Suicídio - Dra. Priscila Rocco

Emergências Psiquiátricas
Suicídio
XXXII Congresso Médico Universitário (COMU)
Dra. Priscila Rocco
Suicídio
Dra. Priscila Rocco
Médica pesquisadora do CEAPESQ - Centro de Apoio à Pesquisa do
Instituto de Psiquiatria do HC/FMUSP
Médica assistente do CAISM Philippe Pinel
Dra. Priscila Rocco
Dra. Priscila Rocco
Porque viver?
Porque morrer?
Dra. Priscila Rocco
Dra. Priscila Rocco
Ou não...
Dra. Priscila Rocco
As faces da ideação suicida:
Falta de desejo de viver
Desejo de ‘sumir’ / ‘dormir’
Desejo de morrer
Desejo de se matar
Planejamento suicida
Dra. Priscila Rocco
Parassuicídio
versus
Tentativa de suicídio
versus
Suicídio
Dra. Priscila Rocco
Impulso
versus
Planejamento
Dra. Priscila Rocco
Avaliação de risco:
Fatores sócio-demográficos (sexo, idade, estado civil,
religião, classe econômica)
Doenças clínicas e psiquiátricas
Uso de psicotrópicos
Tentativas prévias (número e métodos)
Antecedentes familiares
Dra. Priscila Rocco
Suicídio: problema de saúde?
15% emergências psiquiátricas estão
associadas a comportamento suicida
ou parassuicida
Dra. Priscila Rocco
Suicídio: problema de saúde?
> 90% suicídios estão associados a
transtornos mentais
Dra. Priscila Rocco
Sem diagnóstico 3.2%
Outros transtornos eixo I 5.1%
Transtornos de ajustamento 3.6%
Transtornos do
humor
35.8%
Transtornos ansiosos / somatoformes 6.1%
Outras psicoses 0.3%
Transtorno mental orgânico 1.0%
Transtornos de
personalidade
11.6%
Esquizofrenia
10.6%
(8205 casos, 12292 diagnósticos
Transtornos por uso de substâncias
22.4%
Dra. Priscila Rocco
Epidemiologia:
815.000 suicídios no mundo em 2000 (>1/min).
Estima-se que o número de tentativas nesse período tenha
sido 10 a 20 vezes maior.
Projeção mundial para 2020: 1.530.000 suicídios
World Report on Violence and Health, 2002 (WHO)
Nazarzadeh, 2013
Dra. Priscila Rocco
Epidemiologia global:
http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/index.html
Dra. Priscila Rocco
Epidemiologia global :
http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicide_rates_chart/en/index.html
Dra. Priscila Rocco
Epidemiologia global:
http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicide_rates_chart/en/index.html
Dra. Priscila Rocco
nas taxas de suicídio:
Mortalidade por suicídio:
Aumento global de 60% nos últimos 45 anos.
Aumento de 21% entre 1980 e 2000 no Brasil.
Bezerra Filho, 2012
Dra. Priscila Rocco
nas taxas de suicídio:
Mortalidade por suicídio no Brasil:
Entre 1998 e 2008, a população brasileira aumentou 17,8%
e a taxa de morte por suicídio, 33,5%.
Subnotificação: populações pequenas, acidentes de
trânsito envolvendo apenas 1 veículo com apenas 1
ocupante; envenenamento não intencional.
Marin-León, 2012
Dra. Priscila Rocco
nas taxas de suicídio:
Mortalidade por suicídio no Brasil:
Em números absolutos, o Brasil está entre os 10 países
com maior taxa e as maiores taxas são de homens com
mais de 65 anos.
Entre 1980-2000 , o aumento se concentrou em adultos
jovens (15 a 24 anos), alcançando 300% entre em
mulheres e 1900% em homens nessa mesma faixa etária.
Mello-Santos, 2005
Dra. Priscila Rocco
Dados brasileiros:
Mello-Santos, 2005
Dra. Priscila Rocco
Dados brasileiros :
http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/country_reports/en/index.html
Dra. Priscila Rocco
Dados paulistanos :
Bando, 2012
Dra. Priscila Rocco
Dados paulistanos :
Bando, 2012
Dra. Priscila Rocco
Fatores protetores: casamento
Sr e Sra. Rocco, 06 de janeiro de 1966.
Rendall, 2011
Corcoran, 2010
Masocco, 2008
Dra. Priscila Rocco
Bando, 2012
Dra. Priscila Rocco
Fatores protetores: casamento
Rendall, 2011
Dra. Priscila Rocco
Fatores protetores: casamento
(efeito adicional em homens – É SÉRIO!)
Osmo e Faria, 02 de maio de 2009.
Rendall, 2011
Dra. Priscila Rocco
Fatores protetores: filhos
Famiglia Rocco, 1980 (eu acho...)
Yang, 2010
Dra. Priscila Rocco
Yang, 2010
Dra. Priscila Rocco
Fatores protetores: + filhos
Famiglia Rocco, 1985
Yang, 2010
Dra. Priscila Rocco
Fatores protetores: ATENÇÃO
Gestação NÃO é fator protetor para ideação suicida!
Gavin, 2011:
Amostra de 2.159 gestantes acompanhadas entre 2004
e 2010 em Seattle: TAXAS SIMILARES ÀS ENCONTRADAS
NA POPULAÇÃO GERAL ( 2,7% ideação suicida, dentre estas,
50% com depressão maior).
Dra. Priscila Rocco
Fatores protetores: religiosidade
Rocco & Rocco, Natal de 1983.
Dra. Priscila Rocco
Fatores protetores: religiosidade
Religiosidade e tentativas de suicídio: dados brasileiros
Sisask, 2010:
Religiosidade subjetiva: OR: 0,2
Caribé, 2012:
Atividade religiosa organizada: OR: 0,63 (0,45-0,89)
Atividade religiosa não-organizada: OR: 0,56 (0,43-0,75)
Religiosidade intrínseca: OR: 0,59 (0,49-0,70)
“Temos bastante religião para para fazer-nos odiar uns aos outros mas não o
bastante para que amemos uns aos outros” (Jonathan Swift)
Dra. Priscila Rocco
Fatores protetores: esporte
Taliaferro, 2011:
Middle AND High School.
Rocco, 2006.
Sturm, 2012:
Redução da desesperança
e de depressão.
Dra. Priscila Rocco
Fatores protetores: hora de dormir
Gangwisch, 2010:
Zeca, 2013.
Adolescentes que
dormem após 00:00
têm risco 24% > de
desenvolver
depressão e 20% >
de ideação suicida
que adolescentes
que dormem antes
das 22:00.
Dra. Priscila Rocco
Tentativas de suicídio:
Grupo heterogêneo de pacientes:
Com e sem intenção de morrer (parassuicídio);
Com e sem diagnóstico psiquiátrico;
Com e sem planejamento (impulsividade);
Método e número de tentativas;
Traços de personalidade;
Psicodinâmica familiar;
Dra. Priscila Rocco
Tentativas de suicídio:
Cerca de ¼ dos suicídios são precedidos de lesão
auto-infringida no último ano.
Em 1 ano, a taxa de repetição é de cerca de 15%
alcançando até 25% em 4 anos.
Risco de suicídio entre pacientes que se auto-mutilam
é centenas de vezes maior que na população geral.
Owens, 2002
Dra. Priscila Rocco
Fatores de risco:
Tentativas prévias:
Risco de suicídio estimado em 0,7% no primeiro ano
(66x > pop. geral); 1,7% em 5 anos; 2,4% em 10 anos e 3,0%
em 15 anos de seguimento*.
Risco maior em homens (RR: 2,8 IC95%: 2,2-3,6)*
Cerca de 50% dos suicídios completos são precedidos
por pelo menos 1 tentativa não fatal**.
* Hawton, 2003
**Ernst, 2009
Dra. Priscila Rocco
Fatores neurobiológicos:
Ernst, 2009
Dra. Priscila Rocco
Comportamento suicida:
Vulnerabilidade
Estresse
Estruturais
genética
Lesões cerebrais
Traumas
Infecções
Fisiológicos
Eixo HPA
Baixo colesterol
Violência na infância
Estresse crônico
Dieta
Neurofisiológicos
↓ NE / 5-HT
↓ BDNF / FGF
Pessimismo
Desesperança
Impulsividade
Transtornos
psiquiátricos
Estressores
psicossociais
Conjunturais
Dra. Priscila Rocco
Fatores genéticos:
1790: A Full Enquiry into the Subject of Suicide*.
Vulnerabilidade transmitida independentemente do
transtorno mental (Old Older Amish)**
Parentes de suicidas têm risco mais de 10x > de
tentar ou completar suicídio que parentes de não suicidas
(controlado para psicopatologia)***.
*Moore, 1790
**Egeland and Sussex, 1985
***Kim, 2005
Dra. Priscila Rocco
Fatores genéticos:
Concordância entre gêmeos: de 11,3% MZ e 1,8% DZ*
a 18,5% MZ e 0,7% DZ **
Prevalência de suicídio 15x> em parentes biológicos de
adotivos suicidas que nos familiares adotivos*.
Conceito de fenótipos intermediários - relação entre genes e
suicidalidade (comportamento impulsivo-agressivo / cluster B) e
epigenética – mudanças genéticas não herdadas (metilação,
fosforilação e acetilação). Exemplo: regulação de receptores de
glicocorticóide no hipocampo de suicidas com história de maus-tratos
na infância )***.
*Ernst, 2009
**Arantes-Gonçalves, 2008
*** Mann, 2010
Dra. Priscila Rocco
Fatores genéticos:
Expressão gênica em astrócitos do córtex frontal:
FGFR2 / FGFR3
SLC1A3
SLC1A2
GLUL (sinapses glutamatérgicas)
Ernst, 2009
Dra. Priscila Rocco
Fatores genéticos:
Courtet, 2011
Dra. Priscila Rocco
Fatores fisiológicos:
Eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA):
Não-supressão do cortisol pela dexametasona: preditor
de suicídio (?)
Hiperativação crônica do eixo HPA: efeitos deletérios
em hipocampo.
Aparente ↓ GR em hipocampo de suicidas com
histórico de abuso na infância.
Ernst, 2009
Dra. Priscila Rocco
Fatores fisiológicos:
Eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA):
Em vítimas de suicídio (post mortem):
Ativação crônica HPA
Hiperplasia adrenal
↑ CRH no LCR
↓ receptores CRH em CF
Arantes-Gonçalves, 2008
Dra. Priscila Rocco
Fatores fisiológicos:
Metabolismo lipídico:
Virkkunen, 1979: homens com F60.2 apresentavam < colesterol
que outros F60.
Associação entre baixo colesterol e atividade serotoninérgica
deficitária, inclusive em não humanos.
Papel do colesterol (periférico, glial CF) no desenvolvimento do
SNC (mielina / sinaptogênese).
Associação entre mutação no gene que codifica a enzima 7dehidrocolesterol redutase (Smith-Lemli-Opitz - SLO – autossômica
recessiva ) e comportamento suicida.
Associação entre polimorfismo gene 5-HT2A e síndrome
plurimetabólica**
*Ernst, 2009
**Halder, 2007
Dra. Priscila Rocco
Colesterol e mortalidade
mortalidade
Mortes violentas:
Acidentes e suicídios
100
160
200
300
400
Colesterol (mg/dl)
Muldoon,1990.
Dra. Priscila Rocco
Fatores neuro-fisiológicos:
Fatores neurotróficos: moléculas de sinalização extra-celular,
que interferem na plasticidade neuronal.
↓BDNF (brain derived neurotrophic factor) plasmático e do
receptor transmembrana TrkB (especialmente subtipo 1,
específico da astroglia e que desempenha papel na sinalização
via cálcio) em deprimidos suicidas.
FGF (fibroblast neurotrophic factor): down regulation de
FGFR 2 e 3 no CDLPF e CCA*.
*Ernst, 2009
Dra. Priscila Rocco
Fatores neuro-fisiológicos:
Aumento da densidade de neurônios serotoninérgicos no núcleo dorsal
da rafe (mesencéfalo) em suicidas (mecanismo compensatório?)
Dra. Priscila Rocco
Fatores neuro-fisiológicos:
Sistema 5-HT:
↓ 5-HIAA (ácido 5-hidroxi-indolacético - principal metabólito
da serotonina (5-HT) e da noradrenalina (NA) no LCR de suicidas
(nível inversamente proporcional à violência do ato).
↓ resposta da prolactina à fenfluramina em pacientes
com história de tentativas de suicídio (inversamente proporcional à
violência do ato).
↑ cortisol provoca down-regulation de 5-HT1A e 5-HT1B
(impulsividade / agressividade).
Arantes-Gonçalves, 2008
Dra. Priscila Rocco
Fatores neuro-fisiológicos:
Sistema 5-HT:
5-HT2A: ↑ ligação em amígdala e hipocampo e ↓ ligação
em CDLPF em vítimas de suicídio violento, sobretudo em
alcoolistas.
Aparente ↓ projeções serotoninérgicas para CVMPF
(comportamento inibitório) em suicidas.
5-HT2A plaquetário: ↑ ligação ao LSD e ↓ ligação à
imipramina.
Arantes-Gonçalves, 2008
Dra. Priscila Rocco
Fatores neuro-fisiológicos:
Sistema Dopaminérgico:
Origem na substância nigra e área tegmentar ventral do
mensencéfalo.
Poucas evidências de alteração em suicidas*.
Redução da transmissão dopaminérgica mesolímbica em
deprimidos suicidas (?)
*Ernst, 2009
Dra. Priscila Rocco
Fatores neuro-fisiológicos:
Sistema Adrenérgico / Noradrenérgico:
Hormônio e neurotransmissor – síntese feita a partir da
tirosina e fenilalanina na glândula adrenal e no cérebro (síntese de
noradrenalina no locus coeruleos – tronco)
Redução de neurônios noradrenérgicos no LC *
Papel questionável dos receptores α-2 adrenérgicos (présinápticos inibitórios) no hipotálamo e córtex pré-frontal **
*Arantes-Gonçalves, 2008
**Ernst, 2009
Dra. Priscila Rocco
Fatores neuro-fisiológicos:
Sistema GABA / GLUTAMATO:
Relatos de maior densidade de neurônios gabaérgicos no
hipocampo de deprimidos suicidas*.
Uso de antagonistas NMDA para depressão com risco de
suicídio**.
Sistema opióide:
Relato de aumento da densidade de receptores µopióides em córtex frontal e temporal de suicidas jovens *
*Ernst, 2009
**Larkin, 2011
Dra. Priscila Rocco
Fatores neuro-fisiológicos:
Sistema endocanabinóide:
Aumento de densidade e ligação de receptores Cb-1 no
CDLPF de suicidas, especialmente etilistas suicidas*.
Sistema colinérgico:
Pouco investigado. Relatos isolados de alteração de
ligação a receptores M1 e M4.
Papel dos receptores nicotínicos na depressão e cognição.
*Vinod, 2006
Dra. Priscila Rocco
Sazonalidade:
Interferência nos sintomas depressivos e na incidência de
suicídio:
Predomínio na primavera e início do verão*.
Maior risco entre 4 e 9 dias após exposição a taxas
maiores de insolação** (luz teria um efeito positivo precoce da
psicomotricidade e tardio para cognições = agitação + ideação
suicida).
*Deisenhammer, 2003.
**Papadopoulos, 2005.
Dra. Priscila Rocco
Sazonalidade:
Woo, 2012
Dra. Priscila Rocco
Suicídio:
Como prevenir?
Dra. Priscila Rocco
Fatores de risco:
Fixos
Potencialmente modificáveis
Sexo
Faixa etária
Etnia
Orientação sexual
Tentativas prévias
Migração
Doenças clínicas
Transtornos mentais
Acesso aos meios
Isolamento social / ansiedade
Situação conjugal
Situação profissional
Dra. Priscila Rocco
Diretrizes OMS:
Tratamento de pacientes psiquiátricos.
Controle da posse de arma de fogo.
Detoxicação do gás doméstico.
Detoxicação do gás de automóvel.
Controle de disponibilidade de substâncias tóxicas.
Reportagens cuidadosas na imprensa*.
Bertolote (1993) Guideline for the primary prevention of mental, neurological and psychosocial disorders:
suicide
*Niederkrotenthaler, 2012.
Dra. Priscila Rocco
Populações de alto risco:
Presença de transtorno mental:
Depressão.
Transtorno de personalidade anti-social e borderline.
Alcoolismo ou uso de drogas.
Quadros psicóticos.
Tratamento psiquiátrico prévio / má-aderência.
Dra. Priscila Rocco
Outros fatores:
Porte de arma.
História de abuso físico ou sexual na infância.
Antecedente familiar de suicídio.
Doenças clínicas crônicas.
Incapacidade funcional.
Dor crônica.
Teng e Meleiro, 2004
Dra. Priscila Rocco
Álcool:
Abuso ou dependência: risco crônico de suicídio:
Mulheres com abuso ou dependência de álcool tem
chance ~ 3x > de ideação suicida na vida*.
Forte associação com impulsividade / agressividade:
Cerca de 30% dos suicídios associados ao uso de
álcool**.
‘Acidentes’ associados ao uso de álcool.
Uso de álcool como ‘auto-medicação’ em quadros
depressivos e ansiosos.
*Agrawal, 2013
**Baltieri, 2004
Dra. Priscila Rocco
Tabaco:
Prevalência de tabagismo em deprimidos é cerca de 2x>
população geral.
Dessensitização de receptores nicotínicos: alívio dos sintomas
depressivos.
↑ Ideação suicida com vareniclina (agonista parcial receptores
nicotínicos de acetilcolina).
Mineur, 2010
Dra. Priscila Rocco
Esquizofrenia:
Até 40% dos esquizofrênicos tentam suicídio, risco ao longo
da vida = 5%*
Maior risco no início da doença, com a percepção do declínio
funcional.
Associação com mutação em SLC6A4**
Programas de detecção precoce de primeiro surto: diminui
planos ou tentativas de suicídio*.
*Melle, 2012
**Carlström, 2012
Dra. Priscila Rocco
Adolescentes:
10 – 14 anos: suicídio é a quarta causa de morte nos EUA.
15-24: suicídio é a terceira causa de morte nos EUA
Fatores de risco gerais:
Tentativas prévias
Acesso a meios letais
Conflitos familiares
Suicídio: 5 ♂: 1 ♀
Tentativa de suicídio: 3 ♀ : 1 ♂
Amitai, 2012
Dra. Priscila Rocco
Adolescentes:
Fatores de risco específicos:
Rejeição familiar à orientação GLB (RR~8)
Bullyng (prática): associação com F 91 e suicídio em ♂
Bullyng (vítima): associação com tentativa em ♀
(ajustado para depressão)
“Contágio” (efeito da mídia - suicídio de celebridades)
Amitai, 2012
Dra. Priscila Rocco
Idosos:
Maiores taxas absolutas e percentuais de suicídio entre as faixas
etárias.
Planos mais determinados, métodos menos violentos, menos indícios
de suicídio aparentes.
70% procuram médicos antes do suicídio por queixas somáticas
(especialmente perda de visão)*: atenção especial dos geriatras/clínicos
gerais.
Depressão é sub-diagnosticada e sub-tratada.
Diagnóstico recente de doenças malignas graves ou crônicas ↑risco.
*Waern, 2003
Dra. Priscila Rocco
Conjuntura / Motivação:
Freqüente a presença de fatores estressantes:
Conflitos interpessoais - precipitantes em 50% das tentativas*
Fatores preditivos de repetição:
Problemas com polícia / justiça
Perda, luto
Doença física crônica (agudização)
Desemprego
Contexto de problemas psico-sociais crônicos
Razão foi resolvida ou permanece?
*Nazarzadeh, 2013
Dra. Priscila Rocco
Avaliação de recursos do paciente:
Capacidade de elaboração.
Capacidade de resolução de problemas.
Recursos materiais: moradia, alimentação.
Suporte: instituições, família, amigos, trabalho.
Fatores preditivos de repetição:
Muitas mudanças no local de residência
Histórico pobre de trabalho
Solidão (separado, viúvo, divorciado)
Dra. Priscila Rocco
Gravidade do ato:
ATENÇÃO:
Nem sempre a gravidade do ato é proporcional
à intencionalidade da tentativa.
Dra. Priscila Rocco
Fatores preditivos de repetição:
Sexo masculino.
> 40 anos.
Fase de maior risco:
6 a 12 meses após a tentativa.
Após múltiplas tentativas com alta intenção
(risco 66x > população geral*).
Hawton, 2003
Dra. Priscila Rocco
Avaliação do risco:
Atos pra obter ajuda - ligou para amigo, para ambulância?
Dificuldades para socorro - trancado, hora do dia.
Providências - doar objetos pessoais, testamento.
Preparação do ato - impulsivo ou com cautela.
Mensagem ou nota de suicídio.
Comunicação da intenção - ambígua ou clara.
Intenção de auto-agressão futura.
Propósito da tentativa - atenção, vingança, fuga.
Expectativa da letalidade.
Reação a ter sobrevivido.
Questionário - McElroy e Sheppard, 1999
Dra. Priscila Rocco
Durante a entrevista:
Atitude receptiva, confiável e firme.
Informações colhidas privativamente com o paciente.
Incluir outras fontes: acompanhantes, observação da equipe.
Esclarecer limites éticos.
Dra. Priscila Rocco
Suporte familiar e internação:
Dra. Priscila Rocco
Abordagem farmacológica:
TRATAR É MELHOR QUE NÃO TRATAR
Antidepressivos (↑ risco em crianças / adolescentes?)
Lítio (em bipolares ↓ risco e sua retirada abrupta ↑ risco*)
Clozapina
*Baldessarinii, 2006
Dra. Priscila Rocco
Lítio em bipolares:
Baldessarini, 2001
Dra. Priscila Rocco
Lítio na população geral
Dose terapêutica de lítio ~ 100 x > à obtida com ingesta natural.
Correlação negativa entre níveis de lítio na água potável e
taxas de suicídio:
Ohgami, 2009 (Japão)
Kapusta, 2011 (Áustria)
Helbich, 2012 (Áustria)
Blüml, 2013 (Texas)
Giotakos, 2013 (Grécia)
Dra. Priscila Rocco
Lítio na população geral
Kapusta, 2011
Dra. Priscila Rocco
Assim não vale…
Dra. Priscila Rocco
Psicoterapia:
FUNDAMENTAL porém,
MAL CONDUZIDA É POTENCIALMENTE LETAL
Dra. Priscila Rocco
Conclusão:
Restrição de meios de suicídio – eficaz porém exige esforço e
trabalho conjunto de vários segmentos da sociedade.
Tratamento de transtornos mentais.
Seguimento próximo de pessoas que sobreviveram à tentativa de
suicídio.
Ainda são necessários muitos estudos para otimizar a avaliação
e abordagem do paciente suicida no contexto clínico.
Dra. Priscila Rocco
Dra. Priscila Rocco
Muito obrigada!
Dra. Priscila Rocco
www.drapriscilarocco.com.br
[email protected]
Dra. Priscila Rocco