Um Sistema para Triagem de Pacientes com Doenças Periodontais

Um Sistema para Triagem de Pacientes com Doenças
Periodontais
José Carlos dos Santos Jr1, José Henrique Goulart1, Leila Silva1, Liane Souza2, Marlos
César Cabral2, Tânia Maria Fontes2
1
Departamento de Ciência da Computação e Estatística
2
Departamento de Odontologia
Universidade Federal de Sergipe (UFS)
Campus Universitário Prof. Aloísio Campos
CEP 49100-000 – Aracaju – SE – Brasil
{carlinho, henrique, leila}@ufs.br, {rrs, marloscesar}@infonet.com.br,
[email protected]
Resumo
Doenças periodontais constituem-se em problema de saúde pública da atualidade e podem levar a sérias
complicações quanto à saúde global do paciente. Este artigo apresenta um sistema Web que provê suporte às
rotinas de triagem de pacientes com doenças periodontais, bem como possibilita uma avaliação sistêmica da
saúde bucal da população assistida.
Palavras-Chave: Doenças Periodontais, Saúde Pública, Sistema Médico.
Abstract
Periodontal diseases are a serious public health problem and can lead to severe complications to the patient
global health. This paper presents a Web system that provides automatic support to the identification of
patients with periodontal diseases. Moreover, the system allows a systematic evaluation of the oral health of
the assisted population.
Keywords: Periodontal Diseases, Public Health, Medical Software.
1. Introdução
Doenças Periodontais são infecções bacterianas responsáveis pela inflamação da gengiva e
pela destruição dos tecidos das estruturas de suporte das unidades dentárias, culminando na
perda da funcionalidade destes [5]. De acordo com dados da Organização Pan-Americana
de Saúde, entre 50 e 99% das pessoas da maioria das comunidades apresentam estas
doenças, constituindo, portanto, um problema de saúde pública [13].
Historicamente tais doenças têm afetado diversas populações, existindo registros de
manifestações típicas datados da era paleolítica. Dentre todas as formas existentes, duas
podem ser citadas como as mais comuns: a gengivite crônica, que ocorre no periodonto de
proteção, e a periodontite do adulto, que ocorre no periodonto de proteção e de sustentação.
Diversas complicações estão associadas a estas doenças, devido à natureza infecciosa
destas, como o agravamento de doenças cardiovasculares e diabetes, o comprometimento
da saúde de gestantes, a ocorrência de partos prematuros e o favorecimento de abscessos
cerebrais e ulcerações estomacais ou duodenais, causadas pela simbiose com bactérias [7,
9, 12, 22].
A metodologia adotada neste trabalho para a prevenção de doenças periodontais
emprega os exames de PSR (Periodontal Screening & Recording) [1], Sangramento
Gengival e Biofilme Dental para efetuar a triagem dos pacientes. A metodologia prevê o
enquadramento destes pacientes em grupos de risco, de acordo com a necessidade de
tratamento especializado. A supervisão do dentista é necessária somente para a atividade de
triagem, já que os exames envolvem procedimentos simples e podem, portanto, ser
aplicados por agentes de saúde, estudantes de Odontologia ou enfermeiros treinados.
Atualmente os procedimentos empregados na metodologia são todos realizados
manualmente. Este trabalho objetiva prover suporte computacional aos procedimentos de
triagem, permitindo o cadastro de pacientes, o cadastro dos dados referentes a exames e
anamnese, o enquadramento automático do paciente baseado nos dados coletados e a
geração de relatórios estatísticos, os quais permitem uma avaliação da saúde bucal da
população assistida. Assim, o objetivo deste trabalho é detalhar a proposta inicial
apresentada em [16], bem como discutir os resultados da validação do sistema e os
impactos esperados com a aplicação deste.
Embora existam diversos sistemas relacionados à saúde pública propostos na
literatura, a maioria é composta de aplicações direcionadas a especialidades médicas como
a cardiologia e infectologia. Entre eles podem ser citados o software de suporte à decisão
InfoWard Surveyor [6], voltado a facilitar o preenchimento de questionários relativos ao
cuidado do diabetes; o sistema de monitoramento de pacientes portadores do HIV,
SEAHORSE [4] e o projeto T-IDDM [10], o qual utiliza o raciocínio baseado em casos
para avaliar a situação do diabético.
Com relação à saúde oral, [17] propõe uma ferramenta de visualização tridimensional
da mandíbula do paciente para auxiliar no diagnóstico do estado de saúde periodontal. O
sistema ORATEL [14] se propõe a promover a garantia de qualidade no tratamento de
saúde oral através do uso de indicadores e padrões de qualidade comuns. No entanto, os
autores desconhecem qualquer trabalho relativo à saúde pública bucal semelhante ao aqui
proposto.
Este artigo está estruturado como descrito a seguir. A Seção 2 apresenta a
metodologia usada para triar os pacientes segundo a saúde periodontal. Na Seção 3, são
descritos o sistema e suas principais funcionalidades. Os resultados da validação e
impactos esperados pelo uso do sistema são discutidos na Seção 4. Considerações finais e
direções de trabalhos futuros são abordadas na Seção 5.
2. A Metodologia de Triagem
O primeiro passo do procedimento de triagem é o cadastro do paciente. Dados pessoais são
coletados, como nome, endereço, profissão, estado civil, entre outros. Em seguida, são
realizados os exames de Sangramento Gengival, Biofilme Dental e PSR e a anamnese é
preenchida. A partir dos dados obtidos é possível efetuar a triagem e o conseqüente
enquadramento do paciente em um grupo de risco.
A anamnese é um prontuário onde o paciente relata alguns fatos que possam ter
correlação com seu estado de saúde como, por exemplo, hábito do uso de fio dental,
freqüência de escovação, medicamentos que está usando, presença de alergias e de sinais
de doenças sistêmicas que venham a agravar as doenças periodontais.
A partir dos dados obtidos na anamnese é possível identificar a ASA do paciente, isto
é, a classificação do estado físico do paciente de acordo com a American Society of
Anesthesiologists [2]. A cada paciente é atribuído um valor de ASA, o qual varia em um
intervalo de quatro níveis: I, para pacientes saudáveis; II, para pacientes com doença
sistêmica branda; III, para pacientes com doença sistêmica severa; e IV, para pacientes com
doença sistêmica severa que é uma ameaça constante à vida. Pacientes com ASA V e ASA
VI não são considerados neste projeto, pois estes não são tratados em ambulatórios. A
Tabela 1 apresenta alguns dos problemas de saúde investigados na anamnese e seus
respectivos valores de ASA; ao todo 116 itens são investigados.
A ASA atribuída a um paciente será o maior valor de ASA dentre todos os problemas
que este possuir. Deve-se observar, no entanto, que no caso em que o paciente for diabético
controlado e cardíaco moderado, apresentando Angina Pectoris ou Hipertensão Controlada,
estes problemas são avaliados conjuntamente recebendo um valor de ASA III, muito
embora o valor de ASA associado a cada um dos problemas seja II.
Tabela 1. Valor da ASA referente a alguns problemas de saúde.
Problema de Saúde
Infarto
Cirurgia Cardíaca
Insuficiência cardíaca
Hipertensão descontrolada
Doença de Chagas
Marca Passo
Angina Pectoris
Hipertensão Controlada
Diabetes Controlada
Descontrolada
Coração
ASA
III
III
III
III
III
III
II
II
II
III
Problema de Saúde
Enfisema Pulmonar
Febre Reumática
Epilepsia/ Convulsão
Asma
Pressão Baixa
Arritimias
Taquicardia
Nervosismo
Dor de Cabeça
Gonorréia
ASA
III
III
II
II
II
II
II
II
II
II
O PSR é um método simplificado de diagnóstico periodontal, sugerido pela
American Dental Association. O exame consiste em dividir a arcada dentária em seis
regiões, denominadas sextantes. Utilizando-se uma sonda periodontal, determina-se a
situação do pior dente de cada sextante, obedecendo a seguinte codificação: (0) saúde
periodontal, (1) gengivite, (2) gengivite ou periodontite leve, (3) periodontite moderada, (4)
periodontite severa. O exame ainda pode indicar, com asterisco (*), a presença das
seguintes ocorrências: mobilidade dentária, envolvimento de furca, retrações gengivais
superiores a 3,0 mm ou problemas mucogengivais.
O exame do Sangramento Gengival consiste em verificar se há ou não sangramento
na gengiva de cada dente, através da utilização de uma sonda periodontal. O exame do
Biofilme Dental identifica a ação bacteriana nos dentes pela inserção de fucsina básica na
boca do paciente, a qual colore o dente que esteja sofrendo a ação bacteriana. Estes exames
não são utilizados no enquadramento do paciente quanto ao grupo de risco, servindo
apenas para o acompanhamento da evolução das doenças periodontais após a triagem.
Considerando-se os dados coletados na anamnese e nos exames, o paciente é
enquadrado em um dos seguintes grupos de risco: (0) sem risco, (1) baixo risco, (2) risco
moderado, (3) risco e (4) risco elevado. Este enquadramento é baseado em uma tabela de
decisão, ilustrada na Tabela 2.
Tabela 2. Tabela de decisão do grupo de risco
PSR 0
0
0
0
0
PSR 1
1
1
1
1
PSR 2
1
2
2
2
PSR 3
3
4
4
4
PSR 4
3
4
4
4
ASA
I
ASA
II
ASA
III
ASA
IV
Assim, um paciente com ASA I e PSR 0 é considerado sem risco (grupo 0), enquanto
que um paciente de ASA IV com PSR 2 é considerado de risco moderado (grupo 2). Um
paciente que fuma é reenquadrado no grupo de risco de numeração imediatamente superior
ao dado pela tabela de decisão, exceto para pacientes do grupo 4.
Pacientes classificados como pertencentes ao grupo 0 são encaminhados ao técnico
do serviço de orientação de higiene oral. Pacientes do grupo 1 ou 2 seguem para um
tratamento com dentista não especializado. Os demais pacientes são encaminhados para um
tratamento com dentista especializado.
3. Descrição do Sistema
A execução da metodologia descrita na Seção 2, quando feita de forma manual, apresenta
alguns aspectos negativos, dentre eles: a dificuldade em manter e localizar os dados do
paciente, que podem estar dispersos nos vários postos de saúde; a necessidade da presença
de um dentista especializado para enquadrar os pacientes no grupo de risco correto,
incorrendo na não otimização do uso deste profissional; a escassez de profissionais
especializados, dificultando a abrangência do programa preventivo; e a dificuldade em
identificar o estado de saúde bucal da população assistida, devido à descentralização e à
dispersão dos dados.
Uma alternativa para contornar algumas dessas dificuldades é a utilização de um
sistema automático que dê suporte à metodologia de triagem. Este sistema é objeto desse
trabalho.
A identificação dos requisitos do sistema foi realizada por meio de entrevistas junto à
equipe de odontologia envolvida no projeto e visitas para observação do procedimento
odontológico. Assim, o sistema foi concebido com as seguintes características:
• centralização da base de dados dos pacientes, o que permite facilidade de acesso
e manutenção;
• disponibilização de acesso remoto às rotinas de triagem através da utilização de
tecnologias web, para possibilitar uma ampla cobertura da população;
• geração de diagnósticos de forma automática, permitindo uma maior
confiabilidade na implantação do programa sem a presença obrigatória do
dentista especializado;
• possibilidade de acompanhamento, através de relatórios estatísticos, do estado de
saúde oral da população assistida, fornecendo assim subsídios para pesquisas
sobre doenças periodontais.
A estrutura global da solução aqui proposta está representada no diagrama de casos
de uso apresentado na Figura 1, expresso na linguagem UML (Unified Modelling
Language) [8]. As figuras humanas, denominadas atores, representam os usuários da
aplicação; as elipses, denominadas casos de uso, são uma abstração das funcionalidades que
o sistema possui; as setas mostram a relação entre atores e casos de uso.
<<segurança>>
ucValidarAcesso
ucCadastrarPosto/Hospital
Administrador
de Acesso
ucCadastrarPaciente
Dentista
ucCadastrarLoginSenha
Atendente
ucExameDeFiltro
ucDadosEstatísticos ucRealizarAnamnese
ucGerarDiagnostico
Figura 1. Diagrama de casos de uso do sistema expresso em UML.
Observa-se que o sistema possui três atores: o administrador de acesso, o atendente e o
dentista. O administrador de acesso é responsável por cadastrar os postos de saúde e
hospitais, bem como por cadastrar dados de novos usuários. O atendente, que pode ser um
enfermeiro, agente comunitário ou estudante, cadastra novos pacientes, coletando os dados
pessoais, realiza o preenchimento do questionário da anamnese, o registro dos resultados
dos exames e solicita a geração automática do diagnóstico, seguindo a metodologia descrita
na Seção 2. Além de poder realizar as funções do atendente, o dentista pode também
solicitar a geração de relatórios estatísticos, os quais são exibidos em forma gráfica ou
textual. O propósito destes relatórios é permitir uma avaliação da saúde bucal da população
assistida.
O questionário da anamnese é basicamente composto por dados binários, indicando a
presença ou não de fatores que afetam o estado global de saúde. Os dados referentes aos
exames são valores inteiros. O diagnóstico gerado pode ser complementado com
observações adicionais do profissional de saúde. O paciente é então encaminhado ao setor
de tratamento adequado a sua saúde bucal.
No desenvolvimento do projeto, adotou-se uma metodologia de análise orientada a
objetos [3]. Definiu-se para o software uma arquitetura em três camadas [15], a saber, uma
camada de apresentação, uma camada de negócio e uma camada de persistência de dados. Esta
arquitetura apresenta vantagens quanto a modularização, escalabilidade e
manutenibilidade, bem como provê um fraco acoplamento entre camadas, o que confere
maior flexibilidade quando de possíveis alterações no projeto inicial.
A plataforma adotada é J2EE [21]. Os componentes Servlets e JSP (Java Server
Pages) [19] foram utilizados na camada de apresentação, para geração de conteúdo Web
dinâmico, e na camada de negócios utilizou-se EJB (Enterprise Java Beans) [18], o qual
define uma arquitetura de objetos distribuídos. Optou-se por esta plataforma
principalmente devido à portabilidade que Java [20] oferece. Além disso, existem
ferramentas adequadas gratuitas que possibilitam a montagem de uma infra-estrutura para o
desenvolvimento sem gastos adicionais.
Na camada de persistência de dados escolheu-se o repositório MySQL [11], por ser
um SGBD gratuito, com versões para diversas plataformas e com desempenho adequado
para o atendimento das requisições relacionadas a essa aplicação.
A interface do sistema foi desenvolvida visando amigabilidade. Assim, basicamente
se reproduz o formato padrão dos questionários aplicados na triagem manual. A Figura 2
mostra uma das telas que registra a anamnese. Observe que a história buco-dental
compreende um conjunto de perguntas cujas respostas são do tipo sim ou não.
Figura 2. Página dinâmica JSP com o formulário de inserção de anamneses.
Os exames PSR, de Sangramento Gengival e de Biofilme Dental são realizados em
uma mesma página dinâmica JSP, apresentada na Figura 3. Como pode ser observado no
círculo indexado por 1 nesta figura, existem seis caixas de seleção na parte superior do
formulário, onde são inseridos os valores obtidos no exame PSR para cada sextante, como
explicado na Seção 2. O exame de Sangramento Gengival e Biofilme Dental se dá através
da marcação de triângulos dentro das células que representam as faces dos dentes do
paciente. As faces preenchidas com cor cinza escuro representam os dentes afetados,
enquanto faces sadias são denotadas pela cor clara. Já as células preenchidas de preto
indicam a ausência de dentes. O cálculo do percentual de dentes afetados é realizado
automaticamente.
1
Figura 3. Formulário de inserção de exames.
O sistema gera um laudo automático de enquadramento do paciente contendo o
grupo de risco resultante e a sugestão de conduta padrão, que pode ser alterada pelo
usuário, permitindo um laudo final mais elaborado. A Figura 4, situada na página 8,
apresenta um exemplo de diagnóstico gerado pela aplicação.
4. Validação e Impactos Esperados
Na validação do sistema consideraram-se 52 pacientes do núcleo de Atendimento
Periodontal do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe. Para estes
pacientes, laudos de enquadramento automáticos foram gerados, assim como laudos
clínicos por especialistas não envolvidos no projeto, havendo um percentual de
coincidência de 96,15%. Dentre os pacientes considerados, 3 foram enquadrados no grupo
de risco 0, 20 no grupo de risco 1, 8 no grupo de risco 2, 12 no grupo de risco 3 e 9 no
grupo de risco 4. Tal fato corrobora a importância do sistema de triagem para a otimização
do uso do tempo do dentista especialista.
Após a implantação do sistema na Secretaria de Saúde, esperam-se como impactos
sociais: a maior abrangência da metodologia de prevenção de doenças periodontais, pois o
laudo automático dispensa a presença do dentista na triagem dos pacientes; a melhoria no
conforto do paciente, pelo encaminhamento efetivo ao dentista apropriado ao seu problema
de saúde oral; a diminuição do tempo de espera por tratamento, devido à redução da
sobrecarga dos profissionais especializados; o melhor planejamento das ações do programa
preventivo, pelo subsídio dos relatórios estatísticos disponibilizados; e a melhoria do
atendimento odontológico, pela descentralização de acesso aos dados do paciente.
Figura 4. Página dinâmica JSP com o formulário de inserção de diagnóstico.
Como impactos econômicos podemos citar: a maior eficiência no uso do tempo do
dentista, que pode se concentrar somente no acompanhamento dos casos mais sérios;
redução dos custos do tratamento dental, pelo encaminhamento correto dos pacientes
triados; a redução dos custos de deslocamento de pacientes, pelo encaminhamento para os
centros especializados somente quando necessário; e a racionalização e melhor distribuição
dos recursos destinados à saúde pública, com base nas informações geradas pelo sistema.
Além disso, os dados coletados devem subsidiar investigações em saúde pública na
área projeto, bem como avaliar o estado de saúde oral da população assistida.
5. Conclusões
Este artigo apresenta um sistema para prover suporte computacional à triagem de pacientes
dentro do contexto de uma metodologia de prevenção de doenças periodontais. O
desenvolvimento do sistema visa facilitar a disseminação do processo de triagem, primeiro
estágio na metodologia preventiva utilizada. Este fato decorre da possibilidade de
enquadramento automático do paciente segundo grupos de risco, dispensando a presença
do dentista no ato de triagem. Adicionalmente, espera-se que a base de dados gerada
permita subsidiar pesquisas na área de saúde pública oral, bem como avaliar precisamente
o estado de saúde oral da população assistida.
O sistema foi validado considerando 52 pacientes, com um percentual de
coincidência entre laudos automáticos e clínicos de 96,15%, o que indica um resultado
satisfatório para softwares na área de saúde. Além disso, foram identificados vários erros
numéricos no cômputo manual dos índices de Sangramento Gengival e Biofilme Dental, o
que corrobora a importância do sistema aqui desenvolvido.
A proposta é inovadora no sentido de que parece não haver sistemas na literatura para
dar suporte ao processo de triagem dos pacientes segundo doenças periodontais, como o
aqui descrito.
Inicialmente está prevista a implantação da metodologia no Hospital Universitário da
Universidade Federal de Sergipe, e posteriormente espera-se que esta possa ser estendida
para toda a rede pública de Saúde.
Como trabalhos futuros pretende-se desenvolver um módulo de avaliação e
acompanhamento da saúde periodontal para os pacientes enquadrados nos grupos 3 e 4.
Pretende-se também estender o escopo do projeto para incluir módulos educacionais.
Agradecimentos
Os autores agradecem às agências de fomento a pesquisa CNPq e FAP/SE pelo auxílio
financeiro e a Thiago Silva pelo auxílio na confecção da camada de interface.
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