importância da determinação da idade biológica nos pacientes

IMPORTÂNCIA DA DETERMINAÇÃO DA IDADE BIOLÓGICA NOS PACIENTES
ODONTOLÓGICOS
THE IMPORTANCE ON DETERMINING THE BIOLOGIC AGE ON DENTISTRY PATIENTS
LUIZ FERNANDO ETO1
MILENE APARECIDA TORRES SAAR MARTINS2
MARIANA MACIEL TINANO3
RESUMO
As diferenças no desenvolvimento entre crianças com a mesma idade cronológica têm conduzido ao
conceito de que a idade biológica é a que determina o processo de amadurecimento individual de
uma criança. A idade biológica é estimada através da maturação de um ou mais tipos de sistemas
fisiológicos. As três formas mais utilizadas para a determinação da idade biológica são o grau de
desenvolvimento do esqueleto, das características sexuais secundárias e dos dentes. Portanto, o
objetivo deste trabalho é mostrar através de revisão de literatura e de casos clínicos, a importância de
se determinar corretamente a idade biológica através destes sistemas fisiológicos de um indivíduo,
para se diagnosticar e prognosticar intervenções odontológicas específicas.
PALAVRAS CHAVES
idade biológica- crescimento esquelético- características sexuais- idade dentária
ABSTRACT
The differences between children with the same cronologic age have followed the concept that
children individual growth is determined by the biologic age, which is determined by maturation of
one or more fisiologic systems. The three most common ways to determine the biologic age are
skeletal growth, sexual caracteristics and dental age. The aim of this study is to show the importance
to identify the correct biologic age using those fisiologic systems in order to have the diagnosis and
prognosis of especific dentistry situations. Our conclusions were based on a review of the literature
and of clinical cases.
KEY WORDS
biologic age- skeletal growth- sexual caracteristics- dental age
___________________________________________
1
Especialista e Mestre, Ortodontia, PUC-Minas
Prof., Curso de Especialização, Ortodontia, FOU-Itaúna e UNIVALE (MG)
2
Especialista, Odontopediatria, UFMG
3
Mestranda, Ortodontia, PUC-Minas
1 INTRODUÇÃO
O estudo do desenvolvimento humano é um assunto que fascina os pesquisadores de diferentes áreas do
conhecimento há muito tempo. Conhecer a fundo o desenvolvimento de algum sistema, compreendendo todas
as suas etapas, pode permitir ao homem uma interferência em algum momento do processo e um posterior
controle sobre o mesmo (Eto, 2001). Os processos contínuos de desenvolvimento dos diversos sistemas do
organismo levam o indivíduo à maturidade.
O desenvolvimento do homem possui características próprias, com dois períodos de aceleração ao longo
do crescimento. O primeiro desses dois períodos ocorre de seis a oito anos e é chamado de surto de
crescimento infantil. O segundo surto, que é mais acentuado e evidente, ocorre durante a puberdade, envolve
os fenômenos físicos que acompanham a maturação do aparelho genital e o alcance da capacidade reprodutiva
(Mercadante, 1996). Este segundo surto é chamado de surto de crescimento puberal (SCP).
Para várias áreas da odontologia, inclusive a ortodontia e a odontopediatria, o SCP apresenta grande
importância, pois, nessa época, melhores resultados de tratamento são obtidos, num período de tempo
relativamente curto, principalmente na presença de más-oclusões associadas a desvios esqueléticos, o que se
deve à relação existente entre o SCP e as dimensões faciais da maxila e mandíbula (Björk e Helm, 1967). De
acordo com Chertkow (1980), quando se possui uma informação precisa desse surto, pode-se determinar se o
pico de velocidade de crescimento é iminente, presente ou completo.
O surto de crescimento puberal oscila, no sexo feminino, entre nove e 14 anos e no sexo masculino
entre dez e 16 anos, com duração de aproximadamente dois anos para ambos os sexos. Como estes períodos
são amplos e particulares, torna-se necessário determinar a época mais aproximada da ocorrência do surto em
cada paciente (Rossi, Amorim e Pacheco, 1999).
Para determinar o estágio que um indivíduo atingiu no seu desenvolvimento, podemos utilizar, além da
idade cronológica, a idade fisiológica e a idade biológica (Linden, 1990). As três formas mais utilizadas para a
determinação da idade biológica são o grau de desenvolvimento do esqueleto, as características sexuais
secundárias e os dentes.
O objetivo deste trabalho é mostrar, através de revisão de literatura e de casos clínicos, a importância de
se determinar corretamente a idade biológica através de uma análise do sistema esquelético, dentário e das
características sexuais secundárias de um indivíduo em detrimento da idade cronológica, para se diagnosticar e
prognosticar intervenções odontológicas específicas.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Idade dentária
As diferenças no desenvolvimento entre crianças com a mesma idade cronológica têm conduzido ao
conceito de que a idade biológica é a que determina o processo de amadurecimento individual de uma
criança.A idade biológica é estimada através da maturação de um ou mais tipos de sistemas fisiológicos. A
idade dentária é um dos três sistemas a serem estudados neste artigo.
A idade dentária tem sido utilizada na determinação do desenvolvimento individual de crianças e
adolescentes, por ser um dado prático e de fácil aplicação clínica. As observações da irrupção dentária e dos
estágios de desenvolvimento dos dentes são dados de rápida assimilação e fácil comunicação entre os
cirurgiões-dentistas. Entre esses dois métodos de avaliação, a época de irrupção dentária apresenta maior
variação individual por sofrer influências de fatores locais, tais como: extrações dentárias precoces ou tardias
de dentes decíduos, patologias, e diversos fatores nutricionais que podem atuar nos dentes alterando sua
seqüência ou mesmo a época de irrupção; modificando assim a idade em que estes surgem na cavidade bucal.
Nolla (1960) propôs um primeiro estudo para se observar o desenvolvimento dos dentes através da
avaliação em série de radiografias de um mesmo indivíduo. A autora criou dez estágios distintos de
mineralização dos dentes superiores e inferiores que representam os estágios de desenvolvimento. Através
desse estudo, a autora pôde observar que os dentes passam sempre pelos mesmos processos seqüenciais de
maturação e, portanto, a leitura dos estágios de mineralização dos dentes é uma confiável maneira de predizer
a idade dentária. Além disso, a autora concluiu que a formação radicular é um indicador de idade dentária
superior à época de irrupção dos dentes.Este achado foi confirmado por Moorrees, Fanning e Hunt (1963).
Ainda utilizando o grau de mineralização dos dentes, Demirjian, Goldstein e Tanner (1973)
apresentaram um outro sistema de medição da idade dentária. O sistema também se baseava em estágios de
desenvolvimento de dentes permanentes que receberam uma escala de A até H, dependendo de seu estágio de
formação radicular. Este sistema é bastante utilizado na Europa, enquanto os estágios de Nolla são mais vistos
em publicações americanas.
Hägg e Taranger (1984) afirmaram que o desenvolvimento dos dentes é uma ferramenta adicional muito
útil na avaliação clínica do desenvolvimento somático, principalmente em meninas saudáveis e crianças com
distúrbios de crescimento, uma vez que os dentes sofrem alterações bem menores que outros sistemas.
Segundo Freitas, Lopes e Tavano (1990), o valor da idade dentária como índice de desenvolvimento já
era reconhecido há longa data. Sua utilização é preconizada desde 1836 para avaliação das idades cronológicas
com fins trabalhistas.
Kullman (1995) salientou a importância da idade dentária como índice de maturação de um indivíduo
afirmando que a taxa de formação, parece ser menos afetada pela desnutrição e balanço hormonal do que
outros índices de maturidade.
2.2 Idade das características sexuais secundárias
A idade do surgimento dos caracteres sexuais secundários, para fins de determinação do surto de
crescimento puberal, tem uma variação individual muito grande. Apesar disso, inúmeros são os estudos que
objetivam determinar os estágios da maturação sexual; principalmente, porque o crescimento na puberdade se
relaciona com o hormônio de crescimento e com os esteróides sexuais e os pais, freqüentemente, estão
procurando respostas a respeito do potencial de crescimento e da estatura final de seus filhos. Nos meninos
avalia-se a mudança de voz, o aparecimento dos pêlos faciais, o surgimento dos pêlos pubianos e o
desenvolvimento dos genitais, enquanto nas meninas, observa-se o desenvolvimento dos seios, a época da
menarca e o surgimento dos pêlos pubianos.
Tanner em 1962 propôs estágios para o desenvolvimento dos seios. No estágio 1 (telarca) há apenas
elevação de papila; no estágio 2, os seios e papilas estão elevados como um montículo e há aumento do
diâmetro areolar, no estágio 3, há aumento dos seios e da aréola, ainda sem contorno de separação; no estágio
4, a aréola e papila formam uma elevação secundária e no estágio 5, os seios estão maduros, os mamilos se
projetam, a aréola destaca-se do contorno geral dos seios.
Em 1980, Hägg e Taranger, classificaram os diferentes estágios de mudança de voz nos meninos. A voz
pré-puberal, sem alteração de tom, significa que o pico de velocidade do crescimento ainda não foi alcançado.
A voz puberal, com rouquidão ou variações de grave e agudo, indica que o pico está ocorrendo e a pós-puberal
com características de voz adulta, mostra que o crescimento já está desacelerando. Em 1980, outro estudo dos
mesmos autores sobre maturidade física, procurou determinar a época da menarca e da mudança de voz em
212 crianças suecas. A partir dos 10 anos, as meninas eram interrogadas, a cada três meses, sobre a ocorrência
ou não de menarca. Nos meninos, a voz foi medida anualmente a partir da mesma idade. O início, o pico, e o
final do surto de crescimento foram determinados através da curva do surto de crescimento puberal. Os autores
encontraram que o início do surto foi em média de 10 anos para as meninas e 12 anos para os meninos. O pico
de velocidade de crescimento ocorreu dois anos após o início, para ambos os sexos. O final do surto foi em
torno de 15 anos para as meninas e 17 para os meninos. Aos 13 anos, 50% das meninas já haviam tido a
menarca. Em média, a menarca ocorreu 1,1 anos após o pico de velocidade de crescimento puberal e 1,8 anos
antes do final do surto. A mudança de voz foi registrada entre 11,5 e 16,5 anos. Esta mudança começou em
média 1,8 anos após o início do surto. A voz masculina foi atingida 0,9 anos após o pico de crescimento e 2
anos antes do final do surto, quando considerada a média dos meninos.
Com o objetivo de determinar a maturação sexual da criança brasileira, Zerwes e Simões, em 1993,
estudaram 1018 meninas entre seis e quatorze anos. O método adotado foi a realização de exames físicos para
avaliação de mamas e pêlos pubianos. A idade mediana da telarca (surgimento das mamas) foi de 10,2 anos e a
pubarca (surgimento dos pêlos pubianos), 10,9 anos. A idade mediana da menarca relatada pelas meninas e por
algumas mães foi de 12 anos.
Em revisão da literatura sobre o mesmo assunto, publicada em 1993, Duarte observou que os dados
nacionais mostram grande variabilidade na idade de menarca (12,2 a 13,98 anos) e que esta variabilidade está
relacionada a fatores ambientais (clima, relevo), genéticos, sociais (nutrição, nível sócio-econômico, número
de filhos na família), e ao treinamento físico. As médias de idade de menarca em meninas brasileiras são
inferiores às de meninas de diversos países desenvolvidos, mas semelhantes às obtidas nos E.U.A. e Japão,
notando-se um fenômeno universal de tendência de redução da idade da menarca. O desenvolvimento dos
pêlos nas meninas brasileiras parece ocorrer dentro das mesmas faixas etárias dos outros estudos. Os meninos
brasileiros parecem iniciar o desenvolvimento dos genitais em torno da mesma idade dos adolescentes de
outros países. Contudo, atingem os estágios adultos um pouco mais tardiamente. Quanto ao início do
desenvolvimento da pilosidade pubiana, parece haver uma certa semelhança nas idades de início e chegada ao
estágio adulto entre os diversos estudos.
Os indicadores das características sexuais secundárias são descritos por Gama (1994) da seguinte forma:
desenvolvimento dos seios e aparecimento da menarca como indicadores femininos; mudança de voz e
aparecimento de pêlos faciais como indicadores masculinos. Segundo a autora, o estágio dois de mamas ocorre
em média um ano antes do pico de velocidade do crescimento puberal, coincidindo com o início do surto de
crescimento, enquanto o estágio três de mamas ocorre na época do pico de velocidade do crescimento puberal.
Além disto, a menarca ocorre um ano após o pico de velocidade do crescimento puberal, quando já há uma
desaceleração do crescimento. Geralmente, a maior parte do crescimento mandibular ocorre antes da menarca.
A autora sugere que o crescimento estatural longitudinal é inferior a 10 cm, no período pós-menárquico. Ela
acrescenta, ainda, que a mudança da voz normal acontece desde a infância até a senilidade, em ambos os
sexos, sendo o aprofundamento de voz mais marcante no sexo masculino, e que o aparecimento dos pêlos
faciais coincide com a época do pico de velocidade do crescimento puberal.
Crespin realizou em 1999, um estudo retrospectivo de 120 adolescentes do sexo feminino para determinar
o crescimento a partir da menarca até a idade de 16 anos (quando a estatura final é atingida). A idade média de
menarca encontrada foi de 12,4 anos. A estatura das adolescentes foi registrada quando ocorria a menarca; a
média da estatura encontrada foi de 1,54 metros, o crescimento médio após a menarca foi de 8,3cm. O autor
também concluiu que adolescentes que tem maturação precoce tendem a prolongar seu período de
crescimento, tendo maior ganho em estatura.
No ano de 2000, Castilho e Filho realizaram uma revisão bibliográfica também sobre o tema crescimento
pós- menarca e encontraram dados que reafirmam o que foi dito por Crespin (1999). Os autores confirmaram
que meninas que menstruam antes da idade mediana de 12,6 anos provavelmente crescerão mais do que a
média de 6 ou 7 cm, e por mais tempo, do que as que maturam mais tarde, até atingirem sua estatura final. A
menarca se correlaciona bem com os estágios de maturação sexual, a idade óssea, a velocidade de crescimento
e de ganho de peso. Eles ressaltam também, que não existe correlação entre o pico de velocidade de
crescimento e a estatura final e que, na menarca, a adolescente já atingiu 95,5% da estatura final
2.3 Idade esquelética
A idade esquelética tem sido considerada o registro mais fiel da idade biológica, justificando a sua
utilização o fato de o tecido ósseo se diferenciar, desenvolver e amadurecer ao longo de caminhos definidos, a
partir de um centro de mineralização primário, culminando em um osso completamente desenvolvido.
A idade esquelética é determinada com maior precisão por radiografias de mão e punho, e a detecção do
aparecimento de ossos específicos no carpo e metacarpo e a união epifisária das falanges podem definir o grau
de maturação esquelética do paciente. Tanner (1962); Hunter (1966); Brown (1970); Bowden (1971); Grave e
Brown (1976); Hägg e Taranger (1980) e Fishman (1982) são alguns dos pesquisadores que ajudaram a
consagrar na literatura esse tipo de avaliação como o mais preciso e sensível método para determinação da
idade esquelética.
A grande importância da obtenção da radiografia de mão e punho se deve ao fato de que a literatura
indica uma íntima relação entre o pico de velocidade de crescimento em estatura e nas dimensões faciais e os
eventos de ossificação da mão e do punho. Informações sobre se o crescimento se encontra em fase de
aceleração ou desaceleração (Grave, 1973) são úteis para o diagnóstico ortodôntico e para um apropriado
plano de tratamento.
Segundo Martins (1979) a primeira descrição de uma radiografia de mão e punho data de abril de 1896.
Desde então já se destacou a importância da análise da mão e punho na determinação do estado de
desenvolvimento esquelético do indivíduo.
De acordo com Hägg e Taranger (1982), o desenvolvimento esquelético é um dos mais úteis instrumentos
na quantificação da maturidade de um indivíduo, uma vez que os centros de ossificação do esqueleto passam
por um padrão relativamente fixo de mudanças em tamanho e forma, podendo ser identificados e descritos a
partir de radiografias. As vantagens da utilização da idade esquelética como indicador da maturação
encontram-se no fato de ser tal técnica de fácil realização e dispensar acompanhamento longitudinal. Além do
mais, como afirmam Leite, O’reilly e Close (1987) a idade esquelética é a que mais se aproxima das alterações
biológicas da puberdade, e o método é o mais preciso e o mais confiável, quando comparado aos demais.
Mostrando a importância da determinação da idade esquelética na clínica ortodôntica, Grave (1994)
afirma que as radiografias de mão e punho fornecem informações confiáveis do processo de maturação, úteis
para avaliar a predição do crescimento, a estimativa do tempo de duração da contenção ortodôntica, a melhor
época para a utilização de uma força extra-bucal ou de aparelhos funcionais, a época de se iniciar um
procedimento de cirurgia ortognática e para se decidir entre um movimento distal com aparelho extra-bucal
ou a remoção de dois dentes superiores, entre outros.
2.4 Correlação entre os índices de maturação
Lamons e Gray (1958) e Green (1961) realizaram estudos avaliando a interrelação entre idade
cronológica, idade esquelética e idade dentária e
concluíram que a idade dentária mostra alto grau de
correlação com a idade cronológica e baixa correlação com a idade esquelética. Entretanto, ambos sugerem
estudos mais aprofundados da idade dentária e esquelética, em função dos poucos conhecimentos sobre o
assunto naquela época.
Lewis e Garn (1960) tentaram obter a relação entre formação dentária e outros fatores de maturação.
Como conclusão de seus estudos eles afirmaram que o desenvolvimento dentário não é modificado pelas
variações do crescimento e que a relação entre formação dos dentes e maturação geral necessita de estudos
mais aprofundados.
Anderson, Thompson e Popovich (1975) fizeram um estudo para avaliar a correlação entre estágios de
mineralização dentária, mineralização esquelética, altura e peso. Concluíram que o desenvolvimento dos
dentes esteve mais relacionado com o desenvolvimento morfológico do que com o desenvolvimento
esquelético, em ambos os sexos
Marshall (1976) correlacionou radiografias de mão e punho com períodos distintos do desenvolvimento
dentário. Em seu trabalho, foram apresentadas comparações de estágios de desenvolvimento dos dentes, desde
a sua irrupção na boca até sua total oclusão, juntamente com radiografias de mão e punho da mesma época. O
autor concluiu que existe pouca correlação entre idades dos dentes irrompidos e a mineralização dos ossos.
Hägg e Taranger (1984) fizeram um estudo para comparar o desenvolvimento dos dentes através de sua
presença na cavidade bucal com o desenvolvimento somático durante a puberdade, utilizando crianças suecas.
A idade dentária foi medida através da contagem dos dentes presentes e não da época de irrupção individual
dos dentes. O desenvolvimento somático foi medido pelo desenvolvimento esquelético, pela posição do
paciente no gráfico do SCP e características sexuais secundárias. Como resultado, os autores encontraram uma
baixa correlação entre o desenvolvimento dentário e somático em ambos os sexos.
Linden, em 1990, relacionou a idade de maturação sexual com outros tipos de idade biológica. Baseado
no trabalho de Tanner e Whitehouse (1976), o autor afirma que a relação entre as idades esquelética e
cronológica é mais forte do que entre a idade esquelética e o desenvolvimento dos seios; já a menarca está
mais intimamente relacionada com a idade esquelética do que com a cronológica. Além disso, o autor sugere
que o início do surto de crescimento da adolescência está mais relacionado com o desenvolvimento dos
caracteres sexuais secundários do que com a idade esquelética. Entretanto, ao contrário do que se pensava
anteriormente, existem variações na seqüência de maturação das diferentes partes do sistema reprodutor e dos
caracteres sexuais secundários e na duração em que este processo ocorre para ambos os sexos. Portanto, é
impossível predizer adequadamente para ambos os sexos, quando a puberdade ocorrerá, a partir do
conhecimento de quando ela iniciou.
Gandini (1989) e Lewis (1991) procuraram obter uma correlação entre idade esquelética e dentária em
seus trabalhos e os resultados obtidos mostraram ser impossível estimar a maturidade esquelética através da
idade dentária.
Siqueira et al. (1999) afirmaram que as idades dentária e cronológica têm-se mostrado ineficientes na
avaliação do crescimento e desenvolvimento por não apresentarem uma relação íntima com a maturação
esquelética, provavelmente devido à variabilidade da maturação esquelética e à irrupção dentária em uma
mesma população.
Eto (2001) avaliou a possibilidade de correlação entre os estágios de mineralização dentária de dentes
inferiores e a idade esquelética (vista através do gráfico padrão do SCP). Ele justifica a importância desse
trabalho, tendo em vista que os outros trabalhos encontrados nessa linha de pesquisa apresentam uma falta de
coerência na metodologia empregada por eles. Ao final de seu estudo, concluiu que não existe possibilidade de
correlação consistente entre os estágios de mineralização dentária na arcada inferior e a idade esquelética.
3. CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 1:
Os pacientes R.F.B.O e T.H.S.R., do sexo masculino, apresentavam idades dentárias semelhantes,
segundo a classificação de Nolla. Os caninos inferiores se encontravam no estágio 9, e os segundos molares
inferiores no estágio 8. As radiografias panorâmicas confirmam os dados acima e podem ser vistas
respectivamente nas figuras 1 e 2.
Fig.1 Radiografia panorâmica do paciente R.F.B.O Fig.2 Radiografia panorâmica do paciente T.H.S.R.
As idades esqueléticas dos pacientes foram determinadas através da avaliação das radiografias de mão e
punho que podem ser vistas nas figuras 3 e 4. O paciente R.F.B.O se apresentava com idade esquelética
adiantada, já tendo experimentado o pico máximo de velocidade de crescimento e estando numa fase
descendente da curva padrão do SCP (Rcap) . Já o paciente T.H.S.R. se apresentava com uma idade
esquelética atrasada, não tendo ainda entrado no SCP; apresentando as epífises das falanges com os mesmos
diâmetros das diáfises.
Fig.3 Radiografia de mão e punho do paciente R.F.B.O. Fig.4 Radiografia de mão e punho do paciente T.H.S.R.
Portanto, apesar de possuírem a mesma idade dentária, apresentavam idades esqueléticas bem distintas.
Através desse caso clínico, podemos observar e constatar que a idade dentária não apresenta correlação
com a idade esquelética (medida através da curva padrão do SCP).
CASO CLÍNICO 2:
Os pacientes L.H.S.L. e G.Z.J., do sexo masculino, apresentavam idades dentárias semelhantes, segundo a
classificação de Nolla. Os caninos, primeiros pré-molares e segundos pré-molares inferiores se encontram no
estágio 10, e os segundos molares inferiores, no estágio 9. As radiografias panorâmicas podem ser vistas
respectivamente nas figuras 5 e 6.
Fig.5 Radiografia panorâmica do paciente L.H.S.L. Fig.6 Radiografia panorâmica do paciente G.Z.J.
Durante a anamnese, o paciente L.H.S.L. e seu responsável relataram que a mudança de voz ainda não
havia acontecido, enquanto no paciente G.Z.J., esta mudança já podia ser observada.
Além disto, pôde-se observar através das fotografias dos pacientes, figura 7 (paciente L.H.S.L.) e figura 8
(paciente G.Z.J.), que o paciente G.Z.J. possuía características faciais que demonstravam maior maturidade do
que o paciente L.H.S.L.
Fig.7 Fotografia frontal do paciente L.H.S.L.
Fig.8 Fotografia frontal do paciente G.Z.J.
Através deste caso clínico, observou-se que pacientes de mesma idade dentária não necessariamente,
possuem idades das características sexuais secundárias semelhantes.
4. CONCLUSÃO
Após esta revisão de literatura abordando sobre a idade dentária, a idade das características sexuais
secundárias e a idade esquelética, juntamente com a apresentação de duas situações clínicas, podemos concluir
que:
• A idade dentária não se relaciona bem com a idade cronológica.
• A idade das características sexuais secundárias não apresenta uma relação direta com a idade
cronológica.
• A idade esquelética e a idade cronológica podem ocorrer em momentos particularmente distintos.
• As idades: dentária, dos caracteres sexuais secundários e esquelética não mantêm uma relação direta
entre si e nem com a idade cronológica, sendo necessária uma avaliação conjunta para se detectar a idade
biológica de um indivíduo em detrimento da avaliação de somente um desses fatores.
• Os estudos mostram valores médios das idades biológicas para populações específicas. Ao se analisar
um caso isoladamente, deve-se ter em mente a possibilidade de uma ampla variação individual.
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