aprimoramento em farmácia hospitalar

APRIMORAMENTO EM FARMÁCIA HOSPITALAR
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO
PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
LUÍS FELIPE BELONI BÓZOLI
ANÁLISE DE PRESCRIÇÕES PARA TRATAMENTO DE
CÂNCER DE MAMA EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
RIBEIRÃO PRETO
JANEIRO DE 2013
2
LUÍS FELIPE BELONI BÓZOLI
ANÁLISE DE PRESCRIÇÕES PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA EM
UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO.
Monografia apresentada como exigência parcial para a conclusão
do Curso de Aprimoramento em Farmácia Hospitalar do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo.
Orientadora: Farm. Ma. Andréa Queiroz Ungari.
Pesquisadores: Farm. Camila Milani Ribeiro, Farm. Iahel Manon
de Lima Ferreira, Farm. Luiz Maçao Sakamoto, Farm. Rodrigo
Marangoni Fernandes, Prof. Dr. Jurandyr Moreira de Andrade,
Farm. Dra. Nathalie Lourdes Souza Dewulf, Farm. Polyana Lara
de Mello.
RIBEIRÃO PRETO
JANEIRO DE 2013
3
Luís Felipe Beloni Bózoli
Análise de prescrições para tratamento de câncer de mama em um hospital universitário.
Monografia apresentada como exigência parcial
para a conclusão do Curso de Aprimoramento em
Farmácia Hospitalar do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo.
Aprovado em: ____/____/2013
Nota: _______
4
DEDICO,
Aos meus pais, Dione e
Adalberto, que sempre se
esforçaram muito para dar um
futuro gratificante para seus dois
filhos.
Estou encerrando aqui mais
uma etapa da minha carreira
acadêmica, e dedico à vocês
mais esta etapa, assim como
todas as outras já passadas e
que estão por vir.
Muito obrigado por tudo!
Amo muito vocês!
Dedico à farmacêutica, Mestre e quase
Doutora Andréa Queiróz Ungari, que me
auxiliou desde o começo do projeto,
dedicando seu tempo e paciência para tudo
dar certo!
“A educação é a mais poderosa arma pela
qual se pode mudar o mundo.”
Nelson Mandela
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente, a Deus, por cada chance de mudar, por cada oportunidade
oferecida, por toda a força e paciência dada e todas as informações e experiências adquiridas.
E, também, por colocar tantas pessoas na minha vida, me dando a oportunidade de conhecer
todo tipo de personalidade.
Aos meus pais, que sempre me apoiaram, me cobrando resultados, me ajudando nas
escolhas, dando força nas dificuldades e comemorando a cada nova conquista.
Ao meu irmão, Beto, que sempre foi um exemplo de inteligência que eu quis seguir,
mesmo com seu jeito tímido e um tanto arrogante, eu o amo muito e tento sempre melhorar,
buscando aprender com cada palavra sua.
A minha orientadora, Andrea, que me ensinou muito, sempre dando conselhos e
ajudando quando necessário, mesmo que por mensagem, email, telefone ou o que fosse.
A todos os professores, farmacêuticos e funcionários do HCFMRP-USP que passaram
pela minha vida durante esse ano de aprimoramento, me passando seus conhecimentos,
baseados em suas experiências profissionais e de vida.
Por fim, gostaria de agradecer aos meus amigos verdadeiros, que sempre me ajudaram
em todos os momentos difíceis, me reprimiram quando estava errado, e estavam sempre
presentes em cada comemoração e alegria.
6
Pensamento:
“O único lugar aonde sucesso vem antes
de trabalho é no dicionário.”
Albert Einstein
7
RESUMO
BÓZOLI, L. F. B. – Análise de prescrições para tratamento de câncer de mama em um
Hospital Universitário, 2013. Monografia (Aprimoramento) – Curso de Aprimoramento em
Farmácia Hospitalar, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, USP, 2013.
Erros de medicação representam uma triste realidade no trabalho dos profissionais de saúde.
Esse grave problema hospitalar não só apresenta sérias conseqüências para a saúde dos
pacientes, mas também para a organização hospitalar, uma vez que isto repercute
negativamente nos indicadores institucionais relevantes à qualidade da assistência prestada
aos pacientes hospitalizados. Nesse sentido, a qualidade da assistência terapêutica e a
segurança do paciente com câncer de mama são importantes fatores que contribuem para o
tratamento eficaz. Considerando que a maioria dos tratamentos antineoplásicos envolve altos
custos e efeitos adversos, é de grande importância que as instituições hospitalares
identifiquem quais são os erros relacionados à prescrição de medicamentos, para que possam
elaborar recomendações ou guias, como, por exemplo, protocolos clínicos, que visem
minimizar esses problemas. Desta forma, o presente estudo tem como objetivo identificar a
prevalência de erros de medicamentos prescritos à pacientes com câncer de mama atendidos
no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo. Para tanto, foi realizado um estudo descritivo com coleta prospectiva de dados em
prontuários de pacientes e prescrições armazenadas na Farmácia de Quimioterapia e na
Central de Quimioterapia, durante o segundo semestre do ano de 2012. Os resultados obtidos
mostram 100% das prescrições avaliadas com erros de prescrição ou falta de alguma
informação importante. Foram 56 erros relativos à identificação do paciente na central e 414
na Farmácia. Os erros relativos aos medicamentos foram 314 na Central e 105 na Farmácia,
sendo o mais comum o uso de abreviaturas na prescrição. O erro mais comum relacionado à
apresentação dos medicamentos na Central foi a não apresentação das formas farmacêuticas,
que não esteve presente entre 92,3% e 100% das prescrições e na Farmácia a falta da via de
administração não estava entre 20% e 87% das prescrições. Analisando os resultados obtidos,
pode-se concluir que a informatização da prescrição médica em Oncologia Clínica necessita
ser implantada o mais breve possível e que haja constante treinamento aos médicos, docentes
e residentes sobre prescrição eletrônica e legislações pertinentes para que informações
relevantes sejam corretamente utilizadas sem dificuldades pelos demais profissionais de saúde
e pacientes.
Palavras-chave: Câncer de mama, erros de medicação, prescrição médica.
8
ABSTRACT
BÓZOLI, L. F. B. - Analysis of prescriptions for the treatment of breast cancer at the
University Hospital, 2013. Monograph (Enhancement) - Stroke Improvement in Hospital
Pharmacy, Hospital of the Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo,
USP, 2013.
Medication errors are a sad reality in the work of health professionals. This serious hospital
problem not only has serious consequences for patients' health, but also for the hospital
organization, since it adversely affects the institutional indicators relevant to the quality of
care provided to hospitalized patients. In this sense, the quality of care and patient safety
therapy with breast cancer are important factors that contribute to effective treatment.
Whereas most anticancer treatments involves high costs and adverse effects is of great
importance that hospitals identify what are the errors related to prescription medicines, so
they can make recommendations or guides, for example, clinical protocols, which aim to
minimize these problems. Thus, this study aims to identify the prevalence of errors in
prescription drugs to patients with breast cancer treated at the Hospital of the Faculty of
Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo. To this end, we conducted a descriptive
study with prospective data collection on patient records and prescriptions stored in Pharmacy
Chemotherapy and Chemotherapy Center during the second half of 2012. The results show
100% of the prescriptions evaluated with prescription errors or missing some important
information. Were 56 errors relating to patient identification in Chemotherapy Center and 414
in Pharmacy Chemotherapy. The errors related to medications were 314 in Center and 105 in
the Pharmacy, the most common being the use of abbreviations in prescribing. The most
common error related to presentation of medicines in Central was no presentation of
pharmaceutical forms, what wasn’t present between 92.3% and 100% of the prescriptions and
in Pharmacy was no presentation of de administration way, what wasn’t present between 20%
and 87% prescriptions. Analyzing the results, we can conclude that the computerization of
prescription in Clinical Oncology needs to be deployed as soon as possible. We suggest
ongoing training to doctors, teachers and resident doctors about electronic prescription and
pertinent laws, so, relevant information can be properly used without difficulty by other health
professionals and patients.
Keywords: Breast cancer, medication errors, drug prescription.
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Como se comportam as células cancerosas. -------------------------------------------- 15
Figura 2: Estrutura da mama. ------------------------------------------------------------------------ 17
Figura 3: Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil mulheres,
estimadas para o ano de 2012, segundo Unidade da Federação (neoplasia maligna da mama
feminina). ------------------------------------------------------------------------------------------------ 19
10
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadro 1: Classificação clínica do câncer de mama pelo sistema TNM ----------------------- 23
Quadro 2: Estadiamento do câncer de mama em função das diversas combinações possíveis
pelo sistema TNM -------------------------------------------------------------------------------------- 24
Quadro 3: Estadiamentos Clínicos encontrados nas prescrições da Central de Quimioterapia.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 44
Quadro 4: Diagnósticos encontrados nas prescrições da Central de Quimioterapia. --------- 44
Quadro 5: Número de abreviaturas por prescrição e em quantas prescrições foi utilizado esse
número na Central de Quimioterapia. ---------------------------------------------------------------- 45
Quadro 6: Principais abreviaturas encontradas na Central de Quimioterapia. ---------------- 46
Quadro 7: Número de abreviaturas por prescrição e em quantas prescrições foi utilizado esse
número na Farmácia de Quimioterapia. ------------------------------------------------------------- 46
Quadro 8: Principais abreviaturas encontradas na Farmácia de Quimioterapia. -------------- 47
Quadro 9: Medicamentos prescritos na Central de Quimioterapia durante a pesquisa deste
trabalho, suas freqüências e porcentagens. ---------------------------------------------------------- 48
Quadro 10: Medicamentos prescritos na Central de Quimioterapia durante a pesquisa e os
principais erros de suas prescrições. ----------------------------------------------------------------- 49
Quadro 11: Medicamentos prescritos na Farmácia de Quimioterapia durante a pesquisa deste
trabalho, suas freqüências e porcentagens. ---------------------------------------------------------- 49
Quadro 12: Medicamentos prescritos na Farmácia de Quimioterapia durante a pesquisa e os
principais erros de suas prescrições. ----------------------------------------------------------------- 50
Tabela 1: Erros relativos à forma de registro da Identificação dos Pacientes. ----------------- 42
Tabela 2: Erros relativos aos Aspectos Clínicos da Doença. ------------------------------------- 43
Tabela 3: Erros relativos aos Medicamentos. ------------------------------------------------------ 45
Tabela 4: Erros relacionados ao cálculo da dosagem da medicação nas prescrições. -------- 51
Tabela 5: Erros relativos ao ato do responsável pela prescrição. -------------------------------- 52
11
LISTA DE SIGLAS
h
horas
mg
miligramas
%
porcentagem
m2
metro quadrado
Her2/neu
Human Epidermal growth factor Receptor 2
TNM
T: tumor, N: linfonodo, M: metástase
INCA
Instituto Nacional de Câncer
CDI
Carcinoma Ductal Invasivo
CDIg2
Carcinoma Ductal Invasivo com médio grau de diferenciação
Ca
Câncer
CP
Comprimido
EV
Via Endovenosa
MIN
Minutos
QT
Quimioterapia
QTX
Quimioterapia
SF 0,9%
Solução Fisiológica (Cloreto de Sódio 0,9%p/v)
SG 5%
Solução de Glicose 5%p/v
VO
Via Oral
COMP
Comprimido
X
Vezes
DNA
Ácido Desoxirribonucleico
12
SUMÁRIO
RESUMO ----------------------------------------------------------------------------------------------- 07
ABSTRACT -------------------------------------------------------------------------------------------- 08
LISTA DE FIGURAS -------------------------------------------------------------------------------- 09
LISTA DE QUADROS E TABELAS ------------------------------------------------------------- 10
LISTA DE SIGLAS ----------------------------------------------------------------------------------- 11
SUMÁRIO ---------------------------------------------------------------------------------------------- 12
1.
INTRODUÇÃO ------------------------------------------------------------------------------- 14
1.1
CÂNCER ----------------------------------------------------------------------------------- 15
1.2
MAMAS ------------------------------------------------------------------------------------ 17
1.3
CÂNCER DE MAMA -------------------------------------------------------------------- 18
1.3.1
PREVALÊNCIA NACIONAL E MUNDIAL -------------------------------- 18
1.3.2
SINTOMAS ----------------------------------------------------------------------- 20
1.3.3
FATORES DE RISCO ----------------------------------------------------------- 20
1.3.4
DIAGNÓSTICO ------------------------------------------------------------------ 21
1.3.4.1
1.3.5
2.
Estadiamento --------------------------------------------------------- 23
TRATAMENTOS ---------------------------------------------------------------- 24
1.3.5.1
Cirurgias -------------------------------------------------------------- 25
1.3.5.2
Quimioterapia -------------------------------------------------------- 26
1.3.5.3
Radioterapia ---------------------------------------------------------- 27
1.3.5.4
Hormonioterapia ----------------------------------------------------- 28
1.3.6
CENTRAL DE QUIMIOTERAPIA DO HC-FMRP-USP ------------------ 28
1.3.7
ERROS DE MEDICAÇÃO ----------------------------------------------------- 29
OBJETIVOS ---------------------------------------------------------------------------------- 34
2.1
OBJETIVO GERAL ---------------------------------------------------------------------- 35
2.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ------------------------------------------------------------ 35
3.
MATERIAIS E MÉTODOS --------------------------------------------------------------- 36
3.1
DESENHO DO ESTUDO --------------------------------------------------------------- 37
3.2
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ----------------------------------------------------------- 37
3.3
CASUÍSTICA ----------------------------------------------------------------------------- 38
3.4
INSTRUMENTOS DE ANÁLISE ----------------------------------------------------- 38
13
3.5
VARIÁVEIS DE ESTUDO ------------------------------------------------------------- 39
3.6
COLETA DE DADOS ------------------------------------------------------------------- 40
3.7
ANÁLISE ESTATÍSTICA -------------------------------------------------------------- 40
4.
5.
RESULTADOS E DISCUSSÃO ---------------------------------------------------------- 41
4.1
ERROS RELATIVOS À IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE --------------------- 42
4.2
ERROS RELATIVOS AOS ASPECTOS CLÍNICOS DA DOENÇA ------------ 43
4.3
ERROS RELATIVOS AOS MEDICAMENTOS ------------------------------------ 45
4.4
RELATIVO À APRESENTAÇÃO DOS MEDICAMENTOS --------------------- 47
4.5
RELATIVO AO CÁLCULO DA DOSAGEM DA MEDICAÇÃO --------------- 50
4.6
RELATIVO AO ATO DO RESPONSÁVEL ----------------------------------------- 51
CONCLUSÕES-------------------------------------------------------------------------------- 53
REFERÊNCIAS --------------------------------------------------------------------------------------- 56
ANEXOS ------------------------------------------------------------------------------------------------ 66
ANEXO A ----------------------------------------------------------------------------------------------- 67
14
---------------------------------------------------------- INTRODUÇÃO
15
1.
INTRODUÇÃO
1.1
CÂNCER
Câncer é um conjunto de mais de 100 doenças, que têm em comum o crescimento
desordenado e descontrolado e disseminação de células que invadem os tecidos e órgãos,
podendo espalhar-se por tecidos circundantes ou fazer metástases para outras regiões do corpo
(BRASIL, 2012; WHO, 2012).
Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e
incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas)
ou neoplasias malignas, como mostradas na Figura 1. Por outro lado, um tumor
benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam
vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de
vida (BRASIL, 2012).
Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por
exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo
de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é
denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem
é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer
entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e
órgãos vizinhos ou distantes (metástases) (BRASIL, 2012).
Figura 1: Como se comportam as células cancerosas.
Fonte: BRASIL, 1996.
Os países das Américas, especialmente os países de renda baixa e média são
desafiados a atender a demanda gerada em seus sistemas de saúde de câncer e outras doenças
16
crônicas. A Organização Pan Americana de Saúde (OPAS) e a Organização Mundial de
Saúde (OMS) promovem uma abordagem abrangente para a prevenção e controle do câncer,
que inclui o desenvolvimento de um plano nacional de câncer com intervenções baseadas em
evidências para prevenção, rastreio e detecção precoce, diagnóstico, tratamento e cuidados
paliativos (OPAS, 2012).
De todos os casos, 80% a 90% dos cânceres estão associados a fatores ambientais.
Alguns deles são bem conhecidos: o cigarro pode causar câncer de pulmão, a exposição
excessiva ao sol pode causar câncer de pele, e alguns vírus podem causar leucemia. Outros
estão em estudo, como alguns componentes dos alimentos que ingerimos, e muitos são ainda
completamente desconhecidos (BRASIL, 2012).
A evidência científica atual indica que 40% dos casos de câncer podem ser evitados,
através da redução de fatores de risco comuns e prevenção primária; mais 30% podem ser
curados se detectados precocemente e tratados adequadamente, e todos os casos de câncer
avançado podem se beneficiar de cuidados paliativos (OPAS, 2012).
Nas últimas décadas, o câncer ganhou uma grande dimensão, convertendo-se em um
evidente problema de saúde pública mundial. A OMS estimou que, no ano 2030, podem-se
esperar 27 milhões de casos incidentes de câncer, 17 milhões de mortes por câncer e 75
milhões de pessoas vivas, anualmente, com câncer. O maior efeito desse aumento vai incidir
em países de baixas e médias rendas (BRASIL, 2012).
Em países com grande volume de recursos financeiros, predominam os cânceres de
pulmão, mama, próstata e cólon. Em países de baixos e médios recursos, os cânceres
predominantes são os de estômago, fígado, cavidade oral e colo do útero. Vem-se observando
um aumento progressivo nos cânceres de pulmão, mama e cólon e reto, os quais,
historicamente, não apresentavam essa importância e magnitude (BRASIL, 2012).
Nas Américas havia cerca de 2,5 milhões de casos novos de câncer e 1,2 milhões de
mortes por câncer por ano em 2008. Os cânceres mais comuns na região são de próstata,
pulmão, estômago e colo-retal em homens, e de mama, pulmão, colo-retal e câncer de colo do
útero nas mulheres. Com o envelhecimento da população, e com a transição epidemiológica
na América Latina e no Caribe, a carga de câncer está projetada para aumentar ainda mais
(OPAS, 2012).
O câncer e outras doenças crônicas não transmissíveis vêm se tornando cada vez mais
comuns no mundo todo e podem causar danos devastadores para famílias inteiras,
principalmente quando o chefe da família adoece, sendo ele o provedor da única fonte de
renda; bem como quando um dos pais é acometido pela doença e os filhos passam a exercer
17
atividades de cuidado da família, deixando de levar suas vidas dentro do padrão esperado para
a idade (BRASIL, 2012).
1.2
MAMAS
A mama é uma proeminência bilateral da parede do tórax, formada por uma porção
glandular, por tecido conjuntivo e, normalmente, por abundante tecido adiposo. No sexo
feminino desenvolvem-se na puberdade e atingem o máximo desenvolvimento no fim da
gestação e no período do parto (DANGELO, 2007).
As mamas começam a se desenvolver sob influência de estrogênio durante a
puberdade. Durante a gravidez, as glândulas se desenvolvem sob orientação do estrogênio,
ajudado pelo hormônio do crescimento e do cortisol. O passo final do desenvolvimento
necessita de progesterona, a qual converte o epitélio dos ductos em estruturas secretoras.
Embora estrogênio e progesterona estimulem o desenvolvimento das mamas, elas inibem a
secreção de leite, que está sobre controle da prolactina da adenohipófise (SILVERTHORN,
2003).
Figura 2: Estrutura da mama.
Fonte: Só Biologia, 2012.
18
Na sua estrutura (Figura 2), a mama é constituída de:
Parênquima, de glândula mamária, composta de 15 a 20 lobos piramidais, formados por
lóbulos com ductos lactíferos que se abrem na papila mamária (mamilo), formando o
corpo da mama, que é sentido pela palpação com consistência mais firme que das áreas
vizinhas (DANGELO, 2007)
Estroma, de tecido conjuntivo, que envolve o corpo mamário como um todo,
predominando tecido adiposo, que é sustentado por inúmeras trabéculas de tecido
conjuntivo denso (DANGELO, 2007)
Pele, dotada de glândulas sebáceas e sudoríparas, muito fina, onde se notam veias
superficiais (DANGELO, 2007)
Como todos os órgãos do corpo humano, também existem vasos sanguíneos nas
mamas, que irrigam esta com sangue e os vasos linfáticos, por onde circula a linfa. Os vasos
linfáticos das mamas drenam para os gânglios axilares, no pescoço e no tórax (TARGA,
2012).
1.3
CÂNCER DE MAMA
O câncer de mama é o resultado da interação entre fatores genéticos, estilo de vida e
meio ambiente. Estima-se que 90% a 95% do câncer de mama sejam relacionados a fatores
não-familiares decorrentes de mutações somáticas que acontecem ao longo da vida. Por outro
lado, os remanescentes 5% a 10% sejam relacionados a fatores hereditários (familiares),
decorrentes de mutações germinativas ao nascimento que conferem as mulheres uma maior
suscetibilidade ao desenvolvimento do câncer de mama (BARROS et. al., 2001).
Devido ao aumento consistente nas taxas de mortalidade relacionadas ao câncer de
mama nos últimos quarenta anos, esta patologia tem sido considerada um importante
problema de saúde pública na América Latina (ROBLES, 2002).
1.3.1 PREVALÊNCIA NACIONAL E MUNDIAL
Atualmente, o câncer de mama é considerado como o segundo tipo de câncer mais
comum no mundo, sendo o mais prevalente entre as mulheres (ROBLES, 2002).
19
Figura 3: Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil
mulheres, estimadas para o ano de 2012, segundo Unidade da Federação (neoplasia
maligna da mama feminina).
Fonte: BRASIL, 2012.
No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas, muito
provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados. Estatísticas
indicam aumento de sua incidência tanto nos países desenvolvidos quanto nos em
desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas décadas de 60 e 70
registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidência ajustadas por idade nos
Registros de Câncer de Base Populacional de diversos continentes (BRASIL, 2012).
O câncer de mama constitui-se na primeira causa de morte por câncer entre as
mulheres, registrando-se uma variação percentual relativa de mais de 80 % em pouco mais de
duas décadas: a taxa de mortalidade padronizada por idade, por 100.000 mulheres, aumentou
de 5,77 em 1979, para 9,74 em 2000. E no Brasil, o aumento da incidência tem sido
acompanhado do aumento da mortalidade, o que pode ser atribuído, principalmente, a um
retardamento no diagnóstico e na instituição de terapêutica adequada (BRASIL, 2004).
Segundo os dados do Instituto Nacional do Câncer (BRASIL, 2012) do Ministério da
Saúde, estimam-se para o ano de 2012 aproximadamente, 53 mil novos casos de câncer de
mama no Brasil, como pode se observar na Figura 3. Essa estimativa mostra de forma clara a
necessidade de ações abrangentes para o controle do câncer, nos diferentes níveis de atuação,
tais como na promoção da saúde, no diagnóstico precoce, na assistência aos pacientes, na
20
vigilância, na formação de recursos humanos, na comunicação e mobilização social, na
pesquisa e na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS).
1.3.2 SINTOMAS
O aparecimento de um nódulo ou endurecimento da mama ou embaixo do braço é um
dos primeiros e principais sintomas do câncer de mama. Ao longo do processo, podem surgir
alterações na pele que recobrem o local, inversão do mamilo, inchaço do braço, mudanças no
tamanho e formato da mama, secreção contínua por um dos ductos, eritema, edema,
espessamento e/ou retrações na pele (ONCOGUIA, 2012; CCC, 2012).
1.3.3 FATORES DE RISCO
A etiologia do câncer de mama é multifatorial e envolve fatores individuais,
ambientais, reprodutivos, hormonais e genéticos (BRASIL, 2010).
A idade é um dos mais importantes fatores de risco, pois enquanto é relativamente raro
desenvolvê-lo antes dos 35 anos, as chances aumentam rapidamente até os 50. De 75% a 80%
dos casos de câncer de mama ocorrem em mulheres acima de 50 anos de idade (BRASIL,
2010).
Embora a hereditariedade seja responsável por apenas 10% do total de casos de câncer
de mama, mulheres com história familiar, apresentam maior risco de desenvolver a doença.
Histórias de câncer de mama em familiares dobram ou triplicam o risco, quanto maior a
proximidade do parentesco, mais alto o risco. Devem-se aumentar as suspeitas à
predisposição genética quando há casos de câncer de mama bilateral e casos de câncer de
mama em homens da família. (BRASIL, 2010).
A probabilidade de morte por câncer de mama cresce com o aumento do Índice de
Massa Corpórea (IMC). Quando o IMC ultrapassa o índice de 35 (obesidade grau 3) numa
mulher em menopausa, seu risco duplica (SBM, 2011). O tecido adiposo é formado por
diversos tipos celulares, dotados de propriedade de produzir muitos hormônios e mediadores
químicos. Um dos principais hormônios produzidos é o estrógeno e os tecidos sensíveis à
ação estrogênica ficam mais expostos aos estímulos que provocam multiplicação celular. Na
circulação sanguínea de pessoas obesas, os níveis de leptina estão mais elevados e os de
21
adiponectina mais baixos, o que favorece a formação de metástases e progressão da doença
(SBM, 2011).
Dieta altamente calórica, rica em proteínas e gordura de origem animal, carne
vermelha, carnes processadas e consumo de álcool podem elevar o risco de desenvolver o
câncer de mama. O consumo exagerado de alimentos gordurosos aumenta 1,5 vezes o risco
(BRASIL, 2010).
Exposições ambientais, como à radiação ionizante, mesmo que em baixas doses,
principalmente durante a puberdade, aumentam o risco de desenvolver câncer (BRASIL,
2010).
Os fatores de risco relacionados à vida reprodutiva da mulher já estão bem
estabelecidos, e são: a primeira menstruação antes dos 11 anos (menarca precoce) e primeira
gravidez depois dos 40 anos triplicam o risco. Hiperplasia atípica em biópsia prévia em
nódulo mamário benigno e já ter tido câncer de mama aumentam quatro vezes o risco. Uso em
longo prazo de anticoncepcionais orais aumenta 1,24 vezes o risco. A menopausa tardia,
nunca ter tido filhos e nunca ter amamentado são alguns fatores de risco também (BRASIL,
2010).
1.3.4 DIAGNÓSTICO
Existe a recomendação para a população normal de que após os 20 anos a mulher deve
fazer o auto-exame de mama (AEM), chamado de palpação, todo mês, sendo este exame
caracterizado pelo baixo custo e facilidade, já que quem o executa é a própria mulher, e esta
deve ser examinada pelo médico pelo menos a cada 3 anos. De acordo com pesquisas
realizadas, foi evidenciado grande impacto do AEM na detecção precoce do câncer de mama
(SASSE, 2009; NASCIMENTO, 2009).
Após os 40, ela deve ser examinada pelo médico anualmente, continuar com o autoexame mensal e fazer uma mamografia por ano. O ultrassom de mama pode ser pedido pelo
médico para ajudar a avaliar qualquer nodulação anormal. As recomendações mudam se
houver fatores de risco associados (SASSE, 2009).
Após a avaliação médica, se há a suspeita de câncer, parte-se para o diagnóstico
clínico e será pedida a biópsia, que é a retirada de uma amostra de tecido da área suspeita para
exame microscópico. Existem vários tipos de biópsias e a avaliação microscópica do material
(anátomo-patológico) é que confirma se é câncer ou não (SASSE, 2009). Os principais tipos
22
de biópsias para diagnóstico do câncer de mama são PAAF; Core Biopsy; Mamotomia e
Biópsia Cirúrgica (ONCOGUIA, 2012).
A realização de exames de mamografia por raio-X em mulheres é uma prática comum
para obter um diagnóstico precoce do câncer de mama. Este rastreamento consiste em exames
mamográficos periódicos em mulheres assintomáticas, acima de 40 anos, para detectar câncer
de mama em estádios iniciais, o que pode levar à redução da mortalidade por esta
enfermidade (ONCOGUIA, 2012).
A ultrassonografia da mama possibilita identificar lesões que não podem ser
visualizadas na mamografia, quando a mama é densa, e também permite distinguir, por
exemplo, se a lesão é sólida ou cística. A ressonância magnética é utilizada como exame de
imagem complementar no diagnóstico de nódulos e de densidades assimétricas na mama,
junto à mamografia e à ultrassonografia (ONCOGUIA, 2012).
O exame anatomopatológico faz o diagnóstico, por meio da análise das alterações
teciduais presentes nas amostras de tecido, retiradas na biópsia ou na cirurgia. Na maioria das
vezes, esse diagnóstico é definitivo, entretanto, em algumas situações, não é possível um
diagnóstico conclusivo, tornando-se fundamental a correlação clínica e com os exames de
imagens para obtenção do diagnóstico (ONCOGUIA, 2012).
A análise microscópica do tumor determina se é invasivo ou in situ, ductal ou lobular,
o grau e se existe comprometimento linfonodal. As margens (bordas) do tumor também são
avaliadas e determinadas sua distância do tumor (ONCOGUIA, 2012).
Para um diagnóstico preciso é necessário a realização de exames no sangue como:
hemograma completo, exames de coagulação, bioquímica sanguínea, eletrólitos, perfil
hepático, hemossedimentação, proteína C reativa, colesterol e triglicerídeos, entre outros
(ONCOGUIA, 2012).
Para fins da classificação TNM (T: tumor, N: linfonodo, M: metástase), a medida da
neoplasia deve ser dada pelo maior diâmetro do componente invasivo. A medida
macroscópica deve ser confirmada pela medida microscópica. Deve-se relatar presença e
porcentagem do componente in situ, porém para fins de estadiamento, deve-se levar em conta
somente o componente invasivo (BARROS, 2001; BRASIL, 2004).
23
1.3.4.1 Estadiamento
O estadiamento do câncer é a descrição de quanto o câncer já se espalhou pelo corpo
(ONCOGUIA, 2012).
T
TX
T0
Tumor
O tumor primário não pode ser avaliado
Sem evidência de tumor primário
Carcinoma in situ: carcinoma intraductal ou carcinoma lobular in situ ou doença de
Tis
Paget da papila sem tumor
T1
Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão
T1a
Tumor com 0,5 cm ou menos em sua maior dimensão
T1b
Tumor com mais de 0,5 cm e até 1 cm em sua maior dimensão
T1c
Tumor com mais de 1 cm e até 2 cm em sua maior dimensão
T2
Tumor com mais de 2 cm e até 5 cm em sua maior dimensão
T3
Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimensão
T4
Tumor de qualquer tamanho, com extensão direta à parede torácica ou à pele
T4a
Extensão para parede torácica
Edema (incluindo peau d'orange) ou ulceração da pele da mama ou nódulos cutâneos
T4b
satélites, confinados à mesma mama
T4c
T4a e T4b associados
T4d
Carcinoma inflamatório
N
Linfonodais regionais
Os linfonodos regionais não podem ser avaliados (por ex. foram removidos
NX
previamente)
N0
Ausência de metástases nos linfonodos regionais
N1
Metástase em linfonodo (s) auxiliar (es) homolateral (is) móvel (is)
Metástase nos linfonodos axilares homolaterais fixos uns aos outros ou a outras
N2
estruturas
N3
Metástase nos linfonodos da cadeia mamária interna homolateral
M
Metástases a distância
MX
A presença de metástases a distância não pode ser avaliada
M0
Ausência de metástases a distância
M1 Metástases à distância (incluindo as metástases nos linfonodos supraclaviculares)
Quadro 1: Classificação clínica do câncer de mama pelo sistema TNM
Fonte: BARROS, 2001.
Para se definir o estadiamento clínico da doença, leva-se em consideração o tamanho
do tumor na mama (abreviado como T), o comprometimento (ou não) de gânglios na axila, o
número de gânglios comprometidos (abreviado como N), e a presença ou ausência de
evidência de metástases ou doença à distância (abreviado como M) (ONCOGUIA, 2012).
A classificação TNM e o estadiamento do câncer em relação a esta classificação estão
relacionados nos quadros 1 e 2, como descritos em trabalho de Barros em 2001.
24
Estadio
Estadio 0
Estadio I
Tumor
Linfonodais Regionais Metástases à Distância
Tis
N0
M0
T1
N0
M0
T0
N1
M0
Estadio IIa
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
Estadio IIb
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1
N2
M0
Estadio IIIa
T2
N2
M0
T3
N1, N2
M0
T4
qualquer N
M0
Estadio
IIIb
qualquer T
N3
M0
Estadio IV
qualquer T
qualquer N
M1
Quadro 2: Estadiamento do câncer de mama em função das diversas combinações
possíveis pelo sistema TNM
Fonte: BARROS, 2001.
Dependendo do histórico clínico da paciente e dos resultados do exame físico, alguns
exames adicionais podem ser solicitados, como Raios-x; cintilografia óssea; tomografia
computadorizada (TC); tomografia por emissão de pósitrons (PET) e/ou cintilografia mamária
(ONCOGUIA, 2012).
1.2.1 TRATAMENTOS
O tratamento para o câncer de mama deve ser ministrado por uma equipe
multiprofissional, visando à integralidade do tratamento da paciente. As modalidades
terapêuticas são a cirurgia e radioterapia para tratamento loco-regional e a quimioterapia e
hormonioterapia para tratamento sistêmico (BARROS, 2001).
O tratamento para câncer de mama é doloroso e difícil para a paciente, afetando,
dentre outras características, a sua identidade feminina (SILVA, 2008).
Tanto o prognóstico quanto a escolha do tratamento levam em consideração vários
fatores, tais como a idade da paciente, o estágio da doença, as características do tumor
primário, os níveis de receptores de estrógeno e de progesterona, as medidas de capacidade
proliferativa do tumor, menopausa e a saúde geral (SILVA, 2008).
Em 1980 foram detectados avanços substanciais no tratamento do câncer de mama. Os
resultados de vários ensaios clínicos randomizados indicaram que a terapia endócrina
25
adjuvante, poderia reduzir a mortalidade relacionada ao câncer de mama em
aproximadamente 20%. O tumor de mama é um dos tipos de câncer que são sensíveis ao
tratamento hormonal (BRITO, 2004).
Segundo a Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein (2010),
protocolos de Quimioterapia são propostas de tratamento que combinam vários
medicamentos. Ele estabelece os medicamentos a serem utilizados, determina suas doses em
função do peso ou da superfície corpórea do paciente, sendo possível estimar sua eficácia
terapêutica e os prováveis efeitos colaterais. Esses protocolos são baseados em estudos
clínicos randomizados, com um número considerável de pacientes, sendo assim utilizados por
vários hospitais e clínicas após comprovação de eficácia, melhora de sobrevida e benefícios
de uso dos tratamentos.
Após uma escolha adequada, o processo de administração de medicamentos aos
pacientes nas instituições de saúde é um processo complexo e que envolve varias etapas,
contemplando uma série de decisões e ações inter-relacionadas com várias disciplinas bem
com o próprio paciente, necessitando destes conhecimentos atualizados sobre os
medicamentos e acesso no momento necessário de informações completas e exatas sobre o
paciente (CASSIANI, 2005).
1.2.1.1 Cirurgias
As cirurgias conservadoras retiram apenas parte da glândula mamária que contém o
tumor e normalmente não causam nenhum prejuízo na sobrevida total, embora aumente um
pouco a taxa de recidiva no local do tumor (MAJEWSKI, 2012).
As cirurgias conservadoras atualmente disponíveis são a Tumorectomia, que é a
exérese do tumor sem margens e a Quadrantectomia, que é a exérese do tumor com uma parte
do tecido normal que recobre o peito abaixo do tumor (BARROS, 2001; SZWARFUTER,
2009).
As cirurgias não-conservadoras (mastectomias) são procedimentos que visam à
retirada total da glândula mamária, com objetivo de reduzir a incidência e melhorar a
expectativa de vida de mulheres pertencentes a populações consideradas de alto risco, sendo
quase sempre inevitável em fases adiantadas da doença (MAJEWSKI, 2012).
As cirurgias não conservadoras atualmente disponíveis são a Mastectomia subcutânea,
com retirada da glândula mamária, preservando-se a pele e complexo aréolo-papilar;
26
Mastectomia simples, com a retirada da mama com a pele e complexo aréolo-papilar;
Mastectomia radical modificada, com a retirada de um ou dois músculos peitorais e
linfadenectomia axilar e a Mastectomia radical, que consiste na retirada total dos músculos
peitorais com linfadenectomia axilar total, alguma gordura e pele em excesso (BARROS,
2001; SZWARFUTER, 2009).
1.2.1.2 Quimioterapia
Os esquemas terapêuticos antineoplásicos adotados contra o câncer de mama são
variáveis em virtude do estadiamento da doença e objetivo do tratamento. As condutas do
corpo clínico podem ser seguidas utilizando protocolos clínicos institucionais ou
internacionais. Alguns protocolos que podem ser e são seguidos na Central de Quimioterapia
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP são os da
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein, os presentes no Manual de
Oncologia Clínica do Brasil (MOC, 2012) do hospital São José e alguns outros.
A junção de diversas classes de medicamentos antineoplásicos constituído por
substâncias alquilantes, como a ciclofosfamida, os antimetabólicos, o 5-fluorouracil, os
antracíclicos e a epirrubicina contribuem no prolongamento da vida, apresentando vantagens
na terapêutica de pacientes com tumor de mama (PEREZ, 2005).
Existem vários modelos terapêuticos para o tratamento do câncer de mama, entre eles
destaca-se o conhecido por “FEC”, que compreende as seguintes drogas: 5-fluorouracil,
epirrubicina, ciclofosfamida (VENTURINI, 2005; PEREZ, 2005).
Dentre os medicamentos quimioterápicos utilizados, os mais comumente prescritos
são:
5-Fluorouracil: agente antitumoral pertencente a classe dos antimetabólicos,
geralmente empregado em terapias combinadas com outros agentes antineoplásicos,
compostos platinados e radioterapia (MATUO, 2008).
Epirrubicina: análogo estrutural da doxorrubicina, que se mostrou ativo em vários
tipos de tumores, com toxicidade aparentemente menor que aquela causada pela
doxorrubicina (SAAD, 2007).
Ciclofosfamida: agente alquilante, que produz ligações covalentes entre pares de bases
da molécula do DNA, interferindo na replicação e transcrição do RNA-m. Ela é inativa até ser
27
metabolizada no fígado pelo citocromo P-450, e depois ser transportada para os tecidos e
convertida no composto ativo (DE ALMEIDA, 2010).
Paclitaxel: agente antineoplásico diterpeno, que inibe a reorganização da rede de
microtúbulos essenciais às funções celulares, provocando bloqueio da divisão celular na fase
G2 ou na mitose (DE ALMEIDA, 2010).
Além dos quimioterápicos, é muito comum se utilizarem medicamentos anti-Her2 em
pacientes pós-menopausa com superexpressão do Her2 (Her2+) e câncer de mama invasivo.
Dentre eles o mais comumente utilizado é o Trastuzumab, que tem o nome comercial de
Herceptin®, e trata-se de um anticorpo monoclonal humanizado, com ação no sítio
extracelular do Her2 (HADDAD, 2010).
O objetivo da quimioterapia neo-adjuvante é reduzir o volume tumoral, sendo uma
ótima opção para tratamento de doença localmente avançada irressecável, carcinoma
inflamatório da mama e doença em estágio inicial, pois torna tumores irressecáveis em
ressecáveis, e/ou possibilita a cirurgia conservadora nos tumores inicialmente candidatos à
mastectomia radical. O esquema quimioterápico utilizado deve ser baseado em regimes
contendo antraciclinas (Doxorrubicina ou Epirrubicina) associadas à Taxanos (AT) ou
Ciclofosfamida e 5-Fluorouracil (FAC, FEC, AC) administrando-se de 3 a 4 ciclos de acordo
com a resposta (FOLGUEIRA, 2011; BARROS, 2001).
A quimioterapia adjuvante é a quimioterapia feita após a cirurgia e reduz a
mortalidade por câncer de mama, sendo realizada segundo características da paciente e do
tumor. Poliquimioterapia adjuvante deve ser recomendada nas pacientes com tumores maiores
que 1 cm, independente do status linfonodal, receptores hormonais, idade ou menopausa. Para
pacientes com tumores menores que 1 cm a decisão deve ser individualizada (FOLGUEIRA,
2011; BARROS, 2001).
1.2.1.3 Radioterapia
A radioterapia é um tratamento indolor, realizado através da aplicação de radiação
ionizante em células malignas, danificando a estrutura do DNA celular e interferindo no
crescimento tumoral e metástase. Após cirurgia conservadora, deve-se irradiar toda a mama
das pacientes, independente do tipo histológico, idade, tratamento com quimioterapia e/ou
hormonioterapia e mesmo com margens cirúrgicas livres de comprometimento neoplásico
(ARAUJO, 2010; BARROS, 2001).
28
1.2.1.4 Hormonioterapia
O tamoxifeno é a principal droga utilizada na terapia hormonal, sendo administrada
por via oral, 1 a 2 comprimidos ao dia, durante no mínimo 2 anos. Estudos realizados na
década passada sugerem que o uso desse fármaco é o fator mais importante relacionado à
redução da mortalidade por câncer de mama na maioria dos países ocidentais
(GOLDHIRSCH et. al., 2001; TAMAKI, 2002; OLIVOTTO et. al., 1994; COLEMAN, 2003;
JATOI, 2003).
Por outro lado, alguns efeitos adversos são descritos ao uso de tamoxifeno, tais como
o aumento no risco de câncer de endométrio, embolia pulmonar, e trombose venosa.
Entretanto, os benefícios do tamoxifeno parecem superar os malefícios (COLEMAN, 2003;
TAMAKI, 2002).
Após a menopausa, o córtex supra-renal passa a ser a principal fonte de andrógenos,
que são metabolizados em tecidos periféricos pela aromatase, que converte a antrostenediona
e a testosterona em estrona e estradiol, respectivamente. Portanto, a inibição da aromatase é
algo muito importante no tratamento do câncer de mama hormônio dependente. As principais
drogas inibidoras da aromatase são o anastrozol, o letrozol e o exemestano (SAAD et. al.,
2002).
1.2.2 CENTRAL DE QUIMIOTERAPIA DO HC-FMRP-USP
O Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo (HC-FMRP-USP) possui uma Central de Quimioterapia, a qual atende um total
de aproximadamente 1900 pacientes com câncer por mês, considerando todos os tipos de
neoplasia.
Segundo dados do HC-FMRP-USP, todas as enfermarias, atendem no total,
aproximadamente 400 pacientes por mês, com um consumo médio de 650 manipulações de
medicamentos ao mês. Enquanto, em todos os ambulatórios, são atendidos cerca de 630
pacientes por mês com um consumo médio de 1600 manipulações por mês. Já o atendimento
de dispensação para uso dos medicamentos em domicilio, são atendidos em torno de 1200
pacientes, gerando a dispensação de aproximadamente 42.000 unidades de medicamentos.
Estudos que analisaram o perfil da utilização de medicamentos mais prescritos e os custos
relacionados a estes no HC-FMRP-USP, demonstraram que a Farmácia da Central de
29
Quimioterapia atende em sua maioria pacientes para tratamento com câncer de mama. A
Clínica de Ginecologia e Obstetrícia atende, mensalmente, em média 35 pacientes em
enfermaria com 65 manipulações de medicamentos e 120 pacientes ambulatoriais com 340
manipulações de medicamentos (UNGARI, et. al., 2009).
Segundo dados fornecidos pela Farmácia da Central de Quimioterapia do HC-FMRPUSP, esta possui 60 a 70 tipos de medicamentos utilizados no tratamento do câncer. Dentre
estes, 90% são antineoplásicos e possui alguns medicamentos conhecidos por “adjuvantes de
tratamento”, utilizados conjuntamente com os quimioterápicos para amenizar efeitos adversos
ou potencializar a ação dos antineoplásicos (UNGARI, et. al., 2009).
Estudos prévios demonstraram que o setor de oncologia do HC-FMRP-USP se
encontra entre aqueles que apresentam um alto índice de erros relacionados à dosagem do
medicamento prescrito. Em estudo de 2007, a clínica de oncologia foi a que mais apresentou
erros de prescrição 12 (18,5%) num total de 65 (100%) prescrições. Como a maioria dos
tratamentos envolve custos e efeitos adversos, é importante que as instituições possuam
recomendações, ou guias como, por exemplo, protocolos clínicos ou tenham como objetivo
minimizar os erros relacionados à prescrição de medicamentos (ABRAMOVICIUS, 2007).
1.2.3 ERROS DE MEDICAÇÃO
O sistema de medicação inclui a prescrição, dispensação, administração e
monitoramento. Embora vários tratamentos de saúde estejam envolvidos nesse sistema, esses
processos devem ser harmonizados para garantir a segurança do paciente. O sistema começa
com a prescrição e qualquer falha nesta fase pode direta ou indiretamente introduzir
problemas nas próximas fases, aumentando os erros de medicação e, conseqüentemente,
afetando a segurança do paciente (MIASSO, et. al, 2009).
A prescrição medicamentosa é um documento com valor legal em que se
responsabilizam, perante o paciente e sociedade, aqueles que prescrevem, dispensam e
administram os medicamentos. É controlada por alguns preceitos, de forma a não deixar
dúvida nem dificuldades de interpretação. Existem regulamentações sobre a prescrição de
medicamentos e sobre aspectos éticos a serem seguidos pelos profissionais envolvidos em
todo processo. As principais normas que falam sobre a prescrição de medicamentos são a Lei
Federal n.º 5991, de 17 de dezembro de 1973 e o Decreto n.º 3181, de 23 de setembro de 1999
que regulamenta a Lei n.º 9787, de 10 de fevereiro de 1999, a Resolução – CFF n.º 357, de 20
de abril de 2001, do Conselho Federal de Farmácia (CFF), que define as Boas Práticas em
30
Farmácia e a Resolução SS - 126, de 13-8-2009, que dispõe sobre a obrigatoriedade de
prescrição e dispensação de medicamentos com o nome genérico das substâncias que os
compõe (INBRAVISA, 2010; BRASIL, 2009).
As normativas sobre prescrição mostram que:
- ela deve ser clara, legível e em linguagem compreensível;
- deve ser escrita sem rasura, em letra de fôrma, por extenso e legível, utilizando tinta,
sendo impressa ou eletrônica e de acordo com nomenclatura e sistema de pesos e medidas
oficiais;
- o documento não deve trazer abreviaturas, códigos ou símbolos;
- não é permitido abreviar formas farmacêuticas (“comp.”, “cap.” ou ”cp”), vias de
administração (“VO” ou “IV”), quantidades (“1 cx.”) ou intervalos entre doses (“2/2 h” ou
“8/8 h”) (INBRAVISA, 2010).
Portanto, na prescrição devem constar:
- Nome, forma farmacêutica e potência do fármaco prescrito (a potência do fármaco
deve ser solicitada de acordo com abreviações do Sistema Internacional, evitando abreviações
e uso de decimais);
- a quantidade total de medicamento (número de comprimidos, drágeas, ampolas,
envelopes), de acordo com a dose e a duração do tratamento;
- a via de administração, o intervalo entre as doses, a dose máxima por dia e a duração
do tratamento;
- nome, endereço e telefone do prescritor de forma a possibilitar contato em caso de
dúvidas ou ocorrência de problemas relacionados ao uso de medicamentos prescritos e a data
da prescrição (INBRAVISA, 2010).
A prescrição de medicamentos é vista como o início de uma série de eventos, que
resultará na administração segura, ou não, de uma dose ao paciente. Fazendo-se necessário
uma maior conscientização do prescritor, elaborando prescrições claras, objetivas e
completas, minimizando as dúvidas da equipe e proporcionando segurança na terapêutica
medicamentosa do paciente (GIMENES, 2010). Ela exerce papel fundamental no tratamento
medicamentoso, interligando toda a equipe de saúde e garantindo a execução dos pilares do
uso correto de medicamentos, que são: paciente certo, medicamento correto, na quantidade
certa e hora certa (SOUZA et. al., 2008).
A preocupação com problemas de saúde relacionados a medicamentos tem aumentado
entre os profissionais da saúde. No Brasil, medidas como a Política Nacional de
Medicamentos, os medicamentos genéricos, o controle de propagandas e outras medidas da
31
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) são exemplos da valorização deste tema
(SOUZA et. al., 2008).
O uso de novas tecnologias para diagnósticos e terapêuticas na assistência à saúde vem
promovendo aumento na qualidade e na expectativa de vida das pessoas no mundo todo.
Porém, também cresce a importância dos eventos adversos (erros médicos, eventos adversos
relacionados à internação, agravos à saúde, iatrogenia médica, erros de medicação) que
ocorrem durante a assistência prestada ao paciente (ROSA, 2003).
Kohn e colaboradores (apud SOUZA et. al., 2008) estimaram a ocorrência de muitas
mortes anualmente devido aos erros relacionados com o uso inadequado de medicamentos.
Revisões sistemáticas apontaram que 5% dos pacientes admitidos para internação hospitalar
são atingidos por erros relacionados com o uso de medicamentos. Segundo a United States
Pharmacopeia Convention, mais de 10% dos erros com medicamentos no ano 2000 ocorreram
por falhas na documentação e por defeitos na comunicação interpessoal entre os profissionais
da saúde e os pacientes (SOUZA et. al., 2008).
Erro de medicação é qualquer evento evitável que pode levar ao uso inadequado de
medicamento. Esse conceito implica que o uso inadequado pode ou não lesar o paciente, e não
importa se o medicamento se encontra sob o controle de profissionais de saúde ou do
paciente. O erro pode estar relacionado à prática profissional, aos produtos usados na área da
saúde, aos procedimentos e aos problemas de comunicação, incluindo a prescrição, rótulos,
embalagens, nomes, preparação, dispensação, distribuição, administração, educação,
monitoramento e o uso de medicamentos (MIASSO, 2002).
Os erros de medicação representam grave problema nos atuais serviços de saúde,
sendo considerados uns dos principais eventos adversos sofridos por pacientes hospitalizados.
Dentre todos os erros de medicação ocorridos nos hospitais, aquele de dosagem parece ser um
dos mais freqüentes (GIMENES, 2010).
Para o Food and Drug Administration (apud SOUZA et. al., 2008), os erros de
prescrição podem ser uma grande fonte de morbidade e mortalidade institucional, sendo
importante monitorar a medicação desde seu ponto de origem (prescrição), prevenindo
incidentes semelhantes. Erros de medicação podem ser cometidos por qualquer pessoa que
lide com medicamentos e segundo o Institute of Health Improvement (apud SOUZA et. al.,
2008), a prevenção de erros se dá pelo esforço conjunto multiprofissional na avaliação do uso
dos medicamentos e no desenvolvimento de intervenções efetivas (SOUZA et. al., 2008).
Muitos paradigmas são desafiados quando se fala em erros de medicação. Os
profissionais de saúde normalmente associam falhas nas suas atividades à vergonha, perda de
32
prestígio e medo de punições. De modo geral, o ambiente nas instituições de saúde não é
propício para uma discussão franca sobre o assunto, visando à melhoria do sistema como um
todo (ROSA, 2003).
A formação dos profissionais que lidam com vidas humanas é fortemente marcada
pela busca da infalibilidade. Seja na graduação ou nos treinamentos em serviço, a mensagem
hegemônica é de que “os erros são inaceitáveis, porque um doente está em suas mãos”. Iniciase aí a extrema dificuldade de médicos, enfermeiros, farmacêuticos e outros profissionais
lidarem com o erro humano nas organizações de saúde (ROSA, 2003).
Erros relacionados aos medicamentos são, de fato, problemas mundiais há algum
tempo. Entre 1983 e 1993, ocorreram erros de medicação em 5% de todas as hospitalizações
nos Estados Unidos (ROBLES, 2002). Estimou-se que 7.000 americanos morreram
anualmente devido a erros de medicação (KOHN et. al., 1999). Em estudos realizados na
Universidade de Harvard, verificou-se que em 264 efeitos adversos previsíveis relacionados à
medicação, 78% dos erros foram causados por falhas nos sistemas. Dentre esses, em 29% dos
casos o problema principal foi à falta de conhecimento do medicamento (COHEN et. al.,
1996).
Em estudo de Souza em 2008, foram pesquisadas mais de 1700 prescrições e obtevese que 12% destas não tinham assinatura do prescritor e dos 13056 medicamentos da amostra,
48,2% foram prescritos com o nome genérico e 16% estavam com informações incompletas
como: dose não indicada em 1,1%, forma farmacêutica ausente em 10,1% e a via de
administração ausente em 3% do total de medicamentos prescritos.
A utilização de abreviaturas e siglas pode levar ao erro de dose, sendo que, esses erros
tem o risco de serem aumentados quando farmacêuticos, enfermeiros e outros não conseguem
ler corretamente as prescrições (GIMENES, 2010).
Em outro estudo, realizado por Gimenes em 2010, foi notado que o maior problema
verificado nas prescrições das doses foi quanto à presença de siglas e/ou abreviaturas,
presentes em 96,3% dos erros de dose, a posologia estava ausente em 18,1%. Souza et. al.
(2008) obteve, também, que o uso de siglas e abreviaturas estava presente em 28% das
prescrições em um hospital universitário de grande porte do interior do Estado de São Paulo.
No Reino Unido, o erro de medicação foi uma das causas mais comuns de danos
acidentais que resultou em uma estimativa de 85.000 hospitalizações cada ano (TIMBS,
2002). Além disso, estimou-se que 80 mil incidentes e erros de medicação ocorreram na
Austrália com custos de pelo menos 350 milhões de dólares por ano (ROUGHEAD, 1999).
33
Na América do Sul a situação não é diferente. Na Argentina, dois estudos em hospitais
públicos estimam que haja erros em dois pacientes a cada dez indicações de medicação
(GIACHETTO et. al., 2003). Um estudo realizado no Uruguai mostrou que a maioria dos
médicos residentes não tem conhecimentos suficientes sobre dosagem, reações adversas e
contra-indicações de medicamento (GIACHETTO et. al., 2003).
Erros de medicação representam 50% de eventos adversos detectados em um estudo
realizado em um hospital privado na cidade de Campinas, SP (MONZANI, 2006). No HCFMRP- USP das 3.456 prescrições analisadas por Abramovicius (2007), 313, ou seja, 10%
apresentaram erro de prescrição.
O número de erros que ocorre no sistema de saúde é cada vez mais evidente e
inaceitável, e medidas precisam ser tomadas para mudar esse cenário. Pesquisas demonstram
que a maioria dos eventos adversos pode ser evitada, demonstrando a possibilidade de vidas
serem salvas, sofrimentos evitados e de significativa economia de recursos (ROSA, 2003).
Felizmente, muitos erros não chegam a lesar os pacientes. A maioria desses eventos é
banal e não produzem efeitos nocivos nos pacientes, fazendo com que não possam ser
classificados dentro do conceito anterior, como eventos adversos. Entretanto, todos os tipos
de erros, sejam eles banais ou não, devem ser investigados, pois podem produzir eventos
adversos, dependendo da conjunção de fatores que atuam em situações específicas de
utilização de medicamentos (ROSA, 2003).
O Instituto de Medicina dos EUA (1995) definiu o campo da pesquisa sobre serviços
de saúde como multidisciplinar que investiga o uso, custos, qualidade, acessibilidade,
cuidado, organização, financiamento e os resultados do cuidado prestado pelos serviços de
saúde, visando melhorar o conhecimento e a compreensão acerca da estrutura, do processo e
dos efeitos dos serviços de saúde nos indivíduos e na população.
O conhecimento atual sobre erros de medicação ainda não possibilita uma visão real e
sistêmica da dinâmica desses eventos adversos. O caráter prevenível, intrínseco aos erros de
medicação é intrigante. A condição humana, notadamente falível, não pode pretender isso;
entretanto, é preciso ter humildade e sabedoria para aprender com os erros cometidos e usar
este conhecimento para melhorar a assistência prestada aos pacientes (ROSA, 2003).
Os profissionais de saúde devem estar conscientes de que as regras para prescrição de
medicamentos são dinâmicas, e por conta disto devem manter-se atualizados. Recomenda-se
procurar informações junto aos órgãos de vigilância sanitária e os Conselhos regionais
(INBRAVISA, 2010).
34
------------------------------------------------------------- OBJETIVOS
35
2.
OBJETIVOS
2.1
OBJETIVO GERAL
Analisar as prescrições para tratamento de câncer de mama na Central e Farmácia de
Quimioterapia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP.
2.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar os erros nas prescrições de medicamentos para o tratamento do câncer de
mama;
Quantificar estes erros;
Calcular a prevalência;
Avaliar os riscos causados por estes;
Propor melhorias o sistema de prescrição médica antineoplásica, contribuindo para o
uso seguro e racional destes medicamentos.
36
------------------------------------------ MATERIAIS E MÉTODOS
37
4.
MATERIAIS E MÉTODOS
4.1. DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo, com coleta prospectiva de dados para análise de
prescrições médicas em prontuários de pacientes e aquelas que se encontravam para
atendimento na Farmácia de Quimioterapia, para pacientes com câncer de mama. Assim,
foram analisadas as prescrições para pacientes que fazem uso ambulatorial e domiciliar dos
medicamentos dispensados pela Farmácia de Quimioterapia do HCFMRP-USP.
Os prontuários foram analisados na Central de Quimioterapia e Farmácia de
Quimioterapia do HCFMRP-USP, enquanto as prescrições de uso domiciliar foram analisadas
as que estavam na Farmácia de Quimioterapia para serem atendidas. Com estes dados, foram
obtidas as características demográficas (Identificação do paciente), clínicas (Estadiamento
Clínico e Diagnóstico) e medicamentosas (Terapia medicamentosa e Cálculo da dose).
4.2. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
A presente pesquisa necessitou de acesso a informações contidas nos prontuários dos
pacientes já atendidos no ambulatório do HCFMRP-USP, e informações contidas nas
prescrições médicas realizadas na Farmácia de Quimioterapia do HCFMRP-USP.
Assegura-se o sigilo absoluto acerca de todas as informações coletadas que possam
identificar os pacientes e os prescritores e também a privacidade na apresentação dos
resultados, uma vez que a proposta de pesquisa não é baseada em dados individuais,
importando o conjunto das informações.
Ressalta-se que a presente pesquisa consistiu no levantamento de dados estatísticos
acerca do tratamento farmacológico já prescrito aos pacientes, não havendo qualquer
influência sobre o diagnóstico e prognóstico médico ao paciente e tampouco contato com os
mesmos.
O presente estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
HCFMRP-USP de acordo com o Processo HCRP nº 13902/2012.
38
4.3. CASUÍSTICA
Foram analisadas dez prescrições por dia, por cerca de dois meses, sorteadas
aleatoriamente, totalizando, 408 prescrições médicas.
Os critérios de inclusão no estudo foram os seguintes:
Prescrição para tratamento de câncer de mama efetuada durante o período de coleta de
dados, cujas características da população a ser estudada são: pacientes do sexo feminino com
idade igual ou superior a 18 anos e recebendo tratamento quimioterápico com indicação
adjuvante, neodjuvante ou paliativo;
Como critérios de exclusão foram considerados:
Prescrição cuja indicação não seja para tratamento de câncer de mama; prescrição para
paciente com idade inferior a 18 anos; paciente do sexo masculino e/ou efetuada fora do
período de coleta dos dados.
4.4. INSTRUMENTOS DE ANÁLISE
Este instrumento constitui-se em uma ficha estruturada para a análise de prescrição.
Quando os dados a serem analisados não estavam presentes na prescrição, estes foram
coletados do prontuário médico, sendo diferenciados por “Sim”, ou seja, os dados estavam
presentes no prontuário, ou por “Não” os dados não estavam presentes no prontuário.
Foram também obtidas deste banco informações sobre: (1) número de prontuário, (2)
observações em relação ao tratamento do paciente, (3) responsável pela prescrição, (4) visto
do docente ou médico contratado e (5) tabela do esquema de medicação, conforme descrito na
ficha em anexo (ANEXO A).
4.5. VARIÁVEIS DE ESTUDO
39
Foram utilizados quatro grupos de variáveis de estudo, os quais são fundamentais para
não ocorrer erro durante a preparação dos medicamentos. Seguem especificações:
I - Identificação do Paciente: caracteriza-se em estar com todos os dados totalmente
preenchidos não havendo abreviaturas de nomes e siglas.
a) Nome do paciente: nome completo, sem abreviaturas e legível (sem problemas para
entendimento da escrita);
b) Nascimento: data completa, com dia, mês e ano (dd/mm/aaaa);
c) Sexo: descrito completo, sem abreviatura;
d) Número do prontuário: deve possuir todos os números legíveis (sem problemas para
entendimento).
II - Aspectos Clínicos:
a) Estadiamento Clínico: deve fornecer informações para a escolha do tratamento mais
adequado, como também fornecer informações prognósticas e de sobrevida;
b) Diagnóstico: deve fornecer a Classificação Internacional da Doença (CID-10) e
informações histopatológicas da doença.
III. Terapia Medicamentosa:
a) Relativo aos medicamentos: deve fornecer todos os medicamentos utilizados pelo
paciente, assim como deve estar preenchido completamente a tabela de medicação do
paciente;
b) Apresentação dos medicamentos:
b.1) Tabela dos medicamentos prescritos;
b.2) Apresentação de medicamentos adjuvantes;
b.3) Cálculo da dosagem da medicação: devem estar preenchido por completo para
preparação adequada da medicação para o paciente, os três requisitos são fundamentais para
não haver erro durante a preparação da medicação.
IV - Identificação do prescritor:
a) Responsável pela prescrição: deve fornecer o nome, assinatura e carimbo do
prescritor;
b) Visto do docente ou médico contratado: deve fornecer o visto do responsável.
40
4.6. COLETA DE DADOS
O levantamento de dados foi realizado por farmacêuticos pertencentes ao grupo de
pesquisa na Farmácia de Quimioterapia do HCFMRP-USP. Inicialmente, foi realizado um
teste piloto para verificação e adequação do instrumento proposto. Após esta etapa, foi dado
início a coleta de dados e, posterior análise.
O período de coleta de dados se deu entre os dias 10 de setembro de 2012 e 07 de
novembro de 2012.
4.7. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados coletados foram registrados, armazenados e analisados utilizando o
programa Epi InfoTM versão 3.2, de domínio público. Para evitar erros de digitação, os dados
foram inseridos uma segunda vez e a correção foi efetuada, quando necessário. Para a análise
estatística todas as variáveis foram estudadas de maneira descritiva, através do cálculo de
freqüências absolutas e relativas.
41
------------------------------------ RESULTADOS E DISCUSSÕES
42
5.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Os resultados obtidos, comparações com outros estudos e pesquisas e discussões serão
feitos abaixo.
Na Central de Quimioterapia do HCFMRP-USP o processo de prescrição ainda não é
eletrônico, o que pode aumentar muito mais as chances de ocorrerem erros nas prescrições de
medicamentos para o tratamento de câncer de mama.
Estudos prévios demonstraram que o setor de oncologia do HCFMRP-USP se
encontra entre aqueles que apresentam um alto índice de erros relacionados à dosagem do
medicamento prescrito. Em estudo de 2007, a clínica de oncologia foi a que mais apresentou
erros de prescrição 12 (18,5%) num total de 65 (100%) prescrições (ABRAMOVICIUS,
2007).
Este alto índice de erros pode ser comprovado por este estudo, que nos mostra que das
201 prescrições analisadas na Central de Quimioterapia e das 207 analisadas na Farmácia de
Quimioterapia, todas apresentaram a falta de alguma informação e/ou erros de prescrição.
5.1 ERROS RELATIVOS À IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Os erros relativos à identificação do paciente foram maiores na Farmácia de
Quimioterapia que na Central de Quimioterapia, sendo que evidenciamos 56 erros na Central
e 414 erros na Farmácia, sendo estes: a falta de alguma informação (nome legível, sexo, data
de nascimento), o uso de abreviaturas ou a ilegibilidade geral da prescrição.
Nome
Data de
Sexo
Legibilidade
Abreviaturas
Legível
Nascimento
0
1 (0,5%)
1 (0,5%)
5 (5,49%)
49 (24,4%)
CENTRAL
0
207 (100%) 207 (100%)
0
0
FARMÁCIA
Tabela 1: Erros relativos à forma de registro da Identificação dos Pacientes.
Como pode ser observado na Tabela 1, dos 56 erros da Central de Quimioterapia, os
mais comuns foram as abreviaturas, com 49 (24,4%) prescrições, tendo apenas uma
abreviatura em 91,8% (45 prescrições) destas e as outras 4 (8,2%) prescrições tendo duas
abreviaturas. Os outros erros encontrados na Central foram uma prescrição sem informações
43
sobre o Sexo do paciente, uma prescrição sem a Data de Nascimento e 5 prescrições onde não
se teve Legibilidade Geral das prescrições, totalizando, assim, os 56 erros.
Na Farmácia, foram encontrados 414 erros, sendo todos estes por falta de informações
sobre o sexo (207 prescrições) e/ou data de nascimento (207 prescrições) dos pacientes,
estando presentes em 100% do total de prescrições analisadas.
5.2 ERROS RELATIVOS AOS ASPECTOS CLÍNICOS DA DOENÇA
Os erros relativos aos Aspectos Clínicos da Doença foram 15 na Central de
Quimioterapia e 414 na Farmácia de Quimioterapia.
Como pode se observar na Tabela 2, na Central foram encontradas 8 prescrições sem o
Estadiamento Clínico da doença e 7 prescrições sem o diagnóstico ou CID. Enquanto que, na
Farmácia não foi encontrada nenhuma prescrição com o Estadiamento Clínico ou o
Diagnóstico.
NÃO APRESENTARAM
Estadiamento Clínico
Diagnóstico
8 (4%)
7 (3,5%)
CENTRAL
207 (100%)
207 (100%)
FARMÁCIA
Tabela 2: Erros relativos aos Aspectos Clínicos da Doença.
As prescrições que apresentaram Estadiamento Clínico da doença eram as outras 96%
(193 prescrições), e tinham os mais variados tipos de Estadiamento Clínico, como
relacionados no Quadro 3.
O Estadiamento Clínico mais encontrado nesse trabalho foi o Estádio IV, que foi
encontrado em 69 prescrições, sendo 35,8% das 193 prescrições.
Segundo o “Quadro Estadiamento do Câncer de Mama em Função das Diversas
Combinações Possíveis pelo Sistema TNM” de Barros (2001), existem 9 possíveis Estadios
do Câncer de Mama, porém foram encontrados mais de 10 Estadios, o que mostra algumas
diferenças. Alguns dos estadios encontrados na pesquisa não foram relacionados nem por
Barros e nem pelo INCA (BRASIL, 2004) e podem ser estadios recém descobertos ou pode
ter ocorrido erro de caligrafia ou de entendimento.
44
ESTADIAMENTO
Freqüência
Porcentagem (%)
CLÍNICO
7
3,6%
I
1
0,5%
II
29
15,0%
IIA
16
8,3%
IIB
1
0,5%
IID
14
7,3%
IIIA
25
13,0%
IIIB
4
2,1%
IIIC
69
35,8%
IV
27
13,9%
Outros
193
100,0%
Total
Quadro 3: Estadiamentos Clínicos encontrados nas prescrições da Central de
Quimioterapia.
Entre as prescrições da Central de Quimioterapia, as que apresentaram Diagnósticos
foram 194 prescrições (96,5%), com vários diagnósticos diferentes, que estão relacionados no
Quadro 4.
DIAGNÓSTICO
Frequência
Porcentagem (%)
12
6,2%
Ca mama
6
3,1%
Ca mama bilateral
2
1,0%
Ca mama com metástase
53
27,3%
CDI
24
12,4%
CDI mama
29
14,9%
CDI mama D
21
10,8%
CDI mama E
3
1,5%
CDI recidivo
16
8,2%
CDIg2
28
14,4%
Outros
194
100,0%
Total
Quadro 4: Diagnósticos encontrados nas prescrições da Central de Quimioterapia.
O Diagnóstico mais comum nas prescrições dessa pesquisa foi o de CDI (Carcinoma
Ductal Invasivo), que foi encontrado em 53 prescrições, sendo 27,3% das prescrições.
45
5.3 ERROS RELATIVOS AOS MEDICAMENTOS
Os erros Relativos aos Medicamentos pesquisados foram os relacionados a não
apresentação do nome legível do medicamento, presença de abreviaturas e se foi utilizado ou
não o nome comercial do medicamento na prescrição.
Na Central de Quimioterapia foram encontrados erros relativos aos medicamentos em
todas as prescrições, somando-se 314 erros, que foram em sua maioria (201 erros, 100%) por
uso de abreviaturas, seguido do uso de nome comercial (110 erros, 54,7%) ao invés do nome
genérico e depois a ilegibilidade do nome dos medicamentos (3 erros, 1,5%).
Enquanto que na Farmácia de Quimioterapia foram encontrados erros relativos aos
medicamentos em várias prescrições, somando 101 erros, que foram na sua maioria (100
erros, 48,3%) por apresentar abreviaturas, com apenas 1 erro por ilegibilidade do nome dos
medicamentos e nenhuma prescrição com o nome comercial do medicamento, como pode ser
observado na Tabela 3.
NÃO APRESENTOU
APRESENTOU
Nome Legível
Abreviaturas
3 (1,5%)
201 (100%)
CENTRAL
1 (0,5%)
100 (48,3%)
FARMÁCIA
Tabela 3: Erros relativos aos Medicamentos.
Nome Comercial
110 (54,7%)
0
Isso nos mostra que os erros estão presentes em menor quantidade nas prescrições que
são utilizadas na Farmácia de Quimioterapia do que na Central de Quimioterapia, que teve
abreviaturas em todas as prescrições pesquisadas e uso do nome comercial em mais da metade
delas.
ABREVIATURAS POR
Porcentagem (%)
Prescrições
PRESCRIÇÃO
5
2,5%
1
24
11,9%
2
97
48,3%
3
59
29,4%
4
10
5,0%
5
4
2,0%
6
2
1,0%
7
201
100,0%
Total
Quadro 5: Número de abreviaturas por prescrição e em quantas prescrições foi utilizado
esse número na Central de Quimioterapia.
46
Segundo as normativas sobre prescrição, ela deve ser clara, legível e compreensível;
não pode ter rasura, deve estar de acordo com nomenclatura e sistema de pesos e medidas
oficiais; não deve trazer abreviaturas, códigos ou símbolos; não é permitido abreviar formas
farmacêuticas, vias de administração, quantidades ou intervalos entre doses (INBRAVISA,
2010).
O uso de abreviaturas foi o principal erro relativo aos medicamentos encontrado nas
prescrições, e em cada prescrição se teve um número de abreviaturas. No Quadro 5 e 7 estão
relacionados os números de abreviaturas por prescrição e em quantas prescrições foram
utilizados esses números na Central e na Farmácia de Quimioterapia, respectivamente.
ABREVIATURAS
Freqüência
Porcentagem (%)
6
3,0%
CP
191
95,0%
EV
103
51,2%
MIN
116
57,7%
QT
43
21,4%
QTX
200
99,5%
SF 0,9%
4
2,0%
SG 5%
4
2,0%
VO
Quadro 6: Principais abreviaturas encontradas na Central de Quimioterapia.
Nos Quadros 6 e 8 estão relacionados as principais abreviaturas encontradas na
Central e na Farmácia de Quimioterapia, respectivamente.
ABREVIATURAS POR
Porcentagem (%)
Prescrições
PRESCRIÇÃO
68
68,0%
1
26
26,0%
2
5
5,0%
3
1
1,0%
4
100
100,0%
Total
Quadro 7: Número de abreviaturas por prescrição e em quantas prescrições foi utilizado
esse número na Farmácia de Quimioterapia.
Com base nesses resultados, pode-se observar que a maioria das prescrições da Central
de Quimioterapia tinham 3 ou 4 abreviaturas (48,3% e 29,4%, respectivamente), somando
77,7% (156 prescrições) e que as abreviaturas que foram mais utilizadas nas prescrições
foram SF 0,9%, utilizada em 200 prescrições (99,5%); seguida por EV, com 191 (95%); QT
com 116 (57,7%) e MIN, com 116 prescrições (51,2%).
47
ABREVIATURAS
Freqüência
Porcentagem (%)
38
38,0%
COMP
53
53,0%
CP
2
2,0%
H
25
25,0%
VO
21
21,0%
X
Quadro 8: Principais abreviaturas encontradas na Farmácia de Quimioterapia.
Observando-se os resultados relativos aos medicamentos, se observa, que a maioria
das prescrições da Farmácia de Quimioterapia, que estavam com abreviaturas (100
prescrições), tinham 1 ou 2 abreviaturas (68 e 26 prescrições, respectivamente), somando 94
prescrições (94%) e que as abreviaturas que mais foram utilizadas nas prescrições foram
“CP”, utilizada em 53 prescrições (53%); seguida por “COMP”, com 38 (38%); “VO com 25
(25%); “X”, com 21 (21%) e por fim “H” com apenas 2 prescrições (2,0%).
5.4 RELATIVO À APRESENTAÇÃO DOS MEDICAMENTOS
Para o tratamento de câncer, são prescritos vários tipos de medicamentos. Segundo
dados de Ungari et. al. (2009), no HC-FMRP-USP existem de 60 a 70 tipos de medicamentos
utilizados no tratamento do câncer. Dentre estes, 90% são antineoplásicos e alguns outros são
adjuvantes, utilizados junto com os quimioterápicos para diminuir efeitos adversos ou
potencializar a ação dos antineoplásicos.
Os principais medicamentos prescritos para tratamento de câncer de mama na Central
de Quimioterapia durante essa pesquisa, podem ser vistos no Quadro 9 e foram a
dexametasona, ondansetrona, trastuzumabe e ranitidina, que foram prescritas 137 (68,2%), 78
(38,8%), 78 (38,8%) e 73 vezes (36,3%), respectivamente. A dexametasona, ondansetrona e
ranitidina são utilizadas como adjuvantes no tratamento do câncer e tem como funções,
respectivamente, evitar a dor (antiinflamatório e imunossupressor); tratar náuseas e vômitos
(antagonista serotoninérgico) e evitar úlceras duodenais causadas por antiinflamatórios
(antagonista H2 e anti-secretor) (DE ALMEIDA, 2010). O trastuzumabe é um anticorpo
monoclonal humanizado, utilizado para tratamento de câncer de mama invasivo que
superexpressa o HER-2 (HADDAD, 2010).
Os antineoplásicos mais prescritos para tratamento de câncer de mama na Central de
Quimioterapia durante essa pesquisa foram a ciclofosfamida, prescrita 58 vezes (28,9%), a
48
epirrubicina, 55 vezes (27,4%), o paclitaxel, 41 vezes (20,4%), seguidos pelo 5-fluorouracil e
docetaxel, prescritos, respectivamente, 27 (13,4%) e 23 vezes (11,4%). A ciclofosfamida é
uma substância citotóxica alquilante que age bloqueando a duplicação do DNA (INCA,
1993). A epirrubicina é um antibiótico com inibição da função do DNA por intercalação e
atua tanto sobre as células normais como sobre as malignas (SAAD, 2007). O paclitaxel é um
inibidor mitótico que atua como um agente anti-microtúbulos, interferindo nessas estruturas
durante o processo de divisão celular das células, tanto cancerígenas, quanto normais (DE
ALMEIDA, 2010).
MEDICAMENTO
Frequência
Porcentagem (%)
58
28,9%
Ciclofosfamida
137
68,2%
Dexametasona
56
27,9%
Dexclorfeniramina
23
11,4%
Docetaxel
55
27,4%
Epirrubicina
27
13,4%
5-Fluorouracil
78
38,8%
Ondansetrona
41
20,4%
Paclitaxel
73
36,3%
Ranitidina
78
38,8%
Trastuzumabe
76
37,8%
Outros
Quadro 9: Medicamentos prescritos na Central de Quimioterapia durante a pesquisa
deste trabalho, suas freqüências e porcentagens.
Os medicamentos prescritos na Central de Quimioterapia tiveram vários erros
relacionados à sua prescrição e o erro mais comum foi a não apresentação das Formas
Farmacêuticas, que não esteve presente nas prescrições de quase todos os medicamentos,
seguido pela falta da Via de Administração, falta da Posologia e falta da Unidade do
medicamento, como pode se observar com maior clareza no Quadro 10.
Na Farmácia de Quimioterapia, foram prescritos medicamentos para tratamento do
câncer de mama diferentes dos prescritos na Central e os mais prescritos durante essa
pesquisa estão relacionados no Quadro 11 e foram: o tamoxifeno, que foi prescrito 129 vezes
(62,3% das 207 prescrições), o letrozol, 34 vezes (16,4%) e o exemestano, 23 vezes (11,1%).
Estes medicamentos são utilizados por pacientes que os buscam na Farmácia de
Quimioterapia, e fazem o seu uso domiciliar.
49
NÃO APRESENTA – quantas prescrições (%)
Forma
Via de
Dose Unidade
Posologia
Farmacêutica
Administração
0
1 (1,7%)
58 (100%)
0
0
Ciclofosfamida
0
0
137 (100%)
1 (0,7%)
1 (0,7%)
Dexametasona
0
0
55 (98,2%)
1 (1,8%)
0
Dexclorfeniramina
0
0
23 (100%)
0
0
Docetaxel
0
0
55
(100%)
0
0
Epirrubicina
0
0
27 (100%)
0
0
5-Fluorouracil
0
0
72 (92,3%)
2 (2,6%)
4 (5,1%)
Ondansetrona
0
0
41 (100%)
1 (2,4%)
0
Paclitaxel
0
0
73 (100%)
1 (1,4%)
0
Ranitidina
0
0
78 (100%)
3 (3,8%)
17 (22,1%)
Trastuzumabe
0
2 (2,6%)
75 (98,7%)
1 (1,3%)
4 (5,3%)
Outros
Quadro 10: Medicamentos prescritos na Central de Quimioterapia durante a pesquisa e
os principais erros de suas prescrições.
MEDICAMENTO
As prescrições devem ser muito claras e corretas, pois o paciente deve entendê-las
com facilidade, para realizar a sua correta utilização. As funções desses medicamentos são
resumidamente utilizados na terapia hormonal contra o câncer de mama, e o tratamento básico
dura no mínimo 2 anos. O tamoxifeno é um agente não-esteroidal que apresenta propriedades
antiestrogênicas por interação com os receptores do estradiol e o letrozol e exemestano são
inibidores da aromatase (DE ALMEIDA, 2010).
MEDICAMENTO
Frequência
Porcentagem (%)
5
2,4%
Anastrozol
23
11,1%
Exemestano
34
16,4%
Letrozol
3
1,4%
Megestrol
129
62,3%
Tamoxifeno
17
8,2%
Outros
Quadro 11: Medicamentos prescritos na Farmácia de Quimioterapia durante a pesquisa
deste trabalho, suas freqüências e porcentagens.
Na Farmácia de Quimioterapia, todos os medicamentos prescritos tiveram erros
relacionados à sua prescrição, sendo o mesmo erro em todas, que foi a falta da Via de
Administração nas prescrições, como pode se observar detalhadamente no Quadro 12.
Segundo a Inbravisa (2010) na prescrição devem constar: nome, forma farmacêutica e
potência (dose e unidade) do fármaco prescrito; a quantidade total de medicamento, de acordo
com a dose e a duração do tratamento; a via de administração, o intervalo entre as doses
(posologia), a dose máxima por dia e a duração do tratamento; nome, endereço e telefone do
50
prescritor de forma a possibilitar contato em caso de dúvidas ou ocorrência de problemas
relacionados ao uso de medicamentos prescritos e a data da prescrição.
NÃO APRESENTA – quantas prescrições (%)
MEDICAMENTO
Forma
Via de
Dose Unidade
Posologia
Farmacêutica
Administração
0
0
0
1 (20%)
0
Anastrozol
0
0
0
20 (87%)
0
Exemestano
0
0
0
17 (50%)
0
Letrozol
0
0
0
2 (66,7%)
0
Megestrol
0
0
0
73 (57%)
0
Tamoxifeno
0
0
0
10 (58,8%)
0
Outros
Quadro 12: Medicamentos prescritos na Farmácia de Quimioterapia durante a pesquisa
e os principais erros de suas prescrições.
Portanto, segundo as normas, quase todas as prescrições avaliadas durante a pesquisa
deste trabalho têm ao menos um erro, e dentre os erros relacionados aos medicamentos, na
Central de Quimioterapia nota-se a maior parte dos erros relacionados à falta da Forma
Farmacêutica (comprimidos, ampolas, frascos, frasco-ampola e etc.), enquanto que, na
Farmácia de Quimioterapia o principal erro é a falta da Via de Administração em várias
prescrições.
5.5 RELATIVO AO CÁLCULO DA DOSAGEM DA MEDICAÇÃO
As dosagens dos medicamentos para o tratamento do câncer, normalmente são feitas
com base no peso ou na superfície corporal do paciente. A fórmula para se descobrir a
superfície corporal é a seguinte: a2 = p . h / 3600, onde a é a área de superfície corpórea (m2),
p é o peso do paciente e h é a altura deste (GONÇALVES et. al., 2008).
Para alguns medicamentos, a dosagem só pode ser calculada quando se sabe a
superfície corpórea, como é o caso do paclitaxel, ciclofosfamida e outros, e para isso, é
necessário se saber o peso e a altura do paciente.
Na Central de Quimioterapia, das 201 prescrições pesquisadas, apenas 123 (61,2%)
tinham o peso, 89 (44,3%) a altura e 113 (56,2%) a superfície corpórea do paciente. Enquanto
que na Farmácia de Quimioterapia, das 207 prescrições analisadas nenhuma prescrição
apresentou o peso, altura e/ou superfície corporal do paciente, como podemos observar na
51
Tabela 4. Isso ocorre pelo fato dos medicamentos dispensados nesta Farmácia para uso
domiciliar terem suas doses padronizadas, independentemente do peso e altura do paciente.
APRESENTARAM
PESO
ALTURA
SUPERFÍCIE
123 (61,2%)
89 (44,3%)
113 (56,2%)
CENTRAL
0
0
0
FARMÁCIA
Tabela 4: Erros relacionados ao cálculo da dosagem da medicação nas prescrições.
Isso nos mostra que apenas 56,2% das prescrições da Central de Quimioterapia podem
ter tido suas doses calculadas corretamente, pois tinham a superfície corporal do paciente, ou
o medicamento prescrito tem suas dosagens com base em algo que não a superfície corpórea.
Algo que ficou curioso foi que apenas 44,3% das prescrições tinham a altura dos pacientes,
porém 56,2% tinham a superfície corpórea.
A Farmácia tem desenvolvido o trabalho de análise de prescrição médica antes de a
prescrição ser liberada para o preparo, o que vem trazendo maior segurança e contribuído para
uma terapêutica medicamentosa mais racional aos pacientes.
5.6 RELATIVO AO ATO DO RESPONSÁVEL
No HC-FMRP-USP toda prescrição feita por um Residente ou Interno deve ser
conferida pelo Docente ou Médico Contratado do Hospital, e este deve dar um visto na
prescrição, garantindo que verificou a prescrição e autorizou a sua saída. Quando a prescrição
é feita pelo Médico Contratado ou Docente também necessita de um visto, assumindo a
responsabilidade pela prescrição médica, tratamento e suas conseqüências. Se uma prescrição
chega para a Farmácia de Quimioterapia ou para a Central de Quimioterapia sem esse visto,
não deve se manipular ou dispensar nenhum medicamento, deve se entrar em contato com o
responsável e tentar descobrir o por que da falta do visto.
O que dificulta muito o trabalho dos farmacêuticos e enfermeiros são as prescrições
que vem sem o visto e sem o responsável, pois assim, não se sabe quem fez a prescrição, se
era residente ou médico contratado, e então, é necessário entrar em contato com a equipe
envolvida, principalmente em casos onde há a necessidade de se alterar a prescrição, podendo
ocasionar atrasos no atendimento e aumentando o tempo de permanência do paciente na
Central de Quimioterapia.
52
Na Central de Quimioterapia, das 201 prescrições avaliadas, 34,8% não apresentavam
o Responsável pela Prescrição e 40,8% não apresentavam o visto do Médico Contratado ou do
Docente Responsável, enquanto que na Farmácia de Quimioterapia, nenhuma prescrição
estava sem o visto do Médico Contratado ou Docente Responsável e nem sem o Responsável
pela Prescrição. Essa diferença é notada pelo simples motivo de que a Farmácia de
Quimioterapia já utiliza o sistema de receituário eletrônico, e ao imprimir as prescrições o
nome do responsável já é impresso junto, só necessitando do visto do contratado ou docente
acima do nome.
NÃO APRESENTA
Responsável pela
Visto do Médico
Prescrição
Contratado ou Docente
69 (34,3%)
82 (40,8%)
CENTRAL
0
0
FARMÁCIA
Tabela 5: Erros relativos ao ato do responsável pela prescrição.
Essas exigências de visto do Médico Contratado ou Docente e do Responsável pela
prescrição devem ser seguidas sempre, pois são grandes facilitadores na rastreabilidade do
responsável pela prescrição quando esta apresenta erros, quando é necessário trocar algum
medicamento e/ou tirar alguma dúvida.
53
---------------------------------------------------------- CONCLUSÕES
54
6.
CONCLUSÕES
Com base nos resultados obtidos nesse trabalho, pode-se concluir que:
Das 408 prescrições analisadas, 201 na Central de Quimioterapia e 207 na Farmácia
de Quimioterapia do Ambulatório, 100% delas tiveram, de alguma forma, erros de prescrição
ou falta de alguma informação importante.
Os Erros Relativos à Identificação do Paciente foram 56 na Central e 414 na Farmácia
de Quimioterapia. Destes erros, o mais comum na Central foi o uso de Abreviaturas (24,4%) e
na Farmácia foi a falta de informações sobre o Sexo (100%) e a Data de Nascimento dos
pacientes (100%).
A falta do diagnóstico ou do estadiamento clínico da doença na prescrição
medicamentosa não é uma exigência segundo as normativas, porém, é algo que auxilia muito
os profissionais da saúde no atendimento do paciente. E estas faltas foram encontradas 15 na
Central e 414 na Farmácia. Sendo na Central 8 erros por falta do Estadiamento Clínico da
Doença e 7 por falta do Diagnóstico, enquanto que, na Farmácia de Quimioterapia, nenhuma
prescrição continha essa informações.
O Estadiamento Clínico mais comum, encontrado na Central de Quimioterapia, foi o
Estádio Clínico IV (com metástase à distância), com 35,8% e o diagnóstico mais comum foi o
CDI (Carcinoma Ductal Invasivo), com 27,3%.
Os Erros Relativos aos Medicamentos foram 314 na Central e 105 na Farmácia. Sendo
o erro mais comum o uso de Abreviaturas na prescrição, que esteve presente em todas (201)
prescrições analisadas na Central e em 48,3% da Farmácia.
Na Central o número de abreviaturas mais utilizados foi de 3 abreviaturas por
prescrição (48,3%) e as abreviaturas mais comuns foram SF 0,9% (99,5%) e EV (95%),
enquanto que na Farmácia o número de abreviaturas mais utilizado foi de 1 abreviatura por
prescrição (68%) e a abreviatura mais comum foi CP, que foi utilizada em 53% das
prescrições com abreviatura.
O erro mais comum relacionado à apresentação dos medicamentos em suas
prescrições na Central foi a não apresentação das Formas Farmacêuticas, que não esteve
presente nas prescrições de quase todos os medicamentos (entre 92,3% e 100%). Na Farmácia
de Quimioterapia, o erro mais comum relacionado à apresentação dos medicamentos em suas
55
prescrições, foi a falta da Via de Administração (entre 20% e 87%), sendo o mesmo erro em
todas.
Relativo ao cálculo da dosagem dos medicamentos o erro mais comum na Central de
Quimioterapia foi a falta da altura dos pacientes nas prescrições, que só estavam presentes em
44,3% delas. O peso dos pacientes esteve presente em 61,2% das prescrições. Sem a altura e
peso dos pacientes, não é possível o cálculo da superfície corpórea destes, mas mesmo assim,
a superfície corpórea esteve presente em 56,2% das prescrições. Provavelmente, os médicos
utilizaram as alturas e pesos de prescrições anteriores para o cálculo da superfície e das
dosagens, mesmo sendo necessário que se utilize informações mais atualizadas dos pacientes.
Os responsáveis pela prescrição medicamentosa devem se identificar nestas e ainda
deve haver o visto do Médico Contratado ou Docente Responsável. Entretanto, 34,3% das
prescrições pesquisadas na Central de Quimioterapia não tinham o responsável pela
prescrição e 40,8% não tinham o visto do Médico Contratado ou Docente Responsável.
Analisando todos os resultados obtidos, podemos concluir que a informatização da
prescrição médica em Oncologia Clínica necessita ser implantada o mais breve possível. A
informatização da prescrição constituiria em um grande avanço para a prevenção de erros de
prescrição, porém não extinguiria todas as possibilidades de erro, mas tornaria o processo
mais seguro e confiável.
Torna-se necessário o constante treinamento aos médicos, docentes e residentes sobre
prescrição eletrônica e legislações pertinentes para que informações relevantes sejam
corretamente utilizadas sem dificuldades pelos demais profissionais de saúde e pacientes.
Diminuindo assim os erros de medicação que podem causar muitos danos aos pacientes e
prejuízos ao hospital.
56
--------------------------------------------------------- REFERÊNCIAS
57
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66
------------------------------------------------------------------ ANEXOS
67
ANEXO A
INSTRUMENTO: FICHA
A ficha a seguir apresenta todo o esquema quimioterápico do paciente utilizado no
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP
(HCFMRP-USP).
Nome do Paciente:______________________________________________________
No do prontuário:____________________ Data de avaliação:_____/______/_______
Esquema Quimioterápico do paciente
Relativo à forma de registro:
1. Identificação do Paciente:
1.1.
Nome Legível: □1–Sim □2–Não
Se sim: □1-Completo □2–Incompleto
1.3.
Data de Nascimento:
□1–Sim
Não
Se sim: □1–Completo □2–Incompleto
□1–Sim □2–Não
Se sim: □1–Abreviado □2–Não abreviado
□2–1.4.
Legibilidade Geral: □1–Sim
□2–Não
1.2.
Sexo:
1.5. Abreviaturas: □1–Sim □2–Não
Se sim: Quantas?_________
Quais?______________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Relativo à Doença:
2. Aspectos Clínicos:
2.1 Apresenta estadiamento clínico:
2.2 Apresenta Diagnóstico (CID):
□1–Sim □2–Não
□1–Sim □2–Não
Se sim: Qual?___________________
Se sim: Qual?______________________
Relativo aos Medicamentos
3. Terapia Medicamentosa:
3.1.1 Relativo aos medicamentos
1.1.1.
Nome Legível: □1–Sim □2–Não
Se sim: □1-Completo □2–Incompleto
1.1.3.
Nome Comercial: □1–Sim □2–Não
Se sim: □1-Completo □2–Incompleto
Abreviaturas: □1–Sim □2–Não
Se sim: Quantas?_________
Quais?____________________________
__________________________________
__________________________________
1.1.2.
68
3.2
Apresentação dos medicamentos:
3.2.1. Tabela dos medicamentos prescritos
Medicamento
Apresenta
dose:
□1 Sim
□2 Não
□1 Sim
□2 Não
□1 Sim
□2 Não
□1 Sim
□2 Não
Med. 1
Med. 2
Med. 3
Med. 4
Apresenta
unidade:
□1 Sim
□2 Não
□1 Sim
□2 Não
□1 Sim
□2 Não
□1 Sim
□2 Não
Apresenta forma
farmacêutica:
□1 Sim
□2 Não
□1 Sim
□2 Não
□1 Sim
□2 Não
□1 Sim
□2 Não
Med. 1
Med. 2
Med. 3
Med. 4
3.3
unidade:
□1 Sim
□2 Não
□1 Sim
□2 Não
□1 Sim
□2 Não
□1 Sim
□2 Não
Apresenta
posologia:
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
3.2.2. Apresenta medicamentos adjuvantes: □1 – Sim □2 – Não
Se sim preencher a tabela abaixo:
Apresenta Apresenta Apresenta forma
Medicamento
dose:
Apresenta via de
administração:
farmacêutica:
Apresenta via de
administração:
Apresenta
posologia:
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
□1 Sim □2 Não
Cálculo da dosagem da medicação:
3.3.1 Apresenta o peso do paciente: □1 – Sim □2 – Não Qual:___________________
□1 – Sim □2 – Não Qual:________________
3.3.3 Apresenta a superfície corporal do paciente: □1 – Sim □2 – Não Qual:_______
3.3.2 Apresenta a estatura do paciente:
Relativo ao ato do responsável
4 Prescrição:
4.1 Apresenta responsável pela prescrição:
□1 – Sim □2 – Não
4.2 Apresenta visto do responsável docente ou médico contratado: □1 – Sim □2 – Não