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Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade física adaptada e saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Fotossensibilidade
A sensibilidade exagerada da pele à luz do sol é característica de vários distúrbios
neurocutâneos de etiologia difusa: duas doenças auto-imunes, o lúpus eritematoso sistêmico e
a dermatomiosite; deficiência nutricional de niacina; bem como vários distúrbios hereditários do
metabolismo intermediário ou do reparo de DNA.
Lúpus eritematoso sistêmico
O lúpus eritematoso sistêmico é um distúrbio inflamatório multissistêmico crônico recidivante e
remitente que se pensa resultar do comprometimento do controle da auto-imunidade. A
genética do lúpus é complexa, sendo a suscetibilidade associada a certos alelos HLA classe II;
a homo-zigocidade para deficiência de vários genes do complemento, bem como um locus de
suscetibilidade demonstrado, porém não caracterizado no cromossomo 1. A fotos-sensibilidade
é a manifestação cutânea mais comum do lúpus eritematoso sistêmico, geralmente
demonstrada como rash malar. Menos freqüentemente, há rash discóide e ulceração oral. As
complicações neurológicas são freqüentes e diversas no lúpus eritematoso sistêmico, afetando
70% daqueles com a doença. Os eventos predominam no SNC. Isto pode ser devido, em parte,
a um artefato de definição de doença. Psicose e crises convulsivas são, cada entidade,
elementos do esquema de diagnóstico da American Rheumatological Association, enquanto
polineuropatia e miosite, não. Encefalopatia difusa é manifestação freqüente, assim como a
neuropatia óptica. A apresentação inicial de lúpus eritematoso sistêmico costuma ser uma
psicose que se desenvolve meses antes de outros aspectos do distúrbio. Ocorrem AVCs de
grandes e pequenos vasos, seja manifestação de vasculite, embolização por endo-cardite de
Libman-Sachs ou secundária a uma coagulopatia. Pode haver síndrome antifosfolípide
associada, descrita anteriormente. Neuropatia axonal distal, mononeurite múltipla, miopatia e
miastenia gravis ocorrem menos freqüentemente.
Dermatomiosite
A dermatomiosite é um distúrbio característico no qual a miosite e a dermatite geralmente
coexistem, porém ambas são suficientemente distintas para permitir o diagnóstico preciso na
ausência da outra. A manifestação dermatológica característica é a fotossensibilidade. Além do
característico rash em heliotrópio nas pálpebras, costuma desenvolver-se um rash eritematoso
fotossensível sobre as áreas expostas ao sol: malar, o “xale” do pescoço e dos ombros e o “V”
anterior exposto do tórax. Diferentemente do lúpus erite-matoso sistêmico, há tendência para o
rash eczematoso localizarse nos nós dos dedos, maléolos e outras articulações. Em cerca de
dois terços dos casos pediátricos, há também uma calcificação subcutânea. Também pode
haver edema periorbitário e perioral e alopecia cicatricial. Algumas vezes, ocorre a
fotossensibilidade cutânea característica na ausência de miosite.
Contrariamente ao pensamento popular, a dermatomiosite não é “polimiosite com um rash”.
Ambos os distúrbios são raros, com uma incidência anual combinada de 1/100.000 pessoas.
Embora seja comum a ambas uma miopatia proximal subaguda ou insidiosa responsiva a
esteróides, a dermatomiosite é distinta da polimiosite. Histologicamente, a dermatomiosite é
uma vasculite com infiltrado perimisial e perivascular por linfócitos T CD4+ e linfócitos B,
diferentemente do infiltrado endomisial por linfócitos T CD8+ e macrófagos, típico da
polimiosite. Além disso, cada doença associa-se a um genótipo de HLA característico e a um
espectro diferente de auto-anticorpos. Ambos os distúrbios podem fazer parte de uma
sobreposição de distúrbios mistos do tecido conjuntivo, mas um aumento da freqüência de
doenças malignas é característico da dermatomiosite, particularmente naquela de início na
idade adulta. Entre o mais notável é o aumento de 16 a 32 vezes na taxa de câncer de ovário.
Porfiria
Distúrbios hereditários do metabolismo das porfirias são clinicamente divisíveis em dois tipos
gerais: as porfirias cutâneas, a maioria das quais não tem envolvimento neurológico, e as
porfirias hepáticas, a maioria das quais não tem envolvimento cutâneo. Os marcos das porfirias
hepáticas são crises metabólicas com delirium, dor abdominal e, algumas vezes, neuropatia
axonal, cuja rápida evolução pode simular clinicamente a síndrome de Guillain-Barré. Somente
duas das porfirias exibem características cutâneas e neurológicas. A porfiria variegada (sulafricana) tipicamente resulta em fotossensibilidade severa com bolhas, cicatrizes, erosões e
espessamento semelhante ao couro na pele exposta. Infreqüentemente, encontra-se
fotossensibilidade com uma certa formação de vesículas na copro-porfiria. Em ambos
distúrbios, as crises neurológicas são desencadeadas por ampla variedade de medicamentos,
incluindo os barbitúricos, a carbamazepina, o ácido valpróico e os alcalóides do ergot.
Pelagra e distúrbios neurocutâneos com rash semelhante
A pelagra é um distúrbio neurocutâneo caracterizado por dermatite, demência e diarréia.
Resulta da deficiência de niacina (uma vitamina B que pode ser sintetizada a partir de grandes
quantidades de triptofano da dieta). Niacina e triptofano são pouco fornecidos no milho. O rash
é caracteristicamente simétrico, hiperqueratótico, hiperpigmentado e descamativo nas áreas
expostas ao sol.
Ocorre um rash semelhante de maneira intermitente durante crises de encefalopatia metabólica
em dois distúrbios autossômicos recessivos distintos: doença de Hartnup, distúrbio leve
decorrente de alteração do transporte de triptofano e outros aminoácidos neutros, o qual afeta
cerca de 1/14.000 pessoas com instabilidade emocional e ataxia intermitente e que
ocasionalmente evolui para estupor e hidroxiquinureninúria, doença muito rara e severa do
metabolismo do triptofano, na qual crises metabólicas esporádicas ficam superpostas a uma
encefalopatia congênita com acentuada hipertonia e surdez. Um rash semelhante ao da
pelagra pode ocorrer também na síndrome carcinóide, na qual o triptofano é catabolizado em
taxas anormalmente altas.
Xeroderma pigmentoso e outros distúrbios do reparo do dna
O xeroderma pigmentoso é uma afecção rara que afeta cerca de 1/100.000 pessoas. No
entanto, a conscientização proporcionada por esta e outras síndromes neurocutâneas
autossômicas recessivas relacionadas torna seu valor heurístico maior do que sua freqüência.
O marco do xeroderma pigmentoso é a extrema sensibilidade à luz do sol com progressiva
atrofia da pele, pigmentação irregular, telangiectasias, queratoacantomas, queratose actínica e
aumento do câncer de pele, incluindo melanoma, carcinoma basocelular e carcinoma
espinocelular. É geneticamente heterogêneo, como originalmente se suspeitava através de
estudos de complementação do reparo do DNA com fibroblastos dos pacientes afetados. Os
pacientes em alguns grupos de complementação, embora não em outros, têm degeneração
progressiva do sistema nervoso: caracteristicamente ataxia espástica, muitas vezes associada
a micro-cefalia, neuropatia periférica, demência, coreoatetose e surdez neurossensorial. Alguns
destes pacientes tinham sido previamente descritos como tendo a síndrome de De SanctisCacchione, termo que ultrapassou sua utilidade, sendo melhor abandoná-lo. Uma forma de
xeroderma pigmentoso (grupo de complementação G) é alélica com síndrome de Cockayne
fenotipicamente diferente, caracterizada por uma tríade de senilidade precoce começando na
idade de lactente, retinopatia em sal e pimenta com atrofia óptica e surdez neurossensorial,
bem como dermatite fotossensível. Os déficits neurológicos na síndrome de Cockayne incluem
demência, neuropatia periférica, bem como ataxia. A síndrome de Cockayne é, ela própria,
geneticamente heterogênea. Outros grupos de complementação do xeroderma pigmentoso (B
e D) são alélicos com tricotiodistrofia, uma síndrome com cabelos e unhas quebradiços, bem
como pele ictiótica fotossensível e retardo mental.
No entanto, a fotossensibilidade não é característica de todos os distúrbios neurocutâneos
associados a defeitos do reparo do DNA. Na ataxia-telangiectasia, os achados cutâneos são
limitados
às
telangiectasias
oculocutâneas
diagnósticas
que
aparecem
depois
do
desenvolvimento de apraxia oculomotora e ataxia. Neurodegeneração progressiva severa leva
a coreoatetose e neuropatia periférica. A neurodegeneração ocorre somente em homozigotos
por mutações no gene ATM no cromossomo 11q22.3, o qual codifica uma proteinoquinase de
ligação ao DNA. Tanto os heterozigotos quanto os homozigotos para mutações ATM são
incomumente sensíveis à radiação ionizante, problema clinicamente relevante, dada a alta
incidência de linfoma em homozigotos e de câncer de mama em heterozigotas.