"diabete x uti". - Faculdade Redentor

AMIB- ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA
Curso de Pós-Graduação em Medicina Intensiva
DIABETE X UTI
Cuiabá, Outubro de 2011
GUILHERME GRASSANI SILVA
DIABETE X UTI
Monografia apresentada ao Curso de Especialização
em Medicina Intensiva, em cumprimento à exigência
para obtenção do título de especialista.
Cuiabá, Outubro de 2011
AGRADECIMENTOS
Agradeço todas as dificuldades que enfrentei;
não fosse por elas, eu não teria saído do lugar.
As facilidades nos impedem de caminhar.
Mesmo as críticas nos auxiliam muito.
EPÍGRAFE
“Que bela a invenção do
homem”
Willian Sheskepeare
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 06
2.0- FISIOPATOLOGIA .......................................................................................................... 08
3.0-UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA X PACIENTE CRÍTICO .................................. 10
3.1-Controle glicêmico restrito em terapia intensiva .................................................... 11
4.0-HIPERGLICÊMIA X CONROLE GLICÊMICO EM PACIENTE CRÍTICO ................ 15
5.0-PROTOCOLO DE CONTROLE GLICÊMICO ................................................................ 20
5.1- Controle da glicemia através da bomda de infusão ............................................... 21
CONCLUSÃO .......................................................................................................................... 23
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 24
INTRODUÇÃO
A glicemia é a quantidade de glicose no sangue (GUYTON AC, HALL JE., 2002). As
medições destes parâmetros são importantes na detecção e prevenção da hiperglicemia e da
hipoglicemia. A hiperglicemia é um achado comum nos pacientes graves internados na
unidade de terapia intensiva (UTI). Este estado provoca uma série de problemas sobre vários
órgãos e sistemas, como problemas cardiovasculares, cerebrovasculares isquêmicos,
insuficiência renal aguda, septicemia e disfunções orgânicas, provocando maior chance de
morte.
Na última década, vários estudos foram publicados sobre o controle glicêmico no
ambiente de terapia intensiva. Estudos com base na fisiopatologia da glicose e glicotoxicidade
celular permitiram compreender melhor o impacto deletério da hiperglicemia no paciente
crítico, enquanto estudos epidemiológicos revelaram forte associação entre hiperglicemia e
mortalidade na UTI. Portanto, evidenciar a importância do controle glicêmico intensivo no
paciente crítico, tem se tornado foco de grande importância nos ensaios clínicos mais
recentes.
Quase oito anos após a publicação do estudo pioneiro de VAN DER BERGHE et al.,
(2001) o controle glicêmico se tornou um cuidado extensamente implementado e priorizado
no atendimento de pacientes internados em UTI. Contudo, meta análises recentes
demonstraram que o controle glicêmico rígido melhorou os resultados clínicos dos pacientes
envolvidos. Ademais, a utilização de um protocolo de controle glicêmico com insulinoterapia
endovenosa tem demonstrado redução da morbidade e mortalidade em uma unidade de terapia
intensiva. Desde então, o desafio dos novos estudos tem sido revelar os benefícios
significativos usando esta estratégia e definindo como deve ser o controle glicêmico em
pacientes de terapia intensiva, sem colocar em risco a segurança do paciente e, sobretudo,
avaliando sub populações de pacientes que podem se beneficiar desta abordagem terapêutica.
No entanto a mensuração precisa dos níveis glicêmicos e a utilização de insulinoterapia
venosa é um tratamento complexo e o resultado depende de implementação adequada do
protocolo.
Uma vez que, o cuidado intensivo dispensado a paciente crítico torna-se mais eficaz
quando desenvolvido em unidades específicas, que propiciam recursos e facilidades para a sua
progressiva recuperação. Portanto, a UTI é uma área restrita que reúnem profissionais
heterogêneos, restritamente capacitados, no intuito de prestar assistência aos pacientes em
estado crítico. E que, a equipe de enfermagem deve estar preparada para a qualquer momento
atender pacientes com alterações em seus padrões fisiológicos, as quais requerem
conhecimento específico e técnico assim como, destreza para tomar decisões e implementálas em tempo hábil.
Diante disso, autoras da presente pesquisa, consideram de suma importância levantar
discussões literárias sobre o controle glicêmico, com o intuito de embasar a assistência de
enfermagem intensivista, para que esta seja oferecida com qualidade aos clientes envolvidos.
Esta idéia de trabalhar este tema está em concordância com o atual conceito vigente
em terapia intensiva, a qual se observou que a normalização das variáveis fisiológicas e os
níveis glicêmicos podem estar diretamente associados com benefícios clínicos.
2.0-FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da hiperglicemia aguda no doente crítico, difere do diabete melito. No
diabetetipo I há uma deficiência absoluta de insulina que resulta da destruição
autoimunomediada das células beta, produtoras de insulina. No diabete tipo II, a
fisiopatologia é multifatorial e está geralmente acompanhada por uma síndrome metabólica.
Esta inclui não apenas, a intolerância àglicose, mas também resistência à insulina,
obesidade, dislipidemia e hipertensão, todos fatores de risco para doença cardiovascular. Ao
contrário do diabete tipo I, ela é caracterizada pela resistência à insulina que resulta na
deficiência relativa na produção deste hormônio (TURINA M, CHRIST-CRAIN M, POLK
HC., 2006).
A
hiperglicemia
do
doente
crítico
envolve
principalmente,
a
resposta
neuroimunoendócrina ao estresse, onde há secreção aumentada de ACTH, GH, endorfinas,
prolactina, cortisol, glucagon e adrenalina, assim como, uma diminuição na secreção e ação
da insulina2,8. Este desequilíbrio hormonal favorece a hiperglicemia por promover
glicogenólise, gliconeogênese e resistência periférica e hepática à insulina.
Em situações de estresse como na sepse, a liberação de citocinas pró-inflamatórias
como IL-1, IL-6 e principalmente, o TNF-α promovem, além da secreção de glucagon, o
aumento da resistência periférica e hepática à insulina (menor expressão dos receptores GLU4) e o up regulation de receptores GLUT-1 e GLUT-3 (não-insulino dependentes). Isso
determina entrada de glicose dependente da glicemia plasmática no sistema nervoso central e
periférico, hepatócitos, células endoteliais e imunológicas, túbulos renais e na mucosa
gastrointestinal. Outros fatores relacionados a hiperglicemia em pacientes de UTI são: a
administração exógena de glicose, nutrição enteral e parenteral; o repouso prolongado no
leito; e emprego de fármacos como: catecolaminas, diuréticos tiazídicos, difenilhidantoína,
corticosteróides e outros imunossupressores (ciclosporina e tracolimus).
O efeito deletério da hiperglicemia no doente crítico é agudo, ao contrário dos
indivíduos com diabete e tratados ambulatorialmente. Os mecanismos envolvidos não estão
completamente esclarecidos, porém recentemente foi demonstrado que a normoglicemia
reduz a produção de superóxidos, melhorando a função mitocondrial dos hepatócitos.
Questiona-se também, uma proteção mitocondrial dos neurônios. Níveis glicêmicos elevados
alteram a função imunológica, e um controle glicêmico adequado, melhora a função de
macrófagos/neutrófilos.
A insulina exerce efeito antiinflamatório que foi demonstrado pela queda na produção
de proteína C-reativa. Ela tem efeito anabolizante, melhora os níveis lipídicos, melhora a
função endotelial e tem efeitos favoráveis na coagulação e fibrinólise.
VAN DEN BERGHER, e colaboradores em 2006 descreveram como único efeito
adverso da insulinoterapia intensiva, a hipoglicemia. A insulinoterapia intensiva aumentou em
seis vezes a incidência de hipoglicemia (18,7% vs 3,1%, p<0,001) (VAN DEN BERGHE G,
WILMER A, HERMANS G, et al., 2006). E apesar de não ter havido óbito relacionado à tal
terapia, a hipoglicemia pode causar dano, e portanto, foi identificada como um fator
independente de risco letal nos pacientes clínicos de UTI.
3.0- UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA X PACIENTE CRÍTICO
As primeiras Unidades de Terapia Intensiva surgiram na década de 50 na Europa e
EUA, no auge dos acontecimentos dramáticos da epidemia de poliomielite. Surgiram “[...]
para um adequado atendimento aos pacientes com crescentes níveis de complexidade e
cuidados” (SILVA E., 2005) em virtude do crescente número de pacientes gravemente
enfermos [...] admitidos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) em todo o mundo
demandando intervenções em geral, de alta complexidade (APPOLINÁRIO RS.,2007). No
entanto, estas unidades hospitalares devem estar providas de tecnologia e com características
próprias para o atendimento de pacientes.
A UTI é uma unidade hospitalar destinada a diagnosticar, tratar e manter estáveis
doentes em iminente risco de morte, porém com quadro clínico potencialmente reversível.
Essas unidades diferenciam-se de outros setores do hospital justamente por oferecer
tratamento especializado e intensivo para o paciente crítico com uso de equipamentos
sofisticados juntamente com recursos materiais necessários, auxílios tecnológicos e humanos
diferenciados para uma melhor abordagem ao paciente grave. E que também dispõem de
assistência de enfermagem ininterruptas.
DIAS et al., (2006) conceitua pacientes críticos como aqueles com desequilíbrio de
um ou mais dos principais sistemas fisiológicos, com perda de sua auto-regulação, mas que
apresentam alguma chance de recuperação. Vale salientar que pacientes críticos são também,
aqueles que apresentam lactato aumentado, hemodinâmica instável ou com sinais de sepse
grave, mais ainda, choque séptico, acidente vascular encefálico e hemorragia intracraniana.
Incluindo aqueles que fazem uso de drogas vasoativas com sinais claros de hipoperfusão
periférica e pacientes sem resposta a insulina subcutânea.
Tais pacientes devem ser mantidos em sistema de vigilância contínua, sendo esta
necessária em vista de mudanças rápidas em seus parâmetros clínicos, podendo agravar o
estado do doente (APPOLINÁRIO RS., 2007). Com isso são necessárias decisões imediatas
para evitar o desequilíbrio clínico do paciente.
O objetivo das UTI vai pouco a pouco se delineando para uma melhora do nível de
qualidade dos serviços hospitalares, mediante a redução da mortalidade de casos graves
recuperáveis. No entanto as Unidades de Tratamento Intensivo devem funcionar atendendo a
um parâmetro de qualidade que assegure a cada paciente. “[...] O direito à sobrevida, assim
como uma assistência humanizada, uma exposição mínima aos riscos decorrentes dos
métodos propedêuticos e do próprio tratamento em relação aos benefícios obtidos” (VARGAS
D., BRAGA AL.,2002).
Salienta-se que a UTI constitui um grupo homogêneo de atendimento aos pacientes
críticos, possuindo além da clínica geral outras especialidades, podendo compreender
unidades cardiológica, coronariana, neurológica, respiratória, trauma, queimados, dentre
outras. Portanto, as unidades de tratamento intensivo são serviços que reúnem diversos
profissionais, especialmente treinados e qualificados, no intuito de prestar assistência aos
pacientes em estado crítico. E não devemos esquecer que a admissão de um paciente na UTI
comumente requer uma rápida intervenção, já que o paciente apresenta alto risco de
instabilidade de um ou mais sistema fisiológico, com possíveis agravos à saúde, cuja vida
pode encontrar-se no limite com a morte.
3.1- Controle Glicêmico Restrito em Terapia Intensiva
A glicemia é a medida de concentração de glicose no plasma sanguíneo, no qual varia
de acordo com as alterações metabólicas. A dosagem glicêmica normal em jejum está entre
110 e 125 mg/dl. Por conseguinte, a glicemia em condições normais é mantida por vários
mecanismos regulatórios do ser humano e interações de diversos hormônios.
O controle glicêmico é feito freqüentemente com pequenas amostras de sangue em
uma linha arterial, venosa ou capilar, sendo que os aparelhos para determinação da glicemia
permitem a monitorização a partir de uma gota de sangue. Lembrando que as micropunções
devem ser individualizadas e várias vezes ao dia. Esse é um procedimento imprescindível e de
substancial importância na avaliação do estado do paciente.
Um controle glicêmico rigoroso requer medidas glicêmicas de hora em hora até
estabilizar três valores consecutivos dentro de uma faixa alvo. Após a estabilização nos níveis
glicêmicos medir a glicemia de 2/2h e, se estável por 12 à 24 hora. O controle glicêmico pode
ser espaçado para 4/4 horas se não houver alteração significativa na condição clínica do
paciente e este não sofrer alteração no suporte nutricional. Porém se ocorrer um dos seguintes
elementos como, qualquer alteração na taxa de infusão de insulina (glicemia capilar fora da
faixa alvo), alteração significativa na condição clínica do paciente, início ou interrupção de
vasopressores ou corticoesteróides, mas ainda, início ou interrupção de terapia dialítica renal
ou modificação de terapia nutricional, com isso, deve-se considerar o reinício horário da
glicemia capilar até estar estabilizado novamente (DIENER JRC, PRAZERES CEE, ROSA
CM, ALBERTON UC, RAMOS CCS., 2006).
Entretanto, esse controle glicêmico envolve diversos cuidados como padronização de
protocolos, treinamento do pessoal de enfermagem e utilização de equipamentos adequados a
fim de evitar riscos excessivos de hipoglicemia e ineficácia do controle.
VAN DEN BERG, et al., (2006) em seu estudo observou que, o controle glicêmico
restrito e a utilização de terapia insulínica endovenosa contínua visando glicemias entre 80 e
110mg/dl, diminuíram a letalidade de 8% para 4,6% como também, em 41% a insuficiência
renal aguda . Além disso, houve diminuição do tempo de permanência em UTI, diminuição da
necessidade de suporte ventilatório e incidência reduzida de sepse.
No estudo de, DE LA ROSA, et al.,(2008), o controle glicêmico melhorou
significativamente a morbidade na UTI, diminuindo a bacteremia em 46% e o diagnóstico de
polineuropatia em 44% nos pacientes críticos. Estes valores resultaram de um estudo no qual
os pacientes foram submetidos à intervenção com insulinização intensiva em uma UTI.
Porém, BRANCO, et al., (2007) em seu estudo, verificou que o risco de morte se
associou linearmente com o grau de hiperglicemia. Assim, as principais organizações
mundiais de terapia intensiva passaram a recomendar o controle estrito da glicemia como
parte da terapia padrão em pacientes na UTI. Estudos recentes comprovam que a
hiperglicemia acentuada com níveis acima de 180mg/dl é prejudicial ao paciente com
enfermidade aguda grave.
Com isso, esforços vigorosos devem ser empregados para evitá-la. Todavia,
evidências disponíveis em estudos, indicam que valores inferiores a 150mg/dl proporcionam
os melhores benefícios com menor risco de hipoglicemia.
Paralelamente foram implementados protocolos de infusão de insulina IV destacados
para o controle da hiperglicemia nos pacientes em estado crítico permitindo melhorar o
controle glicêmico sem aumentar significativamente a incidência de hipoglicemia.
Destarte, um descontrole nas taxas glicêmicas dos pacientes em estado crítico pode
influenciam no prognóstico. Uma vez que um controle glicêmico com uma manutenção estrita
da euglicemia contribui para redução de complicações e melhora a situação clínica do
paciente. Portanto, para que o controle glicêmico seja implementado com sucesso, é
necessário esforços e percepções de enfermeiros intensivistas, visto que são responsáveis pelo
monitoramento da glicemia e ajuste da dose de insulina nos pacientes envolvidos.
Por conseguinte, a monitorização da glicemia é primordial para direcionar as ações
que envolvem o tratamento de pacientes críticos. Pois, os resultados obtidos permitem
reavaliar a terapêutica instituída mediante os ajustes de doses de insulina, proporcionando
melhora da qualidade de vida e diminuição das complicações decorrentes do mau controle
metabólico.
Todo esse controle ora mencionado é realizado na unidade de terapia intensiva dispondo de uma infra-estrutura própria, recursos materiais específicos e recursos humanos
totalmente especializados - e se destina ao tratamento de pacientes enfermos, que, através de
uma prática assistencial segura e contínua, busca restabelecer as funções vitais do corpo.
4.0- HIPERGLICEMIA X CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTES CRÍTICOS
Já foi demonstrado que a hiperglicemia é um marcador de mau prognóstico para
pacientes graves, tanto clínicos quanto cirúrgicos (RODRIGUES RC., 2008). Porém, outros
estudos demonstraram que a hiperglicemia pode ser desencadeada por motivos bem
característicos de uma rotina de UTI, e como principais causas temos o estresse, no qual se
deve provavelmente a um excesso de hormônios endógenos. Temos ainda as patológicas,
cirúrgicas e trauma que também, podem influenciar na liberação de mediadores inflamatórios,
com isso levando à resistência à insulina e causando hiperglicemia. Como também o diabetes
pré-existentes, agentes farmacológicos e as intervenções nutricionais (BALDASSO E,
GARCIA PCR, PIVA JP, BRANCO R. 2006).
Tudo isso pode contribuir para que o paciente venha sofrer episódios de hiperglicemia
na UTI. Assim, identificar e compreender os fatores que levam a ocorrência de quadros
hiperglicêmicos em pacientes críticos são importantes para que se possa intervir no
desenvolvimento de estratégias para controlar essa combinação de fatores. Por isso, a
estratégia de controle glicêmico rígido com insulinoterapia endovenosa, tem demonstrado
redução de mortalidade em unidades de terapia intensiva.
A elevação da glicemia durante um período de enfermidade crítica, e um quadro
glicêmico previamente ignorado ou descrito como adaptativo, tornou-se alvo de importância
terapêutica depois que o estudo de VAN DEN BERGHE, et al., (2001) demonstrou que o
controle intensivo dos níveis glicêmicos (alvo de 80-110mg.dL-1) reduziu a mortalidade e
morbidade em pacientes críticos. Mais recentemente, RADUAN, (2009) em seu estudo no
qual avaliou pacientes com Insuficiência Aguda do Miocárdio (IAM), com um diagnóstico
prévio de diabetes mellitus ou não, evidenciou que a hiperglicemia aumenta a mortalidade em
até quatro vezes após o evento cardiovascular, bem como amplia as chances de um paciente
crítico desenvolver insuficiência cardíaca e choque cardiogênico.
No entanto, uma diminuição na mortalidade foi observada em um subgrupo de
pacientes tratados com o controle intensivo da glicemia. Já estudos de KRINSLEY, (2003),
afirmam que o controle glicêmico, numa população mista de pacientes críticos, reduziu
significativamente a incidência de disfunção de órgãos, a mortalidade e o tempo de
permanência na UTI.
O benefício do controle rigoroso da glicemia concerniu com a redução na taxa de
mortalidade, mas também aos efeitos antiinflamatórios da insulina, levando a menor produção
de radicais livres e contribuindo para menor glicotoxicidade e conseqüentemente protegendo
o metabolismo mitocondrial e sua ultra-estrutura. Uma vez que, a glicotoxicidade é
responsável por um estresse oxidativo crônico ao nível tecidual, tendo um importante papel na
gênese das complicações crônicas (MARCONDES JAM., 2003).
Esses fatores mencionados justificam a introdução de tecnologias cada vez mais
aprimoradas na tentativa de preservar e melhorar a vida do paciente em estado crítico, através
de terapêuticas e controle glicêmico intensivo, assim como manter um constante
monitoramento destes pacientes. E para tal, são necessários profissionais de saúde altamente
capacitados e habilitados (VARGAS D., BRAGA AL., 2002).
A finalidade de um controle glicêmico é ajudar na prevenção de complicações e no
monitoramento dos parâmetros vitais de um paciente crítico, e também diminuir cada vez
mais a mortalidade, através de cuidados mais intensivos e da observação individual, contínua
e integral de acordo com as necessidades de cada paciente. Visto que, esse controle pode
proporcionar melhor compreensão acerca dos fatores que desencadeiam as complicações
advindas da doença.
Além disso, a construção de um perfil glicêmico favorece conhecer a detecção de
excursões glicêmicas do paciente, e podem diagnosticar a apresentação de episódios de
hipoglicemia ou hiperglicemia, levando em consideração a importância de tais distúrbios
endócrinos.
A hipoglicemia pode levar o paciente ao coma se não for tratado, e suas manifestações
clínicas são: sudorese, taquicardia, ansiedade, palpitações e manifestações neuroglicopênicas
como cefaléia, confusão mental e convulsões. Porém, a detecção desses episódios
hipoglicêmicos nos pacientes críticos fica dificultada principalmente nos inconscientes e
naqueles que fazem uso de ventilação mecânica (DIAS AT; MATTA PO; NUNES WA., 2006).
Por esse motivo, um protocolo de manuseio adequado deve incluir determinações
freqüentes de glicemia com recomendações específicas para alterar as taxas de infusão e
exigir administração imediata de glicose hipertônica na vigência de um evento hipoglicêmico.
Em contrapartida, tem-se a hiperglicemia, uma reação natural do organismo ao
estresse metabólico, devido às alterações hormonais. Entretanto, os cuidados ao paciente
crítico aumentam a resposta hiperglicêmica, com o uso de corticosteróides, terapia com
vasopressores, agentes adrenérgicos e terapia nutricional rica em glicose.
Os níveis glicêmicos elevados estão associados ao aumento de morbi-mortalidades
após queimaduras, cirurgia, acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocárdio
(IAM), traumatismo craniano (TCE) e sepse (ULLER, AR., 2007). Atualmente a
hiperglicemia é reconhecida como um sinal de mau prognóstico, incluindo a mortalidade. Em
nível cerebral, estudos demonstraram que a concentração elevada de glicose sanguínea em
pacientes críticos tem vários efeitos deletérios sobre a função neurológica, enquanto que a
prevenção da hiperglicemia com insulinoterapia intensiva durante os cuidados intensivos
protege contra danos ao sistema nervoso central e periférico.
A partir dos resultados de VAN DEN BERGHE et al., (2001,2003), a abordagem da
hiperglicemia nos pacientes críticos e o controle estrito da glicemia com o uso de infusão de
insulina endovenosa foi rapidamente incorporado como técnica terapêutica na UTI.
Conseqüentemente, pesquisas foram iniciadas procurando evidenciar se o efeito benéfico
observado se atribuía à insulina, ao controle glicêmico estrito ou a somatória de ambos.
Baseados em estudos, autores concluem que a diminuição dos níveis de glicose
sanguínea, ou os efeitos refletidos pela normoglicemia mais do que a quantidade de insulina
utilizada, é que estão relacionados com os efeitos protetores sobre a morbidade e mortalidade
vistos na terapia intensiva com insulina (VAN DEN BERGHE G, WILMER A, HERMANS G,
MEERSSEMAN W, WOUTERS PJ, MILANTS I, et al.,2006).
Todavia, o único efeito oposto da insulinoterapia intensiva é a hipoglicemia. Em vista
disso, foi identificada como um fator independente de risco letal nos pacientes clínicos de
UTI. Conseqüentemente, os prováveis motivos do aumento na incidência de hipoglicemia
são: o excesso de insulina administrada, deficiência na resposta ao glucagon e à epinefrina,
níveis de consciência rebaixados quando glicemia (< 70mg.dL), sedação, como também a
interrupção do suporte nutricional e disfunções dos sistemas orgânicos.
Portanto, a monitorização, assim como o registro freqüente da glicemia nestes
pacientes, contribui para alcançar a faixa glicêmica alvo e prevenir efeitos adversos
relacionados à hipoglicemia.
Vale salientar que, a monitorização da glicemia dos pacientes admitidos em uma
terapia intensiva é por sua vez, um excelente recurso utilizado para retratar as flutuações
glicêmicas e com isso, avaliar o estado hemodinâmico do paciente. Além disso, é uma
ferramenta bastante utilizada pela equipe de enfermagem no acompanhamento dos pacientes
em esquema de tratamento intensivo. Seu objetivo principal é a obtenção de dados que
possibilitam um diagnóstico rápido de alterações dos sistemas vitais e propiciar intervenções
terapêuticas imediata.
Desta forma um controle glicêmico junto á uma assistência podem melhorar a
qualidade de vida dos pacientes e reduzir o desenvolvimento de complicações.
5.0- PROTOCOLO DE CONTROLE GLICÊMICO
Baseado nos benefícios do controle glicêmico alcançado pelo uso de infusão contínua
de insulina e controle estrito da glicemia no cenário de pacientes criticamente doentes, foi
sugerido um modelo de protocolo clínico com conduta para o manejo dos pacientes enfermos,
no qual inclui o controle da glicemia capilar, o preparo e administração da solução de
insulina, suplementação em bolus, e principalmente a vigilância do doente.
Esse controle pode ser utilizado no intuito de controlar precoce e mais efetivamente os
pacientes críticos durante sua internação na unidade de terapia intensiva.
Autores sugerem que seu uso seja considerado em pacientes com e sem diabetes após
infarto agudo do miocárdio, após cirurgias cardíacas e em indivíduos criticamente doentes.
O presente estudo baseou-se no protocolo de Yale, no qual os resultados
demonstraram que ele foi efetivo e melhorou significativamente o controle glicêmico numa
população de pacientes graves internados em uma UTI. O respectivo protocolo se mostrou de
fácil aplicabilidade, seguro e eficaz no seu objetivo em manter um controle estrito da glicemia
em pacientes críticos. Este protocolo exige mensurações inicialmente horárias de glicemia e
taxa de infusão de insulina corrente. (DIENER JRC, PRAZERES CEE, ROSA CM,
ALBERTON UC, RAMOS CCS., 2006).
Em vista disso, o protocolo de controle glicêmico implantado em uma UTI visa ser
mister para a normatização dos níveis glicêmico ou manter a glicose sanguínea em valores
consideráveis, com isso melhorar os resultados clínicos dos pacientes envolvidos. Ademais, é
de suma importância manter um controle estrito da glicemia nestes pacientes, assim como a
atuação direta para prevenir complicações tardias.
O protocolo de controle glicêmico ao paciente crítico abrange ações programáticas
como:
a) Avaliar primeiramente a via de administração (central ou periférica);
b) Verificar se o paciente obedece aos critérios de inclusão no protocolo, que são:
Uso de dieta enteral ou parenteral, valores glicêmicos acima dos 110 mg/dL
mesmo em pacientes não diabéticos ou em jejum.
c) Preparo e administração da solução em bomba de infusão contínua, geralmente
usa-se a bureta de bomba de infusão.
d) Programar corretamente a velocidade de infusão, mediante protocolo préestabelecido da instituição e ajustar a velocidade de infusão conforme os
valores glicêmicos.
e) Estar atento a sinais de hipoglicemia (sudorese, tremor, taquicardia, tontura,
confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, coma)
f) Estar atento a sinais de hiperglicemia (poliúria, sinais de desidratação, fadiga,
astenia, náuseas, hipotermia, torpor, coma).
g) Acompanhar exames laboratoriais e glicemia capilar.
h) Estar atento para possíveis arritmias cardíacas.
i) Garantir o rodízio de punção capilar para realização das glicemias.
j) Interromper imediatamente a terapêutica insulínica se valor de glicemia capilar
for <60 mg/dL.
k) Avisar imediatamente o intensivista se valor de glicemia capilar for > 380
mg/Dl com paciente em uso de insulina endovenosa.
5.1- Controle da Glicemia através da Bomba de Infusão
A infusão da glicemia por meio de bomba de infusão IV é o sistema mais empregado por
ser o mais eficiente, seguro e fácil de controlar para a monitorização da glicemia. Consiste na
administração de insulina de ação rápida habitualmente na concentração de 1 UI de insulina para
cada 1 ml de solução salina a 0, 9%.
Os protocolos de infusão de insulina utilizados em estudos mais recentes estabelecem
metas predefinidas e empregam escalas dinâmicas para a administração da insulina de acordo com
os resultados das glicemias, são os que costumam oferecer melhores resultados no que se refere ao
controle glicêmico e à baixa freqüência de hipoglicemia4. Portanto, para estabelecer um protocolo
em determinado centro é importante considerar as características de cada hospital e adaptá-lo a
elas, além de incluir as seguintes considerações.
1. Indicar o momento de início bem como a quantidade de glicose e a dose ou
algaritimo de insulina inicial.
2.
Incluir suficientes determinações de glicemia capilar para controlar
adequadamente os níveis glicêmicos. Em geral, são recomendados controles de
horários, até se atingir algumas glicemias dentro da meta proposta, e continuar
com o controle a cada 2 hora.
3. Permitir a adaptação às necessidades de cada paciente de acordo com a
sensibilidade individual à insulina e incluir mecanismos para alterar a
velocidade de infusão na ocorrência de alterações importantes da glicemia.
4. Ser seguro. O principal fator que contribui para a segurança do protocolo é a
freqüência da monitorização da glicemia, mas existem outros aspectos também
importantes, como utilizar taxas de infusão relativamente baixa na faixa das
glicemias próximas à euglicemia, estabelecer metas menos estritas, ao menos
inicialmente, e contemplar a atuação em caso de hipoglicemia e as situações
nas quais o médico deve ser avisado.
CONCLUSÃO
Diante dos resultados em estudos pode-se concluir que a utilização do controle
glicêmico em pacientes críticos, realizado por uma equipe de enfermagem contribui de forma
direta para o diagnóstico clínico mais favorável destes pacientes. Haja vista que, as
mensurações dos níveis glicêmicos com maior frequência pode assegurar maior proteção
contra os efeitos da hiperglicemia, e uma menor incidência de eventos adversos nos pacientes.
1. O Controle glicêmico intensivo em pacientes críticos contribui para a redução
da mortalidade em UTI.
2. Níveis glicêmicos altamente elevados e a ausência do controle glicêmico estão
fortemente correlacionados com a morbimortalidade nos pacientes críticos. 16
3. As medidas glicêmicas influenciam para diminuir significativamente a
morbidade na UTI, diminuindo a bacteremia, polineuropatia e a insuficiência
renal aguda dos pacientes críticos.
4. Verificou-se que o controle glicêmico realizado pela equipe de enfermagem em
UTI, contribui de forma direta para o seguimento clínico mais favorável do
pacientes.
5. Os cuidados de enfermagem diante do controle glicêmico visa a mensuração
dos níveis glicêmicos, a taxa de variação da glicemia e a infusão de insulina
corrente assim como o preparo e administração de insulina, programar a
velocidade de infusão e ajustá-la conforme a dose, esta atento para os sinais de
hipoglicemia e hiperglicemia assim como, direcionar as ações que envolve o
tratamento uma menor incidência de eventos adversos nos pacientes críticos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
APPOLINÁRIO RS. Educação Profissional: vivências do educando no cuidado ao doente
crítico. Ribeirão Preto: [online]. 2007. Dissertação de Mestrado [apresentada à Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto/USP] – Programa de Pós-graduação em Enfermagem.
[capturado 18 set. 2009]; 119 f. Disponível em: < http://www.teses.usp.br/>.
BALDASSO E, GARCIA PCR, PIVA JP, BRANCO R. Hiperglicemia e uso da insulina na
criança criticamente enferma.[ online]. Scientia Medica. [online]. Porto Alegre, 2006 abr./jun.
[capturado
04
mai.
2009];
16(2).Disponível
em:
<
bases.bireme.br/.http://regional.bvsalud.org/php/index>.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Diabetes Mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006. 64 p.
BRANCO RG, TASKER RC, GARCIA PC, PIVA JP. Controle glicêmico e terapia insulínica
em sepse e doença crítica. [online]. Jornal de Pediatria . Rio de Janeiro, 2007. 83(5 ).
[capturado
15
nov.
2009];
128-136.
Disponível
em:<
www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103...script=sci>.
CAVALCANTE AB. Estudo randomizado, aberto, para Avaliação da Eficácia e Segurança de
dois Protocolos para Infusão de Insulina Endovenosa e um Protocolo para Administração de
Insulina Subcutânea, em Pacientes Gravemente Enfermo. [online]. São Paulo, 2008. Tese
[apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título
de Doutor em Ciências]. [capturado 19 set. 2009]; Disponível em:< http://www.teses.usp.br/>.
CERQUEIRA MP. Terapia Insulínica nos Doentes Críticos. Instrutor do CET Hosp São
Rafael-BA. [online]. Bahia, 2006/2007. (Membro do Serviço de Anestesiologia e de Terapia
Intensiva do Hosp São Rafael-BA). [capturado 18 out. 2009]; cap 100. Disponível em: <
bases. bireme. http://regional.bvsalud.org/php/index>.
DIENER JRC, PRAZERES CEE, ROSA CM, ALBERTON UC, RAMOS CCS. Avaliação da
Efetividade e Segurança do Protocolo de Infusão de Insulina de Yale para o Controle
Glicêmico Intensivo. [online]. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Florianópolis SC;
2006
jul/
set;
18
(3).
[capturado
23
nov.
2009];
Disponível
em:<
http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?LangType=1046&menu_id=49&id=1236
6 >.
DIAS AT, MATTA PO, NUNES WA. Índices de Gravidade em Unidade de Terapia Intensiva
Adulto: Avaliação Clínica e Trabalho da Enfermagem. [online]. Revista Brasileira de Terapia
Intensiva. São Paulo, 2006 Julho – Setembro. 18(3). [capturado 15 out. 2009]; Disponível
em:< http://www.sbu.unicamp.br/>.
DE LA ROSA GDC, DONADO JH, RESTREPO AH, QUINTERO AM, GONZÁLEZ LG,
SALDARRIAGA NE et al. Estrito Controle Glicêmico em Pacientes Internados em um Misto
de Medicina e Terapia Intensiva Cirúrgica Unidade. [online]. A Randomized Clinical Trial.
2008. [capturado 28 set. 2009]; Disponível em:< www. Scielo.br.reeusp>.
EUCLIDES F. DE A. CAVALCANTI. Metanálise - Controle glicêmico intensivo na unidade
de terapia intensiva. [online]. Canadian Medical Association Journal – CMAJ. 2009.
[capturado
02
mai.
2009];
Disponível
em:
<
http://
www.medicinanet.com.br/
search?q=Metan%E1lise+Controle+glic%EAmico+intensivo+na+unidade+de+terapia+intensi
va&hq=&ie=iso-8859 1&oe=iso-8859-1>.
GUYTON AC, HALL JE. Tratado de fisiologia médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2002.
KRINSLEY JS. Associação entre Hiperglicemia e Aumento da Mortalidade Hospitalar em
Uma População Heterogênea de Pacientes em Estado Crítico. [online]. Mayo Clin Proc. 2003,
78:1471-1478. [capturado 18 jun. 2009]; Disponível em: < http://www.scielo.org/php/index>.
MARCONDES JAM. Diabete Melito: Fisiopatologia e Tratamento. [online]. Rev. Fac.
Ciências Médicas. Sorocaba, 2003. 5(1). [capturado 18 jun. 2009]; 18-26. Disponível em:
<http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&b
ase=LILACS&la
MAICÁ AO, SCHWEIGERT ID. Avaliação nutricional em pacientes graves. [online].
Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Rio de Janeiro, 2008 agos; 20(3). [capturado 18 out.
2009];
19
(1).
Disponível
em:
http://pesquisa.bvsalud.org/enfermagem/?lang=pt&_charset_=ISO88591&q=Avalia%E7%E3
o+nutricional+em+pacientes+graves.
MARTINS JT, ROBAZZI MLCC. O Trabalho do Enfermeiro em Unidade de Terapia
Intensiva: Sentimentos de Sofrimento. [online]. Rev Latino-am Enfermagem , São Paulo,
2009, janeiro-fevereiro. 17(1). [capturado 07 jun. 2009]; Disponível em: <http://pepsic.bvspsi.org.br/scielo.php?script=sci.
MOSACHI AM, NELSON L, SOUZA ES. O Hospital: Manual do Ambiente Hospitalar. 3
ed.Ribeirão Preto: Manual Real; 2009.
MURAKAMI A, GUTIERREZ MA, LAGEM SHG, REBELO MFS, RAMIRES JAF. Um
Sistema de Monitoramento Contínuo de Glicose em Pacientes Críticos da Unidade de Terapia
Intensiva. CBEB, [online]. São Paulo, 2006. [capturado 27 mai. 2009]; Disponível em:<
http://www.incor.usp.br/spdweb/prodcient_eng/filesTrabalhos2006/CBEB2006AM.pdf>.
NASCIMENTO KC, ERDMANN AL. Cuidado Transpessoal de Enfermagem a Seres
Humanos em Unidade Crítica. [online]. R Enferm UERJ. Rio de Janeiro, 2006 jul/set; 14(3).
[capturado
10
nov.
2009];
333-41.
Disponível
em:
<
http://pesquisa.bvsalud.org/enfermagem/?lang=pt&_charset_=ISO-8859
1&q=Cuidado+Transpessoal+de+Enfermagem+a+Seres+Humanos+em+Unidade+Cr%EDtic
a.+&submit>.
ORLANDO J, MOOCK M. História: o início da terapia intensiva no Brasil e a trajetória da
AMIB. In: David CM. Medicina Intensiva. [online]. Editora Revinter. Rio de Janeiro, 2004.
[capturado
23
jun.
2009];
<www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103...script=sci >.
p.1-7.
Disponível
em:
RADUAN RA. Controle de glucose nos pacientes críticos: um ACCORD intra-hospitalar.
São Paulo: Europa Press, 2009.
RODRIGUES RC. Comissão de Controle de Qualidade, Setor de Terapia Intensiva: Protocolo
de Controle Glicêmico. UNIFESP. [online]. São Paulo, 2008 abr. [capturado 22 set. 2009];
Disponível
em:
<
http://www.scielo.org/php/index>.
http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?LangType=1046&menu_id=49&id=1236
6.
SILVA E. Medicina Intensiva – intervenções baseadas em evidências. [online]. einstein. São
Paulo,
2005.
[capturado
15
out.
2009];
Disponível
em:
<http://enfermagem.bvs.br/metaiah/search.php>.
TELES JM, SILVA E, SALOMÃO R, MACHADO FR, BERNARDO WR. Instituto Latino
Americano de Sepse. Sepse: Controle Glicêmico. Associação de Medicina Intensiva
Brasileira Sociedade Brasileira de Infectologia. [online]. 2009 [capturado 18 jun. 2009];
Disponível em: < bases.bireme.br/ http://regional.bvsalud.org/php/index>.
TURINA M, CHRIST-CRAIN M, POLK HC: Diabetes and hyperglycemia: Strict glycemic
control. Crit Care Med 2006;34(Suppl.):291-300.
ULLER AR. “Até onde investir no paciente grave?” – Decisões envolvendo a prática médica
na UTI. [online]. 2007. Dissertação [apresentada como requisito parcial para obtenção do
Título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública]. [capturado 10 mai. 2009];
Disponível em:< http://acessolivre.capes.gov.br/.
VAN DE WERF F, ARDISSIMO D, BETRIU A, COKKINOS DV, FALK E, FOX KA, et
al.-Management of acute miocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation. ESC task-force report. EurHeart J 2003; 24:28-66
VAN DEN BERGHE G, WOUTERS P, WEEKERS F, VERWAEST C, BRUYNINCKX F,
SCHETZ M et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. [online]. N Engl J Med.
Massachusetts Medical Society. 2001. [capturado 11 mai. 2009]; 345:1359-67. Disponível
em: < http://www.uic.edu/com/mcas/Nov04Article1.pdf.
VAN DEN BERGHE G, WILMER A, HERMANS G, et al: Intensive insulin therapy in
medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-61.
VARGAS D, BRAGA AL. O Enfermeiro de Unidade de Tratamento Intensivo: Refletindo
sobre seu Papel. [online]. Rev. Latino. Am. Enfermagem. Ribeirão Preto, mar/abr, 2002, 10(2).
[capturado
03
agos.
2009];
Disponível
em:
<.
http://www.fafibe.br/revistaonline/arquivos/divani_uti.pdf.
VAN DEN BERGHE G, WILMER A, HERMANS G, MEERSSEMAN W, WOUTERS PJ,
MILANTS I, et al. Intensive insulin therapy in the Medical ICU. N Engl J Med.
Massachusetts Medical Society. 2006; 354(5). [capturado 11 mai. 2009]; 449-461. Disponível
em:<
http://
medline.
pubmed.
nejm.highwire.org.
2093.rh.dk/artikler/BS_vanderBerghe_NEJM_2006.pdf.
VAN DEN BERGHE G, WOUTERS PJ, BOUILLON R, WEEKERS F, VERWAEST C,
SCHETZ M, et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: insulin
dose versus glycemic control. [online].Crit Care Med. Bélgica. 2003. Fev; 31(2) 359-66.
[capturado
18
jun.
2009];
www.scielo.br/pdf/jped/v83n5s0/v83n5Sa03.pdf.
359-366.
Disponível
em:
<