensaio
clinico randomizado que comparou a histerectomia
com o tratamento medicamentoso na função sexual e
na qualidade de vida das mulheres com sangramento
uterino não responsivo a medroxiprogesterona. Após
seis meses, a histerectomia foi superior em melhorar
todos os parâmetros analisados e com seguimento
mais longo metade das mulheres randomizadas para
tratamento clínico solicitaram a realização da histerectomia. Nas mulheres neste estudo o tratamento
clínico foi realizado na maioria dos casos (86,6%), mas
não obteve resultado desejado; tendo como melhor
resposta o tratamento cirúrgico(14).
Na pesquisa realizada por Ramachandran et al
(2008)(8) revelou que a expressão da p27 é mais predominante nas células leiomiomatosas comparadas
com o tecido miometrial. Assim como, já foi relatado
que a p27 esta marcadamente reduzida em tumores
agressivos(8).
Neste estudo, percebemos que a p27 está fortemente presente no miométrio, já no leiomioma a sua
expressão é menor.
Através da revisão de literatura, podemos concluir
que poucos estudos foram relacionados à expressão
da p27 e leiomioma uterino. Os poucos realizados
demonstram a importância dessa proteína no ciclo
celular bloqueando a transição de G1 para S e na
leiomiomatose uterina a p27 age como um potente
tumor supressor. A análise da expressão positiva da
proteína p27 em nosso estudo foi menos significativa
no leiomioma uterino (43,3%) do que no miométrio
adjacente (73,3%).
Sendo assim, esse trabalho demonstra a necessidade de realizar novos estudos para elucidar melhor
o mecanismo da p27 no leiomioma uterino, assim
como possibilitar novas estratégias em relação ao seu
diagnóstico, terapêutica e prognóstico.
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Trabalho recebido: 02/01/2013
Trabalho aprovado: 15/04/2013
9
ARTIGO ORIGINAL
Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo
2013; 58: 10-7.
Psicoterapia de grupo para pacientes diabéticos amputados e
seus cuidadores
Group psychotherapy of diabetes patients with amputations and their caretakers
Márcia Gruber Franchini1, Mariângela Gentil Savoia2
danças práticas, a observação clínica mostrou a importância
da inserção dos cuidadores, porque são eles que dão suporte
e auxílio aos pacientes, o que pode repercutir na melhora do
tratamento de reabilitação.
Resumo
O objetivo deste artigo foi comparar as modalidades de grupos psicoterapêuticos utilizados no processo de reabilitação
de pacientes amputados por diabetes tipo II. A principal
variável analisada foi a inserção ou não dos cuidadores no
trabalho psicoterapêutico. Participaram dessa pesquisa sete
pacientes e seus cuidadores divididos em três grupos, no
primeiro grupo estavam quatro pacientes e seus respectivos
cuidadores, no segundo grupo três pacientes e no terceiro
os cuidadores dos pacientes do segundo grupo. Foram realizadas dez sessões semanais com duração de 50 minutos.
Esses encontros foram estruturados e a pesquisadora trouxe
temas específicos para reflexão onde os participantes puderam expor as dificuldades relacionadas ao tratamento, à
família e à sociedade, inclusive a repercussão emocional do
processo pelo qual passavam. Os instrumentos utilizados
foram entrevistas semidirigidas antes e depois dos encontros.
Comparando as entrevistas e analisando as sessões grupais
foram observados indícios de mudanças tanto nos pacientes quanto nos cuidadores, mas não entre os grupos. Nos
pacientes observou-se uma maior aceitação com relação ao
diabetes, a amputação e idéia da prótese, além de uma melhora no cotidiano, estado mental e no relacionamento com o
cuidador. Os cuidadores também observaram mudanças no
cotidiano, e melhoras no relacionamento com os pacientes.
De qualquer forma, tendo em vista a repercussão nas mu-
Descritores: Idoso, Cuidadores, Diabetes mellitus tipo 2/
psicologia, Amputação, Psicoterapia de grupo
Abstract
The present article had the aim to compare two modalities
of group psychotherapy used in the rehabilitation process of
type II diabetes patients with amputations. Main variable
analysis concerned the insertion or no-insertion of caregivers within the psychotherapeutic group. The investigation
comprised seven patients and their caregivers separated into
three groups; the first one included four patients and their
respective caregivers, the second group, three patients, and
the third included caregivers attending the second group.
The subjects participated in 10 weekly sessions with 50
minutes each. During those structured sessions, the investigator presented specific reflexion topics able to lead the
participants to expose their difficulties related to treatment,
family, and society, including emotional repercussions caused by their present conditions. Comparing the interviews
and analyzing the group sessions were observed evidence
of changes in both patients and caregivers, but not between
groups. In patients showed a higher acceptance with respect
to diabetes, amputation and prosthesis idea, and an improvement in daily life, mental status and relationship with
the caregiver. Caregivers also observed changes in daily life,
and improvements in relationships with patients. Anyway,
in order to effect changes in practices, clinical observation
showed the importance of the inclusion of caregivers because
they are giving support and assistance to patients, which
may influence the improvement of rehabilitation treatment
1. Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Diretora do Programa Alô Sênior
2. Pesquisadora do Programa Ansiedade do Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo (IPq-HCFMUSP IPq-HC-FMUSP). Coordenadora do Núcleo Conscientia – Estudos de Comportamento e Saúde
Mental
Trabalho realizado: Irmandade da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo. Centro de Reabilitação
Endereço para correspondência: Mariângela Gentil Savoia.
Av. Angélica 2632 cj 62 – 01228-200 - São Paulo – SP – Brasil.
Fax: 3159 1225. E-mail: [email protected]
Marcia Gruber Franchini. Rua Barão de Itapetininga 151 cj 52/53
– Praça da República – 01042-909 - São Paulo – SP – Brasil.
E-mail: [email protected]
Key words: Aged Caregivers; Diabetes mellitus, type 2;
Amputation; Psychotherapy, group
Introdução
O diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica
10
Franchini MG, Savoia MG. Psicoterapia de Grupo para pacientes diabéticos amputados e seus cuidadores. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São
Paulo. 2013; 58: 10-7.
Cummings (1992)(9) discute a relação entre um
sistema de suporte ao paciente diabético e a melhoria
da sua aderência ao tratamento. Afirma que pesquisas
têm demonstrado que aquele que recebe tratamento
psicológico e um bom suporte familiar faz melhor uso
dos serviços médicos. “Oferecer apoio emocional e boa
assistência, juntamente com a atividade de estimular
a cooperação e a co-responsabilidade do paciente e de
sua família é fundamental.” (10).
Por todos os fatos levantados, a questão que surge
é a necessidade da equipe de reabilitação responsável
pelo indivíduo amputado ter dele uma visão global
para favorecer a sua motivação e dedicação ao tratamento(11) e o desafio lançado aos profissionais de saúde
é encontrar técnicas adequadas que o ajudem a aderir
ao tratamento, sempre levando em consideração a relação sujeito-cuidador-instituição hospitalar. A equipe
de psicologia nesta abordagem multidisciplinar tem
muito a contribuir para este paciente idoso, diabético e
amputado, principalmente com relação a novas propostas de intervenção(12). Portanto o presente estudo teve
como objetivo comparar duas modalidades de grupos
psicoterapêuticos, com e sem inclusão dos cuidadores
no processo de reabilitação de pacientes idosos amputados por complicações do diabetes tipo II.
complexa, multifatorial. Sua etiologia inclui fatores
genéticos e/ou ambientais. O tipo II (não insulino-dependente), acomete pessoas acima de 40 e 50 anos(1),
está associado a uma diminuição na sensibilidade
das células de insulina e baixa na sua produção, e
fortemente associado a obesidade e o sedentarismo(2).
Na população brasileira, a prevalência do diabetes
melittus é de 7,4%; entretanto, na população idosa,
ou seja, na faixa etária acima de 60 anos, é de 17,4%.
O diagnóstico do diabetes tipo I pode causar um
impacto diferente do que o do diabetes tipo II no
paciente e em seus familiares. Para um diabético tipo
I, é essencial uma adaptação progressiva ao longo da
vida. Para o diabético tipo II, é necessária uma mudança radical em hábitos já enraizados e não apenas
uma adaptação progressiva(3) o que dificulta seguir as
orientações dos profissionais da saúde. Quando não
seguidas corretamente as instruções médicas, algumas
conseqüências são inevitáveis, como a amputação de
um membro(4). Em pesquisa realizada para determinar
a situação funcional de pacientes submetidos à amputação de membro inferior decorrente do diabetes, após
período de dois anos ou mais, Buzato et al (2001)(5)
concluíram que aqueles que evoluíram para uma
amputação têm baixa sobrevida e, dentre os sobreviventes, poucos têm condições clínicas para retornar a
uma situação de independência.
Diante desse quadro clínico, o indivíduo sofre forte
impacto emocional por estar perante uma situação
dolorosa. “De uma maneira análoga, a ocorrência da
doença crônica na família se assemelha à adição de
um novo membro, que aciona na família o processo
centrípeto de socialização com a enfermidade.”(6). Esse
movimento faz com que o familiar deixe de viver sua
própria vida para viver a “doença” do paciente. Para
Barcelo et al (2002)(7), perceber a organização desse
contexto de relações contribui para que os profissionais de reabilitação possam entender melhor como o
paciente se comporta.
Além dessas novas forças dentro do contexto
familiar, família e paciente passam a viver em um
novo ambiente: o hospital. Nesse novo contexto, os
sujeitos envolvidos passam a sofrer seus impactos
“O doente e sua família guardam estreita relação na
maneira de ser e de se comportar. Doente um de seus
membros, doente também está a família. A família
do paciente hospitalizado tende a funcionar como
um sistema total, pelas interinfluências mútuas”(8).
No ambiente hospitalar, não é só o corpo que deve
ser tratado. A pessoa busca atendimento por inteiro,
juntamente com a família, que também participa da
doença, das internações e do seu restabelecimento. A
equipe responsável se envolve e a interação profissional/paciente/família tem por objetivo captar suas
dificuldades e atuar na reabilitação(8).
Método
Sujeitos
Foram selecionados 14 sujeitos, 7 pacientes com
idade entre 51 e 73 anos e 7 cuidadores entre 38 e 70
anos. Os critérios de inclusão foram: pacientes com
um ou os dois membros inferiores amputados (perna
ou pé), com diagnóstico de diabetes tipo II, estar em
tratamento reabilitacional no Centro de Reabilitação
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SP), e
que seus cuidadores participassem (responsáveis
pela assistência diária). Como critérios de exclusão,
estabeleceu-se: pacientes com sintomas de demência
e/ou de depressão grave e cuidadores com sintomas
de depressão grave. Os sujeitos selecionados após
estarem cientes do objetivo e funcionamento do trabalho assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
Instrumentos
Para avaliar a inserção dos pacientes e seus cuidadores foram aplicados os seguintes inventários:
Miniexame do Estado Mental - MMSE(13)/ traduzido
e validado por Bertolucci et al, 1994)(14), para avaliar
sinais de demência; e Inventário de Depressão de
Beck - BDI(15)/ traduzido e validado por Gorenstein,
Andrade, 1996)(16), para avaliar sintomas de depressão.
11
Franchini MG, Savoia MG. Psicoterapia de Grupo para pacientes diabéticos amputados e seus cuidadores. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São
Paulo. 2013; 58: 10-7.
Aos sujeitos selecionados foram utilizadas entrevistas semidirigidas com roteiro. Antes do tratamento,
as questões dirigidas aos pacientes versavam sobre
estratégias de enfrentamento ao diabetes tipo II e a
amputação; quais as expectativas diante do grupo
psicoterapêutico; qual opinião sobre a participação
do cuidador no grupo; quais suas impressões sobre
o relacionamento entre eles; e qual o significado da
prótese em suas vidas. Quanto aos cuidadores, as
questões tinham por objetivo averiguar qual o impacto
da doença e da amputação no seu cotidiano; como
ajudavam e se relacionavam com o paciente, quais as
dificuldades encontradas nessa relação; quais as expectativas quanto ao tratamento psicológico de grupo
e a respeito da prótese; como percebiam a si mesmos
e ao paciente emocionalmente.
Após o tratamento investigou-se a percepção de
ambos (pacientes e cuidadores) nas mudanças dos
aspectos: tratamento psicoterapêutico grupal, tratamento reabilitacional, mudanças no relacionamento
entre ambos, dificuldades do dia-a-dia, expectativas
quanto à prótese e percepção do estado emocional.
psicóloga imediatamente após o término de cada
encontro. Após os dez encontros foram realizadas
entrevistas estruturadas.
Análise dos dados
Utilizou-se a análise de conteúdo, abordagem
utilizada para dados em investigações com métodos
qualitativos(17). As entrevistas, analisadas a partir desse
enfoque, foram categorizadas por meio do conteúdo
das respostas do discurso dos participantes. Essa categorização foi avaliada por um juiz independente, e a
fórmula utilizada associou o resultado do juiz dividido
pelo resultado da pesquisadora vezes 100.
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética
da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo sob o nº 321/05.
Resultados e Discussão
A amostra reduzida refletiu a dificuldade de
preencher o critério de inclusão onde os cuidadores
tivessem disponibilidade de participar do tratamento.
Os grupos terapêuticos foram comparados com
relação ao gênero e idade. No G1 os pacientes foram 3
homens e 1 mulher que apresentaram média de idade
de 61 anos e os cuidadores 3 mulheres e 1 homem com
aproximadamente 60 anos e 7 meses. O G2 participaram 2 homens e 1 mulher com média de 62 anos e 3
meses e os cuidadores do G3 tinham cerca de 54 anos
e 3 meses com 3 mulheres.
Devido ao número de participantes pequeno, não
foi possível fazer uma análise estatística paramétrica,
mas pode-se observar que em relação à idade e gênero
os grupos eram homogêneos.
Com relação ao diagnóstico os pacientes relataram
que sentiram dificuldade em aceitá-lo em decorrência
não seguiram corretamente as orientações médicas, o
que acabou por desencadear a amputação. Ao receberem a noticia da amputação, muitos demonstraram
intenso sentimento de culpa. Nas sessões iniciais, os
pacientes apresentaram dificuldade em falar sobre
culpa e arrependimento, conseguindo melhor expressão após algumas sessões, quando sentiram-se mais
vinculados a terapeuta e ao grupo Para os diabéticos,
a amputação significa um dia-a-dia envolto em descrença, inconformismo, culpa, isolamento e vontade
de morrer, permeado pela tentativa de aceitação da
perda(18). Os pacientes demonstraram a existência de
mecanismos de defesa a serviço da resistência, da
negação, da onipotência e de atitudes persecutórias
nos momentos da descoberta do diabetes e da amputação. Muitos autores expõem a presença da resistência
até se alcançar o processo de aceitação da realidade.
Kübler-Ross (1998)(19), por exemplo, esclarece a fase da
Procedimentos
O presente estudo foi realizado no Centro de
Reabilitação da Santa Casa de São Paulo, com equipe
multidisciplinar que tem como objetivo a reabilitação
de pacientes do hospital, com problemas neuromuscoesqueléticos. Os pacientes e seus cuidadores foram
selecionados durante as sessões de fisioterapia pelo
fisioterapeuta. Após o término da terapia física, paciente e cuidador eram convidados pela pesquisadora,
a participar da pesquisa. Foram avaliados com relação
aos critérios de inclusão e exclusão e aos pacientes
selecionados foi aplicada a entrevista semidirigida e
posteriormente foram alocados nos grupos terapêuticos. Os sujeitos foram divididos em três grupos. O
primeiro grupo, composto por quatro pacientes e seus
cuidadores, totalizando oito participantes; o segundo, incluía três pacientes e o terceiro, em número de
três, era formado pelos cuidadores dos pacientes do
segundo grupo.
Os grupos se reuniram uma vez por semana, em
dez encontros, com duração de 50 minutos cada O objetivo do primeiro encontro foi estabelecer o contrato
terapêutico destacando: a importância do tratamento
psicológico grupal e do aproveitamento daquele espaço terapêutico;o número de sessões e o tempo de
duração de cada encontro, a questão do sigilo.
As sessões foram estruturadas em temas: Apresentação (1º); Diabetes (2º e 3º); Amputação (4º e 5º);
Prótese (6º); Relacionamento familiar (7º); Relacionamento paciente e cuidador (8º), Tratamento (9º) e
Tema Livre (10º). Os encontros foram transcritos pela
12
Franchini MG, Savoia MG. Psicoterapia de Grupo para pacientes diabéticos amputados e seus cuidadores. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São
Paulo. 2013; 58: 10-7.
aceitação como aquela em que, após o indivíduo ter
passado por estágios anteriores que ela descreve como
a negação da realidade, a raiva de si e do mundo, a
barganha de familiares, a depressão diante da perda,
bem como a superação das resistências – poderá,
por meio da exteriorização desses sentimentos, estar
diante da aceitação.
Com relação à amputação, as mudanças relatadas
pelos pacientes foram: a aceitação da perda, a adaptação
à nova realidade e o retorno às atividades cotidianas,
como podemos observar nas Tabelas 1 e 2, resultados
de acordo com as observações de Mello Filho (2000)(20).
O autor esclarece que, diante do grupo, o indivíduo
pode potencializar sua capacidade de compreensão, se
deparar com a descoberta de si mesmo, dos seus limites,
das suas fantasias e medos, o que o leva a pensar, refletir
e discutir sobre os conteúdos expostos e o auxilia a ter
uma visão mais abrangente da realidade(20).
A maioria dos pacientes, antes e após os encontros
grupais, ressaltou a importância da prótese, referindo-se ao desejo de voltar a andar e de ter independência.
Boccolini (1990)(21) e Cavalcanti (1994)(22) compararam
a amputação com a morte de uma pessoa querida.
A diferença é que, quando se perde um membro do
corpo, essa realidade é certificada todos os dias, diferentemente de quando se perde uma pessoa especial,
a quem não se verá mais. Talvez seja por isso que, para
fugir da realidade da amputação, esses pacientes ficam
ansiosos por colocar a prótese, “Neste sentido, a reintegração corporal implica não apenas na incorporação
da prótese à imagem corporal, mas na possibilidade
de o paciente amputado aceitar-se com a prótese e sem
ela, ou seja, com a ausência do membro amputado”(23).
Para que isso ocorra, segundo Parkes (1970)(24), o indivíduo deve passar por algumas fases do luto: impacto
ou choque pela perda; tentativa de reaver o objeto
perdido ( desejo da prótese); admissão da derrota (caracterizada pelo desespero) e readaptação do paciente
ao seu mundo externo e reorganização de seu mundo
interno. Pôde-se observar um bom aproveitamento dos
participantes, que ressaltaram aspectos positivos como
aprendizagem, entendimento e amizade.
Em relação ao estado emocional dos pacientes,
notou-se uma mudança significativa em quatro deles,
que demonstravam, antes dos encontros, uma fragilidade emocional oscilante entre negação da realidade
e dependência; porém, depois dos encontros grupais,
acreditaram estar controlando o medo e sentindo-se
independentes. Os demais permaneceram estáveis
emocionalmente. Salomão (1972)(25) ressalta que o grupo
psicoterapêutico é capaz de ativar comportamentos,
identidades e relação com o meio externo de forma a capacitar seus integrantes a enfrentarem as dificuldades.
O relacionamento do paciente com o cuidador parecia se apresentar, inicialmente, sem necessidade de
mudanças significativas; porém, após os encontros gru-
Tabela 1
Resumo das entrevistas com os pacientes do grupo 1.
Grupo 1
Antes da Psicoterapia
Depois da Psicoterapia
Mudanças de Hábitos em decorrência do Diabetes
Praticas de exercícios físicos(2); tomar
medicação(2) e parar de beber(1).
Cautela(1); dieta/emagrecimento(2);
controle(1).
Amputação
Desespero(2), negação(2), ideação suicida(2) e confusão mental(1).
Independência(1); maior aceitação(1);
retornou as atividades(1); adaptação com
o andador(1).
Prótese
Sonho(1), autonomia(1), dificuldade(1),
voltar a andar(1).
Melhor para andar(2); voltou ao trabalho(1); independência(1).
Tratamento Psicológico
Aceitação(1), ajudar o cuidador(1),
auxilio e entendimento(1), contato com
outras pessoas(1), orientação(1).
Bom/ Ótimo(4); aprendizagem(1); falar
dos problemas(1); conhecer pessoas(1).
Participação do cuidador no grupo
Equilíbrio emocional(1), ajuda no enfrentamento da situação(2), dificuldades e entendimento(1).
Consciente das dificuldades(1); ver problemas de outra forma(1); mais paciente(1); falar da doença(1).
Relação com o cuidador
Bom(2), pessoa presente(1), prestativo(1), regular(1), magoa(1), controle
emocional(1) e autoritarismo(1).
Melhorou(4); aceitação(1); conversa
mais(1); mais paciencia(1); aprendizado(1).
Estado Emocional
Revolta(1), negação da realidade(2) e
desespero(1).
Bom/ótimo(4); melhor aceitação(2); menos ansiedade(1); segurança e independencia(1); melhorou o estado depressivo
e dependente(1).
(número de pacientes)
As respostas dos pacientes poderiam se referir a mais de uma categoria. Nível de concordância pesquisadora e juiz foi de 82%.
13
Franchini MG, Savoia MG. Psicoterapia de Grupo para pacientes diabéticos amputados e seus cuidadores. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São
Paulo. 2013; 58: 10-7.
Tabela 2
Resumo das entrevistas com os pacientes do grupo 2.
Grupo 2
Antes da Psicoterapia
Depois da Psicoterapia
Mudanças de Hábitos em
decorrência do Diabetes
Tomar medicação(3).
Conscientização(3); sem abusos(1)
Amputação
Tristeza(1), aceitação(1), culpa(1) e choque(1).
Perceber a necessidade da prótese(1);
enfrentamento e pensamento positivo(1);
bem estar(1); retorno as atividades(1).
Prótese
Voltar a andar(2), segurança(1) e visual
bonito(1).
Maior independência(2); equilíbrio e
segurança(1).
Tratamento Psicológico
Conversas(2); explicações(2) e ajuda(1).
Bom/ótimo(3); entendimento e aprendizagem(2); amizades(1).
Participação do cuidador no
grupo
Bom/ótimo(3); sentir-se melhor(1); esclarecimentos(1); controle emocional(3).
Bom/ótimo(3).
Relação com o cuidador
Bom/ótimo(2); presente e prestativo(2);
regular(1); magoa(1); autoritarismo(1);
controle emocional(1).
Sim(2); não pois já era bom(1); entendimento(1); tolerância(1).
Estado Emocional
Negação(3).
Regular(2); boa(1); consegue andar(1); altos e baixos(1), difiduldade e lembrança(1).
(número de pacientes)
As respostas dos pacientes poderiam se referir a mais de uma categoria. Nível de concordância pesquisadora e juiz foi de 91%
que essa doença já era esperada. Com seu agravamento, os cuidadores se depararam com a amputação e
sofreram um impacto emocional que resultou em
choque, desespero e no comportamento de “viver a
vida do paciente”, devido à dedicação contínua que
passaram a lhe proporcionar. A partir do momento que
puderam aceitar o convite para participar do processo
psicoterápico grupal, puderam experimentar um espaço ativo e relevante nesse processo(28).
De acordo com Neder (1992)(29), a família geralmente encontra-se tensa, com medo e ansiosa e na
maioria das vezes disposta a ajudar. Em certas situações pode agir inadequadamente, devido as diversas
variáveis sócio-ambientais e emocionais envolvidas,
e por isso a autora afirma que os familiares também
devem ser foco de atenção nesse processo.
No que diz respeito ao relacionamento com os
diabéticos, a maioria negou inicialmente dificuldades
nesse aspecto. Observou-se, no decorrer dos encontros,
que, muitas vezes, os cuidadores não se relacionavam
com os pacientes e, sim, com a doença e o tratamento,
deixando de viver sua vida separada da do paciente. O
grupo possibilitou aos cuidadores uma maior reflexão
sobre essa postura, porque todos ressaltaram melhora
no relacionamento com o paciente nos seguintes aspectos: compreensão, paciência, aceitação, independência
e despreocupação.
Isso corrobora o estudo de Hull* (apud Esslinger,
2003)(30) sobre à atenção que estes cuidadores de pa-
pais, os pacientes acusaram melhora no entendimento,
na aceitação e na tolerância, revelando que o grupo foi
além da simples troca de informações entre eles.
Apesar de todas as doenças crônicas exigirem certo
grau de autocuidado para o bem-estar do paciente,
no caso do diabético, é preciso que ele seja capaz de
tomar decisões e de ser responsável pela autogestão
do seu tratamento no dia-a-dia(26,27).
A inserção dos familiares no tratamento foi fundamental para as mudanças observadas e relatadas pelos
pacientes e cuidadores. Mello Filho (2000)(20) descreve
um grupo aberto de pacientes, com diagnóstico de diabetes, do qual participavam os familiares interessados.
Estes, segundo o autor, puderam auxiliar o enfermo
nas mudanças de seu estilo de vida e na adesão ao
tratamento. Além disso, essa interação mostrou-se
importante para que a família e o doente crônico assimilassem as informações recebidas, se adaptassem a
essa realidade e aprendessem a enfrentar as situações
de crise. No presente estudo, o grupo psicoterapêutico foi fechado para os participantes selecionados,
a presença do cuidador não era optativa e a forma
de operacionalização era outra, porém mudanças
semelhantes puderam ser observadas, como pode ser
notado nas Tabela 3 e 4.
Os cuidadores relataram que inicialmente se sentiram abalados com a descoberta da doença de seu
parente próximo. Diante dessa realidade, expressaram
tristeza, nervosismo, surpresa e até mesmo declararam
* Hull APUD Esslinger, I. O paciente, a equipe de saúde e o cuidador: de quem é a vida, afinal? Um estudo acerca do morrer com dignidade.
[Tese] Doutorado. São Paulo: Universidade de São Paulo. Instituto de Psicologia; 2003.(30)
14
Franchini MG, Savoia MG. Psicoterapia de Grupo para pacientes diabéticos amputados e seus cuidadores. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São
Paulo. 2013; 58: 10-7.
Tabela 3
Resumo das entrevistas com os cuidadores do grupo 1.
Grupo 1
Antes
Depois
Cuidados com as dificuldades
Cuidados diários(3); viver a vida do
paciente(1).
Aprendizado(3); ajuda dos outros(1).
Relacionamento com o paciente
Bom(2); Regular(2); companheirismo(1);
compreensão(1); explosivo/genioso/
nervoso(3).
Maior compreensão((1); mais paciencia(1);
aceitação(1); já tinha bom relacionamento(1).
Participação no grupo
psicoterapêutico
Bom(4); aceitação do paciente(1); separação das vidas(1); ajuda dos médicos(1);
conversar sobre o assunto.
Expectativas superadas(3); pode ajudar(1);
aprendizagem(2); conhecer pessoas(1).
Prótese
Independência(3); incômodo(1).
Independencia(3); considerou melhor não
colocar(1).
Estado Emocional
Consideram regular(2); ruim(1); bom(1);
abalo/tristeza(2); dificuldades(1); lembranças(1); Esquece de si(1); paciência(1);
readaptação da vida(1); conversa e cuida(1).
Regular(4); pouco cuidado consigo(1);
dificuldades(2); oscilação de humor e
esquecimentos(1).
Estado Emocional do paciente
Bom(2); regular(1); ruim(1); força de
vontade(1); negação(2).
Bom/ Ótimo(4); aceitação(2); independencia(1); luta (2); menos nervosismo(1).
(número de pacientes)
As respostas dos cuidadores poderiam se referir a mais de uma categoria. Nível de concordância pesquisadora e juiz foi
de 100%
Tabela 4
Resumo das entrevistas com os cuidadores do grupo 3.
Antes
Depois
Cuidados com as dificuldades
Grupo 3
Ajuda de Deus(1); cuidados diários e
ajuda dos profissionais(1); dependência,
adaptação e tratamento(1).
Aprendizagem(2); ajuda e percepção(1).
Relacionamento com o paciente
Bom/ótimo(3); medo de discriminação(1); broncas(1); melhorou após amputação(1)
Melhorou(3); Mais vida própria(2); teve
maior ajuda de outros parentes(1); paciência e entendimento(1).
Participação no grupo
psicoterapêutico
Bom(2); dificuldade em falar(1); convite
inesperado(1).
Bom/ótimo/importante(3); expectativas
superadas(2); aprendizagem(2); ajuda e
percepção(1)
Prótese
Independência(2); incômodo(1)
Importância(2); independência(1); percepção do pé(2); melhor sem(1).
Estado Emocional
Regular(2); bom(1); choros/abalado(2);
dificuldade de sair(1); Descuido de si
mesmo(1); paciência(1); readaptação(1),
Regular(2); Bom(1); auxilia no tratamento(2); entendimento e aceitação(1).
Estado Emocional do paciente
Boa/ótima(3); gosta mais dele(1); independência(1); não reclama(1).
Boa(2); Regular(1); maior independência(2); divide problemas(1); não reclama(1); negação e abusos(1)
(número de pacientes)
As respostas dos cuidadores poderiam se referir a mais de uma categoria. Nível de concordância pesquisadora e juiz foram
de 93%
cientes gravemente enfermos dispensam a si mesmos.
Eles acabam colocando sua vida em segundo plano,
deixam de lado a saúde pessoal, se isolam do convívio
familiar e com os amigos e desenvolvem sentimento
de culpa. Este último está relacionado ao desejo de que
a experiência de cuidar termine, pois presumem que
não permanecem o tempo necessário com o doente,
que não estão suficientemente atentos às suas responsabilidades como cuidadores e que são, algumas
vezes, impacientes e desatenciosos. Da mesma forma,
Mello Filho, Burd (2004)(10) apontam que os familiares
passam a manter uma relação com a doença e não
15
Franchini MG, Savoia MG. Psicoterapia de Grupo para pacientes diabéticos amputados e seus cuidadores. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São
Paulo. 2013; 58: 10-7.
mais com o doente. Consultas médicas, sessões de
fisioterapia, tratamentos e conversas que giram em
torno de remédios são os únicos assuntos inerentes ao
paciente. Não se cogita tratar-se de uma pessoa com
sentimentos e necessidades que não os decorrentes
da própria doença.
Muitas vezes, além das dificuldades para lidar
com o paciente, os cuidadores sentem dificuldade
de relacionamento com a equipe de profissionais. O
contato pode ser positivo, permeados por sentimentos
de gratidão, credibilidade ou negativos envolvendo
a inveja, a dependência, a possessividade e outras
atitudes relacionadas a mecanismos de projeção por
estarem falhando como cuidadores(31). Diante dessa
realidade, os profissionais da área de reabilitação,
devem ter uma atenção especial também com o cuidador do paciente, pois além de sua grande função
quanto a continuidade do tratamento pelo paciente,
eles enfrentam dificuldades emocionais e um apoio
acaba por ser imprescindível(32).
Os cuidadores deste estudo não relataram dificuldades para lidar com a equipe de reabilitação e
isso ficou claro quando o tema tratamento, discutido
durante os encontros grupais, foi abordado, no qual
todos, pacientes e cuidadores, disseram manter um
bom relacionamento com os profissionais.
Antes do início do grupo, de modo geral, os cuidadores avaliaram o aspecto emocional dos pacientes
como fragilizado. Após os encontros, constataram o
quanto essa realidade era comum entre as pessoas
que passavam pelos mesmos problemas. Além disso,
perceberam que falar sobre o assunto era necessário
para o fortalecimento emocional. Tais constatações
puderam ser feitas nas entrevistas finais, quando os
cuidadores ressaltaram que os pacientes estavam
aceitando melhor a situação, se sentiam mais independentes, menos nervosos e, conseqüentemente, os
sobrecarregavam menos.
O foco das discussões se voltou para as conseqüências práticas da amputação e seus reflexos no
cotidiano, sendo que, nesses aspectos, houve mudanças significativas na vida de cada um dos participantes. Da mesma forma, Simon (1994)(33) ressalta
que o psicólogo atuando como elemento de ligação
entre paciente e família, pode acolher o problema,
oferecendo espaço para uma descarga emocional;
depois esclarece e orienta, para que, a partir daí,
todos possam se reorganizar. Essa idéia também é
discutida por Mello Filho, Burd (2004)(10), quando
esclarecem que o papel da família é o elemento
principal para a aceitação da doença. O diabético de
qualquer idade tende a assumir melhor sua condição
se também seus familiares tiverem a mesma disposição, se colaborarem com o tratamento e encararem a
questão tranqüilamente. O diálogo franco é essencial
em qualquer situação e a participação do paciente
deve sempre ser valorizada. Em seu trabalho, Göz
et al (2005)(34) concluíram que, na medida em que se
aumenta a rede de apoio social, melhora a qualidade
de vida do portador do diabetes.
A visão contemporânea de reabilitação, segundo
Hammel (1995)(35), respalda-se em quatro conceitos
básicos, que envolvem: a) a intervenção centrada no
paciente; b) a ênfase no processo; c) a atuação fundamentada em um modelo que integra aspectos de
autocuidado, produtividade, recreação e socialização,
resultantes dos componentes físico, sociocultural,
mental/emocional e filosófico/espiritual; e d) a responsabilização do cliente na resolução de problemas,
estabelecimento de planos, incluindo até a orientação
do meio social na execução dos cuidados. Por meio
desse estudo, que mostrou a importância do cuidador
no tratamento do paciente amputado por diabetes
tipo II, poder-se-ia incluir o quinto conceito, que é
a inserção da família no tratamento de reabilitação.
Conclusões
Os grupos psicoterapêuticos em que pacientes e
cuidadores estiveram juntos e aqueles em que ambos
estavam separados não apresentaram diferenças entre si, pois, em todos eles, foram notadas mudanças
significativas no modo de lidar com o diabetes, com
a amputação, com as dificuldades diárias e com as
relações afetivas. De qualquer forma, tendo em vista
a repercussão nas mudanças práticas, a observação
clínica mostrou a importância da inserção dos cuidadores, porque são eles que dão suporte e auxílio
aos pacientes, o que pode repercutir na melhora do
tratamento de reabilitação.
Pode-se concluir sobre a importância da inserção
dos cuidadores nos grupos psicológicos, em conjunto
ou separados dos pacientes. Para os serviços de psicologia, fica a sugestão de incluírem os cuidadores
no tratamento psicológico do paciente, escolhendo
qual a melhor modalidade de grupo, de acordo com a
logística, a operacionalização e o contexto do trabalho.
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Trabalho realizado: 12/12/2012
Trabalho aprovado: 04/04/2013
17
ARTIGO ORIGINAL
Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo
2013; 58: 18-23.
Influência de sintomas ansiosos no desempenho acadêmico de
formandos de medicina
Influence of anxious symptoms in academic performance of graduates of medicine in a test
of medical residence
Ísis Marafanti1, Gilberto D’Elia2, Maria Carolina Pedalino Pinheiro3, Quirino Cordeiro4,
Tânia Correa de Toledo Ferraz Alves5
dela em si. Conclusão: No estudo os níveis de ansiedade
não se mostraram preditores do desempenho acadêmico em
formandos de medicina, embora a prevalência de ansiedade
moderada e grave tenha sido bastante significativa.
Resumo
Introdução: A ansiedade é um estado emocional que
sendo em níveis normais é considerada uma propulsora
do desempenho, entretanto quando em níveis patológicos
pode desencadear paradoxalmente uma piora importante
na performance. Objetivo: Este estudo objetivou avaliar a
relação entre os níveis de ansiedade e o desempenho em uma
turma do último ano da faculdade de medicina no concurso
de ingresso a residência médica. Materiais e Métodos:
O instrumento utilizado para avaliação dos sintomas de
ansiedade foi o inventário de ansiedade de Spielberger et
al em sua forma traço (IDATE-T), sendo a análise dos resultados realizada pelo teste do qui-quadrado e t-student.
Resultado: Como resultados observou-se que variáveis,
tal como sexo, idade, uso de medicamentos, horas de sono,
tabagismo, trabalho e anos de cursinho não mostraram diferenças estatisticamente significante quando comparadas
ao desempenho nas provas. Todos os alunos participantes do
estudo mostraram um traço de ansiedade moderado a grave.
Quando essas variáveis foram comparadas em relação ao
desempenho, o grau de ansiedade não se mostrou um preditor desta performance. Discussão: Quando se considera a
relação ansiedade e desempenho deve-se considerar a administração desta ansiedade (coping) e não somente os níveis
Descritores: Ansiedade de desempenho, Estresse psicológico, Traço de Ansiedade, Estado de ansiedade, Estudantes
de medicina
Abstract
Introduction: Anxiety is an emotional state that at normal
levels is considered a driving performance, however when
in pathological levels can paradoxically trigger significant
deterioration in performance. Objective: This study aimed
to evaluate the relationship between levels of anxiety and
performance in a last year class of medical school in the
contest of admission to medical residency. Materials and
Methods: The instrument used to assess symptoms of anxiety was Spielberger’s Trait Anxiety Inventory (STAI-T),
and the analysis of results were performed by chi-square
and t-student. Results: The results showed that variables
such as gender, age, medication use, hours of sleep, smoking,
work, and years of preparatory course were not statistically
significant when compared to the performance in the tests.
All students participating in the study showed a trace of
moderate to severe anxiety. When these variables were compared regarding to the performance, the anxiety level was
not a predictor of performance itself. Discussion: When
considering the relationship between anxiety and performance should consider the administration of this anxiety
(coping) and not only the levels of it itself. Conclusion:
In this study anxiety levels are not predictors of academic
performance in medical trainees, although the prevalence
of moderate or severe anxiety has been quite significant.
1. Médica residente de Psiquiatria da Irmandade Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo
2. Médico psiquiatra, professor da faculdade de Medicina do ABC
3. Médica psiquiatra, assistente da Unidade de Álcool e Drogas
do Centro de Atenção Integrada à Saúde Mental da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
4. Diretor do Centro de Atenção Integrada à Saúde Mental da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; Professor
Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica
5. Médica psiquiatra, professora da Faculdade de Medicina do ABC
e da Faculdade de Medicina da USP
Trabalho realizado: Faculdade de Medicina do ABC
Endereço para correspondência: Isis Marafanti. Rua Major
Maragliano, 241 – Vila Mariana – 04017-030 - São Paulo - SP –
Brasil. E-mail: [email protected]
Key-words: Performance anxiety, psychological stress,
Trait Anxiety, State Anxiety, Medical students
Introdução
A ansiedade, a despeito de ser uma vivência hu18
Marafanti I, D’Elia G, Pinheiro MCP, Cordeiro Q, Alves TCTF. Influência de sintomas ansiosos no desempenho acadêmico de formandos de medicina. Arq
Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 18-23.
mana e universal ainda não possui uma conceituação
exata. Ela tende a ser percebida como uma emoção
caracterizada por um alerta tenso e fisicamente cansativo, associada geralmente a um perigo ou emergência
iminente e inevitável, embora não necessariamente
evidente(1).
No estudo da ansiedade, encontramos dois conceitos distintos: a ansiedade-estado e a ansiedade-traço.
A primeira é aquele referente a um estado emocional
temporário, caracterizado por sentimentos subjetivos
de tensão que podem variar em magnitude ao longo
do tempo. Já a ansiedade-traço é a que se refere a uma
disposição pessoal e portanto, relativamente estável,
em responder com ansiedade a situações críticas, assim
como uma tendência a perceber um maior número de
situações como ameaçadoras(2).
Por ser um estado emocional com componentes
psicológicos e fisiológicos dentro da normalidade
das funções humanas ela tem um papel fundamental
como propulsora do desempenho. Entretanto, pode ser
considerada patológica quando não é proporcional à
situação que a desencadeia, interfere negativamente
no desempenho ou quando não se direciona a um
objeto específico(1). Assim sendo, a ansiedade, que é
uma função propulsora de um melhor desempenho,
quando em níveis patológicos pode desencadear paradoxalmente uma piora importante na performance.
A prevalência dos transtornos mentais na população é extremamente alta. Em estudo de campo
realizado na cidade de São Paulo, foram entrevistadas
1.464 pessoas com 18 ou mais anos de idade, utilizando
como instrumento o CIDI 1.1, gerando diagnósticos de
acordo com o CID-10. Em torno de 45,9% da amostra
apresentou pelo menos um diagnóstico de transtorno
mental ao longo da vida (RR 1,6), sendo 12,5% para
transtorno ansioso (RR 1,0), com maior risco no sexo
feminino (RR 1,6 IC 95% 1,2 – 2,1)(3).
De fato, além dos transtornos serem muito frequentes, os sintomas ansiosos também estão entre
os mais comuns, sendo possível encontrá-los em
qualquer pessoa em determinados períodos de sua
existência(1).
Entretanto, alguns estudos afirmam que os estudantes de medicina possuem um nível mais elevado
de ansiedade quando comparados a população geral.
Várias características do curso médico foram descritos
como fatores estressantes tais como o contato com
pacientes graves, as dificuldades do internato, a quantidade de material a ser estudado em curto espaço de
tempo e as avaliações periódicas(4).
Estudos demonstram que estudantes de medicina
experimentam alterações nos níveis de ansiedade ao
longo das fases do curso, principalmente nas diferenças entre os anos básicos e o internato(5).
Uma revisão de literatura de 2011 encontrou 7
artigos brasileiros que investigaram ansiedade em
estudantes de medicina, basicamente transversais e
nenhum multicentrico. Nestes observaram que a maioria dos pesquisadores concordou que este sintoma
são bastante prevalentes duante a formação médica(6).
A relação entre ansiedade e desempenho foi investigada por Coes em uma amostra de 352 alunos entre
vestibulandos repetentes (209) e não repetentes (143)
de um determinado curso pré-vestibular. Foi verificada
uma relação altamente significante entre ansiedade e
desempenho entre os sujeitos repetentes. Os resultados
desse estudo revelaram que os sujeitos com experiência de fracasso são mais ansiosos do que aqueles sem
experiências no vestibular, mas, por outro lado, são
academicamente melhor preparados, como indicam
seus escores nos vestibulares simulados vestibular(7).
A Residência Médica constitui uma modalidade
de ensino de pós-graduação, destinada a médicos
formados, sob a forma de cursos de especialização e
caracteriza-se por treinamento em serviço, com regime
de tempo e dedicação integral sob a orientação de profissionais médicos de elevada qualificação ética e profissional. Bem é sabido que a residência é um período
de estresse e de sobrecarga de trabalho(8), porém poucos
estudos abordam o período de ansiedade que vive os
estudantes de medicina do último ano diante da dificuldade das provas de ingresso na residência médica.
A seleção para participar do programa de residência médica varia entre cada serviço, mas em São Paulo
geralmente é composto por meio de um concurso
com duas, ou três fases, sendo a primeira delas uma
prova composta por questões de múltiplas escolhas,
divididas entre as 5 grandes áreas da Medicina: Clínica
Médica, Cirurgia Geral, Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia e Medicina Preventiva. A segunda fase, quando
o concurso possui, é a prova prática e por fim tem-se a
entrevista e a análise do currículo do candidato.
A pressão para que o médico seja cada vez mais
especializado e o número reduzido de bolsas de
residência em relação ao número de médicos que se
formam a cada ano, faz com que o aluno do último
ano de medicina sinta-se cada vez mais preocupado
quanto ao seu futuro profissional. Entretanto, não foi
encontrado nenhum estudo que avaliasse a relação
ansiedade/desempenho dentro do contexto da prova
de residência.
Desse modo, a presente investigação tem como
objetivo avaliar a relação entre ansiedade e desempenho no aluno do sexto ano de medicina no concurso
para ingresso na residência médica.
Materiais e Métodos
Trata-se de um estudo, no qual alunos do sexto
ano matriculados na Faculdade de Medicina do ABC,
19
Marafanti I, D’Elia G, Pinheiro MCP, Cordeiro Q, Alves TCTF. Influência de sintomas ansiosos no desempenho acadêmico de formandos de medicina. Arq
Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 18-23.
Resultados
e que preencheram os critérios de inclusão, foram
avaliados quanto ao traço de ansiedade e comparados
no que tange à aprovação no concurso de Residência
Médica da Faculdade de Medicina do ABC realizados
no ano de 2010.
Foram incluídos no estudo, os alunos do último
ano que prestaram o concurso de Residência Médica
nessa instituição e que concordaram em participar
do trabalho, após terem lido e assinado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
O instrumento utilizado para avaliação dos sintomas de ansiedade foi o inventário de ansiedade de
Spielberger et al(9) em sua forma traço (IDATE-T), que
consiste em 20 afirmações, com intensidades de 1 a
4 (1- quase nunca, 2- às vezes, 3- frequentemente, 4quase sempre) que exploram sensações de bem-estar,
de cansaço, vontade de chorar, desejo de ser feliz, de
decidir, de descansar, de sentir-se calmo, de resolver
problemas, de preocupar-se, de sentir-se feliz, deixar-se afetar, autoconfiança, segurança, evitar crises e
problemas, sentir-se deprimido, satisfeito, preocupar-se, de levar desapontamentos a sério, de estabilidade
e de perturbar-se.
Os valores de referências utilizados foram: menor
que 33 pontos para ansiedade baixa, entre 33 e 49 para
ansiedade média e maior que 49 para ansiedade alta.
A análise estatística foi realizada com o programa
SPSS versão 16.0, tendo como base o cálculo do risco
relativo baseado na seguinte hipótese nula: H0 = alunos com traços ansiosos têm o mesmo desempenho
no concurso de residências médica que o estudante
que não apresenta alterações; H1 = alunos com traços ansiosos têm pior desempenho no concurso de
residência médica que o estudante que não apresenta
alterações.
Foi utilizado o teste do qui-quadrado e t-Student
para avaliar diferenças entre os grupos e subgrupos,
e o valor de p<0,05 foi considerado como estatisticamente significante.
As variáveis foram classificadas, quanto à continuidade, em contínuas ou discretas, sendo que estas
foram, por sua vez, classificadas em nominais ou
ordinais.
As medidas de tendência central e de dispersão
das variáveis contínuas foram descritas, respectivamente, pela média e desvio padrão.
O questionário foi aplicado no mês de Outubro
de 2011, dois meses, portanto, antes do concurso à
Residência Médica a ser realizado.
Haviam 97 alunos matriculados no sexto ano da
faculdade de medicina do ABC no período em que foi
realizado o estudo. Destes, 28 não quiseram responder
e dois foram excluídos por não terem prestado a prova
de residência médica.
Dos 67 entrevistados, 22 (32,8%) eram do sexo
masculino e 45 (67,2%) eram do sexo feminino. A idade
variou de 23 a 32 anos, com a média de idade de 25,6
e um “desvio padrão” de 1,8 anos.
Na amostra, 59 moravam com seus familiares e
sete não moravam, sendo que um não respondeu. 18
indivíduos tinham ou pai ou mãe ou ambos médicos,
14 trabalhavam, 65 faziam cursinho preparatório para
prova de Residência. Desses últimos, 10 fizeram cursinho por menos de um ano, 40 fizeram por um ano
e 11 fizeram mais de um ano (4 não responderam por
quanto tempo estudaram no cursinho).
As horas de estudos semanais variaram de duas
horas até 50 horas, com uma média de 17,3 e um desvio
padrão de 11,9. Em relação ao sono, dos 67 alunos, 22
dormiam menos que seis horas, 42 entre 6 e oito horas
e três mais de 8 horas em média por dia. Dos 67 alunos,
30 pretendiam ir para o Exército, 22 alunos responderam que praticavam exercício físico regularmente, 38
alunos responderam que namoravam, seis responderam que fazem tratamento para algum diagnóstico
psiquiátrico, porém nenhum dos seis descreveu para
qual transtorno. Em relação à medicação, 25 alunos
responderam que tomam algum tipo de medicação
variando entre antidepressivos, anticoncepcionais
orais, hormônio tireoidiano, corticóide, homeopáticos
e finasterida.
Apenas dois alunos responderam ser tabagistas,
ambos com menos de 10 cigarros/dia.
Dos 67 alunos incluídos, 57 (85%) foram considerados com ansiedade moderada e 10 (15%) com ansiedade grave, não tendo nenhum aluno sido considerado
com ansiedade leve.
Quando se avaliou cada variável, tal como sexo,
idade, uso de medicamentos, horas de sono, tabagismo, trabalho e anos de cursinho comparativamente
com o desempenho nas avaliações da prova de residência da FMABC, nenhuma destas mostrou diferença
estatisticamente significante.
Ao comparar o grupo que apresentou ansiedade
moderada e o grupo com ansiedade grave em relação
ao desempenho, também não houve diferença estatisticamente significante.
Aspectos Éticos
Discussão
O presente estudo foi submetido e aprovado pelo
comitê de ética em pesquisa da Faculdade de Medicina
do ABC sob o processo nº 160/2010.
Uma revisão sobre os aspectos gerais das escalas de
avaliação de ansiedade mostrou que a escala de auto-
20
Marafanti I, D’Elia G, Pinheiro MCP, Cordeiro Q, Alves TCTF. Influência de sintomas ansiosos no desempenho acadêmico de formandos de medicina. Arq
Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 18-23.
Tabela 1
Características sociodemográfica e clínicas do alunos do sexto ano de medicina respondentes dos questionários.
Característica
Sexo
Tipo
Número de alunos
Porcentagem
Feminino
N = 45
67,2%
Masculino
N = 22
32,8 %
Sim
N = 59
88,0%
Morar com familiares
Não
N=7
10,4%
Não respondeu
N=1
1,6%
Não
N=9
13,4%
Pais médicos
Trabalha ( alguma atividade remunerativa)
Faz cursinho preparatório para a prova de
residência
Sono
26,9%
20,9%
Não
N = 53
79,1%
Sim
N = 65
97%
Não
N=2
3%
N = 22
32,8%
Entre 6 e 8 horas
N = 42
62,7%
Mais de 8 horas
N=3
4,4%
Sim
N = 22
32,8%
Não
N = 45
67,2%
Sim
N = 38
56,7%
Não
N = 29
43,3%
Sim
N=6
8,9%
Não
N = 61
91,1%
Não
N = 65
97,1%
Sim (< 10 cigarros/dia)
N=2
2,9%
(>10 cigarros/dia)
N=0
0%
Namora atualmente
Tratamento psiquiátrico
Um estudo realizado na Faculdade de Medicina
do ABC que avaliou os traços de ansiedade entre os
estudantes de Medicina demonstrou que 80% (481)
dos estudantes das seis séries do ensino médico que
responderam ao questionário IDATE-T, 20,1% deles
marcaram mais de 49 pontos, sugerindo a ocorrência
de traços de ansiedade alta, e 79,9% marcaram entre
33 e 49 pontos sugerindo ansiedade média. Nenhum
estudante marcou menos de 33 pontos (traços de ansiedade leve). O maior porcentual de traço de ansiedade
alta foi encontrado no sexto ano (26,8%) e o menor, no
terceiro ano (11,6%)(11). Dados estes que estão de acordo
com os resultados apresentados pelo nosso estudo, no
qual 15% dos respondentes tiveram uma pontuação
sugestiva de ansiedade alta e 85% com ansiedade
moderada e nenhum estudante com ansiedade leve.
Outra questão importante de ser ressaltada é o
grande número de alunos (32,8%) que referem dormir
menos de 6 horas por noite. Isto por si só poderia ser
um fator preditor de desempenho. Segundo estudo
realizado na Santa Casa de São Paulo com residentes
que passavam a noite de plantão e que realizavam
Tabela 2
Avaliação dos sintomas de ansiedade dos alunos do
sexto ano de medicina antes da prova de ingresso à
residência médica segundo o inventário de ansiedade
de Spielberger em sua forma traço (IDATE-T)2
Grau de ansiedade
N = 18
N = 14
< 6 horas
Prática regular de exercícios físicos
Tabagista
Sim
Sim
Número de
alunos
Porcentagem
Ansiedade leve
N=0
0%
Ansiedade moderada
N = 57
85%
Ansiedade grave
N = 10
15%
-avaliação IDATE-T, na sua versão traduzida e validada
para o português de 1979, parece ser a mais adequada
para investigar a relação ansiedade-desempenho, uma
vez que possui a propriedade de mensurar traços de
ansiedade relativamente estáveis, isto é, que não variam
de acordo com as tensões situacionais, medindo diferenças individuais estáveis que permanecem latentes até
serem ativadas por uma determinada situação, reforçando a nossa opção por este instrumento de avaliação
de ansiedade no presente estudo(2,3,9,10).
21
Marafanti I, D’Elia G, Pinheiro MCP, Cordeiro Q, Alves TCTF. Influência de sintomas ansiosos no desempenho acadêmico de formandos de medicina. Arq
Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 18-23.
bateria de testes neuropsicológicos, a alteração do sono
influenciou no desempenho cognitivo(8).
Neste nosso estudo quando as variáveis de ansiedade foram comparadas em relação ao desempenho,
não se mostrou um preditor das performances. Dessa
forma, sugere-se que o que possa ser um preditor do
desempenho não é a ansiedade em si, uma vez que todos os alunos mostraram pelo menos um traço moderado dela, mas sim a maneira como esta é gerenciada.
Em psicologia utiliza-se o termo coping como o
conjunto de estratégias cognitivas e comportamentais
desenvolvidas pelo sujeito para lidar com as exigências
internas e externas que são avaliadas como excessivas
ou as reações emocionais a essas exigências. Assim
sendo, a despeito de alto nível de ansiedade, o indivíduo que tiver um bom coping pode lidar melhor com
determinada situação que outro com ansiedade moderada, porém sem destreza em manejar o estresse(12).
Um outro estudo brasileiro avaliou além dos níveis
de ansiedade, como o nosso, também as fontes e estratégias de enfrentamento de estresse psicológico entre
estudantes de Medicina. O estudo foi realizado por
meio da aplicação de cinco questionários, anônimos
e de auto-preenchimento, aplicados em 599 alunos.
Os resultados indicaram que a população estudantil
tem percentuais maiores de estresse que a população
em geral, com 7,6% com sintomas depressivos, e 20%
de ansiedade, especialmente os estudantes do gênero
feminino. As principais fontes de estresse foram lidar
com o estudo (28,7%) e a falta de laser (20,6%) e as
matérias mais estressantes foram Anatomia (23,5%) e
Cirurgia (12,1%)(13).
Uma revisão na literatura sobre ansiedade e depressão em alunos de medicina mostrou que o número
de sintomas de depressão e ansiedade, combinado à
carga de estudos e treinamento obsessivo, pode determinar alguns mecanismos doentes de compensação,
criando estratégias inadequadas de enfrentamento de
dificuldades (coping stress), dessa forma, o estudante
pode desenvolver atitudes ou estratégias de enfrentamento, como, por exemplo, fantasiar (queda de rendimento), buscar alívio (uso de substâncias) ou fugir(6).
A escola médica deveria estar preparada para
ajudar o estudante de medicina no gerenciamento
do estresse e de estratégias que o preparassem para
lidar com a pressão vivenciada no dia-a-dia acadêmico e profissional. Tendo esta preocupação em foco,
as escolas médicas deveriam agir cuidando mais do
estudante de Medicina, respeitando-o, escutando-o,
ajudando-o e dando suporte psicológico e pedagógico
de forma geral e em especial àqueles que passam por
dificuldades(14).
Entre os benefícios percebidos por estudantes
participantes de programas de manejo de estresse na
escola médica estão: o aumento da função imunológi-
ca, diminuição de sintomas de depressão e ansiedade,
aumento da espiritualidade e da empatia, elevação
do conhecimento sobre terapias alternativas para
referenciá-las futuramente, aumento do conhecimento
sobre os efeitos do estresse e maior uso de habilidades
positivas para lidar com ele(15).
Importante ressaltar ainda que como a amostra do
presente estudo foi pequena, não se pode descartar a
presença de erro do tipo 2 ou β. Devido à escassez de
estudos na literatura sobre o tema ansiedade como
preditora de desempenho acadêmico em estudantes de
medicina, sugere-se que mais estudos sejam realizados
dentro dessa temática, porém com amostras maiores
para que possamos saber a real associação entre essas
variáveis, assim como a avaliação do gerenciamento
da ansiedade.
Conclusão
No presente estudo a ansiedade não se mostrou
preditora do desempenho acadêmico em formandos
de medicina, embora a prevalência de ansiedade
moderada e grave tenha sido bastante significativa.
Provavelmente a maneira como a ansiedade é gerenciada (coping) possa ser mais importante que o nível
da ansiedade em si, para correlacionar a performance
do estudante de medicina frente ao concurso de residência médica. Estudos que avaliem o gerenciamento
do estresse poderiam ser de grande valia para verificar
como lidar com a ansiedade em um grupo que está de
fato passando por um período de pressão, tal como os
estudantes do último ano de medicina.
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Marafanti I, D’Elia G, Pinheiro MCP, Cordeiro Q, Alves TCTF. Influência de sintomas ansiosos no desempenho acadêmico de formandos de medicina. Arq
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75:748-59. Trabalho recebido: 02/04/2013
Trabalho aprovado: 19/04/2013
23
ARTIGO ORIGINAL
Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo
2013; 58: 24-8.
Sondas de alimentação e broncopneumonias aspirativas
Feeding tubes and aspiration bronchopneumonia
Milton Luiz Gorzoni1, Lilian de Fátima Costa Faria2, Ambrósio Brandão2, Francisco do Carmo2,
Marcelo Valente2, Sueli Luciano Pires3
pelo padrão de assistência de enfermagem desenvolvida na
ILPI analisada. Fato este merecedor de replicação para sua
confirmação como ação preventiva à redução de custo com
antibióticos em ILPI.
Resumo
Broncopneumonias aspirativas (BCP) são comuns em uso de
sondas de alimentação (SA): sondas nasogástricas (SNG),
enterais (SNE) ou gastrostomia (GST). Técnicas adequadas
na administração de dietas reduzem essa associação. Qual
seria a incidência média de BCP nesse pacientes e haveria
diferença de incidência anual de BCP entre as modalidades
de SA? Objetivos: Determinar a incidência média e anual
de BCP em sondados crônicos. Casuística e método: Análise de prontuários de internados em instituição de longa
permanência para idosos (ILPI) e em uso de SA há mais de
3 meses. Critérios clínicos de BCP de Mehr e colaboradores
(2001) definiram os casos positivos. Dividiu-se a casuística
em 2 grupos: I - SNG e II - SNE/GST. Comparou-se os 2
grupos em internados com ou sem BCP por idade (<70 anos
e ≥70 anos), sexo, tipo de SA (grupos I e II) e tempo do uso
de sonda (<24 meses e ≥24 meses). Resultados: 15 mulheres
e 14 homens (64,5 ± 13,9 anos). Sondados há 51,0 ± 44,0
meses (17 SNG, 9 SNE, 3 GST), 0,9 ±1,6 BCP/paciente.
Não houve significância estatística quanto ao sexo, idade,
tipo ou período de SA. Conclusões: Baixo índice de BCP
no uso crônico de SA, sem significância estatística quanto
ao tipo de SA ou tempo de uso. Justifica-se o observado
Descritores: Pneumonia aspirativa, Nutrição parental,
Instituição de longa permanência para idosos
Abstract
Bronchopneumonia (BCP) are common in use of feeding
tubes (FT): nasogastric tubes (NGT), enteral (NET) or
gastrostomy (GST). Proper techniques in administering
diets reduce this association. What would be the average
incidence of BCP in this patients? Would be no difference in
the annual incidence of BCP between modes of FT? Objectives: To determine the incidence and average annual BCP
in chronically catheterized patients. Methods: Analysis of
records of inpatients in long-term institution for the elderly
(LTIE) and use of FT for more than three months. Clinical
criteria for BCP by Mehr and colleagues (2001). The sample
was divided into 2 groups: I - NGT and II - NET/GST. We
compared the two groups admitted with or without BCP
by age (<70 and ³ 70 years), sex, type FT (groups I and II)
and time of use of the probe (<24 months and ³ 24 months).
Results: 15 women and 14 men (64.5 ± 13.9 years). Probed for 51.0 ± 44.0 months (17 NGT, 9 NET, 3 GST), 0.9
± 1.6 BCP / patient. There was no statistical significance
regarding gender, age, type or length of FT. Conclusions:
Low index BCP in chronic use of FT , no statistical significance regarding the type of FT or time of use. Justified by
the observed pattern of the nursing care provided in LTIE
analyzed. A fact worthy of replication for confirmation as a
preventive action to reduce the cost of antibiotics in LTIE.
1. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Departamento de Clínica Médica
2. Médico Assistente do Hospital Geriátrico e de Convalescentes
Dom Pedro II da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo
3. Professor Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo Departamento de Clínica Médicas e Diretora
Técnica do Hospital Geriátrico e de Convalescentes Dom Pedro II
da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Trabalho realizado: Hospital Geriátrico e de Convalescentes
Dom Pedro II da Irmandade da Santa Casa de Misericódia de São
Paulo
Endereço para correspondência: Milton Luiz Gorzoni. Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo. Rua Doutor Cesário Motta Júnior, 112 – Vila
Buarque – 01221-020 – São Paulo – SP – Brasil. Fone: (011)21767300. FAX: (011)5589-9408. E-Mail: [email protected]
Conflito de interesses: Não há
Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo: Projeto n°039/09
Keywords: Pneumonia, Aspiration; Parenteral Nutrition;
Homes for the Aged
Introdução
Indica-se rotineiramente sondas de alimentação
(SA) em pacientes com disfagia grave com o objetivo
de prevenir broncoaspirações(1-3). Por outro lado, a associação entre broncopneumonias aspirativas (BCP) e
24
Gorzoni ML, Faria LFC, Brandão A, Carmo F, Valente M, Pires SL. Sondas de alimentação e broncopneumonias aspirativas. Arq Med Hosp Fac Cienc Med
Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 24-8.
SA é observada frequentemente na prática clínica(1,2,4,5).
Técnicas adequadas na administração de dietas reduzem essa associação(6,7). Qual seria a incidência média
de BCP em pacientes com SA em instituição de longa
permanência para idosos (ILPI)? Haveria diferença
de incidência anual de BCP entre as modalidades de
sondagem alimentar (sondas nasogástricas [SNG], enterais [SNE] ou gastrostomia [GST]) nesses pacientes?
Pesquisa no portal http://www.scielo.br, em
03/08/2012 e com os unitermos “sondas”, “alimentação”,
“broncopneumonias”, “idosos”, “institucionalizados”
localizou poucas citações(8-12). A associação dos unitermos “idosos” e “broncopneumonias” apresentou dois
artigos(8,9), ambos realizados na mesma Instituição do
presente estudo (Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - ISCMSP), sendo o primeiro(8)
sobre avaliação da mortalidade em ILPI pertencente à
ISCMSP e o segundo(9) sobre morbidade e mortalidade
após revascularização do miocárdio sem circulação
extracorpórea. Os dois trabalhos relataram broncopneumonias como complicações frequentes e causas de
óbitos, sem observações sobre sondas de alimentação(8,9).
As outras três publicações(10-12), localizadas por intermédio dos unitermos “sondas” e “alimentação” referem-se
a revisão do uso de GST percutânea endoscópica(10),
formulação de dietas enterais artesanais(11) e de representações sociais sobre a alimentação em sondados
hospitalizados(12). À exceção da revisão sobre GST(10),
que comenta sobre BCP como complicação maior do
procedimento, não ocorreram outras observações sobre
a associação de SA e BCP.
Outra pesquisa, na mesma data e no portal http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, utilizando os unitermos feeding tubes, bronchopneumonia, elderly e Brazil
encontrou poucos estudos brasileiros entre os artigos
indexados com referências a broncoaspiração e/ou a
broncopneumonia aspirativa(4,7,13). Duas das referências(4,13) relacionavam-se a revisões sobre sondas de
alimentação e a terceira relatava em sua casuística um
caso de aspiração pulmonar(7).
Justifica-se assim, o presente estudo que mantém
as perguntas referidas no seu parágrafo inicial sobre
a incidência média de BCP em sondados crônicos
internados em ILPI brasileira e sobre diferenças de
incidência entre as modalidades de SA.
O objetivo é determinar a incidência média e anual
de BCP em sondados crônicos internados em ILPI.
Avaliar incidência anual de BCP entre as modalidades
de sondagem alimentar (sondas nasogástricas [SNG],
enterais [SNE] ou gastrostomia [GST]) nesses pacientes.
da ISCMSP, visto ser este local ILPI de 450 leitos com
prontuários padronizados e supervisionados por comissão específica para isto. Possui também unidade
para pacientes de alta dependência onde percentual
significativo necessita de SA para manutenção de
nutrição adequada.
Definiu-se como sondado crônico os pacientes
em uso da SA há mais de três meses. Justifica-se essa
definição pela dinâmica do Setor de Fonoaudiologia
do HGCDPII que considera o distúrbio de deglutição como crônico após esse período de tentativa de
reabilitação fonoaudiológica. Merece observação que
o conceito de sondados crônicos, na literatura consultada, não é uniforme embora convergente para o
período de um mês(3,5,10,14). Considerou-se que o critério
local (HGCDPII) permitiria análise de casuística mais
caracterizada como sondados crônicos. Igualmente,
definiu-se como broncopneumonia quadro clínico que
preenchia os critérios clínicos de Mehr et al.(15) (2001)
para infecções do trato respiratório baixo (Quadro 1).
Analisou-se assim, prontuários de internados
nessa ILPI e em uso de SA há mais de três meses.
Dividiu-se a casuística encontrada dois grupos: I SNG e II - SNE/GST. Comparou-se os dois grupos
subdividindo-os em internados com ou sem BCP por
idade (<70 anos e ≥70 anos), sexo, tipo de SA (grupos I
e II) e tempo do uso de sonda (<24 meses e ≥24 meses).
A análise estatística utilizou qui-quadrado (teste
de Yates corrigido ou teste exato de Fisher), com valor de significância (alfa) de 5,0%. Considerando-se a
incidência média de BCP entre 40 a 30% da população
estudada (29 pacientes), estimou-se casuística entre
27 e 28 internados com valor significativo quanto aos
resultados.
O presente estudo faz parte do Projeto N° 039/09
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres
Humanos da instituição onde foi realizado.
Resultados
Casuística de 15 mulheres e 14 homens (64,5 ± 13,9
anos). Sondados há 51,0 ± 44,0 meses (17 SNG, 9 SNE,
3 GST), 0,9 ±1,6 BCP/paciente (25 BCP/29 pacientes)
ou 0,2 BCP/ano de SA.
A presente casuística apresentou 17 pacientes sem
BCP em períodos de 4 a 173 meses com SA (média
de 60,5 ± 50,6 meses), sendo 7 mulheres e 9 homens
com idade média de 60,4 ± 14,6 anos. Os outros 13
pacientes, com antecedentes de BCP, as tiveram em
períodos entre 6 a 109 meses em uso de SA (média de
39,4 ± 32,5 meses), sendo 8 mulheres e 5 homens e com
idade média de 39,4 ± 32,5 anos.
Excetuando-se dois casos (2 BCP/6 meses e 1
BCP/9 meses de SA), os outros pacientes que apresentaram BCP eram sondados há mais de 12 meses,
Casuística e Método
Realizou-se o presente estudo no Hospital Geriátrico e de Convalescentes Dom Pedro II (HGCDPII)
25
Gorzoni ML, Faria LFC, Brandão A, Carmo F, Valente M, Pires SL. Sondas de alimentação e broncopneumonias aspirativas. Arq Med Hosp Fac Cienc Med
Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 24-8.
Quadro 1. Critérios clínicos de Mehr et al.(15) para infecções do trato respiratório baixo.
Pneumonia (BCP) = 2 critérios:
1. Raio -X tórax  imagem BCP ou provável BCP
2. ≥2 sintomas e sinais  Box.
Traqueobronquite (TQBT) = 3 critérios:
1. Sem  raio-x tórax e/ou critérios de BCP.
2. ≥3 sintomas e sinais  Box.
3. DPOC ou ICC = critérios (1) + (2) + ≥38,0°C  BCP ou TQBT.
BCP = Pneumonia
DPOC = Doença pulmonar obstrutiva crônica
TQBT = Traqueobronquite
ICC = Insuficiência cardíaca congestiva
Box - Sinais e sintomas em infecções do trato respiratório baixo (5 + 3)
Tosse  aguda ou mudança de padrão (aumento)
Secreção brônquica  aguda ou mudança de padrão (aumento)
Febre  ≥38,0°C
Dor torácica  pleurítica
Ausculta pulmonar  ruídos adventícios inexistentes anteriormente ou mudança de padrão(↑)
≥1 indicadores de mudança ou desconforto respiratório  (1) respiração superficial (aguda ou ↑), (2) freqüência
respiratória >25/min., (3) delirium ou piora da dependência física em AVDs
Índice preditor de mortalidade em institucionalizados - Variáveis e valores + pontuação
Uréia
mg%
Pontos
Leucócitos
mil/mm³
Pontos
Pulso
bts/min
Pontos
IMC
kg/m²
Pontos
≤ 16
0
≤ 14
0
≤ 72
0
> 31
0
16,1- 27
1
14,1- 24
1
73- 102
1
25,1- 31
1
27,1- 38
2
> 24
2
103-132
2
19.1- 25
2
N.absoluto
linfócitos
-
> 132
3
13,1- 19
3
Sexo
-
≤ 13
4
38,1- 49
3
49,1- 60
4
60,1- 71
5
> 800
0
Mulher
0
AVDs
-
>71
6
≤ 800
1
Homem
1
0
0
1-2
1
3-4
2
Humor pior >90dias
Total
Não
0
Sim
2
-
bts/min = batimentos/minuto
-
-
IMC = índice de massa corpórea
AVDs = Atividades da vida diária  (1) Vestir-se + (2) Continência + (3) Locomover-se + (4) Alimentar-se = ≤ 4
Fonte: Mehr DR et al.
286(19):2427, 2001
(15)
- Predicting mortality in nursing home residents with lower respiratory tract infection. JAMA.
26
Gorzoni ML, Faria LFC, Brandão A, Carmo F, Valente M, Pires SL. Sondas de alimentação e broncopneumonias aspirativas. Arq Med Hosp Fac Cienc Med
Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 24-8.
Discussão
com incidências individuais entre 1 BCP/12 meses a
8 BCP/37 meses (incidência de 0,6 BCP/ano de SA).
Ocorreram 15 BCP entre os 17 pacientes em uso
de SNG (incidência de 0,23 BCP/ano de SA), sete BCP
entre os nove internados com SNE (incidência de 0,16
BCP/ano de SA) e três BCP em três gastrostomizados
(incidência de 0,22 BCP/ano de SA).
Não houve significância estatística quanto ao sexo,
idade, tipo ou período de SA (Tabela1).
A relação efetiva entre SA e BCP é controversa,
visto que SA são indicadas para prevenir broncoaspirações e em contrapartida, possuem potencial de
desencadear aspirações brônquicas(1-5). Dentro da
literatura consultada, poucos estudos analisaram essa
relação em sondados crônicos internados em ILPI(5,15).
Há relatos dessa relação em sondados agudos situados em outros locais como enfermarias e unidades de
tratamento intensivo(1,2,7,14). Cabe a observação de que
estima-se o uso de SA em 5,8 a 34,0% dos pacientes
internados em ILPI(3,6,15). O percentual de casos analisados na presente casuística (29 pacientes) no total de
leitos do HGCDPII (450) - 6,4% - encontra-se próximo
ao valor estimado - 5,8% - de norte americanos sondados em ILPI(6).
Discute-se na prática clínica se o tipo de SA e
sua locação alteraria o risco de BCP em sondados.
Considera-se habitualmente que as de maior risco
seriam as SNG devido a vários fatores: (1) perda da
integridade anatômica dos esfíncteres esofagianos, (2)
dessensibilização de reflexos em laringe, (3) aumento
do pH gástrico com colonização bacteriana nas secreções estomacais, (4) migração de bactérias pela SNG e
colonização faringeana(4). SA locadas após a primeira
porção do duodeno aparentemente reduzem a incidência de BCP em seus usuários1, justificando incidência
menor de BCP em SNE e incidência aproximadamente
igual entre SNG e GST no presente estudo. Curiosamente, mesmo com apenas três pacientes com GST,
o valor da incidência anual de BCP foi equivalente a
outro estudo consultado(5).
Fica como observação final que, após instalação
definitiva de SA, cabe aos profissionais da saúde que
assistem a esses pacientes cuidados e técnicas adequadas à administração de dietas enterais e com as
próprias SA(6). Supõem-se de que a baixa incidência de
BCP em sondados crônicos na ILPI avaliada decorra
de protocolos e atitudes adequadas por parte do seu
corpo de enfermagem. Este detalhe será objeto de
análise mais detalhada em estudo futuro, visto não
constar como objetivo do presente trabalho.
Tabela 1
Características da casuística estudada de usuários
crônicos de sondas de alimentação e incidência anual
de broncopneumonias.
Meses em
Idade
Tipo
Número
ILPI com
Gênero
(anos)
de SA
de BCP
SA
Feminino
76
SNG
4
Feminino
73
SNE
1
15
Feminino
72
SNG
3
26
Feminino
80
SNE
2
6
Masculino
68
SNG
1
48
Feminino
73
SNG
34
Feminino
76
SNG
7
Masculino
51
SNG
79
Feminino
69
SNE
29
Feminino
61
SNG
1
12
Masculino
64
SNG
1
9
Masculino
61
GST
2
33
Feminino
74
SNG
51
Feminino
58
SNE
2
43
Feminino
50
SNG
49
Masculino
45
SNG
8
37
Masculino
57
SNG
62
Masculino
38
SNE
48
Masculino
33
SNG
55
Masculino
79
SNE
1
103
Masculino
43
SNE
168
Masculino
67
SNG
173
Masculino
48
GST
102
Masculino
74
SNG
33
Masculino
73
SNG
5
Feminino
85
SNG
1
109
Feminino
79
SNE
1
40
Feminino
80
GST
1
31
Feminino
64
SNE
69
Média
64,5
0,9
51,0
Desvio
± 13,9
± 1,6
± 44,0
Padrão
Conclusões
A presente casuística apresentou baixo índice de
BCP no uso crônico de SA, não tendo ocorrido significância estatística quanto ao tipo de SA ou tempo
de uso. Pode-se justificar o observado pelo padrão
de assistência de enfermagem desenvolvida na ILPI
analisada. Fato este merecedor de replicação para sua
confirmação como ação preventiva voltada à redução
de custo com antibióticos e/ou desenvolvimento de
flora bacteriana multirresistente em ILPI.
Não houve significância estatística quanto ao sexo, idade,
tipo ou período de SA.
SA - Sondas de alimentação; BCP – Broncopneumonias; ILPI
- Instituição de longa permanência para idosos; SNG - Sonda
nasogástrica; SNE - Sonda nasoenteral; GST – Gastrostomia.
27
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Trabalho recebido: 04/04/2013
Trabalho aprovado: 22/04/2013
28
ARTIGO DE REVISÃO
Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo
2013; 58: 29-33.
Estimulação cerebral não-invasiva na prática clínica:
atualização
Non-invasive brain stimulation in clinical practice: update
Vitor Breseghello Cavenaghi1, Vitor Serafim1, Michele Devido-Santos2, Marcel Simis3, Felipe Fregni4,
Rubens José Gagliardi5
necessário a realização de mais estudos para a compreensão
e adequação das técnicas na prática clínica.
Resumo
As técnicas de estimulação cerebral não-invasivas, sobretudo a estimulação magnética transcraniana (EMT) e a
estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC),
têm chamado a atenção de pesquisadores e profissionais da
área da saúde, fato demonstrado pelo expressivo aumento
no número de publicações sobre o assunto nos últimos
anos. O objetivo deste artigo é, portanto, apresentar
uma atualização sobre estimulação cerebral não-invasiva
a partir de uma revisão e discussão utilizando artigos
indexados no Medline, publicações do Conselho Federal
de Medicina (CFM) e Food and Drug Administration
(FDA). Experimentalmente tanto a EMT quanto a ETCC
têm sido usadas para o tratamento de doenças neuropsiquiátricas como a doença de Parkinson, epilepsia, dor
neuropática, demências, depressão, sequelas de acidente
vascular cerebral (AVC), esquizofrenia e mapeamento
cirúrgico. Recentemente o CFM reconheceu o uso clínico
da EMT em casos de depressão, alucinações auditivas de
esquizofrenias e para o mapeamento cerebral cirúrgico
(Resolução no 1.986, de 22 de março de 2012). A EMT e a
ETCC apresentam potencial para o tratamento de desordens neurológicas e psiquiátricas, justificando e fazendo
Descritores: Estimulação magnética transcraniana,
Estimulação elétrica, neuropsiquiatria, Medicina física,
Equipamentos e provisões
Abstract
Non-invasive brains stimulation techniques, mainly transcranial magnetic stimulation (TMS) and transcranial direct
current stimulation (tDCS) have been calling the attention
of researchers and health care professionals as we can see
by the expressive increase in the number of publications on
this subject over the past few years. On that account the aim
of this article is to provide an update about non-invasive
brain stimulation by reviewing and discussing articles
indexed in Medline, Conselho Federal de Medicina (CFM)
and Food and Drug Administration (FDA) publications.
Experimentally TMS and tDCS have been studied in the
treatment of neuropsychiatric diseases such as Parkinson,
epilepsy, pain, dementia, depression, stroke, schizophrenia
and brain mapping. Lately, the CFM recognized the clinical
use of TMS in cases of depression, auditory hallucinations
in schizophrenia and brain mapping for surgeries (Resolution no 1.986, march 22, 2012). TMS and tDCS have a
potential for the treatment of neurological and psychiatric
diseases, justifying and making necessary the conduction
of more studies to the understanding and adequacy of these
techniques to the clinical practice.
1. Acadêmico do 3º Ano do Curso de Graduação em Medicina da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
2. Professora Instrutora da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Curso de Graduação em Fonoaudiologia
3. Fellow Researcher da Harvard Medical School e doutorando da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
4. Professor Associado e Diretor do Laboratory of Neuromodulation, Spaulding Rehabilitation Hospital, Harvard Medical School
5. Professor titular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo. Departamento de Clínica Médica
Trabalho realizado: Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo. Departamento de Clínica Médica. Ambulatório
de Neurologia
Endereço para correspondência: Vitor Breseghello Cavenaghi.
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Ambulatório de Neurologia. Rua Cesário Mota Júnior, 112, Vila Buarque
- 01221-020 - Sao Paulo, SP – Brasil. Telefone: (11) 2176-7232.
E-mail: [email protected]
Key-words: Transcranial magnetic stimulation, Electric
stimulation, Neuropsychiatry, Physical medicine, equipment and supplies
Introdução
A estimulação cerebral não-invasiva inclui,
sobretudo, duas técnicas: a estimulação magnética
transcraniana (EMT) e a estimulação transcraniana por
corrente contínua (ETCC). A EMT é uma técnica de estimulação cerebral não-invasiva que funciona a partir
do posicionamento de uma bobina sobre o crânio do
29
Cavenaghi VB, Serafim V, Devido-Santos M, Simis M, Fregni F, Gagliardi RJ. Estimulação cerebral não-invasiva na prática clínica: atualização. Arq Med Hosp
Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 29-33.
de da corrente elétrica gerada(1).
A EMT pode ser utilizada em pulso magnético
único ou como sequência de pulsos de frequência
pré-determinada, sendo essa última forma denominada estimulação magnética transcraniana repetitiva
(EMTr). Assim, é possível modificar a excitabilidade
cortical, estimulando os neurônios, quando a frequência é maior que 1 Hz, ou inibindo-os, quando a
frequência é menor que 1 Hz(9, 10).
Experimentalmente tem sido usada para o tratamento de doenças neuropsiquiátricas como a doença
de Parkinson(11), epilepsia(12,13), dor neuropática(14),
demência(15), depressão(16,17), além das sequelas de acidente vascular cerebral (AVC)(18,19), esquizofrenia(20,21)
e mapeamento cirúrgico(22). O número de pesquisas
envolvendo a EMT vem crescendo a cada ano, o que
reflete no número de artigos publicados e indexados
no Medline (Gráfico 1).
sujeito alvo no local correspondente à região cortical
de interesse(1). As primeiras publicações indexadas
no Medline em EMT são de 1987 e recentemente o
interesse pela técnica tem aumentado em virtude dos
resultados apresentados em experimentos resultando
no reconhecimento pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) para uso clínico em depressão, alucinações
auditivas de esquizofrenias e para o mapeamento
cerebral cirúrgico(2).
Enquanto na ETCC são utilizados dois eletrodos
(um cátodo e um anodo) e um gerador alimentado
por bateria para a aplicação de uma corrente contínua
de amplitude de até 2mA no escalpo, de acordo com
a região e estímulos objetivados(3). O primeiro estudo
em ETCC foi conduzido em 1998(4) e o interesse pela
técnica e o baixo custo para a sua realização tem levado ao seu uso experimental em diferentes áreas da
neurologia e psiquiatria.
Tanto na EMT quanto na ETCC diferentes regiões do cérebro podem ser estimuladas ou inibidas, a
nível cortical, podendo ter repercussões subcorticais,
envolvendo vias glutamatérgicas e fator neurotrófico
derivado de cérebro (BDNF)(5), e efeitos de modulação
cerebral, gerando, a nível neuronal, potenciação de
longa duração (LTP) ou depressão delonga duração
(LTD)(6).
Em decorrência do crescente interesse da comunidade científica pelas técnicas de EMT e ETCC e do
recente reconhecimento da EMT pelo CFM para uso
clínico o objetivo deste artigo é apresentar uma atualização sobre EMT e ETCC.
Gráfico 1 - Número de trabalhos publicado por ano indexados no Medline (de 2007 a 2011). Palavra-chave utilizada:
transcranial magnetic stimulation.
Método
Apresentação de atualização sobre ETCC e EMT
fazendo uso de artigos indexados no Medline, regulamentações do CFM e Food and Drug Administration
(FDA).
No tratamento de depressão maior resistente,
com falha em terapia medicamentosa, 301 pacientes
participaram de estudo placebo-controlado e receberam EMTr ou estimulação placebo, apresentaram
resultados positivos, estatisticamente relevantes e
duradouros após 24 semanas de acompanhamento
aqueles que receberam a EMTr(16). Recentemente, em
2012, também se verificou que a EMTr teve impactos
positivos em 18 pacientes com quadro de depressão
avaliados a partir da escala da Escala de Depressão de
Hamilton (p<0,001)(17).
No caso da esquizofrenia com presença de alucinações auditivas, 38 pacientes receberam EMTr por
20 minutos na região têmporo-parietal, duas vezes ao
dia, durante 6 dias, a uma frequência de 1Hz e 90% do
potencial motor evocado e apresentaram diminuição
na frequência de alucinações visuais na Escala de
Hoffman(20). Bagati et al, em 2009, usaram parâmetros
semelhantes, também encontraram resultados positivos avaliados a partir da Escala de Hoffman(17).
EMT
Na EMT a bobina posicionada sobre o escalpo do
paciente, na região correspondente a porção cortical
de interesse, recebe do aparelho estimulador uma corrente elétrica alternada elevada e breve, de frequência
e intensidade que podem variar(1), assim a mudança
na orientação da corrente elétrica dentro da bobina
gera um campo magnético que atravessa o relativo
isolamento da pele, osso e meninges atingindo o córtex
cerebral. Esse campo magnético gera uma corrente
elétrica no córtex, que se restringe a aproximadamente 3cm² e 2cm de profundidade, variando com a
geometria e forma da bobina(7,8). A corrente induzida
despolariza neurônios e pode gerar potenciais de ação,
dependendo da orientação dos neurônios e intensida-
30
Cavenaghi VB, Serafim V, Devido-Santos M, Simis M, Fregni F, Gagliardi RJ. Estimulação cerebral não-invasiva na prática clínica: atualização. Arq Med Hosp
Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 29-33.
A EMT permite também o mapeamento somatotópico pré-cirúrgico não-invasivo e o planejamento de
procedimentos invasivos, como concluiu Kantelhardt
et al (2010)(18) após estudo em 5 pacientes. Isso ganha
importância uma vez que a forma e a exata localização
da região motora cortical correspondente a determinada região do corpo varia de indivíduo a indivíduo e
ainda condições patológicas podem causar distorções
na localização das regiões motoras podendo, inclusive,
mudá-las para outras regiões (23).
Alguns efeitos adversos também foram relatados
em estudos de 2011, incluindo indução de crise convulsiva(24,25), desconforto e cefaleia(26), sendo o efeito
adverso mais comum a cefaleia, e o mais grave a crise
convulsiva, que varia dependendo do parâmetro de
estimulação utilizado, com maior risco para EMT com
pulsos repetitivos de alta frequência. Para tal situação
o risco estimado é de 1,4% em pacientes epiléticos e
menos de 1% para normais, a partir de dados estimados por Rossi et al em 2009(27).
Atualmente a EMT é aprovada pelo FDA para
uso clínico nos EUA em pacientes com quadro dedepressão maior que falharam na resposta de ao menos
uma terapia antidepressiva e que não estão em uso de
nenhuma medicação antidepressiva(28).
mantidos no lugar por aparatos de borracha. Assim,
os efeitos da ETCC dependem fundamentalmente da
montagem dos eletrodos (áreas em que são posicionados) e dos parâmetros da estimulação (intensidade
da corrente e duração da estimulação), e podem tanto
estimular (aumentando a excitabilidade cortical),
quanto inibir (diminuindo a excitabilidade cortical)
regiões cerebrais de acordo com o interesse e estratégia
propostos(32).
Originalmente desenvolvida nos anos 1950 a
ETCC tem sido recentemente redescoberta e seus efeitos investigados(33). Embora ainda não aprovada para
uso terapêutico em nenhum país, pesquisas mostram
que essa técnica pode ter resultados positivos para
o tratamento de dores crônicas(34,35), depressão(36,37),
doença de Parkinson e distonia(38,39), doença de Alzheimer(40,41), sequelas de AVC(42,43), epilepsia(44,45), entre
outros. O número de publicações sobre ETCC também
vem crescendo como ilustra o Gráfico 2.
ETCC
Outra técnica de estimulação cerebral não-invasiva
que tem sido usada experimentalmente é a ETCC,
capaz de modular a excitabilidade cortical usando
correntes elétricas contínuas de baixa intensidade com
o posicionamento de eletrodos no escalpo do paciente. Apresenta indicações terapêuticas semelhantes à
EMT, no entanto tem a vantagem de ser uma técnica
mais simples, portátil, de baixo custo, com controle
placebo confiável e efeitos adversos raros e pouco
significativos. Assim como a EMT, a ETCC é indolor
e com efeitos adversos considerados leves, embora
frequentes, sendo os mais comuns prurido e formigamento no local da aplicação, cefaléia, sensação de
queimação e desconforto(29). Diferentemente da EMT
essa não gera despolarização neuronal, sendo o risco
de crise convulsiva pouco provável, não existindo
relatos até o momento. Os efeitos biológicos ocorrem
devido a mudanças relacionadas aos potenciais de
repouso das membranas, levando a despolarização ou
hiperpolarização neuronais e da polaridade aplicada:
estimulação catódica diminui a excitabilidade cortical,
enquanto a anódica a aumenta(30,31).
Dois eletrodos esponjosos (20-35 cm2) são conectados a um gerador alimentado por baterias, capaz
de gerar correntes contínuas com amplitudes de até 2
mA. Os eletrodos são então embebidos em gel condutor ou solução salina e posicionados sobre o escalpo,
Gráfico 2 - Número de trabalhos publicado por ano indexados no Medline (de 2007 a 2011). Palavra-chave utilizada:
trancranial direct current stimulation.
Discussão
Nos EUA o interesse científico e clínico da EMT
tem aumentado a cada ano, sendo um dos fatores que
influenciaram a aprovação pelo FDA(28). Fenômeno
semelhante é esperado no Brasil, sobretudo após o
reconhecimento da técnica pelo CFM(2).
O que dificulta a compreensão da eficácia das
técnicas de estimulação cerebral não-invasiva são os
diferentes parâmetros utilizados nos estudos, tanto
para a estimulação quanto para a avaliação dos resultados, bem como o número pequeno de pacientes que
compõe os grupos de estudo. Mesmo os parâmetros
indicados pelo CFM(2) não são uma unanimidade.
Com relação aos efeitos adversos, apesar de importantes como crises convulsivas (no caso da EMT)(24,25),
eles se resumem a alguns relatos na literatura, em meio
a inúmeros estudos conduzidos pelo mundo. Como
segurança, no entanto, o CFM restringe sua aplicação
31
Cavenaghi VB, Serafim V, Devido-Santos M, Simis M, Fregni F, Gagliardi RJ. Estimulação cerebral não-invasiva na prática clínica: atualização. Arq Med Hosp
Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 29-33.
a serviços com capacidade para manejo imediato de
complicações, com a possibilidade, por exemplo, de
intubação orotraqueal(2). Ainda, com relação ao desconforto e ao som emitido pelo aparelho de EMT(26),
pode-se realizar o manejo e dificilmente esses fatores
são impeditivos ou restritivos às essas técnicas.
Com relação aos custos da EMT, apesar de o aparelho de EMT ter um custo mais elevado quando comparado ao aparelho de ETCC, em estudo comparando
apenas custos de terapias aprovadas pelo FDA para o
tratamento de depressão maior resistente a medicação,
dentre elas eletroconvulsoterapia (ECT), EMT, estimulação do nervo vago e estimulação cerebral profunda
(não aprovada pelo FDA), a EMT mostrou o menor
custo(46). Aliado a isso deve se considerar que a EMT é
uma técnica que não requer anestesia ou procedimento
invasivo para sua realização. Em contrapartida, estudos devem ser conduzidos para se comparar o efeito
a longo prazo da EMT com relação a outras terapias, e
mesmo com relação à ETCC, que tem um custo menor
inclusive do que a EMT.
O aparelho utilizado na realização da ETCC tem
um preço estimado menor do que US$100,00(47). Além
disso, o aparelho pode ser utilizado em vários pacientes, portanto gastos adicionais estão relacionados com
eventual manutenção e com cloreto de sódio a 0,9%,
cerca de 20 ml por paciente por sessão de 20 minutos.
Ainda, tendo em vista o caráter experimental de
ambas as técnicas para o tratamento de muitas desorders neuro-psiquiátricas, deve ser abordada a questão
ética. É importante salientar a importância da explicação do estudo para os sujeitos da pesquisa que venham
a ser convidados para a aplicação da EMT ou ETCC
em caráter experimental, de seus objetivos e eventuais
riscos. A obtenção do termo de consentimento livre
e esclarecido, aprovado por um Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP), é pré-condição para a realização dos
estudos e deve ser obtido do sujeito da pesquisa, ou
de seu responsável legal, com habilidade de tomar
decisões antes do indivíduo ser submetido a qualquer
procedimento experimental(48).
Tanto a EMT como a ETCC são técnicas complexas
que exigem o domínio do manuseio dos aparelhos,
locais de aplicação e posicionamento de eletrodos e
bobinas, intensidade, frequência, intervalo e duração
da estimulação. Isso limita a velocidade da expansão
da utilização dessas técnicas, uma vez que os profissionais que venham a utilizar as mesmas também devem
ser experimentados nos referidos fatores.
desordens neurológicas e psiquiátricas, ainda é necessária a realização de mais estudos para a compreensão
e adequação das técnicas na prática clínica.
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Conclusão
A EMT é uma nova ferramenta terapêutica com
indicações específicas e embora apresente, juntamente
com a ETCC, potencial para o tratamento de outras
32
Cavenaghi VB, Serafim V, Devido-Santos M, Simis M, Fregni F, Gagliardi RJ. Estimulação cerebral não-invasiva na prática clínica: atualização. Arq Med Hosp
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Trabalho recebido: 05/07/2012
Trabalho aprovado: 06/02/2013
33
ARTIGO DE REVISÃO
Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo
2013; 58: 34-7.
Estimulação craniana por corrente contínua (ETCC)
no tratamento de distúrbios psiquiátricos:
o que sabemos até agora?
Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS) for treating psychiatric disorders:
what do we know so far?
Pedro Shiozawa1, Mailu Enokibara da Silva1, Felipe Fregni2, Andre Russowsky Brunoni3, Quirino Cordeiro1
Até o momento, a maior parte dos ensaios clínicos com
ETCC foram realizados investigando-se a depressão, com
resultados positivos e promissores. O presente artigo consiste em revisão sistemática da literatura sobre o uso da ETCC
para distúrbios psiquiátricos.
Resumo
A Estimulação Transcutânea por Corrente Contínua
(ETCC) é uma nova proposta terapêutica em rápido desenvolvimento nos últimos anos parecendo ser uma técnica
promissora para o tratamento de vários distúrbios neuropsiquiátricos. Esta consiste na aplicação de uma corrente
elétrica direta que flui entre dois eletrodos relativamente
grandes (cátodo e ânodo). Durante a ETCC, uma corrente
elétrica de baixa intensidade é aplicada através do couro
cabeludo penetrando no crânio e chegando ao córtex cerebral
e podendo modificar o potencial de repouso da membrana
neuronal, e, por conseguinte, modular a taxa de disparo
neuronal. Alguns estudos clínicos demonstraram que a
ETCC pode ser eficaz em diminuir a fissura por cigarro,
melhorar o desempenho cognitivo de idosos com doença de
Alzheimer e diminuir a dor em pacientes com fibromialgia.
Descritores: Terapia por estimulação elétrica/métodos,
Estimulação magnética transcraniana, Psiquiatria
Abstract
Transcutaneous Direct Current Stimulation (tDCS) is
a new therapeutic approach for the treatment of various
neuropsychiatric disorders. This consists in applying a direct electric current that flows between two relatively large
electrodes (cathode and anode). During tDCS, an electric
current of low intensity is applied by penetrating the scalp
and skull reaching the cerebral cortex and may modify
the resting membrane potential of neurons, and therefore
modulate neuronal firing rate. Some clinical studies have
shown that tDCS may be effective in reducing cigarette
cravings, improve cognitive performance in older adults
with Alzheimer’s disease and reduce pain in patients with
fibromyalgia. To date, most clinical trials have been conducted to investigate ETCC to depression, with positive
and promising. This article is to systematically review the
literature on the use of tDCS for psychiatric disorders.
1. Médico Psiquiatra Assistente do Centro de Atenção Integrada à
Saúde Mental (CAISM) da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; Coordenador do Laboratório de Neuromodulação
Clínica do Centro de Atenção Integrada à Saúde Mental (CAISM)
da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
2. Médica Psiquiatra Assistente do Centro de Atenção Integrada
à Saúde Mental (CAISM) da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
3. Professor Associado da Harvard Medical School; Diretor do
Laboratório de Neuromodulação do Spaulding Rehabilitation Hospital
4. Médico Psiquiatra do Centro de Pesquisa Clínica do Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo
5. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Departamento de Psiquiatria e Psicologia.
Diretor do Centro de Atenção Integrada à Saúde Mental (CAISM)
da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Trabalho realizado: Laboratório de Neuromodulação Clínica,
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Endereço para correspondência: Pedro Shiozawa. Laboratório
de Neuromodulação Clínica, Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo, Brasil. Rua Major Maragliano, 241, Vila
Mariana – 0460001 – São Paulo – SP – Brasil. Fone: 34662100.
E-mail: [email protected]
Keywords: Electric stimulation therapy/methods, Transcranial magnetic stimulation, Psychiatry
Antecedentes
Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua
(ETCC)
A ETCC é uma nova proposta terapêutica em
rápido desenvolvimento nos últimos anos parecendo
ser uma técnica promissora para o tratamento de
vários distúrbios neuropsiquiátricos. Esta consiste
na aplicação de uma corrente elétrica direta que flui
34
Shiozawa P, Silva ME, Fregni F, Brunoni AR, Cordeiro Q. Estimulação craniana por corrente contínua (ETCC) no tratamento de distúrbios psiquiátricos: o que
sabemos até agora? Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 34-7.
entre dois eletrodos relativamente grandes (cátodo
e ânodo). Durante a ETCC, uma corrente elétrica de
baixa intensidade é aplicada através do couro cabeludo
penetrando no crânio e chegando ao córtex cerebral e
podendo modificar o potencial de repouso da membrana neuronal (1,2) e, por conseguinte, modular a taxa
de disparo neuronal. Outro aspecto importante da
ETCC é que seus efeitos são polaridade-dependentes,
ou seja, há aumento da atividade cortical com estimulação anódica e diminuição da atividade cortical com
estimulação catódica(3) e esta técnica de estimulação
aumenta a excitabilidade cortical sem induzir potencial de ação.
Alguns estudos clínicos demonstraram que a
ETCC pode, por exemplo, ser eficaz em diminuir a
fissura por cigarro(4), melhorar o desempenho cognitivo de idosos com doença de Alzheimer(5) e diminuir a
dor em pacientes com fibromialgia(6) . Até o momento,
a maior parte dos ensaios clínicos com ETCC foram
realizados investigando-se a depressão, com resultados positivos e promissores (7,8).
Vale mencionar que a ETCC é uma técnica diferente da estimulação magnética transcraniana, que tem
como princípio a geração de pulsos eletromagnéticos
para induzir correntes elétricas no cérebro. A ETCC
oferece algumas vantagens quando comparada à estimulação magnética transcraniana, por exemplo: (1)
maior portabilidade: o aparelho de ETCC é pequeno
e portátil, o que possibilitaria o tratamento em domicílio – aspecto de grande importância para pacientes
com dificuldade de locomoção; (2) os efeitos da ETCC
apresentam maior duração: 10 minutos de estimulação
magnética transcraniana repetitiva pode modular a
excitabilidade cortical por não mais que 10 minutos(9)
enquanto uma sessão de 13 minutos de ETCC tem
efeitos de excitabilidade cortical por até 2 horas(10); (3)
o custo de um aparelho de ETCC (menos de mil reais)
é significativamente menor do que um de estimulação
magnética (por volta de cinquenta mil reais), tornando
a ETCC uma opção interessante para diferentes níveis
socioeconômicos.
palavras-chave foram escolhidas, mesmo na ausência
de termo específico (MESH) visando-se priorizar a sensibilidade sobre a especificidade. Não foram adotados
limites de data para pesquisa primária. Referências
complementares dentro de cada estudo encontrado,
bem como opiniões de especialistas foram adicionadas
com o objetivo de ampliar a pesquisa principal.
Critérios de elegibilidade
Foram adotados os seguintes critérios de inclusão:
(1) manuscrito escrito em Inglês, Espanhol ou Português, (2) os ensaios clínicos; (3) Estudos de intervenção
e (4) estudos pré-clínicos.
Foram excluídos relatos de casos, cartas editoriais,
comentários, entrevistas e estudos de avaliação de
condições diferentes transtornos neuropsiquiátricos
ou outras intervenções que não tDCS.
Extração de dados
As seguintes variáveis foram extraídas de acordo
com uma lista de verificação estruturada previamente
elaborado pelos autores:
Resumo: desenho do estudo, autores, ano de
publicação, resumo técnica, outros dados relevantes.
Características demográficas: idade total da amostra (número), (anos), sexo (por cento das mulheres);
Avaliação de transtorno mental: método para o
diagnóstico (entrevista clínica, checklist estruturado)
Resultados: em que descrevemos cada principais
resultados do estudo.
Avaliação da Qualidade
Como avaliar heterogeneidade metodológica entre os estudos, foi realizada a avaliação da qualidade
individual e abrangente para cada estudo, com foco
em duas questões críticas metodológicas:
(a) validade interna - para estudos clínicos que
seguiu as diretrizes da Cochrane para avaliar o risco
de viés na randomização / alocação (viés de seleção),
a comparação ofuscante e controle (viés de desempenho), e avaliação dos resultados e elaboração de
relatórios (vieses de medição de atrito e relatórios).
(b) construto de validade - se os critérios operacionais utilizados para “transtorno mental”, e “estimulação elétrica por corrente contínua” foram adequadas,
ou seja, se cada estudo efetivamente correspondia a
pesquisa clínica ou pré-clínica focada na intervenção
tDCS para transtornos mentais,
Método
Nossa revisão sistemática foi realizada de acordo
com as recomendações do grupo Cochrane, conforme
as diretrizes PRISMA .
Revisão da literatura
Análise quantitativa
Prevendo que o número de estudos seria baixo
(como o uso da tDCS é ainda incipiente em todo o
mundo) o nosso objetivo inicial não era executar
qualquer análise quantitativa, incluindo meta-análise e
técnicas de meta-regressão. Em vez disso, uma revisão
Revisão sistemática da Medline e Embase
utilizando-se descritores específicos: “Transcranial
stimulation”; “tDCS”; “Brain Polarization”; “Eletric
Stimulation”; “Eletric Polarization”; “non invasive
brain stimulation”; “NIBS” e “mental disorders”. As
35
Shiozawa P, Silva ME, Fregni F, Brunoni AR, Cordeiro Q. Estimulação craniana por corrente contínua (ETCC) no tratamento de distúrbios psiquiátricos: o que
sabemos até agora? Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 34-7.
crítica das principais conclusões do estudo e dirigiu
as suas limitações.
sessão, em 11 pacientes com depressão. Neste estudo
aberto, o cátodo foi posicionado no músculo deltóide
direito, houve uma redução significativa dos sintomas
depressivos em cerca de 44% em relação ao baseline.
Vale salientaruma revisão sistemática e meta-análise recente(7) que avaliou 108 itens relacionados
ao tratamento da depressão com ETCC. Os autores
evidenciaram que ETCC ativa foi associada com uma
redução na severidade dos sintomas de aproximadamente 29% e os efeitos benefícios clínicos tenderam
a persistir por até 1 mês de follow-up. Os efeitos
secundários mais frequentes associados à ETCC foram coceira, dor de cabeça e vermelhidão na região
da estimulação. Embora comuns, os efeitos adversos
foram semelhantes em ambos os grupos ativos e sham
{Brunoni, efeitos colaterais}
Outro Estudo de impacto foi conduzido por um
grupo australiano(14) que teve por objetivo investigar a
eficácia do ETCC em um ensaio duplo-cego, placebo-controlado, onde 64 participantes com depressão
maior receberam ETCC anódica ativa ou simulada
no córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (2 mA,
15 sessões divididas em 3 semanas), seguido de uma
fase de 3 semanas de tratamento ativo para todos
os grupos. Foram avaliados sintomas depressivos e
desempenho em escalas cognitivas. Houve melhora
significativa do humor no grupo ativo versus sham (p
<0,05), embora nenhuma diferença nas taxas de resposta tenha sido verificada (13% em ambos os grupos).
Atenção e memória de trabalho apresentaram melhora
após uma única sessão de tratamento ativo, mas não
para o grupo sham (p <0,05). Não houve declínio do
desempenho neuropsicológico após 3-6 semanas de
estimulação ativa.
Resultados
ETCC para o tratamento de Depressão Maior
A justificativa para a utilização de ETCC para a
depressão é baseado nas propriedades de aumento
(ETCC anódica) e redução (catódica) da excitabilidade
cortical [8], [10]. Alguns ensaios clínicos iniciais mostraram melhora significativa dos sintomas depressivos
para pacientes submetidos a tratamento complementar com ETCC. Fregni et al(11) em um ensaio clínico
randomizado controlado, verificaram diminuição
significativa na Escala de Avaliação da Depressão de
Hamilton e Inventário de Depressão de Beck após 5
dias de estimulação ativa com 1 mA e 20 min diários. A
redução média na pontuação da depressão foi entre 60
e 70% para o grupo ETCC ativa em relação aos valores
basais. Resultados semelhantes foram demonstrados
em outro estudo com pacientes com episódios depressivos maior sem uso concomitante de antidepressivos.
Os pacientes apresentaram melhora clínica após 5 dias
de estimulação ativa.
Um estudo mais recente buscou explorar os efeitos
antidepressivos de longa duração da ETCC, os autores
avaliaram um protocolo de 10 sessões de ETCC com
2mA [4]. Um total de 40 pacientes com depressão moderada a grave, sem uso de medicação antidepressiva
foram incluídos e distribuídos aleatoriamente para
ETCC pré-frontal (21 pacientes), occipital (9 pacientes)
ou estimulação placebo (10 pacientes). Os sintomas
depressivos foram avaliados antes, imediatamente
após, 15 e 30 dias após a estimulação. Só os pacientes
do grupo de estimulação pré-frontal apresentou redução significativa dos sintomas depressivos - cerca
de 40% de redução em relação ao baseline. Os efeitos
benéficos foram estáveis durante 30 dias após o término do protocolo de intervenção.
Ferrucci et al(5) avaliaram pacientes com depressão
grave usando duas sessões diárias de ETCC (2mA,
2o minutos por sessão), duas vezes por dia durante 5
dias consecutivos. Os autores encontraram melhora de
cerca de 20% nos sintomas depressivos para o grupo
ativo. Brunoni et al (8) num estudo com 31 pacientes
utilizando do mesmo protocolo, encontrou resultados semelhantes para pacientes com diagnóstico
de depressão bipolar, com uma redução de cerca de
18% dos sintomas clínicos. Outro estudo recente(12)
demonstrou a eficácia deste mesmo protocolo em um
grupo de 23 pacientes com depressão refratária, com
uma redução média dos sintomas em 25%. Finalmente,
Martin et al(13) realizaram sessões de ETCC consecutivamente por 20 dias, com 2mA por 20 minutos cada
Depressão Bipolar
Um recente estudo focado em 31 pacientes (14 com
BD, 17 com MDD) [15]. Pacientes foram submetidos a
um protocolo específico com ETCC 5 sessões com 20
minutos de duração cada um usando a estimulação
anódica sobre o CPFDL esquerda. Todos os pacientes
toleraram bem o tratamento, sem efeitos adversos.
Após a sessão de tDCS quinto, sintomas depressivos
em ambos os grupos de estudo diminuiu e no efeito
benéfico persistiu após uma semana e um mês.
Esquizofrenia
Até o momento, apenas um ensaio clínico utilizou
a ETCC no tratamento da Esquizofrenia em adultos.
Neste, Brunelin et al(16) randomizaram 30 pacientes
com alucinações auditivas persistentes para receber
estimulação ativa versus simulada, com o cátodo sobre
a região temporo-parietal esquerda e a o ânodo sobre
36
Shiozawa P, Silva ME, Fregni F, Brunoni AR, Cordeiro Q. Estimulação craniana por corrente contínua (ETCC) no tratamento de distúrbios psiquiátricos: o que
sabemos até agora? Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 34-7.
o córtex dorsolateral pré-frontal esquerdo. O racional
deste posicionamento foi ao mesmo tempo realizar
uma neuromodulação inibitória sobre uma área hiperativa, correspondente aos sintomas positivos (alucinações auditivas) e uma neuromodulação excitatória
em uma área hipoativa, correlacionada aos sintomas
negativos. Com estimulação duas vezes ao dia, por 5
dias, os autores demonstraram que houve melhora dos
sintomas alucinatórios (desfecho primário) logo após
o término da estimulação, efeitos que se mantiveram
após 1 e 3 meses de tratamento. Houve também melhora significativa dos sintomas negativos e tendência
a melhoria dos sintomas positivos.
Além deste importante e recente ensaio clínico,
alguns estudos avaliaram o uso da ETCC na Esquizofrenia utilizando desfechos neuropsicológicos e
neurofisiológicos. Por exemplo, demonstrou-se que a
ETCC pode melhorar a consolidação de aprendizado
implícito (mensurado pelo “teste de classificação probabilístico”) na Esquizofrenia grave, sugerindo que,
em conjunto com outros estudos que demonstraram
melhora da memória operacional com uso de ETCC,
que a ETCC poderia interferir favoravelmente no desempenho cognitivo destes pacientes. Outros estudos
investigaram parâmetros neurofisiológicos motores
associando ETCC com EMT de pulso pareado evidenciando distúrbios da conectividade inter-hemisférica e
da depotenciação de longo-prazo (“LTD” – long term
depotentiation) motora nestes pacientes. Estes estudos
demonstram a utilidade da ETCC como método
investigativo da neuroplasticidade na Esquizofrenia
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Conclusão
A ETCC tem sido uma ferramenta terapêutica
progressivamente estudada para transtornos psiquiátricos. Os resultados de diferentes estudos clínicos
têm mostrado evolução clínica favorável para pacientes submetidos à ETCC x placebo, com ênfase
para pacientes com depressão maior e esquizofrenia.
Ensaios clínicos mais amplos são necessários para o
estabelecimento mais robusto desta técnica no cenário
da psiquiatria atual.
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Data de recebimento: 05/07/2012
Data de aprovação: 06/02/2013
37
ARTIGO DE REVISÃO
Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo
2013; 58: 38-41.
Notalgia parestésica: uma síndrome multidisciplinar
Notalgia paresthetica: a multidisciplinary syndrome
Nelson Guimarães Proença1, Mariana de Figueiredo Silva2
Key words: Pruritus, Paresthesia, Spine, Peripheral
nerves, Nerve compression syndromes
Resumo
Notalgia parestésica é uma síndrome neurocutânea que
envolve raízes posteriores sensitivas da medula espinal,
desencadeando crises pruriginosas que levam à coçadura
e consequente hiperpigmentação. Sua posição exata dentro
da nosologia médica foi motivo de muitas discussões. Numerosos trabalhos publicados demonstraram algum tipo
de compressão associada às raízes sensitivas como causa
subjacente, como alterações degenerativas vertebrais ou
acidente com trauma. Com o objetivo de contribuir para
um atendimento que traga melhores possibilidades de êxito
terapêutico, sugerimos cooperação multidisciplinar para
adequada avaliação clínica, complementada por estudo de
imagem da coluna torácica.
Introdução
Notalgia parestésica (NP) é, com certa frequência,
motivo de consulta ao dermatologista. A posição
exata deste quadro clínico, dentro da nosologia
médica, tem sido motivo de muitas discussões. Nas
décadas dos anos sessenta e setenta foram utilizadas
denominações descritivas, como “prurido dorsal com
hiperpigmentação”, “melanose dorsal pruriginosa”,
ou ainda “prurido melanótico de Pierini e Borda”.
Durante longo período houve tendência de
considerá-la como uma das variedades clínicas da
amiloidose cutânea primária, chegando a receber
a denominação de “líquen amiloidótico dorsal”.
A este respeito, uma contribuição que esclareceu a
controvérsia foi dada por Malvido et al(1). Estes autores acompanharam, de modo prospectivo e com
protocolo, 40 pacientes com prurido dorsal intenso,
acompanhado de hiperpigmentação. Destes casos,
31 puderam ser seguidos pelo tempo programado. A
presença de substância amilóide na derme superficial
só foi demonstrada em nove pacientes. A conclusão
dos autores, acertada, é de que a deposição de substância amiloide não é a causa mas, sim, a consequência do prurido.
Os conceitos mudaram totalmente desde os anos
80 até o presente. Em dois trabalhos publicados em
1981, tanto Massey e Pleet(2) como Streib e Sun(3)
sugeriram que algum tipo de compressão de raízes
sensitivas seria a causa subjacente da NP. Em 1997,
alinhando-se a este conceito, Eisenberg et al(4) descreveram o caso de um paciente que foi submetido
a estudo radiológico de coluna, sendo possível diagnosticar alterações vertebrais no mesmo segmento
anatômico onde se localizava a melanose pruriginosa.
Nestes últimos anos vários trabalhos demonstraram que é possível observar, em muitos casos de
NP, a participação das raízes nervosas sensitivas, que
correspondem ao mesmo metâmero no qual se situa
a alteração cutânea. Além disso, verificou-se que não
se trata de apenas uma, mas sim de diferentes causas, que tem em comum o fato de interferirem com
Descritores: Prurido, Parestesia, Coluna vertebral, Nervos periféricos, Síndromes de compressão nervosa
Abstract
Notalgia paresthetica is a neurocutaneous syndrome
that involves sensory posterior roots of the spinal cord,
triggering pruritic crises that lead to scratching and consequent hyperpigmentation. Its exact position on medical
nosology is discussed. Numerous studies have shown some
kind of compression associated with sensory roots as an
underlying cause, such as degenerative spinal changes or
thoracic trauma. In order to contribute to better chances
of therapeutic success, we suggest multidisciplinary evaluation, associated with the orthopedic team for accurate
clinical and imaging study of the thoracic spine.
1. Professor Emérito da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo. Ex-chefe da Clínica Dermatológica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
2. Médica Especializanda em Dermatologia (Terceiro Ano) da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Trabalho realizado: Clínica de Dermatologia da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Endereço para correspondência: Nelson Guimarães Proença.
Rua Professor Artur Ramos, 241 – 10º andar – conjunto 104 –
01454-011 – São Paulo – SP – Brasil
Ausência de conflitos de interesse
38
Proença NG, Silva MF. Notalgia parestésica: uma síndrome multidisciplinar. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 38-41.
a integridade do nervo sensitivo periférico(5-10). Tudo
isto levou a uma completa reviravolta conceitual.
Atualmente, aceita-se a NP como uma síndrome neurocutânea que envolve raízes posteriores sensitivas da medula
espinal, desencadeando crises pruriginosas, que levam à
coçadura e consequente hiperpigmentação.
São diversas as causas aventadas como possíveis
provocadoras da exaltação da sensibilidade dos nervos periféricos. Vamos destacar algumas, citadas na
revisão bibliográfica: alterações degenerativas vertebrais compressivas (ósseas ou dos discos); acidente
com trauma vertebral; atividades físicas com esforço
não suportado pela coluna vertebral; predisposição
genética(3-10). Do ponto de vista anatômico, é importante destacar que o segmento metamérico afetado
está situado entre a última vértebra cervical e a sexta
ou a sétima vértebras torácicas. A área que se torna
pruriginosa e hiperpigmentada pode ocupar todo o
espaço interescapular, ou ser unilateral, ocupando
apenas um dos espaços inter-escápulovertebrais. Na
maioria das vezes, a NP é unilateral, mas há casos em
que é bilateral e simétrica (Figura 1A).
Na histopatologia é observada uma acantose
irregular, com alongamento das cristas epidérmicas
e presença de apoptose (Figura 1B). Na derme papilar, em alguns casos, a coloração específica mostra
presença de substância amorfa, de natureza amilóide.
Além dos estudos por imagem, habitualmente
feitos nesta síndrome, foram também realizados
estudos eletromiográficos e imunohistoquímicos.
Foi evidenciada a participação exacerbada de neuropeptídeos, liberados a partir de fibras-C amielínicas,
tanto epidérmicas como dérmicas.
Um caso exemplar, que merece ser destacado,
foi descrito por Richardson et al(5). Uma mulher com
histórico de acidente automobilístico, de baixo impacto, iniciou quadro compatível com NP, após três
meses. Um estudo minucioso da coluna vertebral
permitiu constatar que a mesma havia adquirido uma
postura anômala: escoliose para a esquerda e rotação
das vértebras para a direita, ao nível de C7 a T6. A
solução adotada foi o tratamento fisioterápico, para
corrigir o vício de postura. Este foi bem sucedido,
desde a primeira sessão. Um resultado inesperado
foi a supressão, quase imediata, do prurido (vinte
minutos após a primeira sessão).
No Quadro I reunimos as alterações encontradas
em exames de imagem, tidas como possíveis causas
de NP(4,6-10). Dentre os estudos citados, é interessante
destacar a investigação de Savk, Savk(6), que analisaram 43 pacientes com um total de 61 áreas pigmentares. Destes, 34 possuíam alterações degenerativas
espinais e, em 28 pacientes (65,1%), estas alterações
foram correspondentes ao metâmero afetado pela
dermatose. Os autores consideraram que não deve
se tratar de mera coincidência, mas que esta deve ser
uma associação relevante.
Apesar de a NP ser uma síndrome multidisciplinar, é comum que ocorram dificuldades para o
encaminhamento adequado, tanto em relação ao
diagnóstico etiológico, como em relação ao tratamento possível. Com o objetivo de contribuir para
um atendimento multidisciplinar, que traga melhores
possibilidades de êxito terapêutico, sugerimos a elaboração de um protocolo. Entre outros itens a serem
discutidos, a revisão da literatura nos permite fazer
as sugestões que se seguem.
1) Anamnese minuciosa, incluindo antecedentes
mórbidos pessoais e familiares, atividades físicas
e hábitos que possam ter desencadeado vício de
postura, e ocorrência de traumas prévios.
2) Exame dermatológico, complementado por biópsia de pele.
3) Exame ortopédico da coluna cervical e da coluna
torácica.
4) Tomografia da coluna cérvico-torácica.
Figura 1 – (A) Notalgia Parestésica bilateral; (B) Acantose irregular com presença de células apoptóticas.
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Proença NG, Silva MF. Notalgia parestésica: uma síndrome multidisciplinar. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 38-41.
Quadro I
Notalgia parestésica – Causas presumidas, encontradas em Revisão Bibliográfica
Autores
Referência
bibliográfica
Causa Presumida
Eisenberg et al, 1997
4
Osteófitos na coluna vertebral de um paciente
RaisonPeron et al, 1999
7
Osteoartrose em 9 de 12 pacientes analisados.
Savk et al, 2000
8
Alterações degenerativas em 7 de 10 pacientes analisados.
Durango et al, 2003
9
Escoliose em um paciente, e esclerose de corpos vertebrais com osteófitos
em outro paciente.
Savk et al, 2005
6
Alterações degenerativas e herniação do núcleo pulposo relevantes em
28 dos 43 pacientes analisados (65,1%).
Alai et al, 2010
10
Estenose cervicoespinal em um paciente.
5) Ressonância nuclear da região dorsal, focada no
metâmero acometido, para estudo das partes
moles adjacentes às vértebras.
Diversos tratamentos já foram propostos para
controle dos sintomas(11). O uso tópico de capsaicina
é a opção mais utilizada pelos dermatologistas(12).
Outras alternativas terapêuticas usadas com certa
frequência são: gabapentina(13), oxicarbamazepina(14),
anestésico injetável(15) e toxina botulínica(16). Além
disso, são descritas técnicas com estimulação elétrica(17,18), radiofrequência pulsada(19) e descompressão
cirúrgica do nervo(20). Estudos recentes relataram
casos que obtiveram melhora dos sintomas após
sessões de fototerapia com UVB narrow band(21) e até
mesmo com prática de exercícios físicos (22).
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Conclusão
Pacientes com Notalgia Parestésica são, em geral,
tratados apenas sintomaticamente. Procura-se tratar
o prurido, sem se fazer uma investigação mais aprofundada, a qual poderia identificar possíveis causas.
Para oferecer um melhor atendimento a estes pacientes, sugerimos a organização de um Protocolo, que
permita o atendimento multidisciplinar.
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22. Fleischer AB, Meade TJ, Fleischer AB. Notalgia paresthetica:
successful treatment with exercises. Acta Derm Venereol. 2011;
91:356-7.
Trabalho recebido: 11/03/2013
Trabalho aprovado: 04/04/2013
41
RELATO DE CASO
Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo
2013; 58: 42-5.
Mediastinite pós-esofagectomia por megaesôfago chagásico:
relato de caso
Post esophagectomy mediastinitis due to chagasic megaesophagus: a case report
Márcio Andrade Dias1, Eduardo Ponte de Gouveia Vieira1, Fernanda Alves de Oliveira1, Maria Fernanda
Chiera di Vasco Freitas2, Ruy França de Almeida2, Celso de Castro Pochini2, Danilo Gagliardi3
treatments in advanced cases is esophagectomy, a procedure
with anastomotic leakage and pulmonary complications as
its major complications.
We report a case of a patient with achalasia secondary to
Chagas disease who developed progressive disphagia after
being submitted to two previous procedures for achalasia.
The patient underwent transhiatal esophagectomy and
evolved with mediastinitis and pneumonia due to cervical
anastomotic leakage secondary to necrosis of the gastric
graft in the early postoperative period. The patient was
promptly submitted to removal of the graft and needed
further thoracotomys on demand for drainage of recurrent
empyema. After recovery the patient was then submitted to
esophagocoloplasty with an uneventful recovery.
Anastomotic breakdown associated with mediastinal infection leads to high mortality after esophagectomy. An early
diagnosis and treatment can change the patient outcome.
Resumo
A Doença de Chagas ainda é prevalente em países da
América do Sul, em especial na forma gastrointestinal. A
doença desencadeia alterações fisiológicas e anatômicas no
órgão acometido. Um dos tratamentos em casos avançados
de megaesôfago é a esofagectomia, cujas complicações mais
frequentes são as pleuropulmonares e fístula anastomótica.
Apresentamos o caso de paciente com disfagia progressiva
após dois procedimentos prévios sobre o esfíncter inferior
do esôfago. Pelo diagnóstico de megaesôfago avançado foi
realizada esofagectomia transhiatal e reconstrução com tubo
gástrico. O paciente evoluiu no pós-operatório precoce com
fístula cervical secundária à necrose do estômago interposto,
pneumonia e mediastinite. Foi tratado então com retirada
do enxerto e toracotomias de demanda para drenagem de
coleções torácicas. Apresentou boa evolução sendo posteriormente submetido à esofagocoloplastia.
Mediastinite e necrose do estômago interposto são complicações graves da esofagectomia. O diagnóstico precoce e a
rápida intervenção são essenciais no tratamento do paciente.
Keywords: Chagas disease, Esophageal achalasia, Esophagectomy, Esophagoplasty, Mediastinitis, Endocarditis
Introdução
Descritores: Doença de Chagas, Acalasia esofágica, Esofagectomia, Esofagoplastia, Mediastinite, Endocardite
A Doença de Chagas é causada por infecção pelo
protozoário Trypanosoma cruzi, transmitido por triatomíneos. Suas principais manifestações são cardiomiopatia chagásica e a doença gastrointestinal(1). O
acometimento esofágico é o mais comum. Os sintomas
podem surgir em qualquer idade, mas têm maior
incidência entre a terceira e quinta década da vida(2,3).
Uma forma crônica se desenvolve de 10 a 20 anos
após a infecção, em apenas um terço dos casos, provocando danos irreversíveis ao coração, esôfago e/
ou cólon(2,4).
No megaesôfago ocorre hipertrofia da camada
muscular circular do esôfago, o esfíncter esofágico
inferior apresenta geralmente relaxamento diminuído
e pressão de contração normal ou aumentada. Podem
se desenvolver tardiamente atrofia da parede esofágica, perda do peristaltismo e dilatação do esôfago(5).
O principal sintoma no megaesôfago é a disfagia,
que começa para alimentos sólidos e melhora com a
ingesta de líquidos, podendo evoluir até disfagia para
Abstract
Chagas disease in its gastrointestinal involvement is still
prevalent in South America. The disease triggers physiological and subsequent anatomic changes in the affected
organs, specially in the esophagus. One of the surgical
1. Acadêmico do 5º Ano do Curso de Graduação em Medicina da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
2. Médico 2º Assistente da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – Departamento de Cirurgia
3. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Departamento de Cirurgia
Trabalho realizado: Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Departamento de Cirurgia
Endereço para correspondência: Danilo Gagliardi. Rua Dr.
Cesário Mota jr, 112 – Vila Buarque – 01221-020 – São Paulo – SP
– Brasil. E-mail: [email protected]
42
Dias MA, Vieira EPG, Oliveira FA, Freitas MFCV, Almeida RF, Pochini CC, Gagliardi D. Mediastinite pós-esofagectomia por megaesôfago chagásico: relato
de caso. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 42-5.
líquidos. Pode ser acompanhada de desconforto, dor
retroesternal que irradia superiormente, regurgitação
e, nos casos graves, aspiração intermitente que provoca
tosse e pneumonia. Com a dificuldade alimentar, nos
estágios finais da doença, pode haver desnutrição(2,4-6).
O diagnóstico do megaesôfago chagásico é simples
e feito basicamente com base no quadro clínico associado à epidemiologia positiva para doença de Chagas.
Os exames radiológicos são solicitados para se avaliar
o grau de comprometimento do órgão. Os exames de
imagem necessários para melhor condução do caso
são: radiografia de tórax, esofagograma, endoscopia
e manometria esofágica(7).
O tratamento do megaesôfago chagásico exige
uma avaliação pré-operatória cuidadosa do paciente,
pois este pode apresentar outras lesões em decorrência
da doença de Chagas em outros órgãos, o que torna
mandatório um exame cardíaco e colônico detalhados(3).
O tratamento de escolha para o megaesôfago avançado é a esofagectomia transhiatal com reconstrução
com gastroplastia vertical em tubo com anastomose
cervical(8). As opções nutricionais no pós-operatório
são: jejunostomia, nutrição parenteral total ou sonda
nasoenteral(5).
A complicação mais frequente da esofagectomia
são pleuropulmonares apresentando incidência de até
60%. (9,10) A segunda mais frequente são as fístulas da
anastomose esofagogástrica cervical, com incidência
variando de 6% a 18% (9), que podem ser secundárias
à falta de observação dos preceitos técnicos, isquemia
oculta do tubo gástrico, fatores de cicatrização e desnutrição. A incidência de mediastinite varia de 0,4%
a 5%. Outras complicações menos frequentes são:
quilotórax, endocardite bacteriana, lesão de via aérea
e de grandes vasos(9-11).
Suspeitando-se de mediastinite, realizou tomografia
de tórax e mediastino que confirmou o diagnóstico. Foi
em seguida reoperado. Após lavagem do mediastino e
ressecção do fundo e do corpo gástrico, por isquemia
e necrose, desfez-se o tubo gástrico; foram drenados
o mediastino e o tórax bilateralmente. Confeccionado
esofagostomia cervical e jejunostomia alimentar.
O paciente evoluiu com coleções torácicas bilaterais, evidenciadas em tomografia computadorizada
de tórax, as quais foram drenadas no vigésimo sétimo
pós-operatório e novamente no quadragésimo primeiro dia pós-operatório.
Figura 1 - Tomografia computadorizada evidenciando
coleções bilaterais de grande volume em tórax.
Evoluiu com picos febris. Confirmou-se o diagnóstico de endocardite bacteriana na 3ª ecocardiografia transtorácica. Durante a internação o paciente
apresentou hemoculturas positivas para Acinetobacter
balmannii, Enterococcus SSP, Escherichia coli, Candida
tropicalis. Recebeu anfotericina B, ampicilina, vancomicina, polimixina e imipenem. Apresentou melhora
do quadro clínico e teve alta hospitalar pesando 38 Kg.
O paciente seguiu em acompanhamento ambulatorial por onze meses para ganho ponderal.
Um ano após a esofagectomia reinternou para reconstrução do trânsito alimentar. Realizou coloplastia
utilizando-se como via de acesso: laparotomia, esternotomia e cervicotomia. Foi utilizado cólon direito
para reconstrução com anastomose cervical e coloduodenal. Evoluiu com infecção de ferida operatória e
fístula cervical tardia de baixo débito com fechamento
espontâneo. Evoluindo bem, o paciente recebeu alta
após um mês de internação.
Relato de Caso
Paciente de 28 anos, sexo masculino, natural de
Espinosa (MG), com disfagia progressiva para sólidos e líquidos há dez anos, acompanhada por perda
ponderal de 20 Kg. Apresenta antecedente pessoal
de Doença de Chagas, diagnosticada aos seis anos de
idade, e duas intervenções prévias sobre o esfíncter
inferior do esôfago, para tratamento de megaesôfago.
Confirmado o diagnóstico de megaesôfago avançado por manometria, optou-se pela realização de
esofagectomia transhiatal e reconstrução com esofagogastroplastia transmediastinal posterior, confecção
de tubo gástrico, anastomose cervical, piloroplastia e
jejunostomia.
O paciente evoluiu com fístula da anastomose
cervical no quinto pós-operatório. Na evolução
apresentou pneumonia, empiema pleural e toxemia.
Discussão
A forma crônica da Doença de Chagas ocorre longo
período após a infestação pelo protozoário Trypanosso-
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Dias MA, Vieira EPG, Oliveira FA, Freitas MFCV, Almeida RF, Pochini CC, Gagliardi D. Mediastinite pós-esofagectomia por megaesôfago chagásico: relato
de caso. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 42-5.
ma cruzi. Depois do coração, o esôfago é o órgão mais
acometido. Megaesôfago chagásico tem sua etiologia
relacionada à resposta imune persistente ao parasita,
levando à destruição progressiva dos plexos mioentéricos esofagianos(4).
A disfagia progressiva decorre da ausência de
peristaltismo do esôfago levando à desnutrição que
dificulta a possibilidade de tratamento adequado da
doença(12). A desnutrição grave impede qualquer tipo
de operação sobre o esôfago sendo necessária a correção nutricional com sonda nasoenteral ou gastrostomia
no pré-operatório.
O megaesôfago chagásico pode ser dividido em
avançado e não avançado de acordo com a eletromanometria esofágica(13). A classificação do megaesôfago é
importante na definição da melhor conduta operatória,
para que o paciente apresente boa evolução. Nos casos
não avançados a conduta de escolha é cardiomiotomia
de Heller modificada associada à válvula antirrefluxo
(Toupet, Dor ou Pinotti); no avançado, esofagectomia
transhiatal, ainda sendo possível realizar outros procedimentos tipo Serra-Dória ou mucosectomia esofágica.
As complicações pleuropulmonares são as mais
frequentes após esofagectomias, sua incidência varia de 30% a 60%(14). Elas englobam pneumotórax,
hemotórax, empiema pleural e broncopneumonia. O
paciente em questão apresentou este tipo de complicação durante toda a sua evolução, o que aumentou
a morbidade do caso. Seu tratamento requer identificação do quadro, antibioticoterapia, drenagens, e
eventualmente toracotomias.
A fístula da anastomose esofagogástrica cervical
normalmente tem evolução benigna, seu fechamento é
espontâneo e ocorre em média até o vigésimo primeiro
dia de evolução(11), o que depende muito da condição
nutricional do paciente no pós-operatório. Este paciente apresentou fístula precoce, ou seja, antes do sétimo
pós-operatório, o que chama atenção para isquemia do
enxerto ou falha técnica. Este tipo de fístula normalmente não sofre bloqueio, apresentando alto risco de
evoluir para mediastinite. Nestes casos a atenção ao
paciente deve ser grande e este deve ser submetido
a exames de imagem precoces para o diagnóstico na
fase inicial.
A complicação mais grave da esofagectomia é, sem
dúvida, a mediastinite. Por esta apresentar alta letalidade, próxima da totalidade dos casos, requer rapidez
no diagnóstico e na sua condução para boa evolução
do paciente(11). Classicamente ela é tratada através de
bitoracotomia com drenagem ampla do mediastino e
do tórax. Neste momento da evolução o paciente era
um desnutrido grave, por isso, indicamos drenagens
de demanda das coleções que este apresentou.
Existem séries na literatura mostrando que a
mortalidade nos pacientes que evoluem com me-
diastinite pode chegar a 100% dos casos(15). Normalmente a mediastinite é secundária a uma necrose do
estômago transposto ou falha técnica na confecção da
anastomose esofagogástrica(11). O aparecimento de fístula cervical precoce, antes do quinto pós-operatório,
chama atenção para a possibilidade de mediastinite.
Na dúvida, o paciente deve realizar investigação com
tomografia computadorizada de tórax e mediastino,
exame contrastado do tubo gástrico ou ser submetido
à reoperação para tratamento desta complicação(16). A
precocidade no diagnóstico e intervenção possibilita
boa evolução do paciente.
Nos casos de mediastinite, é imprescindível a retirada do enxerto gástrico, drenagem do mediastino
e ampla drenagem torácica, para alguns autores isso
só é possível através da bitoracotomia. Após a retirada do órgão confecciona-se esofagostomia cervical e
gastrostomia/jejunostomia alimentar(11).
Nos casos de necrose gástrica a reconstrução do
trânsito fica limitada à coloplastia que pode ser realizada utilizando cólon direito, transverso ou esquerdo
de acordo com a preferência de cada serviço(17).
A endocardite é uma etiologia a ser pensada para
pacientes com febre de origem indeterminada; deve
ser lembrada em pacientes com múltiplas infecções,
desnutridos, longo tempo de permanência em UTI
e cirurgias de grande porte(18). Para seu diagnóstico
utiliza-se ecocardiografia transesofágica, que não foi
possível devido esofagostomia cervical.
Antibioticoterapia nestes doentes com múltiplos
focos infecciosos deve se basear em culturas e normalmente no uso prolongado destes medicamentos(16).
Importante definir o agente etiológico para se evitar
efeitos colaterais de medicações desnecessárias.
Após um quadro de mediastinite secundária à
necrose do enxerto gástrico não é possível utilizar o
mediastino posterior para reconstrução do trânsito,
devendo-se optar pelo anterior. O uso da esternotomia
não é obrigatório, porém existe a vantagem de menor
índice de lesões vasculares (veia inominada, veia e
artéria subclávias).
Na esofagocoloplastia pode-se utilizar cólon esquerdo e transverso, tendo-se como vantagem vascularização e preservação da válvula ileocecal. A opção
neste caso pelo uso do cólon direito na reconstrução
do trânsito alimentar deve-se ao fato do paciente ser
chagásico e o cólon esquerdo ser mais acometido do
que o direito.
A rápida identificação dos riscos da fístula cervical
e deiscência da anastomose esofagogástrica, aventando sua hipótese diagnóstica, a investigação necessária
e a aplicação medidas terapêuticas adequadas, foram
responsáveis por promover um resultado favorável
para este paciente.
44
Dias MA, Vieira EPG, Oliveira FA, Freitas MFCV, Almeida RF, Pochini CC, Gagliardi D. Mediastinite pós-esofagectomia por megaesôfago chagásico: relato
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45
RELATO DE CASO
Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo
2013; 58: 46-9.
Tumor de Frantz: um caso raro com características não
habituais
Frantz’s tumor: a rare case with rare characteristics
Alexandre Dib Partezani1, Guilherme Guardia Mattar1, Rafael Ferreira Zatz1, Tiago Riuji Ijichi2, André de
Moricz3, Tércio De Campos4, Adhemar Monteiro Pacheco Junior4, Rodrigo Altenfelder Silva4
is an important tool for diagnosis. Surgical resection is the
recommended treatment. This is the case-report of a patient
that presents uncommon characteristics of Frantz’s Tumor:
despite the fact that is a woman and the treatment was
surgical, she presented the symptoms in a later period of
her life (56 years) and the tumor was located in pancreatic
head. The goal of this report-case is to describe a rare disease
with uncommon characteristics.
Resumo
Descrito pela primeira vez em 1959, o tumor sólido pseudopapilar do pâncreas (Tumor de Frantz), representa 0,1 a
2,7% de todos os tumores pancreáticos. É um tumor que
acomete principalmente mulheres jovens, tem manifestações clínicas inespecíficas, geralmente apresenta evolução
benigna e prognóstico favorável, atingindo mais a cauda
pancreática. A tomografia computadorizada tem papel
importante para o diagnóstico. O tratamento clássico é a
ressecção cirúrgica. Este é o relato de caso de um paciente
com manifestações diferentes do habitual: sexo feminino,
porém começou a apresentar sintomas com 56 anos e o
tumor se localizava na cabeça do pâncreas. O objetivo deste
relato é mostrar um caso raro que apresenta características
incomuns.
Keywords: Pancreas; Pancreatic neoplasms/diagnosis;
Pancreatic neoplasms/surgery; Carcinoma, papillary;
Pancreatic cyst
Introdução
As neoplasias císticas do pâncreas abrangem um
grupo heterogêneo de tumores representados pelo
cistoadenoma seroso, cistoadenoma mucinoso, tumor
mucinoso papilar intraductal e pelo tumor sólido
pseudopapilar (Tumor de Frantz) (1). Este último corresponde de 5 a 12% das lesões deste grupo e de 0,1 a
2,7% dos tumores pancreáticos em geral(1,2). Em geral
surge em mulheres jovens, com manifestações clínicas
pouco específicas por vezes descobertas acidentalmente. Em sua maioria, tem evolução benigna. Discutimos
aqui um caso conduzido no Departamento de Cirurgia
do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo.
Descritores: Pâncreas, Neoplasias pancreáticas/diagnóstico, Neoplasias pancreáticas/cirurgia, Carcinoma papilar,
Cisto pancreático
Abstract
First described in 1959 by Dr. Frantz, the solid pseudopapillary tumor of the pancreas (Frantz’s Tumor) represents
0,1 to 2,7% of all pancreatic tumors. It is a disease that
affects preferentially young women, with nonspecific clinical
manifestations, generally presenting favorable prognosis,
located in the pancreatic tail. Computadorized tomography
Relato de Caso
M.Z.X.S., sexo feminino, 56 anos, branca, natural
e procedente de São Paulo. Foi admitida em outro
serviço com queixa de dor abdominal em cólica há 2
meses. Localizada em região epigástrica, irradiava-se
para mesogastro, hipocôndrio direito e flanco direito.
Referia melhora com analgesia simples e sem fatores
de piora. Após três dias de início da dor abdominal,
referiu que houve um episódio de febre não aferida.
Náuseas e vômitos acompanhavam o quadro, assim
como perda ponderal de 5 kg. Foram solicitados exames laboratoriais, ultrassonografia de abdome total
e tomografia computadorizada de abdome e pelve.
1. Acadêmico do 5º Ano do Curso de Graduação em Medicina da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
2. Médico Residente em Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
3. Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo - Departamento de Cirurgia
4. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo - Departamento de Cirurgia
Trabalho realizado: Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Departamento de Cirurgia
Endereço para correspondência: Alexandre Dib Partezani. Rua
Inhambu, 902 – aptº 111 – Moema – 04520-013 – São Paulo – SP
– Brasil. E-mail: [email protected]
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Partezani AD, Mattar GG, Zatz RF, Ijichi TR, Moricz A, De Campos T, Pacheco Junior AM, Silva RA. Tumor de Frantz: um caso raro com características não
habituais. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 46-9.
Após o resultado foi encaminhada à Santa Casa de
São Paulo.
Ao exame físico, durante a admissão, apresentava-se em bom estado geral, anictérica e afebril, com IMC
de 27,18. À propedêutica abdominal, percebia-se uma
massa dolorosa em epigástrio e dor à palpação de
hipocôndrio e flanco direito.
Os exames laboratoriais apresentavam-se normais
exceto por Leucócitos de 14,6 mil/mm3 sem desvios,
amilase de 226U/L (valor de referência: até 148U/L),
lipase de 1259U/L (valor de referência: 124 a 244U/L)
e marcador tumoral CA 19,9 de 158,7U/L (valor de
referência: até 38U/L).
À ultrassonografia de abdome total, evidenciou-se
uma volumosa massa adjacente à cabeça de pâncreas
e duodeno com infiltração em planos gordurosos.
A tomografia computadorizada revelou uma
massa heterogênea, predominantemente sólida com
algumas zonas líquidas e calcificações periféricas,
estando acolada à cabeça pancreática, envolvida pelo
duodeno e associada à dilatação e irregularidade do
ducto de Wirsung (figura 1).
Figura 2 - Achado operatório mostrando tumor sólido-cístico
da cabeça do pâncreas (seta).
Figura 3 - Peça cirúrgica mostrando tumor sólido-cístico da
cabeça do pâncreas, juntamente com cólon direito e duodeno.
Apresentava áreas de necrose e hemorragia. O tumor
estava circundado por faixa de fibrose, formando
pseudo-capsula. Por vezes havia invasão de parênquima pancreático. A neoplasia não comprometia a
parede duodenal, a árvore biliar ou a parede do cólon.
Os exames imunohistoquímicos foram positivos
para Vimentina, Sinaptofisina, Receptor de Progesterona, B-Catenina e Cromogranina. As células neoplásicas
foram negativas para CD 10.
Dessa forma, o exame anatomopatológico confirmou o diagnóstico de tumor pseudopapilífero sólido
do pâncreas (Tumor de Frantz).
A paciente recebeu alta hospitalar no sétimo dia de
pós-operatório sem intercorrências ou complicações,
retornando ao Ambulatório de Cirurgia.
Figura 1 - Tomografia computadorizada de abdome mostrando formação sólido-cística na cabeça do pâncreas (seta).
Submetida à laparotomia, observou-se massa
tumoral na cabeça do pâncreas de 16cm de extensão,
envolvendo o duodeno e com grande invasão ao
mesentério do cólon direito. Realizou-se duodenopancreatectomia e colectomia direita (figura 2).
O exame anátomo-patológico evidenciou tumor
de 16cm em seu maior eixo, bem circunscrito, liso
externamente e aos cortes apresentava áreas lobulares
esbranquiçadas com outras áreas hemorrágicas (figura 3). A microscopia revelou uma neoplasia imatura
constituída por proliferação de células pequenas com
discreta anaplasia, dispostas em blocos ou em torno
de eixos conjuntivos hialinizados, de aspecto papilar.
Discussão
Descrita pela primeira vez em 1959 por Frantz,
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Partezani AD, Mattar GG, Zatz RF, Ijichi TR, Moricz A, De Campos T, Pacheco Junior AM, Silva RA. Tumor de Frantz: um caso raro com características não
habituais. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 46-9.
idealmente duodenopancreatectomia com preservação
do piloro (2,13). Pela baixa malignidade, a excisão completa da lesão promove um prognóstico favorável, com
sobrevivência de 97% em dois anos e 95% em cinco
anos. As taxas de recorrência são baixas, mas quando
presentes devem ser tratadas cirurgicamente(6,7,9,11).
O manejo das metástases, devido à raridade de sua
ocorrência, ainda não é bem definido. Entretanto, há
relatos de longa sobrevida após excisão cirúrgicas
destas, tornando-se opção(2,3,6). Para lesões irresecáveis, alguns esquemas de quimioterapia e o uso da
radioterapia tem sido indicado, apesar de não existir
casuística suficiente para conclusões definitivas (3,7,9,13).
O tumor sólido pseudopapilar do pâncreas (tumor
de Frantz) caracteriza-se, macroscopicamente, por ser
bem delimitado, possuir espessa cápsula e, aos cortes,
apresentar área sólida na periferia, circundando um
centro que pode ser necrótico com ou sem hemorragias. Podem-se evidenciar focos de calcificações.
À microscopia, descreve-se, tipicamente, uma lesão
de baixo índice mitótico, com células pequenas,
agrupadas em áreas pseudopapilares e sólidas, com
degeneração cística(5,6,7).
O caso descrito tem características divergentes da
literatura, principalmente a idade da paciente, que é
maior que a média da literatura, e a localização na
cabeça do pâncreas, ao contrário da maioria dos casos
que se apresentam no corpo e na cauda do pâncreas.
esta neoplasia corresponde de 0,1 a 2,7% dos tumores pancreáticos, de 5 a 12% das neoplasias císticas
do pâncreas (1,2,3,4,5). Sua ocorrência vem se elevando
nos últimos anos, provavelmente devido ao maior
conhecimento sobre a doença e à uniformização de
nomenclatura, realizada em 1996 pela Organização
Mundial de Saúde, que o definiu como tumor sólido
pseudopapilar do pâncreas(3,2,6,7,8).
Diversos estudos relataram evidências, inclusive imunohistoquímicas, de possível origem ductal,
acinar ou neural para este tumor. Pelos achados
inconclusivos, a hipótese de ser originado de uma
linha de células epiteliais pancreáticas primitivas
multipotentes, mesmo não existindo informações conclusivas. Indentificou-se um padrão de imunofenótipo
característico para o tumor de Frantz: comumente há
expressão de vimentina, alfa-1 anti-tripsina, alfa-1
anti-quimiotripsina e enolase neuroespecífica(3,6,7,9).
Por vezes, há expressão de sinaptofisina e receptores
de progesterona (5).
O tumor de Frantz apresenta predileção de ocorrência em mulheres (90%), com média de idade de
22 a 24 anos (10,11,12). O aparecimento desta neoplasia
costuma ocasionar um quadro clínico inespecífico, por
vezes assintomático. A maioria dos pacientes procura
auxílio médico por dor epigástrica ou em hipocôndrio
esquerdo, associada a uma massa palpável na região,
dolorosa ou não. Náuseas e vômitos frequentemente
são relatados. Devido ao crescimento lento do tumor,
é incomum, porém relatado, icterícia obstrutiva e
abdômen agudo hemorrágico decorrente da ruptura
da neoplasia (1,2,3,5,6,7,9,13).
Realiza-se o diagnóstico através da ultrassonografia e da tomografia computadorizada de abdômen, ao
evidenciar massa volumosa na topografia do pâncreas,
com limites nítidos, cápsula espessa, de padrão misto
sólido-cístico, por vezes com calcificações ou septações
internas. Pode estar localizada em qualquer segmento do pâncreas, mas, em sua maioria, são oriundas
da cauda (64%)(2,5,6,7,13). É uma neoplasia de caráter
benigno, costuma cursar apenas com deslocamento
e compressão de estruturas adjacentes, sendo rara a
invasão local. Metástases hematogênicas são eventos
raros, ocorrem em até 15% dos casos, geralmente se
apresentando no fígado e no peritônio, de forma sincrônica.(2,3,6,13) Marcadores tumorais pouco auxiliam o
diagnóstico, uma vez que raramente estão elevados:
ocasionalmente há elevações mínimas de CA19-9. (5,2).
Como o tumor de Frantz apresenta comportamento benigno, somente deslocando as estruturas
adjacentes, sem invadi-las, seu tratamento é operatório. Em tumores da cauda e corpo do pâncreas, as
pancreatectomias distais, com preservação esplênica
quando possível são indicadas. Lesões da cabeça do
pâncreas são tratadas conforme o grau de extensão,
Comentários finais
O tumor de Frantz é uma doença que deve ser
suspeitada quando frente a um paciente jovem do sexo
feminino com um quadro de tumor palpável ou dor
abdominal em andar superior. O diagnóstico deve ser
confirmado através da tomografia computadorizada.
O paciente deve então ser submetido à cirurgia para
completa ressecção da lesão, para que haja perspectiva
de cura da doença.
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Trabalho recebido: 20/11/2011
Trabalho aprovado:28/03/2012
49
ARTIGO HISTÓRICO
Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo
2013; 58: 50-3.
Fortunato Gabriel Giannoni
Milton Luiz Gorzoni1 , Raimundo Raffaelli Filho2
Durante o ano de celebração do 50º aniversário da
criação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo, gestos que honrem a memória de
professores dessa Instituição são pertinentes. Razão
do presente sumário de histórias contadas por Fortunato Gabriel Giannoni (1901-1995) em suas aulas de
Propedêutica Clínica.
Professor nato, em época de poucos recursos
áudios-visuais, surpreendia aos alunos com cenas
teatrais ao imitar fácies, atitudes e decúbitos. Também
contava casos de seu consultório. Como eram relatos
da prática clínica são casos que permanecem atuais
no contexto da relação médico-paciente.
Deixou saudades, como pessoa, profissional e
professor e merece o que será comentado a seguir.
publicada nos jornais da época como grande avanço
no campo da obstetrícia.
Jovem médico
Durante os anos 20 não havia ainda o processo de
residência médica, cabendo ao jovem médico decidir
onde e como praticar sua profissão. Dr. Giannoni
tentou inicialmente trabalhar no interior do estado,
sendo recebido na estação de trem pelas autoridades
e a banda de música local.
Relatava que ia a cavalo consultar pacientes nas
fazendas da região, muitas vezes parando cavalo ao
lado de outro cavalo e fazendo a consulta “em cima
da sela”. Contava que nessas circunstâncias atendeu
certa vez, pai com uma criança pequena em estágio
terminal de alguma das doenças intratáveis naquela
época. Pede o pai que, se não havia o que fazer pela
criança, que Dr. Giannoni pelo menos a medicasse para
que não sofresse. Apiedado pelo apelo e pela situação,
prescreveu um simples analgésico. Semanas depois,
também cavalgando, encontrou novamente o mesmo
pai que lhe veio agradecer o remédio prescrito que, de
tão bom, matou o menino na terceira dose! O caso era
utilizado como exemplo de que pacientes e familiares,
muitas vezes na simplicidade do meio rural, podem
interpretar equivocadamente o gesto médico.
Formação profissional
Paulista do interior do estado, foi estudar na então Faculdade de Medicina da Praia Vermelha (hoje
Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ),
formando-se em 1927. Perguntado por que não estudou no que atualmente é a Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP), respondeu que,
naquela época, “a escola não gozava de boa fama”!
Interno de Miguel Couto, contava que o Professor
Couto encerrava seu consultório tarde da noite e, em
uma delas, foi abordado por um senhor que tentou
“filar” uma consulta em plena rua. Miguel Couto
não titubeou, pediu ao “paciente” que fechasse os
olhos e abrisse a boca, aproveitado o momento para
escapar dele!
Comentava também sobre a primeira cesariana
da Maternidade das Laranjeiras, com incisão uterina
longitudinal, provocando a necessidade de histerectomia em seqüência ao parto. Dizia que a notícia foi
A 6ª. Medicina de Homens
Procurando melhorar sua qualidade profissional,
resolveu vir para a cidade de São Paulo, onde montou
consultório no bairro da Lapa (aberto até seus 89 anos
de idade!) e se tornar médico voluntário na 6ª Medicina (Enfermaria) de Homens, chefiada pelo Professor
Celestino Bourroul.
Professor Bourroul era citado com muito carinho
pelo Dr. Giannoni. Não pela chefia ou por ter sido
Diretor da FMUSP, mas como pessoa, professor e médico. Homem afável, calmo e profundamente religioso,
chefiava um grupo de médicos voluntários, visto que
naquela época a Santa Casa não dispunha de verba
para remunerá-los.
Isto gerava fatos curiosos como o hábito de chegar
na enfermaria o mais cedo possível para haver tempo
hábil durante o dia para trabalhar em outros locais.
Certa manhã, Prof. Bourroul também chegou cedo e
observou que seus assistentes entravam pelas janelas
1. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo. Departamento de Clínica Médica
2. Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo. Departamento de Clínica Médica
Trabalho realizado: Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo. Departamento de Clínica Médica
Endereço para correspondência: Milton Luiz Gorzoni. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Departamento
de Clínica Médica. Rua Dr. Cesário Motta Jr., 61 - Santa Cecília
- 01221-020 - Sao Paulo, SP – Brasil. Telefone: (11) 21767300.
E_mail: [email protected]
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Gorzoni ML, Raffaelli Filho R. Fortunato Gabriel Giannoni. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 50-3.
da 6ª Medicina de Homens. Perguntando a eles a razão dessa atitude, explicaram que a responsável pela
enfermaria só abria a porta dela mais tarde. Prof. Bourroul não titubeou, com o auxilio dos outros médicos
entrou também por umas das janelas. A responsável
rapidamente apareceu e disse ao Professor que se ele
a tivesse chamada, ela abriria a porta. A resposta dele
foi que, se ela podia abrir a porta para ele, deveria
abri-la a todos!
Nesse grupo de voluntários havia médicos que
não alardeavam seu trabalho (muitas vezes árduo) e
outros que simulavam trabalhar demais e nada faziam,
procurando apenas o “título” de médico voluntário
da Santa Casa de São Paulo. Certa ocasião, ao entrar
com grande alarde na enfermaria, um desses médicos
que simulavam trabalhar, deparou-se com o Professor
Bourroul que perguntou sobre o “doentinho” do leito
número tal (era a forma do Professor se referir aos pacientes). Prontamente o outro médico respondeu que o
paciente estava bem, Professor Bourroul comentou que
sobre certo aspecto o “doentinho” estava realmente
muito bem, visto que há três dias ele conversava com
Jesus! (estava morto e sem evolução clínica). Com esse
padrão de chefia com elegância, Professor Bourroul
convidou o outro médico a se retirar da 6ª. Medicina
de Homens e não mais retornar.
As relações entre os médicos desse grupo provocaram histórias curiosas como a da comparação entre o
de maior conhecimento técnico com pouco movimento
em seu consultório e o de formação mediana mas com
consultório lotado diariamente. O primeiro médico
perguntou ao Professor Bourroul por que o outro assistente tinha tantos pacientes. O Professor respondeu:
“passe visita com ele por uma semana que você vai
descobrir”. Qual não foi a surpresa do mais apto sobre
uma qualidade médica que ele, provavelmente pela
vaidade, estava deixando de praticar: humanidade. O
segundo médico, a todos os paciente tinha palavras
de conforto e/ou de esperança. Essa era a diferença
entre eles.
Época com poucos recursos tecnológicos, nesse
período do Século XX os médicos se distinguiam pela
qualidade e precisão do exame clínico. Há duas histórias curiosas sobre isso. A primeira é a do assistente
que se gabava de auscultar corretamente qualquer
cardiopatia. Outros médicos da enfermaria resolveram pregar-lhe uma peça. Convenceram um paciente
a não rir ou falar algo revelador da brincadeira que
consistiu em colocar uma mosca viva na cavidade
sobre o diafragma do estetoscópio. Ao entrar na
enfermaria o assistente encontrou vários médicos ao
redor desse paciente, sérios e comentando que nunca
tinham auscultado semelhantes sons cardíacos. Procurando mostrar serviço e de fazer jus a sua fama de
bom auscultador, pediu o estetoscópio (com a mosca)
e iniciou sua ausculta, ficando progressivamente
pálido e suando até admitir que também não sabia
que doença cardíaca produziria sons tão bizarros.
Após risada geral, abriram o diafragma, deixaram a
mosca sair, ouviram vários impropérios do assistente
mas, dias depois, a amizade e a camaradagem entre
eles voltou ao normal. A segunda história é sobre o
melhor examinador de abdome do grupo. Raramente
errava os diagnósticos, notadamente os cirúrgicos.
Interessados em aprender com ele algum detalhe de
sua técnica de palpação abdominal, o restante desse
grupo de voluntários pediu que dissesse ou ensinasse
como desenvolvera essa incrível precisão diagnóstica.
A resposta foi: “Não sei, é pelo jeitão do abdome”.
Dom intrínseco, impossível ensinar.
Docente
Dr. Giannoni montava para cada turma de alunos
um “caderninho” com foto e dados pessoais de todos.
Dizia ser a melhor forma de se lembrar de seus alunos
presentes e passados. Gostava de justificar esse hábito
com outra história do Professor Celestino Bourroul.
Contava que na época de docente do Professor
Bourroul (anos 30 e 40), o exame final era público,
oral e com pontos sorteados pelo aluno na hora do
exame. Os estudantes compareciam em massa na
expectativa de avaliar os tipos de pontos do exame e,
eventualmente, aprender algo nas argüições que antecederiam as suas. Durante um desses exames orais
e públicos, certo aluno saiu-se muito mal no ponto
sorteado e Professor Bourroul pediu que ele sorteasse
outro ponto, visto que tinha sido aplicado e participante das atividades da enfermaria durante o ano
letivo. Nervoso e com a audiência emitindo risos e
comentários em voz baixa, novamente não conseguiu
responder corretamente ao segundo ponto sorteado.
Professor Bourroul, em sua famosa calma, solicitou ao
aluno que explanasse sobre algum tema clínico que
tivesse maior conhecimento e segurança. Outra vez,
provavelmente pelo local e pela exposição pública,
nenhuma resposta adequada foi apresentada. Suspirando, Professor Bourroul disse publicamente ao
aluno “vou aprová-lo pela sua dedicação para com os
doentes mas, com uma condição: que você me envie
um porta-retratos com uma fotografia sua que vou
colocar no criado-mudo ao lado da minha cama”.
Tomado de surpresa o aluno perguntou por quê da
fotografia e Professor Bourroul respondeu que, se
em alguma noite passasse mal, ele diria: “chame um
médico, qualquer um menos o da foto”!
Esse “caderninho” ficava sob a responsabilidade
de um aluno que recebia a designação de “secretário”.
Aluno este escolhido pelo Dr. Giannoni. Todos que
exerceram essa função, tiveram a oportunidade do
51
Gorzoni ML, Raffaelli Filho R. Fortunato Gabriel Giannoni. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 50-3.
convívio mais próximo com o Professor e a de ouvir
mais histórias dele. Um privilégio inesquecível.
Ao ensinar o que denominava ficha médica
(anamnese), Dr. Giannoni sempre dizia que nenhum
dado era irrelevante. Usava como exemplo a primeira
linha do prontuário médico: identificação e/ou nome.
Contava que conhecera (nos anos 30) um rapaz que se
chamava Zorobabel, nome bizarro em qualquer época
e sem justificativa aparente, visto que normalmente há
algum motivo para o prenome de cada pessoa. Tempos
depois, ao cruzar o Viaduto do Chá, observou uma
aglomeração humana ao redor de um homem de pé
sobre o parapeito do Viaduto. Reconhecendo esse homem como o pai do Zorobabel, chegou mais perto para
ver o que estava ocorrendo e verificou que ele estava
leiloando o Viaduto do Chá! Procurando impedir que
o pai do Zorobabel caísse do parapeito, Dr. Giannoni
deu um lance, o que provocou murmúrios entre as
pessoas do tipo “um segundo louco apareceu!”. Obviamente, ninguém apresentou outro lance e o Viaduto
foi vendido para o Dr. Giannoni que rapidamente disse
àquele senhor: “desce daí para passarmos a escritura”.
Levado à Santa Casa, constatou-se que era portador
de neurolues, eventual explicação para o estranho
nome de seu filho.
Trazia doentes à sala de aula e sentavam (ele e
paciente) voltados um ao outro e de frente para os
alunos. Ensinava assim a técnica da anamnese e como
se portar com o paciente. Algo inesquecível. Como
também seu estetoscópio (que mandou fazer naquela
época) com duas auriculetas. Alegria nas aulas em
ouvir sons cardíacos junto ao Professor e terror nos
exames quando pedia para dizer que som era aquele
no levantar de seu dedo.
As provas e exames de Propedêutica nunca foram
fáceis. Diz uma história das primeiras turmas de
alunos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo que certo aluno, temeroso da
prova prática, passou o fim-de-semana literalmente
decorando o exame físico de todos os internados nas
enfermarias do Departamento de Medicina (DM).
Mas, extremamente ansioso em sua argüição, quando o Professor pediu que auscultasse o paciente,
relatou toda a ausculta cardíaca com as auriculetas
de seu estetoscópio em volta do pescoço e não em
seus ouvidos! Terminou sua prova prática em outra
enfermaria, fora do DM.
sala e chamava “o seguinte” e todos avançavam uma
cadeira a mais para perto da porta daquela sala.
Este padrão de atendimento produziu fatos pitorescos como o de um dia de consultório abarrotado de
pacientes. Ao chamar “o seguinte”, levantou-se um
senhor com olheiras, aspecto de noites mal dormidas,
coxeando e produzindo um som metálico ao deambular. Procurando não gastar muito tempo na anamnese
e sem que o paciente tivesse tempo de se queixar, Dr.
Giannoni falou: “já sei qual é seu problema, o senhor
teve a perna amputada e não dorme por que mesmo
assim ela dói (dor no membro fantasma)”. Arregalando os olhos, o paciente perguntou ao Dr. Giannoni se
ele era médico espírita!
Dessas histórias sobre seu consultório, a que
provocava certo ceticismo entre os alunos era a do
“diagnóstico pela janela”. Contava que um rapaz
empregado do estabelecimento comercial ao lado da
janela de sua sala, varria a calçada todo dia e durante
a limpeza coçava a região anal periodicamente. Vendo
isto, chamou o rapaz à janela e prescreveu medicação
para Oxiúros o que solucionou o prurido anal dele.
A confirmação da veracidade do “diagnóstico pela
janela” surgiu quando um aluno da Faculdade de
Medicina do ABC (onde também lecionou entre 1975
e 1981) apresentou-se como filho do rapaz da calçada
e relatou a veracidade da prescrição. Dr. Giannoni
transbordou de alegria e pediu que contássemos aos
ex-alunos sobre o ocorrido.
Outras histórias
Exercer o ofício da medicina da Santa Casa de São
Paulo é um privilégio de difícil definição em palavras,
torna-se algo com um quê de paixão e de alegria.
Dr. Walter Scatolini dizia que a Santa Casa era como
cachaça, viciava.
Dr. Giannoni viveu décadas entre seus muros
centenários e colecionou histórias curiosas como a dos
dois radiologistas onde um conseguiu fechar acordo
com convênio médico que o outro pretendia conseguir
para seu gabinete radiológico. Certo dia, esses dois médicos encontraram-se por acaso em frente da Capela do
Hospital Central e iniciaram discussão que terminou
em luta com socos e pontapés. Isto diante de parte do
corpo clínico do Hospital. Um desses radiologistas,
mais franzino, apanhou feio do outro e ficaram sem
se falar por um ano. Após esse período, todos que testemunharam o ocorrido entre eles, foram convidados
a comparecer à frente da Capela em determinado dia
e hora para assistir à revanche da briga anterior. Qual
não foi a surpresa de que o franzino estudara jiu-jitsu
(arte marcial), vencendo a segunda luta. Terminada
a contenda, ambos fizeram as pazes, retornando a
amizade anterior pelo resto de suas vidas.
Consultório
Seu consultório sempre foi no bairro da Lapa e com
“agenda aberta”, ou seja, ao chegar na sala de espera o
paciente perguntava quantos estavam esperando para
ser consultados e, conforme o número, aguardava ou
voltava mais tarde. Dr. Giannoni abria a porta de sua
52
Gorzoni ML, Raffaelli Filho R. Fortunato Gabriel Giannoni. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 50-3.
Quando falava sobre o início da antibioticoterapia,
por intermédio da penicilina, seus olhos brilhavam.
Isto motiva o relato de situação não contada mas vivida por ele e por quem escreve esse sumário. Respeito
pela qualidade profissional e amizade sincera define
o relacionamento entre Dr. Giannoni e Dr. Walter E.
Maffei, anátomo patologista de renome e membro do
corpo clínico da Santa Casa de São Paulo. Dr. Maffei
defendia o não uso de antibióticos, chamando-os de
“anti coisinhas” mas, em certa ocasião, sua esposa
apresentou quadro de broncopneumonia e Dr. Giannoni prescreveu antibióticos a ela. Comparece Dr.
Maffei à sala do Dr. Giannoni (na enfermaria DM1) e
pergunta de pé e na porta se sua esposa estava com
pneumonia e se na prescrição havia antibióticos. Dr.
Giannoni, calma e cautelosamente, diz que sim. Dr.
Maffei responde que, mesmo respeitando sua conduta
como médico de sua esposa, que ficasse claro que ele
não concordava com ela!. Virou-se e foi embora. Esse
episódio não abalou a amizade deles e demonstrou o
respeito profissional que havia entre os dois.
Anteriormente a vários métodos de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética) quem resolvia dúvidas propedêuticas - do tipo: baço ou rim? - no Departamento
de Medicina era o próprio Dr. Giannoni. Chegava-se
a apostar quem estava correto, sendo a palavra final
a dele. Pode parecer exagero esse comentário sobre
sua acurácia no exame clínico mas, ao ser solicitado a
avaliar pai de outro médico do Departamento, chamou
esse colega de lado e lhe disse que seu pai tinha um
tumor do tamanho de uma nós moscada no ângulo
esplênico do colón. Confirmou-se o tumor e seu tamanho na cirurgia realizada logo após o diagnóstico.
Saudades
Homenageado em várias ocasiões e por várias
Turmas, destacam-se a de Paraninfo pela 5ª. Turma da
Faculdade de Medicina do ABC (1978) e a de Patrono
da 17ª. Turma da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo (1984). Convidado a proferir a aula final do Curso de Graduação dessa última
Turma, fez-se de rogado mas aceitou. Os próprios
alunos o trouxeram de sua casa para o que hoje são
os Anfiteatros Emílio Athiê e Paulo Ayrosa Galvão
(naquele período, chamava-se Anfiteatro do 4º. Ano),
acompanhando-o à entrada no Anfiteatro onde foi
ovacionado de pé pelos presentes. Falando de improviso, deixou ali lições sobre o seu amor à medicina,
à docência e à Santa Casa de São Paulo. Ao término
de sua aula, durante os cumprimentos dos presentes,
perguntou se não “falara muita bobagem”, ou seja,
estava avaliando suas funções cognitivas!
Professor Emérito da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Chefe de Clínica
da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia da São
Paulo, deixa saudades de quem teve o prazer de ter
sido seu aluno e/ou seu assistente.
Trabalho recebido: 16/02/2013
Trabalho aprovado: 20/02/2013
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Instruções aos Autores
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Médicas (ICMJE) (http://www.icmje.org/clin_trialup.htm) de registro prévio
dos ensaios clínicos (estudos experimentais randomizados) em plataforma que
atenda os critérios elaborados pelas duas organizações citadas. O número do
registro do ensaio clínico deverá constar em Materiais e Métodos.
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A Revista aceitará publicações de caráter clínico ou experimental como Artigo
original, Ensaios Clínicos, Artigo de atualização, Artigo de revisão, Relato de caso,
Artigo histórico, Editorial, Carta ao Editor, Resumos de trabalhos científicos
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completo de cada autor e afiliação institucional; c) nome do Departamento e
Instituição aos quais o trabalho deve ser atribuído; d) nome, endereço, fax e
e@mail do autor responsável e a quem deve ser encaminhada correspondência; e) Declaração isenção e de conflito de interesse; f) artigo que envolva
pesquisa com seres humanos ou animais, deverá constar carta ou número do
protocolo de aprovação do trabalho pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
da Instituição em que o trabalho foi realizado; g) para os artigos de pesquisa
clínica, a afirmação de que todos os sujeitos envolvidos estão de acordo e que
consentiram a realização da pesquisa e a divulgação de seus resultados de
acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde; h) Pesquisa
de levantamento de prontuários ou documentos de uma Instituição deverá
ter a menção da aprovação do CEP fontes de auxílio à pesquisa; g) Fontes de
Auxílio à pesquisa
- Resumo: O Resumo não excederá a 250 palavras para os artigos originais,
deve ser feito na forma estruturada com: Objetivo, Métodos, Resultados e
Conclusões. Para as demais categorias, o resumo não deve ser estruturado.
Artigo histórico não deve ser feito resumo.
- Abstract: Versão em língua inglesa, correspondente ao Resumo.
- Descritores/Keywords: Descritores (ao final do resumo), Key Words (ao final
do Abstract), no máximo 6 (seis), seguindo-se o DECS – Descritores em Ciências
da Saúde (BIREME).
ARTIGO ORIGINAL: Trabalho destinado a divulgar resultados de pesquisa original
inédita, de aspectos experimentais ou observacionais, inclui análise descritiva
ou interferências de dados próprios. Estão incluídos nesta categoria os ensaios
clínicos. Constará das seguintes seções: Resumo, Abstract, Introdução, Material
e Métodos (Deverá constar a carta ou número do protocolo da aprovação do
estudo envolvendo seres humanos ou animais, pelo CEP da Instituição onde foi
realizado o trabalho; descrever a metodologia estatística empregada), Resultados,
Discussão, Agradecimentos e Referências bibliográficas.
ARTIGO DE REVISÃO: Trabalho que constitui de avaliação crítica e sistemática
da literatura sobre um assunto específico referente a trabalhos já publicados
anteriormente em periódicos científicos. Constará das seguintes seções: Resumo,
Abstract, Introdução; Conclusão, Referências bibliográficas
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ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO: Trabalho destinado a descrever informações atuais
sobre tema de interesse para determinada especialidade, uma nova técnica ou
método. Constará das seguintes seções: Resumo, Abstract, Introdução (breve
histórico do tema; estado atual de conhecimento e as razões do trabalho, métodos
de estudo), Conclusão, Referências bibliográficas
EDITORIAL: Uma declaração de opiniões, crenças e políticas do editor de uma
revista. Matérias de responsabilidade dos Editores da Revista, estes, poderão
convidar uma autoridade para escrevê-lo. Limite de duas páginas.
RELATO DE CASO: Trabalho que apresenta dados descritivos de um ou mais casos
clínicos, explorando um método ou problemas através de um exemplo. Os relatos
de casos aceitos para publicação serão de grande interesse ou raros. Constará
das seguintes seções: Introdução (breve histórico do tema), descrição do caso,
Discussão, Comentários finais e referências bibliográficas
ARTIGO HISTÓRICO: Relato ou descrição de eventos ou circunstâncias significantes referentes a um determinado campo de estudo.
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RESUMOS (TRABALHOS CIENTÍFICOS – PIBIC/CNPq, Eventos Científicos, etc.):
Dependendo da quantidade deste material, será publicado em suplementos.
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numérico, proposto pelos editores de periódicos científicos internacionais
denominado “Vancouver Style”, as citações são indicadas numericamente na
seqüência que aparecem no texto.
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sobrescrito, entre parênteses, seguindo a sequência numérica das citações, na
sequência que aparecem no texto.Quando houver mais de uma citação no
parágrafo, as citações são indicadas no meio ou no final do texto, citando-se o
número de cada uma das citações; se forem sequenciais, deverão ser separadas
por hífen; se forem aleatórias, deverão ser separadas por vírgula.
Ex: O papel dos enterococos é polêmico(1-5) embora se saiba que E.coli e B.fragilis
contribuam ...
Diversos estudos sugerem que um escore de mais de 10 pontos representa
uma doença grave(3,7,10,25).
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: As referências serão baseadas no formato
denominado “Vancouver Style”, os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com o “List of Journal Indexed Medicus, da National Library of
Medicine”, devem constar apenas as citadas no texto e ordenadas de acordo com
a citação numérica. Para todas as referências citar até seis autores, acima de sis,
citar os seis primeiros seguidos da expressão et al.
EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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CAPITULOS OU PARTES DE LIVROS
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DOCUMENTOS EM SUPORTE ELETRÔNICO
ARTIGOS DE PERIÓDICOS (ON LINE)
Murade ECM, Hungria Neto JS, Avanzi O. Estudo da relação e da importância
entre a semiologia clínica, tomografia axial computadorizada e eletroneuromiografia nas radiculopatias lombares. Acta Ortop Bras. [periódico online] 2002;
[citado 18 maio 2004] ; 10:18-25. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S1413-78522002000400003&lng=pt&nrm=iso
5. A solicitação de separatas de artigos já publicados será atendida mediante prévio
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