Mai-Jun - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

123
Revista
Brasileira de
ISSN 0034-7280
Oftalmologia
PUBLICAÇÃO OFICIAL:
SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA
Indexada nas bases de dados:
SciELO
WEB OF SCIENCE
Scientific Electronic
Library OnLine
Disponível eletronicamente:
www.sboportal.org.br
Publicação bimestral
Editor Chefe
Raul Nunes Galvarro Vianna - Niterói - RJ
Co-editores
Acácio Muralha Neto - Niterói - RJ
Ana Luisa Hofling de Lima - Sao Paulo - SP
Helena Parente Solari - Niterói - RJ
Jaco Lavinsky - Porto Alegre - RS
Marcelo Luis Occhiutto - São Paulo - SP
Marcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MG
Marcos Pereira de Ávila - Goiania - GO
Paulo Fadel - Curitiba - PR
Roberto Lorens Marback - Salvador - BA
Sergio Kwitko - Porto Alegre - RS
Corpo Editorial Internacional
Baruch D. Kuppermann - Califórnia -EUA
Christopher Rapuano - Phyladelphia -EUA
Deepinder Kauer Dhaliwal - Pittsburg - EUA
Felipe A. A. Medeiros - Califórnia - EUA
Howard Fine - Eugene - EUA
Jean Jacques De Laey - Ghent -Bélgica
Lawrence P. Chong - Califórnia -EUA
Miguel Burnier Jr. - Montreal-Canadá
Peter Laibson - Phyladelphia -EUA
Steve Arshinoff - Toronto -Canadá
Daniel Grigera - Olivos - Argentina
Curt Hartleben Martkin - Colina Roma -México
Felix Gil Carrasco - México - México
Corpo Editorial Nacional
Abelardo de Souza Couto Jr.- Rio de Janeiro- RJ
Adalmir Mortera Dantas- Niteroi- RJ
Antonio Augusto Velasco E Cruz- Ribeirao Preto- SP
Ari de Souza Pena- Niteroi- RJ
Arlindo Jose Freire Portes - Rio de Janeiro - RJ
Armando Stefano Crema- Rio de Janeiro- RJ
Carlos Alexandre de Amorim Garcia- Natal- RN
Carlos Augusto Moreira Jr.- Curitiba- PR
Carlos Ramos de Souza Dias- Sao Paulo- SP
Celso Marra Pereira- Rio de Janeiro- RJ
Claudio do Carmo Chaves - Manaus - AM
Denise de Freitas- Sao Paulo- SP
Edmundo Frota De Almeida Sobrinho- Belem- PA
Eduardo Cunha de Souza- Sao Paulo- SP
Eduardo Ferrari Marback- Salvador- BA
Fernando Cançado Trindade- Belo Horizonte- MG
Fernando Oréfice- Belo Horizonte- MG
Flavio Rezende- Rio de Janeiro- RJ
Francisco de Assis Cordeiro Barbosa- Recife- PE
Francisco Grupenmacher- Curitiba- PR
LILACS
Literatura Latino-americana
em Ciências da Saúde
Coordenação
de Aperfeiçoamento
de Pessoal
de Nível Superior
http://www.capes.gov.br
Rev Bras Oftalmol, v. 68, n. 3, p. 123-90, Mai./Jun. 2009
Francisco Valter da Justa Freitas- Fortaleza- CE
Giovanni N.U.I.Colombini- Rio de Janeiro- RJ
Guilherme Herzog Neto- Rio de Janeiro- RJ
Haroldo Vieira de Moraes Jr.- Rio de Janeiro- RJ
Henderson Celestino de Almeida- Belo Horizonte- MG
Hilton Arcoverde G. de Medeiros- Brasilia- DF
Homero Gusmao de Almeida- Belo Horizonte- MG
Italo Mundialino Marcon- Porto Alegre- RS
João Borges Fortes Filho- Porto Alegre- RS
João Luiz Lobo Ferreira- Florianopolis- SC
João Orlando Ribeiro Goncalves- Teresina- PI
Joaquim Marinho de Queiroz- Belem- PA
Jose Ricardo Carvalho L. Rehder- Sao Paulo- SP
Laurentino Biccas Neto- Vitoria- ES
Leiria de Andrade Neto- Fortaleza- CE
Liana Maria V. de O. Ventura- Recife- PE
Luiz Claudio Santos de Souza Lima - Rio de Janeiro - RJ
Manuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre- RS
Marcelo Palis Ventura- Niteroi- RJ
Marco Antonio Rey de Faria- Natal- RN
Maria de Lourdes Veronese Rodrigues- Ribeirao Preto- SP
Maria Rosa Bet de Moraes Silva- Botucatu- SP
Mario Luiz Ribeiro Monteiro - São Paulo- SP
Maurício Bastos Pereira - RJ
Mario Martins dos Santos Motta- Rio de Janeiro- RJ
Miguel Angelo Padilha Velasco- Rio de Janeiro- RJ
Miguel Hage Amaro - Belém - PA
Milton Ruiz Alves- Sao Paulo- SP
Nassim da Silveira Calixto- Belo Horizonte- MG
Newton Kara Jose - Sao Paulo - SP
Newton Kara José Jr. - São Paulo - SP
Octávio Moura Brasil do Amaral Fo.- Rio de Janeiro- RJ
Oswaldo Moura Brasil- Rio de Janeiro- RJ
Paulo Augusto De Arruda Mello- Sao Paulo- SP
Paulo Schor- Sao Paulo- SP
Remo Susanna Jr.- Sao Paulo- SP
Renato Ambrosio Jr.- Rio de Janeiro- RJ
Renato Luiz Nahoum Curi- Niteroi- RJ
Riuitiro Yamane - Niterói - RJ
Rogerio Alves Costa- Araraquara- SP
Rubens Camargo Siqueira- S.J do Rio Preto- SP
Sebastiao Cronemberger So.- Belo Horizonte- MG
Sergio Henrique S. Meirelles- Rio de Janeiro- RJ
Silvana Artioli Schellini - Botucatu- SP
Suel Abujamra- Sao Paulo- SP
Tadeu Cvintal- Sao Paulo- SP
Valenio Peres Franca- Nova Lima- MG
Virgilio Augusto M. Centurion- Sao Paulo- SP
Walton Nose- Sao Paulo- SP
Wesley Ribeiro Campos- Passos- MG
Yoshifumi Yamane- Rio de Janeiro- RJ
Redação:
Rua São Salvador, 107
Laranjeiras
CEP 22231-170
Rio de Janeiro - RJ
Tel: (0xx21) 3235-9220
Fax: (0xx21) 2205-2240
Tiragem:
5.000 exemplares
Edição:
Bimestral
Secretaria:
Marcelo Diniz
Editoração Eletrônica:
Sociedade Brasileira de
Oftalmologia
Responsável:
Marco Antonio Pinto
DG 25341RJ
Publicidade:
Sociedade Brasileira de
Oftalmologia
Responsável: João Diniz
Revisão:
Eliana de Souza
FENAJ-RP 15638/71/05
Normalização:
Edna Terezinha Rother
Assinatura Anual:
R$240,00 ou US$210,00
124
Revista Brasileira de Oftalmologia
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras - CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ
Tels: (0xx21) 3235-9220 - Fax: (0xx21) 2205-2240 - e-mail: [email protected] - www.sboportal.org.br
Revista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Oftalmologia
Diretoria da SBO 2009-2010
Presidente
Mário Motta
Vice-presidente RJ
Aderbal de Albuquerque Alves Jr.
Vice-presidentes regionais
Fernando Trindade
João Borges Fortes Filho
Miguel Hage Amaro
Roberto Marback
Secretário Geral
Armando Crema
1º Secretário
Almir Ghiaroni
2º Secretário
Lília Muralha
Tesoureiro
Sansão Kac
Diretor de Cursos
Arlindo Portes
Diretor de Publicações
Raul Vianna
Diretor de Biblioteca
Ricardo Lima de Almeida Neves
Conselho Consultivo
Aderbal de Albuquerque Alves
Celso Marra Pereira
Morizot Leite Filho
Luiz Carlos Portes
Miguel Ângelo Padilha
Oswaldo Moura Brasil
Conselho Fiscal
Efetivos
Paiva Gonçalves Neto
Gilberto dos Passos
Giovanni Colombini
Suplentes
Mário Nagao
Octávio Moura Brasil
Roberli Bichara Pinto
SOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
Associação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de Córnea
Presidente: Dr. Ari de Souza Pena
Sociedade Catarinense de Oftalmologia
Presidente: Dr. Ademar Valsechi
Associação Matogrossense de Oftalmologia
Presidente: Dr. Fabiano Saulo Rocha Jr.
Sociedade Goiana de Oftalmologia
Presidente: Dr. Solimar Moisés de Souza
Associação Pan-Americana de Banco de Olhos
Presidente: Dr. Elcio Hideo Sato
Associação Paranaense de Oftalmologia
Presidente: Dr. Ezequiel Portella
Associação Sul Matogrossense de Oftalmologia
Presidente: Dr. Beogival Wagner Lucas Santos
Associação Sul-Mineira de Oftalmologia
Presidente: Dr. Elias Donato
Sociedade Alagoana de Oftalmologia
Presidente: Dr. Jack Arnold Oliveira Lima
Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Presidente: Dr. Renato Ambrósio Jr.
Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares
Presidente: Dr. Marco Rey Faria
Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular
Presidente: Dra. Ana Estela Besteti P. P. Sant’Anna
Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa
Presidente: Dr. José Ricardo Lima Rehder
Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia
Presidente: Dr. Celso Klejnberg
Sociedade Maranhense de Oftalmologia
Presidente: Dr. Mauro César Viana de Oliveira
Sociedade de Oftalmologia da Bahia
Presidente: Dra. Cláudia Galvão Brochado
Sociedade de Oftalmologia do Ceará
Presidente: Dr. David da Rocha Lucena
Sociedade Norte Nordeste de Oftalmologia
Presidente: Dr. Luiz Nogueira
Sociedade de Oftalmologia do Nordeste Mineiro
Presidente: Dr. Mauro César Gobira Guimarães
Sociedade de Oftalmologia de Pernambuco
Presidente: Dr. Paulo Josse Suassuna de Medeiros
Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Norte
Presidente: Dr. Uchoandro Bezerra Costa Uchôa
Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Sul
Presidente: Dr. Afonso Reichel Pereira
Sociedade Paraibana de Oftalmologia
Presidente: Dr. Ivandemberg Velloso Meira Lima
Sociedade de Oftalmologia do Amazonas
Presidente: Dr. Manuel Neuzimar Pinheiro Junior
Sociedade Paraense de Oftalmologia
Presidente: Dr. Ofir Dias Vieira
Sociedade Capixaba de Oftalmologia
Presidente: Dr. César Fracalossi Barbieri
Sociedade Sergipana de Oftalmologia
Presidente: Dr. Joel Carvalhal Borges
125
Revista
Brasileira de
ISSN 0034-7280
Oftalmologia
PUBLICAÇÃO OFICIAL:
SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA
Fundada em 01 de junho de 1942
CODEN: RBOFA9
Indexada nas bases de dados:
SciELO
Scientific Electronic
Library OnLine
WEB OF SCIENCE
Disponível eletronicamente:
www.sboportal.org.br
Publicação bimestral
LILACS
Literatura Latino-americana
em Ciências da Saúde
Coordenação
de Aperfeiçoamento
de Pessoal
de Nível Superior
http://www.capes.gov.br
Rev Bras Oftalmol, v. 68, n. 3, p. 123-90, Mai./Jun. 2009
Sumário - Contents
Editorial
127
O Ensino da Oftalmologia
Maria Rosa Bet de Moraes Silva
Artigos originais
129
Avaliação clínica comparativa de lentes progressivas na correção da presbiopia
Comparative clinical evaluation of progressive addition lenses in presbyopia
Adamo Lui Netto, Milton Ruiz Alves, Aline Cristina Fioravanti Lui, Giovana Arlene Fioravanti Lui,
Renato Giovedi Filho, Tatiana Adarli Fioravanti Lui, Elizabete Brandão Murer, Chow Wang Ming Shato
134
Facectomia na infância: quem são nossos pacientes?
Phakectomy in childhood: who are our patients?
Marcony Rodrigues de Santhiago, Beatriz de Abreu Fiúza Gomes, Newton Kara-José Junior,
Noêmia Peixoto da Silva, Carlos Patrício Navarrete, Armando Stefano Crema, Yoshifume Yamane,
Sergio Henrique Sampaio Meirelles
138
Tratamento aditivo do ceratocone por ‘crosslinking’ do colágeno após implante de
anel de Ferrara
Addictive treatment of keratoconus with collagen crosslinking after Ferrara ring
implant
Edna Almodin, Steve Arschinoff, Juliana Almodin, Paulo Ferrara
126
146
Endoscopic cyclophotocoagulation in refractory glaucomas: a long term study
Ciclofotocoagulação endoscópica em glaucomas refratários com longo tempo de
seguimento
Francisco Eduardo Lima, José Beniz Neto, Daniela Toscano, Durval Moraes de Carvalho,
Marcos Pereira de Ávila
152
Papel da imunoistoquímica no diagnóstico das alterações oculares na leishmaniose
tegumentar americana. Relato clínico-patológico de cinco casos
Role of imunohistochemistry in the diagnosis of ocular lesions in mucocutaneous
leishmaniasis. Report of five cases
Lívia Maria Nossa Moitinho, Luiz Antônio Rodrigues de Freitas, Eduardo Ferrari Marback,
Roberto Lorens Marback
Relato de Caso
156
Ceratectomia fotorrefrativa (PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção de
grau acentuado de astigmatismo hipermetrópico composto secundário a cirurgia
de ceratotomia radial (RK)
Photorefractive keratectomy (PRK) with mitomicyn C 0,02% for the management
of high degree of hyperopic astigmatism following radial keratectomy
Adamo Lui Netto,Giovana Arlene Fioravanti Lui, Aline Cristina Fioravanti Lui, Tatiana Adarli Fioravanti
Lui, Marizilda Rita de Andrade
161
Maculopatia tóxica por cloroquina
Chloroquine toxic maculopathy
Nikias Alves da Silva, Felício Aristóteles da Silva
168
Hipertensão intracraniana idiopática de apresentação atípica com papiledema
unilateral
Unilateral papiledema as an atypical presentating sign of idiopathic intracranial
hyperthension
André Luís Freire Portes, Carolina do Val Ferreira Ramos, Juliana dos Santos Nunes, Renata Valdetaro,
Mário Luiz Ribeiro Monteiro
Artigo de Revisão
175
Lentes asféricas: avaliação da indicação clínica e das opções de lentes
Aspherical IOLs: clinical evaluation and options
Newton Kara-Jose Junior, Marcony Rodrigues de Santhiago
180
Troca do cristalino com finalidade refrativa (TCR)
Refractive lens exchange
Flavio Rezende, Renata Rezende Bisol, Tiago Bisol
Instruções aos autores
188
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
127
O Ensino da Oftalmologia
O
ensino da Oftalmologia para o médico compreende três níveis: Graduação, Residência Médica (Especialização) e Pós-Graduação. Embora o objetivo geral de todos seja o mesmo, ou seja, por meio do conhecimento e aquisição de habilidades específicas, evitar a cegueira, melhorar a visão e/ou a qualidade de
vida dos pacientes, cada um destes níveis de ensino tem objetivos mais específicos. Na Graduação visa capacitar o
médico não especialista a diagnosticar e tratar algumas doenças oculares, fazer o pronto atendimento e o encaminhamento adequado de outras (atendimento ocular primário). Na Residência, é complexo, engloba várias subáreas
e visa capacitar o novo especialista em oftalmologia à diagnosticar, tratar e acompanhar as doenças oculares em
todas as sub-áreas. Na Pós-Graduação o objetivo mais específico é o de formar pesquisadores e professores da
especialidade.
Porém, gostaria de enfocar principalmente a Residência (Especialização) que é dos 3 níveis aquela em que
os docentes (professores universitários ou especialistas de serviços credenciados) possivelmente mais dedicam seu
tempo e suas preocupações. Nos últimos tempos a complexidade da Oftalmologia aumentou muito em função de
evolução e inovações em suas diversas subáreas, decorrentes tanto de grandes estudos epidemiológicos, ensaios
clínicos multicêntricos, de pesquisas básicas como de inovações tecnológicas de instrumentos e de equipamentos, o
que tornou o ensino do especialista ainda mais difícil e complexo, agravado pelo mundo moderno que gerou corrida,
competição, individualismo e a falta de formação humanística no colegial. Desta forma, o ensino precisa se adaptar
às novas necessidades e desafios e engloba, além de transmitir conhecimento e habilidades, medir a habilidade e
aplicação do conhecimento no contexto clínico e inferir competências. Precisamos preparar profissionais que além
da ciência da medicina, tenham capacitações baseadas na prática, no sistema básico de saúde, conhecimento na
atualização de revisões, principio de negócios, controle de custos e principalmente com boa relação médico-paciente, ética e humanização.
O modelo de ensino da residência tradicional (ver um, faça um, ensine um) precisa se adaptar às novas
necessidades e aos novos desafios. Para vencer todos estes obstáculos, a definição de competências de métodos de
ensino e ferramentas de avaliação deste ensino se fazem necessários. Assim os docentes e preceptores que têm sob
sua responsabilidade a formação do especialista, precisam além de estar atualizados com a especialidade, gerar
conhecimento através da pesquisa, estar aptos a ensinar e avaliar o ensino conforme as novas necessidades. As
mudanças que ocorreram exigem definição de novas capacitações e ferramentas adequadas para medi-las.
O oftalmologista de modo geral costuma estar aberto às inovações técnicas da especialidade, recebe bem
“consensos”, “guide-lines” e manuais, procura se atualizar em congressos, leituras, etc. e seguir prontamente as
condutas ou orientações deles emanadas. Da mesma forma que o especialista recebe novas informações sobre a
oftalmologia, as analisa e procura pô-las em prática, o professor da especialidade também deveria fazê-lo
continuadamente com relação ao ensino. Mas isto não parece ser o que ocorre. Diria mesmo que há uma certa
resistência quanto a mudanças nesta área.
Novas capacitações do especialista foram definidas pelo Conselho de Acreditação para Educação Médica
Graduada nos Estados Unidos (organização responsável pela aprovação de 7.800 de programas de residência que
incluem o de oftalmologia), após extensivo processo de revisão de curricula publicados, levantamentos e pesquisas
educacionais, entrevistas com entidades governamentais, fundações públicas e privadas, reitores, comitês de residência, diretores de programas de residência, residentes, especialistas que atuam em consultórios e pessoal de
saúde. A partir daí foram definidas seis competências: cuidado do paciente, conhecimento médico, conhecimento
baseado na prática, habilidade de comunicação e interpessoal, profissionalismo e prática baseada no sistema e
depois foi acrescentada competência cirúrgica(1). Também foram propostas ferramentas para avaliação destas competências evitando a subjetividade.
O International Council of Ophthalmology (ICO) vem ministrando em todo mundo cursos sobre o ensino da
oftalmologia, procurando assim atender às novas necessidades e desafios. Também no Brasil a ICO juntamente com
o CBO ofereceram o curso em 2008, propiciando reflexão e facilitando modificações no ensino para torná-lo mais
profissional. Claro fica que não se pode fazer mudanças de uma vez mas por fases. Numa primeira fase deveriam ser
definidas as competências, adequá-las a nossa realidade e progressivamente avaliá-las.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 127-8
128
O Ensino da Oftalmologia
Dos 3 níveis enfoquei principalmente o da especialidade não querendo dizer que Graduação e Pós-Graduação não necessitem também de reflexão e de mudanças. Levantamento feito em 6 escolas médicas do estado de São
Paulo mostrou insuficiência do conhecimento de oftalmologia pelos médicos não oftalmologistas pois nenhuma das
16 questões aplicadas obteve o acerto < 80% considerado bom(2), o que sugere haver necessidade de reavaliações
também no ensino da Graduação. O ensino da Pós-Graduação (senso strictu) em Oftalmologia vem ganhando
espaço dentro da Universidade nos últimos anos em detrimento do ensino da especialidade propriamente dita, pois
gera pesquisa e esta tem sido muito valorizada não só dentro da Universidade mas também pelas agências de
fomento, não se deve esquecer porém, que a Pós-Graduação além de pesquisadores deve também formar docentes.
Concluindo diria que é preciso ensinar (e avaliar) mais do que diagnóstico e habilidades cirúrgicas, mas
também ética, eficiência, profissionalismo e não se deveria deixar estas falhas só para a educação continuada ou
estágios complementares. Muitos não poderão fazê-los. Isto exige capacitação permanente dos responsáveis pela
formação dos novos profissionais. Por outro lado, acarreta mais tarefas para os professores já tão atribulados e muito
pouco reconhecidos por este trabalho. A solução do problema necessita assim, não só do reconhecimento por parte
dos docentes da necessidade de mudanças e da decisão de mudar, mas em grande parte pela própria valorização do
ensino.
Maria Rosa Bet de Moraes Silva
Livre-docente, Professora Adjunto do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia
e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
REFERÊNCIAS
1.
2.
Lee AG. The new competencies and their impact on resident training in ophthalmology. Surv Ophthalmol. 2003;48(6): 651-62.
Ginguerra MA, Ungaro ABS, Villela FF, Kara José AC, kara-José N. Aspectos do ensino de graduação em oftalmologia. Arq Bras
Oftalmol. 1998;61(5):546-8.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 127-8
ARTIGO ORIGINAL
129
Avaliação clínica comparativa de lentes
progressivas na correção da presbiopia
Comparative clinical evaluation of progressive
addition lenses in presbyopia
Adamo Lui Netto1, Milton Ruiz Alves2, Aline Cristina Fioravanti Lui3, Giovana Arlene Fioravanti Lui4,
Renato Giovedi Filho5, Tatiana Adarli Fioravanti Lui6, Elizabete Brandão Murer7, Chow Wang Ming Shato7
RESUMO
Objetivo: Avaliar o desempenho clínico de lentes progressivas (LP) em présbitas
amétropes, comparando LP Gradal Top® às LP que usavam. Métodos: Realizou-se um
estudo clínico com 40 présbitas satisfeitos com seus óculos com adição <2,00D,
atualizados e aviados com LP de várias marcas. Todos foram submetidos a exame
oftalmológico completo e receberam os novos óculos com lentes progressivas Gradal
Top® fornecidos sem custo por Carl Zeiss Vision do Brasil. As avaliações foram feitas
em entrevista durante a qual se anotavam os resultados. Para a avaliação do desempenho clínico das LP foram utilizados três questionários. O primeiro foi respondido quando do fornecimento dos novos óculos e dizia respeito à avaliação das LP em uso. Os
outros dois foram respondidos após 2 a 3 semanas de uso dos LP Gradal Top®. O
desempenho visual foi avaliado com notas de 1 a 10, sendo consideradas a qualidade da
visão de perto, intermediária e dinâmica (passagem da visão de perto para a intermediária), adaptação e satisfação geral com as LP e preferência entre as LP anteriores e
as LP Gradal Top®. Resultados: Em todos os itens constantes dos questionários o desempenho visual de Gradal Top® foi superior àquele das LP anteriores. Em comparação aos óculos que usavam, 33 présbitas (82,5%) preferiram Gradal Top® e 5 (12,5%)
preferiram as LP anteriores. Para dois présbitas (5%) não houve diferença. Conclusão:
Na maioria dos présbitas amétropes estudados as LP Gradal Top® demonstraram
desempenho clínico superior às LP anteriormente usadas.
Descritores: Presbiopia; Lentes progressivas; Satisfação do paciente
1
Doutor , Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – FCMSCMSP; Chefe
das seções de lentes de contato e Cirurgia Refrativa do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo – São Paulo (SP),
Brasil;
2
Livre-docente, Professor e Chefe do Setor de Doenças Externas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;
3
"Fellow” do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo e do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;
4
Residente do Instituto de Olhos da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil;
5
Doutor, Chefe da Seção de Refração do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de Misericórdia São Paulo – São Paulo (SP),
Brasil;
6
Acadêmica da Faculdade de Medicina da Fundação Educacional Serra dos Órgãos de Teresópolis – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
7
Assistente Voluntário das Seções de Refração e Lentes de Contato do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo – São Paulo (SP), Brasil.
Recebido para publicação em: 18/12/2008 - Aceito para publicação em 29/7/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 129-33
130
Netto AL, Alves MR, Lui ACF, Lui GAF, Giovedi Filho R, Lui TAF, Murer EB, Shato CWM
INTRODUÇÃO
A
redução fisiológica da capacidade
acomodativa, caracterizada pela diminuição
da acuidade visual para perto e cansaço visual, faz-se sentir a partir da quinta década de vida. A redução da capacidade de acomodação decorre principalmente da perda de elasticidade do cristalino e sua manifestação está relacionada com o tipo de erro de refração,
sendo percebida de modo mais precoce nos
hipermétropes e mais tardiamente nos míopes(1-3).
Os óculos monofocais para perto são indicados
para emétropes na fase inicial da presbiopia. Em
amétropes présbitas preferem-se geralmente lentes
bifocais, trifocais ou progressivas (LP)(1-5). As lentes
bifocais e trifocais causam mudança abrupta de poder
dióptrico quando a linha de visão passa de um segmento da lente para outro. São antiestéticas e podem gerar
diplopia e salto da imagem. Atualmente as LP praticamente substituíram as lentes bifocais e trifocais por oferecerem maior praticidade e conforto e proporcionarem correção visual para todas as distâncias em uma
única lente. Mas nem sempre foi assim. A tecnologia
das LP que na década de 60 deixava a desejar evoluiu
de tal forma que a partir dos anos 80 as LP ganharam a
preferência da maioria dos amétropes présbitas. Com
novos materiais, desenhos e tecnologia mais avançada,
as LP hoje podem oferecer transição mais suave entre
todos os campos de visão e consequentemente maior
conforto pelo fato de a transição se dar de forma mais
natural(4).
A partir da seleção de indivíduos amétropes
présbitas bem adaptados as suas LP atualizadas, realizou-se este estudo clínico, que teve por objetivo avaliar
comparativamente a preferência e o desempenho clínico das LP em uso e aquele das LP Gradal Top® (Carl
Zeiss Vision).
MÉTODOS
Realizou-se um estudo clínico aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
(Projeto no 286/08; aprovação 28/08/2008) com 40
présbitas satisfeitos com seus óculos atualizados, aviados com LP de várias marcas, com adição de 2,00 D ou
mais, que concordaram em tomar parte no estudo e para
isto assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Todos foram submetidos a exame oftálmico completo e receberam os novos óculos aviados com LP
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 129-33
Gráfico 1
Representação gráfica da avaliação do
desempenho clínico das lentes progressivas
em uso (linha vermelha) e das lentes Gradal Top®
(linha verde)
Gradal Top® fornecidos sem custo por Carl Zeiss Vision.
Anotaram-se: idade, sexo, acuidade visual corrigida para
longe e perto, equivalente esférico do erro refrativo, valor da adição e fabricante da lente progressiva em uso.
Para a avaliação do desempenho clínico das LP foram
utilizados três questionários. O primeiro foi respondido
pelos participantes quando do fornecimento dos óculos
do estudo e dizia respeito à avaliação das LP que vinham utilizando Questionário 1 (Anexo). Os outros dois
questionários (Questionários 2 e 3) foram respondidos
pelos participantes após 2 a 3 semanas de uso dos óculos
recebidos no estudo (Anexo). As avaliações foram feitas por entrevista durante a qual se preencheu um questionário construído para conferir notas de 1 a 10 itens
como a qualidade da visão de perto, intermediária e dinâmica (passagem da visão de perto para a intermediária); adaptação e satisfação geral com os óculos; preferência entre as LP do estudo e as que usavam. Na análise de resultados adotou-se nível de significância de 5%
(α=0,05), correspondente a probabilidade de erro (p) <
0,05, valor considerado estatisticamente significativo..
Empregou-se o teste estatístico não paramétrico
Wilcoxon Signed Ranks Test para a avaliação de desempenho clínico comparando as LP em uso e as do estudo.
Para a análise dos resultados criou-se um banco de dados no programa Microsoft Access 2000 e empregaramse os programas Microsoft Excel 2000 e SPSS for
Windows release 10.0.1, 1999.
131
Avaliação clínica comparativa de lentes progressivas na correção da presbiopia
Tabela 1
Resultados da avaliação de desempenho clínico das lentes progressivas testadas
Comparação das notas atribuídas pelos usuários
LP em uso*
LP Gradal Top®
Z
Valor de p
9,0
8,3
7,3
8,3
8,3
8,6
8,3
9,6
8,9
8,7
8,8
9,2
9,3
9,3
-3,535
-4,349
-4,210
-3,144
-4,779
-4,520
-4,679
0,000
0,000
0,000
0,002
0,000
0,000
0,000
Acuidade visual para longe
Acuidade visual intermediária
Acuidade visual para perto
Acuidade visual dinâmica
Avaliação geral do conforto visual
Avaliação geral da adaptação aos óculos
Avaliação geral da satisfação com os óculos
Wilcoxon Signed Ranks Test based on negative ranks
*Fabricantes das LP em uso: Essilor-Varilux (32), Sola-Zeiss (5) e Hoya (3)
Tabela 2
Resultados da avaliação de preferência pelas lentes progressivas testadas
Preferência
Para longe
nº
%
Qualidade da acuidade visual
intermediária
Para perto
nº
%
nº
%
dinâmica
nº
%
nº
%
LP em uso
LP Gradal Top®
Sem preferência
3
22
15
7,5
55,0
37,5
4
23
13
10,0
57,5
32,5
7
24
9
17,5
60,0
22,5
5
21
14
12,5
52,5
35,0
5
33
2
12,5
82,5
5,0
Total
40
100
40
100
40
100
40
100
40
100
RESULTADOS
A média de idade dos pacientes foi de 56,50 ±
5,29 anos, com distribuição igualitária entre os sexos. Os
valores de média dos equivalentes esféricos (EE) dos
olhos direito e esquerdo foram, respectivamente, -0,27 ±
2,74 D e -0,37± 2,74 D. A média de adição de perto foi de
2,50 ± 0,30 D.
Os resultados de avaliação do desempenho clínico das lentes progressivas estão nas Tabelas 1 e 2 e no
Gráfico 1.
Os resultados da avaliação de preferência pelas
lentes progressivas testadas estão na Tabela 2.
Dos 40 participantes, 33 (82,5%) declararam preferência pelas LP Gradal Top®, 5 (12,5%) preferiram
as que estavam usando e 2 (5%) não notaram diferença.
Na avaliação de preferência pelas LP, considerando-se a porcentagem de participantes que declararam suas preferências em cada um dos quesitos testados,
entre 52,%e 60,0% preferiram a qualidade visual das
LP Gradal Top®, entre 7,5% e 17,5% preferiram a qualidade visual das LP em uso e 22,5% a 37,5% não mani-
Preferência geral
festaram preferência . Em relação à preferência geral,
33 (82,5%) indicaram preferência pelas LP Gradal Top®,
5 (12,5%) pelas LP em uso e 2 (5%) não acusaram preferência (Tabela 2).
DISCUSSÃO
Tanto pela idade quanto pela adição em suas correções, as pessoas incluídas no estudo se encontravam
altamente motivadas para prosseguir no uso de LP.
Referindo-se aos fatores de êxito no uso de LP,
Tunnacliffe(6) destaca primeiramente a satisfação com
as LP anteriores, critério adotado para a inclusão dos
sujeitos neste estudo.
O desempenho visual com as LP Gradal Top®
em comparação às LP em uso obteve notas superiores
em todos os quesitos pesquisados (Tabela 1 e Gráfico 1).
Tais achados podem refletir os cuidados na montagem e
a tecnologia envolvida. As LP estudadas tiveram suas
zonas ópticas para longe aumentadas em até 15% em
função da redução do erro astigmático efetivo ocorrido
na sua periferia. O desenho da lente para cada material,
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 129-33
132
Netto AL, Alves MR, Lui ACF, Lui GAF, Giovedi Filho R, Lui TAF, Murer EB, Shato CWM
ANEXO
Questionário 1. Avaliação dos óculos com lentes progressivas em uso (quando do recebimento dos óculos
do estudo). Avaliar com notas de 0 a 10:
1. Acuidade visual para longe
2. Acuidade visual intermediária
3. Acuidade visual para perto
4. Acuidade visual dinâmica
5. Avaliação geral do conforto visual
6. Avaliação geral da adaptação aos óculos com as lentes progressivas
7. Avaliação geral da satisfação com os óculos
Questionário 2. Avaliação dos óculos com lentes progressivas fornecidas pelo estudo (após 2 semanas de
uso). Avaliar com notas de 0 a 10:
1. Acuidade visual para longe
2. Acuidade visual intermediária
3. Acuidade visual para perto
4. Acuidade visual l dinâmica
5. Avaliação geral do conforto visual
6. Avaliação geral da adaptação aos óculos com as lentes progressivas
7. Avaliação geral da satisfação com os óculos
Questionário 3. Avaliação da preferência final. Assinalar com “X”:
1. Qualidade da acuidade visual para longe
óculos anteriores ( )
óculos atuais ( )
2. Qualidade da acuidade visual intermediária
óculos anteriores ( )
óculos atuais ( )
3. Qualidade da acuidade visual para perto
óculos anteriores ( )
óculos atuais ( )
4. Qualidade da acuidade visual dinâmica
óculos anteriores ( )
óculos atuais ( )
5. Preferência geral
óculos anteriores ( )
óculos atuais ( )
sem preferência ( )
sem preferência ( )
sem preferência ( )
sem preferência ( )
sem preferência ( )
base e adição, tornaram-nas personalizadas para cada
prescrição e sua superfície externa asférica fizeram-nas
cosmeticamente mais atraentes e aprimoraram suas propriedades ópticas(7-8).
nho clínico das LP Gradal Top® foi superior às LP em
uso nas avaliações de visão de longe, de perto, intermediária, visão dinâmica, adaptação, conforto e satisfação
geral com o produto.
CONCLUSÃO
ABSTRACT
No grupo de 40 estudados constatou-se preferência de 33 (82,5%) présbitas pelas LP Gradal Top® em
em comparação com as LP em uso (12,5%). O desempe-
Purpose: To study the clinical performance of progressive
addition lens (PAL) Gradal Top®, Carl Zeiss Vision
compared with other PAL lenses previously worn by
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 129-33
133
Avaliação clínica comparativa de lentes progressivas na correção da presbiopia
presbyopic ametropes. Methods: Forty presbyopes satisfied
with their PAL spectacles (addition <2.00D) were included
in the study. Following a complete ophthalmologic
examination all presbyopes received new prescription
glasses fitted with Gradal Top® PAL supplied by Carl
Zeiss Vision Brasil at no cost. Evaluation occurred during
an interview and the results were recorded in three different
forms. The first form concerned the PAL formerly worn
and was completed at delivery of the new glasses. The two
remaining forms were completed two or three weeks after
wearing Gradal Top®. The visual performance was graded
from 1 to 10, and concerned near, intermediate and
dynamic (shift from near to intermediate) visual acuity,
patient adjustment to PAL and patient satisfaction.
Results: According to all variables on the record form,
visual performance with Gradal Top® was better than
with the previously worn PAL. Thirty-three patients
(82.5%) preferred Gradal Top®, five patients (12.5%)
preferred their former PAL and two patients (5%) showed
no preference. Conclusion: For most of the studied patients
Gradal Top® showed better clinical performance than
the formerly worn PAL.
Keywords: Presbyopia; Progressive addition lenses;
Patient satisfaction
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Alves AA. Presbiopia. In: Alves AA. Refração. 3a ed. Rio de
Janeiro: Cultura Médica; 2000. p.107-24.
Uras R, Alves MR, Alves AA. Vícios de refração. In: KaraJosé, N; Almeida GV: Senilidade ocular. São Paulo: Roca;
2001. p. 175-80.
Zamboni FJ. Correção da presbiopia. In Uras R: Óptica e Refração
Ocular. Rio de Janeiro, Cultura Médica, 2000 : 97-110.
Jalie MO. Ophthalmic lenses & dispensing. Oxford:
Butterworth-Heinemann; 1999. p. 150-64.
Wakefield KG. Bennett´s ophthalmic prescription work. Oxford: Butterworth-Heinemann;
2000. p.248-62.
Tunnacliffe AH. Ophthalmic lens data SC. Wadhurst: Hardy
& Co; 1995.
Duarte A: Presbiopia. In: Bicas HEA, Alves AA, Uras R.
Refratometria ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2005.
p. 149-60.
Cooper D. Progressives lenses. Adjusting to progressives lenses
[Internet]. [cited 2009 Apr 30]. Available from http://
www.framesdirect.com/Press-Progressive_Lenses-lb.html
Endereço para correspondência:
Adamo Lui Netto
Avenida Indianópolis, nº 1485
CEP 04063-002 - São Paulo - SP
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 129-33
ARTIGO ORIGINAL
134
Facectomia na infância:
quem são nossos pacientes?
Phakectomy in childhood: who are our patients?
Marcony Rodrigues de Santhiago1,Beatriz de Abreu Fiúza Gomes2,Newton Kara-José Junior3,
Noêmia Peixoto da Silva4,Carlos Patrício Navarrete5, Armando Stefano Crema5, Yoshifume Yamane6,
Sergio Henrique Sampaio Meirelles7
RESUMO
Objetivo: Analisar o perfil dos pacientes até 10 anos de idade, submetidos à facectomia
no setor de catarata do Hospital da Piedade, determinando as principais indicações,
perfil sócioeconômico e características pré-natais nos casos relevantes. Métodos: Foram analisados retrospectivamente, os dados de 60 pacientes com até 10 anos de idade,
submetidos à lensectomia, dentro do período de janeiro de 2006 a dezembro de 2007.
Todas as cirurgias foram realizadas no setor de catarata do Hospital da Piedade, pelo
mesmo cirurgião. Os responsáveis pelas crianças foram submetidos a questionário.
Resultados: Dos 60 pacientes, 25 eram do sexo feminino (42 %) e 35 do sexo masculino
(58 %). 42 pacientes (70%) apresentavam o diagnóstico de catarata congênita, 8 (13%)
tinham subluxação de cristalino e 10 (17%) foram submetidos à lensectomia devido à
baixa da acuidade visual associada à catarata traumática. Entre as mães dos pacientes
com catarata congênita, 40 (95%) realizaram pré natal com mais de 5 consultas, destas
9 mães (22,5%) foram infectadas pelo vírus da rubéola durante a gestação. Nos casos
referentes à subluxação todos os 8 apresentavam síndrome de Marfan. Os 10 casos de
trauma foram em meninos. Conclusões: Foi possível verificar que a grande maioria de
nossos pacientes submetidos à facectomia apresentava catarata congênita e um número relevante dos casos encontrava-se ainda relacionado à rubéola. É fundamental diminuir o tempo entre a suspeita diagnóstica e o atendimento especializado, favorecendo o
prognóstico visual dessas crianças.
Descritores: Catarata/congênito; Catarata/diagnóstico; Catarata/epidemiologia;
Ambliopia; Estudos retrospectivos
1
Estagiário do Setor de Catarata e Cirurgia Refrativa do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;
2
Pós-graduanda (Mestrado) do Serviço de Oftalmologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ),
Brasil;
3
Livre-docente, Professor Colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;
Chefe do Setor de Catarata do Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;
4
Medica Assistente do Setor de Catarata do Hospital da Piedade – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
5
Chefe do Setor de Catarata do Hospital da Piedade – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
6
Chefe do Setor de Estrabismo do Hospital da Piedade – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
7
Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital da Piedade – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Pesquisa realizada no setor de catarata do Hospital da Piedade – Rio de Janeiro – (RJ ), Brasil.
Recebido para publicação em: 23/9/2008 - Aceito para publicação em 28/7/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 134-7
135
Facectomia na infância: quem são nossos pacientes?
INTRODUÇÃO
D
e acordo com a Organização Mundial de Saúde a prevalência de cegueira na infância varia de acordo com as condições de desenvolvimento sócioeconômico e com as taxas de mortalidade
infantil dos países. Atualmente estima-se que a catarata
pediátrica tratável seja responsável por 10 a 20 % dos
casos de cegueira na faixa etária até os 10 anos(1). Representa ainda uma importante parcela das crianças com
visão subnormal no Brasil(2).
A cirurgia de catarata na infância continua sendo
um desafio para a oftalmologia do terceiro milênio, fazendo-se necessário o seu diagnóstico e tratamento precoce, visando à obtenção de bons resultados funcionais.
A recuperação da transparência do eixo visual não é
suficiente para a um bom resultado, sendo fundamental
o combate à ambliopia por vários anos com equipe
multidisciplinar(3).
No Brasil, acomete um grande número de crianças,
conforme estudos já realizados, podendo a catarata resultar de malformações oculares congênitas, infecções
intrauterinas, síndromes genéticas, alterações sistêmicas
com erros inatos do metabolismo, hereditariedade, uso de
medicamentos, trauma, radiação ou ser idiopática.(4-6)
O objetivo do presente estudo foi analisar o perfil
dos pacientes até 10 anos de idade, submetidos à facectomia
no setor de catarata do Hospital da Piedade, determinando
as principais indicações, perfil sócioeconômico e características pré-natais nos casos relevantes.
Gráfico 1
Distribuição da amostra em relação ao sexo –
Facectomia na infância no Hospital da Piedade
Gráfico 2
Distribuição da amostra quanto ao diagnóstico
pré-operatório – Facectomia na infância
no Hospital da Piedade
MÉTODOS
O estudo foi realizado após aprovação em comitê
de ética e pesquisa do Hospital Municipal da Piedade.
Foram analisados retrospectivamente os prontuários de
60 pacientes atendidos no setor de catarata congênita
do Hospital da Piedade, entre o período de janeiro de
2006 a outubro de 2007,e aplicado questionário
estruturado aos 60 genitores. Utilizou-se como critério
de inclusão crianças submetidas à facectomia, até 10 anos
de idade. Foram excluídos os prontuários que não apresentavam exame diagnóstico preciso ou facectomia em
crianças maiores de 10 anos. Investigou-se a indicação
da facectomia, sexo, idade ao procurar o serviço
oftalmológico, perfil dos pais através de questionário,
intercorrências perinatais, infecções maternas durante a
gestação, uso de drogas ou fumo durante a gestação, realização de pré-natal, prematuridade, afecções sistêmicas
da criança e malformações associadas.
RESULTADOS
Dos 60 pacientes estudados, 25 eram do sexo feminino e 35 do sexo masculino . (Gráfico 1). A idade das
crianças submetidas à lensectomia no momento da pesquisa variou de 0 a 10 anos, com média de 5,7 ± 3,3 anos.
Quarenta e dois pacientes (70 %) apresentavam catarata congênita, 8 (13 %) subluxação associada à síndrome
e 10 (17%) catarata relacionada à trauma. (Gráfico 2).
As oito crianças que apresentavam luxação
subtotal do cristalino tiveram diagnóstico de Síndrome
de Marfan. Observamos ainda que os 10 casos de catarata relacionada a trauma ocorreram em meninos.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 134-7
136
Santhiago MR, Gomes BAF, Kara-José Junior N, Peixoto da Silva NP, Navarrete CP, Crema AS, Yamane Y, Meirelles SHS
Nos casos de catarata congênita, a suspeita de alteração ocular, por leigo ou pediatra, ocorreu em 95 %
dos casos até os 3 meses de idade. No entanto, a consulta
e confirmação diagnóstica ocorreu até os 3 meses em
somente 25 % dos pacientes. A maioria dos pacientes foi
consultado 3 meses após a suspeita.
Das mães dos pacientes do grupo com catarata
congênita (42 crianças), 95 % (40 mães) realizaram prénatal com mais de cinco consultas. Destas, 9 apresentaram diagnóstico sorológico de infecção por rubéola durante a gestação, 2 casos de toxoplasmose e houve um
caso de sífilis. Duas genitoras não realizaram nenhum
exame pré-natal.
Quanto ao perfil socioeconômico dos pais de todas as crianças envolvidas no estudo, não apenas as com
catarata congênita, verificou-se que a renda familiar na
maioria dos casos (78%) foi de 1 a 3 salários mínimos
(Tabela 1). Em relação às genitoras, a maior parte (83%)
apresentava 1° grau incompleto, enquanto que a maioria dos genitores (55%) apresentava 2° grau incompleto
(Tabela 2). Quarenta e seis pacientes (76%) tinham pais
casados, 7 (12%) viviam com mãe solteira e 7 (12%)
apresentavam pais vivendo em regime de concubinato
(Tabela 1). Vinte e cinco mães (42%) declararam-se fumantes e 10 (17%) disseram ter usado drogas durante a
gestação.
DISCUSSÃO
Do número estimado de 1,4 milhões de crianças
cegas no mundo, a catarata é responsável por 190.000
casos e a incidência varia de 1 a 3 para cada 10.000
nascidos vivos(1,7). Associado ao número de cirurgias do
cristalino devido a luxação subtotal e trauma, esta conduta ganha participação fundamental no cenário
sócioeconômico, principalmente no que se refere aos
países em desenvolvimento.
A maioria das lensectomias em crianças realizadas no Hospital da Piedade no período de estudo, foi por
conta de catarata congênita. Destes casos, 95 % das mães
realizaram pré-natal com mais de 5 consultas e em 9
pacientes (22,5%) fez–se diagnóstico sorológico de rubéola e em 2 de toxoplasmose. Os dados do presente
estudo foram compatíveis com estudos prévios realizados no Brasil que identificaram a rubéola como causa
em 20,9%(4), 14,5%(5) e 32,5%(8). Até o desenvolvimento
recente da vacina da Rubéola esta representava o fator
etiológico em 15% de todas as cataratas congênitas nos
EUA. No Brasil, a rubéola e a toxoplasmose são a primeira e a segunda causa infecciosa de catarata congêni-
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 134-7
Tabela 1
Estado civil e renda familiar dos genitores
das crianças submetidas à facectomia
no Hospital Municipal da Piedade
Estado civil
n
%
Casado
Solteiro
Concubinato
46
7
7
76
12
12
Renda familiar*
<1
1–3
>3
6
47
7
10
78
12
* Em salário mínimo
Tabela 2
Grau de instrução dos genitores
das crianças submetidos à facectomia
no Hospital Municipal da Piedade.
Grau de instrução
Analfabeto
1° grau incompleto
1° grau completo
2° grau incompleto
2° grau completo
Superior incompleto
Superior completo
Total
Mães
Pais
n
%
n
%
0
50
1
5
2
1
1
60
0
83,3
1,7
8,3
3,3
1,7
1,7
100
0
19
2
33
2
1
3
60
0
31,7
3,3
55,0
3,3
1,7
5,0
100
ta, sugerindo falhas na saúde pública do país(3,6).
A maior parte dos genitores do estudo se encontra na faixa que recebe entre 1 e 3 salários mínimos,
grande parte com 1º grau incompleto. Considerando o
fato de o Hospital Municipal da Piedade atender
prioritariamente a população de baixa renda, parece ser
fundamental o estabelecimento de protocolos de
“screening” evitando o longo tempo de espera entre a
suspeita diagnóstica e o atendimento especializado.
O diagnóstico de catarata congênita é muitas vezes difícil e pode passar despercebido pelos pais ou pelo
pediatra, principalmente se não apresentar leucocoria(5).
Foi possível identificar que em apenas 25% de nossos
casos o atendimento ocorreu dentro de 3 meses, nos casos
de catarata congênita. O diagnóstico precoce associado à
referência ao atendimento especializado seguido de conduta adequada é a maneira mais eficaz de combate ao
prognóstico visual desfavorável(9-10).
137
Facectomia na infância: quem são nossos pacientes?
O melhor acesso da população aos serviços
especializados, além de programas de prevenção realizados em comunidades carentes pode contribuir de maneira significativa na redução da incidência de cegueira irreversível na infância(2,4). Em muitos casos, as crianças já se apresentam, no momento do diagnóstico, com
nistagmo, indicando irreversibilidade, de modo que é
fundamental estabelecer medidas eficazes para reduzir
o tempo entre a suspeita diagnóstica e a primeira consulta ao especialista(10). Atualmente é possível se realizar a facectomia de forma segura na infância com excelente prognóstico visual(1,9).
ABSTRACT
Objective: To analyze the profile of the patients who were
submitted to phakectomy at the cataract service of the
Hospital da Piedade, under the age of 10 years old,
evaluating the main indications, the socioeconomic and
gestational profiles in the relevant cases. Methods: Data
of 60 patients under the age of 10 years old submitted to
lensectomy, were retrospectively analyzed, during the
period between January of 2006 and December of 2007.
All the surgeries were performed at the cataract service
of the Hospital da Piedade, by the same surgeon. Results:
Of the 60 patients, 25 were female (42%) and 35 were
male (58 %). 42 patients (70%) had the diagnostic of
congenital cataract, 8 (13%) had subluxated lens and 10
(17%) had lensectomy for traumatic cataract.
Considering congenital cataract patient’s mothers, 40
(95%) underwent prenatal exams with more than 5
appointments, 9 (22.5%) of them were infected by rubella
virus during the pregnancy. In subluxation cases, 8 had
Marfan’s syndrome. 10 cases of trauma occurred in boys.
Conclusion: It was possible to verify that the majority of
our patients submitted to phakectomy had congenital
cataract and there is an important number of cases that
still associated to rubella. Decreasing time since the
suspect until the specialized consultation, will improve
the visual prognosis of the children.
Keywords: Cataract/congenital; Cataract/
diagnosis; Cataract/ epidemiology; Amblyopia;
Retrospectives studies
REFERÊNCIAS
1.
Gilbert C, Foster A.Childhood blindness in the context of
VISION 2020—the right to sight.Bull World Health Organ.
2001;79(3):227-32.
2. Tartarella MB, Nakano K, Castro CT, Martins AP. Visão subnormal em crianças. Arq Bras Oftalmol. 1991;54(5):221-4.
3. Ventura M. Catarata congênita. In: Rezende F. Cirurgia de
catarata. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2002.
4. Oliveira ML, Di Giovanni ME, Porfirio Neto Jr F, Tartarella
MB. Catarata congênita: aspectos diagnósticos, clínicos e
cirúrgicos em pacientes submetidos a lensectomia. Arq Bras
Oftalmol. 2004;67(6):921-6.
5. Adam Netto A, Peres SO. Catarata na infância: estudo de
106 casos. Rev Bras Oftalmol. 1998;57(12):903-8.
6. Kitadai SP, Bonomo PP. Catarata congênita: freqüência
etiológica. Arq Bras Oftalmol. 1994;57(6):404-6.
7. Hoyt CS, Good WV. The many challenges of childhood blindness. Br J Ophthalmol. 2001;85(10):1145-6.
8. Cruz CB, Endriss D, Ventura B, Ventura L. Catarata na infância:
perfil socioeconômico, gestacional e desenvolvimento
neuropsicomotor. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(1):9-13.
9. Zetterström C, Kugelberg M. Paediatric cataract surgery. Acta
Ophthalmol Scand. 2007;85(7):698-710.
10. Mérula RV, Fernandes LC. Catarata Infantil: importância do
diagnóstico e tratamento precoces. Arq Bras Oftalmol.
2005;68(3):299-305.
Endereço para correspondência:
Marcony R. Santhiago
Rua Ataulpho Coutinho, nº 200, apt 1202
Condomínio Mandala - Barra da Tijuca
CEP 22793-520 - Rio de Janeiro - RJ - Brasil
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 134-7
ARTIGO ORIGINAL
138
Tratamento aditivo do ceratocone
por ‘crosslinking’ do colágeno após implante
de anel de Ferrara
Addictive treatment of keratoconus with collagen
crosslinking after Ferrara ring implant
Edna Almodin1, Steve Arschinoff2, Juliana Almodin3, Paulo Ferrara4
RESUMO
Objetivo: Este trabalho tem como objetivo relatar experiência com utilização do
crosslinking após implante de anel intracorneano de Ferrara (Ferrara Ophtalmic)
visando a melhora refrativa e estabilização corneana. Métodos: Seis pacientes com
idade entre 26 e 38 anos foram submetidos ao tratamento com crosslinking após implante
de anel de Ferrara. Cinco pacientes receberam 2 segmentos de anel e um paciente
recebeu um segmento. Depois de 4 a 55 meses os pacientes foram submetidos a aplicação
do “crosslinking” com ultra-violeta de acordo com o protocolo estabelecido por Seiler
& cols. Resultados: Quatro olhos apresentaram alteração progressiva da refração e 2
apresentaram refração sem alteração progressiva. A topografia mostrou queda
acentuada da curvatura e o estudo da lâmpada de fenda mostrou anel em boa
profundidade durante um ano de pós-operatório em 100% dos olhos. A microscopia
especular não mostrou alteração significativa e a acuidade visual se mostrou semelhante
ao pré-operatório. Conclusão: O crosslinking poderá ajudar a manter ceratocones
estáveis, não-somente nos casos de progressão, mas também nos cones evolutivos com
implante de anel.
Descritores: Ceratocone/cirurgia; Anel intraestromal; Córnea/cirurgia; Córnea/
patologia; Acuidade visual; Agentes fotossensibilizantes/uso terapêutico; Riboflavina/
uso terapêutico; Raios ultravioleta; Topografia da córnea
1
Mestre, Diretora do Hospital de Olhos Provisão - Maringá (PR), Brasil;
Professor da Universidade de Toronto-Canadá York Finch General Hospital, Toronto;
3
Médica oftalmologista do Hospital de Olhos Provisão - Maringá (PR), Brasil; Assistente do Departamento de Glaucoma do Instituto
de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;
4
Professor da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil;
2
Recebido para publicação em: 7/3/2009 - Aceito para publicação em 29/7/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45
Tratamento aditivo do ceratocone por ‘crosslinking’ do colágeno após implante de anel de Ferrara
INTRODUÇÃO
D
esde a década de 40, vários pesquisadores
têm se esforçado na tentativa de
estabilizar asectasias de córneas evitando
o transplante. Recentemente bons resultados têm
sido obtidos com implante de anel intraestromal(1).
O implante de anel intra-estromal tem demonstrado
estabilização corneana por longo período e tem
ajudado a diminuir de maneira significativa as filas
de pacientes em espera para transplante(2). Algumas
formas de anel intraestromal têm sido relatadas(3),
porém sempre com o intuído de evitar o transplante,
principalmente nos pacientes com intolerância à
lentes de contato (4) . Apesar dos resultados
animadores nas últimas décadas, alguns autores em
longo follow-up têm relatado em 5% dos casos piora
na acuidade visual (AV) se comparado ao préoperatório(5). Tem sido demonstrado a possibilidade
de enrijecimento da córnea através do aumento do
número de ligações cruzadas entre as fibras de
colágeno, com a utilização de irradiação ultravioleta
(UV) associada ao uso da substância
fotossensibilizadora, riboflavina (crosslinking) (6).
Relatos mais recentes têm demonstrado que esta
associação provoca apoptose dos queratócitos
atingindo até 300 micras de profundidade na córnea.
Esta população de queratócitos é recomposta em
até 6 meses, e desde que se respeite o limite de 400
micras na espessura corneana não foi evidenciado
danos ao endotélio, cristalino ou retina (7) .
Pesquisadores têm demonstrado a utilização do
crosslinking em keratectasias após Lasik(8). O recente
alargamento das indicações na utilização desta nova
metodologia tem sido utilizado no tratamento de
úlceras corneanas, melting e ceratopatia bolhosa(9).
Este trabalho tem o propósito de relatar nossa
experiência com utilização do crosslinking após
implante de anel intracorneano de Ferrara (Ferrara
Ophtalmic) visando melhora refrativa e estabilização
corneana neste grupo de pacientes.
MÉTODOS
Após aprovação pelo comitê de ética do Hospital Almodin Ltda. e consentimento esclarecido
informado, seis pacientes com idade entre 26 e 38
de idade, sendo 5 masculinos e 1 feminino foram
139
submetidos ao tratamento com crosslinking após
implante de anel de Ferrara. Dentre estes, quatro
(67%) tiveram piora da AV e aumento progressivo
na refração após três meses do implante de anel, e
dois (33%) pacientes tiveram extrusão do segmento
inferior após 2.2 e 2.8 anos após o implante e apesar
de ainda não apresentarem piora progressiva foram
incluídos no grupo de estudo.
O implante de anel de Ferrara foi realizado
com anestesia local (colírio anestésico). A incisão
foi realizada no eixo de maior curvatura corneana
na profundidade de 80% da paquimetria local. Foi
realizado tunelização na zona óptica de 5mm. Cinco
destes pacientes receberam 2 segmentos de anel e
um paciente recebeu apenas 1 segmento inferior.
No pós-operatório foi utilizado anti-inflamatório
não hormonal (cetrolaco de trometamina) de 15/
15 minutos por 3 hs, associação de corticóide com
antibiótico (prednisona e gatifloxacino) por 7 dias
e anti-inflamatório não hormonal cetrolaco de
trometamina de 15/15 minutos por 3 h. Entre 4 a 55
meses após o implante de Anel, os pacientes foram
submetidos à aplicação do crosslinking com UVA e
Riboflavina, de acordo com protocolo estabelecido
por Seiler & cols. (6) . Suscintamente, após a
desepitelização corneana da zona óptica central de
9 mm, a riboflavina foi aplicada de 5/5 minutos durante 30 minutos e intercalada com lavagem de
solução balanceada de BSS a cada 2.5 minutos após
cada aplicação de riboflavina.
Após 30 minutos, os pacientes eram
examinados na lâmpada de fenda para
reconhecimento de flare amarelado na câmara anterior e depois expostos ao UVA (370nm, 3nW /
cm²) por mais 30 minutos acrescidos da mesma dose
de riboflavina, uma gota de 5/5 minutos (6
aplicações) intercaladas por lavagem com solução
balanceada de BSS após 2.5 minutos de cada
aplicação da riboflavina. Após o término do
procedimento utilizamos lentes de contacto
gelatinosas terapêutica por 5 a 7 dias no pósoperatório até reepitelização total da córnea. Os
pacientes fizeram uso de colírios de antibiótico por
uma semana e lágrimas artificiais por um mês,
associado analgésico oral por 24 h. Utilizamos
corticóide local (prednisona) somente após a
reepitelização total da córnea por mais uma semana.
O seguimento pós-operatório dos pacientes
foi realizado no primeiro, terceiro, sexto e décimo
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45
140
Média
DP
Almodin E, Arschinoff S, Almodin J, Ferrara P
Tabela 1
Tabela 2
Acuidade visual média e desvio padrão
Topografia (Pentacam) pré e pós-anel de Ferrara
Pré op.
1 mês
0,073
0,036
0,532
0,223
3 meses 6 meses
0,53
0,116
0,46
0,202
12 meses
0,52
0,117
Pré-op.
Média
52,52
Desvio Padrão 6,67
1 mês 3 meses 6 meses 1 ano
46,30
4,88
46,50
4,32
46,40
3,04
46,02
3,10
Tabela 3
Tabela 4
Progressão da curvatura máxima pelo Pentacan
Acuidade visual pré- e pós-operatório
em ‘Crosslinking’
Pentacan
49,4
39,8
41,3
42,2
42,9
Pré-operatório
1 mês
3 meses
6 meses
1 ano
Média
Desvio padrão
Préoperatório
1 mês
pós op.
12 meses
pós op.
30,83
14,97
30,83
12,01
23,33
8,16
Tabela 5
Tabela 6
Refração média e desvio padrão
Media topográfica pré e pós-operatória
Média
Desvio padrão
Pré-operatório
1 mês
12 meses
-4,41
4,98
-4,17
5,01
-3,38
4,47
Média
Desvio padrão
Pré-operatório
1 mês
12 meses
47,45
4,44
47,43
3,95
47,1
3,56
Tabela 7
Microscopia especular
Média
Desvio padrão
Pré-operatório
1 mês
12 meses
2857
298
2886
224
2877
270
segundo mês após anel de Ferrara e primeiro,
terceiro, e doze meses após “crosslinking”, incluindo
medida de AV, refração, topografia de córnea com
Pentacam (Oculus Pentacam), lâmpada de fenda
(Topcon) e microscopia especular da córnea
(Microscopia especular de contato Conam)
Todos os procedimentos foram realizados pelo
mesmo cirurgião (E.A).
RESULTADOS
Resultados pós-cirurgia de Anel de Ferrara e
pré-crosslinking:
Os pacientes obtiveram melhora de AV com
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45
correção, em 100% dos casos, mas após 3 meses estes
casos apresentaram baixa de AV progressiva, como
mostra o gráfico 1 e tabela 1.
O estudo da refração destes pacientes mostrou
que 4 olhos (67%) implantados com anel
apresentaram alteração progressiva de refração e 2
olhos (33%) apresentavam refração sem alteração
progressiva, mas haviam sofrido extrusão de anel e
reimplante (Gráfico 2).
A topografia (Pentacam) mostra que houve
queda acentuada na curvatura máxima destes cones
no primeiro mês e não houve progressão significativa
nesta curvatura durante um ano em 5 olhos (83%),
sendo que em um olho (17%) apresentou alteração
Tratamento aditivo do ceratocone por ‘crosslinking’ do colágeno após implante de anel de Ferrara
Gráfico 1
Gráfico 2
Acuidade visual pré e pós-anel de Ferrara
Refração em equivalente esférico
pré e pós-anel de Ferrara
Gráfico 3
Gráfico 4
Média (Pentacam) pré e pós-anel de Ferrara
Topografia (Pentacam) do olho com alteração
progressiva de curvatura
Gráfico 5
Grafico 6
Avaliação do astigmatismo topográfico
pós-implante de anel de Ferrara
Microscopia especular de contato
pré e após 1 ano de anel de Ferrara
141
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45
142
Almodin E, Arschinoff S, Almodin J, Ferrara P
Gráfico 7
Gráfico 8
Acuidade visual pré x pós-operatório
de ‘Crosslinking’
Resultado refracional pós-operatório
Gráfico 9
Gráfico 10
Media topográfica pós-operatória pelo Pentacan
Comportamento individual de cada
paciente na topografia (Pentacam)
Gráfico 11
Gráfico 12
Avaliação topográfica pós-’Crosslinking’
após anel de Ferrara
Avaliação do astigmatismo
pré e pós-’Crosslinking’ após anel de Ferrara
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45
Tratamento aditivo do ceratocone por ‘crosslinking’ do colágeno após implante de anel de Ferrara
Gráfico 12
Avaliação do astigmatismo
pré e pós-’Crosslinking’ após anel de Ferrara
progressiva da curvatura máxima após 3 meses de
cirurgia (Gráfico 3 e Tabela 2).
Apenas um olho (17%) mostra progressão da
curvatura máxima (Tabela 3, Gráfico 4).
O astigmatismo topográfico corneano, 12
meses após o implante do anel, mostrou que 5 olhos
apresentavam a mesma curvatura máxima pósoperatória de um mês e apenas um olho apresentou
aumento da curvatura máxima no pós-operatório
tardio. Em 4 pacientes a curvatura máxima se
manteve, porém houve aumento na diferença entre
o K1 e K2.
O estudo de lâmpada de fenda mostrou anel
em boa profundidade durante um ano de pósoperatório em 100% destes olhos, porém 2 destes
olhos tiveram extrusão de um segmento inferior de
anel 2,2 e 2,8 anos de pós-operatório de implante
de anel intraestromal.
A microscopia especular não mostrava
alteração significativa (Gráfico 6).
Resultados pós-crosslinking:
A acuidade visual destes olhos se mostrou
semelhante ao pré-operatório tendo apenas ganho
máximo de AV de uma linha em 2 casos e ganho de
0,5 linha de visão em um caso.
Em 100% dos casos não houve perda no
equivalente esférico quando comparada a refração
pré-operatória com a refração pós-operatória de um
ano. Em um caso permaneceu o mesmo equivalente
esférico, em 3 casos houve ganho de 0,50 D, um caso
ganho de 2 D e um caso ganho de 3 D (Gráfico 8 e
Tabela 5).
A média topográfica pelo Pentacam mostrou
143
que não houve alteração significativa na curvatura
máxima corneana nos pacientes submetidos ao
crosslinking. Houve variação de 0,35D na média
destes exames. O gráfico individual destes pacientes
mostrou que a topografia pós-operatória de um ano,
permaneceu a mesma do pré-operatório em 4 olhos
(66%), diminuiu 1D em um olho (17%) e diminuiu
3 D em um olho (17%) (Gráfico 9, 10 e Tabela 6).
No caso em que a topografia mostrava
evolução progressiva após anel, houve estabilização
na curvatura corneana após o crosslinking.
O astigmatismo corneano topográfico revelou
que 3 olhos apresentaram a mesma curvatura
máxima pré-operatória, um olho diminuiu 2 D na
curvatura máxima, um olho diminuiu 1 D na
curvatura máxima e apenas um olho apresentou
aumento da curvatura máxima de 1 D no pósoperatório tardio, mas os 6 olhos apresentaram
menor diferença entre o K1 e K2.
O gráfico mostra diminuição do astigmatismo
topográfico em 100% dos casos.
Lâmpada de fenda:
O estudo de lâmpada de fenda mostrou anel
em boa profundidade durante um ano de pósoperatório em 100% destes olhos, e nenhum destes
olhos teve extrusão ou deslocamento de nenhum
segmento de anel, com nenhuma modificação de
cor ou edema corneano no pós-operatório tardio.
Microscopia Especular:
A microscopia especular também não mostra
alteração significativa comparando o pré com o pósoperatório tardio de crosslinking.
DISCUSSÃO
Nossa experiência com anel de Ferrara por 11
anos corrobora dados de outros autores, confirmando
que o efeito do anel produz queda acentuada da
curvatura corneana, trazendo também efeito
refrativo, se implantados de acordo com o
nomograma de Ferrara(10). O estudo deste grupo
comprova o efeito do anel, porém 5% dos anéis
intraestromais implantados, como já se afirma na
literatura, mostra algum tipo de intercorrência, como
aumento progressivo da curvatura corneana, da
refração esférica ou do astigmatismo, extrusão ou
deslocamento do anel(5,7). Na nossa casuística em 4
pacientes a curvatura máxima se manteve, porém
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45
144
Almodin E, Arschinoff S, Almodin J, Ferrara P
houve aumento na diferença entre o K1 e K2
ocorrendo aumento de astigmatismo corneano, o que
justificava a baixa progressiva na acuidade visual e
refração em equivalente esférico destes olhos
(Gráfico 5). Dos dois pacientes que tiveram extrusão
de um segmento do anel, um mostrava aumento
progressivo da curvatura corneana e da refração,
mesmo após o reimplante (Gráfico 4, Tabela 3).
Nestes casos citados, o crosslinking pôde nos auxiliar,
mostrando estabilidade da refração em um ano. Não
houve nenhuma extrusão, e o tratamento com o
crosslinking não propiciou redução significativa da
curvatura máxima como ocorre no implante do anel.
Nos casos em estudo, verificamos que a maior
curvatura corneana após o implante do anel se
manteve a mesma curvatura ou houve queda de 1 a
2 D nas ceratometrias máximas após o crosslinking
(Gráfico 10, Tabela 6). Porém houve redução
significativa no astigmatismo corneano, o que
melhorou a refração e a qualidade de visão, mesmo
que não tenha trazido melhora acentuada em ganhos
de linha de visão (Gráfico 12). A diferença entre K1
e K2 mostrou menor astigmatismo corneano, o que
justifica, mesmo sem ganhos de linhas de visão, a
melhora que os pacientes referiam na qualidade de
visão, comparando o pré com o pós-operatório.
Como o anel mostra melhora refrativa
significativa, com melhora da AV e redução
acentuada na curvatura corneana e na refração
(Gráfico 1-3, Tabela 1-2), e o crosslinking não
apresenta a mesma performance refrativa, com
alterações mínimas na AV, curvatura corneana e
refração (Gráfico 7-10, Tabela 4-6). Não houve
nenhuma alteração significativa na microscopia
especular destes pacientes, nos mostrando que
respeitando as 400µ de espessura corneana, como
relatado na literatura, não há lesão a nível de
endotélio(7,11). Nenhuma alteração de cristalino ou
retina foram observados nestes casos e nenhuma
intercorrência per ou pós-operatória, portanto
nenhum efeito adverso, o que nos mostra a segurança
da técnica já descrita por vários autores(7,8,11).
CONCLUSÃO
Muito ainda temos que estudar em
ceratocone, biomecânica e flexibilidade corneana.
Estudos devem ser feitos para colocar os parâmetros
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45
de indicação e limites entre as duas técnicas, pois
senão estaremos congelando córneas com refrações
que podem ser melhoradas com o implante de anel.
Faz-se necessário pesquisas para avaliar os limites
do crosslinking e do implante do anel. Cremos que
isto venha ajudar a normatizar a utilização das duas
técnicas. Desta maneira poderemos melhorar a AV
naqueles que tenham má qualidade refrativa e
depois fazermos o crosslinking para estabilização
destas córneas. O crosslinking como primeira escolha
deveria ser utilizado apenas nas córneas que tenham
boa qualidade refrativa. Mas, devemos sempre abrir
um leque para novas tecnologias que vem se
despontando.
O crosslinking, técnica de fácil acesso, poderá
nos ajudar a manter ceratocones estáveis e cada vez
menor as filas de espera para transplantes. Não
somente nos cones em progressão, mas também nos
cones evolutivos com implante de anel podemos
utilizar o crosslinking. Apesar de os resultados serem
animadores, consideramos serem iniciais, e devem
ser corroborados por outros centros.
ABSTRACT
Purpose: To describe our experience with crosslinking
after Ferrara ring implant for better vision and corneal
stabilization. Methods: six patients with age of 26 - 38
years old had treatment with crosslinking after Ferrara
ring implant. Five patients had 2 ring segments implanted and one patient had one segment implanted.
After 4 to 55 months the patients were submitted to
crosslinking with UVA light according to Seiler et al
protocol. Results: Four eyes had progressive alteration
of refraction and 2 patients had no alteration of refraction. The topography showed flattener curvature
and at the slip lamp 100% of the eyes had good depth
after one year post operatively. The specular microscopy didn’t show any significant alteration and the
visual acuity was similar before the procedure. Conclusion: The crosslinking may help to maintain stable
keratoconus, not only in progression cases, but also in
evolutive keratoconus with ring implant.
Keywords: keratoconus/surgery; Intra corneal
ring; Cornea/surgery; Cornea/pathology; Visual acuity; Photosensitizing agents/therapeutic use; Riboflavin/therapeutic use; Ultraviolet rays; Corneal topography
Tratamento aditivo do ceratocone por ‘crosslinking’ do colágeno após implante de anel de Ferrara
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kwitko S, Severo NS. Ferrara intracorneal ring segments for
keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2004;30(4):812-20.
Lovisolo CF, Fleming JF. Intracorneal ring segments for iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis or
photorefractive keratectomy. J Refract Surg. 2002;18(5):535-41.
Kanellopoulos AJ, Pe LH, Perry HD, Donnenfeld ED. Modified intracorneal ring segment implantations (INTACS) for
the management of moderate to advanced keratoconus: efficacy and complications. Cornea. 2006;25(1):29-33.
Alio JL, Shabayek MH, Artola A. Intracorneal ring segments
for keratoconus correction: long-term follow-up. J Cataract
Refract Surg. 2006;32(6):978-85.
Kymionis GD, Siganos CS, Tsiklis NS, Anastasakis A, Yoo SH,
Pallikaris AI, et al. Long-term follow-up of Intacs in keratoconus. Am J Ophthalmol. 2007;143(2):236-44.
Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus.
Am J Ophthalmol. 2003;135(5):620-7.
Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, Trokel S, Seiler T. Safety of
UVA-riboflavin cross-linking of the cornea. Cornea.
2007;26(4):385-9.
145
8.
Hafezi F, Kanellopoulos J, Wiltfang R, Seiler T. Corneal
collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet A to
treat induced keratectasia after laser in situ
keratomileusis.
J
Cataract
Refract
Surg.
2007;33(12):2035-40. Comment in: J Cataract Refract
Surg. 2008;34(6):879; author reply 879.
9. Spoerl E, Wollensak G, Seiler T. Increased resistance of
crosslinked cornea against enzymatic digestion. Curr Eye Res.
2004;29(1):35-40.
1 0 . Miranda D, Sartori M, Francesconi C, Allemann N,
Ferrara P, Campos M. Ferrara intrastromal corneal ring
segments for severe keratoconus. J Refract Surg.
2003;19(6):645-53.
11. Seiler T, Hafezi F. Corneal cross-linking-induced stromal demarcation line. Cornea. 2006;25(9):1057-9.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Edna Almodin
Rua Silva Jardim, nº 359 - Centro
CEP 87013-000 - Maringá -PR - Brasil
TEL: 44 3262-2061 FAX:44 3225-1162
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45
ARTIGO ORIGINAL
146
Endoscopic cyclophotocoagulation in
refractory glaucomas: a long term study
Ciclofotocoagulação endoscópica em glaucomas refratários
com longo tempo de seguimento
Francisco Eduardo Lima1,2,3, José Beniz Neto1,2, Daniela Toscano3, Durval Moraes de Carvalho2,3,
Marcos Pereira de Ávila1,2,3
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the safety and efficacy of endoscopic cyclophotocoagulation (ECP)
in the treatment of refractory glaucomas. Methods: The preoperative and postoperative
courses of 539 eyes of 539 patients with refractory glaucoma who underwent ECP and
had a minimum 5 years follow-up were retrospectively reviewed. All procedures were
performed by a single surgeon (FEL). Eyes that were included had undergone at least
one incisional glaucoma surgery and had intraocular pressure (IOP) equal to or above
35 mmHg on maximum tolerated medical therapy, and a visual acuity better than light
perception. Success was defined as IOP greater than 6 mmHg and lower than 22 mmHg
after 5 years postoperatively, with or without topical anti-hypertensive therapy. ECP
included 210° of the ciliary body, corresponding to 2 to 9 hours in the right eye and from
3 to 10 hours in the left eye, including the anterior third of the pars plana. Results: The
mean follow-up was 88.9 + 10.3 months (range 60 to 108 months). Mean preoperative
IOP was 38.1 ± 6.5 mmHg, and postoperative IOP was 12.1 ± 3.4 mmHg, with or without
topical antiglaucomatous medication (p<0.05). The mean number of glaucoma
medications used by each patient was reduced from 3.9 + 1.2 preoperatively to 1.9 + 1.4
postoperatively (p< 0.05). Best corrected visual acuity was stable or improved
postoperatively in 407 eyes (95.3%) while 20 eyes (4.7%) lost 2 or more lines of Snellen
acuity. The success rate at 12 and 60 months were, 92.5% and 79% respectively. KaplanMeier survival analysis showed an overall probability of success at 60 months of 71.5%.
Complications included fibrin exudation in 116 eyes (21.5%), hyphema in 58 eyes
(10.7%), choroidal detachment in 31 eyes (5.7%), phthisis in 13 eyes (2.4%), retinal
detachment in 8 eyes (1.4%) and hypotony in 7 eyes (1.2%).Conclusion: These results
suggest that ECP is a safe and effective therapeutic modality for refractory glaucomas
after a long-term follow-up.
Keywords: Glaucoma/surgery; Laser coagulation/methods; Fotocoagulation/methods;
Visual acuity; Intraocular pressure
1
MD, Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brazil;
MD, Centro Brasileiro de Cirurgia de Olhos - Goiânia (GO), Brazil;
3
MD, Centro Brasileiro da Visão - Brasília (DF), Brazil.
2
Recebido para publicação em: 20/5/2009 - Aceito para publicação em 28/7/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 146-51
Endoscopic cyclophotocoagulation in refractory glaucomas: a long term study
INTRODUCTION
G
laucoma is the second leading cause ofblindness
worldwide(1). Cyclodestructive procedures
have been used to treat glaucoma in patients
for whom conventional filtration surgery has failed or
has a poor predicted outcome(2,3).
Ablation of the ciliary body lowers intraocular
pressure by decreasing the secretion of aqueous humor(4-6).
Most cyclodestructive procedures are performed
by means of the transscleral route, either by freezing the
ciliary body or by coagulating it with laser energy.
However, this approach is limited by significant
complications, treatment failure, and hypotony. These
difficulties arise from the inability to visualize the ciliary
process during the treatment, resulting in over – or under
treatments as well as incorporation of non-aqueous
producing tissue in the treatment zone.(4,5)
Endoscopic cyclophotocoagulation (ECP) has the
unique ability of simultaneous visualization and
treatment of the ciliary body through a pars plana or
anterior chamber approach; it offers the possibility of
selectively treating the ciliary body epithelium. On the
other hand the disadvantage is the learning curve, the
risk of lens damage in a phakic eye, zonular damage,
and the risk inherent in any intraocular procedure.(8)
Uram described the technique of diode laser
cyclophotocoagulation through an endoscopic system in
1992, reporting a series of 10 patients with neovascular
glaucoma(7).
Trevisani et al.(10) had carried out histological
comparison between eyes treated with ECP and
transscleral cyclophotocoagulation, and had concluded
that the endoscopic route caused focal ablation of the
ciliary epithelium, without destruction of the ciliary
muscle while the transscleral route provoked coagulative
alterations in stroma and in the ciliary muscle.
Due to the lack of studies evaluating long term
follow up, the purpose of our study is to evaluate the safety
and efficacy of ECP in the treatment of refractory
glaucoma.
METHODS
This was a retrospective, non-comparative study.
The office charts off all patients who underwent ECP at
Centro Brasileiro de Cirurgia de Olhos and Federal
University of Goiás, Brazil, between 1995 and 2001, and
had minimum 5 years follow-up were restrospectively
reviewed. A signed informed consent and Ethics
147
Committee approval from the institutions were obtained
before any patient enrollment. Patients were informed
of the invasive nature of ECP and a written consent was
obtained.
Eyes included had at least one intraocular
glaucoma surgery and an intraocular pressure (IOP)
greater than or equal to 35 mmHg on maximum tolerated
therapy or eyes with advanced glaucomatous damage
and IOP greater than target pressure, and visual acuity
better than light perception. Exclusion criteria included
eyes that had a previous cyclodestructive procedure, eyes
that did not perceive light, eyes that had a retinal or
choroidal detachment or eyes with failed corneal graft.
All surgeries were performed by a single
experienced surgeon (FEL). Success was defined as an
IOP greater than 6 mmHg and bellow to 22 mmHg at
last follow-up visit with or without maximum tolerated
topical antiglaucomatous therapy. Failure treatment was
defined as an IOP greater or equal to 22 mmHg during 3
consecutive postoperative visits, eyes that went to phthisis
bulbi, and eyes that had to undergo another surgical
intervention to control IOP. Patients who reached the
failure endpoint were censored from further analysis.
However, their IOP was included in the average IOP
calculation at this time.
All patients underwent a thorough ophthalmic
evaluation including a LogMar visual acuity , slitlamp
biomicroscopy and dilated retinal exam. An ultrasound
exam was performed when the media was not clear.
Demographic data such as age and sex were collected.
Three different physicians measured the IOP with the
Goldmann tonometer in the morning, always around 10
o’clock. The IOP was considered as a single measured
by one of the observers.
The ECP was done with a commercially available
device (MicroPobre, ENDOOPTIKS, Little SILVER, NJ,
USA) with an endoscope with a 110-degree field of view
and a focal distance of 0.75mm to infinity, camera and an
810nm wavelength diode laser source with maximum
power of 1.2 W. The procedure was performed by a superior temporal pars plana incision, 3.5 mm from the limbus
in pseudophakic eyes. In phakic eyes the ECP was done
after phacoemulsification and before IOP implantation,
via limbus, through the capsular bag using viscoelastic
(Sodium Hyaluronate 1%, Healon®, AMO inc, Uppsala,
Sweden) to open space to the endoscopic probe. In
aphakic eyes the ECP was also done via the limbus. Anterior vitrectomy was accomplished in pseudophakic eyes
and aphakic ones when necessary. Laser power of 0.5W
in the continuous wave mode produced both whitening
and shrinkage of the ciliary processes. Laser power and/
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 146-51
148
Lima FE, Beniz Neto J, Toscano D, Carvalho DC, Ávila MP
Table 1
Glaucoma diagnosis of 539 eyes treated with ECP
Glaucoma classifications
Frequency
%
15
20
93
65
112
172
26
36
539
2.8
3.7
17.3
12.1
20.8
31.9
4.8
6.7
100.0
Aphakic
Congenital
Neovascular
Associated with penetrating keratoplasty
POAG or PCAG and cataract
Pseudophakic
Associated to uveitis
Associated to vitreo-retinal disorders
Total
POAG = primary open-angle glaucoma; PCAG = primary closed angle glaucoma
Table 2
Postoperative complications of ECP in 539 eyes
Complications
Fibrin exudates
Hyphema
Choroidal detachment
Failure of corneal graft
Phthisis
Retinal detachment
Hypotony
Eyes(n)
%
Total of eye
116
58
31
13
13
8
7
21.5
10.7
5.7
20
2.4
1.4
1.2
539
539
539
65
539
539
539
or duration were decreased if tissue explosion was
observed. ECP was applied to 210° of the ciliary body,
typically from 2:00 to 9:00 in the right eye and from 3:00
to 10:00 in the left eye, including the anterior third of the
pars plana. Additionally, external scleral depression over
the ciliary body was performed to reach the entire ciliary
process and the valleys between the crests.
Subconjunctival injection of tobramycin and
dexamethasone was performed after procedure.
Additionally, 0.1ml of dexamethasone was injected in
the anterior chamber. Topical antibiotics, corticosteroids
and atropine were prescribed postoperatively and
tapered as the intraocular inflammation decreased. The
antiglaucomatous medications were kept when
necessary.
Statistical software SPSS was used to analyze the
results. Preoperative and postoperative values were
compared using Student t test. A Kaplan-Meier survival
curve was created for success of IOP over time. Microsoft
Excel was used to generate graphs and tables.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 146-51
RESULTS
Five hundred thirty nine patients were treated with
endoscopic cyclophotocoagulation (ECP). Two hundred
eighty eight (53.4%) female and 251 (46.6%) male
patients ranging from 4 to 80 years of age (mean age 62
± 14 years). Their underlying diagnoses were summarized
in Table 1. All patients had undergone at least one
previous glaucoma surgery (mean 2 ± 1 surgeries).
One hundred twelve (20.8%) eyes did not have 5
years follow-up because of treatment failure and were
counted as failed; of which 2 eyes had aphakic glaucoma,
15 eyes had congenital glaucoma, 14 had neovascular
glaucoma, 18 eyes had glaucoma associated with
penetrating keratoplasty, 19 eyes had undergone
combined surgery of cataract and glaucoma, 36 eyes had
pseudophakic glaucoma, 2 eyes had glaucoma associated
to uveitis and 6 eyes had glaucoma associated to vitreoretinal disorders. For the 427 of the 539 eyes considered
success and included in this analysis, follow-up ranged
149
Endoscopic cyclophotocoagulation in refractory glaucomas: a long term study
Figure 1- Mean + SD intraocular pressure (IOP) of 427 eyes with
a mean follow-up of 88.9 + 10.3 months (ranged from 60 to 108
months) plotted as a function of time after ECP
Figure 2 - Kaplan-Meier estimate of time to failure after ECP in
all eyes
Figure 3 - Kaplan-Meier estimate of time to failure after ECP
eyes with congenital glaucoma (CGC)
Figure 4 - Kaplan-Meier estimate of time to failure after ECP in
eyes with neovascular glaucoma (NVG)
from 60 to 108 months, with a mean of 88.9 + 10.3 months.
Of the 427 eyes the mean preoperatively IOP
was 38.1 ± 6.5 mmHg, at 1 month mean postoperative
IOP was 12.4 ± 3.4 mmHg and at the last visit the mean
postoperative IOP was 12.1 ± 3.4 mmHg with or without
topical anti-glaucomatous medication (Figure 1). The
difference between preoperative and postoperative IOP
was statistically significant in all visits (p<0.05). Only
8.7% of the 539 eyes had IOP higher than 22 mmHg at
the first postoperative day.
The mean number of glaucoma medications used
by each patient, including oral acetazolamide, was
reduced from 3.9 + 1.2 preoperatively to 1.9 + 1.4 at the
last postoperatively visit (p< 0.05). The number of
medications was decreased in 423 eyes (99%), unchanged
in 4 eyes (1%) and did not increased in any eye. 94 eyes
(22%) were controlled without medication.
Best corrected visual acuity was stable or
improved postoperatively in 407 eyes (95.3%) and 20
eyes (4.7%) lost 2 or more lines of Snellen acuity.
The success rate at 12 and 60 months were
respectively, 92.5% and 79%. Kaplan-Meier survival
analysis showed probability of success at 60 months of
71.5% (Figure 2). For patients with congenital glaucoma
the cumulative proportion surviving at the end of 5 year
was 22%, and for neovascular glaucoma was 94% (Figures 3 and 4).
Postoperative complications that occurred during
the study are listed on Table 2. The two most commom
complications, fibrin exudates (116 eyes, 21.5%) and
hyphema (58 eyes, 10.7%) occurred in eyes with
neovascular glaucoma. Among 13 eyes that went to
phthisis bulbi 10 of them had neovascular glaucoma.
DISCUSSION
Refractory glaucoma is a subset of the disease
where conventional surgical treatment has failed.(2,9) It
has been demonstrated that ECP is a safe alternative to
achieve a satisfactory IOP control by decreasing the
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 146-51
150
Lima FE, Beniz Neto J, Toscano D, Carvalho DC, Ávila MP
aqueous humor production without causing widespread
damage to the ciliary body and adjacent structures as
occurs with transscleral procedures.(10-12)
Previous reports suggest that ECP is a safe and
effective procedure in refractory glaucoma patients after
failure of conventional filtration surgery.(2,11,12,14) Lima
et al.(2) compared the use of Ahmed Valve and ECP in 68
patients with refractory glaucoma and found, in the ECP
group, a success rate of 82.35% and 73.52% at 12 and 24
months, respectively. Ahmed Valve group had similar
success rate. In our study, the overall success rate was
92.57% and 78.84% at 1 and 5 years of follow-up,
respectively. Gayton et al.(13) compared cataract surgery
combined with trabeculectomy or ECP. The ECP cases
did not achieve an immediate reduction in IOP, as the
trabeculectomy cases did. However, by 1 month, both
groups stabilized at about 16 mmHg and less
complications were observed in ECP group.
Chen et al.(12) analyzed retrospectively 68 patients
with diverse forms of glaucoma who had undergone ECP.
The follow-up period was 12.9 months and the mean IOP
decreased 10.7 mmHg. The mean number of medication
preoperatively was 3 and postoperatively was 2, and the
visual acuity remained stable in 94% of the cases. The
present study demonstrated a mean IOP reduction by
25.6 mmHg, the postoperative number of glaucoma
medication and the visual acuity stability were similar
to the above-mentioned study.
Uram(7) described the use of ECP in 10 intractable
neovascular glaucoma with the mean follow-up of 12
months. The IOP dropped 67.6% which was similar to
the present study. It is important to notice that Uram(7)
just analyzed neovascular glaucoma which seems to be
associated with the biggest index of success, as the
survival curve shows. However, the great majority of
phthisis bulbi were among eyes with neovascular
glaucoma.
The most common complication in our study was
fibrin exudates (21.5%), followed by hyphema (10.7%)
and immediate postoperative IOP spikes (9.8%). Chen
et al.(12) reported a 24% incidence of fibrin exudates, 12%
of hyphema and no phthisis bulbi. Probably the anterior
chamber injection of dexamethasone performed as a
routine in the present study has decreased the
inflammation observed in the early postoperative period.
In the present study, the sample that showed the lowest
cumulative proportion surviving was congenital
glaucoma.
Neely et al.(11) reported the use of the ECP in 36
eyes with pediatric glaucoma with a mean follow-up of
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 146-51
19.2 months. The survival curve for the first procedure in
each eye demonstrated a high rate of early treatment
failure in the first postoperative year, the survival curve
flattened significantly after 14 months, similarly to the
present study.
CONCLUSION
Although this is a retrospective study, the sample
size and the long follow-up time provide reliable results.
ECP not only resulted in satisfactory IOP, but also
preserved visual acuity in the majority of the cases. These
facts associated with low incidence of complications
make ECP a safe and effective procedure in the treatment
of refractory glaucomas.
RESUMO
Objetivo: Avaliar a segurança e a eficácia da técnica de
ciclofotocoagulação endoscópica (CFE) no tratamento
de glaucomas refratários. Métodos: As condições pré e
pós-operatórias de 539 olhos de 539 pacientes portadores de glaucomas refratários que foram submetidos a
CFE e com, no mínimo, 5 anos de seguimento foram
retrospectivamente estudadas. Todas as cirurgias foram
realizadas por um único cirurgião (FEL). Os olhos incluídos haviam sido submetidos a uma ou mais cirurgias anti-glaucomatosas incisionais e apresentavam pressão intraocular (PIO) igual ou superior a 35 mmHg
com medicação máxima tolerada e acuidade visual
melhor que percepção luminosa. Sucesso foi definido
como PIO maior que 6 mmHg e inferior a 22 mmHg na
última visita, com ou sem medicação anti-glaucomatosa
tópica. CFE incluiu 210° dos processos ciliares; das 2 às
9 horas em olho direito e das 3 às 10 horas em olho
esquerdo, incluindo o terço anterior da pars plana. Resultados: O tempo de seguimento médio foi 88,9 + 10,3
meses (variando entre 60 e 108 meses). PIO média pré e
pós-operatória foi 38,1 ± 6,5 mmHg e 12,1 ± 3,4 mmHg,
respectivamente, com ou sem medicação
antiglaucomatosa tópica (p<0,05). O número médio
medicações anti-glaucomatosas foi reduzido de 3,9 +
1,2 no pré-operatório para 1,9 + 1,4 na última visita
(p<0,05). A acuidade visual ficou estável ou melhorou
em após a CFE em 407 olhos (95,3%) e 20 olhos (4,7%)
perderam 2 ou mais linhas na tabela de Snellen. Os índices de sucesso aos 12 e 60 meses de pós-operatório foram 92,5% e 79%, respectivamente. A curva de sobrevivência de Kaplan-Meier mostrou probabilidade de sucesso de 71,5% aos 60 meses. Como complicações fo-
151
Endoscopic cyclophotocoagulation in refractory glaucomas: a long term study
ram observados intensa reação inflamatória em 116
olhos (21,5%), hifema em 58 eyes (10,7%), descolamento
de coróide em 31 olhos (5,7%), phthisis bulbi em 13
olhos (2,4%), descolamento de retina em 8 olhos (1,4%)
e hipotonia em 7 eyes (1,2%).Conclusão: Estes resultados sugerem que CFE é uma técnica segura e eficaz para
o tratamento de glaucomas refratários após longo tempo de seguimento.
Descritores: Glaucoma/cirurgia; Coagulação por
laser/métodos; Fotocoagulação/métodos; Acuidade visual; Pressão intra-ocular
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol.
2006;90(3):262-7. Comment in: Br J Ophthalmol.
2006;90(3):253-4.
Lima FE, Magacho L, Carvalho DM, Susanna R Jr, Avila MP.
A prospective, comparative study between endoscopic
cyclophotocoagulation and the Ahmed drainage implant in
refractory glaucoma. J Glaucoma. 2004;13(3):233-7.
Syed HM, Law SK, Nam SH, Li G, Caprioli J, Coleman A.
Baerveldt-350 implant versus Ahmed valve for refractory
glaucoma: a case-controlled comparison. J Glaucoma.
2004;13(1):38-45.
Hampton C, Shields MB, Miller KN, Blasini M. Evaluation of
a protocol for transscleral neodymium: YAG
cyclophotocoagulation in one hundred patients. Ophthalmology. 1990;97(7):910-7.
Shields MB, Shields SE. Noncontact transscleral Nd: YAG
cyclophotocoagulation: a long-term follow-up of 500 patients.
Trans Am Ophthalmol Soc. 1994;92:271-83; discussion 283-7.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Shields MB, Chandler DB, Hickingbotham D, Klintworth GK.
Intraocular cyclophotocoagulation. Histopathologic evaluation in primates. Arch Ophthalmol. 1985;103(11):1731-5.
Uram M. Ophthalmic laser microendoscope ciliary process
ablation in the management of neovascular glaucoma. Ophthalmology. 1992;99(12):1823-8.
Uram M. Endoscopic cyclophotocoagulation in glaucoma
management. Curr Opin Ophthalmol. 1995;6(2):19-29.
Allingham RR, Shields MB, Damji KF, Freedman S, Moroi
SE, Shafranov G. Shields’ textbook of glaucoma. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
Trevisani MG, Allingham RR, Shields MB. Histologic comparison of contact transcleral diode cyclophotocoagulation
and endoscopic cyclophotocoagulation. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 1995;36(4):144-8. [Annual meeting. Fort Lauderdale,
Florida, May 14-19, 1995. Abstracts].
Neely DE, Plager DA. Endocyclophotocoagulation for management of difficult pediatric glaucomas. J AAPOS.
2001;5(4):221-9.
Chen J, Cohn RA, Lin SC, Cortes AE, Alvarado JA. Endoscopic
photocoagulation of the ciliary body for treatment of refractory glaucomas. Am J Ophthalmol. 1997;124(6):787-96.
Gayton JL, Van Der Karr M, Sanders V. Combined cataract
and glaucoma surgery: trabeculectomy versus endoscopic laser cycloablation. J Cataract Refract Surg. 1999;25(9):1214-9.
Lima FE, Carvalho DM, Beniz J, Ávila M. Ciclofotocoagulação
endoscópica em glaucomas refratários. Rev Bras Oftalmol.
1997;56(6):387-93.
Reprints requests to:
Francisco E. Lima, MD
Avenida T-2 número 401, Setor Bueno
CEP: 74210-010, Goiânia (GO), Brazil
Phone: 55-62-32525590, Fax: 55-62-32928828
e-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 146-51
ARTIGO ORIGINAL
152
Papel da imunoistoquímica no diagnóstico
das alterações oculares na leishmaniose
tegumentar americana. Relato
clínico-patológico de cinco casos
Role of imunohistochemistry in the diagnosis of ocular lesions
in mucocutaneous leishmaniasis. Report of five cases
Lívia Maria Nossa Moitinho1, Luiz Antônio Rodrigues de Freitas2, Eduardo Ferrari Marback3,
Roberto Lorens Marback4
RESUMO
Objetivo: Descrever os achados clínicos, histopatológicos e imunoistoquímicos de cinco pacientes portadores de leishmaniose tegumentar americana com manifestações
oftalmológicas. Métodos: Estudo retrospectivo, no período de quatro anos, compreendendo análise dos prontuários de pacientes do Hospital Universitário Professor Edgard
Santos e das lâminas de histopatologia e do estudo imunoistoquímico.Resultado: O
sintoma mais frequente foi a hiperemia conjuntival (2/5), seguida por lesão crostosa
palpebral (1/5), leucoplasia conjuntival (1/5) e prurido ocular (1/5).Todos os pacientes
foram submetidos à biópsia. O estudo histológico evidenciou inflamação crônica (3/5)
e hiperplasia pseudoepiteliomatosa (2/5). Todos os pacientes com aspecto histopatológico
de hiperplasia pseudoepiteliomatosa apresentaram resultado positivo para leishmaniose
pela imunoistoquímica (anticorpo policlonal antileishmania). Conclusão: Devido ao
polimorfismo das manifestações oculares da leishmaniose tegumentar americana, à
inespecificidade do quadro histopatológico e à grande dificuldade de visualização de
amastigotas na coloração hematoxilina-eosina, a biópsia com estudo imunoistoquímico
contribuiu para a confirmação diagnóstica.
Descritores: Leishmaniose/patologia; Infecções oculares parasitárias/diagnóstico; Doenças oculares/micorbiologia; Imunoistoquímica; Relatos de casos
1
Mestre, Professora assistente da Fundação Bahiana para Desenvolvimento das Ciências - FBDC - Salvador (BA), Brasil;
Doutor, Professor Adjunto da Universidade Federal da Bahia e Pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz. Salvador (BA), Brasil;
3
Doutor, Médico Oftalmologista do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia - UFBA Salvador (BA), Brasil;
4
Doutor, Professor Titular Oftalmologia. Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia - UFBA Salvador (BA), Brasil.
2
Recebido para publicação em: 30/6/2009 - Aceito para publicação em 29/7/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 152-5
Papel da imunoistoquímica no diagnóstico das alterações oculares na leishmaniose tegumentar...
153
INTRODUÇÃO
L
eishmaniose envolve um espectro de doenças que
ocorrem mais comumente em áreas tropicais e
subtropicais, apresenta incidência de 500.000 e
prevalência de 2.4 milhões de casos (1). No Brasil, é
endêmica, com aproximadamente 30.000 casos notificados por ano(2).
Segundo Marback (3), a ocorrência de lesões oculares na leishmaniose tegumentar americana foi descrita pela primeira vez por Pina em 1912. As mais comuns
manifestações clínicas da doença são: blefarite,
conjuntivite, ceratoconjuntivite e lesão erosiva
palpebral(3-8). Outros tipos de manifestação oftalmológica
são a simulação de dacriocistite, chalázio, tumores como
ceratoacantoma e carcinoma basocelular, estenose do
ducto lacrimo-nasal e uveíte(9-11).
Aspectos epidemiológicos e o teste cutâneo positivo para leishmania são importantes para o diagnóstico.
A confirmação diagnóstica, atualmente, pode ser obtida
através da demonstração de antígenos de Leishmania
no tecido por técnica imunoistoquímica.12 Esta técnica
utiliza anticorpo policlonal antileishmania e marca positivamente antígenos de Leishmania, sobretudo em
macrófagos e células endoteliais(13).
O objetivo deste trabalho foi descrever a análise
clínica e histopatológica de cinco casos de leishmaniose
tegumentar americana com manifestações
oftalmológicas, submetidos à biópsia, enfatizando o papel da imunoistoquímica no diagnóstico.
Apresentações dos casos
Foram estudados retrospectivamente, cinco casos
de pacientes portadores de leishmaniose tegumentar
americana, encaminhados para o Ambulatório de Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgard
Santos, no período de quatro anos.
Os aspectos clínicos como: idade, gênero, sinais e
sintomas, tempo de doença e suspeita diagnóstica são
apresentados na Tabela 1. Os achados histopatológicos
e imunoistoquímicos, conduta e terapêutica podem ser
apreciadao na Tabela 2.
RESULTADOS
A idade dos pacientes variou de 8 a 72 anos (média 32,4). Três pacientes foram do gênero feminino e 2,
do masculino.
O tempo de doença variou de 3 a 240 dias (média
81,6). O sintoma mais frequente foi a hiperemia conjuntival
Figura 1: Lesão ulcerada, com formação de crosta envolvendo
grande extensão da pálpebra superior esquerda
Figura 2: Microfotografia - A imunoistoquímica evidencia
amastigotas marcadas pelo antígeno para leishmania
(40%), seguida por lesão crostosa palpebral (20%) (Figura 1), leucoplasia conjuntival (20%) e prurido ocular (20%).
Nenhum caso teve a suspeita de leishmaniose nas manifestações oftalmológicas. Em um caso o aspecto clínico foi
muito sugestivo de carcinoma epidermóide de conjuntiva.
Todos os pacientes foram submetidos à biópsia,
inclusive os casos com suspeita de conjuntivite devido
ao fato de os pacientes já apresentarem diagnóstico clínico de leishmaniose tegumentar americana, inclusive
com positividade à reação de Montenegro.
O aspecto histopatológico em três pacientes
(60%) foi inflamação crônica inespecífica e em dois
(40%) hiperplasia pseudoepiteliomatosa (Tabela 2).
Os pacientes, que apresentaram hiperplasia
pseudoepiteliomatosa, mostraram igualmente resultado positivo pela imunoistoquímica (Figura 2).
Apenas 1 paciente não respondeu ao antimonial
pentavalente como terapêutica. Neste caso foi utilizada
a Anfotericina B com melhora sintomatológica.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 152-5
154
Moitinho LMN, Freitas LAR, Marback EF, MarbackRL
Tabela 1
Idade, gênero, tempo de doença, sinais e sintomas e suspeita clínica dos pacientes estudados
Paciente
Idade
Gênero
Tempo de doença
1
2
3
4
5
32
12
38
72
8
Feminino
Feminino
Masculino
Masculino
Feminino
3 dias
30 dias
8 meses
15 dias
4 meses
Sinais/ Sintomas
Suspeita diagnóstica
Hiperemia conj. OE
Lesão crostosa palp. OD
Leucoplasia conj. OD
Hiperemia conj. AO
Prurido OD
Conjuntivite
Blastomicose Sulamericana
Carcinoma Epidermóide
Conjuntivite
Conjuntivite
OD= olho direito; OE= olho esquerdo
Tabela 2
Conduta, achados histopatológicos e imunoistoquímicos e terapêutica dos pacientes estudados
Paciente
Conduta
Histopatologia
Imunoistoquímica
Terapêutica
1
Biópsia
incisional
Biópsia
incisional
Biópsia
excisional
Biópsia
incisional
Biópsia
incisional
Inflamação crônica
Negativa
Hiperplasia pseudoepiteliomatosa
Positiva 3 +++
Hiperplasia pseudoepiteliomatosa
Positiva 1 +
Inflamação crônica.
Positiva 1 +
Antimonial
pentavalente
Antimonial
pentavalente
Antimonial
pentavalente
Anfotericina B*
Inflamação crônica
Negativa
2
3
4
5
Antimonial
pentavalente
* A Anfotericina B foi utilizada como segundo tratamento, após falência do antimonial pentavalente
DISCUSSÃO
As manifestações oculares da leishmaniose
tegumentar americana mais comumente descritas na literatura são: lesões palpebrais(3,8,10), conjuntivite(3,5),
blefarite(4,6,7) e uveíte(3).
A maior série de casos de alterações oculares na
leishmaniose tegumentar americana encontrada na literatura brasileira foi publicada em 19533. Foram estudados 19 pacientes, destes 11 (57,9%) eram do gênero
feminino e 8 (42,1%) do masculino. Nesse estudo, ele
observou: 8 (42,1%) casos de conjuntivite, 5 (26,3%)
casos de ceratite, 4 (21%) feridas em pálpebra, 2 (10,5%)
dacriocistites e 1 (5,3%) blefarite. Todos os pacientes
obtiveram melhora clínica com o uso de terapia
antimonial. Na nossa série, observamos 3 (60%) pacientes do gênero feminino e 2 (40%) do masculino. O sintoma mais freqüente também foi a hiperemia conjuntival
(40%) e todos, com exceção de apenas um caso, responderam bem à terapia com antimonial.
Recentemente, o estudo imunoistoquímico13 tem
sido utilizado na confirmação diagnóstica da
leishmaniose tegumentar americana, pois os achados à
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 152-5
microscopia óptica frequentemente são inespecíficos,
representados por inflamação crônica ou reação
granulomatosa, sendo os parasitas raramente
identificáveis(12). Positividade das biópsias em mucosa
nasal, através da análise imunoistoquímica é encontrada em 62% a 75% dos casos(14). Dado esse, compatível
com o encontrado em nossa pequena série. Não foram
encontrados, em nossa pesquisa, estudos sobre a utilização da imunoistoquímica para diagnóstico de
leishmaniose em lesões oftalmológicas.
Devido ao fato de se tratar de uma doença
endêmica no Brasil, com grande polimorfismo de manifestações oculares, o conhecimento dessas apresentações
clínicas, bem como, o diagnóstico preciso e precoce são
fundamentais para minimizar o risco de perda visual e
cicatrizes viciosas nesses pacientes.
ABSTRACT
Purpose: To describe the clinical, histopathological and
immunoistochemical findings of ocular leishmaniasis in
five patients presenting positive Montenegro reaction.
Methods: Retrospective study in four years of the clinical
Papel da imunoistoquímica no diagnóstico das alterações oculares na leishmaniose tegumentar...
charts, histopathologic and immunoistochemic study of the
material obtained by biopsy of ocular lesions in five patients
with positive Montenegro reaction. Results: The most
frequent clinical findings was conjunctival hyperemia (2/
5), followed by crusting lid lesion (1/5), conjunctival
leukoplakia (1/5) and ocular itching (1/5). The
histopathological study disclosed chronic inflammation (3/
5) and pseudoepitheliomatous hyperplasia (2/5). The all
patients that presented pseudoepitheliomatous hyperplasia
in the biopsy material also presented immunohistochemical
positivity for polyclonal antibody anti-leishmania.
Conclusion: The immunoistochemical study was
contribuitory for the diagnosis of ocular leishmaniasis in
the five patients of this study.
Keywords: Leishmaniasis/pathology; Eye
infections, parasitic/diagnosis; Eye diseases/microbiology;
Immunohistochemistry; Case reports
7.
8.
9.
10.
11.
12.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Desjeux P. Leishmaniasis: current situation and new perspectives. Comp Immunol Microbiol Infect Dis. 2004;27(5):305-18.
Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde.
Estudos e pesquisas em epidemiologia. Inf Epidemiol SUS.
1995;4(Supl 1):56.
Marback H. Lesões oculares da leishmaniose tegumentar
americana [tese]. Salvador: Faculdade de Medicina da
Universidade Federal da Bahia; 1953.
Longstaffe JA, Jefferies AR, Kelly DF, Bedford PG, Herrtage
ME, Darke PG. Leishmaniasis in imported dogs in the United
Kingdom; a potential health hazard. J Small Anim Pract.
1983;24(1):23-30.
Slappendel RJ. Canine leishmaniasis. A review based on 95
cases in The Netherlands. Vet Q. 1988;10(1):1-16.
Boldy KL, Clerc B. Ocular manifestation of systemic disease.
In: Ettinger SJ, editor. Textbook of veterinary internal medicine: diseases of the dog and cat. 3rd ed. J. Philadelphia: W.B.
Saunders; 1989. p. 75-84.
13.
14.
155
Bialasiewicz AA, Balmes R, Busse H. [Unilateral chronic
granulomatous blepharitis as a leading symptom of Oriental
cutaneous leishmaniasis in Germany. Giesma stain as rapid
diagnosis and initial description of systemic therapy with
gamma-interferon].
Klin
Monatsbl
Augenheilkd.
1992;200(3):219-23. German.
Oliveira-Neto MP, Martins VJ, Mattos MS, Pirmez C, Brahin
LR, Benchimol E. South American cutaneous leishmaniasis
of the eyelids: report of five cases in Rio de Janeiro State,
Brazil. Ophthalmology. 2000;107(1):169-72.
Baddini-Caramelli C, Matayoshi S, Moura EM, Araf D, Santo
R, Voegels R, Kara-José N. Chronic dacryocystitis in American mucocutaneous leishmaniasis. Ophthal Plast Reconstr
Surg. 2001;17(1):48-52.
Ferry AP. Cutaneous leishmaniasis (oriental sore) of the eyelid. Am J Ophthalmol. 1977;84(3):349-54.
Ferrari TC, Guedes AC, Oréfice F, Genaro O, Pinheiro SR,
Marra MA, et al. Isolation of Leishmania sp. from aqueous
humor of a patient with cutaneous disseminated leishmaniasis and bilateral iridocyclitis (preliminary report). Rev Inst
Med Trop Sao Paulo. 1990;32(4):296-8.
Amato VS, Duarte MI, Nicodemo AC, de Carvalho LV,
Pagliari C, da Matta VL, et al. An evaluation of clinical,
serologic, anatomopathologic and immunohistochemical findings for fifteen patients with mucosal leishmaniasis before
and after treatment. Rev Inst Med Trop Sao Paulo.
1998;40(1):23-30.
Fróes AM, dos Santos CV, Penha-Filho ML, Teixeira MC,
Correa Silva TM, Oliveira GG, et al. Sub-clinical infection as
an effective protocol for obtaining anti-Leishmania chagasi
amastigote antibodies of different animal species. Vet Immunol
Immunopathol. 2004;99(3-4):135-41.
Amato VS. Utilização do isotionato de pentamidina para o
tratamento da leishmaniose mucosa [dissertação]. São Paulo:
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 1997.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Roberto Lorens Marback
Rua Eduardo José dos Santos, nº 147, sala 808
Garibaldi
CEP 41940-455 - Salvador - BA - Brasil
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 152-5
RELATO
156
DE
CASO
Ceratectomia fotorrefrativa (PRK)
com mitomicina C a 0,02% para correção
de grau acentuado de astigmatismo
hipermetrópico composto secundário
a cirurgia de ceratotomia radial (RK)
Photorefractive keratectomy (PRK) with mitomicyn C 0,02%
for the management of high degree of hyperopic astigmatism
following radial keratectomy
Adamo Lui Netto1,Giovana Arlene Fioravanti Lui2, Aline Cristina Fioravanti Lui3, Tatiana Adarli Fioravanti Lui4,
Marizilda Rita de Andrade5
RESUMO
Descrever o efeito da cirurgia fotorrefrativa (PRK) associada ao uso de mitomicina C
a 0,02% para correção de grau acentuado de astigmatismo hipermetrópico composto
apresentado após cirurgia de ceratotomia radial (RK) realizada há 12 anos.
Descritores: Mitomicina/uso terapêutico; Ceratotomia radial; Ceratectomia
fotorrefrativa; Hiperopia; Astigmatismo/cirurgia
1
Chefe das Seções de Lentes de Contato e de Cirurgia Refrativa do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP - São Paulo (SP), Brasil;
2
Residente do 3° ano do serviço de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil;
3
Estagiária do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo e da Seção de Catarata da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil;
4
Acadêmica do 5° ano do curso de Medicina da Faculdade de Medicina de Teresópolis - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
5
Doutora, Assistente das Seções de Refração e Cirurgia Refrativa do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP - São Paulo (SP), Brasil.
Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP São Paulo (SP), Brasil.
Recebido para publicação em: 18/12/2008 - Aceito para publicação em 30/7/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 156-60
Ceratectomia fotorrefrativa (PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção de grau acentuado de astigmatismo...
INTRODUÇÃO
A
ceratotomia incisional para correção dos erros
refrativos é uma das técnicas mais
antigas.Nessa técnica são realizadas incisões
radiais da periferia da córnea em direção à região
paracentral ou da região paracentral em direção à periferia da córnea, mantendo-se a área central, isto é, a zona
óptica livre de incisões. Estas incisões produzem um abaulamento da córnea periférica com um aplanamento da
córnea central, modificando o poder refrativo do olho,
reduzindo a miopia (1).
Os princípios da cirurgia incisional foram descritos pela primeira vez em 1898 pelo oftalmologista holandês Leendert Jan Lans, seguindo os princípios de que
a córnea aplana no meridiano da incisão, e quanto mais
profunda a incisão maior é o efeito do aplanamento, sendo que a cicatrização da córnea pode resultar em alguma perda no efeito desejado. Nesta descrição ele relata
o efeito coupling, no qual apresenta um aplanamento da
córnea no meridiano da incisão e um abaulamento compensatório no meridiano perpendicular, princípio este
usado para correção do astigmatismo. O oftalmologista
japonês, Tsutomu Sato, observou que alguns pacientes
com ceratocone apresentavam aplanamento da córnea
com redução da miopia após a ruptura da membrana de
Descemet. Entre 1938 e 1943, Sato operou pacientes, na
cirurgia foram realizadas incisões no endotélio e na
membrana de Descemet para tratar ceratocone e posteriormente para correção da miopia, realizando incisões
na face anterior e posterior da córnea. A maioria dos
pacientes evoluiu com descompensação corneal e
ceratopatia bolhosa como conseqüência inevitável da
perda endotelial pelas incisões realizadas na face posterior da córnea(1).
Na década de 1960, na Rússia, Svyatoslav
Fyodorov e Valerie Durnev iniciaram estudos
laboratorias e clínicos baseados na experiência de Sato,
sendo eliminadas as incisões posteriores e realizadas 16
incisões na face anterior da córnea (1). Essas incisões produziam um abaulamento da córnea periférica com
aplanamento da córnea central, e com isso corrigiam a
miopia.
No início da década de 1980, o National Eye
Institute nos Estados Unidos, criou o estudo PERK
(Prospective Evaluation of Radial Keratotomy) para
avaliar os procedimentos refrativos realizados até então. O estudo PERK representa um marco na pesquisa
clínica e cirúrgica dos procedimentos refrativos. Verificou-se que a hipercorreção é uma das possíveis compli-
157
cações da ceratotomia radial. De acordo com o estudo
PERK a hipermetropia progressiva foi relatada em 43%
dos olhos entre 6 meses e 10 anos após a realização da
ceratotomia radial e as razões para este fenômeno ainda não foram definidas(2). Observou-se que a cicatrização corneal é uma importante variável, que pode modificar os resultados da Ceratotomia Radial (RK)(1-3). Outras causas podem estar relacionadas a um planejamento cirúrgico inadequado, fragilidade causada à estrutura
da córnea através das incisões com aplanamento progressivo da área central, uso prolongado de lentes de
contato após a ceratotomia radial e o hábito de esfregar
os olhos, além de fatores relacionados à técnica cirúrgica(1-3). Além do PERK, outros estudos mostraram um
padrão semelhante com uma incidência de aproximadamente 30% de hipermetropia progressiva entre um e
quatro anos após a cirurgia(2).
A ceratotomia radial começou a ser realizada no
Brasil a partir da década de 1980, para a correção de
baixos e médios graus de miopia e astigmatismo(1).
Hoje constatamos que a correção era imprecisa,
tendo como complicações ópticas mais comuns
hipocorreção, hipercorreção progressiva levando à
hipermetropia acentuada acompanhada de
astigmatismo regular e/ou irregular(1,4). Para a correção
desses altos graus utilizam-se óculos, lentes de contato e/
ou cirurgia refrativa (Lasik - laser assisted in situ
keratomilelusis)(4-5), que apesar de promoverem boa correção, ainda podem persistir graus residuais de
ametropias esféricas e cilíndricas, com astigmatismos
regulares e irregulares que prejudicam a acuidade visual (AV), além das complicações graves do Lasik tais
como: problemas relacionados à confecção da lamela
corneal, corte incompleto, crescimento epitelial na
interface, bem como estrias devido a sua incorreta
coaptação.
A técnica PRK associada ao uso da mitomicina C
tem sido promissor no tratamento de altas ametropias(6).
A mitomicina C (MMC) é um antimetabólito
alquilante derivado do Streptomyces caespitosus(6). Age
no bloqueio da replicação de DNA e RNA, inibindo a
síntese proteica, evitando assim a multiplicação celular.
Afeta principalmente as células com rápida atividade
proliferativa(6-7). Seu mecanismo de ação mimetiza a
radiação ionizante com uma ação que se prolonga após
a interrupção do tratamento(7).
É utilizada em muitas áreas da oftalmologia como
em cirurgias de glaucoma, pterígio, neoplasias de
conjuntiva e córnea, penfigóide ocular cicatricial, atenuação dos períodos de exacerbação da ceratoconjuntivite
primaveril e recentemente em cirurgias refrativas(6-10).
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 156-60
158
Netto AL, Lui GAF, Lui ACF, Lui TAF, Andrade MRA
Figura 1a: Orbscan OD em 12/06/06
Figura 1b: Orbscan OE em12/06/06
Figura 1a, 1b - Orbscan mostra na parte superior da figura o aplanamento das córneas na região central nos mapas de elevação anterior e
posterior e na parte inferior o aplanamento nas topografias e as paquimetrias nas diferentes regiões da córnea, em olhos direito e esquerdo
Figura 2a: Orbscan OD 15/01/2008
Figura 2b: Orbscan OE 15/01/2008
Figura 2a, 2b- Orbscan mostra na parte superior da figura o encurvamento pós operatório das córneas na região central nos mapas de elevação
anterior e posterior e na parte inferior da figura os encurvamentos das topografias e os mapas paquimétricos, em olhos direito e esquerdo
Como efeitos colaterais foram citados na literatura: fotossensibilidade, dor ocular, edema de córnea,
glaucoma secundário, hiperemia conjuntival e palpebral,
oclusão do ponto lacrimal inferior (7).
A mitomicina C a 0,02% é utilizada atualmente em
cirurgia refrativa no tratamento e/ou na profilaxia das opacidades de córnea (haze) e fibrose subepitelial corneal associada ou não a cirurgia refrativa prévia(6). Sabe-se que a
formação do “haze” corneal está relacionada à quantidade e profundidade de tecido estromal corneal removido
durante a Cirurgia Fotorrefrativa (PRK) (8).
Em cirurgia refrativa, a mitomicina C per-operatória vem sendo utilizada como terapia adjunta no tratamento de “haze” e fibrose subepitelial corneal associada ou
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 156-60
não à ceratectomia fototerapêutica (PTK), em ceratectomia
fotorrefrativa (PRK), após complicações com a lamela do
Lasik, em PRK pós-ceratotomia radial e pós-transplante
de córnea e mais recentemente como profilaxia à formação de “haze” em PRK e olhos suscetíveis sem cirurgia
refrativa prévia(6,8). O uso de mitomicina C a 0,02% tópica tem sido boa alternativa para o tratamento e prevenção
de opacidade corneal(8). Sua aplicação no tecido corneal é
realizada após a remoção do epitélio e aplicação do Laser,
direto no leito estromal em uma concentração de 0,02%
durante um período de tempo variável entre 12 segundos a
2 minutos(8).
Esse trabalho tem como objetivo descrever o caso
de uma paciente que foi submetida a cirurgia fotorrefrativa
Ceratectomia fotorrefrativa (PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção de grau acentuado de astigmatismo...
(PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção de alto
grau de astigmatismo hipermetrópico composto apresentado após ceratotomia radial, realizado há mais de 12 anos.
Relato de caso
LCGC, sexo feminino, 39 anos, branca, casada,
natural e procedente de São Paulo apresentava queixa
de baixa acuidade visual para longe e para perto, em
ambos os olhos há um ano, manifestando desejo de submeter-se a outra cirurgia para correção de seu erro
refracional. Sente desconforto com o uso dos óculos e
lentes de contato. A paciente havia sido submetida à
ceratotomia radial em 1994, permanecendo sem correção óptica até o ano de 2000. Após essa data, relata uso
de correção óptica para perto e para longe, com aumentos progressivos desde então. Ao exame do dia 11 de
junho de 2006, temos:
Acuidade visual (com correção) - OD: 0,7 | OE: 0,7;
Exame externo - AO: normais;
Motilidade ocular extrínseca - AO: preservada;
Biomicroscopia - AO: conjuntivas normais, córneas com
presença de 8 incisões radiais preservando 3 mm de zona
óptica;
Pressão intraocular - AO: 12mmHg;
Fundo de olho - AO: escavação fisiológica, mácula preservada, retina aplicada 360°.
Foi realizado Orbscan II como exame pré-operatório para verificar a topografia corneal, que é um aparelho que combina a tecnologia derivada da reflexão da
córnea, gerada a partir dos discos de Plácido com análise de fenda de luz. Esse aparelho foi o utilizado por ser o
aparelho disponível em nosso serviço, o qual também
apresenta os anéis de Plácido que adicionam
reprodutibilidade e precisão ao sistema, comportandose como um videoceratoscópio corneal computadorizado
e como um topógrafo pancorneal (1).
Correção em uso:
OD: +3,00DE +1,50DC 160°;
OE: +2,50DE +2,50DC 75°
Topografia:
OD: 36,00 x 35,25 100°/10° (irregular) (Figura 1a);
(Orbscan ) OE: 35,25 x 36,50 165°/75° (irregular) (Figura 1b)
Refração dinâmica:
OD: +4,00DE +1,50DC 160° (AV=0,7) ;
OE: +3,25DE +2,50DC 75° (AV=0,7).
Refração estática:
OD: +8,00DE +1,50DC 160° (AV=0,6);
OE: +6,50DE +2,50DC 75° (AV=0,6).
159
DISCUSSÃO
A resposta cicatricial desencadeada por procedimentos refrativos corneais é de extrema importância,
pois representa um fator determinante para sua segurança e eficácia(6).
Em 2003, foi descrito um trabalho por Vigo et al
onde foi aplicado MMC em 35 olhos com “haze” importante e regressão após PRK para correção de miopia.Vinte
destes olhos haviam sido tratados inicialmente com Lasik
para correção miópica, permanecendo com grau residual, e então haviam sido submetidos à PRK, desenvolvendo “haze” e regressão. A técnica cirúrgica para tratamento do “haze” consistiu em debridamento epitelial com álcool 20%, seguido de raspagem superficial para remoção
de tecido fibrótico e aplicação de MMC 0,02% durante
dois minutos. Não houve nova ablação com laser. No seguimento de 12 meses, todos os olhos apresentaram melhora importante do “haze”, da regressão miópica e da
acuidade visual corrigida, sem descrição de efeitos adversos. Os autores comentam que esta concentração e tempo
de exposição não parecem induzir nenhuma complicação séria, porém ponderam que a MMC pode acarretar
efeitos adversos muitos anos após aplicação(9).
No presente caso, estivemos diante de uma situação
em que a anatomia da córnea já havia sido alterada com a
realização da ceratotomia radial.A presença de astigmatismo
irregular à topografia estava relacionada à irregularidade
das incisões radiais e a hipermetropia progressiva à
desestabilização da arquitetura corneal. Portanto a resposta
cicatricial de uma nova intervenção cirúrgica seria uma incógnita. Notamos que houve uma hipercorreção em ambos
os olhos, talvez devido à irregularidade das incisões radiais,
que desestabilizaram a arquitetura corneal.
Devido aos diversos estudos sobre a ação da
mitomicina C na modulação da resposta cicatricial da
córnea, fomos estimulados a usá-la associada à cirurgia
fotorrefrativa para correção de alto grau de astigmatismo
hipermetrópico composto.
Muitas córneas operadas de RK nunca ficam estáveis, apresentando hipermetropia progressiva devido
ao aplanamento contínuo na região central da córnea. A
técnica do Lasik para correção pós-RK não é indicada
para córneas muito planas, pois podem provocar complicações relacionadas à lamela corneal, como corte incompleto, irregularidade na região central, abertura das
incisões, ceratite lamelar difusa, invasão epitelial na
interface, entre outros (10).
No PRK as alterações da estrutura corneal são
menores, entretanto pode apresentar opacidades (haze)
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 156-60
160
Netto AL, Lui GAF, Lui ACF, Lui TAF, Andrade MRA
intensas ou não, que se localizadas na região central podem interferir na AV final. Ghanem VC, Joyal H mostram que em olhos operados de PRK pós-RK, a incidência de “haze” não é clinicamente significativo, embora
os pacientes fossem acompanhados por pequeno período de tempo e com grau de hipermetropia menor (8,10,11).
O resultado refrativo final, bem como diversas complicações pós-operatórias, como hipocorreção, hipercorreção,
exacerbação de processos inflamatórios e formação de opacidades corneais, estão diretamente relacionadas ao processo cicatricial corneal(8). O uso profilático da mitomicina C
tem sido indicado nos casos onde exista algum fator de risco
para o desenvolvimento de opacidade corneal, incluindo-se:
desenvolvimento de opacidade significativa no olho
contralateral, retratamentos de olhos que desenvolveram
opacidade anteriormente ou casos em que serão feitos PRK
após prévio LASIK ou ceratotomia radial (6,8).
CONCLUSÃO
O presente caso relata a correção de alto grau de
astigmatismo hipermetrópico composto em ambos os olhos
de uma paciente que havia sido submetida a ceratotomia
radial há 12 anos. Foi submetida a cirurgia de PRK associada ao uso de mitomicina C a 0,02% apresentando resultado
seguro, estável e com boa acuidade visual após um ano e
meio da cirurgia, embora apresentasse discreta hipercorreção
em ambos os olhos.A hipercorreção parece estar diretamente relacionada ao processo cicatricial corneal.
REFERÊNCIAS
1.
Alves MR, Chamon W, Nosé W. Cirurgia refrativa - Conselho
Brasileiro de Oftalmologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica;
2003. p.28-9, 105-7.
2. Salera CM, Servian EED, Moreira FB, Guimarães MR, Castro
RD, Guimarães RQ. Lente fácica de câmara posterior para
correção de hipermetropia consecutiva à ceratotomia radial.
Arq Bras Oftalmol. 2003; 66(5): 563-6.
3. Sanders DR, Hofmann RF, Salz JJ. Refractive Corneal Surgery. New Jersey: Slack Incorporeted; 1986. p.9-10.
4. Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes de contato na clínica
oftalmológica. 3a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2005.
p.88.
5. Adimara R, Lipener C. Adaptação de lentes de contato após
cirurgia refrativa. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(1):93-4.
6. Wallau AD, Leoratti MCV, Campos M. Mitomicina C e excimer
laser. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(6):867-72.
7. Santos HDM, Fernandes TAP; Diniz CM, Montenegro WT,
Figueiredo ARP. Mitomicina C colírio como tratamento para
granuloma piogênico em cavidade anoftámica. Arq Bras
Oftalmol. 2006;69(5):683-6.
8. Netto MV, Junior RA, Chalita MR, Krueger RR, Wilson SE.
Resposta cicatricial corneana em diferentes modalidades de
cirurgia refrativa. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(1):140-8.
9. Vigo L, Scandola E, Carones F. Scraping and mitomycin C to
treat haze and regression after photorefractive keratectomy
for myopia. J Refract Surg. 2003;19(4):449-54
1 0 . Ghanem VC, Ghanem RC, Ghanem EA, Caron de Souza
D, Caron de Souza G. Ceratectomia fotorrefrativa
baseada em topografia para correção de hipermetropia
secundária a Ceratotomia Radial. Arq Bras Oftalmol.
2007;70(5):809-13.
11. Joyal H, Grégoire J, Faucher A. Photorefractive keratotomy
to correct hyperopic shift after radial keratotomy. J Cataract
Refract Surg. 2003;29(8):1502-6.
ABSTRACT
To describe PRK with mitomicyn C effects for the
management of high-degree hyperopic astigmatism
following Radial Keratectomy performed 12 years ago.
Keywords: Mitomicyn/therapeutic use; Keratectomy,
radial; Photorefractive keratectomy; Hyperopia;
Astigmatism/surgery
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 156-60
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Giovana A. Fioravanti Lui
Av. Min. Gabriel Res. Passos, nº 300
CEP 04521-021 - São Paulo - SP
Fax: (55-11) 5052-1685
Email: [email protected];
cc: [email protected]
RELATO
DE
CASO161
Maculopatia tóxica por cloroquina
Chloroquine toxic maculopathy
Nikias Alves da Silva¹, Felício Aristóteles da Silva²
RESUMO
O fosfato de cloroquina é uma droga largamente utilizada no tratamento de
doenças crônicas de autoagressão, mais comumente no controle da artrite reumatóide,
do lupus eritematoso discóide ou disseminado, da porfiria cutânea, da urticária solar e
outras afecções dermatológicas. Embora a incidência de toxicidade retiniana por esta
droga seja baixa, mesmo com o emprego da dose máxima recomendada, sua ocorrência tem grande relevância por acometer a região macular com importante e irreversível
comprometimento visual.
Trata-se no presente caso de uma paciente de 44 anos, portadora de artrite
reumatóide há 19 anos, que fez uso de fosfato de cloroquina na dose de 250 mg/dia
durante dois períodos de 4 e 3 anos, intercalados por um período de 8 anos em que usou
methotrexate. Ao final do segundo período de uso da cloroquina, foi observada a
maculopatia, a partir de quando a droga foi definitivamente substituída por methotrexate
e prednisona. Por seu caráter típico e conspícuo, a maculopatia em questão se presta
muito bem para ilustrar os achados dos principais métodos propedêuticos que devem
ser empregados para caracterizá-la, inclusive a tomografia de coerência óptica.
Descritores: Artrite reumatóide/efeito de drogas; Cloroquina/efeitos adversos;
Cloroquina/toxicidade; Mácula lútea; Relatos de casos
¹Assistente voluntário da Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte; Médico Oftalmologista do Centro de
Oftalmologia Avançada, Belo Horizonte (MG) ) - Brasil;
²Professor voluntário da Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte; Associado do Centro de Oftalmologia
Avançada, Belo Horizonte (MG) ) - Brasil;
Trabalho realizado no Centro de Oftalmologia Avançada- Belo Horizonte (MG) - Brasil.
Recebido para publicação em: 26/12/2008 - Aceito para publicação em 30/7/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7
162
Silva NA, Silva FA
INTRODUÇÃO
A
toxicidade retiniana pela cloroquina e
seu análogo hydroxicloroquina tem sido reco
nhecida ao longo dos anos. A frequência da
retinopatia varia de 0,001 a 40%(1,2), dependendo dos
métodos e critérios diagnósticos. Nos últimos anos, entretanto, a incidência desta patologia se encontra menor
devido à redução na dosagem da droga utilizada associada a períodos mais curtos de tratamento, além da substituição da cloroquina pela hydroxicloroquina, sendo esta
última considerada menos tóxica. O principal sintoma é
baixa de acuidade visual, que na maioria das vezes aparece quando o paciente apresenta alterações
fundoscópicas e perimétricas importantes e irreversíveis.
A maculopatia tóxica por antimaláricos é definida pela presença de defeitos reprodutíveis e bilaterais
de campo visual, detectados pela tela de Amsler ou
perimetria automatizada. O surgimento ou não de alterações retinianas e maculares parece depender mais da
dose diária utilizada pelo paciente e menos da duração
do tratamento, sendo que doses elevadas e tratamentos
prolongados aumentam o risco de aparecimento das
mesmas.
O presente artigo ilustra um quadro típico de
maculopatia tóxica bilateral secundária ao uso crônico
de difosfato de cloroquina.
Apresentação do caso
Paciente do sexo feminino, 45 anos de idade, portadora de artrite reumatóide diagnosticada desde 1984,
foi atendida no nosso serviço no dia 24/02/03, para avaliação de alterações retinianas, possivelmente secundá-
Figura 1: Retinografia a cores - Mácula em olho de boi
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7
rias ao uso de difosfato de cloroquina. Paciente ex-usuária
de difosfato de cloroquina 250mg/dia, que usou por dois
períodos, de 1986 a 1989, e de 1997 a 1999, quando, então, devido às alterações retinianas, a medicação foi substituída por methotrexate 10 mg/dia e prednisona 5mg/
dia. Entre 1989 e 1997 fez uso apenas de methotrexate.
A paciente possuía um relatório de 1999 que já aludia a
alterações do brilho e reflexo maculares em ambos os
olhos (AO), mais evidentes no olho direito (OD), e
epitélio pigmentar retiniano dentro dos padrões de normalidade.
A acuidade visual no OD era de 20/25 com a
refração de -2,00 esf = -0,25 cil (135°) e 20/25 no olho
esquerdo (OE) com a refração de -1,25 esf. A
biomicroscopia estava dentro da normalidade nos dois
olhos e as pressões intraoculares mediam 17 mmHg no
OD e 18 mmHg OE. A fundoscopia (Figura 1) mostrava
nos dois olhos uma maculopatia com a fovéola
hiperpigmentada circundada por uma zona anular de
hipopigmentação, mesclada com uma fina mobilização
pigmentar, configurando o clássico aspecto em olho de
boi . Os discos ópticos mostravam-se corados. À
angiofluoresceinografia (Figura 2) via-se a típica
hipofluorescência foveal intensa (efeito máscara pela
hiperpigmentação) envolvida por um anel de
hiperfluorescência marchetado (efeito janela pela
atrofia e mobilização pigmentar), que se estendia até o
disco óptico, envolvendo-o. O campo visual
computadorizado (Figura 3), que apresentava um extenso e denso escotoma anular central em agosto/2001,
mantinha-se inalterado até agosto/2005. Uma perimetria
cinética manual realizada em fevereiro/2003 mostrava
preservação do campo periférico.
163
Maculopatia tóxica por cloroquina
Figura 2: Angiofluoresceinografia
Figura 3: Campo visual computadorizado macular - escotoma pericentral anular mais denso superiormente
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7
164
Silva NA, Silva FA
Figura 4: Teste de visão cromática Panel D-15; Inespecífico OD, normal OE
Figura 5: ERG. Diminuição difusa de amplitude
ce de Arden abaixo do normal em AO (OD=1,51 e
OE=1,75) e o potencial visual evocado (PEV) (Figura
7) uma diminuição de amplitudes em AO sem formação
de P100.
A tomografia computadorizada da região macular
(Figura 8) mostrou uma difusa e relevante diminuição
da espessura em todos os setores no “scan” de 6mm.
Figura 6: EOG. Índice de Arden diminuído
O teste de visão de cores Farnsworth l D-15 Pane
(Figura 4) mostrou discreta alteração inespecífica no
OD e exame normal no OE. O eletrorretinograma (ERG)
(Figura 5) revelou uma diminuição da amplitude nas
ondas escotópicas e fotópicas, mais acentuada no OE. O
eletro-oculograma (EOG) (Figura 6) mostrou um índi-
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7
DISCUSSÃO
Os dois efeitos colaterais de maior relevância da
cloroquina no olho são os depósitos corneanos e a
retinotoxicidade, esta bem menos frequente (2,9%18,0%)(1-2), porém muito mais importante pelo comprometimento grave e irreversível que pode causar à
Maculopatia tóxica por cloroquina
165
Figura 7: PEV - Diminuição de amplitudes sem formação de P100
Figura 8: OCT3 da região macular
visão. Foi relatada, pela primeira vez, por Cambiaggi(3),
que atribuiu a maculopatia ao lupus eritematoso
sistêmico de que a paciente era portadora e não à
cloroquina que ela usava. Os depósitos corneanos, bem
mais comuns (33,3%-86,0%)(1-2), porém inócuos e reversíveis, foram descritos primeiramente por Hobbs e
Calnan(4). Sintomas visuais mal definidos, contudo, já haviam sido observados anteriormente por vários autores
desde os primeiros ensaios com a cloroquina em 1948(5).
Hobbs, Sorsby e Freedman, foram os primeiros a afirmarem, com base em três casos estudados, que a retinopatia
resultava do tratamento com compostos da cloroquina(5).
Os sintomas iniciais são queixas visuais
incaracterísticas e vagas, que evoluem para franca baixa visual em decorrência de escotomas, que são,
inicialmmente, pericentrais nos 10º da fixação, mais
comumente superior do que inferiormente, como neste
caso. Com o tempo, eles aumentam e se multiplicam, estendendo-se à periferia e à fixação(6). A perimetria estática de limiar parece ser o método mais sensível para
detecção dos estágios iniciais do dano funcional resultante da toxicidade cloroquínica(7). Neste período de dano
estritamente funcional, a tela de Amsler parece ser ainda mais sensível(8) .
A visão de cores também pode ser afetada pela
cloroquina e deve ser testada rotineiramente com um
teste de visão de cores capaz de detectar defeitos no
eixo amarelo-azul e no vermelho-verde, para maximizar
a sensibilidade para a toxicidade (9). As pranchas
pseudoisocromáticas padrão-parte 2 (SPP-2) e o
American Optical Hardy Rand Rittler (AO HRR) preenchem estes critérios(9). O teste de Ishihara (vermelhoverde) e o D-15 (amarelo-azul) têm baixa sensibilida-
de. O caso aqui apresentado confirma isto mais uma vez,
pois apesar da franca maculopatia, o D-15 se mostrou
inespecífico no OD e normal no OE. Olhos com
escotomas relativos e melhor acuidade visual têm uma
maior proporção de defeitos no eixo amarelo-azul e olhos
com escotomas mais profundos e acuidade visual mais
baixa têm uma proporção aumentada de defeitos no eixo
vermelho-verde(9). A elevada sensibilidade das pranchas
pseudoisocromáticas para detectar esta retinopatia é,
indubitavelmente, devida à presença dos escotomas
pericentrais e centrais que ocorrem como sinal precoce
desta enfermidade e não a um verdadeiro defeito da
visão de cores. Isto ocorre mais tardiamente e passa por
um estágio de tritanopia, que é mais característico de
uma patologia retiniana, em contraste aos defeitos vermelho-verde (protanopia) resultantes de lesões nas vias
de condução(6).
Testes objetivos da função retiniana global, tais
como ERG(1,6,10) ou o EOG(11), carecem de sensibilidade
suficiente para detectar alterações funcionais precoces
conseqüentes ao acometimento de uma área tão restrita
do fundo de olho, como é a mácula(10). Tais testes de resposta em bloco têm pouca importância no rastreamento
precoce da maculopatia cloroquínica, mas são úteis na
avaliação do paciente com intoxicação manifesta para
se julgar quão severo ou abrangente é o dano. Tipicamente, o ERG mostra diminuição da amplitude das ondas a e b, mais na fase fotópica do que na escotópica(1,6),
até sua extinção nos casos muito avançados(6). O ERG
multifocal parece ser mais promissor para avaliação da
maculopatia cloroquínica porque é capaz de gerar respostas eletrorretinográficas locais topograficamente
através do polo posterior do olho, mapeando a distribui-
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7
166
Silva NA, Silva FA
ção da depressão do traçado de sorte a reproduzir o padrão em olho de boi da maculopatia.10 Contudo, seu verdadeiro papel neste contexto ainda precisa ser melhor
esclarecido.(12,13) Alguns relatos têm sugerido que o EOG
é um indicador relativamente específico e precoce de
intoxicação retiniana,11,14 mas outros autores observaram EOG normal em pacientes com franca intoxicação.
As evidências atuais não validam o EOG como um teste
de rastreamento confiável.10 O achado positivo é um
índice de Arden diminuído (abaixo de 2,0), como no presente caso. O PEV também mostrou uma diminuição de
amplitudes sem formação de P100.
A adaptometria ao escuro(1,6), não realizada neste
caso, pode estar afetada tardiamente, mas também não
se presta como um teste de rastreamento válido.10
A oftalmoscopia pode permanecer normal mesmo após aparecimento dos escotomas. As alterações mais
iniciais são mobilização pigmentar macular e apagamento do reflexo foveolar (hiperpigmentação). Com o
tempo, surge ao seu redor outra zona concêntrica de
hipopigmentação, usualmente ovalada horizontalmente e mais extensa inferiormente, circundada por outra
zona de hiperpigmentação. Isto resulta na clássica
“maculopatia em olho de boi”, como no presente caso.
Com o agravamento do processo, as alterações
pigmentares se acentuam, sendo o quadro final indistinto da retinite pigmentosa, com pigmentação periférica
irregular, afilamento vascular e atrofia do disco
óptico.(1,5,6)
A angliofluoresceinografia apenas ressalta as alterações pigmentares maculares nos casos em que a
maculopaia já está bem definida, mas raramente melhora a precisão do diagnóstico. Ocasionalmente, ela
pode auxiliar no diagnóstico diferencial com outras
maculopatias.
No primeiro estudo histopatológico sobre esta
entidade, os autores observaram destruição de cones e
bastonetes com um acúmulo de células carregadas de
pigmento nas camadas nuclear e plexiforme externa.
Os vasos retinianos, as células ganglionares e a camada
nuclear interna estavam normais. Este processo
destrutivo poupava apenas a fovéola, a retina
circumpapilar e zonas da retina temporal.15 Um estudo
com microscopia eletrônico do olho desta mesma paciente mostrou inclusões citoplasmáticas curvilíneas e
multimembranosas nas células ganglionares, na musculatura lisa do corpo ciliar e nos músculos retos. Isto indicaria que uma das alterações mais precoces pode se dar
ao nível das células ganglionares da retina e que as alterações no epitélio pigmentar da retina e nos
fotorreceptores sejam ocorrências mais tardias no pro-
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7
cesso tóxico pela cloroquina.16 Por causa de sua grande
afinidade pela melanina, a cloroquina pode perturbar o
metabolismo do epitélio pigmentar da retina, com destruição secundária dos cones e bastonetes. Isto também
pode se dar por uma ação direta da cloroquina sobre os
fotorreceptores ou por oclusão dos vasos retinianos. Não
foi possível induzir experimentalmente lesões retinianas
pela cloroquina em coelhos5 ou em ratos albinos ou
pigmentados.6 A tomografia de coerência óptica mostrou, neste caso, uma redução média na espessura da retina nos 6 mm centrais de 70µ no OD e 71µ no OE,
consubstanciando uma significativa destruição de parte
de seus elementos.
Parece que o fator mais importante na toxicidade
ocular pela cloroquina é a dose diária(17,18). Se a dose
diária for mantida em um limiar seguro, não parece haver limite para a duração do tratamento e nem para a
dose total cumulativa, não obstante a grande afinidade
da cloroquina pelos tecidos pigmentados do olho e sua
excreção renal lenta. Alguns autores consideram que a
ocorrência de toxicidade é pouco provável se a dose
diária não exceder 250 mg(17). Contudo, mais correto é
estabelecer esta dose com base no peso corporal, o que
para a cloroquina é 4 mg/kg/d(19). Para um paciente de
mais baixo peso, 250 mg/d pode ser uma dose excessiva
e tóxica, como, provavelmente, ocorreu neste caso. Também é necessário que se disponha de apresentações que
permitam o fracionamento adequado da dose. É necessário, também, ajustar a dose para portadores de insuficiência renal. É indispensável, portanto, no manejo destes pacientes, uma estreita interação do oftalmologista
com o clínico.
Não há tratamento para a retinopatia tóxica pela
cloroquina. Fundamental, pois, é seu diagnóstico precoce seguido da imediata suspensão da droga. A retinopatia
precoce é caracterizada por um escotoma pericentral
adquirido na perimetria estática de limiar sem alterações oftalmoscópicas, em contraposição à avançada, onde
há atrofia do epitélio pigmentar retiniano parafoveal(18).
Se a droga for suspensa na fase precoce, os escotomas
podem ou não regredir; quando as alterações
fundoscópicas são evidentes, os escotomas podem progredir a despeito da suspensão da droga(6,8,18,20). Em uma
série de pacientes observados por mais de 10 anos após
a suspensão da droga, a maioria permaneceu razoavelmente estável e a gravidade da retinopatia não parece
ter influenciado nesta tendência(14). Excepcional é o relato de um caso de retinopatia avançada que começou 7
anos após interrupção do uso da cloroquina(21). A paciente aqui apresentada tem se mantido estável nestes 2,5
anos após suspensão da droga.
Maculopatia tóxica por cloroquina
Para rastreamento da retinopatia cloroquínica, a
Academia Americana de Oftalmologia recomenda um
exame oftalmológico completo inicialmente, com
campimetria computadorizada central ou tela de Amsler,
opcionalmente com teste de visão de cores, retinografia,
fluoresceinografia e ERG multifocal. Pacientes de baixo risco (dose menor que 3 mg/kg e idade menor que 60
anos) somente devem ser examinados regularmente
após 5 anos do início do tratamento; os de alto risco, anualmente, com os exames acima(10).
ABSTRACT
Chloroquine phosphate is widely used for the
treatment of chronic autoimune diseases, most commonly
rheumatoid arthritis, discoid or disseminated lupus
erythematous, light sensitivity eruptions as well as other
dermatologic affections. Although the incidence of retinal
toxicity by this drug is low even with the maximally
recomended dose, its occurrence is relevant because it
damages the macula with an important and irreversible
visual impairment. A 44-year-old white female patient
who had suffered from rheumatoid arthritis for about 19
years had been under treatment with chloroquine
phosphate in the daily dose of 250 mg during two periods
of 4 and 3 years, intercalated by an 8-year period of
methotrexate usage. At the end of the 3-year period, a
maculopathy was observed. Since then, the patient has
been taking only methotrexate and prednisone. For its
typical and conspicuous presentation, this case ilustrates
very well the findings with the most relevant examination
methods that should be used to characterize it, including
the optical coherence tomography.
Keywords: Arthritis, rheumatoid/drug effects;
Chloroquine/adverse effects; Chloroquine/toxicity;
Macula lutea; Case reports
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
Hobbs HE, Eadie SP, Somerville F. Ocular lesions after treatment with chloroquine. Br J Ophthalmol. 1961;45(4):284-97.
Henkind P, Rothfield NF. Ocular abnormalities in patients
treated with synthetic antimalarial drugs. N Engl J Med.
1963;269:433-9.
Cambiaggi A. Unusual ocular lesions in a case of systemic lupus
erythematosus. AMA Arch Ophthalmol. 1957;57(3):451-3.
Hobbs HE, Calnan CD. The ocular complications of chloroquine therapy. Lancet. 1958;1(7032):1207-9.
Hobbs HE, Sorsby A, Freedman A. Retinopathy following
chloroquine therapy. Lancet. 1959;2(7101):478-80.
167
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Okun E, Gouras P, Bernstein H, Von Sallmann L. Chloroquine
retinopathy; a report of eight cases with ERG and darkadaptation findings. Arch Ophthalmol. 1963;69:59-71.
Hart WM Jr, Burde RM, Johnston GP, Drews RC. Static perimetry in chloroquine retinopathy. Perifoveal patterns of
visual field depression. Arch Ophthalmol. 1984;102(3):37780.
Easterbrook M, Bernstein H. Ophthalmological monitoring
of patients taking antimalarials: preferred practice patterns.
J Rheumatol. 1997;24(7):1390-2. Comment in: J Rheumatol.
1998;25(5):1030-1.
Vu BL, Easterbrook M, Hovis JK. Detection of color vision
defects in chloroquine retinopathy. Ophthalmology.
1999;106(9):1799-803; discussion 1804. Comment in: Ophthalmology. 2001;108(2):243-4.
Marmor MF, Carr RE, Easterbrook M, Farjo AA, Mieler WF;
American Academy of Ophthalmology. Recommendations
on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2002;109(7):1377-82.
Heckenlively JR, Martin D, Levy J. Chloroquine retinopathy.
Am J Ophthalmol. 1980;89(1):150-1.
Lai TY, Chan WM, Li H, Lai RY, Lam DS. Multifocal electroretinographic
changes
in
patients
receiving
hydroxychloroquine therapy. Am J Ophthalmol.
2005;140(5):794-807. Comment in: Am J Ophthalmol.
2005;140(5):894-5.
Marmor MF. The dilemma of hydroxychloroquine screening:
new information from the multifocal ERG. Am J Ophthalmol.
2005;140(5):894-5. Comment on: Am J Ophthalmol.
2005;140(5):794-807.
Brinkley JR Jr, Dubois EL, Ryan SJ. Long-term course of
chloroquine retinopathy after cessation of medication. Am J
Ophthalmol. 1979;88(1):1-11.
Wetterholm DH, Winter FC. Histopathology of chloroquine
retinal toxicity. Arch Ophthalmol. 1964;71:82-7.
Ramsey MS, Fine BS. Chloroquine toxicity in the human eye.
Histopathologic observations by electron microscopy. Am J
Ophthalmol. 1972;73(2):229-35.
Marks JS. Chloroquine retinopathy: is there a safe daily dose?
Ann Rheum Dis. 1982;41(1):52-8.
Browning DJ. Hydroxychloroquine and chloroquine retinopathy: screening for drug toxicity. Am J Ophthalmol.
2002;133(5):649-56. Comment in: Am J Ophthalmol.
2002;134(6):935; author reply 935-6.
Mackenzie AH. Dose refinements in long-term therapy of
rheumatoid arthritis with antimalarials. Am J Med.
1983;75(1A):40-5.
Carr RE, Henkind P, Rothfield N, Siegel IM. Ocular toxicity
of antimalarial drugs. Long-term follow-up. Am J Ophthalmol.
1968;66(4):738-44.
Ehrenfeld M, Nesher R, Merin S. Delayed-onset chloroquine
retinopathy. Br J Ophthalmol. 1986;70(4):281-3.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Nikias Alves da Silva
Rua Júlio Vidal nº 11 - apto 1201- Anchieta
CEP30310-440 - Belo Horizonte (MG)
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7
RELATO
168
DE
CASO
Hipertensão intracraniana idiopática
de apresentação atípica
com papiledema unilateral
Unilateral papiledema as an atypical presentating sign
of idiopathic intracranial hyperthension
André Luís Freire Portes1, Carolina Do Val Ferreira Ramos2, Juliana dos Santos Nunes3, Renata Valdetaro4,
Mário Luiz Ribeiro Monteiro5
RESUMO
Este trabalho descreve o caso de uma paciente de 56 anos que se apresentou
com cefaléia, edema unilateral de papila e constrição do campo visual nasal. Os exames laboratoriais e de neuroimagem, o acompanhamento clínico e resposta ao tratamento permitiram o diagnóstico de hipertensão intracraniana idiopática. Chamamos a
atenção que o papiledema unilateral pode ser uma forma de apresentação incomum
da síndrome e discutimos o seu diagnóstico diferencial e tratamento.
Descritores: Pseudotumor cerebral/diagnóstico; Pseudotumor cerebral/complicações; Pseudotumor cerebral/fisiopatologia; Hipertensão intracraniana/complicações;
Papiledema/etiologia; Relatos de casos
1
Professor Assistente da disciplina de Oftalmologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Estácio de Sá - UNESA - Rio de
Janeiro (RJ), Brasil; Pós-graduando (doutorado) da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil;
2
Doutora, Preceptora da Faculdade de Medicina da Universidade de Estácio de Sá - UNESA - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
3
Acadêmica Interna do 11º período do Curso de Graduação em Medicina da Universidade de Estácio de Sá - UNESA - Rio de
Janeiro (RJ), Brasil;
4
Acadêmica, Aluna do Programa de Iniciação Científica no 11º período do Curso de Graduação em Medicina da Universidade de
Estácio de Sá - UNESA - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
5
Livre-docente, Professor Adjunto Divisão de Clínica Oftalmológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP São Paulo (SP), Brasil.
Recebido para publicação em: 30/1/2009 - Aceito para publicação em 27/7/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74
Hipertensão intracraniana idiopática de apresentação atípica com papiledema unilateral
INTRODUÇÃO
A
síndrome da hipertensão intracraniana
idiopática (HII) é uma afecção caracterizada
por sinais e sintomas de aumento da pressão
intracraniana, ausência de lesões expansivas e de
ventriculomegalia aos exames de neuroimagem, e constituição do líquor normal em um paciente sem alterações no nível de consciência(1).A etiologia permanece
desconhecida, entretanto sabe-se que a obstrução da drenagem venosa cerebral pode estar envolvida na sua
fisiopatogenia. Ocorre mais freqüentemente em mulheres obesas e o quadro clínico inclui: cefaléia, náuseas,
vômitos, diplopia, papiledema, obscurecimento visual
transitório, perda de acuidade e campo visual além de
outras funções visuais(2).
Embora a síndrome da HII seja relativamente
benigna do ponto de vista neurológico, pode levar a inúmeras alterações oftalmológicas acarretando perda visual em uma porcentagem muito alta de indivíduos, seja
por perda progressiva das fibras nervosas da retina ou
por complicações vasculares retinianas(3,4). O conhecimento do seu quadro clínico e das suas principais manifestações oftalmológicas é, portanto, de fundamental
importância para que o oftalmologista possa fazer um
diagnóstico precoce e auxiliar no seguimento e tratamento desta afecção.
A presença de edema bilateral de papila é um
dado semiológico importante no diagnóstico desta
afecção. Assim, quando o papiledema está ausente ou
ocorre em apenas um dos olhos, a possibilidade de confusão diagnóstica é muito grande (2,5,6). O objetivo deste
169
trabalho é descrever um caso atípico de HII com apresentação de edema de disco óptico unilateral e
correlacionar tal achado com os exames complementares realizados incluindo a angiofluoresceinografia, a
ultrassonografia, a tomografia de coerência óptica e os
exames de neuroimagem. Chamamos a atenção para
esta ocorrência incomum, enfatizando as características
que permitem o seu diagnóstico adequado e revisando
outros casos semelhantes da literatura.
Relato do caso
Paciente do sexo feminino, 56 anos, natural da
Espanha e residente na cidade do Rio de Janeiro, procurou o Serviço de Oftalmologia da Policlínica Ronaldo
Gazolla da Faculdade de Medicina da Universidade
Estácio de Sá, por apresentar cefaléias e fotopsias. Negava antecedentes oculares relevantes a não ser o uso
de lentes corretoras. Ao exame a acuidade visual
corrigida era de 20/20 no olho direito (OD) e 20/25 no
olho esquerdo (OE). O exame ocular externo e da
motilidade ocular extrínseca nada revelaram. As pupilas eram isocóricas e fotorreagentes, mas havia um defeito aferente relativo discreto no OE. A biomicroscopia
do segmento anterior não mostrou alterações e a pressão intraocular foi de 12mmhg em ambos os olhos (AO).
O fundo de olho mostrou disco óptico de limites nítidos
no OD e borramento dos limites do disco óptico no OE
(Figura 1).
A paciente já havia sido atendida previamente
no serviço, há três meses para exame refracional, apresentando na ocasião todo exame oftalmológico dentro
Figura 1: Retinografia revelando disco óptico de limites nítidos no olho direito (à esquerda) e borramento dos bordos do disco óptico no
olho esquerdo (à direita)
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74
170
Portes ALF, Ramos CVF, Nunes JS, Valdetaro R, Monteiro MLR
Figura 2: Angiofluoresceinografia normal no olho direito (A) e evidenciando extravasamento de contraste do disco óptico no olho esquerdo (B)
Figura 3: Ultrassonografia modo B, do olho esquerdo (à esquerda) demonstrando elevação na parede acústica posterior secundária ao
edema de disco óptico e do olho direito (à direita) demonstrando exame normal
da normalidade. Foram solicitados exames laboratoriais
incluindo hemograma completo, glicemia de jejum, cálcio, uréia, creatinina, proteina C reativa, velocidade de
hemossedimentação, sorologia para toxoplasmose e sífilis que foram normais ou negativos. A análise do líquido cefalorraquidiano não foi feita, pois a paciente se
negou a realizar por medo de possíveis complicações
inerentes ao procedimento. Tanto a avaliação clínica
quanto a neurológica, assim como os exames de imagem (tomografia computadorizada e imagem por ressonância magnética) foram normais.
Foi realizada a angiografia fluoresceínica que foi
normal no OD e demonstrou extravazamento do con-
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74
traste no disco óptico do OE (Figura 2). A
ultrassonografia ocular e orbitária foi normal no OD e
revelou, no OE, elevação em domo, difusa da parede
acústica ao nível do disco óptico (Figura 3). Com o intuito de afastar a presença de drusas de papila, foi feita
pesquisa de calcificações no disco óptico, com a diminuição do ganho do aparelho, que não se mostraram presentes. O campo visual computadorizado foi normal no OD
e demonstrou perda de sensibilidade com depressão
periférica no OE (Figura 4). Realizou-se também uma
tomografia de coerência óptica, com análise da mácula
e particularmente do disco óptico. Encontrou-se no OE
grande elevação da papila (área da rima vertical de
171
Hipertensão intracraniana idiopática de apresentação atípica com papiledema unilateral
2,14 mm2, rima horizontal 2,67 mm e angulação de 0,66
mm), assim como aumento também da camada de fibras
nervosas contiguamente (Figura 5).
A paciente foi acompanhada, tendo o quadro clínico permanecido inalterado por um período de 8 meses, quando apresentou uma piora da acuidade visual no
OE que passou a ser 20/40. Nenhum dado adicional foi
encontrado nos novos exames em relação aos anteriores e novamente a paciente se negou a realizar punção
do líquor. Por critérios de exclusão foi estabelecido o
diagnóstico de Hipertensão Intracraniana Idiopática e
iniciou-se tratamento com associação de acetazolamida
na dose de 500mg/dia via oral (VO), e topiramato 25mg/
dia VO. A paciente apresentou melhora progressiva do
quadro clínico, tanto na retinografia quanto na angiografia
fluoresceínica, com diminuição no edema do disco óptico
e no vazamento de corante, 3 meses após o início do
tratamento. A tomografia de coerência óptica mostrou
redução dos valores (área da rima vertical de 0,80 mm2,
rima horizontal 1,66 mm e angulação de 0,53 mm),
quantificando a melhora (Figura 6).
DISCUSSÃO
No paciente em estudo, o diagnóstico de HII foi
baseado não só na apresentação clínica e evolução do
quadro, mas principalmente pelos exames laboratoriais
e de imagens realizados. É indispensável uma investigação mais apurada nesses casos, para afastar outras
etiologias no diagnóstico diferencial, já que o diagnóstico da HII é essencialmente um diagnóstico de exclusão.
Nossa paciente apresentou cefaléia e baixa da acuidade
visual em um dos olhos acompanhada por defeito pupilar
aferente discreto e papiledema naquele olho. Embora
Figura 4: Campo visual computadorizado do olho esquerdo demonstrando constrição difusa, mais acentuada no setor nasal
não tenha se submetido à medida da pressão
intracraniana que permitiria um diagnóstico de certeza,
os achados clínicos e a evolução do quadro possibilitaram se chegar ao diagnóstico com relativa segurança.
A recusa da paciente em realizar a medida da
pressão intracraniana nos obrigou a considerar com
muito cuidado o diagnóstico diferencial com a
neuropatia óptica isquêmica, a neurite óptica e o
pseudoedema de papila. A neuropatia óptica isquêmica
anterior (NOIA), tanto na forma não-arterítica como na
arterítica ocorre mais comumente em pacientes mais
idosos e que apresentam curso clínico rápido com perda
Figura 5: Tomografia de coerência óptica do disco óptico do olho esquerdo demonstrando elevação dos limites da papila
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74
172
Portes ALF, Ramos CVF, Nunes JS, Valdetaro R, Monteiro MLR
Figura 6. Acima, retinografia
colorida (à esquerda), em luz
aneritra (ao meio) e angiografia
fluoresceínica (à direita) do olho
esquerdo demonstrando resolução
do edema de papila. Abaixo,
tomogafia de coerência óptica do
mesmo olho, demonstrando a
melhora 3 meses após o início do
tratamento clínico
aguda da visão e defeito de campo predominantemente
altitudinal(7). As neurites ópticas de origem inflamatória
ou infecciosa podem apresentar alteração nos exames
laboratoriais, como a velocidade de hemossedimentação
e a proteina C reativa e muito frequentemente se associam com evidências de doença desmielinizante à imagem por ressonância magnética. Além disso, a perda de
acuidade visual é de evolução rápida e, assim como na
NOIA, o edema de papila não persiste por mais do que
algumas semanas. Finalmente o defeito de campo característico é uma alteração na região central e não periférica do campo visual(8). Quanto às drusas do disco
óptico que se caracterizam por depósito de material
hialino no disco óptico e que podem simular um
papiledema unilateral se caracterizam à ultrassonografia
ocular pela presença de lesão de alta refletividade mesmo com baixo ganho, e à tomografia computadorizada
por calcificações na região do disco óptico(9). Além disso,
não ocorre extravasamento de contraste à
angiofluoresceinografia.
Nossa paciente foi cuidadosamente avaliada sendo excluída a possibilidade de um pseudoedema de
papila já que havia extravasamento de contraste nas
fases tardias da angiofluoresceinografia e a
ultrassonografia afastou a possibilidade de drusas
calcificadas. As hipóteses consideradas de neurite óptica
ou neuropatia óptica isquêmica também foram afastadas por dados clínicos, particularmente a ausência de
perda súbita da visão, de defeito de campo visual compatível e pela persistência do edema de papila no período de observação de 8 meses. Além disso, o tipo de defeito campimétrico com constrição nasal do campo visual e
a resposta ao tratamento clínico com acetazolamida
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74
permitiram o diagnóstico da HII. Finalmente outras
afecções que podem cursar com hipertensão
intracraniana como os processos expansivos, as obstruções do sistema de drenagem liquórica e a oclusão de
seios venosos durais foram afastadas pelos exames de
neuroimagem e pela evolução clínica. A resistência da
paciente para realização da punção lombar e o fato de o
edema de papila ser unilateral impossibilitaram o diagnóstico HII de início, adiando a introdução do tratamento. No entanto, a melhora do quadro após a instituição do
tratamento serviu como uma evidência a mais para confirmar o diagnóstico de HII.
A acuidade visual comumente é preservada de
início, mas pode ser comprometida quando o curso é prolongado e quando isso ocorre pode haver perda importante do campo visual periférico(10). Defeitos de campo
visual são extremamente comuns nos pacientes com HII
podem acometer entre 49-87% dos pacientes durante
alguma fase da doença(3,11). Aumento da mancha cega é
o achado mais comum ao exame de campo visual mas o
primeiro sinal de dano axonal na HII é o defeito
campimétrico no setor nasal e de forma mais freqüente
no setor inferior. Constrição generalizada do campo visual também é um defeito característico da síndrome e
ocorre geralmente no estágio tardio da doença e está
associada ao papiledema atrófico. Wall e George(12)
mostraram que 87% dos olhos apresentaram defeitos
campimétricos, 51% persistiam com defeitos, mostrando
que parte das alterações visuais são reversíveis na HII.
Nossa paciente apresentou defeito característico no campo visual nasal e preservação relativa do campo visual
central o que é característico do papiledema.
A tomografia de coerência óptica (OCT) é um
173
Hipertensão intracraniana idiopática de apresentação atípica com papiledema unilateral
exame oftalmológico que realiza imagens seccionais dos
tecidos oculares, fornecendo através de dados
quantificáveis parâmetros de espessura e área do local
analisado. Vem ganhado destaque no diagnóstico e acompanhamento de diferentes afecções do nervo óptico, particularmente na quantificação da perda axonal retiniana
que ocorre nas afecções da via visual anterior onde se
mostra superior a outras tecnologias de medida da camada de fibras nervosas da retina(13,14). Sua utilização
em pacientes que apresentam HII ainda é pequena, mas
pode ser útil no acompanhamento evolutivo do edema
de disco e das camadas de fibras nervosas(15), o que ficou
demonstrado em nossa paciente.
A fisiopatogenia da HII ainda não é compreendida na sua totalidade. Existem algumas teorias correntes
para explicar o aumento da pressão intracraniana incluindo: o aumento da resistência ao fluxo de saída do líquido cefalorraquidiano (LCR), o aumento da produção do
LCR e o aumento da pressão venosa cerebral. A associação entre HII e obesidade é bem conhecida, especialmente em mulheres jovens com ganho de peso recente. O
objetivo do tratamento na HII é a redução da pressão
intracraniana tendo em vista que o desconhecimento do
mecanismo etiopatogênico impossibilita um tratamento
específico. As principais indicações do tratamento são
cefaléia permanente, papiledema moderado a severo e
perda visual associada a defeito perimétrico(10). Pacientes assintomáticos e sem comprometimento visual podem
ser seguidos com monitoração regular e sem tratamento.
A função visual deve ser monitorada continuamente durante o tratamento tanto através da medida da
acuidade visual, mas principalmente pelo campo visual
e o edema de papila. Alguns estudos indicam que a perda de peso melhora o papiledema e a função visual nos
pacientes obesos com HII, além de se associar à redução da PIC(10). Acetazolamida, um inibidor da anidrase
carbônica, é considerada a primeira linha de tratamento
na HII já que atua diminuindo a produção de líquor do
plexo coróide. Recentemente, topiramato, um
antiepilético com propriedade inibitória da anidrase
carbônica, tem sido considerado como medicação para
HII(1,16). Embora o tratamento clínico seja satisfatório na
maioria dos casos, tratamento cirúrgico deve ser indicado quando há perda visual progressiva a despeito de
terapia medicamentosa máxima, podendo ser realizada
a fenestração da bainha do nervo óptico ou a derivação
lombo peritoneal(17).
Na paciente em questão, de início foi feito apenas
o acompanhamento neurológico e oftalmológico regular, que se manteve por 8 meses, quando houve piora do
quadro clínico, e optamos pelo tratamento combinando
acetazolamina 500mg/dia com topiramato 25mg/dia. A
associação foi mantida até a melhora clínica, quando foi
suspenso a acetazolamida, entretanto o topiramato foi
mantido ainda por 6 meses. As duas medicações têm
mecanismos de ação diferentes: a acetazolamida vai
reduzir a produção do líquor e diminuir a pressão
intracraniana(2) e o topiramato, um antiepilético que possui um mecanismo de ação pouco esclarecido, reduz o
apetite emagrecendo o paciente e ajudando no controle
da cefaléia (usado também para enxaqueca). O seu uso
nos casos de HII é recente(16).
A ocorrência observada neste caso atual é rara,
embora já tenha sido previamente documentada em alguns trabalhos na literatura(5,6,18-24). Observa-se, no entanto, que em muitos pacientes relatados o papiledema
era na verdade muito assimétrico e a ocorrência de
papiledema é absolutamente unilateral, não demonstrando nem mesmo o extravasamento de contraste à
angiofluoresceinografia em um dos olhos como ocorreu
no caso atual, é bastante incomum. Não se sabe por que
alguns pacientes têm esta forma de apresentação, mas
acredita-se que anomalias na bainha do nervo óptico ou
na cabeça do nervo óptico possam interferir na transmissão da hipertensão intracraniana para o disco óptico
dificultando assim o desenvolvimento do papiledema
em um dos olhos(5).
A apresentação da nossa paciente é importante
para enfatizar que na HII o papiledema pode ser
assimétrico ou unilateral e assim a HII não deve ser
excluída do diagnóstico diferencial das neuropatias
ópticas monoculares. Além disso, nosso caso serviu para
evidenciar a eficácia do tratamento com a associação
de acetazolamida e topiramato. No entanto, deve ser ressaltado que o uso do topiramato com essa finalidade é
pouco descrito na literatura, e não há definição da sua
dose nem do seu tempo ideal de uso sendo necessários
novos estudos para melhor compreensão do seu real
papel no tratamento da síndrome.
ABSTRACT
We describe a 56-year-old female patient that presented
with headache, unilateral optic disc edema and nasal visual field constriction. Laboratory and imaging
investigation, clinical findings and response to treatment
lead to the diagnosis of idiopathic intracranial
hyperthension. We emphasize that unilateral papiledema
can be an unusual clinical presentation of the syndrome
and discuss its differential diagnosis and treatment.
Keywords: Pseudotumor cerebri/diagnosis;
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74
174
Portes ALF, Ramos CVF, Nunes JS, Valdetaro R, Monteiro MLR
Pseudotumor cerebri/complications; Pseudotumor
cerebri/physiopathology; Intracranial hypertension/
complications; Papiledema/etiology; Case reports
REFERÊNCIAS
1.
Friedman DI, Jacobson DM. Diagnostic criteria for idiopathic
intracranial hypertension. Neurology. 2002;59(10):1492-5.
2. Monteiro MLR. Síndrome do pseudotumor cerebral. In:
Rodrigues-Alves CA, editor. Neuroftalmologia. São Paulo:
Roca; 2000. p. 91-106.
3. Corbett JJ, Savino PJ, Thompson HS, Kansu T, Schatz NJ, Orr
LS, HopsonD. Visual loss in pseudotumor cerebri. Follow-up
of 57 patients from five to 41 years and a profile of 14 patients with permanent severe visual loss. Arch Neurol.
1982;39(8):461-74.
4. Coppeto JR, Monteiro ML. Juxtapapillary subretinal hemorrhages in pseudotumor cerebri. J Clin Neuroophthalmol.
1985;5(1):45-53.
5. Monteiro MLR, Hoyt WF, Imes RK, Narahara M. Papiledema
unilateral na síndrome do pseudotumor cerebral. Arq
Neuropsiquiatr. 1985;43(2):154-9.
6. Muci-Mendoza R, Arruga J, Hoyt WF. Distension bilateral
del espacio subaracnoideo en el pseudotumor cerebral com
papilledema unilateral. Su demonstración a traves de la
tomografia computadorizada de la órbita. Rev Neurol
(Barcelona). 1981;39:11-5.
7. Monteiro MLR. Anterior ischemic optic neuropathy: a comparison of the optic disc area of patients with the arteritic
and non-arteritic forms of the disease and that of normal
controls. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(6):805-10.
8. Balcer LJ. Optic Neuritis. Curr Treat Options Neurol.
2001;3(4):389-98.
9. Portes ALF, Jeveaux G, Yamane CL, Vianna RNG. Oclusão
combinada de artéria e veia central da retina associado a
drusas de disco óptico. Rev Bras Oftalmol. 2005;64(1):42-5.
10. Friedman DI, Jacobson DM. Idiopathic intracranial hypertension. J Neuroophthalmol. 2004;24(2):138-45. Comment
in: J Neuroophthalmol. 2004;24(2):103-5. J Neuroophthalmol.
2005;25(2):152; author reply 152.
11. Monteiro MLR. Perda visual na síndrome do pseudotumor
cerebral. Arq Bras Oftalmol. 1994;57(2):122-5.
12. Wall M, George D. Idiopathic intracranial hypertension. A prospective study of 50 patients. Brain. 1991;114(Pt 1A):155-80.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74
13. Monteiro ML, Medeiros FA, Ostroscki MR. Quantitative
analysis of axonal loss in band atrophy of the optic nerve
using scanning laser polarimetry. Br J Ophthalmol.
2003;87(1):32-7.
14. Moura FC, Medeiros FA, Monteiro ML. Evaluation of macular thickness measurements for detection of band atrophy of
the optic nerve using optical coherence tomography. Ophthalmology. 2007;114(1):175-81.
15. Sánchez-Tocino H, Bringas R, Iglesias D, González-Pérez A, Del
Villar-Galán R. [Utility of optic coherence tomography (OCT) in
the follow-up of idiopathic intracranial hypertension in childhood].
Arch Soc Esp Oftalmol. 2006;81(7):383-9. Spanish.
16. Celebisoy N, Gökçay F, Sirin H, Akyürekli O. Treatment of
idiopathic intracranial hypertension: topiramate vs acetazolamide, an open-label study. Acta Neurol Scand.
2007;116(5):322-7.
17. Monteiro MLR. Descompressão da bainha do nervo óptico
para tratamento do papiledema no pseudotumor cerebral.
Arq Bras Oftalmol. 2002;65(4):401-7.
18. Greenfield DS, Wanichwecharungruang B, Liebmann JM, Ritch
R. Pseudotumor cerebri appearing with unilateral papilledema
after trabeculectomy. Arch Ophthalmol. 1997;115(3):423-6.
19. Kirkham TH, Sanders MD, Sapp GA. Unilateral papilloedema
in benign intracranial hypertension. Can J Ophthalmol.
1973;8(4):533-8.
20. Aguilera Pérez A, Escamilla Sevilla F, Rodríguez Hurtado
FJ. [Unilateral papilledema in pseudotumor cerebri]. Arch
Soc Esp Oftalmol. 2001;76(9):567-70. Spanish.
21. Moster ML, Slavin M, Wall M. Unilateral disk edema in a
young woman. Surv Ophthalmol. 1995;39(5):409-16.
22. Strominger MB, Weiss GB, Mehler MF. Asymptomatic unilateral papilledema in pseudotumor cerebri. J Clin
Neuroophthalmol. 1992;12(4):238-41.
23. Lepore FE. Unilateral and highly asymmetric papilledema in
pseudotumor cerebri. Neurology. 1992;42(3 Pt 1):676-8.
24. To KW, Warren FA. Unilateral papilledema in pseudotumor
cerebri. Arch Ophthalmol. 1990;108(5):644-5.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
André Luis F. Portes
Rua Leopoldo Miguez, nº 150 - Apto 1001
Copacabana
CEP 22060-020 - Rio de Janeiro - Brasil
[email protected]
ARTIGO
DE
REVISÃO
175
Lentes asféricas: avaliação da indicação
clínica e das opções de lentes
Aspherical IOLs: clinical evaluation and options
Newton Kara-Jose Junior1, Marcony Rodrigues de Santhiago2
RESUMO
Com a utilização de lentes intraoculares (LIOs) asféricas na cirurgia de catarata, o oftalmologista é capaz de oferecer, além da melhora da acuidade visual pela
remoção do cristalino opacificado, benefícios adicionais como, por exemplo, a redução
de aberrações ópticas oculares, que diminuem a sensibilidade ao contraste.Foram revisadas publicações recentes sobre LIOs asféricas e adicionadas conclusões de nossos
estudos na área, a fim de expor neste artigo nossa percepção a respeito da influência da
utilização de LIOs que diminuem a aberração esférica do olho, na qualidade visual
após a cirurgia da catarata
Descritores: Lentes intraoculares; Catarata; Acuidade visual/fisiologia
1
Livre-docente, Professor Colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP); Chefe do
Setor de Catarata do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil;
2
Estagiário do Setor de Catarata do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 175-9
176
Kara-Jose Junior N, Santhiago MR
INTRODUÇÃO
O
olho humano é opticamente imperfei
to, assim, a qualidade da imagem projetada na
retina é inferior à imagem real do objeto
visualizado. Isso ocorre porque ao atravessar estruturas
intraoculares, especialmente córnea e cristalino, os raios
luminosos sofrem desvios, como dispersão, refração, absorção, além de diversas aberrações. Contudo, a imagem
final interpretada no córtex cerebral será de muito melhor qualidade, pois o Sistema Visual tem um mecanismo compensatório (neuroadaptação) para a maioria das
deficiências do Sistema Óptico (1-12).
Mesmo considerando a neuroadaptação, acredita-se que a correção de algumas aberrações ópticas pode
melhorar ainda mais a qualidade visual. Uma modalidade de imperfeição óptica ocular que não pode ser resolvida com lentes corretoras (óculos), mas é passível de
compensação, pela cirurgia de catarata com implante
de LIOs especiais, é a aberração esférica (alta ordem), a
qual trata-se de uma imprecisão na asfericidade periférica da córnea (a superfície corneal periférica é mais
plana do que deveria ser), que prejudica a visão de longe em situações de pouca luminosidade, quando a
midríase pupilar permite que os raios luminosos que
incidem na periferia corneal sigam em direção à retina;
esses raios serão focalizados anteriormente à mácula,
diminuindo a qualidade visual (1-5).
Foi demonstrado que, com a idade, a qualidade
óptica vai se deteriorando, e uma possível causa desta
degradação é a inversão de padrão de aberração esférica do cristalino, de negativo no adulto jovem (que compensaria parcialmente a aberração corneal positiva),
para valores negativos menores, ou até positivos quando
o cristalino está opacificado (6-12).
As lentes esféricas convencionais são
refrativamente similares ao cristalino adulto, apresentam aberração esférica positiva, ou seja, além de não
compensarem a aberração esférica corneal (em média
+0.27mm), mantém a mesma indução adicional de aberração positiva do cristalino maduro. Entretanto, os pacientes, em geral, não se queixam, pois era a aberração
óptica que eles, por muito tempo, já apresentavam devido à catarata. Porém, com implante de LIOs esféricas,
são privados da oportunidade, teórica, de se melhorar
ainda mais a visão, após a facectomia.
A solução proposta para compensar a aberração
esférica é o implante da LIO asférica (aberração negativa), que corrigirá, ao menos parcialmente, a direção dos
raios incidentes periféricos (aberração positiva) (13-37).
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 175-9
Para avaliação do comprometimento visual pela
catarata, assim como do benefício clínico das LIOs
asféricas em relação às LIOs convencionais, o teste de
Snellen, embora seja o instrumento mais utilizado para a
avaliação da acuidade visual, apresenta limitações, pois
mede a visão utilizando-se do contraste máximo (letras
pretas em fundo branco). No mundo real a maioria dos
objetos a serem visualizados não se encontra com tanto
contraste, assim, a acuidade visual medida no consultório
por meio deste teste não corresponde, necessariamente, a
dificuldade de visão percebida pelo paciente no seu dia a
dia. Deste modo, uma pessoa com catarata de componente nuclear predominante pode, por exemplo, enxergar 20/
25 na tabela de Snellen e ter dificuldade para dirigir. Se o
oftalmologista só considerar a visão medida com máximo contraste talvez não compreenda a queixa do paciente, provavelmente, em situações de menor contraste, como
ao entardecer. Por outro lado, caso o paciente ou seu acompanhante se lembre de qual era a medida da visão no
teste de Snellen antes da cirurgia, pode não se maravilhar
com o resultado visual pós-operatório, que será, neste caso,
provavelmente, de melhora de uma linha, mesmo que a
dificuldade visual tenha sido corrigida.
Para se estimar mais precisamente a dificuldade
visual pela catarata e para avaliar o desempenho visual
com LIOs asféricas, o teste mais indicado é o de sensibilidade ao contraste, que mede a acuidade visual sob diferentes níveis de contraste. É por isso que a maioria dos
estudos utiliza o teste de sensibilidade ao contraste
(ETDRS) em condições mesópicas e fotópicas, além da
avaliação objetiva da qualidade óptica por meio de exames de aberrometria (“frente de onda”) (38).
A maioria dos estudos que compararam LIOs
asféricas e esféricas não demonstraram diferenças em
relação a melhor acuidade visual corrigida, medida pela
tabela de Snellen ou pela do ETDRS, em condições
fotópicas, exceto dois estudos (13,17) , que apresentaram
resultados de melhor acuidade visual corrigida em pacientes com LIO Tecnis (AMO), se comparado aos pacientes com LIOs esféricas SA60AT (Alcon Labs) e SI40
(Alergan) (12-15,17,20-22,25,28,29,33,34,39).
O resultado da maioria dos artigos nos leva a concluir que não há diferença entre LIOs asféricas e esféricas em relação a melhor acuidade visual, corrigida em
condições de alta luminosidade, ou que, este tipo de teste não apresenta condições de detectar tal diferença.
Em condições mesópicas, as vantagens visuais das
LIOs asféricas em relação às esféricas, quando avaliadas pelo teste do ETDRS, passam a ser mais evidentes.
Nos trabalhos com a LIO Tecnis (AMO), apenas dois
não encontraram diferenças, estatisticamente significa-
177
Lentes asféricas: avaliação da indicação clínica e das opções de lentes
tivas, quando comparadas a LIO Stabibag (Zeiss)(20) e
AR40e (AMO)(20,22). A maioria das pesquisas apresentou resultados superiores com a LIO asférica em freqüências espaciais que variaram de 1.5 a 30 ciclos por
grau. Todos os estudos que avaliaram a LIO Acrysof IQ
(Alcon labs) em condições mesópicas, demonstraram o
melhor desempenho desta, quando comparada a diferentes LIOs esféricas(21,28,31,32,34,36). Um estudo(28), avaliou
a LIO asférica SofPort (Bausch & Lomb), e, demonstraram valores estatisticamente significativos, comparado
às LIOs esféricas SN60AT (Alcon labs) e AR40e (AMO).
As lentes asféricas variam em relação a
asfericiade, de forma que, as LIOs mais utilizadas, Tecnis
(AMO), Acrysof IQ (Alcon labs) Akreos AO (Bausch &
Lomb), apresentam diferentes potenciais para compensação da aberração esférica da córnea. A aberração esférica corneal na média populacional é de 0.27mm positivos; teoricamente, em condições de diâmetro pupilar
de 6 mm, a LIO Akreos AO (Bausch & Lomb) apresenta
0.0mm de aberração esférica residual, ou seja são livres
de aberração; a LIO Tecnis (AMO) possui asfericidade
de -0.27mm, tentando compensar totalmente a aberração corneal considerando a média populacional e a LIO
Acrysof IQ (Alcon labs) -0.20mm, que deixa, se considerada a média populacional, um residual de aberração
positiva de 0,07mm.
Estudo publicado recentemente(40) que comparou
duas LIOs asféricas, a Akreos AO (Baush & Lomb) e a
Tecnis (AMO), não demonstrou diferenças estatisticamente significativas, na acuidade visual, tanto em condições
fotópicas, quanto em mesópicas, porém, por meio do exame de aberrometria (frente de onda) confirmou valores
residuais maiores de aberração esférica com a LIO
Akreos AO (Baush & Lomb), sugerindo, assim, que o exame da acuidade visual avalia o desempenho do Sistema
Visual total (globo ocular e córtex cerebral, incluindo a
neuroadaptação), enquanto que o exame de frente de onda
avalia apenas a porção óptica do olho (Sistema Óptico),
ou seja, a qualidade da imagem que chega na retina.
Em determinados casos, a aberração esférica positiva residual pode ser benéfica, pois embora possa diminuir a visão de longe no escuro, aumenta a profundidade de foco, facilitando a visão de perto. Artigo recente(27) demonstrou que a LIO esférica SN60AT (Alcon
labs) apresenta maior profundidade de foco comparado
a LIO asférica Acrysof IQ (Alcon labs), analisando visão intermediaria e de perto, em pacientes corrigidos
para longe.
Considera-se também que a tolerância ao
“defocus”, pequenos erros refracionais esféricos, parece
ser maior em pacientes com LIOs esféricas e/ou com
residual de aberração esférica positiva. Esse seria um
beneficio teórico da LIO asférica livre de aberração,
como a Akreos AO (Baush & Lomb), que deixaria aberração residual. Estudo(40) que comparou a profundidade
de foco em pacientes com LIOs asféricas livres de aberração, Akreos AO (Baush & Lomb) e LIOs asféricas com
aberração negativa, Tecnis (AMO) que tendem a compensar totalmente a aberração esférica positiva da
córnea, concluiu que, a profundidade de foco é maior no
grupo com LIOs asféricas livres de aberração.
Atualmente se tem estudado as LIOs asféricas,
com objetivo de se personalizar a cirurgia de catarata,
obtendo-se valores de aberração esférica residuais finais em torno de 0.10 mm, com possível melhora na qualidade óptica e acuidade visual(41-46). Artigo recente(47)
sugere que para pacientes com aberração esférica
corneana entre -0.15 e +0.15 poderia ser implantada uma
LIO asférica livre de aberração, como a Akreos AO
(Baush & Lomb), em pacientes com valores entre +0.16
e +0.33 Acrysof IQ (Alcon labs), e para pacientes com
valores acima de +0.33, a LIO Tecnis (AMO).
Na indicação de LIOs asféricas, alguns fatores
individuais também devem ser considerados, como diâmetro pupilar e histórico de cirurgia refrativa à laser.
Embora consideremos que o sistema visual dispõe de um mecanismo compensatório de aberrações
ópticas, que é a neuroadaptação, capaz de, em muitos casos, resolver o problema da aberração esférica, bem como
de outras deficiências ópticas, por si só, existe a tendência
para personalizar a cirurgia de catarata, a fim de se obter
resultados visuais ainda melhores(43,48). No futuro, assim
como é feita a biometria para se determinar o valor
dióptrico da LIO a ser implantada, a fim de se corrigir os
erros refrativos esféricos (aberrações de baixa ordem) e,
em certos casos, realizado a topografia para se estimar o
astigmatismo corneal (aberração de baixa ordem),
objetivando-se compensá-lo com incisões relaxantes
limbares ou LIOs tóricas, talvez também possa ser realizado, rotineiramente, o exame de “frente de onda”, para
se estimar a aberração esférica da córnea, a fim que esta
possa ser compensada com determinada LIO asférica.
ABSTRACT
With aspherical intraocular lens (IOL), phakectomy could
be more than removal of cataract, it also could means an
improvement in optical quality of the eye. In this article,
recently published studies on aspherical IOLs and exams
to access optical quality were reviewed.
Keywords: Lenses, intraocular; Cataract; Visual
acuity/physiology
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 175-9
178
Kara-Jose Junior N, Santhiago MR
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Applegate RA, Thibos LN, Hilmantel G. Optics of aberroscopy
and super vision. J Cataract Refract Surg. 2001;27(7):1093107.
Applegate RA. Limits to vision: can we do better than nature? J Refract Surg. 2000;16(5):S547-51.
Williams DR, Liang J, Miller DT. Adaptive optics for the
human eye. Vision science and its applications 1996 OSA
Technical Digest Series. (Optical Society of America. Washington, DC). 1996;13:145-7.
Liang J, Williams DR, Miller DT. Supernormal vision and highresolution retinal imaging through adaptive optics. J Opt Soc
Am A Opt Image Sci Vis. 1997;14(11):2884-92.
Bille JF. Preoperative simulation of outcomes using adaptive
optics. J Refract Surg. 2000;16(5):S608-10.
He JC, Gwiazda J, Thorn F, Held R. Wave-front aberrations in
the anterior corneal surface and the whole eye. J Opt Soc Am
A Opt Image Sci Vis. 2003; 20(7):1155-63.
Brunette I, Bueno JM, Parent M, Hamam H, Simonet P. Monochromatic aberrations as a function of age, from childhood to
advanced age. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(12):5438-46.
Smith G, Cox MJ, Calver R, Garner LF. The spherical aberration of the crystalline lens of the human eye. Vision Res.
2001;41(2):235-43.
Holladay JT, Piers PA, Koranyi G, van der Mooren M, Norrby
NE. A new intraocular lens design to reduce spherical aberration of pseudophakic eyes. J Refract Surg. 2002;18(6):68391.
Artal P, Berrio E, Guirao A, Piers P. Contribution of the cornea
and internal surfaces to the change of ocular aberrations with
age. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis. 2002;19(1):137-43.
Wang L, Koch DD. Ocular higher-order aberrations in individuals screened for refractive surgery. J Cataract Refract
Surg. 2003;29(10):1896-903
Packer M, Fine H, Hoffman RS, Piers PA. Prospective randomized trial of an anterior surface modified prolate intraocular lens. J Refract Surg. 2002;18(6):692-6.
Mester U, Dillinger P, Anterist N. Impact of a modified optic
design on visual function: clinical comparative study. J Cataract Refract Surg. 2003;29(4):652-60. Comment in: J Cataract Refract Surg. 2003;29(4):627-8.
Kershner RM. Retinal image contrast and functional visual
performance with aspheric, silicone, and acrylic intraocular
lenses. Prospective evaluation. J Cataract Refract Surg.
2003;29(9):1684-94.
Packer M, Fine IH, Hoffman RS, Piers PA. Improved functional vision with a modified prolate intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2004;30(5):986-92. Comment in: J Cataract
Refract Surg. 2004;30(11):2247-8; author reply 2248-50.
Bellucci R, Morselli S, Piers P. Comparison of wavefront aberrations and optical quality of eyes implanted with five different intraocular lenses. J Refract Surg. 2004;20(4):297-306.
Bellucci R, Scialdone A, Buratto L, Morselli S, Chierego C,
Criscuoli A, et al. Visual acuity and contrast sensitivity comparison between Tecnis and AcrySof SA60AT intraocular
lenses: A multicenter randomized study. J Cataract Refract
Surg. 2005;31(4):712-7. Erratum in: J Cataract Refract Surg.
2005;31(10):1857.
Marcos S, Barbero S, Jiménez-Alfaro I. Optical quality and
depth-of-field of eyes implanted with spherical and aspheric
intraocular lenses. J Refract Surg. 2005;21(3):223-35.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 175-9
19. Kasper T, Bühren J, Kohnen T. Intraindividual comparison of
higher-order aberrations after implantation of aspherical and
spherical intraocular lenses as a function of pupil diameter. J
Cataract Refract Surg. 2006;32(1):78-84.
20. Muñoz G, Albarrán-Diego C, Montés-Micó R, RodríguezGalietero A, Alió JL. Spherical aberration and contrast sensitivity after cataract surgery with the Tecnis Z9000 intraocular lens.
J Cataract Refract Surg. 2006;32(8):1320-7. Comment in: J
Cataract Refract Surg. 2007;33(3):359-60; author reply 360-1.
21. Rocha KM, Soriano ES, Chalita MR, Yamada AC, Bottós K,
Bottós J, et al. Wavefront analysis and contrast sensitivity of
aspheric and spherical intraocular lenses: a randomized prospective study. Am J Ophthalmol. 2006;142(5):750-6.
22. Kasper T, Bühren J, Kohnen T. Visual performance of aspherical and spherical intraocular lenses: intraindividual comparison of visual acuity, contrast sensitivity, and higher-order aberrations. J Cataract Refract Surg. 2006;32(12):2022-9.
23. Padmanabhan P, Rao SK, Jayasree R, Chowdhry M, Roy J.
Monochromatic aberrations in eyes with different intraocular lens optic designs. J Refract Surg. 2006;22(2):172-7.
24. Bellucci R, Morselli S, Pucci V. Spherical aberration and coma
with an aspherical and a spherical intraocular lens in normal
age-matched eyes. J Cataract Refract Surg. 2007;33(2):2039. Comment in: J Cataract Refract Surg. 2007;33(2):173-4.
25. Denoyer A, Le Lez ML, Majzoub S, Pisella PJ. Quality of
vision after cataract surgery after Tecnis Z9000 intraocular
lens implantation: effect of contrast sensitivity and wavefront
aberration improvements on the quality of daily vision. J
Cataract Refract Surg. 2007;33(2):210-6. Comment in: J
Cataract Refract Surg. 2007;33(2):173-4.
26. Kurz S, Krummenauer F, Thieme H, Dick HB. Contrast sensitivity after implantation of a spherical versus an aspherical
intraocular lens in biaxial microincision cataract surgery. J
Cataract Refract Surg. 2007;33(3):393-400.
27. Rocha KM, Soriano ES, Chamon W, Chalita MR, Nosé W.
Spherical aberration and depth of focus in eyes implanted
with aspheric and spherical intraocular lenses: a prospective
randomized study. Ophthalmology. 2007;114(11):2050-4.
Comment in: Ophthalmology. 2008;115(8):1438-9; author
reply 1439-40. Ophthalmology. 2008;115(9):1641; author reply 1641-2.
28. Caporossi A, Martone G, Casprini F, Rapisarda L. Prospective
randomized study of clinical performance of 3 aspheric and 2
spherical intraocular lenses in 250 eyes. J Refract Surg.
2007;23(7):639-48.
29. Sandoval HP, Fernández de Castro LE, Vroman DT, Solomon
KD. Comparison of visual outcomes, photopic contrast sensitivity, wavefront analysis, and patient satisfaction following
cataract extraction and IOL implantation: aspheric vs spherical acrylic lenses. Eye. 2008;22(12):1469-75.
30. Awwad ST, Lehmann JD, McCulley JP, Bowman RW. A comparison of higher order aberrations in eyes implanted with
AcrySof IQ SN60WF and AcrySof SN60AT intraocular lenses.
Eur J Ophthalmol. 2007;17(3):320-6.
31. Pandita D, Raj SM, Vasavada VA, Vasavada VA, Kazi NS,
Vasavada AR. Contrast sensitivity and glare disability after
implantation of AcrySof IQ Natural aspherical intraocular
lens: prospective randomized masked clinical trial. J Cataract
Refract Surg. 2007;33(4):603-10.
32. Tzelikis PF, Akaishi L, Trindade FC, Boteon JE. Ocular aberrations and contrast sensitivity after cataract surgery with
AcrySof IQ intraocular lens implantation Clinical Comparative Study. J Cataract Refract Surg. 2007;33(11):1918-24.
Lentes asféricas: avaliação da indicação clínica e das opções de lentes
33. Tzelikis PF, Akaishi L, Trindade FC, Boteon JE. Spherical
aberration and contrast sensitivity in eyes implanted with
aspheric and spherical intraocular lenses: a comparative study.
Am J Ophthalmol. 2008;145(5):827-33.
34. Awwad ST, Warmerdam D, Bowman RW, Dwarakanathan S,
Cavanagh HD, McCulley JP. Contrast sensitivity and higher
order aberrations in eyes implanted with Acrysof IQ SN60WF
and AcrySof SN60AT intraocular lenses. J Refract Surg.
2008;24(6):619-25.
35. Cadarso L, Iglesias A, Ollero A, Pita B, Montés-Micó R. Postoperative optical aberrations in eyes implanted with AcrySof
spherical and aspheric intraocular lenses. J Refract Surg.
2008;24(8):811-6.
36. Mester U, Kaymak H. Comparison of the AcrySof IQ aspheric blue light filter and the Acrysof SA60AT intraocular
lenses. J Refract Surg. 2008;24(8):817-25.
37. Atchison DA. Design of aspheric intraocular lenses. Ophthalmic Physiol Opt. 1991;11(2):137-46.
38. Ginsburg AP. Contrast sensitivity: determining the visual quality and function of cataract, intraocular lenses and refractive
surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(1):19-26.
39. Montés-Micó R, Ferrer-Blasco T, Cerviño A. Analysis of the
possible benefits of aspheric intraocular lenses: review of the
literature. J Cataract Refract Surg. 2009;35(1):172-81.
40. Johansson B, Sundelin S, Wikberg-Matsson A, Unsbo P, Behndig A.
Visual and optical performance of the Akreos Adapt Advanced
Optics and Tecnis Z9000 intraocular lenses: Swedish multicenter
study. J Cataract Refract Surg. 2007;33(9):1565-72.
179
41. Grimson JM, Schallhorn SC, Kaupp SE. Contrast sensitivity:
establishing normative data for use in screening prospective
naval pilots. Aviat Space Environ Med. 2002;73(1):28-35.
42. Levy Y, Segal O, Avni I, Zadok D. Ocular higher-order aberrations in eyes with supernormal vision. Am J Ophthalmol.
2005;139(2):225-8.
43. Wang L, Koch DD. Custom optimization of intraocular lens
asphericity. J Cataract Refract Surg .2007;33(10):1713-20.
44. Wang L, Dai E, Koch DD, Nathoo A. Optical aberrations of
the human anterior cornea. J Cataract Refract Surg.
2003;29(8):1514-21.
45. Beiko GH, Haigis W, Steinmueller A. Distribution of corneal
spherical aberration in a comprehensive ophthalmology practice and whether keratometry can predict aberration values.
J Cataract Refract Surg. 2007;33(5):848-58.
46. Applegate RA, Marsack JD, Ramos R, Sarver EJ. Interaction
between aberrations to improve or reduce visual performance.
J Cataract Refract Surg. 2003;29(8):1487-95.
47. Beiko G. Aspheric IOLs: matching corneal and IOL wavefront.
In: Chang DF, editor. Mastering refractive IOLs: the art and
science. Thorofare, NJ: Slack; 2008. p. 278-81.
48. Packer M, Fine IH, Hoffman RS. Aspheric intraocular lens
selection based on corneal wavefront. J Refract Surg.
2009;25(1):12-20.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 175-9
ARTIGO
180
DE
REVISÃO
Troca do cristalino
com finalidade refrativa (TCR)
Refractive lens exchange
Flavio Rezende1, Renata Rezende Bisol2, Tiago Bisol3
RESUMO
O objetivo deste artigo foi reunir estudos de resultados e segurança da técnica
de troca do cristalino com finalidade refrativa (TCR) disponíveis na literatura científica, considerando suas vantagens, desvantagens e riscos, analisando separadamente a
sua indicação em cada tipo de ametropia.
Descritores: Erros de refração; Cristalino; Procedimentos cirúrgicos refrativos;
Facoemulsificação; Implante de lente intraocular
1
Professor titular de pós-graduação em Oftalmologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro - PUC-RJ - Rio de
Janeiro (RJ), Brasil; Chefe do departamento de oftalmologia do Hospital São Vicente de Paulo; Diretor médico do Instituto de
Diagnóstico e Terapia Ocular do Rio de Janeiro - IDTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
2
Doutora, Professora assistente de pós-graduação em Oftalmologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro - PUC-RJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Membro do corpo clínico do Hospital São Vicente de Paulo; Membro do corpo clínico do Instituto de
Diagnóstico e Terapia Ocular do Rio de Janeiro - IDTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
3
Professor assistente de pós-graduação em Oftalmologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro - PUC-RJ - Rio de
Janeiro (RJ), Brasil;
Membro do corpo clínico do Hospital São Vicente de Paulo; Membro do corpo clínico do Instituto de Diagnóstico e Terapia Ocular
do Rio de Janeiro - IDTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7
181
Troca do cristalino com finalidade refrativa (TCR)
INTRODUÇÃO
A
troca do cristalino com finalidade
refrativa(TCR) consiste na realização da cirurgia de facectomia, preferencialmente por
técnica de facoemulsificação por uma pequena incisão,
e implante de lente intraocular (LIO) com a finalidade
de correção de ametropias, na presença de um cristalino
sem opacidade visualmente significativa. A correção de
grandes ametropias esféricas através da facectomia com
implante de LIO não é uma novidade, pois há longa
data se sabe que a simples remoção do cristalino de um
paciente alto míope reduz significativamente sua
ametropia. O que mudou nos últimos anos foi a técnica
cirúrgica da facectomia, com redução do tempo cirúrgico e da frequência de complicações, aumento da
previsibilidade refrativa do procedimento, desenvolvimento de novas tecnologias de biometria e fórmulas de
cálculo e incremento da qualidade e versatilidade das
lentes intraoculares. Esta evolução, presenciada pelos
cirurgiões de catarata nas últimas décadas, levou à indicação cada vez mais precoce da cirurgia de catarata,
bem como a uma convergência entre o tratamento da
catarata e a correção do vício de refração do paciente.
Em paralelo à evolução da facectomia houve nas
últimas duas décadas grande desenvolvimento de
tecnologias na área da cirurgia refrativa, com aprimoramento dos aparelhos e softwares de ablação pelo
Excimer laser, otimizando os resultados quanto à
acuidade e qualidade visual nas cirurgias ablativas
corneanas. A cirurgia refrativa pelo Excimer laser tornou-se procedimento corrente no meio oftalmológico na
correção de miopias leves a moderadas, astigmatismos
e hipermetropias leves, com resultados confiáveis e
reprodutivos. Porém, a correção de altas ametropias esféricas e da presbiopia permaneceu um desafio para o
Excimer, pois nestas condições a cirurgia ablativa
corneana não oferece bom perfil de resultados com estabilidade refracional e segurança (risco de ectasias, alteração da biomecânica da córnea, indução de aberrações). Tais limitações do Excimer vieram de encontro
com a evolução das técnicas de facectomia e das lentes
intraoculares e, portanto, pacientes com alta miopia,
hipermetropia moderada a alta e presbiopia seriam
melhores candidatos às técnicas intraoculares de correção refracional: implante de lentes fácicas ou troca do
cristalino com finalidade refrativa (TCR). Por outro lado,
sendo técnicas que exigem a abertura do globo ocular
apresentam riscos inerentes a tal procedimento, ou seja,
complicações como endoftalmites, descolamento de re-
tina, uveíte, glaucoma, edema cistóide de mácula, deslocamento da lente intraocular, dentre outras.
O objetivo desta revisão foi reunir estudos de resultados e segurança da técnica de Troca do Cristalino com Finalidade Refrativa (TCR) disponíveis na literatura científica,
considerando suas vantagens, desvantagens e riscos, analisando separadamente a sua indicação em cada tipo de
ametropia. Este procedimento é referido na literatura de
língua inglesa como “Refractive Lens Exchange (RLE)”.
Considerações quanto à extração
do cristalino e acomodação
A remoção do cristalino transparente deve ser
abordada em termos de perdas e benefícios prováveis e
riscos potenciais de complicações.
A interrupção do mecanismo fisiológico de acomodação com a remoção do cristalino, processo eficaz em
indivíduos jovens e em decrescente função nos présbitas,
a partir dos quarenta anos de idade, é uma das perdas a
ser considerada na TCR. Atualmente, mesmo com a grande evolução tecnológica das lentes intraoculares este delicado e preciso mecanismo ainda não é satisfatoriamente restituído a ponto de ser comparado em eficácia ao
sistema natural de acomodação do globo ocular. As lentes chamadas acomodativas têm resultado ainda duvidoso quanto ao seu poder de acomodação e as lentes
pseudoacomodativas (multifocais e bifocais) não oferecem acomodação, e, sim, sistemas ópticos refrativos e
difrativos de divisão de luz e foco procurando oferecer
capacidade de visão de longe e perto, porém, ainda às
custas de “efeitos colaterais” potencialmente significativos que serão discutidos mais adiante. A TCR no paciente
não-présbita, portanto, traz, por si só, a perda de uma função fisiológica elaborada, a acomodação.
Já em indivíduos présbitas, onde o mecanismo de
acomodação já não se faz mais efetivo, esta perda não
ocorre, e, pelo contrário, temos a oportunidade de, em algumas situações, oferecer um ganho em termos de restituição da capacidade de ver para longe e para perto sem
óculos com implante de lentes com estas novas tecnologias,
o que deve ser estudado paciente a paciente, respeitadas
as características individuais tanto do candidato à cirurgia, quanto da lente intraocular escolhida.
Alta miopia
A possibilidade da correção cirúrgica da miopia
goza hoje de grande credibilidade devido aos excelentes resultados alcançados com as técnicas de ablação
corneana que se utilizam do Excimer laser. A limitação
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7
182
Rezende F, Bisol RR, Bisol T
da utilização destas técnicas nos graus mais elevados
levou ao desenvolvimento de técnicas intraoculares,
como implante de lentes fácicas e troca do cristalino. O
implante de lentes fácicas tem a vantagem de preservar
o mecanismo de acomodação, porém apresenta riscos,
conforme a técnica e lente implantada, como desenvolvimento de catarata, dispersão de pigmento iriano,
distorção da pupila, uveíte anterior, perda endotelial e
glaucoma. Já na TCR a perda da acomodação é sem
dúvida um ponto negativo, porém o risco de
descolamento de retina constitui a principal preocupação nestes pacientes.
Estudos epidemiológicos mostram que a incidência anual de descolamento de retina (DR) em olhos normais e não operados é de 0,0118%, segundo Polkinghorne
e Craig(1). Russel et al. observaram que a incidência de
DR em olhos não míopes submetidos à facectomia com
implante de lente intraocular chega a 1,17%(2).
Os olhos com alta miopia apresentam maior
frequência de vítreorretinopatias(3,4) sendo uma condição de risco para DR regmatogênico idiopático(5). A incidência anual de DR espontâneo em olhos com alta
miopia varia de 0,68%(6) a 11,4%(5,7). Sugere-se que esta
incidência aumente quando se observa olhos com alta
miopia submetidos à facectomia.
A fisiopatogenia do DR em olhos com alta miopia se explica, pois olhos grandes têm estiramento
retiniano, com maior risco de degeneração da retina, e
possuem aderências anormais entre o vítreo e a retina
favorecendo o aparecimento de roturas retinianas na
ocorrência de descolamento posterior do vítreo (DPV).
A cirurgia de facectomia gera o deslocamento anterior
do vítreo(8) e uma alteração do conteúdo de ácido
hialurônico favorecendo desta forma o surgimento de
descolamento de retina, particularmente naqueles que
não possuem descolamento posterior do vítreo completo antes da cirurgia.
Os artigos disponíveis na literatura apresentam
incidências variáveis de DR em alta miopia após a TCR,
variando de 0 a 8,1%(9-18). Esta ampla variação se deve
as diferenças entre os estudos em termos de tempo de
seguimento, idade dos pacientes, definição de alta miopia, técnica cirúrgica e até no implante ou não de LIO.
Colin(12) e Ripandelli(19) et al., foram os que relataram a
maior incidência de DR de 8,1% e 8%, durante um seguimento de 7 e 3 anos respectivamente. Destaca-se
este último estudo por Ripandelli et al. cujo desenho é
prospectivo e comparativo com grupo controle (incidência de DR de 1,2% no grupo controle, comparado com
8% nos olhos míopes)(19).Divergindo destes dados,
Neuhann et al. recentemente publicaram um artigo que
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7
não mostrou diferença significativa no risco de DR pósoperatório comparado com o risco natural de DR
idiopático em olhos com alta miopia(18).
Vale ressaltar que o DR pode não ocorrer no pósoperatório imediato, o tempo médio de surgimento de
DR após a facectomia é de 39 meses segundo Russell e
colaboradores(2). Neuhann et al. também mostraram, ao
analisarem 2356 casos de olhos com comprimento axial
acima de 27 mm submetidos à facectomia, que o risco de
desenvolver DR após a cirurgia é de 1% no primeiro
ano e chega a 5% nos 10 anos que seguem o procedimento(18). Ressalta-se, portanto, a importância do acompanhamento regular e por longo prazo dos olhos míopes
pseudofácicos até que ocorra o DVP total.
Quanto aos fatores de risco para DR em olhos
míopes pseudofácicos, Russell et al. destacam a idade
como significativa(2). Em seu estudo retrospectivo envolvendo 1793 pacientes, Russell et al. mostraram uma
incidência de DR em pacientes pseudofácicos de 1,17%
e mostraram que o risco foi significativamente maior
nos menores de 50 anos (5.17%) e menor nos maiores
de 70 anos de idade (0.64%)(2). Este achado foi confirmado por outros autores(20-23). Isto ocorre pelo fato que a
população mais velha desenvolve DPV naturalmente e
de forma completa com a idade enquanto que os mais
jovens têm DPV provocado pela cirurgia, o que predisporia ao DR(24). Além disso, Alió et al. ressaltaram que
por terem maior expectativa de vida os jovens também
teriam maior risco de DR(25).
Além da idade e ausência de DPV completo prévio a cirurgia(2,25,26), outros fatores parecem contribuir
com o aumento da incidência de DR após a extração do
cristalino como: comprimento axial maior que 27 mm(2,2024,26-28)
, rotura de cápsula posterior, perda vítrea(20,22,28),
afacia(19) e sexo masculino(2,20-22,27,29). A realização de
capsulotomia por YAG laser e o tratamento prévio com
fotocoagulação de lesões retinianas degenerativas foram apontados por alguns autores(14,16,23,28) como fatores
de risco e afastados por outros(2,17,18,22,27,30-32). A terapia
profilática com a fotocoagulação prévia à cirurgia é limitada, pois, na maioria das vezes, o DR é secundário à
rotura em áreas da retina de aspecto normal antes da
ocorrência do descolamento do vítreo(33).
Considerados os fatos acima, a troca de cristalino
com finalidade refrativa para olhos míopes tem sua indicação, respeitando-se critérios de segurança, quando a
miopia se encontra fora da faixa segura para correção
com Excimer laser, preferencialmente em pacientes de
faixa etária acima dos 40 anos, quando a acomodação é
menor e há maior chance do vítreo posterior estar naturalmente descolado, reduzindo a chance de descolamento
183
Troca do cristalino com finalidade refrativa (TCR)
de retina. Para pacientes com idade abaixo de 40 anos, a
opção entre TCR e de implante de LIOs fácicas merece
algumas considerações que seguem abaixo em termos de
riscos e benefícios.
TCR versus LIO fácica em míopes abaixo de 40 anos
A preservação da acomodação com implantes de
LIOs fácicas é o grande benefício da técnica, sendo ainda discutido o aumento da incidência de DR por esta
técnica em comparação à TCR. Arne realizou um estudo comparativo entre LIO fácica e TCR(34) e encontrou
uma incidência de DR de 5,55% nos olhos submetidos à
ultima técnica e em 0% nos submetidos à primeira, no
entanto, os olhos que apresentaram DR no grupo submetido à TCR tiveram rotura de cápsula posterior durante
a cirurgia. Rosen sugeriu que o DPV pode ocorrer não
só com a TCR, mas também após o implante de LIOs
fácicas(33). Martinez-Castillo et al. confirmam esta hipótese ao relatarem uma incidência de DR de 2,07% em
olhos míopes, com implantes de LIO fácicas, sugerindo
que a simples paracentese da câmara anterior em olhos
com alta miopia pode induzir DPV com DR(35). Além
disso, o risco de desenvolver catarata após o implante de
LIO fácica constitui uma complicação de médio prazo
relativamente frequente, por diversos fatores
predisponentes, como trauma cirúrgico, inflamação pósoperatória, uso de esteróides e, inclusive, contato da LIO
fácica com o cristalino. A catarata, por sua vez, leva à
necessidade da facectomia e os riscos inerentes ao procedimento em olhos com alta miopia.
Hipermetropia
No último século, as opções cirúrgicas para a correção da hipermetropia foram diversas, com resultados
muito variados. Dentre as técnicas já descritas, temos o
remodelamento da córnea por incisões; cortes lamelares,
com remoção de tecido corneano periférico; implante
de segmentos intraestromais; queimaduras por
radiofrequência; ablação com laser, implante de lentes
fácicas, e a troca do cristalino com finalidade refrativa
(TCR)(36). Atualmente as três últimas são consideradas
técnicas seguras, eficazes e estáveis(24).
A correção visual com laser tem se mostrado eficaz quando a hipermetropia se encontra na faixa de até 4
dioptrias segundo Desai et al.(37), com redução gradativa
do efeito após 5 anos de seguimento. Esquenazi(38) mostrou que o tratamento com laser foi eficaz, seguro e estável nas hipermetropias de até 3 dioptrias.
A idade do paciente, associada ao grau de
hipermetropia são fatores fundamentais a serem considerados na escolha do tratamento, sendo a troca de cristalino com finalidade refrativa a técnica mais eficaz e estável naqueles com perda do poder de acomodação
(présbitas), bem como nas hipermetropias elevadas(24).
Nas hipermetropias elevadas com acomodação preservada, as lentes fácicas podem oferecer bom resultado diante de mãos experientes, porém a profundidade entre o
endotélio corneano e a cápsula anterior deve ser maior
ou igual a 3 mm(39). No entanto, comumente olhos com
alta hipermetropia apresentam comprimento axial pequeno, córneas planas e ângulo estreito encontrando na
TCR uma correção permanente para o problema
refracional e anatômico/funcional do ângulo da câmara
anterior(24). Ma et al. mostraram que esta técnica foi superior à correção com o laser, reduzindo as aberrações totais de alta ordem que seguem a correção refracional
hipermetrópica(40). Além disso, como já exposto acima, o
implante de lentes fácicas aumenta o risco de desenvolvimento de catarata e da necessidade de facectomia.
Vale ressaltar que o processo de correção cirúrgica refrativa em altas hipermetropias pode envolver mais
de uma modalidade de tratamento, podendo se realizar
com o laser o tratamento de grau residual após a troca do
cristalino com finalidade refrativa(41-43). Outro ponto a se
salientar é que as mudanças refrativas após os 40 anos de
idade se dão por modificações da estrutura cristaliniana,
o que colabora com a instabilidade da correção refrativa
da ablação corneana a médio e longo prazo e aumenta a
estabilidade refracional da cirurgia de TCR.
Os olhos hipermétropes, de tamanho e diâmetro
anteroposterior reduzido não compartilham das alterações vítreorretinianas dos míopes, o que aumenta o perfil de segurança da TCR. Já a perda da acomodação é
um ponto negativo da técnica para pacientes nãoprésbitas.
Astigmatismo
No astigmatismo corneano sem ametropia esférica significativa ou opacidade de cristalino, a melhora
crescente dos resultados da cirurgia ablativa corneana
pelo Excimer laser, bem como a própria fisiopatologia
do problema (alteração na curvatura da córnea), sugerem que esta não seja uma boa indicação para a TCR. A
nova tecnologia das LIOs tóricas, já disponíveis para
correções em astigmatismos leves a moderados, vem
apresentando ótimos resultados na correção de
astigmatismos corneanos em cirurgia de catarata, porém não compensando ainda os riscos da TCR em olhos
que podem ser submetidos com segurança a correção
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7
184
Rezende F, Bisol RR, Bisol T
ablativa corneana por Excimer laser.
Já no astigmatismo cristaliniano a causa da
ametropia está nele próprio, por alterações de sua curvatura, posição ou fixação (subluxações, diálises de
zônula). Nestes casos devemos considerar principalmente a idade do paciente, se présbita ou não, e outras condições associadas, como, por exemplo, Síndrome de Marfan,
onde o risco de descolamento de retina é aumentado.
Como regra geral, reservamos a TCR para correção do
astigmatismo cristaliniano a pacientes présbitas, em nãoprésbitas portadores de astigmatismo cristaliniano irregular ou elevado.
Presbiopia
A perda do mecanismo de acomodação causada
pelas alterações cristalinianas após os 40 anos de idade
leva à queda do desempenho visual para perto com a
visão corrigida para longe. Ainda não foi desenvolvida
técnica capaz de restabelecer o mecanismo acomodativo
com eficácia, estabilidade a longo prazo e segurança. O
que temos disponíveis são estratégias de viabilizar visão útil para longe e perto sem uso de óculos, dentre elas
as técnicas de TCR:
1. TCR com implante de lentes intraoculares
bifocais ou multifocais;
2. TCR com implante de lentes monofocais em
sistema de báscula;
3. TCR com implante de lentes acomodativas;
4. Ablação corneana multifocal por Excimer laser
(PresbiLASIK);
5. Ablação corneana por Excimer laser em sistema da báscula.
O procedimento que teoricamente mais próximo
está da correção baseada na fisiopatologia da presbiopia
é a TCR com implante de lentes acomodativas. Porém, a
tecnologia das LIOs acomodativas disponíveis hoje no
mercado ainda não oferece ao cirurgião e paciente amplitude acomodativa, previsibilidade e segurança suficientes para ser considerada superior às demais. Todas as
outras soluções ópticas tentam reduzir a necessidade de
óculos, valendo-se de estratégias ópticas de báscula
(monovisão) ou multifocalidade (ou bifocalidade).
A TCR com implante de LIOs monofocais em
sistema de báscula, também chamada monovisão ou visão balanceada, consiste na TCR com planejamento de
um dos olhos para longe (plano) e do outro para perto/
intermediário (refração -1,50 a -2,00D). Esta técnica é
muito utilizada em pacientes com catarata com resultados muito satisfatórios e sem aumento de custo em relação à facectomia por facoemulsificação tradicional, ten-
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7
do como principal benefício a estabilidade refracional a
longo prazo.
A TCR com implante de LIOs multifocais ou
bifocais traz em relação ao implante de lentes
monofocais a vantagem da visão binocular em foco tanto para longe, quanto para perto, valendo-se de sistemas
refrativos ou difrativos na superfície da LIO, conforme o
modelo da LIO, com suas características próprias de cada
um dos sistemas. Além disso, viabiliza a correção de
ametropias esféricas com boa previsibilidade num mesmo procedimento. Tanto as lentes refrativas, quanto as
difrativas possuem em comum a contraindicação em
astigmatismos corneanos significativos (> 1,0 D) e alguns efeitos indesejáveis, como redução de qualidade
visual em condições de baixa luminosidade e visão de
halos em pontos de luz. As lentes difrativas são pupilas
independentes e tendem a oferecer melhor visão de perto e pior intermediária, e as refrativas são pupilas dependentes e tendem a oferecer melhor visão intermediária e pior para perto.
A ablação corneana por laser em báscula pode
ser considerada opção em présbitas jovens, com ainda
alguma acomodação residual, assim como o
presbiLASIK têm a vantagem de serem técnicas
extraoculares, com menor risco de complicações graves,
porém tendo como desvantagem em relação à TCR a
qualidade visual e a futura dificuldade de cálculo
biométrico diante da necessidade de realização de cirurgia de catarata. Alió et al. estudaram 25 pacientes
que tiveram ambos os olhos submetidos ao presbiLASIK
e observaram que após 6 meses de seguimento 64% dos
pacientes apresentaram acuidade visual sem correção
(AVSC) para longe de 20/20 e 72% com visão de perto
igual ou melhor que 20/40(44). As principais desvantagens do presbiLASIK são a piora visual de perto em
condições de baixa luminosidade, a piora da sensibilidade ao contraste, a impossibilidade de tratar altas
ametropias e o comprometimento das aberrações esféricas do cristalino alteradas com a idade.
Fernández-Vega ressalta a importância da precisão da biometria para a acurácia na escolha do grau da
LIO multifocal(45) considerando a ceratometria, a profundidade da CA e comprimento axial medido pela
biometria ultrassônica de imersão ou, preferencialmente, pela interferometria óptica. Sugere a utilização das
fórmulas SRK-T para olhos míopes e Holladay II para
os olhos curtos(45). Wang sugere que a fórmula de Haigis
é a que melhor estima o resultado refracional em olhos
de comprimento axial maior que 25 mm(46). Deve-se ter
como refração alvo uma hipermetropia discreta residual de +0,25 a +0,50 para o implante das LIOs multifocais
185
Troca do cristalino com finalidade refrativa (TCR)
com adição de +4,00 (correspondente a +3,00 nos óculos) visando reduzir a visão de halos e preservando boa
acuidade visual sem correção para longe e perto(45).
A correção cirúrgica da presbiopia constitui assunto complexo gerando discussão quanto à qualidade
visual questionável oferecida pelo presbiLASIK e o risco/benefício da troca do cristalino com finalidade
refrativa, principalmente nos que ainda possuem acomodação e nos altos míopes que apresentam maior risco
de DR pós-cirúrgico. Não há também um consenso apontando a melhor lente intraocular pseudoacomodativa,
aquela que ofereça a melhor qualidade visual para todos os pacientes, em todas as distâncias, nas diversas condições de luminosidade, sem prejuízo da sensibilidade
ao contraste e sem gerar aberrações ópticas.
Estudos realizados por Packer et al. e Dick et al.
indicaram segurança das lentes intraoculares multifocais
de desenho antigo (AMO Array multifocal). Packer relatou que 90% (29 de 32) de seus pacientes obtiveram
acuidade visual binocular de 20/30 e J4 ou melhor, coincidindo com os dados apresentados por Dick quando 100%
(25)
dos seus pacientes apresentaram semelhante resultado visual (47,48). Os resultados foram superiores nos estudos
com as lentes intraoculares multifocais de nova geração.
Fernández-Vega et al. estudaram 112 pacientes com implante bilateral da lente intraocular difrativa apodizada,
com 100% deles apresentando AV sem correção de 20/
25, 0,88 para perto ou melhor(45). Leyland realizou uma
revisão sistemática da literatura e uma meta-análise dos
ensaios clínicos randomizados comparando o resultado
visual entre as LIOs monofocais e multifocais que demonstrou que a acuidade visual sem correção para longe
foi semelhante entre os 2 tipos de LIOS, enquanto a AV de
perto foi superior com as LIOS multifocais, tornando estes
pacientes mais independentes dos óculos. No entanto, as
últimas apresentaram alguns efeitos adversos como a redução da sensibilidade ao contraste e visão de halos(49).
Num estudo de 120 olhos, realizado na Alemanha, com
desenho prospectivo e randomizado, Hütz mostrou que a
Tecnis ZM001(AMO) teve o melhor desempenho nas diferentes condições de luminosidade comparada com a
Restor SA60D3 (Alcon) e a SA40N (AMO)(50).
A indicação de TCR na presbiopia parece ter bom
perfil de segurança, necessitando-se salientar que na
decisão pela técnica e escolha da LIO multifocal devese levar em consideração as características e hábitos do
paciente, lembrando das limitações em termos de qualidade visual em baixa luminosidade e tarefas como condução de veículos à noite, sendo transparente na informação dos possíveis benefícios e restrições. A expectativa do paciente em relação ao resultado deve ser o mais
próxima do real possível. De uma forma geral, os pacientes que alcançam maior satisfação são os présbitas
hipermÉtropes, em especial aqueles que já contam com
pequeno ou nenhum poder residual de acomodação.
Consentimento informado
Não há dúvida hoje sobre a necessidade do consentimento informado para a realização de qualquer cirurgia, e desta em particular. Koch ressalta a importância
na elaboração de um consentimento informado completo
incluindo os riscos, benefícios e possíveis tratamentos alternativos(51). A explicação a respeito dos possíveis resultados visuais da troca de cristalino com finalidade
refrativa deve incluir a discussão a respeito da monovisão,
implantes de lentes multifocais ou acomodativas. A qualidade visual com LIOs multifocais deve ser cuidadosamente discutida. E pacientes altamente exigentes e com
expectativas de “visão perfeita como tinha aos 20 anos de
idade” não são bons candidatos para o procedimento.Acredita-se que a lente intraocular ideal ainda está para surgir, devendo esta ser biocompatível, sem aberrações, oferecendo boa AV para longe e perto e ter uma amplitude
de acomodação adequada para evitar a fadiga
acomodativa, filtrar os comprimentos de onda baixos e
prevenir a opacidade de cápsula. Novas lentes multifocais,
acomodativas, termodinâmicas, ajustáveis e até com carga elétrica têm sido desenvolvidas para melhor servir os
pacientes submetidos à troca de cristalino, tanto por catarata, quanto com finalidade refrativa.
Os riscos a serem discutidos e abordados no consentimento incluem: qualidade visual, redução da sensibilidade ao contraste, visão de halos, risco de DR e
endoftalmite. Esclarecer as expectativas do paciente é
fundamental, e oferecer informações sobre as alternativas quanto a técnicas cirúrgicas disponíveis e lentes
intraoculares, incluindo as fácicas, é dever do cirurgião.
CONCLUSÃO
A cirurgia de troca de cristalino com finalidade
refrativa é um procedimento que apresenta níveis de segurança adequados para estar no arsenal terapêutico do tratamento cirúrgico de pacientes acima de 45 ou 50 anos,
portadores de miopia elevada com DPV completo, que fogem da zona segura de tratamento com laser, presbiopia
associada ou não à ametropia esférica, olhos com
hipermetropia moderada a elevada, sempre considerando-se e informando-se ao paciente as vantagens, desvantagens e os potenciais benefícios e riscos do procedimento.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7
186
Rezende F, Bisol RR, Bisol T
ABSTRACT
The purpose of this article is to review the data on the
scientific literature on refractive lens exchange
considering the advantages, disadvantages and the risks
involved on this procedure, taking under consideration
each type of ametropia.
Keywords: Refractive errors; Crystalline;
Refractive surgical precedures; Phacoemulsification; Lens
implantation, intraocular
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Polkinghorne PJ, Craig JP. Northern New Zealand
Rhegmatogenous Retinal Detachment Study: epidemiology and
risk factors. Clin Experiment Ophthalmol. 2004;32(2):159-63.
Russell M, Gaskin B, Russell D, Polkinghorne PJ. Pseudophakic
retinal detachment after phacoemulsification cataract surgery: Ten-year retrospective review. J Cataract Refract Surg.
2006;32(3):442-5.
Sebag J. Age-related changes in human vitreous structure.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1987;225(2):89-93.
Austin KL, Palmer JR, Seddon JM, Glynn RJ, Rosenberg L,
Gragoudas ES, et al. Case-control study of idiopathic retinal
detachment. Int J Epidemiol. 1990;19(4):1045-50.
Risk factors for idiopathic rhegmatogenous retinal detachment. The Eye Disease Case-Control Study Group. Am J
Epidemiol. 1993;137(7):749-57.
Perkins ES. Morbidity from myopia. Sight Sav Rev.
1979;49(1):11-9.
Schepens CL, Marden D. Data on the natural history of retinal
detachment. Further characterization of certain unilateral
nontraumatic cases. Am J Ophthalmol. 1966;61(1):213-26.
Ramos M, Kruger EF, Lashkari K. Biostatistical analysis of
pseudophakic and aphakic retinal detachments. Semin
Ophthalmol. 2002;17(3-4):206-13.
Arraes J, Diniz JR, Escarião P, Melo C, Arraes T. Extração do
cristalino translúcido: resultados visuais e freqüência de vítreoretinopatias. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(5):671-4.
Barraquer C, Cavelier C, Mejía LF. Incidence of retinal detachment following clear-lens extraction in myopic patients.
Retrospective analysis. Arch Ophthalmol. 1994;112(3):3369. Comment in: Arch Ophthalmol. 1994;112(3):321-3.
Lyle WA, Jin GJ. Phacoemulsification with intraocular lens
implantation in high myopia. J Cataract Refract Surg.
1996;22(2):238-42.
Colin J, Robinet A, Cochener B. Retinal detachment after
clear lens extraction for high myopia: seven-year follow-up.
Ophthalmology. 1999;106(12):2281-4; discussion 2285. Comment in: Ophthalmology. 2001;108(2):239.
Jacobi FK, Hessemer V. Pseudophakic retinal detachment in high
axial myopia. J Cataract Refract Surg. 1997;23(7):1095-102.
Javitt JC, Tielsch JM, Canner JK, Kolb MM, Sommer A,
Steinberg EP. National outcomes of cataract extraction. Increased risk of retinal complications associated with Nd:YAG
laser capsulotomy. The Cataract Patient Outcomes Research
Team. Ophthalmology. 1992;99(10):1487-97; discussion 14978. Comment in: Ophthalmology. 1993;100(5):582. Ophthalmology. 1993;100(5):582-3.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7
15. Fritch CD. Risk of retinal detachment in myopic eyes after
intraocular lens implantation: a 7 year study. J Cataract Refract Surg. 1998;24(10):1357-60.
16. Fernández-Vega L, Alfonso JF, Villacampa T. Clear lens extraction for the correction of high myopia. Ophthalmology.
2003;110(12):2349-54.
17. Horgan N, Condon PI, Beatty S. Refractive lens exchange in
high myopia: long term follow up. Br J Ophthalmol.
2005;89(6):670-2.
18. Neuhann IM, Neuhann TF, Heimann H, Schmickler S, Gerl
RH, Foerster
MH. Retinal
detachment
after
phacoemulsification in high myopia: analysis of 2356 cases. J
Cataract Refract Surg. 2008;34(10):1644-57. Comment in: J
Cataract Refract Surg. 2008;34(10):1613-4. J Cataract Refract Surg. 2009;35(6):960-1; author reply 961-2.
19. Ripandelli G, Scassa C, Parisi V, Gazzaniga D, D’Amico DJ,
Stirpe M. Cataract surgery as a risk factor for retinal detachment in very highly myopic eyes. Ophthalmology.
2003;110(12):2355-61.
20. Davison JA. Retinal tears and detachments after extracapsular cataract surgery. J Cataract Refract Surg.
1988;14(6):624-32.
21. Boberg-Ans G, Villumsen J, Henning V. Retinal detachment
after phacoemulsification cataract extraction. J Cataract
Refract Surg. 2003;29(7):1333-8.
22. Tuft SJ, Minassian D, Sullivan P. Risk factors for retinal detachment after cataract surgery: a case-control study. Ophthalmology. 2006;113(4):650-6.
23. Ninn-Pedersen K, Bauer B. Cataract patients in a defined
Swedish population, 1986 to 1990. V. Postoperative retinal
detachments. Arch Ophthalmol. 1996;114(4):382-6.
24. Rosen ES. Hyperopia-RLE, pIOL, or LVC? J Cataract Refract Surg. 2008;34(2):175-6. Comment on: J Cataract Refract Surg. 2008;34(2):232-7.
25. Alio JL, Ruiz-Moreno JM, Shabayek MH, Lugo FL, Abd El
Rahman AM. The risk of retinal detachment in high myopia
after small incision coaxial phacoemulsification. Am J
Ophthalmol. 2007;144(1):93-8.
26. Ripandelli G, Coppé AM, Parisi V, Olzi D, Scassa C,
Chiaravalloti A, Stirpe M. Posterior vitreous detachment and
retinal detachment after cataract surgery. Ophthalmology.
2007;114(4):692-7.
2 7 . Olsen G, Olson RJ. Update on a long-term, prospective
study of capsulotomy and retinal detachment rates after
cataract
surgery. J
Cataract
Refract
Surg.
2000;26(7):1017-21.
28. Tielsch JM, Legro MW, Cassard SD, Schein OD, Javitt JC,
Singer AE, et al. Risk factors for retinal detachment after
cataract surgery. A population-based case-control study. Ophthalmology. 1996;103(10):1537-45.
29. Rowe JA, Erie JC, Baratz KH, Hodge DO, Gray DT,
Butterfield L, Robertson DM. Retinal detachment in Olmsted
County, Minnesota, 1976 through 1995. Ophthalmology.
1999;106(1):154-9.
30. Bhagwandien AC, Cheng YY, Wolfs RC, van Meurs JC, Luyten
GP. Relationship between retinal detachment and biometry in
4262 cataractous eyes. Ophthalmology. 2006;113(4):643-9.
31. Jahn CE, Richter J, Jahn AH, Kremer G, Kron M.
Pseudophakic retinal detachment after uneventful
phacoemulsification and subsequent neodymium: YAG
capsulotomy for capsule opacification. J Cataract Refract
Surg. 2003;29(5):925-9. Comment in: J Cataract Refract
Surg. 2004;30(1):5; author reply 6.
Troca do cristalino com finalidade refrativa (TCR)
32. Ranta P, Tommila P, Kivelä T. Retinal breaks and detachment
after neodymium: YAG laser posterior capsulotomy: five-year
incidence in a prospective cohort. J Cataract Refract Surg.
2004;30(1):58-66. Comment in: J Cataract Refract Surg.
2005;31(8):1480.
33. Rosen E. Risk management for rhegmatogenous retinal detachment following refractive lens exchange and phakic IOL
implantation in myopic eyes. J Cataract Refract Surg.
2006;32(5):697-701.
34. Arne JL. Phakic intraocular lens implantation versus clear
lens extraction in highly myopic eyes of 30- to 50-year-old
patients. J Cataract Refract Surg. 2004;30(10):2092-6. Comment in: J Cataract Refract Surg. 2005;31(11):2041.
35. Martínez-Castillo V, Boixadera A, Verdugo A, Elíes D, Coret
A, Garcia-Arumí J. Rhegmatogenous retinal detachment in
phakic eyes after posterior chamber phakic intraocular lens
implantation for severe myopia. Ophthalmology.
2005;112(4):580-5.
36. Esquenazi S, Bui V, Bibas O. Surgical correction of hyperopia.
Surv Ophthalmol. 2006;51(4):381-418.
37. Desai RU, Jain A, Manche EE. Long-term follow-up of hyperopic laser in situ keratomileusis correction using the Star
S2 excimer laser. J Cataract Refract Surg. 2008;34(2):232-7.
Comment in: J Cataract Refract Surg. 2008;34(2):175-6.
38. Esquenazi S. Five-year follow-up of laser in situ keratomileusis
for hyperopia using the Technolas Keracor 117C excimer
laser. J Refract Surg. 2004;20(4):356-63.
39. Pop M, Payette Y. Refractive lens exchange versus iris-claw
Artisan phakic intraocular lens for hyperopia. J Refract Surg.
2004;20(1):20-4.
40. Ma L, Atchison DA, Albietz JM, Lenton LM, McLennan SG.
Wavefront aberrations following laser in situ keratomileusis
and refractive lens exchange for hypermetropia. J Refract
Surg. 2004;20(4):307-16.
187
41. Leccisotti A. Secondary procedures after presbyopic lens exchange. J Cataract Refract Surg. 2004;30(7):1461-5.
42. Lyle WA, Jin GJ. Clear lens extraction for the correction of
high refractive error. J Cataract Refract Surg. 1994;20(3):2736. Comment in: J Cataract Refract Surg. 1994;20(3):271. J
Cataract Refract Surg. 1994;20(6):674.
43. Siganos DS, Pallikaris IG. Clear lensectomy and intraocular
lens implantation for hyperopia from +7 to +14 diopters. J
Refract Surg. 1998;14(2):105-13.
44. Alió JL, Chaubard JJ, Caliz A, Sala E, Patel S. Correction of
presbyopia by technovision central multifocal LASIK
(presbyLASIK). J Refract Surg. 2006;22(5):453-60.
45. Fernández-Vega L, Alfonso JF, Rodríguez PP, Montés-Micó R.
Clear lens extraction with multifocal apodized diffractive intraocular lens implantation. Ophthalmology. 2007;114(8):1491-8.
46. Wang JK, Hu CY, Chang SW. Intraocular lens power calculation using the IOLMaster and various formulas in eyes with
long axial length. J Cataract Refract Surg. 2008;34(2):262-7.
47. Dick HB, Gross S, Tehrani M, Eisenmann D, Pfeiffer N. Refractive lens exchange with an array multifocal intraocular
lens. J Refract Surg. 2002;18(5):509-18.
48. Packer M, Fine IH, Hoffman RS. Refractive lens exchange
with the array multifocal intraocular lens. J Cataract Refract
Surg. 2002;28(3):421-4.
49. Leyland M, Zinicola E. Multifocal versus monofocal intraocular
lenses in cataract surgery: a systematic review. Ophthalmology. 2003;110(9):1789-98.
50. Hütz WW, Eckhardt HB, Röhrig B, Grolmus R. Reading ability with 3 multifocal intraocular lens models. J Cataract Refract Surg. 2006;32(12):2015-21. Comment in: J Cataract
Refract Surg. 2008;34(2):177-8; author reply 178-9.
51. Koch DD. Refractive lens exchange: ethical considerations
in the informed consent process. J Cataract Refract Surg.
2005;31(3):863.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7
188
Instruções aos autores
A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelos
Editores, serão avaliados por dois ou três revisores qualificados (peer review), sendo o anonimato garantido em todo o
processo de julgamento. Os comentários dos revisores serão
devolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativa de sua conservação. Somente após aprovações finais
dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhados
para publicação. O manuscrito aceito para publicação passará a ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, total
ou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sem
a prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os
artigos que não apresentarem mérito, que contenham erros
significativos de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.
Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê
Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em
fevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://
www.icmje.org
APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS
O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo
submetido à publicação em outro periódico.
A esta carta devem ser anexados:
• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente. A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda
que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda
de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;
• Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissão
de Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado;
• Informações sobre eventuais fontes de financiamento
da pesquisa;
• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos
deve incluir a declaração de que os participantes assinaram
Termo de Consentimento Livre Informado.
Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais, devem ter sido executadas de acordo com a Declaração
de Helsinki.
A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade
em relação a matérias assinadas.
Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,
inglês ou francês.
A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação: Artigos Originais de pesquisa básica, experimentação
clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos
de relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos relevantes da
própria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse para a especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:
Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 188-90
ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.
Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendo
uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um
determinado tema e apresentar as conclusões importantes,
baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e
Referências.
Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre
determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,
Abstract, Keywords e Referências.
Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter
detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos de relevada importância, quer pela raridade como entidade nosológica, quer pela não usual forma de apresentação.
Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e
Keywords e Referências.
Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir
trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais
em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com
a respectiva réplica quando pertinente.
Preparo do Manuscrito:
A) Folha de Rosto deverá conter:
• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre
dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O
Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do
conteúdo do trabalho;
• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém, se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações, deve informar à secretaria da revista;
• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica
e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se
houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a
mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem ser indicadas.
• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;
• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;
• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;
• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.
B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,
com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho.
Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo
não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no
mínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) que
definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser
baseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o
número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://
clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al-
189
garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações
no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal
dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos
e o motivo do trabalho.
Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e
suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou
dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que
qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o
acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto
em humanos como em animais, deve ser relatada no texto
(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados
em Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser
discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de
pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,
auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não
justificam a inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos
últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências
deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que
são mencionadas no texto e identificadas com algarismos
arábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o
estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível na “List of Journal Indexed in Index medicus” no
endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query.fcgi?db=journals
Para todas as referências, citar todos os autores até seis.
Quando em número maior, citar os seis primeiros autores
seguidos da expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central
optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate
intraocular lens: clinical report with pathological correlation.
Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,
Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelated macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J
Ophthalmol. 2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns
aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal
de São Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das
vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome
de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003
[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No
verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do
manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também
devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word(r)e as demais em arquivos Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades
e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde
foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consideradas para impressão colorida, sendo o custo adicional de
responsabilidade dos autores.
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,
acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e
ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em
algarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome
completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas
legendas das tabelas e figuras.
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir
acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,
constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço
duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,
em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e
com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos
as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,
acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa
“Word for Windows 6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de
não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os
critérios acima formulados.
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”
em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational
Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação
internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os
artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos
validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,
disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do
Pubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo
do resumo.
Os trabalhos deverão ser enviados à
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Revista Brasileira de Oftalmologia
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras
CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 188-90
190
Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os
direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de
Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas
as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito
não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a
legislação brasileira de direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a
responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que
possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 188-90