revisão de literatura terapia farmacológica nas

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REVISÃO DE LITERATURA
TERAPIA FARMACOLÓGICA NAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES
CASSIO ROCHA SOBREIRA(*)
(**)
MARILDA RODRIGUES ZAMPIER
RESUMO
As Desordens Temporomandibulares (DTM) são um grupo de patologias que acometem grande parcela da população. Têm etiologia multifatorial e se manifestam através de sintomatologia variada, prevalecendo cefaléia, otalgia e dores
orofaciais. A melhora ou remissão destas dores deve ser a prioridade no tratamento, sendo as terapias de suporte as primeiras
modalidades terapêuticas a serem empregadas. O uso de medicação pode promover a diminuição ou eliminação das dores,
porém, não trará a cura do problema ao paciente. Neste estudo comentaremos através de uma revista da literatura sobre a
utilização de farmacoterapia como método de controle de sintomatologia dolorosa nas DTM, abordando os tipos de medicamentos mais utilizados, suas indicações, contra-indicações, efeitos colaterais e efetividade.
DESCRITORES: Desordens Temporomandibulares, Farmacoterapia, Terapias de Suporte
SUMMARY
PHARMACOLOGIC TERAPEUTICS FOR TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS – A REVIEW
The Temporomandibular Disorders (TMD) are a group of pathologies that attack great portion of the population.
They have multifatorial ethiology and show through varied simptomatology, prevailing migraine, heardache and orofacial pains.
The improvement or remission of these pains should be the priority in the treatment, being the support therapies the first
therapeutic modalities must be used. The medication use can promote the decrease or elimination of the pains, even so, won’t
bring the cure of the problem to the patient. In this study we will comment through a review of the literature about the
pharmacoterapy use as method of control of painful simptomatology in TMD, approaching the types of used medications, its
indications, contraindications, collateral effects and effectiveness.
KEYWORDS: Temporomandibular Disorders - Pharmacoterapy - Support Therapies
1. INTRODUÇÃO
Uma parte significativa da população sofre
de desordens que podem ser relacionadas a fatores
oclusais e\ou distúrbios funcionais do sistema
mastigatório que podem estar associados às DTM
(Okeson, 1992). Freqüentemente sua etiologia é
citada como multifatorial e complexa, estando
relacionada a problemas oclusais, psicológicos,
patológicos e traumáticos (Zampier, 1996). As DTM
são caracterizadas por sintomatologia variada que
inclui cefaléia, otalgia, dor na musculatura mastigatória
e na região da articulação temporomandibular (ATM),
limitação de abertura bucal, ruídos articulares, entre
outros (Bell, 1991; Suvinen, 1995; Okeson, 1996;
McNeill, 1997). Segundo Dos Santos Jr. (1995) e
Mezzomo e Frasca (1996) , o controle da dor é a primeira meta no tratamento das DTM. O tratamento
inicial com freqüência tem como objetivo o emprego
de métodos não invasivos de controle da dor (Magni,
1991; Suvinen, 1995). A terapia de suporte é
direcionada no sentido de se alterar os sintomas do
paciente e não tem efeito na etiologia ou causa da
desordem (Okeson, 1996). A terapia farmacológica
pode ser um método efetivo no manuseio de sintomas
associados com várias DTM, e cerca de 71 tipos de
drogas diferentes já foram relatadas como terapêutica para as DTM (Gangarosa et al., 1991).
2.REVISÃO DE LITERATURA
Segundo Okeson (1992), os agentes
farmacológicos podem promover o conforto e
a reabilitação do paciente quando usados como parte
de um programa mais amplo. Nisto, podem ser incluídas várias modalidades terapêuticas como medicação, placas oclusais, acupuntura, fisioterapia, recursos físicos (calor, frio, laser, eletroterapia) que são
todas modalidades reversíveis de tratamento
(Mezzomo e Frasca, 1996; Magni, 1991). Dionne
(1997) relata que intervenções farmacológicas no controle de dores orofaciais crônicas normalmente são
consideradas terapias adjuntas a tratamentos definiti-
* Acadêmico de Odontologia, Bolsista do “Serviço ATM” (FO/UFJF), [email protected], Juiz de Fora – MG.
** Cirurgiã-dentista (FO/UFJF), Especialista em Estomatologia (FO/UFRJ).
R. Un. Alfenas, Alfenas, 5:239-245,1999
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C. R. SOBREIRA e M. R. ZAMPIER
vos, não trazendo necessariamente a cura ou solução
do processo patológico.
De acordo com Bell(1991), é da responsabilidade do profissional estar adequadamente familiarizado com a droga e com o paciente , de modo que
sejam garantidas a eficácia e a segurança. Okeson
(1996) relata que apesar de existir uma tendência para
o clínico confiar em um único agente “favorito”,
nenhuma droga isoladamente provou ser eficiente para
todo espectro das DTM. Além disso, nunca deve-se
indicar o uso de medicação conforme a necessidade,
pois este procedimento encoraja o paciente a abusar
e depender do uso da droga, além de diminuir o seu
efeito com o passar do tempo (Dionne e Gordon, 1994).
O estágio em que a dor se encontra influi
diretamente na escolha do medicamento a ser utilizado, determinando que classes de drogas são eficazes,
o período de utilização e efeitos colaterais. Por isso,
é válido uma breve distinção entre os dois principais
estágios da dor que ocorrem nas DTM: aguda e
crônica.
A dor aguda e crônica representam
marcadamente diferentes condições psicofisiológicas
e exigem, igualmente, estratégias de condutas com
drogas diferentes (Sternbach, 1974; Peñarrocha Diago
e Bagan Sebastian, 1988). Segundo Gregg e Rugh
(1988) e Phero (1984), a dor aguda apresenta poucos
dias de duração, muitas vezes está associada à traumas e infecções; apresentando inflamação, trismo, e
limitação de movimentos. Serve como um alerta ao
indivíduo protegendo a região afetada de danos
teciduais maiores. Já a dor crônica, não tem propósito
útil, está associada à atrofia muscular, fibrose, imobilidade física e social, depressão e estresse emocional.
Este trabalho tem por objetivo fazer uma revista da
literatura sobre as principais classes de drogas utilizadas no controle das DTM que incluem os analgésicos
não opióides, analgésicos opióides, corticosteróides,
ansiolíticos, antidepressivos, anestésicos locais,
relaxantes musculares e medicação placebo.
2.1 - ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES
Dennucci et al. (1996) e Dionne (1997)
afirmam que analgésicos não opióides (ANO) são uma
heterogênea classe de drogas que incluem os
salicilatos, paraminofenóis e antiinflamatórios não
esteroidais (AINE). Os ANO podem produzir
respostas positivas no tratamento da dor miofascial
(Bouckoms e Keith, 1991), principalmente as associadas com processo inflamatório (Dos Santos Jr., 1995)
e são usados para dores orofaciais agudas,
musculoesqueléticas (cefaléia, mialgia e artralgia) de
brandas a moderadas. Quanto ao uso de ANO para
dores crônicas, Dionne (1997) relata que alguns
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estudos demonstraram que o efeito positivo destas drogas não foi superior ao placebo.
De acordo com vários autores (Hargreaves
et al., 1987; Gregg e Rugh, 1988; Haas, 1995; Dos
Santos Jr., 1995; Reisner-Keller, 1997; Castilho et al.,
1998), um denominador comum para estes agentes é
sua atuação como supressores de prostaglandinas nos
nociceptores periféricos, através do bloqueio da
cicloxigenase.
Segundo Okeson (1996), Phero (1984) e
Tucker e Dolwick (1996), os ANO devem ser tomados em doses regulares, rigidamente no horário e
somente durante um período curto de tempo (2 a 3
semanas). Prescrições que indicam o uso de ANO
conforme a necessidade, não devem ser feitas pois
podem levar o paciente à tolerância e dependência
devido à falta de controle das dosagens (Dionne e
Gordon, 1994). Castilho et al. (1998) e Haas (1995)
chamam a atenção para os efeitos deletérios dessas
drogas: severa irritação do trato gastrointestinal,
alteração do fluxo sangüíneo renal e dificuldade na
coagulação sangüínea. Recentemente disponibilizouse no mercado alguns tipos de AINE para administração local e transcutânea (a base de flurbiprofeno),
minimizando suas concentrações no plasma e diminuindo seus efeitos colaterais, sendo o efeito analgésico
e anti-inflamatório positivos (Memeo et al., 1992;
Bolten, 1994; Bratty et al., 1995; Ritchie, 1996). Há
também os AINE que inibem seletivamente a
cicloxigenase 2 (COX-2). Estes possuem os mesmos
efeitos terapêuticos dos AINE inibidores da COX-1,
porém, não inibem a ação citoprotetora desta última,
assim os efeitos colaterais comumente observados são
consideravelmente reduzidos (Goodman e Gilman,
1996).
2.2 - ANALGÉSICOS OPIÓIDES
Segundo Reisner-Keller (1997) existem três
classes de opióides: Fenantrenos (morfina, codeína),
derivados da Fenilpiperidina (meperidina) e derivados
do Difenilheptano (metadona). Os opióides incluem
tanto agentes naturais quanto sintéticos e são únicos
em sua capacidade de reduzir dores moderadas e severas. Hargreaves et. al (1987) afirmam que os analgésicos opióides (AO) são classificados de agonistas,
antagonistas ou ambos dependendo do seu receptor
de atividade no sistema nervoso. Os seus efeitos variam de benéficos como a analgesia até colaterais
como dependência, tolerância, sedação, náuseas, constipação e depressão respiratória, isso indica a necessidade do conhecimento da dose (Gangarosa et al.,
1991).
Segundo vários autores (Gangarosa et al.,
1991; Okeson, 1992; Tucker e Dolwick, 1996;
TERAPIA FARMACOLÓGICA NAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES
Tortamano, 1997) os AO são mais úteis em condições de dores agudas onde houver exacerbação da
dor musculoesquelética, já que produzem menos
efeitos colaterais quando usados num curto período
de tempo (Dos Santos Jr., 1995).
Dos Santos Jr. (1995) afirma que se houver
indicação para uso de AO por longo prazo, esta
terapia deve ser feita cuidadosamente com rigorosa
supervisão médica. Segundo Truelove (1994), os AO
têm sido objeto de muitos testes avaliando sua eficácia em dores crônicas não malignas, e não tem obtido
o mesmo bom resultado que ocorre no controle da
dor no câncer. Laskin (1995) diz que muitos clínicos
temem o uso de AO por longos períodos pois não
sabem qual o resultado da terapia com relação ao
vício. Caso seja necessário um tratamento mais
prolongado, o profissional deve estabelecer algumas
interrupções na administração do fármaco (Gangarosa
et al., 1991; Goodman e Gilman, 1996) e a retirada da
droga deve ser feita de maneira gradual, para se evitar
sintomas de abstinência (Goodman e Gilman, 1996).
Marbach e Raphael (1997) relatam que o
uso de AO é pouco aproveitado e pouco estudado
para dor orofacial crônica e que mais estudos
deveriam ser realizados, discordando de Dennucci et
al. (1996) que afirmam que os efeitos colaterais e o
potencial para produção de tolerância e dependência
fazem dos opióides uma pobre escolha nos tratamentos de DTM, e que só deveriam ser usados quando
outras modalidades terapêuticas falharam.
2.3 - CORTICOSTERÓIDES
Corticosteróides são um grupo de
antiinflamatórios esteróides de potente ação
(Hargreaves et al., 1987). O mecanismo pelo qual
exercem sua ação antiinflamatória ainda não está
completamente compreendida, embora saiba-se que
inibem a produção de prostaglandinas, tromboxina e
leucotrienos (Vane e Botting, 1995).
Okeson(1992) relata que os corticosteróides
que não são comumente prescritos para uso sistêmico
no tratamento de DTM devido a seus efeitos
colaterais. Causam variados efeitos metabólicos e
modificam as reações imunes do corpo a diversos
estímulos. Necessitam de cuidados na sua administração, com vigorosa supervisão médica (Bell, 1991;
Dos Santos Jr., 1995). Dennucci et al (1996) e Dionne
(1994) relatam que corticosteróides têm sido
aplicados topicamente na ATM para tentar minorar a
dor, inflamação e disfunção associadas à DTM.
Porém estes mesmos autores apresentam estudos que
não comprovam a eficácia deste procedimento.
Segundo Wennenberg e Kopp (1978) ,
Okeson (1996) e McNeill (1997), injeções de
241
corticosteróides na ATM têm sido recomendadas com
bases limitadas em casos de dor severa na articulação em que outros tratamentos conservadores
tiveram insucesso.
Para Wennenberg e Kopp (1978) e Kopp et
al (1987), corticosteróides via intra-articular têm
provado ser úteis no alivio da dor, edema e disfunção
em condições inflamatórias dos músculos e
articulações como artrite reumatóide, gota e
osteoartrite. Gregg e Rugh (1988) afirmam que uma
única injeção na ATM tem efeito prolongado e bem
sucedido no tratamento da fase inflamatória da
osteoartrose, e tem a vantagem de apresentarem
risco farmacológico mínimo para o paciente (Goodman
e Gilman, 1996). Embora uma única injeção ocasionalmente ajude, há indícios que muitas injeções
causem danos na articulação e devem ser evitadas
(Okeson, 1996; Dionne, 1997).
2.4 - ANSIOLÍTICOS
Segundo McNeill (1997) os ansiolíticos são
classificados como drogas sedativo-hipnóticas e são
mais comumente prescritos por seus efeitos contra a
ansiedade. Também podem ser receitados como
coadjuvantes nos tratamentos de fenômenos dolorosos, pois estes estão intimamente relacionados com
aspectos psíquicos (Tortamano, 1997). Os agentes
tranqüilizantes não eliminam o estresse, mas sim
alteram a percepção ou reação do paciente ao
mesmo, sendo portanto, uma terapia de suporte
(Okeson, 1996).
Os benzodiazepínicos são os ansiolíticos mais
utilizados nas DTM. O Diazepan é a droga mais
empregada desta classe e se presta para melhorar a
qualidade do sono, reduzindo os hábitos parafuncionais
e relaxando a musculatura (Okeson, 1992), portanto,
seu uso é indicado para tratamento de suporte de
sintomas miofasciais agudos, especialmente aqueles
relacionados à ansiedade e bruxismo noturno
(Andrade, 1999). Bell (1991) e Gregg e Rugh (1988)
afirmam que embora este medicamento tenha
poucos efeitos colaterais, tem forte capacidade para
causar dependência e tolerância quando usados por
longo prazo, devendo ser prescritos apenas para
períodos limitados de tempo.
Dennucci et al. (1996) concluem que
pacientes cujas dores são de origem
musculoesquelética podem beneficiar-se com o uso
de benzodiazepínicos por poucas semanas, combinada com terapia conservadora, o que diminuiria a
sintomatologia para níveis aceitáveis. A falta de eficácia, ou o aparecimento de efeitos colaterais
poderia ser uma indicação para a redução ou
descontinuação do uso.
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2.5 - ANTIDEPRESSIVOS
Os antidepressivos constituem uma classe de
drogas utilizadas há mais de 30 anos para o controle
de dores orofaciais crônicas (Lascelles, 1966). A
observação que antidepressivos são úteis mesmo
quando não há presença de depressão, sugere que
estas drogas tem atividade analgésica independente
de efeitos antidepressivos (Phero,1984; France, 1987;
Paul e Hersh, 1989; Magni, 1991; Haas, 1995; Okeson,
1996; Dennucci et al., 1996; Dionne, 1997). Os
antidepressivos tricíclicos são os mais utilizados (Gregg
e Rugh, 1988; Paul e Hersh, 1989) pois possuem ação
analgésica demonstrada (Peñarrocha Diago e Bagan
Sebastian, 1988). Estudos demonstram que sua utilização é realizada em vários tipos de dor facial incluindo dor facial atípica, DTM e dores de origem
neurogênica (Paul e Hersh, 1989; Magni, 1991). Acredita-se que seus efeitos terapêuticos estejam relacionados à sua capacidade de disponibilizar serotonina,
aminas biogênicas e norepinefrina nas junções
sinápticas do SNC (Phero,1984; Diamond, 1987; Paul
e Hersh, 1989; Haas, 1995; Okeson, 1996).
Para Okeson, (1992), Truelove (1994), e
McNeill (1997), baixas doses de amitriptilina (10 mg)
antes do sono noturno pode ter efeito analgésico nas
dores crônicas depois de algumas semanas de uso, e
podem reduzir o bruxismo noturno, assim como melhorar a qualidade do sono. Okeson, (1996) e McNeill
(1997), afirmam que os antidepressivos podem ser
prescritos para pacientes com dor crônica, depressão, bruxismo e distúrbio do sono.
As doses comumente utilizadas para controle das dores orofaciais crônicas são menores do que
aquelas preconizadas para o tratamento da depressão, e podem ser usadas em pacientes que não estão
deprimidos (Phero,1984; Haas, 1995; Dennucci et al.,
1996; Dionne, 1997). Doses maiores podem ser
prescritas para pacientes que sofrem de depressão,
porém só devem ser prescritas por médicos psiquiatras (Okeson, 1992; Dionne, 1997).
A dose de antidepressivos deve ser limitada
pelos efeitos colaterais anticolinérgicos como
xerostomia, constipação, visão turva, retenção urinária,
respostas alérgicas e sedação (France, 1987; Haas,
1995; Goodman e Gilman, 1996; Dennucci et al., 1996;
Dionne, 1997) e deveria ser ajustada em resposta à
variação individual de analgesia e efeitos colaterais.
2.6 - RELAXANTES MUSCULARES
Segundo Phero (1984), o grupo de drogas
comumente referidas como relaxantes dos músculos
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estriados podem ter um importante papel na
farmacoterapia empregada a pacientes com dor
crônica. Dos Santos Jr. (1995) afirma que o uso
desses medicamentos induz a um relaxamento
central dos músculos pela supressão parcial dos
impulsos nervosos para os músculos estriados. Esta
modulação da contração muscular é atingida pela ação
do medicamento no SNC. Estes compostos afetam a
atividade neural associada com os reflexos de
estiramento muscular (Okeson, 1996). No entanto,
segundo Dionne (1997) não está claro se os relaxantes
musculares (RM) agem somente no SNC ou se também possuem uma atividade de relaxamento específica. Seus efeitos são provavelmente devido ao placebo
ou à sedação não específica (Gregg e Rugh, 1988;
Haas, 1995).
Tucker e Dolwick (1996) relatam que estes
medicamentos podem proporcionar melhora significativa da função mandibular e alívio da dor durante a
mastigação. Em muitos pacientes com dor aguda ou
exacerbação da hiperatividade muscular, os relaxantes
musculares (RM) devem ser considerados por períodos curtos de 1 a 2 semanas, usando-se a dose mínima eficaz. De acordo com Dennucci et al. (1996) os
RM são muitas vezes prescritos a pacientes com
DTM para prevenir ou aliviar a hiperatividade
muscular muitas vezes presente. Estudos com
carisoprodol têm demonstrado divergências nos
resultados em sua administração se comparada ao
placebo, podendo sua ação ser igual ou superior a este.
Neste último caso , os RM demonstraram ser mais
efetivos para dor aguda do que crônica. Apesar de
não ser provado o seu benefício, os RM quando
prescritos, devem fazer parte de um programa mais
amplo, sendo complementado por fisioterapia ou
placas oclusais. Bell (1991) afirma que os medicamentos RM têm algum valor, especialmente no tratamento de dores miogênicas, e são úteis na obtenção
da desprogramação oclusal. Phero (1984) cita
carisoprodol, metocarbamol, ciclobenzaprina,
orfenadrina e clorzoxazona associada com
acetominofem como as drogas mais representativas
desta classe. Os RM têm grande capacidade de
produzir dependência, sedação e depressão, quando
usados por um grande período de tempo (Tucker e
Dolwick, 1996). Os RM são anticolinérgicos e, por
isso, revelam sintomas físicos incidentais àquela ação
( Bell, 1991).
Mais estudos são necessários para documentar a eficácia de RM para dor orofacial em comparação ao placebo, e também avaliar as propriedades
sedativas para ajudar a diferenciá-las das propriedades específicas de relaxamento muscular (Dionne,
1997).
TERAPIA FARMACOLÓGICA NAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES
2.7 - ANESTÉSICOS LOCAIS
Segundo Okeson (1996), quando a dor é
localizada, especialmente dentro do músculo, os
anestésicos locais (AL) podem ser utilizados para
eliminá-la. Os AL bloqueiam o impulso nociceptivo
que se propaga ao longo do sistema nervoso. Isto ocorre através de uma ação potencial na periferia dos
nervos interferindo na permeabilidade dos canais de
sódio (Hargreaves, 1987).
Os anestésicos devem ser injetados no local
da dor e podem ter um duplo significado: diagnóstico
ou terapêutico (Gregg e Rugh, 1988; Okeson, 1992).
Com relação ao diagnóstico, Kaplan (1997) relata que
os clínicos que trabalham com pacientes com dor
orofacial devem estar familiarizados com injeções de
diagnóstico tanto nos músculos mastigatórios como
na ATM, os bloqueadores podem definir o local e o
grau de importância de cada músculo na geração da
dor (Gangarosa et al, 1991), além disso, como os
pontos álgicos miofasciais refletem dor em outros locais, injeções nestas áreas irão eliminar dor reflexa e
confirmarão assim o diagnóstico (Okeson, 1992).
Suas indicações terapêuticas específicas são
a presença de mioespasmo agudo, pontos
desencadeantes dolorosos palpáveis e disfunção muscular relacionada ao deslocamento do côndilo
(Gangarosa et al, 1991; Haas, 1995). Os bloqueadores
devem ser administrados principalmente para episódios agudos ou recorrentes de dor, e não somente
podem dar alívio imediato ao paciente mas também
assegurar tempo necessário para instituir terapias
adicionais. Os bloqueadores podem ser repetidos em
intervalos de 2 a 4 dias, aplicações com maior
freqüência podem causar toxicidade e fibrose muscular local (Gregg e Rugh, 1988). Bell (1991) afirma
que os anestésicos podem ser com ou sem
vasoconstritores, sendo que Okeson (1992) contraindica os que possuem vasoconstritores para injeções
musculares.
2.8 - MEDICAÇÃO PLACEBO
Gregg e Rugh (1988) afirmam que o placebo são substâncias que não possuem elementos farmacêuticos
ativos, mas geralmente têm efeitos psicológicos
sobre a condição tratada. Cerca de 30 a 40% dos
indivíduos expostos ao tratamento com placebo
apresentam benefícios. Atualmente pensa-se que o
placebo funcione através de alterações biomecânicas
mediadas através do sistema de crenças e cognições
do paciente.
Laskin e Greene (1972) em seus estudos comprovaram que 26 de 50 pacientes medicados com
placebo tiveram melhora em sua condição dolorosa
243
associada a DTM. Para eles interações psicológicas
e procedimentos envolvendo o paciente e o profissional também têm forte influência no decorrer do terapia. Para Haas (1995), condições demonstradas ao
paciente como compaixão, interesse, experiência e
prestígio do dentista, preço do tratamento e preço da
medicação, podem contribuir para o efeito placebo.
3.CONCLUSÕES
Através deste estudo, segundo os autores
consultados, sugere-se que:
O papel da farmacologia nas DTM é na
maioria das vezes coadjuvante. Sendo o seu uso mais
eficiente como parte de um programa mais amplo,
que envolva outras opções terapêuticas conservadoras.
Antes de selecionar o fármaco para o
tratamento das DTM é fundamental avaliar as características da dor, entre elas: origem (miofascial,
vascular, neurogênica, óssea), tempo de duração
(aguda ou crônica), e intensidade (leve, moderada,
severa).
As classes de drogas consideradas para o
tratamento das DTM são: analgésicos opióides e não
opióides, corticosteróides, ansiolíticos, antidepressivos,
relaxantes musculares e anestésicos locais.
Mais pesquisas devem ser feitas para
determinar os fatores prognósticos na população com
DTM, avaliando quais as drogas têm maior balanço
favorável entre analgesia, melhora funcional e efeitos
colaterais.
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