Document

Ciência e prática
Reabilitação da mandíbula
parcialmente desdentada
Melhorando as características de uma prótese parcial
removível pela colocação estratégica de implantes
46
MAXILLARIS, Novembro 2007
José Ferreira
AUTORES
José Ferreira. Médico Dentista. Licenciado
pelo Departamento de Medicina Dentária,
Estomatologia e Cirurgia Maxilo-Facial da
Faculdade de Medicina da Universidade de
Coimbra. Prática clínica na cidade da Maia.
Manuel Fernando Costa. Médico Dentista.
Licenciado pela Faculdade de Medicina
Dentária da Universidade do Porto. Prática
clínica na cidade de Macedo de Cavaleiros.
Resumo
Neste artigo os autores propõem melhorar a retenção e
estabilidade de uma prótese removível recorrendo à
colocação estratégica de implantes osteointegrados. Em
pacientes de condição económica mais desfavorecida ou
em pacientes que rejeitam a extracção de dentes ainda
viáveis, esta abordagem pode constituir uma solução
intermédia, com uma boa relação “preço/qualidade”, sendo, desde início, programada para poder evoluir para
uma sobredentadura ou para uma prótese total fixa
sobre implantes.
Introdução
O percurso para a desdentação total é, na maioria dos
casos, um processo lento e penoso, debilitante para o
paciente, quer em termos de eficácia mastigatória quer
em termos estéticos. Tem, por isso, com frequência, consequências não só funcionais, mas também ao nível da
auto-estima e da auto-confiança.
Quando o número de dentes remanescentes é pequeno, com doença periodontal avançada ou cáries de grandes dimensões, a opção deveria passar pela sua extracção
e a reabilitação com implantes, quer a solução protética
definitiva seja fixa1,2,3 ou removível4,5,6,7. De facto, um paciente pode já ser em potência um desdentado total, embora
ainda tendo vários dentes presentes na cavidade oral. Basta para isso, que os dentes remanescentes sejam inviáveis,
o que com frequência acontece8.
Todavia, assistimos a uma maior preocupação dos
pacientes com a saúde oral, e, o pedido recorrente dos
desdentados parciais, vem no sentido de preservar, até
ao limite, os poucos dentes ainda existentes.
O doente tipo que caracterizamos neste trabalho, é
aquele que usa uma prótese removível há vários anos,
que vem sendo aumentada progressivamente.
A determinada altura, com a perda de um dente estratégico no desenho da prótese, a sua estabilidade e retenção ficam afectadas drasticamente e o paciente recorre
à consulta, procurando soluções para obter um maior
conforto no seu uso.
Não raras vezes, a proposta de extracção dos dentes
remanescentes e a elaboração de uma prótese sobre
implantes, esbarra na recusa dos pacientes, quer por
razões económicas, quer pela vontade de preservar os
dentes que ainda se mantêm na cavidade oral.
MAXILLARIS, Novembro 2007
47
Ciência e prática
No nosso país, por razões económicas, o recurso às soluções que os implantes osteointegrados conferem não
estão ainda ao alcance de todos e, no quotidiano de uma
clínica, somos repetidas vezes levados a procurar compromissos entre o que seria a melhor solução e o que pode
efectivamente ser feito. As limitações de carácter económico, frequentemente, balizam o plano de tratamento.
Porém, neste contexto, os implantes osteointegrados
podem encontrar também um campo de grande aplicabilidade. O socorrer-mo-nos de um ou dois implantes
para melhorar a retenção de uma prótese parcial removível9,10, tem-se mostrado uma alternativa de grande valia
que, melhora de forma considerável a sua estabilidade,
dando imediatamente um maior conforto ao paciente,
quer na qualidade de mastigação quer no seu desempenho social.
É possível, com esta abordagem, colocar os implantes
de uma forma estratégica, de modo a não hipotecar uma
futura reabilitação quando os dentes remanescentes se
vierem a perder.
Por isso, é importante o estabelecimento, com o paciente, de um plano de tratamento de longo prazo, dando-lhe as várias alternativas disponíveis, e orientar a
colocação dos implantes e a realização da prótese parcial removível no sentido estabelecido. Esta prótese funcionará como uma provisória, de transição, obviamente
de duração variável no tempo, dependendo do prognóstico dos dentes naturais.
Contudo, há que estabelecer critérios para definir que
dentes podem ser mantidos e quais os tipos de reabilitações que programamos.
Assim sendo, em relação ao tipo de reabilitações, definimos que, na mandíbula, as reabilitações definitivas
sejam sobre quatro implantes, segundo o conceito “allon-four”11, ou, no caso de optarmos por sobredentaduras, estas sejam executadas sobre dois implantes, com
pilares de bola, colocados, preferencialmente, na posição
dos caninos12,13,14.
Os critérios para a manutenção de dentes vamos recuperá-los da periodontologia 15,16 e da dentisteria. Assim,
os dentes que tentaremos manter, terão mobilidade grau
1 ou 2, com uma perda de suporte não superior a 40%,
preferencialmente quando se encontram em grupos de
dois ou três dentes. Mantemos também os dentes que
tenham cavidades de cárie passíveis de serem restauradas com dentisteria convencional ou prótese fixa. Com
esta abordagem, não mantemos dentes isolados num
quadrante. Antes da execução das próteses, realizamos
os tratamentos periodontais necessários, incluindo curetagens e alisamentos radiculares, cirurgia de reposicionamento apical do retalho, e, quando necessário, ferulização com prótese fixa. Do mesmo modo, as lesões de
cárie são tratadas previamente.
48
MAXILLARIS, Novembro 2007
Casos clínicos
Os casos clínicos que descreveremos de seguida orientam-se em dois sentidos, pelo que os agruparemos nos
dois grupos seguintes:
1. Orientados para a execução de uma sobredentadura,
retida por dois implantes, com attachments de bola.
2. Orientados para uma futura reabilitação apoiada no
conceito all-on-four.
1º GRUPO
Neste primeiro grupo, ilustrado com dois casos clínicos, a
perda eminente de um único dente existente num dos
quadrantes, levaria, imediatamente, a uma grande dificuldade na retenção e estabilidade das respectivas próteses.
Dentro dos parâmetros estabelecidos nos parágrafos
anteriores, foi então decidido proceder à colocação imediata de um implante17, no alvéolo do dente a ser extraído e, utilizando um attachment de bola, fazer a retenção
adicional da prótese.
Os dentes de quadrante contra-lateral foram mantidos, tratados periodontalmente, e podem participar na
retenção da prótese mediante a colocação de um gancho convencional.
O caso clínico 1 foi concluído em Março de 2006 e o
caso clínico 2 em Abril do mesmo ano. Os dentes remanescentes continuam viáveis e, sendo necessário, as duas
reabilitações podem evoluir para a execução de sobredentaduras apoiadas em dois implantes, conforme o plano estabelecido inicialmente com o paciente.
• Caso clínico 1
Paciente do sexo feminino, 54 anos, com perda de vários
dentes por doença periodontal. Foi reabilitada com duas
próteses parciais removíveis, às quais foram sendo acrescentados dentes ao longo do tempo. Recorreu à consulta com mobilidade e dor no 4.3 (fig. 1). Foi então diagnosticado um abcesso periodontal e proposta a sua
extracção. A discussão sobre como efectuar a reabilitação da mandíbula levou à colocação imediata de um
implante MK III groovy de 4 por 13 mm, Branemark
system, no alvéolo do dente extraído, e à colocação posterior de um pilar de bola para retenção adicional da prótese acrílica (fig. 2).
Com um follow-up de 18 meses é possível verificar a
estabilidade da prótese, a preservação de dentes e
implante (figs. 3 e 4), e a satisfação da paciente.
Ciência e prática
Fig. 1. Ortopantomografia inicial. O dente a extrair é o 4.3.
Fig. 2. Aspecto quatro meses após a colocação do implante.
Fig. 3. Aspecto da prótese colocada.
Fig. 4. Aspecto clínico 18 meses após a colocação.
50
MAXILLARIS, Novembro 2007
Ciência e prática
• Caso clínico 2
Paciente do sexo feminino, de 63 anos, com uma história de perda de dentes e reabilitações em tudo idêntica ao
caso clínico anterior. Aqui a perda é do dente 3.3 e a opção foi semelhante, com a colocação imediata de um implante, MK III groovy, de 4 por 15 mm, Branemark system (fig. 5). Foi também reabilitada com uma prótese acrílica e retida por um pilar de bola (figs. 6 e 7). Após 17 meses, podemos verificar a satisfação da paciente e a estabilidade, quer
dos dentes quer do implante (figs. 8 e 9).
Fig. 5. Aspecto imediatamente após a extracção e a colocação do implante.
Fig. 6. Aspecto do interior da prótese destacando-se o mecanismo de retenção.
Fig. 8. Aspecto radiológico do implante 17 meses após.
Fig. 9. Aspecto clínico 17 meses após.
2º GRUPO
Este segundo grupo, ilustrado com um caso clínico, difere do anterior pelo facto de a reabilitação ser dirigida no
sentido da elaboração posterior de uma prótese total fixa sobre quatro implantes, com o sistema “all-on-four”.
• Caso clínico 3
Paciente do sexo feminino, de 54 anos, portadora de uma prótese removível, recorre à consulta com queixas de dor
no sextante antero-inferior. O exame clínico (fig. 10) mostrou todos os dentes inferiores com mobilidade sendo que
só o 3.3 e 3.4 não apresentavam mobilidade grau 3. À sondagem as bolsas eram generalizadas, bem como a hemorragia após sondagem. O exame radiográfico (fig. 11) mostra uma grande perda de suporte em todos os dentes,
chegando, nos incisivos, a atingir o terço apical.
52
MAXILLARIS, Novembro 2007
Ciência e prática
Fig. 10. Aspecto clínico.
Foi proposto extrair todos os dentes e colocar quatro
implantes, para uma reabilitação do tipo “all-on-four”.
A paciente, por um lado por razões económicas, por
outro pela repulsa em extrair todos os dentes, pediu uma
outra solução. Nesta altura, como os dentes 3.3 e 3.4
apresentavam mobilidade grau 2 e uma menor perda de
suporte, foi proposta uma solução intermédia que consistiu em fazer a extracção dos dentes 4.3, 4.2, 4.1, 3.1 e
3.2, que consideramos absolutamente inviáveis, com a
colocação imediata de dois implantes MK III groovy de 4
por 13 mm e de 4 por 15 mm, Branemark system, o primeiro na zona do incisivo lateral, o segundo angulado11,18,
evitando o buraco mentoniano, saindo aproximadamente no local correspondente ao 4.5 (figs. 12 e 13).
No implante anterior, foi colocado um pilar multi-unit
recto, e, no posterior, um pilar multi-unit angulado a 30
graus. Estes dois implantes foram unidos por uma barra,
a qual foi utilizada para a retenção de uma nova prótese
removível. Os dentes 3.3 e 3.4 foram tratados periodontalmente e ferulizados mediante a execução de duas
coroas em metalo-cerâmica unidas e com uma fresagem
nas suas faces linguais, usada com o objectivo de diminuir os movimentos da prótese, aumentando também a
sua estabilidade e adaptação (fig. 14).
Esta reabilitação foi concluída em Agosto de 2006. Até
hoje podemos verificar a estabilidade quer dos dentes
quer dos implantes, bem como a satisfação da paciente.
Fig. 11. radiografia panorâmica.
Fig. 12. Imagem radiográfica mostrando a angulação dos pilares.
54
MAXILLARIS, Novembro 2007
Fig. 13. Aspecto clínico após colocação dos pilares.
Ciência e prática
Discussão
Fig. 14. Barra e coroas colocadas.
Esta é uma abordagem que muitos acharão, no mínimo, discutível. Todavia, pensamos que não deveremos esquecer
que somos médicos dentistas, e, como tal, temos por objectivo principal da nossa prática clínica a manutenção dos
dentes dos nossos pacientes, sempre que isso for possível.
Além disso, não nos parece sério oferecer só soluções radicais quando o paciente nos pede exactamente o contrário,
cristalizando as nossas opiniões, fazendo “orelhas moucas”
ao que é o desejo do doente que recorre à nossa ajuda.
O que nos parece indispensável é deixar claro ao paciente que a solução por que está a optar é, ao mesmo tempo,
uma segunda opção e uma opção de transição, que, além
de lhe conferir um maior conforto, uma melhor eficácia mastigatória e uma maior segurança em ocasiões sociais, não
hipoteca uma futura reabilitação, pois está, desde já, orientada nesse sentido.
Este tipo de abordagem aparece referenciado na bibliografia, mas carece de estudos a longo prazo que determinem se poderá ser ou não adoptado como uma solução
definitiva, para uma reabilitação com grande previsibilidade
e de baixo custo.
Bibliografia
11223344-
Guimarães
Guimarães J.
J.Reabilitação
Reabilitação com
com função
função imediata
imediata dos
dos maxilares
maxilares edêntulos
edêntulos –– aa técnica
técnica all-on-four.
all-on-four. M
MAXILLARIS
AXILLARIS 2007;
2007;11:42-52
11:42-52
Correia
Correia A,
A,Neves
Neves M.
M.Reabilitação
Reabilitação total
total imediata
imediata com
com prótese
prótese fixa
fixa implanto-suportada:
implanto-suportada:aa propósito
propósito de
de um
um caso
caso clínico.
clínico.M
MAXILLARIS
AXILLARIS 2006;
2006;5:32-44.
5:32-44.
Almeida
Almeida F.
F.Reabilitação
Reabilitação fixa
fixa implanto-suportada
implanto-suportada em
em metalo-cerâmica.
metalo-cerâmica. Dentistry
Dentistry clínica
clínica (ed.
(ed.Portuguesa)
Portuguesa) 2007;
2007;27:12-14.
27:12-14.
Quirynen
Quirynen M,
M,Alsaadi
Alsaadi G,
G,Pauwels
Pauwels M,
M,Haffajee
Haffajee A,
A,van
van Steenberghe
Steenberghe D,
D,Naert
Naert I.I.Microbiological
Microbiological and
and clinical
clinical outcomes
outcomes and
and patient
patient satisfaction
satisfaction for
for two
two treatment
treatment
options
options in
in the
the edentulous
edentulous lower
lower jaw
jaw after
after 10
10 years
years of
of function.
function.Clin
Clin Oral
Oral Implants
Implants Res.
Res.2005
2005 Jun;
Jun;16(3):277-87.
16(3):277-87.
55- Chen
Chen L,
L,Xie
Xie Q,
Q,Feng
Feng H,
H,Lin
Lin Y,
Y,Li
Li J.
J. The
The mastigatory
mastigatory efficiency
efficiency of
of mandibular
mandibular implant-suported
implant-suported overdentures
overdentures as
as compared
compared with
with tooth-supported
tooth-supported overdentures
overdentures and
and
complete
complete dentures.
dentures.JJ Oral
Oral Implant.
Implant.2002;
2002;23(5):238-243.
23(5):238-243.
66- Jaskolla
Jaskolla DW.
DW. Immediate
Immediate implant
implant placement
placement and
and immediate
immediate loading
loading of
of the
the edentulous
edentulous mandible.
mandible.Implants
Implants Int
Int Mag
Mag Oral
Oral Implantology.4/2005;6:24-26
Implantology.4/2005;6:24-26
77- Klemetti
Klemetti E,
E,Chehade
Chehade A,
A,Takanashi
Takanashi Y,
Y,Feine
Feine JS.
JS.Two-implant
Two-implant mandibular
mandibular overdentures:
overdentures:simple
simple to
to fabricate
fabricate and
and easy
easy to
to wear.
wear.JJ Can
Can Dent
Dent Assoc
Assoc 2003;
2003;69(1):
69(1):2929- 33.
33.
88- Ferreira
Ferreira J,
J,Matos
Matos V.
V.Reabilitação
Reabilitação com
com implantes
implantes da
da mandíbula
mandíbula com
com envolvimento
envolvimento periodontal
periodontal avançado:
avançado: avanços
avanços ee dificuldades
dificuldades aa propósito
propósito de
de um
um caso
caso clínico.
clínico.
M
MAXILLARIS
AXILLARIS 2006,
2006,6:44-52.
6:44-52.
99- Mitrani
Mitrani R,
R,Brudvik
Brudvik JS,
JS,Phillips
Phillips KM.
KM.Posterior
Posterior implants
implants for
for distal
distal extension
extension removable
removable prostheses:
prostheses:aa retrospective
retrospective study.
study. Int
Int JJ Periodontics
Periodontics Restorative
Restorative Dent.
Dent.2003
2003 Aug;
Aug;
23(4):353-9.
23(4):353-9.
1010- Mijiritsky
Mijiritsky E,
E,Ormianer
Ormianer Z,
Z,Klinger
Klinger A,
A,Mardinger
Mardinger O.
O. Use
Use of
of dental
dental implants
implants to
to improve
improve unfavourable
unfavourable removable
removable partial
partial denture
denture design.
design.Compend
Compend Contin
Contin Educ
Educ Dent.
Dent.
2005
2005 Oct;
Oct;26(10):744-6,
26(10):744-6,748,
748,750.
750.
1111- Maló
Maló p,
p,Rangert
Rangert B,
B,Nobre
Nobre M.
M.“All-on-four”
“All-on-four”immediate-function
immediate-function concept
concept with
with Branemark
Branemark system
system implants
implants for
for completely
completely edentulous
edentulous mandibles:
mandibles:aa retrospective
retrospective clinical
clinical
study.
study.Clin
Clin Implant
Implant Dent
Dent Relat
Relat Res
Res 2003;
2003;5(Suppl
5(Suppl 1):2-9.
1):2-9.
1212- Porter
Porter JA
JA Jr,
Jr,Petropoulos
Petropoulos VC,
VC,Brunski
Brunski JB.
JB. Comparison
Comparison of
of load
load distribution
distribution for
for implant
implant overdenture
overdenture attachments.
attachments.Int
Int JJ Oral
Oral Maxillofac
Maxillofac Implants.
Implants.2002
2002 Sep-Oct,
Sep-Oct,
17(5):651-62.
17(5):651-62.
1313- Tokuhisa
Tokuhisa M,
M,Matsushita
Matsushita Y,
Y,Koyano
Koyano K.
K.In
In vitro
vitro study
study of
of aa mandibular
mandibular implant
implant overdenture
overdenture retained
retained with
with ball,
ball,magnet,
magnet,or
or bar
bar attachments:
attachments:comparison
comparison of
of load
load transfer
transfer
and
and denture
denture stability.
stability. Int
Int JJ Prosthodont.
Prosthodont.2003
2003 Mar-Apr;
Mar-Apr;16(2):128-34.
16(2):128-34.
1414- Wismeijer
Wismeijer D,
D,Van
Van Waas
Waas MA,
MA,Vermeeren
Vermeeren JI,
JI,Mulder
Mulder J,
J,Kalk
Kalk W.
W. Patient
Patient satisfaction
satisfaction with
with implant-supported
implant-supported mandibular
mandibular overdentures.
overdentures.AA comparison
comparison of
of three
three treatment
treatment
strategies
strategies with
with ITI-dental
ITI-dental implants.
implants.Int
Int JJ Oral
Oral Maxillofac
Maxillofac Surg.
Surg.1997
1997 Aug;
Aug;26(4):263-7.
26(4):263-7.
1515- Lindhe
Lindhe J.
J.Tratado
Tratado de
de periodontia
periodontia clinica
clinica ee implantologia
implantologia oral.
oral.3ª
3ª edição.
edição.Guanabara
Guanabara Koogan;
Koogan;1999:271-313.
1999:271-313.
1616- Carranza
Carranza FA.
FA.Periodontologia
Periodontologia clínica
clínica de
de Glickman.
Glickman.7ª
7ª edição.
edição. Interamericana-McGraw-Hill;1990:583-594.
Interamericana-McGraw-Hill;1990:583-594.
1717- Lazzara
Lazzara RJ.
RJ.Immediate
Immediate implant
implant placement
placement into
into extraction
extraction sites:
sites:Surgical
Surgical and
and restorative
restorative advantages.
advantages. Int
Int JJ Periodont
Periodont Rest
Rest Dent.1989;9:333-339.
Dent.1989;9:333-339.
1818- Calandriello
Calandriello R,
R,Tomatis
Tomatis M.
M.Simplified
Simplified treatment
treatment of
of the
the atrophic
atrophic posterior
posterior maxilla
maxilla via
via immediate/early
immediate/early function
function and
and tilted
tilted implants:
implants:aa prospective
prospective 1-year
1-year clinical
clinical study.
study.
Clin
Clin Implant
Implant Dent
Dent Relat
Relat Res
Res 2005;
2005;7(Suppl
7(Suppl 1):1-12.
1):1-12.
56
MAXILLARIS, Novembro 2007