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Respostas baseadas em evidências para
problemas em Atenção Primária
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Posts da Categoria ‘Processo de trabalho na atenção
primária’
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17 mai 2011
Quais as indicações de Endoscoia Digestiva Alta em
pacientes com sintomas dispépticos?
Data: 18/03/11
Resposta:
A dispepsia não-ulcerosa, também chamada dispepsia idiopática ou funcional, é
definida como no mínimo 12 semanas consecutiva ou não de dispepsia persistente ou
recorrente sem evidências de doença orgânica, não aliviada por defecação, e não
associada ao início de alteração na frequência e no formato das fezes (o que pode
indicar síndrome do intestino irritável).
A dispepsia não-ulcerosa é diagnosticada após exclusão de outras causas de dispepsia.
O padrão-ouro para este diagnóstico e diagnóstico diferencial de outras patologias com
sintomas dispépticos é a endoscopia digestiva alta (EDA).
No entanto, devido à relação custo-benefício, pois este é um exame invasivo e com um
custo mais elevado, não se indica realizar a EDA antes da realização de um teste
terapêutico apropriado e nos pacientes que não apresentem sintomas de alarme, como
vômitos, evidência de sangramento ou anemia, presença de massa abdominal, perda
ponderal importante e disfagia.
Consideram-se indicações para endoscopia digestiva alta diagnóstica:
- dor abdominal alta persistente apesar de um apropriado teste terapêutico (posologia e
tempo de tratamento adequados);
- dor abdominal alta associada a sinais e sintomas sugestivos de doença orgânica séria,
como anorexia e perda de peso;
- disfagia e odinofagia;
- sintomas de refluxo gastroesofágico que persistem ou recorrem apesar de terapêutica
apropriada;
- vômitos persistentes de causa desconhecida;
- sangramento gastrointestinal oculto;
- acompanhamento de malignidade;
- biópsia de intestino delgado;
- avaliação de lesão aguda após ingesta de cáusticos.
São contra-indicações absolutas para realização de EDA:
- quando os riscos à saúde e à vida do paciente superam os benefícios do procedimento;
- suspeita ou evidência de víscera perfurada.
São contra-indicações relativas para realização de EDA:
- grande divertículo de Zenker;
- doença cardiopulmonar descompensada;
- pacientes com coagulopatia (principalmente se planejado biópsia ou procedimento
terapêutico).
Bibliografia selecionada:
1. Soares JLM, et al. Métodos diagnósticos. Consulta rápida. Endoscopia digestiva alta.
Porto Alegre: Artmed; 2002. p. 899-902.
2. Barter C, Dunne L. Dispepsia. In: South-Paul JE, et al. CURRENT. Medicina de
família e comunidade: diagnóstico e tratamento. 2a ed. Porto Alegre: AMGH; 2010. p.
314-318.
3. Delaney BC, Innes MA, Deeks J, Wilson S, Cooner MK, Moayyedi P, Oakes R,
Hobbs FD, Forman D. Initial management strategies for dyspepsia. Cochrane Database
Syst Rev. 2001;(3):CD001961. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev.
2003;(2):CD001961.
Categoria da Evidência: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em
consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. (Grau D)
Profissional solicitante: Médico
Descritores DeCS: Endoscopia Gastrointestinal; Dispepsia
CIAP2: D40
Teleconsultor: Equipe Telessaúde RS
Categorizado em Processo de trabalho na atenção primária, Saúde da família
17 mai 2011
Quais as possíveis patologias associadas a presença de
plaquetas aumentadas como achado casual e quais os
proximos passos para confirmar?
Data: 17/03/2011
Resposta:
As plaquetas (trombócitos) normais têm um diâmetro de 2 a 3 mm, espessura em torno
de 1.0 mm e volume de 7.0 fl. A vida média das plaquetas no sangue circulante é de 9 a
12 dias e cerca de 7000 plaquetas /ml são consumidas diariamente com a finalidade
hemostática. Em situações normais, estão em número de 140.000 a 400.000/mm³ no
sangue periférico.
O tamanho da plaqueta, medido através do Volume Plaquetário Médio (VPM), é um
marcador da função plaquetária. Plaquetas grandes contêm mais grânulos densos e
produzem mais tromboxano A2.
A padronização do valor de referência para o VPM não é um fato definido, existindo
variações nas citações científicas, no entanto, o valor de referência mais utilizado é
VPM=8,7 μm3 (± 1.46). Nos indivíduos saudáveis, o VPM varia, dentro dos valores de
referência, inversamente com a contagem de plaquetas, ou seja, a interpretação dos
valores de VPM como anormalmente baixa ou alta é melhor realizada com referência à
contagem de plaquetas do paciente.
O VPM está geralmente aumentado quando há um aumento do “turnover” plaquetário
(plaquetas são produzidas e destruídas rapidamente) e consequentemente existe um
defeito e falha de produção.
Encontra-se aumento do VPM no hipertireoidismo, na doença mieloproliferativa, na
púrpura trombocitopênica idiopática, na púrpura trombocitopênica trombótica, na
coagulação intravascular disseminada, nas síndromes mieloproliferativas (leucemia
mielóide crônica, mielofibrose, trombocitemia essencial), na pós-esplenectomia, nos
estados hipoesplênicos, no diabetes mellitus e na doença vascular.
No caso das síndromes congênitas, o VPM está aumentado na Síndrome de BernardSoulier, Síndrome de Epstein e Síndrome de Plaqueta Cinzenta, situações clínicas
bastante raras.
Portanto, deve-se iniciar pela avaliação do paciente, vendo se tem ou não diabetes
mellitus e/ou doença vascular, pois estas são patologias muito comuns e intimamente
relacionadas com a presença das macroplaquetas.
Caso isto não se confirme, deve se realizar uma investigação, com novos exames
laboratoriais (função tireoidéia, glicemia, hemograma completo com cálculo do VPM)
e, se necessário, encaminhar para uma investigação mais aprofundada com o
hematologista.
Bibliografia selecionada:
1- Santos ME, Galvão T, Olieveira ALM. Tamanho de plaquetas e doença vascular.
NewsLab. ed. 87; 2008.
2- Greist A. The Role of blood component removal in essential and reactive
thrombocytosis. Blackwell Publishing, 2002; 6(1):36-44.
Categoria da Evidência: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em
consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. (Grau D)
Profissional solicitante: Médico
Descritores DeCS: Plaquetas
CIAP2: B04
Teleconsultor: Equipe Telessaúde RS
Categorizado em Processo de trabalho na atenção primária, Saúde da família
27 out 2010
Qual é o método correto para descartar
imunobiológicos vencidos?
Inutilização de Imunobiológicos
Alguns imunobiológicos são compostos por microorganismos vivos atenuados (vacinas
contra: sarampo, poliomielite, febre amarela, tuberculose, etc.) e, por isso, constituem
materiais biológicos infectantes que devem receber tratamento (de redução de carga
microbiana – 6 log 10 segundo), antes do descarte (BRASIL, 2004). Os
imunobiológicos compostos de bactérias e vírus mortos ou obtidos por engenharia
genética (vacinas como DTP, dT, DT, Hib, HB, etc.) não precisam receber tratamento
especial antes de serem descartados.
As sobras diárias de imunobiológicos ou os imunológicos vencidos da sala de
vacinação, compostos por microorganismos vivos, devem ser submetidas a
descaracterização física utilizando autoclaves durante 15 minutos, à temperatura de
127ºC, estufa por 30 minutos a 120° C. ou utilizando qualquer outro processo de
inativação de microorganismos de eficácia comprovada cientificamente.
ATENÇÃO: Em ambos os processos os frascos não precisam ser abertos.
Após tratamento em autoclave ou estufa, os frascos das vacinas deverão ter destinação
final conforme Resolução CONAMA Nº 358, de 29/04/2005) do Conselho Nacional de
Meio Ambiente (www.mma.gov.br/conama), atualmente em vigor; observando-se
também a legislação local aplicável. Esta parte compete aos Departamento de Limpeza
Urbana de seu município.
Todas as salas de vacinação devem acondicionar os resíduos de imunobiológicos
inutilizados em coletores de materiais perfurocortantes, considerando a legislação
específica em vigor.
Bibliografia selecionada:
1- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Imunização- Manual
de Rede de Frio. 4a ed Brasília: Ministério da Saúde; 2006.
Categoria da Evidência: Grau D
Profissional solicitante: Enfermeiro
Descritores ICPC2: Imunobiológicos; descarte de material
Descritores DeCS: Eliminação de Resíduos de Serviços de Saúde
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Categorizado em Processo de trabalho na atenção primária
27 out 2010
Qual o tratamento indicado para pessoas com doença do
refluxo gastroesofágico?
ESOFAGITE E DOENÇA DO REFLUXO
A principal causa de esofagite é a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE). A
DRGE é uma doença crônica – a recorrência de sintomas com a interrupção do
tratamento chega a 80%. A presença de esofagite à endoscopia pode predispor ao
surgimento de estreitamento esofágico ou esôfago de Barrett.
TRATAMENTO INICIAL: Uma revisão sistemática e quatro ensaios clínicos
randomizados (ECRs) adicionais levam à conclusão de que há evidência de que os
inibidores da bomba de prótons (IBPs) aumentam a cicatrização de esofagite na
comparação com o placebo e com antagonistas de receptor H2. (GRAU A).
Assim, um tratamento de 1 mês com IBP em dose plena, como o omeprazol, 20mg em
jejum, deve ser prescrito a todas as pessoas com esofagite comprovada
endoscopicamente ou mesmo àquelas pessoas com sintomas de DRGE com endoscopia
negativa.
MODIFICAÇÃO DE ESTILO DE VIDA: Além disso, alguns fatores de risco que
podem afetar os sintomas de DRGE devem ser abordados, como:
• Interrupção de desencadeantes identificados da dieta (álcool, café, chocolate,
alimentos gordurosos ou apimentados, tomate);
• Fracionamento das refeições;
• Perda de peso em obesos ou pessoas com sobrepeso;
• Cessação do tabagismo;
• Elevação da cabeceira da cama
• Avaliação de estresse e ansiedade.
As medicações do paciente devem ser revisadas, evitando o uso de fármacos que podem
causar ou exacerbar os sintomas.
PERSISTÊNCIA DOS SINTOMAS: Se os sintomas persistem após 1 mês de
tratamento com dose plena de IBP, mais um mês de tratamento com igual dose deve ser
prescrito. No caso de sintomas persistentes ou graves, a dose de IBP pode ser dobrada
(no caso do omeprazol, 40mg em jejum).
Esse aumento de dose pode ser particularmente benéfico nos casos de esofagite (GRAU
C e D).
Se a maior dificuldade do paciente for com sintomas noturnos que não respondem ao
tratamento com IBP, um antagonista de receptor H2, como ranitidina, 150mg à noite,
pode ser útil a curto prazo, em cursos de no máximo duas semanas para evitar
tolerância.
Na ausência de resposta a um segundo mês de IBP em dose plena ou um mês de dose
dobrada, deve-se considerar um teste terapêutico com um antagonista de receptor H2 ou
um pró-cinético, como metoclopramida ou domperidona, ou mesmo a referência para
um especialista focal para a investigação e manejo de DRGE refratária.
RECORRÊNCIA DOS SINTOMAS: Deve-se advertir a pessoa com DRGE de que os
sintomas podem recorrer após a interrupção do tratamento; nesse caso, a pessoa deve
retornar para avaliação. Um novo curso de tratamento com IBP em dose plena pode ser
repetido, com limitação no número de prescrições. As pessoas devem ser encorajadas a
manter a dose mais baixa necessária para controlar os sintomas, mas não deve ser
inferior à dose plena nos seguintes casos:




Pessoas com esofagite complicada (estreitamentos, úlceras ou hemorragia
prévios).
Uso de IBP para proteção gástrica contra anti-inflamatórios não-esteroides.
História de sangramento por úlcera péptica em pessoas com H. pylori positivo
após duas tentativas de erradicação.
Esôfago de Barrett.
SEGUIMENTO: Pessoas que recebem um curso de IBP como tratamento inicial de
DRGE não necessitam de seguimento de rotina. Elas devem ser aconselhadas a retornar
no caso de persistência ou recorrência dos sintomas, quando o tratamento a longo prazo
deve ser discutido. Nesse caso, os sintomas e o uso de medicação devem ser revisados
pelo menos anualmente.
Bibliografia selecionada:
1- Clinical topic – Dyspepsia – proven gastro-oesophageal reflux disease – Management
[Internet]. NHS Clinical Knowledge Summaries [cited 2010 Aug 26]. Available from:
http://www.cks.nhs.uk/dyspepsia_proven_gord/management/detailed_answers/poor_res
ponse_to_first_line_treatment#323354004
2- Moayyedi P, Delaney B, Forman D. Gastro-oesophageal reflux disease. In: Godlee,
F. Clinical Evidence, 2007.
Categoria da Evidência: Estudos experimentais ou observacionais de melhor
consistência. (Grau A)
Profissional solicitante: Médico
Descritores ICPC2: Refluxo gastroesofágico; Tratamento
Descritores DeCS: Refluxo Gastroesofágico/terapia
Teleconsultor: Equipe Telessaúde RS
Categorizado em Processo de trabalho na atenção primária, Saúde da família
27 out 2010
Quais as principais doenças da tireóide?
TIREÓIDE
A tireóide é um órgão que todas as pessoas têm na região do pescoço e que produz um
hormônio, uma substância que circula no sangue e “avisa” ao corpo como ele deve
funcionar. O hormônio da tireóide controla o metabolismo e o crescimento do corpo,
influenciando em funções do organismo como a frequência cardíaca, a temperatura do
corpo e a transformação dos alimentos ingeridos em energia. As principais doenças da
tireóide acontecem quando esse hormônio está em falta (hipotireoidismo) ou em
excesso (hipertireoidismo).
Um problema bastante comum da tireóide é o seu aumento de tamanho, chamado de
bócio. Outra doença da tireóide, bem menos comum, mas bastante grave, é o câncer de
tireoide.
HIPOTIREOIDISMO
No hipotireoidismo, a tireóide não funciona corretamente. A diminuição da produção de
hormônio causa uma redução do metabolismo, que muitas vezes se manifesta com
sintomas vagos, como aumento de peso, dores musculares, cansaço, prisão de ventre,
intolerância ao frio, ressecamento da pele e depressão. A descoberta da doença ocorre
após avaliação médica, que pode solicitar, quando necessário, a dosagem do hormônio
no sangue.
HIPERTIREOIDISMO
De maneira oposta, o excesso de hormônio da tireóide leva à aceleração do
metabolismo, com aumento do consumo de energia pelo corpo. Como resultado, a
pessoa fica mais acelerada, tem aumento de apetite e, apesar disso, emagrecimento.
Podem ocorrer também suor excessivo, diarreia e aceleração dos batimentos do coração.
A principal causa de hipertireoidismo é a doença de Graves. Trata-se de um problema
autoimune, em que, por uma razão desconhecida, o organismo passa a não reconhecer
suas próprias células e produz anticorpos contra elas (autoanticorpos). Essa reação
autoimune leva ao aumento da função da tireoide e a alterações nos olhos, fazendo com
que eles fiquem com aspecto de “saltados”.
A descoberta da doença, após avaliação médica, é confirmada por exames laboratoriais.
BÓCIO
Geralmente, a tireóide não é percebida pela maioria das pessoas. Sua palpação só é
realizada por pessoas treinadas. Quando ocorre o bócio, o aumento dela a torna palpável
e, muitas vezes, visível. Existem diversas causas de bócio, incluindo hipo- e
hipertireoidismo, gravidez e falta de iodo na dieta.
O principal sintoma é o inchaço da glândula, mas também pode causar tosse, sensação
de aperto na garganta e, em casos mais raros, dificuldade para engolir e respirar.
A presença de bócio significa que a pessoa necessita de avaliação médica.
CÂNCER DE TIREÓIDE
O câncer de tireóide é um tipo raro de câncer. O principal sintoma é o aparecimento de
um nódulo na frente da garganta, logo abaixo do “pomo de Adão”. Quando a doença
está em estágio avançado pode ocorrer rouquidão inexplicável, dificuldade para engolir
ou para respirar.
Em 95% das vezes, a presença de um nódulo na tireóide é causada por uma doença
benigna. Uma avaliação médica cuidadosa pode ajudar a determinar a causa através de
exames que podem incluir dosagem de hormônios no sangue, ecografia da tireóide e
punção do nódulo.
Bibliografia selecionada:
1- Patient information leaflet. Thyroid, underactive [Internet}. NHS Clinical Knowledge
Summaries [cited 2010 Aug 26]. Available from:
http://www.cks.nhs.uk/patient_information_leaflet/thyroid_underactive.
2- Patient information leaflet. Goitre [Internet]. NHS Clinical Knowledge Summaries
[cited 2010 Aug 26]. Available from:
http://www.cks.nhs.uk/patient_information_leaflet/goitre.
3- Patient information leaflet. Thyroid, overactive [Internet]. NHS Clinical Knowledge
Summaries [cited 2010 Aug 26]. Available from:
http://www.cks.nhs.uk/patient_information_leaflet/thyroid_overactive.
4- Patient information leaflet. Thyroid cancer [Internet]. NHS Clinical Knowledge
Summaries. [cited 2010 Aug 26]. Available from
http://www.cks.nhs.uk/patient_information_leaflet/thyroid_cancer#.
Categoria da Evidência: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em
consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.(Grau D)
Profissional solicitante: Agente Comunitário de Saúde
Descritores ICPC2: Doenças da tireóide
Descritores DeCS: Doenças da Glândula Tireóide
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Categorizado em Processo de trabalho na atenção primária, Saúde da família
13 set 2010
Quais os principais passos para a criação de um Conselho Local de Saúde? O
Conselho necessita de algum tipo de registro? Deve possuir estatuto?
Os Conselhos de Saúde são órgãos colegiados deliberativos de caráter permanente, com
funções de formular estratégias, controlar e fiscalizar a execução da política de saúde,
inclusive nos aspectos econômicos e financeiros1. Os Conselhos Locais de Saúde
deverão observar a paridade, conforme lei 8.142 de 28 dezembro de 19902.
Cabe a cada município, pelo decreto do executivo, Lei Municipal ou Portaria do
Secretário Municipal de Saúde, criar os Conselhos Locais e Distritais de Saúde. Os
Conselhos Locais de Saúde possibilitam a proximidade da comunidade da dinâmica dos
serviços de saúde da unidade e a interação com as demais organizações do bairro.
Por esta razão são considerados como componentes estratégicos da gestão
participativa3.
Possíveis passos para a formação de um Conselho Local de Saúde:
1. Levantamento (identificação) de lideranças e das instituições/entidades de usuários da
área de abrangência da unidade básica de saúde, tais como associações de moradores,
organizações não-governamentais, entidades religiosas e escolas;
2. Realização de reuniões e encontros com os líderes, entidades e comunidade em geral
para a sensibilização sobre a importância da implantação do Conselho Local de Saúde;
Formação de comissão eleitoral com a finalidade de organizar o processo de eleição dos
membros representantes dos usuários para compor o Conselho Local de Saúde;
3. Publicação de edital de convocação da eleição do Conselho Local de Saúde e
acompanhamento de seu processo de publicação no Diário Oficial;
4. Realização de inscrição das entidades da comunidade candidatas à serem membros do
conselho, com análise dos documentos necessários (registro em cartório);
5. Organização e a realização da eleição dos candidatos representantes dos usuários para
comporem o Conselho Local de Saúde3.
Após sua criação devem ser registrados no Conselho Municipal de Saúde. O Conselho
Local de Saúde deverá ter sua norma de funcionamento regida por Regimento interno4.
Bibliografia selecionada:
1 - Brasil. Presidência da República. Lei n° 8.142, de 28 de dezembro de 1990.
Brasília; 1990.
2 – Regimento Interno do Conselho Municipal de Florianópolis/SC. Conselho
Municipal de Saúde de Florianópolis. Florianópolis, 2006
3 – Nogueira, Fabiana C. P.; Lima, Luciano H. O.; Wolfovitch, Rafaela G. S.;
Nascimento, Silvana M.; Lopes, Sílvio R. M. Implantação de um conselho Local de
saúde: desafios da prática do controle social. Relato de experiência. In: Revista Baiana
de saúde pública. v.32, n.1, p.104-110, jan./abr. 2008.
4 – Resolução N 010/CMS/2008. Criação, implantação e Funcionamento dos
Conselhos Locais de Saúde de Florianópolis/SC.
Categoria da Evidência: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em
consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. (GRAU D)
Profissional solicitante: Médico
Descritores DeCS: Participação Comunitária/ Consumer Participation
Teleconsultor: Equipe Telessaúde SC
Categorizado em Processo de trabalho na atenção primária
9 ago 2010
Qual o antibiótico de escolha para tratamento de osteomielite crônica?
Segundo revisão sistemática “Antibiotics for treating chronic osteomyelitis in adults”
(1), realizada pela Cochrane, a principal conclusão do estudo foi a de que há “falta de
evidências para orientar a prática médica” na escolha do melhor antimicrobiano para o
tratamento da osteomielite.
Há consenso na literatura de que a escolha do antimicrobiano para tratamento de
osteomielite deve ser guiada pelo diagnóstico bacteriológico obtido através de cultura
(2,3). Desta forma, na presença de suspeita clínica de osteomielite, recomenda-se
encaminhamento para especialista focal (ortopedista) para avaliação do melhor método
de obtenção de amostra para cultura e conseqüente manejo.
De acordo com Uptodate (2), os antimicrobianos mais utilizados, segundo os germes
mais prevalentes, para tratamento de osteomielite estão descritos abaixo.
Tabela 1. Antimicrobianos utilizados para o tratamento de osteomielite a partir da
identificação do agente infeccioso.
Agente
infeccioso
Antimicrobiano
Dose
____________________________________________________________________
S. aureus Meticilina suscetível Nafcilina 1-2 gr IV 6-6 hs Oxacilina 1-2 gr IV 6-6 hs
Cefazolina 1 gr IV 8-8 hs
S. aureus Meticilina suscetível Vancomicina 30 mg/kg IV 24 hs dividido em 2 doses.
Não exceder 2 gr/24hs, a menos que a concentração sérica esteja baixa
Staphylococci coagulase negativo Vancomicina 30 mg/kg IV 24 hs dividido em 2
doses. Não exceder 2 gr/24 hs, a menos que concentração sérica esteja baixa
Gram negativos (inclui Pseudomonas) Ciprofloxacino 750 mg VO 12-12 hs
Levofloxacino 750 mg VO 1x/dia Ceftazidime 2 gr IV 8-8 hs Terapia empírica
Vancomicina + agente com atividade contra Gram negativo (sem cultura ou resultado
inconclusivo)
_____________________________________________________________________
Importante observar que os únicos antimicrobianos utilizados por via oral são as
quinolonas, que no entanto são indicados somente para casos de infecção por germes
Gram negativos (incluindo Pseudomonas). O tempo de terapia medicamentosa
geralmente não é menor que 6 semanas.
Bibliografia selecionada:
1- Conterno Lucieni O, da Silva Filho Carlos Rodrigues. Antibiotics for treating chronic
osteomyelitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 4, Art. No. CD004439.
2- Lalani T. Overview of osteomyelitis in adults [Internet]. Waltham, MA: UpToDate
17.3; 2009 [cited 2010 Mai 26]. Available from:
http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~KgjYH1yBAyBiSQ
3- Murphy PA. Ambulatory Care for selected Infections Including Osteomyelitis, Lung
Abscess, and Endocarditis. In: Fiebach NH, Kern DE, Thomas PA, Ziegelstein RC.
Barker, Burton and Zieve’s. Principles of Ambulatory Medicine. 7th ed. Baltimore:
Lippincott Williams & Wilkins; 2007. Chapter 40.
Categoria da Evidência: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em
consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. (Grau D)
Profissional solicitante: Médico
Descritores DeCS: Osteomielite/quimioterapia
Descritores ICPC2: Osteomielite crônica; tratamento
Teleconsultor: Equipe Telessaúde RS
Categorizado em Processo de trabalho na atenção primária, Saúde da família
22 jul 2010
Que orientações o Agente Comunitário de Saúde (ACS) pode fornecer
durante às visitas domiciliares visando a prevenção da Histoplasmose?
Histoplasmose é uma infecção causada pelo fungo Histoplasma capsulatum. Embora na
grande maioria das vezes seja assintomática ou auto-limitada, em alguns indivíduos
pode desenvolver infecção pulmonar aguda (tipo uma pneumonia) ou infecção
disseminada progressiva e severa (infecção generalizada), sobretudo em pacientes
imunodeprimidos (ex: infecção pelo HIV, câncer, uso de corticóides, etc).
A transmissão se dá através da inalação do fungo (H. capsulatum), que está presente em
locais contaminados com fezes de pássaros ou morcegos como: galinheiros, pombais,
construções abandonadas, minas abandonadas, terrenos com muitas fezes de galinhas ou
outras aves e, principalmente, em cavernas ou sótãos.
Entre as atividades mais vulneráveis à exposição ao fungo, estão: escavação,
construção/reforma, demolição e corte/carregamento de madeira. No entanto, as maiores
exposições estão associadas à exploração de cavernas ou permanência em sótãos.
Desta forma, o melhor jeito do Agente Comunitário de Saúde auxiliar na prevenção da
histoplasmose é informando à população a respeito do modo de transmissão da
infecção, buscando evitar o contato com o fungo, quando possível.
Além disso, algumas outras recomendações também são úteis:
- orientar o uso de máscaras adequadas e fazer visitas a grutas e cavernas na companhia
de profissionais capacitados para estes passeios;
- antes de entrar em pombais, galinheiros e mesmo prédios urbanos que podem ser
habitat de pombos e morcegos, deve-se limpá-los jogando água para poder remover a
poeira sem inalá-la e preferencialmente usando máscara.
Bibliografia selecionada:
1- Histoplasmose [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; [citado 2010 Mai 26].
Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21624
2- Wheat J, Kauffman CA. Pathogenesis and clinical features of pulmonary
histoplasmosis [Internet]. Waltham, MA: UpToDate 17.3; 2009 [cited 2010 Mai 28].
Available from:
http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~ojSjLCV_vHVwCo
Categoria da Evidência: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em
consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.(Grau D)
Profissional solicitante: Agente Comunitário de Saúde
Descritores DeCS: Histoplasmose/prevenção & controle; Auxiliares de Saúde
Comunitária; Assistência Domiciliar
Descritores ICPC2: Histoplasmose; Prevenção
Teleconsultor: Equipe Telessaúde RS
Categorizado em Processo de trabalho na atenção primária, Saúde da família
22 jul 2010
Em termos gerais, como deve ser o manejo do paciente com dor
lombar em ambiente de Atenção Primária à Saúde?
A avaliação clínica da dor lombar deve enfocar três aspectos principais: – descartar
doença sistêmica subjacente; – identificar comprometimento neurológico que requeira
avaliação cirúrgica; – considerar a existência de fatores psicológicos ou sociais que
possam amplificar ou prolongar a dor.
Para a maioria dos pacientes, essas questões poderão ser respondidas após anamnese e
exame físico detalhados. Devido ao curso geralmente benigno da lombalgia e ao fato de
ser raramente atribuível a qualquer lesão anatômica específica, efetuar uma busca
exaustiva da causa em todos os pacientes seria frustrante e dispendioso.
Na ausência de sinais de alerta (vide abaixo), a abordagem diagnóstica inicial deve ser
sempre conservadora, dispensando a solicitação de exames complementares. A
investigação precoce com exames de imagem deve ser restringida aos pacientes com
maior probabilidade de doenças graves e raras.
Sinais de alerta:
Sugestivo de cauda eqüina:
- anestesia em regiões perineais e perianais;
- disfunção vesical de início recente;
- início recente de incontinência fecal;
- esfíncter anal com tônus muscular reduzido;
- déficit neurológico severo ou progressivo nos membros inferiores.
Sugestivo de fratura espinhal:
- dor severa de início súbito que é aliviada ao deitar-se;
- trauma importante (ex: queda de altura ou acidente de carro);
- trauma menor em pessoa com osteoporose;
- deformidade da coluna à palpação. Sugestivo de câncer ou infecção:
- história pregressa de câncer;
- idade de início da dor em pacientes com idade maior que 50 anos ou menor que 20
anos;
- dor que persiste em repouso e/ou que prejudica inclusive o sono durante a noite;
- perda de peso inexplicada (mais de 10% do peso corporal total);
- presença de febre por mais de 48 horas;
- uso de drogas injetáveis;
- infecção ativa ou recente (ex: ITU).
No tratamento da maior parte das lombalgias agudas, sejam elas mecânicas de origem
idiopática/inespecífica (cerca de 70%), causadas por osteoartrose (cerca de 10%) e
mesmo boa parte das lombociatalgias (5%), o manejo é prioritariamente ambulatorial e
coordenado pelo médico especialista em Atenção Primária à Saúde (APS).
Tem como objetivo aliviar a dor, reduzir o espasmo muscular, melhorar a amplitude e
força dos movimentos e, em última análise, melhorar o estado funcional do paciente. Os
pilares do tratamento conservador são:
Orientações:
- É recomendado repouso relativo. O paciente pode retornar rapidamente suas atividades
habituais, evitando posturas ou atividades que exacerbem o quadro álgico até a
resolução dos sintomas.
- Evitar erguer objetos pesados, curvar o tronco e ficar sentado por tempo prolongado
são medidas importantes.
- Exercícios aeróbicos de baixo impacto como caminhar, andar de bicicleta ou nadar,
podem ser iniciados nas duas primeiras semanas após o início de um episódio de dor
lombar aguda, propiciando melhora psicológica e de condicionamento físico.
- Uso de calor ou frio local pode aliviar a dor. Seu uso deve ser continuado caso haja
percepção de alívio da dor pelo paciente.
- O uso de almofada ou travesseiro entre os joelhos ao dormir em decúbito lateral pode
aliviar sintomas.
- Destacar que ter uma atitude positiva é importante para lidar com o problema.
Medicamentos: Devem ser prescritos com o intuito de reduzir a dor e manter a pessoa
ativa
- Analgesicos: Paracetamol
- Anti-inflamatórios não esteróides (AINE) via oral: de eficácia similar entre seus
representantes, a escolha deve ser baseada em critérios de toxicidade relativa,
conveniência para o paciente, custo e experiência de emprego. Considere uso de
Inibidores de Bomba de Próton para indivíduos com risco aumentado de sangramento
gastrintestinal.
- Opióides: Codeína ou Tramadol
- Antidepressivos: Amitriptilina, Imipramina ou Nortriptilina
- Antiespasmódios: Diazepam ou Ciclobenzaprina.
Em casos de dores leves o Paracetamol pode ser uma escolha segura. No entanto
lombalgia moderada ou acompanhada de ciatalgia responde melhor a AINEs, que
devem ser mantidos enquanto paciente retorna gradualmente suas atividades habituais.
Opióides podem ser utilizados quando AINEs e demais medidas conservadoras não
estão obtendo analgesia suficiente. A associação tanto com Paracetamol quanto com
AINE é eficaz. Nos casos de dor lombar crônica, doses baixas de antidepressivos
tricíclicos também podem ser uma alternativa terapêutica.
Diazepam ou Ciclobenzaprina podem ser utilizados por curtos períodos (2-5 dias) nos
casos de dor lombar aguda quando detecta-se importante contratura muscular
paraespinhal.
Terapias físicas: O encaminhamento para fisioterapia costuma ser reservado para
aqueles pacientes que persistem com lombalgia por mais de três semanas, quando
diminui a probabilidade de melhora espontânea da dor. A fisioterapia tem papel
fundamental no tratamento da dor lombar crônica contribuindo para o alívio da dor e
melhora do estado funcional do paciente.
Acupuntura: De acordo com o Clinical knowledge Summaries, curso de acupuntura de
pelo menos 10 sessões em até 12 semanas está indicado no manejo da lombalgia
crônica.
Bibliografia selecionada:
1- Soibelman M, Schenato CB, Restelli VC. Dor Lombar. In: Duncan BB, Schmidt MI,
Giugliani ERJ. Medicina ambulatorial: condutas em atenção primária baseadas em
evidência. 3a ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. p. 1219-31.
2- Chou R. Subacute and chronic low back pain: Pharmacologic and noninterventional
treatment [Internet]. Waltham, MA: UpToDate 17.3; 2009 [cited 2010 Mai 21].
Available from:
http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~Ca632uVzF_usNC
3- Wheeler SG, Wipf JE, Staiger TO, Deyo RA. Approach to the diagnosis and
evaluation of low back pain in adults [Internet]. Waltham, MA: UpToDate 17.3; 2009
[cited 2010 Mai 21]. Available from:
http://www.uptodate.com/home/content/topic.do?topicKey=spinaldi/9262.
4- Back pain – low (without radiculopathy) [Internet]. NHS Clinical knowledge
Summaries [cited 2010 Mai 20]. Available from: http://www.cks.nhs.uk/home
Categoria da Evidência: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em
consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. (Grau D)
Profissional solicitante: Médico
Descritores DeCS: Dor Lombar; Atenção Primária à Saúde
Descritores ICPC2: Dor lombar; Manejo
Teleconsultor: Equipe Telessaúde RS
Categorizado em Processo de trabalho na atenção primária, Saúde do adulto
21 jul 2010
Há algum significado clínico a presença de Anti-HCV positivo (ELISA)
quando PCR para Hepatite C está negativo?
De acordo com revisão do Clinical Knowledge Summaries(1), na presença de um
paciente com exame Anti-HCV (ELISA) positivo e PCR para Hepatite C negativo,
sugere-se repetir o PCR em um intervalo de 6 meses, para confirmar a ausência de
infecção pelo vírus da Hepatite C (grau D).
Em paciente com Anti-HCV positivo, após dois exames PCR negativos realizados com
intervalo mínimo de 6 meses, a realização de RIBA (Recombinant immunoblot assay)
seria capaz de responder se o paciente já teve contato com o vírus ou não(2):
1- RIBA negativo: indica reação cruzada (Anti-HCV falso-positivo) e ausência de
contato do paciente com o vírus da Hepatite C;
2- RIBA positivo: indica que o paciente teve contato com o virus da hepatite C,
apresenta anticorpos, mas está curado. Fato que ocorre em cerca de 20-25% das pessoas
que são infectadas pelo vírus(1).
No entanto, não costuma haver importância clínica para o paciente esta informação e,
por isto, não é rotina a realização de RIBA.
Concluindo, em pacientes não infectados pelo vírus da Hepatite C (PCR negativo),
independentemente do resultado de RIBA, o Anti-HCV pode permanecer positivo por
longos períodos, sem ter qualquer importância clínica(1,2). (grau D)
Bibliografia selecionada:
1. Hepatitis C [Internet]. NHS Clinical Knowledge Summaries [cited 2010 Mar 25].
Available from:
http://www.cks.nhs.uk/hepatitis_c/management/scenario_negative_test_or_inactive_hep
atitis_c#408374001
2. Terrault NA, Chopra S. Screening for and diagnostic approach to hepatitis C vírus
infection [Internet]. Waltham, MA: Uptodate 17.3; 2009 [cited 2010 Mar 26]. Available
from:
http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~yRFfaHG7G7Uo3d
Categoria da Evidência: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em
consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. (Grau D)
Profissional solicitante: Médico
Descritores DeCS: Hepatite C/diagnóstico; Reação em Cadeia da Polimerase;
Anticorpos Anti-Hepatite C
Descritores ICPC2: Hepatite C; Diagnóstico; ELISA; PCR
Teleconsultor: Equipe Telessaúde RS
Categorizado em Processo de trabalho na atenção primária, Saúde da família