Direcção-Geral da Saúde - Direção

Digitally signed by Francisco
Francisco
Henrique Moura George
DN: c=PT, o=Ministério da Saúde,
ou=Direcção-Geral da Saúde,
Henrique
cn=Francisco Henrique Moura
Moura George George
Date: 2008.04.04 19:31:35 +01'00'
Direcção-Geral da Saúde
Assunto:
Para:
Contacto na DGS:
Circular Normativa
Abordagem Clínica para casos de dengue
Nº: 06/DIR
DATA: 26/03/08
Todos os médicos do sistema de saúde
Dra. Ana Leça
[email protected]
I - Introdução
Considerando o elevado número de voos entre Portugal e o Brasil (60 por semana), e
atendendo à actual epidemia de dengue, nomeadamente no Rio de Janeiro, é necessário:
•
considerar a presunção do diagnóstico de dengue em doentes com síndrome febril e
com história de viagem ao Brasil nos últimos 14 dias;
•
confirmar o diagnóstico;
•
instituir as adequadas medidas terapêuticas.
A infecção é provocada por um flavivírus, e transmite-se através da picada dos mosquitos
do género Aedes, particularmente Ae. aegypti, infectados com o vírus, não ocorrendo
transmissão pessoa a pessoa.
Os vectores existem em extensas áreas do Globo, particularmente nas regiões tropicais e
subtropicais.
Até ao momento não foram detectados mosquitos daquele género em Portugal Continental,
pelo que não há risco de emergência de casos indígenas. Todos os casos até à data
diagnosticados foram importados de regiões endémicas.
Existem 4 serotipos de vírus, sendo a imunidade serotipo-específica.
A doença tem um período de incubação de 3 a 7 dias, podendo prolongar-se até 14 dias.
II - Quadro Clínico
•
Muitos casos são assintomáticos;
•
Alguns manifestam-se por quadro clínico viral inespecífico e auto-limitado;
•
As manifestações iniciais da doença não são indicativas da evolução clínica;
•
A doença pode ter uma evolução bifásica, com uma fase intermédia de aparente
melhoria.
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Circular Normativa
Dengue: infecção viral
Assintomática
Sintomática
Síndrome febril
inespecífico
(síndrome viral)
Dengue, forma febril
(clássica)
Sem
hemorragia
Dengue hemorrágico
(transudação de plasma)
Com
Sem
hemorragia choque
Febre do dengue
Com
choque
Dengue hemorrágico
Figura 1 – Manifestações da infecção por vírus do dengue (OMS)
1. Dengue – forma febril (clássica)
É a forma mais frequente da doença.
As manifestações clínicas variam em função da idade do doente.
As crianças mais jovens têm frequentemente um quadro febril não específico,
frequentemente associado a exantema maculo-papular.
Nas crianças mais velhas e nos adultos a doença tem um início súbito com febre elevada,
por vezes com dois picos intervalados de 2 ou 3 dias, cefaleia intensa, dor retro-orbitária,
mialgia, artralgia, dor óssea, náuseas e vómitos, com rubor facial e, por vezes, exantema
maculo-papular, que atinge progressivamente dorso, braços, pernas e face. Pode existir
edema da planta dos pés e palma das mãos. Manifestações hemorrágicas ligeiras tais como
epistaxis e hemorragia gengival, podem, igualmente, ocorrer.
A doença evolui habitualmente para a cura, se bem que o período de convalescença, com
fadiga e sintomas depressivos (mais frequente nos adultos), possa prolongar-se.
Complicações raras da infecção podem incluir parotidite, miocardite e sintomas neurológicos
(encefalite, polineuropatias e mielite transversa, tendo sido também referido o síndrome de
Guillain-Barré).
2. Dengue hemorrágico
O dengue hemorrágico corresponde à forma mais grave da doença e atinge
aproximadamente 1% dos casos sintomáticos, sendo mais frequente nas crianças.
A infecção anterior por outro serotipo, factores genéticos não completamente identificados e
a idade (crianças), parecem estar relacionados com o desenvolvimento da forma
hemorrágica.
Segundo a OMS podem considerar-se 4 graus de gravidade clínica (Quadro I).
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Quadro I- Graus de gravidade do dengue hemorrágico
Grau
Clínica
I
Febre com sintomas não específicos
II
Para alem das manifestações do grau I, hemorragias espontâneas, na forma de sufusões
e /ou outras
III
Falência circulatória, com pulso rápido e fraco, diminuição da tensão arterial diferencial
(de 20 mm Hg ou menos) ou hipotensão, com pele fria, viscosa e agitação
IV
Choque profundo com pulso e tensão arterial não detectáveis.
Adaptado de: WHO, Dengue haemorrhagic fever, Diagnosis, treatment, prevention and control, Second Edition, Genève, 1997
O dengue hemorrágico é uma doença bifásica
Após 2 a 4 dias de febre, assiste-se a uma defervescência que dura aproximadamente 1 a 2
dias, seguido de agravamento clínico com reaparecimento de sintomas não específicos
semelhantes à forma febril, por vezes com odinofagia e hiperémia conjuntival,
hepatomegália dolorosa e petéquias. É frequentemente referida dor abdominal intensa.
Neste segundo período febril a temperatura permanece, em regra, elevada durante 2 a 7
dias, com risco de convulsões febris nas crianças.
O período crítico da evolução, com risco de choque, corresponde à segunda defervescência,
quando há uma descida súbita da temperatura, acompanhada de sinais de compromisso
circulatório. A transudação de plasma é o mecanismo principal de evolução para choque e
pode condicionar o aparecimento de derrame pleural e ascite.
Classicamente, o dengue hemorrágico caracteriza-se por 4 manifestações major:
•
febre alta;
•
fenómenos hemorrágicos (petéquias e sufusões, sendo também frequente a hemorragia
digestiva);
•
hepatomegália;
•
falência respiratória.
3. Choque (“Dengue shock syndrome” - DSS)
A evolução para choque pode ser revertida pela reposição das perdas plasmáticas. O
diagnóstico precoce desta condição é baseado na subida do hematócrito
(hemoconcentração por perda de plasma) e trombocitopénia que surgem antes do período
de defervescência.
Sem terapêutica adequada, um terço dos casos evoluirá para a morte. A letalidade pode ser
reduzida a 1% com medidas terapêuticas apropriadas e precocemente instituídas.
O choque tem uma etiologia multifactorial, o que deve ser levado em conta na decisão
terapêutica (Figura 2).
É comum a bradicárdia sinusal ou arritmias, assim como a presença de petéquias
confluentes, alternando com áreas arredondadas de pele sem alterações.
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Febre
Manifestações
hemorrágicas minor
Aumento
da
permeabilidade
vascular
Hepatomegalia
Circular Normativa
Trombocitopenia
Grau I
Grau II
Transudação de
plasma
Hipovolemia
Coagulopatia
Grau III
CID
Choque
Hemorragia
grave
Grau
IV
Morte
Figura 2 – Dengue: fisiopatologia e graus de gravidade (OMS)
No choque associado ao dengue, a maioria dos doentes permanece consciente até à morte.
A duração do choque é curta. Tipicamente a morte pode ocorrer às 12-24 horas de
evolução, mas se a reposição das perdas for adequada há uma recuperação e
convalescença rápidas.
III - Exames laboratoriais
1. Diagnóstico etiológico e procedimentos
Em Portugal, o INSA é o laboratório de referência para o diagnóstico laboratorial de dengue
(Circular Informativa nº10 de 24.03.2008).
O diagnóstico etiológico é feito através da demonstração laboratorial de infecção viral pelos
seguintes métodos:
•
Serologia - Em Portugal os métodos utilizados são a imunofluorescência (INSA) e a
imunocromatografia (Instituto de Medicina Tropical).
O diagnóstico serológico é feito pela detecção de IgM para vírus do dengue na fase
aguda da doença (no sangue e também no liquor se houver sinais ou sintomas de
afecção do SNC) ou subida de 4 vezes o título de IgG entre uma primeira amostra,
colhida no início dos sintomas e uma 2ª amostra, cerca de 4 semanas depois.
Os produtos devem ser colhidos e enviados de acordo com as instruções, e inquérito
(Anexo I) devidamente preenchido. Deve ser emitido termo de responsabilidade pelo
hospital que requisitou os exames.
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•
Circular Normativa
PCR – detecção do vírus no sangue (e no liquor se houver sinais ou sintomas de
afecção do SNC). A PCR efectua-se no INSA, mas não é, no contexto
epidemiológico de Portugal, considerado um exame de 1ª linha.
2. Alterações laboratoriais
A infecção pode acompanhar-se de alterações laboratoriais, dependentes da gravidade e do
tempo de evolução da doença, e que podem incluir:
2. Trombocitopenia (com menos de 100.000 plaquetas entre o 3º e 8º dia da doença);
3.
Hematócrito elevado (hemoconcentração). A hemoconcentração é consequência da
transudação capilar, que poderá condicionar hipoproteinemia.
4. Leucopenia ou leucocitose ligeira (com neutrofilia no fim da fase febril da doença).
Terminado o quadro febril, é frequente o aparecimento de linfocitose com linfocitos
atípicos.
5. Elevação dos enzimas hepáticos.
IV - Terapêutica
Não há tratamento específico para a doença.
Se bem que a maioria dos doentes possa ser tratada a nível ambulatório, o seguimento
deve ser programado e mantido nas duas semanas após o início dos sintomas, com o
objectivo de detectar sinais de agravamento clínico ou complicações que obriguem ao
internamento hospitalar.
•
Nos casos clássicos da doença o tratamento baseia-se no controle da febre com
paracetamol (estão contra-indicados a aspirina e os anti-inflamatório não esteróides,
pelo perigo de hemorragia e de sindroma de Reye), ingestão abundante de líquidos e
repouso.
•
O dengue hemorrágico é uma situação clínica grave, que exige internamento hospitalar
e por vezes, transferência para unidades de cuidados intensivos por situação de choque
associado ao dengue.
V - Prevenção
•
Não há vacina contra o vírus do dengue.
•
A prevenção inclui as seguintes medidas, que deverão ser transmitidas aos viajantes
para as regiões endémicas:
⋅
Usar roupa clara que proteja a maior superfície possível do corpo (calças e
mangas compridas, meias e sapatos);
⋅
Aplicar repelente nas áreas expostas do corpo e na roupa. Os repelentes
recomendados devem conter DEET. As crianças e as grávidas devem aconselharse junto do seu médico assistente. O repelente deve ser aplicado segundo as
instruções do fabricante;
⋅
Evitar permanecer em zonas ao ar livre, preferindo espaços fechados com ar
condicionado;
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⋅
Evitar zonas onde existam águas paradas;
⋅
Embora o mosquito possa picar durante todo o dia, os horários mais críticos
correspondem aos períodos do nascer e pôr-do-Sol.
VI - Saúde Pública: conceitos e procedimentos
1. Dengue - definição de caso
1.1 Caso suspeito – exige a conjunção de 2 ou mais critérios clínicos e
obrigatoriamente o critério epidemiológico.
Critério epidemiológico
Critérios clínicos
Doente com quadro febril agudo
com 2 ou mais das seguintes
manifestações:
•
cefaleia
•
dor retro-orbitária
•
mialgia
•
artralgia
•
exantema
•
manifestações hemorrágicas
•
leucopenia
E
• Estada em região afectada nos 14
dias anteriores ao início dos
sintomas (como no Rio de Janeiro)
1. 2 Caso confirmado - caso suspeito com confirmação laboratorial
Serologia para vírus do dengue
•
Sangue
Adulto – 5 ml em tubo seco (ou soro)
Criança – 2 ml em tubo seco (ou soro)
•
Liquor (se manifestações de envolvimento do SNC) - 1 ml
Conservação e transporte
•
Entrega no Instituto Nacional de Saúde (INSA) no próprio dia. Os produtos
devem ser transportados refrigerados.
•
Se a entrega imediata não for possível, manter o produto no frigorífico na
instituição de origem e enviar com a maior brevidade.
2. Dengue hemorrágico
Para além do critério epidemiológico, tem como características clínicas:
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•
Febre, ou história de febre, com a duração de 2-7 dias, ocasionalmente bifásica
•
Tendência hemorrágica, demonstrada pelos seguintes sinais e sintomas:
⋅
petéquias, equimoses ou púrpura
⋅
hemorragias das mucosas, tracto gastrointestinal, locais de injecção ou
outros
⋅
hematemeses e melenas
•
Trombocitopénia (100,000 plaquetas por mm3 ou menos)
•
Evidência de transsudação de plasma devido ao aumento da permeabilidade
vascular manifestada pelo menos por um dos seguintes parâmetros:
⋅ hematocrito 20% ou mais acima do valor normal para a idade e sexo;
⋅ descida do hematocrito de 20% ou mais, após tratamento de reposição da
volémia
⋅ sinais de transudação de plasma tais como: derrame pleural, ascite ou
hipoproteinemia
3. “Dengue shock syndrome”
Para alem dos critérios definidos no ponto anterior, existe evidência de falência
circulatória manifestada por:
•
pulso rápido e fraco
•
diminuição da tensão arterial diferencial (de 20 mm Hg ou menos)
•
hipotensão (de acordo com os critérios para a idade)
•
pele fria, viscosa e agitação
4. Orientação/referenciação de caso suspeito em ambulatório
Doentes que cumpram a definição de caso e iniciem sintomas durante o voo ou na
aerogare, devem ser referenciados ao Hospital de referência do aeroporto:
•
Lisboa – Hospital de Santa Maria
•
Porto – Hospital de S. João
Nos casos em que as primeiras manifestações ocorram fora do aeroporto, a referenciação
deverá cumprir o estipulado para a área de residência.
Os doentes com quadro febril agudo e estada em região afectada nos 14 dias anteriores ao
início dos sintomas, devem dirigir-se ao Centro de Saúde da sua área.
Os casos que cumprem a definição de caso suspeito deverão ser orientados para o Hospital
da sua área, com prioridade máxima. As colheitas de produtos biológicos para confirmação
diagnóstica deverão ser enviadas, o mais rapidamente possível, para o laboratório de
referência (INSA).
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5. Medidas adicionais de controlo – Notificação
Os casos suspeitos e confirmados devem ser notificados pelo médico e pelo laboratório à
Direcção-Geral da Saúde através do endereço [email protected].
Nessa informação deve constar o nome do médico, local de trabalho e contacto
telefónico (se possível também telemóvel) para um contacto posterior.
Bibliografia
1. American Academy of Pediatrics. Red Book. Edição 26ª, 2003.CDC Dengue Fever,
www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue/index htm
2. CDC travelers health: Yellow book, www.cdc.gov/travel/yelowBookCh4DengueFever.aspx .
3. Medscape, Emergence of Dengue Hemorrhagic Fever in the Americas,
http://www.medscape.com/viewarticle/417334_5.
4. CDC Department o Health and Human Services, Dengue Fact Sheet, January, 2005.
5. WHO, Dengue haemorrhagic fever, Diagnosis, treatment, prevention and control,
Seconde Edition, Genève, 1997.
O Director-Geral da Saúde
Francisco George
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Departamento de Doenças Infecciosas
Unidade de Resposta a Emergências e Biopreparação
FEBRE DE DENGUE
Folha de Notificação Laboratorial
POR FAVOR PREENCHA ESTE FORMULÁRIO E ENVIE JUNTO COM OS PRODUTOS BIOLÓGICOS PARA:
INSTITUTO NACIONAL DE SAÚDE DR. RICARDO JORGE
DEPARTAMENTO DE DOENÇAS INFECCIOSAS
AVENIDA PADRE CRUZ
1649 – 016 LISBOA
PORTUGAL
Data da observação clínica _____/_____/_____
Data da colheita de produtos _____/_____/_____
Local___________________________________
Local_____________________________________
Internamento
Sim Não Hospital________________________________Serviço___________________________________________________
Contacto telefónico______________________________________Fax_______________________________________
e-mail___________________________________________________________________________________________
Nome do médico__________________________________________________________________________________
Nome do doente__________________________________________________________________________________
Sexo
F
M
Data de Nascimento _____/_____/_____
Naturalidade______________________________Nacionalidade___________________________________________
Morada_________________________________________________________________________________________
CP____________________________________Telefone__________________________________________________
Profissão/Ocupação_______________________________________________________________________________
O doente esteve em área endémica para Febre de Dengue há menos de 14 dias. Especifique:
País
Cidade / Área
Estadia
____/____/____ a ____/____/____
____/____/____ a ____/____/____
Vacinas:
Febre Amarela
Encefalite Transmitida por Carraças (TBE)
Data da Vacina _____/_____/____
Data da Vacina _____/_____/____
Dados clínicos:
Data de início dos sintomas _____/_____/_____
Febre ____ºC
Náusea ou vómitos
Cefaleia grave
Dor retro-orbitária
Artralgias
Exantema
Mialgias
Manifestações hemorrágicas Especificar:__________________________________________________
Exames requisitados
Serologia para pesquisa de anticorpos tipo IgM e IgG
Produtos enviados INSA
Soro (ou sangue sem anticoagulante)
LCR
A folha de notificação deve sempre acompanhar o produto. O termo de responsabilidade deverá ser emitido pela
unidade de saúde que requisita a análise.
INSA-IM35_01
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