formulário unificado para solicitação de autorização para uso de

CEUA - COMISSÃO DE ÉTICA NO USO DE ANIMAIS
FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA USO DE ANIMAIS EM
EXPERIMENTAÇÃO
PROTOCOLO PARA USO DE ANIMAIS
USO EXCLUSIVO DA COMISSÃO
PROTOCOLO No
RECEBIDO EM: ____/____/______
1- FINALIDADE
Controle de Qualidade
Pesquisa
Produção de Imunobiológicos
Treinamento
Outros. Especificar:
2- PREVISÃO PARA EXECUÇÃO
Início:
/
/
Término:
/
/
Observações:
Para procedimentos de rotina, a previsão de término corresponderá a cinco anos após a data de
início, tendo em vista que a validade do parecer de aprovação é de cinco anos. Após este período o
pesquisador deverá enviar pedido de renovação à CEUA.
Para protocolos de pesquisa, a previsão de execução deve estar dentro do período de validade do
parecer de aprovação, que é de dois anos.
Havendo alteração no procedimento antes dos períodos citados, o responsável deverá encaminhar
à CEUA um novo protocolo com as alterações.
3- TÍTULO DO PROJETO OU PROCEDIMENTO
Em português:
Em inglês:
Área do conhecimento: _______________________________________________________
Lista das áreas do conhecimento disponível em:
http://www.cnpq.br/areasconhecimento/index.htm .
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4- RESPONSÁVEL PRINCIPAL
Nome:
Função:
Qualificação:
Currículo Lattes: HTTP://lattes.cnpq.br/0000000000000000
Diretoria:
Ramal
Divisão:
Serviço:
Setor:
e-mail
4.1- POSSUI EXPERIÊNCIA PRÉVIA?
SIM
NÃO
Quanto tempo?
4.2- PASSOU POR TREINAMENTO?
SIM
NÃO
Quanto tempo?
5- COLABORADORES
Nome completo
Nível acadêmico
Experiência prévia (anos)
Treinamento (especificar)
Ramal
E-mail
Utilize esta tabela para o preenchimento de um colaborador. Copie, cole e preencha a tabela, quantas
vezes forem necessárias, até que todos os colaboradores sejam contemplados.
6- OBJETIVO DO PROJETO
7- JUSTIFICATIVA CIENTÍFICA E/OU ACADÊMICA PARA REALIZAÇÃO DA ATIVIDADE
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8- RESUMO DO PROJETO
9- RELEVÂNCIA
10- INFORMAÇÕES SOBRE O MODELO ANIMAL
10.1- PROCEDÊNCIA
Biotério de Criação - Especificar o Biotério:
Animal doméstico - Especificar criação:
Animal silvestre (anexar autorização de uso fornecida pelo IBAMA).
Produção Comercial – Especificar:
Outros – Especificar:
10.2- MÉTODOS DE CAPTURA (somente em caso de uso de animais silvestres)
10.3- DESCRIÇÃO DA ESPÉCIE
Camundongo
Hamster
Cão
Rato
Cavalo
Cobaia
Coelho
Gerbil
Outro:
10.4- LINHAGEM/CEPA
O animal é geneticamente modificado?
No. de protocolo no CNTBio:
10.5- SEXO
Fêmea
Macho
10.6- IDADE APROXIMADA
10.7- PESO APROXIMADO
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10.8- JUSTIFIQUE O USO DOS PROCEDIMENTOS E DA ESPÉCIE ANIMAL
11- EXISTE PLANEJAMENTO ESTATÍSTICO PARA DETERMINAR O TAMANHO DA
AMOSTRA?
Sim
Não. Justifique:
11.1- NÚMERO TOTAL DE ANIMAIS
11.2- QUANTIDADE DE ANIMAIS POR GRUPO EXPERIMENTAL
11.3- ESPECIFICAR OS GRUPOS E DESCREVER OS PROCEDIMENTOS PARA CADA UM
DELES
11.4- ACOMODAÇÃO DOS ANIMAIS
Tipo de acomodação:
Material:
Dimensões:
X
X
cm
mm
Número de animais/caixa:
11.5- CONDIÇÕES DE ALOJAMENTO (descrição das condições ambientais relativas ao tipo de
construção, proximidade de outros animais, tipo e dimensões dos alojamentos, tipos de
isolamentos, além de outras informações de igual importância):
11.5.1- CONTROLE DA TEMPERATURA?
11.5.2- CONTROLE DA VENTILAÇÃO?
11.5.3- CONTROLE DO CICLO DA LUZ:
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
12- MANEJO E ALIMENTAÇÃO DOS ANIMAIS
12.1- CONDIÇÃO E FREQUÊNCIA DE ALIMENTAÇÃO E HIDRATAÇÃO
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12.2- O PROCEDIMENTO IMPEDIRÁ O ANIMAL DE SE ALIMENTAR?
Não
Sim. Por quanto tempo?
12.3- O PROCEDIMENTO IMPEDIRÁ O ANIMAL DE SE HIDRATAR?
Não
Sim. Por quanto tempo?
12.4- O EXPERIMENTO ENVOLVERÁ DOR INTENCIONAL, ESTRESSE OU OUTRO TIPO DE
SOFRIMENTO?
Não
Sim
GRAU DE INVASIVIDADE*:
(1, 2, 3 ou 4)
* GRAU DE INVASIVIDADE (GI) - definições segundo o CONCEA
GI1 = Experimentos que causam pouco ou nenhum desconforto ou estresse (ex.:
observação e exame físico; administração oral, intravenosa, intraperitoneal, subcutânea, ou
intramuscular de substâncias que não causem reações adversas perceptíveis; eutanásia por
métodos aprovados após anestesia ou sedação; deprivação alimentar ou hídrica por períodos
equivalentes à deprivação na natureza).
GI2 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de leve intensidade (ex.:
procedimentos cirúrgicos menores, como biópsias, sob anestesia; períodos breves de contenção e
imobilidade em animais conscientes; exposição a níveis não letais de compostos químicos que
não causem reações adversas graves).
GI3 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de intensidade intermediária
(ex.: procedimentos cirúrgicos invasivos conduzidos em animais anestesiados; imobilidade física
por várias horas; indução de estresse por separação materna ou exposição a agressor; exposição
a estímulos aversivos inescapáveis; exposição a choques localizados de intensidade leve;
exposição a níveis de radiação e compostos químicos que provoquem prejuízo duradouro da
função sensorial e motora; administração de agentes químicos por vias como a intracardíaca e
intracerebral).
GI4 = Experimentos que causam dor de alta intensidade (ex.: Indução de trauma a animais
não sedados).
13- INFORMAÇÕES SOBRE PROCEDIMENTOS, CIRURGIA E ANESTESIA
13.1- USARÁ DROGAS PRÉ-ANESTÉSICAS ?
Não. Justifique:
.
Não se aplica.
Sim. Especificar:
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Fármaco:
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas
Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).
Lista das DCBs disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/dcb/lista_dcb_2007.pdf
Dose:
Volume:
Via de administração:
Efeito esperado:
13.2- USARÁ RELAXANTE MUSCULAR ?
Não. Justifique:
.
Não se aplica.
Sim. Especificar:
Fármaco:
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas
Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).
Lista das DCBs disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/dcb/lista_dcb_2007.pdf
Dose:
Volume:
Via de administração:
13.3- USARÁ IMOBILIZAÇÃO DO ANIMAL:
Não
Sim. Especificar via, forma e o tempo de imobilização:
13.4- USARÁ CIRURGIA?
Não
Não se aplica.
Sim. Selecione
13.5- EM CASOS CIRÚRGICOS, USARÁ ANALGÉSICO PÓS-OPERATÓRIO?
Não. Justifique:
Sim. Especificar:
Fármaco:
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas
Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).
Lista das DCBs disponível em:
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http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/dcb/lista_dcb_2007.pdf
Dose:
Volume:
Via de administração:
Efeito esperado:
Outros cuidados pós operatórios:
13.6- HAVERÁ ALGUMA ADMINISTRAÇÃO OU INOCULAÇÃO NO ANIMAL?
Não.
Sim. Especificar:
Substância/fármaco:
No caso de “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas
Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).
Lista das DCBs disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/dcb/lista_dcb_2007.pdf
Dose:
Via:
Volume:
Frequência:
13.7- O ESTUDO ENVOLVE INDUÇÃO DE NEOPLASIA OU DOENÇA?
Não.
Sim. Especifique:
13.8- HAVERÁ EXTRAÇÃO DE FLUIDOS?
Não.
Sim. Selecione
Não se aplica.
Em caso de outro, especifique:
13.9- EM CASO DE COLETA DE SANGUE, ESPECIFICAR:
Volume de sangue a ser coletado:
Forma da coleta:
Intervalo entre as coletas:
13.10- HAVERÁ EXTRAÇÃO DE ÓRGÃOS?
Não.
Não se aplica.
Sim. Especifique:
13.11- EM CASO DE BIÓPSIA, ESPECIFICAR:
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Local:
Quantidade da amostra:
Método de Coleta:
Frequência:
13.12- O ANIMAL VIVO PODERÁ SER UTILIZADO EM OUTRO MOMENTO?
Não.
Sim. Detalhar:
14- PROCEDIMENTOS DE EUTANÁSIA
14.1- MÉTODO:
Substância, dose, via:
14.2- JUSTIFICATIVA DO MÉTODO ESCOLHIDO:
14.3- EM QUE FASE DO EXPERIMENTO OCORRERÁ A EUTANÁSIA?
14.4- EM CASO DE SOFRIMENTO DO ANIMAL ANTES DO TÉRMINO PREVISTO, QUAL
CONDUTA DEVERÁ SER TOMADA?
14.5- QUAL DESTINO SERÁ DADO AOS ANIMAIS QUE NÃO FOREM SUBMETIDOS À
EUTANÁSIA?
15- EXISTE ALGUM MÉTODO ALTERNATIVO PARA EVITAR O USO DE ANIMAIS NESTE
EXPERIMENTO?
Não.
Sim. Especificar por que não foi utilizado:
16- EXISTEM REFERÊNCIAS TÉCNICO-CIENTÍFICAS EMPREGANDO
SEMELHANTES NO QUE CONCERNE À EXPERIMENTAÇÃO ANIMAL?
Não.
TECNOLOGIAS
Sim. Cite:
17- O PROCEDIMENTO EM QUESTÃO JÁ FOI APROVADO ANTERIORMENTE PELA
CEUA/FUNED?
Não
Sim. Número do protocolo:
18- BIOSSEGURANÇA
18.1- DESCREVER A SEGREGAÇÃO, ACONDICIONAMENTO E DESCARTE DAS CARCAÇAS
E DOS RESÍDUOS BIOLÓGICOS (Em caso de dúvida consultar o Serviço de Gestão Ambiental da
Funed).
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18.2- DESCREVER A LIMPEZA E DESINFECÇÃO DAS INSTALAÇÕES / COMPARTIMENTOS:
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ANEXAR O PROJETO DE PESQUISA OU ROTEIRO DE ATIVIDADES PRÁTICAS.
13- TERMO DE RESPONSABILIDADE (LEIA CUIDADOSAMENTE ANTES DE ASSINAR)
Asseguro à CEUA/Funed que:
18.1- Li a lei nº 11.794/2008, o Decreto nº 6.899/2009, a Diretriz Brasileira para o Cuidado e a
Utilização de Animais para Fins Científicos e Didáticos – DBCA, assim como outras
legislações vigentes, especialmente as resoluções do Conselho Nacional de Controle de
Experimentação Animal – CONCEA e concordo plenamente com suas exigências durante a
vigência deste protocolo;
18.2- Este estudo tem mérito científico e/ou é de extrema importância à saúde coletiva e não é
meramente duplicativo. A equipe que participa deste projeto foi treinada e é competente para
executar os procedimentos descritos nesse protocolo. Não existe método substitutivo que
possa ser utilizado como uma alternativa ao projeto;
18.3- Comprometo-me a solicitar nova aprovação deste protocolo sempre que ocorrer
alteração significativa nos experimentos aqui descritos;
18.4- Tudo que foi declarado nesse protocolo é a absoluta expressão da verdade. Estou ciente
que o não cumprimento das condições aqui especificadas é de minha total responsabilidade e
que estarei sujeito às punições previstas na legislação em vigor.
Nome do responsável:
Belo Horizonte,
de
de 20
.
------------------------------------------------------------Assinatura do responsável pelo projeto
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TERMO DE RESPONSABILIDADE QUANTO À BIOSSEGURANÇA
Eu,
, inscrito(a) no MASP sob nº
, na
qualidade de Coordenador(a) do projeto de pesquisa e/ ou procedimento de rotina protocolado na
CEUA sob nº
, ao receber neste ato o parecer favorável à execução do projeto,
assumo total responsabilidade quanto ao nível de contenção em biossegurança do laboratório
onde será realizado o protocolo experimental autorizado por
esta Comissão. Comprometo-me a observar com fidelidade as Diretrizes Gerais para a condução
das atividades em conformidade com as Normas de Biossegurança e o Manual de Biossegurança
da Fundação Ezequiel Dias e as Resoluções Normativas da Comissão Técnica Nacional de
Biossegurança (CTNBio.) e declaro que o não cumprimento das condições estabelecidas nas
normas pertinentes em relação ao supramencionado projeto é da minha total responsabilidade e
que estarei sujeito às punições administrativas, civis e penais previstas na legislação em vigor.
E por ser a expressão da verdade, assino o presente, para que surta seus legais e
jurídicos efeitos.
,
de
de
.
_______________________________________
Coordenador(a) da pesquisa
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DECISÃO DA CEUA/FUNED
DATA DA REUNIÃO:
/
/
APROVADO
COM PENDÊNCIAS
REPROVADO
---------------------------------------------------------------------------------------------ASSINATURA DO COORDENADOR DA CEUA
RECIBO - N° PROTOCOLO: ____________________
DATA DA ENTREGA: ____/____/____
No. SUBMISSÃO: __________
TÍTULO DO PROJETO:
RESPONSÁVEL:
TELEFONE:
E-MAIL:
_____________________________
RUBRICA DA SECRETARIA DA CEUA
RECIBO - N° PROTOCOLO: ____________________
DATA DA ENTREGA: ____/____/____
No. SUBMISSÃO: __________
TÍTULO DO PROJETO:
RESPONSÁVEL:
TELEFONE:
E-MAIL:
_____________________________
RUBRICA DA SECRETARIA DA CEUA
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