Baixar este arquivo PDF

REATIVAÇÃO DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO NA
GRAVIDEZ SOBRE A FORMA DE NEFRÍTE LÚPICA
SANTOS, Vinícius Porto Ferreira. Discente do Curso de Graduação em Medicina da
Universidade Fundação Serra dos Órgãos. ( UNIFESO).
CESAR, Pedro Henrique Netto . Docente do Curso de Graduação em Medicina da
Universidade Fundação Serra dos Órgãos. ( UNIFESO).
Palavrasa chaves: Gestação, Nefríte Lúpica, Lúpus Eritematoso Sistêmico
INTRODUÇÃO
O Lúpus Eritematoso Sistêmico( LES) é uma doença inflamatória crônica com
características autoimune e acometimento multissistêmico. Possui etiologia multifatorial
e interação entre fatores ambientais, infecciosos, hormonais e juntamente com a
predisposição genética (genes HLA da classe II, interferon tipo I e do receptor FC gama
IIA e IIIA) levam á depressão imunológica. Essa perda da tolerância imunológica será
caracterizada pela produção de auto anticorpos patogênicos e formação de
imunocomplexos. Possui uma maior prevalência no sexo feminino , raça negra e com
predominância das manifestações clinicas entre 20 e 45 anos de idade. O LES possui
períodos de atividade clinica exarcebada intercalada por períodos assintomáticos.
As manifestações clínicas são inúmeras, havendo sinais e sintomas
constitucionais como: fadiga, febre
perda de peso e sintomas específicos como
Músculo Esquelético: (Poliartrite, sinovite), Cutâneas
(DermatiteLúpica),
Sistema Nervoso: (Cefaleia, Convulsões, Psicose) Vasculares: (Acidente Vascular
Encefálico, Infarto Agudo do Miocárdio) Pulmonar: (Pleurite) Cardíaca:( Pericardite)
Renais:( Nefrite Lúpica, Sindrome Nefrótica). Dentre as manifestações clinicas da LES,
a nefrite lúpica é uma complicação comum e de elevada gravidade. Geralmente surgem
entre 2 a 5 anos da doença e possuem um pior prognóstico quando se apresentam como
manifestação inicial do LES. Em 2012 estabeleceu –se o Systemic LupusI International
Collacorating Clinics (SLICC) para classificação do Lúpus Eritematoso Sistêmico.
Nesta classificação para o indivíduo ser considerado como portador de lúpus é
necessário possuir 4 critérios sendo que necessariamente 1 clinico e 1 imunológico, ou
deve ter nefrite confirmada por biopsia na presença de fator antinuclear positivo ou
anticorpo anti-DNA nativo positivo.
Critério de classificação do SLICC 2012
2
CRITÉRIOS CLÍNICOS
1 Lúpus Cutâneo Agudo: Rash malar (asa de borboleta); lúpus bolhoso; rash
maculopapular. 2 Lúpus Cutâneo Crônico : Lúpus discoide clássico ( localizado- acima
do pescoço: difuso- acima e abaixo do pescoço); lúpus hipertrófico ( verrucoso); lúpus
profundo ( paniculite); lúpus mucoso. 3 Alopécia: Rarefação difusa e fragilidade dos
cabelos, fios quebradiços. 4 Úlceras orais ou nasais: Úlceras em palato, língua ou
mucosa nasal 5 Doença Articular: Sinovite em 2 ou mais articulações ou dor em 2 ou
mais articulações mais rigidez matinal por mais de 30 minutos. 6 Serosite: Dor
pleurítica por mais de 1 dia, derrame pleural, atrito pleural ou dor torácica tipo
pericardite por mais de 1 dia, derrame pericárdico, atrito pericárdico ou sinais
eletrocardiográficos de pericardite na ausência de outras causas. 7 Nefríte: Proteinúria
maior ou igual a 500 mg\dia ou cilindros hemáticos 8 Manifestações Neurológicas:
Crises convulsivas, psicose, mononeurite múltiplas, neuropatia periférica ou craniana ou
estado confusional. 9 Anemia Hemolítica: Laboratorial de anemia hemolítica 10
Leucopenia ou Linfopenia:
Contagem de leicócitos < 4000\ml ou contagem de
linfócitos < 1000\ml na ausência de outras causas. 11 Plaquetopenia: Contagem de
plaquetas < 100000\ml na ausência de outras causas. CRITÉRIOS IMUNOLÓGICOS
12 FAN: Anticorpos antinucleares acima dos limites de referência. 13 Anti-DNAds:
Anti-DNA dupla fita acima dos limites de referência. 14 Anti-Sm: Presença de
autoanticorpos contra o antígeno nuclear de Smith. 15 Anticorpo Antifosfolipídico: Pelo
menos 1 dos seguintes positivos: anticoagulante lúpico, anticardiolipina em altos títulos(
IgA, IgG ou IgM), anti-beta-2-glicoproteina 1 ( IgA, IgG, IgM) ou reaginina plasmática
rápida falso-positivo. 16 Hipocomplementemia: C3 baixo, C4 baixo ou CH50 baixo. 17
Coombs direto positivo: Teste de Coombs direto positivo na ausência de anemia
hemolítica. Classificação da Glomerulonefrite Lúpica (Sociedade Internacional de
Nefrologia- 2004): CLASSE I: Glomerulonefrite mesangial mínima: Histologia
normal com depósitos mesangiais. CLASSE II:
Glomerulonefrite mesangial
proliferativa: Hipercelularidade mesangial ou expansão da matriz mesangialCLASSE
III:
Glomerulonefrite focal: Proliferação focal endocapilar com depósitos imunes
subendoteliais focais e ligeira expansão mesangial. Menos de 50% dos glomérulos são
acometidos. CLASSE IV:
Glomerulonefrite difusa: Proliferação difusa endocapilar
com depósitos imunes subendoteliais difusos e alterações mesangiais. Mais de 50% dos
glomérulos são acometidos. CLASSE V: Glomerulonefrite membranosa: Espessamento
das membranas basais com depósitos imunes subepiteliais: pode ocorrer com as lesões
3
da classe III ou IV, podendo ser denominada nefrite membranosa e proliferação mista.
CLASSE VI:
Glomerulonefrite esclerosante avançada: Esclerose global de quase
todos os capilares glomerulares.
A orientação é que a gravidez em pacientes com doença renal prévia apenas
ocorra após a mesma apresentar níveis de proteinúria inferior a 300 mg\24h por um
período de 6 meses. Pacientes com nefrite lúpica grau IV estaria contra indicada a
gestação.
OBJETIVOS
Objetivo geral: Abordagem clínica e obstétrica em casos de recidiva de NefríteLúpica
durante a gravidez.
Objetivo específico: Relatar o caso de uma paciente acompanhada no serviço de
obstetrícia do Hospital das Clínicas de Teresópolis no período de maio de 2014 a março
de 2015. Paciente com Lúpus Eritematoso Sistêmico que apresentou reativação da
doença durante a gestação sobre a forma de Nefríte Lúpica.
JUSTIFICATIVA: A relevância deste trabalho é de mostrar uma gestação bem
sucedida em uma paciente com nefrite lúpica grau IV,grau de acometimento onde é
contra indicado a gravidez, visto o alto risco de morbidade materno fetal.
METODOLOGIA: Realizou-se um relato de caso por meio de entrevista e revisão de
prontuários da paciente. Analizou-se os prontuários da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, onde foram feitos o diagnóstico e acompanhamento do LES durante a infância e
adolescência e prontuários da UNIFESO (AMBULATÓRIO e HCCTO), aonde foram
realizados o pré natal, parto e acompanhamento até os dias de hoje no ambulatório de
reumatologia.
RELATO DE CASO E.C.A,,femimino, 22 anos, raça branca, casada, natural de Carmo
- RJ reside no bairro de Bonsucesso,
cidade Teresópolis. Testemunha de Jeová,
Lavradora. Paciente em 1998, aos 5 anos, deu entrada no HUCFF, com quadro de
edema periorbitário e de membros inferiores, acompanhado de oligúria e colúria e
hipertensão arterial. Foi feito o diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmico (HAS) e
iniciado anti-hipertensivo. Após 8 mese, apresentou novo episódio de anasarca e HAS,
sendo encaminhada ao serviço de Reumatologia, onde foi realizado a biópsia renal e
diagnosticado Nefrite Lúpica grau IV. A partir daí ficou sendo acompanhada neste
ambulatório fazendo uso até a gestação de Carbonato de Cálcio 500 mg 2 vezes por dia,
Plaquimol de 12 em 12 horas, Propanolol 20 mg 2 vezes por dia, Adalat 10 mg 1 vez ao
dia, Metotrexate 30 mg 1 vez ao dia. Foi submetida à pulsoterapia em 10 ocasiões.
4
05\01\2000, 31\01\2000, 22\02\2000, 15\03\2000, 03\10\2000, 17\04\2000, 14\11\2001
e 10\09\2002. A gestação seguiu sem intercorrência até a 37º semana fazendo uso de
hidroxicloroquina 400 mg\dl. Seguiu todas as recomendações médicas e realizou
acompanhamento sequienciado sem nenhuma ausência. O pré natal fora realizado com a
equipe de obstetrícia do HCTCO não sendo verificado por meio de exame físico ,
laboratoriais e de imagem ( ultrassonografia) comprometimento materno fetal. Na 37º
semana de gestação a paciente apresentava aumento relativo da pressão arterial, dor
abdominal e uma proteinúria de 24h de 361 mg. Na consulta a proteinúria era de
192mg\24h ( valor de referência 28-141 mg\24h). Diante do quadro, a média
reumatologista que acompanhava o quadro sugeriu à equipe médica obstétrica
programar o parto para no máximo 10 dias.
CONSIDERAÇÕES FINAIS: Não existe até o momento relatos na literatura que
comprovem alguma terapia anti reumática que seja totalmente segura durante a
gravidez. Pacientes que estão fazendo tratamento para o LES, muitas vezes possuem sua
medicação suspensa pelo risco da droga ultrapassar a barreira placentária e provocar
efeitos deletérios no feto.. Por outro lado, a suspensão da medicação pode provocar a
reativação da doença ou sua exacerbação, sendo, portanto, um agravante para mãe e
para o feto. Desta forma, os riscos e benefícios do uso de medicações durante a gravidez
devem ser pesados em relação à sua suspensão e possíveis complicações materno –
fetais, principalmente nos casos de nefrite lúpica que possuiem uma grande morbidade
relacionado ao LES.
A paciente apresentada estava dentro dos critério de
recomendação para engravidar(6 meses de remissão da enfermidade e com níveis de
proteinúria inferior a 300mg\24h. e sedimentos urinários inocentes), visto a nefrite
lúpica estar inativa há 6 anos, além de um controle laboratorial favorável. Para evitar a
reativação fez uso de hidroxicloroquina, um anti reumático categoria C pela FDA, que
mostrou ter maior benefício para evitar a reativação do que riscos para a gestação.
Concluimos que apesar da nefrite lúpiva grau IV ser por muitos uma contraindicação para a gravidez, mostramos um caso em que
houve seguimento
sistematizado,, com o acompanhamento de equipe multidisciplinar, principalmente
obstetras e reumatologistas, que souberam transformar uma gestação com um risco
potencial para complicar, em uma gestação segura tanto para a mãe quanto para o feto.
Uma gestação que foi interrompida no momento certo, a termo (38 semanas) não sendo
verificada nenhum dano materno-fetal.
5
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Clowse MEB. Lupus activity in pregnancy. Rheum Dis Clin North Am. 2007; 33(2):
237–239.
2. Yuen SY, Krizova A, Ouimet JM, Pope JE. Pregnancy outcome in systemic lupus
erythematosus (SLE) is improving: results from a case control study and literature
review. Open Rheumatol J. 2008; 2: 89–98.
3. Petri M, Howard D, Repke J. Frequency of lupus flare in pregnancy. The Hopkins
Lupus Pregnancy Center experience. Arthritis Rheum. 1991; 34(12): 1538-45.
4. Ruiz-Irastorza G, Lima F, Alves J, Khamashta MA, Simpson J, Hughes GR et al.
Increased rate of lupus flare during pregnancy and the puerperium: a prospective study
of 78 pregnancies. Br J Rheumatol. 1996; 35(2): 133-8.
5. Lockshin MD, Reinitz E, Druzin ML, Murrman M, Estes D. Lupus pregnancy. Casecontrol prospective study demonstrating absence of lupus exacerbation during or after
pregnancy. Am J Med. 1984; 77(5): 893-8.
6. Carmona F, Font J, Cervera R, Muñoz F, Cararach V, Balasch J. Obstetrical outcome
of pregnancy in patients with systemic Lupus erythematosus. A study of 60 cases. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999; 83(2): 137-42.
7. Klumb EM, Barros LMS, Romeiro L, Jesús NR, Levy RA, Albuquerque EMN.
Impacto da nefrite sobre os resultados gestacionais de mulheres com Lúpus Eritematoso
sistémico. Rev Bras Reumatol. 2005; 45(3): 107-13.
8. Kari JA. Pregnancy outcome in connective tissue diseases. Saudi Med J. 2001; 22(7):
590-4.
9. Carvalho MAP, Lanna CCD, Bertolo MA, Ferreira GA. Reumatologia- Diagnóstico e
Tratamento. 4º ed. São Paulo: Gen; 2014
10. Rezende J, Montenegro CAB. Obstetrícia Fundamental. 13º ed; Guanabara Koogan
2014.
11. CRUZ; Daniel Eduardo Lourenço Alves da. Lúpus Eritematoso Sistêmico na
Gravidez: Impacto na mãe e no filho. Relatório de Mestrado Integrado em Medicina.
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar/ Centro. Hospital do Porto. 2010