relato de caso - Jorge Bins-Ely

Sociedades e departamentos / presidentes
Gestão 2008 / 2011
Presidente
Genoir Simoni –CRM 4856
Vice-presidente
Márcia Regina Ghellar-CRM 5184
Secretário Geral
Edson Carvalho de Souza – CRM 3396
Dir.Pub.Científicas
Ademar José Oliveira Paes Junior – CRM 9205
Dir.Defesa Profissional
Rafael Klee de Vasconcellos – CRM 7156
Dir. Patrimônio
Aguinel José Bastian Junior – CRM 5179
Dir.Administrativo
Urubatan Collaço Alberton – CRM 4209
Dir. Esportes
Marcos Lázaro Loureiro-CRM 9315
Dir.das Regionais
Osmar Guzatti Filho – CRM 3819
Dir. Científico
Jorge Hamilton Soares Garcia – CRM 5787
Dir.Financeiro
Ilnei Pereira Filho – CRM 4777
Dir.Sócio-Cultural
Rose Marie Müller Linhares – CRM 8548
Dir.Previdência e Assistência
Alexandre Studzinski de Souza –CRM 7558
Dir. Depto. Convênios
Eduardo Nobuyuki Usuy Jr. – CRM 9541
Dir. Comunicação
Evaldo dos Santos – CRM 5630
VICE-PRESIDENTES DISTRITAIS
Distrito Sul – (Criciúma)
Mirna Íris Felipe Zilli – CRM 4390
Distrito Planalto – (Lages)
Christian Luis Schenkel de Aquino – CRM 5865
Distrito Norte - (Joinville)
Marcos Alexandre Vieira – CRM 9581
Distrito Vale do Itajaí – (Blumenau)
Elizabeth Ternes Pereira – CRM 2431
Distrito Centro-Oeste – (Catanduvas)
Paulo Roberto Barbosa de Albuquerque – CRM 3188
Distrito Extremo-Oeste –(Chapecó)
Jorge Alberto Hazin – CRM 5034
DELEGADOS JUNTO AMB – GESTÃO 2008 / 2011
TITULARES
Murillo Ronald Capella
Jorge Abi Saab Neto
Théo Fernando Bub
Viriato João Leal da Cunha
Luiz Carlos Espíndola
Associação Catarinense de Medicina do Trabalho - Gestão:2008/2011
Presidente: Casimiro Pereira Junior - CRM: 00739
Associação Catarinense de Pneumologia e Tisiologia (ACAPTi)
Presidente: Emilio Pizzichini - CRM: 03063
Associação Catarinense de Psiquiatria
Presidente: Fábio Firmino Lopes
Associação Médica Homeopática de Santa Catarina
Presidente: Waldemar Rodrigues - CRM: 3404
Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia - Regional de SC
Presidente: Paulo Ferreira Lima - CRM: 00698
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular - Regional de SC
Presidente: Roberto Teodoro Beck - CRM: 5886
Sociedade Brasileira de Cardiologia - Secção Santa Catarina
Presidente: Harry Corrêa Filho - CRM: 4101
Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica - Secção SC
Presidente: José Antonio de Souza - CRM: 02734
Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica - Regional de SC
Presidente: Osvaldo João Pereira Filho - CRM 3592
Sociedade Brasileira de Clínica Médica - Regional Santa Catarina
Presidente: Carlos Roberto Seara Filho - CRM: 05103
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - Regional de SC
Presidente: Luiz Antônio de Araújo - CRM: 3281
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva - SOBED-SC
Presidente: Silvana Dagostin - CRM: 6609
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia - Secção SC
Presidente: Paulo César dos Santos Borges - CRM: 02369
Sociedade Brasileira de Mastologia - Regional Santa Catarina
Presidente: Braulio Leal Fernandes - CRM: 7264
Sociedade Brasileira de Medicina Legal - Regional de SC
Presidente: Antonio Schmidt de Oliveira - CRM: 02026
Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e
Colposcopia - Regional SC
Presidente: Luiz Fernando Sommacal - CRM: 05185
Sociedade Brasileira de Dermatologia - Regional de SC
Presidente: Roberto Moreira Amorim Filho - CRM: 05312
Sociedade Catarinense de Gastroenterologia
Presidente: Jorge Luiz Jorge - CRM: 1310
Sociedade Catarinense de Infectologia
Presidente: Silvia Cristina de Carvalho Flores - CRM: 5029
Sociedade Catarinense de Medicina de Família e Comunidade
Presidente: Naiani Sgarbi Silveira - CRM: 12798
Sociedade Catarinense de Medicina do Esporte
Presidente: Glaycon Michels - CRM: 04543
Sociedade Catarinense de Medicina Física e Reabilitação
Presidente: César Augusto Costa Palma - CRM: 02209
Sociedade Catarinense de Nefrologia
Presidente: Itamar de Oliveira Vieira - CRM 01866
Sociedade Catarinense de Neurocirurgia
Presidente: Djalma Starling Jardim CRM: 1307
Sociedade Catarinense de Nutrição Parenteral e Enteral
Presidente: José Roberto de Carvalho Diener - CRM: 2060
Sociedade Catarinense de Oftalmologia
Presidente: Ademar Valsechi - CRM: 01564
Sociedade Catarinense de Ortopedia e Traumatologia
Presidente: Renato Amorim - CRM: 06028
Sociedade Catarinense de Pediatria
Presidente: Marilza Leal Nascimento – CRM 3191
Sociedade Catarinense de Radiologia
Presidente: Marcela Brisighelli Schaefer - CRM: 02936
Sociedade Catarinense de Reumatologia
Presidente: João Elias de Moura Júnior - CRM: 08157
Sociedade Catarinense de Terapia Intensiva
Presidente: Helio dos Anjos Ortiz Junior - CRM:05192
Sociedade de Anestesiologia de Santa Catarina
Presidente: Jorge Hamilton Soares Garcia - CRM: 05787
Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia de Santa Catarina
Presidente: Manoel Pereira Pinto Filho - CRM: 03313
Associação Catarinense de Otorrinolaringologia e Cirurgia
Cervico Facial - ACOT-CCF
Presidente: Mauro Knoll - CRM 4416
Sociedade Médica de Acupuntura de Santa Catarina
Presidente: Tadeu Ferreira de Paiva - CRM:2307
Departamento de Cancerologia
Presidente: Ivanir Luiz Perin - CRM 00824
Departamento de Cirurgia
Presidente: Eden Edimur Rossi Junior - CRM 06105
Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Presidente: Alvin Laemmel - CRM 5746
Departamento de Hematologia e Hemoterapia
Presidente: Marta Rinaldi Müller - CRM 02393
Departamento de Medicina do Tráfego
Presidente: Guilherme Guerreiro da Fonseca - CRM 03208
Departamento de Neurofisiologia Clínica
Presidente: André Sobierajski dos Santos - CRM 4371
Departamento de Neurologia
Presidente: André Sobierajski dos Santos - CRM 4371
Departamento de Patologia
Presidente: João Péricles da Silva Júnior - CRM 3689
Departamento de Perícias Médicas
Presidente: Maria Margarete Simas Abi Saab - CRM 2266
Departamento de Transplante
Presidente: Elcio Silva - CRM: 2129
Departamento de Urologia
Presidente: Nívio Pascoal Teixeira - CRM 4117
Departamento de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental
Presidente: Carlos Alberto Justo da Silva - CRM 1988
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
I
Sociedade Brasileira de
Cirurgia Plástica - SBCP
DIRETORIA NACIONAL
Presidente - José Yoshikazu Tariki
1º Vice Presidente - Carlos Oscar Uebel
2º Vice Presidente - José Horácio Aboudib
Secretário Geral - Sebastião Nelson Edy Guerra
Secretário Adjunto - José Teixeira Gama
Tesoureiro Geral - Douglas Jorge
Tesoureiro Adjunto - Ivo Vieira Salgado Filho
Presidente das Regionais
Araranguá - Regional Médica Vale do Araranguá
Presidente: Jorge Luis Beluco - CRM 3843
Balneário Camboriú - Reg. Médica de Balneário Camboriú
Presidente: Deniter Cleber de Vargas Barbosa - CRM 4615
Blumenau - Associação Médica de Blumenau
Presidente: Maura Milano Cucco - CRM 5711
Brusque - Sociedade Brusquense de Medicina
Presidente: George Manoel de Matos
Caçador - Associação Médica de Caçador
Presidente: Marcos Antonio Henning - CRM 6672
Canoinhas - Regional Médica Dr. Osvaldo de Oliveira
Presidente: Antonio Vasco Magalhães Telles - CRM 1573
Chapecó - Associação Médica Oeste Catarinese - AMREO
Presidente: Luiz Fernando Granzotto - CRM 1528
Concórdia - Regional Médica do Alto Uruguai
Presidente: Luiz Fernandes Bernardi - CRM 2632
Criciúma - Regional Médica da Zona Carbonífera
Presidente: Alda Dagmar Ribeiro da Silva Lima - CRM 6059
Curitibanos - Regional Médica Dr. Helio dos Anjos
Presidente: Marlei Luiz Perdoncini - CRM 1070
Indaial - Regional Médica Osvaldo Cruz
Presidente: Roberto Amorim Moreira- CRM 6549
Itajaí - Regional Médica de Itajaí
Presidente: Sebastião José Westphal - CRM 3668
Jaraguá do Sul - Regional Médica de Jaraguá do Sul
Presidente: Jean Beno Schreiner Lucht - CRM 5457
Joaçaba - Regional Médica Centro Oeste Catarinense
Presidente: Ramiro Solla Camina - CRM 1774
Joinville - Sociedade Joinvilense de Medicina
Presidente: Ricardo Polli - CRM 3659
Lages - Associação Médica da Serra
Presidente: Marcelo Malinverni Appel - CRM 7842
Laguna - Associação Médica da Região da AMUREL
Presidente: Sildja Correa de C. Silvestre - CRM 3577
Rio do Sul - Regional Médica do Alto Vale do Itajaí
Presidente: Fabio Rech da Costa - CRM: 7461
São Bento do Sul - Assoc. Médica Celso Emilio Tagliari
Presidente: Maria da Conceição Lourenço Azedo - CRM 8099
São José - Associação Médica Regional de São José
Presidente: Ari Rocha - CRM 2945
São Lourenço D'Oeste - R. Médica do Noroeste Catarinense
Presidente: Julio Cesar Pereira Dias - CRM 6925
São Miguel D'Oeste - Regional Médica das Fronteiras
Presidente: Hugo Ricardo Von Eye Schunemann - CRM 6747
Taio - Associação Centro Catarinense de Medicina
Presidente: Edo Otto HafeMann - CRM 3301
Tubarão - Regional Médica de Tubarão
Presidente: Peter da Silva Henrique - CRM 5442
Videira - Regional Médica de Videira
Presidente: Tânia Maria S. Oliveira - CRM 5555
Xanxerê - Sociedade Médica do Alto Irani
Presidente: Cláudio Antonio Briese - CRM 4705
II
DEPARTAMENTO DE EVENTOS CIENTÍFICOS (DEC)
Coordenador - Paulo Roberto de Albuquerque Leal
Assessores:
Centro Oeste: Fabio Inácio da Cunha
Norte Nordeste: Humberto Campos
Rio de Janeiro: Cláudio Cardoso de Castro
São Paulo: Antonio Carmo Graziosi
Sul: Níveo Steffen
DEPARTAMENTO DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS
Coordenador - Osvaldo Ribeiro Saldanha
Membros:
Claudio Cardoso de Castro
Ewaldo Bolivar de Souza Pinto
Manuel Antonio Chaves Athayde
Nelson Sarto Piccolo
DIRETORIA EXECUTIVA
Presidente: Osvaldo João Pereira Filho - SC
Vice-Presidente: Manoel Augusto Ribas Cavalcanti – PR
Vice-Presidente: Ricardo Albuquerque Arnt – RS
Secretário: Vilberto José Vieira – SC
Tesoureiro: Zulmar Accioli de Vasconcellos – SC
Secretária SBCP: Susana Luciano de Oliveira - SC
DIRETORIA REGIONAL
Presidente: Osvaldo João Pereira Filho – SC
Secretário: Vilberto José Vieira– SC
Secretário Adjunto: Carlos Casagrande- SC
Tesoureiro: Zulmar Accioli de Vasconcellos – SC
Tesoureiro Adjunto: Paulo Roberto da Silva Mendes – SC
Presidente Conselho Consultivo: Ibere Pires Condeixa - SC
Diretor Científico: Jorge Bins-Ely – SC
CONVIDADOS ESTRANGEIROS
Darina Krastinova - FRANÇA
Lina Kassar Duchossoy - FRANÇA
Mathias Aust - ALEMANHA
Ramesh Kumar Sharma – INDIA
PRESIDENTE DE HONRA
Rodrigo d’Eça Neves – SC
HOMENAGEADO REGIONAL
Ibere Pires Condeixa - SC
HOMENAGEADO NACIONAL
Pedro Djacir Escobar Martins - RS
CORPO EDITORIAL ESPECÍFICO DESTE
SUPLEMENTO 01 DO VOLUME 38 – 2009
EDITOR: Profº Jorge Bins-Ely – MD - MSc – PhD
CO- EDITORES: Stella Crescenti Abdalla – MD
Profº Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos – MD – PhD
Profº Armando José d’Acampora – MD – PhD
Gabriel Amoretti Gonçalves – MD
* Os editores não se responsabilizam pelo conteúdo
dos trabalhos.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
ÉTICA NA CIRURGIA
ESTÉTICA
Este ano, a Jornada SulBrasileira de Cirurgia Plástica - 30 de abril a 02
de maio de 2009 – está na XXV edição, comemorando JUBILEU DE PRATA. O
evento reunirá especialistas nacionais e estrangeiros que irão debater técnicas,
avanços e pesquisas no setor. Trata-se de uma ótima oportunidade para se
falar em ética, já que a especialidade, que lida diretamente com a estética,
sempre esbarra em assuntos pouco tratados, como limitações, resultados,
falsas promessas e imperícia, num momento em que homens e mulheres
vivem num exacerbado culto à juventude e à beleza.
Ética é a teoria ou ciência do comportamento moral dos homens em
sociedade, ou seja, ter ética é estar capacitado para um comportamento moral.
Moral não é uma ciência, mas é objeto da ciência e, neste sentido, é pela ética
investigada e estudada.
Na cirurgia estética, a ética médica deve ser administrada ainda com
mais cautela por se tratar de especialidade que gera expectativa no paciente muitas vezes exagerada-; não somente no resultado estético, como também no seu estado psicológico seja na cirurgia
estética ou reconstrutora.
O cirurgião precisa ser claro na sua real condição em ajudar o paciente. Não deve jamais oferecer um resultado
irreal, mesmo tendo consciência de que se utilizará de todos os seus conhecimentos para obter o resultado satisfatório,
enfatizando que também este resultado dependerá das condições do próprio paciente. Na medicina, não existe milagre
nem no quesito resultado e muito menos em custos, depende diretamente da qualidade que cada cirurgião oferece em
termos de conhecimento da técnica utilizada.
A discussão sobre ética na cirurgia estética é extremamente importante e oportuna por ser uma especialidade
que gera especulações, e por que muitas vezes não se discute as indicações, limitações e complicações das técnicas,
referindo-se a elas como procedimentos simples, praticamente sem complicações ou cuidados pós-operatórios e de
resultados surpreendentes. Não se pode esquecer de que a cirurgia estética deve ser tratada como especialidade
médica, praticada por profissionais com qualificação e formação específicas e, principalmente, de que, como qualquer
especialidade cirúrgica, é passível de complicações.
Nossas homenagens ao Presidente de Honra da Jornada Dr. Rodrigo d’Eça Neves (SC), ao Homenageado
Nacional Dr. Pedro Djacir Escobar Martins (RS) e ao Homenageado Regional Dr. Iberê Pires Condeixa (SC).
Homenageamos também o Presidente Nacional da SBCP Dr. José Tariki (SP) e sua equipe, o Dr. Paulo Roberto de
Albuquerque Leal (RJ) e o Dr. Niveo Steffen (RS), os convidados estrangeiros Mathias Aust (Alemanha), Darina KratinovaLolov e Lina Kassar-Duchossoy (França), Ramesh Kumar Sharma (India), Jorge de Vechhi e Hector Juri (Uruguai).
Findando as homenagens Julieta Miró (PR), Vera Helena Moro Bins-Ely (SC) e Walderez Spencer Uebel (RS),
representam as esposas dos cirurgiões plásticos SulBrasileiros neste jubileu de prata.
Dentre os trabalhos científicos publicados o 1º Lugar é Morfometria do sorriso na paralisia facial antiga de Marcos
R.O. Jaeger (PUC/RS) e o 2º Retalho de Trapézio Pediculado para reconstrução de cabeça e pescoço de Anne Karoline
Groth (Hospital Erasto Gaetner / PR). Menção honrosa para Lipofacelift: Plástica facial com descolamento mínimo de
Marcelo Daher (Hospital da Lagoa / RJ).
O IX Encontro Internacional dos Residentes do Conesul evento paralelo, consolida parceria pujante a este evento,
onde o 1º Lugar é Experiência do uso de retalho miocutâneo da pálpebra superior em reconstruções complexas da
pálpebra inferior de Rafael Netto (Santa Casa de Porto Alegre RS) e o 2º Correção da Anti-hélice malformada pela
técnica da endotoplastia de Felipe Barbieri Wohlgemuth (HU/UFSC). Menção honrosa para Uso de enxerto ósseo nas
Laterorrinias de Leticia Megumi Odo (UNIFESP/SP).
Finalmente, gostaríamos de lembrar que os 98 trabalhos científicos e temas livres publicados nesta Revista
Arquivos Catarinenses de Medicina, (qualis B Nacional – méd 2 – impressa - CAPES) estão online, juntamente com os
suplementos das Jornadas SulBrasileiras realizadas em Santa Catarina (2000, 2003, e 2007).
Bons Ventos!
[email protected]
www.jorgebinsely.com
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Jorge BINS-ELY
III
dO PRESIDENTE DA SOCIEDADE BRASILEIRA
DE CIRURGIA PLÁSTICA
É com grande satisfação que temos a oportunidade de Editar em tão
importante Revista Científica, trabalhos na área de Cirurgia Plástica.
Nos últimos anos, temos observado um crescente interesse na pesquisa
clínica e científica de temas relacionados com uma especialidade, que até há
pouco tempo tinha uma produção reduzida. A cirurgia plástica brasileira, apesar
de reconhecida mundialmente, não apresentava proporcionalmente o mesmo
nível quando comparado com o número de publicações. Todos nós sabemos das
centenas de técnicas e inovações, que aqui foram criadas e que influenciaram
substancialmente na evolução da especialidade, no entanto careciam de
publicações. Na atualidade, podemos comprovar uma grande evolução e estamos
a passos largos alcançando o destaque também nas publicações científicas. A
Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica sente-se honrada pelo privilégio de ter
um número dos Arquivos Catarinense de Medicina dedicado exclusivamente aos
trabalhos científicos de nossos membros.
JOSÉ TARIKI
DO PRESIDENTE REGIONAL
DE SANTA CATARINA
Entre 30 de abril a 2 de maio 2009 realizaremos a XXV Jornada SulBrasileira de
Cirurgia Plástica, celebrando seu jubileu de prata. O tema central do debate científico será a
face em suas diferentes abordagens. Além de inúmeros expoentes locais e dos outros estados
do Brasil e de países do Cone Sul, teremos a presença da Dra. Darina Krastinova da França
titular do Serviço do professor Paul Tessier; Dr Mathias C. Aust da Alemanha e Ramesh
Kumar Sharma da Índia. Ressaltamos que nessa edição da Jornada tivemos quase uma
centena de trabalhos científicos e temas livres, feito só comparável ao congresso brasileiro! E
todos serão registrados na edição especial indexada dos Arquivos Catarinenses de Medicina,
agora acessado também online na Bireme. Diante disso, rendemos agradecimento especial
ao colega Jorge Bins-Ely, que desde a primeira jornada realizada em 1984 é o responsável
direto no registro das contribuições científicas dos colegas.
Além do debate científico teremos muitos motivos para confraternização, pois o evento
se realizará em Jurerê Internacional e seu projeto urbanístico surpreendente. Além disso,
Santa Catarina possui suas águas termais ( Imperatriz, Águas Mornas); vale do Itajaí com sua
colonização germânica e polo das malhas; Beto Carreiro World e todo seu mundo mágico.
De modo que, esperamos recepcioná-los com o carinho e a deferência que merecem.
OSVALDO JOAO PEREIRA FILHO
DO PRESIDENTE DE HONRA
Sinto-me honrado com a delicadeza dos nossos colegas de Santa Catarina ao me
delegarem esta homenagem.
Há muito que com sentimento de obrigação entregamos nossa alma para a Cirurgia
Plástica Catarinense. Dá-nos orgulho o fato de haver proposto a criação da Jornada Sul
Brasileira quando em reunião de homologação da Regional de Santa Catarina no ano de
1983 e com a acolhida do Vice-Presidente da República Dr. Aureliano Chaves presente
na abertura da 1ª Jornada Sul Brasileira – Florianópolis, março de 1984, sendo portanto
a maior autoridade Nacional que participou de qualquer evento da Cirurgia Plástica
brasileira.
Publicamos nossos Anais em todas as Jornadas que sediamos e o conteúdo do
primeiro é ainda objeto de discussão nos congressos atuais.
Com o que foi registrado houve enriquecimento do currículo dos colegas que neles
publicaram.
Hoje estão relacionados "online" na BIREME os conteúdos de 2000/2003 e 2007.
Boas Vindas a todos e
Muito Obrigado
Rodrigo d'Eça Neves
IV
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
do HOMENAGEADO NACIONAL
Passaram-se 25 anos e a Jornada Sulbrasileira de Cirurgia Plástica chega ao seu Jubileu de
Prata. Foi marcante a primeira Jornada realizada em Santa Catarina, abrindo com chave de ouro a
porta de entrada aos eventos científicos oficiais da SBCP para as regionais dos três estados do sul.
A 1ª Jornada Sulbrasileira aconteceu em Florianópolis, no Hotel Maria do Mar, em 1984. Foi
“um grande acontecimento” prestigiado por muita gente importante, destacando-se autoridades como
o Governador do Estado Espiridião Amin e o Vice-Presidente da República Aureliano Chaves.
Diferente do que é hoje, a Regional-SC era pequena. Seus poucos membros, na época, se
multiplicaram nas suas diversas tarefas e proporcionaram um evento científico de alto nível. Tiveram
o cuidado de editar os Anais da 1a Jornada para perpetuar seu programa científico. A mesma conduta
foi seguida nos demais eventos científicos oficias de que foram sede e, que também, se repetirá nesta
oportunidade.
A Regional-SC cresceu e conta hoje com número expressivo de membros titulares, associados
e aspirantes. Santa Catarina que já foi sede de dois grandes congressos nacionais, continua reunindo
excelentes condições para abrigar o maior evento da SBCP com o mesmo brilho e sucesso.
A XXV Jornada Sulbrasileira de Cirurgia Plástica, pelo que se percebe, não deverá ser
diferente. Pode-se vislumbrar que haverá um programa científico qualificado e atualizado e que os
catarinenses, mais uma vez, estarão se empenhando para bem receber em sua maravilhosa terra.
PEDRO DJACIR ESCOBAR MARTINS
do HOMENAGEADO REGIONAL
Mais uma vez a Bela e Santa catarina ira sediar a Jornada SulBrasileira de
Cirurgia Plástica, desta vez na sua 25 edição. Ou seja, nosso jubileu de prata.
Temos a certeza que como sempre nossos colegas serão muito bem recebidos em
nossa Terra.
A programação científica está bastante equilibrada afim de que todos possam
sair daqui engrandecidos no seu lado científico. Temos certeza que nosso presidente, o
Dr. Osvaldo, com toda a sua equipe, e junto com o DEC nacional e regional, Drs Paulo
Roberto Leal e Niveo Steffen, preparou a parte científica de modo a que todos saiam
daqui satisfeitos.
Junto a isto, posso afirmar, como ex-presidente da Regional e homenageado
neste evento que o local onde será realizada a Jornada é simplesmente maravilhoso.
Jurere Internacional é um veranio que poderia estar em qualquer local deste planeta
e continuaria esplendoroso e o Il Campanário, hotel sede do evento é tambem muito
encantador.
Esperamos todos de braços abertos.
IBERE PIRES CONDEIXA
DO COORDENADOR DO DEPARTAMENTO
DE EVENTOS CIENTÍFICOS
O cenário da Jornada SulBrasileira deste ano é o belíssimo bairro de Jurerê
Internacional na ilha de Florianópolis, em Santa Catarina.
A turma do Sul com a habitual competência, praticamente já organizou todo o evento.
Três convidados internacionais já estão confirmados: A Dra. DARINA Krastinova, conhecida
por seu consagrado trabalho na cirurgia do rejuvenescimento facial, trabalha na França
onde opera inúmeros famosos da sofisticada clientela européia. O Dr. MATHIAS Aust é um
jovem cirurgião de Hanover - Alemanha. Foi também confirmado Dr. RAMESH Sharma,
titular do Serviço de Cirurgia Plástica de Chandigah, India. Portanto, além das prováveis
personalidades nacionais com a enorme experiência da Cirurgia Plástica brasileira, teremos
uma amostra bastante universal e instrutiva dos convidados internacionais.
Para incrementar ainda mais a parte científica de nossa Jornada,a Regional Santa
Catarina produziu "Os Anais da Jornada no Suplemente na Revista dos Arquivos Catarinense"
que contará com quase 100 trabalhos científicos recebidos para o evento. Os mesmos serão
também apresentados na Jornada dos Residentes.
Certamente já estamos desfrutando do sucesso do pré evento e colheremos os frutos
do pós em breve, incluindo a edição deste anais.
PAULO ROBERTO LEAL
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
V
CONVIDADOS ESTRANGEIROS
MATHIAS AUST - ALEMANHA
Nascido em 1º de fevereiro de 1977 em Landsberg,
Alemanha, Dr. Matthias Aust defendeu sua tese de doutorado
em 2004. Trabalhou em inúmeras clínicas de cirurgia plástica
e reconstrutora nos Estados Unidos, Suíça, África do Sul e
Alemanha. Trabalha atualmente no Departamento de Cirurgia
Plástica e reconstrutiva e Cirurgia da Mão no Centro de Medicina
de Hannover. Dr. Aust é um dos principais pesquisadores
na
área
de anti-envelhecimento. Sua pesquisa experimental
foca a regeneraço e rejuvenescimento da pele por indução
terapêutica percutânea de colágeno e outras estratégias de medicina
anti-envelhecimento.
MATHIAS AUST
DARINA KRASTINOVA - FRANÇA
"LOOK
CIRÚRGICO"
EM
CIRURGIA
ESTÉTICA
FACIAL
O objetivo da cirurgia estética facial é atingir um rosto natural,
bonito e rejuvenescido, com expressão animada. Muitas vezes, a
violaço deste objetivo resulta na perda da definiço pessoal do
rosto pelos sinais da cirurgia estética.Esta situaço que denotamos pelo
termo "LOOK CIRÚRGICO", poderíamos dizer a respeito do rosto todo ou
somente do terço superior. O "LOOK CIRÚRGICO" pode chamar-se
"feiço de leão" e "boneca".
DARINA KRASTINOVA
RAMESH KUMAR SHARMA - INDIA
Dr. Ramesh Kumar Sharma é professor e chefe do Departamento
de Plástica e Cirurgia Reconstrutora da Mão no renomado Instituto de M e
d i c i n a e P e s q u i s a P G I M E R C h a n d i g a r h , n a Í n d i a . Realizou
treinamento com Dr. Ian Jackson em Southfield USA por um período de
um ano e realizou a primeira cirurgia crânio-facial na Índia, em 1994. Seus
principais interesses incluem a cirurgia crânio-facial, reconstruço mamária e
queimaduras. Ele treinou mais de 40 cirurgiões plásticos nos últimos 23 anos,
e publicou mais de 110 artigos em revistas nacionais e internacionais. Ele
foi o último presidente da Sociedade Indiana de Fissura Lábio-Palatina
e Anomalias Crânio-faciais e Associaço da Zona Norte da índia Associaço
de Cirurgiões Plásticos da Zona Norte da Índia. Ele tem viajado muito para
apresentaçes em encontros nacionais e internacionais.
RAMESH KUMAR SHARMA
VI
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
JORNADAS SULBRASILEIRAS REALIZADAS
EVENTO
CIDADE
ANO
PRESIDENTE
REGIONAL
PRESIDENTE
NACIONAL
Iª Jornada SulBrasileira
Florianópolis SC
1984
Rodrigo dEça Neves
Melchiades Oliveira
IIª Jornada SulBrasileira
Curitiba PR
1985
Odilon de Loyola e Silva Fº
IIIª Jornada SulBrasileira
Porto Alegre RS
1986
Ronildo Stork
Melchiades de
Oliveira
Juarez Avelar
IVª Jornada SulBrasileira
Foz do Iguaçú PR
1987
José Cândido Murici
Juarez Avelar
Vª Jornada SulBrasileira
Florianópolis SC
1988
Alfredo S. Granemann
Pedro Martins
VIª Jornada SulBrasileira
Porto Alegre RS
1989
Nelson Heller
Pedro Martins
VIIª Jornada SulBrasileira
Curitiba PR
1990
Manuel Antonio de Athayde Juarez Avelar
VIIIª Jornada SulBrasileira
Itapema SC
1991
Iberê Pires Condeixa
Juarez Avelar
IXª Jornada SulBrasileira
Gramado RS
1993
Luiz Carlos Garcia
Liacyr Ribeiro
Xª Jornada SulBrasileira
Florianópolis SC
1994
Jorge Bins Ely
Munir Curi
XIª Jornada SulBrasileira
Curitiba PR
1995
Arnaldo Lobo Miró
Munir Curi
XIIª Jornada SulBrasileira
Porto Alegre RS
1996
Gilberto Scopel de Morais
Farid Hakme
XIIIª Jornada SulBrasileira
Florianópolis SC
1997
Rodrigo d’Eça Neves
Farid Hakme
XIVª Jornada SulBrasileira
Curitiba PR
1998
Rogério C. Bittencourt
Farid Hakme
XVª Jornada SulBrasileira
Gramado RS
1999
Aléxis Lemos Pacheco
Farid Hakme
XVIªJornada SulBrasileira
Florianópolis SC
2000
Stella Crescenti Abdalla
Luiz Carlos Garcia
XVIIª Jornada SulBrasileira
Curitiba PR
2001
Julio Lopes Fernandes
Luiz Carlos Garcia
XVIIIª Jornada SulBrasileira
Gramado RS
2002
Mauro Deós
Luiz Carlos Garcia
XIXªJornada SulBrasileira
Blumenau SC
2003
Marco Antônio Cavalcanti Luiz Carlos Garcia
XXª Jornada Sulbrasileira
Curitiba PR
2004
Ruth Graf
Sérgio Carreirão
XXIª Jornada SulBrasileira
Gramado RS
2005
Léo Francisco Doncatto
Sérgio Carreirão
XXIIª Jornada SulBrasileira
Foz do Iguaçu PR 2006
Ana Zulmira Badin
Osvaldo R.Saldanha
XXIIIªJornada SulBrasileira
Joinville SC
2007
Ibere Pires Condeixa
Osvaldo R. Saldanha
XXIVª Jornada SulBrasileira
Gramado RS
2008
Ricardo Albuquerque Arnt
José Tariki
2009
Osvaldo João Pereira Filho
José Tariki
XXVª Jornada SulBrasileira
Florianópolis SC
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
VII
ÍNDICE POR ARTIGOS
001 MORFOMETRIA DO SORRISO NA PARALISIA
FACIAL ANTIGA - Marcos R.O. Jaeger; Nilo Amaral
Neto; Jefferson Braga da Silva; Pedro Martins.
004 CÉLULAS MONONUCLEARES NAREGENERAÇÃO
DO VII PAR CRANIANO:ESTUDO EXPERIMENTAL Diogo Marilio Martins; Marcos Ricardo Jaeger; Jefferson
Luis Braga da Silva.
008 INVESTIGAÇÃO DO LINFONODO SENTINELA EM
PACIENTES COM MELANOMA SUBUNGUEAL
APÓS TER SIDO SUBMETIDA À MAMOPLASTIA
DE AUMENTO TRANSAXILAR: RELATO DE
CASO - Paula Giordnai Colpo; Ruth Maria Graf;
Andre Ricardo Dall’Oglio Tolazzi; Dalton Espíndola
Volpato; Tiago Bodanese; Renato da Silva Freitas;
Gilvani Azor de Oliveira Cruz.
011 USO DO RETALHO MIOCUTÂNEO PALPEBRAL
DE TRIPIER MODIFICADO COMO ALTERNATIVA
VERSÁTIL PARA RECONSTRUÇÃO DE CANTO
DE OLHO - Daniel Volpato; Fabricio de Oliveira
Ferreira; Geovani Baptista dos Santos; Zulmar
Antônio Accioli de Vasconcellos; Jorge Bins-Ely;
Rodrigo d’Eça Neves.
014 MELANOMA CUTÂNEO NO BRASIL - Dimitri
Cardoso Dimatos; Felipe Oliveira Duarte; Robson
Schmitt Machado; Vilberto José Vieira; Zulmar
Antonio Accioli de Vasconcellos; Jorge Bins-Ely;
Rodrigo d`Eça Neves.
020 CURATIVO A VÁCUO: EXPERIÊNCIA INICIAL
COM AVALIAÇÃO DE NOVE CASOS - Fabrício
de Oliveira Ferreira; Felipe Barbieri Wolgemuth;
Zulmar Accioli de Vasconcellos; Daniel Volpatto;
Stella Crescenti Abdalla; Jorge Bins-Ely; Rodrigo
d’Eça Neves
024 CORREÇÃO DA ANTI-HÉLICE MALFORMADA
PELA TÉCNICA DA ENDOTOPLASTIA - Felipe
Barbieri Wohlgemuth; Dimitri Cardoso Dimatos;
Fabricio de Oliveira Ferreira; João Justino Accioli de
Vasconcellos; Zulmar Antônio Accioli de Vasconcellos;
Jorge Bins-Ely; Rodrigo d´Eça Neves.
027 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES
COM MICROTIA DO SERVIÇO DE CIRURGIA
PLÁSTICA HU-UFSC - Geovani Baptista dos
Santos; João Justino Accioli de Vasconcellos;
Vilberto José Vieira; Zulmar Antônio Accioli de
Vasconcellos; Stella Crescenti Abdalla; Jorge BinsEly; Rodrigo d’Eça Neves.
030 ABDOMINOPLASTIA E LIFTING DO PÚBIS Fernando Sanfelice André.
033 MAMAPLASTIA
PÓS
GRANDE
PERDA
PONDERAL - Fernando Sanfelice André.
036 MASTOPLASTIA NA PERDA PONDERAL
EXPRESSIVA - Lara Catarine De Luca Maciel;
José Luiz Leal; Flávia Freire Dantas; Carina
Pereira Coelho; Romeo dos Santos Pohlmann; Luiz
Fernando Campos; Giancarlo Cervo Rechia.
039 EXOPLASTIA ORTODÉRMICA - UMA NOVA
TÉCNICA EM PEELING PROFUNDO DE FENOL
REVISÃO DE 36 CASOS SUBMETIDOS À NOVA
TÉCNICA DE PEELING PROFUNDO DE FENOL
COM O USO DE MÁSCARA DE POLIURETANO
SILICONADA
DENOMINADA
EXOPLASTIA
ORTODÉRMICA - Luiz Augusto Gonzaga.
043 AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO
DA ASSIMETRIA MAMÁRIA POR MEIO DE
MEDIDAS LINEARES - Letícia Megumi Odo; Paulo
Afonso Guimarães; Ana Lúcia Alves Lemos da
Silva; Adriana Pozzobon; Miguel Sabino Neto; Lydia
Masako Ferreira.
046 FISSURA LABIAL UNILATERAL E BILATERAL
ASSOCIADA À PALATOPLASTIA POSTERIOR
- Marcelo Paulo Vaccari-Mazzetti; Carlos Eduardo
Monteiro de Barros Roxo; Ryane Schmidt Brock;
Rodrigo 049Gehrke da Silva; Marcos Ricardo
Menegazzo, Daniel Cazeto.
049 DISTRAÇÃO ÓSSEA MAXILAR NA SEQÜELA DE
FISSURA LÁBIO PALATINA. RELATO DE CASO
- Marcelo Paulo Vaccari Mazzetti; Célio Toshiro
VIII
Kobata; Ryane Schmidt Brock.
052 DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA E TRATAMENTO
ORTOPÉDICO NA SÍNDROME DE PIERRE
ROBIN - Marcelo Paulo Vaccari Mazzetti; Célio
Toshiro Kobata; Ryane Schmidt Brock.
055 QUEMADOS
EN
URUGUAY,
PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO EN ADULTOS - Manuel
Alvarez; J. Silva.
058 RINOPLASTIA ESTÉTICO-FUNCIONAL - Léo
Doncatto; Fernanda Giovanaz; Filipe Lopes Decusati.
061 RITIDOPLASTIA COM PLICATURA DE SMAS Léo Doncatto; Filipe Lopes Decusati
064 CAPACIDADE
FUNCIONAL
APÓS
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA TARDIA COM
RETALHO TRAM PEDICULADO - Ludmila Aimi
Kobayashi; Marcello Simão de Aquino; Elisa Mayumi
Kokuba; Elvio Bueno Garcia; Miguel Sabino Neto;
Lydia Masako Ferreira.
067 NEUROFIBROMA PLEXIFORME GIGANTE DE
DORSO - RELATO DE CASO - Gerson de Mattos
Ritz; Humberto T. Bez Batti; Naira Cristina Vigeti;
Guilherme Berto Roça; Guilherme Pintarelli.
070 PIODERMA GANGRENOSO EM MEMBRO
INFERIOR. RELATO DE CASO - Rodrigo Tanus;
Tainara Cassol;Vicente d’Aquino Neto.
073 RECONSTRUCÃO
MICROCIRÚRGICA
EM
PARALISIA FACIAL. REINERVAÇÃO DO MÚSCULO
GRACILIS COM RAMO MASSETÉRICO DO NERVO
TRIGÊMIO - Rodrigo Tanus; Tainara Cassol; Vicente
d’Aquino Neto.
076 RITIDOPLASTIA
COM
CERCLAGEM
PERIAURICULAR E BOLSA COMPLEMENTAR
SIMPLES OU MÚLTIPLA - Rodrigo d’Eça Neves.
079 ESTATÍSITCAS DO BANCO DE PELE DO
COMPLEXO HOSPITALAR SANTA CASA DE
PORTO ALEGRE – ANO DE 2008 - Marcelo de
Azevedo Fauri; Lucas Pereira Lima; Rafael Netto;
Fernanda Sampaio da Silva; Carolina Francke;
Elisa Soares; Roberto Corrêa Chem.
081 MARGENS POSITIVAS EM TUMORES DE PELE
NÃO-MELANOMA: LATERAL, PROFUNDA OU
AMBAS – EXISTE DIFERENÇA? - Lucas Pereira
Lima; Marcelo de Azevedo Fauri; Gustavo PereiraFilho; Rafael Netto; André Alves Valiati; Fernanda
Sampaio; Roberto Correa Chem.
084 AFERIÇÃO DE MEDIDAS DO CONTORNO
CORPORAL APÓS ABDOMINOPLASTIA Leonardo Weissheimer; Márcia Terres; Fernanda
Sampaio Corrêa da Silva; Rafael Netto; Lucas
Pereira Lima; Marcelo Azevedo Fauri; Roberto
Corrêa Chem.
087 ABDOMINOPLASTIA SISTEMATIZADA: EVOLUÇÃO
DO TRATAMENTO EM UMA COORTE PROSPECTIVA
DE 170 PACIENTES - Rafael Netto; Marcelo Tonding
Ferreira; Fernanda Sampaio; Luiz Augusto Lopes da
Costa; Márcia Terres; André Alves Valiati; Roberto
Corrêa Chem.
090 RECONSTRUÇÃO PERINEAL
Leonardo
Weissheimer; Ronaldo Webster; Marcelo Azevedo
Fauri; Lucas Pereira Lima; Rafael Netto; Fernanda
Sampaio; Roberto Corrêa Chem.
092 IMUNOLOGIA DO TRANSPLANTE DE PELE –
ARTIGO DE REVISÃO - Gustavo de Azambuja
Pereira Filho; Rafael Netto; Fernanda Sampaio da
Silva; Marcelo Azevedo Fauri; Lucas Pereira Lima;
André Alves Valiati; Roberto Corrêa Chem.
095 EXPERIÊNCIA
DO
USO
DE
RETALHO
MIOCUTÂNEO DA PÁLPEBRA SUPERIOR EM
RECONSTRUÇÕES COMPLEXAS DA PÁLPEBRA
INFERIOR - Rafael Netto; Fernanda Sampaio; Luiz
Augusto Lopes da Costa; Marcelo Tonding Ferreira;
Elisete Pereira de Souza; Gustavo Pereira Filho;
Roberto Corrêa Chem.
098 ENSINO DA RINOPLASTIA: UMA ESTRATÉGIA
SISTEMATIZADA - Níveo Steffen; Rafael Netto;
Fernanda Sampaio; Marcelo Azevedo Fauri; Lucas
Pereira Lima; Gustavo Pereira Filho; Roberto
Corrêa Chem.
101 BLEFAROPLASTIA INFERIOR – REVISÃO
DE CASOS OPERADOS EM SERVIÇO DE
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
104
106
110
114
118
121
123
127
130
133
136
138
140
143
146
149
RESIDÊNCIA MÉDICA - Ricardo João Westphal
Filho; Nívio Lemos Moreira Júnior; Charlane
Silva Vasconcelos; Fernanda Martins; Felipe
Augusto Silveira; Giovana Giordani; Luiz Fernando
Franciosi.
SÍNDROME DE FOURNIER: RELATO DE CASO Luiz Fernando Iglesias; Arthur Leopoldo Hoffmann.
DOENÇA DE MADELUNG: RELATO DE
CASO E REVISÃO DE LITERATURA - Alan
Jeziorowski;Rogério Bittencourt; Christian Kaimoto;
Mariana Jorge Garcia; Mario Bongiolo Junior;
Michele M. Grippa; Guilherme Pintarelli.
TRATAMENTO DA DEFORMIDADE NASAL
CAUSADA POR LEISHMANIOSE - Rogério
Bittencourt; Alan Jeziorowski; Christian Kaymoto.
NEUROFIBROMATOSE: UMA DOENÇA A SER
LEMBRADA - Rogério Bittencourt; Christian
Kaimoto; Alan Jeziorowski; Eduardo da Silva
Nunes; Michele M. Grippa; Mariana Jorge Garcia;
Mario Bongiolo Junior.
RECONSTRUÇÃO PÁLPEBRAL COM RETALHO
DE TRIPIER - Rogério Bittencourt; Christian
Kaimoto; Alan Jeziorowski; Guilherme Pintarelli;
Eduardo da S. Nunes; José Augusto Pupio Reis
Junior.
RECONSTRUÇÃO
DE
CÍLIOS
POR
TRANSPLANTE DE UNIDADES FOLICULARES
EM PACIENTE COM TRICOTILOMANIA - Christian
Kaimoto; José Augusto Pupio Reis Júnior; Alan
Jeziorowski; Guilherme Pintarelli; Mario Bongiolo
Júnior; Mariana Jorge Garcia; Rogério Bittencourt.
EPIDEMIOLOGIA NO TRAUMA AURICULAR
Rogério Bittencourt - Christian Kaimoto; Alan
Jeziorowski; Michele M. Grippa; Mariana Jorge
Garcia; Eduardo da S. Nunes; José Augusto Pupio
Reis Junior.
RINOPLASTIA FECHADA ORIENTADA POR
VIDEOENDOSCOPIA- Níveo Steffen; Rafael Netto;
Fernanda Sampaio; Marcelo Azevedo Fauri; Lucas
Pereira Lima; André Alves Valiati; Roberto Corrêa
Chem.
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO PRÉNATAL DA FISSURA LÁBIO-PALATAL - Marcelo
Paulo Vaccari Mazzetti; Célio Toshiro Kobata;
Ryane Schmidt Brock.
USO DE ENXERTO OSSEO NAS LATERORRINIAS
- Letícia Odo; Gal Moreira Dini; Lydia Masako
Ferreira
ESTRIAS PÓS LIPOENXERTIA EM NÁDEGAS Milton Jaime Bortoluzzi Daniel.
REPARAÇÃO DO ESCALPO POR RETALHO LIVRE
MICROCIRÚRGICO - Luiz Fernando Franciosi;
Fernanda Martins dos Santos; Charlane Silva de
Vasconcelos; Alexander Hornos Santos; Nivio Lemos
Moreira Junior; Ricardo João Filho Westfhal; Felipe
Augusto Segatto Silveira; Giovana Giordani.
RELATO DE CASO: ECTROPIO COM ÚLCERA DE
CÓRNEA POR ICTIOSE LAMELAR – CONDUTA
SEQUENCIAL - Luiz Fernando Franciosi; Nivio
Lemos Moreira Junior; Ricardo João Filho Westfhal;
Fernanda Martins dos Santos; Felipe Augusto
Segatto Silveira; Charlane Silva de Vasconcelos;
Alexander Hornos Santos; Luiz Donizete Michellon.
REVISÃO DAS RECONSTRUÇÕES MAMÁRIAS
REALIZADAS NO SERVIÇO DE CIRURGIA
PLÁSTICA DO HOSPITAL FÊMINA NO PERÍODO
DE JANEIRO DE 2007 A FEVEREIRO DE 2009
- Luiz Fernando Franciosi; Charlane Silva de
Vasconcelos; Fernanda Martins dos Santos; Nivio
Lemos Moreira Junior; Alexander Porley Hornos
Santos; Ricardo João Filho Westfhal; Felipe Augusto
Segatto Silveira; Giovana Giordani.
PARALISIA FACIAL Luiz Fernando Franciosi.
OTOPLASTIAS POR TÉCNICA COMBINADA:
ANÁLISE DE 190 CASOS - Alexander Porley
Hornos Santos; Charlane Silva de Vasconcelos;
Ricardo João Filho Westfhal; Nivio Lemos Moreira
Junior; Felipe Augusto Segatto Silveira; Fernanda
Martins dos Santos; Deivis Albers; Giovana
Giordani; Luiz Fernando Franciosi.
152 TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL POR
NEUROTIZAÇÃO - Giovana Giordani; Luiz
Fernando Franciosi; Ricardo João Filho Westfhal;
Alexander Porley Hornos Santos; Fernanda
Martins dos Santos; Nivio Lemos Moreira Junior;
Felipe Augusto Segatto Silveira; Charlane Silva de
Vasconcelos.
155 RECONSTRUÇÃO PERIORBITAL BILATERAL
PÓS RESSECÇÃO DE MÚLTIPLOS CARCINOMAS
BASOCELULARES: RELATO DE CASO Fernanda Sampaio Corrêa da Silva; Elisete Pereira
de Souza; Rafael Netto; Leonardo Weissheimer;
Marcelo Azevedo Fauri; Lucas Pereira Lima;
Roberto Corrêa Chem.
158 INFLUÊNCIA
DA
RADIOTERAPIA
NO
PROGNÓSTICO DA RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA
COM EXPANSOR E IMPLANTE - Rafael Netto;
Marcelo Tonding Ferreira; Fernanda Sampaio;
Luiz Augusto Lopes da Costa; Michel Pavelecini;
Gustavo Pereira Filho; Roberto Corrêa Chem.
160 SÍNDROME DO NEVO BASOCELULAR: RELATO
DE CASO - André Alves Valiati; Michel Pavelecini;
Rafael Netto; Gustavo Pereira Filho; Marcelo Azevedo
Fauri; Lucas Pereira Lima; Roberto Corrêa Chem.
163 RETALHO DE LIMBERG PARA FECHAMENTO
DE MENINGOMIELOCELE - Daniele Pasqualini
Pavanello; Karina Cristaldo; Guilherme Larsen;
Fabrício Bervian; Gustavo Alvarez; Milton Paulo de
Oliveira; Pedro Djacir Escobar Martins.
166 EPIDEMIOLOGIADOSADULTOSHOSPITALIZADOS
POR QUEIMADURA NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
EVANGÉLICO DE CURITIBA (HUEC) NO PERÍODO
DE JULHO DE 2007 À JANEIRO DE 2008 - Fernando
Dalcumune; Marcelus Vinícius Araújo Santos Nigro;
Estevão Dutra Teixeira de Freitas; Robson Felipe
Bueno Netto; Patrícia C. Piper; Lisiane Machiavelli;
Bruna Wrublevski.
169 ANÁLISE
DAS
CARACTERÍSTICAS
DOS
PACIENTES QUEIMADOS QUE FORAM À ÓBITO
NO HOSPITAL EVANGÉLICO DE CURITIBA NO
PERÍODO DE JULHO 2007 A FEVEREIRO DE
2008. ANALYSIS OF THE CHARACTERISTICS
OF BURN PATIENTS WHO DIED IN HOSPITAL
EVANGÉLICO DE CURITIBA FROM JULY 2007
TO FEBRUARY 2008 - Estevão Dutra Teixeira de
Freitas; Marcelus Vinícius Araújo Santos Nigro;
Sérgio Camara Lopes Junior; Robson Felipe Bueno
Netto; Scomação, I; Patrícia C. Piper; Lisiane
Machiavelli.
172 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS CRIANÇAS
INTERNADAS POR QUEIMADURAS NO HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA
(HUEC) NO PERÍODO DE JULHO DE 2007 A
FEVEREIRO DE 2008 - Marcelus Vinícios Nigro;
Estevão Teixeira de Freitas; Sérgio Camara Lopes
Junior; Fernando Dalcumune; Robson Felipe Bueno
Netto; Maria Elize Rocha Sanches; Patrícia Piper.
175 EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO DE RESIDÊNCIA
MÉDICA
DO
HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
EVANGÉLICO DE CURITIBA (HUEC) NA
APLICAÇÃO DA CIRURGIA VIDEOENDOSCÓPICA
DA REGIÃO FRONTAL DA FACE - Ana Zulmira
Badin; Sérgio Camara Lopes Junior; Estevão
Teixeira de Freitas; Robson Felipe Bueno Netto;
Fernando Dalcumune; Maria Elize Rocha Sanches;
Bruna Wrublevski.
177 LASERTERAPIA EM RETALHOS CUTÂNEOS
ISQUÊMICOS DE RITIDOPLASTIA - Felipe W. De
Bacco; Giovana Giordani; Letícia R. Dei Ricardi;
Alexandre Boher Ritt; Henrique Jaime Suksteris.
179 AVALIAÇÃO DO MANEJO TERAPÊUTICO
DE CARCINOMAS BASOCELULARES COM
MARGEM COMPROMETIDA - Felipe W. De Bacco;
Giovana Giordani; Alexandre Boher Ritt; Letícia Dei
Ricardi; Rosa M. Blotta.
181 MIOPLASTIA
DA
PONTA
NASAL/LÁBIO
SUPERIOR EM RINOPLASTIAS: ABORDAGEM DA
MUSCULATURA DEPRESSORA DO SEPTO NASAL
- Letícia Dei Ricardi; Felipe W. De Bacco; Alexandre
Boher Ritt; Giovana Giordani; Nelson Heller.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
IX
183 RECONSTRUÇÃO
ESTÉTICA
DE
PECTUS
EXCAVATUM COM PRÓTESES DE SILICONE - Felipe
W. De Bacco; Letícia R. Dei Ricardi; Nelson Heller.
185 RINOPLASTIA ASSOCIADA COM AUMENTO
MENTONIANO E LABIAL - SÉRIE DE CASOS Denis Valente; Lauro Aita Carvalho.
189 LUZ INTENSA PULSADA EM CICATRIZES
E ESTRIAS APÓS CIRURGIA DE AUMENTO
MAMÁRIO: NOTA PRÉVIA - Denis Valente.
192 RECONSTRUÇÃO
MICROCIRÚRGICA
DA
FOSSA CRANIANA ANTERIOR - Anne Karoline
Groth; Maria Cecília Closs Ono; Alfredo Benjamin
Duarte da Silva.
195 RECONSTRUÇÃO PÓS RESSECÇÃO DE
SARCOMA GIGANTE DE NÁDEGA - Anne
Karoline Groth; Maria Cecília Closs Ono; Marjorie
Uber; Corina August Siemens; Rodrigo Lopes Silva;
Gerardo C. G. Valladares; Alfredo Duarte Silva.
198 OPÇÃO MICROCIRÚRGICADARECONSTRUÇÃO
DE PALATO EM MELANOMA - Anne Karoline
Groth; Maria Cecília Closs Ono; Nolan Palma;
Alfredo Benjamim Duarte da Silva.
201 RETALHO DE TRAPÉZIO PEDICULADO PARA
RECONSTRUÇÃO DE CABEÇA E PESCOÇO
EM UM SERVIÇO DE MICROGIRURGIA - Anne
Karoline Groth; Maria Cecília Closs Ono; Juliane
Mialski; Charyse Mattuella; Talita Fiorio; Alfredo
Benjamim Duarte da Silva.
204 ABORDAGEM FUNCIONAL DA RECONSTRUÇÃO
DO ASSOALHO DA BOCA E LÍNGUA - Anne
Karoline Groth; Maria Cecília Closs Ono;Alfredo
Benjamin Duarte da Silva.
207 VOLUMETRIA ORBITAL POR TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA HELICOIDAL - Maria
Cecília Closs Ono; Sergio Eiji Ono; Gilvani Azor
de Oliveira e Cruz; Renato da Silva Freitas; Danny
Warszawiak; Christiane Sayuri Kawasaki; Arnolfo
Carvalho Neto.
211 TRATAMENTO PRIMÁRIO DO NARIZ FISSURADO
BILATERAL. UMA NOVA ABORDAGEM TÉCNICA
- Marco Aurélio Gamborgi; Maria Cecília Closs Ono.
215 PERSPECTIVAS DO USO DE CÉLULAS
TRONCO EM CIRURGIA PLÁSTICA - Rogério
Schützler Gomes.
220 LIPOFACELIFT - PLASTICA FACIAL COM
DESCOLAMENTO MINIMO - Marcelo Daher.
224 USO DE PESTICIDAS E MELANOMA CUTÂNEO
- Rosa Maria Blotta; Bakos L.
227 PROTUSÃO ABDOMINAL: DE QUEM É A CULPA?
- Rosa Maria Blotta; Costa, SS; Trindade, MRM.
230 CONDUTA NA AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA
DE ORELHA - Tiago Bodanese; Renato da Silva
Freitas; William Massami Itikawa; Gilvani Azor de
Oliveira e Cruz.
233 ABDOMINOPLASTIA
CIRCUNFERENCIAL
E CONVENCIONAL PÓS GRANDE PERDA
PONDERAL: EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL DE
CLÍNICAS DA UFPR NOS ÚLTIMOS DOIS ANOS
- Paula Giordani Colpo; Adel Amado Bark Junior;
Alexandre Elias Contin Mansur; Alexei Almeida
Andrade; Renato da Silva Freitas; Ruth Graf; Gilvani
Azor de Oliveira e Cruz.
238 M A M A - T Ó R A C O - B R A Q U I O P L A S T I A :
TRATANDO O TRONCO SUPERIOR COMO
UNIDADE ESTÉTICA - Paula Giordani Colpo; Adel
Amado Bark Júnior; Gilvani Azor de Oliveira e Cruz;
Renato da Silva Freitas; Ruth Maria Graf.
241 ABDOMINOPLASTIA CIRCUNFERENCIAL COM
PLICATURA DOS MÚSCULOS OBLÍQUOS
EXTERNOS - Adel Amado Bark Júnior; Gilvani Azor
de Oliveira e Cruz; Renato da Silva Freitas; Ruth
Maria Graf; Paula Giordani Colpo.
245 TRATAMENTO DA PTOSE DO LÁBIO SUPERIOR
EM PACIENTES PORTADORES DE PARALISIA
FACIAL PERIFÉRICA - Marcelo Chemin Cury; Ivo
Pitanguy; Leonardo Carvalho Dias; Fernando Pires
de Melo; Conrado Luiz Pais d’Avila.
248 TRATAMENTO
DAS
CONTRATURAS
DE
PESCOÇO PÓS-QUEMAIDURAS COM RETALHO
SUPRACLAVICULAR EXPANDIDO - Fabio
Coutinho Ferreira; Ivo Pitanguy; Leonardo Henrique
X
251
254
257
261
264
267
270
272
275
278
281
284
287
291
292
294
296
III
Laender Victor; Paula Casarsa Marques; Marcelo
Chemin Cury; Conrado Luiz Pais d’Avila.
ABORDAJE
TRANSCONJUNTIVAL
PARA
FRACTURAS DE REBORDE Y PISO DE LA ÓRBITA
- María José Hernández; Natalia Cortabarria.
ENDOMETRIOSE
CUTÂNEA
UMBILICAL:
RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA
- Cabrera Garcia; Paulo Sérgio da Silveira Jr; Beatriz
Gomes Bianco; Michelle Gusmão de Assis.
TRATAMENTO DE LESÃO PARCIAL DO PLEXO
BRAQUIAL COM NEURORRAFIA TÉRMINOLATERAL – ESTUDO EM RATOS - Susana Fabíola
Mueller; Fausto Viterbo.
OTIMIZAÇÃO DA CONTINÊNCIA SALIVAR NA
RECONSTRUÇÃO LABIAL INFERIOR PELA
TÉCNICA DE WEBSTER-BERNARD MODIFICADA
- Oliveira VSS; Oliveira ACP; Orige SC; Gus EI;
Portinho CP; Collares MVM; Pinto RDA.
EPIDERMÓLISE
BOLHOSA
DISTRÓFICA:
RELATO DE CASO - Karina Raquel Cristaldo;
Fabrício Bervian; Daniele Pavanello; Guilherme
Larsen da Cunha; Pedro DJacir Escobar Martins;
Jefferson Braga da Silva; Marcos Jaeger.
ASPECTOS PSICOSSOCIAIS RELACIONADOS
À TRANSPOSIÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL
PARA TRATAMENTO DE PARALISIA FACIAL
ADQUIRIDA DURANTE O PARTO: RELATO
DE CASO - Fabrício Bervian; Marcos Jaeger;
Jefferson Braga da Silva; Pedro Escobar Djacir
Martins;Guilherme Larsen da Cunha; Karina Raquel
Cristaldo; Daniele Pavanello.
PROTOCOLO
DE
TREINAMENTO
EM
RECONSTRUÇÃO DE CABEÇA E PESCOÇO
DO SERVIÇO DE RESIDÊNCIA EM CIRURGIA
PLÁSTICA PUCRS - Gustavo S.Alvarez; David
Ponciano de Sena; Daniele Pavanello; Guilerme
Larsen; Milton Paulo de Oliveira; Pedro Djacir
Escobar Martins; Vinicius Lima.
FACILITAÇÃO DA TÉNICA DO “SPRING”:
RECRUTAMENTO DE CARTILAGEM SEPTAL
PARA RECONSTRUÇÃO DA VALVULA INTERNA
- Dalton Espíndola Volpato; André Ricardo Dall’Oglio
Tolazzi; Gerson Violani Postai; Guilherme Berto
Roça; Fernando Pundek Tenius; Ruth Maria Graf;
Gilvani Azor de Oliveira e Cruz.
ABDOMINOPLASTIA NÃO-CONVENCIONAL COM
DUPLO RETALHO: UMA ABORDAGEM PARA
PACIENTES COM CICATRIZES ABDOMINAIS Dalton Espíndola Volpato; André Ricardo Dall’Oglio
Tolazzi; Adel Amado Bark; Renato da Silva Freitas;
Paula Colpo; Ruth Maria Graf ; Gilvani Azor de
Oliveira e Cruz.
SÍNDROME DE HANHART: RELATO DE CASOS Postai GV; da Silva Freitas R; Roça GB; Menacho
AM; Souza J; Alonso N; Passos-Bueno MR.
AVALIAÇÃO
DA
DURABILIDADE
DE
PREENCHIMENTO DE ÁCIDO HIALURÔNICO
COM ULTRA-SOM FACIAL - Alessandra Grassi
Salles; Adelina Fátima do Nascimento Remigio;
Osmar de Cássio Saito; Cristina Pires Camargo;
Valéria Berton Zacchi; Priscilla Lotierzo Saito;
Marcus Castro Ferreira.
SEUDOARTROSISDEMANDÍBULA:TRATAMIENTO
E INJERTO DE TIBIA EN UNA ÚNICA OPORTUNIDAD
QUIRÚRGICA - Daniela Matteucci.
TECNICA DE PEDICULO INFERIOR EN
REDUCCION MAMARIA: RESULTADOS DE
LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS EN EL HOSPITAL DE
CLÍNICAS - María Alejandra Chung.
CANCER Y REDUCCION MAMARIA - Jorge De
Vecchi; Carlos Pressa.
SURGICAL LOOK IN FACIAL AESTHETIC
SURGERY - Darina Krastinova; Katia Kalinova.
SITUAÇÃO
DA
CIRURGIA
PLÁSTICA
CATARINENSE EM 2008 - Zulmar Antonio Accioli De
Vasconcellos; Osvaldo João Pereira Filho; Vilberto
José Vieira; Jorge Bins-Ely; Rodrigo d'Eça Neves.
LIPOENXERTIA - TÉCNICA EXPANSIVA - Aristóteles
Bersou Júnior
EDITORIAL: ÉTICA NA CIRURGIA ESTÉTICA Jorge Bins-Ely.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Morfometria do sorriso na paralisia
facial antiga
Smile Morphometry in the long lasting facial paralysis
Marcos R. O. Jaeger
Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica e Serviço de Cirurgia da Mão e Microcirurgia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS). Doutor em Medicina e Ciências da Saúde pela PUCRS. Membro
Titular da Sociedade Americana de Microcirurgia Reconstrutiva (ASRM).
Nilo Amaral Neto
Estudante de Medicina. Doutorando da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (FAMED- PUCRS).
Jefferson Braga da Silva
Professor Livre- docente (UNIFESP- EPM). Chefe do Serviço de Cirurgia da Mão e Microcirurgia da PUCRS.
Pedro Martins
Professor da Disciplina de Cirurgia Plástica da PUCRS. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS.
Endereço para Correspondência
Dr. Marcos R.O. Jaeger. NOVAplastia Clínica de Cirurgia Plástica. Rua Mostardeiro 780 – 502. Porto Alegre – RS.
CEP 90430-000. Tel/ Fax 51- 30288738. Home-page: www.NOVAplastia.com. E-mail: [email protected]
DESCRITORES
PARALISIA FACIAL, SORRISO, BOCA.
KEYWORDS
FACIAL PARALYSIS, SMILING, MOUTH.
RESUMO
Introdução: A lesão do nervo facial está
relacionada a graves seqüelas funcionais e
psicológicas. A percepção do grau de disfunção
da boca é fundamental para a escolha do
tratamento. O presente estudo traz uma análise
morfométrica do sorriso de indivíduos com
paralisia facial antiga unilateral em relação a
indivíduos normais e avalia as implicações destas
medidas. Objetivo: Estabelecer a distância entre
marcas anatômicas da face de indivíduos com
paralisia facial unilateral antiga e comparar com
as medidas obtidas em uma amostra de normais.
Considerar as implicações destas medidas
no procedimento de reconstrução do sorriso.
Método: Estudo prospectivo e seqüencial com
45 indivíduos. Trinta adultos normais e quinze
com paralisia facial unilateral antiga. Medidas
realizadas entre o sulco nasogeniano e a
comissura bucal e a crista filtral, em repouso e na
movimentação da boca. Resultados: Indivíduos
com maior disfunção no sorriso apresentaram
um aumento da distância entre a crista filtral e
o sulco nasogeniano. A distância da comissura
bucal em relação ao sulco nasogeniano pouco se
alterou em relação ao grupo controle. Conclusão:
A medida da cristal filtral e da comissura bucal
em relação ao sulco nasogeniano demonstra de
forma clara o grau de acometimento da boca na
elaboração do sorriso.
ABSTRACT
Introduction: Facial nerve injury is related to
severe functional and psychological impairment.
Perception of mouth dysfunction helps to
coordinate treatment. This paper focuses on the
smile morphometric analysis in patients with old
unilateral facial paralysis in comparison to a non
affected group. Goal: To measure the distance
between anatomic facial landmarks in comparison
to a group of normal volunteers. To consider
the implications of these measurements in the
smile reconstruction. Method: Prospective and
sequential study with 45 individuals. Thirty non
affected adults and fifteen with old unilateral facial
paralysis. Measurements were performed from the
nasogenal sulcus to the mouth angle and to the
philtral column, at rest and after spontaneous smile.
Results: Patients with greater dysfunction with
smile showed an increase in the distance between
the nasogenal sulcus and the philtral column. The
distance from the mouth angle to the nasogenal
sulcus did not change significantly. Conclusion:
The distance between the philtral column and the
mouth angle in relation to the nasogenal sulcus
together is strongly related to the severity of the
smile disability.
Introdução
A caracterização do grau de paralisia facial é
fundamental para a escolha do tratamento mais
apropriado.
O acometimento do sorriso é considerado
na maioria das classificações das paralisias, mas
usualmente refere-se a percepções subjetivas
do paciente ou do examinador1,2,3,4,5. O presente
estudo faz uma avaliação morfométrica de
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
1
pacientes com paralisia facial unilateral e compara
às medidas obtidas em indivíduos não afetados.
As implicações destas medidas na escolha do
tratamento são então consideradas.
Objetivo
Medir a distância entre marcas anatômicas da
face de indivíduos com paralisia facial unilateral
antiga, em repouso e com a ativação do sorriso
e comparar com as medidas obtidas em uma
amostra de normais.
Analisar as implicações destas medidas na
eleição do procedimento de reconstrução do
sorriso.
Figura 2: Paciente com paralisia facial unilateral antiga em
avaliação pré-operatória.
Método
Estudo prospectivo controlado e seqüencial
no período de Janeiro de 2008 à Janeiro de
2009, com 45 indivíduos divididos em dois
grupos: trinta voluntários normais sem queixas
de movimentação da boca (Grupo 1) e quinze
indivíduos com paralisia facial (Grupo 2). Critérios
de inclusão: 1) indivíduos adultos entre 19 e 73
anos; 2) ausência de operação prévia na face,
e 3) paralisia unilateral com pelo menos cinco
anos de evolução de forma que já houvesse
distorção facial óbvia em repouso (Figuras 1 e
2). As medidas da face foram realizadas em
situação estática (repouso) e dinâmica (sorriso).
Estabeleceu-se a medida em escala centimétrica
entre a crista filtral e sulco nasogeniano (CF-SNG)
e a comissura bucal em relação ao mesmo (CBSNG), bilateralmente. Para efeito de comparação
entre os dois grupos, os dados foram pareados
e comparados utilizando-se do programa SPSS
versão 11.0 .
Resultados
A medida da distância entre a crista filtral
e o sulco nasogeniano (CF- SNG) alterou-se
enormemente tanto em indivíduos normais, quanto
em indivíduos com paralisia facial unilateral. Já
a distância da medida da comissura bucal em
relação ao sulco nasogeniano (CB-SNG) altera-se
de forma bem mais modesta em ambos os grupos
(Gráfico 1).
Gráfico 1: Razão estática e Razão dinâmica comparando
Grupo 1x Grupo 2.
Discussão
Figura 1: Paciente portador de síndrome de Möebius.
2
Décadas atrás, House definiu achados
clínicos comuns da lesão do VII par de forma
a uniformizar a impressão dos observadores6.
Brackmann então acrescentou modificações,
obtendo a aprovação do Facial Nerve Committee
of the American Academy of Otolaryngology que
passou a sugeri-la para a avaliação de pacientes
com paralisia facial7.
Uma vez que é baseada na impressão do
observador, a classificação de House-Brackmann
conta com grande subjetividade, motivando diversos
autores a acrescentar outras classificações, através
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
de questionários respondidos pelos pacientes7,
classificações etiológicas8, escalas gráfico-visuais9
ou de estudos fotográficos10.
O grau de movimentação da boca está
presente na maior parte das classificações.
Entretanto, usualmente esta modificação não é
medida antes e após a intervenção – operação
– a fim de se verificar o resultado obtido após a
transferência muscular (Figura 3).
1 mostra a razão entre as medidas CF-SNG e CBSNG. A área de intersecção mostra um grupo de
indivíduos normais cujas medidas se confundem
com a de indivíduos com paralisia.
Estes
indivíduos com menor amplitude de movimento
da boca provavelmente não necessitariam de
grande quantidade de incursão muscular no sorriso
reconstruído. É neste ponto em que se assenta a
utilização das medidas da face. A partir da medida
do sorriso obtido na face não afetada, poderemos
decidir o método de reconstrução do sorriso mais
apropriado para cada faixa etária e o grau de
movimentação necessária para o equilíbrio da face.
Conclusão
Figura 3: Resultado obtido após reconstrução do sorriso
com transferência muscular.
O restabelecimento do equilíbrio dinâmico da
face paralisada somente pode ser obtido através
da reconstrução do sorriso do lado paralisado.
Costumamos utilizar dois tipos distintos de
transferências musculares para a reconstrução
do sorriso nos pacientes com paralisias antigas:
o transplante microcirúrgico para a face (Figura
4) e a transferência de músculos regionais da
face, sendo comum a utilização em conjunto dos
músculos masseter e temporal (Figura 5).
Figura 4: Transplante do músculo gracilis.
Figura 5: Transposição de músculo temporal.
A medida obtida tendo como base a crista
filtral reproduz de forma precisa o grau de
movimentação da boca e fornece subsídios para a
avaliação de pacientes com paralisia facial. Estas
medidas poderão auxiliar na escolha do método de
reconstrução do sorriso. Cabe ressaltar, entretanto,
que essas medidas não conseguem diferenciar
indivíduos normais com pouca incursão do sorriso
de alguns indivíduos com paralisia facial unilateral.
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A escolha da técnica mais apropriada para a
reconstrução do sorriso é fundamental. O Gráfico
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
3
CÉLULAS MONONUCLEARES NA REGENERAÇÃO DO
VII PAR CRANIANO: ESTUDO EXPERIMENTAL
MONONUCLEAR CELLS IN VII CRANIAL NERVE REGENERATION:
EXPERIMENTAL STUDY
Diogo Marilio Martins
Médico otorrinolaringologista, mestrando do Programa de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde, área de
concentração em clínica cirúrgica - Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
(PUCRS), Porto Alegre, RS. E-mail: [email protected] Currículo cadastrado na plataforma Lattes do CNPq;
Marcos Ricardo Jaeger
Doutorado em Medicina e Ciências da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Membro Titular
da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). E-mail: [email protected] Currículo cadastrado na
plataforma Lattes do CNPq;
Jefferson Luis Braga da Silva
Professor Livre-Docente em Cirurgia UNIFESP; Professor adjunto do Departamento de Cirurgia da Pontifícia Universidade
do Rio Grande do Sul, PUCRS. E-mail: [email protected] Currículo cadastrado na plataforma Lattes do CNPq;
Endereço para correspondência
Diogo Marilio Martins - [email protected] - Avenida Ganzo 664/201 - CEP 90150-070 - Porto Alegre (RS).
Fone: 51-91554069
DESCRITORES
PARALISIA FACIAL, NERVO FACIAL, REGENERAÇÃO NERVOSA.
KEYWORDS
FACIAL PALSY, FACIAL NERVE, REGENERATION.
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: A paralisia facial periférica traz
impacto significativo na vida dos pacientes.
Anastomoses término-terminais são viáveis
em poucos casos. As células-tronco têm
mostrado bons resultados na regeneração de
nervos periféricos. Objetivo: Estudar as células
mononucleares na recuperação funcional do VII
par craniano. Métodos: Estudo experimental,
controlado, cegado e randomizado.Dezesseis
ratos Wistar foram divididos em dois grupos.
Foram ressecados quatro milímetros do tronco
do nervo facial e, então, interposto um tubo de
silicone, preenchido com células mononucleares
(grupo 1) e com veículo (grupo 2). Foram
avaliados por testes funcionais: observação do
movimento das vibrissas e do fechamento ocular
durante 64 dias. O nível de significância foi 5%.
Resultados: O DELTA para o somatório vibrissasolhos foi -0,50 no grupo 1 e -1,50 no grupo 2,
mostrando uma recuperação funcional satisfatória
em ambos os grupos. O grupo que utilizou as
células mononucleares apresentou recuperação
funcional mais precoce no fechamento ocular
entre a segunda e terceira semanas. Conclusões:
Os dois grupos obtiveram recuperação da mímica
facial no teste funcional após a lesão aguda do
VII par craniano no período de 64 dias, com uma
recuperação mais precoce do fechamento ocular
com as células mononucleares.
Background: Peripheral facial paralysis has
significant impact on patient’s life. End-to-end
anastomosis is possible in very few cases. The stem
cells have shown good results in peripheral nerves
regeneration. Objective: This paper aims to study
the mononuclear cells in functional recovery of the
VII cranial nerve. Methods: Experimental, controlled,
randomized and blind study. Sixteen Wistar rats
were divided into two groups. It was resected four
millimeters of facial nerve trunk and then interposed
a silicone tube, filled with mononuclear cells (group
1) and vehicle (group 2). Rats were evaluated by
functional tests: observation of vibrissae movement
and eye closure for 64 days. The significance level
was 5%. Results: The vibrissae-eyes sum DELTA
was -0.50 for group 1 and -1.50 for group 2, showing
a functional recovery in both groups. The eye
closure was an early improvement in mononuclear
cells group, evidenced by the median between the
second and third weeks. Conclusions: Both groups
had recovery of facial movements in functional
tests after acute injury of the facial nerve in the
period of 64 days. The mononuclear cells group
had an early improvement in the eye closure test.
4
INTRODUÇÃO
A recuperação funcional do nervo facial
permanece insatisfatória e a síndrome pósparalítica ainda é inevitável em grande parte
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
dos casos, provocando seqüelas nos pacientes.
Anastomoses
término-terminais
imediatas
produzem resultados satisfatórios, porém são
possíveis em apenas 6% das lesões transfixantes
do 1-6 tronco do nervo e em 12% das lesões
dos ramos. 7-10 Alguns estudos sugerem que
a utilização de células mononucleares (CMN)
permite uma melhora significativa na regeneração
de nervos periféricos, 11-13 porém em pares
cranianos, isto não está bem estabelecido.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é estudar a
recuperação funcional do nervo facial após lesão
aguda com reparação imediata utilizando CMN
em um modelo experimental.
MATERIAL E MÉTODO
Estudo experimental, controlado, cegado e
randomizado. Foram utilizados 18 ratos albinos
da linhagem Wistar, isogênicos, pesando entre
250 e 300 gramas. Dois animais foram utilizados
para a obtenção das CMN da medula óssea, os
demais animais foram divididos em dois grupos
(8 cada): Grupo 1 (CMN): identificação do nervo
facial (Figura 1), secção unilateral produzindo
um defeito de quatro milímetros (Figura 2),
interposição de tubo de silicone entre o tubo e o
epineuro (Figura 3) e, antes do término da sutura,
preenchimento do tubo com o preparado de
CMN; Grupo 2 (controle): mesmo procedimento
e uso do veículo gelificado de hidroxil-propil-metil
celulose (HPMC) a 3% para preencher o tubo.
Figura 3 - Sutura do tubo de silicone ao epineuro do coto proximal
do tronco do nervo facial
Os animais foram submetidos a teste
funcional, previamente ao procedimento e
após em dias alternados durante trinta dias e
semanalmente por mais trinta dias, totalizando
sessenta e quatro dias de seguimento. Os
parâmetros observados foram: movimentação e
posição das vibrissas, fechamento da rima ocular
e reflexo de piscamento, conforme os quadros 1
e 2. 14-15 O projeto de pesquisa foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, sob
registro 07/04020.
Todos os escores foram descritos por
mediana e a comparação dos grupos ponto a
ponto avaliada pelo teste U de Mann-Whitney.
Para consideração do efeito global usamos a
abordagem da área sob a curva (AUC: area
under the curve) e para avaliar o processo de
recuperação funcional, utilizamos o DELTA
(valor final - valor inicial). O nível de significância
adotado foi de alfa=0,05 e a análise dos dados
foi realizada por meio do programa SPSS
versão 11.5.
RESULTADOS
Figura 1 - Tronco do nervo facial com seus ramos zigomático,
bucal e mandibular
A tabela 1 mostra a mediana obtida
por cada grupo nos critérios movimentação
de vibrissas, fechamento ocular e somatório
vibrissas-olhos, o DELTA e a área sob a curva
(AUC).
Para melhor visualização da característica
da recuperação funcional de cada grupo foram
criados os gráficos 1, 2 que correspondem ao
movimento das vibrissas e fechamento da rima
ocular, respectivamente.
Os gráficos mostram uma melhora em
todos os critérios no decorrer do estudo, com
superioridade do grupo CMN em praticamente
todos os dias.
Figura 2 - Tronco do nervo facial seccionado com defeito
de 4 milímetros
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
5
6
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
DISCUSSÃO
Realizamos o teste funcional ao invés
de testes eletrofisiológicos, tendo em vista
que frequentemente a melhora nestes parâmetros
não acompanha a evolução clínica. A inexistência
de diferença estatisticamente significativa entre
os dois grupos estudados pode estar relacionada
ao tamanho amostral, o qual foi estabelecido
esperando-se uma diferença de grande magnitude
ou ao tamanho da lesão, já que não encontramos
na literatura estudada nenhuma referência ao
tamanho da lesão crítica do nervo facial.
Realizamos a ressecção de quatro milímetros
do tronco do nervo, o que foi possível em 100%
dos animais, todavia em nenhum rato haveria a
possibilidade de uma ressecção maior.
Os ratos do grupo 2 (controle) apresentaram
uma boa recuperação da funcionalidade do nervo
facial, dificultando uma diferença acentuada dos
ratos do grupo 1 (CMN). Apesar disto, houve
uma discreta superioridade na recuperação
funcional dos ratos do grupo 1 durante os
sessenta e quatro dias de seguimento17. Como em
outros estudos, o parâmetro fechamento ocular
parece ser o mais precocemente recuperado,
já no primeiro mês e foi o único a revelar uma
diferença estatisticamente significativa, entre a
segunda e terceira semanas em favor do grupo
tratado com CMN.
CONCLUSÃO
Os dois grupos obtiveram recuperação da
mímica facial nos parâmetros estudados após 64
dias da lesão aguda do VII par craniano, não
havendo diferença estatisticamente significativa
entre os grupos. O grupo que utilizou as CMN
apresentou recuperação funcional mais precoce
no critério fechamento da rima ocular entre a
segunda e terceira semanas. Houve uma melhora
progressiva dos parâmetros relacionados à
mímica facial durante os sessenta e quatro dias
de seguimento16.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
7
Investigação do linfonodo sentinela em
paciente com melanoma subungueal após
ter sido submetida à mamoplastia de
aumento transaxilar: relato de caso
Sentinel lymph node detection in a patient with
subungual melanoma after has been submitted to
transaxillary breast augmentation: a case report
Paula Giordani Colpo
Médica Especializanda do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR.
Ruth Maria Graf
Professora Adjunta da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná (UFPR).
André Ricardo Dall’Oglio Tolazzi
Pós-graduando em Cirurgia (Doutorado) e Cirurgião Plástico do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR.
Dalton Espíndola Volpato
Médico Especializando do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR.
Tiago Bodanese
Médico Especializando do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR.
Renato da Silva Freitas
Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR.
Gilvani Azor de Oliveira e Cruz
Professor Adjunto e Coordenador da Disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR.
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.
Endereço para correspondência
André R. D. Tolazzi - Rua Brigadeiro Franco, 2507, Ap.102 - CEP: 80250-030 – Curitiba-PR
Fone: (41) 9191-0977 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
MAMOPLASTIA, LINFONODO, MELANOMA
KEYWORDS
MAMMAPLASTY, LYMPH, MELANOMA
Resumo
Introdução: A mamoplastia de aumento
transaxilar tem sido cada vez mais utilizada em
nosso meio. A pesquisa do linfonodo sentinela é um
método bem estabelecido no estadiamento axilar
do câncer de mama, bem como no tratamento
do melanoma cutâneo. Objetivo: Relatar caso
de mamoplastia de aumento transaxilar, no
qual foi possível a investigação pós-operatória
do linfonodo sentinela axilar em paciente com
melanoma subungueal. Métodos: Paciente
submetida a mamoplastia de aumento transaxilar
com avaliação de vias linfáticas axilares no intraoperatório e investigação linfocintilográfica do
linfonodo sentinela. Dois anos após a paciente
apresentou diagnóstico de melanoma subungueal
em polegar direito e foi submetida a amputação da
falange distal e investigação do linfonodo sentinela.
Resultados: O linfonodo sentinela foi identificado
com sucesso na axila e seu estudo histológico
8
não evidenciou micrometástases. Conclusão:
A investigação de linfonodo sentinela em axila
pode ser realizada com acurácia em pacientes
previamente submetidas a mamoplastia de
aumento transaxilar e que venham a desenvolver
câncer de mama ou melanoma ungueal no pósoperatório.
Abstract
Background: Transaxillary breast augmentation
is being performed worldwide. The sentinel lymph
node investigation is a well established method of
axillary staging in breast cancer and upper limb
melanoma. Aim: To report a case of transaxillary
breast augmentation, whose sentinel lymph node
in axilla was successfully investigated in a patient
with subungueal melanoma. Methods: The patient
was submitted to transaxillary breast augmentation
and evaluation of axillary lymphatic vessels and
sentinel node mapping. Two years later, patient
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
developed a subungueal melanoma and was
submitted to amputation of distal phalange plus
investigation of sentinel node. Results: The sentinel
node was successfully detected in the axilla and
its histologic study was free of micrometastasis.
Conclusion: Investigation of sentinel node in axilla
can be feasible and accurate in patients previously
submitted to transaxillary breast augmentation,
and then develop breast cancer or ungueal
melanoma.
os pontos de injeção foram observados os vasos
linfáticos da região axilar corados em azul (Figura
1B). No presente caso, nenhum extravasamento
do corante foi observado no trajeto dissecado.
Introdução
A mamoplastia de aumento transaxilar tem
sido cada vez mais utilizada em nosso meio, tendo
em vista os bons resultados estéticos obtidos, com
possibilidade de ocultar e minimizar a cicatriz em
região extramamária1,2. Tendo em vista, porém,
que a pesquisa do linfonodo sentinela é um
método bem estabelecido no estadiamento axilar
no câncer de mama3, bem como no tratamento do
melanoma cutâneo4, discute-se a possibilidade
desta via de acesso alterar a drenagem linfática
local, dificultando ou até mesmo impossibilitando a
investigação do linfonodo sentinela em uma futura
neoplasia mamária ou melanoma do membro
superior 1,2,5-7.
Objetivo
Relatar o caso de uma paciente submetida
a mamoplastia de aumento transaxilar que
desenvolveu melanoma subungueal em um dos
membros superiores e teve o linfonodo sentinela
investigado e detectado com sucesso na região
axilar previamente operada.
Métodos e Relato do Caso
R.S.S, feminina, 45 anos, branca, previamente
hígida, submetida a mamoplastia de aumento
transaxilar sem intercorrências. A paciente foi
incluída em protocolo de pesquisa realizado
pelo Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital
de Clínicas da UFPR. O estudo avaliou as vias
linfáticas axilares no intra-operatório através
da injeção de corante azul patente. Realizouse, também, investigação linfocintilográfica do
linfonodo sentinela em 20 pacientes submetidas a
mamoplastia de aumento transaxilar.
Esta cirurgia foi realizada através de uma
incisão de 4cm em forma de S na prega axilar
principal, 1 cm posterior à borda lateral do músculo
peitoral maior. A dissecção de túnel subcutâneo
foi feita em sentido súpero-medial, preservando a
região axilar com maior concentração de estruturas
linfáticas (trígono axilar ínfero-lateral) (Figura 1A).
O implante mamário foi posicionado em plano
subfascial. Após inserção da prótese mamária foi
injetado 0,5ml de corante azul patente na região
periareolar. Após um minuto de leve pressão sobre
Figura 1. Marcação da incisão axilar, trajeto subcutâneo a ser dissecado com preservação do trígono axilar ínfero-lateral (A). Identificação de estruturas linfáticas axilares após injeção periareolar de
azul patente (B).
Com 2 anos de pós-operatório evidenciouse hiperpigmentações ungueais em primeiro
quirodáctilo direito. Ao exame físico não foi
observado linfonodos aumentados na axila.
A paciente foi tratada pelo serviço de cirurgia
oncológica, sendo submetida à amputação da
falange distal do dedo acometido e investigação
intra-operatória do linfonodo sentinela (Figura 2).
Figura 2. Pós-operatório de mamoplastia de aumento transaxilar
(A) e subsequente amputação da flange distal do 1º quirodáctilo
direito por melanoma subungueal (B).
Resultados
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
O linfonodo sentinela foi identificado sem
9
dificuldades por técnica mista com injeção
de corante azul patente e do radioisótopo. O
resultado da biópsia linfonodal foi negativo para
neoplasia e o diagnóstico imunohistoquímico foi
de “linfonodo sentinela livre de micrometástases
do melanoma maligno”. A paciente evoluiu bem
no pós-operatório de ambas as cirurgias, estando
livre de doença até a presente data.
Discussão
O melanoma subungueal é uma lesão rara
e agressiva, representando 1 a 3 % de todos os
casos de melanoma. A pigmentação melanocítica
do leito ungueal, destruição e perda da unha
são os sinais mais comuns8. O tratamento de
escolha é a amputação parcial ou total da falange
acometida, dependendo do nível mais adequado,
priorizando-se o resultado curativo e funcional9-11.
A pesquisa do linfonodo sentinela é importante
para identificação de micrometástases em
linfonodos regionais, evitando os esvaziamentos
radicais de cadeias linfonodais não acometidas
pela neoplasia12.
Da mesma forma, a biópsia do linfonodo
sentinela é um excelente recurso diagnóstico no
câncer de mama, pois evita a linfadenectomia
axilar de rotina13. Prado et al.7, contudo, acredita
que a introdução de implante mamário por via axilar
poderia causar lesão linfática em um perímetro
de 5 a 6 cm onde estaria localizado o linfonodo
sentinela, dificultando o diagnóstico e tratamento
da neoplasia mamária no futuro. Em estudo
linfocintilográfico recente, Graf et al.1 e Sado et
al.2 mostram que, não obstante possa haver lesão
de vias linfáticas, o conhecimento da anatomia
linfática da região e a dissecção axilar cuidadosa,
respeitando o trígono axilar ínfero-lateral, não
altera o linfonodo sentinela responsável pela
drenagem mamária após colocação de implantes
de silicone por via axilar.
Conclusão
O presente caso mostrou que a investigação
do linfonodo sentinela em axila pode ser realizada
com acurácia em pacientes previamente
submetidas a mamoplastia de aumento transaxilar
e que venham desenvolver câncer de mama ou
melanoma ungueal no pós-operatório.
10
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
USO DO RETALHO MIOCUTÂNEO PALPEBRAL DE
TRIPIER MODIFICADO COMO ALTERNATIVA VERSÁTIL
PARA RECONSTRUÇÃO DE CANTO DE OLHO.
USE OF UPPER EYELID MYOCUTANEOUS FLAP AS VERSATILE
APPROACH FOR RECONSTRUCTION OF EYE’S CANTHUS.
DANIEL VOLPATO – M.D.
FABRICIO DE OLIVEIRA FERREIRA – M.D.
GEOVANI BAPTISTA DOS SANTOS – M.D.
VILBERTO JOSE VIEIRA – M.D.
ZULMAR ANTÔNIO ACCIOLI DE VASCONCELLOS - M.D. – M.Sc. – Ph.D.
JORGE BINS-ELY – M.D. – M.Sc. – Ph.D.
RODRIGO D’EÇA NEVES – M.D.
Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina - SCP-HU-UFSC
DESCRITORES
RECONSTRUÇÃO, OLHO, CIRURGIA PLÁSTICA
KEYWORDS
RECONSTRUCCIÓN, EYE, SURGERY PLASTIC.
RESUMO
delicate area to be addressed. Among these, the
flap of upper eyelid stands out as an alternative to
relative ease of implementation and good functional
and aesthetic result. Objective: To report the use of
Tripier’s flap in reconstruction of defects of the eye’s
canthus anterior lamella. Methods: Case reports
of immediate reconstruction of eye’s canthus, on
time using the single Tripier’s flap, seen at the
Department of Plastic Surgery HU / UFSC. Results:
There were good coverage of the defect created,
and good functional and aesthetic result achieved
without substantial loss of the flap. Discussion: The
skin ideal for eyelid reconstruction is located in the
periocular therefore presents the same color and
thickness. The flap of skin and orbicularis muscle has
the advantages of having a good vascular support
and have good functional outcome and static. Thus,
it is a versatile option for lower eyelid reconstruction,
being the result obtained, corroborating the literature
consulted. Conclusions: In this report, the upper
eyelid flap proved to be alternative to relative ease
of preparation, good area of coverage achieved and
functional and aesthetic outcome favorable.
Introdução: Existem várias opções disponíveis
para a reconstrução do canto do olho, uma área
delicada de ser abordada. Dentre essas, o retalho
miocutâneo de pálpebra superior (Retalho de Tripier
modificado) destaca-se como uma alternativa de
relativa facilidade de execução e bom resultado
funcional e estético. Objetivos: Reportar o uso do
retalho de Tripier como alternativa na reconstrução
de defeitos de lamela anterior de canto de olho.
Métodos: Relato de casos de reconstrução
imediata de canto de olho interno e externo, em
tempo único utilizando-se o retalho de Tripier
modificado, atendidos no Serviço de Cirurgia
Plástica do HU/UFSC. Resultados: Obtiveramse boa cobertura do defeito gerado, assim como
bom resultado funcional e estético alcançados,
sem perda substancial do retalho. Discussão:
A pele ideal para a reconstrução palpebral é a
localizada na região periocular, pois apresenta
a mesma coloração e espessura. O retalho de
pele e músculo orbicular apresenta as vantagens
de ter um suporte vascular satisfatório e ter bom
resultado funcional e estático. Assim, constitui-se
de versátil opção de reconstrução palpebral inferior,
observando-se o resultado obtido, corroborando a
literatura consultada. Conclusões: Neste relato, o
retalho miocutâneo palpebral superior mostrouse alternativa de relativa facilidade de confecção,
boa área de cobertura alcançada e resultado final
funcional e estético favorável.
A reconstrução de defeitos de canto interno do
olho é, por vezes, um desafio ao cirurgião plástico.
Dentre as várias opções disponíveis para tal, devese levar em consideração a menor agressão da
área doadora, assim como o resultado funcional e
estético da área reconstruída1,2,3.
ABSTRACT
OBJETIVO
Background: There are several options
available for reconstruction of the eye’s canthus, a
Reportar o uso do retalho miocutâneo
de pálpebra superior (retalho de Tripier) como
INTRODUÇÃO
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
11
alternativa útil na reconstrução de defeitos de
lamela anterior de pálpebra inferior em pacientes
tabagistas.
MÉTODOS
Relato de caso: CASO 1: paciente masculino,
62 anos, submetido a excisão de carcinoma
basocelular de canto externo do olho, com
diâmetro de seis milímetros, afetando apenas a
lamela anterior da pálpebra, sem blefaroplastia
prévia, associado a reconstrução imediata em
tempo único utilizando-se o retalho miocutâneo de
pálpebra superior. CASO 2: paciente masculino,
tabagista, 61 anos, submetido a excisão de
carcinoma basoescamoso de pálpebra inferior e
reconstrução com retalho de avanço lateromedial,
que apresentou ectrópio pós-operatório e foi
submetido a correção com retalho de Tripier de
pedículo medial. Ambos atendidos no Serviço
de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário da
Universidade Federal de Santa Catarina (SCP
HU/UFSC).
Caso 1 – A: Pré-operatório B: Transoperatório C: Pósoperatório
60 dias.
12
RESULTADOS
Os pacientes tieveram boa cobertura do
defeito gerado pela excisão do tumor, assim como
bom resultado funcional e estético alcançados,
sem perda substancial do retalho, assim como
ausência de complicação funcional da área
reconstruída.
DISCUSSãO
A pele ideal para a reconstrução palpebral é
a localizada na região periocular, pois apresenta
coloração e espessura similares à lesada2-7. O
enxerto, apesar de ser uma opção importante,
pode apresentar uma coloração ou consistência
diferente de pele, trazendo resultado estético final
pouco satisfatório2-4. O retalho de pele é uma ótima
opção pois integra uma aréa de pele próxima à
ressecada, reultando melhor aspecto estético. O
uso do retalho cutâneo pode trazer o incoveniente
de não manter boa vascularização devido à delgada
espessura da pele pelpebral, tendo quase a mesma
limitação vascular de um enxerto. Esse problema
é minimizado com a incorporação de uma faixa
muscular de orbital, que nutre melhor o retalho. No
retalho descrito originalmente por Léon Tripier(Figura
1), essa faixa era aleatória, sem o conhecimento
vascular profundo da região1. O retalho usado no
caso 2 desse relato respeita a anatomia vascular
palpebral baseado nos vasos da arcada medial
periférica da pálpebra superior originados dos
vasos oftálmicos, descritos mais recentemente/
(Figura 2). No uso do retalho no canto externo do
olho, a faixa de músculo orbicular também integra o
retalho, como descrito por Tripier. Como todo retalho
monopediculado, é importante respeitar a proporção
1:4 na relação largura X comprimento para garantir
um adequado suporte vascular até sua extremidade
final, principalmente em pacientes tabagistas,
que têm défict de microcirculação3. O retalho
monopediculado de espessura total para a correção
de defeitos de espessura total da pálpebra inferior,
normalmente após a exérese de um tumor, foi descrito
por Anderson et al2. Trata-se de casos com lesão de
espessura total, onde um retalho monopediculado
foi suficiente para reconstrução do defeito gerado,
com bom resultado. O retalho composto por pele
e músculo orbicular apresenta as vantagens de ter
um suporte vascular satisfatório e repor os tecidos
da lamela anterior na pálpebra inferior. A dificuldade
da técnica cirúrgica usada se deve à complexidade
da anatomia da região periocular, principalmente
na confecção de pedículo medial, onde existem
estruturas nobres como o tendão cantal medial, a via
lacrimal excretora e a artéria angular4. Esta técnica
apresenta limitações: necessidade de excesso de
pele na pálpebra superior; assimetria da pálpebra
superior necessitando blefaroplastia contralateral
para melhoria estética e limitação para grandes
defeitos2-6.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
REFERÊNCIAS
Figura 1 - Léon Tripier (1842-1891)
Figura 2 – Anatomia vascular medial da pálpebra superior
CONCLUSÕES
Neste relato, o retalho miocutâneo palpebral
superior mostrou-se alternativa de relativa facilidade
de confecção, boa área de cobertura alcançada e
resultado final funcional e estético favorável.
1. Labbe D, Benateau H, Rigot-Jolivet M. Homage
to Leon Tripier. Description of the first musculocutaneous flap and current indications. Ann Chir Plast Esthet
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Eyelid Reconstruction. Dermatol Surg 2008;34:15451548.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
13
MELANOMA CUTÂNEO NO BRASIL
Skin melanoma in Brazil
Dimitri Cardoso Dimatos - M.D.
Médico residente em Cirurgia Plástica HU/UFSC.
Felipe Oliveira Duarte - M.D.
Médico residente em Cirurgia Plástica HU/UFSC.
Robson Schmitt Machado
Estudante da sétima fase do curso de medicina da UFSC.
Vilberto José Vieira - M.D.
Médico Cirurgião Plástico do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário (HU-UFSC).
Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos - M.D. - M.Sc.- Ph.D.
Médico Cirurgião Plástico do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário (HU-UFSC).
Jorge Bins-Ely - M.D. - M.Sc. - Ph.D.
Vice-Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário (HU-UFSC).
Rodrigo d`Éça Neves - M.D.
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC).
Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC)
Dimitri Cardoso Dimatos - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
MELANOMA, PELE, DIAGNÓSTICO, CIRURGIA PLÁSTICA
KEYWORDS
MELANOMA, SKIN, DIAGNOSIS, SURGERY PLASTIC
RESUMO
O melanoma cutâneo é a neoplasia maligna
que vem apresentando maior crescimento na
última década, tornando-se um problema de
saúde pública. Lesões melanocíticas que passam
a tornar-se assimétricas, com irregularidade de
bordos, alterações de cor ou diâmetro maior que
6 mm são suspeitas e devem ser biopsiadas.
Apresenta prognóstico ruim quando descoberta
em estádios avançados, e a cura só é alcançada,
atualmente, através de tratamento cirúrgico. Este
estudo tem como objetivo comparar a casuística
de melanoma cutâneo primário diagnosticados
no Hospital Universitário da Universidade Federal
de Santa Catarina com a de outros serviços
brasileiros. Neste período foram diagnosticados
105 casos de melanoma cutâneo em 99 pacientes,
onde a maioria era do sexo feminino (55,6%) e
a faixa etária mais acometida era entre a 5ª e
6ª décadas de vida (31,31%). A maior parte das
lesões era inicial, com Breslow inferior a 1mm
em 69,5% dos casos. O acompanhamento médio
dos pacientes no pós-operatório foi de 18 meses.
Neste período, foram identificadas quatro casos
de recidiva tumoral e oito casos de metástase a
distância. Conclui-se que o melanoma expansivo
superficial é o tipo de melanoma mais comum em
nosso meio e que o diagnóstico é realizado mais
precocemente em nosso serviço que nos outros
centros.
ABSTRACT
Primary cutaneous melanoma incidence is
growing and it appears as a public health problem.
14
Melanocitic tumors that become asymmetric, with
border irregularity, change or variegation in color
and diameter over 6mm are suspected and a
biopsy should be performed. A bad prognosis
occurs in late diagnosis and the cure, actually,
occurs only in surgical procedure. The objective
of this study is to compare the cases of cutaneous
melanoma diagnosed in the Hospital Universitário
of the Universidade Federal de Santa Catarina and
other brazilian centers. There were 105 primary
cases of cutaneous melanoma in 99 patients.
Most of them ware woman (55,6%) in the 5th to
6th decade (31,31%) . Most had early disease
(69,5%), with Breslow under 1mm thick in 69,5%
of cases. All them underwent surgical treatment,
and were followed-up for a median time of 18
months. During this time, four of the patients had
recurrent disease and eight, distant metastasis.
We conclude that superficial expansive melanoma
is the most common type and the diagnosis is
made earlier in our hospital.
INTRODUÇÃO
O câncer de pele é o tipo de câncer mais
incidente em ambos os sexos no Brasil. Em geral,
as lesões são de fácil diagnóstico e possuem
índices de cura superiores a 95% quando tratados
precoce e corretamente1.
Embora a incidência de melanoma represente
apenas cerca de 4% dos tumores de pele, este é
considerado o tumor cutâneo de maior importância,
pois representa mais de 79% das mortes por
câncer de pele 2,3,4.
Além disso, outro fator de atenção é que
sua incidência sofre importante aumento nas
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
últimas décadas1,5. As maiores taxas estimadas
em homens e mulheres encontram-se na região
Sul do Brasil1. Os estudos demonstraram que a
freqüência de novos casos dobra em um período
de 10 a 15 anos, sendo que estes achados,
segundo os autores, refletem um fato real e não
casual6.
Nos países desenvolvidos a sobrevida média
estimada em cinco anos é de 73%, enquanto que,
para os países em desenvolvimento a sobrevida
média é de 56%. A média mundial estimada é 69%1.
Fatores de risco constitucionais e ambientais
estão associados ao aparecimento dos melanomas.
A pele com fototipos mais claros (tipos de pele I e
II de Fitzpatrick e Path), a presença quantitativa
(mais de 50 nevos adquiridos) e qualitativa
(presença de nevos atípicos) de nevos e a história
familiar de melanoma são os principais fatores
constitucionais para o seu surgimento7,8.
Estudos epidemiológicos demonstram
claramente a relação direta entre radiação
ultravioleta carcinoma de células escamosas e de
células basais, mas a relação entre o melanoma e
a exposição solar é menos evidente27. A exposição
solar intermitente, sob forma de queimaduras,
principalmente na infância, é o comportamento mais
associado à doença nos estudos7,8. A modificação
dos nevos ao longo da vida foi também associada
aos efeitos da radiação ultravioleta9.
Clinica e histologicamente, o melanoma pode
ser classificado em quatro tipos10:
1 Melanoma expansivo superficial, ou
extensivo superficial, ou de espalhamento
superficial (MES) que é o mais freqüente (70%
dos casos), aparece principalmente entre a quarta
e quinta décadas de vida, preferencialmente no
tronco dos homens e membros inferiores das
mulheres, o que sugere que esta forma clínica
esteja associada à exposição solar sazonal.
Aparece sobre um nevo pré-existente, e tende a
apresentar um crescimento radial, com invasão da
derme e metástases mais tardias (Figura 1 e 2).
2 Melanoma nodular (MN), é o segundo
mais comum (15 a 30% dos casos), ocorre mais
freqüentemente nas quinta e sexta décadas
de vida, sexo masculino, na proporção de 2:1.
Apresenta-se como lesão papulosa ou nodular,
elevada, de cor castanha, negra ou azulada. São
freqüentes a ulceração e o sangramento; existe a
variante amelanótica, com superfície critematosa.
Apresenta crescimento vertical com metástases
precoces (Figura 3).
3 Melanoma lentiginoso acral (MLA), nas
regiões palmoplantares, extremidades digitais,
mucosas e semimucosas; é mais freqüente em
indivíduos não-caucasianos (35 a 60%). Não tem
predileção por sexo; e é mais freqüente na sétima
década de vida. Nas extremidades digitais podese apresentar como lesão tumoral acastanhada
subungueal, melanoníquia estriada, fragmentação
longitudinal da lâmina ungueal, além de paroníquia
crônica e persistente. É o tipo histológico mais
agressivo dentre os melanomas3.
4 Melanoma lentigo maligno (MLM),
pouco freqüente (apenas 5% dos casos); é
mais comum em idosos; surge em área de fotoexposição crônica11, apresenta-se como mancha
acastanhada ou enegrecida, de limites nítidos e
irregulares, alcançando vários centímetros de
diâmetro, localizada na face (90%), em mãos e
membros inferiores (10%).
O diagnóstico de melanoma deve ser
suspeitado em toda lesão melanocítica que
apresentar alteração de cor, tamanho ou forma. A
presença de assimetria da lesão, bordos irregulares
e mal definidos, alterações de cor e diâmetro maior
que 6mm constituem o ABCD do diagnóstico
do melanoma e são indicativos de biópsia para
confirmação diagnóstica. O diagnóstico precoce
e tratamento cirúrgico continuam a ser a melhor
arma no tratamento da doença.
Cerca de 90% dos melanomas são
diagnosticados como tumores primários, sem
qualquer evidência de metástase. Pacientes
com lesões menores que 0,75mm de espessura
histológica têm um bom prognóstico e poucos
apresentam recorrência do tumor. A presença de
ulceração histopatologicamente reconhecida, os
níveis de Clark e a identificação de micrometástases
nos linfonodos regionais através da técnica da
biópsia do linfonodo sentinela também são fatores
que ditam o prognóstico dos doentes12.
Em lesões suspeitas de tamanhos pequenos
e médios deve-se proceder exérese de toda a
lesão com margem de segurança mínima (1 a 2
mm). Já em lesões maiores ou localizadas na face
deve-se inicialmente realizar biópsia incisional ou
punch biopsy, o que isoladamente não piora o
prognóstico da doença3.
Várias características histológicas ajudam
na determinação do prognóstico da doença. A
espessura tumoral medida em mm (Breslow) é o
fator mais importante na determinação do risco de
recorrência e metástases, bem como é o principal
determinante no manejo dos pacientes13-15.
O controle local do melanoma exige excisão
ampla da lesão até a fáscia e uma margem de
pele normal entre 0,5 e 2 cm de diâmetro em torno
da lesão, que será determinada de acordo com
o índice de Breslow. Melanomas de até 1mm de
espessura podem ser ressecados com margem
oncológica de 1cm, enquanto que os mais espessos
(Breslow acima de 1mm) requerem margem de
2cm. Melanomas com Breslow acima de 4mm têm
alto risco de recorrência local (10 a 20%), mesmo
seguindo-se este padrão nas ressecções16.
O fechamento das lesões deve ser
preferentemente primário quando possível, ou
através de enxertos de pele ou retalhos. Em
biópsias excisionais deve-se evitar o uso de
retalhos, pois eventuais ampliações de margens
ficam prejudicadas pela modificação na disposição
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
15
dos tecidos da região. Lesões que não são
passíveis de fechamento primário devem ser
biopsiadas para melhor planejamento cirúrgico. O
sentido da ressecção no melanoma deve respeitar
a orientação da drenagem linfática da região.
O melanoma cutâneo apresenta disseminação
por via linfática muito precocemente na sua
evolução, e linfonodos regionais são o sítio mais
comum de metástases. A excisão cirúrgica destes
linfonodos é o único meio efetivo para alcançar
controle da doença e cura, embora a presença
de metástases piore em muito a sobrevida dos
pacientes17.
A identificação dos pacientes com metástase
linfática oculta é importante no manejo da doença.
Para o Grupo Brasileiro de Melanoma (GBM),
as indicações para a pesquisa do LS deve ser
realizado nas seguintes condições: Breslow ≥
0,76mm, Breslow < 0,76mm só nos casos em
que esteja associado à ulceração e/ou regressão
histológicas, Clark IV / V18. Esta técnica permite
a identificação de metástases ganglionares
assintomáticas, não acessíveis por exames de
imagem, reservando o esvaziamento ganglionar
regional aos pacientes que comprovadamente
apresentarem disseminação da doença, reduzindo
a morbidade relacionada a este procedimento16,17.
O melanoma maligno pode também se
apresentar com metástases à distância, sendo
os sítios mais comuns, a pele e tecido celular
subcutâneo, pulmão fígado e cérebro.
O MC pode metastatizar quer pela via linfática
ou pela via hematogênica. Cerca de dois terços
das metástases iniciais irão se limitar à área de
drenagem de linfonodos regionais. As metástases
regionais do MC podem se apresentar como
metástase satélite (até 2 cm do tumor primário),
como metástase em trânsito (entre o local do
tumor primário e o primeiro dos linfonodos
regionais) e como metástase linfonodal. Quando
há o diagnóstico de metástase à distância, o
prognóstico depende, principalmente, do local da
metástase e dos níveis de desidrogenase lática
(DHL) no sangue19.
Pacientes com metástase à distância
apresentam prognóstico ruim, com sobrevida média
de 6 meses, e o tratamento paliativo (quimioterapia
e radioterapia) para doença disseminada não
apresenta aumento na sobrevida. Recentemente,
foi demonstrado que o uso de interferon pode
prolongar a sobrevida em 5 anos deste grupo de
pacientes8, porém esse assunto ainda é bastante
controverso na literatura.
O prognóstico para melanomas é melhor
para os subtipos lentigo maligno e disseminação
superficial. O pior prognóstico está associado à
idade superior a 60 anos, em pacientes do sexo
masculino, nas lesões localizadas no tronco, em
tumores de maior espessura e em indivíduos de
padrão socioeconômico mais baixo5,6,20.
O acompanhamento de pacientes com
16
melanoma visa a detecção precoce de recorrência
ou metástases, porém a possibilidade de
tratamento e cura é muito baixa nestas situações.
A excisão de lesões localizadas em locais
acessíveis cirurgicamente deve ser realizada no
intuito de prolongar a sobrevida destes pacientes.
Figura 1 - melanoma extensivo superficial em face
Figura 2 - Melanoma extensivo superficial em região lombar.
Figura 3 - Melanoma nodular em joelho.
OBJETIVO
Comparar a casuística de melanoma cutâneo
primário diagnosticados no Hospital Universitário
da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/
UFSC) no período de janeiro de 2003 a janeiro de
2007, com outros serviços brasileiros.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
MÉTODOS
Foi realizado um estudo do tipo retrospectivo,
obtendo os casos de melanoma cutâneo
diagnosticados no Serviço de Anatomia Patológica
do Hospital Universitário da Universidade Federal
de Santa Catarina no período de janeiro de 2003
a janeiro de 2007. Os pacientes foram avaliados
quanto a idade, sexo, cor, aspecto clínico da lesão
(se suspeito de melanoma), tipo histológico, índice
de Breslow, manejo após o diagnóstico, tempo de
seguimento clínico pós-operatório e evolução.
Os pacientes deste estudo foram operados pelos
Serviços de Cirurgia Geral, Cirurgia Plástica e
Dermatologia do (HU/UFSC). Os prontuários
foram disponibilizados pelo Serviço de Arquivo
Médico (SAME) do referido hospital.
cirúrgicas, 12 (12,1%) realizaram pesquisa de
linfonodo sentinela e 5 (5%) tiveram indicação de
esvaziamento ganglionar regional.
Os pacientes tiveram um tempo de
acompanhamento médio no Hospital Universitário
de 18 meses. Durante este período, quatro
deles apresentaram recidiva da doença e oito
apresentaram metástases à distância, sendo
todos os casos observados em pacientes com
espessura da lesão maior que 1,5mm.
Índice de Breslow (em mm)
N
%
in situ
até 0,75
0,75-1,00
1,00-1,50
1,50-4,00
acima de 4,00
41
18
14
13
10
9
39,0
17,1
13,3
12,4
9,5
8,6
Tabela 1 - Distribuição das lesões quanto ao Breslow
(SAME/HU 2003-2007).
RESULTADOS
Foram avaliados para o estudo 112 pacientes,
no entanto, 13 pacientes foram excluídos por tratarse de melanoma metastático e/ou recidivado. No
presente estudo, 99 pacientes foram avaliados
com 105 lesões de melanoma maligno primário.
Dentre estes pacientes 44 (44,4%) eram do
sexo masculino e 55 (55,6%) do sexo feminino.
Todos os pacientes eram de pele branca.
Quanto à distribuição por idade, 5 pacientes
(5,05%) tinham idade abaixo de 30 anos, 8
(8,08%) idade entre 31 e 40 anos, 31 (31,31%)
estavam na faixa etária entre 41 e 50 anos, 15
(15,15%) entre 51 e 60 anos, 18 (18,18%) entre
61 e 70 anos de idade e 14 (14,14%) acima dos
70 anos. O paciente mais jovem tinha 19 anos, e
o mais idoso 89.
Dos pacientes operados, 83 (83,8%) tinham
suspeita pré-operatória de melanoma, e 16
(16,2%) foram achados incidentais em lesões
melanocíticas operadas por desejo do paciente
(queixas estéticas).
Quanto ao tipo clínico, 68 pacientes (68,69%)
apresentou melanoma extensivo superficial (MES).
O tipo melanoma nodular (MN) foi identificado em
18 (18,18%) pacientes, melanoma lentigo maligno
(MLM) em 8 (8,08%) e melanoma lentigo acral
(MLA) em 5 pacientes (5,05%).(Figura 5).
Quanto à espessura das lesões (n=105), a
maior parte das lesões eram iniciais, com índice
de Breslow menor que 1mm (73 lesões, 69,4%) e
nível de Clark I e II (54 casos, correspondendo a
51,4%) (Tabelas 1 e 2).
O tratamento dos pacientes foi realizado
em conjunto com o Centro de Pesquisas
Oncológicas da Secretaria de Estado da Saúde
de Santa Catarina (CEPON), sendo os pacientes
encaminhados para avaliação (estadiamento
clínico e acompanhamento oncológico) naquela
unidade.
Dentre os pacientes atendidos, 32 (32,3%)
foram submetidos a ampliação de margens
Nível de Clark
N
%
I
II
III
IV
V
41
13
25
20
6
39,0
12,4
23,8
19,0
5,7
Tabela 2 - Distribuição das lesões quanto ao Clark
(SAME/HU 2003-2007).
DISCUSSÃO
Dos 99 pacientes avaliados, houve predomínio
do gênero feminino (55,6%). Em alguns estudos
este dado foi mais expressivo, como em Brasília que
78% referia-se ao gênero feminino; e no Hospital
do Câncer/São Paulo foi de 64%, valor próximo ao
do Hospital do Servido Publico Estadual de São
Paulo (HSPE/SP) com 69,36%5,6,21. Já em outras
cidades, o valor apresentou-se semelhante22-26.
Na nossa amostra, 31,3% dos pacientes
encontravam-se com idade entre 41 e 50 anos,
e 15,1% com idade variando de 51 a 60 anos.
Em Blumenau, 43,6% dos pacientes tinham idade
entre 42-64 anos 22. No Hospital Universitário
de Brasília (HUB) e na Santa Casa de São Paulo
(Santa Casa/SP) pacientes com idade de 61 – 80
anos respondiam por volta de 45% do total 6,26.
Em Londrina, 70,28% dos pacientes tinham idade
entre 31-70 anos 23. No Rio de Janeiro, 64,7%
dos pacientes estavam entre 40 – 69 anos25.
No HU/UFSC, 68,69% dos pacientes
apresentaram MES. Dado corroborado com o
estudo do Rio de Janeiro, em que este tipo clínico
correspondeu a 63% 25. No entanto, nos estudos
das cidades de Blumenau e Londrina, assim
como na Santa Casa/SP este mesmo tipo clínico
correspondeu por volta de 35% dos casos 22,23.
Em contrapartida, no estudo do HUB e São Paulo,
este tipo clínico situou-se em torno de 10% do
total avaliado6,21.
Em relação ao nível de Breslow no HU/UFSC,
54,1% das lesões apresentavam o Breslow até
0,75mm. O estudo mais próximo ao encontrado
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
17
em Florianópolis foi o de Brasília com 42,3% das
lesões com o Breslow até 0,75mm6. Em Londrina,
lesões de Ca in situ corresponderam a 24,75% das
lesões23. Já no Hospital de Câncer de São Paulo,
correlacionou-se a menos de 10% das amostras21.
No estudo da Santa Casa/SP 34% dos pacientes
apresentavam Breslow > 4mm26.
Quanto a classificação de Clark, no HU/
UFSC Clark I e II corresponderam a 51,4% dos
melanomas primários. Dados semelhantes não
foram encontrados em outros estudos brasileiros.
Em Brasília, 35,4% das lesões eram Clark I e II
HSPE/SP5 Brasília6
Hospital
20. Em Blumenau, correspondeu a 24,95% das
lesões estudadas22. Em São Paulo, apareceu o
menor índice com somente 9,5% das lesões21.
Em contrapartida, na Santa Casa/SP predominou
Clark IV com 25,4%26.
A comparação com os diversos trabalhos,
mostra ser uma doença de caráter bem heterogêneo,
seja pela etnia da população estudada, ou pelas
dificuldades e/ou facilidades de acesso ao serviço
de saúde, no entanto, nenhum trabalho responde o
porquê dessas divergências, ficando um incógnita
em relação aos dados (Tabela 3).
Blumenau22 Londrina23 Rio de
Santa
HU/UFSC
Janeiro25 Casa
de
Câncer/
São
SP21
Paulo26
F
F
F
M
F
F
F
F
(69,3%)
(78%)
(64%)
(50,5%)
(54,46%)
(50,8%)
(58,8%)
(55,6%)
Faixa
> 40a
61-80a
40-59a
42-64a
51-70a
40-69a
61-80a
41-50a
etária
(85,11%)
(43,75%)
(43,5%)
(43,6%)
(38,11%)
(64,7%)
(45,6%)
(31,3%)
Branco
Branco
Branco
Branco
Branco
(87,5%)
(94%)
*
Branco
(98%)
*
(83%)
(86,3%)
(100%)
MN
MN
MES
MN
MES
MÊS
MES
(45%)
(19,1%)
(36,51%)
(41,09%)
(63%)
(33,8%)
(68,69%)
> 4mm
≤ 0,75mm
Gênero
Cor
Tipo
*
clínico
≤0,75mm ≤0,75mm >0,75mm
Breslow
Clark
≤0,75mm
*
(28,4%)
(42,3%)
(90,41%)
Clark IV
Clark V
Clark III
Clark IV
Clark III
(39,77%)
(32,35%)
(57,4%)
(42,25%)
(35,64%)
*
(24,75%)
*
(34%)
(56,1%)
Clark
Clark I
IV
(39%)
(25,4%)
F: Feminino / H: Homem
*: Sem dados
Número de pacientes
35
Tabela 3 – Comparação entre diversos estudos Brasileiros sobre Melanoma.
31
30
25
20
18
15
15
14
8
10
8
5
5
68,69%
MES
a
MN
MLM
fo
im
rm
a
ad
70
0
in
MLA
nã
o
ac
61
-7
0
-6
51
0
-5
41
0
-4
31
at
é
30
0
Faixa etária
Figura 4 - Distribuição dos pacientes quanto a idade
(SAME/HU 2003-2007).
18
5,05%
8,08%
18,18%
Figura 5 – Distribuição dos pacientes quanto ao tipo clínico
(SAME/HU 2003-2007).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
CONCLUSÃO
Conclui-se que, corroborando com outros
estudados na literatura, pacientes de cor branca
e do sexo feminino foram mais acometidos em
nosso serviço. No entanto, em discrepância com
a maioria dos trabalhos brasileiros, encontramos
o melanoma expansivo superficial como o subtipo
mais incidente em nosso meio e o diagnóstico de
melanoma realizou-se mais precocemente.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
19
CURATIVO A VÁCUO: EXPERIÊNCIA INICIAL COM
AVALIAÇÃO DE NOVE CASOS
VACUUM-DRESSING: INITIAL EXPERIENCE WITH THE
AVALIATION OF NINE CASES
Fabrício de Oliveira Ferreira - M.D.
Felipe Barbieri Wolgemuth - M.D.
Zulmar Accioli de Vasconcellos, M.D. - M.Sc. - Ph.D.
Daniel Volpatto - M.D.
Stella Crescenti Abdalla - M.D.
Jorge Bins Ely - M.D. - M.Sc. - Ph.D.
Rodrigo D’Eça Neves - M.D.
Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário – Universidade Federal de Santa Catarina
Rua Deputado Antônio Edu Vieira, 1414. Bairro Pantanal – Florianópolis SC. CEP 88040-001
E-mail: [email protected]
DESCRITORES
CICATRIZ, ÚLCERA, CIRURGIA PLÁSTICA
KEYWORDS
CICATRIX, ULCER, SURGERY PLASTIC.
RESUMO
Introdução:
Necrose
e
contaminação
bacteriana são fatores que promovem retardo
do processo cicatricial das feridas que podem
evoluir para cronicidade ou degeneração maligna.
Dessa forma, não se obtém adequado tecido de
granulação que possa permitir fechamento por
segunda intenção ou leito favorável para enxertia
cutânea ou cobertura com retalho. Objetivos:
Demonstrar a experiência do serviço com o curativo a
vácuo na abordagem de feridas crônicas, infectadas
e ou necrosadas. Métodos: Avaliados nove pacientes
submetidos a curativos a vácuo no período de junho
de 2008 à março de 2009. Registrou-se idade,
sexo, localização da ferida, etiologia, número de
curativos por paciente, intervalo de troca e tipo de
reconstrução subseqüente. Resultados: Em todos os
casos obteve-se tecido de granulação com aspecto
favorável para a realização do procedimento de
fechamento definitivo numa média de 2,5 curativos
por paciente. Discussão: O curativo a vácuo
mantém aspiração contínua com retirada constante
de fluidos contendo fibrina, necrose e bactérias. A
pressão negativa instituída promove trauma local
determinando uma nova fase aguda na ferida com
estímulo a neoangiogênese. Conclusão: O emprego
do curativo a vácuo na abordagem inicial das feridas
necróticas e ou infectadas se mostra como uma
alternativa viável e com resultados satisfatórios no
que diz respeito à preparação das feridas para seu
fechamento definitivo.
ABSTRACT
Background:
Necrosis
and
bacterial
contamination are factors that promote delay in
20
the cicatricial process of the wounds that may
develop chronicity or malignancy. So, it can not
obtain a good granulation tissue to promote repair
for second intention or even a good wound for skin
grafting or flap coverage. Objective: Demonstrate
the service experience with vacuum-dressing in
the treatment of chronic, infected and necrotic
wounds. Methods: Nine patients that were
submitted to the vacuum-dressing were evaluated
from june 2008 to march 2009. It was registered
age, sex, wound location, etiology, number of
dressing by patients, changing interval and type of
posterior reconstruction. Results: In every cases
were obtained granulation tissue with favorable
aspect to carry out the definitive procedure in an
average of 2,5 dressings by patient. Discussion:
The vacuum-dressing keeps continuous aspiration
with constant withdrawing of fluids having fibrin,
necrosis and bacteria. The negative pressure in
the system promotes local trauma determining
a new acute period in the wound enhancing
neoangiogenisis. Conclusions: The use of
vacuum-dressing in the initial treatment of the
necrotic or infected wounds appears like a viable
alternative and with satisfactory results in the
wounds preparation for their definitive closure.
INTRODUÇÃO
Aproximadamente 70% das feridas possuem
algum atraso no seu processo de cicatrização em
decorrência de complicações advindas de doenças
de base, cirurgias, pressão, trauma, estado
nutricional precário, uso de drogas, tabagismo,
etc1,2. Tais situações contribuem para o aumento
da morbidade e da mortalidade, assim como,
aumento nos custos totais de abordagem destes
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
pacientes1. A terapia empregando o curativo a
vácuo surge como um novo conceito na literatura
de melhoria da capacidade de cicatrização das
feridas3. Essa abordagem tem sido avaliada
quanto a sua eficácia na formação do tecido de
granulação, na redução do número de bactérias,
dor, tempo necessário para resolução do quadro e
custos totais em comparação com os curativos de
última geração3.
OBJETIVO
Demonstrar a experiência do serviço com o
emprego do curativo a vácuo na abordagem de
feridas crônicas, infectadas e ou necrosadas.
MÉTODOS
Foram avaliados 9 pacientes submetidos a
curativos a vácuo no período de junho de 2008
a março de 2009. Registrou-se sexo, idade,
localização da ferida, etiologia, número de curativos
realizados por paciente, intervalos de trocas dos
mesmos e tipo de reconstrução empregada após
melhoria das condições da ferida.
Todos os pacientes foram submetidos a
debridamento prévio. Utilizou-se esponjas de
poliuretano recobrindo a ferida, mangueiras de
aspiração de silicone compondo o sistema e a
cobertura vedada foi realizada com filme adesivo
transparente TEGADERM ROLL 3M®. A internação
hospitalar se fez necessária em todos os casos pois a
ferida foi mantida em aspiração contínua no sistema
de vácuo do hospital (variação 10 – 40 cmHg).
Antibioticoterapia de largo espectro foi
instituída nos casos de presença de secreção
purulenta e ou sinais flogísticos na ferida. O
número de curativos realizados por paciente foi
definido mediante aspecto da lesão a cada curativo
realizado e o intervalo de trocas (2 ou 3 dias) foi
determinado conforme volume aspirado ou odor
oriundo do sistema.
Considerou-se uma ferida ideal para
reconstrução aquela onde fosse observado bom
tecido de granulação com pouca ou nenhuma
área de fibrina entremeada e cuja drenagem para
o coletor fosse zero ou em pequena quantidade e
com aspecto sero-hemático. Obtido este aspecto,
os pacientes eram submetidos à reconstrução da
área no dia subseqüente.
RESULTADOS
Dos 9 pacientes avaliados, 7 são do sexo
masculino e 2 do sexo feminino. As idades variaram
de 17 a 60 anos com uma média de 34,7 anos.
Todos os casos foram de feridas nos membros
inferiores sendo 1 caso de amputação bilateral dos
pés, 6 casos na perna, 1 caso no pé e na perna
e 1 caso na coxa e na perna. Em 3 pacientes o
motivo do surgimento da ferida foi necrose de pele
em decorrência de anemia falciforme, 2 casos de
acidente de motocicleta, 1 caso de queimadura
elétrica, 1 caso de queimadura por escaldadura,
1 caso de mordida de cão e 1 caso pós-operatório
de tenorrafia por trauma (estiramento). O número
de curativos por paciente variou de 1 a 3 com uma
média de 2,5 curativos por paciente. O intervalo
de tempo que o curativo foi mantido a vácuo variou
de 2 a 3 dias com uma média de 2,2 dias. Em 7
casos realizou-se somente enxertia cutânea com
pele parcial. Em 1 caso realizou-se aproximação
dos bordos da ferida e em 1 caso realizou-se na
mesma ferida aproximação de bordos, enxertia
cutânea e retalho local. Dos casos de enxerto
observou-se perda parcial em 1 caso e perda
completa também em 1 caso.
DISCUSSÃO
A ferida na sua fase aguda é alvo de um
processo de restauração que visa sua reparação
anatômica e integridade funcional2. Existem vários
fatores que contribuem para a não resolução
das feridas crônicas como a hipóxia tecidual,
desordens do tecido conectivo, necrose, infecção,
deficiência nutricional, desordens metabólicas,
comprometimento vascular, restrição ao leito,
câncer e idade avançada2. Postula-se que a remoção
de líquido intersticial reduz o edema e melhora o
fluxo sanguíneo local, reduzindo também desta
forma, o crescimento bacteriano2,3. O emprego do
vácuo cria uma pressão subatmosférica que induz
um “novo trauma” determinando o estímulo para a
transformação de uma ferida de fase crônica em
uma ferida de fase aguda com migração de células
de defesa e estímulo à neoangiogênese4.
O debridamento amplo do tecido necrótico é a
ação mais importante no sentido de interromper o
processo infeccioso e o curativo a vácuo deve ser
instalado somente após realização do mesmo5.
Determinados serviços vêm empregando o
vácuo inclusive na realização de curativos pósoperatórios. Feridas com exsudação importante,
pacientes obesos, feridas em difíceis localizações
como nádegas, pelve e períneo se beneficiam do
emprego desta terapia. Além disso, consegue-se
um ambiente limpo ao redor da lesão demandando
a necessidade de menos trocas e, desta forma,
reduzindo o risco de contaminação da ferida6.
O emprego de dispositivos de vácuo portáteis
é muito comum quando se opta pela realização do
curativo a vácuo. Tais dispositivos têm a capacidade
de programar a pressão desejada, inclusive,
alguns deles permitem a lavagem intermitente da
ferida com solução estéril. Pelo fato de no serviço
não dispormos destes dispositivos, temos utilizado
o vácuo do sistema do hospital. A programação
inicial é de 10cmHg, porém observa-se uma
variação própria deste sistema da ordem de 10
– 40cmHg). Na literatura tem sido empregadas
pressões de 75 – 125mmHg.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
21
CONCLUSÕES
Em todos os pacientes abordados observou-se
melhora significativa após o emprego do curativo a
vácuo. O emprego do mesmo na abordagem inicial
das feridas necróticas e ou infectadas se mostra
como uma alternativa viável para a preparação
do sítio a ser reconstruído (seja fechamento por
segunda intenção, fechamento primário, enxertia
cutânea ou emprego de retalhos). Apesar de ter
sido empregado valores mais altos de pressão e
de forma oscilante, os resultados são semelhantes
aos descritos na literatura.
Figura 4 – Aspecto após a abertura do segundo curativo também
com intervalo de 2 dias.
Figura 1 – Ferida na perna / coxa direitas pós acidente de moto e
que evoluiu com necrose.
Figura 5 – Resultado após 3 meses da enxertia cutânea com pele
parcial.
Figura 2 – Ferida após debridamento
Figura 6 – Ferida na perna esquerda de paciente com anemia
falciforme.
Figura 3 – Aspecto após a abertura do primeiro curativo com
intervalo de 2 dias.
Figura 7 – Resultado após abertura do primeiro curativo com
intervalo de 3 dias
22
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
1-8.
Figura 8 – Resultado após 1 mês da enxertia cutânea com pele
parcial.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
23
CORREÇÃO DA ANTI-HÉLICE MALFORMADA PELA
TÉCNICA DA ENDOTOPLASTIA.
Correction of the Malformed Antihelix by the
Endotoplasty Procedure.
Felipe Barbieri Wohlgemuth - M.D.
João Justino Accioli de Vasconcellos - M.D. - M.Sc.
Zulmar Antônio Accioli de Vasconcellos - M.D. - Ph.D.
Jorge Bins-Ely - M.D. - M.Sc. - Ph.D.
Rodrigo d´Eça Neves - M.D.
Serviço de Cirurgia Plástica - Hospital Universitário - Universidade Federal de Santa Catarina
endereço para Correspondência
Felipe Barbieri Wohlgemuth MD - Serviço de Cirurgia Plástica do HU-UFSC
Campus Universitário – Trindade - CEP 88040-970 - Florianópolis – Santa Catarina - Telefone: (48) 3721-8058
DESCRITORES
ORELHA, CARTILAGEM DA ORELHA, OTOPATIAS, PAVILHÃO AURICULAR, CIRURGIA PLÁSTICA.
KEYWORDS
EAR, EAR CARTILAGE, EAR DISEASES, EAR AURICLE, PLASTIC SURGERY
RESUMO
A orelha em abano é a mais comum de todas as
malformações congênitas da orelha. Estruturalmente,
a anti-hélice pobremente definida e o ângulo escafoconchal aumentado são algumas das alterações
encontradas. Neste estudo, pretende-se avaliar
a correção da anti-hélice malformada através da
endotoplastia (incisão mínima e sem ressecção de
pele). Foram analisados 35 casos operados entre
2007 e 2008. A configuração anatômica da antihélice foi alcançada em todos os casos. Houve um
caso de recidiva que foi tratado em um segundo
procedimento. Portanto, a correção da anti-hélice
malformada através da endotoplastia evolui com
resultados satisfatórios.
SUMMARY
The prominent ear is the most common of all
congenital malformations of the ear. The poorly
defined antihelix and the increased escaphoconchal angle are some of the anatomical
alterations found in this condition. In this study,
the objective is to evaluate the correction of the
malformed antihelix by the endotoplasty procedure
(minimal incision and no skin resection). Thirty
five patients were submitted to surgery between
2007 and 2008. The anatomic configuration of the
antihelix was achieved in all cases. The recurrence
occurred in only one case which was treated by a
second procedure. Therefore, satisfatory results
are achieved with the correction of the malformed
antihelix by the endotoplasty.
INTRODUÇÃO
OBJETIVO
Avaliar os resultados da endotoplastia nos
pacientes com ausência da dobra natural da antihélice.
MÉTODO
Foram analisados 35 casos submetidos à
endotoplastia, sendo 30 do sexo feminino e 5 do
sexo masculino. A idade variou de 7 a 52 anos. Os
pacientes foram operados entre 2007 e 2008.
A técnica da endotoplastia consiste nos
seguintes passos fundamentais (Figuras 1-3):
1) Incisão da pele, de aproximadamente 10
mm, na fenda concho-antitragal;
2) Raspagem da superfície anterior à anti-hélice;
3) Pontos escafo-conchais de Mustardé.
RESULTADOS
A orelha em abano é a mais comum de
24
todas as malformações congênitas da orelha.
Estruturalmente, a anti-hélice pobremente
definida e o ângulo escafo-conchal aumentado
são algumas das alterações encontradas.
Diversos autores têm descrito técnicas para a
restauração da dobra da anti-hélice. Dentre elas,
destacam-se as de Mustardé (1963) e Stenström
(1978)1 e 2.
Em 1988, Ely introduziu um novo conceito de
otoplastia ao descrever uma técnica com incisões
mínimas, sem ressecção de pele, denominada
endotoplastia3. Em 2006, Pereira-Filho et al.
descreveu técnica semelhante onde o acesso era
realizado através de uma mínima incisão na borda
externa da hélice4.
A configuração anatômica da anti-hélice
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
foi alcançada em todos os casos (Figuras
4-9). A recidiva ocorreu em um caso, onde foi
necessária a reintervenção para formação da
dobra da anti-hélice.
Fig. 4: Pré-operatório. RLB.
Fig. 1: Incisão na fenda concho-antitragal.
Fig. 5: Pós-operatório de 7 meses. RLB.
Fig. 2: Raspagem da superfície anterior à anti-hélice.
Fig. 6: Pré-operatório. DGB.
Fig. 3: Pontos escafo-conchais de Mustardé.
Fig. 7: Pós-operatório de 22 meses. DGB.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
25
DISCUSSÃO
Fig. 8: Pré-operatório. LBP.
A endotoplastia é uma técnica que encontra
no tratamento da malformação da anti-hélice,
a sua melhor indicação. A sua execução reúne
os princípios de Stenström, Mustardé e, ainda,
acrescenta a idéia da mínima incisão sem
ressecção de pele.
A pequena incisão de acesso pode ser
realizada na borda externa da hélice ou na fenda
concho-antitragal (face posterior da orelha).
No único caso em que houve recidiva,
possivelmente, a memória da cartilagem auricular
não foi desfeita por completo. Na reintervenção,
uma raspagem mais vigorosa na superfície anterior
da anti-hélice associada a novos pontos escafoconchais de Mustardé foi suficiente para a correção
do problema.
CONCLUSÃO
A correção da anti-hélice malformada através da
endotoplastia evolui com resultados satisfatórios.
REFERÊNCIAS
Fig. 9: Pós-operatório de 6 meses. LBP.
26
1. Mustardé JC: The correction of prominent ears using simple mattress suture. Br J Plast Surg 16:170-6, 1963.
2. Stenström SJ, Hefner J: The Stenström otoplasty. Clin Plast Surg 5:465-70, 1978.
3. Ely JF. Small incision otoplasty for prominent ear.
Aesth Plast Surg 1263, 1988.
4. Pereira-Filho, O. Eickhoff, DR. Bins-Ely, J.
Granemann, AS. Novel Approach to Closed Treatment
of Prominent Ear without Skin Resection (Endotoplasty).
Plast. Reconstr. Surg. Abstract Supplement Vol. 118: p
55, 2006.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES COM
MICROTIA DO SERVIÇO DE CIRURGIA
PLÁSTICA HU-UFSC
EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF PATIENTS WITH MICROTIA FROM
PLASTIC SURGERY DEPARTMENT HU-UFSC
SANTOS, Geovani Baptista - M.d.
VASCONCELLOS, João Justino Accioli - M.D. - M.Sc.
VIEIRA, Vilberto José - M.D.
VASCONCELLOS, Zulmar Accioli de - M.D. - M.Sc.
ABDALLA, Stella Crescenti - M.D.
BINS-ELY,Jorge - M.D. - M.Sc. - Ph.D.
d’EÇA NEVES, Rodrigo - M.D.
Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário – UFSC
Campus Universitário - Trindade - Caixa Postal 6199 - CEP 88040-970 - Florianópolis - Santa Catarina – Brasil.
DESCRITORES
ORELHA, RECONSTRUÇÃO, SEXO, EPIDEMIOLOGIA.
KEYWORDS
EAR, RECONSTRUCTION, SEX, EPIDEMIOLOGY.
RESUMO
Introdução: A microtia é a deformidade
congênita de orelha mais comum e apresenta
uma incidência maior em asiáticos, homens e à
direita. Objetivo: Comparar os casos do serviço
com dados da literatura nos quesitos lado afetado
e sexo. Método : Foram pesquisados 7 casos
de pacientes operados pelo serviço no período
entre janeiro de 2002 até fevereiro de 2007 com
revisão de prontuários e fotos. Resultados: Dos 7
pacientes que foram operados neste período, 4
eram homens e 3 mulheres. Da mesma forma, 4
casos eram à direita e 3 casos à esquerda. Dos
casos à esquerda, 1 era masculino e os outros 2
femininos. Discussão: A etiologia da microtia ainda
é motivo de estudo, com fatores causais múltiplos
como obliteração da artéria estapédica, fatores
genéticos e algumas drogas usadas durante a
gestação. Zhangh publicou uma série de 350 casos
operados na China onde encontrou 56,86% de
casos à direita e 39,71% à esquerda, sendo 3,43%
bilaterais. Também encontrou que 72,57% eram
homens e 27,43% eram mulheres. Conclusão:
Neste grupo de pacientes com microtia se observou
concordância na incidência de sexo e lado afetado
com relação à literatura pesquisada.
ABSTRACT
Background: Microtia is the most common
congenital deformity of the ear. It affects mostly
asiatics, men and the right ear. Objective: To
compare the cases of our service with literature
data based on the affected side and the gender.
Methods: It was made a research with 7 operated
patients from HU plastic surgery service between
January of 2002 and February of 2007, with
medical records and photographs. Discussion: The
etyology of the microtia is still an object of study,
with multiple causal factors, like the estapedical
artery obliteration; genetic factors and some drugs
used during pregnancy. Zhangh has published a
series of 350 operated cases in China. There, he
found out that 56.85% of the cases were in the
right ear, 39.71% were in the left ear and 3.43%
were in both ears. He also found out that 72.57%
were men and 27.43% were women. Results:
From the 7 operated patients in this period, 4
were men and 3 were women. The same way, 4
cases were in the right side and 3 were in the left
side. From those cases in the left ear, 1 was male
and 2 were females. Conclusion: In this group of
patients with microtia, it has been observed that
the incidence of gender and affected side agrees
with the searched literature.
INTRODUÇÃO
O termo Microtia significa literalmente “orelha
pequena”. É uma das deformidades congênitas
da orelha mais desafiadoras dentro da cirurgia
plástica. Apresenta uma incidência de 1:6.000, é
mais comum em Asiáticos, homens, afetando o lado
direito e unilateral na maioria das vezes. Existem
várias técnicas para sua correção com grande
variação de tempos cirúrgicos e resultados.
OBJETIVO
Apresentar dados referentes à Microtia
procedentes da literatura e compará-los com
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
27
os pacientes do serviço em pontos específicos
relacionados à epidemiologia da doença como
sexo e lado afetado.
MATERIAL E MÉTODO
Estudo retrospectivo com pesquisa
prontuários e fotos dos pacientes portadores
Microtia recebidos e operados pelo serviço
período entre janeiro de 2002 até fevereiro
2007, totalizando 7 casos.
de
de
no
de
RESULTADOS
Dos 7 pacientes que nos procuraram neste
período de tempo, 4 eram do sexo masculino
(57,15%) e 3 feminino (42,85%). Com relação ao
lado afetado, todos os casos eram unilaterais,
sendo 4 casos à direita (57,15%) e 3 à esquerda
(42,85%). Dos casos à esquerda, 1 era do sexo
masculino e 2 do sexo feminino. A media de idade
dos pacientes foi de 17,85 anos, sendo o mais
novo 7 anos e o mais velho 48 anos. Todos tinham
malformação do ouvido médio, com obliteração do
canal auditivo. A reconstrução padrão usado foi pela
técnica de Brent em 4 estágios Em um dos casos
foram necessárias apenas 2 cirurgias para atingir
satisfação do paciente. Do restante, um paciente
encontra-se no segundo estágio e os demais casos
necessitaram 4 tempos cirúrgicos. Um paciente
apresentou insatisfação com o resultado a despeito
de todas as etapas cirúrgicas. Um dos pacientes
apresentou quelóides na orelha reconstruída no
percurso do tratamento, atrasando o mesmo. Não
tivemos nenhum caso de microtia bilateral.
CONCLUSÃO
A microtia é uma deformidade rara, de
etiologia ainda imprecisa, com forte predomínio
de ocorrência no lado direito e sendo mais comum
em homens. Os dados encontrados mostram
que nossos pacientes encontram-se dentro dos
padrões descritos na literatura consultada no que
se refere ao sexo e que existe um aumento de
casos à esquerda.
I.L.F.B., 7 anos, Microtia à direita.
DISCUSSÃO
A Microtia é a uma das deformidades
congênitas mais comuns da orelha. Tem etiologia
incerta, mas as pesquisas apontam fatores
causais como obliteração da artéria estapédica
ainda no útero. Também existiria um fator genético
e algumas drogas como talidomida e isotretinoína
usadas durante a gestação. Ocorrem controvérsias
no campo das classificações e técnicas cirúrgicas.
Dentro dessa literatura, o perfil epidemiológico
se mantém praticamente o mesmo. A microtia é
mais comum entre a população Oriental. Em vista
disso, Zhangh publicou uma série de 350 casos
de microtia na China onde 56,86% eram à direita,
39,71% à esquerda e 3,43% bilaterais. Desses
350 casos, 72,57% eram homens e 27,43% eram
mulheres. A literatura confirma esses dados,
referindo que microtia é mais comum em homens
e à direita em cerca de duas vezes mais. Tanto
no trabalho de Zhangh quanto na casuística do
serviço pudemos observar que referente ao sexo,
a microtia realmente se apresenta muito mais
comum entre homens do que mulheres, embora
tenhamos pouco casos. No que se refere ao lado,
28
os resultados mostram que a microtia é mais comum
à direita porém diferindo um pouco da literatura pois
entre nossos pacientes se observou um aumento de
casos à esquerda, o que foi confirmado por Zhangh
em seu trabalho. A grande maioria dos pacientes
são crianças, alterando a auto-estima e afetando
no desenvolvimento psicossocial. Existe algumas
vezes divergência de satisfação de resultados entre
o paciente e o cirurgião, pois essa deformidade
tem um alto grau de dificuldade para correção e o
paciente sempre compara o resultado com a orelha
contraria que é normal na maioria dos casos.
A.A.D. 13 anos, Microtia à direita.
R.V., 21 anos, Microtia à esquerda.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
V.G.P., 8 anos, Microtia à esquerda.
R.V., com 2 procedimentos ficou satisfeita.
REFERÊNCIAS
1. Zhang Q.Auricular Reconstruction for Microtia:
Personal 6-Year Experience Based on 350 Microtia Ear
Reconstructions in China. Head and Neck. Plast Reconstru Surg. March 2009, 123, 849-58
2. Grabb and Smith’S - Plastic Surgery, Sixth Edition by Charles H. Thorne 2007.Part III: Congenital
Anomalies and Pediatric Plastic Surgery. 302-10.
3. Carreirão, S.- Livro da SBCP, Cirurgia Plástica,
Editora Atheneu, 2005. Reconstrução da Orelha. Juarez
M. Avelar. 387-405
4. Mélega J.M., Cirurgia Plástica Fundamentos e
Arte, Editora Medsi 2002, Cap.73 Reconstrucao de Orelha. 963-93.
N.L.L., 48 anos, Microtia à esquerda.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
29
ABDOMINOPLASTIA E LIFTING DO PÚBIS
ABDOMINOPLASTY AND PUBIC LIFTING
Fernando Sanfelice André
Membro Titular da SBCP
Membro Titular da FILACPS
Hospital Regional Hans Dieter Schmidt
endereço para correspondência
Rua Osvaldo Cruz no. 128, Boa Vista - CEP 89.205-240 - Joinville - SC - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
PUBÍS, ABDOME, CIRURGIA PLÁSTICA
KEYWORDS
PUBIC, ABDOMEN, CIRURGIA PLÁSTICA
Resumo
Métodos
O presente trabalho relata a conduta,
planejamento, resultados e conclusões das
Abdominoplastias associadas ao Lifting do Púbis.
Foram analisados 110 pacientes, submetidos
à cirurgia no período de Maio de 2005 a Março
de 2009. Não foram observadas complicações
significativas, que pudessem comprometer
os resultados finais. Concluiu-se que os bons
resultados deveram-se ao adequado planejamento
para cada caso em particular.
Foram 110 Pacientes, sendo 10 Masculinos
e 100 Femininos. Pós Cirurgia Bariátrica, foram
95 e Pós Dieta 15. Dermolipectomias em Âncora:
102 pacientes. Dermolipectomias Clássicas: 08
pacientes. Lifting do Púbis em todos os casos.
Anestesia Peridural em 98 casos. Anestesia
Raquidiana em 5 casos. Anestesia Geral em 7 casos.
ATB: Cefazolina 2 g intra-op e por mais 2 dias, na
internação. Cefalexina 2 g por 5 dias. Sondagem
vesical de demora por 24 horas. Deambulação no
1º. PÓ. Não utilizamos anticoagulantes. Curativos
diários na internação e a cada 3 dias após a alta
hospitalar. Mantido por 60 dias, somente com fita
Microporosa. Uso de faixa abdominal por 60 dias,
a partir do 1º. PO. Repouso por 30 dias. Liberação
das atividades físicas mais intensas após 60 dias.
Pontos de Baroudi modificados (sutura continua
bilateral). Adotamos 2 marcações para o Abdômen:
Âncora ou Clássica. Para o Púbis a marcação é
feita intra-operatoriamente (Figuras 1 e 2).
Abstract
The present work relates the conduct,
planning, results and conclusions about
Abdominoplasty associated to Pubic Lifting. A
hundred and ten patients were submitted to the
surgery between May 2005 to March 2009. No
significant complications were observed, that they
could pledge the final results. Conclusion: Good
results were obtained due to adequate planning
for each case in private.
Introdução
Os pacientes submetidos à Gastroplastia ou
a severos regimes dietéticos apresentam após
a redução ponderal, importante deformidade
abdominal, ptose do púbis, entre outras. Essas
deformidades causam aos pacientes inúmeros
transtornos no cotidiano: dificuldades na vida
social, no trabalho e principalmente na vida íntima
do casal.
Objetivo
Demonstrar o planejamento, conduta e
resultados das cirurgias realizadas nos pacientes
submetidos à cirurgia abdominal e do púbis, após
grande perda ponderal.
30
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Resultados
Nossos resultados foram satisfatórios
apesar das pequenas complicações, conforme
demonstrado (Figuras 3 a 10). Como complicações
foram: Seromas: 11 casos. Hipertrofia cicatricial ou
quelóides: 2 casos. Necrose parcial da extremidade
do retalho: 3 casos. Infecção: Nenhum Caso.
Deiscências parciais de Sutura: 3 casos.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
31
pode ser feita em âncora ou na forma clássica.
Caso a Caso. A correção da ptose do púbis, foi
planejada no intra-operatório, calculando-se a
quantidade de ressecção necessária para um bom
resultado (formato triangular), após a ressecção
do retalho abdominal, utilizando-se o método de
“pinçamento” da pele pubiana. As cicatrizes são
colocadas o mais baixo possível no abdômen. Não
ultrapassando a linha inguinal. Compensações
de pele do retalho abdominal são sempre feitas
para a região central do abdômen, nunca para
a lateral. A pele do púbis é compensada para as
laterais, exatamente ao contrário do excesso da
pele abdominal, obtendo-se uma forma em V do
púbis. Mais natural. Em alguns casos, o excesso
cutâneo é tão importante que é necessária uma
nova compensação, feita na linha da virilha.
Conclusão
Os resultados são frutos do planejamento
adequado, para cada caso em particular. Nossos
casos demonstram que a conduta adotada está
correta, é segura e nos dá bons resultados,
estéticos e funcionais.
Referências
Discussão
A brutal perda ponderal, pós Gastroplastia(1)
e pós regimes severos, acarretam seqüelas:
Importante flacidez vertical e horizontal no
abdômen. Flacidez em mamas, coxas, braços
e púbis. Vários autores propuseram suas con
dutas2;3;4;5;6;7;8;9;10,11,12. Adotamos uma própria: A
marcação da ressecção do excesso abdominal
32
1. Capella JF, Capella RF. The weight reduction operation of choice: vertical banded gastroplasty or gastric
bypass. Am J Surg 1996;171:74-9
2. Baroudi R, Ferreira CAF. Seroma: How to avoid
it and how to treat it. Aesthetic Surgery Journal. 1998;
November/ December.
3. Bozola AR , Psillakis JM. Abdominoplasty: A new
concept and classification for treatment. Plastic and Reconstructive Surgery. 1988; December: 983-93.
4-Soundararajan V, Hart NB, Royston CMS. Abdominoplasty following vertical banded gastroplasty for
morbid obesity. J Plast Surg 1995; 48:423-7
5-Pitanguy I, Amorim NFG, Radwanski HN. Contour surgery in the patient with great weight loss. Aesth
Plast Surg 2000; 24:406-11
6 –Kaluf R ,Araujo GAZ, Martins DL, Campos LCB,
Magalhães RC, et al.Tratamento da região pubiana na
abdominoplastia de pacientes após grande perda ponderal.Rev Bras Cir Plást,2008, 23 ( 4 ) 302-4.
7-Roxo CDP, Pinheiro O, Almeida D, Abdominoplastia Multifuncional. Rev Soc, Bras. Cir Plast. São
Paulo v19 n3 pg 54-74. 2004.
8 – Borud JL, Warren AG, Modified Vertical Abdominoplasty in the Massive Weight Loss Patient Plastic and
Recons Surg Journal, ( 2007 ) pag 1911 , 21.
9 – Hurwitz DJ, Zewert T, Body contourning after
bariatric surgery.OP Tech Plast Surg, 2002, (1): 87-97.
10- Cintra Jr Wilson, Modolin MLA, Gemperli R,
Gobbi C, Ferreira MC,. Quality of Life After Abdominoplasty in Women After Bariatric Surgery. Obes Surg (
2008 ) 18, 728 – 32
11 – Wallach S, Abdominal contour surgery for the
massive weight loss: the fleur de lis approach. Aesthetic
Surg J. 2005; 25, 454-65.
12 - Br Savage RC. Abdominoplasty following gastrointestinal bypass surgery. Plast Reconstr Surg 1983;
71(4):500-7
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
MAMAPLASTIA PÓS GRANDE PERDA PONDERAL
MAMAPLASTY AFTER MASSIVE WEIGTH LOSS
Fernando Sanfelice André
Membro Titular da SBCP
Membro Titular da FILACPS
Hospital Regional Hans Dieter Schmidt
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Rua Osvaldo Cruz no. 128, Boa Vista - CEP 89.205-240 - Joinville - SC - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
MAMA, CIRURGIA, OBESIDADE MÓRBIDA
KEYWORDS
BREAST, SURGERY, MORBID OBESITY
Resumo
Após a grande perda ponderal, resultante das
Gastroplastias ou de regimes severos, as mamas
sofrem as conseqüências: acentuada flacidez e
ptose, resultantes da absorção do tecido adiposo
mamário. Apresentamos nosso planejamento
cirúrgico, resultados e conclusões do tratamento
de 32 pacientes.
Abstract
After the massive weigth loss, resultant
of the Gastroplasty or of severe regimes, the
mammas suffer the consequences: Accentuated
laxity and ptosis, resultant of the absorption
of the mammary adipose tissue. We present
our surgical planning, treatment results and
conclusions of 32 patients.
Introdução
O tratamento da Obesidade Mórbida trouxe
ao Cirurgião Plástico um novo e desafiador campo
de atuação. Diversas deformidades corporais
estão agora presentes. Uma delas é a dismorfia
mamária Pós Gastroplastia e após grandes
reduções ponderais com dietas alimentares.
Um campo novo de estudo e reflexões para o
tratamento adequado desse problema.
Público, quanto privado. Durante o período
de Março de 2007 a Março de 2009. Foram
adotadas as seguintes Técnicas e Táticas
Cirúrgicas: a) Mamaplastia vertical com
implantes de silicone(1); b) Mamaplastia em L
com Implantes de silicone(2); c) Mamaplastia
em L-T, com retalho de Pedículo inferior
(3,4); e d) Mamaplastia em T com enxertia do
CAM(5). No pré-operatório foram solicitados
exames de rotina que foram: hemograma,
glicemia, coagulograma, uréia, creatinina,
ECG, avaliação pré-anestésica. Também Ultrasom de mamas ou mamografia nos casos de
suspeita de nódulos mamários.
Resultados
Nossos resultados foram satisfatórios, obtendo
boas formas do cone mamário, cicatrizes de boa
qualidade e extensão apropriada a cada caso
(Figuras 1 a 10) . Como complicações, tivemos
apenas 1 caso de hematoma tardio, unilateral, em
paciente submetida à enxertia do CAM. Nenhum
caso de infecção ou Seroma.
Objetivo
Apresentar e demonstrar os resultados obtidos
no tratamento das pacientes ex-obesas mórbidas,
submetidas à mamaplastia com a conduta adotada
pelo autor.
Métodos
Apresentamos nesse trabalho, a conduta
e resultados de 32 pacientes submetidas
à Mamaplastia, pós Gastroplastia e pósredução ponderal dietética, tanto do Serviço
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
33
34
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Discussão
O Ex-Obeso Mórbido nos chega repleto de
queixas e solicitações. Gostariam de corrigir a
flacidez do abdômen, mamas, coxas e braços.
As mulheres têm duas grandes preocupações:
as mamas e o abdômen. As dismorfias mamárias
pós grande redução ponderal não se enquadram
nas classificações clássicas. O tratamento então,
não é o mesmo para todos os casos. O grande
excesso cutâneo na porção lateral das mamas,
normalmente exige um segundo tempo cirúrgico,
combinado ou não, com a Braquioplastia. O
recurso do Retalho de Pedículo Inferior, como
prescrito por Liacir Ribeiro, é uma tática muito
interessante e útil para as pacientes com sobra de
pele, mas que ainda tem algum tecido mamário
restante.
Conclusão
As pacientes ex-obesas mórbidas submetidas
à Gastroplastia ou regime dietético severo, irão
trazer a nós Cirurgiões Plásticos, muito trabalho,
tanto manual quanto intelectual. No tocante às
Mamaplastias, nossos resultados serão melhores,
desde que, indiquemos corretamente a tática ou
técnica cirúrgica para cada caso em particular.
Para todo Cirurgião que se propuser a realizar
essas cirurgias, ele deverá levar em consideração:
Experiência, curva de aprendizado, casuística,
apoio do serviço e um bom relacionamento
Médico-Paciente.
Referências
1. Carramashi FR, Tanaka MP. Mastopexia associada à inclusão de próteses mamárias. Rev Soc Bras
Cirurg Plast. 2003; 18(3).
2. Bozola et al. Sistematização tática da mamaplastia em L. Anais da I Jornada Sul-brasileira de Cirurgia Plástica; 1984; Florianópolis, Brasil: Artgraf; 1984.
3. Pitanguy I. Breast hypertrophy. Anais do II Congress of International Society of Plast Surgeons; 1959;
Londres, Inglaterra.
4. Ribeiro L, Backer E. Mastoplastia com pediculo
de seguridad. Rev Esp Cirurg Plast. 1973; 6:223.
5. Marino H. La mama. Buenos Aires, Editorial Cientifica Argentina, 1957.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
35
Mastoplastia na Perda Ponderal Expressiva
Mastoplasty in Massive Weight Loss Patients
Lara Catarine De Luca Maciel
José Luiz Leal
Cirurgião Plástico e Regente do Programa de Residência Médica em Cirurgia Plástica do Hospital de Ipanema.
Flávia Freire Dantas
Cirurgiã Plástica formada pelo Hospital de Ipanema.
Carina Pereira Coelho
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Ipanema.
Romeo dos Santos Pohlmann
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Ipanema.
Luiz Fernando Campos
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Ipanema.
Giancarlo Cervo Rechia
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Ipanema.
Trabalho realizado no Hospital de Ipanema – Serviço de Cirurgia Plástica.
Rua Antônio Parreiras, 67. Ipanema - Rio de Janeiro - RJ - CEP: 22411-020.
endereço para correspondência
Endereço: Rua Douglas Seabra Levier, 163, BlB 101 -Florianópolis - SC - CEP88040-410 - Email: [email protected]
DESCRITORES
MAMA, PROTESE, CIRURGIA.
KEYWORDS
BREAST, PROSTHESES, SURGERY.
Resumo
Introdução: O tratamento das alterações
mamárias após perda ponderal maciça representa
um desafio ao cirurgião plástico. A deformidade das
mamas geralmente é complexa, incluindo ptose
severa e grande perda de volume. Objetivo: Relatar
a experiência do Hospital de Ipanema no tratamento
da deformidade mamária neste tipo de paciente.
Método: Pacientes femininas com perda ponderal
maciça submetidas a mastoplastia em dois anos
consecutivos foram analisadas retrospectivamente.
Resultados: Quinze pacientes foram submetidas a
mastoplastia, e a principal técnica utilizada foi a
mastoplastia com tecido autólogo (85%). A técnica
com tecido autólogo mais utilizada foi o retalho de
abdome superior, que utiliza o tecido inferior da
mama e o excedente do abdomen superior para
dar volume. Implantes mamários foram utilizados
em apenas 15% dos casos. Conclusão: A aumento
com tecido autógeno, utilizando o tecido que
seria desprezado, é útil no tratamento destas
alterações involucionais associadas a grandes
perdas ponderais. As complicações a longo prazo
dos implantes, seu aspecto de aumento por vezes
artificial, e sua sensação ao toque são fatores
que devem ser considerados. A mastoplastia com
retalho de abdome superior mostrou ser um método
factível e aceitável no tratamento das pacientes
após perda ponderal expressiva.
Abstract
Introduction: The reconstruction of breast
36
deformities in massive weight loss patients
presents specific challenges to the plastic
surgeon. The deformity is often complex, including
breast ptosis and loss of breast volume. Objective:
Describe the experience of Ipanema’s Hospital in
treatment of breast deformity in this kind of patient.
Methods: Female massive weight loss patients
underwent mastoplasty in two years were analyzed
retrospectively. Results: Fifteen patients underwent
mastoplasty, and the main technique utilized was
the mastopexy with autologous augmentation
(85%). The autologous tissue most utilized was
the abdominal superior flap, that utilizes the inferior
mammary pole and the superior abdominal tissue
excess to provide volumen. Breast implant was
utilized in only 15% of the patients. Conclusion:
Autogenous tissue augmentation, using tissue
that would otherwise be disposed, is helpful for
addressing involutional changes associated with
massive weight loss. The long-term behavior and
complications of breast implants, their sometimes
unnatural “augmented” appearance, and their
feeling to the touch are factors that must be
considered for the reconstruction. Mastoplasty
using the abdominal superior flap was found to
be a reliable method of breast reconstruction in
patients after massive loss weight.
INTRODUÇÃO
A cirurgia bariátrica foi um grande marco na
perda ponderal em pacientes obesos, e cada
vez mais o cirurgião plástico se depara com
deformidades do contorno corporal advindas desta
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
perda tecidual.1 A distensão cutânea causada
pela obesidade seguida da perda de volume
gerada pelo emagrecimento contribuem para a
ptose severa das mamas, gerando alterações
complexas e com tratamento desafiador1, 2, 3, 4, 5.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo é relatar a experiência
de um hospital público – Hospital de Ipanema – no
tratamento da alteração do contorno mamário em
mulheres após perda ponderal expressiva.
Figura 3 - Retalho de abdome superior dobrado sobre si mesmo
MÉTODO
Pacientes femininas após perda ponderal
expressiva submetidas a mastoplastia no Hospital
de Ipanema nos anos de 2006 e 2007 foram
analisadas retrospectivamente.
RESULTADOS
Quinze pacientes foram incluídas na série. Os
dados demográficos são apresentados na tabela
1. A principal técnica utilizada foi a mastoplastia
com retalho de abdome superior (Gráfico1).
Optou-se pela utilização do implante mamário em
17% das pacientes. Nestas, o plano subglandular
foi utilizado em 50% dos casos, e 50% dos
implantes foram associados a mastopexia (Gráfico
2). Fotografias de trasn, pré e pós-operatório são
apresentadas (Figuras 1 a 5).
Figura 4A e B – Retalho de abdome superior. Pré-operatório (Esq) e
3 meses de pós operatório (Dir).
Figura 1 - Retalho de abdome superior. Detalhe da marcação
Figura 2 - Retalho de abdome superior
Figura 5A e B – Retalho de abdome superior. Pré-operatório (Esq) e
2 anos de pós operatório (Dir).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
37
mesmos proporcionam resultados mais duradouros
com redução das cicatrizes6,7. Entretanto, a maioria
dos autores defende o uso de tecido autólogo para
preenchimento, afirmando ainda que o uso do
implante magnifica a recorrência da ptose, e pode
gerar tensão na cicatriz, levando a um maior índice
de revisões cirúrgicas nesta categoria1.
CONCLUSÃO
DISCUSSÃO
A alteração do contorno das mamas em
pacientes com grandes perdas ponderais tende
a ser complexa1,2. A mama flácida, achatada e
alongada, com a perda de seu conteúdo, torna as
técnicas convencionais de mastopexia muitas vezes
insuficientes. Na fisiopatologia da mama após perda
ponderal as principais características são a escassez
de volume e a instabilidade do envelope cutâneo, que
torna a mama ptosada1,2. No Hospital de Ipanema
dá-se preferência ao emprego do retalho de abdome
superior, com pedículo vascular baseado nas artérias
perfurantes dos 4º, 5º e 6º espaços intercostais. Além
de sua rica vascularização, o retalho dispensa o uso
de implantes e utiliza o tecido excedente do abdome
superior. Oferece um resultado harmônico, com
preenchimento do pólo superior, dando um aspecto
natural às mamas, e resultados mantidos a longo
prazo. O implante mamário é indicado quando não há
tecido excedente no abdome superior. Na maioria dos
casos é necessária a mastopexia no mesmo tempo
cirúrgico à inclusão do implante, para ressecção do
excesso de pele. Diversos autores preconizam o
uso do tecido autólogo nas mastoplastia após perda
ponderal, apresentando bons resultados estéticos e
satisfação das pacientes, e referem que os implantes
oferecem aspecto menos natural e muitas vezes
tornam-se visíveis1,2,3. Por outro lado, alguns autores
defendem o uso de implantes e referem que os
38
O Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de
Ipanema apresenta o retalho de abdome superior
como uma alternativa técnica que mostrou-se
adequada nas mastoplastias após grandes perdas
ponderais. O serviço não contra-indica o uso do
implante, apenas deixa como uma segunda opção,
por tratar-se de material aloplástico e apresentarse aparente e palpável em muitas pacientes.
O retalho de abdome superior proporcionou
resultados satisfatórios e duradouros, e respeita
o princípio de não desprezar tecido excedente
nestes pacientes que já sofreram grande perda
tecidual.
REFERÊNCIAS
1. Losken A, Holtz DJ: Versatility of the Superomedial Pedicle in Managing the Massive Weight Loss
Breast: The Rotation-Advancement Technique. Plast
Reconstr Surg 120(4):1060-68, 2007.
2. Kwei S, Borud LJ, Lee BT: Mastopexy With Autologous Augmentation After Massive Weight Loss. The
Intercostal Artery Perforator (ICAP) Flap. Ann Plast Surg
57(4):361-5, 2006.
3. Hamdi M et al: The Lateral Intercostal Artery Perforators: Anatomical Study and Clinical Application in
Breast Surgery. Plast Reconstr Surg 121(2): 389, 2008.
4. Shermak MA, Chang D, Magnuson TH, Schweitzer MA: An Outcomes Analysis of Patients Undergoing Body Contouring Surgery after Massive Weight
Loss. Plast Reconstr Surg 118(4): 1026, 2006.
5. Van Landuyt K, Hamdi M, Blondeel P, Monstrey
S: Autologous Breast Augmentation by Pedicled Perforator Flaps. Ann Plast Surg 53(4):322–7, 2004.
6. Resende JHC e cols: Mamaplastia com Prótese
de Silicone Após Grande Perda Ponderal, in Resende
JHC: Tratado de Cirurgia Plástica na Obesidade. Ed Rubio. Rio de Janeiro, 2007.
7. Souza AMF e cols: Mamoplastia Após Grande
Perda Ponderal sem Inclusão de Implante de Silicone,
in Resende JHC: Tratado de Cirurgia Plástica na Obesidade. Ed Rubio. Rio de Janeiro, 2007.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
EXOPLASTIA ORTODÉRMICA
Uma nova técnica em peeling profundo de fenol
Revisão de 36 casos submetidos à nova técnica de peeling profundo de fenol com o uso de máscara de poliuretano
siliconada denominada Exoplastia Ortodérmica.
Gonzaga, Luiz Augusto
endereço para correspondência
Baía Sul Medical Center - Menino Deus, 63 sala 414 - Tel: (48) 3223-4268
Centro - Florianópolis - Santa Catarina - Brasil - CEP:88.020-210
DESCRITORES
REJUVENESCIMENTO, FACE, FIBRINA.
KEYWORDS
REJUVENATION, FACE, FIBRIN.
Resumo
O presente estudo descreve a técnica de
peeling de fenol, seguida da aplicação de poliuretano
siliconada como curativo pós-operatório.
Compara a técnica, com o método anterior do
mesmo autor, de peeling de fenol sem a máscara,
quanto aos cuidados pós-operatórios e avalia os
resultados obtidos em 36 pacientes.Conclui que
o novo método apresentou maior aceitação dos
pacientes, mais conforto durante a convalescência,
epitelização mais homogênea e em menor tempo
e os mesmos resultados efetivos no tratamento
das rugas.
Abstract
The present study describes the technique
of phenol peeling followed by the application
of a Poliuretan/silicone mask as postoperative
dressing. It compares the technique, with the
previous method of the same author of phenol
peeling without the mask, the postoperative cares
and it evaluates the results gotten in thirty patients.
It concludes that the new method presented greater
acceptance of the patients, more comfort during
the recovery period, more homogeneous and less
time for skin epithelization and the same effective
results in the wrinkles.
Introdução
O tratamento de rugas profundas para o
rejuvenescimento facial com a utilização de
peeling químico de fenol, desde a popularização
do método com os primeiros trabalhos de Gordon
e Backer1,2,3,4 no início dos anos 60, sempre
envolveram pós-operatório sacrificante para o
paciente, com grande edema facial e transudato
por toda a face, formação de fibrina nos dias
subsequentes.
A técnica aqui apresentada que se utiliza de
máscara em gel aplicada logo após a aplicação
do fenol panfacial, que se solidifica e forma uma
película transparente tensoativa , perfeitamente
adaptada ao contorno facial e permanence aderida
sobre os locais tratados, oferecendo barreira de
proteção e promovendo ambiente propício para
reepitelização por um período de 4 dias, quando
esta nova forma de curativo é retirada.
Neste trabalho foram analisados 36 pacientes
que se submeteram ao novo método,os resultados
obtidos e avaliou-se a diferença entre este e o
antigo método com curativo à céu aberto, quanto
ao período pós-operatório.
Método
No ano 2008 foram estudados 36 pacientes , 33
do sexo feminino e 3 do sexo masculino,variando
entre 28 e 82 anos, que se submeteram ao peeling
de fenol seguido da aplicacão de máscara de gel,
a Exoplastia Ortodérmica.
Os fototipos dos pacientes eram todos entre I
e III de Fitzpatrick.
Todos os paciente prepararam a pele com
acido retinóico 0,025% de uso noturno, por 15
dias antes do peeling.
Todos os peelings foram realizados sob
acompanhamento anestesiológico, analgesia e
sedação com,sufentanil 10ug, meperidina 20mg,
dipirona 2g no centro cirúrgico e alta 02 horas
após sua aplicação.
O pacientes foram orientados a fazer uso das
medicações Aciclovir 200mg 4/4 h, cefadroxila
500mg 12/12 horas por 07 dias, não molhar a
máscara ,evitar a mímica facial e dieta apenas por
canudo por um período de 04 dias.
A retirada da máscara que é hidrosolúvel é
feita em banho morno da face no quarto dia.
Os pacientes foram acompanhados por 06
meses com fotografias retiradas no pré-operatório,
no quarto dia imediatamente após a retirada da
máscara, no sétimo ou oitavo dia, no décimo
quinto dia e sexto mês pós peeling.
Material do peeling por paciente:
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
39
Fórmula do peeling de fenol utilizado –
Percentual (Fármácia Kosmental)
•Ácido 2-Amino-5-Guanidino-Valérico......4,50
•Ácido Alfacetopropanóico.......................3,20
•Ácido Tricarboxílico.................................5,50
•Hidroxibenzeno.....................................45,00
•Sulfato De Zinco.....................................3,50
•Veículo Gel De Cristal Líquido Qsp.......4,00g
Por paciente foram aplicados 4 ml desta
solução de fenol, dividindo a face em quarto
unidades faciais e aguardando 20 minutos entre a
aplicação de cada unidade.
Região frontal , região geniana direita e
esquerda e zona “T “ central da face que envolve
olhos, nariz, boca , labios e mento.
Máscara
de
Poliuretano
Siliconada
denominada Exoplastia ortodérmica (Farmácia
kosmental)Acrylates/ C10-30 Alkyl Acrilate
Crosspolymer, Alcohol, Aqua (Water), Camellia
Sinensis Leaf Extract, EDTA Dissodium, Glycerin,
Glycirrhiza Glabra Extract, Hamamelis Virginiana
Extract, Imidazolidinyl Urea, Methylparaben,
Parfum, PEG-8, Polyester-10, Propylene Glycol
Dibenzoate, PVP, PPG-17/IPDI/DMPA Copolymer,
Triethanolamine.
Todos os paciente receberam a aplicação
desta máscara de poliuretano siliconada e
permaneceram com ela por 4 dias, como curativo
pós-operatório.
Resultados
homogênea e com mínimas areas cruentas mais
comuns próximo aos olhos e labio superior, com
microsangramentos devido ao trauma de retirada
da máscara do não propriamente do processo
de reepitelização em si.porém nenhuma dor foi
referida ao retirar-se a máscara.
As máscaras denominadas Exoplastia
Ortodérmica chegaram ao quarto dia de póspeeling , perfeitamente aderidas à face nas regiões
frontal, genianas e nariz, mas parcialmente soltas
na região labial e mentoniana.
Os pacientes são orientados à evitar
gesticulação excessiva e a alimentar-se apenas
por canudo nestes primeiros quatro dias, visando
justamente a preservação da máscara no região
bucal.
Durante o processo de reepitelização nenhuma
dor é referida pelos pacientes estudados , apenas
latejamento e prurido.
Os pacientes submetidos à este método
referiram dor de fraca média intensidade apenas
durante a aplicação do peeling no ambiente
cirúrgico.
Nenhum caso de infecção no pós–peeling foi
observado no grupo estudado, de aparecimento
mais comum em torno do segundo ao quarto dia
de pós-opetatório7.
Não registramos nenhuma arritmia cardíaca
nesta série de peelings estudados8,9,10,11.
Nos fototipos III de Fitzpatrick observa-se
discromias temporárias até o 4 mês pós-peeling
A eliminação das rugas médias e profundas
foi observada em todos os casos estudados,
com resultados supreendentes e igualáveis aos
anteriormente obtidos com o peeling de fenol de
curativo à céu aberto5, preconizados pelo mesmo
criador do método atual e aqui descrito, o Dr. José
Kacowicz6.
Ainda observamos o mesmo efeito de “Lifting”
facial, próprio dos peelings de grande performance,
pela intensa neocolagênese que acontece até o
centésimo dia pós-operatório.
Discussão
A queixa principal de todos os pacientes
envolvidos no grupo revisado , era o envelhecimento
facial manifestado através da presença de rugas
médias e profundas e pela presença de manchas.
A presença da máscara de poliuretano
siliconada durante os primeiros quarto dias,
elimina completamente a exudação característica
dos peelings profundos de fenol.
Observou-se a redução significativa do
edema pós-operatório, também característico dos
peelings de fenol, mais intenso no segundo dia
após a aplicação6.
Após a retirada da máscara, o aspecto da
face em todos os casos era de reeepitelização
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Conclusão
O método de peeling de fenol associado ao uso
da máscara de poliuretado siliconada, apresentou
resultados supreendentes quanto ao conforto
pós-operatório, redução do edema, eliminação do
exsudato e principalmente redução da ansiedade
e medo devido `a melhoria do aspecto da face nos
primeiros quarto dias de pós-operatório.
Referências
1. Baker TJ. The ablation of rhytides by chemical
means. J Fla Med Assoc. 1961; 48:451-4.
2. Baker TJ. Chemical face peeling and rhytidectomy. Plast Reconstr Surg. 1962; 29:199.
3. Baker TJ, Gordon H. Surgical reju¬venation of
the face. St Louis: Mosby Year Book, 1986.
4. Baker TJ, Gordon H. Chemical peel with phenol.
In: Epstein E, Epstein E Jr, editors. Skin surgery. 6. ed.
Philadelphia: WB Saunders, 1987.
5. Gonzaga, Luiz Augusto. Rejuvenescimento
facial:peeling de fenol atenuado. Arquivos Catarinenses
de Medicina-volume 36 suplemento 1-2007 106-11
6. KACOWICZ, J. Entrevista concedida. São Paulo. 20 abr. 2006
7. Fintzi Y. Exoderm: a novel, phenol-based peeling
method resulting in improved safety. Am J Cosm Surg.
1997; 14:49-54.
8. Litton C, Trinidad G. Complications of chemical
face peeling as evaluated by a questionnaire. Plast Reconstr Surg. 1981 Jun.; 67(6):738-44.
9. Gross BG. Cardiac arrhythmias during phenol face peeling. Plast Reconstr Surg. 1984 Apr.;
73(4):590-4.
10. Botta SA, Straith RE, Goodwin HH. Cardiac arrhythmias in phenol face peeling: a suggested
protocol for prevention. Aesthetic Plast Surg. 1988
May;12(2):115-7.
42
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Avaliação do tratamento cirúrgico da
assimetria mamária por meio de
medidas lineares.
Assessing the outcome of surgical treatment of breast
asymmetry by means of linear measures
Letícia Megumi Odo
Residente do 4o ano de Cirurgia Plastica, UNIFESP.
Paulo Afonso Guimarães
Residente do 4o ano de Cirurgia Plastica, UNIFESP.
Ana Lúcia Alves Lemos da Silva
Mestre, UNIFESP.Adriana Pozzobon – Mestre, UNIFESP.
Miguel Sabino Neto
Professor Livre Docente,UNIFESP.
Lydia Masako Ferreira
Professora Titular, UNIFESP.
endereço para correspondência
Av. Onze de Junho, 269. Vl. Clementino – São Paulo – SP - CEP: 04041-000. Tel: 11 92926457- E-mail: [email protected]
Instituição
Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica – UNIFESP/EPM
Departamento de Cirurgia - Disciplina de Cirurgia Plástica - Setor de Cirurgia Plástica de Mama
R. Napoleão de Barros,715 – 4º andar. Vila Clementino – São Paulo – SP
DESCRITORES
MAMOPLASTIA, MAMA, IMPLANTE DE PROTESE, MEDIDAS, CIRURGIA.
KEYWORDS
MAMMAPLASTY, BREAST, IMPLANT, PROSTHESIS, MEASURES, SURGERY.
RESUMO
Introdução: A presença de assimetria mamária
pode causar desde um desconforto até alterações
posturais com desequilíbrio osteomuscular,
necessitando de correção cirúrgica.Objetivos:Avaliar
o resultado do tratamento cirúrgico da assimetria
mamária por meio de medidas lineares. Casuisticas
e métodos: 53 pacientes com assimetria mamária
foram submetidas a medições lineares na mama e
no diâmetro da placa areolo papilar no pré e no pósoperatório.Resultados:houve um resultado excelente
da simetria da mama pós-cirurgia em 73,6% das
pacientes e a simetria do diâmetro da placa areolopapilar em 83% das pacientes. Discussão: Alguns
parâmetros já são consagrados na avaliação da
mama normal. A cirurgia estética mamária tenta
aproximar-se dos padrões de beleza definidos para
a mama ideal, porém nem sempre esses padrões
podem ser aplicados. As pacientes deste estudo
mostraram valores de simetria nos pós-operatórios
mais próximos dos valores habitualmente aceitos
do que no pré-operatório. Conclusão:O tratamento
cirúrgico melhorou a assimetria mamaria, sendo
comprovada por medidas lineares torácicas e da
placa areolo papilar.
abstract
Introduction: The presence of breast asymmetry
can cause discomfort and posture alteration with
musculoskeletal imbalance, requiring surgery
correction.Objective: Assessing the outcome of
surgical treatment of breast asymmetry by means of
linear measures. METHODS: 53 patients with breast
asymmetry were submitted to linear measurements
in the breast and the diameter of the sand-pit papillary
plaque before and after surgery.Results: there was
an excellent result of the symmetry of the breast postsurgery in 73.6% of patients and the symmetry of the
plate diameter sand-pit-papillary in 83% of patients.
Discussion: Some parameters are already reflected
in the assessment of normal breast. The cosmetic
surgery breast try closer to the standards of beauty
set for the ideal breast, but these patterns may not
always be applied. The patients in this study showed
symmetry of the nearest postoperative values
usually accepted as preoperatively. Conclusion:
Surgical treatment improved breast asymmetry, as
evidenced by linear measurements of the chest
plate and sand-pit papilar.
INTRODUÇÃO
As mamas são símbolo de feminilidade,
sensualidade e maternidade; por isso têm
contribuição fundamental na saúde física, psíquica e
social da mulher. A presença de assimetria mamária
pode causar desde um desconforto até alterações
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
43
posturais com desequilíbrio osteomuscular,
necessitando de correção cirúrgica.
OBJETIVO
Avaliar o resultado do tratamento cirúrgico da
assimetria mamária por meio de medidas lineares.
CASUÍSTICAS E MÉTODOS
53 pacientes com assimetria mamária de
etiologia primaria,entre 16 e 60 anos.Realizadas
avaliações pré-operatórias e após 6 meses
da cirurgia, através de medidas lineares entre
pontos torácicos pré-determinados (Figura1e2),
considerando também diâmetro e posicionamento
da placa aréolo- papilar(Figura 3). A assimetria foi
calculada subtraindo-se os valores obtidos entre a
mama direita e esquerda, portanto, as diferenças
entre as cinco medidas lineares para cada lado
foram avaliadas separadamente no pós-operatório.
Classificou-se a assimetria em excelente para
diferença máxima de 0,5cm; bom, de 0,6 à 0,9cm;
regular, de 1,0 à 1,4cm e ruim em casos maior
ou igual 1,5cm. O diâmetro da PAP foi avaliada
obedecendo a mesma regra. Para a assimetria no
posicionamento da PAP, considerou-se excelente
para diferença entre os lados até 5º, bom de 6º à 8º,
regular de 9º à 12º, ruim se maior que 12º. A técnica
cirúrgica foi específica para cada tipo morfológico
e do desejo das pacientes, sendo mastoplastia
redutora nas pacientes com predomínio de
hipertrofia e a inclusão de implantes de silicone nas
hipomastias (Exemplo Figura 4 e 5).
Figura 1- As medidas lineares entre pontos torácicos são: a
distância da papila à incisura jugular do manúbrio esternal(M);
da papila à linha mediana anterior da interssecção com a
juntura xifesternal(LM), da papila ao ponto inferior e médio do
sulcoinframamário(SM)
Figura 2-a distância da papila ao ápice da axila média(A),
da papila ao ponto lateral do sulco inframamário(SL)
44
Figura 3.- Avaliou-se também o diâmetro da placa
aréolo-papilar(PAP) e o ângulo formado entre a linha mediana
anterior e a linha entre o centro da papila e a incisura jugular do
manúbrio esternal(Â)
Figura 4 - Paciente com hipomastia unilateral
Figura 5 - Pós-operatório de 6 meses.Inclusão de implante de
silicone de 225ml à esquerda
RESULTADOS
Segundo as medidas lineares, obtivemos
resultado excelente em 39 pacientes (73,6%),
bom em 9 pacientes (17%), regular em 1 paciente
(1,9%) e ruim em 4 pacientes (7,5%). A simetria
no diâmetro da placa aréolo-papilar foi excelente
em 44 pacientes (83%), bom em 1 paciente
(1,9%), regular em 5 pacientes (9,4%) e ruim
em 3 pacientes (5,7%). O ângulo (que determina
o posicionamento da PAP) foi excelente em 48
pacientes (90,5%), bom em 2 pacientes (3,8%),
regular em 1 paciente (1,9%) e ruim em 2
pacientes (3,8%).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
DISCUSSÃO
Alguns parâmetros já são consagrados na
avaliação da mama normal. A cirurgia estética
mamária tenta aproximar-se dos padrões de
beleza definidos para a mama ideal, porém nem
sempre esses padrões podem ser aplicados. As
pacientes deste estudo mostraram valores de
simetria nos pós-operatórios mais próximos dos
valores habitualmente aceitos do que no préoperatório.
CONCLUSÃO
O tratamento cirúrgico da assimetria mamária
foi eficiente na melhora das medidas lineares e no
diâmetro e posicionamento da placa aréolo papilar.
REFERÊNCIAS
1. Brown TP, Ringrose RE, Hyland AA, Brotherston
TM. A method of assessing female breast morphome-
try and its clinical application. Br.J.Plast.Surg.,52:3559,1999;
2. Kuzbari R, Deutinger M, Todoroff BP, Schneider
B, Freilinger G. Surgical treatment of developmental
asymmetry of the breast. Scand.J.Plast.Reconstr.Hand
Surg.,27:203-7,1993;
3. Stark B & Olivari N. Breast asymmetry an objective analysis of post operative results. Eur.J.Plast.
Surg.,14:173-6,1991;
4. Smith DJ, Palin WE, Katch U, Bennett JE. Surgical treatment of congenital breast asymmetry. Ann.
Plast.Surg.,17(2):92-101,1986-b.
5. Bulstrode N, Bellamy E, Shrotria S (2001) Breast
volume assessment: comparing five different techniques. Breast 10:117–23
6. Bostwick J (1990) Breast asymmetry. Plast Reconstr Surg 496–512
7. Pozzobon AV, Sabino Neto M, Veiga DF, Abla
LE, Pereira JB, Biasi TL, Ferreira LM, Yamashita LA,
Kawano F, Nakano EM, Shigueoka DC. Magnetic resonance images and linear measurements in the surgical
treatment of breast asymmetry. Aesthetic Plast Surg.
2009 Mar;33(2):196-203. Epub 2008 Aug 15.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
45
FISSURA LABIAL UNILATERAL E BILATERAL
ASSOCIADA À PALATOPLASTIA POSTERIOR
UNILATERAL AND BILATERAL CLEFT LIP WITH
POSTERIOR PALATOPLASTY
Marcelo Paulo Vaccari-Mazzetti
Carlos Eduardo Monteiro de Barros Roxo
Ryane Schmidt Brock
Rodrigo Gehrke da Silva
Marcos Ricardo Menegazzo
Daniel Cazeto.
DESCRITORES
CRONOLOGIA, LÁBIO, PALATO
KEYWORDS
CHRONOLOGY, LIP, PALATE.
RESUMO
Introdução: O paciente com fissura lábiopalatina necessita de tratamento multidisciplinar
ortodôntico, ortopédico, fonoaudiológico e médico,
com objetivo de restabelecimento anatômico e
funcional. Objetivo: Descrever a cronologia cirúrgica
precoce realizada em 100 pacientes operados de
lábio e palato no período de janeiro de 2006 a janeiro
de 2009. Métodos: Foram realizadas cirurgias de
lábio, palato mole e nariz entre 4 e 10 meses e,
em segundo tempo, cirurgias em palato duro, após
ortopedia e ortodontia para horizontalização do
palato. Resultados: Os casos operados tiveram
uma adesão plena de 80% e parcial de 10%
ao acompanhamento ortodôntico. Ocorreram
complicações cirúrgicas em 5%, com deiscência
parcial de lábio unilateral e quatro fístulas oronasais. A resposta anatômica e a melhora da fala
ocorreram nos pacientes. Discussão: O primeiro
tempo operatório proporcionou o restabelecimento
da musculatura palatina. O crescimento e
desenvolvimento favorecem a fisiologia das tubas
auditivas, o posicionamento adequado da língua,
a sucção, deglutição e articulação dos sons.
Ocorre o aumento da permeabilidade das fossas
nasais com melhora das funções respiratórias.
Conclusão: A cronologia precoce do palato mole,
associada ao fechamento do lábio, nariz e ao
tratamento ortodôntico, propicia uma restauração
lábio-palatina que permite fala adequada e menos
prejuízo ao crescimento facial.
Lip, posterior palate cleft surgery and rhinoplasty
happened at the age of 4 to10 months, and the
anterior palate was corrected at a second time,
after the orthopedic treatment. Results: There
were 80% total adhesion and 10% partial adhesion
of the orthopedic treatment. Only 5% of our cases
had surgical complications, one labial dehiscence
and four oronasal fistula. There were good
anatomical results. Discussion: The first surgical
time leads to a palatal muscle recovery. The palate
growth leads to right tongue position, and improve
the development of suction, sound articulation and
breathing. Conclusion: The early chronology of
lip and palate surgery with orthodontic treatment
leads to an adequate speech and facial growth.
INTRODUÇÃO
O tratamento cirúrgico das fissuras lábiopalatinas tem como objetivo o restabelecimento
anatômico das formas alteradas com equilíbrio
muscular dentro da normalidade, crescimento
facial adequado e o retorno das funções alteradas
o mais precoce possível, permitindo uma fala
adequada1,2.
O fissurado é um paciente que exige
tratamento multidisciplinar onde todas as áreas se
completam e convergem para a cirurgia 3,4. Nosso
protocolo seguiu os princípios de Psaumé e Malek
(1983)5, com modificações pessoais, buscando
aprimorá-los, frente aos resultados iniciais e a
nossa realidade social (Figura1).
ABSTRACT
OBJETIVO
Introduction: The patient with lip and palate cleft
needs a multidisciplinar treatment with orthodontic,
fonoaudiological and medical group which aim is
an anatomical and functional recovery. Objective:
To describe the early surgical chronology on 100
patients submitted to lip and palate cleft surgery
from January 2006 to January 2009. Methods:
Descrever cronologia cirúrgica para lábio e
palato, com enfoque precoce no palato, realizada
em 100 casos, operados de lábio e palato posterior
no período de janeiro de 2006 até janeiro de 2009,
no Hospital dos Defeitos da Face, São Paulo, e no
Centro Mário Covas da Fundação Galileo, Santos.
46
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
MÉTODOS
RESULTADOS
Sob anestesia geral e posição de Rose,
realizamos cirurgia do lábio, palato mole e nariz
entre os 4 e 10 meses para os casos uni ou
bilaterais (Figura1). O palato duro recebeu placas
ortopédicas e ortodônticas até que as lâminas
palatinas foram posicionadas na horizontal,
diminuindo o tamanho da fenda. No segundo
tempo cirúrgico, foi realizado um descolamento
muco-periostal mínimo para fechamento do palato
duro, resultando um crescimento facial normal ou
próximo deste.
Primeiro Tempo Operatório: Palatoplastia
Posterior, Queiloplastia1 e Rinosseptoplastia:
Palatoplastia posterior com veloplastia como
propõe Malek e Psaume (1983) 5. Realizamos
a desinserção das inserções da musculatura
velopalatina do rebordo posterior dos ossos
palatinos. Com isto, obtemos três planos: mucoso
nasal, muscular e mucoso oral. A sutura é realizada
em três planos: o plano mucoso nasal, muscular e
oral com pontos em “U” de fio de poliglactina ou
algodão 4.0.
O lábio, segundo as técnicas de Millard ou Rose
modificado6, tanto para os casos unilaterais e de
Millard com pequenas modificações pessoais, para
os bilaterais. Nos casos necessários7, realizamos
a rinosseptoplastia concomitante à queiloplastia.
Atuamos no assoalho nasal com reinserção do
septo nasal anterior e luxação do mesmo, para
tratar o desvio. A liberação da cruz lateral da alar
foi realizada em relação ao assoalho nasal, com
posterior confecção de retalho V-Y, elevando a
cruz lateral do lado hipoplásico com sustentação
(pontos captonados fixos superiormente, do tipo
McComb). A ponta nasal recebeu refinamentos,
através de pontos entre os joelhos das alares,
atuando como medida complementar ao
levantamento da alar hipoplásica e deformada.
No segundo tempo operatório, após oito ou mais
meses, realizamos o fechamento do palato anterior
com descolamento mínimo, conforme o tamanho
residual da fenda e as características individuais de
cada paciente. O procedimento empregado varia
com o tamanho da fissura anterior residual. Desde
simples reavivamento das bordas até rotação de
um retalho mucoperiostal (exceção).
Observamos uma boa evolução dos casos
operados e com acompanhamento ortodôntico,
oferecido a todos, com adesão plena de 80% e
parcial de 10% (Tabela 1). Nossas complicações
cirúrgicas ocorreram em 5%, com deiscência parcial
em um lábio unilateral e quatro fístulas oro-nasais
na transição, duas evoluíram bem, assintomáticas
e duas, sintomáticas, necessitaram de rotação de
retalho mucoperistal único (Tabela 2). A resposta
anatômica no palato duro ocorreu em todos, mas
a manutenção do arco maxilar apenas nos que
aderiram a ortodontia. A melhora da fala ocorreu
em todos pacientes, mas 80% deles ainda se
encontram em terapia fonoaudiológica.
Procedimento
Idade Ideal (desejada pela
equipe cirúrgica)
Lábio, palato posterior e
nariz.
Palato anterior.
6 meses
Idade Possível
(conseguida pela equipe
cirúrgica)
6 a 12 meses
Após 8 meses
Após 8 até 18 meses
Alveoloplastia.
7 até 9 anos
7 até 14 anos
Figura 1: Comparação da cronologia precoce ideal com a cronologia precoce realizada.
Aderência ao Tratamento
Número de pacientes
Adesão plena
80
Porcentagem de
pacientes
80%
Adesão parcial
10
10%
Sem adesão
10
10%
Total
100
100%
Tabela 1: Porcentagem de pacientes que aderiram ao tratamento
ortodôntico e ortopédico através do uso de placas palatais.
Complicações
Número de pacientes
Deiscência parcial do lábio
1
Porcentagem de
pacientes
1%
Fístulas oro-nasais
(2º tempo operatório)
4
4%
Total
5
5%
Tabela 2: Complicações cirúrgicas das correções de fissuras lábiopalatinas.
DISCUSSÃO
Após o primeiro tempo operatório o cavum
apresentou progressivamente uma anatomia mais
próxima do normal, menos alargado posteriormente
devido ao equilíbrio restabelecido pelos músculos
do véu restaurado.As apófises pterigóides exibem
um crescimento menos lateral, ficando mais para
dentro, os hâmulos pterigóides não se hipertrofiam
tanto quanto nos fissurados submetidos à
palatoplastia posterior após os dezoito meses de
idade e sem exostoses palatinas.
A união da musculatura média palatina
propicia ao seu crescimento e desenvolvimento,
afetando favoravelmente a fisiologia das tubas
auditivas, o posicionamento adequado da língua,
a sucção, deglutição e articulação dos sons. É
evidente o posicionamento horizontal das lâminas
palatinas e o crescimento vertical do vômer, o que
aumenta a permeabilidade das fossas nasais, com
consequente , melhora das funções respiratórias.
O corolário do crescimento ósseo mais
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
47
adequado nessa região e a diminuição progressiva
dos diâmetros da fissura palatina anterior, é
que favorece o segundo tempo cirúrgico da
palatoplastia anterior.Nos casos que utilizaram o
molde nasal, observamos uma melhor manutenção
do resultado conseguido na cirurgia, nos casos que
não o utilizam, 50% dos pacientes sofreram perda
variável do resultado obtido no ato operatório.
Depois da Palatoplastia Anterior1 foi observada
uma menor tendência a falta de crescimento
anterior da maxila, com o desenvolvimento vertical
normal das cristas alveolares, além de melhoria
do alinhamento entre as arcadas alveolares, o que
propiciou uma oclusão dentária mais favorável.
Pode ocorrer em alguns casos uma temporária
línguo-versão de caninos, corrigível por meios
ortodônticos.
Figura 5: “Fenda” palatina anterior residual, após 10 meses da
cirurgia anterior, figura 3.
Figura 6: Sutura do palato anterior, em dois planos, nasal e oral,
com mínimo descolamento da bordas da fenda.
CONCLUSÃO
A cronologia precoce do palato mole, associada
ao fechamento do lábio e nariz, acompanhados de
tratamento ortodôntico, propicia uma restauração,
lábio-palatina, até os 18 meses de idade, permite
fala adequada e causa poucas cicatrizes, que
prejudicam o crescimento facial.
Figura 2: Pré-operatório de Fissura lábio-palatina esquerda,
completa.
REFERÊNCIAS
Figura 3: Pós-operatório da palatoplastia posterior, com incisões
relaxadoras laterais.
Figura 4: Pós-operatório de lábio e nariz, com ponto de McComb.
48
1.Roxo CEMB, Lacerda DJC, Bacigalupo MLJ.
Cronologia precoce do tratamento cirúrgico. In Altmann
EBC. Fissuras Labiopalatinas. Barueri, Pró – Fono,
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2. Rohrich RJ, Lowe EJ, Steve B, Johns DF. Optimal timing of cleft palate closure. Plastic Reconstr Surg.
2000; 106(2): 413- 26.
3. Correia PC. Tratamento do lábio leporino. An
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4. Lopes LD, Andrade EMF, André M, Motoyama
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5. Malek R. and Psaume J. Nouvelle conception
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6. Millard DR, Lathan R, Huifen X, Spiro S, Morovic
C. Cleft lip and palate treated by presurgical orthopedics, gengivoperiosteoplasty and lip adhesion (POPLA)
compared with previous lip adhesion method: a preliminary study of serial dental casts. Plastic Reconstr Surg.
1999; 103(6): 1630-44.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
DISTRAÇÃO ÓSSEA MAXILAR NA SEQÜELA DE
FISSURA LÁBIO PALATINA. RELATO DE CASO
REPAIRING CLEFT PALATE SEQUEL WITH MAXILLARY
DISTRACTION OSTEOGENESIS. CASE REPORT
Marcelo Paulo Vaccari-Mazzetti
Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face.
Célio Toshiro Kobata
Residente de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face.
Ryane Schmidt Brock
Residente de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face.
Endereço para correspondência
Av. Ceci, 475 - São Paulo - SP - Tel : 50561224 - E-mail: [email protected]; [email protected]
DESCRITORES
LÁBIO, PALATO, ALONGAMENTO ÓSSEO
KEYWORDS
LIP, PALATE, BONE LENGTHENING
RESUMO
Introdução: O tratamento da hipoplasia maxilar
em pacientes com fissura lábio-palatina é um
desafio entre os cirurgiões, que se dividem entre
técnicas convencionais, cirurgias ortognáticas e a
distração osteogênica da maxila. 1, 2 A distração
osteogênica foi utilizada no terço médio da face por
Rachmiel e col. em 1993. Desde então, tem sido
uma alternativa no tratamento de hipoplasia maxilar.
3, 4. Objetivo: O estudo avalia o crescimento ósseo
maxilar de paciente com fissura lábio-palatina
submetida a distração osteogênica para correção de
hipoplasia maxilar. Métodos: Paciente de 13 anos,
sexo feminino, tratada cirurgicamente de fissura
lábio-palatina na infância e portadora de hipoplasia
maxilar e classe oclusal III. Foi submetida à união
de segmentos maxilares com fixação interna rígida
e enxertia óssea na fenda alveolar, tornando único
os blocos maxilares. Este bloco maxilar, recém
coeso, foi submetido ao alongamento ósseo após a
confecção de, com osteotomia tipo Le Fort I e tração
com distrator externo rígido para alongamento. A
própria fixação interna foi utilizada para a tração
através de foi de aço 1. Foram realizadas medidas
cefalométricas através de radiografias frontais e
laterais, avaliação do perfil facial e oclusal no pré
e pós-operatório. Resultados: A maxila apresentou
alongamento com neoformação óssea na região
ptérigo-maxilar, o que permitiu um avanço de 31 mm
da maxila e das partes moles envolvidas, mudança
da classe oclusal III para classe I e melhora do perfil
facial. Conclusão: A distração osteogênica da maxila
nos portadores de fissura lábio-palatina, apresenta
alongamento ósseo adequado à correção da classe
oclusal e melhora do perfil facial.
ABSTRACT
Background:
The
maxillary
hipoplasy
treatment on patients with lip and palate cleft
has been a challenge to surgeons, that makes
conventional techniques as orthognatic surgery or
maxillary distraction osteogenesis. 1, 2 The first
maxilary distraction osteogenesis was described
by Rachmiel el al, (1993), since than it is an
alternativa to maxillary hipoplasy treatment. 3, 4.
objective: This study evaluates the maxillary growth
of a patient submitted to distraction osteogenesis
to maxilary hipoplasy correction. Methods: A girl
with 13 years old had surgical treatment of cleft lip
and palate at childhood and had antero-posterior
maxillary hipoplasy. She had type III occlusal
class. was submitted to a Le Fort I osteotomy and
bone graft at the alveolar cleft and fixation of a
rigid external distractor (RED) to bone elongation.
The fixation was used to make the anterior traction
througth a steal line. Cefalometric measures were
taken at the pré and post operative. Results:
This case had a maxillary elongation with bone
formation at the pterigo-maxillar region. It leads
to a hipoplasy correction, occlusal class change
and a better facial lateral view. Conclusion: The
maxillary distraction osteogenesis at lip and
palate cleft patients results on an adequate bone
elongation, occlusal class correction and a better
facial lateral view.
INTRODUÇÃO
A fissura lábio-palatina é a malformação
congênita mais comum na face. O tratamento
cirúrgico pode levar a uma deficiência do
desenvolvimento facial, em especial do terço médio
da face, com hipoplasias maxilares e palatais1,4.
As deformidades do terço médio da face incluem
as alterações de mordida, alem de alterações
funcionais e estéticas. Podem ser tratadas com
cirurgias ortognáticas em associação ou não
com enxertos ósseos e apresentam resultados
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
49
instáveis, com possibilidade de perda parcial do
resultado9.
A distração osteogênica, idealizada inicialmente
por Codivilla (1904), permite alongamento ósseo
gradual e é realizada através de forças mecânicas
aplicadas em dois segmentos ósseos após
realização de uma osteotomia entre os mesmos.8
Como alternativa para as cirurgias ortognáticas da
maxila, Tairov (1987) sugeriu o uso de uma força de
tração para promover o crescimento lento e gradual
da maxila e do terço médio da face e posteriormente,
realizou um estudo experimental de avanço maxilar
com o uso de distrator osteogênico 5, 6, 7. Em 1993,
Rachmiel et al. realizaram a primeira distração
óssea maxilar para correção de deformidades do
terço médio da face3.
OBJETIVO
Relatar o estudo do crescimento ósseo
maxilar em paciente do sexo feminino, tratada de
fissura lábio-palatina e que apresentou hipoplasia
da maxila, submetida à distração maxilar.
CASUÍSTICA E MÉTODOS:
Foi estudado um caso de paciente do sexo
feminino portadora de fissura lábio-palatina
unilateral, tratada na infância, que apresentava
hipoplasia maxilar, classe oclusal tipo III e alteração
do perfil facial.
For submetida a distração óssea da maxila,
com realização de osteotomia tipo Le Fort I e
posterior alongamento ósseo através de distrator
externo rígido (RED). O tempo de latência foi de
cinco dias, o alongamento durou 4 semanas. O
aparelho permaneceu por mais 2 semanas para
consolidação. Após a retirada com anestesia local
e sedação, foi mantida força elástica intraoral
tracionando a maxila no sentido póstero-anterior.
Os aspectos avaliados foram clínicos e
radiológicos através de radiografias simples em
posições póstero-anterior, lateral e panorâmica de
mandíbula para a avaliação de medidas lineares
e angulares da maxila, expressas em milímetros
e ângulos.
DISCUSSÃO
O tratamento cirúrgico da fissura lábio-palatina
pode resultar em cicatrizes labiais e palatais,
alteração da circulação local e alterações nos
centros de crescimento faciais. Todas as situações
podem contribuir em maior ou menor grau para
sua deficiência no crescimento e desenvolvimento
do terço médio da face em especial a maxila. Os
distúrbios funcionais e estéticos causados pela
hipoplasia maxilar requerem do cirurgião plástico
alternativas para um tratamento efetivo.
A opção técnica tradicional é a cirurgia
ortognática, que consiste na realização de uma
50
osteotomia maxilar e avanço abrupto da maxila.
Nos casos em que a necessidade de avanço
é grande, ocorre um “gap” na maxila tornando
o avanço instável. Nessa situação existe a
necessidade de enxertos ósseos para estabilizar
o resultado conseguido. Existe a possibilidade de
perda dos enxertos ósseos, total ou parcialmente
que, associado a presença de cicatrizes no palato,
podem dificultar a manutenção do resultado obtido
com a cirurgia.
Nos últimos anos o tratamento das
deformidades faciais que cursam com deficiência
de crescimento ósseo passou a contar com mais
uma forma de tratamento, a distração óssea.
Inicialmente utilizada no campo da ortopedia,
é atualmente, amplamente utilizada na cirurgia
craniomaxilofacial3, 4, 10. Inicialmente descrita por
Mc Carthy et al., para alongamento mandibular, a
distração osteogênica foi descrita para uso maxilar
em 1965, por Cleall et al., mas foi Rachmiel et al.
(1993), que utilizaram a distração maxilar para
corrigir deformidades do terço médio da face3.
O distrator externo rígido, desenvolvido por
Polley e Figueroa, é fixado na maxila, após a
realização da osteotomia tipo Le Fort I, através de
uma amarria com fio de aço na arcada dentária,
exteriorizamos um fio de aço pela base da narina,
proporcionando maior estabilidade de tração do bloco
maxilar durante o período de distração osteogênica3,
4.
A neoformação óssea ocorrerá pela tração gradual
com força vetorial proporcionada pelo distrator
externo. O alongamento inicia-se após cinco dias,
em uma velocidade de 1 mm por dia3, 4.
O crescimento e desenvolvimento de partes
moles estão associados ao alongamento ósseo
e pode ser avaliado através de documentações
fotográficas no pré e pós-operatório11, 12, 13.
Utilizamos pontos cefalométricos lineares
e angulares, avaliados através de estudos
radiográficos, que permitem avaliar o crescimento
ósseo vertical e horizontal da maxila e também o
crescimento facial como um todo, pois o objetivo
do tratamento é a simetria facial14,15.
Além da melhora da simetria facial, notamos
que a fala da paciente avaliada manteve-se igual,
ou melhor, que no pré-operatório. A distração maxilar pós osteotomia tipo Le Fort
I é um procedimento menos invasivo que reduz a
necessidade do uso de enxertos ósseos e da fixação
rígida com placas e parafusos, diminuindo, assim, o
tempo de permanência hospitalar16. A neoformação
óssea permite a manutenção dos resultados a longo
prazo, no entanto, deve estar associada a técnicas
ortodônticas para uma melhor oclusão dentária. O
trabalho multidisciplinar da equipe é fundamental
para o sucesso do tratamento17.
RESULTADOS
A paciente com hipoplasia maxilar submetida à
distração osteogênica com distrator externo rígido,
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
apresentou evidências clínicas e radiológicas de
protrusão maxilar, demonstrando a neoformação
e alongamento ósseo satisfatórios. CONCLUSÃO
A distração osteogênica da maxila proporciona
o alongamento ósseo estável em pacientes
tratados de fissura lábio-palatina, com deficiências
póstero – anteriores da maxila, melhorando a
classe oclusal e o perfil facial.
REFERÊNCIAS
1. Roxo CEMB, Lacerda DJC, Bacigalupo MLJ.
Cronologia precoce do tratamento cirúrgico.in: Altmann
EBC. Fissuras lábio palatinas, 1992, Barueri. Pró-fono
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2. Ortiz Monastério F, Rebeil AS, Valderrama M,
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with nonoperated cleft palates. Plast Reconstr Surg,
1959. 24: 53-8.
3. Cho BC, Kyung HM. Distraction osteogenesis of
the hypoplastic midface using a rigid external distraction
system: the results of a one-to six year follow-up, Plast
Reconstr Surg, 2006, 118(5): 1201-12.
4. Figueroa AA, Polley JW, Friede H, Ko EW. Long
term skeletal stability after maxillary advancement with
distraction osteogenesis using a rigid external distraction device in cleft maxillary deformities, Plast Reconstr
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5. Molina F, Ortiz-Monastério F, Aguilar MPA, Barrera J. Maxillary distraction: aesthetic and functional
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6. Molina F & Ortiz-Monastério F. Maxillary distraction: aesthetic and
functional beneficts in cleft lippalate and prognathic patients during mixed dentition.
Plast Reconstr Surg, 1998. 101 (4): 951-63.
7. Polley JW, Figueroa. A. Rigid external distraction: its application in cleft maxillary deformities. Plast
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8. Codvilla A. On the means of lengthening, in the
lower limb the muscle and tissues which are
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9. Franchi JB. Diagnóstico e planejamento ortodôntico - Pré-operatório, cirúrgico, técnicas
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Atualização em Cirurgia Plástica, 2004, 125-35.
10.Baek S. Comparison of treatment outcome and
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12.Molina F & Ortiz-Monasterio F. Mandibular elongation and remodeling by distraction: a farewell to major osteotomies. Plast. Reconstr. Surg. 96(4):825-40,
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13.Klein C, Howaldt HP. Lengthening of the hypoplastic mandible by gradual distraction in childhood – a
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17. Vaccari-Mazzetti MP, Mauro LDL, Martins DMF,
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maxilar. Arq. Catarin Med 32 [s1]; 88-95, 2003.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
51
Distração Osteogênica e Tratamento
Ortopédico na Síndrome de Pierre Robin
Osseous Distraction Osteogenesis and Orthopedic
Treatment in Pierre Robin Syndrome
Marcelo Paulo Vaccari-Mazzetti
Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face.
Célio Toshiro Kobata
Residente de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face.
Ryane Schmidt Brock
Residente de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face.
Endereço para Correspondência
Av. Ceci, 475 - São Paulo - SP - Tel: 50561224 - E-mail: [email protected]; [email protected]
Descritores
ORTOPEDIA, MANDÍBULA, ALONGAMENTO ÓSSEO
KEYWORDS
ORTHOPEDICS, MANDIBLE, BONE LENGTHENING
RESUMO
Introdução: Descrita primeiramente por Saint
Hilaire (1822), a seqüência de Pierre – Robin é
uma malformação que apresenta hipoplasia da
mandíbula e glossoptose no sentido posterior
podendo causar diferentes níveis de distúrbios
respiratórios. Objetivo: Relatar o tratamento de
pacientes com Seqüência e de Pierre-Robin com
ortopedia e distração osteogênica. Métodos:
Pacientes com diagnóstico clínico de Pierre-Robin,
foram submetidos a tratamento multidisciplinar,
onde realizou-se estímulos ortopédicos para
crescimento mandibular, palatoplastia posterior
e posterior distração osteogênica da mandíbula.
Discussão: Na atualidade, o tratamento de escolha
para os pacientes portadores de Seqüência de
Pierre-Robin, além da palatoplastia, é o estímulo
ao crescimento mandibular, que inicialmente
será realizado através de estímulos ortopédicos.
Quando os estímulos ortopédicos não são
suficientes para uma oclusão adequada, está
indicada a utilização da distração osteogênica
mandibular, que deverá sempre apresentar
uma sobre - correção, que será maior, quanto
mais novo for o paciente. Conclusão: Pacientes
submetidos a ortopedia maxilar e mandibular,
seguida de distração osteogênica da mandíbula
e posterior ortodontia para correção de mordidas
abertas, apresentaram bons resultados e evidente
melhora funcional.
ABSTRACT
Introduction: Firstly described by Saint
Hilaire (1822), the Pierre-Robin Sequence is a
congenital malformation with mandible hipoplasia
and glossoptosis, retro position of the tongue,
that causes feeding and breathing difficulties.
Objective: Describe the treatment of Pierre-Robin
52
sequence patients with orthopedic methods and
distraction osteogenesis. Methods: Patients with
clinical diagnosis of Pierre-Robin, submitted to
multidisciplinar treatment, with orthopedic stimuli
to mandible growth, posterior palatoplasty and
posterior mandible distraction osteogenesis.
Discussion: Recently, the treatment choice to
patients with Pierre-Robin sequence, besides the
palatoplasty, is the mandibular growth stimuli, that
happens through orthopedic treatment. When this
one is not enough, to an adequate occlusion, it is
indicated the mandibular distraction osteogenesis,
that should promove an over correction. Conclusion:
Patients submitted to maxillary and mandibular
orthopedic treatment followed by distraction
osteogenesis and orthodontia in order to correct
open dental occlusion demonstrated satisfactory
results and functional improvement.
INTRODUÇÃO
A Síndrome de Pierre – Robin é uma
malformação que apresenta hipoplasia da
mandíbula em variados graus e glossoptose
no sentido posterior podendo causar diferentes
níveis de distúrbios respiratórios. A fissura palatina
posterior e palato ogival usualmente estão
presentes. Pode haver deficiências mentais em
20 % dos casos1.
Uma de suas primeiras descrições foi
creditada a Saint Hilaire em 1822. Fairbain (1846)
e Virchow (1864) também realizaram descrições
da malformação. Lanelongue et al (1891) foram
um dos primeiros a correlacionar a fissura palatina
e a micrognatia2.
Pierre - Robin (1923) descreveu e seqüência
das malformações e as correlacionou com os sinais
clínicos de insuficiência respiratória, trazendo assim a
importante observação da necessidade de tratamento,
muitas vezes urgente para a malformação3.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
OBJETIVO
Descrever o tratamento multidisciplinar com
ortopedia e ortodontia associadas à distração
osteogênica da mandíbula em pacientes
portadores de seqüência de Pierre-Robin.
MÉTODOS
Pacientes com diagnóstico clínico de seqüência
de Pierre-Robin foram submetidos ao tratamento
conjunto da equipe de ortodontia, fonoaudiologia e
cirurgia plástica. Foram realizadas palatoplastias
posteriores, sempre acompanhadas de ortopedia
maxilar, com posterior distração osteogênica
naqueles pacientes em que a ortopedia não foi
suficiente. Após a distração osteogênica mndibular
foi mantido o tratamento ortodôntico para a
correção da mordida aberta.
DISCUSSÃO
Com a presença da micrognatia, a língua perde,
parcialmente, sua base de sustentação anatômica
e o músculo genioglosso não consegue exercer
sua função com plenitude, pois encontra - se
encurtado por falta de espaço físico, ocasionando
uma tração posterior da língua (glossoptose),
obstruindo parcialmente ou totalmente as vias
respiratórias superiores4.
Além das malformações clássicas, podem
estar
presentes
malformações
cardíacas,
oculares, auriculares, extremidades e associações
com outras síndromes como Moebius, disostose
mandíbulo facial e Poland5, 6. 7. 8, 9 ,10,11, 12, 13.
Clinicamente podem acorrer estridores,
respiração intercostal, batimentos de asa do
nariz, agitação, cianose e até parada respiratória.
Estas complicações respiratórias levam a uma
dificuldade alimentar importante que causa uma
desnutrição progressiva da criança14.
A tentativa desesperada de respirar, pode levar
a criança à um episódio de vômito, o que pode
causar uma broncoaspiração, broncopneumonia e
agravamento do quadro clínico14.
As incidências são variadas, desde 1 para cada
2.000 nascimentos ate 1 para cada 30.000 2.
O tratamento da síndrome é, a princípio,
conservador. As medidas de apoio, orientações
quanto a postura e estímulos orais são eficazes
e quando acompanhados de estímulos como a
ortopedia dos maxilares, associados aos estímulos
fonoaudiológicos, proporcionam uma excelente
oportunidade ao desenvolvimento facial15.
No tratamento das malformações craniofaciais
é importante a abordagem precoce e o trabalho
em equipes multidisciplinares.
Realizamos
a
palatoplastia
posterior
aproximadamente aos 18 meses de idade devido
ao risco de piorarmos as dificuldades respiratórias,
na abordagem precoce do palato.
Dividimos nossos pacientes em três classes,
baseados na sintomatologia clínica e na micrognatia.
Na classe I, avaliamos os pacientes com micrognatia
leve e sem comprometimento respiratório. O
tratamento da mandíbula deve ser realizado com
ortopedia maxilar, para estímulo do crescimento
da mandíbula e melhora do tônus muscular do
genioglosso. O maior estímulo fisiológico para o
crescimento é o aleitamento materno, que deve
ser instituído com exclusividade até o sexto mês
de vida e mantido até o segundo ano. Após esse
período a ortopedia maxilar também terá um grande
papel, no auxílio ao desenvolvimento da mandíbula
hipoplásica. Estes pacientes não necessitam de
tratamento cirúrgico sobre a mandíbula, apenas o
palato em idade já mencionada.
Pacientes classe II apresentam uma
micrognatia leve ou moderada e algum grau de
desconforto respiratório, sem demonstrar sinais
de insuficiência respiratória 16, 17.
Nesses casos, a colaboração dos pais com
as orientações e acompanhamento nas sessões
de ortopedia dos maxilares e fonoaudiologia,
para estímulo do desenvolvimento mandibular
será primordial para um crescimento normal, ou
próximo deste, e assim evitar um procedimento
cirúrgico na mandíbula.
Quando não ocorre uma adesão ao tratamento
ortopédico e fonoaudiológico a deficiência
mandibular torna-se mais acentuada com o tempo
e ocorre uma perda do contato dentário entre as
arcadas superior e inferior, acentuando ainda mais
a hipoplasia mandibular, com oclusão classe II.
Clinicamente o paciente apresenta apnéia
do sono, sonolência em conseqüência do
sono deficiente, baixo rendimento intelectual,
dificuldades na fala, mastigação, deglutição e
aspecto estético prejudicado.
A cirurgia para avanço mandibular deverá ser
realizada, através de cirurgias ortognáticas ou
preferencialmente através de alongamento ósseo
por estiramento gradual, distração osteogênica da
mandíbula principalmente quando o paciente for
criança ou adolescente 18, 19.
Os casos mais graves, classe III, com um
acentuado grau de hipoplasia mandibular
e
distúrbios respiratórios freqüentes e persistentes
devem ser submetidos a polissonografia e devem
ser submetidos ao tratamento conservador
primariamente, porém conforme o resultado da
polissonografia e a evolução clínica são pacientes
potenciais para o tratamento cirúrgico da mandíbula
precoce. A criança deve ser preparada, eletivamente,
para avanço através de DO da mandíbula.
Existem ainda os pacientes que apresentam
insuficiência respiratória grave e micrognatia
acentuada, classe IV. São submetidos à
traqueostomia de urgência ao nascimento ou nas
primeiras horas de vida. Estará indicada a distração
óssea mandibular ao diagnóstico, devendo haver
tempo apenas para avaliação e preparo conjunto
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
53
com as equipes de neonatologia, terapia intensiva
e cirurgia plástica.
A presença de alterações oclusais em crianças,
no pós - distração, como mordidas abertas, não
causam preocupação, desde que a criança
siga os tratamentos ortodônticos e ortopédicos
preconizados como terapêuticas obrigatórias após
DO mandibular.
CONCLUSÃO
Pacientes com Seqüência de Pierre-Robin
submetidos a um tratamento multidisciplinar,
com ortopedia e ortodontia maxilar e mandibular,
seguido de distração osteogênica da mandíbula,
apresentam
resultados
satisfatórios
com
importante melhora clínica e funcional.
Figura 1: Paciente com seqüência de Pierre-Robin, apresentando
micrognatia e glossoptose.
Figura 2: Tomografia computadorizada de paciente com PierreRobin demonstrando micrognatia, antes do tratamento ortopédico e
distração óssea mandibular.
Figura 3: Paciente com Pierre-Robin apresentando mordida aberta
apos distração osteogênica da mandíbula.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Quemados en Uruguay, perfil
epidemiológico en adultos
Burns in Uruguay, epidemilogic profile in adults
M. Alvarez
Residente Cátedra de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética, Centro Nacional de Quemados,
Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay
[email protected]
J. Silva
Asistente Interino Cátedra de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética,
Centro Nacional de Quemados, Hospital de Clínicas
Montevideo, Uruguay
DESCRITORES
EPIDEMIOLOGIA, MORTALIDADE, SUPERFICIE CORPORAL.
KEYWORDS
EPIDEMIOLOGY, MORTALITY, BODY SURFACE AREA.
Resumen
Introducción: Desde hace 13 años Uruguay
cuenta con un Centro Nacional de Quemados para
adultos. Objetivos: Determinar las características
epidemiológicas de los pacientes quemados
asistidos y su mortalidad. Métodos: Se realizó
un estudio retrospectivo en base a un formulario
estandarizado. Resultados: Se estudiaron 1528
quemados. El quemado tipo corresponde al
sexo masculino, de 45 años, con una superficie
corporal quemada de 21%; un 38% presenta
injuria inhalatoria; procedente de la capital, con
cobertura médica de asistencia publica; sufriendo
un accidente doméstico, por fuego directo. Su
estadía hospitalaria es de 26 días y se le realizan
2 intervenciones quirúrgicas. La mortalidad global
fue de un 23%; la mortalidad en el año 2008
correspondió al 10%, siendo de un 10% para
pacientes quemados sin injuria inhalatoria, y de
un 12% para los que presentan injuria inhalatoria.
La mortalidad ha descendido desde la apertura
del centro en 1995 del 31%, correspondiendo a un
62% en pacientes con injuria inhalatoria y de 13%
en pacientes sin injuria inhalatoria. Conclusión: La
injuria térmica en adultos en Uruguay compromete
mayormente a pacientes de sexo masculino,
en edad productiva, procedentes de estratos
sociales con menores ingresos. Se ha logrado un
importante descenso de la mortalidad.
Abstract
Introduction: For 13 years Uruguay has a
National Burn Center for adults. Objective: To
determine the epidemiologic characteristics of
the burn patients and their mortality. Methods: A
retrospective study was carried out based on a
standardized form. Results: 1528 burn patients
were analized. The patient profile corresponds to the
male sex, 45 years old, with a total burn surface of
21 %; 38 % present inhalation injury; proceed from
capital city, with public welfare medical healthcare,
suffering a domestic accident, from flame. Mean
hospital stay is 26 days and 2 surgical procedures
are carried out. The global mortality was 23 %. the
mortality in the year 2008 corresponded to 10%,
being 12% for burn patients with inhalation injury,
and 10 % for those without inhalation injury. The
mortality rate has dropped from the opening of
the center in 1995 of 31 %, being 62 % in patients
with inhalation injury and 13 % in patients without
inhalation injury. Conclusion: Thermal injury in
adults in Uruguay compromises mostly male
patients, in a productive age, proceeding from low
socioeconimical strata. An important descent of
the mortality has been achieved.
Introducción
Desde 1995 Uruguay cuenta con un Centro
Nacional de Quemados para adultos, perteneciente
a la Universidad de la República y Ministerio de
Salud Pública. Los criterios de ingreso al mismo
son: edad mayor de 14 años; injuria inhalatoria;
superficie corporal quemada (SCQ) mayor o igual a
un 20% de 2do grado; SCQ mayor o igual a un 5%
de 3er grado; quemaduras en áreas funcionales
(cara, manos, pliegues, genitales); electrocución;
quemaduras por agentes químicos.
Objetivo
Determinar las características epidemiológicas
de los pacientes quemados asistidos y su
mortalidad.
Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de los
pacientes quemados asistidos entre el 10 de julio
de 1995 y el 3 de marzo del 2009 mediante un
formulario estandarizado, se excluyeron aquellos
pacientes que presentaron injuria inhalatoria
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
55
aislada. El total de pacientes se analizaron
dividiéndolos en 3 grupos etarios y 3 subgrupos
según la SCQ, de forma arbitraria (Tabla 1).
Se definió a pacientes grandes quemados
como aquellos con una SCQ entre 20 y 50%; y
como quemados masivos aquellos con una SCQ
mayor a un 50%.
Resultados
Se estudiaron 1528 pacientes, con un
promedio de 105 ingresos al centro por año. De
los cuales 62% (949) fueron de sexo masculino
y 38% (579) femenino. Ocurrieron en accidentes
domésticos 62% (949); intentos de autoeliminación
9% (145); accidentes laborales 8% (121);
desconocida 7% (101); vía publica 6% (92); 5%
(71) institucionalizados; 3% (52) otros. Etiología,
84% (1282) fuego directo; 10% (150) líquidos
calientes; 4% (80) electrocución; 3% (74) otros.
Cobertura asistencial, 73% (1114) salud pública;
26% (396) asistencia privada; 1% (18) sin dato. En
la capital, Montevideo, ocurrieron un 51% (776) y
49% (748) en otros departamentos.
El quemado tipo correspondió a una edad
de 45 años, en un rango entre 14 a 95 años; la
SCQ fue de 21%, en un rango entre 1 y 100%; un
38% presentaron injuria inhalatoria. La estadía
hospitalaria promedio de los egresados vivos
fue de 26 días, en un rango entre 1 y 222dias,
correspondiendo a 1.23 días/ 1% de SCQ. El
promedio de estadía de los fallecidos fue de 15
días, en un rango entre 0 y 105 días. La distribución
por edad correspondió: al grupo 1, 54% (822);
grupo 2, 26% (385); y al grupo 3, 20% (289).
Se presentan en tablas los distintos subgrupos
y su mortalidad (Tablas 2, 3 y 4); la estadía
hospitalaria promedio (Tabla 5); el promedio de
días en que ocurre el fallecimiento (Tabla 6);
las intervenciones quirúrgicas y balneoterapias
realizadas promedio (Tabla 7 y 8).
La mortalidad global fue de un 23% (350).
56
Discusión
La injuria térmica en adultos en Uruguay
compromete en su mayoría a pacientes de sexo
masculino, en edad productiva, procedentes de
estratos sociales con menores ingresos. La edad
promedio de 44 años es similar a Chile, 43 años
y Taiwán, 41 años. [1, 2, 3] El agente más común
fue el fuego directo en accidentes doméstico,
seguido por autoagresión, 9%, similar a países
desarrollados donde corresponden a un 5% los
eventos intencionales [4,5].
La mortalidad global fue de un 23%, por lo cual
se analizó la mortalidad anual de los quemados
que presentaron una sobrevida mayor a 48 hrs.
(Grafico 1). La mortalidad anual de los mismos
descendió desde un 31% a un 10%, la cual es
similar a países desarrollados en los cuales
corresponde a 5-9%. [6, 7, 8]; este descenso se
produce principalmente en los quemados con
injuria inhalatoria (Grafico 2).
Se observa un aumento de la estadía
hospitalaria, y en que ocurre el fallecimiento, en
relación a una mayor edad y SCQ; a excepción
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
de mayores de 65 años grandes quemados o
quemados masivos en que es menor, vinculado
una mayor mortalidad. La estadía hospitalaria
promedio fue de 26 días, siendo similar en los
distintos años, la cual es mas elevada que en
países desarrollados [6, 7 y 8].
En menores de 65 años grandes quemados
y quemados masivos se realizan un promedio de
5 a 6 intervenciones quirúrgicas. En los mayores
de 65 años se realizan un menor numero de
procedimientos quirúrgicos, 0 a 2.
95
19
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07
20
08
20
Conclusión
Referências
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Tokyo. Burns, 2005; 31(1) Suppl.1: S3–11.
Los quemados asistidos tienen características
semejantes a la de otros países de Latinoamérica.
Se alcanzó una mortalidad similar a la de países
desarrollados con basta experiencia.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
57
RINOPLASTIA ESTÉTICO-FUNCIONAL
AESTHETIC-FUNCTIONAL RHINOPLASTY
LÉO DONCATTO
DOUTOR EM MEDICINA- PUCRS, MEMBRO TITULAR DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA,
PROFESSOR ADJUNTO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO CURSO DE MEDICINA DA ULBRA-RS.
FERNANDA GIOVANAZ
ACADÊMICA DE MEDICINA DO CURSO DE MEDICINA DA ULBRA-RS.
FILIPE LOPES DECUSATI
ACADÊMICO DE MEDICINA DO CURSO DE MEDICINA DA ULBRA-RS.
ENDEREÇO para correspondência
LÉO DONCATTO - RUA MOSTARDEIRO 780 CJ 202 – MOINHOS DE VENTO - PORTO ALEGRE – RS
FONE: 051.3333.11.77 - CELULAR: 9986.89.37 - EMAIL: [email protected]
DESCRITORES
RINOPLASTIA, NARIZ, CIRURGIA PLÁSTICA, CIRURGIA ESTÉTICA, OTORRINOLARINGOLOGIA.
KEYWORDS
RHINOPLASTY, NOSE, PLASTIC SURGERY, COSMETIC SURGERY, OTOLARYNGOLOGY.
Resumo
Introdução: A rinoplastia foi, inicialmente,
desenvolvida pela Sushruta, na antiga Índia, cerca de
500 aC. A primeira rinoplastia intranasal, no Ocidente,
foi atribuída à Roe, em 1887, que foi, posteriormente,
utilizada para fins estéticos por Joseph em 1898.
Apresentamos uma revisão de rinoplastia, avaliando
as indicações, zonas tratadas, resultados obtidos e
as causas de reoperações. Método: Foram avaliados
52 casos sucessivos de rinoplastia estético-funcional,
sendo tratadas as áreas 1, 2 3, além do septo nasal.
Resultados: Dos 52 pacientes sucessivos operados.
foram avaliadas as principais indicações de tratamento
das áreas 1, 2 e 3, os tratamentos efetuados, os
resultados efetivos obtidos e as principais causas
de insatisfação e reoperações. Discussão: Foram
40 pacientes submetidos à rinoplastia e, 12 a
rinosseptoplastia. Das 134 áreas nasais apontadas
como defeituosas pelos pacientes, 126 foram
operadas, das quais, 119 obtiveram a solução dos
problemas apresentados. Em 15 áreas nasais, os
resultados obtidos foram considerados insatisfatórios,
embora, apenas 5 destas áreas foram submetidas
à reoperações. Na área 1, a principal causa de
insatisfação foi giba residual e dorso ou base nasal
larga, em 4 casos, sendo 2 deles reoperados. Na
área 2, a giba residual representou insucesso em 1
caso. Já a zona 3, representada pela ponta nasal,
foi a que teve as maiores causas de insatisfação,
com 7 casos, sendo 2 deles reoperados. Conclusão:
A rinosseptoplastia é uma cirurgia complexa, com
bons resultados, podendo apresentar insatisfação por
ponta globosa, queda residual da ponta nasal e dorso
nasal residual alargado.
Abstract
Introduction: The rhinoplasty was first
developed by Sushruta, in the age India around
500 BC. The first intranasal rhinoplasty in the
58
West was attributed to Roe in 1887, which
was subsequently used for aesthetic purposes
by Joseph in 1898. We present a review of
rhinoplasty, evaluating the indications, treated
areas, results and causes of reoperations.
Method: We evaluated 52 successive cases of
aesthetic-functional rinoplasty, and the treated
areas 1, 2, 3, the nasal septum. Results: Of 52
successive operated patients, we evaluated the
main indications for treatment of areas 1, 2 and
3, performed treatments, the effective results
obtained and the main causes of dissatisfaction
and reoperations. Discussion: There were 40
patients submitted to rhinoplasty and 12 to
rinosseptoplastia. Of 134 nasal areas identified as
defective by the patients, 126 was operated, which
119 resolved the presented problems. In 15 nose
areas, the results were considered unsatisfactory,
although only 5 were subjected to reoperation.
In area 1, the main cause of dissatisfaction, in 4
cases, was residual hump and back or wide nasal
base, being 2 reoperated. In area 2, the residual
bump was unsuccessful in 1 case. However, the
area 3, represented by the nasal tip had most
causes of dissatisfaction, with 7 cases, being 2,
reoperated. Conclusion: The rinosseptoplastia is
a complex surgery, with good results, might show
dissatisfaction due to globosa tip, residual drop of
nasal tip and extended residual nasal dorsum.
Introdução
A rinoplastia foi inicialmente desenvolvido pela
Sushruta, na antiga Índia cerca de 500 aC, em
seu texto, Sushruta Samhita, sobre as rinoplastias
para reconstruir narizes que foram amputados
como uma punição para os crimes, através de
um retalho frontal. A primeira rinoplastia intranasal
no Ocidente foi atribuída à Roe em 1887, que foi
posteriormente utilizada para fins estéticos por
Joseph em 18981.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
O procedimento incluía a redução do dorso
ósseo e o re-estabelecimento e aperfeiçoamento
da cartilagem nasal da ponta. Nos anos de 1950,
Peck priorizou a projeção da ponta nasal utilizando
enxertos de cartilagem auricular. Sheen, nos anos
de 1980, propôs a utilização de dois tipos de enxerto
de cartilagens para corrigir as principais seqüelas
das rinoplastias, o enxerto expansor e o enxerto
de ponta. Nos anos de 1990, Tebbetts preconizou
a utilização sistemática da técnica aberta, com
manobras conservadoras e reversíveis nas
cartilagens alares e com o uso de enxertos ocultos.
Em 1997, Gunter propôs uma excelente técnica
para tratamento do colapso ou da insuficiência da
válvula nasal externa e, mesmo, da válvula nasal
interna, que foi o enxerto de suporte do ramo lateral,
complementando o tratamento funcional do enxerto
expansor proposto por Sheen1,2.
Seguindo a tendência de rinoplastia estética
do século XX, apresentamos uma revisão de
casos de rinoplastia, avaliando as indicações,
zonas tratadas, resultados obtidos e as causas
de reoperações.
Método
Foram avaliados os últimos 52 casos
sucessivos de rinoplastia, com identificação de
rinoplastia estético-funcional, sendo tratadas as
áreas 1, 2 e 3 além do septo nasal. Convencionouse a correspondência da área 1 como sendo a dos
ossos próprios nasais, a área 2 que corresponde
às cartilagens triangulares e a área 3 como sendo
a área 3.
As cirurgias foram realizadas sob
anestesia geral ou local, utilizando-se infiltração
com anestésico local com vasoconstritor, em
regime ambulatorial.
Resultados
Dos 52 pacientes sucessivos operados, 32
foram do sexo feminino e 20 do sexo masculino,
com uma idade média de 24 +/- 5 anos. Foram
avaliadas as principais indicações de tratamento
das áreas 1, 2 e 3, os tratamentos efetuados, os
resultados efetivos obtidos e as principais causas
de insatisfação e reoperações. Tabela 1 e 2.
Discussão
A rinoplastia é uma cirurgia de maior
influência no perfil emocional dos pacientes e,
quando associado à cirurgia de correção do septo
nasal, apresenta uma complexidade maior, além
de apresentar maiores possibilidades de haver
a necessidade de retoques ou reoperações para
corrigir desvios ou insatisfações3,4,5.
Em nosso estudo, houve predomínio de
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
59
pacientes do sexo feminino e jovens, com queixas
de que desejavam tratar todas as 3 áreas nasais,
predominantemente.
Dentre os 52 pacientes, 40 foram submetidos
à rinoplastia e 12 deles, foram submetidos
à uma cirurgia mais complexa e extensa, a
rinosseptoplastia. Nas rinoplastias, as áreas 1 foram
tratadas com redução do dorso e fratura lateral, nas
áreas 2, com ressecção de cartilagens e redução
do dorso. Nas áreas 3, os tratamentos foram mais
complexos, com ressecção de cartilagens alares,
enxertos de cartilagens, ressecção de septo,
secção do músculo depressor da ponta e fixação
das cartilagens alares. Das 134 áreas nasais
apontadas como defeituosas pelos pacientes,
126 foram operadas, das quais, 119 obtiveram a
solução dos problemas apresentados6,7,8,9.
Em 15 áreas nasais, os resultados obtidos
foram considerados insatisfatórios, embora, apenas
5 destas áreas foram submetidas à reoperações.
Na área 1, a principal causa de insatisfação foi giba
residual e dorso ou base nasal larga, em 4 casos,
sendo 2 deles reoperados.
Na área 2, a giba
residual representou insucesso em 1 caso. Já a
zona 3, representada pela ponta nasal, é que teve
as maiores causas de insatisfação, com 7 casos,
sendo 2 deles reoperados. Nesta área, as queixas
dos pacientes, muitas vezes não correspondiam à
realidade do caso, tanto que, apenas 20% foram
reoperadas10,11,12,13. A ponta globosa remanescente
foi relatada por 6 pacientes, especialmente, com a
sua pele espessa, e a queda secundária da ponta,
por 3. Os principais tratamentos aplicados nas
reoperações envolveram a utilização de enxertos
mais extensos de cartilagens auriculares14,15,16.
Nas rinosseptoplastias, 2 casos apresentaram
desvios residuais, que não necessitaram
tratamento complementar. Ao contrário, houve um
caso em que o paciente foi reoperado para realizar
uma redução do volume total do nariz, embora
estivesse proporcionalmente adequado ao perfil
facial do paciente.
Conclusão
A rinosseptoplastia é uma cirurgia complexa,
com bons resultados, que variam e dependem
também da subjetividade do paciente. A espessura
da pele da ponta nasal pode propiciar a ponta
globosa residual, a falta de sustentação da ponta
pode levar a uma ponta caída residual e a opção
pela não fratura óssea lateral, poderá produzir o
dorso residual alargado.
60
Referências
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
RITIDOPLASTIA COM PLICATURA DE SMAS
FACE LIFTING WITH SMAS PLICATION
LÉO DONCATTO
DOUTOR EM MEDICINA- PUCRS, MEMBRO TITULAR DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA,
PROFESSOR ADJUNTO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO CURSO DE MEDICINA DA ULBRA-RS.
FILIPE LOPES DECUSATI
ACADÊMICO DE MEDICINA DO CURSO DE MEDICINA DA ULBRA-RS.
ENDEREÇO para correspondência
LÉO DONCATTO - RUA MOSTARDEIRO 780 CJ 202 – MOINHOS DE VENTO - PORTO ALEGRE – RS
FONE: 051.3333.11.77 - CELULAR: 9986.89.37 - EMAIL: [email protected]
DESCRITORES
CIRURGIA PLÁSTICA, CIRURGIA COSMÉTICA, REJUVENESCIMENTO, ESTÉTICA, RITIDOPLASTIA.
keywords
plastic surgery, cosmetic surgery, rejuvenation, esthetic, rithydoplasty.
RESUMO
Introdução: A ritidoplastia com plicatura do
sistema músculo aponeurótico facial (smas) é uma
das abordagens para o rejuvenescimento facial,
sendo mais efetiva do que a ritidoplastia cutânea
apenas e menos agressa do que a ritidoplastia com
dissecção do sms. Objetivos: Avaliar a técnica,
os resultados e complicações da ritidoplastia com
plicatura do smas. Métodos: Foram avaliadas 75
pacientes submetidas à ritidoplastia com plicatura
do smas, sendo avaliados os resultados obtidos
e as complicações. Resultados: Dos pacientes
operados, 90% tiveram resultados satisfatórios
após 1 ano de cirurgia, tendo havido hematomas e
seromas em 12% dos casos. Discussão: A tração
do smas, é mais eficiente na correção da ptose do
plano profundo do terço médio da face, do sulco
naso-geniano, elevação do canto da boca e melhor
definição do contorno da mandíbula e cervical.
O smas dá sustentação mais duradoura e reduz
a tração excessiva sobre a pele facial, que se
comporta como órgão de revestimento. Isto reduz
também a incidência de epidermólise e necrose
do retalho cutâneo descolado, pois há menor
isquemia tecidual. Conclusão: A ritidoplastia com
plicatura do smas é uma técnica segura, permite
uma suspensão das estruturas profundas da face,
propicia uma recuperação pós-operatória segura,
com baixa incidência de complicações.
ABSTRACT
Introduction: Rithydoplasty with SMAS
(superficial musculoaponeurotic system) plication
is one of the approaches to facial rejuvenation,
being only more effective than lifting and less
aggressive than lifting with dissection of SMS.
Objectives: To evaluate the technique, results
and complications of Rithydoplasty with SMAS.
Methods: We evaluated 75 patients subjected to
Rithydoplasty with SMAS plication, and analysed
the results obtained and their complications.
Results: From patients submitted to surgery, 90%
had satisfactory results after 1 year, and there
were hematomas and seromas in 12% of cases.
Discussion: The traction of SMAS, it is more efficient
in correction of ptosis of deep middle third of the
face, the sulcus naso-geniano, raising the mouth’s
corner and gives a better definition jaw’s and neck’s
contour. The SMAS gives a more sustainable
support and reduce the excessive traction on the
facial skin, which behaves as a coating organ. This
also reduces the incidence of epidermolysis and
necrosis of skin flap made, because there is less
tecidual ischemia. Conclusion: The Rithydoplasty
with SMAS plication is a safe technique, allowing
a suspension of the deep structures of the face,
providing a safe postoperative recovery with low
incidence of complications.
Introdução
A cirurgia de rejuvenescimento facial pode
ter seu resultado aperfeiçoado através de uma
abordagem do smas, corrigindo e suavizando a
flacidez do terço médio e inferior da face. Esta
abordagem, mais complexa, trata não somente a
flacidez de pele, quanto as estruturas profundas
musculares da face.
O sistema músculo aponeurótico superficial
da face (smas) foi muito bem descrito por Mitz e
Peyronie em 1976. Skoog em 1.974 e Owsley em
1.977 fizeram as primeiras publicações mostrando
os benefícios do tratamento do smas em
ritidoplastia1,2,3. Para obter-se os efeitos esperados
poderão ser necessárias manobras de rotação ou
tração do smas, através de um descolamento ou
plicatura do mesmo1,2,3,4,5,6,7,8. Este estudo avalia
os resultados da ritidoplastia com a plicatura do
sistema músculo aponeurótico facial.
Material e método
Avaliou-se um grupo de 75 pacientes
submetidas a ritidoplastia com plicatura de
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
61
smas e submetidas a uma blefaroplastia
concomitantemente. Foram 63 ritidoplastias
primárias e 12 secundárias, sendo 55 mulheres
e 20 homens, com uma idade média de 61 anos.
Todos os casos foram operados com anestesia
geral, pernoitaram no hospital e tiveram alta
com curativo envolvendo o segmento cefálico.
A Indicação da ritidoplastia com plicatura de
smas foi para corrigir a flacidez e ptose das
estruturas profundas e superficiais do terço
médio da face, além de elevar o canto da boca,
atenuar o sulco nasogeniano e as bolsas
em “bull dogs” do ramo da mandíbula, além
de corrigir a flacidez cervical, redefinindo o
contorno cervical e da mandíbula.
Resultados
Tivemos a ocorrência de hematoma unilateral
que precisou ser tratados cirurgicamente em
1 caso. A ocorrência de pequenas coleções
de sangue e pequenos seromas estiveram
presentes em 12% dos casos. Não houve
nenhum caso de necrose de pele do retalho
facial. Houve epidermólise retroauricular em
5% dos casos e pequena necrose da pele
cervical em uma ritidoplastia secundária.
Nestes casos, houve resolução espontânea,
sem cirurgia complementar. Os resultados
mantiveram-se mais evidentes 1 ano após a
cirurgia. Houve predomínio de satisfação das
pacientes quanto à correção da flacidez facial.
Os resultados mais limitados foram constatados
nas pacientes com rosto obeso e pele trincada.
Em todos os casos, recomendamos drenagem
linfática pós-operatória, uso de fotoprotetor e
hidratação pós-operatória.
Discussão
Ao realizarmos uma tração do smas,
conseguimos mais eficientemente a correção
da ptose do plano profundo do terço médio da
face, correção do sulco naso-geniano, elevação
do canto da boca, melhor definição do contorno
da mandíbula e cervical.(4,5) Isto traz uma
maior efetividade no tratamento, pela eficácia
da atenuação da flacidez e sulcos cutâneos,
amenizando as marcas de envelhecimento1,2,3,7,8.
O sistema músculo aponeurótico tracionado dá
sustentação mais duradoura e reduz a tração
excessiva sobre a pele facial, que se comporta
como órgão de revestimento. Isto reduz também
a incidência de epidermólise e necrose do retalho
cutâneo descolado, pois há menor isquemia
tecidual2,3,5,9,10,11,12 o descolamento do retalho de
pele realizado em menor amplitude reduzirá o
edema cutâneo e haverá uma recuperação e
mais rápida. Há também, menor incidência de
hematomas e equimoses pós-operatórias. Isto
contribui para uma maior satisfação das pacientes
62
quanto à morbidade2,3,13,14,15,16. Embora o lifting
facial superficial clássico traga menos ricos de
dano nervoso, devemos ter cuidado durante a
plicatura para não englobar na ligadura os ramos
temporo-faciais e o nervo grande auricular de
localização cervical15,16,17,18,19.
Conclusão
Podemos concluir dizendo que a ritidoplastia
com plicatura do smas é uma técnica segura,
permite uma suspensão das estruturas profundas
da face, propicia uma recuperação pós-operatória
segura, com baixa incidência de hematomas e
necrose de pele, dando um resultado confiável e
duradouro.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
63
Capacidade funcional após reconstrução
mamária tardia com retalho TRAM
pediculado
Functional capacity after pedicled TRAM flap delayed
breast reconstruction
Ludmila Aimi Kobayashi
Residente do 3ºano da Disciplina de Cirurgia Plástica - UNIFESP/EPM
Marcello Simão de Aquino
Residente do 3ºano da Disciplina de Cirurgia Plástica – UNIFESP/EPM
Elisa Mayumi Kokuba
Mestrado pelo Programa de Pós-graduação da UNIFESP/EPM
Prof Dr Elvio Bueno Garcia
Prof Adjunto Colaborador e Orientador do Programa de Pós-graduação em Cirurgia Plastica – UNIFESP/EPM
Prof Dr Miguel Sabino Neto
Prof Adjunto Livre Docente e Coordenador do Programa de Pós-graduação em Cirurgia Plastica – UNIFESP/EPM
Profa Dra Lydia Masako Ferreira
Profa Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica e Chefe do Departamento de Cirurgia – UNIFESP/EPM
Trabalho realizado na UNIFESP-EPM
Endereço para correspondência
Rua Napoleão de Barros, 715 - 4º andar - São Paulo - SP - CEP 04023-900 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
MAMA, QUALIDADE DE VIDA, QUESTIONÁRIOS
KEYWORDS
BREAST, QUALITY OF LIFE, QUESTIONNAIRE.
Resumo
Introdução: O retalho musculocutâneo
transverso do reto abdominal (TRAM), descrito
por Hartramf em 1982, é considerada como um
dos melhores métodos de reconstrução mamária.
A literatura científica tem relatado complicações
relacionadas à reconstrução mamária com o
TRAM, salientando a morbidade da área doadora.
Obejtivo: Avaliar a capacidade funcional em
pacientes submetidas à reconstrução mamária
tardia com o retalho musculocutâneo transverso
do reto do abdome. Métodos: 36 pacientes
mastectomizadas por indicação oncológica, foram,
consecutivamente, selecionadas para a avaliação
da capacidade funcional após a reconstrução
mamária, através da utilização do instrumento
Health Assessment Questionnaire (HAQ-20), que
é um dos instrumentos mais citados e utilizados
para a avaliação do estado funcional. Trata-se de
um instrumento validado, traduzido e adaptado
culturalmente para mais de 60 línguas e dialetos,
geralmente, com apenas discretas modificações,
contribuindo para a sua aplicação como um método
de avaliação padronizado entre os estudos. O
HAQ-20 foi auto-administrado nos períodos pré
e pós¬operatórios de 3 e 6 meses do primeiro
tempo da cirurgia. Resultados: Na avaliação
por componentes do HAQ-20, os componentes
componentes “levantar-se” e “apreender objetos”
64
apresentaram piora quando comparados os
períodos pré e pós-operatórios. Por um outro lado,
na análise do escore final do HAQ-20, verificamos
que houve diferença entre pré e 3 meses, mas não
entre o pré e 6 meses de pós-operatório. Conclusão:
Não houve diminuição da capacidade funcional
nas pacientes submetidas à reconstrução mamária
tardia com retalho musculocutâneo transverso do
reto do abdome.
Abstract
Background: Since its introduction by
Hartrampf in 1982, the transverse rectus abdominis
musculocutaneous (TRAM) flap procedure is
considered to give the best results for breast
reconstruction. The literature is full of studies reporting
complications related to donor site morbidity.
Objective: Evaluate the functional capacity after
pedicled TRAM flap delayed breast reconstruction.
Methods: 36 patients who had undergone unilateral
mastectomy were invited to participate in the
prospective study to evaluate functional capacity
after pedicled TRAM flap for breast reconstruction.
To evaluate functional capacity, the Stanford Health
Assessment Questionnaire e Physical Ability
Dimension (HAQ) was used. The version applied
was the one translated into Portuguese, adapted
for Brazilian culture and validated. HAQ-20 was
self administered preoperatively and 3 and 6
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
months after the first stage procedure. Functional
status evaluated by HAQ-20 has been significantly
correlated with work-related measures like work
capacity, household work performance, work task
performance, work disability, occupation, and ability
to live independently. Results: Evaluation of each
category of functional capacity demonstrates that
after breast reconstruction, patients presented
disabilities in two categories: arise and grip.
Evaluation of final score of HAQ-20 showed a
statistically significant difference when comparing
preoperative period and 3 months postoperative.
However, no statistical difference is demonstrated
when preoperative period is compared with 6 months
postoperative. Conclusions: In conclusion, delayed
breast reconstruction with the use of a pedicled
TRAM flap provides no functional disabilities.
Introdução
A reconstrução mamária com o retalho
musculocutâneo transverso do reto abdominal
(TRAM) é considerada como um dos melhores
métodos. Quando há indicação precisa, é
considerada como método de primeira escolha.
Por ser um método já consagrado, encontrase, atualmente em fase de aperfeiçoamento dos
resultados estéticos, avaliação da qualidade de
vida e satisfação das pacientes submetidas a esse
procedimento. Entretanto, a literatura científica tem
relatado complicações relacionadas à reconstrução
mamária com o TRAM, salientando a morbidade da
área doadora.
Objetivo
os componentes 1 “vestir-se”, 3 “alimentar-se”,
4 “caminhar”, 5 “banhar-se” (higiene pessoal), 8
“outras atividades”, não apresentaram diferença
estatisticamente significante entre os períodos
avaliados com relação à presença ou ausência
de dificuldade de realizar as atividades. Já os
componentes 2 “levantar-se” e 7 “apreender
objetos” apresentaram piora quando comparados
os períodos pré e pós-operatórios. Por um outro
lado, na análise do escore final do HAQ-20,
verificamos que houve diferença entre pré e 3
meses, mas não entre o pré e 6 meses de pósoperatório.
Discussão
É fundamental que estudos relacionados
à capacidade funcional sejam prospectivos,
pois é difícil avaliar se uma função encontra-se
preservada no período pós-operatório, se não há o
parâmetro da avaliação da mesma no estado préoperatório. A maioria dos artigos na literatura são
subjetivos ou foram realizados com questionários
de avaliação não validados. É fundamental para
o médico, estar apto a mensurar a percepção de
saúde do paciente para avaliar o benefício de sua
intervenção e tornar o tratamento mais objetivo.
Conclusão
Não houve diminuição da capacidade funcional
nas pacientes submetidas à reconstrução mamária
tardia com retalho musculocutâneo transverso do
reto do abdome.
Avaliar o impacto da capacidade funcional em
pacientes submetidas à reconstrução mamária
tardia com o retalho musculocutâneo transverso
do reto do abdome.
36 pacientes mastectomizadas por indicação
oncológica, foram selecionadas para a avaliação
da capacidade funcional após a reconstrução
mamária, através da utilização do instrumento
Health Assessment Questionnaire (HAQ-20). Tratase de um instrumento de avaliação de qualidade de
vida específico para capacidade funcional, tendo
sido validado, traduzido e adaptado culturalmente
para mais de 60 línguas e dialetos, com apenas
discretas modificações, contribuindo para a
sua aplicação como um método de avaliação
padronizado entre os estudos. O HAQ-20 foi autoadministrado nos períodos pré e pós-operatórios
de 3 e 6 meses do primeiro tempo da cirurgia.
HAQ-DI final score (mean)
Método
Resultados
Na avaliação por componentes do HAQ-20,
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
65
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Neurofibroma Plexiforme Gigante De Dorso
- Relato De Caso Giant Plexiform Neurofibroma Of The Back – Case Report
Gerson De M. Ritz
Cirurgião Plástico do Hospital Municipal São José de Joinville/SC. Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
Humberto T. Bez Batti
Cirurgião Plástico do Hospital Municipal São José de Joinville/SC. Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
Naira Cristina Vigeti
Dermatologista da Secretaria Municipal de Saúde de Joinville/SC.
Guilherme Berto Roça
Médico Residente do 1º ano de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas de Curitiba- UFPRGuilherme Pintarelli
Médico Residente do 1º ano de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital Cajuru de Curitiba-PUC PRTrabalho realizado no Hospital Municipal São José, Joinville, SC.
endereço para Correspondência
Rua Visconde de Mauá, 1169 – casa 2. América. Joinville/SC - CEP 89204-501. Tel (47) 3025-2274
Email: [email protected]
DESCRITORES
NEUROFIBROMA PLEXIFORME, DOR, DOENÇA DE VON RECKLINGHAUSEN.
KEYWORDS
PLEXIFORM NEUROFIBROMA, PAIN, VON RECKLINGHAUSEN DISEASE.
Resumo
Introdução: O neurofibroma plexiforme é uma
das principais apresentações da neurofibromatose,
com incidência maior no segmento cefálico e menos
frequente no tronco. A sua ressecção torna-se um
desafio devido à rica vascularização e infiltração
aos planos profundos. Objetivo: Relatar o caso
de um neurofibroma gigante acometendo todo o
dorso de uma paciente jovem, com crescimento
progressivo, associado à manchas “ café com
leite ” e déficit cognitivo. Método: Investigação
clínico-radiológica e
abordagem cirúrgica
realizada em dois tempos, através da enxertia de
pele parcial em toda a área ressecada. Discussão:
O neurofibroma plexiforme é classificado como
um tumor benigno de bainha neural de nervos
periféricos, e que envolve múltiplos fascículos. . O
seu comportamento é não metastático, altamente
vascularizado, localmente invasivo, porém de
crescimento len-to. A cirurgia para remoção do
neurofibroma plexiforme está indicada nos casos
de dor, déficit neurológico, desfiguramento,
comprometimento de estruturas adjacentes e
suspeita de malignidade Conclusão: O tratamento
de neurofibromas gigantes é um desafio que pode
ser vencido com um adequado planejamento préoperatório, envolvendo equipes multidisciplinares,
tanto médicas quanto paramédicas, e um suporte
pós-operatório especializado e intensivo.
Abstract
Background: Plexiform neurofibroma is one
of the major presentations of neurofibromatosis,
with a higher incidence in cephalic segment and
less common in the trunk. It´s resection becomes
a challenge due to its rich vascularization and
infiltration to deep plans. Objective: Present the
case of a giant neurofibroma embodying the whole
back of a young patient, with progressive growth
associated with “café-au-lait” spots and cognitive
deficit. Methods: Clinical and radiologic inquiry
and surgical resection was achieved in two steps,
covering the naked area with partial skin grafts.
Results: Plexiform neurofibroma is classified as
a benign tumor of peripheral nerves. It is highly
vascularizated and local invasive however
has not a metastatic behavior. The surgery for
removal of plexiform neurofibroma is indicated in
case of pain, neurological deficit, disfigurement,
compromise of adjacent structures and suspicion
of malignance. Conclusion: The treatment of giant
neurofibroma is a challenge that can be obtained
with one appropriated pre operative plan involving
a multidisciplinary team and a specialized and
intensive postoperative support.
Introdução
A Neurofibromatose é uma doença
autossômica dominante que pode acometer
prati-camente qualquer sistema ou órgão, sendo
originária provavelmente da crista neural. Dois
tipos principais prevalecem, a Neurofibromatose
Tipo 1, a mais comum, sendo também conhecida
como neurofibromatose periférica, e a do tipo 2, ou
central. A sua incidência na população é variável,
sendo o tipo 1 observado em 1 para 2.500-3.300
nascidos vivos e na do tipo 2 em 1 para 50.000
– 120.0003. A taxa de mortalidade é de 3-15% ao
longo da vida. O seu diagnóstico é baseado na
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
67
presença de manchas “café-com-leite” na pele e
neurofibromas.
Objetivo
O presente relato tem por objetivo descrever
a ocorrência de um neurofibroma plexiforme
gigante no dorso de uma paciente jovem e o seu
tratamento.
Método
E.M, 38 anos, do sexo feminino, branca,
apresentava queixa de mancha hipercrômica em
dorso desde o nascimento e com crescimento
progressivo de tumoração no local há 10 anos.
Ao exame físico da paciente notamos a presença
de volumosa massa que compreendia toda a
região dorsal, da prega nucal à proeminência
glútea, de consistência amolecida e coberta por
lesões hipercrômicas do tipo “café-com-leite”. As
dimensões eram de 70 x 80 centímetros em seu
maior eixo, e a lesão possuía uma conformação
peduncular cobrindo parte da região glútea
(Figura 1). Chamou-nos a atenção ainda um
moderado déficit cognitivo durante a entrevista.
Para a investigação diagnóstica solicitamos uma
ressonância nuclear magnética de tórax que
evidenciou a presença de uma neoformação
plexiforme altamente vascularizada em dorso,
que invadia parcialmente o tecido subcutâneo,
porém não infiltrava fáscias ou a musculatura
adjacente (Figura 2). Não foram observadas
alterações ósseas da coluna toracolombar ou
a presença de mielomenin-goceles. Durante o
primeiro ato operatório foi ressecado 40% do
volume inicial da lesão. O aspecto do tumor era
de um tecido fibro-lamelar frouxo entremeado por
veias disformes de grande calibre e altamente
friáveis, levando a um sangramento considerável
no trans-operatório, porém sem a necessidade de
hemoderivados (Figura 3). No 8º pós-operatório a
paciente apresentou deiscência parcial da linha
de sutura. No segundo tempo foi realizada a
exérese completa da lesão mais enxertia de pele
parcial e confeccionado curativo do tipo “Brown”
gigante . No pós-operatório imediato a paciente
foi encaminhada para a UTI para cuidados com
a mínima mobilização possível. Houve perda,
no entanto, de 40 % da área enxertada. Após 2
semanas de cuidados locais realizamos nova
enxertia sob anestesia geral, desta vez com uma
melhor integração . A análise histológica da peça
revelou neoplasia de origem neuroectodérmica
ricamente vascularizada.
68
Fig. 1 - Fotos da paciente mostrando um volumoso neurofibroma
no dorso.
Fig 2 - Ressonância Nuclear Magnética evidenciando uma massa
heterogênea, ricamente vascularizada e com plano de clivagem
muscular em dorso.
Fig 3 - A: Foto do trans-operatório, mostrando plano de
clivagem com a musculatura do dorso. B: Pós-operatório tardio
após enxertia de pele parcial.
Discussão
O neurofibroma plexiforme é classificado como
um tumor benigno de bainha neural de nervos
periféricos, e que envolve múltiplos fascículos. O
seu comportamento é não metastático, altamente
vascularizado, localmente invasivo, porém de
crescimento lento. Surge como uma das principais
apresentações da neurofibromatose tipo 1,
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
ocorrendo na infância e raramente na adolescência.
Degeneração maligna é observada em 2-5%
dos casos (neurofibrossarcoma e schwanomas
malignos) e permanece como a principal causa
de morte e de neoplasias neste grupo. A cirurgia
para remoção do neurofibroma plexiforme está
indicada nos casos de dor, déficit neurológico,
desfiguramento, comprometimento de estruturas
adjacentes e suspeita de malignidade. A paciente
em questão relatou o aparecimento da lesão em
um período infreqüente, já na idade adulta3, porém
o crescimento mais acelerado no período gravídico
é algo que condiz com a literatura2. Outro dado
importante que podemos correlacionar com os
estudos observacionais é a presença de déficit
cognitivo, tendo um trabalho4 descrito o retardo
mental presente em 33% dos casos e dificuldades
de aprendizado em 76%. É observada também a
ocorrência de meningoceles, tanto cervicais, quanto
torácicas1 concomitantes. A cirurgia para a retirada
do neurofibroma plexiforme gigante permanece
sendo um procedimento de difícil execução devido
à proliferação e ectasia vascular observadas e no
tocante à reconstrução das amplas áreas cruentas,
principalmente nas de dorso.
Conclusão
Tal desafio pode ser vencido com um
adequado planejamento pré-operatório, envolvendo
equipes multidisciplinares, tanto médicas quanto
paramédicas, e um suporte pós-operatório
especializado e intensivo.
Referências
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
69
Pioderma gangrenoso em membro
inferior. Relato de caso
Pioderma gangrenosum of lower limb. Case Report
Rodrigo Tanus
Cirurgião Plástico do Hospital Regional Hans Dieter Schimidt, Joinville-SC
Tainara Cassol
Residente de Cirurgia Geral do Hospital Regional Hans Dieter Schimidt, Joinville-SC
Vicente D’Aquino Neto
Residente de Cirurgia Geral do Hospital Regional Hans Dieter Schimidt, Joinville-SC
endereço para Correspondência
Rua OttoBoehm, 636 - Bairro America - Joinville-SC - Email: [email protected] - www.drtanus.com.br
DESCRITORES
MEMBRO INFERIOR, PIODERMA, DIAGNÓSTICO.
KEYWORDS
LOWER EXTREMITY, PYODERMA, DIAGNOSIS.
Resumo
O pioderma gangrenoso foi descrito pela
primeira vez há mais de 70 anos 1, por Brunsting
e O’Larry, onde foi mostrado que é uma doença
crônica que acomete principalmente a pele em
membros inferiores, sendo caracterizado como
uma desordem auto imune rara de causa idiopática
em 25 - 50% dos casos 2,16, sendo o restante
associado a patologias sistêmicas inflamatórias,
hematológicas entre outras. Clinicamente seu
diagnóstico é de exclusão, sua apresentação pode
variar, podendo ser pustular, ulcerativa, bolhosa ou
vegetante 3. Tratamento cirúrgico e desencorajado
pelo seu potencial de patergia, havendo poucos
relatos de intervenções cirúrgicas com resultado
positivo. Neste trabalho descrevemos uma paciente
com pioderma gangrenoso em membro inferior
esquerdo com inicio após evento traumático, que
iniciou tratamento clinico associado à posterior
reconstrução microcirúrgica com retalho de músculo
grande dorsal com sucesso e sem recidivas.
Abstract
Pioderma gangrenosum was first described by
Brunsting and O’Larry in the 1930`s 1 , as a chronic
disease that entails especially the lower limbs.
Characterized as a rare inflammatory disorder of
idiopathic cause in 25-50% of the cases, being the
rest associated with inflammatory, hematological
and lymphatic malignancies 2. Clinical diagnosis
depends on the exclusion of a variety of differential
diagnosis. Being presented as a pustule, ulcer,
blister or vegetation 3. Surgical treatment is
discouraged, because of its potential patergy.
There are few cases of surgical intervention that
had good responses.
This case reports a patient with a pioderma
gangrenosum ulcer in left lower limb that presented
after a trauma. Initiated clinical treatment and
70
after improvement we’ve performed microsurgical
reconstruction with latissimus dorsi with success
and no return of the disease.
Introdução
O pioderma gangrenoso foi descrito pela
primeira vez há mais de 70 anos1, por Brunsting
e O’Larry, onde foi mostrado que é uma doença
crônica que acomete principalmente a pele em
membros inferiores, sendo caracterizado como
uma desordem auto imune rara de causa idiopática
em 25 - 50% dos casos2,16, sendo o restante
associado a patologias sistêmicas inflamatórias,
hematológicas entre outras. Clinicamente seu
diagnóstico é de exclusão, sua apresentação pode
variar, podendo ser pustular, ulcerativa, bolhosa ou
vegetante3. Tratamento cirúrgico e desencorajado
pelo seu potencial de patergia, havendo poucos
relatos de intervenções cirúrgicas com resultado
positivo.
Neste trabalho descrevemos uma paciente
com pioderma gangrenoso em membro inferior
esquerdo com inicio após evento traumático, que
iniciou tratamento clinico associado à posterior
reconstrução microcirúrgica com retalho de
músculo grande dorsal.
Materiais e métodos
Paciente M.A. de 22 anos, do sexo feminino,
que compareceu ao serviço de emergência com
ferimento pequeno sobre face anterior da perna
esquerda de aproximadamente 2 cm, acompanhado
de hiperemia e dor, de inicio há 2 dias. Paciente
relata que sofreu acidente há duas semanas onde
sua motocicleta caiu sobre sua perna esquerda,
porém sem soluções de continuidade.
Ao exame apresentava ferimento superficial
pré tibial esquerdo, acompanhado de pequeno
halo hiperêmico. Nesta avaliação tinha um RX de
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
perna esquerda sem alterações. Feito curativo
com Iruxol e prescrito cefalexina.
Após sete dias a paciente retorna ao hospital
com piora da dor, do tamanho e da profundidade da
lesão. Após avaliação foi decidido por internação
para desbridamento e curativo diário, na evolução
da lesão a paciente apresentou:
• lesão de 10 cm de diâmetro, com halo
hiperêmico e bordas violáceas.
• novas lesões hiperêmicas e pustulosas na
coxa esquerda e região vulvar
• desbridamento cirúrgico (cultura negativa)
• insuficiência respiratória (intubada); derrame
pleural bilateral (drenagem).
Durante a internação houve o surgimento de
hepatomegalia, icterícia 3+/4+ com predomínio
de indireta, sorologia para hepatite, HIV, CMV,
Epstein barr negativos. Leucograma de 70000
leucocitos com desvio. Hemocultura negativa.
Punção medular mostrando hipercelularidade com
predomínio de células jovens, sendo diagnosticado
de uma reação leucemóide.
Realizou-se biópsia que demonstrou uma
dermatite neutrofílica sem vasculíte sugestiva de
pioderma gangrenoso. Iniciado prednizona 2mg/
kg/dia e ciclosporina 5mg/kg/dia. Com melhora
do estado geral e da lesão na perna. Realizado
extubação três dias após.
Programamos reconstrução da perna após a
melhora clínica, pois havia uma extensão de 10
cm de tíbia exposta. Realizamos reconstrução
microcirúrgica com o músculo grande dorsal,
sendo as anastomoses realizadas com artéria
e veia tibiais anteriores, com boa perfusão do
retalho.
Apos 5 dias, foi feito um enxerto em malha
(mesh graft) de pele parcial, cobrindo toda a área
muscular.
50% dos casos3,17.
Clinicamente seu diagnostico é de exclusão,
sendo uma patologia sem aspectos histológicos
ou laboratoriais
patognomônicos16. Sua
apresentação pode variar, geralmente inicia como
uma pústula hemorrágica ou um nódulo doloroso
e progride pra uma úlcera profunda de bordos
irregulares e escuros com uma margem de eritema
envolvendo a lesão como é o caso apresentado6,16.
As úlceras podem ser únicas (52%) ou múltiplas
(11% tem mais de cinco lesões) de progressão
centrifuga
rápida para ulceras destrutivas,
confluentes de grande tamanho e profundidade
com centro necrótico, com sangue pus e tecido
de granulação. Tipicamente o tratamento desta
enfermidade crônica envolve o uso de altas doses
de corticosteróides inicialmente seguido de um
ajuste lento na dose para prevenir recorrências.
Uma característica marcante desta doença é
o fenômeno de PATERGIA1,4, associado a até
30% das lesões15. Devido a este acontecimento
cirurgiões tem hesitado em fazer intervenções
cirúrgicas nestas úlceras, tendo poucos estudos
demonstrando os resultados de intervenções
cirúrgicas para o tratamento desta enfermidade.
O caso em questão ilustra uma associação
entre tratamento clínico (imunossupressão), e
reconstrução microcirúrgica do membro envolvido,
sendo que não observou a patergia, temida
principalmente na área doadora do retalho.
Resultado
Houve boa perfusão do retalho no pós operatório
imediato, porém após 4 horas, este apresentavase congesto. Foi optado então por reexploração,
com reanastomose venosa, sem intercorrências.
Houve integração de 90% do enxerto de pele,
sendo que as pequenas áreas cruentas fecharam
por segunda intenção. Clinicamente manteve-se as
medicações imunossupressoras por mais 90 dias,
sem apresentar sinais de recidiva.
Fig 1 – Lesão característica do pioderma.
Conclusão
Os retalhos microcirúrgicos apresentam-se
como boa opção nos casos de pioderma gangrenoso,
quando associados tratamento imunossupressor.
Discussão
O pioderma gangrenoso é uma desordem
inflamatória rara de causa idiopática em 25 Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Fig 2 - Aspecto da ferida pós imunossupressão
71
Fig 3 – Retalho de músculo grande dorsal colocado sobre a tíbia
exposta
Fig 4 – Mesh graft
Fig 5 – Pós operatório 1 ano
Fig 6 – Pós operatório 1 ano
72
Fig 7 – Pós operatório 1 ano
Referências
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Reconstrucão microcirúrgica em
paralisia facial: Reinervação do músculo
gracilis com ramo massetérico
do nervo trigêmio
Microsurgical reconstruction in facial
palsy:Reinervation of gracilis muscle with masseteric
branch of trigeminal nerve
Rodrigo Tanus
Cirurgião Plástico do Hospital Regional Hans Dieter Schimidt, Joinville-SC
Tainara Cassol
Residente de Cirurgia Geral do Hospital Regional Hans Dieter Schimidt, Joinville-SC
Vicente D’Aquino Neto
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DESCRITORES
PARALISIA FACIAL, SORRISO, NERVOTRIGÊMEO.
KEYWORDS
FACIAL PARALYSIS, SMILING, TRIGEMINAL NERVE.
RESUMO
Introdução: A paralisia do nervo facial leva
a deformidades na expressão facial e, desta forma,
a grandes impactos sociais. O sorriso é uma das
alterações que os pacientes com face paralisada
mais se queixam, sendo esta a correção mais
solicitada neste tipo de reconstrução. Objetivos:
Apresentar uma tática cirúrgica para reabilitação
do sorriso, através da transferência microcirúrgica
do músculo gracilis, reinervado com o ramo
massetérico do nervo trigêmeo. Materiais e
Métodos: Duas pacientes foram submetidas ao
tratamento cirúrgico proposto. O músculo grácil
foi posicionado na hemiface paralisada, sendo
realizada revascularização com artéria e veia
facial, e reinervado pelo ramo massetérico do nervo
trigêmeo. Resultados: Houve grande melhora tanto
estática quanto dinâmica da hemiface paralisada,
sendo que as pacientes referem grande facilidade
em movimentar o músculo após aproximadamente
6 meses de cirurgia. Conclusões: O ramo
massetérico no nervo trigêmio pode fornecer força
suficiente para contratilidade do músculo gracilis,
com boa tração da comissura durante o sorriso.
ABSTRACT
Background: Facial palsy takes to facial
expresson deformities, and huge social problems.
Smiling is one of the problems that pacients
with facial palsy complain with high frequency,
requiring reconstruction. Patients and Methods:
two patients were submitted to free transfer of
gracilis muscle, revascularized b facial artery
and vein, and reinervated with the masseteric
branch of trigeminal nerve. Results: there was
static and dinamic improvement of the hemifacial
palsy, without problems of muscle contratility after
6 months of surgery. Conclusions: masseteric
branch of trigeminal nerve represents a good
option to reinervate free transfer muscles.
INTRODUCÃO
A expressão facial faz parte de um importante
meio da comunicação pessoal. As expressões
de felicidade, confusão e frustração podem ser
demonstradas através de um sorriso, um piscar
de olhos ou um enrugar do nariz. A paralisia do
nervo facial leva a uma disfunção na expressão
facial e, desta forma, a grandes impactos sociais.
A restauração cirúrgica dos movimentos
faciais, principalmente do sorriso, tem sido um
grande desafio para os cirurgiões plásticos.
Apresentamos a técnica de reinervação do
músculo gracilis com o ramo massetérico do nervo
trigêmio para a reconstrução do sorriso.
OBJETIVO
Apresentar uma alternativa técnica para
reabilitação do sorriso de pacientes com a face
paralisada, através da reinervação do músculo
grácilis com o ramo massetérico do nervo trigêmio
( Zuker et al).
PACIENTES E MÉTODOS
A.M.B., 41 anos, com paralisia facial à
esquerda há 20 anos, devido neuroma do acústico.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
73
Apresentando, ainda, perda da visão unilateral.
Z.F.M., 60 anos, com paralisia de Bell à direita
há 50 anos.Ambas haviam sido submetidas,
previamente, a cirurgia de Gillies (transposição
do músculo temporal), sem sucesso. Optou-se,
então, por reconstrução do sorriso através da
transferência de uma porção do músculo grácil,
o qual é inervado com o ramo massetérico do
nervo trigêmeo.
A cirurgia se dá em tempo único. Realiza-se
a dissecção de uma porção do músculo grácil,
juntamente com seu pedículo vascular e nervoso.
Retira-se o tendão do palmar longo, que é passado
entre as fibras mo músculo gracilis e fixado no
modíolo e no músculo orbicular da boca.
O ramo massetérico do nervo trigêmeo é
isolado entre as fibras do músculo trigêmio, entre
o côndilo e o processo coronóide da mandíbula,
próximo ao arco zigomático A revascularização
do músculo se dá com a anastomose da artéria
e veia facial.
RESULTADOS
As pacientes foram avaliadas quanto à
estática e a dinâmica; comparando-se o pré e pósoperatório de um ano.
Quanto à estática, a paciente pode ser
avaliada no pós-operatório imediato, onde foi
observado melhora significativa das comissuras
em repouso.
Com relação à dinâmica, inicia-se a contração
do músculo gracilis apos 3 meses de cirurgia,
sendo este estimulado pela mordida. Apos este
período, observa-se que a paciente consegue
contrair o lado reconstruído sem morder, pela
recorticalização central entre os núcleos do nervo
facial e trigêmio.
repouso e a manutenção do sorriso; além dos
objetivos funcionais como: a prevenção de úlceras
de córnea, o fechamento bucal e a desobstrução
nasal ocasionada pela distorção nasal.
Devido a vantagens convincentes, a
transposição utilizando o músculo grácilis com
reinervação através do ramo massetérico do nervo
trigêmeo tem sido muito utilizada.
O
músculo
grácil
apresenta
como
vantagem a disposição paralela de suas fibras
e o constante suprimento neurovascular com
diâmetro dos vasos de 1 mm, o que proporciona
uma anastomose microcirúrgica segura. Além
disso, é um músculo de fácil acesso, com raras
variações anatômicas, inervação e vascularização
facilmente dissecáveis e com grande amplitude
de contração (característica importante em
reconstruções de face).
A reinervação com o ramo massetérico
do nervo trigêmeo é uma boa opção, pois não
envolve a realização de enxertos de nervo ( como
realizado no cross-face ), possui uma anatomia
constante e inicia a atividade pós anastomose a
partir de 3 meses, além de não necessitar de dois
procedimentos cirúrgicos.
CONCLUSÃO
Através da reconstrução microcirúrgica com
músculo grácil inervado pelo ramo massetérico do
nervo trigêmio, conseguimos obter bons resultados.
A anatomia do músculo grácil juntamente
com a forca do ramo massetérico do nervo
trigêmeo proporcionam às pacientes uma melhora
significativa na simetria das comissuras labiais e,
principalmente, melhora nos movimentos faciais.
Passaram a apresentar sorriso espontâneo, com
habilidade para sorrir sem ter que pensar no
movimento a ser realizado.
Fig 1 - Pré-Operatório: marcação do posicionamento do músculo
gracilis.
DISCUSSÃO
Desde 1821, quando foram lançados
os primeiros trabalhos sobre reconstrução
microcirúrgica na paralisia facial, inúmeras
técnicas foram descritas.
No planejamento cirúrgico, os objetivos,
desde então, incluíam a simetria facial em
74
Fig 2 - Músculo gracilis com pedículo neurovascular, e tendão do
palmar longo
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Fig 3 - Pré operatório repouso - Fig 4 - Pós operatório de 1 ano em repouso
Fig 5 - Sorriso pré operatório - Fig 6 – Sorriso pós operatório 1 ano
Fig 7 – Pré operatório repouso - Fig 8 Pós operatório de 1 ano em repouso
Fig 9 – Sorriso pré operatório - Fig 10 – Sorrios pós operatório 1 ano
REFERÊNCIAS
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Excursion following Gracilis Muscle Transplantation for
Facial Paralysis Using a Cross-Face Nerve Gra versus
the Motor Nerve to the Masseter Nerve. Plastic Reconstruction Surgery. Jun, 2006.
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3.DANNER, C. J. Facial Nerve Paralysis. Otolaryngologic Clinics of North America. Vol. 41, 2008.
4.DELLON, A. L. The Dellon Institute for peripheral
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and Reconstructive Surgery, Vol. 6, pag. 174-9, 1999.
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the Masseter Motor Nerve: Effectiveness and Cerebral
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10.SCHOLZ. E, et al. Recurrent facial paresis with
facial neurinoma. Vol. 6, pag. 443-7, 2007.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
75
Ritidoplastia com cerclagem periauricular
e bolsa complementar simples ou múltipla.
Face lifting with periauricular cerclage technique
using bag suture
Rodrigo d´Eça Neves
DESCRITORES
CIRURGIA PLÁSTICA, CIRURGIA ESTÉTICA, FACE.
KEYWORDS
SURGERY PLASTIC, SURGERY STHETICS, FACE.
Resumo
A técnica de cerclagem periauricular se vale
do efeito centrípeto da tração realizada pela sutura
em bolsa no subcutâneo em plano do sistema
músculo cutâneo superficial da face. Para tanto se
utiliza de fio de nylon monofilamentar de espessura
2-0, passado em passos longos de maneira a
desenhar uma figura amebóide onde as partes
mais projetadas são aplicadas sobre as linhas
que mais desejamos tracionar. Desta maneira
quando apertarmos fio da sutura e ele assumir a
forma circular produziremos nestes pontos maior
tensão com maior arrasto de tecido. No centro
do circulo há a projeção do conteúdo gorduroso
que é aplanado com segunda bolsa sobre a loja
parotídia. Outra pequena bolsa em forma alongada
será implantada próximo ao gônio acompanhando
o bordo da mandíbula, acentuando o seu contorno.
No tratamento da costeleta utilizamos a retirada de
pequeno triangulo que torna mais efetiva a tração
cefálica da pele descolada na face.
Abstract
The periauricular cerclage technique uses
traction centripetal effect realized by bag suture
in SMAS. For this, utilize nylon thread 2-0 in long
steps, resulting a amoeba-like picture, where the
more projected parts are realized in places where
we want more traction. In this way, when we tighten
the suture thread and it became a circle shape, we’ll
produce more tension and more tissue traction in
that’s points. In the center of circle there’s fat tissue
projection that is planed whith a second bag above
the parotid place, another elongated little bag near
the gonius in mandible side, improving it contour.
In the zygomatic region treatment, we remove a
little triangle that make more effective the facial
skin cephalic traction.
Introdução
Na cirurgia plástica da face, inúmeras táticas e
técnicas são apresentadas para solucionar a condição
da pele senilizada, produto do envelhecimento.
76
As rugas de ação do tempo decorrentes da
flacidez da pele são tratadas com as cirurgias
propostas com estiramento da pele em associação
a preenchimento com PMMA (definitivo) ou ácido
hialuronico ( temporário) ou outros atos como auto
enxerto de gordura, fáscia, tecido fibroelástico,
tecido cicatricial decorticado e existem outros
produtos ou métodos sem respaldo científico, etc.
O sucesso prolongado ou temporário do
tratamento, dependente do organismo submetido
e da validade do processo aplicado.
As rugas conseqüentes aos movimentos
repetidos pelos músculos faciais não respondem
à outro método que não seja o cirúrgico
acompanhado de posterior paralisação do músculo
com toxina botulínica e preenchimento.
As secções nervosas apresentam o
inconveniente das regenerações justamente nos
locais menos desejados.
O estiramento da região frontal onde são
mais freqüentes estas rugas de ação muscular
provoca a elevação da linha de implantação do
cabelo aumentando muito a largura da testa e sua
elevação com fios profundos nem sempre tem vida
longa. A sobrancelhas elevadas por estes métodos
tendem cair ou produzir assimetria tardiamente
Frente a estas situações e coagido diante
das grandes cicatrizes que produzem efeito
desagradável como a queda de cabelos na
cicatriz, deu inicio a busca pela redução da cicatriz
evitando-a no couro cabeludo.
Assim com a cicatriz reduzida que circunda
a orelha, respeitando a costeleta e invadindo
modestamente o couro cabeludo retroauricular,
tem nos ofertado bom e duradouro resultado,
com a cerclagem periauricular proposta por
Stochero, complementada por outras pequenas
que valorizam o resultado imediato e tardio.
Técnica
A mistura de 40ml de lidocaina 2%, 200 ml
de soro fisiológico e 1mg de adrenalina, resulta
em solução anestésica de lidocaína a 0,39% com
adrenalina a 1:240000. A esta solução chamamos
de “solução 241”
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Utilizamos agulha de raquianestesia n.24 que
facilita por ser longa e maleável e como vantagem
permite a infiltração em plano gorduroso que é pouco
inervado e menor número de picadas e produz
menor dor. Em distancia igual à 5cm infiltramos
toda volta da orelha incluindo couro cabeludo.
A incisão interessa toda pele até o tecido
subcutâneo e inicia no pólo superior da implantação
da orelha de onde em direção caudal acompanha
as curvas naturais do sulco sinuoso pré auricular,
respeitando o tragus sem tocá-lo. Sofre um reflexo
circundando o lóbulo auricular continuando sobre e
ao longo da concha auricular em sua face posterior
até a altura em que o bordo da helix cruza com a
linha de implantação do cabelo. Descreve curva
em ângulo de aproximadamente 60º e se dirige
para o interior do couro cabeludo em comprimento
dependente da necessidade imposta pelo excesso
de pele a ser retirada. Na altura da costeleta
acompanhando sua base e respeitando seu
tamanho, implantamos uma incisão horizontal que
em seu ponto mais anterior ascende em ângulo
reto e retorna em ângulo de 45º até encontrar a
linha que vem do bordo livre da pele descolada
mantendo angulo reto com a linha anterior. Este
desenho propusemos anteriormente no livro do
Prof. Mélega
Desenho do triangulo
Descolamos a região temporal até cerca de
5cm acima do arco zigomático, prosseguimos
no sentido caudal até próximo ao rafe tendinosa
por sobre o músculo orbicular do olho, seguimos
incluindo e acompanhando os limites da parótida
descolando levemente, próximo ao nervo auricular
maior sobre o esternocleidomastoide retornamos
em sentido cefálico em plano
justa fáscia
retroauricular até o couro cabeludo em seu tecido
subcutâneo por baixo das raízes dos cabelos.
Utilizamos a agulha de Casagrande para fazer
a passagem do fio no couro cabeludo. Perfurando
esta estrutura e prosseguindo pelo seu subcutâneo
levamos a ponta da agulha até a parte mais alta do
descolamento acima do zigomático, lá buscamos
a cauda do fio ( Mn 2-0) que trazemos até próximo
ao ponto de introdução torcemos o instrumento e
levamos o fio para a porção mais alta e superior
do descolamento retroauricular e lá deixamos o fio
reparado para que não se desloque.
Com a agulha do próprio fio passamos em
passo largo pelos locais que desejamos tracionar
marcados na pele antecipadamente, cujo desenho
define a forma amebóide que quando regularizada
pela tração do fio será mais atuante nos pontos
mais avançados e com menor efeito nos intervalos.
O fio é amarrado com segurança para que não se
desfaça o nó que deve ser mergulhado no tecido
mais firme da região.
Devemos ter o cuidado de passar o fio mais
profundo quando estivermos cruzando o bordo da
mandíbula, pois lá pode ser palpável e tem paciente
que se preocupa ainda que nada signifique. Nesta
passagem não esquecer que estamos próximos
do nervo marginal da mandíbula.
As trações da cerclagem podem elevar as
gorduras contidas em sua área de atuação e
pequenas outras bolsas devem ser feitas em geral
diante da orelha em seus terços inferiores sobre a
parótida, sem produzir defeito no lóbulo auricular.
A outra bolsa é aplicada no espaço por trás do
lóbulo próximo ao gônio em forma oval paralela
à mandíbula de maneira a produzir maior tração
na linha cujo beneficio é aumentar a definição da
linha do bordo mandibular.
Foto da paciente com triangulo
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Foto do desenho amebóide a ser tracionado
77
A tração da pele é ascendente diante da orelha
onde o triangulo proposto facilita a acomodação
da pele, diminuindo o volume cutâneo da região
temporal e acentua a sua retirada deixando a
sutura da pele sem tensão. Recortamos o retalho
acompanhando a sinuosidade da incisão.
No segmento posterior dirigimos a força
ascendente aplicando o primeiro ponto junto
ao sulco retroauricular e o segundo na linha de
implantação dos cabelos sem permitir desencontro,
neste momento observamos que a pele descolada
e tracionado sofreu um giro postero superior.
Para finalizar a cirurgia lavamos com
sabão de clorexidine e enxugamos os cabelos
imediatamente antes de aplicar um turbante que
envolve mento e pescoço, tempora e fronte se
cobrir os olhos que são mantidos com compressa
gelada pois a blefaroplastia superior e inferior (
Castañares com retalho músculo cutâneo) quase
sempre acompanha esta intervenção.
fotos de pré e - pós operatório
Conclusão
Referências
Utilizamos esta técnica para quase todas as
pacientes e sempre retiramos pele.
O acréscimo das pequenas bolsas nos locais
descrito tem sido de grande valia e tem permitido
resultado tardio favorável e duradouro.
Houve aquelas que tivemos que fazer
as bolsas em tempo separado como retoque
complementando para prolongar os resultados
satisfatórios sempre avaliados pela censura do
paciente.
1. Stocchero, IN. The RoundBlock SMAS Treatment. Plast Reconstr Surg 2001;107:1921-3.
2. Stocchero, IN. Shortscar Face-Lift with The
Round Block SMAS Treatment: A Younger Face For All.
Aesthetic Plast Surg 2007;31:275-8.
3. Stocchero, IN, Stocchero, GF, Stocchero, GF,
Fonseca, ASF. Lift Facial com Roundblock SMAS Treatment, in Stocchero, I.N. e Tournieux, A.A.B., Atualização em Cirurgia Plástica Estética e Reconstrutiva, 73–7,
Editora Santa Isabel, 2006.
4. Stocchero, IN. Abordagem da Cirurgia Facial
Pós-Perda Ponderal, In José Humberto Cardoso Resende, Tratado de Cirurgia Plástica na Obesidade, 47580, Editora Rubio, Rio de Janeiro, 2007.
78
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Estatísticas do Banco de Pele do Complexo
Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre –
ano de 2008
Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre Skin
Bank’s Statistics – Year 2008
Marcelo de Azevedo Fauri
Lucas Pereira Lima
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Rafael Netto
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Fernanda Sampaio da Silva
Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Carolina Francke
Biomédica responsável do Banco de Pele do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre
Elisa Soares
Biomédica responsável do Banco de Pele do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre
Roberto Corrêa Chem
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
endereço para Correspondência
Rua Mariland 1367/902, Mont’ Serrat, CEP 90440-191 - Porto Alegre - RS - Fone: 51 9918-9191
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre
Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
DESCRITORES
TRANSPLANTE DE PELE, ALOENXERTO, CONTAMINAÇÃO.
KEYWORDS
SKIN TRANSPLANTATION, TRANSPLANTATION HOMOLOGOUS, CONTAMINATION.
RESUMO
Introdução: Criado em 2005 com o objetivo de
prover cobertura tecidual temporária para pacientes
queimados, o Banco de Pele Complexo Hospitalar
Santa Casa de PortoAlegre (BP) encontra-se, hoje, em
pleno funcionamento. Objetivos: Revisar e apresentar
as estatísticas do Banco de Pele do Complexo
Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, referentes
ao ano de 2008, com relação à quantidade de pele
obtida, contaminação das amostras, descarte de
material e seus motivos. Método: Realizada a revisão
dos formulários de cadastro de doadores e protocolo
de doação de 13 doadores de múltiplos órgãos do
ano de 2008. Resultados: Após processamento,
foram obtidos aproximadamente 18.200cm2 de
pele viável para transplante, divididos em 62 lotes.
A taxa de descarte foi de 10 lotes (16,12%), sendo 9
destes por contaminação (14,51%). A pele preparada
foi enviada para 5 estados do país. Conclusão: A
quantidade de tecido contaminado e descartado
condiz com a média internacional. Campanhas de
conscientização poderiam aumentar o número de
doadores, assim como de pacientes beneficiados
pelo enxerto de pele alógena.
Abstract
Background: Started in 2005 with the goal
of providing temporary biological burn wound
dressings, the Complexo Hospitalar Santa Casa
Skin Bank is fully operational. Objectives: To review
and present the 2008 Complexo Hospitalar Santa
Casa Skin Bank statistics, regarding the amount of
skin obtained form donors, samples’ contamination
and tissue disposal. Methods: Review of the
donation forms and protocols from 13 multi-organ
donors during the year of 2008. Results: After
processing, approximately 18.200cm2 of viable
skin divided into 62 lots were obtained from multiorgan donors. Ten lots were discarded (16,12%), 9
of which due to contamination (14,51%). Processed
skin was sent to 5 Brazilian States. Conclusion:
The amount of contaminated and discarded tissue
is within international mean values. Awareness
campaigns could increase the number of donors
as well as the number of patients receiving
skin allografts. Keywords: Alogenic Skin; Skin
transplantation; alografts
Introdução
Criado em 2005 com o objetivo de prover
cobertura tecidual temporária para pacientes
queimados, o Banco de Pele Complexo Hospitalar
Santa Casa de Porto Alegre (BP) encontra-se,
hoje, em pleno funcionamento. Inicialmente
dedicado à elaboração de seus Protocolos
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
79
Operacionais Padrão (POPs), desde 2006
começou o preparo de tecidos. Em fevereiro 2008
recebeu homologação do Ministério da Saúde (MS)
para captação de pele de doadores de múltiplos
órgãos e, posteriormente, no mesmo ano, obteve
autorização para retirada de pele de pacientes
de coração parado. Atualmente, o BP é o único
banco de tecidos autorizado pelo MS a realizar a
retirada de pele de doadores de múltiplos órgão e
em parada cardio-repiratória.
Os critérios de inclusão nos protocolos de
doação são determinados pelo MS, através da
Coordenação Nacional de Transplantes (CNT), e
seguidos integralmente pela equipe de captação.
O preparo do tecido é feito com base nas diretrizes
da American Association of Tissue Banks
(Associação Americana de Bancos de Tecidos
- AATB), conferindo padrões internacionais de
qualidade aos tecidos disponibilizados pelo BP.
Foram enviados, e utilizados em pacientes
queimados, 15.166cm2 de pele alógena, em 4
regiões do país. Não há relato de morte entre os
pacientes submetidos ao uso de pele alógena
originária do BP. Restam, liberados para uso,
3084cm2 de tecido conservado em glicerol e
resfriado.
Objetivo
O controle rígido da coleta e preparo do
material disponibiliza tecido com boa qualidade
para cobertura temporária de grandes áreas
queimadas, entretanto, os números referentes
à doação e uso de pele para transplante estão
abaixo do esperado, comparando-se com a
doação de múltiplos órgãos e outros tecidos.
Campanhas de conscientização e um controle
rígido dos procedimentos nas Centrais de
Transplantes Estaduais poderiam ajudar a reverter
esse quadro aumentando o número de pacientes
beneficiados.
O objetivo deste estudo é revisar e apresentar
as estatísticas do Banco de Pele do Complexo
Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre desde a
obtenção da autorização da ANVISA (Agência
Nacional de Vigilância Sanitária), para a captação
de pele de doadores de mútliplos órgãos, em
fevereiro de 2008.
Materiais e Métodos
Em 2008 foram realizados 15 procedimentos
de retirada em doadores que se enquadravam
dentro das exigências da CNT, e cuja família
concedeu autorização. Desses 15 pacientes,
13 foram incluídos nesse trabalho, pois o
processamento do tecido desses doadores havia
sido concluído até a data de finalização do artigo.
As doações foram divididas em 62 lotes, com
uma média de 5 lotes por doador.
Resultados
Dos 62 lotes, 10(16,12%) foram descartados
com base nas diretrizes da AATB (tabela 1), número
condizente com a média de bancos de tecido
internacionais. Os 52 lotes restantes forneceram
um total de aproximadamente 18.250cm2 de
tecido viável para transplante, com uma média de
351cm2 por lote e 1403cm2 por doador. A retirada
da pele é feita em áreas do corpo consideradas
não expostas, evitando-se estigmas visíveis no
corpo do doador.
80
Conclusão
Referências
1. AATB Standards for Tissue Banking, 11th edition, 2006
2. ANVISA - Resolução RDC nº 220, de 27 de
dezembro de 2006 (http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/
public/showAct.php?id=25456&word=)
3. Chua A, Song C, Chai A, Chan L, Tan KC. The
impact of skin banking and the use of its cadaveric skin
allografts for severe burn victims in Singapore. Burns.
2004 Nov;30(7):696-700
4. Ben-Bassat H, Chaouat M, Zumai E, Segal
N, Cinamon U, Ron M, Wexler MR, Eldad A. The Israel National Skin Bank: Quality Assurance and Graft
Performance of Stored Tissues. Cell Tissue Bank.
2000;1(4):303-12.
5. Ireland L, Spelman D. Bacterial contamination of
tissue allografts - experiences of the donor tissue bank
of Victoria. Cell Tissue Bank. 2005;6(3):181-9.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Margens positivas em tumores de pele
não-melanoma: lateral, profunda ou ambas
– existe diferença?
Positive margins in nom-melanoma skin cancer: lateral,
deep or both – is there a difference?
Lucas Pereira Lima
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Marcelo Fauri
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Gustavo Pereira-Filho
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Rafael Netto
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
André Alves Valiati
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Fernanda Sampaio
Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Roberto Correa Chem
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Trabalho realizado pelo Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre,
Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Rua Comendador Rheingantz 303/402 - Auxiliadora - Porto Alegre – RS CEP 90450-020
Fone: (51) 9961-5776 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
CARCINOMA BASOCELULAR, CARCINOMA ESPINOCELULAR, TUMORES.
KEYWORDS
BASAL CELL CARCINOMA, MARGINS, SURGICAL TREATMENT, SQUAMOUS CELL CARCINOMA, NEOPLASMS.
Resumo
Introdução: A presença de neoplasia residual
(margens positivas) em tumores de pele nãomelanoma representa um grande problema no
tratamento desta afecção. Alguns autores preferem
o seguimento desses pacientes, enquanto outros
são a favor da re-intervenção. Objetivo: Analisar
as margens positivas das neoplasias ressecadas
e correlacioná-las com a presença ou não de
tumor residual nas re-intervenções. Métodos:
Foi realizada uma avaliação retrospectiva
de 527 pacientes, todos com diagnóstico
histológico de carcinoma basocelular (CBC) ou
carcinoma espinocelular (CEC). As lesões com
margens positivas e que foram submetidas a reintervenção, foram divididas em grupos de acordo
com o comprometimento de suas margens –
lateral (grupo 1), profunda (grupo 2) ou ambas
(grupo 3) – e comparadas. Resultados: Foram
realizadas 527 cirurgias para exérese de tumores
cutâneos (327 CBC; 130 CEC), encontrandose 49 (9,3%) margens positivas. Destas, vinte e
nove (60%) foram submetidas a re-intervenção,
verificando-se tumor residual em 23 (79,3%) delas.
Comparando-se os grupos, houve associação
significativa entre os grupos 2 e 3 (p=0,044),
ou seja, há maior probabilidade de encontrar
neoplasia residual quando ambas as margens
estiverem comprometidas. Conclusão: a presença
de neoplasia residual nas re-intervenções é mais
provável quando a margem profunda e lateral
estiver comprometida.
Abstract
Background: The presence of residual tumor
(positive margins) in non-melanoma skin cancer
represents a major problem in the treatment of this
neoplastic condition. Some authors prefer clinical
follow-up, whereas others choose re-excision.
Objective: to correlate the presence of residual
tumor in re-excised lesions with the location of the
positive margin on the first excision. Methods: a
retrospective evaluation of 527 histology confirmed
basal cell carcinoma (BCC) and squamous cell
carcinoma (SCC) was performed. Lesions that
presented positive margins on the first excision
and that were submitted to re-excision were
subdivided into three subgroups according to
margin compromise – lateral (group 1), deep (group
2) or both (group 3) – and compared. Results:
Fourty-nine (9,3%) out of 527 (327 BCC; 130
SCC) specimens presented with positive margins.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
81
Twenty-nine (60%) out of these 49 lesions were
submitted to re-excision, and residual tumor was
found in 23 (79,3%) of them. When comparing the
groups, we found a statistically significant association
between group 2 and 3 (p=0,004), confirming that
the presence of residual tumor is more likely when
both margins are compromised. Conclusions: the
presence of residual tumor in re-excised specimens
of non-melanoma skin cancer is more probable when
deep and lateral margins are positive.
INTRODUÇÃO
grupos, de acordo com a margem comprometida
na primeira intervenção (tabela 1). O grupo 1
apresentou tumor residual em 11 (78,6%); o grupo
2 em 3 (50%); e o grupo 3 em 9 (100%). Quando
comparamos os grupos entre si, encontramos
associação significativa entre os grupos 2 e 3
(p=0,044), ou seja, há maior probabilidade de
encontrar neoplasia residual quando as margens
profunda e lateral estiverem comprometidas.
As demais associações não tiveram resultados
significativos (Figura 2).
A presença de neoplasia residual (margens
positivas) em tumores de pele não-melanoma
representa dúvida ao cirurgião, e angústia
ao paciente. Afinal, não existe consenso na
literatura sobre a conduta frente a um diagnóstico
histológico, e não clínico. Alguns autores preferem
o seguimento desses pacientes, enquanto outros
são a favor da re-intervenção1.
OBJETIVO
Analisar as margens positivas das neoplasias
ressecadas e correlacioná-las com a presença ou
não de tumor residual nas re-intervenções.
MÉTODO
Foi realizada uma avaliação retrospectiva de
527 pacientes operados no Serviço de Cirurgia
Plástica da Santa Casa de Porto Alegre entre janeiro
de 2006 a junho de 2008, todos com diagnóstico
histológico de carcinoma basocelular (CBC) ou
carcinoma espinocelular (CEC). As lesões com
margens positivas e que foram submetidas a reintervenção, foram divididas em grupos de acordo
com o comprometimento de suas margens –
lateral, profunda ou ambas. Na figura 1 está um
esquema gráfico do estudo. Esses dados foram
relacionados e analisados com o teste exato de
Fischer.
RESULTADOS
Foram realizadas 527 cirurgias para exérese
de tumores cutâneos (327 CBC; 130 CEC),
encontrando-se 49 (9,3%) margens positivas.
Destas, vinte e nove (60%) foram submetidas a
re-intervenção, verificando-se tumor residual em
23 (79,3%) delas. Assim, foram divididas em 3
82
DISCUSSÃO
O tratamento individualizado dos tumores
de pele não-melanoma com margens positivas
deve ser a regra, pois uma série de fatores são
relevantes2. Entre eles podemos citar a idade
avançada dos pacientes, suas comorbidades e, é
claro, o seu livre arbítrio em ser ou não operado.
Somente o seguimento desses pacientes,
aguardando uma recidiva clínica, já é bem
fundamentado3. Alguns estudos ainda mostram
que, seguindo pacientes com margem positiva, o
índice de recidiva em longo prazo varia de 19% a
67%4. A pergunta que segue, então, é se valeria a
pena re-intervir em todos os tumores com margem
positiva? Nosso trabalho demonstrou um índice
semelhante de margens positivas na primeira
intervenção em relação a literatura, mas um
número bem mais significativo de tumor residual
nas re-intervenções5. Somado a isso, quando
verificamos a presença de neoplasia residual de
acordo com as margens afetadas, obtivemos uma
probabilidade ainda maior de encontrar tumor em
determinada situação. Assim sendo, corroborando
com a literatura, seria de bom alvitre re-intervir
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
nos pacientes que possuírem ambas as margens
comprometidas.
CONCLUSÃO
A presença de neoplasia residual nas reintervenções é mais provável quando a margem
profunda e lateral for positiva. Sendo assim,
levando-se em consideração a localização da
margem comprometida, e os resultados deste e
de outros trabalhos da literatura, a re-intervenção
pode ser a melhor opção.
Referências
1. Hallock GG, Lutz DA. A prospective study of the
accuracy of the surgeon’s diagnosis and significance of
positive margins in nonmelanoma skin cancers. Plast
Reconstr Surg. 2001 Apr 1;107(4):942-7.
2. Zbar RI, Canady JW. MOC-PSSM CME article:
Nonmelanoma facial skin malignancy. Plast Reconstr
Surg. 2008 Jan;121(1 Suppl):1-9.
3. Nagore E, Grau C, Molinero J, Fortea JM. Positive margins in basal cell carcinoma: relationship to clinical features and recurrence risk. A retrospective study
of 248 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003
Mar;17(2):167-70.
4. Dellon AL, DeSilva S, Connolly M, Ross A. Prediction of recurrence in incompletely excised basal cell carcinoma. Plast Reconstr Surg. 1985 Jun;75(6):860-71.
5. Fernandes JD, de Lorenzo Messina MC, de
Almeida Pimentel ER, Castro LG. Presence of residual
basal cell carcinoma in re-excised specimens is more
probable when deep and lateral margins were positive.
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008 Jun;22(6):704-6.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
83
Aferição de medidas do contorno corporal
após abdominoplastia
Post abdominoplasty corporal contour measurement
Leonardo Weissheimer
Médico cirurgião plástico, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Márcia Terres
Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Fernanda Sampaio Corrêa da Silva
Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Rafael Netto
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Lucas Pereira Lima
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Marcelo Azevedo Fauri
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Roberto Corrêa Chem
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia
Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.
Endereço PARA CORRESPONDÊNCIA
Rua filipinas 305/401 Jardim Lindóia - Porto Alegre - RS - CEP 91050-020
Fone: (51) 84004455 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
ADBOME, LIPOASPIRAÇÃO, CIRURGIA PLÁSTICA, LIPECTOMIA.
KEYWORDS
ABDOMEN, LIPOASPIRATION, PLASTIC, SURGERY, LIPECTOMY.
Resumo
Introdução: Apesar de uma série de estudos de
satisfação mostrando melhora do contorno corporal
após abdominoplastia, são escassos, na literatura,
dados objetivos comprovando diminuição de
medidas antropométricas em pacientes submetidos à
cirurgia estética abdominal. Objetivo: Avaliar, a partir
de medidas antropométricas, alteração do contorno
corporal nos pacientes submetidos à cirurgia
abdominal estética. Método: Coorte de pacientes
submetidos a dermolipectomia abdominal. Análise da
circunferência abdominal com medições em pontos
pré-determinados.Resultados: Lipoabdominoplastia
com lipoaspiração de flancos foi realizado em 22
pacientes (A), e dermolipectomia clássica, em 12
(B). No grupo A, a média de lipoaspirado abdominal
foi de 450+158 ml e flancos de 421+118 ml. Nos
dois grupos avaliados houve diminuição significativa
nas medidas abdominais pré e pós-operatórias.
Discussão: A utilização de medidas antropométricas
permitiu demonstrar objetivamente a redução
das medidas circunferenciais do abdome após
dermolipectomia associada ou não à lipoaspiração.
Conclusão: Na coorte estudada, foi possível, através
de dados objetivos, comprovar a diminuição nas
medidas de circunferência abdominal.
Abstract
Background: There are few studies showing
84
reduction of anthropometric measures after
abdominoplasty. ObjectiveEvaluation of pre and
postoperative body measures in patients submitted
to abdominoplasty. Methods: Cohort evaluation
of specific anatomical sites of the abdominal
wall before and after abdominoplasty. Results:
Lipoabdominoplasty with flank lipoaspiration was
performed in 22 patients(A) and conventional
abdominoplasty was performed in 12 patients(B).
The average of abdominal flap lipoaspiration
volume in group A was 450+158 ml and in flanks
was 421+118 ml. There was a significative reduction
of body measures between pre and postoperative
evaluation in both groups. Conclusion: In this cohort,
antrhopometric measures gave us objective data
to reinforce improvement on abdominal contour
after abdominoplasty.
INTRODUÇÃO
A gravidez, as variações no peso corporal,
as alterações posturais levam a mudanças
na pele, no tecido subcutâneo e na camada
musculoaponeurótica abdominal resultando na
perda do contorno abdominal ideal. Apesar de uma
série de estudos de satisfação mostrando melhora
do contorno corporal após abdominoplastia,
são escassos, na literatura, dados objetivos
comprovando
diminuição
de
medidas
antropométricas em pacientes submetidos à
cirurgia estética abdominal. Objetivo: Avaliar, a
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
partir de medidas antropométricas, alteração do
contorno corporal nos pacientes submetidos à
cirurgia abdominal estética
MÉTODO
Coorte
de
pacientes
submetidos
a
dermolipectomia
abdominal.
Análise
da
circunferência abdominal com medições em
pontos pré-determinados – 7cm acima da cicatriz
umbilical (A1), na altura da cicatriz umbilical (A2),
através das cristas ilíacas ântero-superiores (A3)
– e a variação de peso no pré e pós-operatório de
seis meses. Análise do tipo de técnica utilizada,
características da população, grau de diástase
musculoaponeurótica e volume de lipoaspirado
quando realizado. Utilizado teste T de Student para
comparação de medidas pré e pós-operatórias
Peso
A1
A2
A3
RESULTADOS
No período de maio de 2006 a
junho
de
2007,
34
pacientes
foram
submetidos à dermolipectomia abdominal.
Lipoabdominoplastia com lipoaspiração de
flancos foi realizado em 22 pacientes (A), e
dermolipectomia clássica, em 12 (B). A diástase
do reto abdominal foi associada à gravidez em
todas as pacientes, com média de 2,64cm no
grupo A e de 2,83cm no grupo B. No grupo A, a
média de lipoaspirado abdominal foi de 450+158
ml e flancos de 421+118 ml. As tabelas 1 e 2
mostram as medidas de peso e circunferência
abdominal no pré e pós-operatório nos grupos
lipoabdominoplastia e abdominoplastia clássica,
respectivamente. A taxa de complicação foi de
5,8%, com evolução favorável.
Pré-operatório
Pós-operatório
Variação
p
59,5+5,7 kg
59,7+5,8 kg
0,13 kg
NS
77+4,6 cm
74,5+4,0 cm
- 2,14 cm
0,002
86+5,5 cm
78+5,3 cm
- 7,66 cm
<0,001
90+5,5 cm
87+4,3 cm
- 2,66 cm
<0,001
Tabela 1: circunferência abdominal (média+desvio padrão) no pré e pós-operatório de 6 meses grupo
lipoabdominoplastia. A1: 7 cm acima da cicatriz umbilical, A2: na altura da cicatriz umbilical, A3: através
das cristas ilíacas ântero-superiores; NS: não significativo estatisticamente
Peso
A1
A2
A3
Pré-operatório
Pós-operatório
Variação
p
55,3+5,6 kg
55,7+ 2,2 kg
0,075 kg
NS
74+2,2 cm
71+3,4 cm
- 2,41 cm
0,037
81+5,9 cm
73+5,5 cm
- 8,33 cm
< 0,001
87+7,5 cm
84+5,8 cm
- 3,25 cm
< 0,001
Tabela 2: circunferência abdominal (média+desvio padrão) no pré e pós-operatório de 6 meses grupo
abdominoplastia clássica. A1: 7 cm acima da cicatriz umbilical, A2: na altura da cicatriz umbilical, A3:
através das cristas ilíacas ântero-superiores; NS: não significativo estatisticamente
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
85
DISCUSSÃO
CONCLUSÃO
Na
dermolipectomia
abdominal
com
associação ou não de lipoaspiração, realiza-se a
ressecção do excesso de pele e o esvaziamento
da gordura abdominal e a plicatura da camada
musculoaponeurótica, promovendo uma tração
caudal e medial do retalho abdominal bem como
uma diminuição do tecido subcutâneo favorecendo
a um melhor resultado do contorno corporal,
resultados estes descritos subjetivamente através
fotografias e grau de satisfação dos pacientes. Na
coorte estudada, foi possível, através de dados
objetivos, comprovar a diminuição nas medidas de
circunferência abdominal, o que explica a melhoria
do contorno abdominal.
As medidas antropométricas utilizadas neste
estudo permitem uma avaliação objetiva da melhora
do contorno corporal em pacientes submetidas à
dermolipectomia abdominal associada ou não à
lipoaspiração.
86
Referências
1. Willkinson TS, Swartz BE: Individual modifications in body contour surgery: The ‘‘limited’’ abdominoplasty. Plast Reconstr Surg 77, 1986.
2. Matarasso A: Abdominoplasty: A system of classification and treatment for combined abdominoplasty
and suction-assisted lipectomy. Aesth Plast Surg 15:111,
1991.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Abdominoplastia sistematizada: evolução
do tratamento em uma coorte prospectiva
de 170 pacientes
Sistematic abdominoplasty: treatment evolution
in a prospective cohort of 170 patients
Rafael Netto
Marcelo Tonding Ferreira
Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Fernanda Sampaio
Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Luiz Augusto Lopes da Costa
Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Márcia Terres
Médica cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
André Alves Valiati
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Roberto Corrêa Chem
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia
Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
Endereço para correspondência
Rua Dona Oti 225/403, Petrópolis - Porto Alegre – RS CEP 90680-060
Fone: (51) 9961 2014 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
CIRURGIA PLÁSTICA, LIPECTOMIA, LIPOASPIRAÇÃO.
KEYWORDS
PLASTIC SURGERY, LIPECTOMY, LIPOASPIRATION.
Resumo
Introdução: Os conceitos de lipoaspiração e de
pontos de adesão entre retalho e parede abdominal
otimizaram o resultado estético e a segurança das
abdominoplastias. O Serviço de Cirurgia Plástica
da Santa Casa de Porto Alegre desenvolveu uma
rotina para tratamento das abdominoplastias a partir
das modificações realizadas na técnica. Objetivo:
Demonstrar a evolução da abdominoplastia através da
experiência do serviço. Método: Coorte prospectiva.
Resultados: 170 procedimentos (42 abdominoplastias
clássicas e 148 lipoabdominoplastias) . O grupo
da lipoabdominoplastia teve, em média, 334,7 mL
de lipoaspiração do retalho abdominal na região
supra-umbilical e 426,5 mL de lipoaspiração em
flancos. Pontos de adesão entre retalho abdominal
e aponeurose abdominal foram realizados em
87% das abdominoplastias clássicas e 94% das
lipoabdominoplastias. Discussão: A coorte estudada
identifica um período de transição no serviço, com
aumento na indicação da lipoabdominoplastia. A
abdominoplastia clássica oferece tratamento parcial
na melhora do contorno abdominal em pacientes com
panículo adiposo espesso e áreas de adiposidade
localizada. Para estes casos a lipoabdominoplastia
parece ser a melhor indicação. Conclusão:Aexperiência
da Santa Casa de Porto Alegre é compatível com
a evolução da abdominoplastia, com ênfase no
refinamento diagnóstico e no tratamento efetivo de um
amplo espectro de alterações abdominais.
Abstract
Background: Lipoaspiration and quilting suture
improve aesthetic and safety of the abdominoplasty. The
Department of Plastic Surgery of Santa Casa Hospital
developed a program to treat abdominal deformities
based on recently modifications of the technique.
Objective: To describe the evolution of abdominoplasty
through our experience. Method: Prospective
cohort. Results: 170 procedures (42 conventional
abdominoplasties e 148 lipoabdominoplasties). The
group of lipoabdominoplasty had an average of 334,7
mL of lipoaspiration of the abdominal flap and 426,5 mL
of lipoaspiration of flanks. Quilting sutures were used in
87% of conventional abdominoplasties and in 94% of
lipoabdominoplasties. Conclusion: This cohort shows
a transition period in our department, with increasing
indication of lipoabdominoplasty. Conventional
abdominoplasty offers a partial treatment in cases with
thick abdominal flap and localized adipose tissue. For
theses cases, the lipoabdominoplasty is the technique of
choice. Our experience is compatible with the literature.
Today there is a tendency to refine preoperative
evaluation with the objective to treat a large espectrum
of abdominal deformities satisfactorily.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
87
Introdução
Na última década, os conceitos de lipoaspiração
e de pontos de adesão entre retalho e parede
abdominal foram introduzidos à abdominoplastia.
A possibilidade de um tratamento específico
para a adiposidade localizada e a redução na
incidência de seroma pós-operatório ampliaram
o espectro de alterações anatômicas passíveis
de tratamento. O Serviço de Cirurgia Plástica da
Santa Casa de Porto Alegre desenvolveu uma
rotina para tratamento das abdominoplastias a
partir das modificações realizadas na técnica.
Objetivo
Em ambos os grupos, a mediana de gestações
foi de 2. O grupo da lipoabdominoplastia teve,
em média, 334,7 mL de lipoaspiração do retalho
abdominal na região supra-umbilical e 426,5 mL
de lipoaspiração em flancos. Pontos de adesão
entre retalho abdominal e aponeurose abdominal
foram realizados em 87% dos casos tratados
com abdominoplastia clássica e 94% dos casos
de lipoabdominoplastia. Dreno tubular a vácuo foi
utilizado em 19% das abdominoplastias clássicas
e 1,5% das lipoabdominoplastias. A figura 2
demonstra a proporção entre abdominoplastia
clássica e lipoabdominoplastia. As tabelas 1 e 2
mostram as complicações precoces e tardias.
Demonstrar a evolução da abdominoplastia
através da experiência do serviço de cirurgia
plástica da Santa Casa de Porto Alegre.
Material e método
Coorte prospectiva de pacientes submetidas
à abdominoplastia entre junho de 2005 e abril
de 2008 no serviço de Cirurgia Plástica da Santa
Casa de Porto Alegre. Coleta de dados através da
revisão de prontuários.
Critérios de inclusão
Idade entre 18 e 60 anos, não tabagistas,
sem morbidades associadas limitantes, índice
de massa corporal igual ou inferior a 26 kg/
m2, estabilidade emocional. A decisão pelo tipo
de procedimento (abdominoplastia clássica x
lipoabdominoplastia) foi realizada após avaliação
clínica no pré-operatório utilizando-se como base
o algoritmo a seguir (Figura 1).
Excesso de pele
Estrias
Lipodistrofia
Flacidez muscular
Lipodistrofia leve
Sem excesso de
pele
Excesso pele
Flacidez localizada
Excesso + Flacidez de
pele
Lipodistrofia leve
Excesso pele
Flacidez
Lipodistrofia
mod/severa
Figura 2. Procedimentos realizados entre 2005 e 2007
Abdominoplastia clássica
Lipoabdominoplastia
(n = 42)
(n = 148)
IMC, média, kg/m2
23,4
24,1
Cirurgia abdominal prévia, %
9,5
4,6
Gestações prévias, mediana
2
2
Lipoaspiração retalho, mL
-
334,7
Lipoaspiração flancos, mL
-
426,5
Pontos de adesão*, %
87
94
Drenagem tubular, %
19
1,5
* Baroudi
Tabela 1. Características dos pacientes
Lipoaspiração
Miniabdominoplastia
Abdominoplastia clássica
+ Lipoaspiração flancos
Figura 1. Algoritmo de tratamento das alterações abdominais
Resultados
170 procedimentos (42 abdominoplastias
clássicas e 148 lipoabdominoplastias). No grupo
da abdominoplastia clássica, o IMC médio foi 23,4
kg/m2 e 9,5% das pacientes apresentavam cirurgia
abdominal prévia. No grupo da lipoabdominoplastia,
o IMC médio foi de 24,1 kg/m2 e 4,6% das
pacientes apresentavam cirurgia abdominal prévia.
88
Abdominoplastia clássica
Lipoabdominoplastia
(%)
(%)
Seroma
8,0
7,7
Deiscência
5,2
7,7
Necrose
4,0
4,8
Hematoma
2,0
2,4
Epidermólise
2,0
2,4
Infecção
2,4
2,4
0
2,3
Lipoabdominoplastia
TVP
Tabela 2. Complicações precoces
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Abdominoplastia clássica
Lipoabdominoplastia
(%)
(%)
Retração cicatricial
4,7
5,9
Cicatriz hipertrófica
5,1
9,8
Estenose umbilical
3,4
5,0
Dog ear
6,8
7,5
0
0,7
7,7
9,4
Seroma encapsulado
Reoperação*
* refinamento tardio
Tabela 3. Complicações tardias.
Discussão
A coorte estudada identifica um período de
transição no serviço, com aumento na indicação
da lipoabdominoplastia em detrimento da
abdominoplastia clássica. A abdominoplastia
clássica oferece tratamento parcial na melhora
do contorno abdominal em pacientes com
panículo adiposo espesso e áreas de adiposidade
localizada. Para estes casos a lipoabdominoplastia
parece ser a melhor indicação. A definição préopertaória não randômica da técnica limita, por
um lado, a comparação entre os grupos. No
entanto, evidencia a existência de populações com
alterações abdominais distintas, cuja indicação da
técnica depende de um diagnóstico preciso. Na
coorte estudada, a incidência de complicações é
comparável à literatura.
Conclusão
A experiência da Santa Casa de Porto Alegre
é compatível com a evolução da abdominoplastia,
com ênfase no refinamento diagnóstico e no
tratamento efetivo de um amplo espectro de
alterações abdominais.
Referências
1. Avelar JM. Abdominoplasty combined with lipoplasty without panniculus undermining: abdominolipoplasty--a safe technique. Clin Plast Surg. 2006
Jan;33(1):79-90, vii.
2. Baroudi R, Ferreira C. Seroma: How to avoid it
and how to treat it. Aesthetic Surg. 1998;18.
3. Bozola AR, Psillakis JM. Abdominoplasty: a new
concept and classification for treatment. Plast Reconstr
Surg. 1988 Dec;82(6):983-93.
4. Graf R, de Araujo LR, Rippel R, Neto LG, Pace DT,
Cruz GA. Lipoabdominoplasty: liposuction with reduced
undermining and traditional abdominal skin flap resection. Aesthetic Plast Surg. 2006 Jan-Feb;30(1):1-8.
5. Nahas FX. An aesthetic classification of the abdomen based on the myoaponeurotic layer. Plast Reconstr
Surg. 2001 Nov;108(6):1787-95; discussion 96-7.
6. Saldanha OR, De Souza Pinto EB, Mattos WN,
Jr., Pazetti CE, Lopes Bello EM, Rojas Y, et al. Lipoabdominoplasty with selective and safe undermining. Aesthetic Plast Surg. 2003 Jul-Aug;27(4):322-7.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
89
Reconstrução perineal
Perineal reconstruction
Leonardo Weissheimer
Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Ronaldo Webster
Médico cirurgião plástico, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Marcelo Azevedo Fauri
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Lucas Pereira Lima
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Rafael Netto
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Fernanda Sampaio
Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Roberto Corrêa Chem
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia
Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
Endereço para correspondência
Rua 17 de junho, 629 / Apto. 108 - Menino Deus - Porto Alegre - RS CEP 90110-170
Fone: (51) 9956 4706 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
PERÍNEO, RETALHOS CIRÚRGICOS, PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS RECONSTRUTIVOS, TRANSPLANTE DE TECIDOS.
KEYWORDS
PERINEUM, SURGICAL FLAPS, SURGICAL RECONSTRUCTIVE PROCEDURES, TISSUE TRANSPLANTATION.
Resumo
Abstract
Introdução: As afecções da região perineal
incluem uma gama de alterações cuja reconstrução
varia de enxerto de pele até retalhos microcirúrgicos.
Objetivo: relatar as diferentes modalidades
reconstrutivas utilizadas no tratamento de lesões
perineais. Método: Série de casos e revisão da
literatura. Resultados: 9 pacientes. A lesão mais
prevalente foi a neoplasia de vulva em 5 pacientes,
sendo 2 casos de neoplasia de ânus e 2 casos de
Síndrome de Fournier. Retalhos fasciocutâneos
foram empregados em 6 casos. Em 01 caso foram
utilizados retalho muscular de glúteo máximo
bilateral e enxerto de pele parcial. Houve dois óbitos
decorrentes da recidiva das lesões neoplásicas,
sem relação com o procedimento cirúrgico. Os
resultados foram considerados adequados pelas
equipes médica e paciente quanto à cobertura
cutânea. O retorno à atividade sexual foi relatado por
02 pacientes submetidos à reconstrução de vulva
após seis meses de pós-operatório. Discussão:
A maioria dos defeitos perineais é resultado
de ressecções neoplásicas. A anatomia local
favorece o uso de retalhos fasciocutâneos pela sua
abundância e versatilidade. O tratamento, porém,
deve ser individualizado, com especial atenção à
reabilitação do paciente. Conclusão: Avaliação
global do paciente associada a conhecimento
das opções de tratamento parece ser a melhor
estratégia no tratamento de defeitos perineais.
Background: There is a large spectrum of
acquired perineal defects. Options for reconstruction
include skin graft to microsurgical reconstruction.
Objective: To describe different surgical options
in perineal reconstruction. Method: Cases series
. Results: 9 patients. Neoplasm of vulva was the
most prevalent disease (5 cases). Two cases
of anal neoplasia and 2 cases perineal fasciitis
(Fournier). Fasciocutaneous flaps were used
in 6 cases. One case was treated with bilateral
muscular flap from gluteus maximus. There were 2
deaths after neoplasm recurrence, without relation
with reconstruction. Sexual intercourse was related
by 2 patients six months after vulval reconstruction.
Conclusion: Ressection of neoplasm is the most
frequent cause of perineal defects. Fasciocutaneous
flaps are abundant and versatile in perineal region.
Global evaluation of patient plus understanding
of local anatomy should be considered. Patient
reabilitation is an important objective of treatment.
90
INTRODUÇÃO
As afecções que acometem a região
perineal incluem
desde as neoplasias do
sistema uroproctogenital, agenias, processos
infecciosos e inflamatórios até seqüelas de
radioterapia. Os tratamentos cirúrgicos dessas
enfermidades abrangem ressecções ampliadas
com debridamentos amplos e esvaziamentos
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
ganglionares gerando áreas cruentas de diferentes
dimensões e localizações com necessidade de
reconstrução. Os procedimentos reconstrutivos
variam de enxertos de pele até retalhos livres
microcirúrgicos. Objetivo: relatar as diferentes
modalidades
reconstrutivas
utilizadas
no
tratamento de lesões perineais
MÉTODO
CONCLUSÃO
A possibilidade da utilização de diferentes
retalhos,
sejam
cutâneos,
fascio
e/ou
miocutâneos, contribuem para os resultados
satisfatórios na reconstrução perineal bem como
possibilitam aos pacientes um retorno adequado
ao convívio social.
Série de casos de reconstrução de períneo
após tratamento cirúrgico de diferentes lesões
pelas equipes assistentes. Paralelamente, estudo
de revisão bibliográfica.
RESULTADOS
No período de janeiro de 2006 a julho de 2007,
09 pacientes foram submetidos à reconstrução
perineal, sendo 06 pacientes femininas e 03
masculinos, com idade média de 51 anos. A
lesão mais prevalente foi a neoplasia de vulva
em 05 pacientes, sendo 02 casos de neoplasia
de ânus e 02 casos de Síndrome de Fournier.
Retalhos fasciocutâneos foram empregados em
06 casos. Nas reconstruções de saco escrotal
foram utilizados retalhos cutâneos e enxerto
de pele. Em 01 caso foram utilizados retalho
muscular de glúteo máximo bilateral e enxerto de
pele parcial. Houve dois óbitos decorrentes da
recidiva das lesões neoplásicas, sem relação com
o procedimento cirúrgico. Os resultados foram
considerados adequados pelas equipes médica
e paciente quanto à cobertura cutânea. O retorno
à atividade sexual foi relatado por 02 pacientes
submetidos à reconstrução de vulva após seis
meses de pós-operatório.
Figura 1: Síndrome de Fournier – Pré e Pós-Operatório de Retalho
Cutâneo e Enxerto de Pele
Figura 2: Neoplasia de Vulva – Pré e Pós-Operatório de Retalho
Fasciocutâneo Bilateral
DISCUSSÃO
O tema reconstrução perineal é de extrema
importância devido a aspectos físicos e psicológicos
envolvidos bem como pela crescente demanda
de casos de outras especialidades. As afecções
neoplásicas são as lesões mais prevalentes, mas
lesões necroinfecciosas e seqüelas de tratamento
radioterápico também contribuem para o número
grande de casos. Há uma gama de procedimentos
reconstrutivos utilizados abrangendo enxertos de
pele, retalhos fascio e miocutâneos e retalhos
livres microcirúrgicos. Os retalhos fasciocutâneos
são os mais utilizados devido à quantidade de
tecido disponível, variada conformação e arco
de rotação e vascularização constante. Com a
proximidade de músculos como o glúteo máximo
e o gracilis, a utilização de retalhos musculares
ou miocutâneo tem grande funcionalidade. Cabe
ressaltar que o tratamento cirúrgico das lesões
primárias é, muitas vezes, apenas paliativo
devido à agressividade das lesões bem como o
seguimento desses pacientes ser limitado.
Figura 3: Neoplasia Canal Anal – Pré e Trans-operatório Retalho
Músculo Grande Glúteo Bilateral
REFERÊNCIAS
1. Knapstein, PG, Mahlke, M., Weikel, W., Hofmann, M.. Plastisch Rekonstruktive Operationen an
Vulva und Vagina. Gynäkologe, 1999.
2. Hurst, R.D. et al.. Primary closure of complicated
perineal wounds with myocutaneous and fasciocutaneous flaps after proctectomy for Crohn’s disease. Surgery, October 2001.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
91
Imunologia do Transplante de Pele
Artigo de Revisão
Skin Transplantation Immunology – Revision Article
Gustavo de Azambuja Pereira Filho
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Rafael Netto
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Fernanda Sampaio da Silva
Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Marcelo Azevedo Fauri
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Lucas Pereira Lima
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
André Alves Valiati
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Roberto Corrêa Chem
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia
Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
Endereço para Correspondência
Avenida Professor Oscar Pereira, 3008. Bairro Glória - Porto Alegre - RS - CEP 91710-000
Fone: (51) 9899-1994 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
TRANSPLANTE DE PELE, GLICEROL, CICATRIZ.
KEYWORDS
SKIN TRANSPLANTATION, GLICEROL, CICATRIX.
Resumo
Introdução: Lesões que não apresentem
capacidade de cicatrizar a partir dos bordos ou de
células epiteliais sobreviventes nos folículos pilosos,
tais como as queimaduras profundas, necessitam
ser transplantadas com pele autóloga. Isto pode
não ser sempre possível, devido à escassez de
sítios doadores adequados. Neste contexto, podese lançar mão de uma cobertura temporária de
pele alogênica, a qual protege o ferimento e facilita
a cicatrização da lesão. Objetivos: Realizar uma
revisão bibliográfica que evidencie os conhecimentos
atuais acerca da imunologia do transplante de pele.
Métodos: Revisam-se dados obtidos de alguns
artigos escolhidos sobre o assunto, os quais foram
listados no MEDLINE de 1989 a 2008. Conclusão:
Como substituto dérmico temporário, após a excisão
do tecido necrótico, a pele alogênica deve ser
utilizada até que pela autóloga torne-se disponível.
Para reduzir os efeitos ou delongar o processo de
rejeição, os aloenxertos podem ser pré-tratados,
sendo o principal método utilizado hoje em dia o
armazenamento em glicerol 85%.
Abstract
Introduction: Wounds that cannot heal from
the edges, or from the remaining epithelial cells
in the hair follicles, like the deep burns, have to
92
be transplanted with autologous skin. This is not
always possible, due to the lack of adequate donor
sites. In this context, we can use a temporary cover
of alogenic skin, which protects and facilitate the
wound cicatrization. Objetive: Make a bibliografic
revision which shows the recent knowledge about
skin transplantation immunology. Methods: We
reviewed data from some chosen articles about
the issue, which were listed in MEDLINE from
1989 to 2008. Conclusion: As a temporaty dermic
substitute, after the excision of the necrotic tissue,
alogenic shin should be used until autologous skin
become avaiable. To reduce the effects or delay
the rejection process, the alografts can be pretreated, being the main method used nowadays
the storage in glycerol 85%.
Uso clínico de pele alogênica
O transplante de pele de doador alogênico é,
hoje em dia, usado como tratamento temporário
para queimaduras e, ocasionalmente, como
tratamento para feridas crônicas(1) . Em
queimaduras de espessura total, a pele alogênica
pode ser colocada sobre a ferida após a remoção
do tecido necrótico, até que pele autóloga suficiente
esteja disponível de sítios doadores ou células
cultivadas in vitro ou substitutos dérmicos estejam
à disposição. A pele alogênica também é utilizada
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
como uma cobertura temporária para a pele autóloga
transplantada à área doadora imediatamente após
o desbridamento do tecido queimado, um método
chamado de “técnica sanduíche”. Nesta, a pele
autóloga é expandida, sendo a seguir coberta com
pele alogênica para prevenir desidratação e proteger
a ferida(2) . Por debaixo da pele alogênica, as células
autólogas podem crescer e cicatrizar a ferida.
Mecanismo de rejeição de pela
alogênica
A pele é um órgão altamente imunogênico
que, mesmo quando viável e transplantada em
um receptor alogênico hígido, gera um processo
de rejeição que culmina com a destruição do
enxerto dentro de 10 a 14 dias. Esta rejeição é
mediada pela ativação de linfócitos T, os quais
especificamente destroem as células incompatíveis
com o complexo maior de histocompatibilidade.
As células epidérmicas de Langerhans (CEL)
têm um papel importante na iniciação da rejeição.
Elas podem migrar da pele do enxerto para os
linfonodos responsáveis pela drenagem da área
receptora(3) , onde as células T são ativadas. A
derme contém também uma população de células
dendríticas as quais detém esta propriedade(4,5) .
Barker e Billingham já demonstraram a importância
das conexões linfáticas entre o enxerto e o
receptor no início do processo de rejeição (6) .
Próxima a esta rota direta de sensibilização, outro
caminho tem sido proposto. Neste, os antígenos,
tais como as moléculas do complexo maior
de histocompatibilidade liberadas das células
alogênicas, são processadas e apresentadas
pelas células apresentadoras de antígenos do
receptor(7) . A contribuição relativa de ambas as
rotas de rejeição ainda é matéria de debate(8) ,
mas existem evidências de que a rota direta é a
principal responsável pela rejeição aguda e a rota
indireta, pela crônica(9,10) .
Estratégias para reduzir a rejeição
Diferentes estratégias têm sido desenvolvidas
para diminuir a resposta de rejeição, seja pela
supressão do sistema imunológico do receptor
(11,12) , ou pelo pré-tratamento do enxerto. O prétratamento da pele alogênica com agentes os quais
suprimem as capacidades funcionais das células
dendríticas e das CEL pode atrasar o processo
de rejeição sem afetar o já suprimido sistema
imune do paciente queimado. Demonstrou-se que
o tratamento das CEL com glicocorticóides, tais
como a dexametasona, resultou em uma menor
capacidade de estimular as células T in vitro (13) ,
além de aumentar o tempo para inicio da rejeição
em 3 dias in vivo (14) . Além disso, os enxertos
epidérmicos cultivados com escassez de CEL e de
células dendríticas prolongam o tempo de início da
rejeição, mas não evitam-na. (15,16) . Observou-se,
também, que o armazenamento da pele em glicerol
98 ou 85% tem efeitos antibacterianos e antivirais
(17,18) , resultando em pele estruturalmente bem
preservada, porém não viável (19) . Com este
tratamento, as CEL do doador não podem migrar
da pele alogênica transplantada via sistema
linfático para os linfonodos e, conseqüentemente,
ativar os linfócitos T aloreativos. Assim,
a indução de resposta de rejeição ocorre
predominantemente via rota indireta, uma vez
que as células apresentadoras de antígenos do
receptor (principalmente macrófagos) migram em
direção ao enxerto preservado no glicerol, captam
antígenos do doador e, finalmente, ativam os
linfócitos T (14) . Desse modo, o início do processo
de rejeição após o transplante é delongado em 6
dias em média (14) , além de ocorrer de forma
mais branda (1, 20) , produzindo resultados
clínicos consistentemente superiores àqueles dos
enxertos crio-preservados.
Conclusão
Como substituto dérmico temporário, após
a excisão do tecido necrótico, a pele alogênica
deve ser utilizada até que pela autóloga torne-se
disponível. Para reduzir ou delongar a rejeição,
os aloenxertos podem ser pré-tratados, sendo o
principal método o armazenamento em glicerol
85%. Para cobertura definitiva das feridas de
espessura total, o transplante de pele alogênica
deve ser seguido ou combinado com uma fonte
de pele autóloga.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Experiência do uso de retalho miocutâneo
da pálpebra superior em reconstruções
complexas da pálpebra inferior
Superior eyelid miocutaneous flap experience on
complex inferior eyelid reconstruction
Rafael Netto
Médico(a) residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Fernanda Sampaio
Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Luiz Augusto Lopes da Costa
Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Marcelo Tonding Ferreira
Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Elisete Pereira de Souza
Médica cirurgiã plástica, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Gustavo Pereira Filho
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Roberto Corrêa Chem
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia
Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
Endereço para correspondência
Rua Dona Oti 225/403, Petrópolis - Porto Alegre - RS - CEP 90680-060
Fone: (51) 9961 2014 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
CIRURGIA PLÁSTICA, PÁLPEBRA, PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS RECONSTRUTIVOS.
KEYWORDS
PLASTIC SURGERY, EYELIDS, SURGICAL RECONSTRUCTION PROCEDURES.
Resumo
Introdução: O retalho miocutâneo bipediculado
da pálpebra superior apresenta-se como um
recurso versátil e seguro na reconstrução da
pálpebra inferior. Objetivo: Demonstrar experiência
de uso do retalho de Tripier em reconstrução
de defeitos complexos da pálpebra inferior .
Método: Coorte retrospectiva. Foram coletadas
informações demográficas, clínicas e operatórias
dos pacientes. Resultados: 22 casos tratados
com retalho miocutâneo de pálpebra superior.
Treze monopediculados e 9, bipediculados. Os
defeitos palpebrais consistiram de 10 ectrópios,
10 ressecções de neoplasia e 2 de outra etiologia.
Não houve necrose com perda parcial ou total
do retalho descrito. Reconstrução da lamela
posterior foi necessária em 10 casos (4 enxerto
de cartilagem, 6 enxerto mucoperiostal do palato).
Discussão: O retalho de Tripier e suas variações,
além possuir vascularização abundante, mantém
íntegras as fibras do músculo orbicular, tem
sua porção cutânea semelhante em aspecto
à pálpebra inferior e permite cicatriz de bom
aspecto posicionada no sulco palpebral superior.
Mantendo-se um ou dois pedículos, atinge
facilmente a porção mais superior da pálpebra
inferior, oferecendo cobertura local adequada.
Conclusão: Na coorte descrita, o retalho de
Tripier e suas variações permitiu a obtenção de
proteção ocular, manutenção da função palpebral
e resultado estético satisfatório em uma série de
defeitos da pálpebra inferior.
Abstract
Background: Miocutaneous flap of upper
lid is a versatile and safe option in lower eyelid
reconstruction.
Objective: To describe the
experience with this flap in the reconstructiuon of
complex defects of lower lid. Method: Retrospective
cohort. Results: 22 cases. Thirteen with one pedicle,
9 with two pedicles. Lower lid defects: 10 cases of
ectropion, 10 cases of neoplasm ressection and 2
cases of another etiology. There was not cases of
partial or total necrosis of the flap. Posterior lamella
was reconstructed in 10 cases (4 with cartilage
graft, 6 with palatal mucous graft). Conclusion:
Tripier flap and its variations have abundant
vascularization. Furthermore, these flaps preserve
muscular orbital fibers. Its cutaneous portion is
similar to the skin of the lower lid and the donor-site
scar in the superior palpebral sulcus has a good
aspect. With one or two pedicles, the flap easily
reaches the most superior portion of lower lid. In
this cohort, Triper flap and its variations allowed
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
95
satisfactory results in lower lid reconstruction, with
eye protection, preservation of function and good
aesthetic aspect.
Introdução
A complexidade dos defeitos palpebrais
adquiridos exige amplo conhecimento da anatomia
local e uma série de estratégias cirúrgicas para
seu adequado tratamento. A escolha da técnica
depende do tamanho do defeito, da localização
e da disponiblidade dos tecidos adjacentes. Os
objetivos são função palpebral adequada, proteção
ocular e resultado estético satisfatório1,2.O retalho
miocutâneo bipediculado da pálpebra superior
descrito por Tripier em 1889 apresenta-se como
um recurso versátil e seguro na reconstrução da
pálpebra inferior. A variação com manutenção
de apenas um pedículo também se mostrou
satisfatória na reconstrução periorbital1,3. A
rica vascularização, a manutenção de fibras
musculares do orbicular e a semelhança de aspecto
de tecidos são as principais vantagens do retalho
miocutâneo da pálpebra superior . A experiência
de uso do retalho de Tripier e suas variações no
Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa foi
avaliada nos últimos 4 anos e comparada ao seu
uso da literatura.
Objetivo
Demonstrar a experiência de uso do retalho
de Tripier em reconstrução de defeitos complexos
da pálpebra inferior no Serviço de Cirurgia Plástica
da Santa Casa de Porto Alegre.
Figura 1. Carcinoma basocelular em pálpebra inferior e canto
lateral do olho esquerdo(A). Marcação da área de ressecção (B).
Após ressecção (C). Retalho miocutâneo da pálpebra superior já
posicionado (D). Aspecto final da reconstrução (E). Paciente com 3
meses de pós-operatório (F).
Tratamento
Diagnóstico
Neoplasia pálpebra inferior *
Ectrópio cicatricial
Outros
N (%)
10 (45,4%)
10 (45,4%)
2 (9%)
Retalho de Tripier
Monopediculado
Bipediculado
13 (59%)
9 (41%)
Reconstrução da lamela posterior
Enxerto cartilagem conchal
Enxerto cartilagem septal
3 (13,6%)
1 (4,5%)
Enxerto mucoperiostal
6 (27,3%)
Cantoplastia medial
4 (18,2%)
Cantopexia lateral
4 (18,2%)
Tarsal strip
1 (4,5%)
Dacriorrinostomia
4 (18,2%)
* ressecção e reconstrução no mesmo tempo cirúrgico
Material e métodos
Tabela 1. Características dos casos tratados
Coorte retrospectiva com coleta de dados
através de prontuário e revisão do banco de
dados em reconstrução pálpebra do Serviço de
Cirurgia Plástica da Santa Casa. Foram coletadas
informações demográficas, clínicas e operatórias
dos pacientes. Dos casos avaliados, foram
incluídos no estudo os pacientes submetidos à
reconstrução de pálpebra com retalho miocutâneo
da pálpebra inferior.
Resultados
De 2004 a 2008, 83 casos de reconstrução
palpebral foram realizados no Serviço. Destes, 22
foram defeitos adquiridos da pálpebra inferior tratados
com retalho miocutâneo de pálpebra superior. Treze
foram monopediculados e 9, bipediculados. Os
defeitos palpebrais consistiram de 10 ectrópios,
10 ressecções de lesões neoplásicas e 2 de outra
etiologia. Não houve necrose com perda parcial
ou total do retalho descrito. Nos casos em que foi
necessária a reconstrução da lamela posterior ( total
de 10), 4 pacientes foram submetidos a enxerto
96
de cartilagem, e 6 pacientes receberam enxerto
mucoperiostal do palato. Dacriorrinostomia foi
realizada em 4 casos. Nos pacientes submetidos à
ressecção de neoplasia, 8 casos foram de carcinoma
basocelular. Carcinoma espinocelular foi encontrado
em 2 casos.
Discussão
A anatomia da pálpebra inferior exige que as
reconstruções sejam realizadas respeitando-se os
compartimentos locais. A substituição da lamela
anterior pode ser realizada com enxerto de pele
ou retalhos locais. Na presença de enxertos para
reconstrução da lamela posterior, há necessidade
de uso de retalhos. Os retalhos de locais com origem
externa à região palpebral podem oferecer cobertura
local, porém exigem cicatrizes estendidas, diferem
em relação ao aspecto da pele e podem oferecer
tração excessiva à pálpebra inferior, resultando
em ectrópio. O retalho miocutâneo da pálpebra
superior, além possuir vascularização abundante
oferecida pela arcada supratarsal, mantém íntegras
as fibras do músculo orbicular, tem sua porção
cutânea semelhante em aspecto à pálpebra inferior
e permite cicatriz de bom aspecto posicionada no
sulco palpebral superior, sem seqüelas na área
doadora. Mantendo-se um ou dois pedículos, este
retalho atinge facilmente a porção mais superior
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
da pálpebra inferior, oferecendo cobertura local
adequada. A manutenção do pedículo lateral
permite a preservação vascular e nervosa às
fibras do orbicular4. A manutenção do pedículo
bilateral oferece um efeito contrário à gravidade
que pode auxiliar na manutenção da posição da
pálpebra inferior4, além de reconstituir o anel prétarsal do orbicular5. Nos casos de pedículo único
medial, ocorre desnervação das fibras do orbicular,
porém a preservação de vascualrização axial
baseada em perfurantes dos vasos supratroclear
e infratroclear torna o retalho seguro e adequado
para coberturas locais.
Conclusão
Em nosso serviço, a utilização do retalho de
Tripier e suas variações permitiu a obtenção de
proteção ocular, manutenção da função palpebral
e resultado estético satisfatório em uma série
de defeitos da pálpebra inferior. Sua aplicação
constitui uma alternativa segura nos defeitos
complexos da pálpebra inferior.
Referências
1. Jelks GW, Glat PM, Jelks EB, Longaker MT. Medial canthal reconstruction using a medially based upper
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97
Ensino da rinoplastia: uma estratégia
sistematizada
Teaching rhinoplasty: a sistematized strategy
Níveo Steffen
Médico cirurgião plástico, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Rafael Netto
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Fernanda Sampaio
Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Marcelo Azevedo Fauri
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Lucas Pereira Lima
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Gustavo Pereira Filho
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Roberto Corrêa Chem
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia
Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
Endereço para correspondência
Rua Dona Oti 225/403, Petrópolis - Porto Alegre - RS - CEP 90680-060
Fone: (51) 9961 2014 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
CIRURGIA PLÁSTICA, RINOPLASTIA, EDUCAÇÃO, CAPACITAÇÃO, NARIZ.
KEYWORDS
PLASTIC SURGERY, RHINOPLASTY, EDUCATION, TRAINING, NOSE.
Resumo
Introdução: Um programa sistematizado de
ensino pode contribuir de forma positiva para o
ensinamento da rinoplastia. Objetivos: Descrever
a experiência de um programa de ensino em
rinoplastia desenvolvido no Serviço de Cirurgia
Plástica da Santa Casa de Porto Alegre. Métodos:
1) Definição de um preceptor responsável. 2)
Avaliação pré-operatória sistematizada. 3)
Participação efetiva dos residentes de 1º, 2º e
3º ano 4) Acompanhamento clínico e fotográfico
pós-operatório.
Resultados: O residente
do 1º ano participa dos cuidados pré e pósoperatórios, da avaliação pré-operatória e realiza
a instrumentação cirúrgica. O residente do 2º ano
participa da avaliação pré-operatória e realiza o
2º auxílio. O residente do terceiro ano participa de
todas as etapas, além de executar o procedimento.
Todas as etapas (avaliação, cuidados, cirurgia)
são realizadas semanalmente. Discussão:
Poucas estratégias de ensino em rinoplastia são
descritas nas literatura. Realidade virtual e estudo
em cadáveres contribuem para o aprendizado,
porém não oferecem treinamento completo. A
sistematização do ensino e o exercício semanal das
tarefas oferece a oportunidade de embasamento
em conceitos e habilidades. Conclusão: Estímulo
permanente ao aprendizado, aquisição gradual
de habilidades e execução semanal de todos
os passos envolvidos no tratamento global das
98
alterações nasais facilitou o aprendizado em
rinoplastia em nosso serviço.
Abstract
Background: A sistematized program to
teach rhinoplasty can help the understanding of
the procedure. Objective: To describe a teaching
method in rhinoplasty developed in the Department
o Plastic Surgery of Santa Casa Hospital, Porto
Alegre, Brazil. Methods: 1) Definition of chief
professor. 2)Sistematized preoperative evaluation.
3) Participation of the residents of first, second and
third year 4) Clinical and photographic follow-up.
Results: The resident of the first year participates
on the preoperative evaluation, postoperative
follow-up and of surgical instrumentation. In the
second year, the resident participates on the
preoprative evaluation and like a second assistant
in the surgery. The senior resident executes the
procedure and participates of the all stages of
evaluation and follow-up. All stages (evaluation,
surgery, follow-up) are repeated every week.
Conclusion: There are few teaching strategies in
the literature. Virtual reality and cadavers help to
understand nasal abnormalities, but cannot offer
a complete teaching. A systematized program
can offer 1) a solid understanding of procedure 2)
practical skill to execute the rhinoplasty. A gradual
but progressive grow is hoped week by week in
the three years of the training program.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Introdução
O ensino da rinoplastia é um desafio em cirurgia
plástica1. Além da necessidade de conhecimentos
anatomofuncionais específicos, há um grande
número de variáveis que contribuem para o
resultado final do procedimento. São escassos
os relatos da literatura sobre as estratégias de
ensino em rinoplastia. Um programa sistematizado
de ensino, baseado na aquisição gradual de
conhecimentos e habilidades, pode contribuir de
forma positiva para o ensinamento da rinoplastia.
O Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa
de Porto Alegre desenvolveu uma estratégia de
aprendizado em rinoplastia que pode otimizar o
entendimento e a aquisição de habilidade técnica
em rinoplastia.
Objetivo
Descrever a experiência de um programa de
ensino em rinoplastia desenvolvido no Serviço de
Cirurgia Plástica de Porto Alegre.
Método
A estratégia de ensino foi organizada
seguindo os princípios: 1) Definição de um
preceptor responsável. 2)Avaliação pré-operatória
sistematizada. 3) Participação efetiva dos
residentes de 1º, 2º e 3º ano 4) Acompanhamento
clínico e fotográfico pós-operatório.
Resultados
A figura 1 demonstra os passos da avaliação
pré-operatória e os residentes envolvidos
em cada etapa. O residente do primeiro ano
participa da avaliação pré-operatória,
da
instrumentação cirúrgica e dos cuidados
com curativos pós-operatórios, além de ser
submetido a treinamento fotográfico. Durante
o segundo ano, o residente já se encontra
habilitado a realizar avaliação criteriosa em
relação à compatibilidade queixa-alteração
clínica, participando como 2º auxiliar na cirurgia.
Apenas no terceiro ano inicia-se a execução do
procedimento, embasada em dois anos prévios
de avaliação e observação cirúrgica semanal.
Também compete ao residente do terceiro ano
a orientação dos cuidados e a documentação
pós-operatória dos casos. Todos os pacientes
são catalogados em banco de dados específico
para acompanhamento no serviço. Todos
as etapas do treinamento (avaliação clínica,
cirurgia, pós-operatório e seguimento)são
repetidas semanalmente sob a orientação do
preceptor responsável. O treinamento prático
inicia-se com a rinoplastia fechada, passando
à rinoplastia aberta e finalmente ao acesso em
alça de balde. No início do ano, o residente do
terceiro ano começa a executar a rinoplastia
fechada em casos selecionados, passando à
rinoplastia aberta e ao treinamento progressivo
das técnicas de ressecção, sutura e enxerto
disponíveis. O aprendizado prático das fraturas
nasais inicia com fratura externa, seguida por
fratura interna e fratura medial.
Discussão
Poucos trabalhos na literatura descrevem
experiências de ensino em rinopalstia2,3. O
aprendizado em cadáveres2 e a utilização de
realidade virtual4 são dois exemplos relatados
com o objetivo de auxiliar o entendimento e a
aquisição de habilidade cirúrgica. O ensino
da rinoplastia, entretanto, encontra uma série
de dificuldades quando se dissociam teoria e
prática. A base para o adequado tratamento das
alterações nasais encontra-se na compreensão
anatomofuncional e na avaliação pré-operatória
objetiva e global. O objetivo da reorganização
do ensino em rinoplastia no serviço foi oferecer
conhecimentos teóricos e habilidade prática,
além de fornecer ao residente os pré-requisitos
para a manutenção de um aprimoramento
contínuo.. Em nossa experiência, há um
estímulo permanente à avaliação clínica dos
pacientes durante os três anos da formação
(Figura 1). A observação sistemática semanal
dos procedimentos cirúrgicos oferece as noções
básicas para que se inicie a execução prática
da rinoplastia. O residente do terceiro ano terá
como principal objetivo, portanto, a aquisição
de habilidade na execução das técnicas e
táticas cirúrgicas. A seqüência de realização
dos procedimentos (fechada, aberta e alça de
balde) parece ser, em nossa experiência, uma
maneira gradual de aquisição da habilidade
cirúrgica, além de oferecer uma linha de
raciocínio à compreensão do procedimento. A
oportunidade de execução semanal de todos
os passos do aprendizado (avaliação préoperatória, cirurgia, cuidados e avaliação pósoperatórios) estabelece uma rotina que facilita
a aquisição dos conhecimentos. Ao longo dos
três anos, observa-se que o residente evolui de
um conhecimento anatômico restrito no início do
curso até um grau de compreensão que permite
adequadas avaliação, indicação da abordagem
e das técnicas e execução da rinoplastia ao final
do treinamento.
Conclusão
Apesar dos desafios do ensino-aprendizado
em rinoplastia, a execução de uma estratégia
sistematizada e baseada em rotina semanal pode
oferecer as condições favoráveis à assimilação de
conhecimentos teóricos e práticos que permitem a
adequada terapêutica em rinoplastia.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
99
Queixa estética/funcional
R1, R2
Primeira consulta
Queixa/expectativa
não coerentes
Queixa compatível
com achados clínicos
Avaliação psicológica
R2, R3
Avaliação função
Avaliação estética
Alta
Fotografia
R2, R3
Avaliação preceptor
Contra-indicação
Avaliação em round
(junta médica)
Campo cirúrgico
R1: instrumentação cirúrgica
R2: 2º auxiliar/documentação fotográfica transoperatória
R3: cirurgião/1º auxiliar
Figura 1. Organização do ensino em rinoplastia no Serviço de Cirurgia Plástica da Santa
Casa de Porto Alegre
Referências
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
BLEFAROPLASTIA INFERIOR – REVISÃO DE CASOS
OPERADOS EM SERVIÇO DE RESIDÊNCIA MÉDICA
INFERIOR BLEPHAROPLASTY – REVIEW OF CASES OPERATED
IN A MEDICAL RESIDENCE SERVICE
Ricardo João Westphal Filho
Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor – Porto Alegre – RS
Nívio Lemos Moreira Junior
Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor – Porto Alegre – RS
Charlane Silva Vasconcelos
Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor – Porto Alegre – RS
Fernanda Martins
Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor – Porto Alegre – RS
Felipe Augusto Silveira
Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor – Porto Alegre – RS
Giovana Giordani
Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles – Porto Alegre – RS
Luiz Fernando Franciosi
Membro Titular da SBCP, Membro Titular da SBMCR, Regente da Residência de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor –
Porto Alegre – RS
endereço para correspondência
Rua Santa Cecília, 2321/203. Santana – Porto Alegre – RS – CEP 90420-041 - E-mail: [email protected]
HOSPITAL CRISTO REDENTOR
Rua Domingos Rubbo, 20. Cristo Redentor – Porto Alegre – RS – CEP 91040-000. Tel: (51) 3357-4100 - Site: www.ghc.com.br
DESCRITORES
BLEFAROPLASTIA, PÁLPEBRAS, ÓRBITA, ECTRÓPIO, HEMATOMA.
KEYWORDS
BLEPHAROPLASTY, EYELIDS, ORBIT, ECTROPION, HEMATOMA.
RESUMO
Introdução: A blefaroplastia inferior é um
procedimento cirúrgico que visa tratar várias
alterações que ocorrem nas pálpebras inferiores,
tanto de caráter estético (excesso de bolsas de
gordura da pálpebra inferior, dermatocalásio), bem
como de caráter reparador (ectrópio, lagoftalmo).
Está também associado com complicações como
ectrópio, hematoma, diplopia e lagoftalmo. Objetivo:
revisar os casos operados pelos Residentes de
Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor nos
últimos três anos. Métodos: estudo retrospectivo
dos pacientes submetidos à blefaroplastia inferior
executada por residentes, nos últimos três
anos, no Hospital Cristo Redentor. Resultados:
Observou-se um baixo índice de complicações
nos casos revisados. Discussão: A blefaroplastia
inferior apresenta várias técnicas para a sua
realização. Apesar de sua complexidade técnica,
os casos revisados foram operados por residentes.
Demonstra-se assim que, se executada de maneira
adequada, a blefaroplastia inferior apresenta baixo
índice de complicações, mesmo quando realizada
por cirurgiões plásticos em formação.
ABSTRACT
Introduction: Lower lid blepharoplasty is a
surgical procedure that aims to treat some changes
that occur in the lower eyelid, some aesthetic
(excess of postseptal fat and skin), and others
(ectropion, lagophtalmos). It is also associated
with complications as ectropion, hematoma,
diplopia and lagophtalmos. Objective: Review
of the lower lid blepharoplasties operated by
Hospital Cristo Redentor Plastic Surgery residents
in last the three years. Methods: A retrospective
study of the lower lid blepharoplasties executed
by residents, in the last three years, at Hospital
Cristo Redentor, was developed. Results: A low
index of complications in the revised cases was
observed. Discussion: There are several lower
lid blepharoplasty techniques. Although lower lid
blepharoplasty is somehow complex, the revised
cases had been operated by residents. As a
conclusion, lower eyelid blepharoplasty presents
low index of complications (if executed correctly),
even when done by Plastic Surgery residents.
INTRODUÇÃO
A pálpebra inferior é uma estrutura complexa
da região orbitária que possui a função de,
juntamente com a pálpebra superior, proteger o
globo ocular de agentes externos, além de auxiliar
na lubrificação do olho feita pela lágrima.1 Além
disso, é muito importante na estética facial, visto
que seu envelhecimento contribui sobremaneira
em criar na face uma “aparência cansada”, seja
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
101
pelo excesso de pele ou pela herniação das bolsas
de gordura orbitárias.2
A blefaroplastia inferior visa tratar uma séria
de alterações que ocorrem nessa região, dentre
elas: blefarocalásio, dermatocalásio, herniação
das bolsas de gordura orbitárias, rítides palpebrais,
ectrópio, lagoftalmo, dentre outras.2-3 E algumas
das alterações tratadas pela blefaroplastia
inferior também podem ser causadas por essa
cirurgia – principalmente se a técnica cirúrgica
for inadequada, tais como ectrópio (eversão da
pálpebra com afastamento da mesma do globo
ocular), lagoftalmo (fechamento incompleto das
pálpebras) e esclera aparente (esclera situada
entre o limite inferior da íris e a margem ciliar
exageradamente visível).4-5
OBJETIVOS
Realizar um estudo retrospectivo do pacientes
submetidos à blefaroplastia inferior (isolada ou
em associação com outro procedimento) pelos
residentes de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo
Redentor.
MÉTODOS
Foram revisados os prontuários de 67 pacientes
submetidos à blefaroplastia inferior no período de
01/01/2006 a 01/01/2009 (três anos) no Hospital
Cristo Redentor, executadas pelos Residentes
de Cirurgia Plástica. Dois casos foram excluídos
da amostra devido a preenchimento incompleto
do prontuário. Foi criado um banco de dados no
programa SPSS®, procedendo-se assim à análise
dos dados.
RESULTADOS
Complicações e Cantopexia
Cantopexia
Observou-se que a maioria dos pacientes era
do sexo feminino (90,8%). A média de idade foi
de 50,3 anos. A principal faixa etária foi dos 51
a 60 anos (Gráfico 1), e o seguimento médio foi
de 9,03 meses. Além disso, constatou-se que o
principal tipo de retalho realizado foi o músculocutâneo (Gráfico 2). A cantopexia foi realizada
na maioria dos pacientes (61,5%). Em menos de
2% dos pacientes dessa casuística foi necessária
cantoplastia ou outro procedimento que não a
cantopexia isolada. Quanto às complicações,
ocorreram em 15,4% dos casos, sendo a mais
comum a esclera aparente (10,8%). Em nenhum
dos pacientes com complicações foi necessária
reintervenção
cirúrgica.
Não
observamos
correlação entre a realização de cantopexia e o
número de complicações (Tabela 1); entretanto,
uma análise estatística acurada demanda um
outro delineamento de estudo (prospectivo
randomizado).
102
Sim
Complicações
Não
Não
Outra
Total
34
20
1
55
Esclera aparente
4
3
0
7
Ectrópio
1
0
0
1
Outra (edema
prolongado,
equimose extensa)
1
1
0
2
40
24
1
65
Total
DISCUSSÃO
A blefaroplastia inferior, como foi citado
anteriormente, visa tratar uma série de alterações
que ocorrem na pálpebra inferior, sendo que várias
delas resultantes do envelhecimento da face. A
blefaroplastia é uma das cirurgias mais realizadas
pelo cirurgião plástico, o que pode levar à idéia
de que esse é um procedimento “corriqueiro”.
Essa idéia é perigosa por dois motivos principais:
primeiro porque a anatomia da região órbitopalpebral é extremamente complexa - o que por
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
si só já aumenta a dificuldade do procedimento e porque mínimos erros técnicos podem provocar
grandes alterações pós-operatórias.1-2 Assim
sendo, a blefaroplastia inferior é um procedimento
que deve ser realizado com cuidado intenso e
técnica meticulosa, do contrário é muito provável
que um índice inaceitável de complicações ocorra.
CONCLUSÕES
Conclui-se que, mesmo quando realizada por
cirurgiões plásticos em formação, a blefaroplastia
inferior é um procedimento seguro e com um índice
aceitável de complicações, desde que executada
de maneira adequada.
REFERÊNCIAS
1. Thorne, CH, editor. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6a ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2007. 486-97.
2. Mélega, JS, editor. Cirurgia Plástica: Fundamentos e Arte. (Cirurgia Estética). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. 105-129, 167-78.
3. Bem Simons, GJ, McCann, JD. Cosmetic eyelid and facial surgery. Surv Ophtalmol. 2008 Sep-Oct;
53(5):426-42.
4. Trussler AP, Rohrich RJ. Blepharoplasty. Plast
Reconstr Surg. 2008 Jan; 121 (1 Suppl):1-19.
5. DeMeere M, Wood OT, Austin W. Eye complications with blepharoplasty and other facial surgery. Plast
Reconstr Surg. 1974 Jun; 53(6):634-7.
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103
Síndrome de Fournier: Relato de caso
Fournier’s syndrome: Case report
Arthur Leopoldo Hoffmann
Médico residente em cirurgia geral (R2) do Hospital Universitário Santa Terezinha (HUST), Joaçaba/SC.
Luiz Fernando Iglesias
Médico cirurgião plástico, associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica,
responsável pelo serviço de cirurgia plástica do Hospital Universitário Santa Terezinha (HUST), Joaçaba/SC.
Walter Wendhausen Rothbarth
Médico cirurgião do aparelho digestivo, chefe da residência de clínica cirúrgica do Hospital Universitário Santa Terezinha (HUST),
membro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.
Endereço para correspondência
Arthur Leopoldo Hoffmann. Rua Salgado Filho, 131/101 - Joaçaba - SC - CEP: 89.600-000
Email: [email protected]
DESCRITORES
GANGRENA, FASCIITE, TERAPÊUTICA, ESCROTO, DESBRIDAMENTO.
KEYWORDS
GANGRENE, FASCIITIS, THERAPEUTIC, SCROTUM, DEBRIDEMENT.
Resumo
Os autores relatam um caso de síndrome de
Fournier, em um paciente do sexo masculino, de
62 anos de idade, discutem aspectos etiológicos,
clínicos e terapêuticos, ressaltando a importância
de um diagnóstico precoce e tratamento imediato.
Abstract
The authors report a case of syndrome
Fournier, in a patient, 62 years of age, discusses
etiological aspects, clinical and therapeutic,
emphasizing the importance of early diagnosis
and immediate treatment.
Introdução
A gangrena de Fournier é uma infecção
polimicrobiana causada bactérias aeróbias e
anaeróbias que, atuam de maneira sinérgica,
levando a uma fasciite necrotizante e acometendo
principalmente as regiões genital, perianal e
perineal1.
Relatada pela primeira vez em 1764 por
Baurienne e referida na literatura com uma
rica sinonímia recebeu o nome de gangrena de
Fournier em homenagem ao urologista francês
Jean Alfred Fournier que a relatou com detalhes
em trabalhos publicados em 1863 e 18642.
Nesta enfermidade ocorre endarterite
obliterante
causando
trombose
vascular
subcutânea e necrose de tecidos. Esta última
secundária a isquemia local e efeito sinérgico
das bactérias. A necrose dos tecidos por sua
vez, favorece a entrada de bactérias a áreas
previamente estéreis3.
A gangrena de Fournier pode ser idiopática
ou estar associada a fatores predisponentes,
como diabetes mellitus, alcoolismo, trauma
mecânico, procedimentos cirúrgicos, pacientes
104
imunossuprimidos, infecções do trato urinário ou
perianais, entre outras4.
Apesar de tratamento cirúrgico imediato a
mortalidade permanece elevada, alcançando em
alguns estudos 30% a 50%, aumentando para até
80% em diabéticos e idosos5.
Relato do Caso
J.B.S., 62 anos, do sexo masculino, pardo,
casado, agricultor, portador de diabetes mellitus
tipo II, iniciou com quadro de dor perianal com
evolução de sete dias onde começou a apresentar
um abaulamento com hiperemia e edema com
queda do estado geral.
No momento da internação apresentava-se
lúcido, hipocorado e eupnéico, febril, prostrado
e hemodinamicamente estável. Ao exame
físico notamos área de necrose, com secreção
purulenta, edema e eritema já atingindo escroto,
região perianal e perineal. (Figura1)
Ao exame laboratorial apresentou 38.000
leucócitos e 58% de bastões. No primeiro dia foi
realizado desbridamento cirúrgico extenso (Figura
2) do tecido necrótico e enviado para cultura,
realizou-se colostomia em alça para desvio de
trânsito intestinal, iniciado sulbactam sódico 3g/dia
e ampicilina sódica 6g/dia associado a metronidazol
500mg/dia durante 25 dias, sendo interrompido
por melhora clínica e laboratorial. A cultura da
secreção mostrou crescimento de Pseudomonas
Aeruginosa. Foi usada insulina regular subcutânea
no início da internação para controle do diabetes,
a qual foi substituída por hipoglicemiantes orais
até a alta hospitalar. Concomitantemente, foram
feitos curativos com soro fisiológico e dersani,
com desbridamento quando necessário.
No vigésimo quarto dia de internação foi
submetido à enxertia de pele parcial obtida das
coxas, (Figura 3 e 4) alta após o trigésimo oitavo
dia de internação. O paciente encontra-se em
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
excelente estado clinico, em acompanhamento
ambulatorial.
Fig.1 – Necrose em escroto, região perineal e perianal
Discussão
A síndrome de Fournier ocorre principalmente
em indivíduos do sexo masculino, na proporção
de 10 para 1, afetando todas as faixas etárias,
com média das idades ao redor dos 50 anos6.
Tratando-se de um paciente idoso, diabético
tipo II, com perda de revestimento cutâneo após
desbridamento de 9%, o índice de mortalidade na
literatura é de 80%5.
Em nosso caso, notamos que o reconhecimento
precoce, com tratamento agressivo e imediato com
o desbridamento de toda área afetada associada
à antibioticoterapia de amplo espectro com
medidas de suporte clinico intensivo e se possível
oxigenioterapia hiperbárica são essenciais para o
prognóstico do paciente. A colostomia mostrou-se
favorável, pois esta reduz a taxa de mortalidade em
pacientes com infecção anorretal3,8.
Referências
Fig.2 – Desbridamento cirúrgico
1. Laucks SS. Fournier’s gangrene. Surg Clin North
Am 1994; 74: 1339-52.
2. Cardoso JB, Féres O. Fournier’s Gangrene. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (4): 493-9 oct./dec.
3. Urdaneta Carruyo E, Méndez Parra A, Urdaneta
Contreras A. Gangrena de Fournier. Perspectivas actuales. An Med Interna (Madrid) 2007; 24: 190-4.
4. An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 76(1): 79-84,
jan./ fev.2001.
5. Scott SD, Dawes RFH, Tate JJT, Royle GT, Karran SJ. The practical management of Fournier’s gangrene. Annals of the Royal College of Surgeons of England (1988); 70.
6. Yaghan RJ, Al-Jaberi TM, Bani-Hani I. Fournier’s gangrene. Changing face of the disease. Dis Colon
Rectum 2000; 1300-8.
7. Safioleas M, Stamatakos M, Mouxopolus G, Diaba A, Kontzoglou K, Papachirstodoulou A. Fournier’s
gangrene: exists and it is still lethal. Int Urol Nephrol
2006; 38: 653-7.
8. Mélega JM, Bastos JAV, Re LMM. Cirurgia Plástica Fundamentos e Arte: Principios Gerais. Rio de Janeiro: Medsi, 2002.
Fig.3 - 24º dia pós-operatório, tecido de granulação
Fig.4 – Enxertia de pele parcial
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
105
DOENÇA DE MADELUNG: RELATO DE CASO
E REVISÃO DE LITERATURA
MADELUNG’S DISEASE: CASE REPORT AND REVIEW
Alan Jeziorowski
Preceptor do serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru
Rogério Bittencourt
Médico chefe do serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru
Christian Kaimoto
Instrutor de Ensino do Serviço de Cirurgia do Hospital Universitário Cajuru
Mariana J. Garcia
Médico Residentes do Serviços de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru
Mario Bongiolo Jr
Médico Residentes do Serviços de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru
Michele M. Grippa
Médico Residentes do Serviços de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru
Guilherme Pintarelli
Médico Residentes do Serviços de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru
Serviço de Cirurgia Plástica
Hospital Universitário Cajuru - PUC - PR - Av. São José, 300 - Curitiba - PR - CEP: 80050-350 - Email: [email protected]
DESCRITORES
CIRURGIA, LIPOMATOSE, REVISÃO
KEYWORDS
SURGERY, LIPOMATOSIS, REVIEW
Resumo
Introdução: A Doença de Madelung (DM)
caracteriza-se por múltiplos depósitos de
gordura não capsulada na região da cabeça e
pescoço, sendo mais comum em homens de
meia idade e com história de alcoolismo. A única
terapia eficaz no caso de dispnéia e disfagia,
no qual indica a necessidade de tratamento, é a
ressecção cirúrgica. Objetivo: O presente estudo
descreve o tratamento cirúrgico de um caso com
diagnóstico da DM e também faz uma revisão da
literatura atualizada sobre o assunto. Relato do
caso.:Paciente masculino, 48 anos, relatou queixa
de aumento cervical progressivo há cerca de oito
anos associado à disfagia, desconforto respiratório
e estético. Ao exame físico, apresentava restrição
na mobilização cervical. O tratamento indicado foi
a ressecção cirúrgica da massa cervical através de
extensa incisão transversa cervical. Discussão: Há
duas opções de tratamento cirúrgico: lipoaspiração
e lipectomia. A lipectomia é considerada como o
tratamento mais efetivo. O acesso cirúrgico desta
permite uma ampla exposição das estruturas
anatômicas e segurança para ressecção completa
da massa tumoral. Conclusão: O conhecimento
anatômico cervical detalhado aliada a indicação
cirúrgica correta permite o tratamento de pacientes
com comprometimento cervical na DM com bom
resultado estético-funcional.
Abstract
Introduction: Madelung’s disease (MD) is
characterized by multiple non-capsular fat deposits
106
in the head and neck and it is more frequent in men
of middle age and with a history of alcoholism . The
only effective therapy for dyspnea and dysphagia,
which indicates the need for treatment is the
surgical resection. Objective: This study describes
the surgical treatment of a patient with DM and
also reviews current literature on the subject. Case
report: Male, 48 years, reported complaints about
gradual neck increase in last eight years associated
with dysphagia, respiratory distress and aesthetic
concerns. Physical examination showed cervical
restriction in mobilization. The treatment was
surgical resection of the mass through extensive
cervical transverse cervical incision. Discussion:
There are two options for surgery: liposuction and
lipectomy. The lipectomy is considered the most
effective treatment. Wide surgical access allows
exposure of anatomical structures and security for
complete resection of the tumor mass. Conclusion:
The cervical detailed anatomical knowledge
combined with surgical indication allows the correct
treatment of patients with cervical involvement in
DM with good aesthetic and functional result.
Introdução
A Doença de Madelung, também conhecida
como lipomatose simétrica benigna, é uma
desordem proliferativa rara de etiologia
desconhecida, que foi primeiramente mencionado
por Brodie em 1846 [1]. Otto Madelung nomeou a
doença em 1888 [2], quando publicou um resumo
com 35 casos. Caracteriza-se por múltiplos
depósitos de gordura não capsulada na região
da cabeça e pescoço. A doença é mais comum
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
em homens de meia idade e com história de
alcoolismo. A única terapia eficaz no caso de
dispnéia e disfagia, no qual indica a necessidade
de tratamento, é a ressecção cirúrgica.
Objetivo
O presente estudo descreve o tratamento
cirúrgico de um caso com diagnóstico da Doença
de Madelung (DM) e também faz uma revisão da
literatura atualizada sobre o assunto.
Relato de caso
Paciente masculino, 48 anos, relatou queixa
de aumento cervical progressivo há cerca de oito
anos associado à disfagia, desconforto respiratório
e estético. Ao exame físico, apresentava restrição
na mobilização lateral e flexo-extensão cervical.
O paciente apresentava história pregressa de
alcoolismo e ressecção prévia de lipomatose
em dorso. Os achados através de ressonância
magnética evidenciaram uma massa cervical
de caráter homogêneo, condizente com tecido
gorduroso, distribuindo-se súpero-inferiormente
da região submentoniana e submandibular até a
região supraclavicular e lateralmente até a região
parotidea. O tratamento indicado foi a ressecção
cirúrgica da massa cervical através de extensa
incisão transversa cervical. Dissecção de retalho
miocutâneo superior até a exposição superiormente
das regiões mandibulares e inferiormente das
claviculares. A dissecção da massa gordurosa foi
realizada no sentido látero-medial bilateralmente,
a partir do trígono cervical posterior. A massa
cervical infiltrava o pólo inferior da glândula
parótida, glândula submandibular e bainha
carotídea. A junção entre as veias subclávia e
jugular interna apresentava acometimento tumoral,
tendo sido dissecada meticulosamente para evitar
lesão do ducto torácico. O paciente apresentou
fístula salivar como complicação pós-operatória
com resolução espontânea no período de 15 dias.
A avaliação do contorno cervical e mobilização
cervical foram consideradas satisfatórias no 60°
dia de acompanhamento pós-operatório.
recomendado que o paciente evite o consumo de
tabaco e álcool. A eficácia dos β2 agonistas no
tratamento não é clara7.
Há duas opções de tratamento cirúrgico:
lipoaspiração e lipectomia. A lipoaspiração somente
é útil nos depósitos limitados de gordura ou para
pequenos retoques após a lipectomia A lipectomia
é considerada, pela maioria dos autores, como o
tratamento mais efetivo. O acesso cirúrgico desta
permite uma ampla exposição das estruturas
vasculo-nervosas e glandulares, maior segurança
para ressecção completa da massa tumoral8,11,
menor índice de recidiva9 e diminuição das lesões
inadvertidas de estruturas nobres presentes na
região cervical.
No caso descrito, o acometimento do
plano subplatismal, das glândulas parótida e
submandibular e da fáscia da bainha carotídea
contra-indicam absolutamente a lipoaspiração. A
presença de estruturas nobres envoltas à massa
lipomatosa a ser ressecada indica a lipectomia
como modalidade terapêutica.
Fig 1 – pré-operatório
Discussão
A principal manifestação da DM é rápido
surgimento e lento crescimento contínuo de massa
de consistência gordurosa na face, pescoço,
ombros, parte superior do tronco, braços, abdome
e pernas. Normalmente se inicia unilateralmente
nas regiões da parótida, submandibular ou
submentoniana.
A etiologia da DM permanece desconhecida,
mas está intimamente relacionada com abuso de
álcool, descendência mediterrânea e doenças
como hipotireoidismo, diabetes mellitus e
polineuropatias, obesidade, hepatopatias3,4,6. É
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Fig 2 – pré-operatório
107
Fig 3 – Incisão
Fig 8 – após a ressecção da massa
Fig 4 – Dissecção
Fig 5 – Isolamento da a. carótida
Fig 9 – Pós operatório
Fig 6 – Peça cirúrgica
Fig 7 – Após ressecção da massa
108
Fig 10 – Pós operatório
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Conclusão
O conhecimento anatômico cervical detalhado
aliada a indicação cirúrgica correta permite o
tratamento de pacientes com comprometimento
cervical na DM com bom resultado estéticofuncional.
Referências
1. Brodie BC. Clinical lectures on surgery delivered at St. George’s Hospital. Philadelphia, PA: Lea and
Blanchard;1846. p. 201.
2. Madelung OW. Ueber Den Fetthals. Arch Klin
Chir 1888;37:106.
3. Enzi G. Multiple symmetrical lipomatosis: an updated clinical report. Medicine (Baltimore) 1984;63:56.
4. Enzi G, Inelmen EM, Baritussio A, Dorigo P,
Prosdomici M, Mazzoleni F. Multiple symmetric lipomatosis: a defect in adrenergic-stimulated lipolysis. J Clin
Invest 1977; 60: 1221–9.
5. Tizian C, Berger A, Vykoupil KF. Malignant de-
generation in Madelung’s disease. Br J Plast Surg
1983;36:187.
6. Leung NW, Gaer J, Beggs D, Kark AE, Holloway
B, Peters TJ. Multiple symmetrical lipomatosis: effect of
oral salbutamol. Clin Endocrinol 1987;27:601-6.
7. Wong DS, Lam LK, Chung JH, Ng RW, Li GK,
Chan VS. Aesthetic considerations in the cervicofacial
management of Madelung syndrome. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2003;37:34-40.
8. Smith PD, Stadelmann WK, Wassermann RJ,
Kearney RE. Benign symmetric lipomatosis (Madelung’s
disease). Ann Plast Surg 1998; 41: 671–3.
9. Baccarani A, Chiarini L, Spaggiari A, Follmar KE,
De Santis G. A severe case of Madelung disease. Plast
Reconstr Surg. 2006 Dec;118(7):1659-60.
10. Civelek B, Celebioglu S, Ozpolat B.An unusual
entity for a plastic surgeon: Madelung syndrome.Plast
Reconstr Surg. 2006 Feb;117(2):693-5.
11. Constantinidis J, Steinhart H, Zenk J, Gassner
H, Iro H. Combined surgical lipectomy and liposuction in
the treatment of benign symmetrical lipomatosis of the
head and neck.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg.
2003;37(2):90-6.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
109
TRATAMENTO DA DEFORMIDADE NASAL CAUSADA
POR LEISHMANIOSE
ROGÉRIO BITTENCOURT
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru - PUC/PR
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
ALAN JEZIOROWSKI
Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru-PUC/PR
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
CHRISTIAN KAYMOTO
Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru-PUC/PR
Membro especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru
Pontifícia Universidade Católica do Paraná
Av. São José, 300, Cajuru, Curitiba - Fone (0xx41) 3271-2800 / 3271-3000 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
RECONSTRUÇÃO, LEISHMANIOSE, NARIZ, CARTILAGEM.
KEYWORDS
RECONSTRUCTION, LEISHMANIASIS, NOSE, CARTILAGE.
RESUMO
Introdução: Na leishmaniose 3% dos casos
destroem a mucosa nasal 1 e as cartilagens
da ponta, causando retração de toda pirâmide.
Objetivo: Verificar as características da lesão,
seu tratamento cirúrgico e discutir as opções
terapêuticas. Métodos: Revisão dos prontuários
operados no Hospital Universitário Cajuru nos
últimos 15 anos. Resultados: Quatro casos
operados pelo autor com reconstrução dos
forros nasais com retalho frontal e na liberação
do pedículo, realizada enxertia de cartilagem
no dorso e columela. No caso da retração só
columelar foi realizado aumento da mesma
pela técnica de Ishida. Discussão: Cardoso
descreveu as características da lesão e retalhos
para reconstrução considerando o retalho frontal
a melhor opção. Em nossa casuística optamos
por este retalho por ter circulação bastante
conhecida e quantidade de tecido suficiente
para reconstrução de todo o forro e permitiu,
quando da secção de seu pedículo, enxertia de
cartilagem no dorso nasal. Cardoso relatou da
não necessidade de enxertia de cartilagem ou
óssea no dorso nasal, mas achamos que com
enxertos podemos ter a estrutura nasal mais
projetada com resultado estável por mais tempo.
Conclusão: Consideramos o retalho frontal com
enxertia de cartilagem uma excelente opção no
tratamento da leishmaniose nasal.
Abstract
Introduction: In 3% cases leishmaniosis
destroy the nasal mucosa 1 and the cartilages of
the tip, causing retraction of the whole pyramid.
Objective: To determine the characteristics of the
110
nasal injury and options of surgical treatment.
Methods: Medical documents of patients submitted
to surgical treatment for nasal injury at University
Hospital Cajuru, in the last 15 years, were
reviewed. Results: Four caseswere operated by
the author with reconstruction of the nasal lining
using medio-frontal flap and secondary estructural
cartilage graft for dorsum and columella. supportthe
release of held back in the grafting of cartilage and
columella. In the case of only columella retraction,
it was treated by Ishida technique. Discussion:
Cardoso described the characteristics of the lesion
and flaps for reconstruction considering the frontal
flap as the best option.We decided to use this flap
because it provided sufficient amount of tissue
for reconstruction of the entire linning and allowed
secondary cartilage grafting in the nasal dorsum.
Conclusion: We consider the frontal flap associated
with secondary cartilage grafting as an excellent
option for the treatment of nasal leishmaniosis.
INTRODUÇÃO
A leishmaniose é uma doença infecciosa
produzida por um protozoário flagelado do gênero
Leishmania brasiliensis e transmitida pela picada
de insetos do gênero Phlebotomus. A forma mucosa
ocorre em 3% dos casos e se manifesta entre 2 e 10
anos após o início da infecção. Em decorrência da
infiltração edematosa do revestimento e destruição
das estruturas de sustentação1, ocorre retração
do terço inferior com depressões profundas na
ponta, podendo colabar as narinas. A cirurgia só
deverá ser realizado na ausência de atividade da
doença. Poucos são os relatos sobre o tratamento
específico da seqüela nasal. O objetivo da cirurgia
é reconstruir o forro nasal e obter forma e projeção
permanente na superfície da face2.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
OBJETIVO
Revisar as características da lesão, seu
tratamento cirúrgico e discutir as opções
terapêuticas existentes na literatura.
MÉTODOS
Levantamos prontuários do período de
1995 e 2008 e achamos quatro pacientes do
sexo masculino, entre 40 e 60 anos de idade,
no Hospital Universitário Cajuru com sequela de
leishmaniose nasal.
RESULTADOS
Foram 3 casos por retração e afundamento
da ponta com ausência do septo nasal e em um
paciente a retração apenas da mucosa da columela.
Foram operados pelo autor, com anestesia geral
e infiltração local com vasoconstritor. Realizamos
incisão transversa e transfixante no dorso nasal
para ressecção da fibrose do forro nasal e
complementação por via intranasal. Realizamos
a elevação do retalho frontal3,4 e a rotação do
mesmo em 180 graus, passando pela incisão
transfixante reconstituindo o forro nasal. Próximo
ás narinas a sutura foi quebrada para evitar a
retração narinária. A área doadora foi fechada
por sutura direta, com pouca tensão. Quando da
liberação do pedículo do retalho, após 3 semanas,
foi realizado enxerto de cartilagem costal de
banco (caso 1 e 2) e de cartilagem auricular (caso
3), entre o retalho e a pele do dorso nasal, com
fixação-o ao periósteo. Neste caso, mantivemos
parte do pedículo ao retalho e o fixamos na mucosa
atrás do osso nasal, mantendo a sutura do dorso
em planos diferentes, evitando possível retração.
Realizamos tamponamento nasal por 3 dias e
uso de dilatadores nasais por 30 dias, mantendo
o acompanhamento ambulatorial semanalmente.
Obtivemos resultados considerados bons e
apenas no caso 1 não houve projeção suficiente
da ponta, apesar da melhora. Foi necessário
posterior enxerto de sustentação na ponta.
No caso da retração da columela (caso 4),
realizamos alongamento pela técnica descrita
por Ishida, com retalho bipediculado com
incisões paralelas verticais indo da columela
e avançando pela ponta nasal e dorso, com
a retirada de 2 triangulos de compensação,
projetando a ponta nasal.
retalhos e considerou o retalho frontal a melhor
opção. Realizava autonomização da ponta para
confecção da columela com enxertia de pele
na região posterior6 ou com retalho de pedículo
subcutâneo baseado na artéria frontal7. Em nossa
casuística optamos pelo retalho frontal por ter
circulação bastante conhecida e tecido suficiente
para reconstrução do forro e permitiu, quando da
secção de seu pedículo, realizarmos enxertia de
cartilagem no dorso nasal. Cardoso relatou da não
necessidade de enxertia de cartilagem ou óssea
no dorso nasal8, mas achamos que com enxertos
podemos ter a estrutura nasal mais projetada e
resultado estável por mais tempo. Cruz em 2001,
relatou 1 caso que utilizou retalhos nasogenianos10,
porém nos nossos casos a quantidade de tecido
necessário era maior.
CASO 1 - PRÉ OPERATÓRIO
DISCUSSÃO
A leishmaniose é doença que atinge toda a
América do Sul, mas pouco se tem escrito sobre
o tratamento da sequela nasal. Cardoso5,6,7, nas
décadas de 50 a 80 foi um dos poucos que publicou
trabalhos sobre seu tratamento. Descreveu as
características da lesão, o tratamento com vários
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
CASO 1 - PRÉ OPERATÓRIO
111
CASO 1 - PÓS OPERATÓRIO
CASO 2 - PÓS OPERATÓRIO
CASO 2 - PRÉ OPERATÓRIO
CASO 3 - PRÉ OPERATÓRIO
CASO 2 - PÓS OPERATÓRIO
112
CASO 3 - PER OPERATÓRIO
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
CONCLUSÃO
Na sequela de leishmaniose nasal o retalho
frontal para reconstrução do forro nos pareceu
uma ótima opção, pois tem grande quantidade de
tecido e proporciona bons resultados estéticos e
funcionais com áreas doadoras pouco aparentes.
Quando utilizado com enxertos ósseos ou
cartilaginosos mantém um resultado mais
estável.
REFERÊNCIAS
CASO 3 - PER OPERATÓRIO
CASO 3 - PÓS OPERATÓRIO
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forehead wound. Surg Gynec Obst 1946; 83:37.
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retraction after leishmaniosis. Plast Reconstr Surg 1951
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cutâneo-mucosa. In: Anais do Simpósio Brasileiro do
Contorno Facial - SBCP: 210-5, 1983.
8. Ishida J. O nariz do paciente com fissura labial
bilateral In: Lessa S, Carreirão S. Tratamento das fissuras lábio-palatinas. Rio de Janeiro: Interamericana,
1981. p. 95-103
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Canan Junior LW, Grillo MA. Reconstrução nasal de
paciente com rinofima gigante e destruição do septo
por leishmaniose. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, v.59, n.2,
p.47-50,jul/dez, 2001
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
113
NEUROFIBROMATOSE:
UMA DOENÇA A SER LEMBRADA
NEUROFIBROMATOSIS: A DISEASE TO BE REMINDED
Rogério Bittencourt
Médico Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru .
Christian Kaimoto
Instrutor de Ensino do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru
Alan Jeziorowski
Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
Eduardo da Silva Nunes
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
Michele M. Grippa
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
Mariana Jorge Garcia
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
Mario Bongiolo Junior
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru
Pontifícia Universidade Católica do Paraná
Av. São José, 300 - Cajuru - Curitiba - Fone (0xx41) 3271-2800 / 3271-3000 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
TUMORES, CIRURGIA, DOENÇA
KEYWORDS
SURGERY, NEOPLASMS, DISEASE
RESUMO
localização e da recidiva, este pode ser limitado.
Introdução: A neurofibromatose é uma
doença de caráter hereditário transmitida por
um gene dominante. Pelo menos 8 formas da
doença são conhecidas, porém a mais comum é a
neurofibromatose tipo 1 (NF 1) correspondendo a
96 – 97% dos casos. Objetivo: Revisar os casos de
neurofibromatose atendidos no serviço, analisando
os casos que acometeram face e seu resultado
estético. Materiais e Método: Foram revisados os
casos de neurofibromatose atendidos no Serviço
de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário
Cajuru – PUCPR com diagnóstico estabelecido
conforme critérios clínicos. Resultados: Dez
pacientes portadores de NF1 foram submetidos
a tratamento cirúrgico. Destes, 8 apresentavam
tumorações em face, que foram submetidos a
ressecções. Nas lesões menores (únicas e nãodeformantes), o tratamento cirúrgico foi definitivo
(3 casos). Pacientes com lesões maiores
(deformantes) e múltiplas foram submetidas a
ressecções parceladas (7 casos). Discussão:
Fatores limitantes para o melhor resultado
estético, após ressecção de neurofibromas
foram a (1) multiplicidade das lesões, (2)
volumosas massa tumorais, que determinavam
frouxidão e deformação das partes moles, e (3)
freqüente recidiva das tumorações. Sangramento
transoperatório abundante foi observado mesmo
em lesões pequenas. Conclusão: O tratamento
cirúrgico é a escolha para corrigir as deformidades
da neurofibromatose, porém dependendo da
ABSTRACT
114
Introduction: Neurofibromatosis is a hereditary
disease characterized for tumors of nerves and
skin spots. At least 8 types are recognized but,
type 1 is the most frequent (97 %). Objectives:
evaluate esthetic results of patients with facial
neurofibromatosis. Methods: review cases
of neurofibromatosis with facial involvement
submitted to surgical treatment at Hospital
Universitário Cajuru. Results: 8 patients with facial
neurofibromatosis underwent surgical treatment.
Small tumors (solitary and non-deforming) were
treated with isolated resection. Patients with
large and deforming tumors needed sequential
resections. Discussion: factors associated with
poor esthetic result were (1) multiplicity of tumors,
(2) large and deforming tumors causing soft tissue
laxity and (3) frequent tumor receives. Operative
bleeding was significant even in solitary small
lesions. Conclusion: surgical resection is the only
treatment and provides esthetic improvement even
in bad candidates.
Introdução
A neurofibromatose é uma doença de caráter
hereditário transmitida por um gene dominante,
porém 50% dos pacientes não apresentem
história familiar e representam, aparentemente,
novas mutações3. Pelo menos 8 formas da
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
doença são conhecidas, porém a mais comum é a
neurofibromatose tipo 1 (NF 1) correspondendo a
96 – 97% dos casos3. Esta foi primeira descrita pelo
patologista alemão Frederich Von Recklinghausen
em 1882 e representa uma displasia dos elementos
neuroectodermais, estando relacionada ainda,
a doenças endócrinas, anomalias esqueléticas,
alterações ósseas, transtornos mentais, defeitos
congênitos e alterações oculares1. A NF 2
caracteriza-se por lesões benignas isoladas1.
O diagnóstico da NF 1 é baseado nos achados
clínicos necessitando de pelo menos 2 critérios
dos listados na tabela 1.
Os neurofibromas múltiplos surgem em
qualquer parte do corpo, mas o tecido mais comum
é a pele. São tumores benignos derivados da bainha
dos nervos periféricos das células de Schwann,
associados ou não a axônios, fibroblastos e células
perineurais1. Podem ser discretos, homogêneos
e bem circunscritos, ou difusos, heterogêneos
e infiltrativos1. Dismorfismos faciais geralmente
ocorrem
com
neurofibromas
plexiformes,
acarretando alterações estéticas e até funcionais1.
Alguns estudos mostram a boa qualidade das
cicatrizes nesses pacientes, embora não se tenha
chegado a uma explicação para tal fenômeno3.
apresentavam tumorações em face, que foram
submetidos a ressecções. Nas lesões menores
(únicas e não-deformantes), o tratamento
cirúrgico foi definitivo(3 casos). Pacientes com
lesões maiores (deformantes) e múltiplas foram
submetidas a ressecções parceladas (7 casos).
Sangramento transoperatório excessivo foi
observado em todos os pacientes. Embora a
localização, a grande dimensão e a recidiva das
lesões fossem fatores adversos, em todos os casos
houve melhora estética considerável. Em três
pacientes, com lesões deformantes de supercílio,
a frouxidão tecidual dificultou a correção da ptose
superciliar, sendo necessário o uso de fáscia lata
para melhor sustentação.
Development Conference:
1- Seis ou mais manchas café -com-leite com di âmetro acima de 15mm em indivíduos pré
-
púberes ou acima de 15mm, em pós-púberes
2- Dois ou mais neurofibromas de qualquer tipo ou um neurofibroma plexiforme, baseado em
prâmetros clínico e radiológicos
3- Efélides em região axilar e inguinal
4- Glioma óptico
5- Dois ou mais nódulos de Lisch (hamartomas pigmentados da íris)
Caso 1 - Pré-operatório
6- Uma lesão óssea distinta como pseudoartrose de um osso longo ou displasia da asa do
esfenóide
7- Um parente em primeiro grau com NF1 que preencha os critérios precedentes
Tabela 1. Critérios diagnósticos para NF-1 originalmente desenvolvidos pelo NIH Consensus
Objetivo
O objetivo deste estudo é revisar os casos de
neurofibromatose atendidos no serviço, analisando
os casos que acometeram face e seu resultado
estético.
Materiais e Métodos
Foram revisados casos de neurofibromatose
atendidos no Serviço de Cirurgia Plástica do
Hospital Universitário Cajuru – PUCPR com
diagnóstico estabelecido conforme critérios clínicos
já citados, submetidos a tratamento cirúrgico.
Caso 1 – Pós-operatório
Resultados
Discussão
Dez pacientes portadores de NF1 foram
submetidos a tratamento cirúrgico. Destes, 8
Fatores limitantes para o melhor resultado
estético, após ressecção de neurofibromas
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
115
116
Caso 1 – Pós-operatório tardio
Caso 2– Pós-operatório tardio
Caso 2 - Pré-operatório
Caso 2 – Trans-operatório
Caso 2 – Transopertório
Caso 2 – Pós-operatório
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
foram a 1-multiplicidade das lesões, 2-volumosas
massa tumorais, que determinavam frouxidão
e deformação das partes moles, e 3-freqüente
recidiva das tumorações.
Sangramento transoperatório abundante foi
observado mesmo em lesões pequenas devido
a friabilidade dos tecidos e hipervascularização
tumoral.
Intervenções cirúrgicas para deformidades
severas na face envolvendo a órbita incluem
redução do volume tumoral combinado com
correção de ptose palpebral4. Em nossa
experiência, tais cirurgias foram tecnicamente
desafiadoras.
Alguns estudos estão sendo realizados
com o objetivo de desvendar a não formação de
cicatrizes hipertróficas e quelóides principalmente
em pacientes com NF 1. Ademiluyi et al analisou
o resultado cirúrgico de 30 pacientes nigerianos
e observou que, mesmo com suturas sob tensão,
não houve formação de daquelas anormalidades.
Takeshi et al realizaram um estudo multicêntrico,
envolvendo 5 países incluindo o Brasil e observaram
apenas 5,7% de cicatrizes hipertróficas nos
casos com diagnóstico de NF 2 e nenhum caso
nos pacientes com NF 13. Nos nossos casos,
observamos cicatrizes esteticamente satisfatórias
e sem complicações.
Conclusão
A neurofibromatose é uma doença de
caráter hereditário sem cura que causa severas
deformidades nos casos mais complexos. O
tratamento cirúrgico é a escolha para corrigir essas
deformidades, porém dependendo da localização
e da recidiva, este pode ser limitado.
Referências
1. Lee, MJ; Dennis, S. Recent Developments in
Neurofibromatosis Type 1. Current Opinion in Neurology
and Neurosurgery. Vol. 20(2), April 2007, p135-41.
2. Madrill, KE; Brammar, R; Leatherbarrow, B. A
Novel Approach to the Management of Severe Facial
Disfigurement in Neurofibromatosis Type 1. Vol. 23 (3),
May/June 2007, pp 227-8.
3. Miyawaki, T.; Billings, B.; Har-Shai, Y.; Agbenorku, P.; Kokuba, E.; Moreira-Gonzalez, A.; Tsukuno, M.;
Kurihara, K.; Jackson, IT. Multicenter Study of Wound
Healing in Neurofibromatosis and Neuroma. Vol. 18(5),
September 2007, PP 1008-11.
4. Hatoko, M.; Kuwahara, M.; Tanaka, A.; Yurugi,
S.; Lioka, H.; Niitsuma, K. The Correction of Drooping
Eyelid Due to Cutaneous Neurofibroma Using Mitek Anchoring System in a Patient With Neurofibromatosis (
Von Recklinghausen´s Disease). Vol. 108(4), September 2001, pp 1089-90.
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117
RECONSTRUÇÃO PÁLPEBRAL COM
RETALHO DE TRIPIER
EYELID RECONSTRUCTION USING TRIPIER FLAP
Rogério Bittencourt
Médico Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru .
Christian Kaimoto
Instrutor de Ensino do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru
Alan Jeziorowski
Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
Guilherme Pintarelli
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
Eduardo da S. Nunes
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
José Augusto Pupio Reis Junior
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
Serviço de Cirurgia Plástica
Hospital Universitário Cajuru - PUC - PR - Av. São José 300 Curitiba-PR CEP: 80050-350 - Email: [email protected]
DESCRITORES
RECONSTRUÇÃO, ANATOMIA, OLHO
KEYWORDS
RECONSTRUCTION, ANATOMY, EYER
RESUMO
Introdução: As perdas horizontais de pálpebra
inferior constituem um desafio para o cirurgião, seja
pela necessidade de restituir-se a proteção da córnea,
bem como garantir um resultado estético satisfatório
à uma área em evidência. Objetivo: Mostrar a
experiência do Serviço com o retalho de Tripier nos
reparos de perdas horizontais pós-traumáticas da
pálpebra inferior. Métodos: Um retalho miocutâneo
bipediculado de pálpebra superior, ou de Tripier na
descrição original, foi usado no tratamento de três
pacientes com perdas horizontais pós-traumáticas
de graus variados de pálpebra inferior. Resultados:
A oclusão palpebral foi restabelecida e observamos
um bom resultado estético a despeito de perdas
horizontais importantes. Discussão: A anatomia
da região palpebral é complexa e muitas são as
técnicas reconstrutoras, tendo a de Tripier uma
indicação precisa de acordo com o tipo de dano.
Conclusão: O retalho, transposto sob a forma de
uma ponte, mostrou-se bastante versátil, houve
uma boa combinação entre a área doadora e
receptora e a técnica admitiu variações como o
enxerto cartilaginoso autólogo.
Abstract
Background: Horizontal defects became a major
challenge to the plastic surgeon who needs to restore
the adequate corneal protection and achieve a good
aesthetic result. Methods: We used a bipedicled
musculocutaneous flap, or just Tripier flap in the
first description, to correct horizontal posttraumatic
defects in the lower lid of three patients. Results: A
satisfactory eyelid occlusion and a good aesthetic
118
result could be observed despite important horizontal
defects. Conclusion: The flap is transposed in a
bridge shape and showed to be very versatile and
presented a good color match between the donor
and de recipient area. Finally, in order to keep a
structural support, autologus cartilage graft was used
as a variation of the original technique.
Introdução
O objetivo da reconstrução palpebral é a
proteção da córnea, a reestruturação da lamela
e o estabelecimento da simetria facial1. Um
procedimento inadequado pode levar à exposição
corneana e conseqüente ceratopatia2. Vários tipos
de retalhos podem ser utilizados para a reconstrução
da pálpebra inferior tendo como área doadora as
regiões adjacentes à periórbita ou diretamente da
pálpebra superior. Os retalhos provenientes da
pálpebra superior trazem tecidos com as mesmas
características da área a ser reparada. O retalho
bipediculado da pálpebra superior foi descrito
por Tripier3,4,5 em 1888, possivelmente o primeiro
miocutâneo relatado. Constitui-se uma opção
importante para o tratamento de defeitos horizontais
da pálpebra inferior e é composto por pele e
músculo orbicular da pálpebra superior, transposto
sob a forma de uma ponte (Figura 1). A presença
de fibras musculares fornece suporte e aumenta
a vascularização local. Seus pedículos se situam
próximos aos cantos medial e lateral. A área doadora
é fechada primariamente diminuindo a morbidade.
Objetivos
Mostrar a experiência do Serviço com o retalho
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
de Tripier nos reparos de perdas horizontais pós
traumáticas da pálpebra inferior.
Métodos
Dentre os casos de reconstrução palpebral
realizados no Hospital Universitário Cajuru,
utilizamos o método descrito por Tripier em
pacientes com seqüelas de trauma horizontal.
Apresentamos um caso de um paciente do sexo
masculino, de 28 anos, com perda horizontal
de 6 mm da margem ciliar medial e ectrópio da
porção lateral (Figura 2). A lesão foi reconstruída
com um retalho de Tripier e a lamela posterior
reparada apenas por descolamento da conjuntiva
até o fundo de saco conjuntival inferior (Figura
3), não sendo necessária a utilização de enxerto
cartilaginoso devido à presença residual do tarso
lateral (Figura 4). Em outro caso, uma paciente do
sexo feminino, de 36 anos, com perda completa
da pálpebra inferior pós trauma (Figura 5), sendo
submetida ao mesmo procedimento (Figura 6 e 7).
O terceiro caso refere-se a um paciente do sexo
masculino, com idade de 32 anos, apresentando
perda completa da pálpebra inferior (Figura 8). Pela
ausência completa do tarso optamos pela inclusão
de enxerto de cartilagem auricular, fixando-o nas
extremidades do resquício de tarso (Figura 9). A
face do pericôndrio foi posicionada em contato
com o globo ocular e coberta pelo retalho de
Tripier (Figura 10). As bases dos pedículos foram
seccionadas duas semanas após a transposição.
Mesmo com a oclusão ocular atingida, orientamos
os pacientes a fazer uso de pomadas oftálmicas e
colírios lubrificantes por 2 a 3 semanas.
Fig. 3: Trans-operatório, descolamento até fundo de saco conjuntival.
Fig. 4: Pós-operatório.
Fig.5: Pré-operatório, perda horizontal completa
Fig. 1: Técnica de Tripier
Fig. 6: Per-operatório, observar os pedículos presentes.
Fig. 2: Pré-operatório, perda horizontal medial e ectrópio lateral.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Fig. 7: Pós-operatório tardio com oclusão completa.
119
Fig. 8: Pré-operatório, perda horizontal lateral e lesão granulomatosa.
ser obtida por meio de enxertos de pele ou retalhos
locais. Já o reparo de lesões de toda a espessura
palpebral pode ser mais difícil, e exigir opções
variadas. Quando o defeito de espessura total é
menor, o fechamento pode ser primário e se maior,
temos que seccionar o ligamento cantal lateral para
consegui-lo. Se a perda é total, necessitamos de
retalhos e enxertos para reconstruir as 2 lamelas2,7,8
e cartilagem para manter estrutura palpebral. Em
1 caso utilizamos enxerto de cartilagem auricular,
e nos outros o tarso residual foi suficiente para a
estrutura. Levin e Leone incorporaram os pedículos
do retalho de Tripier na área receptora diminuindo
em um tempo a reconstrução. Nós realizamos em 2
tempos e achamos que a área doadora fica menor
e de bom aspecto.
Conclusão
O retalho de Tripier mostrou-se bastante
versátil nas lesões pós- traumáticas por ser
uma técnica simples, sem cicatrizes aparentes
e possibilita o uso de enxertos de cartilagem
mantendo uma pálpebra estável e com bom
resultado estético e funcional.
Fig. 9: Trans-operatório, fixação do enxerto de cartilagem.
Referências
Fig. 10: Pós-operatório com os pedículos ainda presentes.
Resultados
Nos casos relatados o resultado foi satisfatório
com os retalhos viáveis e boa oclusão palpebral
e resultado estético satisfatório. Apenas no
caso em que utilizamos o enxerto de cartilagem
com o pericôndrio voltado á superfície ocular
houve hiperemia conjuntival temporária, e com
a utilização de pomadas e colírios evitou-se a
abrasão corneana. Não foram observadas outras
complicações.
Discussão
O reparo dos defeitos palpebrais precisa ser
cuidadosamente elaborado de modo que a função
seja restaurada e o olho protegido1. A pálpebra
é dividida didaticamente em duas lamelas1,3,6. A
reconstrução de defeitos da lamela anterior pode
120
1. Kelly Bickle, MD and Richard G. Bennett, MD.
Tripier Flap for Medial Lower Eyelid Reconstruction.
Dermatol Surg 2008;34:1545–8.
2. David H. Verity and J. Richard O. Collin. Eyelid
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3. Trindade F, Rosa J. Tripier myocutaneous flap
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JEADV 2008, 22, 1236–78.
4. D. Elliot, J.A. Britto. Tripier’s innervated myocutaneous flap 1889. Br J Plast Surg 2004; 57, 543–9.
5. Tripier L. Lambeau musculo-cutané en forme de
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dês Hôpitaux de Paris 1889;62:1124-5.
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F.R.C.S.Ed., F.R.A.C.S., F.A.C.S., and William P. Adams, Jr., M.D. Surgical anatomy of the ligamentous attachments of the lower lid and lateraah l canthus. Plast.
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7. Jorge O. Guerrissi, M.D. Surgical reconstruction
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8. Serhat Tuncer, M.D., Muzaffer Çelik, M.D., Ufuk
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9. Glenn W. Jelks, M.D., Paul M. Glat, M.D., Elizabeth B. Jelks, M.D., and Michael T. Longaker, M.D.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
RECONSTRUÇÃO DE CÍLIOS POR TRANSPLANTE
DE UNIDADES FOLICULARES EM PACIENTE
COM TRICOTILOMANIA
Christian Kaimoto
Médico Instrutor de Ensino do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
José Augusto Pupio Reis Júnior
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
Alan Jeziorowski
Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
Guilherme Pintarelli
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
Mario Bongiolo Júnior
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
Mariana Jorge Garcia
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
Rogério Bittencourt
Médico Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
Serviço de Cirurgia Plástica
Hospital Universitário Cajuru - PUC - PR - Av. São José 300 Curitiba-PR CEP: 80050-350 - Email: [email protected]
DESCRITORES
Alopécia, Cílios, Transplante Capilar, Microenxertos.
KEYWORDS
Alopecia, Eyelash, Hair Transplantation, Micrografts.
RESUMO
Introdução: A alopécia ciliar traz um sério
estigma aos pacientes. O avanço da cirurgia
plástica proporcionou uma melhora considerável
nos resultados estéticos. Dentre as opções
cirúrgicas, o implante de unidades foliculares é
considerado como mais fisiológico e naturalmente
harmonioso. A tricotilomania é um comportamento
autodestrutivo onde o paciente arranca seus
próprios pêlos podendo ser acometidas diversas
áreas do corpo. Após controle do quadro de
tricotilomania, o implante de unidades foliculares
pode melhorar consideravelmente a auto-imagem
do paciente. Relato de Caso: Paciente de 41
anos de idade, do sexo feminino, apresentou
alopécia ciliar em pálpebra superior esquerda
por tricotilomania. Foi submetida a transplante
de cinco unidades foliculares da região temporoparietal com excelente integração. Conclusão: O
transplante de unidades foliculares é mais uma
boa opção para a correção de alopécia ciliar.
ABSTRACT
Introduction:
The
eyelash
alopecia
brings a stigmatizing image in patients. The
Plastic Surgery’s development has provided a
considerable improvement in the aesthetic results.
Among the surgical options, the follicular units
implants is considerable the more physiological
and harmonious results. The tricotilomania is an
auto destructive behave where the patients pulls
out their own hair of a variable area of the body.
After the tricotilomania is controlled, the follicular
units implants improves the patient self esteem.
Case Report: Female patient, 41 years old, with a
left upper eyelid eyelash alopecia caused by a yet
controlled tricotilomania disease that was submit
to a micrograft transplant of follicular units. The
evolution of the case was excellent Conclusion:
The follicular units implants shows excellent
aesthetics results in eyelash alopecia.
INTRODUÇÃO
Os cílios têm importância tanto funcional através da proteção do globo ocular pelo disparo
do reflexo de piscar - quanto esteticamente,
porém a reconstrução de defeitos, congênitos ou
adquiridos, não recebe muita atenção por parte
dos cirurgiões plásticos1.
A ausência de cílios é observada em diversas
situações tais como: doenças dermatológicas,
psiquiátricas, endócrinas e reumatológicas. Pode ser
decorrente também de trauma, queimaduras, exérese
de tumores de pálpebra, tatuagens em borda ciliar,
entre outras situações2. A tricotilomania caracterizase por um comportamento autodestrutivo em que
o paciente arranca seus próprios pêlos podendo,
inclusive, ingeri-los. As regiões visadas podem ser
de diversos locais do corpo. O tratamento consiste
em psicoterapia e em alguns casos, o atendimento
psiquiátrico pode ser requerido.
Além da prótese ciliar que traz o inconveniente
de hipersensibilidade às substâncias utilizadas para
a colagem da mesma, várias cirurgias são relatadas.
O primeiro reconstrução de cílios foi descrito pelo
oftalmologista Franz Krusius em 1914. As técnicas
conhecidas são enxertos de tira de sobrancelhas,
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
121
tiras lineares dos cabelos pré-auriculares, implante
através do uso de agulhas automatizadas e o
transplante de unidades foliculares do couro
cabeludo que foi apresentado em 1990 por Marcelo
Gandelman3,4. No caso de implante de unidades
foliculares, deve-se ter especial atenção para a
direção em que os mesmos são inseridos, evitando
a triquíase, complicação temida pelos cirugiões.
A unidade folicular é caracterizada pela presença
de um a quatro fios de cabelo terminal, glândula
sebácea, inserções do músculo eretor do pêlo,
plexo vascular perifolicular, rede neural perifolicular
e perifolículo-bainha de colágeno que envolve a
unidade folicular1.
O tratamento da alopécia só deve ser realizado
após controle do quadro psicológico6.
Figura 1: Pré operatório
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 41 anos, procurou o
serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário
Cajuru em julho de 2008 com queixa de alopécia
em região ciliar de pálpebra superior esquerda. O
defeito era de aproximadamente 1 cm decorrente
de quadro já controlado de tricotilomania.
Foi solicitada a declaração do psiquiatra que
a acompanhava afirmando a mesma encontrar-se
apta a realização do procedimento cirúrgico.
Em 18 de Julho de 2008 foi submetida ao
transplante de cinco unidades foliculares. Foi retirada
área do couro cabeludo em região temporoparietal
esquerda. Com o auxílio do microscópio cirúrgico
que proporcionou o amento de 10 vezes, foram
individualizadas cinco unidades foliculares. As
unidades foram mantidas em soro fisiológico
0,9% em temperatura de aproximadamente 4˚C
enquanto foram confeccionadas lojas para a
acomodação destas com o auxílio de uma lâmina
de bisturi número 11 após ser obtida a desejada
vasoconstrição através de solução de adrenalina
1:100000. As cinco unidades foram implantadas e
foi realizado um curativo oclusivo. Após 10 meses
de acompanhamento, foi observada excelente
integração das unidades foliculares.
CONCLUSÃO
Dentre os vários tipos de reconstrução da
arcada ciliar, o transplante de unidades foliculares
apresenta o melhor resultado estético. Outras
modalidades cirúrgicas proporcionam cicatrizes na
face ou não dão um resultado natural semelhante.
A necessidade de um microscópio reduz a
aplicabilidade do procedimento em clínicas de
menor porte.
O controle do comprimento dos fios deve
ser realizado periodicamente. Eventualmente,
a curvatura dos mesmos pode ser obtida
artificialmente através de aparelhos próprios.
122
Figura 2: Pós operatório 4 meses
Figura 3: Pós operatório 8 meses.
REFERÊNCIAS
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and Minigrafts in the Aesthetic Reconstruction of the
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
EPIDEMIOLOGIA NO TRAUMA AURICULAR
AURICULAR TRAUMA EPIDEMIOLOGY
Rogério Bittencourt
Médico Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru .
Christian Kaimoto
Instrutor de Ensino do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru
Alan Jeziorowski
Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
Michele M. Grippa
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
Mariana Jorge Garcia
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
Eduardo da S. Nunes
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
José Augusto Pupio Reis Junior
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
Serviço de Cirurgia Plástica
Hospital Universitário Cajuru - PUC - PR - Av. São José 300 Curitiba-PR CEP: 80050-350 - Email: [email protected]
DESCRITORES
ORELHA, TRAUMA, RECONSTRUÇÃO
KEYWORDS
EAR, TRAUMA, RECONSTRUCTION
RESUMO
Introdução: Apesar de não ser muito comum,
o trauma auricular traz grande morbidade
ao paciente. Existem várias técnicas para
reconstrução conforme a gravidade e tipo de
lesão. Objetivo: Analisar a epidemiologia no
trauma auricular (urgência /sequela), com perda
de substância, entre 1990-2008. Pacientes e
Métodos: Foram analisadas retrospectivamente
as seguintes variáveis: idade, gênero, causa do
trauma, topografia e tipo da lesão, além da forma
de reconstrução. Resultados: Houve um total de
77 pacientes com idade média de 28 anos, sendo
que a maioria na faixa dos 15-40 anos. A razão
entre homens e mulheres foi de 3:1. O local mais
acometido foi o terço superior da orelha. Como
etiologia a por agressão foi o mais comum (26
casos) seguido de acidentes automobilísticos em
23 casos e acidentes domésticos 9 casos. Por
mordedura canina 8 casos e 7 casos por acidente
de trabalho. Reconstrução com cartilagem costal
foi mais utilizada em amputação total e parcial.
Retalhos locais foram os mais utilizados em
lacerações complexas. Conclusão: O trauma
auricular acomete principalmente o terço superior
da orelha em homens jovens, vítimas de agressão.
Há várias técnicas para reconstrução e o cirurgião
deve estar apto a realizá-las.
ABSTRACT
Introduction: Although not very common,
auricular trauma brings great morbidity to the patient.
There are many techniques for reconstruction
according to the severity and type of lesion.
Objective: To analyze the epidemiology of auricular
trauma (urgency / sequel), with loss of substance,
between 1990-2008. Patients and Methods: We
retrospectively analyzed the following variables: age,
gender, cause of trauma, topography and type of
injury and the form of reconstruction. Results: There
were a total of 77 patients with mean age of 28 years,
with the majority in the range of 15-40 years. The ratio
between men and women was 3:1. The location most
affected was the upper third of the ear. Aggression
was the most common etiology (26 cases) followed
by car accidents (23 cases) and domestic accidents
(9 cases). For dog bite 8 cases and 7 cases by work
accident. Reconstruction with costal cartilage was
used more in total and partial amputation. Local flaps
were used in more complex lacerations. Conclusion:
The auricular trauma mainly affects the upper third of
the ear in young men, victims of aggression. There
are several techniques for reconstruction and the
surgeon should be able to perform them.
INTRODUÇÃO
A orelha é importante para estética facial e
possui uma anatomia particular e complexa onde
até um pequeno defeito torna-se evidente, portanto
a reconstrução de defeitos constitui um verdadeiro
desafio para o cirurgião plástico1,4.
OBJETIVO
Avaliar a epidemiologia do trauma auricular
deste serviço.
PACIENTES E MÉTODOS
Realizamos uma análise retrospectiva dos
casos de trauma auricular no Serviço de Cirurgia
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
123
Plástica do Hospital Universitário Cajuru entre
1990 e 2008. As variáveis estudadas foram: idade,
gênero, causa do trauma, topografia da lesão, tipo
de lesão e tipo de reconstrução. Traumas sem
perda de substância não entraram no estudo
e os demais foram alocados em 3 categorias:
amputação total (avulsão completa de orelha),
amputação parcial (perda de todo um segmento
auricular) e laceração complexa (perda de parte
do segmento auricular). Dividimos a orelha em
3 terços para avaliar o local do trauma (superior,
médio e inferior). As técnicas para reconstrução
auricular foram categorizadas da seguinte forma:
enxertos de pele simples e composto, retalhos
periauriculares e reconstrução com cartilagem
costal. Como se tratou de um estudo retrospectivo
apenas dados descritivos foram avaliados.
RESULTADOS
Fig.2 - Reconstrução com cartilagem costal
(pós operatório precoce)
Entre janeiro de 1990 e dezembro de 2008
houve um total de 77 pacientes. A idade média foi
28 anos (2/64 anos) sendo a maioria na faixa dos
15/40 anos. A proporção entre homens e mulheres
foi de 3:1 (60 homens, 17 mulheres) (Tabela 1).
O local mais acometido foi o terço superior da
orelha (50%). Trauma por agressão foram os mais
comuns, 26 casos, sendo que 10 por mordedura
humana. Acidentes automobilísticos ocorreram
em 23 casos e acidentes domésticos 9 casos.
Dos 8 casos de trauma por mordedura canina, 6
ocorreram em menores de 12 anos. Acidente de
trabalho em 7 casos e em 4 casos a causa não
foi determinada. A etiologia do trauma variou
conforme a idade (Tabela 2). Para tratamento
das amputações (parcial/total), a reconstrução
com cartilagem costal foi a mais utilizada (Tabela
3) (Figura 1-3). Retalhos locais foram os mais
utilizados para reconstrução de lacerações
complexas (Tabela 4) (Figura 4-6).
Fig.3 - Reconstrução cartilagem costal, aspecto final.
Fig.1 - Trauma extenso com lesão de tecidos periauriculares.
Fig.4 - Retalho retroauricular
124
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Reconstrução em Amputações Parciais
12
10
8
n
6
4
2
0
n
ENXERTO
COMPOSTO
3
RETALHOS
LOCAIS
9
CARTILAGEM
COSTAL
12
Tabela 3. Incidência de tipos de reconstruções em amputação
parcial de orelha.
Reconstrução em Lacerações Complexas
Fig.5 - Retalho retroauricular
30
25
20
n
15
10
5
0
n
ENXERTO
SIMPLES
8
ENXERTO
COMPOSTO
11
RETALHOS
LOCAIS
30
Tabela 4. Incidência de tipos de reconstruções em
lacerações complexas.
DISCUSSÃO
Fig.6 - Retalho retroauricular
Distribuição por gênero
n 17
Masculino
Feminino
n 60
Tabela 1. Distribuição por gênero.
Faixa Etária x Causas
25
0-15 anos
15-40anos
>40anos
20
15
10
5
0
26
23
Agressão
Auto
9
7
8
4
Doméstico Trabalho Mordedura
Não
Canina Determinada
Tabela 2. Incidência de tipos de trauma conforme faixa etária.
Segundo a literatura, a população mais atingida
é a de homens jovens, tendo como etiologia,
agressão e acidente automotivo5, semelhantes aos
nossos resultados. No atendimento inicial a orelha
traumatizada, tentamos preservar ao máximo os
tecidos viáveis. Não havendo perda considerável
de substância (lacerações complexas), utilizamos
para reconstrução enxerto de pele total, enxerto
composto de orelha contralateral ou retalhos
periauriculares1 como: pós-auricular6,7, préauricular8,9, avanço de hélice10. Quando há
importante exposição cartilaginosa e falta de
tecidos periauriculares podemos lançar mão de
retalhos como: retalhos temporoparietais (livres
ou pediculados)11,12 e os cervicais13,14. Existem
ainda relatos de retalhos de livres de, omento15 e
antebraço16, em nosso serviço preferimos o uso
do retalho tempororarietal. Havendo importante
perda de arcabouço cartilaginoso utilizamos para
reconstrução, em um segundo, a cartilagem costal
a qual fornece uma boa sustentabilidade aos
tecidos, mantêm a forma por longo tempo além de
poder acompanhar o crescimento principalmente
em crianças2. Há relatos do uso de próteses
de silicone e de polietileno para substituição do
arcabouço cartilaginoso, mas ainda a poucos
estudos a respeito17. Em 1980, Pennington relatou
o primeiro reimplante auricular por microcirurgia18
e outros autores também relataram sucesso com
a técnica5 .Outra alternativa para reconstrução é
o implante osteointegrado, porém seu uso ainda
é pouco difundido principalmente devido ao alto
custo e potenciais complicações19,20.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
125
CONCLUSÃO
Verificamos neste estudo a alta incidência de
trauma auricular no 1/3 superior em homens entre
15 e 40 anos de idade sendo as principais causas
trauma por agressão e acidentes automobilísticos.
REFERÊNCIAS
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treatment of acquired ear deformities. Face 6: 79,
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4. Firmin, F. Ear reconstruction in cases of typical
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Ear Reconstruction. Plastic & Reconstructive Surgery.
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Hammerschlag, Paul M.D.; Longaker, Michael T. M.D.
Auricular Reconstruction: Indications for Autogenous
and Prosthetic Techniques. Plastic & Reconstructive
Surgery. 107(5):1241-51, April 15, 2001.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Rinoplastia fechada orientada por
videoendoscopia
Videoendoscopy oriented closed rhinoplasty
Níveo Steffen
Médico cirurgião plástico, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Rafael Netto
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Fernanda Sampaio
Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Marcelo Azevedo Fauri
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Lucas Pereira Lima
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
André Alves Valiati
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Roberto Corrêa Chem
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Endereço PARA CORRESPONDÊNCIAS
Rua Dona Oti 225/403, Petrópolis - Porto Alegre - RS - CEP 90680-060 - Fone: (51) 9961 2014 - E-mail: [email protected]
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia
Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
DESCRITORES
CIRURGIA PLÁSTICA, EDUCAÇÃO, CIRURGIA VIDEO-ASSISTIDA, RINOPLASTIA, CAPACITAÇÃO.
KEYWORDS
PLASTIC SURGERY, EDUCATION, VIDEO-ASSISTED, RHINOPLASTY, TRAINING.
Resumo
Abstract
Introdução: Inicialmente utilizada para o
diagnóstico e tratamento funcional das patologias
nasais, a videoendoscopia apresenta-se também
como uma ferramenta útil na avaliação de
alterações anatômicas com repercussão estética e
no treinamento da rinoplastia. Objetivo: Descrever
a experiência da realização de rinoplastia
orientada por videoendoscopia no Serviço de
Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre.
Método: Utilização de videoendoscopia para
orientação terapêutica e didática nas rinoplastias
fechadas.Utilizada óptica de 5mm. Visualização
das incisões, acesso ao dorso e septo. Observouse otimização do exame nasal, ressecções
e tratamento do dorso. Além disso, o uso da
imagem facilitou o ensino prático da cirurgia aos
estudantes presentes. Discussão: Experiências
semelhantes evidenciaram um controle satisfatório
do diagnóstico e tratamento das alterações nasais
com o auxílio da videoendoscopia. Parte das
dificuldades observadas na rinoplastia fechada
(i.e. raciocínio indireto) podem ser minimizadas
com o auxílio da videoendoscopia. O acesso
visual ao campo cirúrgico favorece o ensino da
rinoplastia em ambiente universitário.Conclusão:
A videoendoscopia mostra-se como ferramenta útil
no diagnóstico e tratamento de alterações nasais na
abordagem fechada, além de fornecer elementos
didáticos ao ensino prático do procedimento.
Backgroud: Videoendoscopy can be a useful
tool in closed rhinoplasty. It can improve diagnostic
and therapeutics maneuvers. Moreover, it can be a
valuable tool in eduacational hospitals. Objective:
To describe our experience with the use of
videoendoscopy in closed rhinoplasty. Method: We
use videonedoscopy to guide nasal evaluation and
therapeutics maneuvers. We can access incisions,
ressections and nasal dorsum tretament easily with
help of videoendoscopy. Working in na educational
hospital, it was possible to show the surgical field
and optimize the rhinoplasty teaching. Conclusion:
Previous descriptions showed good results in
endoscopic-powered rhinoplasties. It is possible
to minimizes the dificulties of closed rhinoplasty
with the videoendoscopy. Finally, videoendoscopy
makes the rinoplasty teaching more attractive for
the students and residents.
Introdução
Atualmente duas abordagens são utilizadas em
rinoplastia: aberta e fechada. Apesar da expansão
do uso da abordagem aberta nos últimos anos, a
opção pela via fechada mantém sua indicação em
casos primários com alteração de dorso e sem
necessidade de manipulação ampla da ponta
nasal. Apesar da ausência de cicatrizes externas
e da manutenção da maior parte da estrutura
nasal, a abordagem fechada tem sido criticada
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
127
pela visualização restrita, dificuldade de dissecção
e necessidade de experiência no diagnóstico
e tratamento das alterações. A introdução da
videoendoscopia no tratamento das alterações
do nariz e dos seios maxilares contribuiu para a o
crescimento dos tratamentos com acesso mínimo,
limitando o trauma cirúrgico. Inicialmente utilizada
para o diagnóstico e tratamento funcional das
patologias nasais, a videoendoscopia apresenta-se
também como uma ferramenta útil na avaliação de
alterações anatômicas com repercussão estética.
Quando utilizada em ambiente de treinamento,
pode facilitar a visualização das deformidades
nasais e expandir a visualização do campo cirúrgico
aos estudantes fora do campo operatório.
Objetivo
Descrever a experiência da realização de
rinoplastia orientada por videoendoscopia no
Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de
Porto Alegre.
Material e métodos
O ensino em rinoplastia em nosso serviço
utiliza a abordagem fechada como primeira etapa
do aprendizado prático. Em concordância com
a literatura, a necessidade de raciocínio indireto
no tratamento das alterações e a limitação do
campo operatório ao próprio cirurgião e ao grupo
de estudantes foram dificuldades encontradas
neste contexto. A utilização da videoendoscopia
surgiu como uma alternativa para minimizar tais
limitações. Para tanto, a videoendoscopia passou
a ser testada no contexto da rinoplastia fechada.
Foi utilizada óptica de 5mm. Inicialmente realizouse o exame das cavidades nasais, com especial
atenção às alterações do septo e dos cornetos, o
que completou o exame pré-operatório realizado
com espéculo nasal. Após, a óptica foi posicionada
externamente e inferior ao nariz, facilitando a
visualização das incisões internas, da ressecção
do excesso de cartilagem alar e septal e do
acesso ao dorso. Após descolamento do dorso,
a utilização da óptica otimizou o diagnóstico das
alterações locais, facilitando o refinamento de
irregularidades. Após abordagem extramucosa
e descolamento do septo, o exame do septo
posterior e a obtenção de cartilagem septal com
preservação do “L” de sustentação pôde ser
melhor visualizado pelo cirurgião e pelo grupo de
estudantes. A utilização da óptica também facilitou
a visualização dos cornetos e seu tratamento por
cauterização ou turbinectomia submucosa.
Discussão
O uso de abordagens videoendoscópicas
constitui uma tendência da cirurgia moderna. O
conceito de minimização do trauma e da redução do
128
período de recuperação pós-operatória são cada
vez mais valorizados. Num ambiente de ensino
como o hospital universitário, a videoendoscopia
apresenta sua maior contribuição na melhora
da compreensão das alterações nasais e na
facilidade de disseminar a experiência a um
número maior de pessoas ao mesmo tempo. A
possibilidade de obter imagens nasais internas
em tempo real mesmo com a abordagem fechada
representa a manutenção do conceito de mínimo
acesso. Além disso, experiências semelhantes
evidenciaram um controle satisfatório do
diagnóstico e tratamento das alterações nasais
com o auxílio da videoendoscopia1,2. Diante dos
desafios do ensino em rinoplastia, são escassas
na literatura estratégias didáticas neste contexto.
O uso de realidade virtual3 e de realização
de manobras cirúrgicas em cadáveres4 são
propostas que buscam facilitar o entendimento
e habilidade técnica. Assim, a videoendoscopia
mostra-se como mais uma alternativa simples e
útil no ensino da rinoplastia. Além do ensino, a
otimização do diagnóstico e a possibilidade de
visualização direta das manobras podem contribuir
para o aperfeiçoamento dos resultados. Por fim,
a possibilidade de registro em imagem digital do
procedimento permite o arquivamento de material
com aplicação didática e médico-legal.
Tabela 1. Benefícios da utilização de videoendoscopia
Tempo cirúrgico
Benefícios da videoendoscopia
Exame nasal
Diagnóstico desvios septais, alterações cornetos,
válvula interna, sinéquias
Incisões
Melhor visualização posição das incisões
(transcartilaginosa, intercartilaginosa e marginal)
Ressecções
Visualização excesso cartilagem alar, septal e da
obtenção cartilagem septal
Dorso
Visualização da abordagem extramucosa e de
irregularidades
Ressecção videoassistida
Figura 1. Tratamento do dorso nasal com auxílio da
videoendoscopia. Ressecção da giba cartilaginosa.
Conclusão
Apesar de não proporcionar uma exposição
das estruturas nasais ampla como na abordagem
aberta, a rinoplastia fechada mantém-se com
importante estratégia cirúrgica e pode ter parte
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
de suas limitações suprimida pelo uso da
videoendoscopia. O domínio das táticas cirúrgicas
disponíveis, bem como da tecnologia endoscópica
e do tratamento funcional deve fazer parte do
arsenal terapêutico do cirurgião moderno.
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rhinoplasty with videoscopic assistance. Aesthetic Plast
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
129
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO PRÉ-NATAL
DA FISSURA LÁBIO-PALATAL
ANTENATAL ULTRASONOGRAPHY DIAGNOSIS OF
CLEFT LIP AND PALATE
Marcelo Paulo Vaccari-Mazzetti
Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face.
Célio Toshiro Kobata
Residente de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face.
Ryane Schmidt Brock
Residente de Cirurgia Plástica do Centro de Estudos e Pesquisas Defeitos da Face.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Av. Ceci, 475 - São Paulo - SP - Tel: 50561224 - E-mail: [email protected]; [email protected]
DESCRITORES
DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL, PALATO, ULTRA-SONOGRAFIA, LÁBIO.
KEYWORDS
ANTENATAL DIAGNOSIS, PALATE, ULTRASONOGRAPHY, LIP.
RESUMO
Introução: As fissuras lábio-palatinas são
malformações congênitas, caracterizadas pela
interrupção na continuidade dos tecidos do lábio
superior, rebordo alveolar e palato, podendo ser
unilaterais, bilaterais ou medianas. Objetivo:
Avaliar se o diagnóstico pré-natal ultrassonográfico
de fissura lábio-palatina altera os resultados
e a aderência ao tratamento deste pacientes.
Métodos: Quarenta e oito pacientes portadores
de fissura lábio-palatina foram escolhidos
aleatoriamente e divididos em dois grupos, grupo
A - pacientes com diagnóstico ultrassonográfico
pré-natal de fissura lábio-palatina, e grupo B pacientes sem diagnóstico pré-natal. Discussão:
A adesão ao tratamento multidisciplinar, com
utilização de ortodontia pré-operatória estimulando
o desenvolvimento craniofacial e tratamento
cirúrgico na cronologia adequada é essencial
para um bom resultado e sucesso no tratamento
de fissuras lábio-palatinas. O aconselhamento e
orientação dos pais pela equipe médica, melhoram
o aspecto psicológico e leva a uma abordagem
positiva da família frente ao neonato com melhora
da aceitação familiar. A melhoria do tratamento não
se restringiu apenas ao uso de placas palatinas
nos pacientes com diagnóstico pré-natal, mas
também a idade que ficaram em condições ideais
para a cirurgia, permitindo um tratamento mais
precoce e maior integração social. Conclusão:
O diagnóstico ultrassonográfico no pré-natal
melhora os resultados do tratamento de fissuras
lábio-palatina.
ABSTRACT
Introduction: The lip and palate cleft is a
congenital malformation, characterized by the
130
tissue interruption of the superior lip, alveolar bone
and palate. It can be unilateral, bilateral or medial.
Objective: To evaluate if the antenatal diagnosis
of lip and palate cleft, with ultrasound changes the
results of lip and palate cleft treatment. Methods:
Forty eight patients with lip and palate cleft,
alleatory divided on two groups. Group A- patients
with ultrasound diagnosis of lip and palate cleft
antenatal, and Group B – patients without antenatal
diagnosis. Discussion: The multidisciplinar
treatment with pre operative orthodontic treatment
to stimulate the craniofacial growth and surgical
treatment at the adequate chronology is essential
to have a good result and a treatment success.
Conclusion: The antenatal ultrasound diagnosis of
lip and palate cleft improves the results of these
patients treatment. Keywords: antenatal diagnosis,
ultrasound, cleft lip and palate.
INTRODUÇÃO
A fissura lábio palatina é causada devido a
uma falha na migração ou fusão dos processos
frontonasal e maxilares durante o desenvolvimento
embriológico, entre a quarta e oitava semanas de
vida intra-uterina. A identificação no pré-natal destas
anomalias é essencial para o aconselhamento
pré-natal, planejamento obstétrico e neonatal1.
O aparelho de ultrassom é utilizado para
determinar a idade gestacional, localização da
placenta, viabilidade, número de fetos e números
de anomalias congênitas intra-útero, sendo capaz
de identificar a fissura lábio-palatina durante a
gestação. Pode mostrar imagens em tempo real e
oferecer uma alternativa barata e segura para ver
o feto indiretamente sem nenhum risco aparente
para mãe ou criança2,3.
Das muitas malformações fetais detectadas,
90 % ocorrem em fetos nascidos de pais sem
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
nenhum fator de risco reconhecido, por isso é
recomendado realizar o acompanhamento prénatal com exames ultrassonográficos em toda a
população3.
Com este exame, a visualização do nariz e
lábios pode ser feita ao redor da 15ª semana de
gestação. No entanto, para identificar a fenda
lábio-palatina é possível apenas entre a 28º e 33º
semanas de gestação2. O diagnóstico de fissura
lábio-palatina é dependente da topografia da face
em múltiplos planos, experiência na técnica e
observação no grau de ondulação da língua2.
O reconhecimento pré-natal de uma fissura
lábio-palatina pode preparar as expectativas
dos pais para aceitar a deformidade da criança
e durante o tempo educá-los para os passos
seqüenciais necessários antes e após o parto2,4,6.
OBJETIVO
Avaliar se o diagnóstico pré-natal influencia
no tratamento das fissuras lábio-palatinas.
MÉTODOS
Estudo observacional e prospectivo realizado
entre agosto e dezembro de 2006, sendo
avaliados 48 pacientes portadores de fissura
lábio-palatina, escolhidos aleatoriamente entre
245 pacientes atendidos neste período no Centro
de Malformações Craniofaciais Mário Covas.
Esses pacientes foram divididos em dois grupos
conforme a presença ou ausência do diagnóstico
ultrassonográfico pré-natal. Grupo A – pacientes
com diagnóstico pré-natal ultrassonográfico de
fissura lábio palatina e Grupo B – pacientes sem
diagnóstico pré-natal.
As mães ou responsáveis foram submetidas a
um questionário com os seguintes itens: diagnóstico
de FLP, se presentes ou ausentes, número de
exames ultrassonográficos realizados, ultrassom
acima de 20 semanas de vida intra-uterina;
confirmação do diagnóstico após o nascimento,
se positivo ou negativo; acompanhamento
multidisciplinar, se presente ou ausente; início e
duração do uso de placa palatina, se iniciou até
o terceiro mês de vida ou após esse tempo e
se utilizou a placa até o momento da operação;
idade da criança quando submetida ao tratamento
cirúrgico, se até o oitavo mês de vida ou após
essa idade; evolução, se ocorreram complicações
ou não.
de ortodontia pré-operatória para estimular um
desenvolvimento craniofacial e o tratamento
cirúrgico dentro da cronologia adequada.
O diagnóstico pré-natal de fissura lábiopalatina pode influir no futuro do feto, de maneira
favorável ou não. A informação quanto à extensão
do defeito e a ausência de anomalias deve ser
realizada para que se possa traçar uma estratégia
de orientação e aconselhamento aos pais baseado
na experiência de programas de tratamento e sua
equipe multidisciplinar.
O aconselhamento e orientação dos pais
pela equipe médica, simultâneo ao diagnóstico
melhoram o aspecto psicológico do tratamento
e leva a uma abordagem positiva da família
frente ao neonato, o que melhora sua aceitação
familiar. Neste estudo apenas 20 % dos casos
tiveram diagnóstico pré-natal. Quanto à adesão
ao tratamento multidisciplinar, observamos que
100% dos que tiveram sua fissura diagnosticada
no pré-natal, aderiu ao mesmo.
A utilização de placas palatinas torna as
lâminas do palato mais horizontalizadas o que
torna a cirurgia mais fácil tecnicamente, exige
um menor descolamento cirúrgico e, portanto,
causa menor influência deletéria no crescimento
craniofacial6.
Nossos pacientes com diagnóstico prénatal apresentaram uma melhor e mais precoce
adesão ao uso das placas palatinas. A melhoria
do tratamento não se restringiu apenas ao uso de
placas palatinas nos pacientes com diagnóstico
pré-natal, mas também a idade que ficaram em
condições ideais para a cirurgia, permitindo
assim um tratamento mais precoce e uma maior
possibilidade de integração social . Quanto as
complicações, observamos em somente um
caso de deiscência pós-operatória, que ocorreu
no grupo B, mostrando assim que o diagnóstico
no pré-natal interfere e melhora o tratamento pós
cirúrgico.
DISCUSSÃO
Pacientes com fissura lábio-palatina fazem
parte de um grupo de pacientes que promovem
um desafio à equipe profissional referente
às suas necessidades e acompanhamento
prolongado. Entre as necessidades estão a
adesão ao tratamento multidisciplinar, a utilização
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Figura 1 – Imagem ultrassonográfica de feto portador de
fissura labial.
131
Figura 2 – Imagem ultrassonográfica de feto portador de
fissura palatina.
CONCLUSÃO
Observamos que os pacientes que tiveram
o diagnóstico pré-natal de fissura lábio-palatina
através de exame ultrassonográfico, tiveram uma
melhor evolução no tratamento, clínico e cirúrgico.
REFERÊNCIAS
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132
lies in fetuses diagnosed with cleft lip with or without
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3. Chitty LS, Hunt GH, Moore J, Lobb MO. Effectiveness of routine ultrsonography in detecting fetal
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Cambridge, 2000.
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Medicine Unit, Academic Department of Obstetrics and
Gynaecology, St Geoge´s Hospital Medical School;
London, UK
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
USO DE ENXERTO OSSEO NAS LATERORRINIAs
the use of bone graft in externally deviated nose
Letícia Odo
Gal Moreira Dini
Lydia Masako Ferreira
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - Disciplina de Cirurgia Plástica
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Rua Napoleão de Barros 715, 4o andar - Vila Clementino - SP - CEP 04024002 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
RINOPLASTIA, CIRURGIA PLÁSTICA, TRANSPLANTES.
KEYWORDS
RHINOPLASTY, SURGERY PLASTIC, TRANSPLANTS.
RESUMO
Introdução: O nariz desviado representa um
problema complexo funcional e cosmético. O uso de
enxertos alargadores1 é uma excelente opção para
restabelecermos as linhas estéticas anatômicas
desejadas no dorso ideal.O trabalho pioneiro no
uso de enxerto ósseo do septo na correção destes
desvios foi publicado por FODA2. Objetivo: Avaliar
a eficiência da correção das laterorrinias com o
uso de enxerto ósseo septal. Método: 25 pacientes
com severos desvios nasais foram submetidos a
enxerto ósseo. Resultados: Todos pacientes foram
operados sem nenhuma complicação. O grau
de correção do desvio atingido esteve próximo
da perfeição em todos os casos, não havendo
extrusão, infecção ou recidiva do desvio. Nenhum
paciente foi excluído do trabalho. Discussão: O uso
de enxerto ósseo do septo na correção mostrouse de fácil obtenção e manuseio. Permitindo
correções próximas as linhas estéticas do dorso e
da ponta, sem o inconveniente de causar volume
nestes locais. Conclusão: Grandes desvios nasais
são cirurgias complexas3 em que a obtenção das
duas linhas estéticas anatômicas do dorso nasal
completamente alinhadas deve ser a grande
busca por parte do cirurgião. O desvio não só
compromete a estética facial, como atrapalha todas
as funções fisiológicas do nariz, como aquecimento,
umidificação, filtragem e fonação. Existem casos
mais severos onde a obstrução nasal evolui com a
síndrome da apnéia/hipopnéia do sono4.
ABSTRACT
The deviated nose represents a complex
cosmetic and functional problem. Septal surgery
plays a central role in the successful management
of the externally deviated nose. Objective: to
evaluate the results of the bone graft to correct
complex rhinoplasty deviations. Methods: This
study included 25 patients seeking rhinoplasty
to correct external nasal deviations, using septal
bone graft. Results: Septal surgery was necessary
in all patients, not only to improve breathing but
also to achieve a straight, symmetrical, external
nose as well. In all cases a bony segment of
the perpendicular plate of the etmoid or vomer
were used to give strength to the deviated nose.
Conclusion: A graduated surgical approach was
adopted to allow correction of the dorsal and caudal
deviations of the nasal septum without weakening
its structural support to the dorsum or nasal tip.
The approach depended on full mobilization of
deviated cartilage, followed by straightening of the
cartilage and its fixation in the corrected position
by using bony splinting grafts through an external
rhinoplasty approach.
INTRODUÇÃO
Entre os materiais autógenos mais utilizados
na reconstrução nasal, a cartilagem septal é a fonte
doadora ideal, pois geralmente fornece material
de boa qualidade e fácil obtenção. Porém seu uso
é limitado em casos de grandes deformidades
e mesmo nos casos mais simples em que a
quantidade de cartilagem é limitada por fatores
como grandes desvios do septo cartilaginoso
ou por septoplastia prévia. Qualquer substância
aloplástica para aumentar o nariz deve ser
instrumento de exceção. É rotina em reconstruções
de soalho de órbita, lesões dos seios maxilares,
reforço na integração de implantes dentários de
titânio, além de ser usado na correção de desvios
nasais1-9.
O nariz desviado representa um problema
complexo funcional e cosmético especialmente
em pacientes com desvios na porção mais anterior
(em sua interligação com a porção lateral do septo
cartilaginoso), ou seja, dorso alto e ponta.
O uso de enxertos alargadores descritos
por Sheen11 é uma excelente opção para
restabelecermos as linhas estéticas anatômicas
desejadas no dorso ideal. A limitação de seu
uso está nos casos de narizes e faces pequenas
onde o alargamento do dorso comprometeria as
proporções estéticas. Outro inconveniente é desvio
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
133
septal severo na ponta nasal. O enxerto alargador
(spreader) de cartilagem mesmo as mais rígidas
como a costal, deixaria a ponta bulbosa, o que é
pouco desejável na grande maioria dos casos.
O trabalho pioneiro no uso de enxerto ósseo
do septo na correção destes desvios foi publicado
por FODA2.
Não existe na literatura outro trabalho
comprovando a eficiência deste tipo de enxerto,
embora seja parte do arsenal de um grande
numero de cirurgiões.
FIGURA 3- fixação do enxerto ósseo no septo desviado
OBJETIVO
Avaliar a eficiência da correção das laterorrinias
com o uso de enxerto ósseo septal.
MÉTODO
No período de fevereiro a dezembro de
2008, foram selecionados consecutivamente
25 pacientes com severos desvios nasais que
procuraram nossa instituição e que preenchessem
os seguintes critérios: Inclusão: Pacientes de
ambos os sexos que apresentassem evidente
laterorrinia de qualquer etiopatogenia necessitando
de enxerto ósseo. Pacientes entre 18 e 60 anos
de idade. Exclusão: Contra-indicações clínicocirúrgicas ao procedimento indicado; Alterações
nos exames pré-operatórios; Deficiência ou falta
de pele nasal. Foram coletados os dados: Peso,
altura idade, a escolaridade e o hábito ou não do
tabagismo, e completa anamnese coletada num
protocolo criado para este fim.
FIGURA 4- Pré e- Pós-operatório
FIGURA 5- Pré e- Pós-operatório
FIGURA 6- Pré e- Pós-operatório
FIGURA 1 – perfuração do segmento ósseo a ser enxertado
FIGURA 7- Pré e- Pós-operatório
FIGURA 2- Estudo do melhor ponto de fixação do enxerto ósseo
134
FIGURA 8- fixação do enxerto ósseo no septo desviado
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
REFERÊNCIAS
FIGURA 9- fixação do enxerto ósseo no septo desviado
FIGURA 10- fixação do enxerto ósseo no septo desviado
RESULTADOS
Todos pacientes foram operados sem nenhuma
complicação. O grau de correção do desvio atingido
esteve próximo da perfeição em todos os casos, não
havendo extrusão, infecção ou recidiva do desvio.
Nenhum paciente foi excluído do trabalho.
No caso 1 a nove ilustramos a correção obtida.
DISCUSSÃO
O uso de enxerto ósseo do septo na correção
mostrou-se de fácil obtenção e manuseio.
Permitindo correções próximas as linhas estéticas
do dorso e da ponta, sem o inconveniente de
causar volume nestes locais. Grandes desvios
nasais são cirurgias complexas em que a obtenção
das duas linhas estéticas anatômicas do dorso
nasal completamente alinhadas deve ser a grande
busca por parte do cirurgião. O desvio não só
compromete a estética facial, como atrapalha todas
as funções fisiológicas do nariz, como aquecimento,
umidificação, filtragem e fonação. Existem casos
mais severos onde a obstrução nasal evolui com
a síndrome da apnéia/hipopnéia do sono12. A vida
do paciente é afetada uma vez que não apresenta
adequado repouso e descanso enquanto dorme,
atrapalhando assim seu bem estar, vitalidade e
desempenho das atividades diárias.
CONCLUSÃO
O uso de enxerto ósseo septal para correção
das laterorrinias demonstrou ser seguro e com
resultados excelentes corrigindo adequadamente
as laterorrinias em nosso acompanhamento de
ate 12 meses.
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14. Foda HM. The role of septal surgery in management of the deviated nose . Plast Reconstr Surg. 2005
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15. Gunter JP; Rohrich RJ; Adans WP. Dallas
Rinoplastia. Cirurgia do nariz pelos mestres. Editora
Revinter. Rio de Janeiro,812 págs, 2006.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
135
ESTRIAS PÓS LIPOENXERTIA EM NÁDEGAS
STRETCH MARKS AFTER LIPOINJECTION IN THE BUTTOCKS
Milton Jaime Bortoluzzi Daniel
Membro titular da SBCP
Diretor técnico da Clínica de Cirurgia Plástica Milton Daniel
Clinica de Cirurgia Plástica Milton Daniel
Avenida Visconde de Guarapuava, 4742 - Curitiba - PR - Cep: 80240-010
Fone: (41) 3244 5560 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
NÁDEGAS, CIRRUGIA ESTÉTICA, CIRURGIA PLÁSTICA.
KEYWORDS
BUTTOCKS, SURGERY ESTHETICS, SURGERY PLASTIC.
RESUMO
O autor relata sua experiência no tratamento
da região glútea, nas suas deformidades e
aumento
com
lipoenxertía,
apresentando
como conseqüência, o aparecimento de
estrias pelo aumento de volume nas nádegas,
consequentemente relacionado com grandes
volumes injetados, idade , raça e o tipo de pele
de cada paciente.
Abstract
The author describes ones experience in the
treatment of the gluteal region, in its deformities
and augmentation with lipoinjection, emerging as
a consequence, the appearance of stretch-marks
due to the enlargement of volume in the buttocks,
consequently related to large volumes injected,
age, race, and the patient’s skin-type.
INTRODUÇÃO
O autor relata o aparecimento de estrias
após a enxertia de gordura em nádegas. Em uma
casuística de mil casos em cinco anos, relata o
aparecimento das mesmas no período de 01 a 02
meses de pós-operatório em 05 pacientes (0,5%).
Notou o autor o aparecimento dessas estrias mais
recentemente (nos últimos 03 anos), concomitante
à tendência pessoal de progressivos aumentos do
volume enxertado.
Material e Método
No período de 2001 a 2006, uma média de
mil pacientes foram submetidas a enxertia de
gordura, utilizando-se gordura retirada de várias
regiões do corpo, como abdômen, culotes, coxas,
costas, joelho. Essa gordura é aspirada através
de cânulas de calibre de 03 a 04 mm, com orifícios
de pequeno diâmetro, feita aspiração através de
lipoaspirador, usando-se pressão máxima de 700
libras. Usamos vários métodos de preparo da
gordura a ser enxertada, chegamos a conclusão
136
que o melhor método é a lavagem exaustiva
da gordura com soro fisiológico, eliminando-se
todo o líquido gorduroso e do sangue, através
de peneira. A gordura é injetada através de
seringas de 10 ou 20 ml, utilizando-se agulha
de ponta romba com orifício lateral de 2,5 mm.
Volumes utilizados com variação de 100ml a
400 ml em cada lado. A gordura é distribuída em
filetes, introduzindo-se agulha no tecido adiposo
subcutâneo da profundidade para a superfície
e injetando-se gordura no sentido retrógrado,
ou seja, à medida em que a agulha é retirada.
Quando há retração fibrosa fazemos subcision
das mesmas com cânulas cortante e seguimos
com a injeção de gordura.
Resultado
Com o passar dos anos fomos aperfeiçoando
a técnica onde estamos conseguindo a
integração da gordura em níveis de 80 a 100%
do volume injetado.
Discussão
Nos 05 pacientes onde houve o aparecimento
de estrias surgindo no período de 01 a 02 meses
de pós-operatório, nesses casos foram injetados
grandes volumes de gordura (acima de 200ml
em cada nádega), todas as cinco pacientes eram
nulíparas com idade abaixo de 21 anos, e de
pele clara. Como particularidade duas pacientes
apresentaram aumento de peso discreto no pósoperatório (2 a 4 quilos). Como prevenção deve-se
evitar grande distensão e/ ou tensão cutânea no
tipo de paciente citada acima e como tratamento
o autor propôs a aplicação de peeling de ácido
retinóico a 0,02% após e, se possível, durante o
processo de surgimento das estrias, o que pareceu
limitar a sua progressão.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Caso 3: Fig,1 :Pré. Prótese glútea
Fig.2: Pós glútea, surgimento de estrias após 3 meses.
Caso 1: Fig.1: Pré-frente lipoenxertia glútea (600 ml)
Fig.2: Pós-frente surgimento de estrias após 3 meses
Conclusão
O autor conclui que deve se estar atento
à possibilidade do aparecimento de estrias em
pacientes jovens (abaixo de 20 anos) nulíparas e
de pele clara e que se deve alertar as pacientes
desta possibilidade.
REFERÊNCIAS
Caso 1: Fig3: Pré-perfil
Figura 4: Pós-perfil após 3 meses.
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sculpturing surgery. In Transactions of the VIII Int’l Congress of Plastic Surgery of the IPRS. Montreal, Canada
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3. ILLOUZ Y-G - Une nouvelle technique pour les
lipodystrophies localisées. La lipectomie selective ou lipolyse. Chirurgie esthétique. Maloine S.A., editeur, pp
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4. ILLOUZ Y-G - Collapsochirurgie et remodelage
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5-year experience with over 3,000 cases. Plast Reconstr Surg, 72: 591-7, 1983.
Caso 2: Fig.1: Pré-frente lipoenxertia glútea 800 ml
Fig.2: Pós-frente, surgimento de estrias após 3 meses
Caso 2: Fig.3: Pré-perfil
Fig.4: Pós-perfil após 3 meses.
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137
REPARAÇÃO DO ESCALPO POR RETALHO
LIVRE MICROCIRÚRGICO
RECONSTRUCTION OF THE SCALP BY MICROSURGICAL FREE FLAP
Fernanda Martins dos Santos
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS
Nivio Lemos Moreira Jr.
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS
Ricardo João Filho Westfhal
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS
Felipe Augusto Segatto Silveira
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS
Charlane Silva de Vasconcelos
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS
Alexander Hornos Santos
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS
Luiz Donizete Michellon
Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do
Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre -RS
Luiz Fernando Franciosi
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Microcirurgia
Reconstrutiva, Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor -Grupo Hospitalar Conceição - Porto Alegre - RS.
endereço para correspondência
Rua Domingos Rubbo, 20. Bairro Cristo Redentor, Porto Alegre - RS - CEP: 91040-000 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
CABEÇA, CIRURGIA PLÁSTICA, RECONSTRUÇÃO.
KEYWORDS
HEAR, SURGERY PLASTIC, RECONSTRUCTION.
RESUMO
Introdução: A reparação da perda de substância
do couro cabeludo é um grande desafio. A
transferência de retalhos por técnicas microcirúrgicas
trouxe uma expectativa de solução quando os
retalhos locais são insuficientes. Objetivo: O objetivo
desse trabalho é mostrar a utilização do retalho
livre microcirúrgico, na reconstrução do escalpo.
Métodos: Foram revisados doze casos do Serviço
de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, que
apresentaram lesões do couro cabeludo e foram
tratadas com retalho livre microcirúrgico. Resultados:
Em todos os casos obteve-se resultados favoráveis.
Discussão: Várias são as técnicas disponíveis para o
reparo do couro cabeludo. A transposição de retalho
livre está entre elas e deve ser indicada sempre
que os retalhos locais não apresentarem eficiência
suficiente para resolver o problema. Conclusão: A
reconstrução das grande perdas de substâncias do
couro cabeludo com a utilização de retalhos livres
microcirúrgicos representa uma indicação segura
e trás excelentes resultados estéticos e funcionais.
Muitas vezes este tipo de reconstrução exige
procedimentos posteriores como por exemplo a
utilização de expansores cutâneos.
ABSTRACT
Background: The repair of the loss of substance
138
of the scalp is a big challenge. The transfer of
flaps for microsurgical techniques brought an
expectation of a solution where the local flaps
are inadequate. Objective: The aim of this work
is to show the use of free flap microsurgical, in
the reconstruction of the scalp. Methods: It was
reviewed twelve cases of the Service of Plastic
Surgery, Hospital Cristo Redentor, which showed
lesions in the scalp and were treated with free
flap microsurgery. Results: In all cases it was
obtained favorable results. Discussion: There are
several techniques available for the repair of the
scalp. The implementation of free flap is between
them and should be indicated when the local flap
have not efficiency enough to solve the problem.
Conclusion: The reconstruction of the great losses
of the scalp with the use of microsurgical free
flaps is a safe and provide excellent aesthetic and
functional results. Often this type of reconstruction
requires further procedures such as the use of skin
expanders.
INTRODUÇÃO
As lesões do escalpo representam um desafio
à cirurgia plástica. A presença de derme espessa,
folículos capilares e a não elasticidade do couro
cabeludo, o caracterizam como um tecido único.
Frequentemente as lesões do escalpo expõe osso.
A ausência do periósteo impede a resolução do
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
problema com técnicas mais simples como enxerto
de pele. As lesões provocadas por queimadura
elétrica ou arrancamentos impossibilitam a
utilização dos retalho locais e vislumbram os
microcirúrgicos.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é mostrar a utilização
dos retalhos livres microcirúrgicos na complexa
tarefa de reconstruir o escalpo.
MÉTODOS
Doze pacientes vítimas de lesão do escalpo
foram incluídos neste trabalho. Todos apresentavam
lesões graves, extensas, com exposição óssea.
Em dois casos houve exposição das meninges.
A opção pelo retalho microcirúrgico baseou-se
na impossibilidade técnica em realizar retalhos
locais. Utilizou-se o retalho livre microcirúrgico
do músculo grande dorsal para reconstrução
do escalpo. Somou-se a ele o músculo serrátil
anterior para se aumentar a extensão do retalho.
Uma porção cutânea foi utilizada para cobrir a
perda de substância da região frontal. Após a
transposição, o músculo foi recoberto com enxerto
de pele. Os vasos utilizados como receptores para
as anastomoses foram os temporais superficiais
e num caso os vasos cervicais transversos.
RESULTADOS
Todos os retalhos transpostos permaneceram
viáveis. Num dos casos não houve a integração
total dos enxertos.
DISCUSSÃO
Como em qualquer outra técnica cirúrgica
reparadora, a reconstrução do escalpo também
obedece a um algoritmo. O retalho livre
microcirúrgico representa uma indicação que traz
resultados satisfatórios, no entanto sabe-se que
trata-se de uma técnica complexa. Devendo ser
utilizado em última instância, quando todos os
demais métodos não puderem ser indicados. A
busca por melhores resultados estéticos reclamada
pelos pacientes, induz a utilização de expansores
tissulares. Com eles obtém–se a cobertura das
áreas reconstruídas por tecidos remanescentes,
substituindo as áreas de alopecia por tecidos com
cabelo. Vários são as zonas doadoras de retalho
livre para cobertura do escalpo: antebraço, grande
omento, virilha, etc. Porém, em nossos pacientes,
utilizamos retalho livre do músculo grande dorsal.
A utilização desse retalho foi descrita pela primeira
vez em 1979 por Watson. É, provavelmente, o
retalho microcirúrgico mais empregado no mundo.
Apresenta um amplo espectro de indicações
devido a grande quantidade de tecido viável, e as
várias possibilidades de mudança na confecção
do retalho, incluindo a possibilidade de transferir
com uma ilha cutânea e costela assim como
a transferência parcial ou total do músculo. O
seu longo e calibroso pedículo vascular torna a
anastomose microcirúrgica tecnicamente mais
fácil. Pode ser utilizado como um procedimento
de cobertura simples ou como uma transferência
funcional. A zona doadora pode ser fechada com
relativa facilidade, porém a ocorrência de seroma
é freqüente. Pode ser levantado junto com a
porção inferior do músculo serrátil anterior para
ampliar sua superfície, ou ainda vir acompanhado
de pele e subcutâneo para, por exemplo, cobrir
uma perda de pele da região frontal. Tem-se
notado, ao longo do tempo, que o enxerto de pele
frequentemente utilizado nas lesões do escalpo
fornece uma cobertura inadequada, e que propicia
lesões futuras com a úlcera de Marjolin.
CONCLUSÃO
A reconstrução das grande perdas de
substâncias do couro cabeludo com a utilização
de retalhos livres microcirúrgicos representa uma
indicação segura e trás excelentes resultados
estéticos e funcionais. Muitas vezes este tipo de
reconstrução exige procedimentos posteriores
como por exemplo a utilização de expansores
cutâneos.
Referência
1. Alpert BS, Buncke HJ Jr, Mathes SJ Surgical
treatment of the totally avulsed scalp. Clin Plast Surg.
1982 Apr;9(2):145-59
2. Furnas H, Lineaweaver WC, Alpert BS, Buncke
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transfer. Ann Plast Surg. 1990 May;24(5):431-44
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Ann Plast Surg. 1985 Aug;15(2):155-60
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
139
RELATO DE CASO: ECTROPIO COM ÚLCERA
DE CÓRNEA POR ICTIOSE LAMELAR –
CONDUTA SEQUENCIAL
CASE REPORT: ECTROPION WITH CORNEAL ULCER BY
ICHTHYOSIS LAMELLAR - SEQUENTIAL CONDUCT
Nivio Lemos Moreira Jr.
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS
Ricardo João Filho Westfhal
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS
Fernanda Martins dos Santos
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS
Felipe Augusto Segatto Silveira
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS
Charlane Silva de Vasconcelos
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS
Alexander Hornos Santos
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS
Luiz Donizete Michellon
Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do
Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre -RS
Luiz Fernando Franciosi
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Microcirurgia
Reconstrutiva, Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre-RS
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor -Grupo Hospitalar Conceição - Porto Alegre - RS.
endereço para correspondência
Rua Domingos Rubbo, 20. Bairro Cristo Redentor, Porto Alegre - RS - CEP: 91040-000 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
ICTIOSE LAMELAR, ECTRÓPIO, ÚLCERA.
KEYWORDS
LAMELLAR ICHTHYOSIS, ECTROPION, ULCER.
RESUMO
Introdução: Ictiose lamelar é uma doença
genética rara (1:300.000 nascidos), congênita,
autossômica recessiva e progressiva caracterizada
por descamação da pele, hiperceratose, ectrópio,
conjuntivite e ceratite. A evolução da doença pode
levar á complicações sérias como úlcera de córnea
e cegueira. Objetivos: Apresentação de um caso
atendido pelo nosso serviço. Métodos: Revisão
na literatura médica e descrição do atendimento
realizado ao paciente. Caso: paciente ILM , 58
anos , com diagnóstico de Ictiose congênita há
10 anos, apresenta perda visual progressiva por
ceratite com 10% da visão olho direito e 20 %
em olho esquerdo. Ao exame apresenta-se com
ectrópio bilateral superior e inferior. A conduta
oftalmológica indicada é transplante de córnea após
reconstrução palpebral. A paciente foi submetida à
enxertia de pele total superior e inferior e tarsorrafia
bilateral. Evoluiu com boa integração dos enxertos
e oclusão total ocular. Está em acompanhamento
para completar a cirurgia com a oftalmologia após
seguimento adequado. Discussão: O tratamento
para a Ictiose lamelar é muitas vezes paliativo , com
a progressão da doença para uma hiperceratose e
a perda da elasticidade da pele – semelhante ao
140
colódio, úlcera de córnea e cegueira. Conclusão:
O tratamento é sintomático com colírios e cremes
hidratantes . A cirurgia está indicada para casos
com lesão ocular, embora a progressão da doença
possa levar a recorrência do ectrópio.
ABSTRACT
Introduction: lamellar ichthyosis is a rare
genetic disease (1:300.000 births), congenital,
autosomal recessive progressive and characterized
by skin discoloration, hyperkeratosis, ectropion,
conjunctivitis and keratitis. The evolution of
the disease can lead to serious complications
such as ulceration of the cornea and blindness.
Objectives: Presentation of an event attended by
our service. Methods: Review the literature and
description of the patient care performed. Case:
ILM patient, 58 years, diagnosed with congenital
ichthyosis for 10 years, progressive visual loss
presented with keratitis in 10% of vision right eye
and 20% in left eye. On examination it is ectropion
with bilateral upper and lower. The line is indicated
eye cornea transplant after eyelid reconstruction.
The patient was referred to the grafting of skin
and upper and lower total bilateral tarsorrhaphy.
Developed with good integration of grafts and
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
total occlusion eye. Monitoring is to complete the
surgery with ophthalmology follow after appropriate.
Discussion: The treatment for lamellar ichthyosis
is often palliative, with the progression of the
disease to hyperkeratosis and loss of elasticity of
the skin - similar to collodion, ulcer of the cornea
and blindness. Treatment is symptomatic with eye
drops and moisturisers. Conclusion: The surgery is
indicated for cases with ocular lesions, although the
progression of the disease can lead to recurrence
of ectropion.
INTRODUÇÃO
Ictiose é uma doença congênita caracterizada
por alterações na epiderme com aspecto
escamoso (do grego ICTHYS = peixe)1,2,3. Frost e
Van Scott classificam as ictioses em quatro grupos
considerando variáveis genéticas, histológicas
e clínicas, sendo a ICTIOSE LAMELAR ou
ERITRODERMIA ICTIOSIFORME CONGÊNITA
NÃO BOLHOSA a forma mais grave1. Normalmente
presente ao nascimento, tem uma incidência de
1:300.000, com perfil autossômico recessivo de
expressividade variável2,3,4. Histologicamente
apresenta hiperqueratose de moderada a intensa,
camada granulosa espessada, estando o trânsito
celular epidérmico reduzido a 4 dias (normalmente
14 dias)1,2,3,5. Clinicamente o paciente apresenta a
pele ressecada com retração e eritema causando a
eversão das pálpebras, ocorrendo espessamento
e descamação generalizada5,6,7,8,9. As escamas
são grandes, irregulares, de cor amarelada ou
castanha, que se desprendem muitas vezes
em bloco deixando uma pele avermelhada1,3,7.
A complicação do ectrópio se não devidamente
tratado é a ceratite com evolução à úlcera de
córnea4,5,6,7,8. Nestes casos uma decisão em
conjunta da cirurgia plástica, oftalmologia e
dermatologia são fundamentais para o tratamento
adequado do paciente1,7,8.
olho direito e 20 % em olho esquerdo. Ao exame
apresenta-se com ectrópio bilateral superior e
inferior, descamação em placas por todo o corpo
com eritema e retração generalizada (Figura 1).
A conduta oftalmológica indicada é transplante
de córnea após reconstrução palpebral, que evite
a recorrência da úlcera de córnea. A paciente
foi submetida à enxertia de pele total superior
e inferior e tarsorrafia bilateral. A área doadora
escolhida foi da região inguinal por ser a única
região com possibilidade de fechamento primário
(Figura 2) A paciente evoluiu com boa integração
dos enxertos e oclusão total ocular (Figura 3). Está
em acompanhamento oftalmológico para agendar
o transplante de córnea. O acompanhamento com
a dermatologia é deficitário com o uso inadequado
de cremes hidratantes pelo baixo poder aquisitivo
familiar. Persiste com acompanhamento com o
serviço mensalmente.
Figura 1: Paciente no pré-operatório. Ectrópio superior e inferiores
bilaterais e úlcera de córnea à esquerda.
OBJETIVO
Relatar um caso atendido no Hospital Cristo
Redentor em 2008 encaminhado pelo oftalmologista
e discutir a conduta seqüencial adotada pelo serviço
e o seguimento pós-operatório do paciente.
Figura 2: Retração cutânea severa impossibilitou a retirada de pele
total de áreas retroauriculares e cervicais.
MÉTODOS
Descrição do caso atendido no serviço de
cirurgia plástica com a revisão ampla da literatura
científica (PubMed, Lilacs e base de dados da
CAPES).
CASO
Paciente ILM , 58 anos , com diagnóstico de
Ictiose congênita há 10 anos, apresenta perda
visual progressiva por ceratite com 10% da visão
Figura 3 : Pós-operatório de 3 semanas com a tarsorrafia efetiva e
integração total do enxerto.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
141
DISCUSSÃO
O tratamento para a Ictiose lamelar é muitas
vezes paliativo , com a progressão da doença
para uma hiperceratose e a perda da elasticidade
da pele – semelhante ao colódio, úlcera de córnea
e cegueira1,2,3,9,10. O tratamento é sintomático com
colírios e cremes hidratantes além do controle hi
droeletrolítico5,6,7,8,10,11,12. O uso de colírio de metilcelulose regularmente previne o ressecamento
e a progressão da ceratite5,6,11,12. Creme lanette
com uréia a 10% nas lesões de pele, alternando
os locais de colocação, e o uso de creme com
acetilcisteina, parece retardar a retração e o
ressecamento da pele, no entanto seu custo
elevado diminui a aderência ao tratamento13.
O derivado da vitamina A, etretinato (tigason),
está sendo utilizado na ictiose lamelar. Esta
droga melhora a queratinização dos epitélios;
seus efeitos colaterais são doses dependentes e
devem ser feitos controles laboratoriais7,8,12,13. O
aconselhamento genético é recomendado1,3,9,12.
O tratamento cirúrgico é escolha para casos de
retração palpebral e de lábio sendo as alternativas
de enxerto total ou combinado (pele e mucosa) são
descritos na literatura1,4,11,12,14,15,16,17. Os resultados
apresentados foram adequados no seguimento,
com integração do enxerto, reversão do
ectrópio, mas com relatos de recorrência a longo
prazo11,14,15,16,17. Mais estudos são necessários
para definir a melhor alternativa para a correção
do ectrópio a longo prazo, mas o principal deve ser
focado na prevenção das complicações surgidas
pela retração da pele.
CONCLUSÂO
A cirurgia está indicada para casos com lesão
ocular, embora a progressão da doença possa levar
a recorrência do ectrópio. Um acompanhamento
multidisciplinar é mandatório para um prognóstico
favorável da doença.
REFERÊNCIAS
1. Frost, P. Van Scott, E.J. - The ichthyosiform dermatoses. Classification based on anatomical and cellular kinetic observations. Arch.Dermatol. 94:113-5, 1968.
142
2. Williams ML, Elias PM. Heterogeneity in autosomal recessive ichthyosis. Clinical and biochemical
differentiation of lamellar ichthyosis and nonbullous
congenital ichthyosiform erythroderma. Arch Dermatol.
1985 Apr;121(4):477-88.
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Indian J Ophthalmol. 1988 Jul-Sep;36(3):140-1.
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congenital lamellar ichthyosis. Eur J Ophthalmol. 2005
Jan-Feb;15(1):118-22.
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congenital ectropion secondary to lamellar ichthyosis.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Revisão das reconstruções mamárias
realizadas no Serviço de Cirurgia Plástica
do Hospital Fêmina no período de janeiro
de 2007 a fevereiro de 2009
Review of mamary reconstrutions realized by the
Service of Plastic Surgery of Femina Hospital between
2007 january and 2009 february
Charlane Silva de Vasconcelos
Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor
Fernanda Martins dos santos
Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor
Níveo Moreira Jr
Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor
Alexander Porley Hornos Santos
Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor
Ricardo João Westphal
Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor
Felipe Augusto Segatto Silveira
Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor
Giovana Giordani
Residente de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles
Luis Fernando Franciosi
Cirurgião Plástico e Microcirurgião Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor
endereço para correspondência
Rua Gaston Englert, 680/420 - Porto Alegre - RS - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
RECONSTRUÇÃO, MAMA, MASTECTOMIA.
KEYWORDS
RECONSTRUCTION, BREST, MASTECTOMY.
RESUMO
O câncer de mama é a neoplasia de maior
incidência nas mulheres, e seu tratamento cirúrgico
resulta, com muita freqüência, em mutilação. A
reconstrução é uma proposta que faz parte do
manejo das pacientes portadoras de câncer de
mama. No presente estudo os autores apresentam
uma revisão das reconstruções mamárias
realizadas no Hospital Fêmina do Grupo Hospitalar
Conceição. Foram incluídos no estudo 58 casos.
Através da revisão dos prontuários, foram avaliados
o perfil das pacientes, as técnicas utilizadas e as
complicações que ocorreram.
ABSTRACT
The breast cancer is the most incident
neoplasy in women, and its treatment results,
frequently, in mutilation. The reconstruction is a
propose in the management of the patients who
are subjected to this disease. In the present study,
authors bring forward a revision of the mammary
reconstructions realized in Femina Hospital of
Conceição Group. Fifty eight cases were included
in the study. Checking patients’ handbooks, we
had assessed patients profile, the used techniques
and occurred complications.
INTRODUÇÃO
O câncer de mama combina os aspectos de
uma doença potencialmente fatal com a agressão
do contorno corporal da paciente alvo da
mastectomia. A melhor compreensão da biologia
dos tumores permitiu a realização de mastectomias
conservadoras, dando às reconstruçőes dramática
evolução. Esses avanços proporcionaram
o nascimento da reconstrução de mama,
primeiramente realizada por Czerni em 1895,
e desenvolvida ao longo do tempo por grandes
nomes como Iginio Tansini, Bostwick, Snyderman,
Guthrie, Chedomir Radovan e Robbins. Durante os
últimos 25 anos, a reconstrução de mama evoluiu
de rara aventura cirúrgica a fato consolidado,
tornando-se parte importante do arsenal de
processos de reabilitação pós-mastectomia.
OBJETIVO
O presente estudo objetiva estabelecer o
perfil epidemiológico das pacientes, as técnicas
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
143
25
20
15
10
5
Série1
9
4
-7
74
9
-7
70
4
-6
65
9
-6
60
4
-5
55
9
-5
50
9
4
-4
45
-4
40
9
4
-3
35
-3
30
4
0
-2
A idade média das pacientes foi de 48,63 (3177), a maioria encontrando-se entre 40 e 44 anos.
O tratamento mais realizado para o câncer
de mama foi a mastectomia radical modificada
em 74% dos casos, em 14% foram realizadas
mastectomia radical, em 10% setorectomias e em
2% quadrantectomias. Quimioterapia foi utilizada
em 86% e radiotarapia em 45%.
A técnica mais utilizada foi o uso de expansor
tecidual e inclusão de prótese de silicone, em
40% dos casos. Em 36% foi realizado retalho do
músculo grande dorsal (71% destes, associados a
expansor e prótese) em 24% TRAM.
Em 67% a reconstrução foi tardia e em
33% imediata. Das 19 reconstruções imediatas,
expansor e prótese foram usados em 8 casos
(42,1%), em 7 (36,84%) foi realizado retalho de
grande dorsal, prótese imediata em 3 casos
(setorectomias) e TRAM em 1.
Das 39 reconstruções tardias, utilizou-se
retalho grande dorsal em 14 casos (35,89%),
sendo 12 associados a expansor e 2 à prótese;
e TRAM em 13 (33,33%). O uso isolado de
expansor e prótese de silicone ocorreu em 7
pacientes (17,94%). Nos casos de setorectomias
e quadrantectomias utilizou-se inclusăo simples
de prótese de silicone (2 casos) ou mamoplastias
redutoras (3 casos).
Quanto às complicações, 4 expansores
necessitaram ser retirados por extrusão (3 casos
associados à radioterapia) e 1 por infecção. Dos
14 TRAM realizados, em 4 ocorreram pequenas
necroses ou deiscências da cicatriz abdominal, em
1 ocorreu seroma. Entre os 21 retalhos de grande
dorsal, em 5 houveram seroma em dorso.
25
RESULTADOS
pacientes
Foi realizada uma revisão dos prontuários de
77 pacientes atendidas pelo Serviço de Cirurgia
Plástica do Hospital Fêmina que eram candidatas
à reconstrução mamária após mastectomias
realizadas por câncer de mama, no período de
janeiro de 2007 a fevereiro de 2009. Dezenove
pacientes foram excluídas do estudo por não
terem iniciado o tratamento no período proposto.
Totalizando a revisão de 58 casos.
-2
MÉTODOS
realizam as mastectomias, há apenas um cirurgião
plástico para realizar as reconstruçőes; com isso a
dificuldade de disponibilidade é uma realidade.
O retalho de músculo grande dorsal mostrouse bastante seguro, uma vez que as complicações
ocorridas foram seromas da área doadora,
facilmente resolvidos com punção. As complicações
ocorridas com o TRAM também deveram-se à
área doadora e constituíram pequenas necroses
distais do retalho abdominal, tratadas com
desbridamento e correção da cicatriz. Todas as
extrusões de expansor tecidual ocorreram em
casos em que não haviam sido usados retalhos e
na maioria havia uso de radioterapia.
Deformidades menores, decorrentes de
setorectomias e quadrantectomias, são bem
corrigidas com simetrizações, através de
mamoplastias redutoras e inclusões de próteses.
20
utilizadas e as complicações ocorridas nas
reconstruções mamárias realizadas no Hospital
Fêmina do Grupo Hospitalar Conceição no período
de janeiro de 2007 a fevereiro de 2009.
80%
70%
60%
50%
40%
Colunas 3D 1
30%
20%
10%
0%
Modificada
Radical
Setor
Quadrante
Procedimento
8; 14%
6; 10%
1; 2%
DISCUSSÃO
radical
No presente estudo constata-se uma
porcentagem pequena de reconstruçőes imediatas.
Vários motivos contribuem para isso: enquanto o
serviço dispőem de diversos mastologistas que
144
43; 74%
setorectomia
quadrantectomia
radical modificada
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
REFERÊNCIAS
Momento da reconstrução
19; 33%
39; 67%
tardia
imediata
14
12
10
GD
8
TRAM
E+P
6
P
4
MR
2
0
Imediata
Tardia
Radioterapia
26; 45%
32; 55%
sim
não
Quimioterapia
8; 14%
50; 86%
sim
não
CONCLUSÃO
Em pacientes submetidas ao tratamento
do câncer de mama, o objetivo maior da cirurgia
plástica é retirar da paciente o estigma do câncer e
da mutilação. Independente do tipo de deformidade,
a cirurgia plástica apresenta inúmeras técnicas e
procedimentos disponíveis. O correto diagnóstico
e a adequada escolha de cada opção são
fundamentais para o bom resultado e a reabilitação
da paciente. A partir dos dados coletados para este
estudo, várias outras análises poderão ser feitas
com o intuito de avaliar nossos resultados.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
145
PARALISIA FACIAL
FACIAL PALSY
Luiz Fernando Franciosi
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Microcirurgia
Reconstrutiva, Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hosp. Ernesto Dornelles e Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do
Hospital Cristo Redentor - PoA, Chefe do Serviço de Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Cristo Redentor - PoA.
endereço para correspondências
Av. Getúlio Vargas, 901, conj. 1303 CEP 90150-OO3, Menino Deus, Porto Alegre - RS - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
PARALISIA FACIAL, MICROCIRURGIA, NEUROTIZAÇÃO.
KEYWORDS
FACIAL PALSY, MICROSURGERY, NEUROTIZATION.
Resumo
Introdução: A entidade Paralisia Facial
(PF) , é tratada por algumas especialidades
médicas como a Neurologia, Neurocirurgia,
Otorrinolaringologia, Cirurgia Crâneo-MaxiloFacial e a Cirurgia Plástica. Dentro da ótica da
Cirurgia Plástica, a PF é um sinal representado
pela perda de contração da musculatura da mímica
facial. Leva ao seu portador uma deformidade
que o estigmatisa de forma a comprometer o seu
relacionamento familiar e social. Objetivo: Mostrar
os diferentes tipos de tratamento da PF usados
no Serviço de Microcirurgia Reconstrutiva do
Hospital Cristo Redentor - PoA. Métodos: foram
incluidos neste trabalho os pacientes portadores
de PF de diversos tipos e etiologia. Dá-se
ênfase ao tratamento pré-operatório dispensado
e o tipo de tratamento cirúrgico aplicado com
os respectivos resultados. Resultados: Com a
evolução das técnicas microciúrgicas aplicadas a
PF bem como a introdução da Terapia Ocupacional
substituindo a Fisioterapia tradicional e ainda
objetivando o resultado que se deseja obter, os
resultados colhidos tornam-se cada vez melhores
propiciando aos pacientes uma vida melhor com
a recuperação de sua autoestima. Discussão:
Existe na literatura médica vigente uma variedade
enorme de procedimentos a serem utilizados no
tratamento da PF. O tratamento imposto a esta
entidade deve ter como objetivo fatores reais de
resultados e objetivar a resolução dos anseios do
paciente vítima de uma PF.
Abstract
The Facial Paralysis (FP) entity is treated
by some medical areas such as Neurology,
Neurosurgery,
Otorhinolaringology,
CranioMaxillo-Facial Surgery and Plastic Surgery. Inside
the scope of Plastic Surgery, the FP is a sign
represented by the loss of contraction of the facial
expression musculature. Its carrier ends up with a
deformity which comprimises their family and social
relationships. Goal: To show the different types
146
of FP treatments used inside the Reconstructive
Microsurgery Service at the Cristo Redendor
Hospital in Porto Alegre. Methods: Patients
carrying the FP from different types and etiologies
were included in this paper. The emphasis is in the
pre-operatory treatment and the types of surgical
treatment, applied with the results. Results: With
the evolution of the microsurgical techniques
applied to the FP, as well as the introduction of
the Ocupational Terapy, replacing the tradicional
physioterapy and still aiming to the result we
wish to obtain, the results are getting better and
better, providing to the patients a better life, while
recovering their self esteem. Discussion: In the
current medical literature, there is a big variety
of procedures to be used when treating FP. The
treatment used in this entity must have as its goal
real result factors and aim at the resolution of the
preocupations of a patient with FP.
Introdução
A paralisia dos músculos da mímica facial,
além de causar a perda da simetria facial ainda
pode trazer sérios problemas funcionais como
por exemplo a úlcera de córnea. Dificilmente o
problema todo é tratado por um procedimento
cirúrgico único. Muitas vezes, vários procedimentos
são realizados para que se obtenha um resultado
mais satisfatório. “Figthing again facial palsy”,
expressão usada pela Dr. Julia Terziz numa de
suas conferências, traduz a grande dificuldade
encontrada para se trartar a PF. Os diferentes
métodos de tratamento da PF se ajustam ao
tipo de PF apresentada. Pode-se classificar a
PF como recentes e tardias, parciais ou totais.
Os melhores resultados tem sido colhidos nas
paralisias recentes quando o músculo ainda está
em processo de degeneração.
Objetivo
O objetivo deste trabalho é relatar os
diferente métodos de tratamento da PF e os
resultados colhidos.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Métodos
A PF recente, pode ser definida como aquela em
que o músculo ainda pode ser reinervado. Nestes
casos, as técnicas de reinervação, conceituadas
como “dinâmicas”, são as que melhores resultados
oferecem. Entre elas se pode citar a reparação
direta do nervo traumatizado com ou sem enxerto
de nervo, o enxerto trans-facial de nervo ou ainda
as neurotizações. Para o tratamento das PF tardias
outros procedimentos são efetuados, entre eles a
transposição microcirúrgica de músculo ou ainda
as transposições musculares locais e os enxertos
tendinosos. Ainda se pode realizar as suspensões
de supercílios e as tarsorrafias para minimizar os
problemas localizados sobre o globo ocular.
Resultados
A escolha do tipo de tratamento a ser instituido
para tratamento da PF representa a obtenção de
um resultado mais favorável. A Terapia Ocupacional
tem somado uma substancial ajuda no tratamento
destes pacientes. O treinamento prévio do músculo
a ser transposto, nos casos de paralisias antigas,
bem como nos casos de neurotizações significa o
sucesso ou o fracasso da tentativa de fazer como
que um músculo ou grupamento deles funcione.
As técnicas utilizadas mostram um grau bastante
elevado de contração da musculatura zigomática
e algumas vezes da orbicular do olho. A região
frontal, é a que encontra a pior recuperação
do ponto de vista motor. Nela se concentra os
procedimentos conceituados como estáticos. Os
músculos depressores do lábio inferior, da mesma
forma encontram um mal prognóstico quanto a sua
contração. Tem-se preconizado, como rotina, nos
casos em que se aplica a técnica do enxerto transfacial de nervo, de se utilzar a sobra do enxerto
utilzado para realizar a neurotização músculoneuro-muscular.
Discussão
Os diferentes tipos de tratamentos preconizados
para o tratamento de uma PF não oferecem
um resultado satisfatório na sua totalidade. O
tratamento de uma PF inclui a aplicação de um ou
mais procedimentos conhecidos. Por esta razão,
se deve conhecer, na profundidade, os diferentes
métodos de tratamento da PF para se ter, no final
do tratamento, o melhor resultado possível.
Conclusão
Diante do exposto acima, pode-se concluir
que a PF é uma entidade de difícil tratamento
e que, frequentemente, necessita de mais de
um procedimento cirúrgico. O melhor resultado
quanto a contração do músculo paralisado é a
precocidade de instalação do tratamento.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
147
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148
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
OTOPLASTIAS POR TÉCNICA COMBINADA:
ANÁLISE DE 190 CASOS
OTOPLASTIES BY COMBINED TECHNIQUE: ANALYSIS OF 190 CASES
Alexander Poley Hornos
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre, RS.
Charlane VASCONCELOS
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre, RS.
Ricardo João WESTPHAL
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre, RS.
Nivio MOREIRA
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre, RS.
Felipe Segatto VIEIRA
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre, RS.
Fernanda MARTINS dos santos
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre, RS.
Deivis ALBERS
Médico Contratado do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre, RS. Membro Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
Giovana GIORDANI
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre.
Luiz Fernando FRANCIOSI
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Microcirurgia Reconstrutiva, Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital
Ernesto Dornelles, Porto Alegre.
endereço para correspondência
Endereço: Rua Coronel Bordini 525 - Apto 16 - CEP 90440-000, POA - RS - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
ORELHA, CIRURGIA ESTÉTICA, FACE.
KEYWORDS
EAR, SURGERY ESTHETICS, FACE.
RESUMO
Introdução: Orelhas proeminentes são
relativamente
freqüentes
e
proporcionam
considerável prejuízo estético para a harmonia
facial. Inúmeras técnicas de otoplastia são descritas
na literatura, dentre elas algumas que preconizam
a utilização de técnicas combinadas. Objetivos:
Analisar os resultados das otoplastias realizadas
no Serviço de Residência em Cirurgia Plástica
do Hospital Cristo Redentor utilizando técnica
combinada. Métodos: Análise retrospectiva dos
resultados das otoplastias realizadas no período
de junho de 2005 a junho de 2008, com técnica
combinada de “Stenströn”, “Mustardé” e “Furnas”.
Foram analisados dados epidemiológicos,
incidência de complicações e grau de satisfação
dos pacientes. Resultados: Cento e noventa
pacientes foram incluídos no estudo, sendo assim
analisados uma amostra de 380 orelhas operadas.
A média de idade dos pacientes foi de 20,8 anos,
sendo 76,84 % do sexo feminino. Ocorreram 38
complicações na amostra (10%) em 37 pacientes
operados. 93% dos pacientes relataram estarem
satisfeitos com o resultado cirúrgico. Discussão:
O objetivo da cirurgia de orelhas proeminentes é
obter orelhas simétricas e, sobretudo, com aspecto
natural. A utilização de técnicas combinadas
permitiu a correção da hipertrofia conchal e da
formação inadequada da anti-hélice, usualmente
presentes nessa deformidade, somados a uma
baixa incidência de complicações e alta taxa
de satisfação dos pacientes, com resultados
comparáveis ao da literatura. Conclusão: A
utilização de técnica combinada para a correção de
orelhas proeminentes apresentou baixa incidência
de complicações, aliada ao alto grau de satisfação
dos pacientes operados, sendo portanto a técnica
de eleição para a correção dessa afecção em
nosso Serviço.
ABSTRACT
Background: Prominent ears are relatively
frequent and provide considerable aesthetic
damage to facial harmony. Many of otoplasties
techniques are described in the literature,
including some who advocate the use of combined
techniques. Objective: Analyzing the results of
otoplasties performed by the Residence of Plastic
Surgery, Hospital Cristo Redentor, using combined
technique. Methods: Retrospective analysis
of the results of otoplasties in the period June
2005 to June 2008, with combined technique of
“Stenströn”, “Mustarde” and “Furnas”. We analyzed
epidemiological data, incidence of complications
and degree of satisfaction of patients. Results:
One hundred and ninety patients were included
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
149
in the study, and thus examined a sample of 380
ears operated. The mean age was 20.8 years and
76.84% female. There were 38 complications in
the sample (10%) in 37 patients. 93% of patients
reported being satisfied with the surgical outcome.
Conclusions: The use of combined technique for
correction of prominent ears showed incidence of
complications comparable to the literature, coupled
with the high degree of satisfaction of patients and
therefore the standard technique for the correction
of this disease in our department. Keywords:
prominent ears, protruding ears, otoplasty.
1% com adrenalina 1:200.000 na quantidade
aproximada de 10 ml para cada orelha e anestesia
geral com infiltração anestésica em pacientes
pediátricos.
Foram analisados dados epidemiológicos,
incidência de complicações precoces e tardias
e grau de satisfação dos pacientes operados.
Os pacientes que apresentaram seguimento
ambulatorial pós-operatório inferior a 3 meses
foram excluídos do estudo.
INTRODUÇÃO
Duzentos e três pacientes foram submetidos
a correção de orelha proeminente por técnica
combinada no período em estudo. Foram excluídos
13 pacientes por seguimento ambulatorial inferior
a 3 meses. Sendo assim analisados uma amostra
de 380 orelhas operadas A média de idade foi de
20,8 anos (elastério de 6 a 57 anos), sendo 76,84
% do sexo feminino. O seguimento médio foi de
7,4 meses. Obtivemos resultados favoráveis em
342 orelhas (90%) e 38 complicações precoces e
tardias, ocorrendo recidivas em 19 orelhas (5%).
Foram reoperados 11 pacientes, sendo que 2 deles
apresentaram novamente recidivas, sendo ambos
os casos resolvidos após novo procedimento
cirúrgico. Em relação ao grau de satisfação, 93%
dos pacientes relataram estarem satisfeitos com o
resultado cirúrgico.
Deformidades auriculares, especialmente
orelhas proeminentes, também comumente
referidas como orelhas em abano, são
relativamente freqüentes, e apesar de não
acarretarem alterações fisiológicas ou funcionais,
proporcionam considerável prejuízo estético
para a harmonia facial e importantes danos
psicológicos, sobretudo em crianças. Comumente
é referido como orelha em abano, a protusão
excessiva da orelha em relação à superfície
temporal da cabeça. Usualmente esta protusão
baseia-se ao na hipertrofia conchal, formação
inadequada da anti-hélice, ou na combinação
de ambas deformidades1,2. Inúmeras técnicas
de otoplastia são descritas na literatura com o
intuito de correção dessa afecção, dentre elas
algumas que preconizam a utilização de técnicas
combinadas3,4.
OBJETIVO
Analisar os resultados das otoplastias
realizadas pelo Serviço de Residência em
Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor
utilizando técnica combinada, avaliando dados
epidemiológicos, incidência de complicações
precoces e tardias e grau de satisfação dos
pacientes operados.
MÉTODOS
Foram analisados retrospectivamente os
resultados das otoplastias realizadas no Serviço
de Residência em Cirurgia Plástica do Hospital
Cristo Redentor no período de junho de 2005
a junho de 2008. A técnica utilizada em nosso
serviço consiste numa combinação de técnicas já
descritas anteriormente3,4 visando a correção dos
ângulos escafo-conchal e céfalo-conchal alterados
na orelha em abano. Utilizou-se assim em todos
os casos analisados a combinação de técnicas
de “Stenströn” (escarificação anterior da antihelice)5,6, “Mustardé” (sutura conchoescafóideal)7,
e “Furnas” (rotação da orelha com fixação da
concha ao mastóide com pontos inabsorvíveis)8,
sob anestesia local com solução de xilocaína
150
RESULTADOS
DISCUSSÃO
O objetivo da cirurgia de orelhas proeminentes
é obter orelhas simétricas e, sobretudo, com
aspecto natural. A hipertrofia conchal, formação
inadequada da anti-hélice, ou usualmente a
combinação de ambas as deformidades devem
ser corrigidas para se obter um resultado
adequado2,3,4. A combinação de técnicas permite
assim a uma abordagem completa com resultados
reprodutíveis e extremamente satisfatórios2,9.
As complicações esperadas podem ser
divididas em precoces e tardias, sendo dentre as
precoces as mais comuns hematoma, infecção, dor,
hemorragia, prurido e necrose. As complicações
tardias geralmente são diagnosticadas até o
sexto mês de pós-operatório e usualmente estão
relacionadas a deformidades residuais e recidivas
uni ou bilaterais, além de processos cicatriciais
desfavoráveis e alterações de sensibilidade9,10.
Nossos resultados são comparáveis aos da
literatura, com uma baixa incidência de complicações
precoces e tardias, apresentando uma taxa de
satisfação extremamente alta2,3,4,9,10, 11.
CONCLUSÃO
A utilização de técnica combinada para a
correção de orelhas proeminentes apresentou
baixa incidência de complicações, com resultados
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
comparáveis ao da literatura, aliada ao alto grau de
satisfação dos pacientes operados. Assim, revelase uma tática cirúrgica extremamente interessante
e utilizada rotineiramente em nosso Serviço.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
151
Tratamento da Paralisia Facial
por Neurotização
Treatment of the Face Paralysis by Neurotization
Giovana GIORDANI
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre.
Ricardo João Westphal FILHO
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre
Alexander Porley HORNOS
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre
Fernanda MARTINS dos santos
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre
Níveo MOREIRA
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre
Felipe Augusto SEGATTO
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre
Charlane VASCONCELOS
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Porto Alegre
Luiz Fernando Nóbrega FRANCIOSI
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Microcirurgia Reconstrutiva, Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Cristo Redentor, Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital
Ernesto Dornelles, Porto Alegre
endereço para correspondência
Rua Dr. Barros Cassal, 689 ap 204, Bomfim - Porto Alegre - RS - CEP 90035030 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
PARALISIA FACIAL, NERVO FACIAL, PARALISIA FACIAL/CIRURGICA, FACE, TRANSFERÊNCIA DE NERVO.
KEYWORDS
FACIAL PARALYSIS, FACIL PARALYSIS/SURGERY, NEVER TRANSFER, FACE.
Resumo
Introdução: A evolução da técnica microcirúrgica
nas últimas três décadas modificou significativamente
o tratamento da paralisia facial. As técnicas de
neurotização atualmente empregadas possibilitam
a reinervação de grupos musculares na face com
ótimos resultados. Objetivo: Relatar as técnicas de
neurotização utilizadas na paralisia facial. Métodos:
os tipos de neurotização utilizados foram: I. ao acaso
II. músculo-muscular III.. neural IV. neuro-muscular
V. músculo-neuro-muscular. Resultados: Todos
pacientes operados apresentaram melhora na
contração dos músculos da mímica facial de M0 para
M4 e M5. Discussão: Entende-se por neurotização,
a viabilidade da contração do músculo através de
estímulos nervosos trazidos até ele por nervos ou
por outros músculos que não estão relacionados
diretamente com ele. O processo de neurotização
só é possível se houver músculo desnervando, ele
pode ocorrer de forma espontânea ou cirurgicamente
induzida. Conclusão: A neurotização é um excelente
método para obter-se a contração de um músculo
isolado ou de um grupamento muscular paralisado,
principalmente nos casos onde não dispomos
dos cotos neurais distais para a microneurorrafia
tradicional.
Abstract
Background: The evolution of the microsurgical
technique in last three decades significantly modified
152
the treatment of the face paralysis. The techniques
of neurotization currently used make possible the
reinervation of the muscular groups in the face with
excellent results. Objective: to demonstrate the used
techniques of neurotization in the face paralysis.
Methods: the used types of neurotization were: I.
by chance II. muscle-muscular III. neural IV. neuralmuscular V. muscle-neural-muscular. Results: all
operated patients have presented improvement in
the contraction of the mimica facial muscles from
M0 to M4 and M5. Discussion: It is understood by
neurotization the viability of the contraction of the
muscle through nervous stimulatons brought to
it by nerves or other muscles that are not related
directly with it. The neurotization process is only
possible when the muscle is not enervated, and it
can occur spontaneously or by surgically induced
form. Conclusion: The neurotization is an excellent
method to obtain the contraction of an isolated
muscle or a paralyzed muscular grouping, especially
in cases where we do not make use of the distais
neural cotos for the traditional microneural repair.
Introdução
Aparalisia facial é um sinal de comprometimento
do nervo facial. Este depende não somente da
causa, tempo, nível de lesão, como também
do modelo individual de inervação da face. A
neurotização está entre as técnicas utilizadas
para a reanimação dinâmica da face paralisada.
Está indicada mais comumente, nas paralisias
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
provocadas por trauma, onde apenas alguns
músculos estão comprometidos e freqüentemente
supera a microneurorrafia tradicional, pois somente
o músculo alvo é ativado, evitando, desta maneira,
as sincinesias e os movimentos em massa.
Objetivo
O objetivo deste trabalho é relatar os tipos
de neurotizações para reanimar os músculos da
mímica facial bem como os resultados obtidos
com cada um deles.
Métodos
Todos os pacientes submetidos à cirurgia
de neurotização apresentavam paralisia facial
periférica, completa e não completa, de origem
traumática e início recente. Os músculos alvo
foram o orbicular da boca e dos olhos.
Os tipos de neurotizações conhecidas são: I. ao
acaso - quando um enxerto de nervo passa sobre
a musculatura paralisada. II. músculo-muscular
- quando um músculo paralisado é colocado em
íntimo contato com um músculo sadio. III. neural quando um nervo normal é seccionado e suturado
diretamente no nervo de um músculo paralisado.
Também existe a possibilidade da não secção do
nervo normal que pode receber o nervo do músculo
paralisado através de uma sutura término-lateral.
IV. neuro-muscular - pode ser por implante ou por
sutura. Por implante - quando os fascículos do coto
distal de um enxerto de nervo são implantados
na intimidade das fibras musculares. Por sutura
- quando os fascículos do coto distal de um
enxerto de nervo são suturados diretamente nas
fibras musculares. V. músculo-neuro-muscular
- neste tipo de neurotização um músculo normal
é conectado ao músculo paralisado utilizando-se
um enxerto de nervo2.
Como se pode observar existem muitas
maneiras de um músculo paralisado ser
neurotizado. A escolha do tipo adequado está na
dependência direta do problema apresentado.
outra, teve início com Letievant, em 1873, quando
implantou um nervo sadio em outro lesado3.
Thompson em 1971, observou a contração de
músculos faciais previamente desnervados, em
pacientes submetidos à cirurgia de transferência
do músculo temporal. A reinervação desses
músculos foi comprovada por eletromiografia
e provas histoquímicas que evidenciaram a
presença da acetilcolinesterase e a formação de
uma nova placa motora1.
O processo de neurotização só é possível se
houver músculo desnervando, assim, ele pode
ocorrer de forma espontânea ou cirurgicamente
induzida. Na forma espontânea, a perda de
inervação de um músculo causa um rápido
crescimento axonal advindo de músculos sadios
que em íntimo contato com o músculo paralisado
propiciam a sua contração (neurotização músculomuscular ou mioneurotização). Ela também ocorre
quando um músculo em processo de degeneração
encontra ao acaso um nervo íntegro e dele
emergem fibras nervosas que são atraídas pelo
músculo paralisado. Esta situação é conhecida
como “neurotização ao acaso”.
Técnicas
microcirúrgicas
permitem
a
neurotização direta que pode ser realizada
através do reparo entre o coto proximal do nervo
doador com o lesado, diretamente ou com a
utilização de um enxerto de nervo. Da mesma
forma é possível implantar fascículos de um nervo
íntegro na intimidade da musculatura paralisada
ou ainda realizar a neurotização músculo-neuromuscular, onde um enxerto de nervo comunica
um músculo “sadio” com um músculo que está
desnervando4-5.
Resultados
Todos os pacientes submetidos à neurotização
dos músculos da mímica facial experimentaram
melhora de M0 para M4 e M5. Em um dos casos
utilizou-se a neurotização músculo-neuro-muscular
para reinervar a musculatura depressora do lábio
inferior e obteve-se excelente recuperação da sua
função.
Discussão
Neurotização, lato sensu, é sinônimo de
reinervação de um músculo ou de um território
sensitivo.
A neurotização de uma estrutura nervosa por
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
153
Conclusões
Referências
Ao se analisar os resultados obtidos com a
neurotização dos músculos da mímica facial,
podemos afirmar que quanto mais precoce for
realizada a neurotização melhor será o resultado
final. Há vantagem em não ser necessário à
busca pelo coto distal do nervo lesado e dessa
forma é possível reinervar somente a musculatura
elegida, evitando as sincinesias e os movimentos
em massa geralmente presentes nos tratamentos
convencionais5.
Obteve-se ainda, um ótimo
resultado estético e funcional ao neurotizar o
músculo depressor do lábio inferior, sugerindo
que este possa ser também um músculo alvo de
neurotização na paralisia facial.
1. Converse JM.. Reconstructive plastic surgery
2nd Ed. Vol.3 Philadelphia: WB Saunders, 1977
2. Urbanchek MG, Ganz DE, Aydin MA, van der
Meulen JH, Kuzon WM Jr. Muscle-nerve-muscle neurotization for the reinnervation of denervated somatic
muscle. Neurological Research. 2004 Jun;26(4):388-94
3. Letievant JJE. Traité des sections nerveuses,
Paris: Baillierer, 1873.
4. Frey M; Gruber H; Holle J; Freilinger G. An Experimental Comparison of the Different Kinds of Muscle
Reinnervation: Nerve Suture, Nerve Implantation, and
Muscular Neurotization. Plastic & Reconstructive Surgery.1982 April; 69(4):656-67
5. Pshenisnov, Kirill P. Potentialities of neural neurotization in the treatment of patients with facial paralysis. Plastic & Reconstructive Surgery. 1998 August;
102(2):589-90
154
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
RECONSTRUÇÃO PERIORBITAL BILATERAL PÓS
RESSECÇÃO DE MÚLTIPLOS CARCINOMAS
BASOCELULARES: RELATO DE CASO
BILATERAL PERIORBITAL RECONSTRUCTION POST RESSECTION
OF MULTIPLE BASAL CELL CARCINOMAS: CASE REPORT
Fernanda Sampaio Corrêa da Silva
Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Elisete Pereira de Souza
Médica cirurgião plástico, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Rafael Netto
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Leonardo Weissheimer
Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Marcelo Azevedo Faur
Médicoresidente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Lucas Pereira Lima
Médicoresidente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Roberto Corrêa Chem
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia
Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.
endereço para Correspondência
Rua Filipinas 305/401 - Jardim Lindóia - Porto Alegre - RS - Tel: (51) 84004455 - Email: [email protected]
DESCRITORES
CIRURGIA PLÁSTICA, CARCINOMA BASOCELULAR, RECONSTRUÇÃO.
KEYWORDS
SURGERY PLASTIC, BASAL CELL CARCINOMA, RECONSTRUCTION.
Resumo
Abstract
Introdução - O carcinoma basocelular é o tumor
maligno da pele que tem origem nas células basais
da epiderme. É o mais comum dos tumores de pele.
Apesar de comportamento usualmente não agressivo,
a incidência de múltiplas lesões em regiões como o
centro da face e periobital representam um desafio
ao tratamento pela proximidade à estruturas nobres.
O tratamento parcelado é uma opção em casos de
múltiplas lesões. Objetivos - Descrever um caso de
reconstrução periorbital bilateral após ressecção
de numerosos carcinomas basocelulares de forma
parcelada. Resultados - Paciente feminina de 52
anos apresenta-se ao serviço de cirurgia plástica da
Santa Casa de Porto Alegre com múltiplas lesões
cutâneas localizadas em pálpebra superior direita
e ambas as pálpebras inferiores já com diagnóstico
de carcinoma basocelular por biópsia incisional
prévia. Discussão - Estes pacientes representam
um desafio ao cirurgião plástico, em virtude da
apresentação multicêntrica da sua doença e de
muitas vezes estarem localizadas em áreas muito
delicadas da face, como é o caso da paciente
relatado neste trabalho. Conclusão - A reconstrução
da região periorbital em múltiplos estágios pode ser
uma opção segura e com resultados estéticos e
funcionais satisfatório nos casos de pacientes com
múltiplas lesões da face.
Introduction - The basal cell carcinoma is
a malignant tumor of the skin that has origin in
the basal cells of the epidermis, being the most
common skin tumor. Usually it has a non-aggressive
behavior, but the incidence of multiple tumors in
areas such as the center of the face and periobital,
represents a challenge to the treatment due to the
proximity to the noble structures. The multiple steps
treatment is an option in cases of multiple tumors.
Objectives - Describe a case of bilateral periorbital
reconstruction after multiple steps ressection
of numerous basal cell carcinomas. Results – A
52 years old female patient came to the Plastic
Surgery Department of Santa Casa de Porto Alegre
with multiple cutaneous tumors located in the right
superior eyelid and both the inferior eyelids, with
the diagnosis of basal cell carcinoma by previous
incisional biopsy. Conclusion - The reconstruction
of the periobital region in multiple steps can be
a safe option and with satisfactory aesthetic and
functional results in the cases of patients with
multiple tumors in the face.
Introdução
O carcinoma basocelular é o tumor maligno
da pele que tem origem nas células basais da
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
155
epiderme. É o mais comum dos tumores de pele
e acometem ambos os sexos a partir da meiaidade. A pele clara e a exposição solar são fatores
de risco; a cabeça e o pescoço são localizações
preferenciais. As lesões podem ser únicas, porém,
em faixas etárias mais altas, a forma multicêntrica
(várias lesões em face, tronco ou dorso das
mãos) apresenta maior manifestação. Apesar
de comportamento usualmente não agressivo, a
incidência de múltiplas lesões em regiões como o
centro da face e periobital representam um desafio
ao tratamento pela proximidade à estruturas
nobres. O tratamento parcelado é uma opção em
casos de múltiplas lesões.
Objetivo
Descrever um caso de reconstrução periorbital
bilateral após ressecção de numerosos carcinomas
basocelulares de forma parcelada.
Métodos
medial e lateral. Neste procedimento também foi
realizado retalho de Tripier de pedículo unilateral no
olho direito em virtude de ectrópio lateral apresentado
pela paciente em conseqüência da ressecção
previamente descrita.Também foi feita ressecção em
cunha de lesão em supercílio direito. (Figura 5)
No terceiro e último procedimento realizou-se
a abertura da blefarorrafia à direita, obtendo-se ao
final de todos os procedimentos para reconstrução
periorbital um resultado bastante adequado do
ponto de vista funcional e estético. (Figuras 6 e 7)
Discussão
Não é infrequente o atendimento a este tipo de
paciente em nosso ambulatório do SUS no serviço
de cirurgia plástica da Santa Casa de Porto Alegre.
Estes pacientes representam um desafio ao cirurgião
plástico, em virtude da apresentação multicêntrica da
sua doença e de muitas vezes estarem localizadas
em áreas muito delicadas da face, como é o caso da
paciente relatado neste trabalho.
Relato de caso tratado pela equipe de cirurgia
plástica da Santa Casa de Porto Alegre no período
de janeiro de 2007 a fevereiro de 2008.
Resultados
Paciente feminina de 52 anos apresenta-se ao
serviço de cirurgia plástica da Santa Casa de Porto
Alegre com múltiplas lesões cutâneas localizadas
em pálpebra superior direita e ambas as pálpebras
inferiores já com diagnóstico de carcinoma
basocelular por biópsia incisional prévia.
Foi submetida, de forma parcelada, a
procedimentos de ressecção e reconstrução. Foram
ao todo 3 cirurgias; na primeira foram ressecadas
as lesões periorbitais à direita, que consistiam
em uma lesão em pálpebra superior de mucosa,
a qual era visível apenas à eversão da pálpebra,
e inúmeras lesões na pálpebra inferior (Figura
1). Neste primeiro procedimento foi realizada
para tratamento da pálpebra superior exérese da
lesão em espessura total em losango, cantotomia
lateral para liberação do ligamento cantal lateral,
avanço medial da pálpebra e sutura do defeito.
Já na porção inferior, toda pálpebra foi ressecada
em bloco sendo necessária a reconstrução total
desta estrutura. (Figura 2). Para isso, foi realizado
enxerto de cartilagem auricular visando substituir
a sustentação dada pela placa tarsal ressecada,
a cobertura cutânea foi dada com retalho de
Converse e após foi realizada Blefarorrafia total.
(Figura 3) Todas as lesões foram ressecadas com
margens livre de neplasia.(Figura 4)
No segundo procedimento, fez-se o tratamento
das lesões do lado esquerdo, onde houve a ressecção
da total da pálpebra inferior, porém deste lado com
preservação da estrutura tarsal. Para reconstrução
utilizou-se enxerto de pele total mais tarsorrafia
156
Figura 1: Foto pré-operatória semi perfil. Lesões periorbitais
à direita.
Figura 2: Lesões ressecadas, pálpebra superior e inferior.
Figura 3: Aparência após procedimentos citados no
pós-operatório imediato.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Figura 6: Resultado após abertura blefarorrafia à direita.
Figura 4: Peças operatórias livres de neoplasia
Figura 7: Oclusão palpebral satisfatória bilateralmente.
Conclusão
A reconstrução da região periobital múltiplos
estágios pode ser uma opção segura e com
resultados estéticos e funcionais satisfatório nos
casos de pacientes com múltiplas lesões da face.
Figura 5: Ectrópio lateral à direita e diversas lesões em pálpebra
inferior esquerda.
Referências
1. Thorne, CH et al. Grabb & Smith´s Plastic Surgery. 6ª Ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,
2007; 52-4
2. Yavuzer R, Latifoglu O, Cavusoglu T, Sezer C,
Atabay K. Pigmented, superficial multicentric basal cell
carcinoma. Ann Plast Surg 2000;44(3):347-8.
3. Friedrich RE, Giese M, Li L, Schenk Y, Schmelzle R. Diagnosis, treatment and follow-up control in
124 patients with basal cell carcinoma of the maxillofacial region treated from 1992 to 1997. Anticancer Res
2005;25(3A):1693-7.
Figura 5: Retalho de Tripier de pedículo único à direita, ressecção
das lesões de pálpebra inferior esquerda em bloco e marcação da
exérese da lesão de supercílio direito.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
157
Influência da radioterapia no prognóstico
da reconstrução mamária com
expansor e implante
Radiotherapy influence oh the prognosis of breast
reconstruction with expander and silicone implant
Rafael Netto
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Marcelo Tonding Ferreira
Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Fernanda Sampaio
Médica residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Luiz Augusto Lopes da Costa
Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Michel Pavelecini
Médico cirurgião plástico, membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Gustavo Pereira Filho
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Roberto Corrêa Chem
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia
Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
Endereço para correspondência
Rua Dona Oti 225/403 - Petrópolis - Porto Alegre - RS - CEP 90680-060 - Fone: (51) 9961 2014 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
CÂNCER, RADIOTERAPIA, RECONSTRUÇÃO, IMPLANTE DE MAMA.
KEYWORDS
NEOPLASM, RADIOTHERAPY, RECONSTRUCTION, BREAST IMPLANTATION.
Resumo
Introdução: Em neoplasia mamária, a
radioterapia melhora o controle local da doença
e aumenta a sobrevida. Sua utilização, no
entanto, pode dificultar a escolha da técnica
de reconstrução mamária, além de aumentar
o risco de complicações. Objetivo: avaliar a
influência da radioterapia na incidência de
complicações em reconstrução com expansor e
implante de silicone. Método: Coorte prospectiva
Resultados: 66 pacientes. Radioterapia foi
utilizada em 46% das pacientes (60% antes do
início da reconstrução). A taxa global de perda do
expansor por complicação foi de 23%. A taxa de
perda do expansor foi significativamente maior
no grupo de pacientes submetido à radioterapia
(36% vs. 11%, p = 0,03). Pacientes submetidas
à radioterapia concomitante à expansão
apresentaram incidência de perda do expansor
de 63% (vs. 17% nos casos com radioterapia
pré-colocação do expansor, p =0,04). Discussão:
Os resultados são compatíveis com os dados da
literatura, mostrando aumento de complicações
associado ao uso de radioterapia. Na série
estudada, o uso de radioterapia concomitante
à expansão tecidual apresentou alto índice de
complicações com perda do expansor, sugerindo
158
cautela no uso desta estratégia. Conclusão:
Na reconstrução mamária com expansor e
implante, a radioterapia aumenta o risco de
complicações, especialmente nos casos de
expansão concomitante à radioterapia.
Abstract
Background: Radiotherapy enhances local
control and reduces mortality in breast cancer.
However, its effects can increase the incidence
of complications of the breast reconstruction.
Objective: to study the influence of radiotherapy
in the incidence of complications of the breast
reconstruction with expander and silicone implant.
Method: Prospective cohort. Results: 66 patients.
Radiotherapy was used in 46% of the cases (60%
before the reconstruction) The global incidence
of expander loss was 23%. The incidence of
expander loss was grater in the group treated with
radiotherapy (36% vs. 11%, p = 0,03). Patients
with simultaneous radiotherapy and expansion
had 63% of expander loss (vs. 17% in the cases
with radiotherapy before expansion, p =0,04).
Conclusion: Our results are compatible with the
literature. In this cohort, the simultaneous use of
radiotherapy and expansion showed a elevated
risk of expander loss.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Introdução
O uso da radioterapia no tratamento da
neoplasm mamária oferece melhor controle
local da doença e aumento de sobrevida, sendo
utilizado em um número considerável de casos.
Sua utilização, no entanto, pode dificultar a
escolha da técnica de reconstrução mamária,
além de aumentar o risco de complicações e
reduzir a qualidade da reconstrução. Objetivo:
avaliar a influência da radioterapia na incidência
de complicações em reconstrução mamária com
utilização de expansor e implante de silicone.
Material e método
concomitante à expansão tecidual apresentou alto
índice de complicações com perda do expansor,
sugerindo cautela no uso desta estratégia.
Conclusão
Na reconstrução mamária com expansor e
implante, o risco de complicações está associado
à utilização de radioterapia. Na série estudada, a
maior incidência de complicações ocorreu no grupo
submetido à expansão tecidual simultaneamente
ao tratamento radioterápico.
Grupo com radioterapia
Grupo sem radioterapia
(n = 30)
(n = 36)
43+6,1
49+9,5
0,7
18 (0-76)
14 (0-96)
0,7
Quimioterapia
26 (87,6%)
19 (54,3%)
0,005
Tamoxifeno
17 (56,7%)
11 (31,4%)
0,04
Idade média, anos
p
Avaliação prospectiva de uma coorte de pacientes
tratadas com reconstrução de mama com expansor
tecidual e implante após mastectomia por neoplasm
mama. Avaliação da influência da radioterapia sobre
as complicações durante a reconstrução.
Tempo para colocação
Diabete mélito
1 (3,3%)
3 (8,6%)
0,4
Resultados
HAS
3 (10%)
7 (20%)
0,3
Tabagismo
5 (16,7%)
7 (20%)
0,7
Perda expansor
11 (36,7%)
4 (11,8%)
0,03
Sessenta e seis pacientes foram submetidas
à reconstrução de mama com expansor/implante
entre junho de 2003 e janeiro de 2006. A média
de idade foi 46+8 anos. A mediana de tempo
entre a mastectomia e a colocação da implante
foi de 14 meses (0-95). Radioterpia foi utilizada
em 46% das pacientes (60% antes do início da
reconstrução). Quimioterapia foi utilizada em 69%
das pacientes. A taxa global de perda do expansor
por complicação foi de 23%. A taxa de perda do
expansor foi significativamente maior no grupo de
pacientes submetido à radioterapia (36% vs. 11%,
p = 0,03). Pacientes submetidas à radioterapia
concomitante à expansão apresentaram incidência
de perda do expansor de 63% (vs. 17% nos casos
com radioterapia pré-colocação do expansor, p
=0,04).
Discussão
A técnica de reconstrução de mama com
expansor e implante envolve procedimento mais
simples que as reconstruções com tecido autólogo,
sendo indicada com freqüência de acordo com a
preferência da paciente e com condições clínicas ou
anatômicas que limitam cirurgias mais complexas.
Em pacientes submetidas a tratamento adjuvante
com radioterapia ocorre aumento da incidência de
complicações associadas a esta técnica. Microlesão
vascular, alteração de proteínas e do núcleo celular
levam à cicatrização inefetiva, atrofia da derme
e do subcutâneo, favorecendo a ocorrência de
complicações locais. Os resultados deste estudo
mostram concordância com dados da literatura,
evidenciando maior taxa de complicações com perda
do expansor em pacientes submetidas à radioterapia.
Na coorte estudada, o uso de radioterapia
do expansor,
meses(mediana)
Tabela 1: Características dos pacientes e incidência de perda
do expansor
100
90
80
70
60
%
50
40
30
20
10
0
Perda de Expansor Tecidual
Grupo Radioterapia
p 0,04
RDT durante expansão
RDT pré-expansão
Reconstrução mama
Figura 1: perda de expansor tecidual nas pacientes tratadas com
radioterapia. RDT: radioterapia
Referências
1. Cordeiro PG, McCarthy CM. A single surgeon’s
12-year experience with tissue expander/implant
breast reconstruction: part I. A prospective analysis of
early complications. Plast Reconstr Surg. 2006 Sep
15;118(4):825-31.
2. Evans GR, Schusterman MA, Kroll SS, Miller MJ,
Reece GP, Robb GL, et al. Reconstruction and the radiated breast: is there a role for implants? Plast Reconstr
Surg. 1995 Oct;96(5):1111-5; discussion, 6-8.
3. Goodman CM, Miller R, Patrick CW, Jr., Zheng
B, Duman H, Johnston C, et al. Radiotherapy: effects
on expanded skin. Plast Reconstr Surg. 2002 Sep
15;110(4):1080-3.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
159
Síndrome do Nevo Basocelular:
Relato de Caso
Basal Cell Nevus Syndrome: Case Report
André Alves Valiati
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Michel Pavelecini
Médico cirurgião plástico, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Rafael Netto
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Gustavo Pereira Filho
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Marcelo Azevedo Fauri
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Lucas Pereira Lima
Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre
Roberto Corrêa Chem
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre / Disciplina de Cirurgia
Plástica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
Endereço para correspondência
Rua Francisco Ferrer, 504/43 - Bairro Rio Branco - Porto Alegre - RS - CEP 90420-140
Fone: (51) 9712 3730 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
SÍNDROME DO NEVO BASOCELULAR, SÍNDROME DE GORLIN, CARCINOMA BASOCELULAR.
KEYWORDS
BASAL CELL NEVUS SYNDROME, GORLIN SYNDROME, BASAL CELL CARCINOMA.
Resumo
Introdução: A Síndrome do Nevo Basocelular
(SNBC) ou Síndrome de Gorlin é uma doença
hereditária
de
transmissão
autossômica
dominante devido a uma mutação envolvendo
o cromossomo 9q22,3. A prevalência estimada
varia de 1/57.000 a 1/256.000 pessoas, com
uma relação homem:mulher de 1:1. SNBC é
caracterizada por carcinomas basocelulares,
múltiplos
queratocistos
odontogênicos
e
anormalidades esqueléticas. Objetivo: Relatar
um caso clínico de SNBC e revisar a literatura.
Relato do Caso: Paciente feminina de 53 anos
com SNBC que se apresentou com pelo menos
27 lesões cutâneas, duas das quais ulceradas,
depressões
cutâneas
palmo-plantares,
cifoescoliose, pectus carinatum, hipertelorismo
e 7 queratocistos odontogênicos ressecados
no passado. Refere história familiar de tumores
cutâneos e cistos odontogênicos. Conclusões:
A SNBC é uma patologia hereditária, logo,
é
mandatório
aconselhamento
genético.
Afeta muitos órgãos e sistemas, portanto seu
tratamento deve ser realizado por equipe
multidisciplinar.
Abstract
Background: The Basal Cell Nevus
Syndrome (BCNS) or Gorlin Syndrome is a
160
hereditary disease transmitted as an autosomal
dominant trait due to a mutation involving the
chromosome 9q22,3. The estimated prevalence
varies from 1/57,000 to 1/256,000, with a maleto-female ratio of 1:1. BCNS is characterized
by cutaneous basal cell carcinomas, multiple
odontogenic
keratocysts,
and
skeletal
anomalies. Objectives: Report a clinical case
of BCNS and make a review of the literature.
Case Report: A 53-year-old woman with BCNS
who presented with at least 27 skin lesions,
two of them ulcerated, palmo-plantar pits,
cifoscoliosis, pectus carinatum, hypertelorism
and 7 odontogenic keratocysts ressected in the
past. She refers a positive family history of skin
tumors and odontogenic cysts. Conclusions:
The syndrome is a hereditary condition,
thus referral to a geneticist for counseling is
mandatory. BCNS affects many organs and
systems, so the treatment must be done by
several specialists.
Introdução
A Síndrome do Nevo Basocelular (SNBC)
é uma síndrome hereditária de transmissão
autossômica dominante, de alta penetrância e
de expressividade variável, caracterizada pela
mutação do gene PATCH – um gene supressor
tumoral localizado no cromossomo 9q22.31,2. A
prevalência estimada gira em torno de 1/57.000
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
e 1/256.000 pessoas, sendo mais comum em
brancos, sem sofrer alteração com o gênero3. Seu
primeiro relato, feito por Jarish4, data de 1894, mas
suas manifestações foram claramente definidas
por Gorlin e Goltz em 19605.
Os pacientes afetados pela SNBC apresentam
múltiplas anormalidades orgânicas, associado
com surgimento de nevos basocelulares em idade
precoce e de meduloblastomas. Existem vários
sinônimos para a SNBC, sendo os mais freqüentes:
Síndrome de Gorlin, Síndrome de Gorlin-Goltz,
Síndrome
dos
Carcinomas
Basocelulares
Múltiplos, entre outros1.
Figura 2: (A) Leve escoliose com desvio para a esquerda; (B) Importante
cifose e presença de pectus carinatum.
Objetivo
Descrever o caso clínico de uma paciente
portadora da SNBC com múltiplos achados ao
exame físico e realizar revisão da literatura atual.
Relato do Caso
EJRC, 53 anos, feminina, branca, queixase de duas lesões cutâneas ulceradas, uma em
dorso nasal e outra em região cervical. Paciente
refere múltiplos nevos pigmentares, de surgimento
na infância. Já foi submetida a inúmeros
procedimentos ambulatoriais para ressecção de
carcinomas basocelulares (CBC) da face, tronco e
até mesmo da vulva, sendo que o primeiro CBC foi
ressecado aos 25 anos de idade. Refere também
outras 7 cirurgias prévias para ressecção de cistos
de mandíbula, com histopatologia confirmando
diagnóstico de queratocistos odontogênicos.
Quando indagada sobre casos semelhantes
na família, confirmou que sua mãe e seu filho
também apresentam lesões cutâneas e problemas
dentários.
Exame físico revelou aproximadamente 27
nevos pigmentares em face e tronco, incluindo duas
lesões ulceradas, uma no nariz e outra na região
cervical (Figura 1); cifoescoliose importante (Figura
2); pectus carinatum (Figura 2); inúmeras depressões
cutâneas palmo-plantares bilateralmente (Figura 3);
e leve hipertelorismo, associado com alargamento
da raiz nasal (Figura 4). Quatro lesões cutâneas
foram ressecadas e todas eram carcinomas
basocelulares do tipo nodular.
Figura 1: (A) Hemiface esquerda, onde evidenciam-se 12 lesões
suspeitas; (B) Hemiface direita, onde evidenciam-se 15 lesões suspeitas.
Figura 3: (A) Depressões cutâneas (“pits”) palmares e (B) plantares.
Figura 4: Leve hipertelorismo associado com alargamento da raiz nasal.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
161
Tabela 1. Critérios diagnósticos para a Síndrome do Nevo Basocelular
Critérios Maiores
>2 CBCs ou 1 CBC em paciente < 20 anos de idade
Queratocisto odontogênico da mandíbula confirmado por histologia
≥ 3 depressões cutâneas palmares ou plantares
Calcificação bilamelar da foice cerebral
Costelas bífidas ou fundidas
Parente de primeiro grau com SNBC
Critérios Menores
Meduloblastoma desmoplásico
Macrocefalia
Malformações congênitas: lábio/palato fendido, polidactilia, hipertelorismo
Anormalidades esqueléticas: deformidade de Sprengel, pectus scavatum ou carinatum,
sindactilia, cifoescoliose, protuberâncias frontal e temporal
Anormalidades radiológicas: corpos vertebrais fundidos, alongados, hemivertebra,
defeitos das mãos e pés
Fibromas ovarianos
CBC, carcinoma basocelular; SNBC, Síndrome do Nevo Basocelular
Discussão
Conclusão
O diagnóstico da SNBC é realizado com
base nos achados da síndrome, sendo firmado na
presença de 2 critérios maiores ou de 1 critério
maior associado a 2 critérios menores (Tabela
1)1,6. A idade média para o surgimento dos CBCs é
entre 20 e 21 anos. Eles podem variar em número,
desde alguns poucos CBCs até centenas, sendo
que podem ocorrer em qualquer área do corpo,
seja ela exposta ou não à radiação solar7. Os
queratocistos de mandíbula ocorrem em 75%
dos pacientes e recorrem em 60% das vezes3;
70% dos pacientes apresentam hipertelorismo6,
que por vezes está associado a alargamento na
raiz nasal3 e aproximadamente 80% apresentam
depressões palmares ou plantares8.
O tratamento envolve manejo de equipe
multidisciplinar. Os queratocistos devem ser
ressecados via osteotomia. Em relação aos
CBCs, poucos tornam-se invasivos, devendo ser
ressecados. Uma exceção são os CBCs do couro
cabeludo, que devem ser excisados precocemente,
tendo em vista sua particular agressividade.
CBCs superficiais podem ser tratados com
creme de tretinoína 0,1%, isotretinoína via
oral, curetagem ou com eletrocauterização.
Os melhores resultados terapêuticos para o
tratamento dos meduloblastomas são atingidos
com ressecção cirúrgica agressiva, seguida de
quimio-radioterapia6.
A SNBC envolve alterações em vários órgãos e
sistemas e, portanto, deve ser manejada por equipe
multidisciplinar. Por ser uma doença autossômica
dominante e de elevada penetrância, é mandatório
oferecer aos pacientes aconselhamento genético.
Referências
162
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carcinoma syndrome. Am J Med Genet, 1997. 69: p.
299.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
RETALHO DE LIMBERG PARA FECHAMENTO
DE MENINGOMIELOCELE
LIMBERG SKIN FLAP FOR CLOSURE OF MYELOMENINGOCELE
Daniele Pasqualini Pavanello
Médica Residente de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS
Hospital São Lucas da PUCRS – Porto Alegre-RS
Karina Cristaldo
Médica Residente de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS
Guilherme Larsen
Médico Residente de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS
Fabrício Bervian
Médico Residente de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS
Gustavo Alvarez
Médico Residente de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS
Milton Paulo de Oliveira
Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS
Pedro Martins
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS
Endereço para correspondência
Avenida Neuza Goulart Brizolla, 600/906 - Porto Alegre - RS - CEP. 90460-230
E-mail: [email protected]
DESCRITORES
MENINGOMIELOCELE, ROTAÇÃO, RECONSTRUÇÃO.
KEYWORDS
MYELOMENINGOCELE, ROTATION, RECONSTRUCTION.
RESUMO
Introdução: O fechamento dos defeitos de pele nos
reparos de meningomielocele é um passo essencial
que determina a qualidade do resultado cirúrgico¹.
Uma vez que os defeitos variam em tamanho, formato
e localização, não há um único procedimento que se
aplique a todos. Um grande número de técnicas tem
sido descritas para fechar estes defeitos dorsais após
a excisão do saco de meningocele, mas os estudos
recentes preferem as alternativas simples, confiáveis
e versáteis². Nos defeitos grandes, uma cobertura
adequada de pele não é alcançada por fechamento
primário. Nestes casos, o defeito é melhor reparado
com retalhos de pele. Objetivo:Com o objetivo de avaliar
a eficácia do retalho de Limberg no fechamento de
defeitos grandes de meningomielocele, nós relatamos
5 casos de crianças tratadas com tal abordagem.
Métodos: O reparo foi realizado nas primeiras 24 a
36 horas do nascimento, com o tamanho do defeito
variando entre 36 e 72 cm2. Resultados: Obteve-se
cobertura do defeito com tecido estável e durável,
com acompanhamento de no mínimo 6 meses,
sem complicações ou necessidade de reoperação.
Conclusão: Nós sugerimos que o retalho de Limberg
é seguro, rápido, com menor sangramento e técnica
cirúrgica fácil, resultando em uma boa solução para
fechamento de meningomielocele.
Abstract
Background:
Closure
of
skin
defect
in
myelomeningocele repair is an essential step
that determines the quality of the surgical result¹.
Because myelomeningocele defects vary in size,
shape and location, no single procedure applies
to all. A large number of techniques have been
described for closing the back defects occurring
after excision of the meningocele sac, but new
studies focus more on simple, reliable and
versatile alternatives². In large defects, adequate
skin coverage may not be accomplished by
direct closure. In such cases, the skin defect is
best repaired using flaps.Objectives: To evaluate
whether the Limberg flap is effective, we studied the
records of 5 children. Methods:Surgical repair was
carried out within 24-36 hours of birth, with defect
size ranging from 36-72 cm2. Results:Durable,
stable coverage of defect was obtained, with
postoperative follow-up of at least 1 year, without
complications or reoperation. Conclusions:We
suggest that Limberg flap is safe, rapid, less
bleeding, and easy surgery, resulting in a good
solution for the closure of myelomeningocele.
INTRODUÇÃO
O reparo de meningomielocele geralmente
é feito nas primeiras horas após o nascimento.
Infelizmente apenas 25% dos neonatos podem
ser tratados por fechamento direto e os demais
necessitam algum tipo de retalho para o fechamento
do defeito³. O retalho protege o tubo neural, e,
portanto deve ser constituído por tecido estável ¹.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
163
OBJETIVOS
Existem várias possibilidades de retalhos
para fechamento do defeito de meningomielocele.
O objetivo do trabalho é mostrar que o retalho de
pele de Limberg é uma opção segura, efetiva e de
fácil execução.
MÉTODOS
Apresentamos uma série de 5 casos tratados
no Hospital São Lucas da PUCRS em Porto
Alegre.Todos operados em conjunto com a equipe
de neurocirurgia do hospital, que excisa o saco e
executa o reparo do tubo neural. Após, foi realizado
retalho de Limberg rotado da margem cranial do
defeito.Os pacientes são do sexo masculino, com
defeitos lombosacrais grandes sem possibilidade
de sutura direta e foram operados nas primeiras
24 a 36 horas de vida. O tempo de cirurgia foi
de em média 90minutos e todos foram mantidos
em posição prona nos primeiros 5 dias de pós
operatório.
RESULTADOS
Não houve infecções, fístulas liquóricas ou
piora dos sintomas neurológicos nestes pacientes.
Durante o período de um ano não se observou
nenhuma complicação e os resultados cosméticos
foram satisfatórios.
DISCUSSÃO
Atualmente as condutas cirúrgicas diferem
de uma instituição para outra em todo o mundo¹.
Na literatura vários autores preferem retalhos
musculocutâneos para os neonatos com defeitos
de meningomielocele grandes, porém, sabe-se
que esta opção, apesar de prover melhor aporte
sanguíneo, boa cobertura e cicatrização, está
associada com maior risco de complicações4,5,6.
Retalhos locais de pele são relatados como
uma opção efetiva para defeitos moderados a
grandes7. Em 1979, Okuda descreveu o papel
do retalho de Limberg para grandes defeitos
de
meningomielocele8.
Subsequentemente,
Cruz et al enfatizou o achado de que o retalho
de Limberg é uma opção viável9 O retalho de
Limberg não disseca os músculos do dorso, como
fazem os retalhos músculo-cutâneos, portanto
a manutenção da postura no pós operatório
é melhor atingida1. Além disso, a musculatura
preservada facilita o esvaziamento da bexiga
com manobra de Valsalva10. O retalho tem aporte
sanguíneo randômico e seguro e não requer uma
camada de suporte entre a dura e a pele. Nos
casos acompanhados neste trabalho não houve
ulceração de pele a longo prazo.
164
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
REFERÊNCIAS
CONCLUSÃO
Conclui-se que o resultado favorável nos cinco
casos acompanhados sugerem que o uso de retalho
de Limberg para fechamento de defeitos grandes de
meningomielocele é uma alternativa segura e com
bons resultados estéticos e funcionais.
1. Campobasso P, Pesce C, Costa L, Cimaglia ML
(2004) The use of the Limberg skin flap for closure of
large lumbosacral myelomeningoceles. Pediatr Surg Int
(2004) 20: 144–7.
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of Myelomeningocele Defect: Z Advancement-Rotation
Flap. Annals of Plastic Surgery 61: 640-5
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large myelomeningoceles. Ann Plast Surg 12:501–507
5. Lanigan MW (1993) Surgical repair of myelomeningocele. Ann Plast Surg 31:514–21
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the latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast Reconstr
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Limberg flap for lumbosacral meningomyelocele defects. Ann Plast Surg 3:114–7
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of a large meningomyelocele. Plast Reconstr Surg
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12. Akan IM, Ulusoy MG, Bilen BT, et al. (1999)
Modified bilateral advancement flap: the slide-in flap.
Ann Plast Surg 42:545–8
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
165
Epidemiologia dos Adultos Hospitalizados
por Queimadura no Hospital Universitário
Evangélico de Curitiba (HUEC) no Período
de Julho de 2007 à Janeiro de 2008
Epidemiology of Adults Hospitalized for Burn in the
Evangelical Hospital in Curitiba (HUEC) in the period
July 2007 to January 2008
Fernando Dalcumune
Residente do segundo ano de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC).
Estevão Dutra Teixeira de Freitas
Residente do terceiro ano de Cirurgia Plástica do HUEC.
Robson Felipe Bueno Netto
Residente do segundo ano de Cirurgia Plástica do HUEC.
Patrícia C. Piper
Aluna do sexto ano do Curso de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná.
Lisiane Machiavelli
Aluna do sexto ano do Curso de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná.
Bruna Wrublevski
Residente do primeiro ano em Cirurgia Plástica do HUEC.
Marcelus Vinícius Araújo Santos Nigro.
Preceptor do Serviço de Residência de Cirurgia Plástica e Queimados do HUEC e Doutor em Cirurgia Plástica pela FMUSP.
Endereço para correspondência
Rua Pedro Rolim de Moura, 45 apt. 22A - Bairro Alto da Glória - Curitiba - PR - CEP: 80030-250 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
ADULTO, EPIDEMIOLOGIA, MORTALIDADE, HOSPITALIZAÇÃO.
KEYWORDS
ADULTS, EPIDEMIOLOGY, MORTALITY, HOSPITALIZED.
Resumo
focados em adultos com estas características.
Introdução: A Emergência do Setor de
Queimados do HUEC destina-se ao atendimento de
vítimas de queimaduras de todas as idades e ambos
os sexos. Objetivo:Analisar o perfil epidemiológico
dos pacientes internados em um centro de referência
em tratamento de queimados.Métodos: Foram
avaliados prospectivamente 139 pacientes maiores
de 12 anos internados entre Julho de 2007 a Janeiro
de 2008. As variáveis estudadas foram: idade, sexo,
agentes causadores, superfície corporal queimada
total, dias de internamento, abuso de álcool,
queimadura de vias aéreas superiores, sepse e
óbito. Resultados: Prevaleceu a faixa etária de 2040 anos (71,94%); agente etiológico predominante
foi chama (40,29%);a maioria apresentava lesões
de terceiro grau (53,24%); a média de superfície
corporal queimada foi 22,05%; em média 28,32
dias de internamento; 10% apresentam lesão de
vias aéreas superiores; 8% estavam alcoolizados;
8,63% apresentaram sepse e 10,07% tiveram
óbito. Discussão: Os achados epidemiológicos
mais prevalentes estiveram em consonância com
os encontrados em outros centros de tratamento de
queimados em diversas partes do mundo. Tendo
um perfil composto por adultos jovens do sexo
masculino e economicamente produtivo. Conclusão:
Devemos investir em programas de prevenção
Abstract
166
Background: The Emergence of the Division
of Burns HUEC is for the care of burn victims of
all ages and both sexes. Objective: To analyze
the epidemiological profile of inpatients at a center
of reference in treatment of burns. Methods: We
prospectively evaluated 139 patients older than
12 years admitted between July 2007 to January
2008. The variables studied were age, sex,
causative agents, total body surface area burned,
days of hospitalization, abuse of alcohol, burning
of upper airway, sepsis and death.Results: The
prevalent age group of 20-40 years (71.94 %);
predominant etiologic agent was flame (40.29%),
the majority had third degree of injury (53.24%),
the mean body surface area burned was 22.05%,
28.32 days of hospitalization, 10 % have lesions of
the upper airways, 8% were alcoholized , 8.63%
had sepsis and 10.07% had death. Discussion:
The epidemiological findings were more prevalent
in agreement with those found in other centers for
treatment of burns in different parts of the world.
Having a profile composed of young adult males
and economically productive. Conclusions: We
must invest in prevention programs focused on
adults with these characteristics.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
INTRODUÇÃO
O HUEC é um centro de referência estadual
para tratamento de queimaduras. Sendo que alguns
necessitam de atendimento em âmbito hospitalar. A
gravidade de uma queimadura varia de acordo com
a profundidade, localização e extensão da superfície
corporal acometida. Os critérios para o internamento
estão relacionados a esses fatores, assim como a
idade, co-morbidades, agentes causadores e as
condições sociais do paciente. Quanto à etiologia
é dividida em térmica, elétrica, química e abrasão.
Seu conhecimento é fundamental para desenvolver
políticas de prevenção.
OBJETIVO
Analisar o perfil epidemiológico dos pacientes
internados e relacioná-los a dados como
profundidade das lesões, agentes causadores e
mortalidade em um centro de referência.
MÉTODOS
Foram avaliados prospectivamente 139
pacientes maiores de 12 anos internados no
período de Julho de 2007 a Janeiro de 2008. As
variáveis analisadas foram: idade, sexo, agentes
causadores, superfície corporal queimada total,
o abuso de álcool e os procedimentos cirúrgicos
adotados.
RESULTADOS
Observou-se que 46% tinham entre 20 e 40
anos, predominando o sexo masculino (71,94%).
A principal etiologia relacionada foi chama/fogo
(40,29%), seguido de lesão por escaldadura
(13,67%). A maioria dos pacientes apresentava
lesão de terceiro grau (53,24%) e a média de
superfície corporal queimada foi de 22,05%.
Houve 10% de lesão de vias aéreas superiores e
8% encontravam-se alcoolizados no momento da
queimadura. Do total, 8,63% evoluíram para sepse
e 10,07% foram a óbito. A média de internamento
foi de 28,32 dias. Em relação a procedimentos
cirúrgicos, 96,4% realizaram debridamentos e
4,32% realizaram escarotomias.
Japão 63%7. No Egito, em 2003, Hemeda5 relatou
predomínio entre mulheres em sua casuística,
53.1%. O agente etiológico predominante foi
chama direta/fogo em 40,29%, seguido por
escaldaduras (13,67%) em concordância o
mesmo autor na China, 39% e 31%3 e em Tóquio
no Japão com 45,6% e 32% respectivamente7.
Dados pouco diferentes foram encontrados por
autores em Israel3 onde escaldadura foi o principal
agente com 45,8% seguido por chamas diretas
em 27,5%; e em Singapura2 com 45,6% e 35,2%,
respectivamente. O mesmo observado em relatos
de autores em Taiwan6.
A média de superfície corporal queimada
relatada foi de 22,05%. Diferente de autores
chineses com 10%4; em Singapura 11,5%2; em
Taiwan 19%6 e no Egito 32%5.
O achado de 10% de lesões de vias aéreas
é diferente do descrito em Israel com 1,9%3 e
Shangai, 5%4. Oito por cento estavam alcoolizados
no momento do atendimento da queimadura
aguda. Não há muitos dados na literatura para
comparação. Mas nota-se importante relação com
a gravidade das queimaduras e com a evolução do
cliente. A taxa de mortalidade geral foi de 10,07%.
Enquanto a encontrada em Shangai foi 2%4; Israel
4,4%3; Singapura 4,61%2 e no Japão 15,4%7. A
média de dias de internamento foi de 28,32 dias.
Em Israel de 13,73 e Taiwan 18 dias6.
CONCLUSÃO
Concluímos que a prevenção voltada a
este perfil população poderia ser útil para evitar
queimaduras graves seguidas de internamento.
Para tanto, seriam necessários outros estudos
comparativos entre prevenção e desfechos voltados
especificamente a esta parcela da população.
DISCUSSÃO
A amostra deste estudo, 139 pacientes, é
representativa. A longa permanência está relacionada
à morbidade e mortalidade das queimaduras.
Associa-se a isto o custo de seus tratamentos,
a perda de dias de trabalho e as seqüelas numa
população economicamente produtiva.
Em nosso estudo 71,94% dos pacientes
eram do sexo masculino sendo compatível com
os relatos de autores de centros no Caribe, 68%1;
Singapura, 75%2; Israel 68%3; China 71%4 e
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Estudo epidemiológico (adultos: n=139).
Idade (anos)
Freqüência Percentual
Até 20
20
14,39
20,1 a 40
64
46,04
40,1 a 60
46
33,09
60,1 a 80
6
4,32
80,1 a 100
2
1,44
>100
1
0,72
Total
139
100,00
Sexo
Freqüência Percentual
Masculino
100
71,94
Feminino
39
28,06
Total
139
100,00
167
Classificação da
Freqüência Percentual
queimadura
Etilisado
Freqüência Percentual
Não
127
91,37
3
74
53,24
Sim
12
8,63
4
9
6,47
Total
139
100,00
2S
11
7,91
2P
45
32,37
Total
139
100,00
Dias de internamento:
n
Média
SCQ (Supf. Corporal Queimada)
n
139
28,32
Mediana
18
Mínimo
0
Máximo
369
Desvio padrão
38,98
Média
22,05
Mediana
19,5
Mínimo
1
Sim
12
8,63
Máximo
78
Não
127
91,37
15,96
Total
139
100,00
Freqüência Percentual
Óbito
Desvio padrão
Agente
Sepse
Chama/fogo
56
40,29
Escaldadura
19
13,67
Álcool
12
8,63
Eletricidade
17
12,23
Contato
14
10,07
Química
9
6,47
Óleo cozinha
3
2,16
Outro*
9
6,47
246
100,00
Total
Inalação
Freqüência Percentual
Freqüência Percentual
Não
125
89,93
Sim
14
10,07
Total
139
100,00
REFERÊNCIAS
(*) Gasolina (3); diesel (1); gás (1); creolina (1);
tiner (1); óleo (1); explosão de lata de tinta (1)
Freqüência Percentual
Não
125
89,93
Sim
14
10,07
Total
139
100,00
168
139
1.Frans FA, Keli SO, Maduro AE.The epidemiology
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Análise das características dos pacientes
queimados que foram à óbito no Hospital
Evangélico de Curitiba no período de
julho 2007 a fevereiro de 2008.
Analysis of the characteristics of burn patients who
died in Hospital Evangélico de Curitiba from
July 2007 to February 2008.
Estevão Dutra Teixeira de Freitas
Residente do terceiro ano de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
Sérgio Camara Lopes Junior
Residente do terceiro ano de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
Robson Felipe Bueno Netto
Residente do segundo ano de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
I. Scomação
Residente do primeiro ano de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas do Paraná.
Patrícia C. Piper
Doutoranda do curso de medicina da Faculdade Evangélica do Paraná.
Lisiane Machiavelli
Doutoranda do curso de medicina da Faculdade Evangélica do Paraná.
Marcelus Vinícius Araújo Santos Nigro
Cirurgião Plástico membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados do
Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
Endereço para Correspondência
Rua Dr. Claudino dos Santos, 750, ap 301 - Centro - CEP: 83005-180 - São Jose dos Pinhais - PR - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
LESÕES, TRAUMATISMO MULTIPLOS, MARTALIDADE.
KEYWORDS
INJURIES, MULTIPLE TRAUMA, MORTALITY.
RESUMO
Introdução: Queimaduras são lesões graves
que podem levar a sequelas e ônus sócioeconômico importantes. Objetivo: Avaliar as
variáveis que influenciaram na mortalidade dos
pacientes queimados no período de julho de 2007
a fevereiro de 2008 no Hospital Evangélico. Método:
Foram analisados prospectivamente 246 pacientes,
dividindo-os em grupo I (pacientes que evoluíram
ao óbito) e grupo II (pacientes que receberam alta).
Resultados: Dos pacientes analisados, 6.1% foram
à óbito. Observou-se diferença estatisticamente
significativa na mortalidade por idade (maior ou
menor de 12 anos) e na comparação entre os
grupos em relação a idade média e a média de
superfície corporal queimada.
Em ambos os
grupos, o principal agente causal foi chama/fogo.
A No grupo I, 66% apresentaram queimaduras
de 3o grau, 26% tiveram lesões de vias aéreas
superiores, 26% permaneceram internados na
UTI e 60% evoluíram para sepse. Discussão: Na
literatura foram encontrados dados concordantes
em relação à superfície corporal queimada e idade
dos pacientes. Já quanto ao gênero e presença ou
não de comorbidades os dados foram conflitantes.
Conclusão: Houve maior prevalência de óbito entre
pacientes adultos e com grande área corporal
queimada, sendo que lesões de vias aéreas e sepse
foram fatores importantes na evolução do paciente.
ABSTRACT
Introduction: Burns are severe lesions that
can cause sequels and socio economic onus.
Objective: Evaluate the factors that influence
the mortality of burn patients from July 2007 to
February 2008 in Hospital Evangélico. Methods:
246 patients were prospectively analyzed and
divided in two groups: group I (patients who
died) and group II (patients who survived).
Results: 6.1% of the analyzed patients died. It
was observed statistically significant difference in
mortality by age (older or younger than 12 years)
and in comparison between the groups in relation
to the average age and body surface burned. In
both groups, the main cause of burn was flames.
In group I, 66% of patients had third degree burn,
26% had upper airway lesions, 26% stayed at ICU
and 60% developed sepsis. Discussion: In the
literature, consistent data were found in relation
to body surface burned and age. According to
the gender and the presence or absence of
comorbities the data were conflicting. Conclusion:
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
169
There was higher prevalence of deaths in adults
with a great body surface burned. And the upper
airway lesions and sepsis were important factors
in patient development.
INTRODUÇÃO
Queimaduras são lesões graves que podem
levar a sequelas e ônus sócio-econômico
importantes. Aproximadamente 1% da população
sofre queimaduras por ano e embora as queimaduras
graves não sejam as mais prevalentes, trazem
grande repercussão na morbi-mortalidade1.
OBJETIVO
Avaliar as variáveis que influenciaram na
mortalidade dos pacientes queimados internados
no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba
no período de julho de 2007 a fevereiro de 2008.
MÉTODO
Foram analisados prospectivamente todos os
pacientes internados no setor de queimados do
Hospital Universitário Evangélico de Curitiba no
período de julho de 2007 a fevereiro de 2008. O total
de 246 pacientes foi dividido em dois grupos. No grupo
I os pacientes que evoluíram ao óbito e no grupo II os
pacientes que receberam alta. As comparações foram
feitas usando-se o teste t de Student para amostras
independentes ou o teste não-paramétrico de MannWhitney, quando apropriado. Para avaliação da
condição de normalidade das variáveis quantitativas
foi usado o teste de Shapiro-Wilks.
DISCUSSÃO
Em relação presença ou não de comorbidades
encontrou-se concordância com os estudos de
McGwin et al., 2008 que também não encontrou
maior mortalidade associada a doenças prévias1.
Já em outro estudo a mortalidade estava associada
a presença de doenças cardiopulmonares2. Dois
estudos confirmaram o dado encontrado de que
quanto maior a superfície corporal queimada maior
a mortalidade dos pacientes1,3. Muller et al., 2001
ainda encontrou maior mortalidade quando a
superfície corporal queimada era superior a 35%4.
A idade média do grupo I foi de 43,40 anos
concordando com o estudo de Muller et al., 2001
que também encontraram maior mortalidade em
maiores de 48 anos4.
Não houve diferença significativa entre os
sexos em nosso estudo, entretanto Kerby et al.
encontraram maior percentagem de óbitos em
mulheres entre 10 e 70 anos5, e McGwin et al,
2002 descreveram uma maior mortalidade em
mulheres até os 60 anos6. Esses mesmos autores
em um estudo mais recente não encontraram
relação entre gênero e índice de mortalidade1.
O aumento de mortalidade quando associada
à inalação, também foi descrito por Muller et al.,
20024.
Óbito
Idade (anos)
<12
RESULTADOS
Dos 246 pacientes incluídos no estudo,
107 tinham idade inferior a 12 anos e 139 eram
maiores de 12 anos. Quinze pacientes foram a
óbito (6,1%), sendo que apenas um paciente era
menor de 12 anos (p=0,002) (Tabela 1). A idade
média do grupo I foi de 43,40 anos e do grupo II
foi de 22,46 anos (p<0.001) (Tabela 2).
Em relação ao sexo, número de dias de
internamento e a presença ou não de comorbidades
o teste estatístico indicou que não houve diferença
significativa entre os grupos. (Tabelas 3, 4 e 5)
Em ambos os grupos, o principal agente causal
foi chama/fogo. Na tabela 6 são apresentadas as
freqüências e percentuais de casos de acordo
com o agente da queimadura e o óbito.
A média de superfície corporal queimada
foi de 46.37% no grupo I e de 19.5% no grupo II
(p<0.001). (Tabela 7)
No grupo I, 66% apresentaram queimaduras
de 3o grau, 26% tiveram lesões de vias aéreas
superiores, 26% permaneceram internados na
UTI e 60% evoluíram para sepse. Todos dados
estatisticamente significativos. (Tabelas 9,10 e11)
170
�1 2
Óbito
N
Não
Sim
Total
Não
Sim
106
1
99,07%
0,93%
125
14
89,93%
10,07%
107
139
Idade (anos)
Média
Mediana Mínimo
Máximo
Desvio padrão
231
22,46
19
0,08
83
20,05
15
43,40
43
11
103
22,91
Sexo
Masculino
Feminino
Óbito
Não
Sim
160
8
95,24%
4,76%
71
7
91,03%
8,97%
Valor de p*
<0,001
Total
168
78
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Óbito
n
Não
Sim
Dias de internamento
Média
Mediana
Mínimo
Máximo
Desvio padrão
231
22,33
14
0
369
30,98
15
38,20
24
2
110
36,12
Valor de p*
Inalação
Não
0,121
Sim
Óbito
Doenças prévias
Alguma
Nenhuma
Não
Sim
67
3
Chama/fogo
Eletricidade
Escaldadura
Álcool
Outro
Química
Contato
Óleo cozinha
95,71%
4,29%
164
12
93,18%
6,82%
Não
Sim
71
10
87,65%
12,35%
16
2
88,89%
11,11%
79
0
100,00%
0,00%
17
2
89,47%
10,53%
12
1
92,31%
7,69%
12
0
100,00%
0,00%
18
0
100,00%
0,00%
6
0
100,00%
0,00%
queimadura
Não
Sim
3 grau
93
10
90,29%
9,71%
7
2
77,78%
22,22%
32
0
100,00%
0,00%
99
3
97,06%
2,94%
4 grau
2 grau superficial
2 grau profundo
n
Não
Sim
UTI
Não
176
Sim
Total
Sepse
81
Não
18
Sim
79
Total
Não
Sim
216
11
95,15%
4,85%
15
4
78,95%
21,05%
Óbito
Não
Sim
228
11
95,40%
4,60%
2
4
33,33%
66,67%
Óbito
Não
Sim
226
6
97,41%
2,59%
5
9
35,71%
64,29%
227
19
Total
239
6
Total
14
232
19
CONCLUSÃO
13
Houve maior prevalência de óbito entre
pacientes adultos e com grande área corporal
queimada, sendo que lesões de vias aéreas e sepse
foram fatores importantes na evolução do paciente.
É importante ressaltar que o estudo dos
pacientes de uma determinada localidade ajuda a
definir métodos de prevenção, tanto da ocorrência
de queimaduras como das complicações e óbitos.
12
18
6
Óbito
Classificação da
Óbito
70
Óbito
Agente
Total
Óbito
REFERÊNCIAS
Total
103
9
32
102
SCQ
Média
Mediana Mínimo
Máximo
Desvio padrão
231
19,50
17
1
72
12,85
15
46,37
47
22
78
15,34
Valor de p*
<0,001
1. McGwin G, George RL, Cross JM, Rue LW.
Improving the ability to predict mortality burn patients.
Burns. 2008 May 34(3): 320-7.
2. Li BG, Hsu WS, Shih TS. Causes of death in
aged burn patients: analysis of 36 cases. Burns. 1990
Jun 16(3): 207-10.
3. Wibbenmeyer LA, Amelon MJ, Morgan LJ, Robinson BK, Chang PX, Lewis R; Kealey GP. Predicting
survival in an elderly burn patient population. Burns.
2001 Sep 27(6): 583-90.
4. Muller MJ, Pegg SP, Rule MR. Determinants of death
following burn injury. Br. J. Surg. 2001 Apr 88(4): 583-7.
5. Kerby JD, McGwin G, George RL, Cross JA,
Chaudry IH, Rue LW. Sex differences in mortality after
burn injury: results of analysis of the national Burn Repository of the American Burn Association. Burns. 2006
Jul-Aug 27(4): 452-6.
6. McGwin G, George RL, Cross JM, Reiff DA,
Chaudry IH, Rue LW. Gender differences in mortality
following burn injury. Shock. 2002 Oct 18(4): 311-5.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
171
Perfil epidemiológico das crianças
internadas por queimaduras no Hospital
Universitário Evangélico de Curitiba
(HUEC) no período de julho de 2007
a fevereiro de 2008
Epidemiologic profile of children hospitalized with
burns injuries in Hopital Universitário Evangélico de
Curitiba (HUEC) between July of 2007 and February of 2008
Marcelus Vinícios araújo santos Nigro
Doutorado em Cirurgia Plástica, Membro da Sociedade de Cirurgia Plástica e Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do HUEC
Estevão Teixeira de Freitas
Residente em Cirurgia Plástica do HUEC
Sérgio Camara Lopes Junior
Residente em Cirurgia Plástica do HUEC
Fernando Dalcumune
Residente em Cirurgia Plástica do HUEC
Robson Felipe Bueno Netto
Residente em Cirurgia Plástica do HUEC
Maria Elize Rocha Sanches
Residente em Cirurgia Plástica do HUEC
Patrícia Piper
Graduanda do Curso de Medicina da Faculdad Evangélica de Curitiba
Endereço para correspondência
R. Eça de Queiroz 1062, ap 301 - Ahu - Curitiba - PR - 82540-140 - Tel: (41) 8406-4690 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
EPIDEMIOLOGIA, HOSPITALIZAÇÃO, TRANSPLANTES.
KEYWORDS
EPIDEMIOLOGY, HOSPITALIZATION, TRANSPLANTATION.
RESUMO
Introdução: Queimaduras em crianças
são muito freqüentes, acarretando importantes
prejuízos sociais, econômicos e emocionais.
Objetivo: Esse estudo teve como objetivo avaliar
o perfil epidemiológico das crianças internadas
por queimaduras em um centro especializado
e comparar com a literatura.
Método: Os
dados foram coletados por meio de análise dos
prontuários eletrônicos e de visitas ao Centro
Cirúrgico de Queimaduras de todas as crianças
menores de 12 anos internadas no período de
8 meses. Resultados: Foram coletados dados
de 107 pacientes, com predominância do sexo
masculino e idade entre 2 a 12 anos, bem como
as lesões de 2º grau profundo. A superfície
corporal queimada foi de 19,96% (±12,3), sendo
a escaldadura o principal agente causador, com
57,07%, seguido de chama/fogo, com 23,36%.
A média de internamento foi de 16,78 dias. Dois
casos evoluíram para sepse, e posteriormente um
foi à óbito. Foram realizados enxertos em 28,3%
e 26,17% usaram antibióticos. Discussão: Os
dados obtidos demonstraram compatibilidade
com o descrito na literatura, com uma pequena
variação na proporção da etiologia. Conclusão:
172
Praticamente não houve mudanças na etiologia
das queimaduras em crianças, demonstrando
a necessidade de intensificar a informação de
prevenção aos cuidadores responsáveis.
ABSTRACT
Background: The Burn trauma is most
commonly in children and left them with severe
social, economic and emotional prejudices.
Objective: The aim of this study was evaluate the
epidemiologic profile of hospitalized children with
burns at Burn center and compare with current
studies. Methods: The data were collected by
analyses of medical records and visits to operation
room, of all children under 12 years, in the period
of 8 months. Results: It was collected data from
107 patients , with predominance of male sex and
age between 2 to 12 years as well injuries of 2º
degree deep. The burned area surface was 19,96%
(±12,3), and the scalding still stands the major
etiology, with 57,07% of cases, followed by direct
flame/hot temperature with 23,36%. The media
of hospitalized time was 16,78 days. Two cases
evolved to sepsis and, after that, one of these
evolved to death. It was realized grafts in 28,3%
and 26,17% used antibiotics. DISCUSSION: The
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
data collected showed compatibility with described
in literature with a little variation in a proportion
of etiology. CONCLUSION: Almost none has
changed in etiology of burns in children. It shows
the need to intensify the prevent information to the
care responsible.
Idade (anos)
INTRODUÇÃO
Queimaduras em crianças são muito
freqüentes, acarretando importantes prejuízos
sociais, econômicos e emocionais1,2, tanto
a curto como a longo prazo. Em países em
desenvolvimento, a necessidade de obtenção de
renda por ambos os pais ou cuidadores legais,
a falta de informação e de métodos preventivos,
tornam algumas crianças vulneráveis a acidentes
domésticos, dentre eles, as queimaduras.
OBJETIVO
Esse estudo teve como objetivo avaliar o
perfil epidemiológico das crianças internadas por
queimaduras no HUEC, centro de referência em
queimados de Curitiba, no período entre julho de
2007 à fevereiro de 2008, comparando com os
dados disponíveis na literatura.
Freqüência Percentual
Até 2
43
40,19
2,1 a 4
18
16,82
4,1 a 6
13
12,15
6,1 a 8
10
9,35
8,1 a 10
18
16,82
10,1 a 11,9
5
4,67
107
100,00
Total
Sexo
Freqüência Percentual
Masculino
68
63,55
Feminino
39
36,45
Total
107
100,00
MÉTODO
Os dados foram coletados prospectivamente
por meio de análise dos prontuários eletrônicos e
de visitas ao Centro Cirúrgico de Queimaduras, de
todas as crianças menores de 12 anos internadas
no período citado.
Classificação da
3
29
27,10
RESULTADOS
2S
21
19,63
De um total de 107 pacientes (Tabela 1), 40%
tinham idade inferior a 2 anos e 63% eram do
sexo masculino (Tabela 2). As lesões de 2º grau
profundo foram as mais freqüentes, com incidência
de 53% (Tabela3). A média de superfície corporal
queimada foi de 19,96% (±12,3), sendo o principal
agente causador a escaldadura, com 57,07%,
seguido de chama/fogo, com 23,36% (Tabela 4).
Queimaduras de vias aéreas superiores foram
observadas em 4% dos casos (Tabela 5). A média
de internamento foi de 16,78 dias (tabela 6). Dois
casos evoluíram para sepse 1,8% (Tabela 7),
sendo que um paciente faleceu 0,98% (Tabela 8).
Enxertos de pele foram necessários em 28,3% das
crianças. Algum antibiótico foi usado em 26,17%,
sendo a amicacina o mais prescrito.
Análise estatística: Os resultados obtidos no
estudo foram expressos por médias, medianas,
valores mínimos, valores máximos e desvios
padrões ou por freqüências e percentuais.
2P
57
53,27
Total
107
100
Freqüência Percentual
queimadura
SCQ:
n
Média
107
19,96
Mediana
19
Mínimo
1
Máximo
60
Desvio padrão
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
12,30
173
Agente
Óbito
Freqüência Percentual
Freqüência Percentual
Chama/fogo
25
23,36
Não
106
99,07
Escaldadura
60
56,07
Sim
1
0,93
Álcool
7
6,54
Total
107
100
Eletricidade
1
0,93
Contato
4
3,74
Química
3
2,80
Óleo cozinha
3
2,80
Outro*
4
3,74
246
100,00
Total
DISCUSSÃO
(*) Gasolina (1); óleo (1); alimento (1); explosivo (1)
Inalação
Freqüência Percentual
Não
102
95,33
Sim
5
4,67
Total
107
100,00
CONCLUSÃO
A partir desse estudo podemos concluir que
praticamente não houve uma mudança na etiologia
das queimaduras em crianças e a prevenção deve
ser voltada aos cuidadores responsáveis visando
maior atenção e mudanças de hábitos evitandose assim seqüelas físicas e emocionais tão
estigmatizantes.
Dias de internamento:
n
Média
Referências
107
16,78
Mediana
12
Mínimo
1
Máximo
66
Desvio padrão
Sepse
15,29
Freqüência Percentual
Sim
2
1,87
Não
105
98,13
Total
107
100
174
Os dados obtidos estão compatíveis com a
literatura1,2,4, demonstrando uma pequena variação
quanto a proporção dos dados, porém os agentes
principais, como a escaldaura e a chama direta,
continuam sendo os maiores responsáveis pelo
trauma térmico dos pacientes1,2,4,5,6. As crianças,
assim como os idosos, são passíveis de maiores
risco de morbidade e mortalidade decorrente
das complicações inerentes à queimadura como
as infecções e sequelas1. Por ocorrerem, em
sua maioria, na supervisão de um adulto1,4,5,6, as
queimaduras podem ter seu número diminuído
intensificando as orientações aos responsáveis.
1. Serra MC, Maciel E. Tratado de Queimaduras.
1a ed. São Paulo: Atheneu; 2006
2. Burn. Online c 2006 Jul 18. Centers for Disease
Control and Prevention. Acesso em 2009 Mar 20 [5p].
Disponível em http://emergency.cdc.gov/masscasualties/pdf/burns-masscasualties.pdf
3. Burn Incidence Fact Sheet. Online c 2002.
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Disponível em http://www.ameriburn.org/resources_
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4. Calvacanti AL; Martins VM, Lucena RN, Granville-Garcia AF, Menezes VA. Morbidade por causas externas em crianças e adolescentes em Campina Grande,
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5. Costa DM, Abrantes MM, Lamounier JA, Lemos
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Burns;34(8):1142-8, 2008 Dec
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Experiência do Serviço de Residência Médica
do Hospital Universitário Evangélico de
Curitiba (HUEC) na Aplicação da Cirurgia
Videoendoscópica da Região Frontal
da Face
Endoscopic Surgery of Frontal Region Experience in
Hospital Evangélico de Curitiba (HUEC) Service of
Medical Residency
Ana Zulmira Badin
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do HUEC;
Sergio Camara Lopes JUNIOR
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HUEC.
Estevão Teixeira de Freitas
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HUEC.
Robson F. B. Netto
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HUEC.
Fernando Dalcumune
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HUEC.
Maria E. R. sanches
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HUEC.
Bruna Wrublevski
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HUEC.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Av. Silva Jardim 1538, ap 52 - Centro - Curitiba - PR - CEP 80250-200 - Tel: (41) 3029-0709 - Email: [email protected]
DESCRITORES
CIRURGIA, ENDOSCOPIA, FACE.
KEYWORDS
SURGERY, ENDOSCOPIC, FACE.
RESUMO
ABSTRACT
Introdução A cirurgia endoscópica da região frontal
trata de forma funcional a musculatura desta região.
Objetivos: Mostrar a experiência da aplicação da
cirurgia vídeoendoscópica no Serviço de Residência
de Cirurgia Plástica do HUEC no período de 2005 a
2008. Métodos: Cinquenta e cinco pacientes foram
submetidos à videocirurgia frontal no período de 2005
a 2008, realizadas pelo residente mais graduado.
Realizou-se uma análise dos resultados e complicações.
Avaliou-se o grau de satisfação das pacientes através
de questionário. Resultados: A maioria das pacientes
ficou satisfeita com o resultado pós-operatório. As
complicações observadas foram transitórias na sua
maioria, e a permanente foi corrigida em segundo
tempo. Discussão: Houve crescimento na realização
dos procedimentos e observou-se diminuição do
tempo cirúrgico ao longo do tempo. Conclusão: A
grande maioria das pacientes se mostrou satisfeita
com o resultado pós-operatório. As complicações
observadas foram transitórias na sua maioria. Com o
treinamento, as cirurgias foram sendo executadas com
maior facilidade, com tempo cirúrgico cada vez mais
reduzido e menor número de complicações, refletindo
assim o avanço na curva de aprendizado.
Background: The endoscopic surgery of
the frontal region of this functional form the
musculature of this region. Objectives: To show
the experience of the application of in service
medical residency in the period 2005 to 2008.
Methods: Fifty five patients underwent frontal
videoendoscopiy surgery in the period 2005 to
2008, conducted by the most senior resident. There
was an analysis of results and complications. The
degree of satisfaction of patients was evaluated
by a questionnaire. Results: Most patients were
satisfied with the postoperative result. The
complications observed were mostly transient,
and were subject to ongoing correction in second
time, if necessary. Discussion: There was growth
in the procedures and there was reduction of
surgical time during the training. Conclusion:
The vast majority of patients was satisfied with
the outcome after surgery. The complications
observed were mostly transient. With training, the
surgeries were performed with ease, with surgical
time growing shorter and fewer complications,
thus reflecting the progress in the learning curve.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
175
INTRODUÇÃO
A introdução da tecnologia no meio médico
trouxe uma variedade de avanços nas técnicas
e melhora na qualidade cirúrgica. Uma dessas
novidades foi a cirugia videoendoscópica. Na
cirurgia plástica, esta técnica foi introduzida
no ano de 1992 por Vasconez e cols. A técnica
vídeoendoscópica
vem sofrendo constantes
aperfeiçoamentos até os dias de hoje e ganha a
cada dia mais adeptos entre os cirurgiões plásticos.
A cirurgia da região frontal tem por objetivo
restabelecer a harmonia facial comprometida
pela ação muscular e o envelhecimento, com as
vantagens de visualização e manuseio de tecidos
a distância, com magnificação da imagem e
cicatrizes em couro cabeludo.
OBJETIVO
Mostrar a experiência da aplicação da cirurgia
vídeoendoscópica no Serviço de Residência em
Cirurgia Plástica do HUEC, desde sua implantação
em 2005 até 2008. Foram avaliados os resultados,
as complicações e o grau de satisfação das
pacientes através de questionário no qual foi
perguntado se a paciente estava ou não satisfeita
com a cirurgia.
MÉTODOS
Cinquenta e cinco pacientes foram submetidos
à cirurgia endoscópica frontal no período de 2005
a 2008, sendo que em 2005 foram operados em
média sete pacientes por residente do 3º ano,
com o mesmo número em 2006, enquanto que
em 2007 foram oito pacientes por residente e 11
em 2008, por indicações variadas. Materiais: torre
de vídeo, televisão 20”, câmera de vídeocirurgia,
fonte de luz halógena e a partir de 2007 utilizouse fonte de xenônio, fibra ótica, ótica de 4 mm e
30 graus com afastador acoplado, descoladores
próprios, agulha de Casagrande, pinças e tesouras
videoendoscópicas e fio nylon trançado 2.0. A
técnica padronizada consistiu em cinco incisões
em couro cabeludo,
uma mediana e duas
paramedianas em sentido sagital e duas incisões
temporais em sentido coronal. Descolamento
subperiostal na região frontal até aproximadamente
1 cm do supercílio e descolamento temporal
subgaleal. União destes dois planos foi realizada
pela dissecção do septo temporal superior no
sentido temporal para frontal. Até este ponto as
dissecções foram realizadas as cegas. A seguir,
com auxilio do endoscópio sob visualização direta
realizou-se a dissecção e liberação das adesões
supraorbitárias, septo temporal inferior e septo
periorbitário. A liberação do periósteo na porção
medial e tratamento da musculatura glabelar, e/ou
frontal foi realizado. Fixação da porção lateral do
supercílio foi completada com o auxilio da agulha
176
de Casagrande e os fios de nylon 2-0. Todos os
procedimentos foram realizados pelo residente
mais graduado (terceiro ano), com o auxilio de
residente menos graduado sempre acompanhado
do supervisor.
RESULTADOS
Houve complicações em 20% das pacientes,
destas 90% foram temporárias e sanadas com
tratamento conservador e apenas um caso,
equivalendo a aproximadamente 10% das
complicações que foram permanente necessitando
reintervenção cirúrgica. Em números totais das
55 cirurgias, 1,81% dos pacientes tiveram (1
paciente) assimetria e pinçamento do supercilio;
1,81% (1 paciente) assimetria temporária com
hipercorreção; 1,81% (1 paciente) recidiva
unilateral; 3,63% (2 pacientes) hematomas de
couro cabeludo; 1,81% (1 paciente) paresia com
prurido; 5,45% (3 pacientes) neuropraxia de nervo
temporal unilateral; 1,81% (1 paciente) neuropraxia
de nervo zigomático; 1,81% (1 paciente) paralisia
definitiva do nervo temporal unilateral. Em relação
ao grau de satisfação 50 pacientes, ou seja,
aproximadamente 90% se disseram satisfeitas
com o resultado pós-operatório final.
DISCUSSÃO
Houve um crescimento na procura e realização
dos procedimentos endoscópicos em 2007 e 2008
em relação aos dois primeiros anos introdutórios1.
Isto se deve ao aprendizado e a maior indicação do
procedimento na região frontal2, para a realização
de melhor balanço das ações musculares3,4.
CONCLUSÃO
A grande maioria das pacientes se mostrou
satisfeita com o resultado pós-operatório. As
complicações observadas foram transitórias na
sua maioria. Com o treinamento, as cirurgias
foram sendo executadas com maior facilidade,
com tempo cirúrgico cada vez mais reduzido e
menor número de complicações, refletindo assim
o avanço na curva de aprendizado.
REFERÊNCIAS
1. Vasconez LO, et al: Coronal facelift with endoscopic techniques. Plast Surg forum XV:227, 1992
2. Rezende JHC. Anatomia cirúrgica da região
frontal. Anais do Simpósio Brasileiro do Contorno Facial. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, set.
1983. p.12-5
3. Isse NG: Endoscopic facial rejuvenation: Endoforehead, the functional lift. Case Report. Aesthetic
Plast Surg 18:21-9, 1999
4. Badin AZD, Casagrande C, Saltz R. Rejuvenescimento Facial - Cirurgia Videoendoscópica Procedimentos
Ancilares. 1a ed. São Paulo. Revinter: 2003; p 69-83
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
LASERTERAPIA EM RETALHOS CUTÂNEOS
ISQUÊMICOS DE RITIDOPLASTIA
laser therapy in facial lifting flaps ischemia
Felipe WEBBER De Bacco
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles
Giovana Giordani
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles
Letícia R. Dei Ricardi
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles
Alexandre B. Ritt
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles
Henrique J. Suksteris
Membro Titular da SBCP. Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles
Serviço de Cirurgia Plástica - Hospital Ernesto Dornelles - Clínica Henrique Suksteris de Cirurgia Plástica
Endereço PARA CORRESPONDÊNCIA
Anita Garibaldi, 1076/301 - Mont’Serrat - CEP: 90450-000 - Porto Alegre/RS
DESCRITORES
MICROCIRCULAÇÃO, ISQUEMIA, RITIDOPLASTIA.
KEYWORDS
MICROCIRCULATION, ISCHEMIS, RHYTIDOPLASTY.
resumo
Introdução
A busca por métodos terapêuticos para
minimizar as conseqüências da isquemia dos
retalhos em ritidoplastias demonstra a ausência
de abordagem plenamente confiável. Laserterapia
de baixa intensidade têm surgido como agente
indutor de neoangiogênese e melhora na
microcirculação.
Objetivo
Apresentar o resultado do emprego de
laserterapia no tratamento de retalhos isquêmicos
de ritidoplastia.
Material e Método
Paciente no pós-operatório de ritidoplastia com
sinais clínicos de isquemia do retalho foi submetida
a tratamento do retalho com laser Nd:YAG pulsado
(comprimento de onda 1064nm).
Resultados
Foi obtida melhora da viabilidade do retalho e
bom aspecto estético após o tratamento proposto,
não sendo necessário tratamento cirúrgico
complementar.
Discussão
Visando a aumentar o fluxo sanguíneo
e a viabilidade dos retalhos, medicamentos
com freqüência apresentam efeitos colaterais
indesejados e resultados nem sempre previsíveis.
Diversos autores têm demonstrado a capacidade
de a terapia com laser de baixa intensidade induzir
neoangiogênese e melhora na microcirculação.
Conclusão
Os retalhos cutâneos isquêmicos de ritidoplastia
tratados com laserterapia apresentaram melhora
da viabilidade e resultado estético favorável.
Ressalvadas à ausência de parâmetro histológico
de avaliação bem como de um caso controle, o
emprego do laser pode ser considerado peça do
arsenal terapêutico para isquemia de retalhos
cutâneos.
SUMMARY
Background
The search for therapeutic methods to
minimize the consequences of ischemia in facial
lifting flaps demonstrates the absence of fully
reliable approach. Low-level laser therapy has
emerged as an inducer of neoangiogenesis and
improvement in microcirculation.
Objective
We aim to present the result of the use of lowlevel laser in the treatment of ischemic facial lifting
flaps.
Methods
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
177
A face lifting patient presenting clinical signs
of flap ischemia was submitted to flap treatment
with pulsed Nd: YAG laser (wavelength 1064nm).
Results
Improvement of the flap viability and good
aesthetic result were achieved after the proposed
treatment and no additional surgery was needed.
Discussion
Aiming to increase blood flow and viability
of the flaps, drugs often present unwanted
side effects and not always predictable results.
Several authors have demonstrated the induction
of neoangiogenesis and improvement in
microcirculation with low-intensity laser therapy.
1. Pós-operatório de ritidoplastia, retalho cutâneo com
sinais de isquemia.
Conclusion
Ischemic facial lifting skin flaps treated with
laser showed improved viability and favorable
aesthetic result. Despite the absence of histological
parameter of evaluation as well as a control case,
the use of the laser can be considered part of the
therapeutic arsenal for ischemic skin flaps.
Referências
1. Prado RP, Liebano RE, Hochman B, Pinfildi CE,
Ferreira LM. Experimental model for low level laser therapy on ischemic random skin flaps in rats. Acta Cir Bras.
2006; 21(4):258-62.
2. Kami T, Yoshimura Y, Nakajima T, Ohshiro T, Fujino T. Effects of low-power diode lasers on flap survival.
Ann Plast Surg. 1985; 14:278-83.
3. Amir A, Solomon AS, Giler S, Cordoba M, Hauben DJ. The influence of helium-neon laser irradiation
on the viability of skin flaps in the rat. Br J Plast Surg.
2000; 53:58-62.
4. Rocha Jr AM, Vieira BJ, Andrade LCF, Aarestrup
FM. Effects of low-level laser therapy on the progress
of wound healing in humans: the contribution of in vitro
and in vivo experimental studies. J Vasc Bras. 2007;
6(3):258-66.
178
2. Após tratamento com laser de baixa intensidade.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
AVALIAÇÃO DO MANEJO TERAPÊUTICO DE
CARCINOMAS BASOCELULARES COM
MARGEM COMPROMETIDA
Management of incompletely excised basal cell carcinomas
Felipe WEBBER De Bacco
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles
Giovana Giordani
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles
Alexandre B. Ritt
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles
Letícia Dei Ricardi
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles
Rosa M. Blotta
Membro Titular da SBCP. Preceptora do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles
Serviço de Cirurgia Plástica - Hospital Ernesto Dornelles
Endereço PARA CORRESPONDÊNCIA
Anita Garibaldi, 1076/301 - Mont’Serrat - CEP: 90450-000 - Porto Alegre/RS
DESCRITORES
CARCINOMA BASOCELULAR, REOPERAÇÃO, RADIOTERAPIA.
KEYWORDS
CARCINOMA BASAL CELL, REOPERATION, RADIOTHERAPY.
resumo
SUMMARY
Introdução:
A
conduta
frente
a
comprometimento de margem após exérese
de carcinoma basocelular (CBC) ainda suscita
controvérsia. Ampliação cirúrgica, observação,
radioterapia são algumas das opções terapêuticas.
Objetivo: Identificar fatores de risco para presença
de neoplasia residual em CBC com margem
comprometida. Material e Método: Entre Janeiro
de 2007 a Junho de 2008, 162 CBC foram
excisados de 136 pacientes. Foram re-excisadas
todas as lesões com margem comprometida.
Correlacionaram-se
características
clínicas
e histopatológicas destes pacientes com a
presença ou ausência de neoplasia residual
na peça da reoperação. Resultados: Dentre 25
lesões reoperadas, 15 (60%) não apresentaram
neoplasia residual na peça. Os parâmetros
analisados (sexo, idade, tamanho, localização,
tipo histológico e profundidade de invasão da
lesão primária, local da margem comprometida
e tempo até reoperação) não apresentaram
diferença estatística entre os grupos com e sem
neoplasia residual. Discussão: Fatores de risco
para presença de neoplasia residual poderiam
servir como critérios de seleção para reoperação
de CBC com margem comprometida. Conclusão:
Não foram identificados fatores de risco para
presença de neoplasia residual em CBC com
margem comprometida. A controvérsia acerca
da conduta terapêutica permanece, sendo as
diferentes abordagens, portanto, aceitáveis.
Background: Management of incompletely
excised basal cell carcinomas (BCC) is still
controversial. Objective: Our objective is to identify
risk factors for residual tumour from incompletely
excised BCC. Methods: Between January 2007
and June 2008, 162 BCC were excised from 136
patients. All compromised margins lesions were
re-excised. Clinical and histological characteristics
were related to presence or absence of residual
tumour in the reoperation specimen. Results:
Among 25 reoperated lesions, 15 (60%) did not
present residual tumour. Sex, age, location,
histologic type, invasion, site of invaded margin
and delay to re-excision were analyzed, and no
statistically significant difference was observed.
Discussion: Risk factors for residual tumour
would serve to indicate selective reoperation of
incompletely excised BCC. Conclusion: We did
not identify risk factors for residual tumour of
incompletely excised BCC. Controversy about
therapeutic management remains and different
approaches are acceptable.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
179
Referências
1. Características clínicas da população em estudo.
1. Gregorio TCR, Sbalchiero JC, Leal PRA. Acompanhamento a longo prazo de carcinomas basocelulares com margens comprometidas. Rev Soc Bras Cir
Plast. 2005;20(1):8-11.
2. Hallock GG, Lutz DA. A prospective study of the
accuracy of the surgeon’s diagnosis and significance of
positive margins in nonmelanoma skin cancers. Plast
Reconstr Surg. 2001;107(4):942-7.
3. Griffiths RW. Audit of histologically incompletely excised basal cell carcinomas: recommendations for management by re-excision. Br J Plast Surg.
1999;52:24-8.
4. Ríos-Buceta L. Management of basal cell carcinomas with positive margins. Actas Dermosifiliogr.
2007; 98:679-87.
5. Bovill ES, Cullen KW, Barrett W, Banwell PE.
Clinical and histological findings in re-excision of incompletely excised cutaneous squamous cell carcinoma. J
Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009; 62(4):457-61.
2. Características histopatológicas das lesões primárias
da população em estudo.
180
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
MIOPLASTIA DA PONTA NASAL/LÁBIO SUPERIOR EM
RINOPLASTIAS: ABORDAGEM DA MUSCULATURA
DEPRESSORA DO SEPTO NASAL
Mioplasty in the nasal hanging tip and superior shortened
lip: approaches of the depressor septi nasi muscle
Letícia Dei Ricardi
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles
Felipe WEBBER De Bacco
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles
Alexandre B. Ritt
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles
Giovana Giordani
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles
Nelson Heller
Membro Titular da SBCP. Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles
Serviço de Cirurgia Plástica - Hospital Ernesto Dornelles - Clínica Heller de Cirurgia Plástica
Endereço PARA CORRESPONDÊCIA
Anita Garibaldi, 1076/301 - Mont’Serrat - CEP: 90450-000 - Porto Alegre/RS
DESCRITORES
RINOPLASTIA, CIRURGIA ESTÉTICA, LABIO.
KEYWORDS
RHINOPLASTY, SURGERY ESTHETICS, LIP.
Resumo
SUMMARY
Introdução: A síndrome da ponta nasal
pendente e lábio superior encurtado apresentada
por alguns pacientes durante a animação da face
está associada à atividade do músculo depressor
do septo nasal. Objetivo: Apresentar modificação
técnica no tratamento do músculo depressor do
septo nasal em rinoplastias. Método: O exame clínico
pré-operatório identifica pacientes que apresentam
ponta nasal pendente/lábio superior encurtado
ao sorrir, nos quais está indicado o tratamento da
musculatura depressora do septo nasal. A técnica
consiste em: incisão em V centrada no frênulo do
lábio superior e dissecção do músculo depressor do
septo nasal. Pela columela, o ligamento de Pitanguy
e o feixe medial do músculo depressor do septo são
seccionados junto à espinha nasal, transpostos à
incisão oral e suturados aos feixes centrais desse
músculo. Fecha-se a incisão em Y. Resultados: Esta
abordagem proporciona independência entre a ponta
nasal e o lábio superior, com conseqüente melhora
da relação ponta/lábio, projeção da columela e
aumento relativo do lábio superior em extensão e
volume. Discussão: Diferentes abordagens têm sido
propostas para a melhora da relação anatômica
ponta nasal/lábio superior durante a rinoplastia.
Conclusão: A abordagem proposta é reprodutível
e de baixa morbidade, acarretando melhoria do
resultado estético em pacientes adequadamente
selecionados.
Background: The syndrome of the nasal
hanging tip and superior shortened lip presented
by some patients during animation of the face is
associated to the activity of the depressor septi nasi
muscle. Objective: We intend to present a technical
modification in the treatment of the depressive
muscle of the nasal septum in rhinoplastys. Methods:
Preoperative clinical examination identifies patients
who present nasal tip pendant/ superior lip shortened
while smiling, in which is indicated the treatment
of the depressor septi nasi muscle. The technique
consists in: incision in V centered in the frenulum
of the superior lip and dissection of the depressor
septi nasi muscle. In the columella, the Pitanguy`s
ligament and the medial bundle of the depressor
septi nasi muscle are split up near the nasal spine,
transposed to the oral incision and sutured to the
central bundles of this muscle. The incision is closed
in Y. Results: This approach provides independence
between and nasal tip and superior lip, consequent
improvement of the, projection of the columella and
relative increase of the superior lip in extension and
volume. Discussion: Different approaches have been
proposed for the improvement of the anatomical
relation between nasal tip/superior lip during the
rhinoplasty. Conclusion: The proposed approach
is reproducible and of low morbidity, bringing better
aesthetic result to the rhinoplasty in appropriately
selected patients.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
181
1. Seqüência trans-operatória da abordagem do músculo depressor do septo nasal.
Referências
1. De Souza Pinto EB, Rocha RP, Filho WQ, Neto
ES, Zacharias KG, Amâncio EA, Camargo AB. Anatomy
of the median part of the depressor muscle in aesthetic
surgery. Aesth Plast Surg. 1998; 22:111-5.
2. De Souza Pinto EB. Relationship between tip
nasal muscles and the short upper lip. Aesth Plast Surg.
2003; 27:381-7.
3. Rohrich RJ, Huynh B, Muzaffar AR, Adams WP
Jr, Robinson JB Jr. Importance of the depressor septi
nasi muscle in rhinoplasty: anatomic study and clinical
application. Plast Reconstr Surg. 2000; 105:376-83.
4. Hwang K, Kim DJ, Hwang G. Relationship between depressor septi nasi muscle and dermocartilagenous ligament; anatomic study and clinical application.
J Craniofac Surg. 2006;17(2):286-90.
5. Pitanguy I. Revisiting the dermocartilaginous
ligament. Plast Reconstr Surg. 2001; 107(1):264-6.
6. Saban Y, Amodeo CA, Hammou JC, Polselli
R. An anatomical study of the nasal superficial musculoaponeurotic system: surgical applications in rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg. 2008;10(2):109-15.
a. Incisão no lábio superior
b. Dissecção e reparo distal do ligamento de Pitanguy e do feixe
medial do músculo depressor do septo nasal.
c. Após transposição à incisão oral, sutura do ligamento de
Pitanguy e do feixe medial do músculo depressor do septo nasal
aos seus feixes centrais.
182
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
RECONSTRUÇÃO ESTÉTICA DE PECTUS
EXCAVATUM COM PRÓTESES DE SILICONE
aesthetic treatment of Pectus excavatum with the
implant of silicone prosthesis
Felipe WEBBER De Bacco
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles
Letícia R. Dei Ricardi
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles
Nelson Heller
Membro Titular da SBCP. Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Ernesto Dornelles
Serviço de Cirurgia Plástica - Hospital Ernesto Dornelles - Clínica Heller de Cirurgia Plástica
Endereço para correspondência
Anita Garibaldi, 1076/301 - Mont’Serrat - CEP: 90450-000 - Porto Alegre/RS
DESCRITORES
GEÍS DE SILICONE, IMPLANTE DE MAMA, PAREDE TORÁXICA.
KEYWORDS
SILICONE GELS, BREAST IMPLANTS, THORACIC WALL
resumo
Introdução: Pectus excavatum é o defeito
congênito mais comum da parede torácica, cuja
repercussão é eminentemente estética. Objetivo:
Descrever o tratamento estético do defeito torácico
com o implante de próteses de silicone. Material
e Método: Através de duas incisões nos sulcos
inframamários dissecou-se uma loja subcutânea
pré-esternal, na qual foi implantada uma prótese de
silicone de panturilha em posição invertida. Próteses
mamárias foram implantadas no plano submuscular.
Resultados: Foi obtido bom resultado estético com
baixa morbidade e cicatrizes reduzidas. Discussão:
Procedimentos extensos de fraturas e remodelamento
do esqueleto torácico têm alta morbidade e alta taxa
de complicações, estando formalmente indicados nos
raros casos que apresentam repercussão funcional.
Diversos autores têm relatado o aumento volumétrico
dos tecidos moles como alternativa de tratamento do
defeito torácico. Conclusão: O implante de próteses de
silicone, em pacientes adequadamente selecionados,
apresenta excelente resultado estético e baixa
morbidade no tratamento do pectus excavatum,
merecendo lugar entre as técnicas cirúrgicas para a
abordagem terapêutica desta deformidade.
the retromuscular plane. Results: Good aesthetic
result was obtained with low morbidity and reduced
scars. Discussion: Extensive procedures, requiring
fracturing and remodelling of the chest wall skeleton
are associated with high morbidity and high rate of
complications, being formally indicated in the rare
cases presenting functional repercussion. Several
authors have been reporting the volumetrical increase
of the soft tissues as an alternative of treatment of
the chest wall defect. Conclusion: Implant of silicone
prosthesis, in appropriately selected patients,
presents excellent aesthetic result and low morbidity
in the treatment of the pectus excavatum, deserving
place between surgical techniques for the therapeutic
approach of this deformity.
SUMMARY
Background: Pectus excavatum is the
commonest congenital defect of the chest wall,
whose repercussion is eminently aesthetic. Objective:
We intend to describe the aesthetic treatment
of the thoracic defect with the implant of silicone
prosthesis. Methods: Through two inframammary
incisions a subcutaneous presternal pocket was
dissected, in which a turned calf silicone prosthesis
was placed. Mammary prostheses were placed in
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
1. Pectus excavatum: Pré-operatório (Ae C).
Pós-operatório de 20 dias (B e D).
183
Referências
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Pectus excavatum reconstruction with silicone implants:
long-term results and a review of the english-language
literature. Ann Plast Surg. 2009; 62(2):205-9.
2. Horch RE, Stoelben E, Carbon R, Sultan AA,
Bach AD, Kneser U. Pectus excavatum breast and
chest deformity: indications for aesthetic plastic surgery
versus thoracic surgery in a multicenter experience.
Aesthetic Plast Surg. 2006; 30(4):403-11.
3. De Souza Pinto EB, Queiroz W Fo, Erazo I P, Alves MAS, Wong L J, Muniz AC. Pectus excavatum: correção cirúrgica estética. Rev Soc Bras Cir Plast. 1997;
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4. Horch RE, Springer O. Minimally-invasive endoscopic correction of funnel chest deformity via an umbilical incision. Aesthetic Plast Surg. 2002; 26(4):295-8.
5. Rose EH, Lavey EB. Correction of bilateral
breast hypoplasia and pectus excavatum with singleunit customized silicone implant. Plast Reconstr Surg.
1983;72(2):234-6.
6. Margulis A, Sela M, Neuman R, Buller-Sharon A. Reconstruction of pectus excavatum with silicone implants. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;
59(10):1082-6.
7. Grappolini S, Fanzio PM, D’Addetta PG, Todde
A, Infante M. Aesthetic treatment of pectus excavatum:
a new endoscopic technique using a porous polyethylene implant. Aesthetic Plast Surg. 2008;32(1):105-10.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Rinoplastia associada com aumento
mentoniano e labial - Série de casos
Rhinoplasty associated with chin and lip
augmentation – Case series
Denis Valente
Lauro Aita Carvalho
Trabalho realizado no Hospital Giovanni Battista – Porto Alegre - RS.
Endereço para correspondência
Rua Quintino Bocaiúva 1086, Porto Alegre - RS - Brasil - CEP: 90440-050 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
CIRURGIA PLÁSTICA, FOTOTERAPIA, ESTIMULAÇÃO LUMINOSA, CICATRIZ, MAMA.
KEYWORDS
SURGERY PLASTIC, PHOTOTHERAPY, PHOTIC STIMULATION, CICATRIX, BREAST.
RESUMO
Introdução: O tratamento do perfil facial é
essencial para cada paciente a ser submetido
à cirurgia plástica facial. A cirurgia nasal e os
implantes são usados como alternativa para isso.
Objetivos: A finalidade deste estudo é descrever
a experiência do autor na perfiloplastia. Métodos:
Este estudo retrospectivo se baseia em revisões de
prontuários e fotografias (de pacientes submetidos
à cirurgia nasal associada ao aumento de mento
ou lábios realizado em uma clínica privada.
Resultados: A técnica foi utilizada nos 37 pacientes
revisados, que foram submetidos a 37 rinoplastias,
34 implantes em mento e 22 implantes em lábios.
Os 37 pacientes foram revisados entre 3 meses e 4
anos após o procedimento (17 meses de média de
seguimento). As impressões dos pacientes foram
confirmadas por avaliação crítica. Foi constatado
um alto índice de satisfação com o procedimento.
Discussão: A combinação destes procedimentos
demonstrou ser segura e capaz de modificar
favoravelmente o perfil facial. Conclusões: Na
experiência do autor a associação de rinoplastia
com aumento de partes moles foi efetiva. A melhoria
de algumas deformidades de perfil usando essa
combinação de procedimentos proporcionou uma
solução segura, com resultados esteticamente
satisfatórios nos pacientes selecionados.
ABSTRACT
Introduction: The facial profile treatment is
essential for each patient undergoing facial plastic
surgery. Rhinoplasty, and implants are used as an
alternative to reach it. Objectives: The purpose of
this study is to describe the author´s experience
in profileplasty. Methods: This retrospective study,
based on chart and photographic reviews of
patients with nasal surgery associated with chin or
lip augmentation achieved in a private clinic. Results:
The technique was used in the 37 patients reviewed,
who received 37 rhinoplasties, 34 chin implants,
and 22 lip implants. The 37 patients were reviewed
3 months to 4 years after the procedure (means
follow-up period, 17 months). Patient impressions
were verified by critical assessment. A highly
degree of satisfaction were assessed. Discussion:
These procedure combinations have proven to be
safe, and able to favorably modify the facial profile.
Conclusion: In the author´s experience rhinoplasty
association with soft-tissue augmentation proves
to be effective. The improvement of some profile
deformities using these techniques provides a safe
solution with aesthetically satisfactory results for
selected patients.
Introdução
A análise e tratamento do perfil facial são
essenciais para cada paciente a ser submetido à
cirurgia plástica facial. É necessário definir quais
mudanças volumétricas devem ser executadas
para o aprimoramento da harmonia facial.
Sendo assim, temos de conhecer as indicações,
vantagens e desvantagens das muitas técnicas
disponíveis para diminuição do volume nasal e
aumento de queixo e lábios1,2,3.
Objetivo
O presente estudo visa descrever a
experiência pessoal do autor na perfiloplastia
através da associação de rinoplastia com aumento
mentoniano ou labial.
Métodos
Foi realizada uma revisão retrospectiva de
prontuários e fotos em todos os pacientes de clinica
privada submetidos à rinoplastia em associação com
aumento mentoniano ou labial através de implante
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
185
injetável de polimetilmetacrilato (Newplastic 10%
ou 30%) entre Dezembro de 2004 e março de
2009. Os critérios de inclusão deste estudo foram:
16 anos de idade ou mais, seguimento mínimo de
3 meses, ECG e rotina laboratorial normais. Já os
critérios de exclusão foram: Uso de esteróides ou
hormônio de crescimento, gravidez, história de
anafilaxia ou alergia severa, intervenção cirúrgica
facial prévia e cirurgia realizada em conjunto com
otorrinolaringologista.
Aavaliação foi realizada por inspeção, palpação
e documentação fotográfica a cada 3 meses no
ano inicial e semestralmente depois disso. As
complicações específicas estudadas foram as já
relatadas em outros estudos: migração, reações,
infecção, granulomas, extrusão e reabsorção4,5,6.
casos aqui apresentada, a rinoplastia pode ter
seus resultados cosméticos aprimorados com
mudanças volumétricas em mento e lábios em
pacientes selecionados.
O implante injetável de materiais aloplásticos
é um assunto controverso com opiniões favoráveis
e contrárias15,16,17,18,19,20. Neste estudo esta técnica
demonstrou ser segura. Um tempo maior de
seguimento pode ser necessário para avaliar
melhor as complicações.
Resultados
Trinta e sete pacientes foram revisados até 4
anos após o procedimento (17 meses de média de
seguimento).
No período de 4 anos, 37 pacientes (34
mulheres e 3 homens) foram submetidos a
rinoplastia. Entre estes, 19 receberam implantes
associados em lábios e mento, 15 somente em
mento e 3 somente em lábios. A média de idade
dos pacientes foi de 23 anos, variando de 16 a 47
anos. Os períodos de seguimento variaram de 3 a
42 meses, com uma média de 17 meses.
Não
foram
observadas
complicações
importantes durante o período de seguimento e
foram obtidos resultados satisfatórios na opinião
dos pacientes e do autor. Edema labial pósoperatório persistente por mais de 4 semanas
ocorreu em três pacientes, e desapareceram
espontaneamente.
Aumento adicional dos implantes foi realizada
no mento em 2 casos e nos lábios em 7. Em 1
paciente foi necessária mais de uma sessão
adicional. Nesta série não foram notadas
complicações imediatas. Não houve casos
documentados de migração, deslocamento ou
reabsorção destes implantes. As Figuras 1, 2 e
3 mostram resultados obtido com a combinação
destas técnicas.
Discussão
O perfil facial deve ser cuidadosamente
tratado e usualmente a rinoplastia é o tratamento
que causa maior mudança. O planejamento e
execução desta cirurgia devem ser criteriosamente
executados levando em consideração função,
medidas antropométricas e senso estético7,8,9,10.
Os lábios e o mento são estruturas
importantes no balanço do perfil facial e também
devem ser considerados ao se indicar uma
rinoplastia. Sua correta proporcionalidade pode
causar um importante balanço estético11,12,13,14.
Na opinião do autor, ratificada pela série de
186
Figura 1. Pré-operatório (A, B, C). Pós-operatório de rinoplastia
associada a implante injetável em lábios e mento (D, E, F).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Figura 2. Pré-operatório (A, B, C). Pós-operatório de rinoplastia
associada a implante injetável em mento (D, E, F).
Conclusão
Na experiência do autor a associação de
rinoplastia com aumento de partes moles foi
efetiva. A melhoria de algumas deformidades de
perfil usando essa combinação de procedimentos
proporcionou uma solução segura, com resultados
esteticamente
satisfatórios
nos
pacientes
selecionados.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Luz intensa pulsada em cicatrizes e estrias
após cirurgia de aumento mamário:
Nota prévia
Intense pulsed light in scars and striae following
breast augmentation surgery: Previous note
Denis Valente
Trabalho realizado na Clínica RS de Cirurgia Plástica - Porto Alegre - RS.
Endereço para correspondência
Rua Quintino Bocaiúva 1086 - Porto Alegre - RS - Brasil - CEP: 90440-050 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
RINOPLASTIA, CIRURGIA PLÁSTICA, QUEIXO, LÁBIO, MATERIAIS BIOCOMPÁTIVEIS.
KEYWORDS
RHINOPLASTY, SURGERY PLASTIC, CHIN, LIP, BIOCOMPATIBLE MATERIALS.
RESUMO
Introdução: Pigmentação cicatricial inicial
e estrias cutâneas são condições comuns após
cirurgia de aumento mamário. Objetivos: Verificar
a efetividade da Luz Intensa Pulsada (LIP) no
tratamento destas condições. Métodos: Quatro
sessões de LIP foram realizadas em intervalos
semanais. A coloração foi medida no inicio e término
do tratamento. Avaliações foram feitas pelo autor e
pacientes utilizando uma escala análoga visual de
10 pontos (EAV). As mesmas medidas de desfecho
foram repetidas 2 meses após o tratamento.
Resultados: 24 pacientes foram tratados. A redução
média da coloração foi de 38% nas cicatrizes e
22% nas estrias (P<0.001). Isto foi confirmado pela
avaliação conjunta onde as cicatrizes melhoraram
56% e estrias 48% (P<0.001). As avaliações dos
pacientes e autor foram similares mostrando mais
de 50% de melhoria em 71% e 85% dos indivíduos
respectivamente (P<0.001). OS efeitos colaterais
foram mínimos e auto-limitados. Discussão: A
LIP demonstrou ser segura e capaz de modificar
favoravelmente a coloração cutânea. Conclusão: LIP
significativamente reduz a coloração das cicatrizes e
estrias após mamaplastia de aumento.
ABSTRACT
Introduction: Early scar pigmentation and
cutaneous striae are common conditions after
breast augmentation. Objectives: To assess the
efficacy of intense pulsed light (IPL) for treatment
of these conditions. Methods: Four sessions of IPL
were administered at 1-week intervals. Coloration
values were measured at baseline and at the
end of the treatment period. Patients’ and author’
assessments were made using a 10-point Visual
Analogue Scale (VAS). Outcome measures were
repeated 2 months after treatment. Results: 24
patients were treated. The mean reduction of
the coloration values was 39% for scar and 22%
for striae (P < 0.001). This was confirmed by the
assessment where scars improved 56% and
striae 48% (P < 0.001). Patients’ and physicians’
assessments of the overall improvement of scars
were similar: more than 50% improvement was
noticed in 71% and 85% of patients, respectively
(P < 0.001). Side-effects were minimal and selflimiting. Discussion: IPL have proven to be safe,
and able to favorably modify the skin coloration.
Conclusion: IPL significantly reduces the coloration
of breast scars and striae.
Introdução
A pigmentação cicatricial que persiste por
cerca de doze meses após uma incisão e estrias
cutâneas ocasionadas pelo aumento do conteúdo
são condições que podem ocorrer após cirurgia
de aumento mamário causando graus variáveis
de descontentamento inicial1,2,3,4,5. A Luz Intensa
Pulsada em fluências baixas é um tratamento
que através da fototermólise seletiva estimula os
fibroblastos induzindo a formação de neocolágeno
e inibição do processo inflamatório podendo
proporcionar melhorias nas estrias e cicatrizes6,7.
Objetivo
O presente estudo visa verificar a efetividade
da Luz Intensa Pulsada (LIP) no tratamento das
cicatrizes e estrias no pós-operatório mediato de
cirurgia mamária.
Métodos
Nas pacientes submetidas à cirurgia mamária
que apresentassem estrias e alterações da
pigmentação cicatricial no mês inicial após
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
189
mamaplastia de aumento foram realizadas
quatro sessões de IPL em intervalos semanais. O
aparelho usado foi o Bioflash (Bioset - Brasil) com
filtro de 520~1200nm e fluências entre 20 e 28 J/
cm².
A coloração foi medida no inicio e término
do tratamento. As avaliações foram feitas pelo
autor e também pelas pacientes utilizando uma
escala análoga visual de 10 pontos (EAV) que foi
assinalada antes e novamente marcada 2 meses
após o tratamento. 10 significava a pior coloração
possível e 0 significava ótima coloração.
Os critérios de inclusão deste estudo foram:
16 anos de idade ou mais e cirurgia realizada pelo
autor. Já os critérios de exclusão foram: Uso de
esteróides ou imunomoduladores.
Figura 1. Aspecto da cicatriz submamária 1 mês após mamaplastia
de aumento (340ml) e 2 meses após LIP.
Resultados
24 pacientes participaram do estudo. A
redução média da coloração foi de 38% nas
cicatrizes e 22% nas estrias (P<0.001). Na
avaliação conjunta as cicatrizes melhoraram
56% e estrias 48% (P<0.001). As avaliações dos
pacientes e autor foram similares mostrando mais
de 50% de melhoria em 71% e 85% dos indivíduos
respectivamente (P<0.001). Os efeitos colaterais
observados foram hiperemia local, ardência e em
1 paciente queimadura de 1º grau.
Discussão
A cicatrização é um processo complexo que
resulta na formação de um novo tecido para o
reparo de uma solução de continuidade. É usual
que esse tecido leve mais de 12 meses para ter
uma coloração próxima a da pele adjacente8,
9,10,11
. Ao autor parece interessante a utilização
de técnicas que possam diminuir esse tempo que
muitas vezes gera angústia na paciente.
A LIP é uma fonte que emite luz de alta
intensidade, não colimada, não coerente e
policromática. Seu modo de ação consiste na
aplicação da energia luminosa em uma estrutura
pré-determinada com a finalidade de gerar calor
em seus tecidos ou células gerando micro-lesões
localizadas e controladas através da desnaturação
térmica de moléculas selecionadas. Esta seleção é
definida através da faixa de comprimento de onda
mais adequada para cada tecido ou célula12,13,14.
Os resultados aqui obtidos estão de acordo
com a literatura disponível que demonstra
a ação benéfica da LIP no tratamento de
fotoenvelhecimento,
acne,
vasculopatias,
cicatrizes hipertóficas e quelóides15,16,17,18. Novos
estudos são necessários para avaliar a eficiência
da aplicação desta tecnologia no pós-operatório
de mamaplastia de aumento, principalmente com
avaliação mais tardia dos casos.
190
Figura 2. Cicatriz Peri-areolar após mamaplastia de aumento
(300ml) e 2 meses após LIP.
Figura 3. Cicatrizes após mastopexia com próteses (200ml)
e 2 meses após LIP.
Figura 4. Estrias no pós-operatório de mamoplastia de aumento
(280ml) e 2 meses após LIP.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Conclusão
No presente estudo a LIP significativamente
reduziu a coloração das cicatrizes e estrias no pósoperatório mediato de mamaplastia de aumento.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
191
RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA DA
FOSSA CRANIANA ANTERIOR
Anterior cranial Fossa Skull BaseReconstruction Using
Microvascular Free Tissue Techniques
Anne Karoline Groth - m.d. - m.sc.
Cirurgião Plástico do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil.
Maria Cecília Closs Ono - m.d.
Cirurgião Plástico do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil.
Alfredo Benjamin Duarte da Silva - m.d. - ph.d.
Cirurgião Plástico e Chefe do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil.
endereço para correspondência
Av. Sete de Setembro, 4923, cj 1001, 80240 – 000, Curititba – PR – Brazil.
Fone/Fax +55 041 30296868 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
RECONSTRUÇÃO, MICROCIRURGIA, CIRURGIA PLÁSTICA.
KEYWORDS
RECONSTRUCTION, MICROSURGERY, SURGERY PLASTIC.
RESUMO
Introdução: O tratamento cirúrgico dos tumores
que invadem a fossa craniana anterior levam a
defeitos desfigurantes e complexos, com exposição
das cavidades orbital, oral e craniana. A reconstrução
cirúrgica mal conduzida pode levar à maior incidência
de complicações como meningite, osteomielite,
distúribios visuais, da fala e da mastigação. Objetivos:
Apresentamos dados de nossa experiência em
reconstrução de fossa craniana anterior com retalhos
microcirúrgicos. Método: Análise de prontuários
e exames complementares de pacientes e
detalhamento do protocolo de planejamento cirúrgico
e cuidados pós-operatórios utilizado em nosso
serviço. Resultados: ausência de complicações
graves e análise de fotos pós-operatórias comprovam
bons resultados pós-operatórios. Discussão:
utilizando-se de indicação e planejamento cirúrgico
adequados é possível conseguir uma reabilitação
das funções mastigatória, visão e fala, além de
minimizar o risco de complicações pós-operatórias
graves. Conclusões: as novas modalidades de
diagnóstico e tratamento tem melhorado de forma
importante a sobrevida dos pacientes submetidos a
grandes ressecções de tumores na fossa craniana
anterior. Da mesma forma, a evolução dos métodos
de reconstrução microcirúrgica são capazes de
permitir baixos índices de complicações e excelentes
resultados pós-operatórios.
ABSTRACT
Background: Surgical ablation for oncologic
disease requiring skull base resection can result
in both facial disfigurement and a complex wound
defect with exposed orbital content, oral cavity, bone,
and dural lining. Inadequate reconstruction can
192
result in brain abscesses, meningitis, osteomyelitis,
visual disturbances, speech impairment, and altered
oral intake. Objetives: we present details about
anterior cranial fossa skull basereconstruction
using microsurgical free tissue transfer techniques.
Methods: Analysis of the chart and complementary
exams. Results: wide surgical tumor excision can
be accomplished by a reasonable functional and
esthetical postoperative with the microsurgical
reconstruction of the anterior cranial base.
Discussion: even with large resections it is possible
to achieve a reasonable visual, speech and diet
rehabilitations. Conclusion: using a multidisciplinary
surgical team approach, there is an increasing
role for reconstruction of complex anterior and
middle cranial fossa base resection defects using
microvascular surgical techniques.
Introdução
A ressecção de tumores da fossa craniana
anterior invadindo tanto estruturas ósseas quanto
partes moles cria defeitos complexos principalmente
devido ao estabelecimento de comunicação entre
as cavidades paranasais e o espaço intracraniano.
Sendo assim, os procedimentos de reconstrução
devem ter boa durabilidade, bom vedamento ao
estravazamento de líquor, permitir a criação de
uma barreira contra a contaminação advinda
dos seios paranasais, prevenir a recorrência de
pneumoencéfalo, manter a fisiologia dos espaços
sinusais e trazer aceitável resultados estético1.
Apresentamos detalhes técnicos de planejamento
pré-operatório, técnica cirúrgica e manejo pósoperatório, ilustrados com casos clínicos tratados
de forma multidisciplinar, pelas equipes da cirurgia
oncológica de cabeça e pescoço, neurocirurgia e
cirurgia plástica.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Métodos
Planejamento Pré-Operatório: a avaliação
da extensão tumoral deve ser feita por
equipe multidisciplinar, a fim de estabelecer
quais estruturas anatômicas necessitarão de
procedimento de reconstrução. Em caso de lesão
da dura-máter será necessária a interposição
de tecido que restaure a função de membrana
biológica e as opções dependerão do tamanho do
defeito, sendo as principais opções os enxertos
de fáscia temporal ou de fáscia lata , retalhos
de gálea aponeurótica ou uso de aloenxertos
de pericárdio bovino, apesar de outras opções
serem disponíveis2. A escolha do retalho a
ser utilizada leva em conta as características
anatômicas do defeito, como tamanho, tipo de
tecidos a serem restaurados, estado clínico do
paciente, procedimentos cirúrgicos prévios e
o grau de participação e aceitação por parte da
família do paciente3. São várias as opções de
retalhos microcirúrgicos existentes, sendo as
principais opções o reto abdominal, o grande
dorsal, o antebraquial e o anterolateral da coxa4. A
reconstrução óssea também depende da extensão
do defeito. Em caso de defeitos menores, podese lançar mão do uso de material aloplástico
(hidroxiapatita ou tela de titânio. Outra alternativa
para defeitos maiores é a bipartição da calota
craniana adjacente ao defeito1.
Detalhes da Técnica Cirúrgica: na grande
maioria dos casos o retalho microcirúrgico de
reto abdominal traz bons resultados e tem sido
a primeira escolha para o reparo de defeitos
extensos pois permite boa cobertura cutânea e
permite a dissecção simultaneamente à ressecção
tumoral pelas equipes da onco e neurocirurgia,
diminuido assim o tempo operatório e não
necessitando de mudanças de decúbito no préoperatório. Além disso apresenta anatomia versátil
e vascularização confiável, com pedículo longo e
vasos de adequado calibre5.
Manejo Pós-Operatório: os cuidados pósoperatórios são de fundamental importância e se
constituem no tratamento em unidade de terapia
intensiva, rigoroso controle de comorbidades,
acompanhamento clínico da viabilidade dos tecidos
transplantados e ampla cobertura antimicrobiana.
ulcerada em região frontal, tratada anteriormente em
outro serviço com dois procedimentos cirúrgicos.
Encaminhada com recidiva local e exames de
imagem mostrando invasão das paredes anterior e
posterior do seio frontal e dura. Submetida a ampla
ressecção cirúrgica com reconstrução com retalho de
músculo reto abdominal microcirúrgico e enxerto de
pericárdio bovino para reparação da dura (Figura 5).
Boa evolução pós-operatória, sem complicações.
Figura 1 – Paciente 1, com carcinoma espinocelular extenso
em região frontal.
Figura 2 – No caso do paciente 1, retalho livre de músculo
reto abdominal dissecado.
Figura 3 – No caso do paciente 1, enxerto de fáscia lata.
Casos Ilustrativos
Paciente 1: masculino, 38 anos, história de
1 ano de evolução de lesão infiltrativa em região
frontal (Figura 1). Tomografia mostrando invasão
das paredes anterior e posterior do seio frontal, com
invasão da dura. Submetido a ressecção tumoral
extensa e reconstrução com retalho microcirúrgico
de reto abdominal (Figura 2) e enxerto de fáscia
lata para reparação da dura (Figuras 3 e 4). Boa
evolução pós-operatória, sem complicações.
Paciente 2: feminino, 67 anos, história de lesão
Figura 4 – No caso do paciente 1, enxerto de fáscia lata suturado
ao defeito na dura-máter.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
193
Conclusão
Figura 5 – Caso do paciente 2. Resultado de pós-operatório
imediato.
Discussão
Grandes séries mostram que a mortalidade
dos pacientes submetidos a ressecções extensas
de tumores de fossa craniana anterior não
são maiores que 3%4. Dessa forma, o avanço
nos métodos de imagem e na técnica cirúrgica
possibilitou a indicação de tratamento cirúrgico
em casos anteriormente relegados ao tratamento
paliativo. A falta de opções de retalhos locais para
defeitos maiores, a grande taxa de pacientes
previamente irradiados e a presença de cicatrizes
prévias são os principais fatores que impossibilitam
a utilização de retalhos locais e dessa forma os
procedimentos microcirúrgicos tornam-se a melhor
opção terapêutica1.
Apesar de presentes, as complicações
em pacientes submetidos a reconstrução com
retalhos livres têm taxas bem menores quando
comparadas à dos pacientes tratados com retalhos
locais6,7. Além disso, o uso de retalhos livres
tem possibilitado um retorno mais fisiológico de
várias funções importantes na manutenção da
qualidade de vida no pós-operatório. Os pacientes
se adaptam de forma suficiente à nova anatomia
oro-palatal8 o que resulta em uma fala inteligível e
boa função mastigatória, sendo os casos em que
a gastrostomia é definitiva a minoria. O retorno
da visão também é satisfatório na maioria dos
pacientes, embora o perfeito reposicionamento do
globo ocular e pálpebras possa ser considerado
um grande desafio9. Normalmente as paredes
das órbitas são ressecadas e o enoftalmo e a
diplopia se tornam achados comuns. Dessa forma,
sempre que possível, deve-se tentar restaurar
o volume orbital de forma a diminuir os sintomas
oculares decorrentes da distopia orbital, seja com
enxertos ósseos ou tecidos moles. As sequelas
palpebrais também devem ser prevenidas com o
correto posicionamento de incisões e mínima lesão
iatrogênica, a fim de serem evitados o lagoftalmo e
o ectrópio cicatriciais.
194
Tumores menores que possam ser tratados
com ressecções mais limitadas, permitem a
reconstrução com retalhos locais, que nestes
casos também separam a cavidade nasal da
cavida de intracraniana satisfatoriamente10-12.
Os casos em que é necessário ressecções mais
extensas, uso anterior de radioterapia ou presença
de cicatrizes adjacentes à área do tumor trazem
maiores dificuldades no uso de retalhos locais e se
impõe a necessidade de retalhos a distância11. Em
nosso serviço, o uso de retalhos microcirúrgicos
tem prioridade em relação aos retalhos locais,
principalmente quando da existência de exposição
de dura ou de massa encefálica ou quando há
envolvimento de área extensa, devido à presença
de menor número de complicações e melhores
resultados estético-funcionais.
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pericranial flaps. Laryngoscope 1990; 100(6):607-14.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
RECONSTRUÇÃO PÓS RESSECÇÃO DE
SARCOMA GIGANTE DE NÁDEGA
IMMEDIATE RECONSTRUCTION AFTER RESECTION
OF GIANT BUTTOCK SARCOMA
Anne Karoline Groth - m.d. - M.sc.
Cirurgião Plástico do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil.
Maria Cecília Closs Ono - m.d.
Cirurgião Plástico do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil.
Marjorie Uber - m.d.
Acadêmica da Universidade Federal do Paraná
Corina August Siemens - m.d.
Médicos Residentes do Serviço de Oncologia Cirúrgica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil.
Rodrigo Lopes Silva - m.d.
Médicos Residentes do Serviço de Oncologia Cirúrgica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil.
Gerardo C. G. Valladares - m.d.
Cirurgião Plástico e Chefe do Departamento de Cirurgia Oncológica do Tórax e
Partes Moles do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil.
Alfredo Duarte Silva - m.d. - ph.d.
Cirurgião Plástico e Chefe do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil.
endereço para correspondência
Av. Sete de Setembro, 4923, cj 1001, 80240 – 000, Curititba – PR – Brazil.
Fone/Fax +55 041 30296868 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
SARCOMAS, RECONSTRUÇÃO, NÁDEGAS.
KEYWORDS
SARCOMAS, RECONSTRUCTION, BUTTOCKS.
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: Sarcomas de partes moles
perfazem 1% das neoplasias malignas. A literatura
sobre o assunto ainda é escassa e não há
tratamento padronizado para todos os casos. Os
sarcomas de membro inferior, incluindo nádega,
representam 29% de todos os sarcomas de
partes moles. Objetivos: relatar o caso de uma
paciente portadora de sarcoma gigante de nádega
submetida à ressecção e reconstrução imediata
com retalho de rotação do tensor da fáscia
lata. Métodos: Análise de prontuário e exames
complementares. Resultados: Constatação de
abordagem terapêutica cirúrgica viável para
tumor volumoso e com grande impacto funcional
e estético. Discussão: O sarcoma de nádega
aparece frequentemente com grande volume
ao diagnóstico, devido à sua localização pouco
evidente – abaixo do panículo adiposo da região
glútea. O tratamento é a ressecção cirúrgica da
lesão, e reconstrução com fechamento primário,
retalhos locais ou mais raramente à distância.
Conclusões: O tratamento cirúrgico dos sarcomas
de partes moles de nádega inclui a ressecção
ampla da lesão o que exclui algumas das opções
mais comumente utilizadas em reconstruções de
dorso e região sacral. O retalho de fáscia lata é
um retalho confiável e bastante versátil podendo
ser utilizado em grandes defeitos decorrentes de
ressecção oncológica da região das nádegas, sem
trazer grande morbidade à área doadora.
Background: Soft tissue sarcomas correspond
to 1% of all malignant neoplasms and there is not
a standard treatment for all cases. Lower limb
sarcomas, including buttock, represent 29% of
all soft tissue sarcomas. Objectives: Report a
case of a patient who presented a giant buttock
sarcoma treated with wide surgical excision and
reconstruction with a rotation tensor fascia lata flap.
Methods: Analysis of the chart and complementary
exams. Results: Observation that wide surgical
tumor excision and a reasonable functional and
esthetical postoperative result can be achieved in
giant buttock sarcomas. Discussion: Giant buttock
sarcomas can present difficulties when concerned
about the reconstructive options, especially
because the resection of important anatomical
structures. Conclusions: The tensor fascia lata
flap is a reliable and a versatile flap, with minimal
donor site morbidity.
Introdução
Sarcomas de partes moles perfazem 1% de
todas as neoplasias malignas do adulto e 15% das
infantis1. Devido à sua enorme variedade de tipos
histológicos e de comportamentos biológicos, a
compreensão desta doença é dificultada e ainda
não há protocolos de tratamento bem estabelecidos.
O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica2
e os defeitos resultantes podem ser tratados
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
195
com fechamento primário, retalhos locais ou à
distância3. Relatamos um caso de uma paciente
apresentando um sarcoma gigante de nádega,
e submetida à ressecção cirúrgica do tumor com
imediata reconstrução utilizando um retalho de
rotação de tensor da fáscia lata.
Relato de Caso
Paciente D.G.S., feminina, 77 anos, com
história de nódulo na nádega esquerda com 10
meses de evolução. Queixa de dor importante com
melhora parcial com uso de analgésicos opióides,
restringindo a paciente ao leito. Ao exame: massa
dolorosa no quadrante superior externo da nádega
esquerda, de aspecto ulcerado, vegetante (Figura
1). Tomografia computadorizada da pelve mostrou
massa extensa de aspecto expansivo, lobulado
e heterogêneo, comprometendo partes moles da
região glútea esquerda, e feixe vásculo-nervoso
livre. Ultrassonografia abdominal e radiografia de
tórax não apresentaram alterações. O diagnóstico
histológico da massa ulcerada foi de neoplasia
maligna de padrão epitelióide e fusocelular.
A paciente foi então submetida a tratamento
cirúrgico (Figura 2), com ressecção da massa
em bloco, com margem ampla, englobando os
músculos glúteos máximo e mínimo esquerdos,
com preservação do músculo piriforme. Os
vasos glúteos inferiores e o nervo isquiático
foram preservados, porém ficaram expostos
sem qualquer tipo de cobertura. Com o intuito
principal de cobertura destas estruturas nobres
foi planejado o retalho miocutâneo do tensor da
fáscia lata (Figura 3). Houve cobertura adequada
do defeito e o fechamento primário da área
doadora foi possível. A paciente apresentou boa
evolução, sem intercorrências no pós-operatório
imediato ou tardio. Como na análise microscópica
as margens teciduais apresentaram-se livres
de neoplasia, não foi indicado nenhum tipo de
tratamento adjuvante e a paciente encontra-se em
proservação neste Hospital. Não houve prejuízo
funcional pela utilização do músculo tensor da
fáscia lata e a paciente retornou a deambular,
atividade interrompida previamente devido a
intensa dor causada pela compressão tumoral.
FIGURA 1 – Aspecto pré-operatório.
196
FIGURA 2 – Aspecto do defeito após ampla ressecção cirúrgica com
ressecção extensa da musculatura glútea e exposição de estruturas
vasculares e nervosas.
FIGURA 3 – Aspecto do pós operatório imediato mostrando adequada cobertura do defeito.
Discussão
Sarcomas de partes moles (SPM) são
tumores malignos originários, em sua maioria,
do mesoderma, e que podem acometer
diversos tecidos. Aparecem em várias idades,
correspondendo a 1% de todas as neoplasias
malignas do adulto e 15% das infantis1. Quanto
à disposição anatômica dos SPM, tem-se que
10% aparecem no tronco, 12% nos membros
superiores, 36% no abdome, 29% nos membros
inferiores, incluindo os sarcomas de nádega4.
Os sarcomas de nádega são, na maioria das
vezes, detectados tardiamente, pois permanecem
encobertos pelo panículo adiposo da região glútea
e não necessariamente produzem sintomas.
Deve-se suspeitar desde tipo de tumor caso
haja queixa de massa glútea e/ou dor ciática de
causa inaparente5. Sua etiologia é desconhecida,
mas alguns fatores relacionam-se com o seu
aparecimento, como: exposição à radiação,
linfedema, exposição a herbicidas com ácido
fenoxiacético e a clorofenóis, e algumas infecções
virais6, sendo comum o seu diagnóstico após
um trauma local, sem haver com o mesmo, uma
relação de etiologia. A abordagem inicial, sempre
que possível, é a ressecção completa do tumor
com margens adequadas. As ressecções locais
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
amplas apresentam bons resultados oncológicos2.
A sobrevida de pacientes portadores de SPM
varia de 25 a 40% em cinco anos, mas há relatos
de até 81,8% (7,5% de recidiva) com tratamento
adequado7.
Grande parte dos defeitos na região das
nádegas decorrentes de ressecções tumorais pode
ser manejada com fechamento primário. Porém as
opções de reconstrução para os grandes defeitos
de partes moles na região das nádegas não tem
muitas citações na literatura. A maioria dos trabalhos
relatam técnicas cirúrgicas para o fechamento de
defeitos sacrais decorrentes de grandes úlceras de
decúbito3. Porém nem sempre tais técnicas são boas
opções para reconstrução de grandes perdas de
tecidos moles na região das nádegas, principalmente
as decorrentes de ressecções tumorais, em especial
sarcomas. Isto porque muitas vezes sobram poucas
opções, já que os músculos normalmente utilizados
em retalhos miocutâneos são ressecados ou o
defeito é extenso e as opções locais não alcançam
o limite medial do defeito. Dentre as opções de
reconstrução com retalhos locais, temos os retalhos
de grácil, tensor da fáscia lata e reto femoral8 e os
retalhos à distância9, principalmente representado
pelo retalho miocutâneo de grande dorsal. Também
há a possiblidade de utilização do retalho vertical
de músculo reto abdominal transposto para a
nadega através do forâmen ciático10.O retalho
de fáscia lata é uma opção versátil com múltiplas
aplicações na cirurgia plástica desde cobertura de
defeitos abdominais, perineais e de dorso até em
procedimentos de reanimação da face11. Apresentase com suprimento vascular adequado, proporciona
boa cobertura cutânea e é12 de fácil dissecção e
pode ser utilizado de variadas formas, como avanço,
rotação, em ilha ou como retalho livre.
Conclusões
Os sarcomas de partes moles, especialmente
os localizados na região das nádegas geralmente
têm diagnóstico tardio e relacionados a episódios
de trauma local, o que chama atenção do paciente
para a presença de uma lesão pré-existente e
normalmente oculta pelo coxim gorduroso da
região. A abordagem cirúrgica é reconhecida como
primeira modalidade de tratamento dos sarcomas
de nádega, especialmente quando se é possível
ressecar o tumor com margens adequadas.
A reconstrução comumente pode ser feita por
meio de fechamento primário, porém em casos
mais extensos pode-se lançar mão do uso de
retalhos miocutâneos e mais raramente retalhos
à distância.
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12. Rifaat MA, Abdel Gawad WS. The use of tensor
fascia lata pedicled flap in reconstructing full thickness
abdominal wall defects and groin defects following tumor
ablation. J Egypt Natl Canc Inst 2005; 17(3):139-48.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
197
OPÇÃO MICROCIRÚRGICA DA RECONSTRUÇÃO
DE PALATO EM MELANOMA
MICROSURGICAL RECONSTRUCTION FOR PALATAL MELANOMA
Anne Karoline Groth - m.d. - M.sc.
Cirurgiã Plástica, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica,
Serviço de Cirurgia Plástica, Hospital Erasto Gaertner, Curitiba-PR-Brazil
Maria Cecília Closs Ono - m.d.
Estudante de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR
Nolan Palma - m.d.
Estudante de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR
Alfredo Benjamim Duarte da Silva - m.d. - ph.d.
Cirurgião Plástico, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica,
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica, Hospital Erasto Gaertner, Curitiba-PR-Brazil
endereço para correspondência
Av. Sete de Setembro, 4923 cj 1001 - 80.240-000 Curitiba - PR - Brazil
Fone/Fax 55-41-3029-6868 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
MELANOMA, MICROCIRURGIA, RECONSTRUÇÃO.
KEYWORDS
MELANOMA, MICROSURGERY, RECONSTRUCTION.
RESUMO
O melanoma da cavidade oral é uma
entidade bastante rara com aprognóstico ruim
devido a extrema agressividade destes tumores.
O planejamento cirúrgico é fundamental nestes
pacientes para que a reconstrução imediata possa
ser realizada minimizando o efeito devastador
da ressecção cirúrgica intraoral. Apresentamos
o caso de um paciente portador de melanoma
no palato que foi submetido a ressecção ampla
e reconstrução microcirúrgica com retalho
anterolateral da coxa. Não houve complicações do
retalho e o paciente retomou suas funções como
fonação, deglutição, mastigação precocemente. A
sobrevida foi de 24 meses e o paciente foi a óbito
por metástases pulmonares disseminadas.
ABSTRACT
Malignant oral melanoma is an unusual
presentation of this disease. Usually these tumors
are very agressive. Proper surgical planning is
essential. Immediate reconstruction is mandatory
to minimize the deleterious effects of such a wide
surgical ressection. We discuss a case of palatal
melanoma submitted to surgical resection and
immediate free flap reconstruction – anterolateral
thigh flap. There were no complications
postoperatively and the pacient was able to
resume essential functions as swallowing, speech
and mastication. Survival period was 24 months d
the patient died due to pulmonary metastasis.
INTRODUÇÃO
A reconstrução da cavidade oral é complexa,
198
e o defeito resultante da ressecção ampla de
tumores deve ser analisado tridimensionalmente
para adequado planejamento da reconstrução.
O câncer de cabeça e pescoço é comum em
diversas partes do mundo em que o consumo de
álcool e tabaco é elevado, incluindo o Brasil. A
incidência é de 30 casos por 100.000 habitantes1,
e nos Estados Unidos a incidência de casos
novos em 2004 foi 28.260 casos. Os tumores
mais comuns da cavidade oral são os carcinomas
espinocelulares.
O melanoma de palato é uma entidade
extremamente rara e diferentemente do carcinoma
espinocelular não existe qualquer relação com
tabagismo ou etilismo. O diagnóstico é difícil e
geralmente tardio, levando a tumores avançados.
O planejamento cirúrgico e da reconstrução
são discutidos, assim como principais dados da
literatura sobre esta doença.
Relato do caso
Paciente apresentou-se com queixa de lesão
verrucosa em palato cuja biópsia evidenciou
melanoma. A cirurgia para ressecção de palato
foi recusada pelo paciente que submeteu-se a
radioterapia. Após 3 anos houve progressão da
doença e foi proposta ressecção extensa de palato.
(Figura 1)
A ressecção foi realizada envolvendo palato
duro, palato mole, placa perpendicular do etmóide,
septo nasal, rebordo maxilar alveolar deixando um
defeito extenso com comunicação das cavidades
nasal e oral. (Figuras 2 e 3)
Foi planejado um retalho microcirúrgico
anterolateral da coxa que foi suturada à área do defeito
para reconstrução da cavidade oral. (Figura 4)
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Não houve complicações vasculares do retalho
e a alimentação via oral foi restabelecida no 10o dia
pós-operatório. A deglutição, mastigação e fonação
foram completamente restauradas. Após 22 meses
da cirurgia foram diagnosticadas metástases
pulmonares disseminadas e o paciente foi a óbito
após 2 meses em tratamento quimioterápico.
Figura 4: Dissecção de retalho anterolateral da coxa para
reconstrução microcirúrgica de palato.
Discussão
Figura 1: Apresentação inicial do paciente com lesão pigmentada
envolvendo todo palato duro.
Figura 2: Vista Cranial. Ressecção ampla com margens envolvendo
palato duro e mole, placa perpendicular do etmoide, septo nasal,
maxila
Figura 3: Vista caudal. Ressecção ampla com margens envolvendo
palato duro e mole, placa perpendicular do etmoide, septo nasal,
maxila
O melanoma de palato tem prognóstico
ruim, com sobrevida de 5 anos baixa, ao redor
de 15-30%2,3. Esta baixa sobrevida se deve ao
diagnóstico tardio e a rica vascularização da
região que contribui para sua disseminação.
Os melanomas tendem a metastatizar e invadir
tecidos com mais facilidade que os outros
tumores da cavidade oral4.
Os melanomas malignos da cavidade
oral representam entre 0,2 a 8% de todos os
melanomas malignos5. A idade de aparecimento
esta entre 40 e 70 anos, mais comum após os 55
anos, sendo mais freqüente nos homens4.
Clinicamente
podem
aparecer
como
lesões maculares ou nodulares. A coloração
varia entre marrom, cinza, preto, branco, roxo
e tons de vermelho. O diagnóstico é feito por
biópsia. A cirurgia é o melhor tipo de tratamento,
embora a complexidade anatômica dificulte o
procedimento6. Outra possibilidades terapêuticas
são a quimioterapia, radioterapia e imunoterapia,
porém são preferidas para terapia de resgate.
Embora a cirurgia seja a melhor opção
terapêutica, o defeito resultante das lesões
orais, especialmente de palato, é devastador. A
reconstrução imediata dos defeitos de cabeça
e pescoço foi preconizada inicialmente por
Edgerton7, com o uso retalhos locais e regionais,
incluindo os retalhos musculocutâneos peitoral
maior e grande dorsal. Atualmente está sempre
indicada e, apesar de descrições de retalhos
locais por alguns autores8-10, a melhor opção
é sempre a reconstrução microcirúrgica11, por
envolver menor taxa de complicações locais como
fístulas e deiscências e possibilitar a reconstrução
individualizada.
Inúmeros retalhos livres foram descritos na
reconstrução oromandibular, , incluindo retalhos
ósseos e fasciocutâneos. Para o revestimento
do assoalho da boca, os retalhos mais utilizados
são o radial do antebraço12, o lateral do braço13,
o dorsal do pé14 e o anterolateral da coxa15,16.
Em nossa experiência o retalho anterolateral da
coxa é o que melhor se presta a reconstrução
de partes moles intraoral, por ser um retalho
fino, maleável, com pedículo de comprimento
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
199
adequado, embora sua anatomia variável possa
dificultar a dissecção do retalho.
Conclusão
Diagnóstico e tratamento precoces são
essenciais para um melhor prognóstico do
melanoma da cavidade oral.
Apesar da agressividade e baixa sobrevida
relacionada ao melanoma, a reconstrução
microcirúrgica se impõe devido à particularidade
do sítio anatômico, já que está diretamente
implicada em funções essenciais como fonação,
deglutição, mastigação e respiração.
referências
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
RETALHO DE TRAPÉZIO PEDICULADO PARA
RECONSTRUÇÃO DE CABEÇA E PESCOÇO
EM UM SERVIÇO DE MICROGIRURGIA
PEDICLED TRAPEZIUS FLAP IN HEAD AND NECK RECONSTRUCTION
AT A MICROSURGERY CENTER FACILITY
Anne Karoline Groth - m.d. - M.sc.
Cirurgiã Plástica, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Serviço de Cirurgia Plástica, Hospital Erasto Gaertner, Curitiba-PR-Brazil
Maria Cecília Closs Ono - m.d.
Cirurgiã Plástica, Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Serviço de Cirurgia Plástica, Hospital Erasto
Gaertner, Curitiba-PR-Brazil
Juliane Mialski - m.d.
Acadêmica de Medicina Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba-PR-Brazil
Charyse Mattuella - m.d.
Acadêmica de Medicina Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba-PR-Brazil
Talita Fiorio - m.d.
Acadêmica de Medicina Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba-PR-Brazil
Alfredo Benjamim Duarte da Silva - m.d. - ph.d.
Cirurgião Plástico, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica, Hospital
Erasto Gaertner, Curitiba-PR-Brazil
endereço para correspondência
Av. Sete de Setembro, 4923 cj 1001 - 80.240-000 Curitiba - PR-Brazil - Fone/Fax 55-41-3029-6868 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
RECONSTRUÇÃO, MICROCIRURGIA, TRAPÉZIO.
KEYWORDS
RECONSTRUCTION, MICROSURGERY, TRAPEZIUM BONE.
RESUMO
reconstruction as in head and neck cancer.
Descrevemos a utilização do retalho
pediculado de músculo trapézio em para
reconstrução de cabeça e pescoço em um Serviço
de Microcirurgia. São apresentados dois casos de
deiscência de laringectomias pós radioterapia e
um caso de ressecção extensa de schwannoma
retroauricular em foram utilizados retalhos de
músculo trapézio. Não houve complicações
relacionadas ao retalho e houve adequada
cobertura dos defeitos. A indicação do retalho de
músculo trapézio em defeitos de regiões cervicais
inferiores é precisa, com resultados semelhantes
aos retalhos microcirúrgicos. Acreditamos se tratar
de uma ferramenta adicional no planejamento
complexo das reconstruções desta região.
INTRODUÇÃO
ABSTRACT
We discuss the use and indications of
the pedicled trapezius myocutaneous flap in a
Microsurgery Center. Two cases of postoperative
dehiscence after laringectomies and one case of
retroauricular schwannoma were reconstructed
using this flap. There were no flap complications
and soft tissue coverage was adequate in every
case. Precise indication for pedicled trapezius
flap use, mainly in inferior cervical region, assures
results comparable to free flaps. We believe this flap
is an additional tool when planning such a complex
Retalhos microcirúrgicos são o primeira opção
para reconstrução de grandes lesões únicas
ou compostas de cabeça e pescoço devido aos
resultados estéticos e funcionais superiores1,2.
O uso de retalhos livres permitiu a reconstrução
de defeitos cada vez mais complexos em pacientes
de alto risco após ressecções de tumores malignos
de cabeça e pescoço.
Entretanto em algumas situações o uso de
retalhos livres pode ser dificultado por cirurgias
prévias ou radioterapia em sítios de possíveis vasos
receptores do retalho. Ou ainda existem situações
em que a rotação de retalho pediculados oferece os
mesmos benefícios da rotação de retalhos livres.
Na reconstrução de cabeça e pescoço existem
alguns retalhos pediculados versáteis3, dentre eles
destaca-se o retalho de músculo trapézio, que
apresenta grande arco de rotação e possibilidade
de cobertura da região occipital, parotídea, cervical
inferior e em até mesmo intraoral4-7.
O objetivo deste trabalho é revisitar o retalho
de músculo trapézio, suas indicações e limitações
em um Serviço de Microcirurgia.
MATERIAL E MÉTODO
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Foram selecionados os pacientes submetidos
201
a reconstrução de cabeça e pescoço em um único
Hospital entre 2007 e 2008. Foram incluídos os
pacientes submetidos a reconstrução imediata
com retalho pediculado do músculo trapézio
e excluídos aqueles que receberam retalhos
microcirúrgicos. Foram avaliados o tipo de tumor
e a sobrevida destes pacientes.
RESULTADOS
Caso 2
Paciente 53 anos submetido a resseção de
Schwannoma de região retroauricular (Figura 3),
com invasão óssea e de dura-máter, submetido a
enxerto de pericárdio bovino para fechamento da
dura-máter (Figura 4) e do retalho miocutâneo de
músculo trapézio vertical posterior para cobertura
do enxerto (Figura 5).
Foram analisados 25 pacientes submetidos
a reconstrução imediata de tumores de cabeça
e pescoço. Vinte pacientes foram submetidos
a reconstrução microcirúrgica, 1 paciente
foi submetido a reconstrução com retalho
de músculo grande dorsal pediculado e 3
pacientes foram submetidos a reconstrução
com retalho de músculo trapézio e serão
apresentados a seguir.
Caso 1
Paciente de 72 anos, pós operatório de
laringectomia por carcinoma espinocelular e
radioterapia com fístula recidivante (Figura
1) submetido a reconstrução com retalho de
músculo trapézio vertical posterior (baseado no
ramo descendente da artéria cervical transversa)
(Figura 2).
Figura 3: Schwannoma com invasão óssea e de dura-mater
Figura 4: Defeito extenso pós ressecção do tumor com retirada óssea e de dura-mater
Figura 1: Deiscência pós laringectomia e radioterapia.
Figura 2: Dissecção do retalho de músculo trapézio baseado no
ramo descendente da artéria cervical transversa.
202
Figura 5: Aspecto imediato da rotação do retalho com cobertura
do defeito.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Caso 3
Paciente de 57 anos, submetido a laringectomia
por carcinoma espinocelular com esvaziamento
cervical bilateral e radioterapia com fistula pós
operatória. Realizado retalho de músculo trapézio
transversal anterior (ramo ascendente da artéria
cervical transversa).
Não houve perda parcial ou total do retalho.
Não houve outras complicações. A área doadora
foi fechada primariamente em 1 caso e em em 2
casos foi necessário enxerto de pele. Nos casos
em que o retalho foi empregado para defeito
da laringectomia foi realizado um tubo para
confecção da neolaringe e houve necessidade de
um segundo tempo cirúrgico para acomodação
do retalho na região do pediculo A sobrevida foi
de 5 a 21 meses, todos os pacientes tiveram
recuperação satisfatória.
DISCUSSÃO
O trapézio é um músculo fino, que se origina da
região occipital até as vértebras torácicas inferiores.
Se insere ainda na articulação acromiocavicular
e na espinha da escápula. Sua vascularização
por um pedículo dominante e vários pedículos
menores. O pedículo dominante é da artéria
cervical transversa, ramo do tronco tireocervical e
artéria subclávia. O pedículo vascular corre entre
os músculo esternocleidomastóide e os músculos
escalenos, e se divide em um ramo ascendente
e outro descendente, que originam retalhos
diferentes baseados no mesmo músculo8,9.
Existem inúmeras indicações para a utilização
deste retalho, inclusive em reconstrução de cabeça
e pescoço. Alguns autores relatam a utilização para
defeitos de cavidade oral4, entretanto em nosso
Serviço observamos altas taxas de perda parcial do
retalho, principalmente em sua porção mais distal,
evoluindo com pós operatório mais prolongado e
com fístulas de difícil tratamento.
Entretanto em regiões cervicais mais inferiores,
principalmente abaixo da mandíbula e na região
occipital este retalho tem vascularização robusta
e confiável, com baixas taxas de complicação. Em
nosso Serviço não houve perda parcial ou total do
retalho.
CONCLUSÃO
A microcirurgia revolucionou o tratamento
dos tumores de cabeça e pescoço, entretanto em
pacientes selecionados os retalhos miocutâneos
pediculados, principalmente o retalho do músculo
trapézio, se apresentam como uma ferramenta
acessória importante no tratamento dos tumores
da região cervical mais inferior.
Acreditamos que o retalho pediculado de
músculo trapézio não substitui o emprego do
retalho microcirúrgico, mas se bem indicado não
acarreta em prejuízo funcional ou estético ao
paciente.
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the role of simultaneous distant and regional flaps. Head
Neck 1997; 19(7):620-8.
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5. Urken ML, Naidu RK, Lawson W, et al. The
lower trapezius island musculocutaneous flap revisited.
Report of 45 cases and a unifying concept of the vascular supply. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;
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basis for flap design. Ann Plast Surg 1998; 41(1):52-7.
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use of lower trapezius myocutaneous island flaps in
head and neck reconstruction. Br J Plast Surg 1981;
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neck cancer: an original technique. Am J Surg 1979;
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9. Bertotti JA. Trapezius-musculocutaneous island
flap in the repair of major head and neck cancer. Plast
Reconstr Surg 1980; 65(1):16-21.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
203
ABORDAGEM FUNCIONAL DA RECONSTRUÇÃO
DO ASSOALHO DA BOCA E LÍNGUA
Functional Reconstruction of the Floor of
Mouth and Tongue
Anne Karoline Groth - m.d. - M.sc.
Cirurgião Plástico do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil.
Maria Cecília Closs Ono - m.d.
Cirurgião Plástico do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil.
Alfredo Benjamin Duarte da Silva - m.d. - ph.d.
Cirurgião Plástico e Chefe do Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – PR – Brazil.
endereço para correspondência
Av. Sete de Setembro, 4923, cj 1001, 80240 – 000, Curititba – PR – Brazil.
Fone/Fax +55 041 30296868 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
RECONSTRUÇÃO, BOCA, LÍNGUA.
KEYWORDS
RECONSTRUCTION, MOUTH, TONGUE.
RESUMO
Introdução: A reconstrução da língua e
assoalho da boca após a ressecção de tumores
malignos
permanece
como
procedimento
complexo. Estudos atuais têm reforçado a
necessidade de reabilitação funcional muito mais
do que a restauração anatômica após a ressecção
tumoral. Método: Análise de prontuário e exames
complementares e detalhamento do protocolo de
planejamento cirúrgico e cuidados pós-operatórios
utilizado em nosso serviço. Resultados: ausência
de complicações graves e análise funcional com
bons resulados no pós-operatório. Discussão:
utilizando-se de indicação e planejamento
cirúrgico adequados é possível conseguir
uma reabilitação e reintegração do paciente à
sociedade com mínimas sequelas. Conclusões:a
interação multidisplinar principalmente no correto
planejamento da reconstrução impede grandes
procedimentos mal indicados e levando a
resultados pobres e possibilita a correta indicação
cirúrgica de procedimentos mais complexos de
forma selecionada.
ABSTRACT
Background:
Reconstruction
following
resection of malignant tongue tumors remains one
of the most difficult problems in head and neck
oncology. Recent trends in tongue reconstruction
have focused on optimizing quality of life.
Objetives: we present details about tongue and
floor mouth reconstruction using microsurgical
free tissue transfer techniques. Methods: Analysis
of the chart and complementary exams. Results:
even with the wide surgical excisions it is possible
to achieve adequate funcional postoperative
results. Discussion: In the recent literature
204
several new reconstructive strategies have been
described. Each option has a precise indication.
It is necessary to evaluate the patient and choose
the best option according to the extension of the
tumor ressection and the remanescent structures.
Conclusion: Attention to the principles of tongue
reconstruction and kwnoledge of the range of
available reconstructive options can result in more
favorable functional outcomes.
Introdução
A língua desempenha um papel fundamental
nas funções da fala, mastigação e deglutição e
a sua reabilitação funcional deve ser o principal
objetivo dos procedimentos de reconstrução1.
Os tumores podem envolver a língua em suas
porções oral, base ou ambas, sendo unilateral
na maioria das vezes2. Na maioria das vezes
o tumor é do tipo escamocelular, devendo a
ressecção cirúrgica respeitar margens de 1,5 a
2cm3. As opções de reconstrução são inúmeras e
dependem da extensão do defeito. Apresentamos
dados referentes ao nosso protocolo de tratamento
em casos de ressecções maiores, nas quais
utilizamos retalhos microcirúrgicos inervados no
intuito de facilitar o retorno das funções da língua.
Métodos
Planejamento Pré-Operatório: a extensão
da ressecção é o principal fator que prediz o
resultado funcional nos pacientes submetidos
a glossectomia parcial. Em casos em que a
inervação motora é preservada para o segmento
remanescente, os resultados pós-operatórios são
bastante superiores. Em caso de manutenção
da inervação sensitiva, geralmente casos em
que menos de 20% da língua é ressecada, o
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
fechamento prímário mostra excelente resultados.
Já nos casos em que o fechamento primário
acarretará área de tensão com deformação da
anatomia lingual, outras opções de reconstrução
devem ser utilizadas. Nas ressecções maiores,
mas não totais, a qualidade da reconstrução
será dada pelo retorno das funções de fala,
mastigação e deglutição. Nestes casos deve-se
lançar mão de retalhos de pouco volume, como o
antebraquial e o grácil. No caso das ressecções
completas, é necessário a reposição do volume
perdido, a fim de evitar episódios de aspiração
e o retalho de músculo reto abdominal se presta
bem a este papel4.
Figura 2 – Aspecto do defeito após a hemiglossectomia.
Manejo Pós-Operatório
Os pacientes devem necessariamente ter
acompanhamento fonoaudiológico para que
possam aprender a reposicionar a neolíngua a fim
de desenvolver uma fala inteligível e conseguir
uma deglutição adequada. A principal dificuldade
é para que o paciente reposicione a neolígua
próximo ao palato, evitando o acúmulo de resíduos
alimentares. Em alguns casos é necessário o uso
de prótese de palato a fim de auxiliar no contato
entre a língua reconstruída e a região palatal.
Casos Ilustrativo
Figura 3 – Detalhe da peça cirúrgica ressecada.
Paciente masculino, 15 anos, com história
de anemia aplástica, já tendo sido submetido a
transplante autólogo de medula óssea. Evoluiu
com aparecimento de lesão infiltrativa em região
lateral esquerda da língua, com aproximados 3 cm
no maior eixo, ultrapassando a linha média (Figura
1). Paciente foi submetido a glossectomia parcial
(Figuras 2 e 3) e reconstrução com retalho inervado
de grácil (Figura 4). Apresentou boa evolução
no pós-operatório imediato (sem deiscências
ou infecção) e apresenta-se atualmente no 6º
mês pós-operatório, apresentado-se com fala
inteligível, dieta completa e sem queixas com
relação à mastigação e/ou deglutição.
Figura 4 – Detalhe da disseccção do retalho de músculo grácil. Nas
setas detalhe do pedículo neurovascular.
Discussão
Figura 1 – Pré-operatório mostrando lesão extensa, invadindo mais
da metade da língua.
A extensão do tumor e da ressecção cirúrgica
são aceitas como os principais fatores preditivos
de bons resultados em pacientes submetidos a
reconstrução de língua5. Porém ainda existem
controvérsias se as reconstruções microcirúgicas
inervadas trazem melhores resultados em
comparação com o uso de retalhos locais6,7.
Ainda são necessários mais estudos para a
comprovação de tais hipóteses. O que se sabe é
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
205
que quanto maior o trauma cirúrgico, menores são
as possibilidades de sucesso no pós-operatório.
A utilização do princípio da escada de
complexidade para a reconstrução da língua e
assoalho da boca é valida e cada defeito deve ser
avaliado individulamente, principalmente no que
concerne às possiblidades de retorno às funções
e a necessidade de realização de procedimentos
de reconstrução mais complexos. As opções de
reconstrução dependem da extensão do defeito
e podem ser desde o fechamento por segunda
intenção, fechamento primário, enxertia cutânea,
retalhos locais, retalhos regionais e retalhos a
distância8.
Entre as opções regionais, destacamos
os retalhos infrahióideos, que utiliza o grupo
muscular formado pelos músculos esternohióide,
esternotireóide, tireohiode, e omohióide. São uma
boa opção em casos onde são contra-indicados
os procedimentos microcirúrgicos e permitem a
reconstrução das estruturas intraorais alcançadas
por seu arco de rotação. Não podem ser utlizados em
pacientes com história de dissecção prévia cervical
e em pacientes com doença metastática linfonodal.
Conclusão
A reconstrução é mandatória em reconstruções
maiores da língua, já que as sequelas do não
tratamento tem implicações funcionais importantes,
inclusive com o risco de óbito por aspirações
traqueobrônquicas de repetição. A melhor opção
terapêutica é o retalho microcirúrgico inervado
por, ao nosso ver, trazer melhores possibilidades
de retorno da fala, mastigação e deglutição.
206
Referências
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surgery. Head Neck 1991; 13(4):334-9.
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RN, et al. Swallowing after major surgery of the oral
cavity or oropharynx: a prospective and longitudinal assessment of patients treated by microvascular soft tissue reconstruction. Head Neck 2007; 29(7):638-47.
3. Chong V. Oral cavity cancer. Cancer Imaging
2005; 5 Spec No A:S49-52.
4. Reece GP, Kroll SS, Miller MJ, et al. Functional
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perspective. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;
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5. McConnel FM, Logemann JA, Rademaker AW,
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6. McConnel FM, Pauloski BR, Logemann JA, et al.
Functional results of primary closure vs flaps in oropharyngeal reconstruction: a prospective study of speech
and swallowing. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1998; 124(6):625-30.
7. Urken ML, Buchbinder D, Weinberg H, et al.
Functional evaluation following microvascular oromandibular reconstruction of the oral cancer patient: a comparative study of reconstructed and nonreconstructed
patients. Laryngoscope 1991; 101(9):935-50.
8. Bokhari WA, Wang SJ. Tongue reconstruction:
recent advances. Curr Opin Otolaryngol Head Neck
Surg 2007; 15(4):202-7.
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VOLUMETRIA ORBITAL POR TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA HELICOIDAL
Orbital Volumetry by helicoidal ct
Maria Cecília Closs Ono
Cirurgiã Plástica e Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Sergio Eiji Ono
Radiologista - DAPI (Diagnóstico Avançado por Imagem). Curitiba – PR – Brazil.
Renato da Silva Freitas
Professor Adjunto do Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná
Danny Warszawiak
Radiologista - DAPI (Diagnóstico Avançado por Imagem). Curitiba – PR – Brazil.
Christiane Sayuri Kawasaki
Radiologista - DAPI (Diagnóstico Avançado por Imagem). Curitiba – PR – Brazil.
Arnolfo Carvalho Neto
Professor Adjunto do Serviço de Radiologia Médica do do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná e Radiologita
- DAPI (Diagnóstico Avançado por Imagem)
Gilvani Azor de Oliveira e Cruz
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná
endereço para Correspondência
Rua Paulo Martins, 158, casa 03, Mercês, Curitiba – PR _ Brazil, CEP 80710010.
Fone: 41 30763418 e 041 88666360 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
PATOLOGIA, ÓRBITA, RADIOLOGIA.
KEYWORDS
PATHOLOGY, ORBIT, RADIOLOGY.
RESUMO
Várias patologias são capazes de alterar
o volume orbital. As fraturas de órbita são a
patologia que mais comumente alteram o volume
das órbitas, sendo o seu tratamento depedente
em muito, da experiência do cirurgião, a fim
de restaurar o volume alterado. O Objetivo do
presente estudo foi o de estabelecer um método
radiológico de volumetria orbital tanto para o auxílio
ao diagnóstico quanto para o acompanhamento
pós-operatório desses pacientes. Utilizamos 21
exames de pacientes sem comorbidades e com
laudos radiológicos normais (ou com patologias
que não alterem o volume orbital). Três médicos
radiologistas fizeram as volumetrias, de forma
independente, guiados por um protocolo fixo e prédefinido. Os resultados demonstraram a relação
de igualdade entre as órbitas direita e esquerda,
além de boa acurácia e reprodutibilidade.
ABSTRACT
There are various surgical techniques to
correct the pathologies that can change orbital
volume and there is also a difficulty in evaluating
the efficacy of these methods. The purpose of this
study is to establish a relationship between the
left and the right orbital volumes, in order to use
them as a contralateral reliable volume reference.
The study group consisted of twenty-one orbital/
paranasal sinuses CT examinations, retrieved from
the hospital digital data basis. All patients’ records
were reviewed and there were no pathologies that
could change the orbital volumes. The bony orbit
was defined as a cone-shaped space bounded
by the medial, the lateral, the orbital roof and its
floor. Three independent observers measured the
same CT examinations, guided by this protocol.
Measurements of the three observers were similar
when comparing the volumes of the right and
the left orbits. Measurement by the technique
described is an easy and accurate method of postoperative control, especially for the follow up of
long term patients.
Introdução
Um grande número de patologias congênitas,
traumáticas, neoplásicas, vasculares e endócrinas
podem levar à alteração do volume orbital1. Estas
alterações podem levar a distorções anatômicas
e dessa forma, ao aparecimento de sintomas
estéticos e funcionais2. Os traumas da região
orbital com fratura de órbita são a patologia que
mais comumente leva a alterações do seu volume.
Isto leva a repercussões clínicas importantes,
podendo evoluir com o aparecimento de enoftalmo,
distopias orbitais e diplopia3. A possibilidade da
utilização da órbita contralateral sadia como
controle volumétrico da órbita que sofreu alteração
de volume poderá ter várias utilidades clínicas.
Além de guiar o cirurgião no cálculo do volume
a ser restaurado, poderá servir como método
de acompanhamento a longo prazo e dessa
forma avaliando a eficácia das várias técnicas de
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
207
tratamento cirúrgico disponíveis. Estudos prévios
que analisaram esta relação, encontraram valores
discrepantes entre as órbitas direita e esquerda
de um mesmo indivíduo1,5,6,7. Estes resultados
tão discrepantes, com diferença de até 8%
entre os volumes orbitais em indivíduos sadios
podem ser explicados pelo método de cálculo
volumétrico utilizado em tais estudos. Atualmente,
a disponibilidade de aparelhos de tomografias
que geram imagens com maior resolução traz a
possibilidade de se chegar mais próximo a um
método de volumetria ideal.
Objetivo
O objetivo do presente estudo é o de a
partir da utilização de um método de volumetria
orbital, realizado por tomografia computadorizada
helicoidal, estabelecer uma nova relação entre os
volumes orbitais direito e esquerdo de indivíduos
saudáveis. Apresentamos também casos clínicos
nos quais pode ser observada a utilidade prática
do método descrito.
pode variar interobservadores. Por este motivo, o
valor absoluto da volumetria pode ter uma variação
considerável (com troncos de cones de diferentes
bases) e assim, preferimos sempre utilizar a
comparação entre as órbitas direita e esquerda de
um mesmo indivíduo a fim de verificar se há ou
não diferença entre elas (Figura 1).
Técnica de Volumetria Orbital: todos os exames
foram trabalhados em uma estação de aparelhos
de tomografia computadorizada helicoidal.
Utilizamos também o programa licensiado Syngo
VRT (Volume Rendering Technique), Siemens
Medical Solutions®, que auxilia melhorando a
nitidez e a diferenciação entre os vários tecidos,
por meio de variações de cor, opacidade e sombra,
diminuindo a subjetividade entre os observadores
(Figura 2). Após carregar o exame foram ajustados
os planos axial, coronal e sagital antes de criar as
fatias orbitais (Figura 3). Em cada fatia, os limites
ósseos foram traçados com o cursor.
Materiais e Métodos
O grupo de estudo consistiu em exames de
tomografia computadorizada de 12 mulheres e nove
homens, com idade entre 20 e 58 anos (média de
36 anos). Os exames foram adquiridos do banco
de imagem do Serviço de Radiologia do Hospital
de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.
Os exames eram de pacientes em investigação de
sinusite, sintomas neurológicos ou oftalmológicos.
Foram excluídos exames de pacientes com
hipertireoidismo, proptose, enucleação, tumores,
história de fraturas de face antigas e presença de
malformações. Os exames foram selecionados
para o estudo somente se os laudos radiológicos
fossem normais, ou a patologia encontrada não
fosse capaz de alterar o volume orbital (casos de
sinusite ou alteração retiniana). Após selecionados,
os exames foram encaminhados para a volumetria
orbital, que foi realizada por três radiologistas
independentemente, que receberam apenas o
protocolo fixo de passos a serem realizados para
o cálculo volumétrico das órbitas.
Princípios Gerais para a Volumetria Orbital:
como já estabelecido em estudos prévios, a órbita
óssea foi definida como uma estrutura em forma
de tronco de cone (limitada pelas paredes lateral,
medial, assoalho e teto orbitais). Esse tronco de
cone ósseo, ao ser analisado na plataforma de
trabalho de aparelhos de tomografia, pode ser
cortado em fatias e, a soma de tais fatias levaria ao
valor do volume orbital10. Cada uma dessas fatias
é criada tendo seus limites traçados por meio de
um cursor (limites ósseos). Uma das dificuldades
encontradas, que pode ser responsável pela
variação de valor encontrada na volumetria orbital
é a delimitação do limite anterior da órbita, que
208
FIGURA 1 – Em A pode ser visto o cone orbital, e a sua segmentação em fatias, suja soma levaria ao seu volume. Em B, pode-se
visualizar que, diferentes observadores (1 e 2) podem chegar a
troncos de cones com bases de diferentes, porém cada observador
terá o mesmo tronco de cone nas duas órbitas. O valor absoluto da
volumetria entre o observador 1 e o observador 2 pode ser diferente,
porém a volumetria de um mesmo observador tende a ser igual para
os lados direito e esquerdo.
FIGURA 2 – Em A pode ser visto o ajuste dos planos axial, coronal
e sagital. Em B e C a criação das fatias (17 fatias com 2mm cada
uma). Em C pode ser visto o benefício da utilização do programa
VRT: as setas vermelhas mostram a variação de contorno do limite
ósseo sem a utilização do VRT e as setas verdes mostram que diferentes observadores obtiveram o mesmo limite ósseo.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Autor
Alexander et al13
Cooper et al1
FIGURA 3 – Ajuste dos planos axial, coronal e sagital a fim de não
haver distorçao das fatias a serem criadas, pois, alterando-se o
posicionamento nos planos sagital e no plano coronal, as órbitas
transformam-se de esferas a elipses, podendo se caracterizar como
um viés no momento do cálculo do volume orbital.
Forbes et al5
Parson et al7
Resultados
A análise estatística dos resultados das
medições dos três radiologistas mostrou que,
nos três observadores, o volume da órbita direita
é semelhante ao volume da órbita esquerda
(Correlação de Pearson próxima de 1), como pode
ser visto nos gráficos abaixo (Gráfico 1). A média
de diferença de volume medido entre as órbitas
direita e esquerda foi de 1,34% ± 0,83%. A segunda
hipótese testada, foi com relação à acurácia e
precisão do método. Utilizamos os testes ANOVA
e F-test de Snedocor, que verificou similaridade
entre os resultados dos três observadores, com
coeficiente de correlação de 13,36%.
GRÁFICO 1 – Os três gráficos mostram uma correlação linear e
próxima de 1 entre as medições das órbitas direita e esquerda nos
três observadores.
Casos Ilustrativos
Paciente 1: masculino, 54 anos, queixa
de proptose à esquerda. Tomografia com
volumetria mostra massa tumoral em porção
superior da órbita E. Volumetria demonstra
massa de 4,08 cm3.
Paciente 2: masculino, 35 anos, história de
queda de paraquedas e trauma extenso de face.
Queixa de diplopia e ao exame, enoftalmo à direita.
Volumetria demonstra órbita direira com 8cm3 a
mais de volume em comparação com a esquerda.
McGurk et al6
Deveci et al5
Koopel et al14
Método
Resultado
Método direto, usava
órbitas de crânios
secos preenchidos
com areia.
Comparação entre o
método direto
(órbitas de crânios
secos preenchidos
com areia) e a
volumetria por
tomografia.
Comparação entre o
método direto
(órbitas de crânios
secos preenchidos
com areia) e
volumetria por
tomografia (29
pacientes).
Método direto
(órbitas de crânios
secos preenchidos
com silicone).
Tomografia axial de
9 pacientes normais.
Comparação do
método direto
(órbitas de crânios
secos preenchidos
com alginato) e
tomografia.
Cinco crânios secos
foram tomografados e
foi realizada a
volumetria orbital por
programa chamado
“Analyze”.
Dez volumetrias da
mesma órbita
mostrou variação de
0,5mL.
Relação entre as
Órbitas Direita e
Esquerda
Não analisada.
Método de
tomografia se
mostrou acuraz e
reprodutível.
Não foi o objetivo do
estudo, mas comenta
que as diferenças são
grandes.
Estabeleceu valoreds
normais como
referência para
estudos posteriores.
Diferença de até 8%.
Estudaram a variação
de volume com a
mobilização das
paredes da órbita.
Diferença de até 7%.
Acurácia de 1,9%.
Diferenças de 0,6cm3
(dp 0,33 cm3).
Discrepância entre os
dois métodos.
Não analisado.
Programa de mostrou
com acurácia
suficiente para
utilização clínica.
Não analisado.
QUADRO 1 – Estudos de volumetria previamente realizados.
Discussão
O estudo da órbita pode ser realizado por
tomografia computadorizada e por ressonância
nuclear magnética. A tomografia é a modalidade
de escolha quando se precisa de detalhamento
ósseo, detecção de calcificações ou corpo estranho
intra-orbital, sendo a presença de radiação
ionizante uma desvantagem. A ressonância
magnética em contrapartida, não possui efeitos
adversos conhecidos e é superior à tomografia
no detalhamento de estruturas de partes moles
da órbita. No caso de traumatismo de face, o
diagnóstico radiológico é essencial. Para tanto, a
tomografia tem se somado às radiografias simples,
por permitir maior detalhamento anatômico, maior
fidedignidade na demonstração dos traços de
fratura, seu grau de cominução e a relação da
fratura com os tecidos moles adjacentes9.
O aparecimento do enoftalmo e/ou
distopia pode advir de fraturas de órbita tipo
“blow-out”, geralmente por aumento do volume
da órbita óssea e deslocamento da gordura
retrobulbar e musculatura ocular extrínseca
através das fraturas, levando a uma desproporção
continente-conteúdo. O enoftalmo pode ocorrer
imediatamente, na ocasião da fratura ou pode
ocorrer mais tardiamente, após 2 meses ou
mais, pela fibrose tecidual11. A ocorrência mais
tardia do enoftalmo geralmente está relacionada
à redução inadequada da fratura de órbita18. A
disponibilidade de um método capaz de predizer
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
209
o quanto do volume orbital estaria alterado auxilia
no manejo das fraturas de órbita12,13,14 diminuindo
a ocorrência de seqüelas tardias. Apesar da
descrição de vários métodos de volumetria orbital,
não se tem ainda um método ideal3 (Quadro 1) e,
os valores encontrados para as volumetrias das
órbitas direita e esquerda de um mesmo indivíduo
chegaram a uma diferença de até 8%, o que
seria muito alto para permitir a utilização da órbita
contra-lateral como controle da fraturada.
Dessa forma, o presente estudo comprova a
possiblidade de utilização da órbita contralateral
(sadia) como controle da órbita afetada,
possibilitando um diagnóstico mais preciso e a
possiblidade de acompanhamento de pacientes
em pós-operatório tardio, levando a um diagnósico
mais precoce da ocorrência de possíveis
seqüelas.
Conclusão
O método de volumetria orbital descrito
comprova a relação de igualdade entre as órbitas
direita e esquerda de um mesmo indivíduo e se
mostrou reprodutível e com acurácia e precisão.
Além disso os casos ilustrados comprovam a
utilidade clínica de um método que seja capaz
de prever os valores necessários a serem
reposicionados.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
TRATAMENTO PRIMÁRIO DO NARIZ FISSURADO
BILATERAL. UMA NOVA ABORDAGEM TÉCNICA
Primary treatment of the bilateral cleft nose:
a new technical approach
Marco Aurélio Gamborgi
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e Cirurgião Plástico do CAIF
(Centro de Atendimento Integral ao Fissurado), Curitiba – PR.
Maria Cecília Closs Ono
Cirurgiã Plástica e Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
Instuição: CAIF (Centro de Atendimento Integral ao Fissurado), Curitiba – PR.
Endereço para correspondência
Av. Visconde do Rio Branco, 390, lj. 02 - Tel: 41 3233-7822 - E-mail: [email protected].
DESCRITORES
NARIZ, RECONSTRUÇÃO, CIRURGIA PLÁSTICA.
KEYWORDS
NOSE, RECONSTRUCTION, SURGERY PLASTIC.
RESUMO
O nariz do fissurado bilateral se caracteriza
pela presença de columela curta e larga, ponta
nasal bífida e mal posicionada, narinas pendentes
e pregas vestibulares anormais. No passado,
acreditava-se que a columela seria curta pela
deficiência de crescimento, porém atualmente se
aceita que o encurtamento columelar se deva ao
mau posicionamento das alares. O tratamento
padrão é alongamento columelar. Através de
técnicas com retalhos do lábio ou do nariz, sendo
as mais usadas e conhecidas as técnicas de
Cronin em V-Y e os retalhos em forquilhas descrito
por Millard, o que se mostrou pouco satisfatório
a longo prazo, pela presença de narinas muito
alargadas, pontas nasais bulbosas e um ângulo
nasolabial deficientes além de cicatrizes na região
doadora dos retalhos. Enquanto no nariz unilateral
a conduta atual mais aceita é a do reposicionamento
das cartilagens alares, primariamente através do
descolamento do hemi nariz fissurado, no nariz
bilateral a abordagem primária do nariz é muito
discutida, enquanto autores com Mülliken, Trott e
Cutting abordam o nariz primariamente no tempo do
lábio outros autores o fazem secundariamente com
ou sem alongamento de columela. Apresentamos
uma série de dez pacientes com fissura bilateral
operados em nosso serviço, nos últimos três anos.
Os pacientes não tiveram tratamento ortopédico
pré-operatório Apresentamos fotos pré e pós
operatórias que mostram a melhora estéticofuncional, com o visível melhor posicionamento
das cartilagens alares com o crescimento (tempo
de acompanhamento médio de dois anos).
Nenhum paciente apresentou complicação pósoperatória como infecção ou deiscência. Dessa
forma, acreditamos que a melhor conduta para
evitar o tratamento da seqüela nasal do fissurado
bilateral seja a intervenção cirúrgica precoce,
com reposicionamento das cartilagens alares no
mesmo tempo do reparo labial.
ABSTRACT
The bilateral cleft nose have some problems
that are short and large columela, bifids tip with
large nostril and vestibular skin excess. In the pass
believed that the columela was short because of the
nasal tip crowing, but now believe that short columela
is because of the alar position. The treatment for the
short columela is legthening the columela with flaps
from the lip or nose as described for Millard and
Cronin, but these techniques always let scars in the
donate área and the nostril and the tip still have the
same problems. While in the unilateral cleft nose
the reposition of the alar cartilage in totaly accepted,
the bilateral nose repair is not a consense , while
some autors treat the bilateral nose with the lip, like
Mülliken, Trott and Cutting others treat it in a second
time with columela lengthening . We present our
series consisting of ten patients with bilateral cleft
lip operated in our service in the last three. Patients
had no orthopedica preoperative treatment. No
patients had postoperative complications. In our
view the best way to avoid the bilateral nose defects
in to treat the nose in the same time of the lip.
Introdução
A evolução das variadas técnicas cirúrgicas
descritas para a correção das deformidades
presentes na fissura bilateral segue os princípios
de manutenção da simetria, reposicionamento
muscular, perfeito posicionamento do retalho
do pró-labio e perfeita forma do vermelhão e
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
211
do tubérculo labial. A correção da ponta nasal
e da columela pelo correto reposicionamento
das cartilagens alares foi o último princípio a
ser incorporado e atualmente norteia a correção
cirúrgica das deformidades nasais do paciente
fissurado bilateral13.
O nariz do fissurado bilateral apresenta
certas características distintas, como pode
ser visto na Figura 1: presença de cruz medial
deslocada e com dômus baixo, columela curta
e larga, ângulo obtuso do dômus resultando em
ponta achatada, contorno narinário colapsado,
com prega de pele cobrindo o ápice da narina
e assoalho narinário alargado10. No passado,
acreditava-se que a columela seria curta pela
deficiência de crescimento, porém atualmente se
aceita que o encurtamento columelar se deva ao
mau posicionamento das alares, com separação
do dômus e das cruzes mediais e rotação das
cartilagens alares caudalmente, posicionando-as
mais inferiormente às cartilagens triangulares10.
Durante muito tempo, o tratamento padrão era
o de alongamento columelar, com retalhos do
lábio ou do próprio nariz, e somente na idade
adulta o reposicionamento das cartilagens alares.
Dessa forma, pode-se dizer, que a deformidade
nasal do fissurado bilateral pode ser dita tanto
intrínseca (malformação primária com deficiência
e deformação de tecidos), quanto extrínseca
(secundária ao maus resultados de diversas
técnicas cirúrgicas que alteram negativamente o
crescimento nasal, com narinas muito alargadas,
pontas nasais bulbosas e um ângulo nasolabial
deficiente, principalmente pela presença de
múltiplas cicatrizes na região)7, como pode ser
observado nas Figuras 2a e 2b.
Método
Apresentamos uma série 10 de pacientes
com fissura bilateral operados em nosso serviço,
nos últimos três anos. Todos os casos eram de
pacientes fissurados bilaterais submetidos ao
tratamento cirúrgico do nariz, primariamente na
queiloplastia bilateral ou no tempo definitivo do
lábio. Em nosso serviço, não dispomos de nenhum
método de ortopedia pré-operatória. Os pacientes
puderam ser divididos em dois grupos, os pacientes
fissurados bilaterais completos (seis casos) e os
fissurados bilaterais incompletos (quatro casos). O
grupo dos pacientes fissurados bilaterais completos
foi tratado com a técnica de queiloplastia em dois
tempos, com técnica semelhante à descrita por
Spina15. No primeiro tempo foram realizadas
adesões labiais, que, dependendo da prosição da
pré-maxila e tamanho do pró-labio foram realizadas
em tempo único ou em dois tempos. No segundo
tempo, dito definitivo, realizado por volta de 4 anos
de idade, após a queiloplastia, procedeu-se ao
tratamento cirúrgico da deformidade nasal. O grupo
de fissurados bilaterais incompletos foi tratado
212
com a técnica de Spina em tempo único16, por
volta dos três meses de idade e, após terminada
a queiloplastia, procedeu-se ao tratamento da
deformidade nasal.
Resultados
Apresentamos fotos pré e pós operatórias
que mostram a melhora estético-funcional, com
o visível melhor posicionamento das cartilagens
alares com o crescimento, alongamento da
columela e melhora do ângulo nasolabial, além da
melhor definição da ponta nasal. O período médio
de acompanhamento foi de dois anos. Nenhum
paciente apresentou complicação pós-operatória
como infecção ou deiscência.
Discussão
Durante muito tempo, o tratamento padrão da
deformidade nasal no paciente fissurado bilateral
apenas era realizado em tempo secundário,
geralmente na puberdade e consistia no
alongamento columelar9. A correção da columela
curta sempre foi motivo de discussão entre os
cirurgiões. Várias técnicas foram criadas na
tentativa de aumentar o comprimento columelar,
sendo as principais o alongamento columelar
de Millard (1958), com o retalho em forquilha
proveniente do pró-labio e a técnica de Cronin
(1958), com retalhos provenientes do tecido das
narinas1,14.
Em 1990, McComb procedeu à análise
de seus resultados após 15 anos de utilização
do alongamento columelar9. Os resultados
encontrados desencorajaram a continuidade
da utilização desta técnica, com os achados
de pacientes com columelas excessivamente
longas, pontas nasais bulbosas, narinas
alargadas e lábio superior excessivamente longo
devido ao deslocamento causado pela base da
columela. Devido a esta insatisfação é que se
desenvolveram técnicas de reposicionamento das
alares, visando um bom desenvolvimento da ponta
nasal e columela. Estudos recentes provam que
o reposicionamento das cartilagens alares não
interfere no crescimento nasal e leva à melhora
da projeção da ponta nasal e comprimento da
columela. A reposição das cartilagens alares na
ponta do nariz do paciente fissurado bilateral tem
como filosofia de tratamento permitir ao nariz ter
um crescimento normal, levando à grande melhora
estético-funcional, tal como já preconizado para
o tratamento do nariz de fissurados unilaterais4.
A técnica ideal para o reposicionamento das
cartilagens alares e correção dos tecidos
moles deformados permanece em discussão.
A preferência de Mülliken9 é pela utilização
de incisões marginais, sem acessar a junção
columelo-labial, que permanece intacta. Trott14
realiza um acesso columelar à ponta nasal.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Porém estudo comparando as duas técnicas
acima mostrou melhor projeção da ponta nasal e
maior comprimento columelar quando foi utilizada
a técnica de Mülliken17.
A ortopedia pré-operatória (ativa), que
utiliza extensores nasais preconizada por
Cutting e Grayson2,3, também é uma forma de
reposicionamento e se mostrou capaz de melhorar
os resultados pós-operatórios em longo prazo,
porém como é o caso de nosso serviço, este tipo
de preparo pré-operatório não é uma realidade
na maioria dos centros brasileiros. Ao nosso
ver, a grande vantagem do tratamento precoce
da deformidade nasal nos pacientes fissurados
bilaterais é a possibilidade de poupar o paciente
da necessidade de realização de rinoplastias
complexas na idade adulta, com técnicas de
alongamento columelar, que na maioria das vezes,
leva a cicatrizes extensas e resultados pobres. Ao
contrário, os pacientes cuja deformidade nasal foi
tratada precocemente podem necessitar de uma
nova rinoplastia na idade adulta, mas apenas para
o tratamento de deformidades mínimas.
Figura 4: Paciente fissurado bilateral completo. Pré e pósoperatório de 3 anos do tempo definitivo da queiloplastia em dois
tempos, associado ao tratamento cirúrgico da deformidade nasal.
Conclusão
Acreditamos que a melhor conduta para o
tratamento da seqüela nasal do fissurado bilateral seja
a intervenção cirúrgica no tempo definitivo do lábio
em casos de fissuras completas e no tempo único
em caso de fissura bilateral incompleta, dessa forma,
precocemente e com reposicionamento das cartilagens
alares (no mesmo tempo do reparo labial).
A técnica de tratamento da deformidade nasal
por nós realizada mostrou bons resultados nos dois
grupos de pacientes tratados (fissurados bilaterais
completos e incompletos) e sua utilização deve ser
encorajada a fim de se evitar as múltiplas seqüelas
comumente encontradas em outras técnicas.
Referências
Figura 1 – Alterações características do nariz do paciente fissurado
bilateral: 1 – Separação do dômus; 2 – ângulo obtuso entre a cruz
medial e a cruz lateral; 3 – torção das alares; 4 – alargamento das
narinas; 5 – columela curta
Figuras 2 – Em 2a, alongamento columelar pela técnica de Cronin.
Em 2b, alongamento columelar pela técnica de Millard.
Figura 3 : Paciente fissurado bilateral incompleto. Pré e pós
operatório de 2 anos da queiloplastia em tempo único à Spina
associado ao tratamento da deformidade nasal.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
PERSPECTIVAS DO USO DE CÉLULAS TRONCO
EM CIRURGIA PLÁSTICA
STEM CELL PERSPECTIVES IN PLASTIC SURGERY
ROGÉRIO SCHÜTZLER GOMES
Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Miembro Titular de la Federación Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica
Active Member of the International Society of Aesthetic Plastic Surgery
CLÍNICA VITORIA - CLÍNICA VALLE PEREIRA
endereço para CORRESPONDÊNCIA
Av. Osvaldo Rodrigues Cabral, 1570 conj.301 - Centro - Florianópolis - SC - BRASIL - E-mail: rogé[email protected]
DESCRITORES
CÉLULAS, TECIDO ADIPOSO, TERAPIA CELULAR.
KEYWORDS
CELLS, ADIPOSE TISSUE, CELLULAR THERAPY.
RESUMO
Introdução. A possibilidade de uso das célulastronco adultas ou somáticas(SSC), associado
a descoberta de sua pluripotencialidade,
iniciou uma nova onda de pesquisas. O uso do
tecido adiposo e da pele como precursores de
células-tronco pluripotenciais, abre enormes
perspectivas para a cirurgia plástica. Objetivos:
Analisar as pesquisas publicadas com SSC,
com ênfase nas derivadas da gordura (ADSC)
e da pele (sSC), e as perspectivas de terapia
celular com SC em cirurgia plástica. Métodos:
Aspectos que definem a ação das SC nos
diversos tecidos são avaliados, como a via
de infusão, mecanismos de migração para a
microcirculação. São informações essenciais
para definir e otimizar o uso das SSC. O uso
atual das ADSC como enriquecedor de enxerto
de gordura e a diferenciação em outros tecidos
para uso em medicina e cirurgia plástica são
projetadas. Também o potencial das sSC de uso
como substitutos de pele, engenharia de tecidos
e terapia genética foram abordados. Conclusão:
A medida que os estudos se multiplicam em
todo o mundo, acreditamos que em breve a
terapia celular com SC fará parte do dia-a-dia
do cirurgião plástico.
ABSTRACT
Background. The discovery of the use
of somatic or adult stem cells (SSC) and its
pluripotenciality starts a new wave of research.
The fact that adipose and skin tissue are
pluripotencials stem cells precursors open new
perspectives for plastic surgery. Objective:
Review the published SSC researches with
enphasis in adipose derived stem cells (ADSC)
and skin derived stem cell (sSC) and the
projections for cellular therapy in plastic surgery.
Methods. We evaluated SC action in many tissues
as administration way, migration mechanisms
to microcirculation. These informations are
essentials to understand and optimize SSC use.
The actual use of ADSC to improve fat graft and
other tissues differentiation for plastic surgery and
medicine are projected. Also the potential use of
sSC as skin substitutes, tissue engineering and
genetic therapy were addressed. Conclusions:
As studies are multiplying around the world we
believe that cellular therapy with SC will be used
in day-by-day practice of plastic surgeons.
INTRODUÇÃO
A recente explosão de interesse em pesquisas
com células-tronco (SC) é devido, em grande
parte, ao reconhecimento recente que uma ampla
variedade de tecidos adultos contem SC1 e que
essas células são pluripotenciais, ou seja, além de
serem precursoras de células do tecido de origem,
podem produzir outros tipos celulares (Figura 1).
Essa pluripotencialidade coloca a questão do
uso médico dessas células em bases totalmente
novas. São eliminadas não só as questões éticoreligiosas envolvidas no emprego das célulastronco embrionárias, mas também os problemas
de rejeição imunológica, já que SC do próprio
paciente adulto podem ser usadas para regenerar
seus tecidos ou órgãos lesados2.
OBJETIVO
Mostrar, de forma resumida, o estágio atual
das pesquisas publicadas com SC adultas ou
somáticas(SSC), com ênfase nas derivadas da
gordura (ADSC) e da pele (sSC), e as perspectivas
de terapia celular com SC em cirurgia plástica.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
215
Figura 1. Capacidade de diferenciação celular (pluripotencialidade) das células-tronco adultas ou somáticas,
derivadas do mesoderma (MSC).
Figura 2. Esquema da transmigração dos leucócitos através do endotélio, sugerido como semelhante ao das SC(4).
216
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Figura 3. Pluripotencialidade das ADSC.
TIPO DE DIFERENCIAÇÃO
Adipogênica
Condrogênica
Osteogênica
Miogênica
Cardiomiogênica
Vascular/Endotelial
Neurogênica
Pancreática/Endócrina
Hepática
Hematopoiética
Figura 4. sSC do folículo piloso localiza-se em espessamento,
na parte central, distribuindo-se superior e inferiormente, sendo
responsável, respectivamente, pela renovação da camada basal da
pele e crescimento capilar.
IMPLICAÇÃO CLÍNICA
? Reconstrução tecidos moles da mama após cirurgia tumoral
? Assimetria mamária
? Defeitos de tecid os moles e subdérmico após trauma, cirurgia ou
queimadura
? Reparo cartilaginoso em defeitos de articulação e disco
? Reconstrução de defeitos da orelha e nariz
? Regeneração de defeitos ósseos induzidos por trauma, tumor ou congênitos
? Reconstrução tecidual após trauma e cirurgia
? Desordem muscular distrófica
? Regeneração do músculo cardíaco
? Melhora funcional após infarto miocárdico
? Insuficiência cardíaca
? Neovascularização
? Doenças isquêmicas
? Traumatismo cerebral
? Convulsão
? Trauma de nervo periférico
? Células secretoras de insulina
? Diabetes tipo I
? Insuficiência hepática crônica
? Regeneração hepática
? Transplante hepatócito
? Suporte de medula óssea
? Doença enxerto x hóspede
TABELA 1. A diferenciação das ADSC oferece perspectivas futuras na engenharia de tecidos órgão-específica e reconstrução de tecidos.
Muitas destas aplicações são teóricas e estão longe do uso clínico(6).
MÉTODOS
A via de aplicação (endovenosa(IV),
intraarterial(IA), intracardíaca(IC)) das MSC
influencia o alcance dos órgãos alvos. A infusão
local também tem boa perspectiva3.
Os estudos atuais indicam que os mecanismos
que regulam a migração das SC para a
microcirculação do tecido alvo (homing), precisa ser
melhor estudado, mas há evidências que seja feito
semelhante aos leucócitos (Figura 2), ou seja, são
mobilizados por inflamação ou trauma e atingindo
alvos específicos de tecidos3. Se esta afirmativa
for confirmada, deve reduzir significativamente
o número de células necessárias para alcançar
efeito terapêutico3. A infusão sistêmica de MSC
promovendo regeneração tecidual e efeito
imunossupressivo representa uma modalidade
terapêutica atrativa3,4.
Outro fator a ser observado é o potencial
de ação paracrino na regeneração mediada
por MSC2, o que criaria uma nova fase para a
terapia genética, especialmente em doenças
degenerativas e malformações.
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217
ADSC
As ADSC podem ser facilmente isoladas
do AT humano. O método mais descrito na
literatura é o de Zuk et al5. Tem o potencial de
se diferenciar não só em células especializadas
do mesoderma6-8, mas também células de outros
folhetos embrionários9,10 (Figura 3).
Atualmente na literatura existem relatos de uso
de ADSC em cirurgia plástica para enriquecimento
dos enxertos de gordura com bons resultados em
modelos experimentais11,12 e estudos clínicos13,14.
No Brasil, um estudo clínico realizado no Serviço
de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Misericórdia
de Porto Alegre, mostrou os efeitos das ADSC
na integração da gordura enxertada, com bons
resultados a partir de 4-6 meses.
A engenharia de tecidos permite fazer
projeções de uso clínico das ADSC em várias
áreas da medicina, de acordo com o tipo de
diferenciação celular (Tabela 1)6. A literatura é
categórica em afirmar a grande expectativa com
as futuras pesquisas6,10,15,16.
Outros potenciais de diferenciação específicos
para cirurgia plástica, vem sendo desenvolvidos,
como o de células epidérmicas da pele e células
pigmentadas15. Isto permite imaginar o uso de
ADSC em condições estéticas relacionadas a
pele, como rugas, manchas hiper e hipocrômicas,
estrias, cicatrizes inestéticas, hipertróficas e
quelóides, como citado em recente artigo15.
sSC
O nicho de SC na pele do adulto é a papila
dérmica do folículo piloso(Figura 4). Elas são uma
fonte de fácil de obtenção, auto-renováveis e com
condições de se reproduzir em número finito e
podem ser mantidas em cultura por longo período
de tempo, o que pode levar a interesse geral para
uso terapêutico1,17.
Já é conhecido o isolamento de células
precursoras da pele multipotentes obtidas de couro
cabeludo humano com potencial de diferenciação
mesenquimal e neurogênico18.
O que se pode projetar é que as sSC irão
melhorar a perspectiva para subsittuição de pele,
engenharia de tecidos baseada em pele, tratamento
de câncer de pele e terapia genética19.
Atualmente uma empresa de bioengenharia de
células e tecidos sediada em Petrópolis(RJ), atua
oferecendo obtenção e cultura de queratinócitos,
fibroblastos, células mesenquimais da gordura e
medula óssea, manipulação e criopreservação de
SC hematopoiéticas da medula óssea20.
CONCLUSÕES
Os estudos atuais de SC mostram resultados
animadores em todas as áreas da medicina,
e na cirurgia plástica desenvolvem-se novas
218
perspectivas para correção de deformidades
adquiridas e congênitas, alterações cicatriciais,
queimaduras, estrias, manchas hiper e
hipocrômicas, bem como participação na obtenção
e preparo de material (gordura e pele) para uso
em outras especialidades médicas. Os estudos se
multiplicam em todo o mundo e acreditamos que
em breve a terapia celular com SC fará parte do
dia-a-dia do cirurgião plástico.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
219
LIPOFACELIFT PLASTICA FACIAL COM
DESCOLAMENTO MINIMO
FACELIFTING WITH MINIMAL SKIN UNDERMINING
Marcelo Daher.
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital da Lagoa - RJ
Rua Jardim Botanico 164 - Rio de Janeiro - RJ - 22461 000 - Brasil
E-mail: [email protected]
DESCRITORES
RITIDOPLASTIA, LIPOASPIRAÇÃO, FACE.
KEYWORDS
RHYTIDOPLASTY, LIPECTOMY, FACE.
Resumo
No facelift, um procedimento simples e pouco
invasivo com um tempo de recuperação curto,
é mais compatível com os tempos modernos. É
uma questão de lógica cirúrgica e fisiológica, ao
invés de descolar a pele, apenas liberá-la, já que
a mobilidade conseguida na tração da pele, é a
mesma. Técnica do lipofacelifting: 1. Liberação
romba da pele da região cervicomandibular e
do terço médio da face, usando uma cânula de
lipoaspiração, preservando a irrigação sanguínea
e inervação do retalho. 2. Descolamento
mínimo da pele, somente ao redor da orelha (de
aproximadamente 4 cm). 3. Plicatura do SMAS.
4. Lipoaspiração/lipoinjecção em determinados
locais para melhorar o contorno e volume da face.
Método: Comparamos 302 casos de ritidoplastia,
98 realizados com esta técnica proposta e o
restante seguindo a técnica clássica de amplo
descolamento da pele e do SMAS. Resultados: Os
98 casos realizados com a técnica ora proposta,
demonstraram resultados estéticos melhorados
pela textura da pele pós-lifting, de aspecto normal
e eutrófica. Conclusões: Esta técnica permite
diminuir o tempo cirúrgico, sendo um procedimento
menos invasivo e conseqüentemente com menor
morbidade. Os pacientes demonstraram completa
satisfação com o resultado natural e menor tempo
de recuperação pós-cirúrgico.
Abstract
Background: Facelift patients have a marked
demand for simpler and less invasive procedures,
with shorter downtime, which to our understanding
is more compatible to the modern times we are living
in. Objective: We standardized a facelift technique as
followstothecervico-mandibularregion:1.Minimalskin
undermining (just around ear contour). 2.Detaching
of the rest of skin of the cervico-mandibular region
by means of a blunt dissection, using a liposuction
canula by itself, without undermining, maintaining
blood supply and innervations of the flap preserved.
3.SMAS plicature 4.Liposuction/Lipoinjection of
220
and in determined areas to reshape facial contour
and volume. Methods: We compared 254 facelift
cases, 50 of them performed under this technique
we named “Minimal Undermined Facelift” and the
remaining, followed the more traditional criteria of
wide skin and SMAS undermining. Results: The
50 “Minimal Undermined Facelift” cases, presented
similar aesthetic result. Conclusion: This technique
permits a shorter surgical time, less invasive and
consequently with less morbidity. The patients were
extremely satisfied with the very natural look and
shorter downtime.
Introdução
Estamos realizando cirurgias plásticas faciais
de rejuvenescimento desde 1978 e passamos por
todos os estágios evolutivos desses procedimentos.
Nesse período começamos com o facelifting só
de tracionamento da pele, depois com plicatura
associada, posteriormente vieram as lipectomias
do terço inferior da face e pescoço, e por ultimo as
dissecções do SMAS e sua tração concomitante à
pele e com a liposucção substituindo as lipectomias,
tendo sido esta última conduta, a que mais tempo
e número seguimos, por cerca de duas décadas116
. Como já vínhamos fazendo lipoaspiração em
determinadas áreas da face e cada vez menores
descolamentos da pele associados à plicaturas do
SMAS sem descolá-lo, percebemos que a área
descolada quase era reduzida à metade após
a plicatura, donde veio a idéia de “mobilizar” a
pele não descolada por meio de um instrumento
rombo que não aspirasse gordura e mantivesse
as conexões vasculo-nervosas da pele com os
planos profundos8,10,11,12,16,15. Isto foi conseguido
com uma cânula de lipoaspiração desconectada
do lipoaspirador, tunelizando o espaço justa subdérmico. Constatamos que a pele “afrouxada” do
plano profundo tinha a mesma mobilidade que a
pele descolada. (Figura 1)
Pacientes e métodos.
Foram avaliados 302 pacientes com idades
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Figura 1: A cânula cabeça de tubarão, 2mm de diâmetro, com dois
orifícios na extremidade achatada.
Figura 2: Todas as áreas marcadas são submetidas à liberação
romba com esta técnica.
de entre 37 e 87 anos, (90 % M 10% H, 3% de
raça negra ou mestiços 93% caucasianos, 30%
fumantes e ex-fumantes). Os últimos 98 pacientes
foram tratados seqüencialmente com a técnica
com descolamento mínimo em questão.
Técnica
Figura 3A,B: O deposito específico de gordura é aspirado previamente à liberação romba completo da área marcada.
A cirurgia é realizada sob anestesia local
com sedação. O tempo cirúrgico diminuído é
significante e corresponde a uma economia de
aproximadamente um 50% em media. O uso de
drenos não foi necessário em nenhum dos casos
porque a área descolada restante após a plicatura
do SMAS é mínima.
Procedimento cirúrgico
A superfície facial é marcada, após infiltração
no plano subdérmico com xilocaina ao 0,125%
com adrenalina 1/200.000. A região marcada é
submetida à liberação romba, usando a cânula
“cabeça de tubarão”. (Figura 2). Eventualmente
uma lipoaspiração, é realizada em áreas
previamente marcadas com o paciente em
posição de pé, caso haja acúmulos localizados,
prejudicando o contorno facial8,10-12,15,16 (Figura 3).
O descolamento da pele é realizado ao redor da
região auricular, numa área de aproximadamente
4cm de raio. A plicatura do SMAS é realizada
paralelamente ao sulco nasogeniano, começando
na porção lateral do malar e até atingir a região
cervical infra-auricular, passando um pouco
adiante do lóbulo uricular1, (Figura 4a,b,c). As
suturas são com Nylon 3-0. A seguir é realizada
a tração da pele na direção dos vetores de força,
um predominante em direção superior e o outro
na direção supero-posterior (tragus-tuberculo
de Darwin)2, com uma tensão mínima. (Figura
5). Quando necessário pode ser realizada uma
injeção de gordura (autoenxerto), mais comumente
na região malar e ou nos ângulos mandibulares.
(Figura 6)
Figuras 4A,B,C: Plicatura do SMAS com suturas invertidas com
Nylon 3-0 numa linha paralela ao sulco nasogeniano atingindo
a região cervical.
Figura 5: Após a plicatura, aprecia se a diminuição da área cruenta
em aproximadamente 50% e a tração da pele em direção superior e
posterior para remover o excesso de pele sem tensão.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
221
numa trabécula de tecido conjuntivo (Figura 7).
O não descolamento da pele mantém-na aderida
ao plano musculoaponeurotico profundo que se
movimenta junto com ela, em bloco, no momento da
realização da plicatura. Aquele aspecto distrófico
resultante das ritidectomias, não acontece mais.
Procedimentos cirúrgicos como blefaroplastias,
rinoplastias, e tratamento das bandas platismais
podem ser realizados, com a técnica do lipofacelift,
com pouca morbilidade devido ao tempo cirúrgico
amplamente diminuído ao redor de 50%. (Figura
8a,b; 9a-f).
Figura 6: Áreas marcadas para liposucção em azul: submandibular,
submetoniano e no triangulo entre a borda anterior do
esternocleidomastoideio e a linha mandibular inferior
Resultados
Os resultados mostram um aspecto natural e
a pele preserva seu aspecto natural. O tempo de
recuperação é consideravelmente menor e depois de
poucas horas do pós-operatório o paciente encontra
se em condições ótimas para ter alta hospitalar.
Figura 7: Note se os túneis e trabéculas e vasos (zeta branca) na
linha de transição entre a região liberada com nossa técnica e a
dissecada com tesoura.
Discussão
A extensa área de descolamento rombo
que promove a liberação da pele usando uma
cânula de lipoaspiração e áreas de liposucção
freqüentemente realizadas nas áreas das
bolsas de gravidade, região do submento, e
submandibulares, e a reimplantação de gordura
na região malar justificam o nome da técnica.
A dissecção é mínima. Grande área de pele é
apenas mobilizada, mantendo a vascularização e
inervação da pele, além disso há uma economia
de 50% do tempo cirúrgico e não há necessidade
de dreno pois a zona descolada remanescente é
realmente mínima.
O tecido gorduroso da à impressão de que
é deslocado do seu sitio original pela ação da
gravidade. O movimento do lifting no sentido
cefálico causa em parte um reposicionamento
desta gordura distópica. Somos conservadores
na lipoaspiração destes depósitos e quando
necessário realizamos uma reimplantação da
gordura aspirada (região malar e ângulo da
mandíbula), fieis á idéia de manutenção do volume
facial17,18,19. Observe a preservação de vasos
222
Figura 8A,B: Pós-operatório 8 horas, paciente feminina em ótimas
condições, submetida a Lifting facial com nossa técnica sob
anestesia local com sedação, sem uso de drenos, e com curativo
oclusivo nas seguintes 6 horas de pop.
Tratamento das bandas platismais por via do submento, rinoplastia,
blefaroplastia superior e inferior e uma ressecção em fuso
intrapiloso na região frontal para levantamento da cauda da
sobrancelha, lipoinjeção nos lábios foram os procedimentos
associados ao Lipofacelift.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Figura 9A-F: Paciente masculino submetido a Lipofacelift. Em
conjunto com blefaroplastia e tratamento das bandas platismais.
Conclusões
O lipofacelift pode produzir um resultado mais
seguro e natural, com um tempo cirúrgico reduzido,
assim como o tempo de recuperação comparado
às técnicas de uso atual. (Fig. 10a,B,C)
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
223
USO DE PESTICIDAS E MELANOMA CUTÂNEO
PESTICIDE USE AND CUTANEOUS MELANOMA
rosa maria Blotta - m.d.
Cirurgiã plástica, Mestranda do curso de pós-graduação em cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil
l. Bakos - m.d.
Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brasil
endereço para correspondência
Avenida Venâncio Aires, 495/63 – Bairro Cidade Baixa - CEP 90040-130 - Porto Alegre - RS
E-mail: [email protected]
DESCRITORES
MELANOMA, PESTICIDAS, EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL.
KEYWORDS
MELANOMA, PESTICIDES, OCCUPATIONAL EXPOSURE.
RESUMO
population, we made a brief review about it.
O uso de pesticidas, substâncias largamente
usadas não apenas na agricultura como também
em residências no meio urbano, há muito vem
sendo relacionado com vários tipos de câncer. Além
dos fatores de risco tradicionalmente conhecidos,
estudos epidemiológicos revelaram uma maior
incidência de melanoma cutâneo em uma
parcela da população exposta ocupacionalmente
a pesticidas, suscitando pesquisas sobre a
exposição domiciliar a estes produtos. A relação
entre melanoma cutâneo e exposição a agentes
químicos é um assunto observado e relatado há
vários anos. Vários pesticidas agem no sistema
nervoso central e os melanócitos, assim como os
nervos, derivam da ectoderme, sendo originados
ao nível da crista neural, fato que pode explicar
a relação existente entre ambos. Tendo em vista
o progressivo aumento deste tipo de tumor, sua
malignidade e ainda, o vasto uso de pesticidas
pela população, procuramos realizar uma breve
revisão sobre o assunto.
INTRODUÇÃO
ABSTRACT
Pesticide
use,
chemical
substances
extensively used in agriculture and also in
domestic settings are related with many types of
cancer. Instead traditional etiological risk factors
for cutaneous melanoma that are well known,
epidemiological studies shows a higher incidence
of cutaneous melanoma in people who are
exposed occupationaly by pesticides, provoking
researches about residential exposure to this
products. Cutaneous melanoma and the relation
with chemical exposure is related for many years.
Most pesticides acts in the nervous central system
and melanocytes, like nerves, becames from
the ectodermis, witch could explain the relation
between both of them.Because of the progressive
increase of the incidence of this aggressive
tumor and the large use of this substances by the
224
O melanoma cutâneo vem aumentado sua
incidência. Vários fatores estão bem definidos
como sendo de risco aumentado na etiologia e
surgimento destes tumores: a exposição a radiação
ultravioleta, fototipo da pele, história familiar,
síndrome do nevo displásico, nevos congênitos,
presença de mais de 50 nevos melanocíticos e
imunosupressão. Outros fatores, porém, estão
em investigação como, por exemplo, a exposição
a pesticidas1,2,3,4. Estudos epidemiológicos vêm
relacionando o melanoma cutâneo à exposição
ocupacional a pesticidas, sendo que alguns
sugerem uma relação também com a exposição
domiciliar a estas substâncias. A importância
desta informação reside no fato de uma imensa
parcela da população usuária destas substâncias
estar sendo cronicamente exposta, principalmente
crianças, sem consciência dos riscos envolvidos.
OBJETIVO E MÉTODOS
A fim de esclarecer a relação entre pesticidas
e melanoma cutâneo foi realizada pesquisa no
MEDLINE usando as palavras chave “melanoma”,
“pesticides” e “occupational”. Apenas estudos
epidemiológicos escritos em inglês e português
foram incluídos na revisão.
DISCUSSÃO
Os riscos à saúde humana associados ao uso
e à exposição a praguicidas e especificamente
o risco de neoplasias têm sido objeto de grande
interesse científico5,6,7,8,9. A relação entre melanoma
cutâneo e exposição a agentes químicos é um
assunto observado e relatado há vários anos10,11.
Para entender a relação entre o melanoma e os
pesticidas, é importante lembrar que os melanócitos,
assim como os nervos, derivam da ectoderme,
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
sendo originados ao nível da crista neural. O
melanoblasto, célula precursora do melanócito,
é uma célula nervosa diferenciada. Desta forma
poderia-se supor que os pesticidas poderiam
afetar os melanoblastos assim como afetam as
células nervosas12. Pesquisas já demonstraram a
associação entre exposição a pesticidas e câncer
de sistema nervoso central6,13.
Azulay em 1999, descreve que fatores
neuroquímicos, como a acetilcolina, inibem
a melanogênese e têm efeito tóxico sobre os
melanócitos14; vários pesticidas agem no sistema
nervoso central interferindo na regulação desta
substância.
Burkhart, ao estudar como os pesticidas
poderiam afetar a função do melanócito, reforça a
associação entre a ação neurotóxica dos pesticidas
e a origem embrionária do melanoblasto e descreve
como alguns métodos possíveis de indução
dos melanomas aberrações cromossômicas,
diminuição da imunidade, carcinogênese induzida
por hidrocarbonetos aromáticos policíclicos,
aumento da expressão de ciclinas e quinases
ciclino-dependentes, alterações em enzimas
antioxidantes, entre outras15.
Associação positiva entre exposição a
agrotóxicos e melanoma foi extensivamente
publicada5,16,17,18,19,20; pesquisas agora apontam
para um novo alerta: a exposição não ocupacional
aos pesticidas. Fontes e cols. realizaram um
estudo de caso-controle cujos resultados indicam
que a exposição a pesticidas domésticos pode
ser um fator de risco independente na etiologia do
melanoma cutâneo4,12. Estudos epidemiológicos
realizados na Europa e EUA mostraram que
80% das famílias usam algum tipo de pesticida,
reforçando a importância deste tema, e que os
pesticidas de uso doméstico são compostos na
sua maioria de piretróides e carbamatos, ambos
neurotóxicos12.
Pesquisas neste campo ainda devem ser
realizadas e são de grande importância em nível
de saúde pública. Na exposição ocupacional,
a população exposta já é alvo de programas
de prevenção e saúde ocupacional. Esta nova
forma de exposição – a doméstica, porém, se
for comprovada como carcinogênica, será de
grande relevância, pois permitirá agir sobre um
grupo populacional que não estava relacionado a
este risco, que é crônico e afeta principalmente
crianças.
CONCLUSÃO
Diversas pesquisas demonstram os danos
causados pela exposição ocupacional aos
pesticidas, mas muito pouco se sabe sobre a
exposição domiciliar a estas substâncias. O
fato de tanto as células nervosas quanto os
melanoblastos serem originários da crista neural
e de que a maioria dos pesticidas atua no sistema
nervoso reforçam a ligação entre estes elementos.
Considerando-se a grande parcela da população
que é exposta crônica e diariamente, mais
estudos devem ser realizados no sentido de obter
informações sobre esta nova inferência, e assim,
procurar mais formas de alertar e proteger as
pessoas deste tumor cutâneo tão agressivo que
vem aumentando sua incidência gradativamente
em todo o mundo.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
PROTUSÃO ABDOMINAL: DE QUEM É A CULPA?
ABDOMINAL PROTUSION: WHOSE FAULT IS IT?
rosa maria Blotta - m.d.
Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências Cirúrgicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
s. s. Costa - m.d.
Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências Cirúrgicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
m. r. m. Trindade - m.d. - ph.d.
Professor do Programa de Pós-Graduação em Ciências Cirúrgicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
endereço para correspondência
Av Venâncio Aires, 495/63, Bairro Cidade Baixa - CEP: 90040-193 - Porto Alegre - RS
E-mail: [email protected]
DESCRITORES
ABDOME, CIRURGIA PLÁSTICA, PAREDE ABDOMINAL.
KEYWORDS
ABDOMEN, SURGERY PLASTIC, ABDOMINAL WALL.
RESUMO
Pacientes submetidas a abdominoplastia
apresentam resultados diferenciados, algumas
mantendo a contensão cirúrgica, outras não. Estudos
da parede abdominal identificaram pacientes
com diastase de retos sem protusão abdominal
enquanto outras sem diastase apresentavam esta
condição. Objetivo: Este trabalho pretende chamar
a atenção para a ação dos músculos abdominais
que auxiliam na contensão e manutenção do
contorno corporal, particularmente o transverso, a
partir de uma reflexão dos aspectos anatômicos,
motor e eletromiográficos da musculatura da
parede abdominal anterior. Método: Pesquisa
no MEDLINE utilizando as palavras: abdominal
wall, function, anatomy e muscles. Resultados:
Pesquisas eletromiográficas mostraram que
o transverso é o principal músculo gerador da
pressão intra-abdominal. A contração deste
músculo aumenta a pressão intra-abdominal e
a tensão da fáscia tóraco-lombar, resultando em
diminuição da circunferência abdominal, devido à
orientação horizontal das fibras que formam uma
banda músculofascial como um espartilho. Todo
o sistema musculofascial da parede abdominal
anterior contribui para a contensão do conteúdo
abdominal. A protusão abdominal não deve ser
atribuída exclusivamente ao reto abdominal,
devendo o transverso ser considerado neste
contexto. Conclusão: Identificar o desequilíbrio da
musculatura da parede abdominal anterior pode
permitir sua correção, podendo evitar ou minimizar
resultados de abaulamento pós-cirúrgico, trazendo
benefício postural e estético às pacientes.
Abstract
Background:
Patients
submitted
to
abdominoplasty with muscular aesthetic plications
show different results, some of then maintaining
the surgical contention and others not. Abdominal
wall studies identify patients with diastasis recti
without abdominal protrusion and others where
diastasis were absent a significant protrusion
was present. Objective: This study intends to,
through a reflection over the related anatomic,
motor and electromyography documented actions
of the anterior abdominal wall musculature, to
call attention to the action of muscles that help in
the contention and maintenance of body contour,
specially, the transverse abdominal muscle.
Methods: A Mediline review was done using the
key words: abdominal wall, function, anatomy and
muscles. Results: Eletromyographic studies shows
that the transverse abdominal muscle is the principal
generator of intra abdominal pressure. An increase
in internal abdominal pressure and in the thoraciclumbar fascia tension occurs with the contraction
of this muscle, resulting in a decrease of the
abdominal circumference. The bilateral horizontal
fibers orientations form a musculofascial band
like a corset. The entire abdominal musculofascial
system contributes for intra-abdominal volume
contention. Abdominal protrusion cannot be only
attributed to rectus abdominal muscle and the
transversal abdominal muscle must be considered
in this context. Conclusions: The Identification of
the disarrangement mechanisms of the anterior
abdominal wall muscle balance may permit better
correction, avoiding or minimizing the post operatory
undesired abdominal protrusion, with postural and
aesthetic benefits to the patients.
INTRODUÇÃO
Pacientes submetidas a dermolipectomia
abdominal com plicatura muscular estética
apresentam resultados diferenciados, algumas
mantendo a contensão cirúrgica e outras não; o
mesmo ocorre com pacientes após a reconstrução
mamária com transposição dos músculos reto
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
227
abdominais, onde o abaulamento da parede
abdominal citado por diversos autores como
uma “sequela” do procedimento não é constante
a todas. Apesar de muitos autores atribuírem o
sucesso da abdominoplastia a ação da plicatura
dos músculos reto abdominais, estudos realizados
por Braunman1 identificaram pacientes com
diastase de retos sem protusão e outras sem
diastase, porém com abaulamento abdominal.
Este mesmo estudo mostra que freqüentemente o
local de maior diastase não corresponde ao local
de protusão quando a paciente está em posição
ortostática.
A falta de contensão da parede abdominal
anterior apesar da plicatura dos músculos e os
dados citados nos fazem procurar que outras
forças musculares agem neste sentido na parede
abdominal.
OBJETIVO
Este trabalho pretende chamar a atenção
para a ação dos músculos abdominais que
auxiliam na contensão e manutenção do contorno
corporal, particularmente o transverso, a partir
de uma reflexão da condição anatômica, motora
e eletromiográfica da musculatura da parede
abdominal anterior.
MÉTODOS
Uma revisão bibliográfica no MEDLINE foi
realizada utilizando como palavras chave abdominal
wall, function, anatomy and muscles.Apenas
artigos na língua inglesa foram selecionados.
DISCUSSÃO E RESULTADOS
A parede abdominal anterior, responsável pela
proteção do conteúdo da cavidade abdominal,
auxilia na manutenção da postura, participa dos
movimentos respiratórios e auxilia na elevação
do tronco, micção e defecação, além de possuir
propriedades biomecânicas que tem um profundo
impacto na capacidade física e qualidade de vida
dos pacientes2,3,4. O conhecimento da anatomia
estrutural e funcional desta musculatura é
fundamental para o sucesso pós-operatório.
O reto abdominal funciona como um tensor da
parede abdominal e flexor das vértebras, auxiliando
também na estabilidade da pelve durante a
deambulação, protegendo o conteúdo abdominal e
agindo na expiração forçada5.Estudos de Myriknas
demonstram que este poderoso flexor do tronco
que controla também a extensão, possui conexão
monossináptica cruzada entre o reto abdominal
direito e esquerdo6.Sua bainha é formada pelas
fibras aponeuróticas dos três músculos planos:
oblíquo externo, oblíquo interno e transverso.
Os oblíquos internos e externos comprimem
o abdome, fletem, inclinam lateralmente e rotam
228
o tronco para o lado oposto de acordo com a
orientação de suas fibras, além de auxiliarem na
expiração forçada. PucKree demonsrou que tanto
o oblíquo interno quanto o transverso do abdômen
recebem impulsos nervosos de neurônios
expiratórios centrais7. Os oblíquos também
transmitem força aos retos abdominais através
da linha semilunar aumentando o poder de flexão
desta musculatura5.
O músculo transverso do abdome é
circunferencial.
Localizado
profundamente,
possui inserções na fáscia tóraco-lombar, na
bainha do reto do abdome, no diafragma, na crista
ilíaca e nas seis superfícies costais inferiores.
Por conta das suas características anatômicas,
como a distribuição de seus tipos de fibras, sua
relação com os sistemas fasciais, sua localização
profunda e sua possível atividade contra as forças
gravitacionais durante a postura estática e a
marcha, possui uma pequena participação nos
movimentos, sendo um músculo preferencialmente
estabilizador da coluna lombar. O músculo
transverso do abdômen é o principal músculo
gerador da pressão expiratória. A contração deste
músculo aumenta a pressão intra-abdominal e a
tensão da fáscia tóraco-lombar, resultando em
diminuição da circunferência abdominal, devido à
orientação horizontal das fibras que bilateralmente
formam uma banda musculofascial como um
espartilho8,9,10,11,12,13.
Todo o sistema musculofascial da parede
abdominal anterior em conjunto contribui para a
contenção do volume intra-abdominal. A protusão
do abdômen não deve ser atribuída apenas ao
músculo reto abdominal, devendo o transverso
ser considerado neste contexto.
Conclusão
É muito importante o conhecimento da
ação dos músculos da parede abdominal, pois a
identificação do desequilíbrio desta musculatura
pode permitir sua correção, podendo evitar ou
minimizar resultados de abaulamento abdominal
pós-cirúrgico, trazendo benefício tanto postural
quanto estético às pacientes.
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229
Conduta na amputação traumática
de orelha
Guideline for ear amputation
Tiago Bodanese
Residente de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Renato da Silva Freitas
Professor Adjunto III da disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR.
William Massami Itikawa
Acadêmico de medicina da UFPR.
Gilvani Azor de Oliveira e Cruz
Coordenador e Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica da UFPR.
Serviço de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná
R. General Carneiro, 180, 9º. Andar - Hospital de Clínicas - Curitiba - Paraná - 80.000-000
E-mail: [email protected]
DESCRITORES
ORELHA, AMPUTAÇÃO, REIMPLANTE, TRAUMA.
KEYWORDS
EAR, AMPUTATION, REPLANTATION, TRAUMA.
Resumo
Introdução: A amputação traumática do
pavilhão auricular, seja total ou parcial, acarreta
sérios problemas estético-funcionais de difícil
manejo. A orelha possui estrutura complexa
de difícil reconstrução, com cartilagem elástica
delicada e envelope cutâneo fino. Pode-se dividir
os traumas auriculares em 2 tipos: amputação da
orelha com e sem pedículo vascular. O reimplante
pode ser microcirúrgico e não-microcirúrgico.
Sempre que possível a orelha traumatizada
que mantenha pequeno pedículo deve ser
reimplantada primariamente, através de uma
sutura simples da ferida. Relato de caso: Paciente
do sexo masculino, 33 anos, atendido no pronto
socorro com amputação quase completa da
orelha direita, permanecendo pediculada apenas
pelo lóbulo. Foi suturado sem tensão, evoluindo
com viabilidade total da orelha sem pontos de
isquemia ou necrose. Discussão: A literatura é
extensa e controversa no reimplante da orelha.
A sutura primária das amputações parciais de
orelha tem a vantagem de ser método simples,
rápido e de baixo custo. Através de grande rede
anastomótica dos vasos provenientes da artéria
carótida externa, pequenos pedículos teciduais
podem oferecer suprimento vascular a toda
orelha. Casos de amputação total, o tratamento
padrão consiste no reimplante microcirúrgico da
orelha. Conclusão: Deve-se tentar o reimplante da
orelha, com sutura simples, sempre que houver
pedículo cutâneo.
Abstract
Background: Traumatic amputation of the
ear, either total or sub-total, involves aesthetic
and functional problems of difficult for the plastic
230
surgeon. The ear has a complex structure of
difficult reconstruction, with a delicate elastic
cartilage and a thickness skin envelope. Ear
trauma is divided in 2 types: A. amputation of the
ear without vascular pedicle, and B. with vascular
pedicle. The reimplantation may microsurgery
and non-microsurgery. Cases with small vascular
pedicle may be reattached using direct suture of
the wound edges in order to ensure aesthetic and
functional results.Case report: Male, 33 years of
age, attended the emergency room with almost
complete amputation of the right ear, keeping
only a small pedicle in the lobe. Direct suture
was performed, achieving total viability of the
ear, without ischemia or necrosis. Discussion:
The literature is extensive and controversial in
the reimplantation of the ear. The primary suture
of partial amputation of ear has the advantage of
being a simple, fast and low cost. Through a large
network of anastomotic vessels from the external
carotid artery, small pedicles tissue can most
often provide vascular supply to the whole ear. In
all cases of amputation, with no pedicle skin, the
standard treatment is microsurgery replantation
of the ear. Conclusion: It should perform the
replantation of the ear with simple sutures, when
there is a pedicle skin.
Introdução
A amputação traumática do pavilhão
auricular, seja total ou sub-total, acarreta sérios
problemas estético-funcionais de difícil manejo
para o cirurgião plástico1. A orelha possui uma
estrutura complexa de difícil reconstrução, com
uma cartilagem elástica delicada e um envelope
cutâneo fino2. Diante disso, a reconstituição
desta unidade anatômica requer muito da
imaginação do cirurgião, da sua experiência
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
pessoal e conhecimento obtido através da
literatura médica recente3. Pode-se dividir os
traumas auriculares em 2 tipos: a. amputação da
orelha sem pedículo vascular; e b. amputação
da orelha com pedículo vascular.
As técnicas de reimplante podem ser
separadas em dois grandes grupos: as técnicas
microcirúrgicas e as não-microcirúrgicas. Os
reimplantes microcirúrgicos estão indicados para
pacientes com amputações totais de orelha, onde
não há nenhum pedículo vascular mantenedor,
ou naqueles casos onde se evidencia de imediato
a má vascularização, indicando a reanastomose
dos vasos. Sempre que possível os fragmentos
traumatizados que mantenham um pequeno
pedículo vascular devem ser reimplantados
primariamente, através de uma sutura simples
das bordas da ferida, com o intuito de garantir
resultados estéticos e funcionais melhores do
que uma reconstrução secundária4,5. Estudos têm
demonstrado que estas orelhas amputadas que
são reimplantadas têm apresentado melhores
resultados6,7.
Figura 2. Visão próxima demonstrando total amputação posterior
com 2 ramos nervosos
Relato de caso
Paciente masculino de 33 anos, não tabagista,
foi atendido no pronto socorro do Hospital do
Trabalhador (UFPR), com amputação quase
completa da orelha direita com 5 horas de
evolução, permanecendo pediculada apenas pelo
lóbulo (Figuras 1 e 2). Foi submetido a bloqueio
anestésico dos nervos auricular maior e aurículotemporal com Xylocaína a 2% sem vasoconstrictor,
sem infiltrações na lesão. Após limpeza com
soro fisiológico 0.9% e clorhexidine, foi realizado
o desbridamento mínimo do tecido inviável e
sutura da pele com nylon 5-0 sem tensão. Como
antibioticoterapia foi utilizado cefazolina no início da
cirurgia. Indicou-se cefalexina, ácido acetil-salicílico
300 mg via oral ao dia, e creme de sulfadiazina de
prata 1%, por 5 dias. Evoluiu com viabilidade total
da orelha sem pontos de isquemia ou necrose
(Figuras 3 e 4).
Fig-3 Pós operatório imediato
Fig-4 Pós operatório de 30 dias
Discussão
Figura 1. Lesão quase total da orelha, mantido somente o lóbulo e
pequeno faixa de pele no pólo superior
A literatura é extensa e controversa no
tratamento e reimplantação da orelha, mas o
atendimento emergencial é fundamental8. A sutura
primária de amputações parciais de orelha tem
a vantagem de ser um método simples, rápido
e de baixo custo. Através de uma grande rede
anastomótica de vasos provenientes da artéria
carótida externa (3 ramos anteriores da artéria
aurículo-temporal e 3 ramos posteriores da artéria
auricular posterior), pequenos pedículos teciduais
podem na maioria das vezes oferecer suprimento
vascular a toda orelha. Devido a isto, deve-se
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
231
tentar o reimplante da orelha, sempre que houver
um pedículo cutâneo. A desvantagem do método
consiste na subavaliação da lesão vascular,
evoluindo com necrose auricular total ou parcial.
Casos de amputação total, sem nenhum
pedículo cutâneo, o tratamento padrão consiste
no reimplante microcirúrgico da orelha. Existe
uma grande dificuldade do procedimento devido
ao diâmetro dos vasos e a possibilidade de
lesão da íntima dos vasos pelo estiramento.
Na reconstrução microcirúrgica pode ser feita
com artéria auricular pôster, onde se preserva
a vascularização da fáscia temporal, ou com a
artéria temporal superficial. Um obstáculo seria
a diferença do calibre dos vasos que dificulta a
anastomose, porém podem ser feita términolateral. Outros fatores complicadores são o estado
da orelha amputada e o tempo de isquemia.
Alternativas foram propostas, como a
colocação do fragmento amputado na região
retroauricular ou em outra região anatômica
(abdômen principalmente), pensando numa
reconstrução tardia com a mesma cartilagem.
Somos do posicionamento que se deve tentar o
reimplante microcirúrgico, e, em casos de falha,
não se utilizar o fragmento condrocutâneo. Este
deveria ser desprezado, programando-se uma
reconstrução tardia com cartilagem costal ou
material aloplástico. Baseamo-nos em dados
da literatura e também em maus resultados
observados do enxerto do fragmento, realizados
em outros serviços, que nos procuraram para a
reconstrução posterior.
Podem-se utilizar métodos complementares,
como câmara hiperbárica9 e uso de sanguessugas.
As sanguessugas terão a função de retirar o
sangue venoso excedente, em casos de estase
venosa. O uso de AAS é discutível, podendo ter
efeito benéfico por evitar a agregação plaquetária10.
A sulfadiazina de prata pode evitar a infecção,
previnindo condrites.
232
Conclusão
Acreditamos que, após o trauma, se a orelha
se estiver pediculada em alguma região com
condições de viabilidade vascular, mesmo se
apresentado congesta ou com baixa perfusão,
deve-se tentar a sutura pelo método mais simples,
sem tensão nem heroísmo.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Abdominoplastia Circunferencial e
Convencional pós Grande Perda Ponderal:
Experiência do Hospital de Clínicas da
UFPR nos últimos dois anos
Circumferential and conventional abdominoplasty after
massive weight loss: last two years experience of the
Hospital de Clínicas – UFPR
Paula Giordani Colpo
Médica especializanda da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas da UFPR.
Adel Amado Bark Junior
Cirurgião Plástico voluntário da Disciplina de Cirurgia Plástica de Reparadora do Hospital de Clínicas da UFPR.
Alexandre Elias Contin Mansur
Cirurgião Plástico voluntário da Disciplina de Cirurgia Plástica de Reparadora do Hospital de Clínicas da UFPR.
Alexei Almeida Andrade
Acadêmico de Medicina do sexto ano do Curso de Medicina da Universidade Federal do Paraná.
Renato da Silva Freitas
Professor Adjunto III da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas da UFPR.
Ruth Graf
Professora Adjunta da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reparadora da Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Gilvani Azor de Oliveira e Cruz
Professor Associado e Coordenador da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas da UFPR.
Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.
Endereço para correspondência
Rua: Alferes Poli 271 ap: 1304 B - Centro - Cep:80230-090 - Curitiba - PR - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
OBESIDADE, MULHER, HOMEM.
KEYWORDS
OBESITY, WOMEM, MEN.
Resumo
Introdução: Os pacientes após grande perda
ponderal apresentam deformidade corporal
causada pelo excesso de pele e tecido subcutâneo.
As cirurgias de abdominoplastia convencional e
circunferencial são utilizadas para correção do
contorno abdominal e do tronco inferior. Objetivos:
Demonstrar os resultados dos últimos dois anos
do Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora da
UFPR em pacientes com grande perda ponderal,
submetidos a tratamento do tronco inferior.
Métodos: Estudo retrospectivo no qual foram
incluídos pacientes com grande perda ponderal
submetidos à abdominoplastia convencional ou
circunferencial nos últimos dois anos. Resultados:
Foram avaliados 32 pacientes, 29 mulheres e
três homens. Quinze pacientes (46,8%) foram
submetidos à abdominoplastia circunferencial e
14 (43,7%) à abdominoplastia convencional. Não
houve complicações graves. Treze pacientes
(40,6%) apresentaram complicações menores
manejadas clinicamente. Discussão: Os pacientes
que apresentam flacidez muscular e excessos
dermogordurosos limitados à região anterior são
adequadamente tratados com a abdominoplastia
convencional. Para os que também apresentam
flacidez dos flancos e ptose da região glútea, a
cirurgia circunferencial está indicada. Conclusão:
Tanto a abdominoplastia convencional quanto
a circunferencial, quando bem indicadas,
apresentaram baixo índice de complicações e alto
grau de satisfação.
Abstract
Background: After massive weight loss,
body shape deformities develop due to skin
and soft tissues excesses. Belt lipectomy and
abdominoplasty are used to treat abdominal and
inferior trunk deformities. Objectives: to report the
latest two years experience of the Plastic Surgery
Unity of the Hospital de Clínicas of the Universidade
Federal do Paraná in the management of massive
weight loss patients submitted to inferior trunk
treatment. Methods: retrospective evaluation
of massive weight loss patients submitted to
conventional or circumferential abdominoplasty
Results: There were 32 patients, 29 women
and three men. Fifteen patients (46,8%) were
submitted to circumferential abdominoplasty, and
fourteen (43,7%) to conventional abdominoplasty.
There weren’t major complications. Thirteen
patients (40,6%) had minor complications that
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
233
were clinically managed. Discussion: Conventional
abdominoplasty is reserved to patients with anterior
deformity.
Circumferential abdominoplasty is
indicated to treat circumferential excess of the
inferior trunk. Conclusion: When well indicated,
either the conventional or the circumferential
abdominoplasty have good results with low
complication rate.
Introdução
A obesidade é um dos maiores problemas
de saúde do mundo moderno e é classificada
pela Organização Mundial de Saúde como uma
epidemia global. Os pacientes após grande
perda ponderal apresentam deformidade corporal
causada pelo excesso de pele e tecido subcutâneo.
A abordagem cirúrgica é o tratamento de escolha1.
Baseados em trabalhos de Gonzales-Ulloa2,
Baroudi3, Lockwood4,5, Al Aly6,7, Pascal8, Hurwitz9,
entre outros, usamos a cirurgia de abdominoplastia
circunferencial e convencional para correção do
contorno abdominal e do tronco inferior.
Objetivo
Demonstrar os resultados dos últimos dois
anos do Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora
da UFPR em pacientes com grande perda ponderal,
submetidos a tratamento do tronco inferior.
a cirurgia bariátrica e a plástica foi de 3 anos. Os
pacientes foram separados em 3 grupos, conforme
o IMC antes da abdominoplastia (Tabela 1, ver no
final desse artigo). Dezenove pacientes (59,3%)
apresentavam IMC < 28 kg/m2, dez pacientes
(31,2%) com IMC entre 28,01 e 32 e 3 pacientes
(9,3%) com IMC > 32,1. Quinze pacientes
(46,8%) foram submetidos à abdominoplastia
circunferencial, 14 (43,7%) à abdominoplastia
convencional e dois (6,2%) à abdominoplastia e
torsoplastia em segundo tempo cirúrgico. Oito
pacientes (25%) apresentavam hérnia incisional
no pré-operatório.
Não houve complicações graves. Treze
pacientes (40,6%) apresentaram complicações
menores no pós-operatório como: seroma em
quatro (12,5%), infecção superficial do sítio cirúrgico
em cinco (15,6%), deiscência pequena em dois
pacientes (6,2%) e granuloma de corpo estranho
em um (3,1%). Houve um caso de infecção do sítio
cirúrgico com linfedema de membros inferiores,
com necessidade de reinternamento e tratamento
clínico com boa resolução, sem seqüelas pósinfeciosas (Figuras 1-6). Em 23 casos (71,8%)
as cicatrizes se apresentaram finas e lineares. O
período de internação foi em média de dois dias.
Pacientes e Métodos
Estudo retrospectivo realizado na disciplina
de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de
Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR),
no período de janeiro de 2007 a dezembro de
2008. Foram incluídos pacientes com grande perda
ponderal, clinica e laboratorialmente compensados
e que foram submetidos à abdominoplastia
convencional ou circunferencial por dois diferentes
cirurgiões do serviço ( Bark Jr AA, Mansur AEC).
Nas cirurgias circunferenciais, a marcação
pré-operatória foi realizada seguindo os princípios
descritos por Aly (Belt Lipectomy1), com a
diferença de uma cicatriz dorsal mais baixa. O
paciente foi posicionado em decúbito dorsal e
após lateral direito e esquerdo, ou decúbito ventral
e posteriormente dorsal. A decisão da posição
para tratamento dos flancos e dorso dependeu da
preferência do cirurgião. Na presença de hérnias
incisionais, estas foram corrigidas no mesmo
tempo cirúrgico. Em todos os casos foi utilizada
drenagem fechada e profilaxia de trombose
venosa profunda.
Fig. 1. Paciente 3: pré-operatório visão frontal
Resultados
Foram avaliados 32 pacientes, 29 mulheres
e três homens. A média de idade foi de 38 anos,
variando de 20 a 62 anos. A média de tempo entre
234
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Fig. 2. Paciente 3: pré-operatório visão posterior
Fig. 5. Paciente 3: pós-operatório (6 meses), visão posterior
Fig. 3. Paciente 3: pré-operatório, visão lateral direita.
Fig. 6. Paciente 3: pós-operatório (6 meses), visão lateral direita.
Discussão
Fig. 4. Paciente 3: pós-operatório (6 meses), visão anterior.
Os pacientes submetidos à abdominoplastia
circunferencial apresentavam excesso de pele,
flacidez e adiposidade em toda a circunferência
do tronco, com excessos e dobras na região
lombar e ptose da região glútea que não poderiam
ser corrigidos apenas com abdominoplastia
convencional (Fig. 7-10).
A abdominoplastia circunferencial, quando
bem indicada apresenta vantagens sobre a
convencional, pois trata os excessos de pele da
região posterior, suspensão e melhor contorno
da região glútea, suspensão na região ânterolateral da coxa, além de todo o tratamento da
região anterior semelhante à abdominoplastia
convencional. Reserva-se a abdominoplastia
clássica aos casos em que as deformidades se
restringem a região anterior do tronco.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
235
Fig. 7. Paciente 13: pré-operatório, visão oblíqua esquerda.
Fig. 10. Paciente 13: pós-operatório ( 3 meses), visão lateral direita.
Conclusão
O tratamento de pacientes com grande
perda ponderal deve ser individualizado.
A abdominoplastia circunferencial é hoje a
técnica de escolha para o tratamento dos
pacientes com flacidez e adiposidade em toda
a circunferência associado à ptose da região
glútea. É uma técnica bem sistematizada,
com baixo índice de complicações e bons
resultados estéticos. Aqueles que apresentam
deformidade limitada à região anterior, com
formato e posição adequados da região glútea
sem flacidez na região lombar, devem ser
tratados com a abdominoplastia convencional.
Referências
Fig. 8. Paciente 13: pré-operatório, visão lateral direita.
Fig. 9. Paciente 13: pós-operatório ( 3meses), visão oblíqua esquerda.
236
1.Aly AS. Cirurgia do Contorno Corporal
após Grandes Perdas Ponderais. 1ª Ed.São Paulo
: Di Livros, 2008.
2. Gonzales-Ulloa M. Belt lipectomy. Br J
Plast Surg. 1961;13:179-85.
3. Baroudi R. Body contour surgery. Clin
Plast Surg. 1989;16(2):263-77.
4. Lockwood
T.
High-lateral-tension
abdominoplasty with superficial fascial system
suspension. Plast Reconstr Surg. 1995;96(3):603-15.
5. Lockwood T. Lower body lifting. Aesthetic
Surg J. 2001;21:355-70.
6. Aly AS, Cram AE, Chao M, Pang J,
McKeon M. Belt lipectomy for circunferencial
truncal excess: the University of Iowa experience.
Plast Reconstr Surg. 2003;111(1):398-413.
7. Aly AS. Body contouring after massive
weight loss. St. Louis: Quality Medical Publishing,
Inc.; 2006. Belt lipectomy; p.71-144.
8. Pascal JF, Le Louarn C. Remodeling
bodylift with high lateral tension. Aesthetic Plast
Surg. 2002;26:222-30.
9. Hurwitz DJ. Single-staged total body
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
lift after massive weight loss. Ann Plast Surg.
2004;52(5):435-41.
Pctes Idade Sexo
PO cirurgia
bariátrica
(anos)
10.Capella JF. Body Lift. Clin Plastic Surg.
2008; (35). 27–51.
Perda
IMC préPeso (kg) abdominoplastia
Hérnia
Complicações
19,9 BELT
não
Granuloma
49
28,3 Abdominoplastia
sim
50
24,3 BELT
não
4
69
36,2 BELT
não
0
38 F
1,5
54
24,5 Abdominoplastia
não
0
29 F
2,9
60
31,9 Abdominoplastia
não
7
26 M
4,5
120
26 BELT
não
deiscência peq
8
32 F
3
70
27,34 BELT
não
infecção
9
34 F
4
53
29,4 BELT
não
0
10
34 F
2
34
28,5 BELT
não
0
11
20 M
3
50
24,7 Abdominoplastia
não
12
62 F
3,5
100
26,8 BELT
não
seroma
13
44 F
2,5
60
25,7 BELT
sim
seroma
14
41 M
2,8
75
35,5 Abdominoplastia
não
infecção
15
43 F
3
35
26,8 Abdominoplastia
sim
16
39 F
3
35
37,8 BELT
sim
17
51 F
3
40
30,8 BELT
sim
0
18
44 F
5
56
26,4 Abdominoplastia
sim
0
19
35 F
4
47
23,7 Torsoplastia + Abdome
não
20
44 F
2
32
52,2 Abdominoplastia
sim
0
21
40 F
3
33
26,7 Abdominoplastia
não
0
22
38 F
2,5
52
27,3 Abdominoplastia
não
23
40 F
8
40
24,5 Abdominoplastia
não
0
24
49 F
4
64
24,8 BELT
sim
0
25
39 F
3,3
70
25,7 Abdominoplastia
não
0
26
37 F
2
96
45,8 Abdominoplastia
não
0
27
48 F
3
49
27,8 Abdominoplastia
não
0
29
36 F
2
55
21,5 BELT
não
seroma
30
41 F
3
41
30,8 BELT
sim
infecção
31
30 F
6
67
21 BELT
não
0
32
41 F
3
57
não
0
1
52 F
4
100
2
53 F
4
3
43 F
2
4
39 F
5
6
Técnica
29,2 Torsoplastia + Abdome
0
infecção
0
0
0
deiscência peq
seroma
infecção
Tabela 01
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
237
MAMA-TÓRACO-BRAQUIOPLASTIA: TRATANDO O
TRONCO SUPERIOR COMO UNIDADE ESTÉTICA
UPPER BODY LIFT: TREATING THE UPPER TRUNK AS AN
aESTHETIC UNITY
Paula Giordani Colpo
Especializanda do Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.
Adel Amado Bark Júnior
Professor Voluntário Disciplina de Cirurgia Plástica e Reconstrutora do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Gilvani Azor de Oliveira e Cruz
Professor Associado e Coordenador da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reconstrutora do Hospital de Clínicas da UFPR.
Renato da Silva Freitas
Professor Adjunto IV da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reconstrutora do Hospital de Clínicas da UFPR.
Ruth Maria Graf
Professora Adjunta I da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reconstrutora do Hospital de Clínicas da UFPR.
Endereço para correspondência
Rua Pref. Ângelo Lopes, 1183, Alto XV. CEP: 80040240. E-mail: [email protected].
DESCRITORES
TORACOPLASTIA, MAMA, ESTÉTICA.
KEYWORDS
THORACOPLASTY, ESTHETICS, BREAST.
Resumo
Introdução: as alterações do tronco superior
nos pacientes com grande perda ponderal incluem
mamas ptóticas, queda da porção lateral do sulco
inframamário e presença freqüente de pregas
cutâneas laterais e dorsais. Objetivos: apresentar
a experiência dos serviços de Cirurgia Plástica no
tratamento de deformidades do tronco superior
após tratamento de obesidade. Métodos: uma série
de 22 pacientes submetidas à cirurgia de contorno
corporal do tronco superior (“Upper Body Lift”) no
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Paraná e na clínica privada (CDA) no período de
agosto de 2006 a julho de 2009. O procedimento
consistiu em braquioplastia com cicatriz final
na região dorsal do braço, ressecção da prega
dermogordurosa lateral e posterior, levantamento e
fixação do sulco inframamário e mamoplastia com
cicatriz final em L, contínua com a cicatriz torácica.
Resultados: Em todos os casos foi observado
melhora importante do contorno corporal, com
baixo índice de complicações, na maioria dos
casos limitada a pequenas revisões cicatriciais
pós-operatórias. Em um caso houve síndrome
compartimental do membro superior direito, com
descompressão ambulatorial imediata. Conclusão:
é possível o tratamento de deformidades do tronco
superior como unidade estética em único tempo
cirúrgico com baixo índice de complicações e
melhora importante do contorno corporal.
Abstract
Background: breast ptosis, lateral inframammary
crease inferiorly displaced, upper-back and lateral
238
skin excess are the main deformities found in the
upper trunk after massive weight loss Aim: to present
the experience of the divisions of Plastic Surgery in
the management of upper body deformities after
obesity treatment. Methods: a series of 22 patients
underwent Upper Body Lift from August 2006 to
July 2009 at Hospital de Clínicas of Universidade
Federal do Paraná and in a private clinic (CDA) is
showed. The procedure consisted in a brachioplasty
with a posterior final scar, elevation of inframammary
crease, resection of upper-back and lateral skin
excess and “L” mammaplasty. Results: in every
case the patients were satisfied with the results and
improvement of upper trunk contour. A low rate of
complications was reported, generally limited to scar
review. In one case a compartimental syndrome of
the right superior limb occurred, immediately treated
with ambulatory decompression. Conclusion: it’s
possible to treat the upper trunk deformities after
massive weight loss as an aesthetic unity with a low
rate of complications, single-stage procedure and
great improvement of body shape.
Introdução
As alterações do tronco superior nos
pacientes com grande perda ponderal incluem
mamas ptóticas, queda da porção lateral do sulco
inframamário e presença freqüente de pregas
cutâneas laterais e dorsais, gerando na região
torácica alta a deformidade em “V” invertido. Nestes
pacientes o tratamento ideal consiste em uma
combinação de procedimentos cirúrgicos, incluindo
braquioplastia, mamoplastia, reposicionamento do
sulco inframamário e tratamento da região lateral
e posterior do tronco superior.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Objetivo
Apresentar a experiência dos serviços no
tratamento de deformidades do tronco superior
como unidade anatômica e estética após
tratamento da obesidade.
Métodos
Uma série de 22 pacientes submetidas
à cirurgia de contorno corporal do tronco
superior, denominada Upper Body Lift pelo autor
original (Aly 2003), no Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná e na clínica
privada (CDA) no período de agosto de 2006 a
julho de 2009 é apresentada. A cirurgia se iniciou
com a braquioplastia com ressecção em bloco
(Fig.1 e 2), posicionando a cicatriz na região
dorsal do braço, que se continuou inferiormente
no pilar posterior da axila e região lateral torácica
para ressecção da prega dermogordurosa lateral
e posterior, levantamento e fixação do sulco
inframamário lateralmente (Fig.3). Foi realizado
concomitantemente mamaplastia com cicatriz
final em L, contínua com a cicatriz torácica (Fig.410). Em dois casos foi realizada a braquioplastia
e a toracoplastia com cicatriz em T invertido, não
sendo realizada a mamaplastia, devido à grande
quantidade de tecido ressecada (media=6kg).
Fig.3: Decúbito lateral direito, incisão torácica e amplo descolamento da região dorsal.
Fig.1: Marcação pré-operatória: dupla elipse.
Fig.2: Braquioplastia com ressecção em bloco.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Fig.4: pré operatório (visão anterior)
Fig.5: pré-operatório (perfil direito)
Fig.6: pré-operatório( visão obliqua esquerda)
239
(1 papa de hemácias). O tempo de internamento
foi de um dia e a conduta pós-operatória foi a
mesma dos pacientes submetidos à mamaplastia
e braquioplastia separadamente. Em todos os
casos as pacientes referiram melhora importante
do contorno corporal. Em um caso houve síndrome
compartimental no membro superior direito no pósoperatório com congestão venosa e necessidade
de liberação parcial da sutura por estase venosa.
Em 4 casos houve hipertrofia cicatricial tratadas em
segundo tempo cirúrgico.
Discussão
Nos pacientes com grande perda ponderal, o
tratamento do tronco superior como uma unidade
anatômica em um único tempo cirúrgico possibilita
o manejo do excesso de pele na região dos braços,
a eliminação das pregas cutâneas na região lateral
do tórax, o reposicionamento do sulco inframamário
e melhor contorno da mama. O ponto fundamental
da técnica é o levantamento e fixação da porção
lateral do sulco inframamário. Objetiva-se que no pósoperatório as mamas não apresentem ptose lateral e
o tórax com deformidade em V invertido. A ressecção
em bloco na braquioplastia é um procedimento de
fácil e rápida realização, mas uma vez que se atua
numa estrutura cilíndrica, atenção especial deve ser
dada à marcação, especialmente na porção distal
do braço, para evitar dificuldades de fechamento
e compressão vásculo-nervosa. Os resultados
mostraram-se bastante satisfatórios, com baixo índice
de complicações, na maioria dos casos limitada a
pequenas revisões cicatriciais pós-operatórias.
Fig.7: pré-operatório (visão posterior).
Fig.8 Pós-operatório 1 ano (visão anterior)
Conclusões
Os pacientes com grande perda ponderal
apresentam-se de diversas formas, não podendo
existir um tratamento único.
Naqueles com
ptose mamária, flacidez de braços e excesso
dermogorduroso na região torácica alta, com queda
da porção lateral do sulco inframamário, o tratamento
conjunto do tórax superior está indicado.
Fig.9: pós-operatório 1 ano (visão obliqua esquerda)
Referências
Fig.10: Pós operatório 2 semanas (visão posterior)
Resultados
Todas as pacientes eram do sexo feminino e
haviam sido submetidas à cirurgia bariátrica prévia.
A cirurgia foi realizada com anestesia geral em oito
casos e peridural em onze. O tempo médio de cirurgia
foi de 3 horas. Em 1 caso de grande ressecção
tecidual houve necessidade de transfusão sanguínea
240
1. Aly, AS, et al. Upper body lift. Clin Plast Surg.
2008; 35:107-14.
2. Hurwitz DJ, Holland SW. The L brachioplasty:
an innovative approach to correct excess tissue of the
upper arm, axilla, and lateral chest. Plast Reconstr Surg.
2006; 117 (2): 403-11.
3. Cannistra C, Valero R, Benelli C, Marmuse JP.
Brachioplasty after massive weight loss: a simple algorithm for surgical plane. Aesthetic Plast Surg. 2007;
31(1):6-9.
4. Strauch B, Rohde C, Patel MK, Patel S. Back
contouring in weight loss patients. Plast Reconstr Surg.
2007; 120(6):1692-6.
5. Maladry D, Pascal JF. Outline surgery after massive weight lossing or gastroplasty. Ann Chir Plast Esthet. 2003; 48(5):405-11.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
ABDOMINOPLASTIA CIRCUNFERENCIAL COM
PLICATURA DOS MÚSCULOS OBLÍQUOS EXTERNOS
CIRCUMFERENTIAL ABDOMINOPLASTY WITH EXTERNAL
OBLIQUE MUSCLES PLICATION
Adel Amado Bark Júnior
Professor Voluntário da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Renato da Silva Freitas
Professor Adjunto IV da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas da UFPR.
Ruth Maria Graf
Professora Adjunta I da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas da UFPR.
Paula Giordani Colpo
Especializanda do Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.
Gilvani Azor de Oliveira e Cruz
Professor Associado e Coordenador da Disciplina de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital de Clínicas da UFPR.
Endereço para correspondência
Rua Pref. Ângelo Lopes, 1183, Alto XV. CEP: 80040240. E-mail: [email protected]
DESCRITORES
ABDOME, OBESIDADE, CIRURGIA PLÁSTICA.
KEYWORDS
ABDOMEN, OBESITY, SUGERY PLASTIC.
Resumo
Introdução: o processo de ganho e perda
ponderal ocorre de forma circunferencial. O melhor
tratamento para os pacientes com grande perda de
peso deve atuar conjuntamente em todo o tronco
inferior. Objetivos: demonstrar técnica cirúrgica
de tratamento de deformidade do tronco inferior
de forma circunferencial associado à melhora
do contorno da cintura. Métodos: apresentase uma série de 24 pacientes submetidas à
abdominoplastia circunferencial (“Belt Lipectomy”),
de maio de 2006 a julho de 2009, no Hospital de
Clínicas da Universidade Federal do Paraná e na
clínica privada (CDA). O procedimento consiste em
uma abdominoplastia convencional associada ao
descolamento da região lateral das coxas e glútea,
associada à ressecção do tecido redundante. Após
lifting da região descolada ocorre o ancoramento
dos retalhos no sistema fascial superficial dos
flancos e dorso. Para melhorar o contorno da
cintura, utilizou-se a plicatura dos músculos
oblíquos externos.
Resultados: Não houve
aumento do tempo de internamento, ou do índice
de complicações se comparado à abdominoplastia
convencional. Conclusão: o tratamento do tronco
inferior em pacientes com grande perda ponderal
deve ser realizado de forma circunferencial. A
associação da plicatura dos músculos oblíquo
externos promove melhora importante do contorno
da cintura e do resultado global.
Abstract
Background: the process of weight gain and
loss occurs circumferentialy . The best treatment for
patients with massive weight loss should manage
inferior trunk as a unit. Aim: to demonstrate the
surgical technique used to treat inferior trunk
deformities associated to a better waist contouring.
Methods: a series of 24 patients underwent a
circunferential abdominoplasty (“Belt Lipectomy”)
from May 2006 to July 2009, at Hospital de Clínicas
of the Universidade Federal do Paraná and a
private clinic (CDA) is showed. The procedure
consisted in conventional abdominoplasty with
lateral tights and buttocks undermining associated
to skin fat envelope resection. The flaps were
anchored to the superficial fascial system of flanks
and back. To improve the waist contour the external
oblique muscle plication was performed. Results:
there was no increase in the hospitalization time or
complications rate when compared to conventional
abdominoplasty. Conclusion: the treatment of
the inferior trunk in massive weight loss patients
should be perfomed in a circumferential basis.
The association of the oblique muscle plication
increases the waist, improving the results.
Introdução
O processo de ganho e perda ponderal
ocorre de forma circunferencial.
O tecido
dermogorduroso apresenta adesões ao plano
muscular na região mediana anterior e posterior
e na região suprapubiana. Após emagrecimento a
maior redundância tecidual e as dobras cutâneas
ocorrem na região lateral e no abdome inferior.
Desta forma, para o melhor tratamento dos
pacientes com grande perda de peso, deve-se
atuar conjuntamente em todo o tronco inferior.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
241
Objetivo
Resultados
Demonstrar técnica cirúrgica de tratamento de
deformidade do tronco inferior de forma circunferencial
associado à melhora do contorno da cintura.
Todas as pacientes eram do sexo feminino
e haviam sido submetidas à cirurgia bariátrica
prévia (Figuras 3-10). A cirurgia foi realizada com
anestesia geral em um caso e peridural em 23.
Iniciou-se com a paciente em posição supina para
tratamento da região anterior e posteriormente
em ambos os decúbitos laterais para tratamento
dos flancos e região dorsal. Este posicionamento
permite que a região anterior, que é a mais visível
pela paciente seja tratada prioritariamente. O tempo
médio de cirurgia foi de 3:45 horas. Em nenhum
caso houve necessidade de transfusão sanguínea
ou qualquer outro expansor plasmático, além da
solução salina. O tempo de internamento foi de
um dia e a conduta pós-operatória semelhante
a dos pacientes submetidos à abdominoplastia
convencional. Em todos os casos se obteve
melhora importante do contorno corporal. No
pós-operatório houve um caso de seroma e uma
deiscência da sutura mediana posterior, resolvidos
em caráter ambulatorial. Um caso de assimetria
da cicatriz anterior, resolvido em segundo tempo
cirúrgico e uma paciente com drenagem purulenta
na região posterior, tratada ambulatorialmente e
com resolução em 3 semanas.
Métodos
Uma série de 24 pacientes submetidas à
abdominoplastia circunferencial (Belt Lipectomy Aly, 2003), de maio de 2006 a julho de 2009, no
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Paraná e na clínica privada (CDA) é apresentada.
A cirurgia consiste em uma abdominoplastia
convencional associada ao descolamento da
região lateral das coxas e glútea. Após a ressecção
do tecido redundante foi feito o lifting da região
descolada, utilizando o sistema fascial superficial
(Lockwood, 1991) para ancoramento dos retalhos
no flanco e dorso, tratando o tronco inferior como
uma unidade estética, de forma circunferencial.
A cirurgia circunferencial descrita por ALY utiliza
uma cicatriz dorsal alta para melhora do contorno
corporal. Uma vez que esta cicatriz é posicionada
acima das roupas de banho e íntimas do padrão
brasileiro, optamos por uma cicatriz dorsal mais
baixa. Em todos os casos, para melhorar o contorno
da cintura, utilizamos a plicatura dos músculos
oblíquos externos, descrita por Psillakis. Nesta,
o músculo é aberto em sua porção aponeurótica,
descolado do oblíquo interno, tracionado ínferomedialmente e plicado (Figuras 1 e 2).
Fig.3: Paciente A: pré-operatório (visão anterior).
Fig.1: Transoperatório com descolamento do músculo oblíquo
externo esquerdo.
Fig. 2: Transoperatório após plicatura dos músculos reto abdominais e oblíquos externos.
242
Fig.4: Paciente A: pré-operatório (visão posterior)
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Fig. 5: Paciente A: 8 meses de pós-operatóri (visão anterior) com
lipoaspiração limitada aos culotes (sem lipoaspiração na região
dos flancos).
Fig.6: Paciente A: 8 meses de pós-operatório (visão posterior), com
lipoaspiração limitada aos culotes (sem lipoaspiração na região
dos flancos).
Fig. 7: Paciente B: pré-operatório (visão anterior).
Fig.8: Paciente B: pré-operatório (visão posterior).
Fig. 9: Paciente B: 8 meses de pós-operatório (visão anterior), com
lipoaspiração limitada aos culotes (sem lipoaspiração de flancos)
Fig.10: Paciente B: 8 meses de pós-operatório (visão posterior),
com lipoaspiração limitada aos culotes (sem lipoaspiração de
flancos)
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
243
Discussão
Referências
A abdominoplastia circunferencial é um
procedimento que trata o tronco inferior, sendo em
muitos serviços o procedimento de escolha para a
maioria dos pacientes com grande perda ponderal.
Desta forma se obtém, além da melhora abdominal,
o levantamento da região lateral da coxa e do glúteo.
A fixação dos retalhos é baseada no sistema facial
superficial. A plicatura dos músculos oblíquos é um
procedimento de fácil realização, que acentua a
cintura, melhorando o contorno corporal.
1. Aly, AS, et al. Truncal body-contouring surgery
in massive weight loss patient. Clin PLast Surg. 2004;
31:611-24.
2. Aly AS, et al. Belt Lipectomy for circunferencial
truncal excess: The University of Iowa experience. Plast
Reconstr Surg. 2003; 111:398.
3. Lockwood TE. Lower body lift and medial thigh
lift. In Aly AS, ed Body Contouring after Massive Weight
Loss. St Louis, Missouri: Quality Medical Publishing,
Inc. 2006: 147-81.
4. Lockwood TE. Superficial fascial system (SFS)
of the trunk and extremities: a new concept. Plast Reconstr Surg. 1991; 87:1009.
5. Hurwitz DJ. Single stage total body lift after massive weight loss. Ann Plast Surg. 2004; 52:435.
6. PSILLAKIS, J.M. Plastic surgery of the abdomen with improvement in body contour: physiopathology and treatment of the aponeurotic musculature. Clin.
Plast. Surg. 1984; 11: 465-77.
Conclusão
Os autores enfatizam a necessidade de
se tratar o tronco inferior como uma unidade
estética. Uma vez que o processo de ganho e
perda ponderal ocorre de forma circunferencial,
nos pacientes com flacidez de abdome, flancos e
ptose glútea, a tratamento cirúrgico também deve
ser circunferencial. Não houve aumento do tempo
de internamento, ou do índice de complicações se
comparado à abdominoplastia convencional.
244
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
TRATAMENTO DA PTOSE DO LÁBIO SUPERIOR EM
PACIENTES PORTADORES DE PARALISIA
FACIAL PERIFÉRICA
TREATMENT OF THE SUPERIOR LIP PTOSIS IN PERIPHERICAL
FACIAL PARALYSIS PATIENTS
Marcelo Chemin Cury
Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Pós-Graduando em Reconstrução Óculo-Palpebral do Serviço
de Cirurgia Plástica Ocular/Oftalmologia da Universidade Federal Fluminense – RJ.
Leonardo Carvalho Dias
Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Professor Assistente do Serviço de Cirurgia Plástica da
38ª Enfª da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, sob chefia do Professor Ivo Pitanguy.
Fernando Pires de Melo
Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Professor Assistente do Serviço de Cirurgia Plástica da
38ª Enfª da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, sob chefia do Professor Ivo Pitanguy.
Conrado Luiz Pais d’Avila
Residente do Segundo Ano de Cirurgia Plástica na 38ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia – RJ,
sob a chefia do Professor Ivo Pitanguy.
Ivo Pitanguy
Professor Titular do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Escola médica de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade católica do Rio de Janeiro e do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica do Instituto de Pós-Graduação médica Carlos
Chagas. Chefe da 38ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. Membro Benemérito e Patrono da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Plástica. Membro Titular da Academia Nacional de Medicina e da Academia Brasileira de Letras.
FACS, FICS, TCBC, ISAPS.
Endereço para Correspondência
Rua São Clemente, 88, apto 704 bloco A, Botafogo, Rio de Janeiro-RJ, CEP:22260-000.
Telefone para contato: 21 88600093 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
LÁBIO, PARALISIA FACIAL, NARIZ.
KEYWORDS
LIP, FACIAL PARALYSIS, NOSE.
Abstract
Resumo
Introdução: a paralisia facial estigmatiza e
deforma os seus portadores, sendo um obstáculo
considerável para o cirurgião plástico. Objetivo:
avaliar o retalho nasogeniano dermo-adiposo em
pacientes portadores de paralisia facial periférica.
Métodos: foram operados 6 pacientes com paralisia
facial periférica completa na 38ª Enfermaria da Santa
Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, sendo
realizado o retalho nasogeniano dermo-adiposo para
elevação do lábio superior da hemiface paralisada.
Resultados: Todos os pacientes obtiveram uma
melhora significativa da elevação do hemi-lábio
paralisado, com simetria considerável em relação ao
lábio oposto e minimizando as distorções dessa área.
Discussão: o controle do equilíbrio das expressões
faciais é sempre uma busca constante por aquele que
a trata. Tanto os procedimentos dinâmicos quanto
os estáticos não conseguem oferecer uma elevação
adequada ao lábio superior. Esta nova abordagem,
certamente demonstra o esforço de se conseguir algo
mais para estes pacientes que procuram o cirurgião
plástico em busca de uma solução. Conclusão:
Baixa morbidade, pouco invasiva, boa sustentação
em posição anatômica, curto período de internação
(day hospital) e excelente resultado estético.
Background: facial paralysis deform and
burdens the person who suffers it, being this a
considerable obstacle for the plastic surgeon.
Objective: to evaluate the cutaneous-fat nasolabial
flap in
peripheral facial paralysis patients.
Methods: 6 patients with complete peripheral
facial paralysis were operated at 38ª Enfermaria
da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.
A nasolabial flap was made to rise the superior lip
of the paralyzed hemiface. Results: all the patients
got a significant improvement on the paralyzed
hemi-lip elevation, with considerable symmetry
in relation to the opposing lip and minimizing the
distortions in this area. Discussion: the control
of facial expressions is a constant search for the
surgeon. Both, dynamic and static procedures
do not obtain an adequate superior lip elevation.
This technique certainly demonstrates the effort to
obtain something better for this patients who seek
for a plastic surgeon for a solution. Conclusions:
low morbidity, invasiveness, good anatomical
position, short hospitalization period (day hospital)
and excellent aesthetics outcomes.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
245
Introdução
A paralisia facial que tanto estigmatiza e
deforma os seus portadores constitui, até hoje,
obstáculo difícil para o cirurgião plástico.
Resultados obtidos através de técnicas mais
elaboradas e com menor morbidade, oferecem
aos pacientes a esperança de readquirir uma
expressão facial mais equilibrada na sua simetria
e fisionomia, proporcionando uma melhor
contemplação de sua auto-estima.
Objetivo
Avaliar o retalho nasogeniano dermo-adiposo em
pacientes portadores de paralisia facial periférica.
Métodos
Foram operados 6 pacientes com paralisia
facial periférica completa na 38ª Enfermaria da
Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro,
sendo realizado o retalho nasogeniano dermoadiposo para elevação do lábio superior da
hemiface paralisada, associado ou não ao
encurtamento do músculo zigomático maior
A marcação do retalho nasogeniano iniciase em toda a asa nasal, descendo ao longo da
projeção do sulco nasogeniano até ao nível da
comissura labial. O retalho é confeccionado
com uma moderada camada de tecido adiposo,
preservando desta forma a sua vascularização.
Na extremidade cranial do retalho uma área
triangular é demarcada sendo decorticada de
acordo com o segmento que será sepultado e
fixado ao periósteo da transição entre a maxila e o
seu processo montante (pirâmide nasal).
Resultados
Todos os pacientes operados obtiveram,
conforme mostram as fotos, uma melhora
significativa da elevação do hemi-lábio paralisado,
atingindo assim uma simetria considerável em
relação ao lábio oposto e minimizando as distorções
dessa área.
O método permite ainda uma maior definição
do sulco nasogeniano do lado acometido,
melhorando também esse estigma do portador de
paralisia facial, que é o apagamento desse sulco. A
laterorrinia decorrente de um vetor de força maior
do lado normal, também é melhorada, contribuindo
para uma melhor harmonia da estética facial.
As cicatrizes resultantes, como são
posicionadas na projeção do sulco ficam
praticamente inaparentes, proporcionando um
excelente resultado estético do procedimento.
246
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Tanto os procedimentos dinâmicos quanto os
estáticos não conseguem oferecer uma elevação
adequada ao lábio superior.
Esta nova abordagem, certamente demonstra
o esforço de se conseguir algo mais para estes
pacientes que procuram o cirurgião plástico em
busca de uma solução.
A técnica proposta é de fácil aplicabilidade,
tem baixa morbidade e permite uma boa elevação
do hemi-lábio paralisado, mimetizando a ação
anatômica da musculatura elevadora do lábio
superior.
Conclusão
Baixa morbidade, pouco invasiva, boa
sustentação em posição anatômica, curto período
de internação (day hospital) e excelente resultado
estético. Todos estes aspectos se somam
culminando numa manifestação de ordem e
simetria.
Referências
Discussão
Entre os objetivos do tratamento da face
paralisada, o controle do equilíbrio das expressões
faciais é sempre uma busca constante por aquele
que a trata.
1. Pitanguy I, Cavalcanti MA. Paralisia facial: diagnóstico e tratamento. Medicina Hoje. 1975; p208-212.
2. Baker DC. Facial Palsy. In: McCarthy JG. Plastic Surgery. Philadelphia:Saunders, 1990; (3) p.22372320.
3. Manktelow RT, Zuker RM, Neligan PC. Facial
Paralysis Reconstruction. In: Thorne CH. Grabb and
Smith´s Plastic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 6 edition. 2007. Cap. 40, p417-27.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
247
TRATAMENTO DAS CONTRATURAS DE PESCOÇO
PÓS-QUEMAIDURAS COM RETALHO
SUPRACLAVICULAR EXPANDIDO
TREATMENT OF THE NECK BURN CONTRACTURES WITH
EXPANDED SUPRACLAVICULAR FLAP
Fabio Coutinho Ferreira
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Professor Assistente do Serviço de Cirurgia Plástica da 38ª Enfª da
Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, sob chefia do Professor Ivo Pitanguy.
Leonardo Henrique Laender Victor
Membros Especialistas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
Paula Casarsa Marques
Membros Especialistas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
Marcelo Chemin Cury
Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Pós-Graduando em Reconstrução Óculo-Palpebral do Serviço
de Cirurgia Plástica Ocular/Oftalmologia da Universidade Federal Fluminense – RJ.
Conrado Luiz Pais d’Avila
Residente do Segundo Ano de Cirurgia Plástica na 38ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia – RJ,
sob a chefia do Professor Ivo Pitanguy.
Ivo Pitanguy
Professor Titular do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Escola médica de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade católica do Rio de Janeiro e do Curso de Pós –Graduação em Cirurgia Plástica do Instituto de Pós-Graduação médica Carlos
Chagas. Chefe da 38ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. Membro Benemérito e Patrono da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Plástica. Membro Titular da Academia Nacional de Medicina e da Academia Brasileira de Letras.
FACS, FICS, TCBC, ISAPS.
Endereço para Correspondência
Rua Igarapava, 71, apto 404, Leblon, Rio de Janeiro-RJ. CEP: 22450-200
Telefone de contato: 21.91502585 - E-mail:[email protected]
DESCRITORES
PESCOÇO, CONTRATURA, RECONSTRUÇÃO
KEYWORDS
NECK, CONTRACTURE, RECONSTRUCTION.
Resumo
Introdução: seqüelas pós-queimaduras da
face e pescoço causam alterações funcionais
e isolamento social. Há vários procedimentos
reconstrutores para cobertura do defeito (1-3),
obtendo resultados funcionais e estéticos
satisfatórios. Objetivo: avaliar a utilização do
retalho supraclavicular expandido no tratamento
das contraturas cervicais pós-queimaduras.
Métodos: estudo prospectivo em quatro pacientes,
com seqüelas de queimadura de cabeça e
pescoço num período de dois anos (2006-2008)
utilizando o retalho cutâneo supraclavicular ilhado,
pré-expandido e tunelizado. Resultados: a técnica
apresentada se mostrou eficaz na resolução das
seqüelas, devolvendo funcionalidade e melhorando
o aspecto estético da região queimada, com baixa
morbidade cirúrgica e alta satisfação dos pacientes.
Discussão: Por muito tempo a reconstrução de
seqüelas de queimaduras envolvia degola e autoenxertias como única alternativa. O retalho local ou
regional, técnica proposta, apresenta vantagens
como boa qualidade de pele para reconstrução
nas seqüelas de queimadura da região cervical
e face, com bom resultado estético-funcional. As
desvantagens são cicatriz no sitio doador, dois
248
tempos cirúrgicos e custo do expansor. Conclusão:
O retalho supraclavicular ilhado expandido
demonstra ser versátil e de fácil execução, dada a
constância da anatomia dos vasos envolvidos no
retalho, podendo ser utilizado em reconstruções
de cabeça e pescoço com excelentes resultados
estéticos e funcionais.
Abstract
Background: facial and neck burn deformities
cause functional alterations and social isolation.
There are some reconstructive procedures to
cover the defect, getting satisfactory functional
and aesthetic outcomes. Objective: to evaluate
the expanded supraclavicular flap in the treatment
of neck burn contractures. Methods: prospective
study with 4 neck burn patients, in the course of
two years (2006-2008), using the cutaneous
expanded supraclavicular island and tunelized
flap. Results: the technique showed to be efficient
on deformities resolution, giving back functionality
and improving the burnt area aesthetically, with
a low surgical morbidity and high satisfaction
in patients. Discussion: for a long time, the
reconstruction of neck burn contractures involved
auto-grafts as the only alternative. The local
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
or regional flap, proposed technique, presents
advantages as good skin quality for neck and
facial burn reconstruction with good aestheticfunctional outcomes. The disadvantages are
donor site scar, two surgical interventions and cost
of the expander. Conclusions: The supraclavicular
expanded island flap has shown to be versatile, of
simple execution, due to the constant anatomy of
the vessels pattern in the flap and abeling to be
used in the reconstruction of head and neck with
excellent functional and aesthetic results.
Introdução
As seqüelas pós-queimaduras da face e
pescoço causam alterações funcionais e isolamento
social. Há vários procedimentos reconstrutores
para a cobertura do defeito1-3, obtendo resultados
funcionais e estéticos satisfatórios.
As contraturas que comprometem o terço
inferior da face determinam vetores de tração,
causando ectrópio palpebral, desvio da comissura
labial, desvio das orelhas e segmentos nasais.
O tempo de aparecimento das seqüelas é
variável, com média de seis meses após a injuria,
podendo às vezes, serem evidentes aos 3 meses.
As seqüelas definitivas manifestam-se aos 12
meses quando a superfície queimada apresentase cicatrizada por fibrose.
Objetivo
Avaliar a utilização do retalho supraclavicular
expandido no tratamento das contraturas cervicais
pós-queimaduras.
Discussão
Por muito tempo a reconstrução de seqüelas
de queimaduras envolvia degola e auto-enxertias
como única alternativa. Concordamos que existem
casos em que os enxertos de pele são ótimos
para as reconstruções, sobretudo quando há
pouco tecido doador na vizinhança. Porém, esta
técnica tem alto índice de recidiva (contratura),
necessitando de vários procedimentos cirúrgicos.
O retalho local ou regional tem como
vantagem levar tecidos vascularizados e com
todas as camadas para a área comprometida,
proporcionando melhores resultados estéticos e
funcionais4.
A técnica cirúrgica proposta apresenta
vantagens como boa qualidade de pele para
reconstrução nas seqüelas de queimadura
da região cervical e face, com bom resultado
estético-funcional. As desvantagens são cicatriz
no sitio doador, dois tempos cirúrgicos e custo do
expansor.
Conclusão
O retalho supraclavicular ilhado expandido
demonstra, segundo a literatura e nossa
experiência, ser versátil e de fácil execução,
podendo ser utilizado em reconstruções de cabeça
e pescoço com excelentes resultados estéticos e
funcionais. A técnica cirúrgica é simples, dada a
constância da anatomia dos vasos envolvidos no
retalho.
Métodos
Foi realizado um estudo prospectivo em quatro
pacientes, com seqüelas de queimadura de cabeça
e pescoço num período de dois anos (2006 até
2008) utilizando o retalho cutâneo supraclavicular
ilhado, pré-expandido e tunelizado.
As cirurgias foram feitas em dois tempos
cirúrgicos, sendo o primeiro para expansão do
retalho e o segundo para transposição do mesmo
para a região queimada. A área doadora foi
fechada primariamente.
Todos pacientes apresentavam queimaduras na
região de cabeça e pescoço com diferentes graus de
incapacidades funcionais por contraturas cicatriciais
e todos possuíam área doadora para colocação do
expansor (região infraclavicular e ombro).
Resultados
A técnica operatória apresentada se mostrou
eficaz na resolução das seqüelas em todos os casos,
devolvendo funcionalidade e melhorando o aspecto
estético da região queimada, com baixa morbidade
cirúrgica e alta satisfação dos pacientes.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
249
Referências
1. Pallua N, Von Heimberg D. Pre-expanded ultrathin supraclavicular flaps for (full) face reconstruction
with reduced donor-site morbility and without the need
for microsurgery. Plast. Reconstr. Surg. 2005; 115(7):
1837-1844.
2. Angrigiani C. Aesthetic microsurgical reconstruction of anterior neck burn deformities. Plast. Reconstr.
Surg. 1994; 93(3): 507-518.
3. Zimman, O. A. Reconstruction of the neck whit
two rotation-advancement platysma myocutaneous
flaps. Plast. Reconstr. Surg. 1999; 103(6): 1712-1714.
4. Leonardi DF, Tostes F, Piccolo N. Seqüelas de
queimaduras. In: Carreirão S, Cardim V, Goldenberg
D. Cirurgia Plástica. São Paulo: Editora Atheneu, 2005.
p869-874.
250
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Abordaje Transconjuntival para fracturas
de reborde y piso de la órbita
Transconjunctival Approach fracture ridge and
floor of the orbit
María José Hernández
Residente de Cirugía Plástica.
Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quíntela - Uruguay
Mail: [email protected].
Natalia Cortabarria
Asistente de Cirugía Plástica.
Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quíntela - Uruguay
DESCRITORES
CIRÚRGIA, METODOS, EPIDEMIOLOGIA.
KEYWORDS
SURGERY, METHODOLOGY, MORBIDITY.
Resumen
Introducción: Un buen abordaje debe permitir
la exposición correcta del foco de fractura con el
mínimo de morbilidad y cicatrices. Objetivo: La
metodología que utilizamos en este trabajo es
el análisis del abordaje, ventajas y desventajas,
técnica quirúrgica, con el objetivo final de determinar
sus indicaciones específicas. Métodos: Casos
clínicos. Discusión: esta indicado en fracturas de
reborde y piso en sector medio y pared interna,
pacientes con abordajes transcutaneos previos,
asociado a decolamientos extensos. Conclusion:
El abordaje transconjuntival para fracturas de
reborde y piso nos proporciona una excelente
exposición con buen resultado quirúrgico en lo
funcional y estético cuando está indicado.
Abstract
Introduction: A good approach should allow
correct exposure of the outbreak of fracture with
minimal morbidity and scarring. Objective: The
methodology used in this work is the analysis of the
approach, advantages and disadvantages, surgical
technique, to determine their specific indications.
Methods: Case reports. Discussion: is indicated in
fractures of the floor flange and in middle and inner
wall area, patients with previous transcutaneous
approaches, associated with extensive off.
Conclusion: The approach for fractures of
transconjuntival floor flange and provides us an
excellent presentation with good surgical outcome
in the functional and aesthetic when indicated.
Introducción
Para el tratamiento quirúrgico de toda fractura
es indispensable contar con abordajes adecuados,
que nos permitan exponer correctamente el foco
con el mínimo de morbilidad y cicatrices. Esto
es especialmente cierto en los traumatismos
maxilofaciales por tratarse de un área de
importancia funcional, morfológica y estética. De
esto surge la importancia de tratar este tema.
Objetivo
Determinar las indicaciones precisas de este
abordaje con el fin de obtener la máxima ventaja
del mismo.
Métodos
Se analiza el abordaje transconjuntival para
fracturas de reborde y piso de la órbita valorando
sus ventajas y desventajas. Se compara con el
abordaje subciliar. En 1924 Bourguet1 lo describe
para resección de bolsas adiposas de parpado
inferior. En 1971 Tenzel y Miller2 lo presentan para
tratamiento de fracturas de reborde y piso3,4. Técnica
Quirúrgica: 1 protección ocular, 2 vasoconstrictores,
3 tractores de parpado inferior, 4 cantotomía lateral,
5 incisión, 6 decolamiento pre o retroseptal (Fig 1
y 2), 7 disección subperióstica, 8 reposición de
los tejidos5. Lo que realizamos en la cátedra de
Cirugía Plástica y Quemados es: protección ocular
mediante colgajo de conjuntiva inferior, inyección
de una dilución de suero fisiológico y adrenalina1.
200 000, de preferencia no realizamos cantotomía
lateral, la disección se realiza en el plano preseptal
por motivos que luego analizamos, disección
subperiostica y reposición de los tejidos6,7. Casos
clínicos: se presentan dos pacientes que sufrieron
traumatismos maxilofaciales, presentando fracturas
orbitomalares izquierdas con compromiso de reborde
y piso que fueron tratados mediante este abordaje
(fotografías).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
251
Discusión
Encontramos las siguientes ventajas del
abordaje transconjuntival: buena visibilidad de la
pared interna, y a diferencia del abordaje subciliar
menor retracción palpebral y evita cicatrices en
piel con mejor resultado estético8 (Cuadro 1).
Existen dos detalles de la técnica a discutir,
de la incisión propiamente dicha y del plano
de decolamiento. En cuanto a la indicación de
cantotomia lateral9,10, la consideramos innecesaria
salvo en
pacientes muy jóvenes con poca
distensibilidad de los tejidos. En estos casos la
decisión se toma en el acto quirúrgico. El plano de
decolamiento pueden ser pre o retroseptal.
La disección preseptal posee mayores
ventajas, menor riesgo de ectropión y evita el
prolapso de las bolsas adiposas en comparación
con la retroseptal que rompe el armazón que
protege los tejidos intraorbitarios. Esto sería
causa de entropión para algunos autores11,12,13.
Hay circunstancias en las cuales esta
contraindicado: alto riesgo de lesión ocular,
pacientes con patología oftálmica, presencia de
prótesis y en los casos de necesidad de resección
cutánea14.
Consideramos a este abordaje una opción
muy útil para las fracturas de reborde y piso de
la orbita, el mismo tiene indicaciones específicas
que aplicamos en nuestro servicio: Fracturas de
reborde y piso en sector medio, en pacientes
con antecedentes de abordajes trascutáneos,
asociación a decolamientos extensos de otros
abordajes faciales en el mismo acto quirúrgica.
Conclusiones
Este abordaje es más adecuado para fracturas
que afectan el sector medio del reborde, el piso
y la pared interna de la órbita. Se logra el mismo
manejo de estos sectores que con el abordaje
subciliar sin dejar cicatrices visibles con escasa
morbilidad.
En pacientes con abordaje transcutaneo previo
lo consideramos de elección ya que genera menor
retracción con menor incidencia de ectropión.
Creemos que es el abordaje ideal asociado
a decolamientos extensos de otros abordajes
faciales, como el abordaje vestibular superior para
fracturas de maxilar superior por generar menor
retracción.
Por último: ¿qué lugar ocupa el abordaje
subciliar? Consideramos que mantiene sus
indicaciones, siendo algunas comunes en ambos
abordajes. Para estos casos comunes preferimos
el abordaje transconjuntival. Reservaríamos su
indicación en fracturas de reborde inferior lateral,
asociación lesional con fracturas de la pared
externa y en los casos de contraindicación del
abordaje transconjuntival.
252
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Cuadros y esquemas.
Disección en los planos Retroseptal (Fig 1) y
Preseptal (Fig 2)
Referencias
1. Bourguet J: Les hernies graisseuses de l orbite. Notre traitement chirugical. Bull Acad Med Paris
92:1270, 1924
2. Tenzel RR, Miller GR: Orbital blow-out fracture
repair, conjuntival approach. Am J Ophthalmol 71:1141,
1971
3. Tessier P: The conjunctival approach to the orbital floor and maxilla in congenital malformation and
trauma. J Maxillofac Surg 1:3, 1973
4. Converse JM, Firmin F, Wood-Smith D, et al:
The Conjuntival approach in orbital fractures. Plast Reconstr surg 52:656, 1973
5. Ellis E, Michael F Z: Surgical Approaches to the
Facial Skeleton. 38:50.
6. Baumann, A. Ewers, R. “Use of the preseotal
transconjunctival approach in orbit reconstruction surgery” J Oral Maxillofac Surg 59: 287. 2001
7. Manganello-Souza LC., Rodrigues de Fleitas R
Transconjunctival approach to zygomatic and floor fractures. Int Oral Maxillofac Surg 1997 Feb;26.1:31-4
8. Hirotaka S., MD. Yasusuhi S., MD. Hirokazu
Uda., MD. Naotaka K., MD The Transconjunctival Approach for Orbital Bony Surgery: IN which Cases Should
it Be Used?. Craniomaxillofac. 3:15, 2004.
9. Hadeed H., Ziccardi VB., Sotereanos GC., et Al:
Lateral Canthotomy Transconjunctival approach to the
orbit. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 73:526, 1992.
10. Lorenz HP., Longaker MT., Kawamoto HK.: Primary and secondary orbit surgery Transconjunctival approach. Plast Reconstr Surg 103:1124, 1999.
11. Wray, R.C., Holtmann, B. N., Ribaudo, J. M.,
Keiter, J., and Weeks. P. M. A comparasion of conjunctival and subciliary incisions for orbital fracture. Br. J.
Plast. Surg. 30: 142, 1977.
12. Patel, P. C., Sobota, B. T., Patel, N. M., Greene.
J. S., and Milleman, B., Comparison of transconjunctival
vs subciliary approaches for orbital fractures: A Review
of 60 cases. Craniomaxillofac. Trauma 4: 17, 1998.
13. Appling WD., Patrinely Jr., Salzer TA., Transconjunctival approach vs subciliar skin-muscle flap approach for fracture repair. Otolaryngol Head Neck Surg
119:1000 - 7,1993.
14. De Riu G., Meloni S.M., Gobbi R., Soma D., Baj
A., Tullio A., Subciliary vs Swinging eyelid approach to the
orbital floor. J of Crenio-Maxillo Surg 36, 439:42, 2008.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
253
Endometriose cutânea umbilical: Relato
de Caso e Revisão de Literatura
Endometriosis of umbilical cicatrix: Case report and
review of the literature
Antonio Marcos Cabrera Garcia
Cirurgião Plástico, Membro Titular da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Plástica, Membro da International Society of Aesthetic Plastic Surgery.
Paulo Sérgio da Silveira Jr.
Residente em Cirurgia Plástica
Beatriz Gomes Bianco e Cabrera Garcia
Dermatologista- Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia,
Mestre em Clínica Medica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.
Michelle Gusmão de Assis
Patologista
Endereço para correspondência
Specialite Centro Médico - Rua: Saldanha Marinho, 542 - Bairro: Trianon - Guarapuava - PR - CEP: 85012-270
Telefones: (42) 3622-7294 - Email: [email protected] - [email protected]
DESCRITORES
ENDOMETRIOSE, UMBIGO/PATOLOGIA, UMBIGO/RECONSTRUÇÃO.
KEYWORDS
ENDOMETRIOSIS, UMBILICUS/PATHOLOGY, UMBILICUS/RECONSTRUCTION.
Resumo
Abstract
Introdução: Endometriose é a presença de
tecido endometrial fora da cavidade uterina1,2,3.
Acomete 12% das mulheres em idade fértil,
sendo mais comum intra pélvico1,4. A forma
cutânea é rara porém é a mais comum extra
pélvica, podendo acometer a região umbilical1,2,3,4.
Métodos: Relatamos um caso de endometriose
umbilical espontânea numa paciente de 36 anos
e a estratégia usada para a reconstrução do
umbigo após a exérese da lesão. Discussão:A
endometriose cutânea primária umbilical descrita
por Villary em 1886 é rara, representando 0,5 a
1%1,2,3,4,5. Clinicamente: lesão acastanhada ou
azulada, nodular, circular, de 0,5 a 5 cm de diâmetro,
endurecida, com história de variações de volume
e dor cíclica1,2,5.A etiologia da endometriose e,
especialmente, da forma umbilical não está clara,
porém parece existir uma predileção das células
endometriais por cicatrizes1,2,4.Histologicamente,
tem padrões da fase secretora e proliferativa1,2,3,4.
Diagnóstico diferencial inclui processos benignos
como: hérnia umbilical encarcerada, granuloma
piogenico e de corpo estranho,cistos e quelóide;
lesões malignas como: melanoma, metástases
de tumores gastrointestinais e anexiais1,3,4.
Tratamento é cirúrgico, com exérese completa da
lesão e reconstrução umbilical quando necessária,
como no caso aqui relatado1,2,3,4,5,6. Conclusões: A
endometriose cutânea umbilical primaria é rara.
Tratamento cirúrgico e reconstrução imediata
levam a bons resultados como descrito na
literatura.
Background: Endometriosis consists of
extrauterine endometrial growths and it is a
relatively common condition affecting as many as
12% of females of childbearing age. Although it is
usually located in the pelvis it can also be found
in other sites. Primary cutaneous endometriosis
is a very rare disease, but should be considered
on the differential diagnosis of umbilical lesions.
Methods: We present a 36-year-old woman with
a umbilical nodule as a clinically characteristic
form of spontaneous cutaneous endometriosis.
Results: Umbilical endometriosis, like described
by Villary in 1886, has an estimated incidence of
0,5 a 1% of all patients with endometrial ectopia.
Presentation may be atypical and the diagnostic,
difficult, mimicking other acute diseases, e.g.,
skin neoplasm, folliculitis, etc., but it should be
suspected in any female presenting mass in the
umbilicus. The histopathological examination
confirmed the clinical diagnosis. Surgical treatment
with immediate umbilical reconstruction appears to
be effective. Conclusions: Umbilical endometriosis
is a rare entity. Surgical treatment and immediate
umbilical reconstruction allow good results like
those described in the literature.
254
Introdução
A endometriose é definida como a presença
de tecido endometrial funcionante (glândulas e
estroma) fora da cavidade uterina1,2,3. Estima-se
que acometa 12% das mulheres em idade fértil e
o sítio mais comum é intra pélvico1,4.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
A endometriose cutânea é rara, porém, constitui
a localização mais comum extra pélvica1,2,3,4, sendo
classificada em formas primária e secundárias1.
As formas secundárias, que nesse grupo são as
mais comuns, são representadas pelos casos
que surgem sobre cicatrizes cirúrgicas prévias
de histerectomias, cesáreas, laparotomias e
episiotomia. As formas primárias ou espontâneas
são muito mais raras e podem se localizar na
cicatriz umbilical, na região perianal ou inguinal1.
Relatamos um caso de endometriose
umbilical espontânea e a estratégia usada para a
reconstrução umbilical após a exérese da lesão.
Material e Métodos
L.K.F., 36 anos, fem, com gestação prévia há
13 anos. Na primeira avaliação queixava-se de
uma lesão no umbigo, com dez anos de evolução,
de crescimento lento, que apresentava variação
de volume compatível com o ciclo menstrual,
porém negava sangramento ou ulceração local
(Fig1). Exame físico: nodulação umbilical de cor
ocre, com 3 cm de diâmetro, endurecida, aspecto
cerebriforme, deformando a arquitetura umbilical,
aderida a fáscia profunda. Biópsia local: estroma
celular denso com glândulas endometriais
compatível com endometriose cutânea.
Realizou-se então a exérese da lesão, com
margem de segurança incluindo a fáscia, e um selo
de músculo reto abdominal, sendo reconstruído a
parede abdominal e o umbigo.
Discussão
cicatriz fisiológica, isso explicaria esses casos1.
Histologicamente, tem padrões da fase
secretora e proliferativa, sem uma correlação
clara com o ciclo menstrual. Dúvidas diagnósticas:
resolvidas com imuno-histoquímica1,2,3,4.
Diagnóstico diferencial inclui processos
benignos como: hérnia umbilical encarcerada,
granuloma piogênico e de corpo estranho,
hemangiomas, onfalites, nevo melanocítico,
cistos, ceratose seborréica, tumor desmóide e
quelóide. Lesões malignas também devem ser
descartadas, como: melanoma, metástases de
tumores gastrointestinais (nódulo da Irmã Maria
José) e metástases de tumores anexiais1,3,4.
O tratamento de escolha é o cirúrgico, com
exérese completa da lesão e reconstrução
umbilical, quando necessária, como no caso aqui
relatado1,2,3,4,5.
O umbigo é uma unidade anatômica da
parede abdominal e a sua ausência causa dano
estético e grande constrangimento6,7,8,9. Assim,
optamos pela técnica descrita por Kokuba e cols.
que permite uma reconstrução imediata, criando
uma estrutura com aspecto natural, com uma
depressão permanente e cicatriz final aceitável6.
Conclusão
A endometriose cutânea umbilical primária
é rara, porém, deve ser aventada quando do
diagnóstico diferencial de lesões dessa região em
mulheres em idade fértil como no caso descrito. O
tratamento cirúrgico e a reconstrução imediata levam
a bons resultados como descrito na literatura.
A endometriose é definida como a presença
de tecido endometrial extrauterino e afeta
aproximadamente 12% das mulheres em idade
fértil1,2,3,4. O local mais frequentemente acometido
é o ovário (27%), seguido pelas trompas (22%),
ligamentos sacro-uterínicos (16%), septo retovaginal, peritoneo pélvico e intestinos (5-25%)2.
Na parede abdominal pode aparecer em cicatrizes
cirúrgicas e até em trajetos de aminiocentese1,2,4.
A forma cutânea primária umbilical descrita
por Villary em 1886 é rara, representando 0,5
a 1% do total1,2,3,4,5. Clinicamente, é uma lesão
acastanhada ou azulada, nodular, circular, de 0,5
a 5 cm de diâmetro, de consistência endurecida,
com história de variações de volume e dor em
episódios cíclicos1,2,5.
A etiologia da endometriose e, especialmente,
da forma umbilical não está clara, sendo propostas
varias teorias e, até, a associação entre algumas
delas, tais como: embolização de tecido endometrial
por via linfática ou sanguínea, implantação
metastática por fluxo retrógrado, permanência
de tecido endometrial mulleriano e metaplasia
de células pluripotenciais mesenquimais1,3.
Como parece existir uma predileção das células
endometriais por cicatrizes e o umbigo é uma
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Figura 1- Pré-operatório
Figura 2- Intra-operatório
255
Bibliografia
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Figura 3- Lesão ressecada.
Figura 4- Estudo anatomopatológico: A – Micrografia onde se
observa glândulas endometriais intradermicas (H&E, x10). B –
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Figura 5- Pós-operatório imediato.
256
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Tratamento de Lesão Parcial do Plexo
Braquial com Neurorrafia Término-lateral
– Estudo em Ratos
Treatment of Partial Lesion of the Brachial Plexus with
End-to-side Neurorrhaphy - Study in Rats
susana fabíola Mueller - m.d. - ph.d.
Membro Titular da SBCP; Professora Doutora da Disciplina de Cirurgia Plástica na Faculdade de Medicina da UNISC-RS.
fausto Viterbo - m.d. - ph.d.
Membro Titular da SBCP; Professor Doutor e Responsável pela Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina de Botucatu / UNESP.
Endereço para correspondência
Rua Ramiro Barcelos, 555/401 – Centro – Santa Cruz do Sul/RS
Fone (51)30562514 – Fax (51) 37181336 - [email protected]
DESCRITORES
PLEXO BRAQUIAL, NERVO SURAL, RATO
KEYWORDS
BRACHIAL PLEXUS, SURAL NERVE, RAT.
Resumo
Propomos um modelo experimental para
tratamento de lesões parciais do plexo braquial
com enxertos de nervo suturados com neurorrafia
término-lateral entre os troncos. Utilizamos 30
ratos Wistar, divididos em grupos Desnervado,
Neurorrafia e Controle. Realizada a avulsão das
raízes de C8 e T1. No Grupo Neurorrafia dois
segmentos do enxerto de nervo foram fixados
entre o tronco superior e inferior avulsionado e
entre tronco médio e inferior, sem janela epineural.
No grupo desnervado, somente realizada avulsão
do tronco inferior. O grupo controle não foi
submetido a procedimento cirúrgico. Realizado
o “Grasping Test” e estudo eletrofisiológico. Na
análise microscópica após 16 semanas, confirmou
a presença de axônios mielínicos nos enxertos
e tronco inferior dos grupos. No pós-operatório
tardio, o “Grasping Test” e a amplitude mostraram
diferenças estatisticamente significantes entre os
grupos. Na área da fibra nervosa e do axônio e
na espessura da bainha de mielina, não houve
significância. Na área da fibra muscular houve
diferença estatística. Concluiu-se que os troncos
não lesados reinervaram o tronco inferior no rato.
Abstract
We propose an experimental model for
treatment of partial injuries of the brachial plexus with
nerve grafts sutured with end-to-side neurorrhaphy
between the trunks. We used 30 Wistar rats were
divided into groups denervation, neurorrhaphy
and control. Held avulsion of the roots of C8 and
T1. In Group neurorrhaphy the two segments of
nerve graft was fixed between the upper and lower
trunk avulsioned and between middle and lower
trunk without epineural window. In the denervation
group, only held avulsion of the lower trunk.
The control group was not subjected to surgery.
Held the “Grasping Test and electrophysiological
study. In microscopic examination after 16 weeks,
confirmed the presence of myelin axons in
grafts and lower trunk of the groups. In the late
postoperative period, the “Grasping Test” and the
amplitud showed statistically significant differences
between groups. In the area of nerve fiber and the
axon and the thickness of the myelin sheath, there
was no significance. In the area of muscle fiber
was no statistical difference. It was concluded
that the lower trunk was reinervated from the not
injuried trunks in rats.
Introdução
As lesões por avulsão do plexo braquial (PB)
geralmente são devastadoras, podendo levar a
uma incapacidade motora e sensitiva permanente.
Os indivíduos mais atingidos são homens adultos
jovens, sendo a causa mais comum o acidente de
motocicleta, também podendo ser devido tumor,
irradiação, compressão, ferimento arma fogo (Spinner
et al. 2005). A neurotização extra-plexo é o tratamento
cirúrgico mais comumente utilizado nas lesões por
avulsão, onde se utilizam os nervos: intercostal,
frênico, espinhal acessório como doadores de
axônios, sempre com neurorrafia término-terminal
(Alnot, 1995). Uma fonte alternativa de axônios
para repopular o coto distal do nervo avulsionado,
é a neurorrafia término-lateral (NTL) que tem sido
realizada em humanos (Sanapanich et al. 2002).
Objetivo
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Possibilidade de se reinervar um tronco do
257
plexo braquial parcialmente lesado com axônios
oriundos de outros troncos do mesmo plexo,
utilizando enxertos e neurorrafias término-laterais.
Método
30 ratos wistar pesando entre 93,2 e 136,4
g foram divididos em três grupos, neurorrafia
(GN), desnervado (GD) e controle (GC), tendo
sido operados e mantidos durante 16 semanas.
Anestesia com pentobarbital de sódio intraperitoneal
(30mg/Kg). Realizada retirada de 1cm do nervo
sural, que foi mantido em solução fisiológica. Após,
em decúbito dorsal individualização do PB e seus
respectivos troncos, superior (TS), médio (TM) e
inferior (TI) (Fig 1) (Rodrigues-Filho et al., 2003).
Com uma pinça halsted realizada a avulsão total
do TI da medula espinhal. No GN foram colocadas
2 pontes de enxerto com NTL sem remoção do
epineuro, do TS ao TI e outro do TM ao TI (Fig. 2).
No GD, realizou-se somente a avulsão total do TI.
No GC não foi realizado procedimento cirúrgico
no PB. Avaliação: O estudo eletrofisiológico foi
realizado no membro superior direito dos animais
antes do procedimento cirúrgico e antes da
eutanásia, medindo a latência e amplitude. O
“Grasping test” foi realizado, antes de o animal
ser anestesiado, 24 horas após o procedimento
cirúrgico (GT Im) e antes da eutanásia (GT Tar),
4 meses após. No membro torácico esquerdo foi
realizada a avulsão total do TI, impedindo assim
sua utilização, enquanto o membro torácico
direito permaneceu livre (Bertelli & Mira, 1995).
Morfometria: O TI e o músculo flexor superficial
dos dedos foram processados em todos os grupos
(Fig. 3). Análise Estatística: Realizada na UNISC RS, utilizando Análise de Variância (ANOVA) e “t”
de Student.
FIGURA 1 - Visualização do plexo braquial e seus troncos superior
(TS), médio (TM) e inferior (TI), após a divulsão dos músculos
peitoral e deltóide.
258
FIGURA 2 – Imagem do grupo neurorrafia (GN) evidenciando as
duas pontes de enxerto do tronco superior (TS) e do tronco médio
(TM) para o tronco inferior (TI) com sutura término-lateral.
Figura 3 – Fotomicrografia da secção transversal do tronco inferior
dos grupos desnervado – neurorrafia e controle (40x).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Resultados
EMG: Houve diferença significante somente
na amplitude entre os três grupos (Tab.1) Grasping
Test: No pós-operatório tardio, foram encontradas
diferenças estatisticamente significantes entre
todos os grupos (Tab. 1). Morfometria: Houve
diferença significante entre todos os grupos
nos itens estudados, que foram à área da fibra
nervosa, número de fibras nervosas, área do
axônio, espessura bainha de mielina e área das
fibras musculares (Tab. 2).
Variável
GD
GN
GC
Média/DP
Média/DP
Média/DP
Lat. Pós
1,41(±0,44)
1,20 (±0,00)
1,20 (±0,00)
Amp. Pós
7,91(±3,72)
26,32 (±7,59)
43,62 (±6,98)
GT Im
8,28(±1,80)
7,83(±1,93)
GT Tar
16,49(±4,80)
75,80(±14,75)
148,17(±0,67)
TABELA 1- Média e desvio padrão da latência, amplitude, “grasping test” imediato e tardio.
Variável
Área F
GD
GN
GC
Média/DP
Média/DP
Média/DP
4,41(±1,39)
4,06 (±0,82)
7,52 (±1,13)
35,50(±21,25)
94,10 (±40,21)
54,44(±9,96)
Nervosa
Número F.
Nervosas
Área Axônio
2,94(±1,20)
3,00(±0,55)
Espessura
1,44(±1,26)
1,05(±0,53)
2,82(±0,68)
4,70(±0,66)
117,20(±9,80)
156,12(±10,36)
243,39(±41,73)
Bainha
Área F.
Muscular
TABELA 2 – Média e desvio padrão das variáveis da morfometria.
Discussão
Bertelli (1992) e Chen & Gu (1994), observaram
uma grande semelhança anatômica entre PB do
rato e do homem. Em comparação ao modelo no
nervo ciático, os animais em que se lesa o membro
superior apresentam menor estress, mesmo
durante a primeira semana de pós-operatório.
Também a automutilação e contratura articular
são mais raras (Papalia et al., 2003). Nosso
modelo difere de outros modelos com NTL no PB,
devido à lesão ser parcial e os enxertos serem
colocados entre os troncos do PB. Carlstedt el al.
(1993) no estudo eletrofisiológico do experimento
onde reimplantou as raízes avulsionadas do PB
na medula espinhal, encontraram na avaliação
da amplitude do músculo bíceps de ratos, valores
de 50% em relação ao músculo normal. Papalia
et al. (2003), após 28 semanas de NTL do nervo
mediano na face lateral do nervo ulnar, verificaram
que o “grasping test” apresentou resultado positivo
refletindo uma recuperação da flexão dos dedos.
Röyttä & Salonen (1988) constataram que o
diâmetro dos axônios e a espessura da bainha de
mielina aumentaram até 50 semanas após a secção
e regeneração do nervo ciático de ratos. Nosso
período pós-operatório foi de apenas 16 semanas,
o que sugere que as fibras nervosas não tenham
alcançado o máximo do seu desenvolvimento
regenerativo e maturação dos axônios, estando
o processo de mielinização incompleto (Haninec
et al., 2004). E essa mielinização das fibras
nervosas é somente um sinal de maturidade,
podendo as fibras nervosas conduzir impulso
antes da mielinização total. A principal meta a ser
alcançada em qualquer reparação nervosa é a
recuperação funcional das estruturas reinervadas.
O que observamos em nosso trabalho foi que,
mesmo não apresentando um grande número
de fibras nervosas, ocorreu uma reinervação do
músculo flexor superficial dos dedos que levou a
uma recuperação funcional adequada, conforme
demonstrado no teste funcional, o “grasping test”.
Finalizando, acreditamos que este trabalho trouxe
grande contribuição nos estudos das lesões de
PB, comprovando os achados clínicos de Viterbo
e col. (1994, 1995, 2000, 2003, 2005) com as
técnicas “Robin Hood” e “Robin Hood expandido”.
Conclusão
Concluímos que foi possível reinervar o
tronco inferior, parcialmente lesado, a partir
do tronco superior e médio, não lesados, com
uso de enxertos e neurorrafias término-laterais
intraplexo.
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2005. Botucatu – SP.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Otimização da Continência Salivar na
Reconstrução Labial Inferior pela Técnica
de Webster-Bernard Modificada
Optimizing Salivar Continence in the Lower Lip
Reconstruction Using the Modified
Webster-Bernard Technique
Vinícius de Souza Silva Oliveira
Av. Alberto Bins, 624/504 - Centro - Porto Alegre - RS - E-mail: [email protected]
Antônio Carlos Pinto Oliveira - m.d.
Preceptor do Seviço
Samuel Cândido Orige - m.d.
Médico Residente do 1° ano
Eduardo Ioschpe Gus - m.d.
Médico Residente do 2° ano
Ciro Paz Portinho - m.d.
Preceptor do Seviço
Marcus Vinícius Martins Collares - m.d. - ph.d.
Preceptor do Serviço
Rinaldo De Angeli Pinto - m.d. - ph.d.
Chefe do Serviço
Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – RS
Rua Ramiro Barcelos, 2350/600E - Porto Alegre - RS
Endereço para correspondência
Av. Alberto Bins, 624/504 - Centro - Porto Alegre - RS - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
LÁBIO, CIRURGIA, RECONSTRUÇÃO.
KEYWORDS
LIP, SURGERY, RECONSTRUCTION.
Resumo
Introdução: Os defeitos do lábio inferior resultam
predominantemente de ressecções oncológicas.
Desde o início do século 19 foram descritas mais de
200 técnicas para a reconstrução do lábio inferior,
visando à restituição funcional e estética. A técnica
de Webster-Bernard (WB) é amplamente aceita na
literatura, especialmente para defeitos extensos.
Métodos : Foram avaliados retrospectivamente 18
pacientes submetidos à ressecção oncológica do
lábio inferior, seguida de reconstrução pela técnica
de WB modificada, no período de 2002 a 2007.
As modificações técnicas aplicadas pelos autores
visam proporcionar maior projeção ao ângulo
labial, através da preservação de um retalho de
pele e subcutâneo nasogenianos, e preservar
ao máximo a inervação do músculo orbicular
durante a abordagem comissural. Parâmetros
estéticos e funcionais foram avaliados no período
pós-operatório. A função do músculo orbicular foi
avaliada por meio da abertura bucal, da oclusão
labial e da continência salivar. A sensibilidade
labial foi avaliada pelos pacientes entre 3 opções:
hipoestesia, hiperestesia e sensibilidade normal.
A avaliação estética contemplou as cicatrizes
(preservação das unidades estéticas da face),
a simetria labial e a projeção labial. Todos os
parâmetros foram graduados de 1 a 5: 1(muito
ruim), 2(ruim), 3(razoável), 4(bom) e 5(muito bom),
através da avaliação estática e dinâmica dos
pacientes, decorridos pelo menos 12 meses do
procedimento. Resultados: Oito pacientes foram
excluídos da análise por insuficiência de dados.
Na avaliação funcional, todos os 10 pacientes
obtiveram manutenção da oclusão labial após a
cirurgia. Oito pacientes apresentaram continência
salivar completa na avaliação estática e dinâmica.
Seis pacientes referiram sensibilidade normal,
decorridos 12 meses do procedimento. Na
avaliação estética, a simetria labial foi boa ou muito
boa em 70% da amostra, com apenas um caso
de cicatrizes esteticamente ruins. Discussão: A
técnica de WB constitui procedimento de primeira
linha na abordagem dos defeitos maiores do lábio
inferior, apresentando resultados cosméticos e
funcionais satisfatórios e preservando intactas
as propriedades do lábio superior. Entretanto,
nos casos de ressecções verticais extensas e
reconstrução pela técnica clássica, observa-se
dificuldade em obter um volume labial adequado
ao êxito funcional. A preservação do sulco
gengivo-labial constitui fator fundamental para
a manutenção da continência salivar no lábio
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
261
reconstruído, corroborando a modificação aplicada
pelos autores, que visa ofertar maior altura ao
lábio inferior e maior volume ao vermelhão,
principalmente nas regiões angulares. Conclusão:
A técnica de WB modificada pelos autores mostrouse bastante eficiente na reconstrução dos grandes
defeitos do lábio inferior, principalmente no que diz
respeito à continência salivar e à oclusão labial.
abstract
Background: The main cause of the lower lip
reconstruction are due to oncologic treatment.
Since the XIX siecle more than 200 techniques
were described to repair the lower lip aiming
the functional and aesthetic labial units. The
Webster-Bernard (WB) technique is indicated
to repair the important defects. Methods: 18
patients underwent to the oncologic resection of
the lower lip using the WB modified technique,
during 2002 to 2007. The modification in the
technique were directed to give more projection
to the oral commisure, preserving a skin flap
of the nasolabial fold, respecting the orbicular
muscle innervation. In follow-up period aesthetic
and functional parameters. Functionl criteriae
of the orbicular muscle include oral aperture,
labial oclusion and salivar oclusion. The labial
sensibility was avaluated in 3 patients considering
hipoestesia, hiperestesia and normal sensibility.
In the aesthetic avaluation the wound pattern,
labial facial unit, labial symmetry and projection
were considered. In the 12 months follow-up
static and dynamic avaluation were performed
using an 1 to 5 scale that scored:1(too wrost),
2(worst), 3(satisfactory), 4(good) e 5(very good).
Results: 8 pacients were excluded of the data.
In the functional avaluation, all the 10 pacients
presented good lábial oclusion after the treatment.
8 patients presented complete functional salivar
continence. 6 pacients refered normal sensibility
after 12 month. In the aesthetic avaluation, a
labial simmetry scored 5 em 70% da amostra,
except one case that scored 2. Discussão: The
modified WB technique is a good technique to
repair the lower lip defect, because it preserve
the upper lip and proportionate good aesthetic
and static anatomy of the lower lip. Therefore,
in cases of vertical extense resection, we notice
dificulty in mantain lip volume impairing its
function. The preservation of the gengivo-labial
sulcus is a fundamental factor in order to mantain
the salivar continence. The authors modified the
technique in order to give live the lower lip higher
and more volume to the lip mucosa overall in the
commisure region. Conclusion: The WB modified
technique proposed by the authors enhanced
the results in the large lower lip defects, giving
good salivar continence and labial occlusion.
Paciente 1: Pré-operatório – vista frontal.
Paciente 1: Pós-operatório – vista frontal. Adequado
resultado estético.
Paciente 1: Pós-operatório – vista de perfil. Continência
salivar completa.
Paciente 2: CEC labial extenso.
262
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Paciente 2: Pré-operatório – vista de perfil.
Paciente 2: Pós-operatório – adequado resultado estético-funcional.
Paciente 3: Pós-operatório imediato.
Paciente 3: Pós-operatório – vista frontal. Bom resultado estético.
Referências
Paciente 2: Pós-operatório – vista de perfil. Manutenção da
projeção labial.
1. Orsi, V.V; Pinto Oliveira, A.C; Lower Lip Reconstruction: Rudkin Technique And Bernard-Webster
Technique. Plast Reconstr Surg 2004; 113(4):1296.
2. Roldán, JC; Teschke, M; Fritzer, E; Dunsche, A;
Härle, F; Wiltfang, J; Terheyden, H. Reconstruction of
the Lower Lip: Rationale to Preserve the Aesthetic Units
of the Face. Plast Reconstr Surg 2007; 120(5):1231-9.
3. Wechselberger, G; Gurunluoglu, R; Bauer, T;
Piza-Katzer, H; Schoeller, T. Functional Lower Lip Reconstruction with Bilateral Cheek Advancement Flaps:
Revisitation of Webster Method with a Minor Modification
in the Technique. Aesth Plast Surg 2002; 26: 423-8.
4. Zilinsky, I; Winkler, E; Weiss, G; Haik, J; Tamir,
J; Orenstein, A. Total Lower Lip Reconstruction with Innervated Muscle-Bearing Flaps: A Modification of the
Webster Flap. Dermatol Surg 2001; 27(7):687-91.
Paciente 3: Pré-operatório.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
263
EPIDERMÓLISE BOLHOSA DISTRÓFICA:
RELATO DE CASO
DYSTROPHIC EPIDERMOLYSIS BULLOSA: A CASE REPORT
Karina Cristaldo - m.d.
Residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS)
Fabrício Bervian - m.d.
Residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS)
Daniele Pavanello - m.d.
Residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS)
Guilherme Larsen - m.d.
Residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS)
Jefferson Braga da silva - m.d.
Chefe do Serviço de Cirurgia da Mão e Microcirurgia Reconstrutiva do HSL-PUCRS. Professor Livre-docente (FAMED-PUCRS).
Marcos Jaegger - m.d. - ph.d.
Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica e Cirurgia da Mão e Microcirurgia Reconstrutiva do HSL-PUCRS.
Doutor em Medicina e Ciências da Saúde (PUCRS).
Pedro DJacir Escobar Martins - m.d. - ph.d.
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUCRS
endereço para correspondência
Av. Ipiranga, 6690-sala 220- Porto Alegre - RS - CEP 90619-900 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
EPIDERMÓLISE BOLHOSA, EPIDERMÓLISE BOLHOSA DISTRÓFICA, COLÁGENO TIPO VII, DEFORMIDADES DA MÃO
KEYWORDS
EPIDERMOLYSIS BULLOSA, EPIDERMOLYSIS BULLOSA DYSTROPHIC, COLLAGEN TYPE VII, HAND DEFORMITIES.
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: A Epidermólise Bolhosa (EB) é
caracterizada pelo aparecimento de flictenas no
corpo e deformidades em membros superiores.
O subtipo distrófico é o mais grave1,2. Objetivo:
Relatar um caso de epidermólise bolhosa
distrófica (EBD) mostrando o tratamento das
deformidades em mãos e a importância do uso
da órtese no pós operatório. Métodos: Relato
de caso: C.C.B., masculino, 12 anos, com
diagnóstico de EBD Hallopeau-Siemens. Paciente
com flictenas que se disseminaram pelo corpo.
Também apresentava deformidades em luva nas
mãos, contraturas músculo-cutâneas e limitação
funcional progressiva (Fig 1, 2). Aos 11 anos foi
submetido a cirurgia na mão para liberação das
comissuras e osteofixação. No pós operatório
foi utilizada órtese em forma de raquete (Fig
3). O paciente apresentou melhora funcional,
entretanto, constatou-se má adesão ao uso da
órtese e diminuição da amplitude dos movimentos
(Fig 4). Discussão: A EBD é de grande interesse
ao cirurgião da mão, pois as deformidades
em mãos geram alta morbidade. O tratamento
cirúrgico é indicado quando há rápida progressão
das contraturas ou da pseudosindactilia e prejuízo
funcional da mão1. Conclusão: A cirurgia nas mãos
visa restabelecer a autonomia do paciente. O uso
da órtese no pós-operatório é imprescindível para
recuperação e manutenção da função.
Introduction: The Bullosa Epidermolysis (BE)
is characterized by the appearance of flictenas in
the body and deformities of the upper limbs. The
dystrophic subtype is the most serious. Objective:
Report a case of Dystrophic Bullosa Epidermolysis
(DBE) showing the treatment of deformities in hands
and the importance of the use of postoperative
bracing. Methods. Case report: CCB, male,
12 years old, diagnosed with EBD HallopeauSiemens. Patient had flictenas spreaded all over
the body. He had also glove deformities on the
hands, skin, muscle contractures and progressive
functional limitation (Fig 1, 2). When he was 11
years old he undergone surgery on the hand to
release the commissures. A racket bracing was
used in the postoperative period (Fig 3). The
patient had functional improvement, however, he
stoped the use of bracing and decreased range
of motion (Fig 4). Discussion: The EBD is of great
interest to the surgeon’s hand, because the hand
deformities generates high morbidity. Surgical
treatment is indicated when there is a rapid
progression of contractures or pseudosindactilia
and a decreasing in hand function1. Conclusion:
The surgery aims is to restore the hands of
patient autonomy. The use of the bracing in the
postoperative period is essential for recovery and
maintenance of function.
264
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Introdução
Na EB ocorre flictenas relacionadas a
traumatismos cutâneos além das deformidades
em forma de luva de pés e mãos, fusão de
quirodáctilos e contraturas músculo-cutâneas1.
não enxertada. Não há evidência de que o uso de
enxertos ou retalhos cutâneos diminui a recidiva
das deformidades. Usa-se fios de kirschner para
manter a liberação das contraturas1,7,8,9. No pósoperatório, está indicado o uso contínuo da órtese
em forma.
Objetivo
Conclusão
Relatar um caso de EBD mostrando o
tratamento das deformidades em mãos e a
importância do uso da órtese no pós operatório.
A epidermólise bolhosa distrófica é de grande
importância para o cirurgião de mão, pois a
limitação funcional gera alta morbimortalidade
para os pacientes. O procedimento cirúrgico
é essencial e visa obter a função de pinça e
apreensão de objetos. O uso correto da órtese no
pós-operatório é imprescindível para recuperação
e manutenção da função.
Método
Relato de Caso: C.C.B., masculino, 12 anos,
com EBD tipo Hallopeau-Siemens. No 3º dia de
vida surgiu flictena em 3º dedo da mão direita, que
evoluiu para lesões pelo corpo inteiro. Aos 5 anos,
houve piora das lesões, as mãos apresentavam
deformidades em luva, dedos fusionados e
contraturas músculo-cutâneas, com limitação
funcional progressiva (Fig 1, 2). Aos 11 anos, foi
submetido a cirurgia na mão com liberação de
comissuras e osteofixação com fios de Kirschner.
No pós operatório foi utilizada órtese em raquete
(Fig 3). Houve melhora funcional, recuperação do
movimento de pinça e apreensão. Um ano e seis
meses após a cirurgia, constatou-se má adesão
ao uso da órtese e diminuição da amplitude dos
movimentos (Fig 4).
Discussão
Na EBD há mutações da molécula de
colágeno tipo VII (COL7). A COL7 funciona como
uma fibrila de ancoragem entre a membrana
basal epidérmica e os colágenos fibrilares da
derme superior. Na doença recessiva em sua
forma mais grave (tipo Hallopeau-Siemens) este
colágeno não é funcionante ou está ausente1,3. As
mãos estão acometidas em 98% dos casos. As
deformidades em luva dos pés e das mãos, dedos
fusionados, pseudosindactilia, polegar aduzido
e contraturas músculo-cutâneas, destruições
ósseas e luxações articulares ocasionam a perda
de função1. As lesões cutâneas são comparáveis
a queimaduras de 3º grau, ocorre flictenas em
qualquer parte do corpo com grande predisposição
à infecção4. A cirurgia na mão está indicada
quando há rápida progressão das contraturas, da
pseudosindactilia e perda de função1. O objetivo
é restaurar a função de pinça e apreensão de
objetos. Entretanto, ainda que os pacientes
sejam submetidos a inúmeros procedimentos, a
recorrência ocorre em aproximadamente 50% dos
casos5,6. A cirurgia pode ou não envolver artrodese
ou artroplastia. Começa com o descolamento
da epiderme, seguido pela liberação das bridas
interdigitais e das contraturas de flexão. A região
interdigital desprovida de epiderme pode ser ou
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
265
Referências
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2. Fine JD, Johnson LB, Weiner M, Stein A, Cash
S, Deleoz J, Devries DT, Suchindran C. Pseudosyndactyly and Musculoskeletal Contractures in Inherited
Epidermolysis Bullosa: Experience of the National Epidermolysis Bullosa Registry, 1986–2002. J Hand Surg
2005; 30(1): 14- 22.
266
3. Fine JD, Eady RA, Bauer EA, Bauer JW, Bruckner-Tuderman L, Heagerty A, Hintner H, Hovnanian A,
Jonkman MF, Leigh I, McGrath JA, Mellerio JE, Murrell
DF, Shimizu H, Uitto J, Vahlquist A, Woodley D, Zambruno G. The classification of inherited epidermolysis
bullosa (EB): Report of the Third International Consensus Meeting on diagnosis and classification of EB. J Am
Acad Dermatol 2008; 58(6): 931- 50.
4. Sampaio SAP, Rivitti EA. Doenças Bolhosas
Hereditárias. In Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia,
2ª ed. São Paulo: Ed. Artes Médicas; 2001, 787-94.
5. Vozdvishensky SI, Albanova VI (1993). Surgical treatment of contracture and syndactyly of children
with epidermolysis bullosa. Br J Plast Surg 1993; 46(4):
314– 6.
6. Ikeda S, Yaguchi H, Ogawa H (1994). Successful
surgical management and long-term follow-upof epidermolysis bullosa. Int J Dermatol 1994; 33(6): 442– 5.
7. Greider JL Jr, Flatt AE. Care of the hand in recessive epidermolysis bullosa. Plast Reconstr Surg 1983;
72(2): 222-8.
8. Terril PJ, Mayou BJ, Pemberton J. Experience
in the surgical management of the hand in dystrophic
epidermolysis bullosa. Br J Plast Surg 1992; 45(6): 43542.
9. Faloppa F, Caporrino FA, Santos JBG, Albertoni
WA. Tratamento da sindactilia na Epidermólise Bolhosa.
Rev Bras Ortop 1996; 31(3): 217- 20.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
ASPECTOS PSICOSSOCIAIS RELACIONADOS À
TRANSPOSIÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL PARA
TRATAMENTO DE PARALISIA FACIAL ADQUIRIDA
DURANTE O PARTO: RELATO DE CASO
PSYCHOSOCIAL ASPECTS RELATED TO TEMPORAL MUSCLE
TRANSPOSITION FOR LABOR ACQUIRED FACIAL PARALISY:
CASE REPORT
Fabrício Bervian - m.d.
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS
E-mail: [email protected]
Dr. Marcos Jaeger - m.d.
Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital São Lucas da PUCRS
Jefferson Braga da Silva - m.d.
Chefe do Serviço de Cirurgia da Mão e Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital São Lucas da PUCRS
Guilherme Larsen da Cunha - m.d.
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS
Karina Raquel Cristaldo - m.d.
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS
Daniele Pavanello - m.d.
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS
Pedro Escobar Djacir Martins - m.d. - ph.d.
Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital São Lucas da PUCRS
Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - Avenida Ipiranga,
6690 - Jardim Botânico – Sala 202 – Porto Alegre/RS - CEP: 90610-000 - Fone: (51) 3320-3000
DESCRITORES
PARALISIA FACIAL, MÚSCULO FACIAL, EXPRESSÃO FACIL, SORRISO.
KEYWORDS
FACIAL PARALYSIS, TEMPORAL MUSCLE, FACIAL EXPRESSION, SMILE.
Resumo
Introdução: A paralisia facial pode inibir a
expressão facial e impedir a comunicação, o sorriso
simétrico, a proteção ocular e a competência
oral, impondo significativo prejuízo psicológico
e funcional. Objetivo: Descrever um caso de
paralisia facial periférica adquirida e discutir a
abordagem terapêutica e suas consequencias
emocionais e afetivas. Relato de caso: Paciente
de 14 anos, com paralisia facial periférica desde
o parto, é submetida a transposição do músculo
temporal para correção. Discussão: O paciente
com paralisia facial representa um enorme desafio
para o cirurgião reparador. Em casos como este,
a transposição do músculo temporal consiste
em alternativa de resultado satisfatório, podendo
proporcionar reintegração social e melhora da
qualidade de vida.
Abstract
Background: The facial paralysis may inhibit
the facial expression and prevent communication,
symmetrical smile, eye protection, oral competence
and impose significant psychological and functional
injury. Objective: To describe a case of acquired
peripheral facial paralysis, discuss treatment
approach and emotional and affective. Case report:
Patient aged 14, with facial palsy since birth, is
subject to transposition of the temporalis muscle
for correction. Conclusions: The patient with facial
paralysis is a major challenge for the reparative
surgeon. In cases like this, the transposition of the
temporalis muscle is an alternative with satisfactory
result and low rate of complications, providing
social reintegration and improved quality of life.
Introdução
A paralisia facial pode inibir a expressão facial
e impedir a comunicação, o sorriso simétrico, a
proteção ocular e a competência oral, impondo
significativo prejuízo psicológico e funcional. Tais
aspectos são considerados objetivos principais
da reconstrução da paralisia facial garantindo
expressão de sentimentos de maneira adequada.
São empregados procedimentos dinâmicos e
estáticos para reanimação facial. As abordagens
mais comuns do tratamento cirúrgico são
reparação direta do nervo facial com ou sem
enxertia, transferência nervosa, enxerto do nervo
facial contralateral, e transferência muscular
(regional ou retalho livre de músculo enervado).
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
267
Relato do caso
Paciente ARP, 16 anos, feminina, branca,
solteira, estudante. Paciente desenvolveu paralisia
obstétrica hemifacial à esquerda. Para correção da
paralisia, realizamos retalho temporal antidrômico
em 24/06/05 e peso de ouro palpebral em 19/06/07.
Paciente realizou fisioterapia apresentando
agora excelente função palpebral e função oral,
conseguindo sorrir de forma voluntária e pelo
treinamento intenso e condicionado consegue sorrir
de forma praticamente involuntária. (Figuras 1-6).
Figura 4 – Vista de perfil dinâmica.
Figura 1 – Vista frontal estática.
Figura 5 – Vista de ¾ estática.
Figura 2 – Vista frontal dinâmica.
Figura 6 – Vista de ¾ dinâmica.
Discussão
Figura 3 – Vista de perfil estática.
268
A etiologia é o fator mais importante em
determinar o momento e a escolha da forma
de correção1,2. O reparo do nervo facial é o
procedimento mais efetivo em recuperar a função
da face3,4. Por tratar-se de uma paciente jovem,
com longo período de evolução de sua paralisia,
estão indicadas alternativas de tratamento dinâmico
de reanimação facial. Entre estas se incluem a
transposição de músculos locais, como o temporal,
o masseter e o digástrico, e a transferência muscular
livre após enxertia nervosa, como o grácil, o serrátil
e o peitoral menor. O músculo temporal pode ser
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
utilizado para melhorar a simetria da comissura
labial e restabelecer um sorriso voluntário. Sua
transposição pode também reanimar as pálpebras,
algumas vezes com distorção5. Após a dissecção
do músculo, duas ilhas são criadas bipartindo o
músculo. As terminações são fixadas ao orbicular e
ao canto da boca, com tensão suficiente para criar
algum nível de hipercorreção. Em estudos de May6,
foi detectada melhora em 95% dos pacientes com
transferência temporal para reanimação da face
inferior e resultados bons a excelentes em 78%.
Em um estudo de Bradbury7, houve uma relação
significativa de paralisia facial com depressão.
Aqueles que sofriam de depressão apresentaram
maior taxa de satisfação com a cirurgia. Este caso
demonstra um resultado final convincente, balizado
pela adequada avaliação da paciente, indicação da
técnica cirúrgica e experiência em sua execução. O
paciente com paralisia facial representa um enorme
desafio para o cirurgião reparador. Nenhuma das
opções de tratamento cirúrgico pode restaurar todo o
complexo de vetores e de equilíbrio de movimento da
expressão facial. No entanto, técnicas reconstrutivas
dinâmicas podem gerar melhora na simetria facial,
no sorriso espontâneo e simétrico, no fechamento
dos olhos e na competência oral, aspectos que
irão aliviar as preocupações funcionais, emocionais,
psicológicas e estéticas dos pacientes.
Referências
1. Peitersen E. The natural history of Bell’s palsy.
Am J Otol. Oct 1982;4(2):107-11.
2. Chang CY, Cass SP. Management of facial nerve
injury due to temporal bone trauma. Am J Otol. Jan
1999;20(1):96-114.
3. House WF. Acoustic neuroma. Case summaries.
Arch Otolaryngol. Dec 1968;88(6):586-91.
4. Arriaga MA, Brackmann DE. Facial nerve repair
techniques in cerebellopontine angle tumor surgery. Am
J Otol. Jul 1992;13(4):356-9.
5. Spector JG, Lee P, Peterein J, Roufa D. Facial
nerve regeneration through autologous nerve grafts:
a clinical and experimental study. Laryngoscope. May
1991;101(5):537-54.
6. Frey M, Giovanoli P, Tzou CH, Kropf N, Friedl S.
Dynamic reconstruction of eye closure by muscle transposition or functional muscle transplantation in facial palsy. Plast Reconstr Surg. Sep 15 2004;114(4):865-75.
7. Bradbury ET, Simons W, Sanders R. Psychological and social factors in reconstructive surgery
for hemi-facial palsy. J Plast Reconstr Aesthet Surg.
2006;59(3):272-8.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
269
Protocolo de treinamento em
reconstrução de cabeça e pescoço
do serviço de residência em
cirurgia plástica PUCRS
Training Protocol for head and neck reconstruction of
the department of plastic surgery residency at PUCRS
Gustavo S.Alvarez - m.d.
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUCRS
David Ponciano de Sena - m.d.
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUCRS
Daniele Pavanello - m.d.
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUCRS
Guilerme Larsen - m.d.
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUCRS
Milton Paulo de Oliveira - m.d.
Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUCRS
Vinicius Lima - m.d.
Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUCRS
Pedro Djacir Escobar Martins - m.d. - ph.d.
Chefe e preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL-PUCRS, professor da Faculdade de Medicina FAMED-PUCRS
endereço para correspondência
R. José Francisco Duarte Jr.52, 601 CEP: 90110-300 Porto Alegre - RS
Email:[email protected] - Tel:(51)9969-0320
DESCRITORES
CIRURGIA, RECONSTRUÇÃO, TÉCNICAS.
KEYWORDS
SURGERY, RECONSTRUCTION, TECHIQUES.
Resumo
São diversas as opções para reconstrução
em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. As técnicas
disponíveis variam desde o uso de enxertos e
retalhos simples até complexos retalhos livres
microcirúrgicos. Para que se dominem as técnicas
disponíveis é necessária uma curva gradual de
aprendizado. O objetivo desse trabalho e demonstrar
o protcolo de treinamento em reconstrução de
cabeça e pescoço do serviço de Cirurgia Plástica
do HSL-PUCRS, demonstrando, como através de
uma curva gradual de aprendizado o residente
estará plenamente capacitado ao uso das mais
diversas técnicas disponíveis oferecendo, assim,
a melhor assistência possível ao paciente.
Abstract
There are several options for reconstruction
in the Head and Neck Surgery. The available
techniques range from the use of simple grafts and
flaps to complex microsurgical free flaps. A gradual
learning curve is necessary in order to master the
techniques available. The aim of this word is to
demonstrate the training protocol in reconstruction
of head and neck of the department of Plastic
Surgery of the HSL-PUCRS, showing how as
through a gradual learning curve the resident will
270
be fully trained on the use of several techniques
available offering, thus, the best possible care to
the patients.
Introdução
São diversas as opções para reconstrução
em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. As técnicas
disponíveis variam desde o uso de enxertos e
retalhos simples até complexos retalhos livres
microcirúrgicos. É, contudo, necessária uma curva
gradual de aprendizado, para que se tenha domínio
sobre esta vasta gama de técnicas disponíveis.
Objetivo
Apresentar um modelo de treinamento e
seguimento quanto às opções disponíveis para
reconstruções de lesões em cabeça e pescoço de
acordo com o grau de capacitação dos residentes
do serviço de cirurgia plástica da PUCRS,
seguindo um protocolo de complexidade das
lesões , respeitando as margens de segurança e
seguimento oncológico do paciente.
Método
Seguindo um protocolo de abordagem
da lesão, levando em conta a complexidade
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
da reconstrução, utiliza-se sequência de
tratamentos composta por enxertos, retalhos
locais simples , retalhos locais complexos,
retalhos fasciocutâneos , retalhos musculares e
retalhos livres (Tabela I).
Os residentes são designados para se
responsabilizar pelo tratamento do caso
proposto, de acordo com sua capacitação
técnica. Nos casos onde, após discussão com
os preceptores do serviço seja indicada a
utilização de retalhos locais simples e enxertos
Tipo de procedimento
cutâneos designa-se um residente do primeiro
ano para sua confecção; retalhos locais
mais complexos e fasciocutâneos, indicamse residentes do segundo ano e retalhos
musculares e complexos, residentes do terceiro
ano. Nos casos onde é indicada a utilização
de retalhos livres, o residente acompanha
o andamento e realização de reconstrução
microcirúrgica, que será efetivamente realizada
por equipe de microcirurgia, composta por
preceptores do serviço.
Exemplos
R1
Enxertos cutâneos
Parcial , Total
Retalhos locais simples
Romboide , bilobado, Limberg , Avanços
em V-Y,
Zetaplastia
Retalhos locais complexos
Retalho de Mustadé ,
R2
Retalho Tranposição,
Retalho Médio Frontal
Retalhos fasciocutâneos
Retalho em Ombreira
Retalho Temporal
Retalhos musculares
Retalho Peitoral ,
R3
Retalho de Trapezio ,
Retalho Esternocleidomastoideo
Retalho Platisma
Retalho Temporal
Retalhos livres
Retalho gracilis livre
R1, R2, R3
Retalho fibular livre
Retalho grande dorsal livre
Tabela I – Procedimentos resignados de acordo com capacitação do residente.
Resultados
Observa-se que seguindo esse protocolo de
treinamento, ocorre a adequada capacitação do
residente de acordo com seu grau de conhecimento
e curva de aprendizado, oferecendo uma formação
sólida e consistente ao término dos 03 anos de
residência em cirurgia plástica, no que se refere a
reconstrução em cirurgia de cabeça e pescoço.
Conclusão
Designando-se um residente responsável pela
execução dos procedimentos em reconstrução,
de acordo com sua capacitação e curva de
aprendizado, pode-se oferecer uma adequada
abordagem das possibilidades de reconstrução
em cabeça e pescoço, de maneira segura e
orientada, assegurando-se um treinamento
adequado ao cirurgião plástico em formação.
Dessa maneira, atinge-se a excelência quanto ao
ensino, bem como quanto a assistência adequada
aos pacientes.
Referências
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
271
FACILITAÇÃO DA TÉNICA DO “SPRING”:
RECRUTAMENTO DE CARTILAGEM SEPTAL PARA
RECONSTRUÇÃO DA VALVULA INTERNA
TECHNICAL FACILITATION OF THE “SPRING”: RECRUITMENT OF
SEPTAL CARTILAGE FOR RECONSTRUCTION OF INTERNAL VALVE
Dalton Espíndola Volpato
Médico Especializando do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).
André Ricardo Dall’Oglio Tolazzi
Cirurgião Plástico do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR.
Gerson Violani Postai
Médico Especializando do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Guilherme Berto Roça
Médico Especializando do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Fernando Pundek Tenius
Cirurgião Plástico do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR.
Ruth Maria Graf
Professora Adjunta da Disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR
Gilvani Azor de Oliveira e Cruz
Professor Adjunto e Coordenador da Disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR.
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.
Endereço para correspondência
Victorio Viezzer 842 casa 10 - CEP: 80810340 - Curitiba - PR - Fone: (41) 9997-5828 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
RINOPLASTIA, CAVIDADE NASAL, SEPTO NASAL.
KEYWORDS
RHINOPLASTY, NASAL CAVITY, NASAL SEPTUM
RESUMO
Introdução: A preservação da válvula
nasal interna tem sido um tópico de interesse e
preocupação crescentes em rinoplastia. Objetivo:
Oferecer uma modificação da técnica do “spring”,
que facilita a confecção do efeito “mola” da válvula
interna da cavidade nasal por recrutamento
do septo cartilaginoso. Técnica: Realizamos
rinoplastia aberta. Antes de liberarmos as
cartilagens laterais do septo para rebaixamento
do dorso cartilaginoso, realizamos incisão no
septo, em toda sua extensão, para “recruta-lo”
na confecção do “spring”, reconstruindo a válvula
interna. Resultado: Paciente apresentou um pósoperatório sem intercorrências, não referindo piora
do fluxo aéreo nasal. Conclusão: O recrutamento
do septo facilita a confecção do “spring”.
ABSTRACT
Background: The preservation of the internal
nasal valve has been a topic of growing interest
and concern in rhinoplasty. Objective: To offer a
modification of the technique of “spring”, which
facilitates the making of the effect “spring” of the valve
internal recruitment by the cartilaginous septum.
Technique: We open rhinoplasty. Before releasing
the lateral cartilage of the septum to lowering the
cartilaginous dorsum, we incision in the septum,
272
in all its extension, to “recruit” it up in the “spring”,
reconstructing the internal valve. Results: Patients
had an uneventful postoperative period, indicating
no worsening of nasal airflow. Conclusion: The
recruitment of the septum facilitates the making of
the “spring”.
INTRODUÇÃO
A preservação da válvula nasal interna tem sido
um tópico de interesse e preocupação crescentes
em rinoplastia. Ressecções do dorso nasal, mesmo
que de pequena monta, desestabilizam o efeito de
“mola” das cartilagens laterais superiores, as quais
tendem a mover-se medialmente até a parede
septal, restringindo o fluxo aéreo. A técnica do
“spring” ou “mola”, para a reconstrução da válvula
interna, foi criada com objetivo de manter o efeito
mola após ressecções do dorso nasal através do
reposicionamento das cartilagens laterais superiores
no septo. No entanto, em pequenos rebaixamentos
do dorso nasal, esta técnica torna-se mais difícil
devido a pequena porção de cartilagem lateral
superior restante para a confecção do “spring”1,2,3,4.
OBJETIVO
Nosso objetivo é oferecer uma modificação da
técnica do “spring”, que facilita a confecção da mola
natural da válvula interna por recrutamento do septo
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
cartilaginoso em pequenos rebaixamentos do dorso.
MATERIAL E TÉCNICA
A técnica foi realizada com o paciente sob
anestesia geral. Paciente do sexo masculino,
19 anos, com queixa de gibosidade pequena em
dorso nasal sem outras queixas estéticas. (Fig.1-2)
Negava alterações respiratórias. Após infiltração de
solução de xylocaina e marcaina com adrenalina a
1:100.000 iniciamos o procedimento. Demarcamos
uma incisão columelar em “V” e marginal a porção
caudal das cartilagens laterais inferiores. Incisamos
a região demarcada. Descolamos o retalho da
columela em plano justamente superficial ao
pericôndrio, desde a ponta ao dorso cartilaginoso.
Descolamos o dorso ósseo em plano subperiostal.
Desinserimos o dorso cartilaginoso do ósseo no
seu ápice, para preservar mais cartilagem do
dorso. Retiramos o excesso de dorso ósseo com
cinzel. Confeccionamos túneis subpericondral no
septo cartilaginoso em sua porção mais anterior.
A modificação da técnica inicia quando, com uma
lâmina de bisturi 22 incisamos o septo cartilaginoso
por uma profundidade de 2 mm (correspondente
a gibosidade) em toda sua extensão (Fig.3-4),
separando as cartilagens laterais superiores
sem, no entanto, desprende-las do septo. Com
uma tesoura de cartilagem posicionada no túnel
subpericondral, incisamos o septo cartilaginoso na
altura correspondente a ressecção da gibosidade
desejada, sendo as cartilagens laterais superiores
liberadas nesta manobra, com um ganho adicional
de 2mm (Fig.5), correspondente ao recrutamento do
septo. Então, reposicionamos as cartilagens laterais
no septo com suturas de nylon 5.0 recriando o efeito
natural de mola e restabelecendo a válvula interna
(Fig.6-7). Realizamos as fraturas laterais internas
“low to low” e fechamento do retallho columelar
com nylon 6.0. Após a microporagem, realizamos a
imobilização da fratura com AquaplastR.
Fig 2 - Pré operatório visão anterior
Fig 3 – Marcação do septo cartilaginoso para incisão e túnel subpericondral no septo.
Fig 4 – Incisão do septo cartilaginoso em uma profundidade de
aproximadamente 2mm
Fig 1 – Pré operatório perfil
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Fig 5 – Liberação das cartilagens laterais do septo e
recrutamento septal
273
RESULTADO
Paciente apresentou um pós-operatório sem
intercorrências, não referindo piora do fluxo aéreo nasal
e satisfeito com o resultado estético proporcionado.
DISCUSSÃO
A técnica é factível, porém, pode ser mais
fácil se antes de recrutar o septo realizarmos
o rebaixamento do dorso e posteriormente a
separação das cartilagens laterais superiores.
Fig 6 – Reposicionamento das cartilagens laterais no septo
CONCLUSÃO
O recrutamento do septo facilita a confecção
do “spring”, em pequenos rebaixamentos do dorso
nasal, mantendo o efeito “mola” da válvula interna.
Referências
Fig 7 – Cartilagens laterais reposicionadas no septo, confecção
do efeito mola
274
1. Ballert JA, Park SS. Functional considerations in revision rhinoplasty.Facial Plast Surg.2008
Aug;24(3):348-57
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Atabay K. Upper lateral cartilage fold-in flap: a combined spreader and/or splay graft effect without cartilage
grafts
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Abdominoplastia não-convencional com
duplo retalho: uma abordagem para
pacientes com cicatrizes abdominais
Non-conventional abdominoplasty with double flap:
a technique for patients with abdominal scars.
Dalton Espíndola Volpato
Médico Especializando do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).
André Ricardo Dall’Oglio Tolazzi
Cirurgião Plástico do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR.
Adel Amado Bark
Cirurgião Plástico do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR.
Renato da Silva Freitas
Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR.
Paula Colpo
Médica Especializanda do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Ruth Maria Graf
Professora Adjunta da Disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR.
Gilvani Azor de Oliveira e Cruz
Professor Adjunto e Coordenador da Disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR.
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.
Endereço para correspondência
Rua Brigadeiro Franco, 2507, Ap.102 - CEP: 80250-030 - Curitiba - PR
Fone: (41) 9191-0977 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
CICATRIZES, NECROSE, CESÁREA.
KEYWORDS
CICATRIX, NECROSIS, CESAREAN SECTION.
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: Poucas alternativas cirúrgicas têm
sido propostas para reduzir o risco de complicações
nos pacientes com cicatrizes no abdome superior.
Objetivo: O presente caso demonstra uma alternativa
técnicaseguraenão-convencionaldeabdominoplastia,
indicada para pacientes com cicatrizes abdominais que
contra-indiquem as abordagens clássicas de cirurgia
plástica abdominal. Métodos: Paciente feminina,
36 anos, com história de duas cirurgias abdominais
prévias: cesárea com acesso vertical infra-umbilical; e
colecistectomia por incisão oblíqua subcostal direita.
Tendo em vista o grande risco de necrose na porção
inferior à cicatriz subcostal direita caso realizássemos
abdominoplastia convencional, optou-se por
abordagens diferentes para cada lado do abdome,
usando dois retalhos. Resultados: A cirurgia foi
realizada sem intercorrências e a paciente evoluiu sem
complicações locais ou sistêmicas pós-operatórias.
Os dois retalhos hemi-abdominais mostraram-se bem
perfundidos, não tendo apresentado qualquer sinal
de isquemia. Conclusão: O presente relato propõe
uma alterantiva bastante segura de abdominoplastia
não-convencional para pacientes com cicatrizes em
abdome superior, oferecendo vários benefícios da
plástica abdominal clássica, às custas, porém, de
cicatrizes mais visíveis.
Background: Few surgical options have been
proposed to reduce the risk of complications
in patients with scars in the upper abdomen.
Aim: The current case demonstrates a safe and
non-conventional technique of abdominoplasty,
indicated for patients with abdominal scars that
contraindicate standard approaches abdominal
plastic surgery. Methods: A 36 years old female
patient presented with previous history of two
previous abdominal surgeries: an infraumbilical
C-section, and a large subcostal colecistectomy
scar. Considering the significant risk of necrosis
distal to subcostal scar if a conventional
abdominoplasty was performed, an individualized
approach in each side of the abdomen, using two
flaps, was preferred. Results: Surgical procedure
was successfully performed and patient had no
local or systemic postoperative complication.
Both hemi-abdominal flaps had adequate blood
supply, without any signs of ischemia. Conclusion:
This case proposes a safe and non-conventional
alternative of abdominoplasty for patients with
previous scars in the upper abdomen, offering
several benefits of the classic procedure, but
presenting some visible scars.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
275
INTRODUÇÃO
Tendo em vista que a região intra-abdominal
frequentemente necessita intervenções cirúrgicas,
cicatrizes abdominais muitas vezes podem-se
apresentar como contra-indicações à realização
de abdominoplastia convencional. As cicatrizes em
abdome inferior normalmente não comprometem
a segurança deste procedimento. No entanto,
poucas alternativas cirúrgicas tem sido propostas
para reduzir o risco de complicações nos pacientes
com cicatrizes no abdome superior1,2,3,4,5.
OBJETIVO
O presente caso tem como objetivo
demonstrar uma alternativa técnica segura e nãoconvencional de abdominoplastia, indicada para
pacientes com cicatrizes abdominais que contraindiquem as abordagens clássicas de cirurgia
plástica abdominal.
Figura 1. (A) Pré-operatório, visão frontal; (B) Planejamento
cirúrgico: áreas em vermelho a
MÉTODOS E RELATO DO CASO
Paciente E.F.Q., feminina, 36 anos, com
desejo de melhorar a flacidez, o abaulamento e as
cicatrizez abdominais. Tabagista há 18 anos, tinha
história de duas cirurgias abdominais prévias:
cesárea com acesso vertical infra-umbilical; e
colecistectomia por incisão oblíqua subcostal
direita, a qual evoluiu com infecção e deiscência
de ferida cirúrgica no pós-operatório. Ao exame
físico o abdome apresenta-se com flacidez de
pele moderada, sem lipodistrofia importante, com
fraqueza muscular e abaulamento abdominal.
A cicatriz infraumbilical mostrava-se deprimida,
enquanto a subcostal direita apresentava-se longa
e bastante alargada (Figura 1A).
Tendo em vista o grande risco de necrose na
porção inferior à cicatriz subcostal direita caso
realizássemos abdominoplastia convencional,
após orientação e consentimento da paciente,
optou-se por abordagens diferentes para cada
lado do abdome, usando dois retalhos (Figura
1B). O lado esquerdo, sem cicatrizes, foi tratado
de forma clássica por incisão oblíqua inferior,
descolamento superior do retalho abdominal,
avanço e ressecção do tecido excedente na porção
distal. No lado direito, contendo a grande cicatriz
subcostal, foi utilizada técnica inversa, incisandose a pele superiormente, descolando o reltalho
inferiormente e ressecando-se o tecido excedente
com a cicatriz prévia em sentido cranial (Figura 1C
e 1D). A plicatura mediana da aponeurose também
foi realizada.
serem ressecadas; (C) Avançamento superior
do retalho direito; (D) Pós-operatório imediato.
276
RESULTADOS
A cirurgia foi realizada sem intercorrências e
a paciente evoluiu sem complicações locais ou
sistêmicas pós-operatórias. Os dois retalhos hemiabdominais mostraram-se bem perfundidos, não
tendo apresentado qualquer sinal de isquemia.
Desconsiderando as cicatrizes pré-existentes,
uma nova cicatriz foi criada na região inferior do
abdome esquerdo, correspondente a técnica de
abdominoplastia convencional, e outra cicatriz
mediana supra-umbilical foi necessária para
avanço cefálico do retalho direito. Apesar de
parte das cicatrizes ficarem aparentes, a paciente
ficou bastante satisfeita com o ganho estético,
melhorando o contorno e flacidez abdominal, bem
como a qualidade das cicatrizes.
DISCUSSÃO
A abdominoplastia é uma das cirurgias de
contorno corporal mais frequentemente realizadas
em cirurgia plástica. Não obstante a grande
segurança deste procedimento e importante
melhora estética fornecida ao abdome, algumas
situações clínicas, como esta apresentada,
ainda são desafiadoras e geram incertezas
aos cirurgiões. Poucas variações técnicas têm
proposto a preservação do suprimento sanguíneo
do retalho abdominal e redução das complicações
pós-operatórias em abdominoplastias com
cicatrizes abdominais prévias2-3. Na abordagem
aqui relatada, cada lado do abdome foi tratado
individualmente. Assim, foi possível garantir a
vascularização do retalho contendo a cicatriz
subcostal através da incisão superior, preservando
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
os vasos epigástricos inferiores superficiais e
circunflexos superficiais do íleo.
CONCLUSÃO
O presente relato propõe uma alterantiva
bastante segura de abdominoplastia nãoconvencional para pacientes com cicatrizes em
abdome superior, oferecendo vários benefícios da
plástica abdominal clássica, às custas, porém, de
cicatrizes mais visíveis.
REFERÊNCIAS
1. de Castro, CC; Salema, R.; Aboudib,JHJr T abdominoplasty to remove multiple scars from the abdomen. Ann. Plast. Surg. 12: 269, 1984.
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concept. Plast. Reconstr. Surg.;116: 2051-2, 2005.
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subcostal scars after gastric bypass. Obes Surg. 2007
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
277
Síndrome de Hanhart: relato de casos
Hanhart Syndrome: Cases Report
G. V. Postai
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná.
RENATO da Silva Freitas
Professor Adjunto III, Disciplina de Cirurgia Plástica e Reparadora, Universidade Federal do Paraná; e Cirurgião Plástico do Centro
de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio-Palatal (CAIF).
G. B. Roça
Residente do Serviço de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná.
A. M. Menacho
Acadêmica de Medicina, Universidade Federal do Paraná.
J. Souza
Médica Geneticista do CAIF.
N. Alonso
Livre Docente, Serviço de Cirurgia Plástica, Universidade de São Paulo.
M. R. Passos-Bueno
Professora Titular, Genética Médica, Universidade de São Paulo.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
R. General Carneiro, 181, 9º andar - Curitiba - Paraná - Brasil - CEP: 8000-000 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
CIRURGIA, DIAGNOSTICO, CASOS.
KEYWORDS
SURGERY, DIAGNOSIS, CASE.
RESUMO
Introdução
Introdução: A síndrome de Hanhart é uma
desordem genética caracterizada por aglossiaadactilia, peromelia e micrognatia. Relato dos
Casos: É um relato de três casos de pacientes
com síndrome de Hanhart tratados em nosso
serviço, descrevendo os procedimentos cirúrgicos
realizados. Todos os casos apresentavam
micrognatia, hipoglossia e adactilias. Não havia
história familiar positiva de outras malformações.
Abordagem da via respiratória e da deglutição
foram as medidas iniciais adotadas. Conclusão: A
síndrome de Hanhart tem etiologia desconhecida,
sendo o diagnóstico clínico e radiológico e seu
tratamento é multidisciplinar. A variedade de
apresentação torna o diagnóstico mais difícil e
obriga o tratamento a ser individualizado.
A síndrome de Hanhart é uma rara desordem
caracterizada por aglossia-adactilia, peromelia e
micrognatia1-3. A aglossia ocorre apenas em alguns
casos4, sendo a hipoglossia o achado mais usual. A
etiologia possivelmente tem base genética, sendo
sugerida uma herança autossômica dominante5,6.
ABSTRACT
Background: Hanhart syndrome is a disorder
characterized by aglossia-adactyly, peromelia and
micrognathia. Cases Report: This is cases report
of patients with the referred syndrome, describing
surgical procedures. All patients had micrognathia,
hipoglossia and adactylies. No family history of
other malformation was identified. Initially, airway
and swallowing were approached. Conclusion:
Hanhart syndrome has an unknown etiology,
its diagnosis is clinical and radiological and the
treatment is multidisciplinary. The variety of types
leads to challenger diagnosis and individual
treatment.
278
Objetivo
Relatar três casos de pacientes com
síndrome de Hanhart avaliados em nosso serviço,
e demonstrar os meios diagnósticos, achados
clínicos e tratamentos realizados.
Relato dos Casos
Caso 1: Menino nascido com 2960 gramas, parto
cesárea, após uma gravidez sem complicações,
sem exposições a agentes teratogênicos e sem
história de consangüinidade. Mãe com história
de cinco gestações anteriores, quatro cesáreas
e um aborto, e sem malformações congênitas na
família. O exame físico demonstrou paralisia facial
bilateral, orelha direita baixa, micrognatia, fissura
mandibular parcial, hipoglossia e anquiloglossia
(Fig A e B). Mão direita com adactilia de 2º, 3º, 4º
e 5º dedos, braquidactilia do 2º e clinodactilia do 4º
dedo da mão esquerda (Fig. C e D). Apresentou
período neonatal complicado devido à insuficiência
respiratória. Após tomografia tridimensional de face
(Fig.E) foi submetido, aos dois meses de idade,
à distração bilateral mandibular, com melhora do
distress respiratório (Fig F e G). Aos cinco anos a
anquiloglossia foi tratada com plástica em Z .
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Caso 2: Menina nascida com 2885 gramas de
parto normal,Apgar de 9/10, terceira filha de pais sem
consangüinidade. A gravidez foi sem complicações
e sem exposição a agentes teratogênicos. Exame
físico revelou micrognatia, assimetria craniana,
hipoglossia, ausência de ambas as mãos, pés
com desvio medial, agenesia de hálux direito,
hálux esquerdo curto. Cariótipo e ultrassonografia
abdominal normais. Ecocardiograma demonstrou
comunicação interatrial, tipo forame oval, e relativa
estenose de vasos pulmonares. O defeito fechou
espontaneamente. Gastrostomia endoscópica foi
realizada aos cinco meses de idade. Avaliação de
oito meses revelou um perímetro cefálico de 42cm,
peso 6400g e altura de 64cm. Até o momento,
exibe um desenvolvimento psicomotor normal.
Caso 3: Menino nascido com 3090 gramas
e 48,5cm, de parto normal, após gestação
normal, sem história familiar de malformações ou
consangüinidade. Ao exame físico, apresentava
micrognatia, hipoglossia, sindactilia de 3° e 4°
dedos e braquidactilia de 2° dedo da mão direita.
Adactilias de 2° e 5° dedos foram observadas na
mão esquerda. Outras deformidades não foram
identificadas. Com sete meses sua altura era 68cm,
peso 6700g e perímetro cefálico de 43cm. Não
houve atraso de desenvolvimento. Até o momento,
não foi realizado nenhum tratamento cirúrgico.
Figura C
Figuras. Caso 1. A. Fotografia pré-operatória aos 2 meses de idade.
B. Ausência de dentes incisivos inferiores e anquiloglossia.. C e D.
Deformidade de mãos. E. Tomografia tridimensional demonstrando
a micrognatia F. Durante período de distração. F. Fotografia pósoperatória aos 6 anos de idade .
Figura D
Figura A
Figura B
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Figura E
279
enxertia de pele ou mucosa. A hipoglossia e
aglossia11,12 são de difícil tratamento e há poucas
opções. A dificuldade de deglutição pode ser
solucionada imediatamente através de sonda
nasoenteral, sendo a gastrostomia uma opção em
casos que não será corrigida a deformidade em
idade precoce. Em relação às deformidades de
membros, são avaliadas individualmente, devido
ao amplo espectro de apresentação.
Conclusão
Relatamos três casos e concluímos que a
síndrome pode se apresentar de diversos tipos, o
que torna o diagnóstico difícil e obriga o tratamento
a ser individualizado.
Figura F
Referências
Figura G
Discussão
Malformações congênitas envolvendo lábios e
língua (Síndromes de hipogenesia oromandibularlábio – OLHS) são extremamente raras4,6,7.
Algumas síndromes são incluídas nesse espectro,
como Moebius, aglossia-adactilia, Hanhart8. A
síndrome de Hanhart é uma desordem rara de
etiologia possivelmente genética, cujo diagnóstico
é clínico e radiológico5,6. O tratamento exige
suporte de vida neonatal, devido à micrognatia,
e acompanhamento multidisciplinar. Distração
osteogênica foi utilizada para o tratamento da
obstrução de vias aéreas superiores8,9, e deve
ser sempre considerada nestes casos. Ampla
variedade de apresentação das deformidades da
língua pode existir7,10,11, A anquiloglossia pode ser
tratada pela liberação e plástica em Z ou mesmo,
280
1. Salles F, Anchieta M, Costa Bezerra P, Torres
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AVALIAÇÃO DA DURABILIDADE DE
PREENCHIMENTO DE ÁCIDO HIALURÔNICO
COM ULTRA-SOM FACIAL
ASSESSMENT OF THE DURABILITY OF HYALURONIC ACID
FILLER WITH FACIAL ULTRASONOGRAPHY
Alessandra Grassi Salles
Doutora em Cirurgia Plástica, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP)
Adelina Fátima do Nascimento Remigio
Especialista em Cirurgia Plástica, HCFMUSP
Osmar de Cássio Saito
Especialista em Radiologia, HCFMUSP
Cristina Pires Camargo
Especialista em Cirurgia Plástica, HCFMUSP
Valéria Berton Zacchi
Especialista em Cirurgia Plástica, HCFMUSP
Priscilla Lotierzo Saito
Especialista em Cirurgia Plástica, HCFMUSP
Marcus Castro Ferreira
Professor Titular de Cirurgia Plástica, HCFMUSP
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Rua Joaquim Floriano, 466 cj. 2102 - 04534-002 - São Paulo - SP - Brasil - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
ÁCIDO HIALURÔNICO, ULTRA-SONOGRAFIA, ESTÉTICA, FACIAL, ABSORÇÃO CUTÂNEA.
KEYWORDS
HYALURONIC ACID, ULTRASONOGRAPHY, ESTHETICS, FACIAL, SKIN ABSORPTION.
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: Poucos estudos científicos
comprovam a durabilidade dos produtos
de preenchimentos disponíveis. Objetivos:
Comparar a durabilidade de duas fórmulas de
ácido hialurônico no preenchimento de sulco
naso-geniano (SNG), por ultra-som e avaliação
subjetiva. Métodos: O Grupo A (n=7), foi tratado
com fórmula antiga, enquanto grupo B (n=10),
com a modificada. A avaliação foi realizada antes,
após três e seis meses. Resultados: A média foi
0,47 ± 0,19 no pré, 0,83 ± 0,31 após 3 meses, e
0,78 ± 0,29 após 6 meses (aumento significativo).
O grupo A apresentou diminuição de 11,1% da
espessura aos 6 meses comparado à média
aos 3 meses, enquanto no grupo B foi de 3%.
A satisfação foi maior no grupo B. Discussão: O
ultra-som foi utilizado previamente na avaliação
do ácido poli-lático. Neste estudo, comprovou
a melhor permanência do produto no grupo B.
Apesar do aumento de espessura significativo
nos dois grupos, isso não se correlacionou com
a percepção de efeito clínico pelas pacientes.
Conclusões: O ultra-som foi eficiente, objetivo
e não invasivo na avaliação da durabilidade de
preenchimentos, sendo necessária correlação
clínica. Demonstrou-se a permanência do ácido
hialurônico avaliado 6 meses após injeção em
SNG, maior no grupo tratado com a fórmula
modificada.
Background: Few scientific papers study
the durability of the various fillers available in the
market. Objective: To evaluate the durability of
two hyaluronic acid formulas for nasolabial fold
treatment using ultrasonography and subjective
score. Methods: Group A (n=7) was treated with old
formula, while group B (n=10) with modified one.
Evaluation was made before, after 3 and 6 months.
Results: Median dermal thickness was 0,47 ± 0,19
before, 0,83 ± 0,31 after 3 months, and 0,78 ± 0,29
after 6 months (significative). Group A showed
11,1% reduction of thickness from 3 to 6 months,
while reduction on group B was 3%. Satisfaction
was higher on group B. Discussion: Ultrasonography
was previously used for polylactic acid evaluation.
In this study, demonstrated better durability of the
product on group B. Despite significative increase
of thickness in both groups, this didn’t correlate
to the perception of clinical effect by the patients.
Conclusion: Ultrasonography was efficient, objective
and non-invasive for evaluation of the durability of
fillers, clinical correlation is necessary. The durability
of the hyaluronic acid was demonstrated 6 months
after injection in the nasolabial fold, being higher on
the group treated with the modified formula.
INTRODUÇÃO
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
O ácido hialurônico tem sido utilizado há
281
mais de uma década no preenchimento de partes
moles para corrigir depressões, rugas e sulcos. O
comportamento biológico é bem conhecido, com
estudos histológicos disponíveis, sendo absorvido
gradativamente ao longo dos meses1-4 . Atualmente
há grande número de apresentações comerciais
disponíveis; entretanto, há poucos estudos
científicos de longo prazo que comprovem a real
durabilidade de cada produto, ou que forneçam
comparações entre os mesmos5-7.
OBJETIVO
Comparar a durabilidade de duas fórmulas
de ácido hialurônico no preenchimento de sulco
naso-geniano (SNG), por meio de ultra-som e
avaliação subjetiva.
MÉTODOS
Foram estudadas dezessete pacientes com
idade entre 40 a 55 anos (média 51), com queixa
de acentuação do SNG. Excluídas pacientes com
tratamentos prévios no local, doença sistêmica
não controlada, em processo de menopausa,
alergia a qualquer componente do produto
utilizado. Foi utilizado ácido hialurônico a 3%
(Derma Hyal ® - Oft Vision, São Paulo, Brasil)
em injeção intradérmica, 1ml em cada SNG, sob
técnica asséptica. As pacientes foram divididas
em dois grupos. O grupo A, constituído de 7
pacientes, foi tratado com a fórmula antiga do
produto, com peso molecular 800.000 daltons,
enquanto as demais 10 pacientes foram tratadas
com o produto modificado em 2006, de peso
molecular 1.550.000 daltons, constituindo o grupo
B. A ultra-sonografia de partes moles foi realizada
antes do procedimento, após três e seis meses,
além de fotografias e avaliação da satisfação. O
aparelho de ultra-som foi o ATL Philips HD 5000
(Milwalkee - USA), com sonda de pequenas
partes de 14 MHz. O exame foi realizado com a
cabeça inclinada a 45º, aferindo a espessura da
camada dermo-epidérmica, em ponto padronizado
previamente no SNG, a 1,0cm da inserção da asa
nasal no mesmo. Foram realizadas três medidas
em cada sessão de cada lado da face da paciente,
utilizando-se como valor final a média das três. A
avaliação quanto à satisfação da paciente diante
do procedimento foi feito através de escore: 0insatisfatório, 1- mais ou menos satisfatório, 2satisfatório, 3- muito satisfatório.
RESULTADOS
A média da espessura dos 34 SNG analisados
foi de 0,47 ± 0,19 no pré-tratamento, de 0,83 ± 0,31
após 3 meses, e de 0,78 ± 0,29 após 6 meses.
O aumento da espessura das partes moles foi de
76,6% aos 3 meses, e de 66% aos 6 meses em
282
relação ao pré-tratamento, valores significativos.
O grupo A apresentou diminuição de espessura de
11,1% aos 6 meses quando comparado à média
aos 3 meses, enquanto no grupo B essa diminuição
foi de apenas 3%. Em relação à satisfação das
pacientes com o tratamento, 5 das 7 pacientes
do grupo A avaliaram o resultado clínico como
insatisfatório após 6 meses, e as demais, pouco
satisfatório. No grupo B, das 10 pacientes, 3
avaliaram o resultado tardio insatisfatório, 5 pouco
satisfatório e 2 satisfatório.
DISCUSSÃO
O ácido hialurônico é a substância absorvível
de maior experiência na prática clínica para
preenchimento de rugas e sulcos1-7. Há diversas
apresentações no mercado, e a durabilidade do
efeito clínico tem variado entre elas, sem trabalhos
científicos comparativos5. Este estudo avaliou a
durabilidade do ácido hialurônico na concentração
3% da empresa Derma Hyal®, utilizando ultra-som.
Com isso, conseguimos demonstrar a permanência
do produto na derme profunda ao longo de seis
meses com método objetivo e não-invasivo. O ultrasom tinha sido utilizado previamente na avaliação da
durabilidade do ácido poli-lático em pacientes com
lipoatrofia facial8. Foi possível, com este método,
comprovar a melhor permanência do produto na
derme do grupo B após 6 meses, em relação ao
grupo A que foi tratado com a fórmula anterior.
Apesar do aumento das partes moles observado
aos 6 meses em relação ao pré-tratamento ter
sido significativo nos dois grupos, este achado
não se correlacionou com a percepção de efeito
clínico. As notas dadas pelas pacientes refletiram
o descontentamento das voluntárias, pior no grupo
A, com grande índice de insatisfação neste grupo.
Tal fato pode ser explicado pela alta expectativa
em relação aos resultados de tratamentos de
rejuvenescimento. Este
estudo
será
continuado avaliando a presença do produto após
12 meses, além de compará-lo a outros tipos do
ácido hialurônico disponíveis no mercado.
CONCLUSÕES
O ultra-som foi método eficiente, objetivo
e não invasivo na avaliação da permanência de
produtos de preenchimento, sendo, entretanto,
necessária a correlação clínica. Demonstrouse a permanência do ácido hialurônico avaliado
6 meses após injeção em SNG, sendo maior no
grupo tratado com a fórmula modificada em 2006. REFERÊNCIAS
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
283
Seudoartrosis de mandíbula: tratamiento
e injerto de tibia en una única
oportunidad quirúrgica.
Non-union of the mandible: treatment and tibial bone
grafting in a single stage procedure.
Daniela Matteucci
Residente de Cirugía Plástica. Cátedra de de Cirugía Plástica y Centro Nacional de Quemados.
Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay
endereço para correspondência
Scoseria2469 apto 702, Montevideo, Uruguay
[email protected]
DESCRITORES
INFECÇÃO, RISCO, MANDÍBULA
KEYWORDS
INFECTION, RISK, MANDIBLE.
Resumen
La seudoartrosis de mandíbula, o ausencia
de consolidación, es una complicación de las
fracturas mandibulares que puede determinar
una morbilidad importante y requerir tratamientos
complejos y prolongados. El objetivo del presente
trabajo es presentar el caso clínico de un paciente
de 30 años con seudoartrosis mandibular, y
su tratamiento en un único tiempo quirúrgico
mediante debridamiento y estabilización estable
interna, realizando injerto de hueso con esponjosa
tibial compactada, obteniéndose un excelente
resultado con buena consolidación. Se realiza
el análisis de la seudoartrosis mandibular, su
importancia y factores de riesgo, con hincapié
en la terapéutica de la misma, comparando los
tratamientos clásicos con los actuales, y en la
indicación del aporte óseo con sus variantes. La
oportunidad de realizar estos procedimientos ha
variado en el tiempo y es aun materia de debate.
Se concluye que para obtener mejores resultados
terapéuticos, con menor índice de complicaciones
y una rápida rehabilitación, el tratamiento del
foco de seudoartrosis y la restitución anátomofuncional de la mandíbula debe ser realizado en un
único tiempo quirúrgico, mediante reconstrucción
mandibular con estabilización estable interna, y
aporte óseo utilizando esponjosa compactada
según el defecto óseo.
abstract
Mandibular nonunion is complication of
mandibular fractures that can cause important
morbidity, and require complex, long treatments.
The objective of this paper is to present the clinical
case of a 30 year old patient with mandibular
nonunion and his treatment in a single stage,
284
consisting of debridement and rigid internal
fixation, with immediate autogenous tibial bone
marrow grafting, achieving excellent result and
good osteointegration. An analysis of mandibular
nonunion is presented, its importance and risk
factors, highlighting its therapy comparing classic
and actual treatments, and the indication for
bone grafting. Timing for these procedures has
been modified through time and is still in debate.
As a conclusion, treatment of nonunion and the
restoration of mandibular continuity and function
must be a single stage procedure including
mandibular reconstruction with rigid internal
fixation and particulate bone marrow tibial graft, to
minimize complications and obtain rapid recovery.
Introducción
El tratamiento de fracturas de mandíbula
se basa en la reducción y estabilización de los
fragmentos óseos, con el objetivo de lograr
la restitución anátomo-funcional, para una
movilización inmediata e indolora, con el mínimo
de secuelas. Sin embargo, pueden surgir
complicaciones como infección, una consolidación
en posición desplazada, un retraso, o ausencia
de consolidación (seudoartrosis), alteración de
la oclusión dentaria, y deformidad anatómica,
las cuales pueden ser el objeto de múltiples
procedimientos y tratamientos prolongados, y
repercutir negativamente en la alimentación,
comunicación, y relación social del paciente. El
tratamiento de la seudoartrosis se fundamenta
en la limpieza del foco, eliminando restos de
necrosis, infección o hueso patológico, y en la
estabilidad mandibular con osteosíntesis estable
interna. De contar con inadecuado capital óseo,
será necesario el aporte de hueso para lograr la
consolidación; la metáfisis tibial es un área dadora
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de abundante tejido óseo córtico-esponjoso.
Caso clínico. Hombre de 30 años, que dos años
antes sufre accidente de tránsito, presentando una
herida compleja de labio inferior y desinserción de
mucosa de piso de boca; en el polo óseo una fractura
Lefort 1, y múltiples fracturas mandibulares bilaterales
con conminución y pérdida de sustancia (Imagen 1).
Al ingreso se realizó traqueostomía, exploración,
limpieza quirúrgica y reposicionamiento de partes
blandas. Cinco días después se realizó reducción y
osteosíntesis de maxilar superior, y a nivel mandibular
estabilización con 2 placas de mandíbula de Vitalio
sistema2.7. A los dos años se evidencia mordida
abierta derecha y radiológicamente un defecto óseo
en hemimandibula izquierda (Imagen 2). En esta
oportunidad se realiza debridamiento, se retira el
material de osteosíntesis mandibular, se estabiliza
con placa de reconstrucción de titanio sistema2.4 (AO)
y se realiza injerto de esponjosa compactada de tibia
(Imagen 3). El paciente presentó buena evolución.
A las 8 semanas, se evidencia osteointegración del
injerto (Imagen 4).
Discusión
Se define la seudoartrosis o unión fibrosa
como la ausencia de consolidación ósea cuatro
meses luego de la fractura1, situación que persiste
indefinidamente de no mediar tratamiento2. Puede
llegar a ser invalidante, con complicaciones
infecciosas, y repercusión sobre la alimentación,
fonación y la comunicación; puede generar
alteraciones morfológicas y requerir tratamientos
prolongados. Su incidencia es entre 2,8 y 3 2% de
las fracturas mandibulares2.
La seudoartrosis está determinada por una
falla en el mecanismo de consolidación, que
sobreviene cuando un exceso de carga mecánica
a nivel del trazo vence la tolerancia del callo
óseo o del sistema de fijación, determinando
movilidad interfragmentaria de entidad tal que
impide la consolidación ósea3. Clínicamente, se
manifiesta con dolor, alteración oclusal, infección,
o deformidad facial; radiológicamente: sector
radiolúcido entre los fragmentos.
Se reconocen factores de riesgo dependientes
del paciente: mal estado general, enfermedad
periodontal, edentulismo, adicciones, falta
adherencia al tratamiento; del tipo de fractura:
múltiple, conminuta, con pérdida de sustancia ósea
y desperiostización, y del tratamiento: retraso del
mismo, ausencia de antibióticoterapia, incorrecta
estabilización2,3.
Los principios básicos de tratamiento son
eliminar el tejido desvitalizado, infectado, y
cuerpos extraños contaminados; obtener hueso
vital y un lecho sano; lograr la estabilidad ósea y
restablecimiento anatómico-funcional mandibular,
restituyendo de ser necesario tejido óseo , según
cada paciente y sus requerimientos3,4.
Los principios clásicos del tratamiento consistían
en convertir la seudoartrosis infectada en aséptica,
mediante
antibióticoterapia,
secuestrectomía,
remoción del material de osteosíntesis, y bloqueo
intermaxilar. Resuelto el proceso infeccioso
restablecían los planos de cobertura, y tras 6 a 12
meses, se trataba el polo óseo: resección del sector de
seudoartrosis y estabilización ósea, con o sin aporte
de tejido óseo4. Pero la infección no se resuelve en
presencia movilidad de los cabos óseos, y por otra
parte, el hueso no consolida en un lecho con infección.
Actualmente, los principios terapéuticos se basan en el
tratamiento en un único tiempo quirúrgico, corrigiendo
todos los factores etiopatogénicos: resolución del
proceso infeccioso con remoción de todo el tejido
desvitalizado (óseo, dentario y partes blandas,
obteniendo hueso vital, y un lecho bien vascularizado);
la osteosíntesis puede mantenerse o no. A nivel óseo
restablecer estabilidad y continuidad: la estabilidad
minimiza el proceso inflamatorio favoreciendo la
reparación tisular y resolución de la infección, y la
continuidad mandibular, con o sin aporte óseo, para
recuperar función y forma4. Se destaca el concepto
de introducir la menor cantidad necesaria de cuerpos
extraños. Para la fijación, la osteosíntesis estable
interna genera mayor estabilidad. Los montajes de
Titanio con sistema de bloqueo interno son ideales por
no compartir cargas con hueso patológico ni el injerto,
de utilizarlo, optimizando la osificación. El balance
intraoperatorio determinará la indicación de aportar
hueso. Los requisitos del injerto óseo son estabilidad
del foco, aislamiento de la cavidad oral, y un lecho
vital, no necesariamente libre de infección, puesto
que incluso el injerto ayuda a combatir el proceso
infeccioso4. En cuanto a la oportunidad, conviene
realizar el injerto en un único procedimiento junto con
el debridamiento y estabilización, requiriendo menos
actos quirúrgicos y logrando una recuperación más
pronta del paciente4. La elección del hueso dador y
tipo de injerto se basa en el tamaño del defecto, los
requerimientos funcionales, la morbilidad generada,
y el estado general del paciente. Como ventajas, el
injerto de esponjosa se vasculariza precozmente, logra
la reparación anatómica del defecto al compactar el
hueso, puede incrementar el volumen y logra mayor
solidez por aposición de hueso nuevo, entre otras2,4,5
(Tabla 1). El injerto de esponjosa tibial es una fuente
importante, con baja morbilidad. Las ventajas son su
abundante disponibilidad, y trabajar en 2 equipos,
acortando tiempo operatorio (Tabla 2).
Conclusión
La seudoartrosis de mandíbula es un tema
complejo, de importante repercusión. Deben
extremarse las medidas preventivas, e instaurar
un tratamiento precoz. El ideal es el tratamiento en
un único tiempo quirúrgico mediante limpieza del
foco patológico y estabilización mandibular; con
aporte de hueso que favorece la consolidación. Es
una patología que requiere el seguimiento a largo
plazo y cooperación absoluta del paciente.
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Esponjoso
Cortical
•
Vascularización más precoz
•
Actividad osteoclástica inicial– resorción
•
Rápida osteointegración: puede incrementar
•
No siempre logra aposición adecuada,
volumen óseo
•
Solidez por aposición de hueso nuevoy mayor
comprometiendo la continuidad ósea
•
densidad trabecular
•
arco anterior mandibular)
Adaptación completa al defecto, independiente del •
tamaño o topografía
•
Dificultad adaptación a defecto (especialmente en
•
Longitud limitadaen defectos largos
Resistenciade hueso nativorequiere1-2 años
Mayor facilidad de moldeado y adap
tación a la
altura mandibular
•
Menor morbilidad del área dadora
Imagen 1: situación clínico-tomográfica de paciente a su arribo.
Tabla 1 – Comparación de las características de injerto de hueso
esponjoso y cortical [x]
Ventajas
Desventajas
•
Injerto esponjosa, cortical, córtico
-esponjoso
•
•
Metáfisis tibial: abundantefuente deesponjosa
•
Mínima morbilidad
•
2 equipos quirúrgicos
Alteración de la marcha
Tabla 2 – Injerto de tibia: ventajas y desventajas
Imagen 2. Radiología que evidencia defecto óseo 2 años después
de la osteosíntesis inicial.
Referencias
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5. ER Carlson, RE Marx, Mandibular Reconstruction Using Cancellous Cellular Bone Grafts; J Oral Maxillofac Surg 54; 889-97, 1996
Imagen 3. Intraoperatorio. A. Se observa el defecto óseo luego del
tratamiento del foco mediante remoción del material de
osteosíntesis, debridamiento y secuestrectomía. B. imagen luego de
la colocación del injerto óseo.
Imagen 4. Ortopantomografía 2 meses luego de reconstrucción y
colocación de injerto óseo de esponjosa compactada. Obsérvese
nuevo implante de reconstrucción y defecto óseo, con
osteointegración del injerto.
286
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
TECNICA DE PEDICULO INFERIOR EN REDUCCION
MAMARIA: resultados de los últimos 5 años
en el Hospital de Clínicas
INFERIOR PEDICLE TECHNIQUE IN BREAST REDUCTION: last 5
years outcomes at Hospital de Clínicas
María Alejandra Chung
Residente
Natalia Cortabarría
Asistente
Cátedra de Cirugía Plástica Reparadora y Estética y Centro Nacional de Quemados. Hospital de Clínicas.
Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay.
endereço para Correspondência
[email protected]. Dr. Elías Regules 5859. CP 11.500. Montevideo. Uruguay.
DESCRITORES
HIPERTROFIA, MAMA, SINTOMAS
KEYWORDS
HIPERTROPHY, BREAST, SYMPTOMS.
RESUMEN
Introduccion: La reducción mamaria es uno de
los procedimientos más realizados en cirugía plástica.
Objetivos: Valorar los resultados de reducción
mamaria con la técnica de pedículo inferior y cierre
de piel en T invertida, en la experiencia de los últimos
5 años en nuestro Hospital. Material y Metodo: Se
estudiaron 26 pacientes retrospectivamente, los
datos relevantes se registraron. Estos incluyeron
el hábito tabáquico, el índice de masa corporal, la
presencia de síntomas preoperatorios, el grado de
hipertrofia mamaria y la distancia horquilla esternal
pezón. Resultados: Abolición de dolores cervicales
en 68%, desaparición de intertrigo en 100% y
mejoría en la autoestima en 90,9% de las pacientes.
La complicación más frecuente fue dehiscencia de la
herida. Discusion 88% de los pacientes experimentó
alivio de los síntomas preoperatorios. La tasa de
complicaciones fue de 53,8% y el grado general
de satisfacción fue bueno 92,3%. Conclusiones La
técnica de reducción mamaria a pedículo inferior es
una técnica flexible, rápida y segura con conservación
de la sensibilidad del pezón y la lactancia, que se
aplica en pacientes con diversidad de grados de
hipertrofia mamaria.
ABSTRACT
Background: Reduction mammaplasty is one
of the more frequently performed procedures in
plastic surgery. Objective: To value the outcomes of
breast reduction with the Inferior Pedicle Technique
inverted T-scar, experience of the last 5 years at
our Hospital. Methods: 26 patients were studied
retrospectively, relevant data was extracted. The data
included smoking status, body mass index, physical
symptoms, the breast hypertrophy grade and the
suprasternal notch-to-nipple distance. Results:
Abolition of cervical pains in 68 %, disappearance
of maceration under the breasts in 100 % and
improvement self-confidence 90,9% patients. The
most frequent complication was wound dehiscence.
Discussion: 88 % relief of physical symptoms. The
complications rate was 53,8 % and the general
degree of satisfaction was 92,3%. Conclusion: The
inferior pedicle technique is a flexible, rapid and
sure technique which preserve blood supply and
sensibility of nipple – areola and lactation, it can be
used in a diversity breasts hypertrophy grades.
INTRODUCCION
La hipertrofia mamaria es considerada una
entidad nosológica muy frecuente, siendo la
reducción mamaria uno de los procedimientos
más realizados por los cirujanos plásticos. Varios
abordajes han sido descritos, así como varios tipos
de pedículo dermoglandular para el CAP.1, 2 La
técnica a pedículo inferior es una técnica versátil,
relativamente sencilla de enseñar y aprender,
que se aplica en pacientes con diversidad en las
características de sus mamas, reproducible y con
resultados predecibles3,4,5,6,7.
OBJETIVO
El objetivo del presente estudio es valorar los
resultados de reducción mamaria con técnica de
pedículo inferior y cierre de piel en T invertida,
basados en la experiencia durante los últimos 5
años, en la Cátedra de Cirugía Plástica Reparadora
y Estética y Centro Nacional de Quemados, del
Hospital de Clínicas de Montevideo, Uruguay.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
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MATERIAL Y METODOS
Se estudiaron de forma retrospectiva, 26
pacientes operadas para reducción mamaria
bilateral con la técnica del pedículo inferior en
el Hospital de Clínicas, durante el período de 5
años desde Enero de 2004 hasta Febrero de
2009. Se analizaron las historias clínicas, con
seguimiento clínico y fotográfico. La edad media
de las pacientes fue de 33,14 años. Los datos
recabados de la situación preoperatoria: hábito
tabáquico8,9,10, índice de masa corporal11,12,
síntomas preoperatorios, grado de hipertrofia
mamaria, distancia horquilla esternal pezón. 6
pacientes fueron fumadoras y 20 no fumadoras.
La media del índice de masa corporal fue de 27,27
con un rango de 20 a 39. Los principales síntomas
preoperatorios encontrados: dolor en la columna
cervical, intertrigo, surco marcado del sujetador y
el impacto psicológico (Gráfico N° 1). El grado de
hipertrofia mamaria correspondía mayoritariamente
a hipertrofias severas. La distancia media horquilla
esternal pezón media fue de 31 cm, con un amplio
rango de 26 y 35 cm.
RESULTADOS
El tiempo medio de seguimiento postoperatorio
fue de 42 meses. Se registró la distancia media
postoperatoria horquilla esternal - pezón que fue
de 21 cm con un rango de 19 a 26 cm. En cuanto
a los síntomas preoperatorios se registró: abolición
de dolores cervicales en 15 pacientes (68%),
desaparición de intertrigo en 19 pacientes (100%),
desaparición del surco marcado del sujetador en
15 pacientes (93,7%), mejoría en la vestimenta en
22 pacientes (95,6%), mejor desempeño laboral en
12 pacientes (80%) y mejoría en la autoestima en
20 pacientes (90,9%). (Gráfico N° 2). Se registró la
cantidad de tejido mamario resecado en gramos,
la sumatoria de ambas mamas, con una media de
1.738 g, rango 562 a 3.324 gramos. El tiempo medio
de horas en sala de operaciones fue de 4 horas. Las
complicaciones surgieron en 14 pacientes (Gráfico
N° 3). En cuanto al grado de satisfacción de las
pacientes se puede apreciar en el (gráfico N° 4).
CONCLUSIONES
La técnica de reducción mamaria a pedículo
inferior es una técnica fácil de aprender y enseñar, con
buena preservación de la suplencia neurovascular a
la aréola, lo que permite conservar la sensibilidad del
pezón, conservar la lactancia. Es una técnica rápida
y segura aplicable a la mayoría de las pacientes, con
una baja tasa de complicaciones que brinda buenos
resultados a largo plazo, manteniendo la forma a
través del tiempo20 Es una técnica flexible, útil en
las asimetrías mamarias, porque permite variar
la cantidad de resección y posición del complejo
aréola pezón. Aunque presenta más cicatrices que
otras técnicas de reducción mamaria, la forma es
consistentemente buena, incluso en el postoperatorio
inmediato. Los resultados de la experiencia en estos
últimos 5 años han sido satisfactorios y comparables
con la casuística internacional.
Gráfico N° 1. Síntomas preoperatorios.
DISCUSION
De los datos preoperatorios recabados,
destacamos que la mayoría de las pacientes
intervenidas de reducción mamaria a pedículo
inferior fueron mujeres jóvenes, no fumadoras, con
sobrepeso, con variados síntomas preoperatorios,
con grados de hipertrofia mamaria severa y
distancia horquilla esternal pezón de hasta 35
cm. (Fotos 1 al 4). Del análisis de los resultados
surge que la distancia media postoperatoria
horquilla esternal pezón disminuyó 10 cm. La
evaluación postoperatoria indicó que 88% de
los pacientes experimentó alivio de los síntomas
288
preoperatorios. La cantidad de tejido resecado
de ambas mamas, fue de hasta 3.324 gramos,
destacando su aplicabilidad sobre un amplio rango
de grados de hipertrofias mamarias13,14. La tasa
de complicaciones fue de 53,84%, principalmente
dehiscencia de la herida15,16.
Se destaca además, que las cicatrices resultantes
son aceptadas por la mayoría de las pacientes17.
En cuanto al grado general de satisfacción 92,3%
satisfechas con la operación18,19.
Foto 1. Paciente 18 años, gigantomastia desde el desarrollo.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Foto 2. Marcación preoperatoria reducción mamaria con técnica
pedículo inferior.
Gráfico N° 2. Alivio de síntomas preoperatorios
Gráfico N° 3. Complicaciones postoperatorias.
Foto 3. Pedículo inferior para el CAP
Foto 4. Cierre de piel en patrón de T invertida.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
Gráfico N° 4. Grado de satisfacción de las pacientes.
289
Foto 5 y 6. Postoperatorio, 1 mes, vista frente y ¾ lateral derecho,
resección mamaria 1530 g.
REFERENCIAS
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Vol 3. Cap 69: 971- 5.
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
CANCER Y REDUCCION MAMARIA
Carcinoma and mammary reduction
Jorge De Vecchi
Professor de pós graduaçao do Uruguay
Carlos Pressa
descritores
MAMA, CÂNCER, CIRURGIA PLÁSTICA
keywords
SURGEY PLASTIC, BREAST, NEOPLASM
Resumen
Se presenta un caso de hallazgo de lesiones
malignas en mama, bilaterales, en un caso de
reduccion mamaria. Se relata la conducta tomada
con esta paciente. Se propone la identificacion por
sectores de los tejidos que se resecan y se envian
a estudio anatomo-patologico.
Summary
A patient in which mammary carcinoma
was found in the tissues resected in a reduction
mammaplasty is presented. The studies and
treatment done by oncologist and mastologist are
presented. The identification of the areas from
which the tissues come in three areas: medial,
lateral and superior is proposed.
Introducion
Esta comunicacion es a proposito de un caso de
asociacion casual entre esta patologia tan frecuente
en nuestro pais y la reduccion mamaria, tambien
procedimiento de realizacion muy frecuente.
Dado que el cancer mamario es muy frecuente
en el Uruguay realizamos siempre controles preoperatorios que incluyen un examen clinico correcto
y estudios radiologicos y ecograficos de mama.
Una vez realizada la reduccion todos los
tejidos resecados se envian a estudio anatomopatologico.
y oncologo, con el problema que no se sabe
de que sectores de las mamas eran las piezas
resecadas.
Dado la caracteristica subclinica de ambas
lesiones y del caracter invasor a izquierda se
decidio realizar vaciamiento ganglionar axilar
izquierdo, que fue negativo para 11 ganglios.
Con esta situacion se realizo como unico
tratamiento radioterapia a dosis de 5000 rad.
Discussion
La situacion es muy poco frecuente, no se
la encontrado en la literatura y no se conoce
experiencia con casos similares.
El problema principal sobre el que los autores
proponen aportar algo es la identificacion de las
zonas de las mamas de donde provengan las
piezas resecadas.
Con ese fin desde que ocurrio este caso se
identifican los sectores de donde son tomados
los tejidos que se envian a patologia, en 3 zonas,
interna, lateral y media.
Caso Clinico
Paciente E.P., 49 a.
Estudios pre operatorios y clinica normales
Se realiza reduccion mamaria en julio del 2006
y se envian a estudio los tejidos resecado.
El informe del patologo comunica el hallazgo de:
Derecha: carcinoma intraductal de bajo grado
de 1.2 mm;
Izquierda: carcinoma ductal invasor de 5 mm
de diametro mayor, de la variedad tubular y otro
igual de 2.2 mm de diametro, ambos sin invasion
hemolinfatica.
La paciente fue enviada a cirujano mastologo
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
291
estigma na cirurgia facial
SURGICAL LOOK IN FACIAL AESTHETIC SURGERY
DARINA Krastinova
Kalinova KATIA – France
Descritores:
Face rejuvenescida, cirurgia estética, cirurgia PLÁSTICA
KEYWORDS
FACE REJUVENATED, AESTHETIC SURGERY, PLASTIC SURGERY
Resumo
O objetivo da cirurgia estética da face é
alcançar uma face natural, expressiva, bela e
rejuvenescida. Por vezes este objetivo é violado
apagando a definição pessoal pelos sinais que
estigmatizam uma cirurgia cosmética. Esta situação
é denominada SURGICAL LOOK (aparência de
operado). Este problema pode acometer toda a
face e não apenas o terço superior. Existem dois
tipos principais de SURGICAL LOOK: a face longa
ou face leonina e a face curta ou face de boneca.
É imperativo a atenção do cirurgião às proporcões
anatômicas da face no intuito de diminuir a
possibilidade de obliteração dos pontos que
conferem naturalidade a face operada, diminuindo
assim os estígmas cirúrgicos.
Abstract
The face has been an everlasting passion
over the years. Some manage to preserve their
expression regardless of time and surgery…Some
are not that successful. And some really destroy
their faces with surgery. The goal of esthetic
facial surgery is to achieve a natural, beautiful,
rejuvenated face with animate expression. Often
the violation of this goal results in effacement
of the personal definition of the face by the bold
signs of cosmetic surgery. This situation we
denote by the term SURGICAL LOOK. It could
regard the whole face as well as its upper third
only. Not all operated faces acquire necessarily a
SURGICAL LOOK. But when they do it is flagrant.
According to the morphology of the face we
distinguish two basic types of SURGICAL LOOK
- of the long face and of the short face. The long
face when inadequately operated acquires a
“leontin=lion like” appearance and the short face –
a “baby doll” appearance respectively. They share
some common features but also have specific
characteristics. In general facial mobility is limited,
respectively facial expression – reduced. Facial
anatomic proportions are altered and natural relief
is flattened to a different degree. In the extreme
cases it could be completely obliterated. Front is
huge, eyebrows are displaced upwards, ears are
292
enormous, elongated and pulled down, mouth is
elongated with everted lips.
SURGICAL LOOK:« LEONTIN »
The “leontine=lion like” appearance is
characterized by prevalence of vertical dimensions;
the face is long and triangular because its vertical
proportions are altered: the middle third is relatively
short as compared to the upper and the lower third.
The distance between the elongated ears and the
chin is reduced –the ear lobe, which is normally at
the level of the nostrils, could reach the level of the
oral commissura. The earlobe is often amputated
as well asis the tragus.
SURGICAL LOOK: « BABY DOLL »
The prevalence of horizontal dimensions is
typical for the “baby doll” look. The upper third
is long and the lower third is short. The face is
broad, short and flat. The overstretched skin
gives additional width to malars. Palpebral fissure
is rounded, often with scleral show. The chin is
small.
The sulky, silicone lips are a frequent adjunct.
The frozen expression of surprise is a landmark.
If we have to enumerate the prerequisites,
they would be:
- wrong indications
- wrong or poor surgical technique
- both
Aesthetic remodeling is successful when it
conforms to facial morphology and manner of aging.
This requires subtle preoperative assessment:
ANALYSIS OF MORPHOLOGY
- ANALYSIS OF AGING
- CLINICAL ANALYSIS (general health)
- INDIVIDUAL SURGICAL EXPERIENCE
Our morphological analyses comprises of
assessment of common facial correlations, type
and quality of the soft tissues but also of detailed
orbito-palpebral analyses.
We differentiate the following morphotypes of
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
the orbito palpebral region:
CLASSIC EYE - THE STAR’S EYE
Is the most frequent. It is most beautiful in
shape and most favorable for surgery. This is the
one described in all textbooks and manuals.
COCKER SPANIEL EYE
Anti-mongoloid palpebral fissure. It exists in
two forms:
• Orbital form: the lateral cantus is lower
than the medial one. A blepharoplasty should be
combined with a reasonable lateral canthopexy
• Palpebral form: associated brow ptosis.
Classic blepharoplasty is enough.
SUNKEN EYE
Large orbit with protruding superior rim; high
position of eyebrow; long upper eyelid with a high
palpebral fold - 10-15mm from the lid margin. Eye
globe is well protected, but with age (between
puberty and middle age) ptosis frequently appears.
In this case aesthetic blepharoplasty is limited to
skin excision but should include ptosis correction
by levator muscle repositioning (plication or lower
reinsertion on the tarsus) as well as orbital frame
remodelling.
GLOBULAR EYE
Rounded palpebral fissure, long upper lid and
short lower lid, soft tissue protrusion to a varied
degree. There are two types:
• Fatty tissue hypertrophy
• Small and shallow bony orbit. It is the one
that makes most problems.
In childhood and in their prime these people
have big, beautiful eyes but in the long run the
eyelids distend and the eyeball is progressively
denuded. Very often yet the youth has a scleral
show. Globe protrusion causes recurrent
conjunctivitis. Aesthetic surgery is particularly risky
and presumes orbital remodeling.
There are different associations between the
described morphotypes. For example “cocker
spaniel” eyes which are also sunken – in this case
standard blepharoplasty would always impose
problems – from scleral show to ectropion. A
meticulous preoperative assessment would spare
the whole series of complications. A successful
reconstruction is less feasible and would include
lifting of the facial mask and heteropalpebral
flaps.
We attribute equal importance to the
mechanism of aging. It is by:
-Relaxation – most frequent. The skin
folds in large deep wrinkles, there is brow ptosis,
blepharochalasis, ectropion or entropion with
trichiasis
- Hollowing – The skin relaxes in fine
wrinkles and lines the skull relief. In addition to the
lid hollowing a senile ptosis, mostly asymmetric,
is a frequent finding, as well as levator muscle
desinsertion
-Retraction – least frequent in plastic surgery
practice. The skin gets tight and smooth. Few
wrinkles are present. Eyebrows stay in place but
lids shorten which causes ectropion and épiphora.
Often patients see first the ophthalmologist.
Aesthetic surgery is very risky because the skin is
inelastic and insufficient.
Of course as with morphotypes pure forms are
rarer than associations.
As far as surgical experience is concerned we
would like to conclude that maximalism in aesthetic
surgery requires global approach, i.e. a thorough
preoperative assessment and choice of optimal
and spearing surgical technique or association of
techniques. Unfortunately this is often mistaken
for a maximal excision following maximal pulling
which results in the above mentioned “surgical
look” accompanied or not by specific pathology:
scleral show, recurrent conjunctivitis and keratitis.
REFERENCES
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personnelle. Congrès SOF.CPRE, Paris, 1986
2. Krastinova, D. The mask-lift. In: Practical Cosmetic Plastic Surgery. P. 361-70, China 2002
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
293
Situação da cirurgia plástica
catarinense em 2008
State of plastic surgery at Santa Catarina in 2008
Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos - M.D. - Ph.D.
Prof. Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Santa Catarina
[email protected]
Osvaldo João Pereira Filho - M.D.
Vilberto José Vieira - M.D.
Jorge Bins-Ely - M.D. - m.sc. - Ph.D.
Rodrigo d’Eça Neves - M.D.
Descritores
Cirurgia plástica, pesquisa,CIRURGIA
Keywords
Plastic surgery, research, SURGERY
Resumo
Os autores apresentam o resultado de pesquisa
realizada entre todos os cirurgiões plásticos
inscritos na Sociedade Brasileira de Cirurgia
Plástica e que figuram nos quadros do Estado de
Santa Catarina. Foram enviadas correspondências
contendo o protocolo desenvolvido pela SBCP –
Regional de Santa Catarina. As repostas foram
analisadas e demonstraram dados como a média
de cirurgias realizadas anualmente, principais
complicações graves com o trombo embolismo
pulmonar.
Abstract
The authors presented result of a research
on all plastic surgeons regularly working at Santa
Catarina State. A protocol developed by the
Brazilian Society of Plastic Surgeons – Regional
of Santa Catarina State was sent by regular mail.
The answers were analyzed and showed many
data as annual rate of plastic surgeries performed,
main complications like pulmonary embolism.
Introdução
O conhecimento do real estado da cirurgia
plástica é indispensável para todas as estratégias
de desenvolvimento da especialidade. Tanto nas
medidas de prevenção de complicações quanto
nos modos divulgação junto à população carecem
de dados concretos e minimamente confiáveis
para os dirigentes da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Plástica (SBCP). Não existe um sistema
de interatividade entre os que comandam a SBCP
e a razão de sua existência que são seus membros.
A penúria do conhecimento dos resultados
estatísticos são uma constante brasileira e provem
de diversos fatores, inclusive culturais. Por outro
lado, não é admissível que no século XXI, a
cirurgia plástica seja ainda conduzida de forma
294
empírica. Esforços tem sido feitos pela SBCP,
mas ainda muito pouco efetivos em confiabilidade
e resultados práticos.
Objetivo
Apresentar resumidamente os principais
resultados da pesquisa realizada no ano de 2008
entre os cirurgiões plásticos que atuam no Estado
de Santa Catarina.
Materiais e Métodos
Um protocolo contendo 68 perguntas, sendo
14 sobre complicações graves que pudessem
levar o paciente à Unidade de Terapia Intensiva
(UTI), outras 22 sobre óbitos e, por último 32
genéricas sobre o número de cirurgias realizadas
por ano, local de preferência onde as cirurgias
são realizadas, o tipo de remuneração, etc. As
perguntas foram enviadas por correio, incluindo
um envelope já selado para que as respostas
pudessem ser devolvidas de forma anônima.
Para aqueles que preferissem e declinassem do
anonimato, as perguntas também foram enviadas
por correio eletrônico (e-mail). A pesquisa foi
realizada entre os meses de outubro e novembro
de 2008 a um custo total de R$ 498,00. Os
resultados foram analisados e apresentados na
Jornada Catarinense de Cirurgia Plástica realizada
em Florianópolis dezembro de 2008.
Resultados
Dos 120 cirurgiões que receberam as perguntas,
34% retornaram os protocolos preenchidos
contendo os resultados descritos a seguir.
A média de atuação na especialidade da
cirurgia plástica foi de 13 anos, com uma média
de 231 cirurgias realizadas por ano. Deste total,
75% da cirurgias foram com intuito estético. A
totalidade dos cirurgiões de auto-denominaram
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
conservadores nas indicções cirúrgicas, tomando
todos os cuidados pré-, trans- e pós-operatórios
recomendados pelos protocolos de segurança
cirúrgica existentes. O hospital é preferido para
operar por 59% dos cirurgiões e 41% dos locais de
operação oferecem uma UTI. Mais de uma cirurgia
plástica ao mesmo tempo em um mesmo paciente e
prática comum para 85,7% dos cirurgiões e 67,8%
deles admitem associar uma cirurgia plástica a um
procedimento operatório de outra especialidade e
78,5% consideram o tempo cirúrgico de 5, 58 horas
o limite para intervenções em cirurgia plástica
estética. O índice de reintervenção (retoques ou
refinamentos) é de 8,5% do total de cirurgias. O
Ranking das cirurgias mais realizadas e o tipo de
anestesia para cada cirurgia encontram-se nas
Fig. 1 e Tab. 1, respectivamente. Dez óbitos foram
reportados (Tab. 2). Finalmente, todos os que
responderam acham muito importante este tipo
de questionário, 74% acham que as decisões são
demasiadamente concentradas na SBCP-Nacional,
71,5% não se consideram bem representados pela
SBCP-Nacional e 89% são favoráveis ao voto pelo
membro associado (antigo especialista) e não
apenas pelo membros titulares.
Discussão
Os resultados desta pesquisa permitem inferir
que é inqüestionável a necessidade e a urgência
de se fazer deste tipo de sondagem uma rotina.
Tanto para o conhecimento da especialidade
quanto para a aculturamento dos cirurgiões. A
pesquisa mostrou que os cirurgiões plásticos
catarinenses estão preocupados com a segurança
operatória dos seus pacientes e procuram tomar
as medidas existentes para minimizar os riscos
cirúrgicos. Nota-se ainda que, ao contrario da
crença popular é a abdominoplastia e não a
lipoaspiração a cirurgia de maior risco vital.
Finalmente pode-se constatar que apenas 34%
responderam adequadamente os questionários
e ainda certamente houve uma subnotificação
dos casos graves e dos óbitos, mesmo sendo a
notificação anônima. É um número significativo,
mas poderia e deveria ser mais alta. Isto talvez
seja explicado pelo baixo nível de confiança que
os membros da SBCP tem em sua agremiação
e que urge algumas mudanças na sua estrutura
para satisfazer o objetivo principal da existência
da SBCP que são seus membros.
Conclusão
Conclui-se que a cirurgia plástica praticada
em Santa Catarina está em franca evolução e
que seus membros estão comprometidos com a
efetiva segurança de seus pacientes.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
295
LIPOENXERTIA - TÉCNICA EXPANSIVA
Fat grafting by expansive technique
ARISTÓTELES BERSOU JÚNIOR
Trabalho realizado no Hospital Saint Paul, São Paulo, SP.
Cirurgião plástico do Hospital Saint Paul.
endereço para correspondência
Avenida Cidade Jardim 993 - São Paulo – SP CEP 01453-000
E-mail: [email protected]
Descritores
Face. Tecido adiposo/cirurgia. Lipectomia. Inffiltração subcutâneas/instrumentação.
Descriptors
Face. Adipose tissue/surgery. Lipectomy. Infiltration subcutaneous/instrumentation.
RESUMO
Introdução: A lipoenxertia facial realizada
pela técnica expansiva é descrita e analisada.
Método: Solução anestésica diluída em ringer
lactato promove a distensão das áreas receptoras
e doadoras. A técnica baseia-se no princípio de
maior superfície de contato entre o leito receptor
e as células adiposas suspensas em meio liquido.
Resultados: Casos ilustrativos comprovam os
efeitos desta técnica através da qualidade dos
resultados a longo prazo.
abstract
Introduction: The lipo cells graft though the
expansive method is described and analyzed.
Methods: A solution of lactate ringer and anesthetic,
promotes distension of the receiving and donators
areas. The technique is based on great surface
contact of fats cells suspension in the solution
to be injected in the receiving areas. Results:
Illustrative cases confirm the result’s quality in long
term follow up.
INTRODUÇÃO
Varias técnicas de lipoenxertia procuram
resolver o efeito da grande labilidade dos
adipócitos e a conseqüente lipólise, causada
pela falta de irrigação sanguínea no contato das
células enxertadas e a área receptora. A Técnica
Expansiva para injeção de gordura explanada
neste artigo, tem a finalidade de apresentar nossa
experiência e os resultados obtidos, na lipoenxertia
da face.
MATERIAL e MÉTODO
Material: Seringas de 1, 3, 10 e 20 ml, seringa
de carpule e tubetes.
Cânula de 2 mm de diâmetro por 200 mm
de comprimento para lipoaspiração e cânula de
1,5mm de diâmetro por 100 mm de comprimento
296
para lipoenxertia, com orifícios únicos e polidos.
Agulhas (marca BD) 30x8 - (21G11/4) e
1,20x40 - (18G11/2) para infiltração.
Anestésico: Ringer Lactato 500 ml + Lidocaína
a 2 % sem epinefrina 10 ml + Adrenalina 0,50 ml
(1: 1.000.000). (Fig. 1)
Área doadora: Consideramos a face posterior
do braço como a melhor área para o tratamento
da face.
Demarca-se um fuso de 80 a 100 mm de
largura por 150 a 200 mm de comprimento na
face posterior do braço. Infiltração de solução
anestésica até a pele atingir o estado túrgido
e de vaso constrição, o que denominamos de
anestesia expansiva. O volume injetado varia
em torno de 200 a 300 ml, com agulha de Klein e
seringa 20 ml. A aspiração da gordura é realizada
com seringa de 10 ml e com cânula de 2 mm de
diâmetro. Obtem-se na seringa uma suspensão
de gordura com anestésico com mínima presença
de óleo. (Fig. 2 A-B-C)
Área receptora: A infiltração expansiva
das áreas receptoras da face é realizada com
seringa de carpule para uma infiltração lenta e
volumetricamente controlada. Cada tubete possui
1,8 ml de volume de anestésico que é desprezado
e é preenchido com a solução anestésica
anteriormente descrita. Cada infiltração de tubete
é contada, tendo-se desta forma uma noção
volumétrica do quanto cada área necessita de
gordura, para que seja preenchida de forma
equilibrada. Com esta metodologia não há risco
de ser fazer hiper correção ao injetar a gordura.
A face é dividida em regiões anatômicas com
limites precisos para a lipoenxertia. Cada uma
delas recebe volumes específicos de gordura
em função da necessidade estética. Nas regiões
pares nem sempre os volumes injetados são
iguais em função das naturais assimetrias. No
mesmo tempo operatório os excessos de gordura
localizados ao nível do arco mandibular e na
região submentoniana são aspirados para melhor
harmonia e equilíbrio estético.
Demarcações
com
cores
diferentes
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
especificam regiões que serão aspiradas ou
enxertadas: Azul para enxertia e vermelho para
aspiração. (Fig. 3 A-B-C)
Quantidades maiores podem ser enxertadas
com mais de uma aplicação. A estimativa do
volume mínimo a ser injetado, baseia-se no efeito
estético após o período de 6 meses e o volume
máximo como a maior quantidade de gordura
que se consegue infiltrar e preencher sem hiper
corrigir as referidas áreas e sem que se notem
sinais flogísticos por toda a fase cicatricial (Tabela
1). A utilização de Ringer Lactato como veículo
anestésico permite esse efeito. A essa qualidade
denominamos anestesia expansiva. Essa solução
intumesce os tecidos, diminui a compactação
da gordura injetada e permite o aumento da
superfície de contato com a rede de capilares da
área receptora, levando a uma maior integração
dos adipócitos e rejuvenescimento. (Fig. 4 A – D)
Fig. 2 – C– Transferência direta da gordura para seringas de menor
volume e de maior precisão de injeção.
Fig. 3 – A – Demarcação das áreas de lipoenxertia em tinta azul.
Fig. 1 – Tipo de material. Seringas, cânulas e agulhas utilizadas da
rotina da lipoenxertia.
Fig. 2 – A – Braço após a anestesia expansiva com infiltração de
220 cc de solução anestésica.
Fig. 3 – B – Demarcação das áreas de lipo aspiração em vermelho.
Fig. 2 – B – Lipoaspiração. Nota-se a separação da solução anestésica da gordura e ausência de sangue visível na mesma.
Fig. 3 – C – Aspecto geral face após a anestesia expansiva.
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
297
CONCLUSÕES
Um estudo sobre injeção de gordura para
preenchimento de regiões da face é apresentado
mediante a utilização de Ringer Lactato como
veiculo anestésico e tem a finalidade de
determinar que o intumescimento e expansão da
pele, gordura e músculos aumentam a viabilidade
de adipócitos enxertados. A técnica baseia-se
no principio de maior superfície de contato entre
o leito receptor e as células adiposas sem hiper
correção, exceto em áreas especificas da cara.
Casos ilustrativos a longo prazo comprovam os
efeitos desta metodologia.
REFERÊNCIA
Klein JA, Kassarjdian N. Lidocaine toxicity
with tumescent liposuction. Dermatol Surg.
1997;23(12):1.169-74.
Fig. 4 – A – D – Vista anterior e obliqua de lipoenxertia em todos os
seguimentos faciais em um único tempo cirúrgico e com a evolução
de 5 anos e 6 meses.
298
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
ÍNDICE POR AUTORES
ABDALLA, Stella Crescenti - CURATIVO A VÁCUO:
EXPERIÊNCIA INICIAL COM AVALIAÇÃO DE
NOVE CASOS, pg. 020
ABDALLA, Stella Crescenti - PERFILEPIDEMIOLÓGICO
DOS PACIENTES COM MICROTIA DO SERVIÇO
DE CIRURGIA PLÁSTICA HU - UFSC, pg. 027
ACCIOLI DE VASCONCELLOS, João Justino CORREÇÃO DA ANTI - HÉLICE MALFORMADA
PELA TÉCNICA DA ENDOTOPLASTIA, pg. 024
ACCIOLI DE VASCONCELLOS, João Justino - PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES COM
MICROTIA DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA
HU - UFSC, pg. 027
ACCIOLI DE VASCONCELLOS, Zulmar Antonio CURATIVO A VÁCUO: EXPERIÊNCIA INICIAL
COM AVALIAÇÃO DE NOVE CASOS, pg. 020
ACCIOLI DE VASCONCELLOS, Zulmar Antonio MELANOMA CUTÂNEO NO BRASIL, pg. 014
ACCIOLI DE VASCONCELLOS, Zulmar Antonio
SITUAÇÃO
DA
CIRURGIA
PLÁSTICA
CATARINENSE EM 2008, pg. 294
ACCIOLI DE VASCONCELLOS, Zulmar Antônio CORREÇÃO DA ANTI - HÉLICE MALFORMADA
PELA TÉCNICA DA ENDOTOPLASTIA , pg. 024
ACCIOLI DE VASCONCELLOS, Zulmar Antônio PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES
COM MICROTIA DO SERVIÇO DE CIRURGIA
PLÁSTICA HU - UFSC, pg. 027
ACCIOLI DE VASCONCELLOS, Zulmar Antônio - USO
DO RETALHO MIOCUTÂNEO PALPEBRAL DE
TRIPIER MODIFICADO COMO ALTERNATIVA
VERSÁTIL PARA RECONSTRUÇÃO DE CANTO
DE OLHO, pg. 011
ALBERS, Deivis - OTOPLASTIAS POR TÉCNICA
COMBINADA: ANÁLISE DE 190 CASOS, pg. 149
ALONSO, N. - SÍNDROME DE HANHART: RELATO DE
CASOS, pg. 278
ALVAREZ, Gustavo S. - PROTOCOLO DE TREINAMENTO
EM RECONSTRUÇÃO DE CABEÇA E PESCOÇO
DO SERVIÇO DE RESIDÊNCIA EM CIRURGIA
PLÁSTICA PUCRS, pg. 270
ALVAREZ, Gustavo S. - RETALHO DE LIMBERG PARA
FECHAMENTO DE MENINGOMIELOCELE, pg. 163
ALVAREZ, Manuel - QUEMADOS EN URUGUAY, PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO EN ADULTOS, pg. 055
ANDRADE, Alexei Almeida - ABDOMINOPLASTIA
CIRCUNFERENCIAL E CONVENCIONAL PÓS
GRANDE PERDA PONDERAL: EXPERIÊNCIA DO
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UFPR NOS ÚLTIMOS
DOIS ANOS, pg. 233
ANDRÉ, Fernando Sanfelice - ABDOMINOPLASTIA E
LIFTING DO PÚBIS, pg. 030
ANDRÉ, Fernando Sanfelice - MAMAPLASTIA PÓS
GRANDE PERDA PONDERAL, pg. 033
AQUINO, Marcello Simão de - CAPACIDADE FUNCIONAL
APÓS RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA TARDIA COM
RETALHO TRAM PEDICULADO, pg. 064
ASSIS, Michelle Gusmão de - ENDOMETRIOSE
CUTÂNEA UMBILICAL: RELATO DE CASO E
REVISÃO DE LITERATURA - pg. 254
BACCO, Felipe W. de - LASERTERAPIA EM RETALHOS
CUTÂNEOS ISQUÊMICOS DE RITIDOPLASTIA,
pg. 177
BACCO, Felipe W. de - MIOPLASTIA DA PONTA
NASAL/LÁBIO SUPERIOR EM RINOPLASTIAS:
ABORDAGEM DA MUSCULATURA DEPRESSORA
DO SEPTO NASAL, pg. 181
BACCO, Felipe W. de - RECONSTRUÇÃO ESTÉTICA
DE PECTUS EXCAVATUM COM PRÓTESES DE
SILICONE, pg. 183
BACCO, Felipe W. de - AVALIAÇÃO DO MANEJO
TERAPÊUTICODECARCINOMASBASOCELULARES
COM MARGEM COMPROMETIDA, pg. 179
BADIN, Ana Zulmira - EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO
DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA
(HUEC)
NA APLICAÇÃO
DA CIRURGIA
VIDEOENDOSCÓPICA DA REGIÃO FRONTAL DA
FACE, pg. 175
BAKOS, L. - USO DE PESTICIDAS E MELANOMA
CUTÂNEO, pg. 224
BARK JUNIOR, Adel Amado - ABDOMINOPLASTIA
CIRCUNFERENCIAL COM PLICATURA DOS
MÚSCULOS OBLÍQUOS EXTERNOS, pg. 241
BARK JUNIOR, Adel Amado - ABDOMINOPLASTIA
CIRCUNFERENCIAL E CONVENCIONAL PÓS
GRANDE PERDA PONDERAL: EXPERIÊNCIA DO
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UFPR NOS ÚLTIMOS
DOIS ANOS, pg. 233
BARK JUNIOR, Adel Amado - ABDOMINOPLASTIA
NÃO - CONVENCIONAL COM DUPLO RETALHO:
UMA ABORDAGEM PARA PACIENTES COM
CICATRIZES ABDOMINAIS, pg. 275
BARK JUNIOR, Adel Amado - MAMA - TÓRACO BRAQUIOPLASTIA: TRATANDO O TRONCO
SUPERIOR COMO UNIDADE ESTÉTICA, pg. 238
BATTI, Humberto T. Bez - NEUROFIBROMA
PLEXIFORME GIGANTE DE DORSO - RELATO
DE CASO, pg. 067
BERSOU JUNIOR, Aristóteles - LIPOENXERTIA TÉCNICA EXPANSIVA, pg. 296
BERVIAN, Fabrício - ASPECTOS PSICOSSOCIAIS
RELACIONADOS
À
TRANSPOSIÇÃO
DO
MÚSCULO TEMPORAL PARA TRATAMENTO DE
PARALISIA FACIAL ADQUIRIDA DURANTE O
PARTO: RELATO DE CASO, pg. 267
BERVIAN, Fabrício - EPIDERMÓLISE BOLHOSA
DISTRÓFICA: RELATO DE CASO, pg. 264
BERVIAN, Fabrício - RETALHO DE LIMBERG PARA
FECHAMENTO DE MENINGOMIELOCELE, pg. 163
BIANCO, Beatriz Gomes - ENDOMETRIOSE CUTÂNEA
UMBILICAL: RELATO DE CASO E REVISÃO DE
LITERATURA, pg. 254
BINS - ELY, Jorge - CORREÇÃO DA ANTI HÉLICE MALFORMADA PELA TÉCNICA DA
ENDOTOPLASTIA, pg. 024
BINS - ELY, Jorge - CURATIVO A VÁCUO:
EXPERIÊNCIA INICIAL COM AVALIAÇÃO DE
NOVE CASOS, pg. 020
BINS - ELY, Jorge - EDITORIAL: ÉTICA NA CIRURGIA
ESTÉTICA, pg. III
BINS - ELY, Jorge - MELANOMA CUTÂNEO NO BRASIL,
pg. 014
BINS - ELY, Jorge - PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS
PACIENTES COM MICROTIA DO SERVIÇO DE
CIRURGIA PLÁSTICA HU - UFSC, pg. 027
BINS - ELY, Jorge - SITUAÇÃO DA CIRURGIA PLÁSTICA
CATARINENSE EM 2008, pg. 294
BINS - ELY, Jorge - USO DO RETALHO MIOCUTÂNEO
PALPEBRAL DE TRIPIER MODIFICADO COMO
ALTERNATIVA VERSÁTIL PARA RECONSTRUÇÃO
DE CANTO DE OLHO, pg. 011
BITTENCOURT, Rogério - DOENÇA DE MADELUNG:
RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA,
pg. 106
BITTENCOURT, Rogério - EPIDEMIOLOGIA NO
TRAUMA AURICULAR, pg. 123
BITTENCOURT, Rogério - NEUROFIBROMATOSE:
UMA DOENÇA A SER LEMBRADA, pg. 114
BITTENCOURT, Rogério - RECONSTRUÇÃO DE
CÍLIOS POR TRANSPLANTE DE UNIDADES
FOLICULARES
EM
PACIENTE
COM
TRICOTILOMANIA, pg. 121
BITTENCOURT,
Rogério
RECONSTRUÇÃO
PÁLPEBRAL COM RETALHO DE TRIPIER, pg. 118
BITTENCOURT, Rogério - TRATAMENTO DA
DEFORMIDADE
NASAL
CAUSADA
POR
LEISHMANIOSE, pg. 110
BLOTTA, Rosa Maria - AVALIAÇÃO DO MANEJO
TERAPÊUTICO
DE
CARCINOMAS
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
299
BASOCELULARES
COM
MARGEM
COMPROMETIDA, pg. 179
BLOTTA, Rosa Maria - PROTUSÃO ABDOMINAL: DE
QUEM É A CULPA?, pg. 227
BLOTTA, Rosa Maria - USO DE PESTICIDAS E
MELANOMA CUTÂNEO, pg. 224
BODANESE , Tiago - INVESTIGAÇÃO DO LINFONODO
SENTINELA EM PACIENTES COM MELANOMA
SUBUNGUEAL APÓS TER SIDO SUBMETIDA À
MAMOPLASTIA DE AUMENTO TRANSAXILAR:
RELATO DE CASO, pg. 008
BODANESE, Tiago - CONDUTA NA AMPUTAÇÃO
TRAUMÁTICA DE ORELHA, pg. 230
BONGIOLO JUNIOR, Mario - DOENÇA DE MADELUNG:
RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA,
pg. 106
BONGIOLO JUNIOR, Mario - NEUROFIBROMATOSE:
UMA DOENÇA A SER LEMBRADA, pg. 114
BONGIOLO JUNIOR, Mario - RECONSTRUÇÃO DE
CÍLIOS POR TRANSPLANTE DE UNIDADES
FOLICULARES
EM
PACIENTE
COM
TRICOTILOMANIA, pg. 121
BROCK, Ryane Schmidt - DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA
E TRATAMENTO ORTOPÉDICO NA SÍNDROME
DE PIERRE ROBIN, pg. 052
BROCK, Ryane Schmidt - D IAGN Ó S TICO
ULTRASSONOGRÁFICO PRÉ - NATAL DA
FISSURA LÁBIO - PALATAL, pg. 130
BROCK, Ryane Schmidt - DISTRAÇÃO ÓSSEA
MAXILAR NA SEQÜELA DE FISSURA LÁBIO
PALATINA - RELATO DE CASO, pg. 049
BROCK, Ryane Schmidt - FISSURA LABIAL
UNILATERAL E BILATERAL ASSOCIADA À
PALATOPLASTIA POSTERIOR, pg. 046
BUENO NETTO, Robson Felipe - ANÁLISE DAS
CARACTERÍSTICAS
DOS
PACIENTES
QUEIMADOS QUE FORAM À ÓBITO NO
HOSPITAL EVANGÉLICO DE CURITIBA NO
PERÍODO DE JULHO 2007 A FEVEREIRO DE
2008 - ANALYSIS OF THE CHARACTERISTICS
OF BURN PATIENTS WHO DIED IN HOSPITAL
EVANGÉLICO DE CURITIBA FROM JULY 2007 TO
FEBRUARY 2008, pg. 169
BUENO NETTO, Robson Felipe - EPIDEMIOLOGIA DOS
ADULTOS HOSPITALIZADOS POR QUEIMADURA
NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO
DE CURITIBA (HUEC) NO PERÍODO DE JULHO
DE 2007 À JANEIRO DE 2008, pg. 166
BUENO NETTO, Robson Felipe - EXPERIÊNCIA
DO SERVIÇO DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE
CURITIBA (HUEC) NA APLICAÇÃO DA CIRURGIA
VIDEOENDOSCÓPICA DA REGIÃO FRONTAL DA
FACE, pg. 175
BUENO
NETTO,
Robson
Felipe
PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO DAS CRIANÇAS INTERNADAS
POR
QUEIMADURAS
NO
HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA
(HUEC) NO PERÍODO DE JULHO DE 2007 A
FEVEREIRO DE 2008, pg. 172
CAMARGO, Cristina Pires - AVALIAÇÃO DA
DURABILIDADE DE PREENCHIMENTO DE ÁCIDO
HIALURÔNICO COM ULTRA - SOM FACIAL, pg. 281
CAMPOS, Luiz Fernando - MASTOPLASTIA NA PERDA
PONDERAL EXPRESSIVA, pg. 036
CARVALHO NETO, Arnolfo - VOLUMETRIA ORBITAL
POR
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
HELICOIDAL, pg. 207
CARVALHO, Lauro Aita - RINOPLASTIA ASSOCIADA
COM AUMENTO MENTONIANO E LABIAL SÉRIE DE CASOS, pg. 185
CASSOL, Tainara - PIODERMA GANGRENOSO EM
MEMBRO INFERIOR - RELATO DE CASO, pg. 070
CASSOL, Tainara - RECONSTRUCÃO MICROCIRÚRGICA
EM PARALISIA FACIAL - REINERVAÇÃO DO
MÚSCULO GRACILIS COM RAMO MASSETÉRICO
DO NERVO TRIGÊMIO, pg. 073
CAZETO, Daniel - FISSURA LABIAL UNILATERAL
E BILATERAL ASSOCIADA À PALATOPLASTIA
300
POSTERIOR, pg. 046
CHEM, Roberto Corrêa - ABDOMINOPLASTIA
SISTEMATIZADA: EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
EM UMA COORTE PROSPECTIVA DE 170
PACIENTES, pg. 87
CHEM, Roberto Corrêa - AFERIÇÃO DE MEDIDAS
DO
CONTORNO
CORPORAL
APÓS
ABDOMINOPLASTIA, pg. 84
CHEM, Roberto Corrêa - ENSINO DA RINOPLASTIA:
UMA ESTRATÉGIA SISTEMATIZADA, pg. 098
CHEM, Roberto Corrêa - ESTATÍSITCAS DO BANCO DE
PELE DO COMPLEXO HOSPITALAR SANTA CASA
DE PORTO ALEGRE – ANO DE 2008, pg. 079
CHEM, Roberto Corrêa - EXPERIÊNCIA DO USO
DE RETALHO MIOCUTÂNEO DA PÁLPEBRA
SUPERIOR EM RECONSTRUÇÕES COMPLEXAS
DA PÁLPEBRA INFERIOR, pg. 095
CHEM, Roberto Corrêa - IMUNOLOGIA DO
TRANSPLANTE DE PELE – ARTIGO DE REVISÃO,
pg. 092
CHEM, Roberto Corrêa - INFLUÊNCIA DA
RADIOTERAPIA
NO
PROGNÓSTICO
DA
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM EXPANSOR E
IMPLANTE, pg. 158
CHEM, Roberto Corrêa - MARGENS POSITIVAS
EM TUMORES DE PELE NÃO - MELANOMA:
LATERAL, PROFUNDA OU AMBAS – EXISTE
DIFERENÇA?, pg. 081
CHEM, Roberto Corrêa - RECONSTRUÇÃO PERINEAL,
pg. 090
CHEM,
Roberto
Corrêa
RECONSTRUÇÃO
PERIORBITAL BILATERAL PÓS RESSECÇÃO DE
MÚLTIPLOS CARCINOMAS BASOCELULARES:
RELATO DE CASO, pg. 155
CHEM, Roberto Corrêa - RINOPLASTIA FECHADA
ORIENTADA POR VIDEOENDOSCOPIA, pg. 127
CHEM, Roberto Corrêa - SÍNDROME DO NEVO
BASOCELULAR: RELATO DE CASO, pg. 160
CHUNG, María Alejandra - TECNICA DE PEDICULO
INFERIOR
EN
REDUCCION
MAMARIA:
RESULTADOS DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS EN EL
HOSPITAL DE CLÍNICAS, pg. 287
COELHO, Carina Pereira - MASTOPLASTIA NA PERDA
PONDERAL EXPRESSIVA, pg. 036
COLLARES, M. V. M. - OTIMIZAÇÃO DA CONTINÊNCIA
SALIVAR NA RECONSTRUÇÃO LABIAL INFERIOR
PELA TÉCNICA DE WEBSTER - BERNARD
MODIFICADA, pg. 261
COLPO, Paula Giordani - ABDOMINOPLASTIA
CIRCUNFERENCIAL COM PLICATURA DOS
MÚSCULOS OBLÍQUOS EXTERNOS, pg. 241
COLPO, Paula Giordani - ABDOMINOPLASTIA
CIRCUNFERENCIAL E CONVENCIONAL PÓS
GRANDE PERDA PONDERAL: EXPERIÊNCIA DO
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UFPR NOS ÚLTIMOS
DOIS ANOS, pg. 233
COLPO, Paula Giordani - ABDOMINOPLASTIA NÃO
- CONVENCIONAL COM DUPLO RETALHO:
UMA ABORDAGEM PARA PACIENTES COM
CICATRIZES ABDOMINAIS, pg. 275
COLPO, Paula Giordani - INVESTIGAÇÃO DO
LINFONODO SENTINELA EM PACIENTES COM
MELANOMA SUBUNGUEAL APÓS TER SIDO
SUBMETIDA À MAMOPLASTIA DE AUMENTO
TRANSAXILAR: RELATO DE CASO, pg. 008
COLPO, Paula Giordani
- MAMA - TÓRACO BRAQUIOPLASTIA: TRATANDO O TRONCO
SUPERIOR COMO UNIDADE ESTÉTICA, pg. 238
CORTABARRIA, Natalia - ABORDAJETRANSCONJUNTIVAL
PARA FRACTURAS DE REBORDE Y PISO DE LA
ÓRBITA, pg. 251
CORTABARRIA, Natália - TECNICA DE PEDICULO
INFERIOR
EN
REDUCCION
MAMARIA:
RESULTADOS DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS EN EL
HOSPITAL DE CLÍNICAS, pg. 287
COSTA, Luiz Augusto Lopes da - ABDOMINOPLASTIA
SISTEMATIZADA: EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
EM UMA COORTE PROSPECTIVA DE 170
PACIENTES, pg. 87
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
COSTA, Luiz Augusto Lopes da - EXPERIÊNCIA DO
USO DE RETALHO MIOCUTÂNEO DA PÁLPEBRA
SUPERIOR EM RECONSTRUÇÕES COMPLEXAS
DA PÁLPEBRA INFERIOR, pg. 095
COSTA, Luiz Augusto Lopes da - INFLUÊNCIA
DA RADIOTERAPIA NO PROGNÓSTICO DA
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM EXPANSOR E
IMPLANTE, pg. 158
COSTA, S. S. - PROTUSÃO ABDOMINAL: DE QUEM É
A CULPA?, pg. 227
CRISTALDO,
Karina
Raquel
ASPECTOS
PSICOSSOCIAIS
RELACIONADOS
À
TRANSPOSIÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL
PARA TRATAMENTO DE PARALISIA FACIAL
ADQUIRIDA DURANTE O PARTO: RELATO DE
CASO, pg. 267
CRISTALDO, Karina Raquel - EPIDERMÓLISE BOLHOSA
DISTRÓFICA: RELATO DE CASO, pg. 264
CRISTALDO, Karina Raquel - RETALHO DE LIMBERG
PARA FECHAMENTO DE MENINGOMIELOCELE,
pg. 163
CRUZ, Gilvani Azor de Oliveira e - INVESTIGAÇÃO DO
LINFONODO SENTINELA EM PACIENTES COM
MELANOMA SUBUNGUEAL APÓS TER SIDO
SUBMETIDA À MAMOPLASTIA DE AUMENTO
TRANSAXILAR: RELATO DE CASO, pg. 008
CRUZ, Gilvani Azor de Oliveira e - MAMA - TÓRACO
- BRAQUIOPLASTIA: TRATANDO O TRONCO
SUPERIOR COMO UNIDADE ESTÉTICA, pg. 238
CRUZ, Gilvani Azor de Oliveira e - ABDOMINOPLASTIA
CIRCUNFERENCIAL COM PLICATURA DOS
MÚSCULOS OBLÍQUOS EXTERNOS, pg. 241
CRUZ, Gilvani Azor de Oliveira e - ABDOMINOPLASTIA
CIRCUNFERENCIAL E CONVENCIONAL PÓS
GRANDE PERDA PONDERAL: EXPERIÊNCIA DO
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UFPR NOS ÚLTIMOS
DOIS ANOS, pg. 233
CRUZ, Gilvani Azor de Oliveira e - ABDOMINOPLASTIA
NÃO - CONVENCIONAL COM DUPLO RETALHO:
UMA ABORDAGEM PARA PACIENTES COM
CICATRIZES ABDOMINAIS, pg. 275
CRUZ, Gilvani Azor de Oliveira e - CONDUTA NA
AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA DE ORELHA, pg. 230
CRUZ, Gilvani Azor de Oliveira e - FACILITAÇÃO DA
TÉNICA DO “SPRING”: RECRUTAMENTO DE
CARTILAGEM SEPTAL PARA RECONSTRUÇÃO
DA VALVULA INTERNA, pg. 272
CRUZ, GilvaniAzor de Oliveira e - VOLUMETRIAORBITAL
POR
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
HELICOIDAL, pg. 207
CUNHA, Guilherme Larsen da - ASPECTOS
PSICOSSOCIAIS
RELACIONADOS
À
TRANSPOSIÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL
PARA TRATAMENTO DE PARALISIA FACIAL
ADQUIRIDA DURANTE O PARTO: RELATO DE
CASO, pg. 267
CUNHA, Guilherme Larsen da - EPIDERMÓLISE BOLHOSA
DISTRÓFICA: RELATO DE CASO, pg. 264
CURY, Marcelo Chemin - TRATAMENTO DA PTOSE DO
LÁBIO SUPERIOR EM PACIENTES PORTADORES
DE PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA, pg. 245
CURY, Marcelo Chemin - TRATAMENTO DAS
CONTRATURASDEPESCOÇOPÓS-QUEMAIDURAS
COM RETALHO SUPRACLAVICULAR EXPANDIDO,
pg. 248
d’AQUINO NETO, Vicente - PIODERMA GANGRENOSO
EM MEMBRO INFERIOR - RELATO DE CASO,
pg. 070
d’AQUINO NETO, Vicente - RECONSTRUCÃO
MICROCIRÚRGICA EM PARALISIA FACIAL REINERVAÇÃO DO MÚSCULO GRACILIS COM
RAMO MASSETÉRICO DO NERVO TRIGÊMIO,
pg. 073
d’AVILA, Conrado Luiz Pais - TRATAMENTO DA
PTOSE DO LÁBIO SUPERIOR EM PACIENTES
PORTADORES DE PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA,
pg. 245
d’AVILA, Conrado Luiz Pais - TRATAMENTO DAS
CONTRATURASDEPESCOÇOPÓS-QUEMAIDURAS
COM RETALHO SUPRACLAVICULAR EXPANDIDO,
pg. 248
d’EÇA NEVES, Rodrigo - CORREÇÃO DA ANTI HÉLICE MALFORMADA PELA TÉCNICA DA
ENDOTOPLASTIA, pg. 024
d’EÇA NEVES, Rodrigo - CURATIVO A VÁCUO:
EXPERIÊNCIA INICIAL COM AVALIAÇÃO DE
NOVE CASOS, pg. 020
d’EÇA NEVES, Rodrigo - MELANOMA CUTÂNEO NO
BRASIL, pg. 014
d’EÇA NEVES, Rodrigo - PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
DOS PACIENTES COM MICROTIA DO SERVIÇO
DE CIRURGIA PLÁSTICA HU - UFSC, pg. 027
d’EÇA NEVES, Rodrigo - RITIDOPLASTIA COM
CERCLAGEM
PERIAURICULAR
E
BOLSA
COMPLEMENTAR SIMPLES OU MÚLTIPLA, pg. 076
d’EÇA NEVES, Rodrigo - SITUAÇÃO DA CIRURGIA
PLÁSTICA CATARINENSE EM 2008, pg. 294
d’EÇA NEVES, Rodrigo - USO DO RETALHO
MIOCUTÂNEO
PALPEBRAL
DE
TRIPIER
MODIFICADO COMO ALTERNATIVA VERSÁTIL
PARA RECONSTRUÇÃO DE CANTO DE OLHO,
pg. 011
DAHER, Marcelo - LIPOFACELIFT - PLASTICA FACIAL
COM DESCOLAMENTO MINIMO, pg. 220
DALCUMUNE, Fernando - EPIDEMIOLOGIA DOS
ADULTOS HOSPITALIZADOS POR QUEIMADURA
NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO
DE CURITIBA (HUEC) NO PERÍODO DE JULHO
DE 2007 À JANEIRO DE 2008, pg. 166
DALCUMUNE, Fernando - EXPERIÊNCIA DO
SERVIÇO DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE
CURITIBA (HUEC) NA APLICAÇÃO DA CIRURGIA
VIDEOENDOSCÓPICA DA REGIÃO FRONTAL DA
FACE, pg. 175
DALCUMUNE, Fernando - PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
DASCRIANÇASINTERNADASPORQUEIMADURAS
NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE
CURITIBA (HUEC) NO PERÍODO DE JULHO DE
2007 A FEVEREIRO DE 2008, pg. 172
DANIEL, Milton Jaime Bortoluzzi - ESTRIAS PÓS
LIPOENXERTIA EM NÁDEGAS, pg. 136
DANTAS, Flávia Freire - MASTOPLASTIA NA PERDA
PONDERAL EXPRESSIVA, pg. 036
DECUSATI, Filipe Lopes - RINOPLASTIA ESTÉTICO FUNCIONAL, pg. 058
DECUSATI, Filipe Lopes - RITIDOPLASTIA COM
PLICATURA DE SMAS, pg. 061
DIAS, Leonardo Carvalho - TRATAMENTO DA
PTOSE DO LÁBIO SUPERIOR EM PACIENTES
PORTADORES
DE
PARALISIA
FACIAL
PERIFÉRICA, pg. 245
DIMATOS, Dimitri Cardoso - MELANOMA CUTÂNEO
NO BRASIL, pg. 014
DINI, Gal Moreira - USO DE ENXERTO OSSEO NAS
LATERORRINIA, pg. 133
DONCATTO, Léo - RINOPLASTIA ESTÉTICO FUNCIONAL, pg. 058
DONCATTO, Léo - RITIDOPLASTIA COM PLICATURA
DE SMAS, pg. 061
DUARTE, Felipe Oliveira - MELANOMA CUTÂNEO NO
BRASIL, pg. 014
FAURI, Marcelo Azevedo - AFERIÇÃO DE
MEDIDAS DO CONTORNO CORPORAL APÓS
ABDOMINOPLASTIA, pg. 84
FAURI, Marcelo Azevedo - ENSINO DA RINOPLASTIA:
UMA ESTRATÉGIA SISTEMATIZADA, pg. 098
FAURI, Marcelo Azevedo - ESTATÍSITCAS DO
BANCO DE PELE DO COMPLEXO HOSPITALAR
SANTA CASA DE PORTO ALEGRE – ANO DE
2008, pg. 079
FAURI, Marcelo Azevedo - IMUNOLOGIA DO
TRANSPLANTE DE PELE – ARTIGO DE REVISÃO,
pg. 092
FAURI, Marcelo Azevedo - MARGENS POSITIVAS
EM TUMORES DE PELE NÃO - MELANOMA:
LATERAL, PROFUNDA OU AMBAS – EXISTE
DIFERENÇA?, pg. 081
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
301
FAURI, Marcelo Azevedo - RECONSTRUÇÃO
PERINEAL, pg. 090
FAURI, Marcelo Azevedo - RECONSTRUÇÃO
PERIORBITAL BILATERAL PÓS RESSECÇÃO DE
MÚLTIPLOS CARCINOMAS BASOCELULARES:
RELATO DE CASO, pg. 155
FAURI, Marcelo Azevedo - RINOPLASTIA FECHADA
ORIENTADA POR VIDEOENDOSCOPIA, pg. 127
FAURI, Marcelo Azevedo - SÍNDROME DO NEVO
BASOCELULAR: RELATO DE CASO, pg. 160
FERNANDO, Iglesias Luiz - SÍNDROME DE FOURNIER:
RELATO DE CASO, pg. 104
FERREIRA, Fabio Coutinho - TRATAMENTO DAS
CONTRATURASDEPESCOÇOPÓS-QUEMAIDURAS
COM RETALHO SUPRACLAVICULAR EXPANDIDO,
pg. 248
FERREIRA, Fabricio de Oliveira - CURATIVO A
VÁCUO: EXPERIÊNCIA INICIAL COM AVALIAÇÃO
DE NOVE CASOS, pg. 020
FERREIRA, Fabricio de Oliveira - USO DO RETALHO
MIOCUTÂNEO
PALPEBRAL
DE
TRIPIER
MODIFICADO COMO ALTERNATIVA VERSÁTIL
PARA RECONSTRUÇÃO DE CANTO DE OLHO,
pg. 011
FERREIRA, Lydia Masako - AVALIAÇÃO DO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ASSIMETRIA
MAMÁRIA POR MEIO DE MEDIDAS LINEARES,
pg. 43
FERREIRA, Lydia Masako - CAPACIDADE FUNCIONAL
APÓS RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA TARDIA COM
RETALHO TRAM PEDICULADO, pg. 064
FERREIRA, Lydia Masako - USO DE ENXERTO OSSEO
NAS LATERORRINIA, pg. 133
FERREIRA, Marcelo Tonding - ABDOMINOPLASTIA
SISTEMATIZADA: EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
EM UMA COORTE PROSPECTIVA DE 170
PACIENTES, pg. 87
FERREIRA, Marcelo Tonding - EXPERIÊNCIA DO
USO DE RETALHO MIOCUTÂNEO DA PÁLPEBRA
SUPERIOR EM RECONSTRUÇÕES COMPLEXAS
DA PÁLPEBRA INFERIOR, pg. 095
FERREIRA, Marcelo Tonding - INFLUÊNCIA DA
RADIOTERAPIA
NO
PROGNÓSTICO
DA
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM EXPANSOR E
IMPLANTE, pg. 158
FERREIRA, Marcus Castro - AVALIAÇÃO DA
DURABILIDADE DE PREENCHIMENTO DE ÁCIDO
HIALURÔNICO COM ULTRA - SOM FACIAL, pg. 281
FIORIO, Talita - RETALHO DE TRAPÉZIO PEDICULADO
PARA RECONSTRUÇÃO DE CABEÇA E PESCOÇO
EM UM SERVIÇO DE MICROGIRURGIA, pg. 201
FRANCIOSI, Luiz Fernando - BLEFAROPLASTIA
INFERIOR – REVISÃO DE CASOS OPERADOS
EM SERVIÇO DE RESIDÊNCIA MÉDICA, pg. 101
FRANCIOSI, Luiz Fernando - OTOPLASTIAS POR
TÉCNICA COMBINADA: ANÁLISE DE 190 CASOS,
pg. 149
FRANCIOSI, Luiz Fernando - PARALISIA FACIAL, pg. 146
FRANCIOSI, Luiz Fernando - RELATO DE CASO:
ECTROPIO COM ÚLCERA DE CÓRNEA POR
ICTIOSE LAMELAR – CONDUTA SEQUENCIAL,
pg. 140
FRANCIOSI, Luiz Fernando - REPARAÇÃO DO ESCALPO
POR RETALHO LIVRE MICROCIRÚRGICO, pg. 138
FRANCIOSI, Luiz Fernando - REVISÃO DAS
RECONSTRUÇÕES MAMÁRIAS REALIZADAS
NO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO
HOSPITAL FÊMINA NO PERÍODO DE JANEIRO
DE 2007 A FEVEREIRO DE 2009, pg. 143
FRANCIOSI, Luiz Fernando - TRATAMENTO DA
PARALISIA FACIAL POR NEUROTIZAÇÃO, pg. 152
FRANCKE, Carolina - ESTATÍSITCAS DO BANCO DE
PELE DO COMPLEXO HOSPITALAR SANTA CASA
DE PORTO ALEGRE – ANO DE 2008, pg. 079
FREITAS, Estevão Dutra Teixeira de - ANÁLISE
DAS CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES
QUEIMADOS QUE FORAM À ÓBITO NO
HOSPITAL EVANGÉLICO DE CURITIBA NO
PERÍODO DE JULHO 2007 A FEVEREIRO DE
302
2008 - ANALYSIS OF THE CHARACTERISTICS
OF BURN PATIENTS WHO DIED IN HOSPITAL
EVANGÉLICO DE CURITIBA FROM JULY 2007 TO
FEBRUARY 2008, pg. 169
FREITAS, Estevão Dutra Teixeira de - EPIDEMIOLOGIA
DOS
ADULTOS
HOSPITALIZADOS
POR
QUEIMADURA NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
EVANGÉLICO DE CURITIBA (HUEC) NO PERÍODO
DE JULHO DE 2007 À JANEIRO DE 2008, pg. 166
FREITAS, Estevão Dutra Teixeira de - EXPERIÊNCIA
DO SERVIÇO DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE
CURITIBA (HUEC) NA APLICAÇÃO DA CIRURGIA
VIDEOENDOSCÓPICA DA REGIÃO FRONTAL DA
FACE, pg. 175
FREITAS, Estevão Dutra Teixeira de - PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO DAS CRIANÇAS INTERNADAS
POR
QUEIMADURAS
NO
HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA
(HUEC) NO PERÍODO DE JULHO DE 2007 A
FEVEREIRO DE 2008, pg. 172
FREITAS, Renato da Silva - ABDOMINOPLASTIA
CIRCUNFERENCIAL COM PLICATURA DOS
MÚSCULOS OBLÍQUOS EXTERNOS, pg. 241
FREITAS, Renato da Silva - ABDOMINOPLASTIA
CIRCUNFERENCIAL E CONVENCIONAL PÓS
GRANDE PERDA PONDERAL: EXPERIÊNCIA DO
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UFPR NOS ÚLTIMOS
DOIS ANOS, pg. 233
FREITAS, Renato da Silva - ABDOMINOPLASTIA
NÃO - CONVENCIONAL COM DUPLO RETALHO:
UMA ABORDAGEM PARA PACIENTES COM
CICATRIZES ABDOMINAIS, pg. 275
FREITAS, Renato da Silva - CONDUTA NA AMPUTAÇÃO
TRAUMÁTICA DE ORELHA, pg. 230
FREITAS, Renato da Silva - INVESTIGAÇÃO DO
LINFONODO SENTINELA EM PACIENTES COM
MELANOMA SUBUNGUEAL APÓS TER SIDO
SUBMETIDA À MAMOPLASTIA DE AUMENTO
TRANSAXILAR: RELATO DE CASO, pg. 008
FREITAS, Renato da Silva - MAMA - TÓRACO BRAQUIOPLASTIA: TRATANDO O TRONCO
SUPERIOR COMO UNIDADE ESTÉTICA, pg. 238
FREITAS, Renato da Silva - SÍNDROME DE HANHART:
RELATO DE CASOS, pg. 278
FREITAS, Renato da Silva - VOLUMETRIA ORBITAL
POR
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
HELICOIDAL, pg. 207
GAMBORGI, Marco Aurélio - TRATAMENTO PRIMÁRIO
DO NARIZ FISSURADO BILATERAL - UMA NOVA
ABORDAGEM TÉCNICA, pg. 211
GARCIA, Cabrera - ENDOMETRIOSE CUTÂNEA
UMBILICAL: RELATO DE CASO E REVISÃO DE
LITERATURA, pg. 254
GARCIA, Elvio Bueno - CAPACIDADE FUNCIONAL
APÓS RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA TARDIA COM
RETALHO TRAM PEDICULADO, pg. 064
GARCIA, Mariana Jorge - DOENÇA DE MADELUNG:
RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA,
pg. 106
GARCIA, Mariana Jorge - EPIDEMIOLOGIA NO
TRAUMA AURICULAR
, pg. 123
GARCIA, Mariana Jorge - NEUROFIBROMATOSE:
UMA DOENÇA A SER LEMBRADA, pg. 114
GARCIA, Mariana Jorge - RECONSTRUÇÃO DE
CÍLIOS POR TRANSPLANTE DE UNIDADES
FOLICULARES
EM
PACIENTE
COM
TRICOTILOMANIA, pg. 121
GIORDANI, Giovana - AVALIAÇÃO DO MANEJO
TERAPÊUTICO
DE
CARCINOMAS
BASOCELULARES
COM
MARGEM
COMPROMETIDA, pg. 179
GIORDANI, Giovana - BLEFAROPLASTIA INFERIOR –
REVISÃO DE CASOS OPERADOS EM SERVIÇO
DE RESIDÊNCIA MÉDICA, pg. 101
GIORDANI, Giovana - LASERTERAPIA EM RETALHOS
CUTÂNEOS ISQUÊMICOS DE RITIDOPLASTIA,
pg. 177
GIORDANI, Giovana - MIOPLASTIA DA PONTA
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
NASAL/LÁBIO SUPERIOR EM RINOPLASTIAS:
ABORDAGEM DA MUSCULATURA DEPRESSORA
DO SEPTO NASAL, pg. 181
GIORDANI, Giovana - OTOPLASTIAS POR TÉCNICA
COMBINADA: ANÁLISE DE 190 CASOS, pg. 149
GIORDANI, Giovana - REPARAÇÃO DO ESCALPO POR
RETALHO LIVRE MICROCIRÚRGICO, pg. 138
GIORDANI, Giovana - REVISÃO DAS RECONSTRUÇÕES
MAMÁRIAS REALIZADAS NO SERVIÇO DE
CIRURGIA PLÁSTICA DO HOSPITAL FÊMINA NO
PERÍODO DE JANEIRO DE 2007 A FEVEREIRO
DE 2009, pg. 143
GIORDANI, Giovana - TRATAMENTO DA PARALISIA
FACIAL POR NEUROTIZAÇÃO, pg. 152
GIOVANAZ, Fernanda - RINOPLASTIA ESTÉTICO FUNCIONAL, pg. 058
GOMES, Rogério Schützler - PERSPECTIVAS DO USO
DE CÉLULAS TRONCO EM CIRURGIA PLÁSTICA,
pg. 215
GONZAGA, Luiz Augusto - UMA NOVA TÉCNICA EM
PEELING PROFUNDO DE FENOL REVISÃO DE 36
CASOS SUBMETIDOS À NOVATÉCNICADE PEELING
PROFUNDO DE FENOL COM O USO DE MÁSCARA
DE POLIURETANO SILICONADA DENOMINADA
EXOPLASTIA ORTODÉRMICA, pg. 039
GRAF,
Ruth
Maria
ABDOMINOPLASTIA
CIRCUNFERENCIAL COM PLICATURA DOS
MÚSCULOS OBLÍQUOS EXTERNOS, pg. 241
GRAF,
Ruth
Maria
ABDOMINOPLASTIA
CIRCUNFERENCIAL E CONVENCIONAL PÓS
GRANDE PERDA PONDERAL: EXPERIÊNCIA DO
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UFPR NOS ÚLTIMOS
DOIS ANOS, pg. 233
GRAF, Ruth Maria - ABDOMINOPLASTIA NÃO CONVENCIONAL COM DUPLO RETALHO:
UMA ABORDAGEM PARA PACIENTES COM
CICATRIZES ABDOMINAIS, pg. 275
GRAF, Ruth Maria - FACILITAÇÃO DA TÉNICA DO
“SPRING”: RECRUTAMENTO DE CARTILAGEM
SEPTAL PARA RECONSTRUÇÃO DA VALVULA
INTERNA, pg. 272
GRAF, Ruth Maria - INVESTIGAÇÃO DO LINFONODO
SENTINELA EM PACIENTES COM MELANOMA
SUBUNGUEAL APÓS TER SIDO SUBMETIDA À
MAMOPLASTIA DE AUMENTO TRANSAXILAR:
RELATO DE CASO, pg. 008
GRAF, Ruth Maria - MAMA - TÓRACO BRAQUIOPLASTIA: TRATANDO O TRONCO
SUPERIOR COMO UNIDADE ESTÉTICA, pg. 238
GRIPPA, Michele M. - DOENÇA DE MADELUNG:
RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA,
pg. 106
GRIPPA, Michele M. - EPIDEMIOLOGIA NO TRAUMA
AURICULAR, pg. 123
GRIPPA, Michele M. - NEUROFIBROMATOSE: UMA
DOENÇA A SER LEMBRADA, pg. 114
GROTH, Anne Karoline - ABORDAGEM FUNCIONAL
DA RECONSTRUÇÃO DO ASSOALHO DA BOCA
E LÍNGUA, pg. 204
GROTH, Anne Karoline - OPÇÃO MICROCIRÚRGICA
DA
RECONSTRUÇÃO
DE
PALATO
EM
MELANOMA, pg. 198
GROTH, Anne Karoline - RECONSTRUÇÃO
MICROCIRÚRGICA DA FOSSA CRANIANA
ANTERIOR, pg. 192
GROTH, Anne Karoline - RECONSTRUÇÃO PÓS
RESSECÇÃO DE SARCOMA GIGANTE DE
NÁDEGA, pg. 195
GROTH, Anne Karoline - RETALHO DE TRAPÉZIO
PEDICULADO PARA RECONSTRUÇÃO DE
CABEÇA E PESCOÇO EM UM SERVIÇO DE
MICROGIRURGIA, pg. 201
GUIMARÃES, Paulo Afonso - AVALIAÇÃO DO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ASSIMETRIA
MAMÁRIA POR MEIO DE MEDIDAS LINEARES,
pg. 43
GUS, E. I. - OTIMIZAÇÃO DA CONTINÊNCIA SALIVAR
NA
RECONSTRUÇÃO
LABIAL
INFERIOR
PELA TÉCNICA DE WEBSTER - BERNARD
MODIFICADA, pg. 261
HELLER, Nelson - MIOPLASTIA DA PONTA NASAL/
LÁBIO
SUPERIOR
EM
RINOPLASTIAS:
ABORDAGEM DA MUSCULATURA DEPRESSORA
DO SEPTO NASAL, pg. 181
HELLER, Nelson - RECONSTRUÇÃO ESTÉTICA DE
PECTUS EXCAVATUM COM PRÓTESES DE
SILICONE, pg. 183
HERNÁNDEZ,
María
José
ABORDAJE
TRANSCONJUNTIVAL PARA FRACTURAS DE
REBORDE Y PISO DE LA ÓRBITA, pg. 251
HOFFMANN, Arthur Leopoldo - SÍNDROME DE
FOURNIER: RELATO DE CASO, pg. 104
ITIKAWA, William Massami - CONDUTA NAAMPUTAÇÃO
TRAUMÁTICA DE ORELHA, pg. 230
JAEGER, Marcos Ricardo -ASPECTOS PSICOSSOCIAIS
RELACIONADOS
À
TRANSPOSIÇÃO
DO
MÚSCULO TEMPORAL PARA TRATAMENTO
DE PARALISIA FACIAL ADQUIRIDA DURANTE O
PARTO: RELATO DE CASO, pg. 267
JAEGER, Marcos Ricardo - CÉLULAS MONONUCLEARES
NAREGENERAÇÃODOVIIPARCRANIANO:ESTUDO
EXPERIMENTAL, pg. 004
JAEGER, Marcos Ricardo - EPIDERMÓLISE BOLHOSA
DISTRÓFICA: RELATO DE CASO, pg. 264
JAEGER, Marcos Ricardo - MORFOMETRIA DO
SORRISO NA PARALISIA FACIAL ANTIGA, pg.
001
JEZIOROWSKI, Alan - RECONSTRUÇÃO PÁLPEBRAL
COM RETALHO DE TRIPIER, pg. 118
JEZIOROWSKI, Alan - DOENÇA DE MADELUNG:
RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA,
pg. 106
JEZIOROWSKI, Alan - EPIDEMIOLOGIA NO TRAUMA
AURICULAR, pg. 123
JEZIOROWSKI, Alan - EUROFIBROMATOSE: UMA
DOENÇA A SER LEMBRADA, pg. 114
JEZIOROWSKI,Alan - RECONSTRUÇÃO DE CÍLIOS POR
TRANSPLANTE DE UNIDADES FOLICULARES
EM PACIENTE COM TRICOTILOMANIA pg. 121
JEZIOROWSKI,Alan - TRATAMENTO DADEFORMIDADE
NASAL CAUSADA POR LEISHMANIOSE, pg. 110
KAIMOTO, Christian - EPIDEMIOLOGIA NO TRAUMA
AURICULAR, pg. 123
KAIMOTO, Christian - RECONSTRUÇÃO DE CÍLIOS POR
TRANSPLANTE DE UNIDADES FOLICULARES
EM PACIENTE COM TRICOTILOMANIA, pg. 121
KAIMOTO, Christian - RECONSTRUÇÃO PÁLPEBRAL
COM RETALHO DE TRIPIER, pg. 118
KAIMOTO,Christian - DOENÇA DE MADELUNG:
RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA,
pg. 106
KAIMOTO,Christian - NEUROFIBROMATOSE: UMA
DOENÇA A SER LEMBRADA, pg. 114
KALINOVA, Katia - SURGICAL LOOK IN FACIAL
AESTHETIC SURGERY, pg. 292
KAWASAKI, Christiane Sayuri - VOLUMETRIA ORBITAL
POR
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
HELICOIDAL, pg. 207
KAYMOTO, Christian - TRATAMENTO DADEFORMIDADE
NASAL CAUSADA POR LEISHMANIOSE, pg. 110
KOBATA,
Célio Toshiro - DISTRAÇÃO ÓSSEA
MAXILAR NA SEQÜELA DE FISSURA LÁBIO
PALATINA - RELATO DE CASO, pg. 049
KOBATA,
Célio
Toshiro
DIAGNÓSTICO
ULTRASSONOGRÁFICO PRÉ - NATAL DA
FISSURA LÁBIO - PALATAL, pg. 130
KOBATA, Célio Toshiro - DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA
E TRATAMENTO ORTOPÉDICO NA SÍNDROME
DE PIERRE ROBIN, pg. 052
KOBAYASHI, Ludmila Aimi - CAPACIDADE FUNCIONAL
APÓS RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA TARDIA COM
RETALHO TRAM PEDICULADO, pg. 064
KOKUBA, Elisa Mayumi - CAPACIDADE FUNCIONAL
APÓS RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA TARDIA COM
RETALHO TRAM PEDICULADO - pg. 064
KRASTINOVA, Darina - SURGICAL LOOK IN FACIAL
AESTHETIC SURGERY, pg. 292
LARSEN, Guilerme - PROTOCOLO DE TREINAMENTO
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
303
EM RECONSTRUÇÃO DE CABEÇA E PESCOÇO
DO SERVIÇO DE RESIDÊNCIA EM CIRURGIA
PLÁSTICA PUCRS, pg. 270
LARSEN, Guilherme - RETALHO DE LIMBERG PARA
FECHAMENTO DE MENINGOMIELOCELE, pg. 163
LEAL, José Luiz - MASTOPLASTIA NA PERDA
PONDERAL EXPRESSIVA, pg. 036
LIMA, Lucas Pereira - AFERIÇÃO DE MEDIDAS
DO
CONTORNO
CORPORAL
APÓS
ABDOMINOPLASTIA, pg. 84
LIMA, Lucas Pereira - ENSINO DA RINOPLASTIA: UMA
ESTRATÉGIA SISTEMATIZADA, pg. 098
LIMA, Lucas Pereira - ESTATÍSITCAS DO BANCO DE
PELE DO COMPLEXO HOSPITALAR SANTA CASA
DE PORTO ALEGRE – ANO DE 2008, pg. 079
LIMA, Lucas Pereira - IMUNOLOGIA DO TRANSPLANTE
DE PELE – ARTIGO DE REVISÃO, pg. 092
LIMA, Lucas Pereira - MARGENS POSITIVAS EM
TUMORES DE PELE NÃO - MELANOMA:
LATERAL, PROFUNDA OU AMBAS – EXISTE
DIFERENÇA?, pg. 081
LIMA, Lucas Pereira - RECONSTRUÇÃO PERINEAL,
pg. 090
LIMA, Lucas Pereira - RECONSTRUÇÃO PERIORBITAL
BILATERAL PÓS RESSECÇÃO DE MÚLTIPLOS
CARCINOMAS BASOCELULARES: RELATO DE
CASO, pg. 155
LIMA, Lucas Pereira - RINOPLASTIA FECHADA
ORIENTADA POR VIDEOENDOSCOPIA, pg. 127
LIMA, Lucas Pereira - SÍNDROME DO NEVO
BASOCELULAR: RELATO DE CASO, pg. 160
LIMA, Vinicius - PROTOCOLO DE TREINAMENTO
EM RECONSTRUÇÃO DE CABEÇA E PESCOÇO
DO SERVIÇO DE RESIDÊNCIA EM CIRURGIA
PLÁSTICA PUCRS, pg. 270
LOPES JUNIOR, Sérgio Camara - ANÁLISE
DAS CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES
QUEIMADOS QUE FORAM À ÓBITO NO
HOSPITAL EVANGÉLICO DE CURITIBA NO
PERÍODO DE JULHO 2007 A FEVEREIRO DE
2008 - ANALYSIS OF THE CHARACTERISTICS
OF BURN PATIENTS WHO DIED IN HOSPITAL
EVANGÉLICO DE CURITIBA FROM JULY 2007 TO
FEBRUARY 2008, pg. 169
LOPES JUNIOR, Sérgio Camara - EXPERIÊNCIA
DO SERVIÇO DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE
CURITIBA (HUEC) NA APLICAÇÃO DA CIRURGIA
VIDEOENDOSCÓPICA DA REGIÃO FRONTAL DA
FACE, pg. 175
LOPES JUNIOR, Sérgio Camara - PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO
DAS
CRIANÇAS
INTERNADAS
POR
QUEIMADURAS
NO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE
CURITIBA (HUEC) NO PERÍODO DE JULHO DE
2007 A FEVEREIRO DE 2008, pg. 172
MACHADO, Robson Schmitt - MELANOMA CUTÂNEO
NO BRASIL, pg. 014
MACHIAVELLI,
Lisiane
ANÁLISE
DAS
CARACTERÍSTICAS
DOS
PACIENTES
QUEIMADOS QUE FORAM À ÓBITO NO
HOSPITAL EVANGÉLICO DE CURITIBA NO
PERÍODO DE JULHO 2007 A FEVEREIRO DE
2008 - ANALYSIS OF THE CHARACTERISTICS
OF BURN PATIENTS WHO DIED IN HOSPITAL
EVANGÉLICO DE CURITIBA FROM JULY 2007 TO
FEBRUARY 2008, pg. 169
MACHIAVELLI, Lisiane - EPIDEMIOLOGIA DOS
ADULTOS HOSPITALIZADOS POR QUEIMADURA
NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO
DE CURITIBA (HUEC) NO PERÍODO DE JULHO
DE 2007 À JANEIRO DE 2008, pg. 166
MACIEL, Lara Catarine De Luca - MASTOPLASTIA NA
PERDA PONDERAL EXPRESSIVA, pg. 036
MANSUR,Alexandre Elias Contin - ABDOMINOPLASTIA
CIRCUNFERENCIAL E CONVENCIONAL PÓS
GRANDE PERDA PONDERAL: EXPERIÊNCIA DO
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UFPR NOS ÚLTIMOS
DOIS ANOS, pg. 233
304
MARQUES,
Paula
Casarsa
TRATAMENTO
DAS
CONTRATURAS
DE
PESCOÇO
PÓS - QUEMAIDURAS COM RETALHO
SUPRACLAVICULAR EXPANDIDO, pg. 248
MARTINS, Diogo Marilio - CÉLULAS MONONUCLEARES
NA
REGENERAÇÃO
DO
VII
PAR
CRANIANO:ESTUDO EXPERIMENTAL, pg. 004
MARTINS, Fernanda - BLEFAROPLASTIA INFERIOR –
REVISÃO DE CASOS OPERADOS EM SERVIÇO
DE RESIDÊNCIA MÉDICA, pg. 101
MARTINS, Pedro Djacir Escobar - ASPECTOS
PSICOSSOCIAIS
RELACIONADOS
À
TRANSPOSIÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL
PARA TRATAMENTO DE PARALISIA FACIAL
ADQUIRIDA DURANTE O PARTO: RELATO DE
CASO, pg. 267
MARTINS, Pedro Djacir Escobar - EPIDERMÓLISE
BOLHOSA DISTRÓFICA: RELATO DE CASO, pg. 264
MARTINS, Pedro Djacir Escobar - MORFOMETRIA DO
SORRISO NA PARALISIA FACIAL ANTIGA, pg. 001
MARTINS, Pedro Djacir Escobar - PROTOCOLO
DE TREINAMENTO EM RECONSTRUÇÃO
DE CABEÇA E PESCOÇO DO SERVIÇO DE
RESIDÊNCIA EM CIRURGIA PLÁSTICA PUCRS,
pg. 270
MARTINS, Pedro Djacir Escobar - RETALHO
DE LIMBERG PARA FECHAMENTO DE
MENINGOMIELOCELE, pg. 163
MATTEUCCI, Daniela - SEUDOARTROSIS DE
MANDÍBULA: TRATAMIENTO E INJERTO DE TIBIA
EN UNA ÚNICA OPORTUNIDAD QUIRÚRGICA,
pg. 284
MATTUELLA, Charyse - RETALHO DE TRAPÉZIO
PEDICULADO PARA RECONSTRUÇÃO DE
CABEÇA E PESCOÇO EM UM SERVIÇO DE
MICROGIRURGIA, pg. 201
MELO, Fernando Pires de - TRATAMENTO DA PTOSE DO
LÁBIO SUPERIOR EM PACIENTES PORTADORES
DE PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA, pg. 245
MENACHO, A. M. - SÍNDROME DE HANHART: RELATO
DE CASOS, pg. 278
MENEGAZZO, Marcos Ricardo - FISSURA LABIAL
UNILATERAL E BILATERAL ASSOCIADA À
PALATOPLASTIA POSTERIOR, pg. 046
MIALSKI, Juliane - RETALHO DE TRAPÉZIO
PEDICULADO PARA RECONSTRUÇÃO DE
CABEÇA E PESCOÇO EM UM SERVIÇO DE
MICROGIRURGIA, pg. 201
MICHELLON, Luiz Donizete - RELATO DE CASO:
ECTROPIO COM ÚLCERA DE CÓRNEA POR
ICTIOSE LAMELAR – CONDUTA SEQUENCIAL,
pg. 140
MOREIRA JUNIOR, Nivio Lemos - BLEFAROPLASTIA
INFERIOR – REVISÃO DE CASOS OPERADOS
EM SERVIÇO DE RESIDÊNCIA MÉDICA, pg. 101
MOREIRA JUNIOR, Nivio Lemos - OTOPLASTIAS
POR TÉCNICA COMBINADA: ANÁLISE DE 190
CASOS, pg. 149
MOREIRA JUNIOR, Nivio Lemos - RELATO DE CASO:
ECTROPIO COM ÚLCERA DE CÓRNEA POR
ICTIOSE LAMELAR – CONDUTA SEQUENCIAL,
pg. 140
MOREIRA JUNIOR, Nivio Lemos - REPARAÇÃO
DO
ESCALPO
POR
RETALHO
LIVRE
MICROCIRÚRGICO, pg. 138
MOREIRA JUNIOR, Nivio Lemos - REVISÃO DAS
RECONSTRUÇÕES MAMÁRIAS REALIZADAS
NO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO
HOSPITAL FÊMINA NO PERÍODO DE JANEIRO
DE 2007 A FEVEREIRO DE 2009, pg. 143
MOREIRA JUNIOR, Nivio Lemos - TRATAMENTO DA
PARALISIA FACIAL POR NEUROTIZAÇÃO, pg.
152
MÜELLER, Susana Fabíola - TRATAMENTO DE
LESÃO PARCIAL DO PLEXO BRAQUIAL COM
NEURORRAFIA TÉRMINO - LATERAL – ESTUDO
EM RATOS, pg. 257
NETO, Nilo Amaral - MORFOMETRIA DO SORRISO NA
PARALISIA FACIAL ANTIGA, pg. 001
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
NETTO, Rafael - ABDOMINOPLASTIA SISTEMATIZADA:
EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO EM UMA COORTE
PROSPECTIVA DE 170 PACIENTES, pg. 87
NETTO,Rafael-AFERIÇÃODEMEDIDASDOCONTORNO
CORPORAL APÓS ABDOMINOPLASTIA, pg. 84
NETTO, Rafael - ENSINO DA RINOPLASTIA: UMA
ESTRATÉGIA SISTEMATIZADA, pg. 098
NETTO, Rafael - ESTATÍSITCAS DO BANCO DE PELE
DO COMPLEXO HOSPITALAR SANTA CASA DE
PORTO ALEGRE – ANO DE 2008, pg. 079
NETTO, Rafael - EXPERIÊNCIA DO USO DE RETALHO
MIOCUTÂNEO DA PÁLPEBRA SUPERIOR EM
RECONSTRUÇÕES COMPLEXAS DA PÁLPEBRA
INFERIOR, pg. 095
NETTO, Rafael - IMUNOLOGIA DO TRANSPLANTE DE
PELE – ARTIGO DE REVISÃO, pg. 092
NETTO, Rafael - INFLUÊNCIA DA RADIOTERAPIA NO
PROGNÓSTICO DA RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA
COM EXPANSOR E IMPLANTE, pg. 158
NETTO, Rafael - MARGENS POSITIVAS EM TUMORES
DE PELE NÃO - MELANOMA: LATERAL,
PROFUNDA OU AMBAS – EXISTE DIFERENÇA?,
pg. 081
NETTO, Rafael - RECONSTRUÇÃO PERINEAL, pg.
090
NETTO, Rafael - RECONSTRUÇÃO PERIORBITAL
BILATERAL PÓS RESSECÇÃO DE MÚLTIPLOS
CARCINOMAS BASOCELULARES: RELATO DE
CASO, pg. 155
NETTO, Rafael - RINOPLASTIA FECHADA ORIENTADA
POR VIDEOENDOSCOPIA - pg. 127
NETTO, Rafael - SÍNDROME DO NEVO BASOCELULAR:
RELATO DE CASO, pg. 160
NIGRO, Marcelus Vinícios Araújo Santos - PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO DAS CRIANÇAS INTERNADAS
POR
QUEIMADURAS
NO
HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA
(HUEC) NO PERÍODO DE JULHO DE 2007 A
FEVEREIRO DE 2008, pg. 172
NIGRO, Marcelus Vinícius Araújo Santos - ANÁLISE
DAS CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES
QUEIMADOS QUE FORAM À ÓBITO NO
HOSPITAL EVANGÉLICO DE CURITIBA NO
PERÍODO DE JULHO 2007 A FEVEREIRO DE
2008 - ANALYSIS OF THE CHARACTERISTICS
OF BURN PATIENTS WHO DIED IN HOSPITAL
EVANGÉLICO DE CURITIBA FROM JULY 2007 TO
FEBRUARY 2008, pg. 169
NIGRO, Marcelus Vinícius Araújo Santos
EPIDEMIOLOGIA
DOS
ADULTOS
HOSPITALIZADOS POR QUEIMADURA NO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE
CURITIBA (HUEC) NO PERÍODO DE JULHO DE
2007 À JANEIRO DE 2008, pg. 166
NUNES, Eduardo da Silva - EPIDEMIOLOGIA NO
TRAUMA AURICULAR, pg. 123
NUNES, Eduardo da Silva - NEUROFIBROMATOSE:
UMA DOENÇA A SER LEMBRADA, pg. 114
NUNES, Eduardo da Silva - RECONSTRUÇÃO
PÁLPEBRAL COM RETALHO DE TRIPIER, pg.
118
ODO, Letícia Megumi - AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO
CIRÚRGICO DA ASSIMETRIA MAMÁRIA POR
MEIO DE MEDIDAS LINEARES, pg. 43
ODO, Letícia Megumi - USO DE ENXERTO OSSEO
NAS LATERORRINIA, pg. 133
OLIVEIRA, A. C. P. - OTIMIZAÇÃO DA CONTINÊNCIA
SALIVAR NA RECONSTRUÇÃO LABIAL INFERIOR
PELA TÉCNICA DE WEBSTER - BERNARD
MODIFICADA, pg. 261
OLIVEIRA, Milton Paulo de - PROTOCOLO DE
TREINAMENTO EM RECONSTRUÇÃO DE
CABEÇA E PESCOÇO DO SERVIÇO DE
RESIDÊNCIA EM CIRURGIA PLÁSTICA PUCRS,
pg. 270
OLIVEIRA, Milton Paulo de - RETALHO DE LIMBERG
PARA FECHAMENTO DE MENINGOMIELOCELE,
pg. 163
OLIVEIRA, V. S. S. - OTIMIZAÇÃO DA CONTINÊNCIA
SALIVAR NA RECONSTRUÇÃO LABIAL INFERIOR
PELA TÉCNICA DE WEBSTER - BERNARD
MODIFICADA, pg. 261
ONO, Maria Cecília Closs - ABORDAGEM FUNCIONAL
DA RECONSTRUÇÃO DO ASSOALHO DA BOCA
E LÍNGUA, pg. 204
ONO, Maria Cecília Closs - OPÇÃO MICROCIRÚRGICA
DA
RECONSTRUÇÃO
DE
PALATO
EM
MELANOMA, pg. 198
ONO, Maria Cecília Closs - RECONSTRUÇÃO
MICROCIRÚRGICA DA FOSSA CRANIANA
ANTERIOR, pg. 192
ONO, Maria Cecília Closs - RECONSTRUÇÃO PÓS
RESSECÇÃO DE SARCOMA GIGANTE DE
NÁDEGA, pg. 195
ONO, Maria Cecília Closs - RETALHO DE TRAPÉZIO
PEDICULADO PARA RECONSTRUÇÃO DE
CABEÇA E PESCOÇO EM UM SERVIÇO DE
MICROGIRURGIA, pg. 201
ONO, Maria Cecília Closs - TRATAMENTO PRIMÁRIO
DO NARIZ FISSURADO BILATERAL - UMA NOVA
ABORDAGEM TÉCNICA, pg. 211
ONO, Maria Cecília Closs - VOLUMETRIA ORBITAL
POR
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
HELICOIDAL, pg. 207
ONO, Sergio Eiji - VOLUMETRIA ORBITAL
POR
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
HELICOIDAL, pg. 207
ORIGE, S. C. - OTIMIZAÇÃO DA CONTINÊNCIA
SALIVAR NA RECONSTRUÇÃO LABIAL INFERIOR
PELA TÉCNICA DE WEBSTER - BERNARD
MODIFICADA, pg. 261
PALMA, Nolan - OPÇÃO MICROCIRÚRGICA DA
RECONSTRUÇÃO DE PALATO EM MELANOMA,
pg. 198
PASSOS - BUENO, M. R. - SÍNDROME DE HANHART:
RELATO DE CASOS, pg. 278
PAVANELLO, Daniele Pasqualini - ASPECTOS
PSICOSSOCIAIS
RELACIONADOS
À
TRANSPOSIÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL
PARA TRATAMENTO DE PARALISIA FACIAL
ADQUIRIDA DURANTE O PARTO: RELATO DE
CASO, pg. 267
PAVANELLO, Daniele Pasqualini - EPIDERMÓLISE
BOLHOSA DISTRÓFICA: RELATO DE CASO, pg. 264
PAVANELLO, Daniele Pasqualini - PROTOCOLO
DE TREINAMENTO EM RECONSTRUÇÃO
DE CABEÇA E PESCOÇO DO SERVIÇO DE
RESIDÊNCIA EM CIRURGIA PLÁSTICA PUCRS,
pg. 270
PAVANELLO, Daniele Pasqualini - RETALHO
DE LIMBERG PARA FECHAMENTO DE
MENINGOMIELOCELE, pg. 163
PAVELECINI, Michel - INFLUÊNCIA DA RADIOTERAPIA
NO PROGNÓSTICO DA RECONSTRUÇÃO
MAMÁRIA COM EXPANSOR E IMPLANTE, pg. 158
PAVELECINI, Michel - SÍNDROME DO NEVO
BASOCELULAR: RELATO DE CASO, pg.160
PEREIRA FILHO, Gustavo de Azambuja - ENSINO
DA
RINOPLASTIA:
UMA
ESTRATÉGIA
SISTEMATIZADA, pg. 098
PEREIRA FILHO, Gustavo de Azambuja - EXPERIÊNCIA
DO USO DE RETALHO MIOCUTÂNEO DA
PÁLPEBRA SUPERIOR EM RECONSTRUÇÕES
COMPLEXAS DA PÁLPEBRA INFERIOR, pg. 095
PEREIRA FILHO, Gustavo de Azambuja - IMUNOLOGIA
DO TRANSPLANTE DE PELE – ARTIGO DE
REVISÃO, pg. 092
PEREIRA FILHO, Gustavo de Azambuja - INFLUÊNCIA
DA RADIOTERAPIA NO PROGNÓSTICO DA
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM EXPANSOR E
IMPLANTE, pg. 158
PEREIRA FILHO, Gustavo de Azambuja - MARGENS
POSITIVAS EM TUMORES DE PELE NÃO MELANOMA: LATERAL, PROFUNDA OU AMBAS
– EXISTE DIFERENÇA?, pg. 081
PEREIRA FILHO, Gustavo de Azambuja - SÍNDROME
DO NEVO BASOCELULAR: RELATO DE CASO,
pg. 160
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
305
PEREIRA FILHO, Osvaldo João - SITUAÇÃO DA
CIRURGIA PLÁSTICA CATARINENSE EM 2008,
pg. 294
PINTARELLI, Guilherme - DOENÇA DE MADELUNG:
RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA,
pg. 106
PINTARELLI,
Guilherme
NEUROFIBROMA
PLEXIFORME GIGANTE DE DORSO - RELATO
DE CASO, pg. 067
PINTARELLI, Guilherme - RECONSTRUÇÃO DE
CÍLIOS POR TRANSPLANTE DE UNIDADES
FOLICULARES
EM
PACIENTE
COM
TRICOTILOMANIA, pg. 121
PINTARELLI,
Guilherme
RECONSTRUÇÃO
PÁLPEBRAL COM RETALHO DE TRIPIER, pg. 118
PINTO, Rinaldo de Angeli Pinto - OTIMIZAÇÃO DA
CONTINÊNCIA SALIVAR NA RECONSTRUÇÃO
LABIAL INFERIOR PELA TÉCNICA DE WEBSTER
- BERNARD MODIFICADA, pg. 261
PIPER, Patrícia - ANÁLISE DAS CARACTERÍSTICAS
DOS PACIENTES QUEIMADOS QUE FORAM À
ÓBITO NO HOSPITAL EVANGÉLICO DE CURITIBA
NO PERÍODO DE JULHO 2007 A FEVEREIRO DE
2008 - ANALYSIS OF THE CHARACTERISTICS
OF BURN PATIENTS WHO DIED IN HOSPITAL
EVANGÉLICO DE CURITIBA FROM JULY 2007 TO
FEBRUARY 2008, pg. 169
PIPER, Patrícia - EPIDEMIOLOGIA DOS ADULTOS
HOSPITALIZADOS POR QUEIMADURA NO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE
CURITIBA (HUEC) NO PERÍODO DE JULHO DE
2007 À JANEIRO DE 2008, pg. 166
PIPER, Patrícia - PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS
CRIANÇAS INTERNADAS POR QUEIMADURAS
NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO
DE CURITIBA (HUEC) NO PERÍODO DE JULHO
DE 2007 A FEVEREIRO DE 2008, pg. 172
PITANGUY, Ivo - TRATAMENTO DAS CONTRATURAS DE
PESCOÇO PÓS - QUEMAIDURAS COM RETALHO
SUPRACLAVICULAR EXPANDIDO, pg. 248
PITANGUY, Ivo - TRATAMENTO DA PTOSE DO LÁBIO
SUPERIOR EM PACIENTES PORTADORES DE
PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA, pg. 245
POHLMANN, Romeo dos Santos - MASTOPLASTIA
NA PERDA PONDERAL EXPRESSIVA, pg. 036
PORTINHO C.P. - OTIMIZAÇÃO DA CONTINÊNCIA
SALIVAR NA RECONSTRUÇÃO LABIAL INFERIOR
PELA TÉCNICA DE WEBSTER - BERNARD
MODIFICADA, pg. 261
POSTAI, Gerson Violani - FACILITAÇÃO DA TÉNICA DO
“SPRING”: RECRUTAMENTO DE CARTILAGEM
SEPTAL PARA RECONSTRUÇÃO DA VALVULA
INTERNA, pg. 272
POSTAI, Gerson Violani - SÍNDROME DE HANHART:
RELATO DE CASOS, pg. 278
POZZOBON, Adriana - AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO
CIRÚRGICO DA ASSIMETRIA MAMÁRIA POR
MEIO DE MEDIDAS LINEARES, pg. 43
PRESSA, Carlos - CANCER Y REDUCCION MAMARIA,
pg. 291
RECHIA, Giancarlo Cervo - MASTOPLASTIA NA
PERDA PONDERAL EXPRESSIVA, pg. 036
REIS JUNIOR, José Augusto Pupio - EPIDEMIOLOGIA
NO TRAUMA AURICULAR, pg. 123
REIS JUNIOR, José Augusto Pupio - RECONSTRUÇÃO
DE
CÍLIOS
POR
TRANSPLANTE
DE
UNIDADES FOLICULARES EM PACIENTE COM
TRICOTILOMANIA, pg. 121
REIS JUNIOR, José Augusto Pupio - RECONSTRUÇÃO
PÁLPEBRAL COM RETALHO DE TRIPIER, pg. 118
REMIGIO, Adelina Fátima do Nascimento - AVALIAÇÃO
DA DURABILIDADE DE PREENCHIMENTO
DE ÁCIDO HIALURÔNICO COM ULTRA - SOM
FACIAL, pg. 281
RICARDI, Letícia Rebolho Dei - AVALIAÇÃO DO
MANEJO TERAPÊUTICO DE CARCINOMAS
BASOCELULARES
COM
MARGEM
COMPROMETIDA, pg. 179
RICARDI, Letícia Rebolho Dei - LASERTERAPIA
306
EM RETALHOS CUTÂNEOS ISQUÊMICOS DE
RITIDOPLASTIA, pg. 177
RICARDI, Letícia Rebolho Dei - MIOPLASTIA DA PONTA
NASAL/LÁBIO SUPERIOR EM RINOPLASTIAS:
ABORDAGEM DA MUSCULATURA DEPRESSORA
DO SEPTO NASAL, pg. 181
RICARDI, Letícia Rebolho Dei - RECONSTRUÇÃO
ESTÉTICA DE PECTUS EXCAVATUM COM
PRÓTESES DE SILICONE, pg. 183
RITT, Alexandre Bohrer - AVALIAÇÃO DO
MANEJO TERAPÊUTICO DE CARCINOMAS
BASOCELULARES
COM
MARGEM
COMPROMETIDA, pg. 179
RITT, Alexandre Bohrer - LASERTERAPIA EM
RETALHOS CUTÂNEOS ISQUÊMICOS DE
RITIDOPLASTIA, pg. 177
RITT, Alexandre Bohrer - MIOPLASTIA DA PONTA
NASAL/LÁBIO SUPERIOR EM RINOPLASTIAS:
ABORDAGEM DA MUSCULATURA DEPRESSORA
DO SEPTO NASAL, pg. 181
RITZ FILHO, Gerson de Mattos - NEUROFIBROMA
PLEXIFORME GIGANTE DE DORSO - RELATO
DE CASO, pg. 067
ROÇA, Guilherme Berto - FACILITAÇÃO DA TÉNICA DO
“SPRING”: RECRUTAMENTO DE CARTILAGEM
SEPTAL PARA RECONSTRUÇÃO DA VALVULA
INTERNA, pg. 272
ROÇA, Guilherme Berto - NEUROFIBROMA
PLEXIFORME GIGANTE DE DORSO - RELATO
DE CASO, pg. 067
ROÇA, Guilherme Berto - SÍNDROME DE HANHART:
RELATO DE CASOS, pg. 278
ROXO, Carlos Eduardo Monteiro de Barros - FISSURA
LABIAL UNILATERAL E BILATERAL ASSOCIADA
À PALATOPLASTIA POSTERIOR, pg. 046
SABINO NETO, Miguel - AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO
CIRÚRGICO DA ASSIMETRIA MAMÁRIA POR
MEIO DE MEDIDAS LINEARES, pg. 043
SABINO NETO, Miguel - CAPACIDADE FUNCIONAL
APÓS RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA TARDIA COM
RETALHO TRAM PEDICULADO, pg. 064
SAITO, Osmar de Cássio -AVALIAÇÃO DADURABILIDADE
DE PREENCHIMENTO DE ÁCIDO HIALURÔNICO
COM ULTRA - SOM FACIAL, pg. 281
SAITO, Priscilla Lotierzo -AVALIAÇÃO DADURABILIDADE
DE PREENCHIMENTO DE ÁCIDO HIALURÔNICO
COM ULTRA - SOM FACIAL, pg. 281
SALLES, Alessandra Grassi - AVALIAÇÃO DA
DURABILIDADE DE PREENCHIMENTO DE ÁCIDO
HIALURÔNICO COM ULTRA - SOM FACIAL, pg. 281
SAMPAIO, Fernanda - SISTEMATIZADA: EVOLUÇÃO
DO
TRATAMENTO
EM
UMA
COORTE
PROSPECTIVA DE 170 PACIENTES, pg. 87
SAMPAIO, Fernanda - ENSINO DA RINOPLASTIA:
UMA ESTRATÉGIA SISTEMATIZADA, pg. 098
SAMPAIO, Fernanda - EXPERIÊNCIA DO USO
DE RETALHO MIOCUTÂNEO DA PÁLPEBRA
SUPERIOR EM RECONSTRUÇÕES COMPLEXAS
DA PÁLPEBRA INFERIOR, pg. 095
SAMPAIO, Fernanda - INFLUÊNCIA DA RADIOTERAPIA
NO PROGNÓSTICO DA RECONSTRUÇÃO
MAMÁRIA COM EXPANSOR E IMPLANTE, pg. 158
SAMPAIO, Fernanda - MARGENS POSITIVAS EM
TUMORES DE PELE NÃO - MELANOMA:
LATERAL, PROFUNDA OU AMBAS – EXISTE
DIFERENÇA?, pg. 081
SAMPAIO, Fernanda - RECONSTRUÇÃO PERINEAL,
pg. 090
SAMPAIO, Fernanda - RINOPLASTIA FECHADA
ORIENTADA POR VIDEOENDOSCOPIA, pg. 127
SANCHES, Maria Elize Rocha - EXPERIÊNCIA
DO SERVIÇO DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE
CURITIBA (HUEC) NA APLICAÇÃO DA CIRURGIA
VIDEOENDOSCÓPICA DA REGIÃO FRONTAL DA
FACE, pg. 175
SANCHES,
Maria
Elize
Rocha
PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO
DAS
CRIANÇAS
INTERNADAS
POR
QUEIMADURAS
NO
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE
CURITIBA (HUEC) NO PERÍODO DE JULHO DE
2007 A FEVEREIRO DE 2008, pg. 172
SANTOS, Alexander Porley Hornos - OTOPLASTIAS
POR TÉCNICA COMBINADA: ANÁLISE DE 190
CASOS, pg. 149
SANTOS, Alexander Porley Hornos - RELATO
DE CASO: ECTROPIO COM ÚLCERA DE
CÓRNEA POR ICTIOSE LAMELAR – CONDUTA
SEQUENCIAL, pg. 140
SANTOS, Alexander Porley Hornos - REPARAÇÃO
DO
ESCALPO
POR
RETALHO
LIVRE
MICROCIRÚRGICO, pg. 138
SANTOS, Alexander Porley Hornos - REVISÃO DAS
RECONSTRUÇÕES MAMÁRIAS REALIZADAS
NO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO
HOSPITAL FÊMINA NO PERÍODO DE JANEIRO
DE 2007 A FEVEREIRO DE 2009, pg. 143
SANTOS, Alexander Porley Hornos - TRATAMENTO
DA PARALISIA FACIAL POR NEUROTIZAÇÃO,
pg. 152
SANTOS, Fernanda Martins dos - OTOPLASTIAS POR
TÉCNICA COMBINADA: ANÁLISE DE 190 CASOS,
pg. 149
SANTOS, Fernanda Martins dos - RELATO DE CASO:
ECTROPIO COM ÚLCERA DE CÓRNEA POR
ICTIOSE LAMELAR – CONDUTA SEQUENCIAL,
pg. 140
SANTOS, Fernanda Martins dos - REPARAÇÃO
DO
ESCALPO
POR
RETALHO
LIVRE
MICROCIRÚRGICO, pg. 138
SANTOS, Fernanda Martins dos - REVISÃO DAS
RECONSTRUÇÕES MAMÁRIAS REALIZADAS
NO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO
HOSPITAL FÊMINA NO PERÍODO DE JANEIRO
DE 2007 A FEVEREIRO DE 2009, pg. 143
SANTOS, Fernanda Martins dos - TRATAMENTO DA
PARALISIA FACIAL POR NEUROTIZAÇÃO, pg. 152
SANTOS, Geovani Baptista dos - PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES COM
MICROTIA DO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA
HU - UFSC, pg. 027
SANTOS, Geovani Baptista dos - USO DO RETALHO
MIOCUTÂNEO
PALPEBRAL
DE
TRIPIER
MODIFICADO COMO ALTERNATIVA VERSÁTIL
PARA RECONSTRUÇÃO DE CANTO DE OLHO,
pg. 011
SCOMAÇÃO, I. - ANÁLISE DAS CARACTERÍSTICAS
DOS PACIENTES QUEIMADOS QUE FORAM À
ÓBITO NO HOSPITAL EVANGÉLICO DE CURITIBA
NO PERÍODO DE JULHO 2007 A FEVEREIRO DE
2008 - ANALYSIS OF THE CHARACTERISTICS
OF BURN PATIENTS WHO DIED IN HOSPITAL
EVANGÉLICO DE CURITIBA FROM JULY 2007 TO
FEBRUARY 2008, pg. 169
SENA, David Ponciano de - PROTOCOLO DE
TREINAMENTO EM RECONSTRUÇÃO DE
CABEÇA E PESCOÇO DO SERVIÇO DE
RESIDÊNCIA EM CIRURGIA PLÁSTICA PUCRS,
pg. 270
SIEMENS, Corina August - RECONSTRUÇÃO PÓS
RESSECÇÃO DE SARCOMA GIGANTE DE
NÁDEGA, pg.195
SILVA, Alfredo Benjamim Duarte da - OPÇÃO
MICROCIRÚRGICA DA RECONSTRUÇÃO DE
PALATO EM MELANOMA, pg. 198
SILVA, Alfredo Benjamim Duarte da - RETALHO DE
TRAPÉZIO PEDICULADO PARARECONSTRUÇÃO
DE CABEÇA E PESCOÇO EM UM SERVIÇO DE
MICROGIRURGIA, pg. 201
SILVA, Alfredo Benjamin Duarte da - ABORDAGEM
FUNCIONAL
DA
RECONSTRUÇÃO
DO
ASSOALHO DA BOCA E LÍNGUA, pg. 204
SILVA, Alfredo Benjamin Duarte da - RECONSTRUÇÃO
MICROCIRÚRGICA DA FOSSA CRANIANA
ANTERIOR, pg. 192
SILVA, Alfredo Benjamin Duarte da - RECONSTRUÇÃO
PÓS RESSECÇÃO DE SARCOMA GIGANTE DE
NÁDEGA, pg. 195
SILVA, Ana Lúcia Alves Lemos da - AVALIAÇÃO DO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ASSIMETRIA
MAMÁRIA POR MEIO DE MEDIDAS LINEARES,
pg. 43
SILVA, Fernanda Sampaio Corrêa da - AFERIÇÃO DE
MEDIDAS DO CONTORNO CORPORAL APÓS
ABDOMINOPLASTIA, pg. 84
SILVA, Fernanda Sampaio Corrêa da - ESTATÍSITCAS
DO BANCO DE PELE DO COMPLEXO
HOSPITALAR SANTA CASA DE PORTO ALEGRE
– ANO DE 2008, pg. 079
SILVA, Fernanda Sampaio Corrêa da - IMUNOLOGIA
DO TRANSPLANTE DE PELE – ARTIGO DE
REVISÃO, pg. 092
SILVA, Fernanda Sampaio Corrêa da - RECONSTRUÇÃO
PERIORBITAL BILATERAL PÓS RESSECÇÃO DE
MÚLTIPLOS CARCINOMAS BASOCELULARES:
RELATO DE CASO, pg. 155
SILVA, J. - QUEMADOS EN URUGUAY, PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO EN ADULTOS, pg. 055
SILVA, Jefferson Luis Braga da - ASPECTOS
PSICOSSOCIAIS
RELACIONADOS
À
TRANSPOSIÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL
PARA TRATAMENTO DE PARALISIA FACIAL
ADQUIRIDA DURANTE O PARTO: RELATO DE
CASO, pg. 267
SILVA, Jefferson Luis Braga da - CÉLULAS
MONONUCLEARES NA REGENERAÇÃO DO VII
PAR CRANIANO:ESTUDO EXPERIMENTAL, pg. 004
SILVA, Jefferson Luis Braga da - EPIDERMÓLISE
BOLHOSA DISTRÓFICA: RELATO DE CASO, pg. 264
SILVA, Jefferson Luis Braga da - MORFOMETRIA DO
SORRISO NA PARALISIA FACIAL ANTIGA, pg. 001
SILVA, Rodrigo Gehrke da - FISSURA LABIAL
UNILATERAL E BILATERAL ASSOCIADA À
PALATOPLASTIA POSTERIOR, pg. 046
SILVA, Rodrigo Lopes - RECONSTRUÇÃO PÓS
RESSECÇÃO DE SARCOMA GIGANTE DE
NÁDEGA, pg. 195
SILVEIRA JUNIOR, Paulo Sérgio da - ENDOMETRIOSE
CUTÂNEA UMBILICAL: RELATO DE CASO E
REVISÃO DE LITERATURA, pg. 254
SILVEIRA, Felipe Augusto - BLEFAROPLASTIA
INFERIOR – REVISÃO DE CASOS OPERADOS
EM SERVIÇO DE RESIDÊNCIA MÉDICA, pg. 101
SILVEIRA, Felipe Augusto Segatto - OTOPLASTIAS
POR TÉCNICA COMBINADA: ANÁLISE DE 190
CASOS, pg. 149
SILVEIRA, Felipe Augusto Segatto - RELATO DE CASO:
ECTROPIO COM ÚLCERA DE CÓRNEA POR
ICTIOSE LAMELAR – CONDUTA SEQUENCIAL,
pg. 140
SILVEIRA, Felipe Augusto Segatto - REPARAÇÃO
DO
ESCALPO
POR
RETALHO
LIVRE
MICROCIRÚRGICO, pg. 138
SILVEIRA, Felipe Augusto Segatto - REVISÃO DAS
RECONSTRUÇÕES MAMÁRIAS REALIZADAS
NO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO
HOSPITAL FÊMINA NO PERÍODO DE JANEIRO
DE 2007 A FEVEREIRO DE 2009, pg. 143
SILVEIRA, Felipe Augusto Segatto - TRATAMENTO
DA PARALISIA FACIAL POR NEUROTIZAÇÃO,
pg. 152
SOARES, Elisa - ESTATÍSITCAS DO BANCO DE PELE
DO COMPLEXO HOSPITALAR SANTA CASA DE
PORTO ALEGRE – ANO DE 2008, pg. 079
SOUZA, Elisete Pereira de - EXPERIÊNCIA DO USO
DE RETALHO MIOCUTÂNEO DA PÁLPEBRA
SUPERIOR EM RECONSTRUÇÕES COMPLEXAS
DA PÁLPEBRA INFERIOR, pg. 095
SOUZA, Elisete Pereira de - RECONSTRUÇÃO
PERIORBITAL BILATERAL PÓS RESSECÇÃO DE
MÚLTIPLOS CARCINOMAS BASOCELULARES:
RELATO DE CASO, pg. 155
SOUZA, J. - SÍNDROME DE HANHART: RELATO DE
CASOS, pg. 278
STEFFEN, Níveo - ENSINO DA RINOPLASTIA: UMA
ESTRATÉGIA SISTEMATIZADA, pg. 098
STEFFEN, Níveo - RINOPLASTIA FECHADA
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
307
ORIENTADA POR VIDEOENDOSCOPIA, pg.127
SUKSTERIS, Henrique J. - LASERTERAPIA EM
RETALHOS CUTÂNEOS ISQUÊMICOS DE
RITIDOPLASTIA, pg. 177
TANUS, Rodrigo - PIODERMA GANGRENOSO EM
MEMBRO INFERIOR - RELATO DE CASO, pg. 070
TANUS, Rodrigo - RECONSTRUCÃO MICROCIRÚRGICA
EM PARALISIA FACIAL - REINERVAÇÃO DO
MÚSCULO GRACILIS COM RAMO MASSETÉRICO
DO NERVO TRIGÊMIO, pg. 073
TENIUS, Fernando Pundek - FACILITAÇÃO DA
TÉNICA DO “SPRING”: RECRUTAMENTO DE
CARTILAGEM SEPTAL PARA RECONSTRUÇÃO
DA VALVULA INTERNA, pg. 272
TERRES,
Márcia
ABDOMINOPLASTIA
SISTEMATIZADA: EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
EM UMA COORTE PROSPECTIVA DE 170
PACIENTES, pg. 87
TERRES, Márcia - AFERIÇÃO DE MEDIDAS
DO
CONTORNO
CORPORAL
APÓS
ABDOMINOPLASTIA, pg. 84
TOLAZZI , André Ricardo Dall’Oglio - INVESTIGAÇÃO
DO LINFONODO SENTINELA EM PACIENTES
COM MELANOMA SUBUNGUEAL APÓS TER SIDO
SUBMETIDA À MAMOPLASTIA DE AUMENTO
TRANSAXILAR: RELATO DE CASO, pg. 008
TOLAZZI, André Ricardo Dall’Oglio - ABDOMINOPLASTIA
NÃO - CONVENCIONAL COM DUPLO RETALHO:
UMA ABORDAGEM PARA PACIENTES COM
CICATRIZES ABDOMINAIS, pg. 275
TOLAZZI, André Ricardo Dall’Oglio - FACILITAÇÃO
DA TÉNICA DO “SPRING”: RECRUTAMENTO DE
CARTILAGEM SEPTAL PARA RECONSTRUÇÃO
DA VALVULA INTERNA, pg. 272
TRINDADE, Manuel Robert Maciel - PROTUSÃO
ABDOMINAL: DE QUEM É A CULPA?, pg. 227
UBER, Marjorie - RECONSTRUÇÃO PÓS RESSECÇÃO
DE SARCOMA GIGANTE DE NÁDEGA, pg. 195
VACCARI-MAZZETTI, Marcelo Paulo - FISSURA
LABIAL UNILATERAL E BILATERAL ASSOCIADA
À PALATOPLASTIA POSTERIOR, pg. 046
VACCARI-MAZZETTI, Marcelo Paulo - DIAGNÓSTICO
ULTRASSONOGRÁFICO PRÉ - NATAL DA
FISSURA LÁBIO - PALATAL, pg. 130
VACCARI-MAZZETTI, Marcelo Paulo - DISTRAÇÃO
ÓSSEA MAXILAR NA SEQÜELA DE FISSURA
LÁBIO PALATINA - RELATO DE CASO, pg. 049
VACCARI-MAZZETTI, Marcelo Paulo - DISTRAÇÃO
OSTEOGÊNICA E TRATAMENTO ORTOPÉDICO
NA SÍNDROME DE PIERRE ROBIN pg. 052
VALENTE, Denis - LUZ INTENSA PULSADA EM
CICATRIZES E ESTRIAS APÓS CIRURGIA DE
AUMENTO MAMÁRIO: NOTA PRÉVIA, pg. 189
VALENTE, Denis - RINOPLASTIA ASSOCIADA COM
AUMENTO MENTONIANO E LABIAL - SÉRIE DE
CASOS, pg. 185
VALIATI, André Alves - ABDOMINOPLASTIA
SISTEMATIZADA: EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
EM UMA COORTE PROSPECTIVA DE 170
PACIENTES, pg. 87
VALIATI, André Alves - IMUNOLOGIA DO TRANSPLANTE
DE PELE – ARTIGO DE REVISÃO, pg. 092
VALIATI, André Alves - MARGENS POSITIVAS
EM TUMORES DE PELE NÃO - MELANOMA:
LATERAL, PROFUNDA OU AMBAS – EXISTE
DIFERENÇA?, pg. 081
VALIATI, André Alves - RINOPLASTIA FECHADA
ORIENTADA POR VIDEOENDOSCOPIA, pg. 127
VALIATI, André Alves - SÍNDROME DO NEVO
BASOCELULAR: RELATO DE CASO, pg. 160
VALLADARES, Gerardo C. G. - RECONSTRUÇÃO
PÓS RESSECÇÃO DE SARCOMA GIGANTE DE
NÁDEGA, pg. 195
VASCONCELOS, Charlane Silva de - BLEFAROPLASTIA
INFERIOR – REVISÃO DE CASOS OPERADOS
EM SERVIÇO DE RESIDÊNCIA MÉDICA, pg. 101
VASCONCELOS, Charlane Silva de - OTOPLASTIAS
POR TÉCNICA COMBINADA: ANÁLISE DE 190
CASOS, pg. 149
308
VASCONCELOS, Charlane Silva de - RELATO
DE CASO: ECTROPIO COM ÚLCERA DE
CÓRNEA POR ICTIOSE LAMELAR – CONDUTA
SEQUENCIAL, pg. 140
VASCONCELOS, Charlane Silva de - REPARAÇÃO
DO
ESCALPO
POR
RETALHO
LIVRE
MICROCIRÚRGICO, pg. - 138
VASCONCELOS, Charlane Silva de - REVISÃO DAS
RECONSTRUÇÕES MAMÁRIAS REALIZADAS
NO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO
HOSPITAL FÊMINA NO PERÍODO DE JANEIRO
DE 2007 A FEVEREIRO DE 2009, pg. 143
VASCONCELOS, Charlane Silva de - TRATAMENTO
DA PARALISIA FACIAL POR NEUROTIZAÇÃO,
pg. 152
VECCHI, Jorge de - CANCER Y REDUCCION MAMARIA,
pg. 291
VICTOR, Leonardo Henrique Laender - TRATAMENTO DAS
CONTRATURASDEPESCOÇOPÓS-QUEMAIDURAS
COM RETALHO SUPRACLAVICULAR EXPANDIDO,
pg. 248
VIEIRA, Vilberto José - MELANOMA CUTÂNEO NO
BRASIL, pg. 014
VIEIRA, Vilberto José - PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
DOS PACIENTES COM MICROTIA DO SERVIÇO
DE CIRURGIA PLÁSTICA HU - UFSC, pg. 027
VIEIRA, Vilberto José - SITUAÇÃO DA CIRURGIA
PLÁSTICA CATARINENSE EM 2008, pg. 294
VIGETI, Naira Cristina - NEUROFIBROMA PLEXIFORME
GIGANTE DE DORSO - RELATO DE CASO, pg. 067
VITERBO, Fausto - TRATAMENTO DE LESÃO PARCIAL DO
PLEXO BRAQUIAL COM NEURORRAFIA TÉRMINO LATERAL – ESTUDO EM RATOS, pg. 257
VOLPATO, Dalton Espíndola - ABDOMINOPLASTIA
NÃO - CONVENCIONAL COM DUPLO RETALHO:
UMA ABORDAGEM PARA PACIENTES COM
CICATRIZES ABDOMINAIS, pg. 275
VOLPATO, Dalton Espíndola - FACILITAÇÃO DA
TÉNICA DO “SPRING”: RECRUTAMENTO DE
CARTILAGEM SEPTAL PARA RECONSTRUÇÃO
DA VALVULA INTERNA, pg. 272
VOLPATO, Dalton Espíndola - INVESTIGAÇÃO DO
LINFONODO SENTINELA EM PACIENTES COM
MELANOMA SUBUNGUEAL APÓS TER SIDO
SUBMETIDA À MAMOPLASTIA DE AUMENTO
TRANSAXILAR: RELATO DE CASO, pg. 008
VOLPATO, Daniel - CURATIVO A VÁCUO: EXPERIÊNCIA
INICIAL COM AVALIAÇÃO DE NOVE CASOS, pg.
020
VOLPATO, Daniel - USO DO RETALHO MIOCUTÂNEO
PALPEBRAL DE TRIPIER MODIFICADO COMO
ALTERNATIVA VERSÁTIL PARA RECONSTRUÇÃO
DE CANTO DE OLHO, pg. 011
WARSZAWIAK, Danny - VOLUMETRIA ORBITAL
POR
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
HELICOIDAL, pg. 207
WEBSTER, Ronaldo - RECONSTRUÇÃO PERINEAL,
pg. 090
WEISSHEIMER,
Leonardo
AFERIÇÃO
DE
MEDIDAS DO CONTORNO CORPORAL APÓS
ABDOMINOPLASTIA, pg. 84
WEISSHEIMER, Leonardo - RECONSTRUÇÃO
PERINEAL, pg. 090
WEISSHEIMER, Leonardo - RECONSTRUÇÃO
PERIORBITAL BILATERAL PÓS RESSECÇÃO DE
MÚLTIPLOS CARCINOMAS BASOCELULARES:
RELATO DE CASO, pg. 155
WESTFHAL, Ricardo João Filho - OTOPLASTIAS POR
TÉCNICA COMBINADA: ANÁLISE DE 190 CASOS,
pg. 149
WESTFHAL, Ricardo João Filho - RELATO DE CASO:
ECTROPIO COM ÚLCERA DE CÓRNEA POR
ICTIOSE LAMELAR – CONDUTA SEQUENCIAL,
pg.140
WESTFHAL, Ricardo João Filho - REPARAÇÃO
DO
ESCALPO
POR
RETALHO
LIVRE
MICROCIRÚRGICO, pg. 138
WESTFHAL, Ricardo João Filho - REVISÃO DAS
RECONSTRUÇÕES MAMÁRIAS REALIZADAS
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
NO SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA DO
HOSPITAL FÊMINA NO PERÍODO DE JANEIRO
DE 2007 A FEVEREIRO DE 2009, pg. 143
WESTFHAL, Ricardo João Filho - TRATAMENTO DA
PARALISIA FACIAL POR NEUROTIZAÇÃO, pg. 152
WESTPHAL, Ricardo João Filho - ASOS OPERADOS
EM SERVIÇO DE RESIDÊNCIA MÉDICA, pg. 101
WOHLGEMUTH, Felipe Barbieri - CORREÇÃO DA
ANTI - HÉLICE MALFORMADA PELA TÉCNICA DA
ENDOTOPLASTIA, pg. 024
WOHLGEMUTH, Felipe Barbieri - CURATIVO A
VÁCUO: EXPERIÊNCIA INICIAL COM AVALIAÇÃO
DE NOVE CASOS, pg. 020
WRUBLEVSKI, Bruna - EPIDEMIOLOGIA DOS
ADULTOS HOSPITALIZADOS POR QUEIMADURA
NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO
DE CURITIBA (HUEC) NO PERÍODO DE JULHO
DE 2007 À JANEIRO DE 2008, pg. 166
WRUBLEVSKI, Bruna - EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO
DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA
(HUEC)
NA APLICAÇÃO
DA CIRURGIA
VIDEOENDOSCÓPICA DA REGIÃO FRONTAL DA
FACE, pg. 175
ZACCHI, Valéria Berton - AVALIAÇÃO DA
DURABILIDADE DE PREENCHIMENTO DE
ÁCIDO HIALURÔNICO COM ULTRA - SOM
FACIAL, pg.281
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
309